Varietà di tessuto connettivo si trovano in molti organi e sistemi del nostro corpo. Sono coinvolti nella formazione dello stroma di organi, pelle, tessuto osseo e cartilagineo, sangue e pareti dei vasi. Ecco perché nelle sue patologie è consuetudine distinguere tra quelle localizzate, quando un tipo di questo tessuto è coinvolto nel processo patologico, e le malattie sistemiche (diffuse), in cui sono colpiti diversi tipi di tessuto connettivo.

Anatomia e funzione del tessuto connettivo

Per comprendere appieno la gravità di tali malattie, è necessario capire cos'è il tessuto connettivo. Questo sistema fisiologico è costituito da:

• matrice intercellulare: fibre elastiche, reticolari e collagene;
• elementi cellulari (fibroblasti): osteoblasti, condroblasti, sinoviociti, linfociti, macrofagi.

Nonostante il suo ruolo ausiliario, il tessuto connettivo svolge un ruolo importante nel funzionamento di organi e sistemi. Svolge la funzione protettiva degli organi dai danni e mantiene gli organi in una posizione normale, che consente loro di funzionare correttamente. Il tessuto connettivo copre tutti gli organi e costituisce tutti i liquidi del nostro corpo.

Quali malattie sono classificate come malattie sistemiche del tessuto connettivo?

Le malattie sistemiche del tessuto connettivo sono patologie di natura allergica in cui si verifica un danno autoimmune al tessuto connettivo sistemi diversi. Si manifestano in una varietà di quadri clinici e sono caratterizzati da un decorso policiclico.

Le malattie sistemiche del tessuto connettivo comprendono le seguenti patologie:

• periartrite nodulare;

Le qualifiche moderne includono anche le seguenti patologie nel gruppo di queste malattie:

• vasculite sistemica.

Ciascuna delle malattie sistemiche del tessuto connettivo ha segni e cause sia generali che specifici.

Cause

Viene provocato lo sviluppo della malattia sistemica del tessuto connettivo causa ereditaria, ma questo motivo da solo non è sufficiente a scatenare la malattia. La malattia comincia a farsi sentire sotto l'influenza di uno o più fattori eziologici. Potrebbero essere:

• Radiazione ionizzante;
• intolleranza ai farmaci;
• effetti della temperatura;
• malattie infettive che colpiscono il sistema immunitario;
• cambiamenti ormonali durante la gravidanza o;
• intolleranza a determinati farmaci;
• maggiore insolazione.

Tutti i fattori di cui sopra possono causare cambiamenti nel sistema immunitario che si innescano. Sono accompagnati dalla produzione di anticorpi che attaccano le strutture del tessuto connettivo (fibroblasti e strutture intercellulari).

Segni generaliTutte le patologie del tessuto connettivo hanno segni comuni:

1. Caratteristiche della struttura del sesto cromosoma che causano la predisposizione genetica.
2. L'esordio della malattia si manifesta con sintomi lievi e non viene percepita come una patologia del tessuto connettivo.
3. Alcuni sintomi delle malattie sono identici.
4. I disturbi si estendono su più sistemi corporei.
5. La diagnosi delle malattie viene effettuata secondo schemi simili.
6. Cambiamenti con caratteristiche simili vengono rilevati nei tessuti.
7. Gli indicatori di infiammazione nei test di laboratorio sono simili.
8. Un principio per il trattamento di diverse malattie sistemiche del tessuto connettivo.

Trattamento

Quando compaiono malattie sistemiche del tessuto connettivo, il reumatologo utilizza test di laboratorio per determinare il grado della loro attività e determinare le tattiche per ulteriori trattamenti. Nei casi più lievi, al paziente vengono prescritte piccole dosi di farmaci corticosteroidi e. Con un decorso aggressivo della malattia, gli specialisti devono prescrivere ai pazienti dosi più elevate di corticosteroidi e, se la terapia è inefficace, integrare il regime terapeutico con citostatici.

Quando le malattie sistemiche del tessuto connettivo si manifestano in forma grave, vengono utilizzate tecniche di plasmaferesi per rimuovere e sopprimere gli immunocomplessi. Parallelamente a questi metodi di terapia, ai pazienti viene prescritto un ciclo di irradiazione dei linfonodi, che aiuta a fermare la produzione di anticorpi.

È richiesta una supervisione medica particolarmente attenta per la gestione di pazienti con una storia di reazioni ipersensibilità ad alcuni medicinali e prodotti alimentari, e.
Quando vengono rilevati cambiamenti nella composizione del sangue, nel gruppo a rischio vengono inclusi anche i parenti di quei pazienti che sono già in trattamento per patologie sistemiche del tessuto connettivo.

Una componente importante del trattamento di tali patologie è l’atteggiamento positivo del paziente durante la terapia e il desiderio di liberarsi dalla malattia. Un aiuto significativo può essere fornito dai familiari e dagli amici del malato, che lo sosterranno e gli permetteranno di sentire la pienezza della sua vita.

Quale medico devo contattare?

Le malattie diffuse del tessuto connettivo vengono curate da un reumatologo. Se necessario, è prevista una consultazione con altri specialisti, principalmente un neurologo. Un dermatologo, un cardiologo, un gastroenterologo e altri medici possono aiutare nel trattamento, poiché le malattie diffuse del tessuto connettivo possono colpire qualsiasi organo del corpo umano.

Capitolo 24. MALATTIE DEL TESSUTO CONNETTIVO

Capitolo 24. MALATTIE DEL TESSUTO CONNETTIVO

Le malattie diffuse del tessuto connettivo comprendono l'artrite reumatoide, l'artrite giovanile, il lupus eritematoso sistemico, la sclerodermia, la dermatomiosite, la sindrome di Sjogren. I più comuni sono l'artrite reumatoide e il lupus eritematoso sistemico, la cui eziologia è sconosciuta.

24.1. ARTRITE REUMATOIDE

L'artrite reumatoide è considerata una poliartrite cronica comune 1 con infiammazione aspecifica delle articolazioni periferiche, solitamente simmetrica. Spesso, insieme alla sindrome articolare, si notano manifestazioni sistemiche.

Epidemiologia. La prevalenza è di circa l’1%. Le donne si ammalano 2-3 volte più spesso degli uomini.

Patogenesi. Nell'artrite reumatoide, nelle articolazioni si verificano due processi correlati: l'attivazione e la proliferazione di 2 cellule immunocompetenti (linfociti, macrofagi) con la produzione di autoanticorpi e il rilascio di mediatori dell'infiammazione, nonché la proliferazione di cellule della membrana sinoviale 3, che formano cellule aggressive tessuto di granulazione - panno, che cresce nell'articolazione e distrugge la cartilagine e l'osso subcondrale. L'attivazione del sistema immunitario è considerata il processo primario che innesca la proliferazione dei sinoviociti.

Nell'artrite reumatoide, i capillari crescono nella cartilagine, favorendo la penetrazione e la distruzione del panno. Le cellule del panno si moltiplicano, trasportano molte molecole di adesione sulla loro superficie, secernono enzimi proteolitici e si distruggono nelle vicinanze

1 L'artrite è l'infiammazione di un'articolazione, la poliartrite è l'infiammazione di più articolazioni.

2 Proliferazione: crescita dei tessuti attraverso la formazione di nuove cellule.

3 La membrana sinoviale è una membrana di tessuto connettivo che ricopre l'esterno dell'articolazione.

tessuti: cartilagine e osso subcondrale. La distruzione della cartilagine e dell'osso subcondrale porta alla formazione di erosioni delle superfici articolari, alla deformazione delle articolazioni con sublussazioni e quindi all'anchilosazione di 1 articolazione.

Complesso sintomatico dell'artrite reumatoide. La malattia può iniziare in modo acuto, con danni simultanei a molte articolazioni, o (più spesso) progredire gradualmente.

Il processo infiammatorio nell'articolazione provoca dolore, gonfiore e limitazione dei movimenti. La rigidità e il dolore alle piccole articolazioni delle mani e dei piedi si intensificano al mattino, dopo una lunga permanenza nella stessa posizione, e scompaiono con il movimento. Insieme a questo compaiono disturbi del sonno, malessere, debolezza diurna, aumento dell'affaticamento e perdita di peso.

Manifestazioni articolari. Le articolazioni sono deformate, la deformazione delle articolazioni interfalangee è particolarmente evidente, diventano a forma di fuso. Tipico dell'artrite reumatoide è la deviazione delle dita verso il lato ulnare (deviazione ulnare) e il contemporaneo scivolamento dei tendini estensori dalle articolazioni metacarpo-falangee.

Alle manifestazioni sistemiche l'artrite reumatoide comprende noduli reumatoidi sottocutanei (densi noduli sottocutanei nell'area delle sporgenze ossee, vicino alle articolazioni e sulle superfici estensorie), vasculite 2, versamento pleurico o pericardico, sindrome di Sjogren (secchezza della mucosa della bocca, occhi e altre mucose).

Decorso e gravità della malattia. Il decorso della malattia è cronico; l'artrite reumatoide può esordire a qualsiasi età (di solito tra i 25 e i 50 anni). La malattia può portare alla progressiva distruzione sia delle strutture articolari che extra-articolari.

Metodi di diagnosi e esame. La diagnosi si basa sui disturbi del paziente (dolore articolare e rigidità mattutina). Di grande importanza è l'ispezione delle articolazioni colpite (lesioni simmetriche e deviazione ulnare).

Il principale segno sierologico dell'artrite reumatoide è considerato il fattore reumatoide, rilevato nell'80-90% dei pazienti (artrite reumatoide sieropositiva) (Tabella 24-1).

1 L'anchilosi è l'immobilità articolare causata dallo sviluppo di aderenze fibrose, cartilaginee o ossee tra le superfici articolari delle ossa articolate.

2 La vasculite è un'infiammazione dei vasi sanguigni.

Segni radiologici tipici dell'artrite reumatoide:

Aumento simmetrico del volume dei tessuti molli periarticolari;

Osteoporosi periarticolare 1;

Restringimento dello spazio articolare;

Erosione marginale delle articolazioni;

Assenza di escrescenze ossee pronunciate 2. L'American Rheumatology Association ha proposto una soluzione chiara criteri diagnostici artrite reumatoide. La diagnosi di artrite reumatoide è considerata corretta solo quando il paziente soddisfa almeno 4 criteri. La durata dell'esistenza di 1-4 criteri deve essere di almeno 6 settimane.

Criteri diagnostici per l'artrite reumatoide (American Rheumatological Association, revisione del 1987):

Rigidità mattutina della durata di almeno 1 ora;

Artrite di almeno tre articolazioni;

Artrite delle articolazioni della mano (polso, metacarpofalangea o interfalangea prossimale);

Simmetria dell'artrite;

Noduli reumatoidi;

Rilevazione del fattore reumatoide nel siero del sangue mediante un metodo che non fornisce più del 5% di risultati positivi nel gruppo di controllo;

Cambiamenti radiografici (cambiamenti nella mano - erosione o evidente osteoporosi periarticolare).

24.2. ARTRITE REUMATOIDE GIOVANILE

L’artrite reumatoide giovanile si sviluppa prima dei 16 anni ed è simile sotto molti aspetti all’artrite reumatoide dell’adulto. Nell'artrite reumatoide giovanile, il danno a una o più articolazioni persiste per 3 mesi o più. Si osservano più spesso oligoartrite (50%) e poliartrite (40%). Nei bambini piccoli, la malattia si manifesta in forma grave (sindrome di Still), principalmente con manifestazioni sistemiche.

1 L’osteoporosi è una diminuzione della densità minerale ossea.

2 Crescite ossee marginali: gli osteofiti sono tipici di un'altra comune malattia articolare: l'artrosi.

Epidemiologia. La prevalenza è di 1 caso ogni 1000 bambini.

Complesso sintomatologico dell'artrite reumatoide giovanile. La manifestazione principale (70%) è la sindrome articolare. Tuttavia, a differenza dell'artrite reumatoide negli adulti, il processo patologico coinvolge più spesso le grandi articolazioni: ginocchio, anca, caviglia, polso, gomito. Nei bambini, il processo patologico coinvolge il rachide cervicale e le articolazioni maxillo-temporali, determinando lo sviluppo della micrognazia, patognomonica per i bambini: una "mascella di uccello" con apertura della bocca limitata. Il coinvolgimento delle articolazioni dell’anca nel processo influisce sulla postura del bambino (aumenta la lordosi) e l’andatura diventa “a papera”.

Contemporaneamente alla sindrome articolare si sviluppa atrofia muscolare, principalmente prossimale all'articolazione interessata. Alcuni bambini con malattia grave (fino al 30%) possono manifestare manifestazioni extra-articolari: febbre febbrile a lungo termine (settimane, mesi), soprattutto al mattino, eruzioni cutanee, linfonodi ingrossati, splenomegalia, danni cardiaci (miocardite, pericardite) , danni ai polmoni (polmonite), danni agli occhi con progressivo declino dell'acuità visiva fino alla completa cecità.

Diagnosi L'artrite reumatoide giovanile viene diagnosticata in base ai criteri elencati di seguito.

Criteri diagnostici per l'artrite reumatoide giovanile (American Rheumatological Association, revisione del 1987):

Esordio della malattia prima dei 16 anni;

Coinvolgimento di una o più articolazioni con gonfiore/versamento o due dei seguenti segni: funzionalità limitata, dolore alla palpazione, aumento della temperatura locale;

La durata dei cambi articolari è di almeno 6 settimane;

Esclusione di tutte le altre malattie reumatiche.

24.3. LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

Il lupus eritematoso sistemico è la malattia diffusa del tessuto connettivo più comune negli adulti. Le principali manifestazioni cliniche sono causate da vasculite con una lesione predominante piccoli vasi. Fino al 90% dei pazienti affetti da lupus eritematoso sistemico lamentano

Colpiscono le manifestazioni articolari, dall'artralgia transitoria alla poliartrite acuta, che talvolta si verificano diversi anni prima della comparsa di altri sintomi.

Epidemiologia. La prevalenza è di 1 caso ogni 1000 abitanti. La malattia è più comune nelle giovani donne (90%) e nei bambini.

Patogenesi. Il processo patologico si sviluppa principalmente nella sostanza principale del tessuto connettivo con danno alla membrana basale dei glomeruli del rene, della pelle, dei vasi sanguigni, della pleura, del pericardio e dell'endocardio.

Sotto l'influenza di una serie di fattori (maggiore insolazione, infezione focale, farmaci, fattori genetici), si verifica una carenza di soppressori T e un aumento compensatorio del numero di linfociti B. Gli autoantigeni del proprio DNA si formano nel sangue del paziente. Come risultato della reazione di un autoantigene (proprio DNA) con autoanticorpi, si formano complessi immuni circolanti che si fissano su vari organi e tessuti del corpo, causando infiammazione immunitaria (aumento delle concentrazioni di prostaglandine, leucotrieni, complemento). I meccanismi autoimmuni contribuiscono all'automantenimento e alla continua progressione del processo patologico.

La formazione di complessi immunitari e la loro deposizione sulla membrana basale dei vasi sanguigni portano a vasculiti diffuse e all'interruzione della microcircolazione in vari organi e sistemi. Come risultato della deposizione di fibrina e della microtrombosi di capillari, arteriole e venule, si sviluppa la sindrome DIC, che porta a ischemia ed emorragie negli organi. Morfologicamente, ciò si manifesta con la disorganizzazione del tessuto connettivo e la vasculite. Sono colpiti quasi tutti gli organi e i tessuti.

Complesso di sintomi. La malattia può iniziare improvvisamente con una febbre che simula un’infezione acuta, oppure gradualmente nel corso di mesi o anni con episodi di febbre e malessere generale. Sono possibili cambiamenti in qualsiasi organo e sistema.

Il sintomo più comune del lupus eritematoso sistemico è l'artrite (90%) con danno simmetrico alle articolazioni di piccole e medie dimensioni. Di solito non si verifica la distruzione ossea. Con l'artrite prolungata sono possibili contratture dei tendini con deformazione articolare secondaria.

Sulla pelle nella zona degli zigomi appare un eritema a forma di "farfalla".

Sono possibili anche alterazioni discoidali della pelle ed eruzioni cutanee eritematose 1, maculopapulari dense 2 sulle aree esposte del collo, della parte superiore del torace e dei gomiti, nonché ulcere sulle mucose. Si notano spesso pleuriti ricorrenti (secche o essudative) e pericarditi. La linfoadenopatia generalizzata (linfonodi ingrossati) si sviluppa spesso nei bambini e nei pazienti giovani; è possibile la splenomegalia (milza ingrossata) (10% dei casi).

Quando è colpito prevalentemente il sistema nervoso centrale, prevalgono mal di testa, cambiamenti di personalità, psicosi e convulsioni epilettiche. Il danno renale può essere lieve o, al contrario, progredire costantemente (nefrite da lupus), portando alla morte. La proteinuria è la condizione più comune.

Metodi di esame e diagnostica. Il lupus eritematoso sistemico può essere sospettato sulla base dei reclami e dei dati dell'esame generale. Gli anticorpi anti-DNA sono specifici per il lupus eritematoso sistemico. Il rilevamento delle cellule LE nel sangue è un segno meno specifico della malattia (vedere Tabella 24-1). I parametri ematici che riflettono la risposta infiammatoria sistemica - VES e proteina C-reattiva - sono di grande importanza. Tuttavia, questi indicatori non sono specifici, non sono inclusi nei criteri diagnostici, i loro indicatori possono aumentare con qualsiasi processo infiammatorio.

A esame radiografico nei pazienti con lupus eritematoso sistemico non vengono rilevati segni di erosione articolare.

Attualmente, i criteri presentati di seguito vengono utilizzati nella diagnosi del lupus eritematoso sistemico. La diagnosi è valida se sono presenti quattro criteri qualsiasi.

Criteri diagnostici per il lupus eritematoso sistemico (American Rheumatological Association, revisione del 1987):

Eruzione cutanea nell'area degli archi zigomatici;

Eruzione discoidale;

Aumento della fotosensibilità della pelle;

Ulcere della bocca;

Artrite;

sierosite;

Danno ai reni;

Leucopenia inferiore a 440 9 /l;

1 Eritema - arrossamento della pelle.

2 Papule: un nodulo denso di varie dimensioni, che si innalza sopra la pelle.

Anemia emolitica e/o trombocitopenia 10040 9 /l;

Disordini neurologici;

Anticorpi contro il DNA o le cellule Le;

Aumento del titolo di anticorpi antinucleari.

24.4. APPROCCI CLINICI E FARMACOLOGICI AL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DIFFUSE DEL TESSUTO CONNETTIVO

La base per il trattamento dell'artrite reumatoide e del lupus eritematoso sistemico è considerata la somministrazione combinata di farmaci antinfiammatori ad azione rapida (solitamente FANS, meno spesso glucocorticoidi) e uno dei farmaci a lunga durata d'azione (di base).

I farmaci antinfiammatori non hanno solo effetti sintomatici, ma anche parzialmente patogenetici. L'efficacia dei farmaci antinfiammatori si manifesta entro 1 giorno dalla prescrizione, ma si interrompe quasi altrettanto rapidamente dopo la sospensione.

I farmaci di base, rispetto ai farmaci antinfiammatori, sopprimono più profondamente il processo infiammatorio inibendo le reazioni immunitarie e rallentando i cambiamenti distruttivi nelle articolazioni. Tuttavia, l’effetto terapeutico si sviluppa lentamente, nell’arco di diverse settimane o mesi.

Gli obiettivi principali del trattamento per l’artrite reumatoide sono:

Sopprimere l'infiammazione delle articolazioni e di altri tessuti;

Riparare danni articolari significativi per ridurre il dolore e migliorare la funzionalità.

Nel periodo acuto della malattia, quando il dolore è significativo, si consiglia il riposo a letto per un breve periodo. Nei casi lievi è sufficiente il riposo periodico a letto. Il riposo locale dell'articolazione è assicurato da stecche rimovibili. Di norma, si consiglia una dieta nutriente normale.

La base tradizionale del trattamento farmacologico dell’artrite reumatoide sono i FANS.

Nei pazienti con dolore severo, i FANS possono essere somministrati per via parenterale il primo giorno di trattamento e successivamente assunti per via orale. FANS ampiamente utilizzati per uso topico sotto forma di unguenti e gel (indometacina, ketoprofene, diclo-

phenac) nel trattamento dell'artrite reumatoide hanno solo valore ausiliario.

I glucocorticoidi hanno un effetto antinfiammatorio potente e rapido. Inoltre, hanno una pronunciata attività immunomodulante. Con il trattamento a lungo termine, l'efficacia dei glucocorticoidi diminuisce; inoltre, non sono in grado di prevenire la progressiva distruzione delle articolazioni e, quando interrotti, in pazienti con artrite reumatoide attiva, si verifica una pronunciata esacerbazione. Le ADR dei glucocorticoidi durante l'uso a lungo termine costringono a prescriverli solo in assenza di effetto terapeutico dei FANS e in pazienti con manifestazioni sistemiche di artrite reumatoide.

I noduli reumatoidi e le lievi neuropatie sensoriali di per sé non costituiscono un'indicazione all'uso dei glucocorticoidi. I pazienti anziani (75-80 anni) affetti da artrite reumatoide tendono a tollerare basse dosi di prednisolone meglio dei FANS, che a questa età hanno maggiori probabilità di causare ulcere gastriche e duodenali.

I glucocorticoidi sono controindicati in:

Ipersensibilità;

Infezioni gravi (escluso shock settico e meningite tubercolare);

Immunizzazione con vaccini vivi;

Varicella.

Controindicazioni relative alla prescrizione di glucocorticoidi: ulcera peptica, ipertensione, diabete, glaucoma. Con l'uso a lungo termine di piccole dosi di glucocorticoidi, raramente insorgono complicazioni gravi che possono essere facilmente corrette anche con l'uso continuato di farmaci (integratori di calcio per l'osteoporosi, omeprazolo o ranitidina per lesioni erosive e ulcerative stomaco e duodeno).

Nel trattamento dell'artrite reumatoide è ampiamente utilizzata la somministrazione intrarticolare di glucocorticoidi, che ne evita la somministrazione sistemica. La durata dell'effetto terapeutico locale di questi farmaci dipende dal tipo di farmaco. L'effetto più duraturo è esercitato dal triamcinolone e dal betametasone, dal metilprednisolone, dall'idrocortisone, che vengono somministrati ogni 7-14 giorni. In molti casi, l’effetto terapeutico può dipendere dalla risposta individuale del paziente e durare fino a diversi mesi.

Nei bambini con artrite reumatoide giovanile, dopo l'iniezione di farmaci nell'articolazione del ginocchio, l'effetto nel 40% dei casi persiste per 2 anni o più.

Le dosi dei farmaci dipendono dalle dimensioni delle articolazioni colpite.

Le somministrazioni ripetute, se necessarie, vengono effettuate ad intervalli da alcune settimane a 3-4 mesi, a seconda del grado e della durata dell'effetto terapeutico.

Se dopo due iniezioni nella stessa articolazione non si riscontra alcun miglioramento, le iniezioni successive non sono indicate.

Controindicazioni alla somministrazione intrarticolare di glucocorticoidi: artrite infettiva, grave distruzione articolare, osteoporosi significativa.

La tolleranza alla somministrazione intrarticolare di glucocorticoidi è generalmente buona. NDR: dolore, esacerbazione temporanea del processo infiammatorio, infezione, soprattutto in pazienti sottoposti a terapia immunosoppressiva, atrofia locale e depigmentazione della pelle, alterazioni degenerative dell'articolazione, formazione di tratti di fistole, rotture di tendini, effetti sistemici.

Il volume dei glucocorticoidi iniettati in un'articolazione grande non deve superare i 2 ml, in un'articolazione media - 1 ml, in un'articolazione piccola - 0,5 ml. Dopo la somministrazione è necessario garantire l'immobilizzazione dell'articolazione per 1-2 giorni. I glucocorticoidi possono essere iniettati in non più di 3 articolazioni alla volta. Gli intervalli tra le iniezioni nella stessa articolazione devono essere il più lunghi possibile. Non è consigliabile iniettare glucocorticoidi nelle articolazioni, che sono il principale supporto del corpo, più di 3 volte l'anno. I glucocorticoidi non devono essere iniettati direttamente nei tendini.

