Ernia iatale (Ernia iatale, Ernia diaframmatica, Ernia paraesofagea). Ernia iatale

23.04.201927.05.2017

L'apertura esofagea del diaframma è formata principalmente dalla sua gamba interna destra, che è formata dal muscolo orbicolare di Gubarev. Il legamento diaframmatico-esofageo fissa la parte distale dell'esofago e impedisce al cardias dello stomaco di uscire nella cavità toracica durante la contrazione longitudinale dell'organo. Allo stesso tempo, l'apparato legamentoso ha una plasticità sufficiente da non interrompere la normale motilità esofagea e i movimenti dell'esofago al momento del vomito, ecc.

Oltre al legamento diaframmatico-esofageo (legamento Morozov-Savvin), gli autori francesi hanno descritto la cosiddetta membrana muscolotendinea di Bertelli-Laimer, che fissa la parte distale dell'esofago, nonché i muscoli Yavar e Rouget. Questi muscoli spingono l'esofago verso l'alto.

Un certo ruolo nel mantenimento dell'esofago in una posizione normale è svolto dallo strato di grasso sottodiaframmatico e dalla naturale posizione anatomica e topografica degli organi addominali. Il riassorbimento del tessuto adiposo subfrenico, l'atrofia del lobo sinistro del fegato e l'interruzione della sintopia dell'organo possono contribuire alla formazione di un'ernia iato diaframma.

Almeno tre gruppi di fattori giocano un ruolo decisivo nella comparsa delle ernie:

indebolimento delle strutture del tessuto connettivo,
aumento della pressione intra-addominale,
discinesia tratto digerente, in particolare l'esofago.

Alcune eccezioni sono, forse, solo le ernie diaframmatiche infanzia, causato principalmente da disturbi embrionali e anomalie dello sviluppo gastrointestinale. L'esofago corto e lo “stomaco toracico”, privi di copertura peritoneale, sono il risultato del fatto che gli strati peritoneali si formano nell'embriogenesi prima che lo stomaco e il diaframma scendano nella loro posizione abituale. Durante questo periodo di sviluppo intrauterino si è già formata una normale sintopia degli organi interni, che sono ricoperti dal peritoneo. L'esofago accorciato, per così dire, trattiene lo stomaco nella cavità toracica in modo che rimanga senza copertura embrionale nel periodo postembrionale.

Ernie dell'under nelle persone vecchiaia si formano, di regola, come risultato di processi involutivi nell'apparato legamentoso e nei tessuti della parte bassa della schiena. Ciò è supportato dal fatto che nei pazienti di età superiore ai 60 anni è molto frequente la combinazione di ernie diaframmatiche con altre ernie, ad esempio inguinale, ombelicale, femorale e con la linea bianca dell'addome. I medici hanno da tempo notato l'esistenza di una notevole tendenza alla formazione di ernie nelle persone detenute e astenate, nonché nelle persone affette da alcune malattie che colpiscono le strutture del tessuto connettivo (piedi piatti, vene varicose delle gambe, emorroidi, diverticolosi intestinale, ecc.) .

Una conseguenza diretta dei processi involutivi dell'apparato legamentoso del diaframma è l'espansione della sua apertura esofagea, che in questo caso è in grado di consentire il passaggio di 2-3 dita. Ciò crea una sorta di orifizio erniario attraverso il quale, in determinate condizioni, il segmento addominale dell'esofago o la parte adiacente dello stomaco possono prolassare. In un numero significativo di casi causa immediata Ciò che provoca la comparsa di ernie è un aumento della pressione intraperitoneale dovuto, ad esempio, a grave flatulenza, tensione improvvisa nei muscoli della parete addominale anteriore, traumi addominali, attacchi di vomito incontrollabili, grossi tumori addominali e, infine, gravidanza. Fino al 18% delle donne in gravidanza ripetuta soffre di questa malattia.

Una tosse forte e persistente nelle malattie polmonari croniche non specifiche contribuisce anche ad un aumento significativo (fino a 100 mm Hg e oltre) della pressione intra-addominale. Ciò spiega il fatto che le persone affette da bronchite cronica ostruttiva, nel 50% dei casi, hanno come malattia concomitante un'ernia del pancreas.

Un meccanismo simile di ernia ( forte aumento pressione intra-addominale sullo sfondo dell'indebolimento delle strutture del tessuto connettivo del POD) è prevalentemente pulsazionale. Esiste almeno un'altra possibilità fondamentale di prolasso del segmento addominale dell'esofago e del fondo dello stomaco nella cavità toracica. Questa possibilità potrebbe essere una trazione verso l’alto. Secondo molti autori, l'insorgenza di ernie dell'esofago è facilitata dall'accorciamento longitudinale dell'esofago a causa della deformazione infiammatoria cicatriziale durante l'esofagite da reflusso, l'ulcera peptica esofagea, l'ustione chimica o termica dell'esofago, ecc. Quest'ultima, in a sua volta, aumenta la gravità dell'insufficienza cardiaca e dei sintomi di reflusso -esofagite, che provoca un accorciamento ancora maggiore dell'esofago, creando così un circolo vizioso. Causa ed effetto cambiano di posto.

Come secondo modello del meccanismo di trazione della formazione dell'ernia, le contrazioni longitudinali dell'esofago dovrebbero essere considerate nel quadro della discinesia ipermotoria esofagea. Come è noto, le malattie funzionali dell'esofago sono un caso speciale di discinesia del tratto digestivo nel suo insieme, soprattutto in un contesto di malattie come l'ulcera peptica dello stomaco e del duodeno, la colecistite cronica, la pancreatite cronica, ecc. è la presenza di un pronunciato esofagospasmo che può spiegare una combinazione così frequente delle malattie di cui sopra con le ernie.

Le ernie PID si osservano nel 32,5-67,8% dei casi di ulcere gastriche e duodenali, nel 52,5% dei casi di gastroduodenite cronica, nel 15,8% dei casi di pancreatite cronica, nel 4,5-53,8% dei casi di colecistite cronica.

In alcuni casi esiste una relazione diretta tra la gravità delle patologie citate e la dimensione delle ernie. dipendenza proporzionale. Quanto più lunga è la storia del paziente di colecistite calcolotica cronica, tanto più spesso e maggiore è la dimensione dell'ernia diaframmatica.

I dati presentati confermano abbastanza chiaramente l'importanza della discinesia del tratto digestivo e dell'esofago, in particolare, nella formazione delle ernie.

L'osservazione dispensatoria delle persone con ernie mostra che talvolta c'è una tendenza significativa all'aumento delle dimensioni delle ernie stesse. Da cardiache si trasformano in cardiofundali, subtotali e totali gastriche. Questo processo avviene sotto l'influenza degli stessi motivi dell'ernia iniziale. aumento della pressione intra-addominale, aumento dell'accorciamento infiammatorio cicatriziale dell'esofago e contrazione longitudinale degli strati muscolari a causa dell'esofagospasmo con successiva trazione dello stomaco nella cavità toracica.

La patogenesi delle ernie paraesofagee ha le sue caratteristiche. L'emergenza e lo sviluppo di queste ernie sono favoriti, in linea di principio, dagli stessi gruppi di fattori che causano le ernie assiali, ma in questo caso l'accento è posto diversamente. Senza negare il ruolo iniziale del meccanismo di trazione, questi autori attribuiscono un'importanza decisiva all'espansione della POD dovuta all'indebolimento delle strutture muscolo-legamentose che la compongono, nonché all'aumento della pressione intraesofagea. Il ruolo patogenetico di quest'ultimo può essere così grande che se il segmento addominale dell'esofago è sufficientemente fissato, il fondo dello stomaco o anche il suo antro cade nella cavità toracica.

Un aumento delle dimensioni delle ernie paraesofagee spesso sposta lo stomaco e il segmento addominale dell'esofago a tal punto che anche il cardias anatomico esce attraverso l'apertura esofagea. Un'ernia paraesofagea si trasforma in un'ernia assiale.

Pertanto, i meccanismi di formazione delle ernie di entrambi i tipi hanno molto in comune. E questa comunanza determina la loro somiglianza quadro clinico, dove il posto principale è occupato dal complesso sintomatologico dell'insufficienza cardiaca, cioè quella condizione, la cui insorgenza e sviluppo è anche associata a un numero significativo di complicanze delle ernie diaframmatiche. Pertanto, è opportuno considerare alcune questioni relative alla patogenesi dell'insufficienza cardiaca.

Patogenesi (cosa succede?) durante un'ernia iatale (HH)

La parte inferiore dell'esofago, più precisamente il punto in cui passa nello stomaco, chiamato cardias, funge da sorta di barriera che impedisce condizioni fisiologiche reflusso del contenuto gastrico e duodenale nell'esofago. Convenzionalmente si distingue il cardias anatomico e funzionale. Il primo è visibile solo dal fondo dello stomaco (tacca cardiaca). Lungo la curvatura minore la transizione esofagogastrica avviene gradualmente. Con il termine “cardias funzionale” ci si riferisce molto spesso al cosiddetto sfintere esofageo inferiore, rappresentato dai muscoli circolari. I medici ritengono che nell'uomo il rivestimento muscolare dell'esofago nell'area del suo passaggio allo stomaco non si ispessisce, motivo per cui non può essere chiamato sfintere cardiaco. Tuttavia, la pressione nella zona della giunzione gastroesofagea è significativamente più alta che nell'esofago toracico, il che depone a favore del concetto di cardias funzionale.

Nonostante un numero significativo di lavori dedicati allo studio di questo problema, il meccanismo della funzione otturatoria del cardias non è ancora chiaro. I medici identificano le seguenti valvole che ne assicurano la chiusura:

sfintere esofageo inferiore;
un cappio muscolare del diaframma che comprime l'esofago;
rosetta della mucosa del cardias, prevenendo il reflusso gastroesofageo;
sfintere diaframmatico;
porzione intra-addominale dell'esofago;
muscolo circolare dello stomaco.

Il significato di ciascuna delle “porte” non è uguale. In determinate condizioni, ognuno di loro può svolgere un ruolo di primo piano. Tra l'altro, il tono del cardias è notevolmente influenzato dalla maggior parte dei dispositivi utilizzati in un'ampia gamma di pratica medica farmaci, così come alcuni ormoni e mediatori. Tutto ciò deve essere preso in considerazione per evitare un'insufficienza cardiaca iatrogena.

Nella medicina pratica il termine “insufficienza cardiaca” ha un altro significato più ampio. Denota condizioni accompagnate da un aumento della pressione nella cavità addominale e da una diminuzione nel torace. Senza entrare nelle sottili sfumature fisiopatologiche del significato di ciascuno di questi fattori coinvolti nel meccanismo otturatorio del cardias, è opportuno considerare quelle situazioni in cui aumenta il gradiente pressorio nel sistema esofago-stomaco. In altre parole, quali sono i presupposti per l’insorgenza del reflusso gastroesofageo. L'unica condizione naturale che influenza questa differenza di pressione è l'atto della respirazione. In posizione eretta, inspirando a una profondità normale, la pressione nella cavità addominale supera quella nella cavità toracica di 14-20 mmHg. Art., e con profonda inspirazione forzata - di 60-80 mm Hg. Arte. e altro ancora. In questo caso, lo sfintere esofageo inferiore, relativamente debole, non è “in grado” di compensare una differenza di pressione così significativa, quindi il diaframma gioca qui un ruolo decisivo. Durante l'inspirazione, le sue gambe sembrano comprimere l'esofago. Questa conclusione si basa sui risultati dell'analisi degli esofagotonogrammi: le onde respiratorie hanno la massima ampiezza a livello del POD. La respirazione più profonda fa sì che questi denti si ingrandiscano.

