Esame radiografico del fegato. Preparazione per l'esame radiografico del fegato e delle vie biliari

Questo studio si basa sulla capacità del fegato di secernere farmaci contenenti iodio con la bile, che consente di ottenere un'immagine delle vie biliari ( endovenoso E colangiocolecistografia per infusione).

In preparazione all'esame della cistifellea, il paziente assume un mezzo di contrasto per via orale ( colecistografia orale).

Recentemente, per diagnosticare le malattie delle vie biliari e del pancreas, è stata utilizzata la metodica della colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP), in cui un mezzo di contrasto (verografia al 60%) viene iniettato attraverso un catetere nei dotti biliari e pancreatici attraverso il duodeno maggiore. papilla durante la fibroduodenoscopia.

Quando si esegue la colecistografia orale è possibile identificare calcoli biliari, tumori, ecc.

Sequenziamento

• 2 giorni prima dello studio, al paziente viene prescritta una dieta priva di scorie;
• 12-14 ore prima dello studio, riceve un mezzo di contrasto per via orale (al ritmo di 1 g per 15-20 kg di peso corporeo);

Ricordare! L'agente di contrasto viene somministrato in porzioni frazionarie mescolato con zucchero semolato ogni 10 minuti per 1 ora.

• la sera e 1-2 ore prima dello studio, fare un clistere purificante;
• Avvertire il paziente che lo studio verrà eseguito al mattino a stomaco vuoto.

Il giorno successivo alla preparazione nella sala radiologica, al paziente viene somministrata una colazione coleretica, quindi dopo 30-45 minuti vengono scattate una serie di fotografie per determinare la contrattilità della cistifellea.

In regime ambulatoriale, il paziente deve portare con sé una colazione coleretica (ad esempio 20 g di sorbitolo), che provoca la contrazione e lo svuotamento della cistifellea.

Quando si prepara un paziente per l'esame della cistifellea e dei dotti epatici (colangiocolecistografia), un mezzo di contrasto (bilignost, bilitrast, endografin) viene somministrato per via endovenosa. 1-2 giorni prima dello studio, viene effettuato un test di sensibilità al farmaco: 1-2 ml del farmaco vengono somministrati per via endovenosa.

Ricordare! Prima di eseguire il test, assicurarsi di scoprire se il paziente ha precedentemente manifestato segni di intolleranza ai farmaci contenenti iodio. Se sono stati osservati, informate il vostro medico, poiché l'esecuzione di un test e la somministrazione di una dose completa del farmaco sono controindicate!

Se compaiono segni di ipersensibilità ai preparati a base di iodio (debolezza generale, lacrimazione, starnuti, naso che cola, prurito cutaneo, nausea, vomito, nonché iperemia, dolore e gonfiore nell'area dell'iniezione), è necessario informare immediatamente il medico.

In assenza di segni di ipersensibilità, la preparazione del paziente all’esame continua.

Sequenziamento:

• 1-2 giorni prima dello studio, condurre un test di sensibilità al farmaco: somministrare 1-2 ml di bilignost per via endovenosa;
• avvisare il paziente che lo studio verrà effettuato al mattino a stomaco vuoto;
• fare un clistere purificante 1-2 ore prima dello studio;
• nella sala radiologica con il paziente in posizione orizzontale, come prescritto dal medico, iniettare lentamente per via endovenosa 30 - 40 ml di una soluzione al 20% di bilignost, riscaldata a bagnomaria a 37 ° C.

Per determinare chiaramente le dimensioni di questo organo, la radiografia semplice del fegato è ancora il metodo di imaging più affidabile.

