Decorso del cancro della pelle a cellule squamose caratterizzato da una progressione costante con infiltrazione dei tessuti sottostanti, comparsa di dolore e disfunzione dell'organo corrispondente. Nel corso del tempo, il paziente può sviluppare anemia e debolezza generale; le metastasi agli organi interni portano alla morte del paziente.
Grado di malignità del cancro della pelle a cellule squamose valutata in base alla sua invasività e capacità di metastatizzare. Diverse forme di cancro della pelle a cellule squamose differiscono nella loro propensione a metastatizzare. Il più aggressivo è il cancro a cellule fusate, così come il cancro acantolitico e produttore di mucina. La frequenza delle metastasi della varietà acantolitica del cancro cutaneo a cellule squamose varia dal 2% al 14%; Inoltre, un diametro del tumore superiore a 1,5 cm è correlato al rischio di morte. Il cancro verrucoso metastatizza molto raramente; tali casi sono stati descritti in casi di vero carcinoma a cellule squamose della mucosa orale, dell'area anogenitale o della pianta del piede che si è sviluppato sullo sfondo e le metastasi si sono verificate nei linfonodi regionali.
Di solito il rischio di metastasi aumenta con l’aumentare dello spessore, del diametro del tumore, del livello di invasione e della diminuzione del grado di differenziazione cellulare. In particolare, i tumori ben differenziati sono meno aggressivi di quelli anaplastici. Il rischio di metastasi dipende anche dalla posizione del tumore. Ad esempio, i tumori sulle aree aperte della pelle sono meno aggressivi, sebbene i tumori localizzati sulle orecchie, nelle pieghe nasolabiali, nelle aree periorbitali e parotidee abbiano un decorso più aggressivo. I tumori localizzati in aree chiuse della pelle sono molto più aggressivi, caratterizzati da una rapida crescita, e hanno una tendenza più pronunciata all'invasione, all'anaplasia e alle metastasi, rispetto ai tumori delle aree aperte della pelle.
Aggressività e incidenza di metastasi da carcinoma a cellule squamose genitali e zona perianale. La frequenza delle metastasi dipende anche dal fatto che la neoplasia si sviluppi sullo sfondo di cambiamenti precancerosi, cicatrici o epidermide normale. Pertanto, con lo sviluppo del cancro della pelle a cellule squamose de novo, le metastasi vengono diagnosticate nel 2,7-17,3% dei casi, mentre con i tumori della pelle a cellule squamose che si verificano sullo sfondo della cheratosi solare, la frequenza delle metastasi è stimata allo 0,5-3%, con tumori a cellule squamose , sullo sfondo della cheilite solare - nell'11%. La frequenza di metastasi dei tumori cutanei a cellule squamose che si sono sviluppati sullo sfondo della malattia di Bowen e dell'eritroplasia di Keir è rispettivamente del 2 e del 20%; si osservano carcinomi a cellule squamose formati sullo sfondo di ustioni e cicatrici da raggi X, ulcere, fistole con osteomielite con una frequenza fino al 20%. Il rischio di metastasi aumenta notevolmente in caso di carenze immunologiche geneticamente determinate (xeroderma pigmentoso) o acquisite (AIDS, processi linfoproliferativi, condizioni dopo il trapianto di organi). Il tasso medio di metastasi del cancro della pelle a cellule squamose è stimato al 16%. Nel 15% dei casi, le metastasi si verificano negli organi viscerali e nell'85% nei linfonodi regionali.
Diagnosi di carcinoma a cellule squamose viene stabilito sulla base di dati clinici e di laboratorio, tra i quali l'esame istologico è di decisiva importanza. La diagnosi istologica è più difficile negli stadi precoci della malattia e nelle forme indifferenziate. In alcuni casi, il patologo non può decidere se il processo è precanceroso o canceroso. In questi casi è necessario l'esame del tumore utilizzando sezioni seriali. Quando si diagnostica il cancro verrucoso, è necessaria una biopsia profonda. La rilevazione del cancro della pelle a cellule squamose è particolarmente efficace quando vi è uno stretto contatto tra il patologo e il medico. Al fine di sviluppare le tattiche di trattamento più razionali, i pazienti con cancro della pelle a cellule squamose dovrebbero essere attentamente esaminati per rilevare metastasi.
Diagnosi differenziale per il cancro della pelle a cellule squamose effettuato su cheratosi solare, carcinoma basocellulare, cheratoacantoma, iperplasia pseudocarcinomatosa dell'epidermide, morbo di Bowen, eritroplasia di Queyre, morbo di Paget. corno cutaneo, cancro delle ghiandole sudoripare. Nei casi tipici, la diagnosi differenziale non è difficile, ma a volte possono sorgere difficoltà nella sua attuazione. Sebbene il carcinoma a cellule squamose della pelle e la cheratosi solare siano presenti con atipia, discheratosi di singole cellule e proliferazione dell'epidermide, solo il carcinoma a cellule squamose è accompagnato dall'invasione dello strato reticolare del derma. Allo stesso tempo, non esiste un confine chiaro che separa entrambe le malattie e, talvolta, quando si studiano i preparati istologici di una lesione da cheratosi solare, sezioni seriali rivelano una o più aree di progressione con transizione al carcinoma a cellule squamose.
Distinguere il carcinoma a cellule squamose dal carcinoma a cellule basali nella maggior parte dei casi non è difficile, le cellule del basalioma sono basofile, e nel carcinoma a cellule squamose le cellule, almeno di basso grado di malignità, presentano colorazione eosinofila del citoplasma dovuta alla cheratinizzazione parziale. Le cellule del carcinoma a cellule squamose di alto grado possono essere basofile a causa della mancanza di cheratinizzazione, ma differiscono dalle cellule del carcinoma a cellule basali per una maggiore atipia nucleare e figure mitotiche. È inoltre importante tenere presente che la cheratinizzazione non è prerogativa del carcinoma cutaneo a cellule squamose e si verifica anche nel carcinoma basocellulare con differenziazione piloide. Tuttavia, la cheratinizzazione nei basaliomi è parziale e porta alla formazione di filamenti e imbuti paracheratosici. Meno comunemente può essere completa, con la formazione di cisti cornee, che differiscono dalle “perle cornee” per la completezza della cheratinizzazione. Solo talvolta la diagnosi differenziale con il basalioma può essere difficile, soprattutto quando nei cordoni acantotici si identificano due tipi di cellule: le cellule basaloidi e quelle atipiche, come le cellule dello strato spinoso dell'epidermide. Tali forme intermedie sono spesso considerate tumori metatipici.
Poiché i metodi standard non sempre aiutano nella diagnosi differenziale del cancro cutaneo a cellule squamose, a questo scopo possono essere utilizzati metodi speciali basati sull'analisi della struttura antigenica delle cellule tumorali. In particolare, i metodi immunoistochimici possono aiutare a distinguere il cancro della pelle a cellule squamose scarsamente differenziato dai tumori non epiteliali della pelle e dei tessuti sottocutanei, che sono simili nelle manifestazioni cliniche, ma hanno un decorso e una prognosi completamente diversi. Pertanto, l'identificazione di alcuni antigeni che fungono da marcatori istogenetici della differenziazione epidermica, ad esempio i filamenti intermedi della cheratina, distingue gli elementi del carcinoma a cellule squamose dagli elementi dei tumori originati da cellule non cheratinizzate, come il melanoma. fibroxantoma atipico, angiosarcoma, leiomiosarcoma o linfoma. Un ruolo importante nella diagnosi differenziale del cancro cutaneo a cellule squamose è svolto dalla rilevazione dell'antigene della membrana epiteliale. L'espressione diffusa di questo marcatore si osserva anche in caso di grave anaplasia negli stadi avanzati dei tumori.
La differenza tra le neoplasie epiteliali è determinata studiando la composizione delle citocheratine. Ad esempio, le cellule tumorali del carcinoma basocellulare esprimono citocheratine a basso peso molecolare, mentre i cheratinocinociti tumorali del carcinoma a cellule squamose esprimono citocheratine ad alto peso molecolare. Nella diagnosi differenziale del cancro cutaneo a cellule squamose viene utilizzata anche la rilevazione degli antigeni oncofetali. Ad esempio, a differenza del carcinoma a cellule squamose in situ, le cellule tumorali nella malattia di Paget e nella malattia di Paget extramammaria si colorano quando reagiscono al CEA.