Anche le caratteristiche della posizione del passaggio dall'esofago allo stomaco (porzione intra-addominale dell'esofago, sfintere cardiaco) hanno un certo significato per il mantenimento della normale funzione otturatoria del cardias. Mentre inspiri, la pressione nella regione addominale dell'organo, cioè sotto il diaframma, aumenta, mentre mentre espiri diminuisce. In altre parole, la pressione inspiratoria nello sfintere esofageo inferiore è maggiore della pressione espiratoria.

L'interazione della pinza diaframmatica e dello sfintere cardiaco aumenta la resistenza al reflusso gastroesofageo, ed è questo meccanismo che viene interrotto in primo luogo sotto l'influenza delle ernie. Come accennato in precedenza, in questi casi si nota l'espansione dell'anello diaframmatico: l'intensità della compressione inspiratoria diminuisce drasticamente. Inoltre, lo sfintere cardiaco nei pazienti con ernia della cavità addominale viene spostato verso l'alto, nella cavità toracica, dove è influenzato dalla pressione intratoracica negativa, soprattutto bassa nella fase di inspirazione. Inoltre, in questo momento, le gambe diaframmatiche non comprimono più il segmento addominale dell'esofago (è distopico verso l'alto), ma il sacco erniario stesso, il cui contenuto viene, per così dire, iniettato nella cavità dell'esofago.

Il ruolo dell'atto respiratorio nella formazione del reflusso gastroesofageo è ben illustrato dai risultati di un esame radiografico di pazienti con ernie assiali dell'ernia ventricolare. Quando si esaminano tali pazienti in posizione orizzontale il reflusso è stato rilevato solo durante l'inspirazione.

Tosse, starnuti e sforzi improvvisi sono accompagnati da un brusco aumento della pressione intra-addominale e, in misura minore, intratoracica. U persone sane l'aumento del gradiente pressorio in questi casi è compensato dallo stesso meccanismo (crura diaframmatica e tono dello sfintere esofageo inferiore), la cui rottura, per le circostanze sopra descritte, provoca il reflusso. Questo può essere spiegato occorrenza frequente quest'ultimo in persone con varie malattie polmonari croniche non specifiche in combinazione con ernie dei polmoni inferiori.

Le situazioni associate a una forte flessione del busto all'indietro, nonché al sollevamento delle gambe tese in posizione sdraiata (ginnastica ritmica, ecc.), sono accompagnate da tensione nei muscoli della parete addominale anteriore e, di conseguenza, un aumento significativo nella pressione intra-addominale. In condizioni normali viene livellato dalla stessa intensa chiusura delle gambe diaframmatiche. L'importanza dello sfintere esofageo inferiore è piccola. Naturalmente, in un paziente affetto da ernia, questo tipo di cambiamento della posizione del corpo porterà inevitabilmente al reflusso del contenuto gastrico nell'esofago.

L'aumento della pressione intraddominale in caso di forte compressione dell'addome con muscoli rilassati (ad esempio indossando corsetti ben stretti) è compensato principalmente dalla contrazione tonica dello sfintere esofageo inferiore. La violazione del meccanismo otturatore di quest'ultimo in questo caso può causare lo stesso reflusso gastroesofageo.

Un meccanismo di lancio simile avviene in posizione orizzontale o con il piede abbassato parte in alto torso.

Inoltre, esiste un numero significativo di malattie e condizioni patologiche accompagnate da un aumento della pressione intragastrica. Si tratta di discinesia ipermotoria dello stomaco come parte di varie patologie gastroenterologiche (ulcera peptica dello stomaco e del duodeno, pilorospasmo, stenosi pilorica, compressione del tronco celiaco, ecc.), eccesso di cibo, consumo eccessivo di bevande gassate e molti altri. Il meccanismo con cui il contenuto intragastrico entra nell'esofago può essere spiegato dall '"effetto iniezione" risultante da un significativo attività motoria stomaco. In questo caso, la principale barriera compensatoria è anche lo sfintere cardiaco, le cui capacità di riserva sono significativamente ridotte a causa dell'ernia della cavità addominale.

Inutile dire che il reflusso gastroesofageo non si verifica a causa di uno qualsiasi dei fattori sopra elencati, ma come risultato di una comune combinazione di essi. Tuttavia, evidenziare questi aspetti predisponenti presenta, a nostro avviso, un certo interesse pratico. Dopotutto, anche senza conoscere la vera causa del reflusso gastroesofageo, il medico, con l'aiuto di adeguate raccomandazioni al paziente, può aiutare ad eliminare, se non tutto in una volta, almeno alcuni dei fattori elencati che provocano il reflusso. E questo, a sua volta, dovrebbe portare ad una riduzione dei sintomi della malattia e alla prevenzione delle sue complicanze.

Vale la pena soffermarsi anche sul ruolo di alcune altre valvole che assicurano un'adeguata chiusura del cardias. L'importanza della rosetta della mucosa del segmento distale dell'esofago a questo riguardo è estremamente grande. La rigidità delle pieghe della mucosa a causa, ad esempio, di un processo infiammatorio non consente loro di chiudersi così strettamente come nel caso di un esofago intatto. Anche l'atrofia della mucosa della giunzione esofagogastrica può portare all'insufficienza cardiaca.L'importanza del cosiddetto angolo di His nel garantire la funzione otturatoria del cardias è fuori dubbio e viene presa in considerazione dai chirurghi nella loro attività pratica quando eseguono determinati tipi di operazioni.

Si apre il concetto di chiusura dinamica complessa del cardias meccanismo fisiologico prevenzione del reflusso gastroesofageo nel quadro di alcune condizioni naturali e patologiche e indica anche quelle condizioni che interrompono questo meccanismo nelle ernie. Informazione questo tipo costituisce il fondamento teorico alla base della farmacoterapia razionale del deficit di cardin in tutte le sue manifestazioni (esofagite da reflusso, ulcera peptica e stenosi peptica dell'esofago).

Sintomi dell'ernia iatale (HH)

Quadro clinico delle ernie La POD è estremamente polimorfica e non dipende solo dal tipo di ernia e dalle sue dimensioni. Le manifestazioni esterne di queste ernie sono significativamente modificate dalle loro frequenti complicanze. Più varie malattie e le condizioni patologiche, sullo sfondo, e talvolta a causa delle quali si verifica un'ernia diaframmatica, conferiscono ai suoi sintomi un carattere ancora più vario.

Per comodità di presentare la semiologia di questa malattia, si distinguono le seguenti forme cliniche:

ernie asintomatiche;
Ernia POD con sindrome da insufficienza cardiaca;
Ernie PAD senza sindrome da insufficienza cardiaca;
ernia del pancreas in combinazione con altre malattie del tratto gastrointestinale;
ernia paraesofagea;
esofago corto congenito.

La logica immanente di tale divisione è abbastanza semplice. Poiché l'ernia della PAD nella maggior parte dei casi non ha un "proprio" quadro clinico, in termini diagnostici il significato di un tale complesso di sintomi, la cui manifestazione può essere una tale ernia, è estremamente grande. Di seguito sono riportate le situazioni in cui dovresti cercare attivamente questa malattia ogni volta. Isolamento delle ernie paraesofagee e dell'esofago corto congenito gruppi separati ha anche un motivo. I primi sono spesso svantaggiati, i secondi sono estremamente difficili da diagnosticare.

Ernie asintomatiche

Secondo diversi autori non si riscontrano manifestazioni di ernie asintomatiche nel 5-40% dei casi. Questo aumento della percentuale di rilevamento delle ernie diaframmatiche come reperti accidentali è dovuto a diversi fattori, in primo luogo al miglioramento delle apparecchiature diagnostiche e delle tecniche diagnostiche, nonché alla maggiore attenzione del medico moderno nei confronti di questa patologia.

Un decorso asintomatico è caratteristico soprattutto delle ernie cardiache o esofagee, cioè piccole ernie. Un'analisi approfondita di questi casi non ha rivelato segni di insufficienza cardiaca ed esofagite da reflusso.

Ernie con sindrome da insufficienza cardiaca

Questi o altri segni di insufficienza cardiaca si verificano nell'87,2-88,0% dei casi di tutte le ernie.

Uno dei sintomi più comuni delle ernie assiali è il bruciore di stomaco. Si osserva dopo aver mangiato, con un improvviso cambiamento nella posizione del corpo. Di notte, il bruciore di stomaco si verifica più spesso, il che si spiega con un aumento del tono del nervo vago (il “regno del vago”) e, di conseguenza, un certo rilassamento dello sfintere esofageo inferiore.

L'intensità del bruciore di stomaco può variare in modo significativo. Alcuni pazienti ne soffrono in misura così lieve che si abituano o si adattano assumendo per lungo tempo qualche tipo di antiacido (il più delle volte bicarbonato di sodio o latte). Per altri pazienti, il bruciore di stomaco a volte provoca vera sofferenza e talvolta li rende addirittura incapaci di lavorare. Abbiamo spesso osservato pazienti in cui la sensazione di bruciore dietro lo sterno era una sorta di “malattia professionale” (ad esempio, in persone con un lavoro prevalentemente mentale, costrette a trascorrere una parte significativa del loro tempo lavorativo alla scrivania, ecc.).

All'origine del bruciore di stomaco, di non piccola importanza è l'ipersensibilità della mucosa infiammata dell'esofago a varie sostanze irritanti, il fattore acido-peptico del succo gastrico, lo stiramento dell'esofago mediante un'ondata di reflusso gastroesofageo, il lancio del contenuto duodenale ( principalmente bile) nell'esofago, ecc. In generale, l'intensità del bruciore di stomaco è determinata, da un lato, dal grado di "aggressività" dei fattori elencati e, dall'altro, dalla capacità dell'organo di autopulirsi (" clearance esofagea”).

Il secondo sintomo più comune, ma forse il primo più “colorato” dell’ernia è il dolore. Secondo vari autori si osserva nel 43,9-45,5% dei casi. Va notato, tuttavia, che non tutti i pazienti sono in grado di identificare in modo affidabile le loro sensazioni, ad es. a volte confondono il dolore retrosternale di natura bruciante con il bruciore di stomaco. La particolarità di tale dolore è che si verificano approssimativamente nelle stesse situazioni in cui appare il bruciore di stomaco (quando si cambia la posizione del corpo). Il dolore retrosternale appare e si intensifica quando il corpo è orizzontale o inclinato in avanti. Queste sensazioni sono accompagnate da rigurgito del contenuto gastrico ("sintomo del pizzo"). Possono essere alleviati cambiando la posizione del corpo in orizzontale o assumendo alcali.

Tutto quanto sopra suggerisce che, a quanto pare, non esiste un confine netto tra bruciore di stomaco e dolore retrosternale bruciante (a condizione che quest'ultimo si verifichi rigorosamente in determinate condizioni e non sia un segno di altre malattie, ad esempio la malattia coronarica). A partire dal bruciore di stomaco, le sensazioni spiacevoli possono crescere, intensificarsi e infine trasformarsi in dolore.

Il dolore pseudocoronarico (localizzato nella zona del cuore, ha un'irradiazione “tipica”, alleviato dalla somministrazione sublinguale di nitroglicerina in pochi minuti) è stato notato nel 10,4-25,0% di questi pazienti. Spesso l'anamnesi rivela anche una certa relazione tra la comparsa di questo sintomo e l'assunzione di cibo o un cambiamento nella posizione del corpo. La sua genesi “esofagea” è supportata dall’assenza di alterazioni elettrocardiografiche caratteristiche, tra cui vari test da sforzo (cicloergometro, test di Master, ecc.), nonché di altri segni clinici di insufficienza coronarica cronica. Se ci sono ulteriori sintomi esofagite da reflusso, la causa di tale dolore non è quasi in dubbio.