La dimensione del fegato alla radiografia è determinata dal suo rapporto con l'asse dello stomaco, dall'estensione del fegato oltre l'arco costale e anche dallo spessore del fegato tra la parete dello stomaco e il diaframma. L'asse gastrico è una linea tracciata tra il centro del fondo dello stomaco (lato dorsale, craniale e sinistro dello stomaco) e il centro della cavità pilorica (lato ventrale, caudale e destro dello stomaco) ). Normalmente, l'asse dello stomaco nella proiezione laterale è una linea che giace all'interno dell'angolo formato da una linea perpendicolare alla colonna vertebrale e da una linea parallela alle costole. Nella proiezione ventro-dorsale, l'asse dello stomaco è normalmente perpendicolare alla colonna vertebrale. Se il fegato è ridotto, il piloro si troverà più vicino al diaframma, cambiando il suo asse per essere più verticale (o anche con un'inclinazione craniale) nella proiezione laterale e deviando con il piloro più cranialmente rispetto al fondo dello stomaco nella proiezione laterale. proiezione ventro-dorsale. Nella maggior parte dei casi il fegato senza patologie non si estende oltre l'arco costale. La valutazione soggettiva del normale spessore del fegato nella proiezione laterale dovrebbe essere coerente con i risultati dell'esame radiografico.

Le possibilità di studiare la colecisti e le vie biliari utilizzando la radiografia semplice del fegato sono limitate dalla loro diversa radiopacità. Il rilascio occasionale di gas dal duodeno o l’infezione da microrganismi produttori di gas possono alleviare l’ostruzione della cistifellea e dei dotti biliari. Al contrario, la mineralizzazione può aumentare l’ombreggiamento della colecisti e dei dotti biliari. In rari casi è possibile la visualizzazione dei calcoli (colelitiasi o coledocolitiasi).

L'articolo è stato preparato e curato da: chirurgo

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La diagnostica delle radiazioni dispone attualmente di un ricco insieme di tecniche metodologiche, tra cui i raggi X computerizzati (CT) e la risonanza magnetica (MRI) si distinguono per le loro ampie capacità. I compiti di un diagnostico delle radiazioni includono, tra le altre cose, la scelta delle tattiche di esame più efficaci e il confronto dei risultati con i dati di altri studi.

L'esame radioattivo per le malattie del fegato nella maggior parte dei casi comprende diverse fasi.

Nella prima fase vengono eseguiti un esame radiografico degli organi del torace e un'ecografia degli organi addominali, compreso il fegato.

Nella seconda fase, se i problemi diagnostici restano irrisolti, è preferibile utilizzare anche metodiche non invasive; Per chiarire i cambiamenti morfologici si utilizza la TC o la RM e per valutare la funzione degli epatociti o del tessuto epatico reticoloendoteliale si utilizza la scintigrafia con radionuclidi.

Nella terza fase, se necessario, vengono eseguite la pancreatocolangiografia retrograda endoscopica, la colangiografia transparietale o l'angiografia epatica.

Per differenziare tumori benigni e maligni, identificare malattie epatiche relativamente rare - linfogranulomatosi, leucemia, nonché se si sospetta un ascesso o una cisti, può essere necessaria una biopsia con ago sottile di questo organo sotto il controllo dell'ecografia o della tomografia computerizzata.

Fluoroscopia e radiografia del fegato

L'ombra del fegato appare durante la transilluminazione e nelle fotografie di rilievo, delimitata superiormente ed esternamente da una stretta striscia di grasso sottoperitoneale e inferiormente dall'immagine di altri organi addominali. La fluoroscopia e la radiografia sono metodi puramente indicativi per l'esame del fegato. Hanno mantenuto una certa importanza principalmente per valutare le condizioni della superficie convessa superiore dell'organo, che si staglia chiaramente sullo sfondo del campo polmonare leggero. Inoltre, i raggi X sono utili per identificare calcificazioni nel tessuto epatico, calcoli nel tratto biliare e accumuli di gas nei dotti biliari o nei rami della vena porta.