Trattamento di base. I farmaci ad azione lenta, a differenza dei FANS ad azione rapida, rallentano la distruzione articolare, influenzano i processi immunitari, i periodi di remissione e, a causa delle loro proprietà cumulative, mantengono il loro effetto per diversi mesi dopo la sospensione. Questi includono metotrexato, composti dell'oro, penicillamina, idrossiclorochina, sulfasalazina. Di norma vengono prescritti quando i FANS non sono sufficientemente efficaci dopo 3 o 4 mesi di trattamento. Con la rapida progressione della malattia, questi farmaci vengono prescritti in un momento precedente.

Composti dell'oro solitamente prescritti in aggiunta ai FANS se non sopprimono significativamente l'infiammazione articolare. Il loro effetto si sviluppa dopo 3-4 mesi dall'inizio del trattamento. Quando si ottiene il massimo miglioramento, la dose viene gradualmente ridotta. Se il farmaco viene sospeso con l'inizio della remissione, di solito si sviluppa nuovamente una riacutizzazione dopo 3-6 mesi. Se si continua a somministrare dosi di mantenimento, il miglioramento ottenuto potrà durare per diversi anni.

L'efficacia del trattamento dell'artrite reumatoide con preparati a base di oro è paragonabile all'efficacia del metotrexato. Il vantaggio è considerato l'assenza di un'immunosoppressione significativa e lo sviluppo di infezioni intercorrenti. Tuttavia, i preparati a base di oro causano molte ADR che richiedono la sospensione del farmaco.

I preparati a base di oro sono controindicati in caso di grave disfunzione epatica, renale, gravidanza e disturbi ematologici.

Durante il trattamento con preparati a base di oro è necessario eseguire esami delle urine e del sangue (concentrazione di emoglobina, conta leucocitaria, formula leucocitaria e conta piastrinica). Gli studi vengono ripetuti nel 1o mese prima di ogni iniezione del farmaco e poi ogni 1-2 settimane.

Attualmente si sta sviluppando attivamente una nuova direzione nel trattamento dell'artrite reumatoide, la cosiddetta terapia biologica, in cui vengono utilizzati anticorpi, recettori delle citochine e altri farmaci immunologicamente attivi. Tra questi, i metodi più promettenti prevedono il blocco dell’attività del fattore di necrosi tumorale delle citochine infiammatorie (TNF) e dell’interleuchina-1 (IL-1) mediante la somministrazione di anticorpi monoclonali, antagonisti delle citochine o antagonisti dei recettori delle citochine. Questi includono leflunomide, etanercept e infliximab.

Esistono vari regimi di trattamento per l’artrite reumatoide. Secondo lo schema più antico, il trattamento inizia garantendo il riposo e prescrivendo i FANS; se non vi è alcun miglioramento, vengono aggiunti i farmaci aminochinolinici, quindi i derivati ​​​​dell'acido 5-aminosalicilico o i preparati a base di oro, quindi i glucocorticoidi e i citostatici. Tuttavia, quando si utilizza questo regime, i pazienti iniziano a ricevere farmaci di base efficaci in ritardo.

Schema moderno "ponte discendente" prevede la somministrazione combinata di metotrexato, un farmaco a base d'oro, un farmaco aminochinolinico (idrossiclorochina), glucocorticoidi e citostatici fin dai primi giorni. Una volta raggiunto l’effetto, i farmaci vengono gradualmente sospesi.

Le tattiche di trattamento per il lupus eritematoso sistemico dipendono dalla posizione e dalla gravità del processo patologico.

Con un processo moderato o ondulato con febbre, artrite, pleurite, pericardite, mal di testa o eruzioni cutanee, la terapia di base dovrebbe essere minima e talvolta non necessaria affatto. Ad esempio, le artralgie rispondono bene ai FANS. L'acido acetilsalicilico può essere utilizzato, soprattutto se c'è la tendenza a sviluppare trombosi, ma grandi dosi di questo farmaco per il lupus eritematoso sistemico possono causare danni tossici al fegato.

Nelle forme gravi di lupus eritematoso sistemico vengono utilizzati glucocorticoidi. La dose iniziale di prednisolone è: anemia emolitica- 60 mg/giorno, per porpora trombocitopenica - 40-60 mg/giorno, per polisierosite grave - 20-60 mg/giorno, per danno renale - 20-60 mg/giorno (in combinazione con immunosoppressori).

Il miglioramento solitamente non si verifica prima di 4-12 settimane di trattamento e potrebbe non verificarsi fino a quando la dose di glucocorticoidi non viene ridotta.

Per il lupus eritematoso sistemico attivo o la nefrite da lupus, è indicato il trattamento combinato (glucocorticoidi + immunosoppressori). Quelli più comunemente usati sono l'azatioprina alla dose di 2,5 mg/kg al giorno o la ciclofosfamide alla dose di 2,5 mg/kg al giorno. È possibile l'uso intermittente di immunosoppressori: ad esempio, la ciclofosfamide (500 mg) viene somministrata per via endovenosa ad intervalli a seconda dei dati degli esami del sangue.

Nella vasculite acuta e nel grave danno lupus al sistema nervoso centrale e ai reni (nefrite da lupus, neurolupus, vasculite reumatoide, vasculite sistemica necrotizzante), la terapia pulsata con glucocorticoidi (metilprednisolone alla dose di 1.000 mg per via endovenosa per 1 ora) viene spesso utilizzata quotidianamente per 3 giorni di fila. Allo stesso tempo, la ciclofosfamide viene somministrata per via endovenosa. Questo trattamento può essere combinato con la plasmaferesi.

Per il lupus eritematoso sistemico di qualsiasi gravità, quando il processo infiammatorio può essere soppresso, vengono selezionate dosi minime di mantenimento di glucocorticoidi o altri farmaci, riducendo la dose di non più del 10%. Gli intervalli tra le riduzioni della dose dipendono dalla rapidità con cui si ottiene il miglioramento clinico iniziale. I risultati del trattamento sono valutati dalla dinamica dei sintomi clinici e dai parametri di laboratorio.

Un glucocorticoide per uso esterno viene selezionato tenendo conto della posizione e della natura della lesione e anche la forma di dosaggio è importante. Per il lupus eritematoso sistemico è preferibile

unguenti ad attività moderata e ad azione locale lieve e delicata, che praticamente non causano reazioni avverse sistemiche (idrocortisone 17-butirrato*, prednicarbato* 3, mometasone furoato*).

Terapia del polso

Per le malattie diffuse del tessuto connettivo, in particolare l'artrite reumatoide, viene utilizzata la terapia a impulsi. Le indicazioni per la sua attuazione sono considerate un'elevata attività della malattia, refrattarietà ai metodi di trattamento convenzionali e manifestazioni sistemiche pronunciate (vasculite cutanea grave).

La terapia pulsata consiste nel prescrivere dosi ultra elevate di glucocorticoidi per un breve periodo di tempo. Più spesso viene utilizzato il metilprednisolone, che viene somministrato sotto forma di succinato in una dose di 1-2 g per via endovenosa nell'arco di 30-60 minuti, una volta al giorno per 3-5 giorni. Concentrazione massima Il farmaco nel sangue si sviluppa dopo 1 ora, seguito da una diminuzione entro 6-7 ore, ma come risultato del meccanismo d'azione non genomico 1, l'effetto si osserva dopo un breve periodo di tempo (diversi minuti). Il metilprednisolone si accumula in vari tessuti, più in quelli infiammati che in quelli normali, così come nei globuli rossi. La terapia pulsata consente di ottenere un effetto rapido e di ridurre le dosi di mantenimento dei glucocorticoidi per la somministrazione orale.

La terapia pulsata classica per l'artrite reumatoide viene utilizzata raramente; più spesso grandi dosi di metilprednisolone (250-1000 mg) vengono somministrate per via endovenosa in combinazione con citostatici - metotrexato alla dose di 20 mg o ciclofosfamide alla dose di 400-1000 mg.

Per il lupus eritematoso sistemico, insieme al regime classico di terapia pulsata nei pazienti anziani, soprattutto con tendenza all'ipertensione e al danno miocardico, possono essere utilizzati regimi modificati (250-500 mg per 4-12 giorni).

Nei pazienti affetti dalle forme più gravi di malattie reumatiche (nefrite lupica, lesioni lupus del sistema nervoso centrale, vasculite reumatoide, vasculite sistemica necrotizzante), la terapia pulsata deve essere associata all'uso di citostatici.

1 Il principale meccanismo d'azione dei glucocorticoidi è quello di stimolare la trascrizione di alcuni geni e la sua attuazione richiede almeno 6-24 ore. Attualmente, i cosiddetti effetti non genomici di questi farmaci, non correlati all'influenza sulla lettura dell’informazione genetica delle cellule, sono in fase di studio.

24.5. FARMACOLOGIA CLINICA DEI FARMACI ANTINFIAMMATORI NON STEROIDI

SIGNIFICA

I FANS sono ampiamente utilizzati in pratica clinica.

La grande popolarità dei FANS è spiegata dal fatto che essi, fornendo effetti antinfiammatori, analgesici e antipiretici, apportano sollievo ai pazienti con sintomi (infiammazione, dolore, febbre) che si manifestano in molte malattie.

I FANS sono classificati in base alla gravità dell'attività antinfiammatoria e alla struttura chimica (Tabella 24-2). Il gruppo 1 comprende farmaci con un effetto antinfiammatorio pronunciato. I FANS del gruppo 2, che danno un debole effetto antinfiammatorio che non ha praticamente alcun significato clinico, sono spesso indicati come “analgesici non narcotici” o “analgesici-antipiretici”.

Tabella 24-2. Classificazione dei FANS

Da un punto di vista pratico, è importante che i farmaci dello stesso gruppo e anche quelli che sono simili nella struttura chimica differiscano in qualche modo sia nell'intensità dell'effetto che nella frequenza di sviluppo e nella natura delle ADR. L'efficacia clinica del farmaco può dipendere dal tipo e dalle caratteristiche della malattia in un particolare paziente, nonché dalla sua reazione individuale.

Farmacocinetica

Tutti i FANS sono ben assorbiti dal tratto gastrointestinale. In larga misura (più del 90%) si legano all'albumina plasmatica, sostituendo alcuni altri farmaci e potenziandone gli effetti. Molti FANS penetrano bene nel liquido sinoviale. I FANS subiscono biotrasformazione nel fegato, i metaboliti vengono escreti dai reni.

Farmacodinamica

L'elemento principale e generale del meccanismo d'azione dei FANS è considerato l'inibizione della sintesi delle prostaglandine dall'acido arachidonico mediante inibizione dell'enzima cicloossigenasi (Fig. 24-1).

Riso. 24-1. Metabolismo dell'acido arachidonico

Le prostaglandine sono versatili attività biologica: svolgere la funzione di mediatori della reazione infiammatoria, sensibilizzare i recettori ai mediatori del dolore (istamina, bradichinina) e alle influenze meccaniche, abbassando la soglia della sensibilità al dolore, aumentare la sensibilità dei centri di termoregolazione ipotalamica all'azione dei pirogeni endogeni (IL-1 ), la cui formazione è indotta da microrganismi e tossine.

Attualmente sono stati isolati due isoenzimi della cicloossigenasi che inibiscono i FANS. Il primo (COX-1) controlla la produzione di prostaglandine, che regolano l'integrità della mucosa gastrointestinale, la funzione piastrinica e flusso sanguigno renale. Il secondo (COX-2), coinvolto nella sintesi delle prostaglandine durante l'infiammazione, si forma intensamente sotto l'influenza di una serie di fattori tissutali che avviano la risposta infiammatoria (citochine). Si ritiene che l'effetto antinfiammatorio dei FANS sia dovuto all'inibizione della COX-2, e le loro reazioni indesiderate siano dovute all'inibizione della COX-1, e i farmaci differiscono in selettività per varie forme di cicloossigenasi, il che ci consente di giudicare la loro attività comparativa e tossicità.

Pertanto, una marcata selettività per la COX-1 è caratteristica dell’acido acetilsalicilico, dell’indometacina, del ketoprofene, del piroxicam e del sulindac®. Diclofenac, ibuprofene, naprossene, lornoxicam mostrano una selettività moderata per la COX-1, una selettività moderata per la COX-2 è dimostrata da etodolac®, meloxicam, nimesulide, nabumetone® e una selettività pronunciata per la COX-2 è dimostrata da celecoxib.

L'effetto antinfiammatorio dei FANS può essere associato alla stabilizzazione delle membrane dei lisosomi, all'inibizione dell'attivazione dei neutrofili e al ridotto rilascio di mediatori dell'infiammazione da esse. Nell'implementazione dell'effetto analgesico sono importanti l'interruzione della conduzione degli impulsi del dolore a livello del midollo spinale (metamizolo sodico) e l'attivazione dei recettori degli oppioidi (lornoxicam).

I FANS sopprimono principalmente la fase di essudazione. In termini di attività antinfiammatoria, tutti i FANS sono inferiori ai glucocorticoidi che, inibendo l'enzima fosfolipasi, inibiscono il metabolismo dei fosfolipidi e interrompono la formazione di prostaglandine e leucotrieni, anche i più importanti mediatori dell'infiammazione.

Lo sviluppo dell'effetto antinfiammatorio è in ritardo rispetto all'effetto analgesico. Il dolore scompare nelle prime ore e l'effetto antinfiammatorio si manifesta dopo 10-14 giorni assunzione regolare e quando si prescrivono naprossene o oxicam anche più tardi - dopo 2-4 settimane.

Effetto analgesico dei FANS si manifesta in misura maggiore con dolori di intensità lieve e moderata ai muscoli, alle articolazioni, ai tendini, ai tronchi nervosi, con mal di testa o mal di denti. Per il dolore viscerale grave, la maggior parte dei FANS sono meno efficaci degli analgesici narcotici (gruppo della morfina). A differenza degli analgesici narcotici, i FANS non deprimono il centro respiratorio e non causano dipendenza dal farmaco.

Effetto antipiretico. I FANS possono solo ridurre temperatura elevata corpo e non influenzano il normale. I pazienti devono essere avvertiti che i FANS hanno solo effetti sintomatici e non hanno né attività antibatterica né antivirale. Se persistono febbre, dolore o peggioramento delle condizioni generali, i pazienti devono consultare un medico.

Effetto antiaggregante. Come risultato dell’inibizione della COX-1 nelle piastrine, la sintesi del trombossano endogeno proaggregante viene soppressa. L'attività antiaggregante più pronunciata è l'acido acetilsalicilico, che viene prescritto a una dose giornaliera bassa (75-250 mg). Gli inibitori selettivi della COX-2 non influenzano l’aggregazione piastrinica.

Indicazioni per l'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei

Malattie reumatiche. Reumatismi ( febbre reumatica), artrite reumatoide, gottosa e psoriasica, spondilite anchilosante (morbo di Bechterew), sindrome di Reiter.

Malattie non reumatiche dell'apparato muscolo-scheletrico. Artrosi, miositi, tendovaginiti, traumi (domestici, sportivi).

Malattie neurologiche. Nevralgie, radicoliti, sciatica, lombalgie.

Colica renale, epatica.

Mal di testa, mal di denti, dolore postoperatorio.

Febbre (di solito a una temperatura corporea superiore a 38,5 °C).

Prevenzione della trombosi arteriosa.

Dismenorrea (sollievo del dolore associato all'aumento del tono uterino dovuto alla sovrapproduzione di prostaglandina F2a; oltre all'effetto analgesico, si riduce la perdita di sangue).

La principale proprietà negativa dei FANS è alto rischio sviluppo di reazioni avverse dal tratto gastrointestinale. Il 30-40% dei pazienti trattati con FANS presenta disturbi dispeptici (dolore addominale, nausea, vomito), il 10-20% presenta erosioni e ulcere dello stomaco e del duodeno e il 2-5% presenta sanguinamento e perforazione.

L'effetto ulcerogeno è in parte dovuto agli effetti dannosi locali dei FANS ed è dovuto principalmente all'inibizione della COX-1 come risultato dell'azione sistemica. Le manifestazioni cliniche sono assenti in quasi il 60% dei pazienti, soprattutto negli anziani, e la diagnosi in molti casi viene effettuata mediante endoscopia. Erosioni e ulcere insignificanti ma costantemente sanguinanti possono portare alla perdita sistematica di sangue nelle feci (2-5 ml/giorno) e allo sviluppo di anemia da carenza di ferro. Hanno una gastrotossicità leggermente inferiore forme di dosaggio con rivestimento enterico.

Fattori di rischio per gastrotossicità: sesso femminile, età superiore a 60 anni, fumo, abuso di alcol, storia familiare di ulcera peptica, concomitanti malattie cardiovascolari gravi, assunzione di glucocorticoidi, immunosoppressori, anticoagulanti, trattamento a lungo termine con FANS, dosi elevate o uso simultaneo di due o più FANS. L'acido acetilsalicilico, l'indometacina e il piroxicam presentano la maggiore gastrotossicità.

Metodi per migliorare la tollerabilità dei farmaci antinfiammatori non steroidei

Somministrazione simultanea di farmaci che proteggono la mucosa gastrointestinale. Secondo studi clinici controllati, alta efficienza ha un analogo sintetico della prostaglandina E2 - misoprostolo, che aiuta a prevenire lo sviluppo di ulcere sia nello stomaco che nel duodeno. L'inibitore della pompa protonica omeprazolo ha all'incirca la stessa efficacia del misoprostolo, ma è meglio tollerato.

Cambiare la tattica di utilizzo dei FANS:

Riduzione della dose;

Passare alla somministrazione parenterale, rettale o locale;

Prescrizione di forme farmaceutiche enteriche; l'effetto negativo sul tratto gastrointestinale non è tanto una reazione locale quanto sistemica.

L'uso di FANS che mostrano selettività per la COX-2, soprattutto nei pazienti a rischio.

Lo sviluppo di un'ulcera allo stomaco in un paziente richiede l'interruzione dei FANS e un trattamento specifico. L'uso continuato dei FANS, ad esempio per l'artrite reumatoide, è possibile solo con la prescrizione di misoprostolo o omeprazolo e un regolare monitoraggio endoscopico.

Sono stati identificati due meccanismi principali per gli effetti negativi dei FANS sui reni:

Bloccando la sintesi delle prostaglandine nei reni, i FANS provocano vasocostrizione e deterioramento del flusso sanguigno renale; questo porta allo sviluppo di cambiamenti ischemici nei reni e all'interruzione della loro funzione; di conseguenza si verificano edema, ipernatriemia, iperkaliemia, concentrazione di creatinina sierica e aumento della pressione sanguigna; l'indometacina e il fenilbutazone hanno l'effetto più significativo sul flusso sanguigno renale;

Effetto diretto sul parenchima renale con sviluppo di nefrite interstiziale (cosiddetta nefropatia analgesica) e grave insufficienza renale;

Fattori di rischio per nefrotossicità: età superiore a 65 anni, cirrosi epatica, precedente patologia renale, diminuzione del volume del sangue, uso a lungo termine di FANS, uso concomitante di diuretici.

L'ematotossicità è più tipica dei FANS del gruppo delle pirazolidine e dei pirazoloni, in particolare del fenilbutazone. Le complicazioni più gravi durante il loro utilizzo sono l'anemia aplastica e l'agranulocitosi. Il fenilbutazone deve essere prescritto solo come farmaco di riserva e, se possibile, per un ciclo breve.

L'epatotossicità consiste principalmente in cambiamenti nell'attività delle transaminasi e di altri enzimi. Nei casi più gravi si sviluppano ittero ed epatite indotta da farmaci.

Reazioni di ipersensibilità: eruzione cutanea, edema di Quincke, shock anafilattico, broncospasmo. È stata descritta la triade dell'aspirina: una combinazione di poliposi dei seni nasali e/o paranasali, asma e intolleranza completa all'acido acetilsalicilico. Si consiglia di evitare di prescrivere questo farmaco a pazienti con asma bronchiale.

La neurotossicità si manifesta con mal di testa, vertigini, reazioni riflesse alterate, più caratteristiche dell'indometacina.

La sindrome di Reye si sviluppa quando l'acido acetilsalicilico viene prescritto a bambini con infezioni virali (influenza, varicella). Si manifesta come grave encefalopatia, edema cerebrale e danno epatico senza ittero, ma con un'alta concentrazione di colesterolo e una maggiore attività degli enzimi epatici. La mortalità è molto elevata (fino all'80%). L'acido acetilsalicilico non deve essere utilizzato per le infezioni virali nei bambini di età inferiore a 12 anni.

Controindicazioni all'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei

I FANS sono controindicati in caso di lesioni erosive e ulcerative del tratto gastrointestinale, soprattutto nella fase acuta, grave compromissione della funzionalità epatica e renale, citopenia, intolleranza individuale e gravidanza. Se necessario, l’uso più sicuro (ma non prima del parto!) è costituito da piccole dosi di acido acetilsalicilico.

Regole di assegnazione

Per ogni paziente, il più appropriato farmaco efficace con la migliore tollerabilità. La sensibilità dei pazienti ai FANS anche di un solo gruppo chimico può variare notevolmente e l'inefficacia di uno dei farmaci non indica l'inefficacia del gruppo nel suo complesso.

Il trattamento deve iniziare con la dose più bassa; se ben tollerata può essere aumentata dopo 2-3 giorni. Negli ultimi anni si è osservata la tendenza ad aumentare le dosi singole e giornaliere di farmaci ben tollerati (ibuprofene) pur mantenendo le restrizioni per dosi massime acido acetilsalicilico, indometacina, piroxicam. Va tenuto presente che l'effetto antinfiammatorio dell'acido acetilsalicilico si manifesta solo a dosi superiori a 4 g/die.

Per il trattamento a lungo termine, i FANS devono essere assunti dopo i pasti. Per ottenere un rapido effetto analgesico o antipiretico è preferibile prescrivere i farmaci a stomaco vuoto e bere un bicchiere d'acqua. I FANS vengono assorbiti più rapidamente dal tratto gastrointestinale e, quindi, danno un effetto più rapido [naprossene, diclofenac, forme idrosolubili (effervescenti) di acido acetilsalicilico e paracetamolo]. Per alleviare rapidamente il dolore, possono essere prescritte anche forme di dosaggio parenterale di FANS (diclofenac, ketorolac).

Il momento dell'assunzione dei FANS può essere determinato dalla massima gravità dei sintomi della malattia (dolore, rigidità delle articolazioni). Puoi deviare dai regimi generalmente accettati (assumere 2-3 volte al giorno), che di solito ti consentono di ottenere un effetto terapeutico maggiore con una dose giornaliera più piccola.

L'uso simultaneo di due o più FANS è inappropriato, poiché l'efficacia di tali combinazioni non è stata oggettivamente dimostrata (un'eccezione può essere l'uso di paracetamolo in combinazione

con qualsiasi altro FANS per potenziare l'effetto analgesico) e aumenta il rischio di reazioni avverse.

Interazione con altri farmaci

Se somministrati contemporaneamente, i FANS possono potenziare l’effetto degli anticoagulanti indiretti e degli agenti ipoglicemizzanti. Tuttavia, indeboliscono l'effetto dei farmaci antipertensivi, aumentano la tossicità degli aminoglicosidi, della digossina e di alcuni altri farmaci, il che ha un significato clinico significativo (Tabella 24-3).

Molti farmaci prescritti in concomitanza con i FANS, a loro volta, possono influenzarne la farmacocinetica e la farmacodinamica:

Gli antiacidi contenenti alluminio (Almagel*, Maalox*) e col-stiramina ® riducono l'assorbimento dei FANS nel tratto gastrointestinale;

I glucocorticoidi e i farmaci antinfiammatori (di base) ad azione lenta (preparati a base di oro) migliorano l'effetto antinfiammatorio dei FANS;

Analgesici narcotici e sedativi potenziare l’effetto analgesico dei FANS.