Tuttavia, ci sono spesso situazioni in cui l'ernia della PAD è combinata con una vera malattia coronarica, soprattutto perché entrambe si verificano spesso in età avanzata. In questo caso, installa diagnosi corretta consente solo l'uso dell'intero vasto arsenale della medicina moderna.

Va inoltre notato che un'ernia della stessa POD può causare dolore coronarico quando l'irritazione del nervo vago dà luogo ad un riflesso viscero-viscerale seguito da spasmo dei vasi coronarici del cuore. Tale dolore è così grave e la situazione è così tragica che può provocare lo sviluppo di un infarto miocardico. Ciò implica la necessità di un atteggiamento ponderato nell'analisi clinica delle cause del dolore in ogni caso di ernia, soprattutto nelle persone anziane e senili.

La diagnosi differenziale del dolore coronarico ed esofageo è aiutata dall'uso dell'esofagomanometria e dei test provocativi con perfusione dell'esofago con una soluzione debole di acido cloridrico (test di Bernstein) e gonfiando un palloncino di gomma al suo interno. La registrazione di onde spastiche di grande ampiezza sull'esofagotonogramma al momento dell'inizio di un caratteristico attacco di dolore toracico serve come prova convincente a favore della loro genesi esofagea. Tuttavia, tali coincidenze non si verificano così spesso nella pratica medica, anche se i test provocatori vengono eseguiti metodicamente e correttamente.

Pertanto, almeno tre fattori occupano il primo posto nell'origine del dolore toracico nei pazienti con ernie: aggressione peptica del contenuto gastrico o duodenale, discinesia ipermotoria esofagea e stiramento delle pareti esofagee con reflusso gastroesofageo. A seconda della particolarità della situazione, può emergere l’uno o l’altro di questi tre fattori. Il dolore pressante e schiacciante dietro lo sterno con irradiazione al collo e alla mascella inferiore è prevalentemente una conseguenza dell'esofagospasmo, soprattutto se accompagnato da disfagia parossistica. Il dolore quando si mangia troppo, si gonfia, si piega il corpo in avanti o in posizione orizzontale è causato principalmente dal reflusso, cioè dal fattore peptico e dalla discinesia esofagea.

In linea di principio esiste un altro possibile meccanismo per l'insorgenza del dolore retrosternale con ernie dell'area retrosternale. Viene descritta da chirurghi che ritengono che le grandi ernie fisse possano causare la compressione dei rami del nervo vago nel POD o la loro forte tensione dovuta allo spostamento verso l'alto del cardias e del sacco erniario. Clinicamente questo si manifesta come dolore. Inoltre, in questi casi, a volte si possono osservare alcuni segni di disturbi del funzionamento del cuore - varie aritmie in combinazione con fenomeni di ipodiastole (episodi di bradi o tachicardia, sincope e reazioni collaptoidi). Questo complesso di sintomi è designato come sindrome epifrenale; è stato descritto per la prima volta da Bergman. In alcuni pazienti con ernie POD, la sindrome epifrenica si è verificata durante la notte o subito dopo aver mangiato. Quindi, non solo un fattore neurogeno (irritazione meccanica dei rami del nervo vago), ma anche il reflusso gastroesofageo può svolgere un certo ruolo nella sua genesi.

Oltre ai reclami di dolore retrosternale, i pazienti con ernie dell'area retrosternale possono lamentare dolore in altre localizzazioni. Queste sono le regioni epigastrica e interscapolare, la zona Soffar-Minkowski e alcune altre. Epigastralgia e dolore nella zona epatopancrea-atoduodenale, tra le altre cose, sono causati dallo strangolamento delle ernie del PAD e dalla solarite associata ulcera peptica stomaco e duodeno, colecistopancreatite, ecc. Sensazioni spiacevoli e dolori nella zona interscapolare causati da fenomeni di esofagospasmo possono essere conduttivi. Va ricordato che le zone Zakharyin-Ged corrispondenti all'esofago si trovano proprio qui, nella regione interscapolare.

Il rigurgito si verifica con il contenuto gastrico o con l'aria. In questo caso, di solito è preceduto da una sensazione di pienezza nella regione epigastrica, che è un segno di aerofagia. Questa condizione si verifica subito dopo aver mangiato o mentre si parla e causa a questi pazienti una vera sofferenza. L'assunzione di antispastici o analgesici è molto spesso inefficace. Il sollievo desiderato si ottiene solo eruttando una quantità significativa di aria, quindi alcuni pazienti la inducono artificialmente. Talvolta, in seguito al rigurgito del contenuto gastrico, può manifestarsi dolore epigastrico o retrosternale di varia intensità, che può essere alleviato con l'assunzione di antiacidi.

La gravità dell'erutzione è significativamente influenzata dal tipo di ernia. Ad esempio, negli individui con un'ernia cardiofundica fissa, la gravità dell'ernia è significativamente maggiore questo sintomo rispetto ai pazienti con ernia fundica cardiaca fissa o non fissa. All'origine del sintomo giocano un certo ruolo il pilorospasmo, l'antiperistalsi e l'aumento del tono gastrico, che porta ad un aumento della pressione intragastrica.

Le cosiddette eruttazioni intrattabili, anche all'interno del “quadro” delle ernie, richiedono un'attenta differenziazione per la loro genesi isterica.

Il rigurgito si osserva nel 36,8-37,0% dei casi. Di solito si verifica dopo aver mangiato, così come in posizione orizzontale o quando si piega il corpo in avanti. Dal punto di vista della loro composizione, le masse rigurgitate rappresentano il cibo assunto il giorno prima o un liquido acido, il cui volume in alcuni casi può essere molto significativo (“vomito esofageo”). Tali pazienti, quando pianificano la loro permanenza in luoghi pubblici o in altri luoghi, cercano di portare con sé contenitori speciali per il rigurgito. Il rigurgito notturno di volume significativo può portare allo sviluppo di polmonite da aspirazione. Il rigurgito è un sintomo principalmente di ernie cardiofundiche e cardiache del cuore. Per le ernie esofagee e subtotali-gastriche, tale segno è raro. In altre parole, solo le ernie di “media” dimensione sono accompagnate da rigurgito. Le ernie piccole o grandi di solito non compaiono SOTTO il sintomo presente. Questo modello non ha ancora trovato la sua spiegazione.

Il vomito non è preceduto da nausea. Con esso, le contrazioni dello stomaco di solito non vengono registrate. Il cibo viene espulso dall'esofago nella bocca a causa delle sue stesse contrazioni e quando la posizione del corpo cambia, viene versato sotto l'influenza della gravità.

Una forma di rigurgito è la ruminazione: il contenuto rigurgitato entra nella cavità orale, dove viene masticato (spesso inconsciamente), per poi essere nuovamente deglutito. Questo fenomeno si verifica raramente.

Difficoltà nel passaggio del cibo attraverso l'esofago (disfagia) si osservano nel 7-40% dei pazienti con ernie dell'esofago. Secondo gli ultimi autori citati, la disfagia in questi casi richiede una costante vigilanza oncologica. Nei pazienti con ernia diaframmatica non complicata, i disturbi del transito esofageo sono intermittenti e si osservano quando si consumano cibi liquidi o semiliquidi. Il cibo solido va un po’ meglio (disfagia paradossa, o segno di Lichtenstern). La disfagia in questi pazienti è provocata dal raffreddore o, al contrario, molto acqua calda(dipende quindi dalla temperatura del cibo), nonché da un'alimentazione frettolosa o da fattori neurogeni. La violazione del passaggio esofageo di questo tipo è una conseguenza della discinesia ipermotoria dell'esofago (esofagospasmo). Tuttavia, la disfagia con ernie del PAD può essere causata da altri motivi, che lasciano una certa impronta sul suo manifestazioni cliniche. Ad esempio, l’atonia dell’esofago toracico provoca una violazione del passaggio esofageo, principalmente nella posizione supina del paziente, quando l’influenza del fattore di gravità è neutralizzata. L'aggiunta di alcune complicazioni (ernia strozzata, sviluppo di ulcera peptica o stenosi dell'esofago) conferisce alla disfagia un carattere “organico”: da intermittente e paradossale la disfagia diventa persistente e si verifica quando si mangiano cibi “densi” e secchi. È facilitato dall'assunzione di liquidi, ma differisce da quello dell'acalasia cardiaca in quanto le stenosi dell'esofago, di regola, non danno un sintomo di apertura meccanica del cardias sotto l'influenza di una colonna di cibo liquido accumulato in questo organo ( sensazione di “affondare”). I nitrati sublinguali non forniscono sollievo.

A volte i disturbi del transito esofageo sono accompagnati da un forte dolore toracico (disfagia dolorosa). Questi dolori si verificano nei casi in cui le ernie del POD sono complicate dallo sviluppo di una grave esofagite da reflusso. L'interruzione del passaggio esofageo in questi pazienti, oltre alla discinesia esofagea, è causata dall'infiammazione e dal gonfiore della mucosa dell'esofago (una sorta di "ostruzione" dell'esofago). Man mano che l'esofagite viene trattata, il dolore e la disfagia diminuiscono.

Le ernie cardiache e cardiofundali del POD sono spesso accompagnate dal sintomo sopra descritto.

Il singhiozzo si osserva nel 3,3% dei pazienti con ernie assiali. La sua caratteristica distintiva è la lunga durata e il legame con il cibo. Gli autori sottolineano che il singhiozzo può durare settimane e mesi, con poca o nessuna cura. Nella sua genesi, secondo molti medici, sono importanti l'infiammazione del diaframma (diaframmatite) e l'irritazione del nervo frenico da parte del sacco erniario. Gli stessi autori hanno identificato la glossalgia (glossodinia - bruciore della lingua) con approssimativamente la stessa frequenza del singhiozzo. L'origine del sintomo attuale è sconosciuta. Tuttavia, possiamo supporre quanto segue: se la lingua che brucia è accompagnata da raucedine e ci sono anche segni di esofagite da reflusso, allora un quadro clinico simile può essere causato dal lancio di contenuto gastrico o duodenale nella cavità orale e nella laringe (“ ustione peptica”). Inoltre, nella patogenesi della glossalgia, le condizioni del cavo orale, la presenza di corone metalliche sui denti, carenze vitaminiche, allergie alimentari, ecc.

Pertanto, il quadro clinico dell'ernia in combinazione con insufficienza cardiaca è essenzialmente una manifestazione di esofagite da reflusso ed è determinato dalle condizioni della mucosa esofagea. Inoltre, i sintomi delle ernie dipendono anche dalla loro dimensione.

Ernie senza sindrome da insufficienza cardiaca

Nel 12% dei casi di ernie assiali non sono presenti segni clinici o segni strumentali insufficienza dello sfintere esofageo inferiore.

Il quadro clinico delle ernie senza sindrome da insufficienza cardioesofagea è determinato principalmente dai fenomeni di discinesia ipermotoria esofagea o dalle complicanze della malattia di base. Prevale il dolore retrosternale, precordiale o epigastrico, che si manifesta immediatamente dopo aver mangiato, quando si sollevano oggetti pesanti o durante l'eccitazione. Durano da alcuni minuti a diversi giorni. Il dolore è ben alleviato assumendo analgesici non narcotici o nitroglicerina sotto la lingua, ma non è alleviato da validolo. Il sollievo si ottiene cambiando la posizione del corpo da verticale a orizzontale, così come bevendo acqua o altri liquidi. In alcuni casi, per ridurre il dolore, tali pazienti ricorrono al cibo. Apparentemente quest'ultimo porta all'attivazione del pacemaker esofageo, il cui impulso spegne i centri di automatismo di secondo ordine.

Spesso si può notare disfagia di tipo paradosso o intermittente.