Tomografia computerizzata (CT) del fegato

La TC consente di studiare in dettaglio la posizione, la forma, le dimensioni, il contorno e la struttura del fegato e di tutte le sue parti, nonché i loro rapporti con organi e tessuti vicini (Fig. 2). Per coprire completamente l'organo vengono eseguite 12-15 TAC, evidenziando immagini degli strati del fegato ogni 2 mm dalla sua superficie superiore al bordo anteriore (inferiore). L'ombra del fegato è abbastanza omogenea e più intensa dell'ombra degli organi circostanti. Nella densitometria di un fegato normale, l'assorbimento dei raggi X corrisponde a 60 ± 10 HE (unità Hounsfield). La scanalatura trasversale è chiaramente visibile. A destra della porta del fegato, viene determinata un'immagine più chiara della cistifellea sotto forma di una formazione ovale con contorni chiari. I vasi sanguigni e i dotti biliari intraepatici normalmente non sono chiaramente differenziati. Ma diventano evidenti nelle scansioni TC migliorate. Questo è il nome di una serie di scansioni TC eseguite dopo un'iniezione singola o multipla di un bolo di mezzo di contrasto in vena alla dose di 1 ml di una soluzione al 60% per 1 kg di peso corporeo. Con una TAC così dinamica, 15-30 secondi dopo l'iniezione appare un'immagine dell'arteria epatica e successivamente della vena porta.

La TC consente di riconoscere ingrossamento e deformazione del fegato, dilatazione dei dotti biliari, danni al tessuto epatico, emoperitoneo o ascite. È indispensabile per identificare le formazioni occupanti spazio: tumori primari e metastatici, cisti e ascessi fegato.

Le sue capacità uniche consistono nel rilevare l'emocromatosi basata su un aumento dell'ombra del fegato (fino a circa 100 HE), nonché la steatosi diffusa o eterogenea, quando l'ombra dell'organo si indebolisce fino a 10 HE.

Topografia gamma (scintigrafia) del fegato

Sono stati sviluppati numerosi metodi per gli studi sui radionuclidi del metabolismo epatico, del flusso sanguigno e del flusso plasmatico extravascolare al suo interno e per la valutazione dello shunt arterioportale e portosistemico. È stata creata una varietà di radiofarmaci epatotropi. A seconda di quale di essi viene utilizzato (colloide radioattivo, colorante marcato, amminoacido marcato, ecc.), si possono giudicare le diverse funzioni del fegato (barriera, secrezione biliare, ecc.). Le moderne gamma camera consentono di studiare la distribuzione dei radiofarmaci nel fegato, ovvero ottenere un'immagine dell'organo su uno scintigramma e studiare la dinamica dell'accumulo e dell'escrezione del farmaco da qualsiasi parte del fegato (Fig. 3).

Formazioni patologiche che accumulano radiofarmaci in modo più forte rispetto al normale tessuto epatico causano aree di maggiore intensità (punti caldi) sullo scintigramma. La maggior parte dei tumori, così come le cisti e gli ascessi, si trovano come aree di ridotta intensità (punti freddi). Ma gli studi sui radionuclidi sono particolarmente utili per valutare la funzionalità epatica nelle lesioni diffuse, per differenziare l'epatite cronica dalla cirrosi e per studiare la dinamica delle funzioni durante il trattamento di un paziente.

Tomografia di radionuclidi (emissione).

Negli ultimi anni si sono sviluppati rapidamente due tipi di tomografia di radionuclidi: la tomografia a emissione di fotone singolo e la tomografia a emissione di positroni.

Il primo consente di ottenere un'immagine dell'organo sotto forma di una serie di sezioni trasversali e, contrariamente alla scintigrafia convenzionale con una gamma camera, di valutare la distribuzione del radiofarmaco nei diversi strati dell'organo, cioè , fornire al ricercatore dati sulla posizione spaziale dei focolai patologici nel fegato.

La tomografia ad emissione di positroni è un modo unico per studiare il metabolismo degli zuccheri, dei grassi e delle proteine ​​nei tessuti, i processi di trasporto molecolare, la permeabilità della membrana e la distribuzione di alcuni farmaci nell'organo. Ma questo metodo si basa sull'uso di radionuclidi che emettono positroni. A causa del loro tempo di dimezzamento estremamente breve, questi radionuclidi possono essere utilizzati solo dove vengono prodotti in un ciclotrone medico.