Espressione dei marcatori di differenziazione terminale cheratinociti- Antigene Ulex Europeus - è più espresso nei tumori cutanei a cellule squamose ben differenziati, diminuisce nei tumori cutanei a cellule squamose scarsamente differenziati ed è assente nel carcinoma basocellulare. L'espressione dell'attivatore del plasminogeno dell'urochinasi è correlata alla bassa differenziazione del cancro della pelle a cellule squamose.
Importante dentro Diagnosi differenziale del cancro cutaneo a cellule squamose dal cheratoacantoma ha la rilevazione dell'espressione dell'agglutinina arachidica libera, del recettore della transferrina e degli isoantigeni dei gruppi sanguigni su queste ultime cellule, mentre la loro espressione nelle cellule del carcinoma a cellule squamose in situ e del carcinoma a cellule squamose della pelle è ridotta o assente. In particolare, la perdita parziale o totale dell'espressione degli isoantigeni del gruppo sanguigno (A. B o H) è una manifestazione precoce della trasformazione del cheratoacantoma in carcinoma a cellule squamose. L'RBTL su un estratto di tessuto acquoso di cheratoacantoma e tessuto di cancro della pelle a cellule squamose, nonché i dati di citometria a flusso, possono aiutare nella diagnosi differenziale tra cancro della pelle a cellule squamose e cheratoacantoma. Una differenza significativa nell'indice di picco del DNA e nel contenuto di DNA più elevato è stata descritta tra il cheratoacantoma e il cancro della pelle a cellule squamose (rispettivamente 85,7 e 100%). È stato anche dimostrato che la maggior parte delle cellule del cancro cutaneo a cellule squamose sono aneuploidi.
Diagnosi e diagnosi differenziale del cancro del fegato
Quando si diagnostica il cancro al fegato primario, è necessario un uso completo di metodi di ricerca di laboratorio, strumentali, endoscopici e di altro tipo.
Di norma, l'esame di un paziente inizia con l'uso di metodi di ricerca di laboratorio. Tutti i test di laboratorio per individuare il cancro al fegato possono essere divisi in 3 gruppi (i primi due sono test a bassa specificità).
Metodi caratterizzanti il sistema funzionale
fegato in piedi. Questo gruppo include gli indicatori
indicando lo stato della sintesi proteica
zuppa di cavolo, disintossicazione, escrezione e altri
funzioni epatiche.
Indicatori che indicano intossicazione da cancro
catione: anemia ipocromica, neutro-
leucocitosi filica con relativa linfo-
citopenia, diminuzione del numero di eosinofili.
Determinato in modo più coerente nel cancro al fegato
aumento della velocità di sedimentazione degli eritrociti.
Esami di laboratorio, caratteristici o specifici
tipico del cancro al fegato.
Negli ultimi decenni, lo studio delle caratteristiche specifiche della crescita e della riproduzione delle cellule tumorali ha contribuito alla scoperta di una serie di composti specifici chiamati “marcatori tumorali” (marcatori associati al tumore). La maggior parte dei marcatori sono un sottoprodotto del metabolismo della cellula tumorale e possono far parte della membrana cellulare o essere prodotti dalla cellula. Questi sono indicatori biologici di tumore che possono essere rilevati nel siero del sangue e in altri fluidi corporei. La sintesi dei marcatori tumorali è determinata dalle caratteristiche metaboliche della cellula trasformata dal tumore, che sono associate ad un'espressione anormale del genoma della cellula tumorale. L'espressione anormale del genoma è una delle ragioni principali nel meccanismo di produzione dei marcatori da parte delle cellule tumorali, che determina la sintesi di proteine, enzimi, antigeni e ormoni embrionali, placentari ed ectopici. Pertanto, i marcatori di crescita maligna includono sostanze di diversa natura: antigeni, ormoni, enzimi, glicoproteine, lipidi, proteine e altri metaboliti, la cui concentrazione nel sangue è correlata alla massa del tumore, alla sua attività proliferativa e in alcuni casi casi con il grado di malignità.
Il marcatore più specifico del carcinoma epatocellulare è alfa fetoproteina(AFP), scoperto nel 1963 da GI Abelev et al. negli epatomi negli animali da esperimento. Nel 1964 Yu N. Tatarinov rilevò un alto livello di AFP nel siero di un paziente affetto da cancro epatocellulare.
L’AFP è una glicoproteina strutturalmente e funzionalmente simile all’albumina. L'AFP differisce dall'albumina perché contiene una piccola quantità di acidi grassi insaturi. Viene sintetizzato nel periodo embrionale principalmente dal fegato e dal sacco vitellino e secondariamente dal tratto gastrointestinale dell'embrione.
Nella diagnosi del carcinoma epatocellulare, grande importanza è attribuita alla determinazione del livello di des-carbossiprotrombina (DCP). Il DCT è un nuovo marcatore tumorale per il carcinoma epatocellulare.
Una maggiore efficienza nell’uso dei marcatori tumorali può essere ottenuta combinando diversi test.
Metodi di ricerca strumentale per i tumori del fegato. Esami ecografici. L'introduzione nella pratica clinica di un metodo di esame ecografico sicuro, non invasivo e informativo ha notevolmente ampliato le possibilità di diagnosticare i tumori del fegato. Il fegato è molto accessibile agli ultrasuoni, con i quali è possibile rilevare un tumore non solo localizzato sulla sua superficie, ma anche in profondità nel parenchima.
Indipendentemente dalla struttura istologica del tumore, l'esame ecografico nella maggior parte dei pazienti rivela un aumento delle dimensioni del fegato, una deformazione dei suoi contorni esterni, un cambiamento nella posizione normale o una compressione dei vasi intraepatici. La localizzazione del tumore alla porta epatica o in prossimità di essa è accompagnata dall'espansione dei dotti biliari intraepatici, che si manifesta clinicamente con lo sviluppo dell'ittero.
I segni ecografici dei tumori epatici possono essere molto diversi, ma ciò che è comune è la presenza di una formazione ecogena arrotondata con bordi irregolari, soggetta a infiltrazione diffusa.
Diagnostica dei radionuclidi. Per diagnosticare i tumori epatici viene spesso utilizzata la scansione o la scintigrafia (può essere utilizzata per studi di screening). Un radiofarmaco (oro radioattivo, rosa bengala, marcato con iodio radioattivo), introdotto nel sangue, entra nel fegato e si accumula nelle cellule di Kupffer. Le aree del fegato sostituite da un tumore non assorbono il radioisotopo e vengono identificate all'esame come “nodo freddo”. Utilizzando la scansione, vengono determinate la topografia, la forma, le dimensioni del fegato, nonché l'uniformità e l'intensità dell'accumulo di radioisotopi.
Angiografia. Per diagnosticare le malattie del fegato vengono utilizzate la splenoportografia, la portoepatografia transumbilicale e l'arteriografia epatica. L'agente di contrasto può essere iniettato nel sistema venoso o arterioso. I metodi angiografici sono metodi di ricerca invasivi e pertanto il loro uso nella pratica clinica è limitato.
Grandi metastasi o un tumore primario localizzato nelle parti centrali del fegato vengono rilevate sotto forma di grandi zone avascolari rotonde, lungo la periferia delle quali, insieme all'involucro vascolare del tumore,
mi, sono ben visibili le “amputazioni” di grossi rami ed i contorni corrosi dei vasi epatici.
L'arteriografia selettiva risulta essere molto istruttiva nella diagnosi dei tumori, poiché l'apporto di sangue al cancro epatocolangiocellulare viene effettuato principalmente attraverso il sistema arterioso. Quando viene eseguita l'angiografia, si distinguono i seguenti criteri diagnostici: ridotta pervietà dei singoli rami arteriosi e formazione di una zona vascolare nell'area della neoplasia, disposizione casuale dei vasi a forma di fuso, talvolta con estensioni sacculari o così- chiamato. "pozzanghere tumorali".
TAC. La tomografia computerizzata è attualmente uno dei metodi più efficaci per diagnosticare i tumori del fegato. La risoluzione del metodo è molto alta. È stato dimostrato teoricamente e sperimentalmente che sulle sezioni è possibile identificare un fuoco di eterogeneità fino a 0,5-1 cm di diametro. Quando il tasso di assorbimento o attenuazione di un fascio di raggi X (il coefficiente di assorbimento del KA è misurato in unità arbitrarie, designate come HU secondo la scala Hounsfield) quando attraversa il tessuto interessato differisce dal KA del tessuto sano entro 10-15 HU, è chiaramente visibile.