Acido acetilsalicilico(aspirina)

L'acido acetilsalicilico è il primo FANS. Negli studi clinici, in genere funge da standard rispetto al quale gli altri vengono confrontati per efficacia e tollerabilità.

FANS.

Farmacodinamica

La farmacodinamica dell'acido acetilsalicilico dipende dalla dose giornaliera: piccole dosi - 30-325 mg - causano l'inibizione dell'aggregazione piastrinica; dosi medie (0,5-2 g) hanno un effetto analgesico e antipiretico; grandi dosi (4-6 g) hanno un effetto antinfiammatorio. A dosi elevate (più di 4 g) stimola l'escrezione dell'acido urico, interferendo con il suo riassorbimento nei tubuli renali.

Farmacocinetica

Ben assorbito dal tratto gastrointestinale. L'emivita dell'acido acetilsalicilico è di soli 15-20 minuti. Sotto l'influenza delle esterasi nella mucosa dello stomaco, del fegato e del sangue dell'ace-

acido tilsalicilico, viene scisso il salicilato, che ha la principale attività farmacologica. La concentrazione massima di salicilato nel sangue si sviluppa 2 ore dopo l'assunzione di acido acetilsalicilico, la sua emivita è di 4-6 ore. Metabolizzato nel fegato, escreto nelle urine e quando il pH delle urine aumenta (ad esempio nel caso degli antiacidi), aumenta l'escrezione. Quando si utilizzano grandi dosi di acido acetilsalicilico, è possibile saturare gli enzimi metabolizzanti e aumentare l'emivita del salicilato a 15-30 ore.

Interazioni

I glucocorticoidi accelerano il metabolismo e l'escrezione dell'acido acetilsalicilico. L'assorbimento dell'acido acetilsalicilico nel tratto gastrointestinale è potenziato dalla caffeina e dalla metoclopramide. L'acido acetilsalicilico inibisce l'alcool deidrogenasi gastrica, che porta ad un aumento dei livelli di etanolo nel corpo.

NLR

L'acido acetilsalicilico può causare danni alla mucosa gastrica e portare allo sviluppo di erosioni e/o ulcere, spesso complicate da sanguinamento, anche se usato a basse dosi - 75-300 mg / die (come agente antipiastrinico). Il rischio di sanguinamento è dose-dipendente. Un aumento del sanguinamento si sviluppa a causa della ridotta aggregazione piastrinica e dell'inibizione della sintesi della protrombina nel fegato (quest'ultima con una dose di aspirina superiore a 5 g/die).

Durante l'assunzione di acido acetilsalicilico sono possibili reazioni di ipersensibilità: eruzione cutanea, broncospasmo. Esiste una forma nosologica speciale: la sindrome di Fernand-Vidal (“triade dell'aspirina”): una combinazione di poliposi dei seni nasali e/o paranasali, asma bronchiale e completa intolleranza all'acido acetilsalicilico. Pertanto si raccomanda di usare l'acido acetilsalicilico e gli altri FANS con grande cautela nei pazienti con asma bronchiale.

La sindrome di Reye si sviluppa quando l'acido acetilsalicilico viene prescritto a bambini con infezioni virali (influenza, varicella). Si manifesta con grave encefalopatia, edema cerebrale e danno epatico, che si manifesta senza ittero, ma con alti livelli di colesterolo ed enzimi epatici. Dà un tasso di mortalità molto elevato (fino all'80%). Pertanto, l’acido acetilsalicilico non deve essere utilizzato per le infezioni virali respiratorie acute nei bambini sotto i primi 12 anni di vita.

Il sovradosaggio o l'avvelenamento nei casi lievi si manifesta con sintomi di "salicilicismo": tinnito (un segno di "saturazione" con salicilato), stupore, perdita dell'udito, mal di testa, disturbi visivi e talvolta nausea e vomito. Nell'intossicazione grave si sviluppano disturbi del sistema nervoso centrale e del metabolismo dell'acqua-elettrolita. Mancanza di respiro (a causa della stimolazione del centro respiratorio), disturbi dello stato acido-base (prima alcalosi respiratoria dovuta alla perdita di anidride carbonica, poi acidosi metabolica dovuta all'inibizione del metabolismo tissutale), poliuria, ipertermia e disidratazione sono annotati. Il consumo di ossigeno da parte del miocardio aumenta, si possono sviluppare insufficienza cardiaca ed edema polmonare. I più sensibili agli effetti tossici del salicilato sono i bambini sotto i 5 anni, nei quali, proprio come negli adulti, si manifesta con gravi disturbi dello stato acido-base e sintomi neurologici.

Indicazioni

L'acido acetilsalicilico viene utilizzato come agente analgesico, antipiretico e antipiastrinico. L'acido acetilsalicilico viene prescritto immediatamente se si sospetta un infarto miocardico o ictus ischemico. Allo stesso tempo, l'acido acetilsalicilico ha uno scarso effetto sulla formazione di trombi nelle vene, quindi il farmaco non deve essere utilizzato per la prevenzione della trombosi postoperatoria negli interventi chirurgici, dove l'eparina è il farmaco di scelta. L’acido acetilsalicilico è uno dei farmaci di scelta per il trattamento dell’artrite reumatoide, compresa l’artrite giovanile.

Diclofenac

Il diclofenac è ​​uno dei FANS ampiamente utilizzati nel mondo. Il diclofenac combina un'elevata attività antinfiammatoria con una buona tollerabilità durante l'uso a lungo termine ed è ampiamente utilizzato in reumatologia. Ha un effetto analgesico forte e rapido.

Farmacocinetica

Il diclofenac è ​​ben assorbito dal tratto gastrointestinale. La biodisponibilità è del 50-60%, dovuta all’effetto “primo passaggio”. La concentrazione massima nel sangue si sviluppa 0,5-2 ore dopo la somministrazione orale e 10-30 minuti dopo la somministrazione intramuscolare. L'emivita è di 1,5-2 ore.

NLR

Il diclofenac è ​​generalmente ben tollerato. Con l'uso a lungo termine, il farmaco può avere un effetto negativo sul tratto gastrointestinale e, soprattutto, sul fegato, quindi è necessario il monitoraggio clinico e di laboratorio.

Meloxicam

Il meloxicam è un rappresentante di una nuova generazione di FANS: inibitori selettivi della COX-2. Grazie a questa proprietà, il meloxicam inibisce selettivamente la formazione delle prostaglandine coinvolte nella formazione dell'infiammazione. Allo stesso tempo, inibisce la COX-1 in modo molto più debole e quindi ha meno effetto sulla sintesi delle prostaglandine, che regolano il flusso sanguigno renale, la produzione di muco protettivo nello stomaco e l'aggregazione piastrinica. Il farmaco viene spesso prescritto a pazienti con artrite reumatoide e osteoartrite.

Farmacocinetica

La biodisponibilità se assunto per via orale è dell'89% e non dipende dall'assunzione di cibo. La concentrazione massima nel sangue si sviluppa dopo 5-6 ore. La concentrazione di equilibrio viene creata dopo 3-5 giorni. L'emivita è di 20 ore, il che consente di somministrare il farmaco una volta al giorno.

Ibuprofene

L’ibuprofene, insieme al paracetamolo, è uno dei FANS più sicuri raccomandati per l’uso, anche nei bambini. Il farmaco è caratterizzato da buoni effetti analgesici e antipiretici, l'attività antinfiammatoria del farmaco è bassa. Viene utilizzato più spesso come analgesico, nonché nei casi lievi di artrite reumatoide e osteoartrite.

Farmacocinetica

La concentrazione massima nel sangue si sviluppa 1-2 ore dopo l'ingestione. Viene rapidamente metabolizzato ed escreto dal corpo. L'emivita è di 1,5-2,5 ore, pertanto gli effetti analgesici e antipiretici si mantengono fino a 8 ore. Il vantaggio del farmaco è la sua buona tollerabilità e il raro sviluppo di reazioni avverse. Ha l'effetto meno dannoso sulla mucosa gastrica tra gli altri

altri FANS.

Metamizolo

In Russia e in alcuni paesi in via di sviluppo, sono ampiamente utilizzati metamizolo (analgin) e prodotti contenenti metamizolo. Nel Regno Unito, Svezia, Norvegia, Arabia Saudita, Emirati Arabi Uniti, Stati Uniti, Australia, Israele, Danimarca, Paesi Bassi, Irlanda, Germania, Singapore e altri paesi, l'uso del metamizolo è vietato a causa di un gran numero di reazioni avverse, come quelle ossee. soppressione midollare, agranulocitosi, anemia aplastica, sviluppo di complicanze renali ( nefrite interstiziale), fegato (epatite), polmoni (alveolite), sindromi di Lyell, Stevens-Johnson.

Paracetamolo (paracetamolo)

Il paracetamolo inibisce la sintesi delle prostaglandine più nel sistema nervoso centrale che nei tessuti periferici. Ha quindi un effetto analgesico e antipiretico prevalentemente “centrale” ed ha un'attività antinfiammatoria “periferica” molto debole.

Farmacocinetica

Il paracetamolo è ben assorbito se assunto per via orale e somministrazione rettale. La concentrazione massima nel sangue si sviluppa 0,5-2 ore dopo la somministrazione. Il farmaco viene metabolizzato nel fegato in 2 fasi: prima, sotto l'influenza del citocromo P-450, si formano metaboliti epatotossici intermedi, che vengono poi coniugati con il glutatione. Il 3% del paracetamolo somministrato viene escreto immodificato dai reni. L'emivita è di 2-2,5 ore. Durata dell'azione - 3-4 ore.

Reazioni avverse

Il paracetamolo è considerato uno dei FANS più sicuri. Tuttavia, con l’uso a lungo termine del paracetamolo, aumenta il rischio di sviluppare una nefropatia grave che porta ad un’insufficienza renale allo stadio terminale. Si basa sull'effetto nefrotossico dei metaboliti del paracetamolo, in particolare del paraaminofenolo. Dovresti anche essere consapevole dell'epatotossicità del paracetamolo se assunto in dosi molto elevate. Una singola dose superiore a 10 g negli adulti o superiore a 140 mg/kg nei bambini provoca avvelenamento, accompagnato da gravi danni al fegato. Il motivo è l'esaurimento delle riserve di glutatione e l'accumulo di prodotti intermedi del metabolismo del paracetamolo, che hanno un effetto epatotossico.

Va tenuto presente che la diuresi forzata in caso di avvelenamento da paracetamolo è inefficace e persino pericolosa; la dialisi peritoneale e l'emodialisi sono inefficaci. Sono efficaci l'assunzione di assorbenti, donatori di glutatione (acetilcisteina) e trasfusioni di plasma.

Interazioni

L'assorbimento del paracetamolo nel tratto gastrointestinale è potenziato dalla metoclopramide e dalla caffeina.

Gli induttori degli enzimi epatici (fenitoina, barbiturici, rifampicina, fenilbutazone, antidepressivi triciclici, etanolo e alcuni altri) accelerano la degradazione del paracetamolo in metaboliti epatotossici e aumentano il rischio di danno epatico.

Nimesulide

La nimesulide è un inibitore selettivo della COX-2. A questo proposito, interrompe selettivamente la formazione delle prostaglandine coinvolte nella formazione della risposta infiammatoria e non influenza la produzione delle prostaglandine che regolano il flusso sanguigno renale e l'integrità della mucosa gastrointestinale. Non interferisce con la sintesi del trombossano, quindi non influenza l'aggregazione piastrinica.

NLR

Quando si utilizza nimesulide, esiste un rischio piuttosto elevato di sviluppare una maggiore attività delle transaminasi epatiche, epatite e insufficienza epatica acuta che richiede il trapianto di fegato. Durante l'assunzione di nimesulide sono possibili reazioni allergiche, tra cui la sindrome di Stevens-Johnson e la sindrome di Lyell. L'uso di nimesulide può influire negativamente sulla fertilità femminile. La vendita di nimesulide è vietata in numerosi paesi. L'Agenzia europea per i medicinali (EMEA) ha introdotto una serie di restrizioni: il regime posologico non deve superare i 200 mg al giorno; il corso del trattamento non deve superare i 15 giorni.

24.6. FARMACOLOGIA CLINICA DEI GLUCOCORTICOIDI

I glucocorticoidi sono ormoni prodotti dalla corteccia surrenale. Il termine si riferisce anche ai farmaci semisintetici, come il prednisolone, il desametasone e altri farmaci, che sono derivati ​​dell'idrocortisone, il glucocorticoide naturale più attivo.

La corteccia surrenale sintetizza due glucocorticoidi: cortisone e idrocortisone (cortisolo). Il cortisone è un composto biologicamente inattivo che viene convertito in idrocortisone nel fegato. Entrambi i glucocorticoidi naturali hanno un'attività mineralcorticoide, ma più debole dei veri mineralcorticoidi.

La produzione dei glucocorticoidi è controllata dal sistema ipotalamo-ipofisi-surrene. L'organo chiave che regola la sintesi dei glucocorticoidi è l'ipotalamo, che risponde alla concentrazione di idrocortisone nel plasma del sangue e allo stress. In caso di bassa concentrazione di glucocorticoidi nel sangue o di stress (traumi, infezioni, stress fisico), l'ipotalamo produce il fattore di rilascio della corticotropina (corticoliberina), che stimola il rilascio dell'ormone adrenocorticotropo (ACTH) dalla ghiandola pituitaria. Sotto l'influenza dell'ACTH, i glucocorticoidi e i mineralcorticoidi vengono sintetizzati nelle ghiandole surrenali. Con un eccesso di glucocorticoidi nel sangue, l'ipotalamo smette di produrre il fattore di rilascio della corticotropina. Pertanto, il sistema ipotalamo-ipofisi-surrene funziona secondo un meccanismo di feedback negativo (Fig. 24-2).

Riso. 24-2. Regolazione della funzione del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene

Il rilascio di glucocorticoidi dalle ghiandole surrenali nel sangue durante il giorno non avviene in modo uniforme, ma sotto forma di 8-12 impulsi, che obbediscono al ritmo circadiano. La massima secrezione di idrocortisone si verifica in prime ore(6-8 ore) e diminuisce bruscamente la sera e la notte.

Farmacocinetica

I glucocorticoidi sono ben assorbiti dal tratto gastrointestinale. La concentrazione massima nel sangue si osserva dopo 0,5-1,5 ore.Il cibo rallenta leggermente la velocità di assorbimento, ma non ne riduce il grado.

I glucocorticoidi iniettabili sono disponibili sotto forma di vari esteri. Succinati, emisuccinati e fosfati sono solubili in acqua e hanno un effetto rapido e relativamente a breve termine. In situazioni di emergenza, questi sono i farmaci di scelta e vengono somministrati per via endovenosa. Quando somministrati per via intramuscolare, l'effetto massimo si sviluppa dopo 1-2 ore.Gli acetati e gli acetonidi sono sospensioni finemente cristalline, insolubili in acqua, il cui effetto si sviluppa lentamente (diverse ore) e dura a lungo (diverse settimane). Sono destinati alla somministrazione intra e periarticolare. Quando somministrati per via intramuscolare, vengono assorbiti lentamente con inizio d'azione dopo 1-2 giorni, un massimo dopo 4-8 giorni e una durata fino a 4 settimane. Non possono essere somministrati per via endovenosa.

Metabolismo. I glucocorticoidi subiscono biotrasformazione nel fegato con la formazione di metaboliti inattivi e naturali più velocemente di quelli semisintetici. Cortisone e prednisone subiscono prima il metabolismo di primo passaggio rispettivamente nelle forme attive idrocortisone e prednisolone. I glucocorticoidi fluorurati (triamcinolone, desametasone, betametasone) vengono biotrasformati più lentamente di tutti gli altri.

Nel plasma sanguigno, i glucocorticoidi si legano alle proteine ​​(trans-cortina, albumina), per il 90% naturali e per il 40-60% semisintetiche. Ciò è dovuto alla maggiore concentrazione di glucocorticoidi semisintetici nei tessuti e alla loro maggiore attività.

L'escrezione dei metaboliti glucocorticoidi inattivi viene effettuata dai reni. I glucocorticoidi naturali hanno il T1/2 più corto, i farmaci fluorurati quello più lungo. In caso di insufficienza renale questo parametro non cambia e non è necessario alcun aggiustamento della dose.

Farmacodinamica

Dopo aver attraversato la membrana cellulare, i glucocorticoidi nel citoplasma si legano a uno specifico recettore steroideo. Il complesso recettore-glucocorticoide attivato penetra nel nucleo cellulare, si lega al DNA e stimola la formazione di RNA messaggero. Come risultato della traduzione dell'RNA, varie proteine ​​regolatrici vengono sintetizzate sui ribosomi. Uno dei più importanti è la lipocortina, che inibisce l'enzima fosfolipasi A 2 e quindi sopprime la sintesi di prostaglandine e leucotrieni, che sono di grande importanza nello sviluppo della reazione infiammatoria.

Esiste anche una teoria dell'azione non genomica dei glucocorticoidi, secondo la quale gli effetti si realizzano non solo attraverso il nucleo, ma attraverso i recettori di membrana e citoplasmatici. Di conseguenza, alcuni effetti dei glucocorticoidi possono manifestarsi più rapidamente, soprattutto quando vengono somministrate dosi elevate per via endovenosa. Tuttavia, la massima attività farmacologica dei glucocorticoidi si verifica nel periodo in cui le loro concentrazioni massime nel sangue sono già alle spalle.

Equilibrio idrico ed elettrolitico. I farmaci di questo gruppo rallentano l'escrezione di sodio e acqua dall'organismo a causa dell'aumento del riassorbimento nei tubuli renali distali e aumentano l'escrezione di potassio (attività mineralcorticoide). Questi effetti sono più caratteristici dei glucocorticosteroidi naturali (cortisone e idrocortisone), meno di quelli semisintetici (prednisone, prednisolone, metilprednisolone). I farmaci fluorurati triamcinolone, desametasone e betametasone non hanno attività mineralcorticoide.

Metabolismo dei carboidrati. Un aumento della concentrazione di glucosio nel sangue dovuto alla stimolazione della gluconeogenesi nel fegato, una diminuzione della permeabilità della membrana al glucosio. Possono svilupparsi glicosuria e diabete steroideo.

Metabolismo delle proteine. Inibizione della sintesi e aumento dei processi di degradazione delle proteine, soprattutto nel tessuto cutaneo, muscolare e osseo. Ciò si manifesta con perdita di peso, debolezza muscolare, atrofia cutanea e muscolare, smagliature, emorragie e lenta guarigione delle ferite.

Metabolismo dei grassi. Ridistribuzione del grasso sottocutaneo secondo il tipo Cushingoide (sindrome di Itsenko-Cushing: viso a forma di luna, obesità di tipo ipofisario, irsutismo, aumento della pressione sanguigna, dismenorrea, smagliature). Ciò è dovuto al fatto che la lipolisi predomina nei tessuti delle estremità e la lipogenesi predomina nei tessuti del torace, del collo, del viso e del cingolo scapolare.

Metabolismo del calcio. I glucocorticoidi riducono l'assorbimento del calcio nell'intestino, ne favoriscono il rilascio dal tessuto osseo e aumentano l'escrezione nelle urine. Di conseguenza, possono svilupparsi osteoporosi, ipocalcemia e ipercalciuria.

Il sistema cardiovascolare. I glucocorticoidi aumentano la sensibilità dei recettori adrenergici alle catecolamine e potenziano l'effetto pressorio dell'angiotensina II. Riducono la permeabilità capillare, mantengono il normale tono arteriolare e la contrattilità miocardica. Con insufficienza surrenalica, la gittata cardiaca diminuisce, le arteriole si dilatano e la risposta all'adrenalina è indebolita. Insieme all'ipovolemia causata dalla carenza di mineralcorticoidi, questi cambiamenti possono portare al collasso vascolare.

Effetto antinfiammatorio. I glucocorticoidi inibiscono tutte le fasi dell’infiammazione. Molti fattori sono importanti per il loro effetto antinfiammatorio: inibizione della fosfolipasi A e la conseguente interruzione della formazione di prostaglandine e leucotrieni, stabilizzazione delle membrane lisosomiali, riduzione della permeabilità capillare, inibizione della migrazione dei neutrofili e dei macrofagi nel sito dell'infiammazione , inibizione della proliferazione dei fibroblasti e della sintesi del collagene, soppressione della formazione di citochine da parte di linfociti e macrofagi.

Effetti immunomodulatori e antiallergici. I glucocorticoidi inibiscono la proliferazione tessuto linfoide e l’immunità cellulare, che è alla base del loro utilizzo nei trapianti di organi e tessuti. Questi farmaci inibiscono la formazione e interrompono la cinetica dei linfociti T, riducendo la loro attività citotossica e prevengono l'interazione delle immunoglobuline con mastociti e macrofagi, inibendo il rilascio di sostanze biologicamente attive da essi.

Sangue. I glucocorticoidi causano linfocitopenia, monocitopenia ed eosinopenia, ma stimolano la formazione di globuli rossi e piastrine.

Dopo aver assunto anche 1 dose di glucocorticoidi, il numero di linfociti, monociti, eosinofili e basofili diminuisce con lo sviluppo simultaneo della leucocitosi neutrofila. I massimi cambiamenti nel sangue si osservano dopo 4-6 ore, lo stato iniziale viene ripristinato dopo 24 ore Dopo aver completato un lungo ciclo di glucocorticoidi, i cambiamenti nel sangue possono persistere per 1-4 settimane.

Sistema endocrino. La somministrazione di glucocorticoidi è accompagnata dall'inibizione del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene, dovuta al feedback negativo. La soppressione è più pronunciata con l’uso a lungo termine di glucocorticoidi e/o con la prescrizione di farmaci a lunga durata d’azione.

I glucocorticoidi riducono la produzione di ormoni sessuali a causa della soppressione diretta della loro sintesi e di una diminuzione della produzione dell'ormone luteinizzante da parte della ghiandola pituitaria.

Reazioni avverse ai farmaci

Con la somministrazione sistemica di glucocorticoidi, si può sviluppare un'ampia varietà di ADR (Tabella 24-4). Il rischio che si verifichino, di regola, aumenta con l'aumento delle dosi e della durata dell'uso del farmaco.

Immunità _IO Intensificazione della tubercolosi e di altre infezioni

I moderni metodi di utilizzo dei glucocorticoidi (ad esempio la terapia alternata), l'inalazione e la somministrazione intrarticolare possono non solo ridurre l'incidenza delle ADR, ma anche aumentare l'efficacia del trattamento. Tuttavia, con qualsiasi trattamento è necessario monitorare lo sviluppo delle ADR (monitoraggio del peso corporeo, pressione sanguigna, composizione elettrolitica del sangue, stato del tratto gastrointestinale, sistema muscolo-scheletrico, organi visivi, determinazione della concentrazione di glucosio nel sangue e urina, monitorando lo sviluppo di complicanze infettive).

Le infezioni batteriche (di solito sotto forma di polmonite o setticemia) si verificano più frequentemente. I principali agenti patogeni sono gli stafilococchi e i batteri gram-negativi gruppo intestinale, che dovrebbe essere preso in considerazione quando si sceglie una terapia antibatterica empirica.

Tubercolosi. I pazienti con test della tubercolina positivi sono a rischio di sviluppare una tubercolosi grave e durante il trattamento a lungo termine con glucocorticoidi devono assumere isoniazide a scopo profilattico.

Infezione virale. L'uso di glucocorticoidi aumenta il rischio di diffusione di infezioni virali. Al contatto con una persona malata varicella o herpes zoster, un paziente che non si è ammalato in precedenza deve ricevere un'immunoglobulina specifica entro 48 ore. Se il ciclo di glucocorticoidi supera le 2 settimane, l'uso di vaccini virali vivi non è raccomandato.