Risonanza magnetica (MRI) del fegato

Il metodo si basa sull'uso del fenomeno della risonanza magnetica nucleare - registrazione della radiazione elettromagnetica ad alta frequenza dei protoni sotto l'influenza di un campo magnetico costante ad alta intensità (1-2 Tesla). Per studiare il fegato, viene utilizzata la ricostruzione dell'immagine basata sui tempi di rilassamento T 1 e T 2 dei protoni di idrogeno. L'immagine è ottenuta sotto forma di sezioni dell'organo in una qualsiasi delle proiezioni (Fig. 4). Queste sezioni assomigliano alle scansioni TC, ma forniscono inoltre informazioni dettagliate sui vasi sanguigni e sui dotti biliari intraepatici, che sono più chiaramente visibili nella risonanza magnetica.

Sono allo studio le prospettive di utilizzo del fenomeno della risonanza magnetica nucleare per l'analisi spettrale dei tessuti per il contenuto di atomi di fosforo, carbonio, sodio e fluoro.

Angiografia del fegato

L'angiografia svolge un ruolo importante nell'identificazione delle lesioni epatiche focali quando i risultati della TC e dell'ecografia non sono chiari. L'angiografia è indispensabile per riconoscere anomalie, lesioni e malattie dei vasi epatici, aneurismi intraepatici ed emobilia. Viene anche utilizzato per valutare l'emodinamica nelle lesioni epatiche diffuse, analizzare il flusso sanguigno nell'ipertensione portale e rilevare le vene collaterali e varicose, per la terapia cateterizzata del sanguinamento. Sottolineiamo che l'angiografia contribuisce alla determinazione preoperatoria della topografia segmentale dei focolai patologici.

L’angiografia è una procedura invasiva. Nelle sale di angiologia a raggi X vengono eseguite varie punture diagnostiche e terapeutiche di cisti e ascessi. La scansione televisiva a raggi X e l'ecografia consentono di determinare la posizione dell'ago e del catetere senza ulteriore contrasto.

Arteriografia epatica

Il metodo principale è la celiacografia selettiva transfemorale. La sonda Seldinger viene inserita nell'arteria femorale e poi fatta passare attraverso l'aorta addominale fino al livello del tronco celiaco. Si inserisce il becco del catetere nell'arteria celiaca e si iniettano 45-50 ml di mezzo di contrasto idrosolubile. Si ottiene un'immagine delle arterie del fegato, della milza e degli organi della zona pancreaticoduodenale.

Per ottenere un'immagine più saturata delle arterie intraorgano del fegato, viene eseguito il sondaggio superselettivo delle arterie extraorgano o intraorgano del fegato. L'arteriografia infusionale del fegato, preferibilmente superselettiva, viene eseguita mediante iniezione lenta (1-3 ml/s) di un mezzo di contrasto. Il farmaco viene rapidamente eliminato dal tessuto epatico dal sangue portale senza mezzo di contrasto (circa il 75% del flusso sanguigno sinusoidale). Si verifica un contrasto intensivo tra tumori e metastasi epatiche, private dell'afflusso di sangue portale.

L'angiocinematografia a raggi X delle arterie celiache e mesenteriche superiori a una velocità fino a 80-150 fotogrammi/s viene utilizzata per calcolare le velocità del flusso sanguigno lineare e volumetrico nelle arterie viscerali, in particolare per quantificare l'ipertensione portale.

L'arteriografia è combinata con manipolazioni terapeutiche. Per i tumori e le metastasi epatiche, la chemioterapia singola o a lungo termine viene somministrata attraverso un catetere inserito nelle arterie extra o intraorgano del fegato con un'infusione di 5-fluorouracile, doxorubicina cloridrato e mitomicina. Nel sito della lesione si crea una concentrazione del farmaco centinaia di volte superiore a quella del sistema circolatorio generale. Incoraggiante è l’uso di farmaci antitumorali che permangono a lungo nei vasi sanguigni (a base di olio, in liposomi), nonché di farmaci radioattivi per la radioterapia.