La densità del tumore è solitamente ridotta di 15-20 unità arbitrarie rispetto al parenchima epatico intatto, che nella maggior parte dei casi è sufficiente per rilevare la malattia. Spesso, sullo sfondo delle formazioni tumorali, compaiono aree di densità ridotta a causa della necrosi tumorale. I tumori diffusi del cancro del fegato possono non differire in densità dal parenchima epatico circostante e potrebbero non essere visualizzati alla TC, soprattutto quando si sviluppano sullo sfondo della cirrosi epatica. L'uso di tecniche di miglioramento del contrasto aiuta a identificare questi tumori.
Il cancro al fegato metastatico sui tomogrammi computerizzati viene rilevato sotto forma di formazioni rotonde multiple a bassa densità, situate in varie parti del fegato. Possono avere contorni netti o trasformarsi gradualmente nel parenchima epatico,
Laparoscopia combinata. Uno dei posti di primo piano nella diagnosi e nella diagnosi differenziale dei tumori epatici spetta alla laparoscopia combinata, che non solo esamina l'area interessata del fegato, ma esegue anche una biopsia dell'area sospetta e, se necessario, anche un mezzo di contrasto Esame radiografico delle vie biliari intra ed extraepatiche.
Quadro laparoscopico del cancro al fegato primario: più spesso il tumore appare come un unico grande nodo, che occupa un intero lobo, sullo sfondo di un fegato invariato, o come più nodi di varie dimensioni. Il fegato è spesso deformato a causa dei nodi. Molto meno spesso, il cancro primario presenta una crescita infiltrante senza la presenza dei caratteristici linfonodi tumorali. Per confermare la diagnosi è necessaria una biopsia mirata. In assenza di ittero, uno o più nodi cancerosi
molto spesso hanno un colore giallastro o bianco, in presenza di ittero - una tinta verdastra sullo sfondo del colore principale giallastro o bianco, e risaltano chiaramente sullo sfondo del parenchima epatico.
I nodi cancerosi che crescono dalle profondità del fegato sollevano una sezione del parenchima sotto forma di tubercolo, e quindi il colore dipende dalla densità della capsula glissoniana e dallo spessore del tessuto epatico.
Il tumore è sempre denso, di consistenza cartilaginea, la sua superficie è irregolare, bitorzoluta, spesso con una depressione a forma di cratere al centro. Lungo la periferia, il nodo è circondato da una corolla vascolare. Il confine della transizione dal parenchima epatico al nodo canceroso è sempre chiaro.
Con lo sviluppo della cirrosi in cancro, sullo sfondo dei nodi di rigenerazione, sono visibili formazioni occupanti spazio di varie dimensioni, il più delle volte multiple, di colore biancastro con retrazioni al centro e un bordo vascolare lungo la periferia. Le biopsie dovrebbero essere eseguite in diverse aree del fegato.
12.8.1.7. Trattamento del cancro al fegato
Il trattamento del cancro al fegato è diviso in chirurgico, conservativo e combinato.
Chirurgia. Va notato che la rimozione chirurgica del tumore - spesso la resezione anatomica del fegato - è l'unico metodo che consente la sopravvivenza a lungo termine per la neoplasia epatica. Il metodo chirurgico comprende:
I. Operazioni radicali.
1. Resezione epatica:
a) emiepatectomia destra;
b) emihepatec esteso del lato destro
tomia (abolizione del diritto “classico” a
fegato, lobectomia destra);
c) emiepatectomia sinistra;
d) emihepatecto esteso del lato sinistro
mia;
e) lobectomia cavale sinistra - es
sezione trasversale del lobo “classico” sinistro.
2. Epatectomia totale con trasferimento ortotopico
congestione del fegato.
II. Operazioni palliative.
Resezioni epatiche di qualsiasi tipo con noto
la comparsa di metastasi nel fegato stesso o altro
organi (riabilitazione).
a) legatura dell'arteria epatica; - b) embolizzazione dell'arteria epatica; c) legatura della vena porta.
3. Operazioni volte ad eliminare le complicazioni
opinione:
a) operazioni per carie, rottura e sanguinamento
lettura;
b) operazioni biliari per meccanica
ittero.
4. Interventi di follow-up
chemioterapia:
a) incannulamento extraperitoneale dei vasi sanguigni
chenie;
b) incannulamento intra-addominale dei vasi sanguigni
chenie;
c) perfusione epatica.
5. Iniezioni locali di alcol.
Le indicazioni per il trattamento chirurgico del cancro al fegato sono i linfonodi solitari situati in un lobo, senza metastasi a distanza e la reazione dei linfonodi solo nelle porte del fegato e con condizioni generali soddisfacenti del paziente.
Metodi di trattamento palliativo. Sfortunatamente, la rimozione radicale del tumore è possibile solo nel 10-15% dei pazienti. La maggior parte dei carcinomi epatocellulari viene diagnosticata in uno stadio avanzato, quando la resezione spesso non è più possibile a causa dell'estensione del tumore, dell'invasione vascolare, della trombosi della vena porta, delle metastasi, dell'età, delle condizioni generali del paziente, della presenza di altre malattie extraepatiche o riserva funzionale insufficiente della restante parte intatta del fegato. Per questo gruppo di pazienti è possibile solo un trattamento palliativo.
La chemioterapia (intraarteriosa o tramite chemioembolizzazione), l'iniezione locale di alcol, l'immunoterapia, la terapia ormonale e la criochirurgia sono state esplorate come trattamenti palliativi. Vengono descritti gli effetti locali di queste forme di trattamento. L’effetto della maggior parte delle forme di trattamento sulla sopravvivenza non è stato realmente dimostrato.
Trattamento più conservativo. La terapia conservativa comprende: chemioterapia, radioterapia e terapia sintomatica.
Chemioterapia. Negli ultimi anni gli sviluppi nel campo della chemioterapia hanno migliorato il trattamento e la prognosi dei tumori massicci, ma sono stati fatti pochi progressi per il carcinoma epatocellulare primario.
Un gran numero di citostatici vengono utilizzati per la chemioterapia del cancro al fegato: metotrexato, mitomicina-C, 5-fluorouracile, 2-deossiuridina, mustargen, alkeran, leucovorin, tio-TEF. Sono tutti inefficaci.
Radioterapia. Le opinioni sull’efficacia della radioterapia per il cancro epatico primario sono controverse. Rispetto ad altri organi, il fegato rimane molto resistente alla radioterapia ed è in grado di modificare in modo non evidente le sue funzioni a dosi fino a 6000 rad in 6-8 settimane. Inoltre, durante il periodo di irradiazione, non è possibile proteggere i tessuti e gli organi circostanti dagli effetti dei raggi, il che costringe a ridurre la dose di radiazioni.
12.8.1.8. Esiti di tumori maligni del fegato
Il carcinoma epatocellulare è uno dei tumori gastrointestinali con una prognosi infausta. Nel decorso naturale del cancro al fegato, l'esito fatale si verifica molto rapidamente. La sopravvivenza media dopo la diagnosi è di sole 7 settimane in Asia. in Europa - 15 settimane. il tasso di sopravvivenza a un anno è del 13%. A
Il carcinoma epatocellulare asintomatico con diametro inferiore a 3 cm ha una storia naturale meno sfavorevole; in alcune osservazioni, il tasso di sopravvivenza a due anni era del 44-55% e il tasso di sopravvivenza a 3 anni era del 13%.
Un tipo di rilevamento di neoplasie maligne nel polmone è la diagnosi differenziale del cancro del polmone. Questo metodo rileva facilmente la comparsa del cancro quando il corpo umano è affetto da malattie come la tubercolosi, ecc.
La diagnosi differenziale è un metodo per escludere gradualmente possibili malattie con l'identificazione finale dell'unica diagnosi corretta.
Il cancro ai polmoni viene diagnosticato con forme acute e croniche di polmonite, tubercolosi e corpi estranei nei bronchi. Consideriamo tutte queste opzioni.
Cancro al polmone e polmonite acuta
Entrambe le malattie si riflettono nell'oscuramento del polmone ed è impossibile distinguerle dalla natura dell'oscuramento stesso. In questo caso, la diagnosi viene effettuata sulla base dei seguenti sintomi:
La presenza di un'ombra del nodo radicale su fotografie e tomografie è un sintomo di cancro;
I broncogrammi determinano il lume del bronco (in caso di polmonite) o il suo moncone (cancro ai polmoni);
Eliminazione completa dei cambiamenti nel trattamento della polmonite e incompleti nel cancro;
Assenza di cambiamenti nella morfologia cellulare o evidenza citologica di cancro del polmone alla biopsia.