Insufficienza surrenalica secondaria. Le complicanze più gravi dell'assunzione di glucocorticoidi, potenzialmente pericolose per la vita, comprendono l'insufficienza surrenalica secondaria, una conseguenza della soppressione del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene con l'uso a lungo termine di glucocorticoidi.

Fattori di rischio per l'oppressione

sistema ipotalamo-ipofisi-surrene

Dose. Durante l'assunzione di glucocorticoidi a dosi fisiologiche (per un adulto 2,5-5 mg/die di prednisolone o 10-30 mg/die di idrocortisone) soppressione del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene

il sistema non sta accadendo. A dosi più elevate, dopo 1-2 settimane si nota una disfunzione della corteccia surrenale e successivamente può svilupparsi la sua atrofia.

Durata del trattamento. Con un ciclo fino a 10 giorni (alla dose non superiore a 40 mg/giorno di prednisolone), non vi è alcun pericolo di inibizione significativa del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene; con assunzione per diverse settimane, atrofia del surrene corteccia è possibile.

Orario di ricezione.È necessario tenere conto del ritmo circadiano della produzione di glucocorticoidi (è più pericoloso assumere 5 mg di prednisolone la sera rispetto a 20 mg al mattino).

Tipo di farmaco. La soppressione del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene è più pronunciata quando si assumono glucocorticoidi fluorurati - triamcinolone, desametasone, betametasone con l'azione più lunga.

Ambulatorio per la sindrome da astinenza. La gravità della sindrome da astinenza dipende dalla conservazione della funzione della corteccia surrenale. Nei casi lievi compaiono debolezza generale, affaticamento, perdita di appetito, dolore muscolare, esacerbazione della malattia di base e febbre. Nei casi più gravi (soprattutto in caso di grave stress), può svilupparsi una classica crisi addisoniana con vomito, collasso e convulsioni. Senza la somministrazione di glucocorticoidi, i pazienti muoiono rapidamente per insufficienza cardiovascolare acuta.

Misure per prevenire l’insufficienza surrenalica secondaria:

Salvo emergenze e indicazioni particolari si raccomanda di prescrivere glucocorticoidi secondo il ritmo circadiano;

È necessario utilizzare la terapia alternata il più ampiamente possibile;

Quando il ciclo di trattamento dura più di 10 giorni, i glucocorticoidi vengono interrotti con una riduzione graduale della dose; la modalità di prelievo dipende dalla durata di utilizzo; per un ciclo da diverse settimane a diversi mesi, è consentito ridurre la dose di 2,5-5 mg di prednisolone (o una quantità equivalente di un altro farmaco) ogni 3-5 giorni. Con un uso prolungato, è necessario ridurre la dose più lentamente - di 2,5 mg ogni 1-3 settimane;

Dopo l'interruzione dei glucocorticoidi assunti per 2 settimane o più, monitorare le condizioni del paziente in situazioni stressanti per 1,5-2 anni. Se necessario, fornire una terapia protettiva con glucocorticoidi.

Interazioni con altri farmaci

L'effetto dei glucocorticoidi è potenziato dalla somministrazione concomitante di eritromicina (rallenta il metabolismo dei glucocorticoidi nel fegato), salicilati (aumenta la frazione non legata alle proteine ​​dei glucocorticoidi) ed estrogeni.

L'effetto dei glucocorticoidi è indebolito dagli induttori degli enzimi epatici microsomiali: fenobarbital, fenitoina, rifampicina.

I glucocorticoidi indeboliscono l'effetto degli anticoagulanti, dei farmaci antidiabetici e antipertensivi.

I glucocorticoidi potenziano l’effetto della teofillina, dei simpaticomimetici, degli immunosoppressori e dei FANS.

Indicazioni per l'uso dei glucocorticoidi

Esistono tre regimi fondamentalmente diversi per la prescrizione di glucocorticoidi.

Terapia sostitutiva. L'uso di glucocorticoidi in dosi fisiologiche per l'insufficienza surrenalica di qualsiasi eziologia. Il cortisone o l'idrocortisone vengono somministrati tenendo conto del ritmo circadiano: 2/3 dosi al mattino e 1/3 alla sera. Altri farmaci vengono prescritti una volta al giorno al mattino.

Terapia soppressiva. L'uso di glucocorticoidi per la sindrome adrenogenitale 1 in dosi farmacologiche (superiori a quelle fisiologiche), che porta alla soppressione della secrezione di ACTH e ad una successiva diminuzione dell'ipersecrezione di androgeni da parte della corteccia surrenale; Solitamente 1/3 della dose giornaliera di cortisone o idrocortisone viene somministrata al mattino e 2/3 alla sera.

Terapia farmacodinamica. L'uso più comune dei glucocorticoidi è diviso in sistemico e locale. A terapia sistemica i glucocorticoidi sono prescritti in base ai loro effetti antinfiammatori, antiallergici, immunosoppressori e antishock. Con la terapia farmacodinamica sistemica, è possibile utilizzare varie vie di somministrazione e regimi posologici dei farmaci a seconda della gravità delle condizioni del paziente (Tabella 24-5). I farmaci più preferiti con una durata d'azione media sono prednisone, prednisolone, metilprednisolone (Tabella 24-6).

1 La sindrome adrenogenitale è associata ad ipersecrezione delle ghiandole surrenali e degli ormoni sessuali.

Tabella 24-6. Attività comparativa dei glucocorticoidi

I farmaci ad azione prolungata dovrebbero essere prescritti in un breve ciclo. Il desametasone ha alcune indicazioni speciali per l'uso: meningite batterica, edema cerebrale, prevenzione della sindrome da distress respiratorio nei neonati prematuri (il desametasone stimola la sintesi del tensioattivo negli alveoli polmonari), leucemia (sostituendo il prednisolone con desametasone nei pazienti acuti). leucemia linfoblastica riduce significativamente l’incidenza del danno al sistema nervoso centrale).

Principi di trattamento a lungo termine

È preferibile utilizzare glucocorticoidi con durata d'azione intermedia.

È necessaria una selezione della dose individuale, che dipende più dalla natura della malattia e dalla risposta del paziente al trattamento che dall'età o dal peso corporeo.

La dose viene ridotta gradualmente al minimo che garantisce la stabilità clinica dopo aver ottenuto l'effetto desiderato.

Tenendo conto del ritmo circadiano fisiologico della secrezione di glucocorticoidi: nella maggior parte dei casi i farmaci devono essere prescritti sotto forma di una dose mattutina, è possibile prescrivere 2/3-3/4 dosi al mattino e il resto intorno a mezzogiorno . Questo regime posologico riduce il rischio di soppressione del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene, poiché al mattino questo sistema è meno sensibile all'effetto soppressivo dei glucocorticoidi esogeni.

Il trasferimento del paziente ad una terapia alternativa è possibile solo quando la condizione si è stabilizzata.

Terapia alternativa

La terapia alternativa consiste nel prescrivere un glucocorticoide a giorni alterni sotto forma di 1 dose, che dovrebbe essere 2 volte maggiore di quella somministrata prima di passare alla terapia alternativa.

Il vantaggio principale di questo metodo è una minore soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene e, quindi, un rischio ridotto di sviluppare insufficienza surrenalica.

Il paziente viene trasferito alla terapia alternata gradualmente e solo dopo che la condizione si è stabilizzata. Per questo regime di prescrizione sono adatti solo i glucocorticoidi con una durata d'azione media (prednisolone, metilprednisolone, prednisone), dopo l'assunzione di 1 dose di cui il sistema ipotalamo-ipofisi-surrene viene soppresso per 12-36 ore. , desametasone, betametasone) non possono essere utilizzati, per cui quando vengono prescritti, anche a giorni alterni, il rischio di soppressione del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene non diminuisce.

La terapia alternativa non è sufficientemente efficace nel trattamento di malattie ematologiche, colite ulcerosa, tumori maligni e in condizioni gravi.

Terapia del polso

La terapia pulsata consiste nella somministrazione a breve termine di dosi ultra elevate di glucocorticoidi. L'effetto mineralcorticoide minimo del metilprednisolone, il suo effetto più debole sul tratto gastrointestinale e sul sistema nervoso centrale rispetto al prednisolone, ne fanno il farmaco di scelta quando si esegue la terapia pulsata. Tipicamente, il metilprednisolone viene somministrato alla dose di 1-2 g/giorno per via endovenosa una volta al giorno per 3-5 giorni.

Le indicazioni per la terapia pulsata sono malattie gravi e pericolose per la vita, principalmente collagenosi sistemiche (sistemiche

lupus eritematoso, vasculite, artrite reumatoide grave con lesioni viscerali, spondilite anchilosante grave). La terapia pulsata viene utilizzata anche per la porpora trombocitopenica, le lesioni acute del midollo spinale e la sclerosi multipla.

Nei pazienti affetti dalle forme più gravi di malattie reumatiche (nefrite lupica, lesioni lupus del sistema nervoso centrale, vasculite reumatoide, vasculite sistemica necrotizzante), la terapia pulsata deve essere associata all'uso di citostatici (ciclofosfamide).

Le controindicazioni all'uso dei glucocorticoidi sono relative e devono essere prese in considerazione quando si pianifica un trattamento a lungo termine:

Diabete (i glucocorticoidi fluorurati sono particolarmente pericolosi);

Malattie mentali, epilessia;

Ulcera peptica dello stomaco e del duodeno;

Osteoporosi grave;

Grave ipertensione.

In situazioni di emergenza, i glucocorticoidi vengono somministrati senza tener conto delle controindicazioni.

I glucocorticoidi penetrano bene attraverso la placenta. I farmaci semisintetici naturali e non fluorurati sono generalmente sicuri per il feto e non portano allo sviluppo intrauterino della sindrome di Cushing e all'inibizione del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene. I glucocorticoidi fluorurati, se assunti per un lungo periodo, possono causare reazioni indesiderate, comprese deformità.

I glucocorticoidi sono utilizzati per prevenire la sindrome da distress respiratorio nei neonati prematuri. Di norma vengono prescritti farmaci ad azione prolungata, molto spesso desametasone. Viene somministrato per via intramuscolare alla madre durante la gravidanza fino alla 34a settimana, 24-48 ore prima del parto previsto.

Una donna in travaglio che ha assunto glucocorticoidi negli ultimi 1,5-2 anni deve somministrare inoltre idrocortisone emisuccinato* 100 mg ogni 6 ore per prevenire l'insufficienza surrenalica acuta.

Durante l'allattamento, basse dosi di glucocorticoidi, equivalenti a 5 mg di prednisolone, non rappresentano un pericolo per il bambino a causa della scarsa penetrazione nel latte materno. Dosi più elevate di farmaci e il loro uso a lungo termine possono causare ritardo della crescita e depressione del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene del bambino.

Applicazione locale dei glucocorticoidi

L'uso locale dei glucocorticoidi consente di creare un'alta concentrazione del farmaco nel focus patologico e di ridurre significativamente il rischio di sviluppare reazioni sistemiche indesiderate. Opzioni d'attualità:

Inalazione (nei polmoni o nella cavità nasale);

Intrarticolare, periarticolare;

Intradermico (nelle cicatrici);

Epidurale;

Intracavitario (intrapericardico, intrapleurico);

Rettale;

Esterno (pelle, occhi, orecchie).

Iniezione intrarticolare. Per la somministrazione intra e periarticolare vengono utilizzate preparazioni iniettabili insolubili in acqua. Ciò crea un'elevata concentrazione di glucocorticoidi nella sinovia e nel liquido sinoviale, garantendo il massimo effetto antinfiammatorio locale con una minima probabilità di effetti sistemici.

Indicazioni per la somministrazione intrarticolare. Artrite reumatoide, artrite psoriasica, spondilite anchilosante, malattia di Reiter. La somministrazione intrarticolare viene utilizzata per la mono o oligoartrite e, nel caso della poliartrite, per l'infiammazione grave di una o più articolazioni.

La durata dell'effetto dipende dal tipo di farmaco utilizzato e varia da 1 a 3 settimane. In molti casi, l’effetto terapeutico può dipendere dalla risposta individuale del paziente e durare fino a diversi mesi.

Controindicazioni. Artrite infettiva, grave distruzione articolare, osteoporosi significativa, frattura intrarticolare, cellulite periarticolare, osteomielite, endocardite batterica, sepsi, patologia della coagulazione del sangue.

Somministrazione periarticolare di glucocorticoidi preferibilmente per malattie infiammatorie persistenti dei tessuti periarticolari non curabili con altri farmaci, con dolore e disfunzione delle articolazioni.

Indicazioni. Capsuliti, tendovaginiti, borsiti, epicondiliti, fasciti plantari, sindrome del tunnel dell'avambraccio.

Per la somministrazione periarticolare si consiglia di utilizzare idrocortisone acetato* (5-25 mg), poiché la sua azione è più breve e negativa.

L'effetto significativo sul metabolismo del tessuto connettivo (alterazione della sintesi proteica) è meno pronunciato rispetto ad altri farmaci.

NLR. Dolore, esacerbazione temporanea del processo infiammatorio, infezione, atrofia locale e depigmentazione della pelle, alterazioni degenerative dell'articolazione, necrosi asettica dell'osso, formazione di tratti di fistola (se rimangono cristalli del farmaco lungo l'ago), danno ai tendini o tronchi nervosi.

Prevenzione delle ADR. Rispetto rigoroso dell'asepsi e dell'antisepsi, uso di un ago sottile, anestetici locali, riposo dell'articolazione per 1-2 giorni dopo la procedura, iniezione simultanea in non più di 3 articolazioni, intervalli più lunghi possibili tra le iniezioni nella stessa articolazione.

Cortisone- un preparato glucocorticoide naturale, biologicamente inattivo. Attivato nel fegato, trasformandosi in idrocortisone. Ha un effetto a breve termine. Utilizzato principalmente per la terapia sostitutiva dell'insufficienza surrenalica in pazienti con funzionalità epatica normale.

Prednisolone un glucocorticoide sintetico, più spesso utilizzato nella pratica clinica e considerato un farmaco standard. Si riferisce ai glucocorticoidi con una durata d'azione media.

Metilprednisolone Rispetto al prednisolone, ha un'attività glucocorticoide leggermente maggiore (20%), un effetto mineralcorticoide minimo ed è meno probabile che causi reazioni indesiderate (in particolare cambiamenti nella psiche, appetito, effetto ulcerogeno). Da preferire quando si esegue la terapia a impulsi.

Desametasoneè un omologo fluorurato dell'idrocortisone. Uno dei glucocorticoidi più potenti: 7 volte più potente del prednisolone nell'attività dei glucocorticoidi. Non ha effetto mineralcorticoide. Causa grave depressione del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene, gravi disturbi del metabolismo dei carboidrati, dei grassi, del calcio e un effetto psicostimolante, pertanto non è consigliabile prescriverlo per un lungo periodo. Il farmaco ha alcune indicazioni speciali per l'uso: meningite batterica; edema cerebrale; in oftalmologia (cheratiti, uveiti ed altre); prevenzione e trattamento della nausea e del vomito durante la chemioterapia; trattamento della sindrome da astinenza grave nell'alcolismo; prevenzione della sindrome da distress respiratorio nei neonati prematuri (il desametasone stimola la sintesi del tensioattivo negli alveoli polmonari); leucemia (sostituzione del prednisolone con desametasone per

la leucemia linfoblastica acuta riduce significativamente l’incidenza dei danni al sistema nervoso centrale).

24.7. FARMACOLOGIA CLINICA DEI FARMACI PER LA TERAPIA DI BASE DELL'ARTRITE REUMATOIDE

Composti dell'oro

I composti dell'oro vengono solitamente prescritti in aggiunta ai FANS se non sopprimono in modo significativo l'infiammazione articolare. Il sodio aurotiomalato* 3 e l'aurotioglucosio* 3 vengono somministrati per via parenterale.

I preparati a base di oro influenzano i linfociti T, interrompendo la loro attivazione e lo sviluppo di una reazione autoimmune; vengono somministrati per via intramuscolare una volta alla settimana.

L'efficacia del trattamento dell'artrite reumatoide con preparati a base di oro è paragonabile al metotrexato. Si ritiene che il vantaggio sia l'assenza di un'immunosoppressione significativa e un minor rischio di sviluppare infezioni intercorrenti. Tuttavia, i preparati a base di oro causano molte ADR che richiedono la loro interruzione.

I preparati a base di oro sono controindicati in caso di grave disfunzione epatica, renale, gravidanza e malattie ematologiche.

Durante il trattamento con preparati a base di oro è necessario monitorare la composizione delle urine, la concentrazione di emoglobina, la conta leucocitaria, la formula leucocitaria e la conta piastrinica. Questi studi vengono ripetuti per un mese prima di ogni iniezione del farmaco e poi ogni 1-2 settimane.

NLR. Prurito, dermatite, stomatite, proteinuria, agranulocitosi, trombocitopenia, anemia aplastica, diarrea, epatite, polmonite.

Se si sviluppa una qualsiasi ADR, il trattamento con preparati a base di oro viene interrotto. Se le manifestazioni dell'ADR sono lievi (leggero prurito o eruzioni cutanee isolate), il trattamento può essere ripreso con cautela dopo 2 settimane.

In caso di complicanze significative, utilizzare dimercaprolo (farmaco che lega l'oro) alla dose di 2,5 mg/kg per via intramuscolare fino a 4-6 volte al giorno per i primi 2 giorni, e poi 2 volte al giorno per 5-7 giorni.

Durante l'assunzione di aurotiomalato* 3, soprattutto se conservato alla luce, è possibile una reazione a breve termine: rossore al viso, tachicardia, svenimento pochi minuti dopo la somministrazione. In tali casi

è necessario passare all'uso di un altro composto dell'oro: l'aurotioglucosio *, che non provoca reazioni simili. Una preparazione d'oro per la somministrazione orale è auranofin®.

Penicillamina

Se i preparati a base di oro sono scarsamente tollerati o insufficientemente efficaci, viene prescritta la penicillamina, che è significativamente inferiore ad essi in termini di efficacia e tollerabilità.

Le ADR (fino al 40%) che costringono a interrompere il trattamento con penicillamina si notano più spesso che con il trattamento con oro. La penicillamina può inibire l'ematopoiesi del midollo osseo e causare proteinuria, sindrome nefrosica, ittero colestatico e altre gravi complicazioni (miastenia grave, pemfigo, sindrome di Goodpasture, polimiosite, sindrome simile al lupus), nonché eruzioni cutanee e disturbi del gusto. La comparsa dei primi segni di queste complicanze richiede l'interruzione del trattamento. Un'eccezione è un disturbo del gusto, che può risolversi spontaneamente. Prima di iniziare il trattamento e ogni 2-4 settimane durante l'assunzione del farmaco, è necessario eseguire un esame delle urine e un esame del sangue con conta piastrinica.

Nei bambini, a causa di significativi eventi avversi i preparati a base di oro e la penicillamina non sono ampiamente utilizzati.

Derivati ​​dell'acido 5-amminosalicilico

I farmaci del gruppo dei sulfamidici (sulfasalazina, mesalazina), utilizzati nel trattamento dell'enterocolite ulcerosa necrotizzante, sono prescritti anche per le malattie del tessuto connettivo (artrite reumatoide). Non hanno un'efficacia inferiore alla penicillamina, ma sono superiori in termini di tollerabilità.

L'azione dei farmaci è associata all'antagonismo dell'acido folico e all'azione anticitochina simile al metotrexato.

NLR. Nausea, vomito, neutropenia, emolisi, epatite ed eruzioni cutanee.

Non ci sono differenze significative tra sulfasalazina e mesalazina in termini di efficacia e tollerabilità. Tuttavia, alcuni pazienti tollerano meglio uno di questi farmaci rispetto all’altro.

Farmaci aminochinolinici

I farmaci antimalarici (clorochina, idrossiclorochina) vengono spesso utilizzati per la loro buona tollerabilità, ma

Questi infatti sono i più deboli tra i trattamenti di base per le malattie sistemiche del tessuto connettivo.

L'effetto dei farmaci è dovuto alle deboli proprietà citotossiche e all'inibizione della funzione dei macrofagi. Possono essere utilizzati in pazienti con manifestazioni minime sindrome articolare, poiché l'effetto si sviluppa lentamente, dopo 3-6 mesi di uso continuo.

Le ADR sono minori e rare: dermatite, miopatia e opacizzazione corneale, solitamente reversibili. Ai primi reclami sulla vista, il farmaco viene sospeso. L’idrossiclorochina è meglio tollerata.

24.8. FARMACOLOGIA CLINICA

CITOSTATICI E FARMACI IMMUNOSOPPRESSORI

Molti farmaci utilizzati per la chemioterapia delle neoplasie maligne hanno un effetto immunosoppressivo e possono essere utilizzati nei trapianti e nel trattamento delle malattie autoimmuni. I citostatici condividono un meccanismo d'azione simile e la capacità di bloccare l'attivazione clonale delle cellule B e T. I più utilizzati sono l’azatioprina, il micofenolato mofetile, la ciclofosfamide e il metotrexato. Altri citostatici antitumorali, come clorambucile, vincristina, vinblastina, dactinomicina, non sono prescritti come farmaci immunosoppressori.

I citostatici più vecchi (azatioprina, ciclofosfamide, metotrexato) sono caratterizzati da un effetto sulle cellule di molti tessuti e organi; i nuovi farmaci (mizoribina *, micofenolato mofetile, brequinar sodico *) hanno un effetto più selettivo sulle cellule immunocompetenti.

Ciclosporina attiva i linfociti T. Attualmente, questo farmaco è più comune nel trapianto e nel trattamento di alcune malattie autoimmuni.

Farmacocinetica. La biodisponibilità della ciclosporina se assunta per via orale è del 20-50%. Gli alimenti grassi riducono la biodisponibilità quando il farmaco viene assunto in capsule di gelatina molle e non influenzano l'assorbimento della ciclosporina somministrata come microemulsione. La concentrazione massima viene raggiunta 1,3-4 ore dopo la somministrazione orale. Grazie alla sua buona solubilità nei grassi, la ciclosporina è distribuita uniformemente nel corpo (volume di distribuzione -

13 l/kg), soprattutto nel fegato, polmoni, reni, pancreas, milza, tessuto adiposo, linfonodi, dove la concentrazione del farmaco supera la concentrazione plasmatica. La ciclosporina non penetra bene attraverso la barriera ematoencefalica e nel latte materno, sebbene attraversi la barriera placentare e venga rilevata nel liquido amniotico. Il 50-60% del farmaco si accumula negli eritrociti, il 10-20% nei leucociti, il resto si lega alle lipoproteine ​​plasmatiche e, in misura minore, all'albumina. T 1/2 -6 ore Il farmaco subisce una biotrasformazione nel fegato con la formazione di più di 30 metaboliti, che vengono escreti principalmente nella bile. L'eliminazione è ridotta nei pazienti con funzionalità epatica compromessa e nei pazienti anziani.

Farmacodinamica. La ciclosporina sopprime selettivamente l'attività dei linfociti T CD4, inibisce le prime fasi della risposta cellulare agli antigeni e agli stimoli regolatori interrompendo la funzione delle proteine ​​coinvolte nell'attivazione dei linfociti T e nell'espressione dei geni che codificano per la sintesi delle citochine (IL-2 , IL-3, IL-4, TNF). La ciclosporina sopprime anche la chemiotassi dei fagociti mononucleati e l'espressione degli antigeni di classe II del complesso maggiore di istocompatibilità sulle membrane delle cellule presentanti l'antigene.

Indicazioni. La ciclosporina rimane il farmaco principale per la prevenzione del rigetto del trapianto (durante i trapianti di rene, cuore, fegato e altri organi) come monoterapia o in combinazione con glucocorticoidi. Viene prescritto anche per le malattie autoimmuni: sindrome di Behçet, uveite endogena, psoriasi, dermatite atopica, artrite reumatoide, morbo di Crohn (un tipo di colite ulcerosa).

NLR. La ciclosporina ha un effetto nefrotossico, che spesso costringe alla sospensione del farmaco. Ipertensione, epatotossicità, neurotossicità, irsutismo, iperplasia gengivale e sintomi dispeptici si sviluppano meno frequentemente.