La natura del dolore cambia se è causato dalla compressione del sacco erniario nel baccello, dalla periviscerite, dalla solarite, cioè dall'aggiunta di complicanze. La solarite è caratterizzata da epigastralgia persistente, che si intensifica con la pressione sull'area di proiezione del plesso solare e si indebolisce nella posizione a quattro zampe o quando il busto è inclinato in avanti. Mangiare non ha molto effetto su di loro, tranne nei casi di eccesso di cibo. La periviscerite si manifesta con un dolore sordo e doloroso nella parte alta dell'epigastrio o nel processo xifoideo dello sterno. Spesso si nota un segno mendeliano positivo e una lieve febbre. Quando il sacco erniario viene compresso nell'orifizio erniario, i pazienti lamentano un dolore costante, sordo, meno spesso penetrante nella regione epigastrica e dietro lo sterno, che si irradia all'area interscapolare.

Nel tempo, se rilevante raccomandazioni preventive, volto a prevenire un aumento delle dimensioni dell'ernia, può compromettere la funzione otturatoria del cardias. Compaiono i sintomi dell'esofagite da reflusso.

Ernie in combinazione con altre malattie del tratto gastrointestinale

Nel 34,9% dei casi le ernie del pancreas sono accompagnate da varie malattie gastroenterologiche. Si tratta di ulcere peptiche dello stomaco e del duodeno, gastroduodenite cronica, colecistite cronica (inclusa la calcolosi), pancreatite, diverticolosi intestinale, ecc.

Tali situazioni pongono inevitabilmente domande estremamente importanti al medico praticante riguardo alla relazione causa-effetto tra l'ernia dell'ernia ventricolare e le malattie elencate, nonché alle tattiche di trattamento. I risultati dell'analisi indicano che il primo posto tra queste malattie è occupato dall'ulcera duodenale. Le ulcere allo stomaco sono un po' meno comuni. Si ritiene che gli individui giovane Un'ernia della PAD non accompagna semplicemente un'ulcera duodenale, ma è, per così dire, una complicazione di quest'ultima. Tali pazienti iniziano a presentare disturbi che modificano significativamente il quadro clinico “abituale” della malattia preesistente. L'epigastralgia perde la sua caratteristica dipendenza temporale dall'assunzione di cibo: si manifesta durante il pasto e quando si cambia la posizione del corpo da verticale a orizzontale. Segni di insufficienza cardioesofagea (disfagia, rigurgito, eruttazione, bruciore di stomaco, dolore retrosternale, ecc.) compaiono o si intensificano bruscamente, aumentando in posizione supina e quando il corpo si piega in avanti.

La colecistite cronica e la pancreatite cronica possono anche avere una connessione patogenetica con le ernie del pancreas. Disturbi espressi la funzione motoria dell'esofago, accompagnata dalla contrazione dei muscoli longitudinali, può provocare la trazione del cardias nella cavità toracica. D'altra parte, un'ernia preesistente della PAD può causare un riflesso viscero-viscerale alle vie biliari e, di conseguenza, la loro discinesia. Infine, non è necessario dire che entrambe queste malattie possono potenziarsi a vicenda.

Anche l'impatto di un'ernia diaframmatica sulla funzione esocrina del pancreas ha senso essere considerato da una prospettiva simile. In questo caso, l'ernia provoca uno spasmo più o meno persistente dello sfintere dell'ampolla epatopancreatica, che è accompagnato da una violazione del deflusso delle secrezioni e da un danno al parenchima dell'organo.

In conclusione, dovremmo ricordare ancora una volta una posizione estremamente importante, a nostro avviso: tutte le persone con varie malattie gastroenterologiche dovrebbero essere sottoposte ad un esame approfondito e qualificato per l'individuazione attiva delle ernie.

Ernie paraesofagee

Come accennato, le ernie paraesofagee rappresentano lo 0,4-1,4% dei casi di tutte le ernie.

Fondamentalmente non danno manifestazioni esterne e vengono diagnosticate accidentalmente a seguito di un esame condotto per qualche altro motivo. Tuttavia, se tali ernie raggiungono dimensioni significative e, di conseguenza, causano compressione esofagea nel POD, nei pazienti inizia a comparire disfagia. Quest'ultima presenta caratteristiche “organiche”, cioè disfagia costante, aggravata dal consumo di cibi densi e secchi e difficile da trattare con antispastici. Solo in casi isolati le ernie paraesofagee provocano sintomi di esofagospasmo in tutte le sue varietà.

Quando le ernie paraesofagee vengono strangolate, nel quadro clinico comincia a prevalere il dolore, il cui epicentro è solitamente localizzato dietro lo sterno o nell'epigastrio. L'intensità e l'irradiazione del dolore possono essere molto diverse a seconda delle condizioni dell'organo strozzato e di quale parte del tratto gastrointestinale è bloccata nell'orifizio erniario. Il substrato delle ernie paraesofagee può essere il fondo e l'antro dello stomaco, una sezione dell'intestino tenue o crasso o il piccolo omento. Sono state descritte ernie gastrointestinali.

Sono rari i fenomeni di insufficienza cardiaca per ernie paraesofagee. L'eccezione è la combinazione di ernia assiale e paraesofagea, quando le dimensioni significative di quest'ultima provocano il prolasso del cardias nella cavità toracica.

Esofago corto congenito

Il nome generico "esofago corto congenito" descrive spesso due anomalie completamente diverse. Della prima fa parte il cosiddetto stomaco toracico, anch'esso esistente in due forme: a) la parte cardiaca dello stomaco è situata nel torace; b) l'intero stomaco ha localizzazione intratoracica. Il sacco erniario vero e proprio è assente in entrambi i casi. Questa anomalia dello sviluppo è stata descritta da Harrington. Nel secondo tipo l'esofago contiene nella parte distale la mucosa gastrica. La parete muscolare e la membrana sierosa hanno una struttura normale (“esofago accorciato con mucosa gastrica”, secondo gli autori di lingua inglese).

Sintomi condizioni simili difficile da distinguere dal quadro clinico delle ernie assiali della POD con sindrome da insufficienza cardio-esofagea. Solo i dati dell'anamnesi indicano la natura congenita della malattia. Di norma, una vera diagnosi viene stabilita solo attraverso un intervento chirurgico o anche a seguito di un'autopsia.

Diagnosi di ernia iatale (HH)

Uno studio della funzione motoria dell'esofago, a nostro avviso, dovrebbe essere effettuato in ogni paziente con ernia dell'esofago. L'esofagomanometria consente, in primo luogo, di diagnosticare direttamente questa malattia; in secondo luogo, stabilire la natura e la gravità delle concomitanti discinesie esofagee; in terzo luogo, in alcuni casi, valutare oggettivamente l'efficacia del trattamento conservativo.

Quando si registra l'attività motoria dell'esofago con il metodo del palloncino, è necessario determinare lo stato dello sfintere faringoesofageo e cardiaco (il loro tono, la capacità di rilassarsi durante la deglutizione, la larghezza delle corrispondenti "zone"), nonché la esofago toracico a vari livelli (ampiezza, durata e forma delle onde di contrazione e loro carattere - peristaltico o spastico).

Il quadro manometrico delle ernie assiali è caratterizzato dall'espansione della zona inferiore di maggiore pressione sopra il diaframma. Allo stesso tempo, è metodologicamente molto importante determinare correttamente il livello di ubicazione del POD, poiché funge da guida. La sua localizzazione viene stabilita cambiando la direzione delle sommità delle onde respiratorie da positive a negative - la cosiddetta inversione delle onde respiratorie. Un segno manometrico affidabile delle ernie assiali è lo spostamento della zona inferiore di maggiore pressione prossimale al POD.

Le ernie cardiofundali e subtotali-gastriche, cioè diaframmatiche, di dimensioni significative hanno due zone di maggiore pressione. La prima zona si forma quando il palloncino attraversa il POD e indica il grado di compressione del sacco erniario al suo interno. La seconda zona corrisponde alla posizione dello sfintere esofageo inferiore prossimalmente spostato. La dimensione dell'ernia, più precisamente la lunghezza del sacco erniario, può essere giudicata dalla distanza tra queste due zone.

L'esofagomanometria è un metodo diagnostico estremamente accurato, che talvolta consente di individuare anche ernie della cavità addominale “radio-negative”, nonché di determinare il grado di affidabilità del meccanismo otturatorio del cardias (tono degli arti inferiori sfintere esofageo, consistenza della crura diaframmatica). In alcuni casi è anche possibile registrare il reflusso gastroesofageo, che viene rappresentato graficamente come un'onda aggiuntiva di piccola ampiezza.

Le ernie paraesofagee non vengono diagnosticate manometricamente.

Diagnosi differenziale

Secondo l'espressione figurata di Harrington, le ernie del basso addome, a causa della diversità del loro quadro clinico, sono una "mascherata dell'addome superiore". Una varietà di sintomi, un'abbondanza di complicazioni e una combinazione molto frequente con altre malattie gastroenterologiche: queste sono le ragioni oggettive, causando errori e difficoltà nella diagnosi delle ernie. Tuttavia, non si può ignorare l'insufficiente familiarità dei medici pratici con il quadro clinico della malattia attuale. A nostro avviso, una ricerca attiva delle ernie in ciascun paziente con patologia gastroenterologica consentirà di evitare un numero significativo di errori diagnostici. Questa regola deve essere osservata non solo se c'è il minimo sospetto di un'ernia, ma anche in assenza di manifestazioni esterne. Come è noto, il decorso asintomatico di questa malattia si osserva nel 5-40% dei casi. Sono proprio situazioni come questa che pongono le maggiori difficoltà nel riconoscere le ernie. In termini di diagnosi differenziale bisogna innanzitutto tenere presente la cosiddetta ampolla dell'esofago, radiologicamente difficile da distinguere da una piccola ernia assiale.

L'ampolla dell'esofago è uno stato di fase della sua funzione motoria e viene rilevata in molti individui praticamente sani, di solito dopo 40-50 anni. Qualunque segni esterni Questa condizione è quasi sempre assente, ma radiologicamente si rileva una dilatazione variabile della porzione sopradiaframmatica dell'esofago, che si forma durante l'inspirazione e quando si trattiene il respiro in posizione orizzontale. Durante la fase di espirazione solitamente scompare. La sua forma è rotonda o piriforme, i bordi superiore ed inferiore sono appuntiti, la dimensione è di circa 3-4 cm, i contorni sono netti e regolari. Le pieghe della mucosa dell'esofago, che passano attraverso l'ampolla, sono definite in esso sotto forma di sottili strisce longitudinali, che si estendono ulteriormente fino alla sua sezione addominale.

Quando si effettua la diagnosi differenziale tra l'ampolla esofagea e l'ernia assiale, si deve tenere presente che l'ernia dell'esofago è caratterizzata da una ritenzione persistente di una sospensione radiopaca di forma emisferica, semiovale o cilindrica sopra il diaframma. All'interno dell'ernia assiale vengono determinate le pieghe della mucosa gastrica. Le sue dimensioni superano solitamente i 3-4 cm e, di regola, non dipendono dall'atto della respirazione, ma sono determinate, tra l'altro, dal grado di riempimento con una sospensione di solfato di bario o aria.

I contorni inferiori del sacco erniario passano direttamente nella parte sottodiaframmatica dello stomaco, quindi è abbastanza difficile visualizzarli.

La presenza di un'ernia ha un certo impatto sul processo di formazione dell'ampolla stessa. I disturbi della motilità esofagea come parte di questa malattia possono livellarne le dimensioni e modificarne leggermente la forma. A causa dell'accorciamento longitudinale dell'esofago causato da un'ernia assiale, l'ampolla si sposta distopicamente verso l'alto. Lì il suo bordo prossimale è definito sotto forma del cosiddetto sfintere Hacker (costrizione orizzontale). Nella sua parte distale, l'ampolla passa prima direttamente nei contorni del sacco erniario e solo allora, nella fase finale del transito esofageo, iniziano a formarsi delle partizioni tra essa e l'ernia diaframmatica, chiamate anelli di Satsky, tacche a forma di anello , ecc. Questi anelli sono essenzialmente un'immagine a raggi X del cardias anatomico spostata verso l'alto.