Tuttavia, è semplicemente impossibile eseguire questi test per tutti i pazienti. Pertanto, i pazienti con sospetta polmonite vengono inviati per una radiografia, dove le immagini vengono scattate in due proiezioni. Successivamente, inizia un ciclo di trattamento per la polmonite, quindi viene ripetuta la fluoroscopia. Se l'oscuramento è scomparso o è diminuito, si tratta di polmonite; in caso contrario, questi pazienti vengono sottoposti a ulteriori ricerche e viene rilevato il cancro.
Polmonite cronica
Esordio acuto, tosse con pus, leucocitosi: questo quadro clinico può essere un segno caratteristico sia del cancro che della polmonite acuta. In questo caso vengono eseguite la tomografia e la broncografia e vengono utilizzati anche metodi bioptici.
La diagnosi differenziale del cancro del polmone implica la necessità di identificare il moncone bronchiale e l'ombra del tumore nel cancro, l'assenza di un nodo tumorale e la presenza di ostruzione bronchiale.
Tubercolosi
Il cancro deve essere differenziato dalla tubercolosi cirrotica e polmonare da infiltrazione. Questo non è difficile, poiché in caso di tubercolosi, i bronchi pervi sono chiaramente visibili sui tomogrammi, così come la presenza di cavità e calcificazioni al posto dell'oscuramento e accanto ad esso.
Le difficoltà nella diagnosi sono causate solo dai casi in cui la tubercolosi già passata causa un'ostruzione bronchiale. In questo caso, devi fare una broncoscopia per trovare speciali cicatrici a forma di stella sulla superficie del tessuto bronchiale. Se non sono presenti, la diagnosi rimane dubbia. La storia e l'età del paziente aiuteranno a capire: se il paziente è giovane e ha la tubercolosi nella sua famiglia, allora è logico supporre che sia lui. Se non vi è alcuna storia di tubercolosi e il paziente ha più di quarant'anni, per qualsiasi indicazione di broncoscopia viene diagnosticato un cancro e viene prescritto un intervento chirurgico.
Corpi estranei dei bronchi
Il corpo può essere radiopaco, quindi la diagnosi viene chiarita utilizzando un tomogramma. Il corpo situato in un grande bronco può essere rimosso con un broncoscopio. I corpi non radiopachi durante una tomografia non forniscono fiducia nella diagnosi, quindi la loro diagnosi richiede una biopsia e una broncoscopia.
La diagnosi differenziale dovrebbe andare in tre direzioni principali:
1. Distinguere un tumore canceroso da altri processi patologici.
2. Identificare un tumore canceroso in presenza simultanea di altri processi patologici.
3. Determinare la presenza di degenerazione maligna di un tumore benigno esistente.
Per la diagnosi differenziale del cancro del colon è necessario un confronto tra dati clinici, radiologici, endoscopici e di laboratorio. L'esame citologico e la biopsia sono di grande aiuto per stabilire la diagnosi.
Tuttavia, non è possibile fare affidamento completamente sul risultato dell'esame istologico durante una biopsia, poiché nelle aree prelevate potrebbero non essere inclusi elementi di un tumore canceroso.
Il cancro del colon deve essere differenziato dalle seguenti malattie.
1. Processi infiammatori: infiltrato infiammatorio dovuto ad appendicite acuta o dopo appendicectomia, tubercolosi simil-tumorale, actinomicosi, diverticolite, colite ulcerosa e spastica (colite localizzata), sifilide, altre malattie infiammatorie (granuloma amebico, granuloma attorno a corpi estranei).
2. Altri tumori del colon: polipi, tumore villoso, carcinoide, sarcoma, lipoma, fibromi, endometriosi.
3. Tumori e malattie degli organi vicini: tumore del rene, rene mobile; tumore o infiammazione della cistifellea, tumore del fegato; tumore dello stomaco, tumore del pancreas, tumore del mesentere dell'intestino tenue, tumore dello spazio retroperitoneale, malattie delle appendici uterine e altri.
Infiltrato appendicolare con il coinvolgimento del cieco nel processo infiammatorio è molto difficile differenziarlo da un tumore canceroso del cieco, poiché il quadro clinico e i dati irrigoscopici sono molto simili. Il processo infiammatorio nell'area del cieco può verificarsi molto tempo dopo l'appendicectomia. La forma cronica del processo infiammatorio è particolarmente difficile da diagnosticare, soprattutto perché l'infiammazione perifocale si verifica con il cancro cecale. A questo proposito, il test della penicillina proposto da D. D. Tarnopolskaya (1955) può essere ugualmente positivo per entrambi i processi. Con i tumori infiammatori non si verifica un'ostruzione completa e non viene rilevata l'anemia caratteristica del cancro. Una storia medica ben raccolta aiuta. I segni radiografici dell'infiammazione possono essere i seguenti: posizione alta della cupola del cieco, intestino, non esiste un confine chiaro tra la parte normale e quella alterata dell'intestino, estensione significativa della lesione senza ostruzione della pervietà.
Quando il processo infiammatorio è localizzato in altre parti del colon, oltre al quadro clinico e ai dati di laboratorio, si deve tener conto della natura del difetto di riempimento e dell'assenza di alterazioni nelle pieghe della mucosa; non vi è sintomo “visiera” tipico del cancro. Durante i cambiamenti infiammatori, la massa di contrasto passa rapidamente attraverso l'area ristretta, è visibile un aumento della peristalsi, l'aria riempie l'intestino in modo non uniforme, passa rapidamente attraverso l'intestino e quindi, sulle radiografie, i contorni dell'intestino possono non essere chiari, ma in caso di cancro, le aree vicine sono chiare e ben raddrizzate dall'aria. La colonscopia con biopsia consente di chiarire la diagnosi. La colonscopia rivela pieghe gonfie e levigate della mucosa iperemica con vasi nettamente dilatati, a volte sono visibili erosioni superficiali della mucosa, in punti ricoperti di fibrina e molto muco.
Tubercolosi simil-tumorale. La tubercolosi intestinale si presenta in tre forme: ulcerosa, tumorale e miliare.
La forma ulcerosa è caratteristica dell'intestino tenue, mentre la forma tumorale del colon.
Il tubercoloma può svilupparsi in qualsiasi parte del colon, ma molto spesso la tubercolosi simile a un tumore si sviluppa alla cieca.
Il quadro clinico ricorda lo stadio iniziale del cancro. Abbastanza rapidamente il tumore diventa accessibile alla palpazione, ma è meno denso del cancro e, nonostante le sue grandi dimensioni, non causa ostruzione.
Il decorso della malattia è lungo, fino a diversi anni. Il processo tubercolare dal cieco può diffondersi all'ileo per una distanza di 10-12 cm, il che non è tipico del cancro. Nel cancro, a volte è coinvolta nel processo la valvola ileocecale, mentre il tumore si trova sulla parete più vicina e, sebbene sia di piccole dimensioni, si
provoca sintomi di ostruzione. Con la tubercolosi, il cieco si restringe sotto forma di imbuto, i contorni sono levigati. La cupola del cieco si trova più in alto del solito.
La diagnosi è un po' più semplice se il paziente è un giovane affetto da tubercolosi polmonare. Il Mycobacterium tuberculosis può essere trovato nelle feci del paziente. Anche i test cutanei positivi per la tubercolosi hanno valore diagnostico.
Nel sangue della tubercolosi si osserva leucopenia con linfocitosi pronunciata.
Per una diagnosi differenziale, a volte si consiglia di effettuare un trattamento farmacologico della tubercolosi e di eseguire un esame istologico.
Actinomicosi. Molto spesso, l'actinomicosi colpisce il cieco. Solo nelle fasi iniziali assomiglia al cancro. In futuro, l'infiltrato acquisisce una densità legnosa, si diffonde rapidamente al tessuto retroperitoneale e alla parete addominale. La pelle in quest'area diventa bluastra, l'infiltrato si è ammorbidito in molti punti
spesso con la formazione di fistole multiple, dalle quali fuoriesce pus liquido con briciole.
Quando l'irrigoscopia nelle prime fasi del processo, la mucosa è invariata, c'è un sintomo di compressione esterna dell'intestino. Le difficoltà nella diagnosi sorgono anche quando il cancro si unisce al processo actinomicotico.