Interazione con altri farmaci. La ciclosporina interagisce con molti farmaci influenzando il citocromo P-450. La concentrazione di ciclosporina viene ridotta da barbiturici, carbamazepina, rifampicina, sulfamidici e fenitoina. La concentrazione di ciclosporina aumenta con la somministrazione simultanea di amfotericina B, eritromicina, ketoconazolo, glucocorticoidi, alcuni calcioantagonisti (verapamil, diltiazem), doxiciclina. La metoclopramide aumenta l'assorbimento della ciclosporina.

Azatioprina

Derivato sintetico della 6-mercaptopurina. L’effetto immunosoppressivo dell’azatioprina è più forte del suo effetto citotossico.

Farmacocinetica. La biodisponibilità se assunta per via orale è di circa il 20%. La concentrazione massima del farmaco viene raggiunta dopo 1-2 ore alte concentrazioni vengono creati nei tessuti del fegato, dell'intestino, così come nei reni, nei polmoni, nella milza e nei muscoli. Il farmaco viene rapidamente biotrasformato e ha un'emivita molto variabile (circa 5 ore in media). L'azatioprina e i suoi metaboliti vengono escreti dai reni.

Farmacodinamica. L’azatioprina sopprime la proliferazione di tutte le cellule che si dividono rapidamente e dei linfociti T in misura maggiore rispetto ai linfociti B, a causa dell’interruzione della sintesi del DNA. L'azatioprina ha un effetto dannoso sulle cellule durante la mitosi, quindi è efficace sia prima che dopo la somministrazione dell'antigene.

Indicazioni. Durante il trapianto d'organo (principalmente reni) per prevenire il rigetto del trapianto in combinazione con ciclosporina o glucocorticoidi o in monoterapia. L'azatioprina è considerata un farmaco di riserva per alcune malattie autoimmuni (artrite reumatoide grave, refrattaria ai glucocorticoidi).

NLR. Soppressione del midollo osseo (leucopenia, trombocitopenia), reazioni gastrointestinali, epatotossicità, alopecia, aumentata suscettibilità alle infezioni, mutagenicità, cancerogenicità.

Interazione con altri farmaci. Quando somministrato in concomitanza con allopurinolo, la tossicità dell'azatioprina aumenta. Se è necessario prescrivere questi farmaci contemporaneamente, la dose di azatioprina deve essere ridotta del 25-35%.

Ciclofosfamide

Farmacocinetica. Ben assorbito se assunto per via orale, la biodisponibilità è superiore al 75%. Il legame con le proteine ​​plasmatiche è basso e viene metabolizzato nel fegato. Il picco di concentrazione viene raggiunto dopo 2-3 ore T 1 / 2 3-12 ore Escreto dai reni principalmente sotto forma di metaboliti, 5-25% invariati.

Farmacodinamica. La ciclofosfamide inibisce la sintesi del DNA sia delle cellule proliferanti che di quelle riposanti e sopprime l'attività dei linfociti B e T. Ha un effetto maggiore sui linfociti B e, di conseguenza, sull'attività di formazione di anticorpi.

Indicazioni. Trapianto di midollo osseo. A basse dosi, la ciclofosfamide viene utilizzata nel trattamento di malattie autoimmuni, come

quali lupus eritematoso sistemico, granulomatosi di Wegener, porpora trombocitopenica idiopatica, artrite reumatoide, dermatomiosite.

NLR. Quando si prescrivono dosi elevate, è possibile lo sviluppo di cistite emorragica, cardiotossicità, grave pancitopenia, infezioni e danno renale tossico. Anemia e trombocitopenia si sviluppano meno frequentemente. Reazioni anafilattiche, colite emorragica, epatite e stomatite si verificano estremamente raramente.

Interazione con altri farmaci. La ciclofosfamide potenzia la soppressione del midollo osseo da parte di altri farmaci mielotossici. È possibile un aumento della cardiotossicità quando si utilizza la ciclofosfamide con doxorubicina e un aumento dell'epatotossicità quando utilizzo simultaneo con azatioprina, clorambucile, glucocorticoidi, ciclosporina.

Metotrexato

Farmacocinetica. La concentrazione massima nel sangue viene raggiunta 1-4 ore dopo la somministrazione orale e 40 minuti dopo la somministrazione endovenosa. La biodisponibilità è del 60-70%. T 1/2 -10 ore Escreto principalmente dai reni. Parte del farmaco si lega alle proteine ​​e può rimanere nei tessuti fino a 1 mese.

Farmacodinamica. L'uso di metotrexato a dosi elevate porta alla soppressione degli enzimi folato-dipendenti, alla sintesi delle purine e, di conseguenza, alla morte delle cellule proliferanti: si sviluppa un effetto prevalentemente citotossico.

Quando prescritto a dosi piccole e medie, l'effetto immunosoppressivo del farmaco predomina come risultato della soppressione della sintesi di citochine proinfiammatorie, dell'induzione dell'apoptosi dei linfociti T attivati ​​e dell'inibizione della motilità dei neutrofili. Il metotrexato sopprime anche la componente umorale del sistema immunitario e riduce la concentrazione di immunoglobuline delle classi G, M e A.

Indicazioni. Farmaco di seconda linea per il trattamento dell'artrite reumatoide. Prescritto per il trattamento della psoriasi refrattaria a terapia standard, artrite psoriasica, dermatomiosite.

NLR. Nausea, vomito, perdita di appetito, diarrea, aumento dell'attività delle transaminasi. Con l'uso a lungo termine del metotrexato, il 40% dei pazienti manifesta epatotossicità dose-dipendente con il possibile sviluppo di fibrosi epatica e cirrosi. Sono possibili la soppressione del midollo osseo, la polmonite e l'anafilassi. Ha effetti teratogeni e cancerogeni.

Interazione con altri farmaci. Il metotrexato aumenta l'epatotossicità di altri farmaci. In combinazione con fenilbutazone aumenta il rischio di soppressione del midollo osseo. Le penicilline e il probenecid* aumentano e la fenitoina diminuisce la concentrazione di metotrexato nel plasma. La somministrazione parallela di pirimetamina, triamterene e trimetoprim può portare ad un aumento degli effetti tossici del metotrexato.

24.9. FARMACOLOGIA CLINICA DEI PREPARATI DI ANTICORPI MONOCLONALI

Il trattamento tradizionale con FANS, glucocorticoidi e immunosoppressori classici è inefficace nel 25-50% dei pazienti con artrite reumatoide, non riduce l'attività della malattia e non impedisce la progressione della distruzione osteocondrale e della disabilità dei pazienti. La citochina chiave nello sviluppo della malattia è considerata il fattore di necrosi tumorale alfa, prodotto da monociti, macrofagi, fibroblasti e linfociti T-B. Provoca lo sviluppo di infiammazioni croniche, distruzione della cartilagine e delle ossa, perdita di massa ossea, agisce come mediatore della risposta infiammatoria ed è coinvolto nella modulazione del sistema immunitario. Il TNF-α è importante nello sviluppo di malattie autoimmuni e infiammatorie. I bloccanti del TNF-α (infliximab, adalimumab) sono usati come farmaci per il trattamento dell'artrite reumatoide, psoriasica, spondilite anchilosante e morbo di Crohn.

Infliximab (Remicade*) è un anticorpo monoclonale chimerico IgG1 costituito per il 75% da proteine ​​umane e per il 25% da proteine ​​murine. Agente immunosoppressore, ha un'elevata affinità per il TNF-α.

Il farmaco si lega rapidamente e forma un composto stabile con le forme solubile e transmembrana del TNF-α umano, riducendolo attività funzionale. La specificità di infliximab per il TNF-α è confermata dalla sua incapacità di neutralizzare l'effetto citotossico di una citochina linfotossina che utilizza gli stessi recettori del TNF-α.

Farmacocinetica

I parametri farmacocinetici (Cmax, volume di distribuzione, AUC) sono dose-dipendenti. Cmax dopo una singola infusione endovenosa

Zia alla dose di 5 mg/kg è 118 mcg/ml, il volume di distribuzione è 3 l. Finale T 1/2 -9,5 giorni. Visualizzato entro 6 mesi.

Indicazioni per l'uso

Artrite reumatoide (se il trattamento precedente, compreso il metotrexato, è inefficace). Morbo di Crohn (decorso grave, con inefficacia del trattamento standard, inclusi glucocorticoidi e/o immunosoppressori).

NLR

Reazioni allergiche (tipo ritardato): mialgia e/o artralgia con febbre, orticaria, prurito, gonfiore del viso, delle labbra, delle mani, disfagia. L'uso del farmaco 2-4 anni dopo l'ultima dose è accompagnato dallo sviluppo di reazioni allergiche nella maggior parte dei pazienti. NDR di altri organi e apparati: vertigini, stati di svenimento, “vampate” di sangue sulla pelle del viso, aumento o diminuzione della pressione sanguigna, nausea, diarrea, dispepsia, anemia, leucopenia, linfoadenopatia.

Interazione con altri farmaci

Il metotrexato riduce la formazione di anticorpi contro infliximab e aumenta la sua concentrazione nel plasma.

Adalimumab. Legandosi selettivamente al TNF, blocca la sua interazione con i recettori cellulari superficiali p55 e p75, neutralizzando le funzioni del TNF. Altera le risposte biologiche controllate dal TNF, compresi i cambiamenti nelle molecole di adesione che causano la migrazione dei leucociti. Riduce la concentrazione di proteina C-reattiva, VES, citochine sieriche

(IL-6).

Farmacocinetica

Assorbito lentamente. La biodisponibilità con una singola iniezione sottocutanea di 40 mg è del 64%. TS tah - 5 giorni. Il volume di distribuzione per la somministrazione endovenosa è 4,7-6 litri. La concentrazione nel liquido sinoviale è del 31-96% nel siero. Esce lentamente. Autorizzazione - 12 ml/h; dipende dal peso corporeo e dalla presenza di anticorpi contro adalimumab. La clearance e il T1/2 non cambiano significativamente alla dose di 0,25-10 mg/kg. L’età ha un effetto minimo sulla clearance. T 1/2 con somministrazione endovenosa e sottocutanea - 2 settimane

(10-20 giorni).

Indicazioni per l'uso

Esacerbazione dell'artrite reumatoide moderata e grave, dell'artrite psoriasica, della spondilite anchilosante.

NLR. Mal di testa, vertigini, parestesia, aumento della pressione sanguigna, nausea, dolore addominale, diarrea, dispepsia, anemia, linfopenia. Reazioni locali: dolore, gonfiore, arrossamento, prurito nel sito di iniezione.

Controindicazioni

Ipersensibilità (compreso al lattice), malattie infettive (tubercolosi), età inferiore a 18 anni, gravidanza, allattamento.

Interazione

L’uso singolo e ripetuto di metotrexato riduce la clearance di adalimumab rispettivamente del 29 e 44%, ma ciò non richiede un aggiustamento della dose di metotrexato e adalimumab.

Farmacologia clinica e farmacoterapia: libro di testo. - 3a ed., riveduta. e aggiuntivi / ed. V. G. Kukesa, A. K. Starodubtseva. - 2012. - 840 p.: ill.

Malattie sistemiche del tessuto connettivo:
- lupus eritematoso sistemico;
- sclerodermia sistemica;
- fascite diffusa;
- dermatomiosite (polimiosite) idiopatica;
- Morbo di Sjögren (sindrome);
- malattia mista tessuto connettivo (sindrome di Sharpe);
- polimialgia reumatica;
- policondrite recidivante;
- pannicolite ricorrente (malattia di Weber-Christian).

Cliniche leader in Germania e Israele per il trattamento delle malattie sistemiche del tessuto connettivo.

Malattie sistemiche del tessuto connettivo

Le malattie sistemiche del tessuto connettivo, o malattie diffuse del tessuto connettivo, sono un gruppo di malattie caratterizzate da un tipo sistemico di infiammazione di vari organi e sistemi, combinato con lo sviluppo di processi autoimmuni e di complessi immunitari, nonché con un'eccessiva formazione di fibrosi.
Il gruppo delle malattie sistemiche del tessuto connettivo comprende le seguenti malattie:
. lupus eritematoso sistemico;
. sclerodermia sistemica;
. fascite diffusa;
. dermatomiosite (polimiosite) idiopatica;
. Morbo di Sjögren (sindrome);
. malattia mista del tessuto connettivo (sindrome di Sharpe);
. polimialgia reumatica;
. policondrite recidivante;
. pannicolite ricorrente (malattia di Weber-Christian).
Inoltre, questo gruppo comprende attualmente la malattia di Behçet, la sindrome antifosfolipidica primaria e la vasculite sistemica.
Le malattie sistemiche del tessuto connettivo sono accomunate da un substrato principale - il tessuto connettivo - e da una patogenesi simile.
Il tessuto connettivo è un sistema fisiologico molto attivo che determina l'ambiente interno del corpo e ha origine dal mesoderma. Il tessuto connettivo è costituito da elementi cellulari e matrice intercellulare. Tra le cellule del tessuto connettivo si distinguono le cellule stesse del tessuto connettivo - i fibroblasti - e le loro varietà specializzate come gli hodroblasti, gli osteoblasti, i sinoviociti; macrofagi, linfociti. La matrice intercellulare, che supera notevolmente in quantità la massa cellulare, comprende collagene, fibre reticolari, elastiche e una sostanza fondamentale costituita da proteoglicani. Pertanto, il termine “collagenosi” è obsoleto; un nome più corretto per il gruppo è “malattie sistemiche del tessuto connettivo”.
È ormai dimostrato che nelle malattie sistemiche del tessuto connettivo, profonde violazioni omeostasi immunitaria, espressa nello sviluppo di processi autoimmuni, cioè reazioni del sistema immunitario accompagnate dalla comparsa di anticorpi o linfociti sensibilizzati diretti contro gli antigeni del proprio corpo (autoantigeni).
La base del processo autoimmune è uno squilibrio immunoregolatorio, espresso nell'inibizione del soppressore e nell'aumento dell'attività “helper” dei linfociti T, seguita dall'attivazione dei linfociti B e dall'iperproduzione di autoanticorpi di varie specificità. In questo caso, l'attività patogenetica degli autoanticorpi si realizza attraverso la citolisi complemento-dipendente, i complessi immuni circolanti e fissi, l'interazione con i recettori cellulari e alla fine porta allo sviluppo dell'infiammazione sistemica.
Pertanto, la patogenesi comune delle malattie sistemiche del tessuto connettivo è una violazione dell'omeostasi immunitaria sotto forma di sintesi incontrollata di autoanticorpi e formazione di complessi immunitari antigene-anticorpo circolanti nel sangue e fissati nei tessuti, con lo sviluppo di una grave reazione infiammatoria (soprattutto nel sistema microvascolare, nelle articolazioni, nei reni, ecc.).
Oltre alla patogenesi simile, tutte le malattie sistemiche del tessuto connettivo sono caratterizzate dalle seguenti caratteristiche:
. tipo di predisposizione multifattoriale con un certo ruolo di fattori immunogenetici associati al sesto cromosoma;
. cambiamenti morfologici uniformi (disorganizzazione del tessuto connettivo, cambiamenti fibrinoidi nella sostanza principale del tessuto connettivo, danno generalizzato al letto vascolare - vasculite, infiltrati linfoidi e plasmacellulari, ecc.);
. somiglianza dell'individuo Segni clinici, soprattutto nelle prime fasi della malattia (ad esempio la sindrome di Raynaud);
. lesioni sistemiche multiorgano (articolazioni, pelle, muscoli, reni, membrane sierose, cuore, polmoni);
. indicatori generali di laboratorio dell'attività infiammatoria;
. gruppo generale e marcatori immunologici caratteristici di ciascuna malattia;
. principi terapeutici simili (farmaci antinfiammatori, immunosoppressori, metodi di pulizia extracorporea e terapia corticosteroidea pulsata in situazioni di crisi).
L'eziologia delle malattie sistemiche del tessuto connettivo è considerata dalla prospettiva del concetto multifattoriale di autoimmunità, secondo il quale lo sviluppo di queste malattie è causato dall'interazione di fattori infettivi, genetici, endocrini e ambientali (cioè predisposizione genetica + fattori ambientali , come stress, infezioni, ipotermia, insolazione, traumi, nonché l'effetto degli ormoni sessuali, principalmente femminili, gravidanza, aborto - malattie sistemiche del tessuto connettivo).
Molto spesso, i fattori ambientali esterni aggravano una malattia latente o, in presenza di una predisposizione genetica, sono fattori scatenanti per l'insorgenza di malattie sistemiche del tessuto connettivo. La ricerca di fattori eziologici infettivi specifici, principalmente virali, è ancora in corso. È possibile che si verifichi anche un'infezione intrauterina, come evidenziato da esperimenti sui topi.
Attualmente sono state accumulate prove indirette sul possibile ruolo dell’infezione virale cronica. Sono in fase di studio il ruolo dei picornavirus nella polimiosite, i virus contenenti RNA - nel morbillo, nella rosolia, nella parainfluenza, nella parotite, nel lupus eritematoso sistemico, nonché i virus erpetici contenenti DNA - il citomegalovirus di Epstein-Barr, il virus dell'herpes simplex.
La cronicità di un'infezione virale è associata a determinate caratteristiche genetiche del corpo, il che ci consente di parlare della frequente natura genetica familiare delle malattie sistemiche del tessuto connettivo. Nelle famiglie dei pazienti, rispetto alle famiglie di persone sane e alla popolazione nel suo complesso, si osservano più spesso varie malattie sistemiche del tessuto connettivo, soprattutto tra i parenti di primo grado (sorelle e fratelli), nonché danni più frequenti ai gemelli monozigoti rispetto a gemelli dizigoti.
Numerosi studi hanno dimostrato un'associazione tra la presenza di alcuni antigeni HLA (che si trovano sul braccio corto del sesto cromosoma) e lo sviluppo di una specifica malattia sistemica del tessuto connettivo.
Per lo sviluppo delle malattie sistemiche del tessuto connettivo è di grande importanza la presenza dei geni HLA-D di classe II, localizzati sulla superficie dei linfociti B, delle cellule epiteliali, delle cellule del midollo osseo, ecc.. Ad esempio, il lupus eritematoso sistemico è associato all'antigene di istocompatibilità DR3. Nella sclerodermia sistemica c'è un accumulo di antigeni A1, B8, DR3 in combinazione con l'antigene DR5 e nella sindrome di Sjogren primaria c'è un'elevata connessione con HLA-B8 e DR3.
Pertanto, il meccanismo di sviluppo di malattie complesse e sfaccettate come le malattie sistemiche del tessuto connettivo non è completamente compreso. Tuttavia, l’uso pratico dei marcatori immunologici diagnostici della malattia e la determinazione della sua attività miglioreranno la prognosi di queste malattie.