La transizione della massa radiopaca attraverso il cardias negli individui sani e nei pazienti con ernie pancreatiche viene eseguita in modo diverso e può essere condizionatamente suddivisa in 5 fasi:

l'esofago viene riempito con una sospensione di solfato di bario, che per qualche tempo indugia a livello di 1,5 cm vicino al diaframma, l'esofago e lo stomaco sono separati l'uno dall'altro dalla zona sopradiaframmatica dello sfintere cardiaco;
la massa radiopaca si sposta più in basso, ma di nuovo si ferma temporaneamente a livello del diaframma, ora l'esofago e lo stomaco sono “separati” dalla parte addominale dell'esofago;
il segmento addominale dell'esofago è pieno e appare alle radiografie come uno stretto tubo lungo 2-3 cm, sopra di esso è visibile una “espansione tipo ampollare”, il cui bordo prossimale assomiglia ad una “tacca circolare”;
la “tacca circolare” scompare, il segmento addominale dell'esofago si espande ancora di più;
nella fase di inspirazione profonda, il segmento addominale dell'esofago, corrispondente alla zona dello sfintere cardiaco, viene compresso nell'apertura diaframmatica, finché non appare la successiva onda peristaltica tra l'esofago e lo stomaco, viene determinata l'ampolla,

Il processo descritto si verifica in individui sani. Piccole ernie del POD lo modificano come segue:

dopo aver ingerito una sospensione di solfato di bario, non una, come di consueto, ma due sezioni dell'esofago rimangono vuote; il primo - a livello di 1,5 cm sopra la parte prolasso dello stomaco - corrisponde alla parte sopradiaframmatica dello sfintere esofageo inferiore o ampolla dell'esofago; la seconda - a livello del diaframma - avviene per compressione del sacco erniario da parte delle sue gambe;
una sospensione di solfato di bario attraversa la zona della giunzione cardioesofagea;
tra il corpo dell'esofago e la parte sottodiaframmatica dello stomaco si determinano successivamente una “incisura circolare”, una “espansione ad ampolla”, lo sfintere esofageo inferiore ed, infine, la protrusione erniaria stessa;
l'onda peristaltica espelle la massa radiopaca dall'esofago toracico, sono visibili solo l'ampolla esofagea e la sporgenza erniaria;
l'onda peristaltica spinge fuori dall'ampolla la sospensione di solfato di bario, quest'ultima scompare; Si rileva chiaramente solo un'ernia del baccello.

Una descrizione così dettagliata del processo di transizione della massa radiopaca attraverso l'area della giunzione esofagogastrica dovrebbe, a nostro avviso, aiutare a risolvere le difficoltà che talvolta possono sorgere nella diagnosi differenziale dell'ampolla esofagea dalle ernie. Uno studio ben eseguito della funzione motoria dell'esofago (esofagomanometria) può fornire un aiuto ancora maggiore. L'ernia del diaframma è manometricamente caratterizzata dalla comparsa sulla curva non di una, ma di due zone di aumento di pressione (la prima a livello della crura del diaframma, la seconda a livello dello sfintere cardiaco), inversione di i denti respiratori e una diminuzione della distanza dagli incisivi anteriori al cardias. Nelle persone sane, l'esofagotonogramma è normale.

A volte le ernie di dimensioni significative devono essere differenziate dal rilassamento, o paralisi, del diaframma. Il rilassamento del diaframma è caratterizzato da una diminuzione della resistenza all'ostruzione toraco-addominale, a seguito della quale gli organi addominali si spostano nella cavità toracica. A seconda della sua origine può essere congenita (ipoplasia) o acquisita (diafragmatiti di varia eziologia, lesioni del nervo frenico). Morfologicamente si distingue il rilassamento del lato destro e quello del lato sinistro, che a loro volta si dividono in completo e limitato (parziale). L'elevazione, o posizione elevata del diaframma, non deve essere confusa con questa malattia.

Con le ernie del diaframma, molto spesso è necessario differenziare il rilassamento della cupola sinistra del diaframma, poiché in questi casi si muovono verso l'alto organi cavi cavità addominale (stomaco e intestino). Lo stomaco è significativamente deformato e distopico in modo tale che la sua maggiore curvatura è adiacente al diaframma, il cardias è spostato posteriormente e l'antro è spostato a sinistra della colonna vertebrale e anteriormente alla regione cardiaca. Questo crea una sorta di curva nell'organo, che ricorda uno stomaco a cascata.

Per molto tempo si è creduto che il rilassamento del diaframma non avesse manifestazioni cliniche caratteristiche e venisse diagnosticato solo per caso durante un esame radiografico. Tuttavia, questa opinione è stata confutata. Tali pazienti lamentano una sensazione di pesantezza all'epigastrio dopo aver mangiato, disfagia, eruttazione, nausea, vomito, bruciore di stomaco, palpitazioni, mancanza di respiro e tosse secca. I segni radiografici di rilassamento della cupola sinistra del diaframma sono un aumento persistente del livello della sua posizione: una linea liscia, continua, arcuata, convessa verso l'alto, che si estende dall'ombra del cuore alla parete laterale sinistra del torace . Durante la respirazione, l'area rilassata dell'ostruzione toraco-addominale può eseguire movimenti di duplice natura: normali, come in tutti gli individui sani, e paradossali: alzarsi durante l'inspirazione e abbassarsi durante l'espirazione (sintomo di Alyshevskij-Winbeck). Allo stesso tempo, la cupola destra sana del diaframma si sposta sul lato opposto (segno del giogo o segno di Wellman). In entrambi i casi, l'ampiezza dei movimenti respiratori è limitata.

Il campo polmonare inferiore è solitamente oscurato. A volte è possibile rilevare uno spostamento dell'ombra del cuore verso destra, cioè verso il lato sano. Immediatamente sotto il diaframma si trovano la vescica gassosa dello stomaco e la flessura splenica del colon. È di fondamentale importanza che i contorni di questi organi non si estendano nella cavità toracica.

Per chiarire la sintopia dello stomaco e del colon con il diaframma, è consigliabile effettuare uno studio radiografico con contrasto, a seguito del quale in tutti i casi di rilassamento del colon è possibile rilevare il movimento di questi organi (solitamente lo stomaco) nel Petto(ma non nella cavità toracica). In questo caso l'esofago, essendo saldamente incastrato nel POD, risulta incurvato verso sinistra e verso l'alto.

Confrontando il colon con una sospensione di solfato di bario si dimostra che l'angolo splenico si trova nel contorno del torace immediatamente sotto il diaframma e contiene una quantità significativa di gas.

La differenza fondamentale tra il rilassamento della barriera toraco-addominale e l'ernia della cavità addominale è l'assenza nel primo caso del sintomo dell'orifizio erniario, cioè depressioni, retrazioni e altre pieghe nel contorno dello stomaco o del colon. Un'ernia è caratterizzata da un cambiamento nel livello e nella forma del diaframma con vari gradi di riempimento di questi organi. Nei casi particolarmente difficili per la diagnosi differenziale, è consigliabile applicare il pneumoperitoneo: nei pazienti con rilassamento, il gas non penetra nella cavità toracica attraverso il POD, ma si trova sotto forma di una sottile striscia a forma di mezzaluna sotto il diaframma . L’esofagomanometria può fornire un aiuto significativo in questo senso. Una diminuzione della distanza dagli incisivi anteriori al cardias, l'inversione dei denti respiratori e la natura a due gobbe della curva sono segni manometrici abbastanza affidabili di un'ernia della parte bassa della schiena.

Alcuni sintomi delle ernie, come il dolore toracico, devono essere distinti dalle manifestazioni dell'angina pectoris e dell'infarto del miocardio. Come già accennato, il dolore retrosternale è una conseguenza dell'infiammazione e dell'ulcerazione della mucosa dell'esofago, nonché di una violazione della sua funzione motoria. Tuttavia, negli anziani, le ernie della POD possono talvolta causare angina pectoris o addirittura infarto del miocardio come riflesso viscero-viscerale patologico. Infine, l'ernia della PAD è talvolta semplicemente combinata con la malattia coronarica. Pertanto, in ogni caso specifico è necessario risolvere un compito diagnostico differenziale molto complesso: determinare la causa del dolore retrosternale. La sua soluzione dovrebbe iniziare con un'accurata anamnesi: la comparsa di dolore dopo aver mangiato e in posizione orizzontale indica indirettamente la presenza di un'ernia. Tuttavia, questo segno non è sufficientemente affidabile, poiché a volte si sviluppa una vera angina dopo aver mangiato (una sorta di angina pectoris). Un metodo di verifica completamente affidabile malattia coronarica gli esami cardiaci sono l'elettrocardiografia ripetuta a riposo e vari test da sforzo e antidroga (test del passo di Master, cicloergometria, test con nitroglicerina, ecc.). D'altra parte, se dopo un adeguato trattamento dell'esofagite peptica la frequenza degli attacchi di dolore e la loro intensità sono diminuite in modo significativo, allora in retrospettiva possiamo presumere con sicurezza la genesi esofagea del sintomo doloroso.

Di particolare valore è il test provocatorio funzionale con gonfiaggio di un palloncino inserito nell'esofago o perfusione dell'esofago con una soluzione 0,1 N di acido cloridrico (test di Bernstein). In questo caso, a seconda dello scopo, è possibile registrare un esofagotonogramma o un elettrocardiogramma. La diagnosi della malattia viene stabilita sulla base dei risultati ottenuti.

Il dolore retrosternale prolungato e grave nei soggetti con ernie della cavità addominale richiede sempre l'esclusione dell'infarto del miocardio. Quest’ultima è supportata dai fenomeni di crescente insufficienza cardiovascolare ( debolezza generale, polso rapido e debole, cadente pressione sanguigna, pallore pelle e così via.) Cambiamenti caratteristici sull'elettrocardiogramma, aumento dell'attività delle aminotransferasi e della creatina fosfochinasi, leucocitosi, aumento della VES, aumento della temperatura corporea, presenza di zone di ipo- e acinesia miocardica durante l'ecocardiografia.

In alcuni casi sorgono difficoltà nel determinare la natura delle lesioni infiammatorie della mucosa esofagea durante le ernie dell'esofago. In linea di principio, la loro combinazione con esofagite di qualsiasi eziologia (infezione, trauma, ustione) è abbastanza accettabile, quindi è necessario stabilire se un paziente con un'ernia della POD ha un'insufficienza cardiaca e se esiste una connessione patogenetica tra essa e l'esofagite . Per fare ciò, sulla base dell'analisi dei reclami, dei dati dell'anamnesi e dei risultati della radiografia dell'esofago, dell'esofagomanometria e della pHmetria, è necessario trarre una conclusione sulla presenza di reflusso.

La combinazione di un'ernia assiale con un'ulcera dell'esofago distale richiede soluzioni agli stessi problemi. Oltre al fattore acido-peptico, la tubercolosi, la sifilide, il tumore in disintegrazione (cancro) e alcuni altri possono agire come fattori eziologici per l'ulcerazione dell'esofago. La diagnosi in questo caso viene verificata mediante radiografia dell'esofago, esofagomanometria, pHmetria, studi immunologici, batteriologici e istologici.

La presenza di stenosi peptica dell'esofago nei pazienti con ernie dell'esofago richiede l'esclusione di stenosi di altra eziologia (tumore, ustioni, ecc.) o di compressione esterna da parte di organi vicini ingrossati.