Diverticolite. La diverticolosi semplice non è difficile da diagnosticare, poiché il quadro clinico, radiologico ed endoscopico è caratteristico. Se si verifica un processo infiammatorio con alterazioni pericoliche, la diagnosi differenziale diventa difficile. Il tumore palpabile è denso, moderatamente doloroso, diventa rapidamente immobile. Durante l'esame radiografico, il rilievo della mucosa è solitamente preservato, anche se le pieghe possono essere ruvide, come “mucchi di placche”, e ispessite. L’area interessata non ha confini chiari. Con il doppio contrasto è visibile un difetto ovale o fusiforme. I grandi diverticoli sono definiti come emisferi o formazioni arrotondate, singole o multiple. Endoscopicamente, sullo sfondo dei cambiamenti infiammatori, sono visibili depressioni a forma di imbuto.
Va ricordato che la presenza di diverticolite non esclude contemporaneamente la presenza di cancro.
Colite ulcerosa e spastica. I processi infiammatori del colon hanno un decorso lungo, occupano segmenti piuttosto ampi dell'intestino e non sono accompagnati da stenosi significative. L'esame radiografico può mostrare più nicchie superficiali. Il quadro della colonscopia varia a seconda della natura del processo infiammatorio e della sua gravità. Si possono notare rigonfiamenti e levigamenti delle pieghe della mucosa, ulcere di varie dimensioni e forme diverse, talvolta ricoperte da rivestimenti fibrino-purulenti. La mucosa è vulnerabile e sanguina facilmente. Sullo sfondo del processo infiammatorio, può svilupparsi il cancro.
Sifilide. La sifilide intestinale è estremamente rara. I granulomi sifilitici si localizzano più spesso nel colon sigmoideo e nel retto. L'intestino viene interessato in misura significativa con un restringimento del suo lume e lo sviluppo di un'ostruzione intestinale parziale cronica. La radiografia rivela un restringimento uniforme del lume intestinale con contorni lisci. A volte c'è una nicchia nel sito dell'ulcera.
All'esame endoscopico, la mucosa nel sito della lesione appare leggermente gonfia. Ulcera sifilitica di forma rotonda con bordi indeboliti e fondo untuoso. La diagnosi può essere chiarita utilizzando test sierologici positivi. Tuttavia, la sifilide con localizzazioni comuni (area genitale) e il cancro del colon possono esistere indipendentemente. Il trattamento intensivo della sifilide può portare un po' di chiarezza, ma un esame istologico durante una biopsia e un'analisi batteriologica del materiale prelevato in presenza di un'ulcera aiuteranno a risolvere definitivamente il problema.
Granuloma amebico, granulomi attorno a corpi estranei, ecc. Le ulcerazioni della mucosa, la comparsa di infiltrati infiammatori e le alterazioni proliferative nel colon vengono spesso confuse con tumori maligni, poiché le manifestazioni cliniche possono essere simili sotto molti aspetti. I pazienti affetti da cancro in varie parti del colon sono spesso ricoverati in ospedale e curati nei reparti di malattie infettive per dissenteria.
L'ulcera nella dissenteria amebica ha una forma particolare a gemello.
Un lungo periodo di malattia e remissioni prolungate di solito indicano contro il cancro. Un esame radiografico combinato con colonscopia e biopsia aiuta a risolvere il problema.
Carcinoide dentro colon è molto raro e molto spesso colpisce una delle pareti dell'intestino (cieco o colon sigmoideo) ed è possibile un restringimento circolare.
Il termine “carcinoide” fu proposto nel 1907 da S. Obendorfer per tumori simili al carcinoma, ma non così maligni come il cancro. Si tratta di un tumore neuroepiteliale che origina dagli argentaffinociti (cellule di Kulchitsky) e da elementi dei plessi nervosi della parete intestinale.
B. L. Bronstein (1956) e altri ritengono che i carcinoidi maligni siano vicini agli adenocarcinomi.
Secondo L. P. Masson gli argentaffinociti intestinali possono staccarsi dall'epitelio delle ghiandole del liberkühn (cripte intestinali), penetrare nel tessuto della parete intestinale e legarsi ad elementi del plesso nervoso.
Per molto tempo i carcinoidi sono stati classificati come tumori benigni, ma si è scoperto che hanno la capacità di metastatizzare ai linfonodi regionali e a vari organi distanti (fegato, ossa, polmoni, milza, pleura), cioè mostrano chiari segni di un tumore maligno [Kholdin S.A. ., 1960; Raffaello, 1952; McDonald R., 1956; Kantor S. et al., 1961; Wilson G„ 1963; Bacone H., 1964].
Il carcinoide ha un decorso più lungo del cancro. Il processo inizia nello strato sottomucoso, quindi si diffonde allo strato muscolare. Le membrane sierose e mucose vengono colpite molto più tardi. L'immagine radiografica del carcinoide è così simile a quella del cancro (un difetto di riempimento con contorni irregolari e corrosi, una chiara delimitazione del processo dall'intestino normale, un sintomo "visiera", un cambiamento nel rilievo della mucosa) che è quasi impossibile effettuare una diagnosi differenziale utilizzando questo metodo.
Con l'accumularsi delle osservazioni, è emerso un peculiare complesso di sintomi caratteristico dei carcinoidi, consistente in un peggioramento delle condizioni generali, comparsa di diarrea e ridotta attività cardiovascolare come la stenosi della valvola atrioventricolare destra con cianosi della metà superiore del corpo. I disturbi del sistema cardiovascolare si verificano a causa della serotonina, prodotta in grandi quantità dal tumore e dalle sue metastasi. A questo proposito, il rilevamento di una maggiore quantità di derivati della serotonina nelle urine del paziente sarà una caratteristica della presenza di carcinoide maligno o delle sue metastasi nel corpo del paziente.
La caratteristica principale di un carcinoide è la presenza nel protoplasma delle sue cellule di lipidi birifrangenti, che, fissati in liquidi con sali di cromo, si rivelano sotto forma di granularità gialla, e quando impregnati con argento secondo il metodo Masson-Fontan , sotto forma di piccoli granelli argirofili. Per confermare la diagnosi di carcinoide, viene utilizzata la microscopia a fluorescenza per determinare la serotonina nelle piastrine isolate [Pukhalskaya E. Ch., 1979].
Di conseguenza, le caratteristiche diagnostiche e prognostiche differenziali saranno il decorso clinico in combinazione con il rilevamento di una maggiore quantità di derivati della serotonina nelle urine, altri test di laboratorio e la risposta dell'esame istologico del materiale prelevato durante la colonscopia.
Sarcoma del colon.È estremamente rara e rappresenta l'1-2% rispetto ad altre neoplasie di questo organo. La diagnosi differenziale tra tumori del colon è estremamente difficile e solo lo studio del materiale bioptico prelevato durante la colonscopia può dare una risposta definitiva.
L.P. Simbirtseva (1964) ha presentato una tabella riassuntiva della localizzazione dei sarcomi del colon. Dei 106 casi descritti da vari autori, il sarcoma ha interessato il cieco in 86 pazienti, il colon sigmoideo in 10, il colon ascendente in 3 e il colon discendente in 5. In un paziente il sarcoma era localizzato nel colon trasverso e in un paziente nella flessura sinistra del colon.
In base alla loro struttura istologica si distinguono il linfosarcoma a cellule rotonde e il sarcoma a forma di fuso - reticolosarcoma (80-85%); talvolta si riscontrano microsarcomi, sarcomi a cellule polimorfiche e fibrosarcomi. Tutti i tipi di sarcomi hanno una crescita rapida e un’estrema malignità, soprattutto nei giovani. La durata della malattia va da sei mesi a un anno. Le metastasi si verificano nelle fasi iniziali ai linfonodi regionali e poi agli organi distanti: fegato, polmoni, reni, ossa. La metastasi al peritoneo e all'omento porta allo sviluppo dell'ascite.
A differenza del cancro che cresce dalla mucosa, il sarcoma origina dal tessuto linfoide dello strato sottomucoso, dal tessuto connettivo perivascolare e dal tessuto muscolare. Il tumore solitamente si diffonde lungo la parete intestinale, si infiltra e distrugge il muscolo
conchiglia. Sono presenti lesioni singole e diffuse della parete intestinale. Le lesioni diffuse sono più comuni e hanno un'estensione significativa. A causa della distruzione del tessuto muscolare, la parete intestinale si espande e viene sostituita da un tumore, che assume la forma di un manicotto. A volte tale lesione è chiamata sarcoma aneurismatico. I principali sintomi del sarcoma sono diarrea o stitichezza, malessere generale, perdita di appetito e debolezza. A differenza del cancro, tutti i fenomeni si sviluppano molto più velocemente. Il tumore raggiunge molto rapidamente grandi dimensioni, è meno denso al tatto di quello canceroso, rimane mobile per lungo tempo, poiché la membrana sierosa viene coinvolta tardivamente nel processo e cresce insieme.