Lupus eritematoso sistemico

Il lupus eritematoso sistemico è una malattia polisindromica cronica progressiva che colpisce prevalentemente giovani donne e ragazze (il rapporto tra donne malate e uomini è 10:1), che si sviluppa sullo sfondo di un'imperfezione geneticamente determinata dei meccanismi immunoregolatori e porta alla sintesi incontrollata di anticorpi ai tessuti del corpo con lo sviluppo di infiammazioni croniche autoimmuni e immunocomplesse.
Nella sua essenza, il lupus eritematoso sistemico è una malattia autoimmune sistemica cronica del tessuto connettivo e dei vasi sanguigni, caratterizzata da lesioni multiple varie localizzazioni: pelle, articolazioni, cuore, reni, sangue, polmoni, sistema nervoso centrale e altri organi. In questo caso, le lesioni viscerali determinano il decorso e la prognosi della malattia.
La prevalenza del lupus eritematoso sistemico è aumentata negli ultimi anni da 17 a 48 per 100mila abitanti. Allo stesso tempo, il miglioramento della diagnostica, il riconoscimento precoce delle varianti benigne del decorso con la tempestiva prescrizione di un trattamento adeguato hanno portato ad un prolungamento dell'aspettativa di vita dei pazienti e ad un miglioramento della prognosi in generale.
L'insorgenza della malattia può spesso essere associata a lungo soggiorno l'esposizione al sole in estate, gli sbalzi di temperatura durante il nuoto, la somministrazione di sieri, l'assunzione di alcuni farmaci (in particolare i vasodilatatori periferici del gruppo delle idrolasine), lo stress e il lupus eritematoso sistemico possono iniziare dopo il parto o un aborto.
Esistono decorsi acuti, subacuti e cronici della malattia.
Il decorso acuto è caratterizzato da un'insorgenza improvvisa che indica al paziente un giorno specifico, febbre alta, poliartrite, lesioni cutanee come eritema centrale a forma di “farfalla” con cianosi sul naso e sulle guance. Nei successivi 3-6 mesi si sviluppano sintomi di sierosite acuta (pleurite, polmonite, nefrite da lupus, danni al sistema nervoso centrale, meningoencefalite, convulsioni epilettiformi) e improvvisa perdita di peso. La corrente è forte. La durata della malattia senza trattamento non supera 1-2 anni.
Decorso subacuto: inizia gradualmente, con sintomi generali, artralgia, artrite ricorrente, varie lesioni cutanee aspecifiche sotto forma di lupus discoide, fotodermatosi sulla fronte, collo, labbra, orecchie, parte superiore del torace. L'ondulazione della corrente è distinta. Un quadro dettagliato della malattia si forma dopo 2-3 anni.
Notato:
. danno cardiaco, il più delle volte sotto forma di endocardite verrucosa di Libman-Sachs con depositi sulla valvola mitrale;
. mialgia frequente, miosite con atrofia muscolare;
. È sempre presente la sindrome di Raynaud, che molto spesso termina con la necrosi ischemica dei polpastrelli;
. linfoadenopatia;
. polmonite da lupus;
. nefrite, che non raggiunge lo stesso grado di attività dei casi acuti;
. radicolite, neurite, plessite;
. mal di testa persistente, stanchezza;
. anemia, leucopenia, trombocitopenia, ipergammaglobulinemia.
Decorso cronico: la malattia si manifesta a lungo con ricadute di varie sindromi: poliartrite, meno spesso polisierosite, sindrome del lupus discoide, sindrome di Raynaud, Werlhoff e sindromi epilettiformi. Nel 5-10o anno di malattia compaiono altre lesioni d'organo (nefrite focale transitoria, polmonite).
I primi segni della malattia comprendono alterazioni della pelle, febbre, emaciazione, sindrome di Raynaud e diarrea. I pazienti lamentano nervosismo, scarso appetito. Di solito, ad eccezione delle forme oligosintomatiche croniche, la malattia progredisce abbastanza rapidamente e si sviluppa il quadro completo della malattia.
Con un quadro dettagliato, sullo sfondo della polisindromia, molto spesso inizia a dominare una delle sindromi, che ci permette di parlare di nefrite da lupus (la forma più comune), endocardite da lupus, epatite da lupus, polmonite da lupus, neurolupus.
Cambiamenti della pelle. Il sintomo “a farfalla” è l'eruzione eritematosa più tipica sulle guance, sugli zigomi e sul ponte del naso. La “farfalla” può avere varie varianti, che vanno dall'arrossamento instabile e pulsante della pelle con una tinta cianotica nella zona centrale del viso e all'eritema centrifugo solo nel ponte del naso, nonché eruzioni discoidali con successivo sviluppo di cicatrizia atrofie sul viso. Tra gli altri manifestazioni cutanee Si osserva eritema essudativo aspecifico sulla pelle delle estremità, sul torace e segni di fotodermatosi sulle parti esposte del corpo.
Le lesioni della pelle comprendono la capillarite, un'eruzione emorragica finemente edematosa sui polpastrelli delle dita, sul letto ungueale e sui palmi delle mani. Si riscontrano danni alla mucosa del palato duro, alle guance e alle labbra sotto forma di enantemi, talvolta con ulcerazioni e stomatite.
La caduta dei capelli avviene abbastanza presto e la fragilità dei capelli aumenta, quindi dovresti prestare attenzione a questo segno.
Il danno alle membrane sierose si osserva nella stragrande maggioranza dei pazienti (90%) sotto forma di polisierosite. I più comuni sono la pleurite e la pericardite, meno spesso l'ascite. I versamenti non sono abbondanti, con tendenza a processi proliferativi che portano all'obliterazione delle cavità pleuriche e del pericardio. Il danno alle membrane sierose è a breve termine e viene solitamente diagnosticato retrospettivamente mediante aderenze pleuropericardiche o ispessimento della pleura costale, interlobare e mediastinica durante l'esame radiografico.
Il danno al sistema muscolo-scheletrico si manifesta come poliartrite, che ricorda l'artrite reumatoide. Questo è il sintomo più comune del lupus eritematoso sistemico (nell'80-90% dei pazienti). Caratterizzato da danni prevalentemente simmetrici alle piccole articolazioni delle mani, dei polsi e delle caviglie. Con un quadro completo della malattia, viene determinata la deformazione delle articolazioni dovuta all'edema periarticolare e successivamente allo sviluppo di deformità delle piccole articolazioni. La sindrome articolare (artrite o artralgia) è accompagnata da mialgia diffusa, talvolta tenosinovite e borsite.
Il danno al sistema cardiovascolare si verifica abbastanza spesso, in circa un terzo dei pazienti. In vari stadi della malattia si rileva pericardite con tendenza alla recidiva e all'obliterazione del pericardio. La forma più grave di danno cardiaco è l'endocardite verrucosa di Limban-Sachs con lo sviluppo di valvulite delle valvole mitrale, aortica e tricuspide. Se il processo dura a lungo si possono individuare segni di insufficienza della valvola corrispondente. Con il lupus eritematoso sistemico, la miocardite di natura focale (quasi mai riconosciuta) o diffusa si verifica abbastanza spesso.
Prestare attenzione al fatto che le lesioni del sistema cardiovascolare nel lupus eritematoso sistemico si verificano più spesso di quanto sia normalmente possibile riconoscere. Di conseguenza, è necessario prestare attenzione ai reclami dei pazienti relativi a dolore al cuore, palpitazioni, mancanza di respiro, ecc. I pazienti con lupus eritematoso sistemico necessitano di un esame cardiologico approfondito.
Il danno vascolare può manifestarsi sotto forma di sindrome di Raynaud - un disturbo dell'afflusso di sangue alle mani e (o) ai piedi, aggravato dal freddo o dall'eccitazione, caratterizzato da parestesia, pallore e (o) pelle cianotica delle dita II-V e la loro freddezza.
Danni ai polmoni. Con il lupus eritematoso sistemico si osservano cambiamenti di duplice natura: entrambi dovuti a un'infezione secondaria sullo sfondo di una ridotta reattività immunologica fisiologica del corpo, e da lupus vasculite dei vasi polmonari - lupus polmonite. È anche possibile una complicazione che si verifica in conseguenza della polmonite da lupus: un'infezione banale secondaria.
Se la diagnosi di polmonite batterica non è difficile, la diagnosi di polmonite da lupus a volte è difficile a causa della sua natura piccola focale con localizzazione predominante nell'interstizio. La polmonite da lupus è acuta o dura mesi; caratterizzato da tosse improduttiva, crescente mancanza di respiro con scarsi dati auscultatori e un tipico quadro radiografico - una struttura a rete del pattern polmonare e atelettasia a forma di disco, principalmente nei lobi medio-bassi del polmone.
Danno renale (glomerulonefrite da lupus, nefrite da lupus). Spesso è decisivo per l’esito della malattia. Di solito è caratteristico del periodo di generalizzazione del lupus eritematoso sistemico, ma a volte è un segno precoce della malattia. I tipi di danno renale sono diversi. Nefrite focale, glomerulonefrite diffusa, sindrome nefrosica. Pertanto, le alterazioni sono caratterizzate, a seconda della variante, o da una sindrome urinaria scarsa - proteinuria, cilindruria, ematuria, oppure - più spesso - da una forma edemato-ipertensiva con insufficienza renale cronica.
Il danno al tratto gastrointestinale si manifesta principalmente con sintomi soggettivi. Uno studio funzionale può talvolta rilevare un vago dolore all'epigastrio e nella zona della proiezione del pancreas, nonché segni di stomatite. In alcuni casi si sviluppa l'epatite: durante l'esame si nota un ingrossamento del fegato e il suo dolore.
Il danno al sistema nervoso centrale e periferico è descritto da tutti gli autori che hanno studiato il lupus eritematoso sistemico. È caratteristica una varietà di sindromi: sindrome asteno-vegetativa, meningoencefalite, meningoencefalomielite, polineurite-radicolite.
I danni al sistema nervoso si verificano principalmente a causa della vasculite. A volte si sviluppa la psicosi, sia sullo sfondo della terapia con corticosteroidi come complicazione, sia a causa di una sensazione di disperazione della sofferenza. Potrebbe esserci una sindrome epilettica.
La sindrome di Werlhoff (trombocitopenia autoimmune) si manifesta con eruzioni cutanee sotto forma di macchie emorragiche di varie dimensioni sulla pelle delle estremità, del torace, dell'addome e delle mucose, nonché sanguinamento dopo lesioni minori.
Se determinare il decorso del lupus eritematoso sistemico è importante per valutare la prognosi della malattia, quindi per determinare le tattiche di gestione del paziente è necessario chiarire il grado di attività del processo patologico.
Diagnostica
Le manifestazioni cliniche sono varie e l'attività della malattia nello stesso paziente cambia nel tempo. Sintomi generali: debolezza, perdita di peso, febbre, anoressia.
Danni alla pelle:
Lesioni discoidali con bordi iperemici, infiltrazione, atrofia cicatriziale e depigmentazione al centro con blocco dei follicoli cutanei e teleangectasie.
Eritema nella zona del décolleté, nella zona delle grandi articolazioni, e anche sotto forma di farfalla sulle guance e sulle ali del naso.
La fotosensibilità è un aumento della sensibilità della pelle alla luce solare.
Lupus eritematoso cutaneo subacuto - lesioni anulari policicliche comuni su viso, torace, collo e arti; teleangectasie e iperpigmentazione.
Perdita di capelli (alopecia), generalizzata o focale.
Pannicolite.
Varie manifestazioni di vasculite cutanea (porpora, orticaria, microinfarti periungueali o subungueali).
Livedo reticularis è più spesso osservato nella sindrome da anticorpi antifosfolipidi.
Danni alle mucose: cheilite ed erosioni indolori della mucosa orale si riscontrano in un terzo dei pazienti.
Danno articolare:
L'artralgia si verifica in quasi tutti i pazienti.
L'artrite è una poliartrite simmetrica (meno spesso asimmetrica) non erosiva, che colpisce molto spesso le piccole articolazioni delle mani, dei polsi e delle ginocchia.
L'artrite lupus cronica è caratterizzata da deformità e contratture persistenti, che ricordano il danno articolare dell'artrite reumatoide (“collo di cigno”, deviazione laterale).
La necrosi asettica è più comune della testa del femore e dell'omero.
Il danno muscolare si manifesta con mialgia e/o debolezza muscolare prossimale e molto raramente con la sindrome di miastenia gravis.
Danno polmonare:
Pleurite secca o versamento, spesso bilaterale, si osserva nel 20-40% dei pazienti. La pleurite secca è caratterizzata da rumore di attrito pleurico.
La polmonite da lupus si riscontra relativamente raramente.
Lo sviluppo di ipertensione polmonare è estremamente raro, solitamente come conseguenza di embolie polmonari ricorrenti nella sindrome da anticorpi antifosfolipidi.
Danno cardiaco:
La pericardite (solitamente secca) si osserva nel 20% dei pazienti affetti da LES. L'ECG è caratterizzato da cambiamenti nell'onda T.
La miocardite di solito si sviluppa con un'elevata attività della malattia e si manifesta con disturbi del ritmo e della conduzione.
Il danno endocardico è caratterizzato da un ispessimento delle cuspidi della valvola mitrale e, meno comunemente, della valvola aortica. Di solito asintomatico; viene rilevato solo mediante ecocardiografia (più spesso riscontrato nella sindrome da anticorpi antifosfolipidi).
Sullo sfondo di un'elevata attività del LES, è possibile lo sviluppo di vasculite delle arterie coronarie (coronarite) e persino di infarto del miocardio.
Danno ai reni:
Quasi il 50% dei pazienti soffre di nefropatia. Il quadro della nefrite da lupus è estremamente vario: dalla proteinuria lieve persistente e microematuria alla glomerulonefrite in rapida progressione e all'insufficienza renale cronica allo stadio terminale. Secondo la classificazione clinica, si distinguono le seguenti forme cliniche di nefrite da lupus:
nefrite lupica rapidamente progressiva;
nefrite con sindrome nefrosica;
nefrite con sindrome urinaria grave;
nefrite con sindrome urinaria minima;
proteinuria subclinica.
Secondo la classificazione dell'OMS, si distinguono i seguenti tipi morfologici di nefrite da lupus:
classe I - nessuna modifica;
classe II - nefrite da lupus mesangiale;
classe III - nefrite lupica proliferativa focale;
classe IV - nefrite lupica proliferativa diffusa;
classe V - nefrite da lupus membranoso;
classe VI - glomerulosclerosi cronica.
Danni al sistema nervoso:
Mal di testa, spesso di natura emicranica, resistente agli analgesici non narcotici e persino narcotici.
Convulsioni convulsive (grandi, piccole, tipo di epilessia del lobo temporale).
Danni ai nervi cranici e, in particolare, ottici con sviluppo di disturbi della vista.
Ictus, mielite trasversa (raro), corea.
La neuropatia periferica (sensitiva o motoria simmetrica) è osservata nel 10% dei pazienti con LES. Comprende la mononeurite multipla (raramente), la sindrome di Guillain-Barré (molto raramente).
Psicosi acuta (può essere una manifestazione del LES o svilupparsi durante il trattamento con alte dosi di glucocorticoidi).
La sindrome cerebrale organica è caratterizzata da labilità emotiva, episodi di depressione, disturbi della memoria e demenza.
Il danno al sistema reticoloendoteliale si manifesta molto spesso come linfoadenopatia, che è correlata all'attività del LES.
Altre manifestazioni: sindrome di Sjögren, fenomeno di Raynaud.
Esami di laboratorio
Analisi del sangue generale.
Un aumento della VES è un parametro insensibile dell'attività della malattia, poiché talvolta riflette la presenza di un'infezione intercorrente.
Leucopenia (solitamente linfopenia).
Anemia ipocromica associata a infiammazione cronica, sanguinamento gastrico nascosto, assunzione di alcuni farmaci; Il 20% dei pazienti presenta una forma lieve o moderata, il 10% una grave anemia emolitica autoimmune Coombs-positiva.
Trombocitopenia, solitamente con sindrome da anticorpi antifosfolipidi.
Analisi generale delle urine: rileva proteinuria, ematuria, leucocituria, la cui gravità dipende dalla variante clinica e morfologica della nefrite da lupus.
Studi biochimici: un aumento della CRP è insolito; I livelli di creatinina sierica sono correlati all’insufficienza renale.
Studi immunologici.
Gli anticorpi antinucleari sono una popolazione eterogenea di autoanticorpi che reagiscono con vari componenti del nucleo cellulare; la loro assenza mette in dubbio la diagnosi di LES.
Cellule LE (dal latino Lupus Erythematosus - lupus eritematoso) - leucociti che fagocitano il materiale nucleare; la loro rilevazione può essere utilizzata come test guida in assenza di metodi di ricerca più informativi, tuttavia, le cellule LE non sono incluse nel sistema di criteri per il LES a causa della bassa sensibilità e specificità.
Gli addominali ai fosfolipidi sono positivi nei casi di LES accompagnato da sindrome da anticorpi antifosfolipidi.
Viene esaminata l'attività emolitica generale del complemento (CH50) o dei suoi componenti (C3 e C4); la loro diminuzione è correlata ad una diminuzione dell'attività della nefrite. Lo studio degli anticorpi anti-Sm-, Ro/SSA-, La/SSB-Ags è importante per determinare i sottotipi clinici e immunologici del LES, ma è di scarsa utilità nella pratica di routine.
Studi strumentali
ECG (disturbi della ripolarizzazione, ritmo nella miocardite).
Ecocardiografia (ispessimento dei lembi valvolari con endocardite, versamento con pericardite).
Radiografia del torace: se si sospetta una pleurite, per diagnosticare un'infezione intercorrente (inclusa la tubercolosi) in caso di reazione termica, aumento della PCR e/o aumento della VES che non sono correlati all'attività della malattia.
FEGDS - per valutare lo stato iniziale della mucosa gastrica e monitorare i cambiamenti durante il trattamento.
Densitometria: per diagnosticare il grado di osteoporosi e scegliere la natura del trattamento.
Radiografia delle articolazioni - per diagnosi differenziale sindrome articolare (artrite non erosiva), chiarimento sull'origine della sindrome del dolore (necrosi asettica).
Biopsia renale: per chiarire il tipo morfologico della nefrite da lupus e selezionare la terapia patogenetica.
Trattamento
Obiettivi della terapia
Raggiungere la remissione clinica e laboratoristica della malattia.
Prevenzione dei danni agli organi e sistemi vitali, principalmente ai reni e al sistema nervoso centrale.
Indicazioni per il ricovero ospedaliero
Febbre.
Segni di danno diffuso al sistema nervoso centrale.
Crisi emolitica.
Forme attive di nefrite da lupus.
Grave patologia concomitante (emorragia polmonare, infarto miocardico, sanguinamento gastrointestinale, ecc.).
Principi di trattamento del lupus eritematoso sistemico
Gli obiettivi principali della terapia patogenetica complessa:
. soppressione dell'infiammazione immunitaria e della patologia del complesso immunitario;
. prevenzione delle complicanze della terapia immunosoppressiva;
. trattamento delle complicanze insorte durante la terapia immunosoppressiva;
. impatto sulle sindromi individuali e pronunciate;
. rimozione degli immunocomplessi e degli anticorpi circolanti dal corpo.
Il principale metodo di trattamento del lupus eritematoso sistemico è la terapia con corticosteroidi, che rimane il trattamento di scelta anche nelle fasi iniziali della malattia e con un'attività minima del processo. Pertanto, i pazienti devono essere registrati presso il dispensario in modo che ai primi segni di esacerbazione della malattia il medico possa prescrivere tempestivamente corticosteroidi. La dose di glucocorticosteroidi dipende dal grado di attività del processo patologico.
Se si sviluppano complicazioni, viene prescritto quanto segue:
. agenti antibatterici (per infezioni intercorrenti);
. farmaci antitubercolari (con lo sviluppo della tubercolosi, il più delle volte di localizzazione polmonare);
. preparati di insulina, dieta (con lo sviluppo del diabete mellito);
. agenti antifungini(per candidosi);
. un ciclo di terapia antiulcera (se appare un'ulcera "steroide").
Educazione del paziente
Il paziente deve essere consapevole della necessità di un trattamento a lungo termine (per tutta la vita), nonché della dipendenza diretta dei risultati del trattamento dall'attenta aderenza alle raccomandazioni. Dovrebbe essere spiegato l'impatto negativo della luce solare sul decorso della malattia (provocando un'esacerbazione), l'importanza della contraccezione e della pianificazione della gravidanza sotto controllo medico, tenendo conto dell'attività della malattia e dello stato funzionale degli organi vitali. I pazienti devono essere consapevoli della necessità di un regolare monitoraggio clinico e di laboratorio ed essere consapevoli degli effetti collaterali dei farmaci utilizzati.
Previsione
Attualmente, il tasso di sopravvivenza dei pazienti è aumentato in modo significativo. 10 anni dopo la diagnosi è dell’80% e dopo 20 anni è del 60%. Nel periodo iniziale della malattia, un aumento della mortalità si associa a gravi danni agli organi interni (reni e sistema nervoso centrale in primis) e ad infezioni intercorrenti; nel periodo tardivo, i decessi sono spesso causati da lesioni aterosclerotiche vasi.
I fattori associati a una prognosi sfavorevole includono:
danno renale (in particolare glomerulonefrite proliferativa diffusa);
ipertensione arteriosa;
genere maschile;
insorgenza della malattia prima dei 20 anni;
sindrome da anticorpi antifosfolipidi;
elevata attività della malattia;
grave danno agli organi interni;
aggiunta di infezione;
complicanze della terapia farmacologica.

Sclerodermia sistemica (sclerosi sistemica)

La sclerodermia sistemica è una malattia sistemica progressiva del tessuto connettivo e dei piccoli vasi, caratterizzata da alterazioni fibrosclerotiche della pelle, dello stroma degli organi interni (polmoni, cuore, tratto digestivo, reni), endoarterite obliterante sotto forma di sindrome di Raynaud diffusa.
La sclerodermia sistemica è una tipica malattia del collagene associata ad un'eccessiva formazione di collagene dovuta al funzionamento compromesso dei fibroblasti. Prevalenza: 12 per 1 milione di abitanti, più spesso nelle donne.
L’eziologia della sclerodermia sistemica è complessa e poco conosciuta. I suoi componenti principali sono l'interazione di fattori eso- ed endogeni sfavorevoli con la predisposizione genetica.
La base della patogenesi della sclerodermia sistemica sono i disturbi immunitari, la formazione incontrollata di collagene, i processi vascolari e l'infiammazione.
Il quadro clinico della malattia è caratterizzato da polimorfismo e polisindromia. La sclerodermia sistemica è caratterizzata da:
. pelle - gonfiore denso (principalmente sulle mani, sul viso), indurimento, atrofia, iperpigmentazione, aree di depigmentazione);
. vasi sanguigni - sindrome di Raynaud - un sintomo precoce ma costante, alterazioni vascolari-trofiche, ulcere digitali, cicatrici, necrosi, teleangectasie;
. sistema muscolo-scheletrico - artralgia, artrite, contratture fibrose, mialgia, miosite, atrofia muscolare, calcificazione, osteolisi;
. tratto digestivo - disfagia, dilatazione dell'esofago, restringimento del terzo inferiore, peristalsi indebolita, esofagite da reflusso, stenosi esofagea, duodenite, ostruzione intestinale parziale, sindrome da malassorbimento;
. organi respiratori - alveolite fibrosante, pneumofibrosi basale (compatta, cistica), disturbi funzionali di tipo restrittivo, ipertensione polmonare, pleurite (solitamente adesiva);
. cuore - miocardite, fibrosi cardiaca (focale, diffusa), ischemia miocardica, disturbi del ritmo e della conduzione, sclerosi endocardica, pericardite, spesso adesiva);
. reni - nefropatia sclerodermica acuta (crisi renale sclerodermica), nefropatia cronica dalla glomerulonefrite progressiva alle forme subcliniche;
. sistema endocrino e nervoso - disfunzione della ghiandola tiroidea (più spesso - ipotiroidismo), meno spesso - gonadi, impotenza, polineuropatia.
Le manifestazioni comuni della malattia comprendono la perdita di peso di 10 kg o più e la febbre (più spesso di basso grado), che spesso accompagna la fase attiva di sviluppo della sclerodermia vascolare.
La diagnosi di laboratorio della sclerodermia vascolare comprende reazioni di fase acuta generalmente accettate e lo studio dello stato immunitario, che riflette l'attività infiammatoria e immunologica del processo.
Nella forma diffusa si nota un danno cutaneo generalizzato, inclusa la pelle del busto, mentre nella forma limitata è limitato alla pelle delle mani, dei piedi e del viso. La combinazione della sclerodermia vascolare (sindrome da sovrapposizione) con altre malattie del tessuto connettivo - segni di lupus eritematoso sistemico, ecc. - è diventata recentemente un po' più comune. La sclerodermia vascolare giovanile è caratterizzata dall'esordio della malattia prima dei 16 anni, spesso con lesioni cutanee focali e più spesso con decorso cronico. Nella sclerodermia vascolare viscerale predominano i danni agli organi interni e ai vasi sanguigni e le alterazioni cutanee sono minime o assenti (rare).
Un decorso acuto, rapidamente progressivo, è caratterizzato dallo sviluppo di fibrosi generalizzata della pelle (forma diffusa) e degli organi interni (cuore, polmoni, reni) nei primi 2 anni dall'esordio della malattia. In precedenza, questa variante del corso terminava con la morte; la moderna terapia attiva ha migliorato la prognosi in questa categoria di pazienti.
Nel decorso subacuto predominano i segni dell'infiammazione immunitaria (denso gonfiore della pelle, artrite, miosite) e spesso si sovrappongono alla sindrome. Il tasso di sopravvivenza a dieci anni per la sclerodermia vascolare subacuta è del 61%.
La patologia vascolare è tipica del decorso cronico della sclerodermia vascolare. All'esordio - sindrome di Raynaud a lungo termine con successivo sviluppo di alterazioni cutanee (forma limitata), aumento dei disturbi ischemici vascolari, patologia viscerale (danni al tratto gastrointestinale, ipertensione polmonare). La prognosi è più favorevole. Il tasso di sopravvivenza a dieci anni dei pazienti è dell'84%.
Trattamento della sclerodermia vascolare
Gli aspetti principali della terapia complessa per la sclerodermia vascolare: agenti antifibrotici, farmaci vascolari, farmaci antinfiammatori e immunosoppressori, metodi extracorporei: plasmaferesi, emosorbimento, fotochemioterapia, terapia locale, gastroprotettori, balneoterapia e fisioterapia, terapia fisica, massaggio, trattamento chirurgico: chirurgia plastica (sul viso, ecc.), amputazione.

Riabilitazione medica per malattie sistemiche
tessuto connettivo

Indicazioni per la riabilitazione fisica e il trattamento sanatorio per malattie sistemiche del tessuto connettivo:
. manifestazioni prevalentemente periferiche della malattia;
. cronico o decorso subacuto con l'attività del processo patologico non superiore allo stadio I;
. l'insufficienza funzionale del sistema muscolo-scheletrico non è superiore al II grado.
Controindicazioni al trattamento fisio-funzionale e sanatorio per le malattie sistemiche del connettivo:
. controindicazioni generali, escluso il rinvio di pazienti a resort e sanatori locali (acuti processi infiammatori, neoplasie benigne e maligne, malattie del sangue e organi emopoietici, sanguinamento e tendenza ad esso, tubercolosi di qualsiasi localizzazione, insufficienza circolatoria di classe funzionale II e III-IV, alta ipertensione arteriosa, forme gravi di tireotossicosi, mixedema, diabete, malattie renali con funzionalità ridotta, tutte le forme di ittero, cirrosi epatica, malattie mentali);
. forme prevalentemente viscerali di malattie sistemiche del tessuto connettivo;
. gravi disturbi funzionali del sistema muscolo-scheletrico con perdita della capacità di auto-cura e movimento indipendente;
. trattamento con dosi elevate di corticosteroidi (più di 15 mg di prednisolone al giorno) o assunzione di citostatici.