Trattamento dell'ernia iatale (HH)

Un modo radicale per correggere le ernie è l'intervento chirurgico, che in una certa percentuale di casi consente di ottenere l'eliminazione definitiva dell'ernia. Le misure di trattamento conservativo hanno obiettivi leggermente diversi. L'efficacia del trattamento e la sua natura dipendono in gran parte da quanto vengono prese in considerazione le caratteristiche del decorso della malattia, in altre parole, quale complesso di sintomi viene alla ribalta in un caso particolare: esofagite da reflusso, discinesia ipermotoria dell'esofago, ulcera peptica o stenosi dell'esofago, manifestazioni di altre malattie gastroenterologiche .

Poiché il quadro clinico dell’ernia nella stragrande maggioranza dei casi è determinato dai sintomi del reflusso gastroesofageo, gli sforzi principali del terapeuta dovrebbero essere diretti alla sua eliminazione. Il trattamento dell'esofagite da reflusso è descritto in dettaglio nella sezione 9.3.6; questa sezione tratta solo questioni generali.

Trattamento conservativo

Il trattamento deve iniziare con misure conservative, l'intervento chirurgico deve essere eseguito rigorosamente secondo indicazioni specifiche (principalmente forme complicate di ernie e fallimento della precedente terapia farmacologica).

Trattamento conservativo I pazienti che fanno domanda per la prima volta dovrebbero essere portati in un ambiente ospedaliero, dove un esame qualificato è molto più facile da eseguire che in una clinica. Al termine del ciclo principale di trattamento, tutti i pazienti con ernia ventricolare devono essere registrati presso un dispensario. Gli obiettivi principali di quest'ultimo sono la prevenzione, la diagnosi tempestiva e la correzione delle recidive delle lesioni infiammatorie della mucosa esofagea, nonché la prevenzione delle complicanze. L'esame clinico può essere effettuato in regime ambulatoriale, ma almeno 2 volte l'anno. Se si riscontrano recidive di esofagite si può iniziare un secondo ciclo di farmacoterapia extraospedaliera; il paziente viene ricoverato solo se tale trattamento risulta inefficace.

Trattamento di pazienti con ernia assiale, complicato dall'ulcera peptica dell'esofago, è attualmente insufficientemente sviluppato, nonostante l'abbondanza farmaci farmacologici. Questa condizione costituisce un'indicazione diretta all'intervento chirurgico in una percentuale significativa di casi. Tuttavia, in alcune situazioni (età avanzata dei pazienti, patologie gravi concomitanti, rifiuto del paziente di sottoporsi ad un intervento chirurgico, ecc.), è opportuno dare la preferenza alla farmacoterapia. I principi generali di quest'ultimo sono simili a quelli dell'esofagite da reflusso, ma le tattiche hanno le loro caratteristiche. Il trattamento dell'ulcera peptica dell'esofago "nell'ambito" del POD rosso dovrebbe essere più intenso e lungo, richiedendo disciplina da parte del paziente e perseveranza da parte del medico. Tutto ciò è dovuto al fatto che a causa delle peculiarità della patogenesi delle ulcere (l'effetto costante del succo gastrico e dei kelci sulla mucosa dell'esofago in generale e sull'area ulcerata in particolare), l'influenza dei fattori dannosi solitamente prevale sull’influenza dei fattori protettivi. La terapia per questi pazienti spesso si trascina per mesi. La durata della remissione dipende in gran parte dall’attuazione di alcune raccomandazioni del medico e dalla tempestività della visita medica.

Anche la presenza di un accorciamento cicatriziale infiammatorio o di una stenosi dell'esofago introduce le proprie caratteristiche nella tattica terapeutica. Con un certo grado di sicurezza si può affermare che gravi cambiamenti morfologici nella mucosa dell'esofago in questo caso sono dovuti alla diagnosi prematura di insufficienza cardioesofagea. A causa della particolare gravità dell'infiammazione della mucosa dell'esofago durante il suo accorciamento o stenosi, l'uso di antiacidi ad azione prolungata e di farmaci antinfiammatori lusinghieri viene prima nella terapia farmacologica. Tali pazienti devono essere ricoverati in ospedale. Il corso del trattamento in ospedale dura almeno 1-2 mesi. Se necessario, la farmacoterapia può essere continuata in regime ambulatoriale. Il suo compito principale è l'eliminazione immediata e completa di tutti i sintomi dell'esofagite e delle cicatrici dell'ulcera peptica. Solo questo dà almeno qualche motivo per credere che il processo di accorciamento o stenosi dell'esofago si fermerà. Se il restringimento dell'organo è grave, il trattamento conservativo serve al suo scopo. preparazione preoperatoria, dopodiché i pazienti dovrebbero essere inviati in ospedali chirurgici specializzati per la correzione chirurgica o il bougienage. Va sottolineato che per motivi di sicurezza non è consigliabile eseguire il bougienage in una clinica terapeutica o in regime ambulatoriale.

È consigliabile sottoporre al trattamento chirurgico i pazienti con ernia assiale complicata da accorciamento dell'esofago, poiché l'accorciamento impedisce il ritorno del sacco erniario nella cavità addominale.

Trattamento di pazienti con ernie della cavità addominale, complicate dallo sviluppo di anemia da carenza di ferro ipocromico a causa della perdita cronica di sangue, dovresti anche iniziare con la nomina di antiacidi e farmaci antinfiammatori ad azione locale. Come accennato in precedenza, i principali meccanismi di sanguinamento occulto in questa situazione sono la diapedesi dei globuli rossi attraverso la mucosa dell'esofago allentata e infiammatoria, nonché le sue lesioni erosive e ulcerative. Allo stesso tempo, è necessario attuare misure antireflusso. Altrimenti, è improbabile che qualsiasi terapia antianemica ed emostatica, anche la più massiccia, abbia un particolare successo. Il trattamento deve essere effettuato rigorosamente in ospedale. Sono necessarie misure preventive, che vengono eseguite almeno 3-4 volte l'anno.

Persone con ernie della PAD e concomitanti perniciosi o anemie emolitiche previa correzione di questi ultimi, si consiglia di inviarli a ospedali chirurgici per evitare ricadute di anemia.

Combinazione di ernie con altre malattie gastroenterologiche(ulcera peptica dello stomaco e del duodeno, colecistite cronica, pancreatite cronica, ecc.) richiede l'identificazione della "patologia principale", la cui eliminazione aumenta significativamente l'efficacia del trattamento. Ad esempio, a volte quando l'ernia della parte bassa della schiena è combinata con la colelitiasi, quest'ultima è la patologia "principale". In questo caso, la colecistectomia porta a recupero clinico. Tuttavia, è possibile la situazione opposta, quando predomina il complesso sintomatologico di un'ernia del pancreas con insufficienza cardioesofagea ed esofagite da reflusso. La colelitiasi risulta essere una "seconda malattia", quindi la colecistectomia, naturalmente, non dà i risultati desiderati.

La tattica del trattamento conservativo dei pazienti con ernie paraesofagee è stata studiata molto meno del trattamento delle ernie assiali. Ciò è dovuto al fatto che le ernie iaraesofagee sono piuttosto rare e molti chirurghi preferiscono il trattamento chirurgico di tali pazienti. Come argomento principale a favore di questo metodo viene citata la tendenza delle ernie paraesofagee a strangolare. Tali tattiche “sono giustificate principalmente in relazione ai giovani e alle persone di mezza età”. Nei pazienti anziani con comorbilità gravi, possono essere raccomandati interventi appropriati sullo stile di vita e sulla dieta per ridurre il rischio di sviluppare un'ernia strozzata. Ciò limita alcuni esercizi e sollevamenti pesanti per evitare di sforzare i muscoli addominali, una dieta ristretta causando flatulenza prodotti alimentari, trattamento adeguato della stitichezza cronica, ecc.

La prescrizione di terapia antireflusso e farmaci antiacidi a tali pazienti non ha molto senso, poiché le ernie paraesofagee, di regola, non sono accompagnate dal reflusso del contenuto gastrico nell'esofago.

Un ciclo adeguato una tantum di trattamento complesso dei pazienti con ernie assiali è efficace nel 92% dei casi. Allo stesso tempo, si osservano risultati eccellenti nel 34%, buoni nel 42% e un leggero miglioramento nel 16% dei pazienti. L'assenza di qualsiasi effetto è stata notata nell'8% dei pazienti.

La capacità di lavoro dei pazienti con ernie del pancreas è limitata. Tutti i tipi di lavoro che comportano il sollevamento di pesi significativi o la flessione del corpo in avanti sono indesiderabili. In alcuni casi, alle persone costrette a trascorrere una parte significativa del loro tempo alla scrivania (questa posizione del corpo provoca il reflusso gastroesofageo) viene consigliato di cambiare lavoro. È consigliabile trasferire i pazienti con esofagite peptica grave o ulcere dell'esofago a lungo termine non cicatriziali nel gruppo con disabilità GG.

Chirurgia

L'intervento chirurgico per le ernie della parte bassa della schiena è indicato quando cicli adeguatamente ripetuti di trattamento farmacologico in un ospedale specializzato non hanno avuto successo, quando si trattano ernie di grandi dimensioni accompagnate da grave disfagia o rigurgito in combinazione con polmonite ab ingestis, quando le ernie sono combinate con esofagite da reflusso peptico, cioè non suscettibile di misure di trattamento conservativo, con frequenti sanguinamenti, stenosi peptica dell'esofago.

Le controindicazioni al trattamento chirurgico delle ernie comprendono varie gravi malattie concomitanti che possono causare complicazioni potenzialmente letali periodo postoperatorio. Nel determinare le indicazioni e le controindicazioni per il trattamento chirurgico delle ernie, si dovrebbe partire dal fatto che il rischio dell'intervento chirurgico non supera il rischio della malattia di base.

Tra i numerosi metodi diversi di trattamento chirurgico delle ernie da scivolamento, i più diffusi sono gli interventi volti a suturare l'orifizio erniario e rafforzare il legamento esofageo-diaframmatico (crurorrafia), fissando lo stomaco nella cavità addominale (varie opzioni per gastropessi), ripristinare un angolo acuto di His, prevenire o eliminare il reflusso gastroesofageo (fundoplicatio).

La sutura dell'orifizio erniario (gambe del diaframma) viene spesso eseguita utilizzando la tecnica Allison. Accesso: toractomia sinistra nel settimo o ottavo spazio intercostale. Dopo un'ampia dissezione della pleura mediastinica, l'esofago viene isolato dai tessuti circostanti fino al livello della vena polmonare inferiore. Con una grave periesofagite dovuta a grave esofagite da reflusso, esiste il rischio di danni ai tronchi vaghi, alla pleura mediastinica destra e al dotto toracico. Pertanto, le manipolazioni nella fase di isolamento dell'esofago devono essere molto delicate.

L'esofago mobilitato viene posizionato su un supporto di gomma o garza. Successivamente, le gambe del diaframma vengono esposte e suturate insieme utilizzando 3-5 suture interrotte separate utilizzando materiale di sutura non assorbibile.

Prima di legare i fili, viene praticato un foro nel diaframma ad una distanza di 3 cm dalla sua apertura esofagea. Con le dita inserite nella cavità addominale attraverso il foro formato, sporgono cavità pleurica allungamento del legamento esofageo-diaframmatico, del peritoneo e della pleura diaframmatica. Il sacco erniario in eccesso formato da questi tessuti viene asportato. I resti del legamento esofageo-diaframmatico sono fissati con suture separate al bordo del diaframma in corrispondenza della sua apertura esofagea. Successivamente, le suture precedentemente applicate vengono legate alle gambe del diaframma. L'apertura esofagea appena formata del diaframma dovrebbe consentire il passaggio della punta del dito.