Le interazioni con i tessuti vicini sono rare. Possibile germinazione negli organi vicini e formazione di fistole. La crescita del sarcoma avviene all'interno dell'intestino, ma meno spesso porta ad un restringimento del lume rispetto al cancro. Il coinvolgimento della mucosa intestinale nel processo è accompagnato da ulcerazione con sanguinamento. I sarcomi a crescita diffusa possono anche portare a un’ostruzione intestinale, che è più spesso dovuta all’intussuscezione e meno spesso all’ostruzione.
Il principale segno distintivo del sarcoma all'esame radiografico è il restringimento concentrico del lume intestinale. I contorni in quest'area sono irregolari. Se non c'è germinazione della mucosa, sono visibili pieghe grossolane, ispessite ed espanse. Quando il tumore invade la mucosa e si ulcera, sono visibili nicchie profonde sullo sfondo di pieghe alterate e difetti di riempimento.
Nel linfosarcoma diffuso nel periodo iniziale, l'intestino può non essere modificato radiologicamente e solo dopo lo svuotamento dalla massa di contrasto talvolta sono visibili lo stesso tipo di piccole schiariture.
Ai tumori benigni del colon, con cui è necessario effettuare una diagnosi differenziale del cancro di questa localizzazione comprende lipomi, fibromi, angiomi, leiomiomi, ecc.
Questi tumori possono raggiungere grandi dimensioni - fino a 10-12 cm e possono essere palpati attraverso la parete addominale anteriore.
A seconda che crescano nello strato sottomucoso o sotto la sierosa, i tumori benigni possono essere interni o esterni. Quelli interni crescono nel lume intestinale e talvolta, sporgendo dalla mucosa, pendono nel lume come polipi e hanno un gambo pronunciato, ma più spesso i lipomi si trovano su una base ampia e hanno contorni lisci e uniformi. scambiato per tumori mesenterici e nelle donne per tumori ovarici o cisti.
Clinicamente questi tumori possono non manifestarsi in alcun modo, ma a volte i pazienti notano diarrea, stitichezza o alternanza delle stesse. In alcuni casi si manifesta dolore addominale, soprattutto in caso di localizzazione subsierosa di lipomi di grandi dimensioni. Dolore e ostruzione possono verificarsi con l'intussuscezione. Radiologicamente, con un riempimento stretto dell'intestino, viene rivelato un difetto di riempimento con contorni lisci e uniformi e con doppio contrasto
non viene rilevato un difetto di riempimento, poiché un tumore del tessuto adiposo ha la stessa permeabilità ai raggi X della parete intestinale. I tumori benigni si localizzano sempre su una parete e non si verifica mai un restringimento circolare. Il rilievo della mucosa nei lipomi non complicati non è disturbato, solo in caso di ulcerazione del lipoma, e questo è estremamente raro, le pieghe della mucosa si assottigliano e diventano piatte, e nei luoghi di ulcerazione si osserva un difetto di riempimento.
Il difetto di riempimento viene appiattito con una forte pressione o un riempimento stretto, poiché il tessuto adiposo è morbido e flessibile. Il difetto ha una forma ovale-rotonda con contorni netti.
Clinicamente importante per la diagnosi differenziale del cancro del colon e dei tumori benigni è una lunga storia della malattia, un lento aumento del tumore palpabile e l'assenza di intossicazione nel paziente: anemia e perdita di peso. Nonostante tutte queste caratteristiche, la diagnosi può essere difficile e gli errori sono comuni.
Il quadro endoscopico è più o meno lo stesso per tutte le formazioni benigne come i lipomi, e per i piccoli tumori senza invasione della mucosa intestinale si osserva un rigonfiamento della parete intestinale con contorni uniformi, la mucosa sopra la formazione è assottigliata, ma il le pieghe siano nella direzione corretta. La diagnosi finale viene stabilita sulla base di dati clinici e istologici.
Endometriosi intestinale. Questa malattia non è un vero tumore, poiché si verifica un rilascio retrogrado del tessuto endometriale attraverso le tube di Falloppio con il suo impianto negli organi vicini, compreso il colon. In questo caso i pezzi impiantati formano un falso tumore.
A differenza del cancro, il processo inizia dal lato della membrana sierosa, ma può diffondersi a tutto lo spessore della parete intestinale, crescendo gradualmente attraverso tutte le membrane fino alla mucosa, causando stenosi e ostruzione intestinale [.Irons W. et al., 1947; Wietersen, F„ Balow R., 1957].
L'endometriosi è caratterizzata da infertilità nelle donne affette. Il decorso clinico è caratterizzato da ciclicità nell'intensificazione e regressione dei sintomi in base all'inizio delle mestruazioni o della menopausa. Man mano che la parete intestinale cresce, appare il dolore addominale, che gradualmente si intensifica. 1-2 giorni prima delle mestruazioni, nelle feci compaiono muco e sangue. In futuro, il sanguinamento potrebbe essere costante e intensificarsi durante le mestruazioni. Radiologicamente è presente un difetto di riempimento che, a differenza del cancro, ha contorni più levigati con mucosa invariata o leggermente modificata, nonostante il pronunciato restringimento del lume. Quadro endoscopico: la mucosa intestinale è invariata oppure si riscontra lieve iperemia e rigidità. Il lume intestinale può restringersi a causa della protrusione della parete. La diagnosi può essere fatta sulla base dei risultati clinici e confermata dall'esame istologico.
Altre malattie. Questo gruppo comprende tumori dello stomaco e del pancreas, tumori del rene e del rene distopico, tumori del mesentere dell'intestino tenue e del retroperitoneo, malattie delle appendici uterine, ecc.
Tutte queste malattie possono creare note difficoltà diagnostiche differenziali.
Le maggiori difficoltà sono presentate dalla diagnosi differenziale del cancro dello stomaco e del cancro del colon trasverso con germinazione reciproca. In questi casi la vera localizzazione può essere stabilita a seguito dell'esame istologico del materiale prelevato durante la gastroscopia o la colonscopia, e non in tutti i casi.
Un tumore al pancreas può essere diagnosticato sulla base dell'angiografia, dell'esame radiografico e della colonscopia.
Nella diagnosi di un tumore renale e della presenza di un rene mobile, possono essere utili un'anamnesi accuratamente raccolta, un sintomo di albuminuria alla palpazione in un tumore renale, un'urografia e un esame radiografico del colon, se necessario in combinazione con retropneumoperitoneo. L’ultimo studio aiuterà anche nella diagnosi differenziale tra cancro del colon e tumori retroperitoneali. La malattia della colecisti viene esclusa utilizzando la colecistocolangiografia.
Per escludere un tumore dell'utero o un tumore delle appendici uterine, è necessario eseguire contemporaneamente l'irrigoscopia e l'isterografia con contrasto in combinazione con la pneumopelviografia. Tuttavia, questi studi potrebbero non risolvere il problema in caso di invasione del tumore ovarico nella regione rettosigmoidea o viceversa.
Molti dubbi nella diagnosi differenziale possono essere risolti con l'esame laparoscopico. Ciò è particolarmente vero per i tumori del mesentere dell'intestino tenue, le formazioni cistiche del peritoneo e altre malattie. Possono essere diagnosticati anche tumori del colon localizzati sulla parete visibile al laparoscopio, soprattutto quando invadono la sierosa, inoltre questo studio può rivelare metastasi a distanza. Durante la laparoscopia si può osservare una caratteristica retrazione della parete intestinale con vasi tortuosi e dilatati nel sito di germinazione del tumore e un aumento del pattern vascolare. Nello stesso punto, la membrana sierosa non diventa liscia, ma acquisisce una granularità fine appena percettibile, si nota un ispessimento e un'infiltrazione della parete intestinale. Ecco come appare una forma diffusa o infiltrativa di un tumore.