Gravidanza e malattie sistemiche del tessuto connettivo

L'incidenza della combinazione di gravidanza e lupus eritematoso sistemico è di circa un caso ogni 1500 donne in gravidanza. I pazienti con lupus eritematoso sistemico sono diventati pazienti in istituti ostetrici solo negli ultimi anni. In precedenza, questa malattia era rara e solitamente fatale. Attualmente, il lupus eritematoso sistemico è più comune e ha una prognosi migliore.
Sebbene i dati sugli effetti del lupus eritematoso sistemico sulla gravidanza siano contraddittori, secondo i dati generalizzati, nel 64% dei casi sono state osservate nascite normali. Esistono informazioni su una maggiore incidenza di complicanze (38-45%): interruzione della gravidanza, sviluppo di tossicosi tardiva, parto prematuro, morte fetale intrauterina. Anche la mortalità perinatale è elevata nel lupus eritematoso sistemico, a causa del fatto che nella placenta si verificano cambiamenti nel tessuto connettivo, seguiti da infiammazione dei vasi coriali e necrosi della parte materna della placenta. Il parto nelle pazienti con lupus eritematoso sistemico è spesso complicato da anomalie del travaglio e sanguinamento nel periodo postpartum.
I bambini nati da madri con lupus eritematoso sistemico di solito non soffrono di questa malattia e si sviluppano normalmente, nonostante il fatto che il fattore lupus trasmesso per via transplacentare continui a essere rilevato nel sangue nei primi 3 mesi. Tuttavia, in questi bambini vi è una maggiore frequenza di rilevamento di blocco atrioventricolare completo congenito dovuto al danno transplacentare al sistema di conduzione del cuore da parte di anticorpi antinucleari.
L'effetto della gravidanza sul decorso del lupus eritematoso sistemico è sfavorevole. Come già accennato, la gravidanza, il parto, l'aborto possono rivelare o provocare l'insorgenza della malattia. Di solito, la manifestazione della malattia o la sua esacerbazione si verifica nella prima metà della gravidanza o entro 8 settimane dal parto o dall'aborto. La comparsa di febbre durante la gravidanza o nel periodo postpartum, associata a proteinuria, artralgia ed eruzioni cutanee, dovrebbe far pensare al lupus eritematoso sistemico. Gli aborti eseguiti nelle prime 12 settimane di gravidanza di solito non causano un'esacerbazione del lupus eritematoso sistemico. La causa più comune di morte nei pazienti con lupus eritematoso sistemico dopo il parto è il danno renale con insufficienza renale progressiva.
Nel II-III trimestre di gravidanza, la remissione della malattia è più tipica, dovuta all'inizio del funzionamento delle ghiandole surrenali fetali e all'aumento della quantità di corticosteroidi nel corpo materno.
Pertanto, le donne affette da lupus eritematoso sistemico dovrebbero evitare la gravidanza utilizzando vari tipi di contraccettivi (preferibilmente dispositivi intrauterini, poiché i contraccettivi ormonali orali possono portare a una sindrome simile al lupus).
La gravidanza è controindicata nel lupus eritematoso sistemico acuto, nella glomerulonefrite grave con ipertensione arteriosa. Nei pazienti con lupus eritematoso sistemico cronico, lievi segni di danno renale e ipertensione arteriosa instabile, la questione della possibilità di gravidanza e parto viene decisa individualmente.
La sclerodermia sistemica nelle donne in gravidanza è rara, poiché le sue manifestazioni cliniche vengono rilevate nelle donne già all'età di 30-40 anni.
Durante la gravidanza, l'esacerbazione della sclerodermia sistemica può portare a una grave nefropatia con conseguente insufficienza renale, che può diventare fatale durante la gravidanza o subito dopo il parto.
Considerando che anche con un decorso semplice della malattia durante la gravidanza, esiste il pericolo di una forte esacerbazione dopo il parto, restrizioni nella farmacoterapia (D-penicillamina, immunosoppressori, aminochinoline, balneoterapia sono controindicate durante la gravidanza), un'alta frequenza di parti prematuri, nati morti, anomalie del travaglio e nascite ipotrofiche, così come elevata mortalità perinatale, la gravidanza in pazienti con sclerodermia deve essere considerata controindicata.
Lavoro preventivo per malattie sistemiche
tessuto connettivo

Esistono diversi tipi di prevenzione: primaria: prevenzione dell'insorgenza dell'una o dell'altra malattia sistemica del tessuto connettivo; secondario - prevenire le ricadute di una malattia esistente, l'ulteriore progressione del processo patologico e l'insorgenza della disabilità; e terziario - mirato a prevenire la transizione della disabilità in difetti fisici, mentali e di altro tipo.
La prevenzione primaria del lupus eritematoso sistemico si basa sull'identificazione delle persone a rischio per questa malattia (principalmente parenti dei pazienti). Se rilevano anche uno solo dei sintomi - leucopenia persistente, anticorpi anti-DNA, aumento della VES, ipergammaglobulinemia o altri segni pre-malattia - dovrebbero essere messi in guardia contro l'eccessiva insolazione, l'ipotermia, le vaccinazioni e l'uso di procedure fisioterapeutiche (ad esempio, raggi ultravioletti, fangoterapia). Particolare attenzione dovrebbe essere prestata ai pazienti con lupus discoide. Per prevenire la generalizzazione del processo patologico, tali pazienti non dovrebbero ricevere irradiazione ultravioletta, cure con preparati a base d'oro, cure termali.
La prevenzione secondaria del lupus eritematoso sistemico comprende un complesso di misure terapeutiche e sanitarie:
. completo osservazione del dispensario;
. uso costante quotidiano e a lungo termine di farmaci ormonali in dosi di mantenimento e quando compaiono i primi cambiamenti nelle condizioni del paziente, segnalando una possibile esacerbazione della malattia, aumentare la dose di glucocorticosteroidi. I glucocorticosteroidi e i farmaci aminochinolinici possono essere interrotti solo quando si verifica la remissione completa;
. Il regime del paziente deve essere protettivo, leggero, ma, se possibile, indurente (ginnastica mattutina, esercizi fisici e allenamento non stancanti, massaggi con acqua tiepida, lunghe passeggiate sulla aria fresca). La routine quotidiana dovrebbe includere 1-2 ore di sonno durante il giorno. La nutrizione medica dovrebbe essere limitata sale da tavola e carboidrati, ricchi di proteine ​​e vitamine;
. i pazienti dovrebbero evitare l'insolazione, l'ipotermia, le vaccinazioni, i vaccini e la somministrazione di sieri (ad eccezione di quelli vitali), varie interventi chirurgici;
. i focolai di infezione devono essere accuratamente disinfettati. In caso di esacerbazione di infezioni focali o intercorrenti, mantenere il riposo a letto e assumere agenti antibatterici e desensibilizzanti. Se l'intervento chirurgico è inevitabile, quest'ultimo deve essere effettuato con il pretesto di maggiori dosi di glucocorticosteroidi e farmaci antibatterici;
. Si consiglia di proteggere la pelle dalla luce solare diretta, utilizzando creme fotoprotettive e, se il viso è rosso, lubrificare la pelle con unguenti a base di corticosteroidi.
La prevenzione secondaria e terziaria del lupus eritematoso sistemico è associata a questioni di riabilitazione sociale e professionale, visita medica e sociale. La disabilità temporanea dei pazienti viene stabilita durante l'esacerbazione della malattia, la presenza di segni clinici e di laboratorio di attività del processo patologico. La durata del periodo di incapacità al lavoro varia in modo significativo; la durata dell'incapacità temporanea al lavoro dipende dalla variante clinica della malattia e dalle condizioni di lavoro.
L'obiettivo riabilitazione psicologicaè rafforzare la fiducia del paziente nella sua capacità di lavorare, combattere l’alienazione promuovendo la partecipazione del paziente vita pubblica. La terapia sistematica e il corretto orientamento psicologico consentono al paziente di rimanere a lungo un membro attivo della società.
La prevenzione primaria e la visita medica dei pazienti affetti da sclerodermia sistemica sono simili a quelle del lupus eritematoso sistemico.
La prevenzione secondaria delle riacutizzazioni è associata all'implementazione sistematica della terapia complessa.
Condizioni di emergenza nella clinica delle malattie sistemiche
tessuto connettivo

Nella clinica delle malattie sistemiche del tessuto connettivo si possono riscontrare i seguenti sintomi e sindromi:
. disturbi acuti circolazione cerebrale causato da embolia di vasi cerebrali, emorragia nella sostanza del cervello o sotto le membrane (ictus emorragico), nonché vasculite cerebrale (trombovasculite). La diagnosi e il trattamento degli accidenti cerebrovascolari acuti dovrebbero essere effettuati in collaborazione con un neurologo. Nella prima fase - fino a quando non sarà chiarita la natura dell'incidente cerebrovascolare - al paziente viene prescritto il riposo completo e viene sottoposto al cosiddetto trattamento indifferenziato volto a normalizzare le funzioni vitali - attività cardiovascolare e respirazione;
. le psicosi sono rare e possono manifestarsi con lupus eritematoso sistemico, occasionalmente con sclerodermia sistemica e periarterite nodosa. Le psicosi sono basate sull'encefalite o sulla vasculite cerebrale. I sintomi possono essere diversi: sindromi schizofreniche, paranoiche, deliranti, depressive. Tattiche di trattamento, determinato insieme a uno psichiatra, dipende principalmente dalla causa della psicosi: se è causata da malattie sistemiche del tessuto connettivo (solitamente lupus eritematoso sistemico), la dose di glucocorticosteroidi deve essere aumentata; se la causa è la terapia steroidea, è necessario interromperla immediatamente;
. L'ipertensione arteriosa nelle malattie sistemiche del tessuto connettivo è solitamente nefrogenica e si verifica principalmente nel lupus eritematoso sistemico e nella sclerodermia sistemica;
. crisi surrenale (insufficienza surrenalica acuta). Le cause immediate della crisi sono l'improvvisa sospensione dei glucocorticosteroidi o qualsiasi situazione che richieda un aumento della produzione di corticosteroidi endogeni (intervento chirurgico, trauma, infezione, stress, ecc.);
. sanguinamento gastrointestinale. Le loro cause sono lesioni ulcerative-emorragiche dello stomaco e dell'intestino tenue, principalmente di origine medicinale. Molto meno frequentemente, i sanguinamenti si verificano a seguito di lesioni causate dalle stesse malattie sistemiche del tessuto connettivo (sclerodermia sistemica, dermatomiosite, ecc.). Il paziente deve essere immediatamente ricoverato in ospedale ospedale chirurgico;
. L'insufficienza renale è una condizione pericolosa che si sviluppa con la cosiddetta vera sclerodermia renale, nefrite lupica e periarterite nodosa. Può essere acuto o cronico. Il trattamento viene effettuato utilizzando metodi tradizionali, il più efficace dei quali è l'emodialisi. Nei casi di emodialisi inefficace, ricorrere a metodi chirurgici trattamento - nefrectomia, dopo la quale l'efficacia dell'emodialisi aumenta in modo significativo e trapianto di rene;
. la sindrome nefrosica è una condizione grave, spesso urgente, soprattutto quando si sviluppa in modo acuto. Si verifica principalmente nei pazienti con nefrite da lupus. Il vero pericolo, nonostante la gravità delle manifestazioni della sindrome nefrosica, non è la sindrome in sé, ma il danno renale in costante progresso;
. disturbi ematologici acuti - crisi trombocitopeniche ed emolitiche. Le crisi trombocitopeniche si sviluppano sullo sfondo della porpora trombocitopenica sintomatica - sindrome di Werlhoff, osservata principalmente nel lupus eritematoso sistemico e raramente nella sclerodermia sistemica. Nel lupus eritematoso sistemico, la porpora trombocitopenica può essere la prima e unica manifestazione clinica della malattia, il suo “equivalente ematologico”. Le crisi emolitiche si verificano sullo sfondo dell'anemia emolitica autoimmune nel lupus eritematoso sistemico o nella sclerodermia sistemica;
. la sindrome addominale (sindrome del falso “addome acuto”) è più comune nel lupus eritematoso sistemico, meno comunemente nella dermatomiosite. Questo dolore addominale acuto può essere accompagnato da nausea, vomito e disturbi intestinali (ritenzione di feci e gas o diarrea). Una caratteristica distintiva della sindrome addominale dovrebbe essere considerata l'assenza della luminosità dei sintomi inerenti al vero "addome acuto" con un costante aumento del grado della sua gravità. Un approccio attendista solitamente consente la risoluzione dei sintomi, soprattutto quando viene prescritta una terapia steroidea;
. disturbi del sistema respiratorio - lesioni infiammatorie acute dei polmoni (polmonite), vasculite polmonare acuta e ricorrente, sindrome broncospastica, pleurite essudativa (solitamente emorragica), pneumotorace;
. disturbi acuti del ritmo cardiaco.

Ospedale universitario di Friburgo
Universitätsklinikum di Friburgo
Dipartimento di Reumatologia e Immunologia Clinica
Abteilung Rheumatologie und Klinische Immunologie
Capo Dipartimento Prof., Dottore in Scienze Mediche Peter Vaith (Prof. Dott. med. Peter Vaith).

Il dipartimento è specializzato in malattie del sistema autoimmune.
Attività:
Malattie sistemiche del tessuto connettivo
. Lupus eritematoso sistemico
. MSRT
. Sindrome da antifosfolipidi
. Sclerodermia
. La malattia di Sjögren (sindrome)
. Polimiosite cutanea
. Malattia di Horton/polimialgia
. Arterite di Takayasu
. La malattia di Wegener
. Poliartrite nodosa
. Granulomatosi (sindrome di Churg-Strauss)
. Vasculite crioglobulinemica
. Malattia di Schönlein
. La malattia di Behçet
. La malattia di Ormond
. Tromboangioite obliterante (malattia di Winiwarter-Buerger)
. Vasculite orticarioide

Associazione cliniche Essen-Süd
Clinica Essen Sud
Clinica Cattolica San Giuseppe
Katholisches Krankenhaus St. Josef GmbH
Clinica di Reumatologia e Immunologia Clinica, Essen
Clinica di reumatologia e immunologia clinica

La clinica comprende:
. Reparto di degenza
. Ambulatorio
. Dipartimento di esercizi terapeutici e fisioterapia
. Laboratorio di reumatologia e immunologia

La clinica è uno dei centri di reumatologia in Germania nel Nord Reno Westfalia.

Primario della clinica: Prof. Dr. Med. Christof Specker.

Laureato in medicina. Facoltà dell'Università di Dusseldorf con specializzazione in malattie sistemiche
1983-1986 Assistente scientifico presso il Dipartimento di Radiologia Diagnostica, radioterapia e medicina nucleare, Clinica St. Lucas, Neuss
1986-1991 Assistente scientifico presso il Centro di Medicina Interna e Neurologia (Clinica di Endocrinologia e Reumatologia)
1991 Primario della Clinica di Endocrinologia e Reumatologia, Uniklinik Düsseldorf
1992 Specializzazione “Reumatologia Terapeutica”
Capitolo 1994. medico Clinica di Nefrologia e Reumatologia, Uniklinik Düsseldorf
1999 Discussione della tesi
1997 Specializzazione aggiuntiva “Fisioterapia”
Dal 2001 Responsabile. medico presso la Clinica di Reumatologia e Immunologia Clinica

Specializzazione scientifica:
Ricerca nel campo delle malattie reumatoidi infiammatorie e implementazione del sistema EDV in campo reumatologico. Più di 40 pubblicazioni scientifiche in pubblicazioni specializzate e più di 10 rapporti in pubblicazioni specializzate nel campo della reumatologia.

Specializzazione clinica:
Malattie reumatoidi infiammatorie
Dal 1995 sviluppo del concetto e del contenuto della lingua tedesca portale informativo"Rheuma.net" per medici e pazienti.
Membro delle seguenti comunità:
Società tedesca di reumatologia
Associazione tedesca dei medici
Società di Medicina Interna della Renania Settentrionale-Vestfalia
Autore, consulente e redattore scientifico del Journal of Rheumatology (pubblicazione ufficiale della Società reumatologica tedesca)
Consulente scientifico per riviste: Scandinavian Journal of Rheumatology, International Journal of Rheumatology
Dal 2000 Autore della sezione “Apparato motore” nel libro “Diagnostica e Terapia delle Malattie Interne”
Parla inglese e italiano

Specializzazione della clinica
La clinica esiste da più di 25 anni ed è una delle poche cliniche nella Renania Settentrionale-Vestfalia nel campo della reumatologia.
. La clinica offre una gamma completa di diagnosi generali e specialistiche (ecografia, studi Doppler delle articolazioni e degli organi interni) insieme all'ambulatorio di radiologia clinica.
. Malattie immunologiche sistemiche (non solo delle articolazioni, ma anche degli organi interni)
. Malattie sistemiche immunologiche (collagenosi, sclerodermia, polimiosite, lupus eritematoso)
. Vasculite (morbo di Wegener, polianginite microscopica, sindrome di Strauss)

Trattamento ospedaliero

Problemi reumatologici complessi, malattie gravi o pazienti con sintomi poco chiari vengono trattati e diagnosticati in regime ospedaliero. La clinica dispone di 30 posti letto nel reparto generale e 10 posti letto nel reparto di terapia intensiva. I fisioterapisti lavorano con i pazienti sottoposti a cure ospedaliere presso la clinica secondo programmi sviluppati individualmente.
Ospedale universitario di Aquisgrana
Universitätsklinikum Aquisgrana
Medizinische Klinik II - Nefrologia e Clinica Immunologia
Clinica Medica II - Nefrologia e Immunologia
La 2a Clinica Medica dell'Università di Aquisgrana, sotto la direzione del Prof. Dr. med. Jürgen Flöge (Univ.-Prof. med. Jürgen Flöge), si occupa principalmente del trattamento delle malattie renali (nefrologia), dell'ipertensione, reumatologia e malattie immunologiche.

La clinica dispone di 48 letti di degenza e 14 letti di terapia intensiva speciale.
Ogni anno la clinica tratta fino a 1.400 pazienti in regime ospedaliero e fino a 3.500 in regime ambulatoriale.
Direzioni principali:
. Malattie reumatologiche, in particolare quelle che richiedono terapia immunomodulante
. Malattie del sistema immunitario
. Malattie sistemiche del tessuto connettivo
Principali metodi di trattamento:
. Terapia farmacologica specifica e non specifica
. Chemioterapia
. Terapia immunomodulante

Centri di riabilitazione

Centro di riabilitazione "Schwertbad"
Die Reha-Klinik Schwertbad
. Il primario della Clinica Schwertbad è il Dott. Volkhard Misch.

La clinica specializzata in riabilitazione ortopedica e reumatologica Schwertbad si trova a Burtscheid, una zona turistica della città di Aquisgrana all'incrocio dei confini di tre paesi: Germania, Belgio e Olanda, su una fonte naturale di acque minerali termali famosa in tutto il mondo . La zona turistica di Burtscheid è una delle località acquatiche più famose d'Europa; qui vengono curati pazienti da tutto il mondo.
La Clinica Schwertbad dispone di 210 posti letto, è confortevole e dotata delle più moderne attrezzature mediche. L'alto livello della medicina si unisce alla favorevole ubicazione della clinica nella zona pedonale del centro storico della città, nella valle dove si incontrano le montagne delle Ardenne e dell'Eifel. La zona è circondata da parchi, creando un microclima unico, che è parte integrale terapia. Le tradizioni dell'uso medicinale delle acque minerali naturali nella regione del Burtscheid risalgono agli antichi romani e da allora vengono utilizzate con successo per trattare i più vasta gamma malattie. L'acqua termominerale Burtscheid è la base di tutti i trattamenti idrici della Clinica Schwertbad.
Il concetto di trattamento della clinica si basa sul principio del trattamento riparativo e preventivo completo dei pazienti con malattie ortopediche, reumatologiche e concomitanti utilizzando ginnastica acquatica speciale (un concetto separato per pazienti con lesioni degenerative-distrofiche di varie parti della colonna vertebrale), balneoterapia e fangoterapia, fisioterapia e forme speciali di massaggio, compreso linfodrenaggio, kinesiterapia. La clinica dispone di una piscina con acqua minerale naturale e di una sauna. Molta attenzione è prestata alla dietoterapia. Se necessario, la terapia farmacologica è inclusa nel complesso terapeutico.

Capacità diagnostiche della Clinica Schwertbad:
. Metodi a raggi X
. metodi di ricerca funzionale - ECG, anche quotidiano e con stress
. reografia
. misure elettrofisiologiche
. sistemi automatici di analisi del sistema neuromuscolare
. una gamma completa di esame ecografico articolazioni, organi interni, ecografia doppler
. gamma completa di esami di laboratorio su sangue e urina

Profilo della clinica Schwertbad
La Clinica di riabilitazione Schwertbad segue un programma terapeutico uniforme che mira non solo al miglioramento dei deficit funzionali, ma anche alla riabilitazione psicosociale.
La Clinica di riabilitazione Schwertbad è una clinica ortopedica e reumatologica specializzata che offre riabilitazione stazionaria e ambulatoriale. La gamma di indicazioni comprende malattie reumatiche e degenerative dell'apparato muscolo-scheletrico, nonché le conseguenze di incidenti e lesioni.
L'area di lavoro principale della clinica è il PDL dopo gli interventi sul sistema muscolo-scheletrico, compresi gli interventi di sostituzione articolare e gli interventi di chirurgia spinale.

La Clinica Schwertbad lavora a stretto contatto con la più grande clinica europea - il Centro medico dell'Università di Aquisgrana, principalmente con la clinica di neurochirurgia (diretta da un neurochirurgo di fama mondiale, co-presidente della Lega europea di neurochirurghi, dottore in scienze mediche, professore Gilzbach), clinica ortopedica (diretta dal presidente dell'Unione tedesca dei traumatologi ortopedici, dott. Scienze mediche, professor Niethardt), Clinica di medicina interna - Gastroenterologia ed endocrinologia (diretta dal dottore in scienze mediche, professor Trautwein). Questa collaborazione ci consente di combinare con successo le misure di trattamento riabilitativo con i più moderni metodi di ricerca altamente specializzati, spesso unici in casi diagnostici complessi. Sulla base dei risultati di questi studi, viene presa una decisione collegiale sul piano di trattamento e vengono sviluppate raccomandazioni a lungo termine per il trattamento dei pazienti.
Nella Clinica Schwertbad vengono offerti i seguenti trattamenti:
. Nuoto terapeutico in piscina con acqua termominerale (32°C)
. Bagni medici:
. ossigeno
. diossido di carbonio
. con erbe medicinali
. due e quattro camere
. Massaggi
. classico massaggio terapeutico completo del corpo
. massaggio terapeutico classico di singole parti del corpo
. massaggio terapeutico ad aria calda
. doccia-massaggio termale "Original Aachen"
. Forme speciali di massaggio:
. massaggio zonale secondo Marnitz
. linfodrenaggio manuale secondo Fodder
. bendaggio compressivo
. massaggio al colon
. massaggio periostale
. massaggio delle zone riflessogene del piede
. Applicazioni e impacchi di fango
. Ginnastica terapeutica in modalità individuale e di gruppo
. Tutti i tipi di esercizi terapeutici a secco

Ospedale Hadassah (Israele)

L'ospedale Hadassah è uno dei più grandi ospedali in Israele e appartiene al gruppo dei centri medico-scientifici più autorevoli e riconosciuti a livello mondiale. Situato nella capitale israeliana Gerusalemme, l’ospedale è composto da due campus: uno sul Monte Scopus (Hadassah Har HaTzofim), il secondo alla periferia di Gerusalemme (Hadassah Ein Kerem). Fin dalla sua fondazione, il centro medico è stato utilizzato come base clinica per la Facoltà di Medicina dell'Università Ebraica. L'ospedale è stato fondato e di proprietà della New York Women's Zionist Organization of America Hadassah, una delle più grandi organizzazioni femminili negli Stati Uniti con più di 300.000 membri. Nato 90 anni fa con due infermiere che fornivano assistenza medica ai poveri pionieri ebrei, l'ospedale conta ora 22 edifici, 130 dipartimenti, 1.100 letti ospedalieri e 850 medici. Budget operativo annuale: 210 milioni di dollari. Hadassah era originariamente situato sul Monte Scopus a Gerusalemme. Negli anni '60 fu aperto un nuovo campus nel sobborgo di Ein Kerem a Gerusalemme. L'ospedale è in continua espansione, vengono costruiti nuovi edifici, vengono aperti ulteriori reparti e laboratori. Il campus di Ein Kerem è famoso anche per le famose vetrate colorate “Le dodici tribù di Israele”, create dall'artista Marc Chagall per la sinagoga dell'ospedale nel 1960-1962.