Lo svantaggio dell'operazione Allison e delle sue varie modifiche è la relativa alta frequenza recidive di ernia (6-10%). Inoltre, questa operazione non influisce in modo significativo sull'eliminazione dell'esofagite da reflusso, che si osserva nel 20-25% dei pazienti dopo questo tipo di intervento. A questo proposito, la crurorrafia secondo la tecnica Allison attualmente non viene praticamente utilizzata come intervento chirurgico indipendente, ma solo in combinazione con altre procedure chirurgiche intraprese per le ernie da scorrimento dell'infratorace.

Tra le varie opzioni per la gastropessi, la procedura di Hill è quella più comunemente utilizzata. Accesso: laparotomia mediana superiore. Dopo aver mobilitato il lobo sinistro del fegato e abbassato la parte addominale dell'esofago nella cavità addominale, le gambe del diaframma vengono isolate, suturandole in modo simile alla tecnica Allison con suture interrotte separate. Successivamente, afferrando il legamento esofageo-diaframmatico, le pareti anteriore e posteriore dello stomaco vicino al punto di attacco del piccolo omento vicino alla parte cardiaca, lo stomaco viene fissato alla fascia preaortica, cercando di non danneggiare i rami motori dell'omento nervo vago.

Operazione Hillè abbastanza efficace in termini di cura dell'ernia scorrevole del pancreas. Il suo effetto sul reflusso gastroesofageo è molto meno pronunciato. Pertanto allo stato attuale tale operazione ha un utilizzo limitato. Viene utilizzato principalmente per le ernie da scivolamento senza concomitante esofagite da reflusso.

Tra gli interventi volti a ricreare un angolo acuto di His allo scopo di correggere o prevenire il reflusso gastroesofageo nel trattamento delle ernie, i più comunemente utilizzati sono l'esofagofrenofundoplexia secondo Lortat-Jakob o l'esofagofrenofundoplexia secondo Latast. Nel primo tipo di intervento il fondo dello stomaco viene suturato al bordo sinistro della parte addominale dell'esofago, nel secondo tipo inoltre il fondo dello stomaco viene suturato al diaframma mediante suture separate. Un elemento necessario di entrambi i tipi di operazioni è la sutura del POD. Questi interventi sono difficili da eseguire per le ernie da scivolamento di grandi dimensioni e la loro efficacia nel prevenire il reflusso gastroesofageo si è rivelata bassa. Dunque come metodi indipendenti non sono praticamente utilizzati nel trattamento delle ernie, sebbene siano utilizzati come stadi separati di tipi più complessi interventi chirurgici.

Più diffuso in trattamento chirurgico delle ernie da scivolamento, soprattutto in combinazione con esofagite da reflusso, hanno ricevuto fundoplicatio utilizzando la tecnica di Nissen. L'intervento viene eseguito con approccio addominale (laparotomia mediana superiore). Dopo aver fatto scendere la parte prossimale dello stomaco dalla cavità toracica, la parte addominale dell'esofago viene mobilizzata per tutta la sua lunghezza. L'esofago viene posto su un supporto, il legamento epatogastrico viene sezionato e la superficie posteriore del terzo superiore dello stomaco viene mobilizzata. La fase successiva è la cucitura delle gambe del diaframma SH1YA per ridurre le dimensioni del POD. Quindi, le pareti anteriore e posteriore della parte superiore dello stomaco vengono suturate con suture sieromuscolari separate, formando una “manica” attorno alla parte addominale dell'esofago. Nelle stesse suture viene fissata anche la membrana muscolare della parete anteriore dell'esofago per evitare lo scivolamento della cuffia formata in direzione distale, che porterà inevitabilmente alla recidiva della malattia. Al termine dell'operazione, la parete anteriore dello stomaco viene fissata alla parete addominale anteriore con suture separate, catturando nella sutura la placca posteriore della guaina del muscolo retto dell'addome sinistro. Secondo un'altra modifica, dopo la fundoplicatio, lo stomaco viene fissato con suture separate alla fascia preaortica. Con questo metodo di intervento chirurgico sono stati ottenuti risultati eccellenti e buoni nell'85-95% dei pazienti.

Con l'esistenza a lungo termine di un'ernia scorrevole del POD e una concomitante esofagite peptica, in circa il 5-10% dei pazienti si verifica un accorciamento secondario dell'esofago, che crea notevoli difficoltà durante l'intervento chirurgico quando si sposta la parte prossimale dello stomaco in la cavità addominale. In questi casi la procedura di Nissen viene eseguita attraverso l'approccio transtoracico sinistro, lasciando parte dello stomaco nella cavità pleurica.

Un intervento abbastanza efficace in termini di cura dell'ernia diaframmatica e della concomitante esofagite da reflusso è Operazione Belsey. Questo intervento è indicato per i pazienti con grandi ernie da scivolamento del pod in combinazione con esofagite da reflusso. Controindicazioni alla sua attuazione sono gravi malattie cardiopolmonari, poiché la toracotomia viene utilizzata come approccio chirurgico.

L'incisione viene praticata lungo il settimo o l'ottavo spazio intercostale a sinistra. Dopo la dissezione della pleura mediastinica, l'esofago e lo stomaco prossimale vengono ampiamente mobilizzati, spostandoli attraverso l'apertura dilatata del diaframma nella cavità pleurica. Suture provvisorie vengono posizionate sulle gambe del diaframma utilizzando la tecnica Allison. Quindi vengono posizionate suture a forma di U sull'esofago e sulle superfici anterolaterali dello stomaco, ritirandosi di 2 cm su e giù dalla giunzione esofagogastrica. Dopo aver eseguito questa serie di suture, i 2/3 anteriori della circonferenza dell'esofago vengono invaginati nel lume dello stomaco. In questo caso viene ricreato l'angolo acuto di His. La seconda fila di suture inizia a una distanza di 1-1,5 cm dalla prima e, oltre alla parete dell'esofago e dello stomaco, viene suturato anche il centro del tendine del diaframma. Quando sono legati, la giunzione esofageo-gastrica è immersa nella cavità addominale, la parte cardiaca e il fondo dello stomaco sono saldamente fissati al diaframma. Il vantaggio di questa operazione è anche la formazione dell'apparato valvolare della parte cardiaca. Secondo la maggior parte dei chirurghi l'intervento di Belsey è più complicato dell'intervento di Nissen; in questo caso sono un po' più frequenti la recidiva dell'ernia e l'esofagite da reflusso.

Nel nostro Paese l'intervento principale per l'ernia da scivolamento dell'ernia sottostante, soprattutto se combinato con l'esofagite da reflusso, è la fundoplicatio di Nissen, che dà risultati immediati e a lungo termine abbastanza soddisfacenti. La mortalità postoperatoria di solito non supera l'1-2%. Quando un'ernia del pancreas è associata ad un'ulcera duodenale, si consiglia di integrare la fundoplicatio con vagotomia prossimale selettiva, che può ridurre significativamente l'acidità del succo gastrico, curare il paziente dall'ulcera e minimizzare i possibili fenomeni di esofagite da reflusso anche dopo la fundoplicatio. . L'operazione di Belsey viene utilizzata molto meno frequentemente e la gastropessi di Hill viene utilizzata ancora più raramente.

La presenza di un'ernia paraesofagea (se non vi sono gravi controindicazioni da parte di organi vitali) costituisce indicazione al trattamento chirurgico per la concreta possibilità di sviluppare gravi complicanze, quali compressione, violazione di organi prolassati, fino alla loro perforazione, sanguinamento dall'ernia parte compressa dello stomaco. In caso di ernie paraesofagee di grandi dimensioni è possibile la compressione degli organi mediastinici ("sindrome da compressione"), che costituisce anche un'indicazione per l'intervento chirurgico.

In caso di ernie paraesofagee complicate (strangolamento, perforazione, sanguinamento), l'intervento viene solitamente eseguito con approccio addominale, poiché la gravità delle condizioni dei pazienti non consente l'intervento con approccio transtoracico più traumatico. Inoltre, l'accesso addominale è più conveniente per eseguire la resezione di una particolare area dell'organo strozzato.

Il principale tipo di intervento chirurgico è la sutura dell'orifizio erniario dopo l'escissione preliminare del sacco erniario (protrusione del peritoneo simile a un diverticolo). Nelle ernie paraesofagee combinate e di grandi dimensioni l'intervento viene integrato con la fundoplicatio di Nissen o con la gastropessi di Hill. Recentemente sono apparsi in letteratura rapporti sull'uso di dura madre preservata e di vari materiali sintetici per la chirurgia plastica di estesi difetti del diaframma.

Come previsto, se le condizioni generali dei pazienti sono soddisfacenti, l'intervento viene eseguito mediante approccio transtoracico. I risultati degli interventi chirurgici in assenza di gravi complicazioni dovute a organi strangolati sono, di regola, abbastanza soddisfacenti. Le recidive di ernie sono piuttosto rare.

In conclusione, va notato che è così gran numero gli interventi chirurgici proposti per il trattamento chirurgico delle ernie indicano che i medici sono insoddisfatti dei risultati di queste operazioni e della necessità di cercare nuovi metodi di trattamento chirurgico di questa malattia. Lo scopo principale degli interventi dovrebbe essere non tanto quello di suturare l'orifizio erniario, quanto quello di ripristinare la piena funzionalità valvolare della giunzione esofageo-gastrica. Inoltre, l'efficacia dell'uno o dell'altro Intervento chirurgico Il trattamento intrapreso per un'ernia diaframmatica dipende in gran parte dall'esperienza e dall'abilità del chirurgo operante.

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L'ernia iatale è una malattia del tratto gastrointestinale, ma i suoi sintomi sono estremamente rari in circa la metà dei casi. Più spesso è nascosto e può essere rilevato solo mediante raggi X ed endoscopia.

Nella maggior parte dei casi, questa malattia passa inosservata alla persona che ne è affetta, ma tutti hanno bisogno di sapere quanto è pericolosa questa malattia e come progredisce per rilevarla all'inizio del suo sviluppo e consultare un medico in modo che il trattamento non impiegare troppo tempo.

Un'ernia è una malattia del diaframma legamentoso e del tratto esofageo, durante la quale la sua apertura esofagea si allarga e i legamenti che tengono lo stomaco e l'esofago si indeboliscono, a seguito della quale la parte gastrica superiore sporge nella cavità toracica e il funzionamento dell'esofago comincia ad essere sconvolto.

È incluso nell'elenco delle classificazioni internazionali delle malattie ( ICB 10), poiché il rischio di rilevarlo in una persona aumenta con l'età. I dati raccolti da molti centri di ricerca mostrano che si verifica il 60% più spesso nelle persone di età superiore ai 70 anni. Colpisce più spesso le donne perché il diaframma inizia a indebolirsi, il che gioca un ruolo chiave nello sviluppo della malattia.

Tipi di ernie diaframmatiche

1) ernia da scivolamento (assiale). Un'ernia assiale è caratterizzata dal fatto che il contenuto del sacco erniario (parte dell'esofago o dello stomaco, un'ansa dell'intestino) passa insieme alla parete dell'esofago, lungo il suo asse.

L'ernia separata è un'ernia fissa, caratterizzata dall'ingresso di un organo nella cavità toracica senza possibilità di ripassare nella cavità addominale. È un'ernia fissa che più spesso è complicata e richiede l'urgenza cure mediche. Una di queste complicazioni è l'ernia strozzata. Pertanto, la scelta giusta quando si sceglie la tattica terapeutica è la chirurgia.

A seconda di quale parte dello stomaco o dell'esofago è penetrata nella cavità toracica, si distinguono le seguenti forme:

ernia cardiaca (esofago e cardias);
ernia cardiofondale (fondo dello stomaco);
ernia gastrica totale e subtotale.

Nell'area dell'apertura esofagea del diaframma può esserci la parte addominale dell'esofago (1° grado), lo stomaco (2° grado). Con un'ernia di 3° grado, tutti gli organi si trovano sopra il diaframma.