Con una forma nodulare, è visibile una formazione irregolare di colore biancastro e attorno ad essa talvolta è visibile una sottile striscia di iperemia. Va sempre ricordato che i tumori situati sulla parete posteriore dell'intestino non sono accessibili per l'esame. In questi casi l’esame laparoscopico non è conclusivo. La presenza di metastasi nel fegato (tubercoli biancastri densi di varie dimensioni, tuberosità irregolare del fegato, grande gonfiore in alcuni punti del fegato), semina con piccoli tubercoli biancastri del peritoneo parietale e viscerale, fusione di singole anse e omento con le dense aderenze tuberose suggeriranno la presenza di cancro in un paziente e identificheranno l'entità della sua diffusione. In apparenza, i tumori infiammatori del colon sono molto simili ai tumori cancerosi, soprattutto su. forma diffusa-infiltrativa. In presenza di una forma nodulare di cancro, così come di metastasi tumorali, la diagnosi non è difficile. Indipendentemente da ciò, durante la laparoscopia dovrebbero essere utilizzati ulteriori metodi diagnostici (esame citologico, biopsia).
Nei casi in cui è presente un processo adesivo e quando il tumore si espande negli organi vicini, non è possibile accedere a tutte le parti del colon mediante ispezione visiva, ma solo tramite
Sulla base di segni indiretti, il medico che conduce lo studio può formulare un'ipotesi sulla natura della lesione esistente. A questo proposito, solo una combinazione del quadro clinico, dell'esame radiografico con colonscopia e laparoscopia ci consentirà di stabilire la natura e la localizzazione del processo patologico.
La diagnosi differenziale del cancro della tiroide viene effettuata quando:
1) tiroidite cronica;
2) gozzo nodulare;
3) tubercolosi della tiroide;
4) lesione sifilitica della tiroide;
5) le metastasi del cancro della tiroide sono differenziate dalla tubercolosi dei linfonodi cervicali e dalla linfogranulomatosi.
La diagnosi differenziale preoperatoria degli stadi iniziali del cancro della tiroide e delle formazioni nodulari benigne di questo organo: adenomi, gozzi nodulari (Fig. 60), tiroidite cronica è di notevole difficoltà.
Riso. 60.Un paziente affetto dalla malattia di Graves (gozzo tireotossico).
Il metodo più efficace a questo scopo è il metodo citologico con esame preoperatorio del punto puntato dal linfonodo e esame intraoperatorio dei raschiati del tumore. È possibile utilizzare la biopsia percutanea (utilizzando aghi speciali) e l'esame istologico urgente. Importante è anche la valutazione dei criteri sopra descritti per la malignità mediante il metodo ecografico.
Per la diagnosi differenziale del “cancro tiroideo nascosto” con lesioni tumorali dei linfonodi di diversa natura e cisti del collo, l'ecografia è la metodica principale. Il rilevamento di un tumore latente nella ghiandola tiroidea e la sua verifica citologica consentono di stabilire la diagnosi corretta. L'esame citologico del puntino dei linfonodi del collo, anche nella maggior parte dei pazienti, consente di determinare la natura dei cambiamenti identificati.
Esistono alcune difficoltà diagnostiche nell'individuazione del "cancro della tiroide nascosto", manifestato da metastasi a distanza. Le metastasi ai polmoni si differenziano dalla tubercolosi miliare disseminata, che è meno caratteristica: prevalentemente la sconfitta delle parti inferiori dei polmoni, l'assenza di una reazione generale del corpo, compresa la temperatura, l'inefficacia del trattamento antitubercolare specifico. Le metastasi ossee da alterazioni cistiche benigne e i tumori ossei primari si differenziano per un caratteristico pattern prevalentemente osteolitico e di lesioni multiple. Una diagnosi accurata richiede la verifica morfologica dei cambiamenti identificati, possibile con l'aiuto della trepanbiopsia. Per qualsiasi lesione dei polmoni e delle ossa, sospetta di metastasi a distanza, è consigliabile effettuare un esame ecografico della tiroide con verifica morfologica delle alterazioni in essa riscontrate.
Trattamento del cancro alla tiroide
Metodi chirurgici
Il principale metodo di trattamento per le forme differenziate di cancro alla tiroide è la chirurgia. Tuttavia, la questione della portata adeguata dell’intervento chirurgico provoca numerose controversie e discussioni. A causa dell'elevata probabilità di molteplicità primaria intraorgano nella ghiandola tiroidea, molti ricercatori considerano ancora la tiroidectomia l'operazione di scelta per il cancro di questo organo. Tuttavia, gli elevati risultati di sopravvivenza a 10 anni durante l'esecuzione di interventi di conservazione dell'organo, inclusa la rimozione totale del solo lobo interessato della ghiandola tiroidea e dell'istmo per tumori rari e ben differenziati di questo organo, spesso rendono possibile abbandonare questa operazione, che causa il maggior numero di complicanze postoperatorie, soprattutto con lesioni singole. La questione della possibilità di eseguire interventi di conservazione dell’organo per tumori multipli della tiroide rimane controversa.
In un'analisi dettagliata dei risultati degli interventi chirurgici in 341 pazienti con focolai multipli nella tiroide, abbiamo notato nella maggior parte di essi l'opportunità di preservare la parte non interessata dell'organo. Ciò è giustificato dal fatto che l'esame istologico ha rivelato solo focolai di tumori benigni in 152 (44,6%) e in 33 (9,7%) è stata osservata displasia epiteliale di varia gravità sullo sfondo di adenomatosi. Foci di crescita benigna e maligna erano presenti in 78 (22,9%) pazienti e solo focolai multipli di cancro in 78 (22,9%). Inoltre, 54 pazienti su 78 con tumori primitivi multipli benigni e maligni della tiroide avevano un unico focolaio di cancro. Focolai multipli di crescita maligna erano presenti in 102 pazienti (in 78 solo cancro e in 24 cancro sullo sfondo di adenomatosi). Inoltre in 61 di essi (60%) il tumore interessava solo un lobo oppure un lobo e l'istmo. Solo 41 pazienti presentavano lesioni maligne di entrambi i lobi o dell'intero organo.
Tutto ciò indica che, in base alla prevalenza del tumore maligno nell'organo, c'erano indicazioni per la tiroidectomia solo in 41 su 341 (12%) pazienti con focolai multipli nella tiroide. Inoltre, nella stragrande maggioranza delle osservazioni (143 su 156, 91,7%), sono state identificate forme di cancro altamente differenziate: papillare, follicolare e papillare-follicolare.
Riassumendo quanto sopra, possiamo affermare che i moderni metodi diagnostici consentono di identificare la molteplicità primaria della crescita del tumore nella ghiandola tiroidea prima dell'intervento chirurgico. Integrando i dati ottenuti con le possibilità della diagnostica interoperatoria (esami citologici ed istologici urgenti, ecografia interoperatoria), nella maggior parte dei pazienti con tumori multipli della tiroide è possibile preservare inalterate parti dell'organo.
Tutti gli interventi sulla tiroide (tiroidectomia, resezione subtotale, emitiroidectomia con istmusectomia) vengono eseguiti epifascialmente.
Tiroidectomia. Le indicazioni per la tiroidectomia sono:
1) pazienti giovani affetti da tumori primari con danno massivo ai linfonodi regionali da parte di metastasi;
2) danno tumorale ad entrambi i lobi della ghiandola;
3) diffusione extratiroidea del tumore;
4) cancro alla tiroide dopo radioterapia;
5) cancro midollare della tiroide;
6) adenocarcinoma anaplastico resecabile;
7) la presenza di metastasi a distanza.
Di seguito sono riportate le fasi principali della tiroidectomia (Fig. 61).
| Opzione di accesso per la tiroidectomia | Dissezione del muscolo sottocutaneo e dei muscoli anteriori del collo |
| Legatura e divisione dell'arteria tiroidea inferiore | Isolamento del nervo ricorrente |
| Mobilizzazione del lobo destro della tiroide | Isolamento del nervo ricorrente destro |
| Asportazione del tessuto paratiroideo | Taglio della fibra dal fascio neurovascolare del collo |
| Mobilizzazione completa della tiroide | Rimozione della ghiandola tiroidea dopo legatura dell'arteria tiroidea superiore destra |
Riso. 61.Le fasi principali della tiroidectomia.