Reparti ospedalieri
. ostetricia e Ginecologia
. Allergologia
. Audiologia
. Gastroenterologia
. Ematologia
. Genetica
. Dermatologia
. Cardiologia
. Microbiologia clinica
. Chirurgia plastica
. Laboratorio sull'AIDS
. Neurologia
. Neurochirurgia
. Nefrologia
. Oncologia
. Dipartimento di Malattie Autoimmuni e Lupus Eritematoso Sistemico
. Dipartimento di Trapianti di Midollo Osseo
. Dipartimento di Malattie del Fegato
. Ortopedia
. Otorinolaringoiatria
. Oftalmologia
. Chirurgia plastica
. Pneumologia
. Radiologia
. Reumatologia
. Chirurgia vascolare
. Urologia
. Endocrinologia
Dipartimento di Reumatologia
Capo del dipartimento: il professor Alan Rubinow

Il professor Alan Rubinow

Il professor Alan Rubinow è nato a Johannesburg, in Sud Africa. Ha conseguito la laurea in medicina presso la Facoltà di Medicina dell'Università di Gerusalemme. Dopo aver conseguito la qualifica di medico generico, si è specializzato in reumatologia e allergologia presso il dipartimento di artrite della Boston University School of Medicine, Boston, Massachusetts. È certificato americano come reumatologo praticante. Il professor Rubinow è presidente della Israel Rheumatology Society. È professore in visita presso la Scuola di Medicina dell'Università dell'Indiana. Il professor Rubinow è autore di oltre 100 pubblicazioni e capitoli di libri. Attualmente, i suoi interessi di ricerca si concentrano sui trattamenti innovativi per l’osteoartrosi. È membro del Consiglio di amministrazione della Osteoarthritis Research Society International (OARSI).
Il dipartimento dispone di un centro immunologico che esegue la diagnostica di laboratorio delle malattie reumatologiche. Il reparto fornisce consultazioni, visite ambulatoriali e cure ospedaliere di pazienti con malattie reumatologiche. Il Dipartimento di Reumatologia è impegnato nella ricerca clinica e nel trattamento delle seguenti malattie:

1. Osteoartrosi
2. Fibromialgia
3. Artrite reumatica

Soursky Centro medico(Tel Aviv)

Il Tel Aviv Soura Medical Center è uno degli ospedali più grandi del paese. Il Tel Aviv Medical Center comprende tre ospedali ed è anche il centro di insegnamento e ricerca della Facoltà di Medicina. Il Centro medico dispone di 1.100 posti letto ospedalieri, 60 dipartimenti e 150 ambulatori. Istituto Speciale Esami medici("Malram"), composto da 30 cliniche, offre trattamenti unici. Il Tel Aviv Medical Center funziona come un ospedale di Tel Aviv, ma è anche un centro nazionale di medicina specializzata.

Istituto di Reumatologia

Direttore-professore Dan Caspi
L'Istituto di Reumatologia del Tel Aviv Medical Center è il più grande del paese. L'istituto fornisce servizi ambulatoriali, un day Hospital, un laboratorio diagnostico e un ospedale. L'Istituto fornisce cure per l'intero spettro delle malattie reumatologiche:
- La malattia di Bechterev
- spondilite anchilosante
- gotta
-lupus eritematoso
- artrite
- La sindrome di Reiter
- vasculite
- reumatismi
- febbre reumatica acuta
-Sindrome di Takayasu
- sclerodermia sistemica
-prevenzione e cura delle malattie concomitanti.

Clinica Elisha, Haifa, Israele
La Clinica Elisha è stata fondata a metà degli anni '30 del secolo scorso da specialisti europei, che fin dai primi giorni si sono concentrati sulla migliore e più avanzata medicina. Anno dopo anno, l'ospedale si è sviluppato, ricostruito e trasformato. Oggi “Elisha” è la più grande clinica privata del nord del Paese, con 150 posti letto di degenza. La clinica ha il proprio dipartimento internazionale più grande del paese. Secondo i dati del 2005, la clinica curava ogni anno 12mila persone in regime ambulatoriale e 8mila pazienti venivano qui appositamente per un intervento chirurgico. E questa non è una coincidenza: qui non ci sono solo i migliori chirurghi, ma anche le attrezzature mediche più moderne. Le sei sale operatorie della clinica sono attrezzate secondo gli standard più elevati. La riuscita combinazione delle “mani d’oro” umane e della tecnologia avanzata consente di eseguire con successo operazioni e manipolazioni in molti settori. La direzione della clinica presta particolare attenzione alla selezione del personale, arrivare qui non è facile: i criteri e i requisiti sono molto elevati. I medici che lavorano qui sono professionisti di prima classe. Oltre ai 350 dipendenti a tempo pieno, il reparto ambulatoriale dell'ospedale riceve più di 200 importanti professori e capi dipartimento nelle cliniche municipali. Molti di loro sono autori di metodi unici e fondatori delle ultime tecnologie in medicina. La Clinica Elisha ha molti anni di esperienza e qualifiche adeguate per fornire servizi medici a pazienti stranieri. Il nostro atteggiamento professionale nei confronti di ogni paziente che arriva per ricevere cure mediche all'Elisha ci ha guadagnato la reputazione di una delle migliori istituzioni mediche in Israele che fornisce servizi medici a cittadini stranieri.

Unità ospedaliera King David
Oltre ai consueti reparti ospedalieri con 150 letti, la Clinica Elisha dispone di un reparto King David. Si tratta di 14 camere di livello VIP: 10 per una persona e 4 per due. Ogni camera dispone di bagno con doccia, TV via cavo (compresi programmi in russo), mobili confortevoli e frigorifero. Dalle finestre delle camere si gode una bellissima vista sul mare o sul Monte Carmelo.
Complesso alberghiero della clinica Eliseo
C'è anche un albergo dove possono soggiornare gli accompagnatori del paziente o il paziente stesso. Le camere dell'hotel non sono in alcun modo inferiori agli hotel di lusso in termini di comfort e decorazione; le camere dispongono di una cucina piccola ma completamente attrezzata. Camera da letto separata, bagno.
Ristorante della Clinica Eliseo
Al piano terra del complesso alberghiero è presente un accogliente ristorante. Non un semplice ristorante, ma un vero ristorante, con ambienti eleganti, camerieri e un ricco menù per il pranzo. Bene, chi vuole godersi il pranzo sotto all'aria aperta, possono sedersi ad un tavolo nel verde ombroso del giardino.
Palestra e piscina della Elisha Clinic
Palestra, sauna, jacuzzi, piscina con cupola di vetro scorrevole, dove è possibile sottoporsi alla riabilitazione o semplicemente nuotare tutto l'anno. Chiunque può utilizzare i servizi di un trainer o esercitarsi da solo. C'è anche una piscina per bambini per la riabilitazione di bambini con disturbi dell'apparato muscolo-scheletrico.
Dipartimento di Reumatologia presso la Clinica Elisha

Il Dipartimento di Reumatologia della Clinica Elisha offre una gamma completa di servizi diagnostici e terapeutici per adulti e bambini affetti da artrite multisistemica, malattie del tessuto connettivo, gotta, fibromialgia, osteoporosi e altre malattie comuni del sistema muscolo-scheletrico.
Per le persone che soffrono di malattie reumatoidi croniche, ricevono trattamento adeguato- la differenza tra vivere con un dolore costante e vivere con la capacità di svolgere le attività quotidiane senza interferenze. Alla Elisha Clinic siamo orgogliosi dei nostri risultati nel migliorare la qualità della vita.

A-Z A B C D E F G H I J J K L M N O P R S T U V X C CH W SCH E Y Z Tutte le sezioni Malattie ereditarie Condizioni di emergenza Malattie degli occhi Malattie infantili Malattie maschili Malattie veneree Malattie femminili Malattie della pelle Malattie infettive Malattie nervose Malattie reumatiche Malattie urologiche Malattie endocrine Malattie immunitarie Malattie allergiche Malattie oncologiche Malattie delle vene e dei linfonodi Malattie dei capelli Malattie dentali Malattie del sangue Malattie del seno Malattie e lesioni ODS Malattie respiratorie Malattie dell'apparato digerente Malattie cardiache e vascolari Malattie dell'intestino crasso Malattie dell'orecchio, del naso e della gola Problemi legati alla droga Disturbi mentali Discorso disturbi Problemi estetici Problemi estetici

Includono una vasta gamma di malattie che colpiscono principalmente le articolazioni e i tessuti periarticolari. Gruppo speciale Tra questi ci sono malattie sistemiche - collagenosi e vasculite, caratterizzate da genesi autoimmune, danno locale o diffuso al tessuto connettivo. Le malattie reumatiche sono studiate da una branca specializzata della medicina interna: la reumatologia. Il decorso delle malattie reumatiche è spesso accompagnato da danni a più organi con lo sviluppo di sindromi cardiache, renali, polmonari e cerebrali, il cui trattamento coinvolge non solo reumatologi, ma anche specialisti specializzati: cardiologi, nefrologi, pneumologi, neurologi. Le malattie reumatiche hanno un decorso progressivo, interrompono l’attività funzionale del paziente e possono portare alla disabilità.

Le malattie reumatiche come la gotta e l'artrite sono conosciute fin dai tempi dell'antico guaritore greco Ippocrate. Nel II secolo. N. e. Il filosofo e chirurgo romano Galeno coniò il termine “reumatismi”, che denotava una varietà di malattie del sistema muscolo-scheletrico. E solo nei secoli XVIII-XIX. Cominciarono ad apparire le descrizioni delle singole malattie reumatiche. Attualmente, secondo l’American Society of Rheumatology, esistono oltre 200 tipi di patologie reumatiche.

A seconda della lesione predominante, l'intera varietà delle malattie reumatiche può essere divisa in tre grandi gruppi: patologie articolari, vasculiti sistemiche e patologie diffuse del connettivo. Le malattie articolari sono rappresentate principalmente dall'artrite (reumatoide, psoriasica, gottosa, reattiva, infettiva, ecc.), nonché dall'artrosi, dalla spondilite anchilosante, dalle malattie reumatiche dei tessuti molli periarticolari. Il gruppo delle vasculiti sistemiche comprende la vasculite emorragica, l'artrite reumatoide da virus di Epstein-Barr, la polimialgia reumatica che sono più comuni nelle donne, ma la gotta, l'artrite psoriasica e la spondilite anchilosante di solito colpiscono gli uomini.

Le manifestazioni cliniche delle malattie reumatiche sono estremamente diverse e mutevoli, tuttavia è possibile identificare alcuni marcatori sintomatici, la cui presenza dovrebbe consultare immediatamente un reumatologo. I principali includono: febbre prolungata senza causa, artralgia, gonfiore e cambiamenti nella configurazione delle articolazioni, rigidità mattutina, dolori muscolari, eruzioni cutanee, linfoadenite, tendenza alla trombosi o all'emorragia, danni multipli agli organi interni. Le malattie sistemiche sono spesso mascherate da malattie della pelle, del sangue, del sistema muscolo-scheletrico e dell'oncopatologia, che richiedono innanzitutto una differenziazione.

Negli ultimi anni sono stati compiuti progressi significativi nella diagnosi e nel trattamento delle malattie reumatiche, che sono associati allo sviluppo della genetica, dell'immunologia, della biochimica, della microbiologia, della farmacologia, ecc. La base per fare una diagnosi corretta è studi immunologici, consentendo di identificare gli anticorpi corrispondenti ad una nosologia specifica. Inoltre, la radiografia, l'ecografia, la TC, la risonanza magnetica, la scintigrafia, l'artroscopia e la biopsia sono ampiamente utilizzate per diagnosticare le malattie reumatiche.

Purtroppo oggi una cura completa delle malattie reumatiche è impossibile. Tuttavia, la medicina moderna nella maggior parte dei casi può aiutare ad alleviare il decorso della malattia, prolungare la remissione, evitare esiti invalidanti e gravi complicazioni. Il trattamento delle malattie reumatiche è un processo lungo, a volte permanente, e consiste in terapia farmacologica, metodi non farmacologici, trattamento ortopedico e riabilitazione. La base della terapia per la maggior parte delle malattie reumatiche sono i farmaci antinfiammatori di base, i glucocorticosteroidi e i farmaci biologici. Un ruolo significativo nella terapia complessa è dato all'emocorrezione extracorporea: emosorbimento, assorbimento plasmatico, ecc. Tale metodi non farmacologici Il trattamento delle malattie reumatiche, come la fisioterapia, la balneoterapia, la terapia fisica, l'agopuntura, la kinesiterapia, può migliorare significativamente lo stato funzionale dei pazienti. Il trattamento ortopedico (ortesi, correzione chirurgica della funzione articolare, endoprotesi) è indicato principalmente nel periodo tardivo della patologia reumatica per migliorare la qualità della vita dei pazienti.

La prevenzione delle malattie reumatiche non è specifica. Per prevenirli, è importante evitare i fattori provocatori (stress, infezioni, altri stress sul corpo), prestare sufficiente attenzione all'attività fisica e prendersi cura della propria salute ed eliminare le cattive abitudini. Il rapido sviluppo delle tecnologie mediche ci consente di sperare in una rapida risoluzione delle questioni poco chiare riguardanti l'insorgenza e il decorso delle malattie reumatiche.

Sulle pagine del nostro elenco medico, le malattie reumatiche e sistemiche sono separate in una sezione separata. Qui puoi conoscere le principali malattie reumatiche, le cause della loro insorgenza, i sintomi, i metodi diagnostici avanzati e le visioni moderne sul trattamento.

Le malattie sistemiche sono un gruppo disturbi autoimmuni con danni non a organi specifici, ma a interi sistemi e tessuti. Di norma, il tessuto connettivo è coinvolto in questo processo patologico. La terapia per questo gruppo di malattie non è stata sviluppata fino ad oggi. Queste malattie rappresentano un problema immunologico complesso.

Oggi si parla spesso della formazione di nuove infezioni che rappresentano una minaccia per tutta l'umanità. Prima di tutto, si tratta dell'AIDS, dell'influenza aviaria, della SARS e di altre malattie virali. Non è un segreto che la maggior parte dei batteri e dei virus pericolosi vengono sconfitti soprattutto grazie al proprio sistema immunitario, o meglio grazie alla sua stimolazione (vaccinazione).

Il meccanismo di formazione di questi processi non è stato ancora identificato fino ad oggi. I medici non riescono a capire cosa causa la reazione negativa del sistema immunitario ai tessuti. Stress, lesioni, varie malattie infettive, ipotermia, ecc. possono innescare un malfunzionamento nel corpo umano.

La diagnosi e il trattamento delle malattie sistemiche vengono eseguiti principalmente da medici come immunologi, terapisti, reumatologi e altri specialisti.

Le malattie sistemiche includono:

sclerodermia sistemica;

policondrite recidivante;

dermatomiosite idiopatica;

lupus eritematoso sistemico;

polimialgia reumatica;

pannicolite ricorrente;

fascite diffusa;

La malattia di Behçet;

malattia mista del tessuto connettivo;

vasculite sistemica.

Tutte queste malattie hanno molto in comune. Qualsiasi malattia del tessuto connettivo ha sintomi generali e patogenesi simile. Inoltre, guardando la foto, è difficile distinguere i pazienti con una diagnosi dai pazienti con un'altra malattia dello stesso gruppo.

Cos'è il tessuto connettivo?

Per comprendere la gravità delle malattie è necessario prima considerare cos’è il tessuto connettivo.

Per coloro che non lo sanno appieno, il tessuto connettivo è l'insieme dei tessuti del corpo responsabili delle funzioni di un determinato sistema corporeo o di uno degli organi. Inoltre, il suo ruolo di supporto è difficile da sopravvalutare. Protegge il corpo umano dai danni e lo mantiene nella posizione richiesta, che fornisce una struttura per l'intero corpo. Il tessuto connettivo è costituito da tutti i rivestimenti degli organi, dei fluidi corporei e dello scheletro osseo. Questi tessuti possono rappresentare dal 60 al 90% del peso totale degli organi, quindi molto spesso la malattia del tessuto connettivo colpisce la maggior parte del corpo, anche se in alcuni casi agisce localmente, colpendo solo un organo.

Quali fattori influenzano lo sviluppo di malattie sistemiche

Tutto ciò dipende direttamente da come si diffonde la malattia. A questo proposito, vengono classificate in malattie sistemiche o indifferenziate. Il fattore che influenza più importante lo sviluppo di entrambi i tipi di malattia è la predisposizione genetica. In realtà, per questo motivo hanno preso il nome - Malattie autoimmuni tessuto connettivo. Tuttavia, per lo sviluppo di qualsiasi malattia autoimmune, un solo fattore non è sufficiente.

Il corpo umano esposto ad essi ha ulteriori effetti:

varie infezioni che interrompono il normale processo immunitario;

maggiore insolazione;

squilibri ormonali che compaiono durante la gravidanza o la menopausa;

intolleranza a determinati farmaci;

influenza sul corpo di diversi sostanze tossiche e radiazioni;

regime di temperatura;

irradiazione fotografica e molto altro ancora.

Durante lo sviluppo di una qualsiasi delle malattie di questo gruppo, si verifica una forte interruzione di alcuni processi immunitari, che a loro volta causano tutti i cambiamenti nel corpo.

Segni generali

Oltre al fatto che le malattie sistemiche hanno uno sviluppo simile, hanno anche molti sintomi comuni:

alcuni sintomi della malattia sono comuni;

ognuno di essi differisce nella predisposizione genetica, la cui causa sono le caratteristiche del sesto cromosoma;

i cambiamenti nei tessuti connettivi sono caratterizzati da caratteristiche simili;

La diagnosi di molte malattie segue uno schema simile;

tutti questi disturbi colpiscono contemporaneamente diversi sistemi corporei;

nella maggior parte dei casi, nella prima fase di sviluppo, la malattia non viene presa sul serio, poiché tutto si presenta in forma lieve;

il principio con cui vengono curate tutte le malattie è vicino ai principi di cura degli altri;

• Alcuni indicatori di attività infiammatoria in appropriati test di laboratorio saranno simili.

Se i medici identificassero accuratamente le ragioni che lo innescano nel corpo malattia ereditaria tessuti connettivi, la diagnosi sarebbe molto più semplice. Allo stesso tempo, stabilirebbero con precisione i metodi necessari che richiedono la prevenzione e il trattamento della malattia. Pertanto, la ricerca in questo settore non si ferma. Tutto ciò che gli esperti possono dire sui fattori ambientali, incl. sui virus, che non fanno altro che aggravare la malattia che si era verificata in precedenza forma nascosta, e fungono anche da catalizzatori nel corpo umano, che ha tutti i prerequisiti genetici.

Trattamento delle malattie sistemiche

La classificazione della malattia in base alla forma del suo decorso avviene esattamente nello stesso modo degli altri casi:

Forma leggera.

Forma severa.

Periodo di prevenzione.

In quasi tutti i casi, la malattia del tessuto connettivo richiede un trattamento attivo, comprese dosi giornaliere di corticosteroidi. Se la malattia procede con calma, non è necessario un dosaggio elevato. Il trattamento in piccole porzioni in questi casi può essere integrato con farmaci antinfiammatori.

Se il trattamento con corticosteroidi è inefficace, viene effettuato contemporaneamente all'uso di citostatici. Molto spesso, questa combinazione rallenta lo sviluppo di cellule che effettuano reazioni di difesa errate contro altre cellule del proprio corpo.

Il trattamento delle malattie nelle forme più gravi è leggermente diverso. Si tratta dell'eliminazione degli immunocomplessi che hanno iniziato a funzionare in modo errato, per i quali viene utilizzata la tecnica della plasmaferesi. Per escludere la produzione di nuovi gruppi di cellule immunoattive, viene eseguita una serie di procedure volte a irradiare i linfonodi.

Esistono medicinali che agiscono non sull'organo interessato o sulla causa della malattia, ma sull'intero organismo nel suo complesso. Gli scienziati non smettono di sviluppare nuovi metodi che potrebbero avere un effetto locale sul corpo. La ricerca di nuovi farmaci continua in tre direzioni principali.

Il metodo più promettente è la terapia genica., che comporta la sostituzione di un gene difettoso. Ma prima di lei applicazione pratica gli scienziati non sono ancora arrivati ​​​​a questo punto e non sempre è possibile rilevare le mutazioni corrispondenti a una malattia specifica.

Se il motivo è la perdita di controllo del corpo sulle cellule, alcuni scienziati suggeriscono di sostituirle con nuove mediante una dura terapia immunosoppressiva. Questa tecnica è già stata utilizzata e ha dimostrato buoni risultati nel trattamento della sclerosi multipla e del lupus eritematoso, ma non è ancora chiaro quanto sia duraturo il suo effetto e se la soppressione della “vecchia” immunità sia sicura.

È chiaro che diventeranno disponibili metodi che non eliminano la causa della malattia, ma ne rimuovono la manifestazione. Prima di tutto, si tratta di farmaci creati sulla base di anticorpi. Possono impedire al sistema immunitario di attaccare i loro tessuti.

Un altro modo è prescrivere al paziente sostanze che partecipano alla regolazione del processo immunitario. Ciò non si applica alle sostanze che generalmente sopprimono il sistema immunitario, ma agli analoghi dei regolatori naturali che colpiscono esclusivamente alcuni tipi di cellule.

Affinché il trattamento sia efficace,

Gli sforzi di uno specialista da soli non bastano.

La maggior parte degli esperti afferma che per sbarazzarsi della malattia sono necessarie altre due cose obbligatorie. Innanzitutto il paziente deve avere un atteggiamento positivo e il desiderio di guarire. È stato più volte notato che la fiducia in se stessi ha aiutato molte persone a uscire anche dalle situazioni apparentemente senza speranza. Inoltre, è importante il sostegno di amici e familiari. Comprendere i propri cari è estremamente importante, il che dà forza a una persona.

La diagnosi tempestiva nella fase iniziale della malattia consente una prevenzione e un trattamento efficaci. Ciò richiede particolare attenzione ai pazienti, poiché i sintomi lievi possono fungere da avvertimento dell'avvicinarsi del pericolo. La diagnosi dovrebbe essere dettagliata quando si lavora con individui che presentano un sintomo specifico di sensibilità a determinati farmaci e alimenti, asma bronchiale, allergie. Il gruppo a rischio comprende anche quei pazienti i cui parenti hanno ripetutamente cercato aiuto dai medici e sono in cura dopo aver riconosciuto i segni e i sintomi di malattie diffuse. Se si notano anomalie a livello di un esame del sangue (generale), anche questa persona appartiene a un gruppo a rischio che deve essere attentamente monitorato. Non dobbiamo dimenticare quelle persone i cui sintomi indicano la presenza di malattie focali del tessuto connettivo.

Esempi di malattie sistemiche

Più malattia conosciuta da questo gruppo è l'artrite reumatoide. Ma questa malattia non è la patologia autoimmune più comune. Molto spesso, le persone incontrano lesioni autoimmuni della tiroide: tiroidite di Hashimoto e gozzo tossico diffuso. Secondo il meccanismo autoimmune, si sviluppano ancora il lupus eritematoso sistemico, il diabete mellito di tipo I e la sclerosi multipla.

Vale la pena notare che la natura autoimmune può essere inerente non solo alle malattie, ma anche ad alcune sindromi. Un esempio lampante La clamidia è una malattia causata dalla clamidia (trasmessa sessualmente). Con questa malattia si sviluppa spesso la sindrome di Reiter, caratterizzata da danni alle articolazioni, agli occhi e al tratto genito-urinario. Tali manifestazioni non sono in alcun modo correlate all'esposizione al microbo, ma si verificano a seguito di reazioni autoimmuni.

Cause di malattie sistemiche

Durante la maturazione del sistema immunitario (fino a 13-15 anni), i linfociti subiscono un “addestramento” nei linfonodi e nel timo. Inoltre, ogni clone cellulare acquisisce la capacità di riconoscere determinate proteine ​​estranee per poter successivamente combattere varie infezioni. Una certa parte dei linfociti impara a riconoscere le proteine ​​del proprio corpo come estranee. Tali linfociti sono normalmente strettamente controllati il sistema immunitario Probabilmente servono a distruggere le cellule malate o difettose del corpo. Ma in alcune persone si perde il controllo su di loro, a seguito della quale la loro attività aumenta e inizia la distruzione delle cellule normali, cioè si sviluppa una malattia autoimmune.