Emboli artificiali (materiali polimerici, dispositivi metallici) possono essere introdotti nell'arteria fornendo un particolare focolaio patologico attraverso un catetere. L'embolizzazione delle arterie del fegato aiuta a fermare la crescita del tumore e la sua necrosi, a fermare il sanguinamento in caso di emobilia o attraverso un grande shunt arterioportale, nonché dopo un danno al tessuto epatico e a ridurre le dimensioni dell'emangioma.

Un effetto a breve termine per il sanguinamento è fornito dall'infusione di farmaci vasocostrittori, che vengono utilizzati anche per l'ipertensione portale e il sanguinamento dalle vene varicose dello stomaco e dell'esofago. Per ridurre la pressione portale è stata proposta l'embolizzazione dell'arteria splenica. Secondo le indicazioni, viene utilizzata l'infusione regionale di antibiotici,

Epatovenografia

Il contrasto delle vene epatiche viene effettuato mediante cateterizzazione selettiva della vena epatica con accesso attraverso la vena femorale, giugulare o altra vena periferica. Si distingue tra epatovenografia libera, quando il catetere è posizionato fuori contatto con le pareti di una vena grande, e incuneata, quando l'iniezione viene effettuata in vene piccole dall'unico foro terminale del catetere. Nella prima posizione, durante la manometria, viene valutata la pressione nella vena epatica attraverso il catetere; La manometria a cuneo riflette la pressione portale.

Quando si inserisce un catetere attraverso la vena giugulare, il percorso dello strumento è relativamente rettilineo. Ciò consente di inserire un ago attraverso il catetere per la puntura transettale. Viene eseguita una puntura dalle vene del lobo sinistro del fegato con un ago in direzione della vena porta, quindi un conduttore viene inserito nella vena porta. Il canale nel fegato viene espanso lungo il conduttore con dilatatori conici e cateteri a palloncino (percutanei). Si crea così uno shunt portocavale intraepatico non operativo, caratterizzato da fisiologia emodinamica. Lo stesso accesso, con ago transettale, può essere utilizzato per eseguire la puntura delle vie biliari, la colangiografia e la decompressione dell'ipertensione biliare e la biopsia del tessuto epatico.

Portografia

Tra le numerose varianti di questa tecnica, la più semplice è la portografia di ritorno, ottenuta in fase venosa dalla celiacografia, dalla mesentericografia superiore e dalla lienografia superselettiva. Il cateterismo transgiugulare della vena porta è descritto sopra.

La splenoportografia mediante puntura della milza e iniezione di un mezzo di contrasto viene eseguita secondo rigorose indicazioni; nella versione moderna viene utilizzato un ago sottile a cui è attaccato un catetere; Dopo la puntura, l'ago viene rimosso. Al termine dello studio, il canale di puntura viene embolizzato. L'ampiezza maggiore nella diagnosi delle lesioni del sistema venoso portale e nel loro trattamento è la tecnica della portografia transepatica percutanea, eseguita mediante puntura lungo la linea ascellare media destra nel settimo-ottavo spazio intercostale. Dopo uno strumento perforante di piccolo diametro (0,7-16 mm), viene inserito attraverso il filo guida un catetere, che viene installato nel tronco della vena porta, nelle vene spleniche o mesenteriche e nei dotti più piccoli. Vengono eseguiti l'analisi del contrasto, della manometria e della velocità del flusso sanguigno.

L'intervento terapeutico dell'ipertensione portale consiste nell'introdurre materiale embolico e farmaci sclerosanti (thrombovar, sotradecol) nelle vene varicose dello stomaco e dell'esofago per arrestare il sanguinamento e obliterare il lume delle vene. Questa procedura viene eseguita attraverso approcci percutanei transepatici o giugulari.

Epatografia iniettiva

Il fegato viene forato con un ago sottile del diametro di 0,7-1 mm; Un agente di contrasto viene iniettato nel tessuto dell'organo. Viene registrato il drenaggio del farmaco dai sinusoidi nelle vene epatiche e nei rami della vena porta, nonché nei dotti linfatici. Viene eseguita la manometria diretta delle vene epatiche e portali e vengono registrati i parametri del flusso sanguigno in esse.