Gli interventi chirurgici per i tumori maligni della tiroide devono essere eseguiti secondo i principi oncologici. Si consiglia di asportare extracapsularmente il lobo interessato con legatura delle arterie tiroidee, isolamento del nervo ricorrente e delle ghiandole paratiroidi. Per preservare la funzione di quest'ultima, si esegue la legatura dell'arteria inferiore a livello della capsula della tiroide, dopo aver preservato il peduncolo vascolare che alimenta questi corpi. È richiesto un ampio accesso che consenta un esame approfondito della ghiandola tiroidea e delle aree di drenaggio linfatico regionale, compreso il tessuto peritracheale e l'area del mediastino anteriore. I linfonodi ingrossati devono essere inviati per un esame morfologico urgente. Se vengono rilevate metastasi regionali, l'intervento di scelta è la dissezione del collo della guaina fasciale in base alla variante tiroidea. Durante questo intervento viene asportato in un unico blocco il tessuto con i linfonodi della catena giugulare interna, il triangolo laterale del collo, compresa la regione post-accessoria. I confini di questo intervento sono: lateralmente - il bordo anteriore del muscolo trapezio, medialmente - la laringe e la trachea, sopra - la parte posteriore del muscolo digastrico, sotto - la clavicola, dietro - i muscoli scaleni del collo. In presenza di metastasi paratracheali viene rimosso sia il tessuto di quest'area che l'area del mediastino anterosuperiore. La rimozione delle metastasi che si estendono in profondità nello sterno e sono inaccessibili dall'approccio cervicale è possibile dopo una sternotomia a forma di T.
Le fasi principali della dissezione cervicale fasciale secondo la variante tiroidea sono mostrate nella Figura 62.
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| Opzione di incisione e volume di tessuto asportato durante la FFICS | Il muscolo sternocleidomastoideo viene isolato dal letto fasciale e retratto il più possibile |
| Il tessuto del triangolo laterale del collo viene asportato come un unico blocco. | Il blocco di tessuto da rimuovere viene posizionato sotto il muscolo sternocleidomastoideo sollevato e spinto verso l'esterno |
| La fascia superficiale viene sezionata lungo la linea mediana del collo, la seconda e la terza fascia vengono spostate verso l'esterno e il muscolo sternoioideo viene esposto. | La fascia viene sezionata trasversalmente sopra la clavicola fino alla vena giugulare interna, esposta e liberata dal tessuto, che viene asportato sopra l'arteria carotide |
| Viene asportato il polo inferiore della ghiandola salivare parotide che, insieme ai linfonodi parotidei, viene tirato verso il basso | Il tessuto del collo viene asportato lungo l'intero fascio neurovascolare |
| L'arteria facciale viene legata sopra il muscolo digastrico, il dotto della ghiandola salivare sottomandibolare viene attraversato, dopodiché viene rimosso insieme al tessuto. La cornice mostra il drenaggio di una ferita postoperatoria |
Riso. 62.Le fasi principali della dissezione cervicale fasciale
secondo la variante tiroidea.
(V.I. Chissov Oncologia: libro di testo con CD. -M., 2007)
L'intervento di Kreill per i tumori differenziati della tiroide è attualmente utilizzato raramente. Oltre all'intervento sul collo sopra descritto, questo intervento prevede l'asportazione del muscolo sternocleidomastoideo, della vena giugulare interna e la sezione del nervo accessorio. L'indicazione per l'intervento di Kreill per il cancro della tiroide è la presenza di estese metastasi regionali con invasione della vena giugulare interna e del muscolo sternocleidomastoideo. Con metastasi regionali bilaterali, sono possibili l'intervento simultaneo e la rimozione ritardata passo dopo passo del tessuto dal collo del secondo lato. La legatura simultanea di entrambe le vene giugulari interne non è auspicabile poiché può causare accidenti cerebrovascolari.
Radioterapia
Per i tumori maligni della tiroide, la radioterapia viene utilizzata sotto forma di irradiazione esterna e trattamento con una soluzione di iodio radioattivo. L'uso dello iodio radioattivo è un metodo altamente efficace per il trattamento delle metastasi a distanza del cancro della tiroide ben differenziato. Pur mantenendo la funzione di accumulo di iodio delle metastasi polmonari, questo metodo può ottenere la guarigione clinica in oltre il 90% dei pazienti. Anche l'uso di questo metodo per il trattamento delle metastasi ossee, soprattutto in combinazione con la radioterapia a raggi esterni, fornisce un effetto benefico nella maggior parte dei pazienti. Tuttavia, la condizione per il successo dell’uso di questo metodo è la massima rimozione possibile del tessuto tiroideo. Se la tiroidectomia totale è impossibile o è associata ad un alto rischio di gravi complicanze, la prima somministrazione di attività terapeutiche radionuclidiche è finalizzata alla rimozione dei residui di tessuto tiroideo. L'introduzione dell'attività terapeutica dello iodio radioattivo in dosi di 2-4 GBq viene effettuata una volta ogni 2,5-3 mesi e continua fino alla guarigione o alla perdita della capacità di assorbimento dello iodio da parte delle metastasi. La somministrazione del farmaco deve essere preceduta dalla mancanza di contatto del paziente con farmaci iodio e dalla fame ormonale per 3-4 settimane.
La terapia gamma esterna viene spesso utilizzata come radiazione esterna per i tumori maligni della tiroide. Questo metodo viene utilizzato indipendentemente solo per scopi palliativi in assenza della possibilità di rimozione radicale del tumore.
Le indicazioni alla radioterapia a fasci esterni sono:
1) cancro della tiroide scarsamente differenziato;
2) invasione tumorale della capsula tiroidea;
3) la presenza di metastasi nei linfonodi regionali del collo;
4) dopo interventi non radicali, se il paziente rifiuta di ampliare l'ambito dell'intervento;
5) La terapia con raggi X e telegamma alla dose di 30-40 Gy è diventata molto diffusa.
Il trattamento combinato e complesso viene utilizzato principalmente per i tumori maligni indifferenziati e non epiteliali della ghiandola tiroidea. L'indicazione all'utilizzo della gammaterapia a distanza in associazione alla chirurgia per forme differenziate di tumori di questa localizzazione è stata finora riconosciuta come presenza di una lesione diffusa con invasione della capsula dell'organo ed estese metastasi regionali, soprattutto nelle aree paratracheali e nel mediastino . La radioterapia preoperatoria con il classico frazionamento della dose di 2 Gy 5 volte a settimana viene utilizzata prevalentemente per una dose totale di 40 Gy. L'ambito dell'irradiazione comprende il tumore primario insieme alla ghiandola tiroidea, le parti anterolaterali del collo, il terzo mediale delle zone sopraclavicolari e l'area del mediastino anterosuperiore. Le indicazioni per l'irradiazione postoperatoria sono dubbi sulla radicalità dell'intervento chirurgico e sulla natura indifferenziata del tumore, rivelati solo durante un esame istologico di routine. Viene utilizzata una dose focale totale fino a 50 Gy, con la possibilità di somministrare fino a 70 Gy a singole aree (residui tumorali).
La chemioterapia per i tumori maligni della tiroide ha principalmente un valore ausiliario. Solo nel linfosarcoma di questo organo è stata notata l'elevata efficacia di questo trattamento in combinazione con l'esposizione alle radiazioni. Sono state effettuate solo osservazioni isolate sull'efficacia dei moderni regimi farmacologici antitumorali per le metastasi del cancro della tiroide indifferenziato e midollare.
Terapia ormonale
La terapia ormonale con alte dosi di farmaci tiroidei (fino a 1 g di tiroidina e dosi equivalenti di ormoni tiroidei sintetici: L-tiroxina, tireocomb, tireotom, triiodotironina) può essere utilizzata per rallentare la crescita di tumori maligni incurabili della tiroide. La terapia ormonale sostitutiva con farmaci tiroidei deve essere utilizzata in tutti i pazienti con tumori maligni della tiroide. Questo trattamento viene prescritto dopo l'intervento chirurgico in dosi selezionate tenendo conto del volume di intervento sulla tiroide, dell'età e delle condizioni generali del paziente (da 0,05 a 0,3 g di tiroidina al giorno). La corretta selezione della dose giornaliera viene monitorata mediante test radioimmunologici del contenuto ormonale nel siero del sangue. In questo caso, è necessario garantire la soppressione dell'eccessiva secrezione dell'ormone stimolante la tiroide dalla ghiandola pituitaria.
Il trattamento viene effettuato con farmaci singoli a base di levotiroxina (L-tiroxina, eutirox) alla dose di 1,8-2,2 mcg/kg (150-200 mcg/die). Il livello dell'ormone stimolante la tiroide viene mantenuto entro 0,05-0,1 mU/l. Per il trattamento soppressivo con ormoni tiroidei dopo emitiroidectomia, la dose del farmaco è di 50-100 mcg/die, dopo resezione subtotale - 150-200 mcg/die e dopo tiroidectomia - 200-300 mcg/die.