2) ernia paraesofagea. Il contenuto del sacco erniario entra nella cavità mediastinica accanto all'esofago. In questo caso, la parte inferiore (cardiaca) dell'esofago rimane sotto il diaframma e il fondo dello stomaco (forma fundica), il piloro (antrale); l'omento (omentale), un'ansa dell'intestino (intestinale) e diversi organi (gastrointestinale) formano un'ernia.

Classificazione generalmente riconosciuta

Ogni malattia ha la propria classificazione, secondo la quale è più facile da trattare, perché le ragioni del suo sviluppo e dei sintomi sono già note in anticipo e l'ernia non fa eccezione. Si divide in base alle sue capacità anatomiche: scorrevole, misto e paraesofageo.

Un'ernia scorrevole o assiale si verifica abbastanza spesso e durante essa il fondo dello stomaco può penetrare liberamente nell'apertura esofagea del diaframma e ritornare autonomamente al suo posto se la posizione del corpo è cambiata. I gastroenterologi spesso definiscono questo tipo di malattia non risolta.

Se il paziente ha un'ernia paraesofagea o cosiddetta fissa, ciò significa che lo stomaco è spostato nella cavità toracica, quindi situato sopra il diaframma, ma il cardias e la parte distale dell'esofago si trovano sotto di esso. Con un'ernia mista, i meccanismi della sua formazione sono simili ai due tipi precedenti, che possono essere perfettamente combinati tra loro.

Tutti i gastroenterologi dividono lo sviluppo e il ciclo di questa malattia in tre gradi:

1° grado- parte dell'esofago si trova sopra il diaframma, e il cardias e lo stomaco ad esso adiacente sono al suo livello;
2° grado– parte dell’esofago viene spostata nella cavità toracica e lo stomaco si trova vicino all’apertura del diaframma per il cibo;
3° grado– nella cavità toracica si trovano il cardias, gran parte dello stomaco e l’esofago, più precisamente la sua parte addominale;

Maggiori informazioni sull'argomento: Il cancro esofageo è una malattia dei bevitori e dei fumatori

Cause

L'ernia iatale, in particolare quella paraesofagea, può essere congenita o ereditaria e si manifesta abbastanza presto nei neonati e la ragione di ciò è l'accorciamento dell'esofago, quindi il trattamento senza intervento chirurgico in questo caso è impossibile, poiché deve essere eseguito immediatamente.

Le cause di questa malattia possono dipendere da un forte aumento della pressione all'interno della cavità addominale. Ciò è facilitato da fattori quali:

vomito difficile da fermare;
ascite;
stitichezza, spesso cronica;
flatulenza;
sollevare un carico pesante;
aumento dell'attività fisica su questa parte del corpo;
trauma addominale contusivo;
forte pendenza;
obesità grave;
seconda gravidanza;
malattie croniche e non specifiche del tratto polmonare;
ustione chimica o termica dell'esofago;
ulcera duodenale;

Come confermare la diagnosi?

Se si sospetta la presenza di un'ernia esofagea in base ai sintomi sopra descritti, è necessario utilizzare ulteriori metodi di esame. I principali sono la diagnostica radiografica degli organi addominali e l'esofagogastroscopia (EFGDS). Sulla base dei risultati della radiografia, è possibile determinare la posizione del cardias e dello stomaco rispetto al diaframma. Durante l'EGD è possibile scoprire la presenza di erosioni, ulcere e stenosi dell'esofago e valutare stato funzionale sfintere cardiaco (chiuso o meno).

Sintomi della malattia

Tutti i gastroenterologi sanno che nella metà dei casi l'ernia può manifestarsi senza alcun sintomo, il che la rende estremamente pericolosa corpo umano. Il segno principale dell'esistenza di questa malattia è un dolore sordo che può diffondersi in tutto l'esofago e irradiarsi alla schiena, in alcuni casi sembra un dolore lancinante, che può assomigliare a una malattia come la pancreatite.

Un terzo delle persone con questa malattia può avere problemi con la funzione cardiaca, quindi molti si rivolgono erroneamente a un cardiologo, ma il trattamento in questo caso non porta alcun risultato.

I principali segni di dolore durante un'ernia sono:

tosse stando sdraiati;
sensazioni dolorose dopo mangiato;
dopo aver eruttato, il dolore scompare;

Se il trattamento per questa malattia non viene iniziato immediatamente, si può sviluppare una malattia da reflusso gastroesofageo e possono verificarsi problemi digestivi. Molti pazienti lamentano eruttazione con bile o aria, nonché amarezza in bocca. Spesso una persona con questa malattia avverte bruciore di stomaco, raucedine nella voce e dolore alla lingua.

Spesso nell'anamnesi si può scoprire che un'ernia iatale si sviluppa in una sindrome anemica, che è accompagnata da sanguinamento nello stomaco, così come gastrite erosiva e ulcere peptiche.

Diagnosi

La diagnosi di ernia iatale prevede l'endoscopia o le radiografie, poiché la condizione viene solitamente scoperta incidentalmente quando vengono esaminati il tratto gastrointestinale e il torace.

I segni della sua presenza durante la fluoroscopia sono:

lo sfintere alimentare è più alto di quanto dovrebbe essere;
il cardias si trova sopra il diaframma;
la parte subfrenica dell'esofago è assente;
l'apertura esofagea del diaframma viene ingrandita;
la sospensione baritata si ferma nell'ernia;

Quando si esegue l'endoscopia, si può scoprire che la linea gastrointestinale è spostata sopra il diaframma, erosione della mucosa e sua ulcera. Per escludere il sanguinamento, viene eseguito un esame del sangue nelle feci. La maggior parte delle cliniche esegue anche una biopsia per identificare o escludere la formazione di tumori in quest'area.

I gastroenterologi prescrivono spesso la manometria esofagea, che consente di verificare le condizioni degli sfinteri, nonché le capacità motorie dei vari livelli dell'esofago.

Trattamento

Il trattamento prevede non solo l’uso della medicina, ma anche l’uso della chirurgia.

Di norma, i medici affetti da questa malattia combattono i suoi sintomi e utilizzano farmaci che hanno un effetto complesso sulle condizioni del paziente. Si consiglia l'uso dei seguenti farmaci:

Almagel e Maalok, hanno un effetto antiacido.
Ranitidina, che blocca i recettori dell'istamina.
Pantoprazolo e Omeprazolo, che sono inibitori della pompa protonica.

Maggiori informazioni sull'argomento: Consultazione sulla scelta di un buon chirurgo per l'ernia iatale.

L'intervento chirurgico è prescritto solo se il trattamento farmacologico non aiuta, apparvero complicazioni di questa ernia e cambiamenti irreversibili nella mucosa esofagea. Il costo dell'operazione varia in tutte le cliniche, ma nelle cliniche pubbliche è gratuito.

Durante il periodo di trattamento si consiglia di seguire una dieta che non contenga grandi quantità di spezie e non causi irritazione della mucosa. Le ricette per i piatti utilizzati nel processo di trattamento possono essere ottenute dal cuoco del tuo ospedale, ma se sei in cura a casa, Internet ti aiuterà, dove tutto è descritto in dettaglio.

Si consiglia inoltre di escludere qualsiasi attività fisica al momento del trattamento, dormire con la testa sollevata e cenare entro e non oltre tre ore prima di andare a dormire. Il processo di recupero dopo l'intervento chirurgico è determinato dal medico e deve essere seguito rigorosamente, pertanto la dieta dopo l'intervento potrebbe non essere un requisito fondamentale.

I rimedi popolari vengono spesso utilizzati durante il trattamento dell'ernia iatale, perché riducono molto bene l'elevata acidità nello stomaco e portano sollievo al paziente. Tali medicinali includono:

decotto di scarpa rossa a foglia larga, corteccia, foglie e ghiande di giovane quercia;
tintura di drupe di pietra;

Questi decotti aiutano solo ad alleviare il dolore, quindi non è consigliabile automedicare perché può solo causare danni e, se inizia la malattia, l'intervento chirurgico non può essere evitato. La decisione su come trattare un'ernia viene presa da uno specialista, perché per questo determina il grado della malattia e tiene conto di tutti i fattori che possono insorgere nel processo.

Cosa si può fare a casa per prevenire e curare l’ernia iatale?

cambiamento dello stile di vita
condurre esercizi di respirazione speciali
condurre la terapia fisica
aderenza ai principi della nutrizione razionale
trattamento con rimedi popolari

I cambiamenti dello stile di vita comportano l’eliminazione dei fattori di rischio: perdita di peso, mancanza di attività fisica, smettere di fumare e di bere alcolici, dormire sul lato destro con la testa sollevata.

Gli esercizi di respirazione mirano a rilassare i muscoli addominali e ad approfondire la respirazione, riducendo al contempo la pressione intra-addominale. Con l'esercizio regolare a casa, il risultato è evidente dopo 2-3 mesi.

Il trattamento dell'ernia diaframmatica senza intervento chirurgico comprende necessariamente una serie di esercizi di fisioterapia, volti anche a rilassare i muscoli addominali e ridurre la pressione nella cavità addominale.

Dieta bilanciata

Una dieta per l'ernia diaframmatica prevede il seguire una dieta ed eliminare gli alimenti che causano gonfiore, aumento della secrezione gastrica e stitichezza costante.

È meglio mangiare piccole porzioni più volte al giorno (5-7 volte). La dieta ottimale è una colazione e un pranzo abbondanti, una cena leggera con spuntini durante la giornata.

Ridurre esposizione all'acido il succo gastrico sull'esofago dovrebbe essere limitato a cibi piccanti e fritti, spezie, cibi affumicati, dolciumi, frutta acida (agrumi, banane, frutti di bosco e mele), succhi di frutta acida. È meglio escludere cibi in scatola e in salamoia.

Per risparmiare meccanicamente la mucosa dell'esofago, sono importanti la lavorazione culinaria degli alimenti e la masticazione accurata del cibo per formare un bolo alimentare morbido. Le ricette per i piatti in presenza di esofagite da reflusso includono puree di verdure, soufflé di carne e pesce, prodotti a base di carne macinata e porridge.

La dieta "esofagea" comprende uova alla coque, pane e cracker imbevuti, latticini, panna acida, ricotta frullata o liquida, burro (per condimento), porridge, zuppe di verdure frullate, soufflé di carne e pesce, mele al forno o schiacciate.

L'ernia iatale è una patologia cronica che colpisce gli organi apparato digerente, durante il quale si verifica uno spostamento di quegli organi interni che, nella loro sede normale, si trovano sotto il diaframma. Questi organi comprendono la parte addominale dell'esofago e la parte cardiaca dello stomaco. Questo disturbo viene diagnosticato abbastanza spesso in gastroenterologia e la percentuale di frequenza aumenta a seconda della categoria di età del paziente.

Pertanto, viene diagnosticato più spesso nelle persone di età superiore ai settant'anni e nelle persone sotto i quaranta si riscontra molto meno spesso. A seconda del sesso, la malattia si manifesta più spesso nelle donne, anche durante la gravidanza. Nei bambini appare in casi isolati. Un segno caratteristico della malattia è che in più della metà dei casi rimane non identificata, poiché può manifestarsi senza esprimere alcun sintomo. Nella classificazione internazionale delle malattie (ICD-10), la malattia ha il proprio codice: K44.

Tale malattia può essere congenita o acquisita. I fattori predisponenti per l'insorgenza dell'ernia iatale possono essere un'attività fisica intensa, un peso corporeo eccessivamente elevato, una vasta gamma di lesioni addominali e la gravidanza. Le manifestazioni cliniche di questa malattia sono la comparsa di dolore al petto, disturbi della deglutizione e sensazione di nodo alla gola, bruciore di stomaco e singhiozzo, nonché disturbi del ritmo cardiaco. Tali sintomi sono caratteristici di molte malattie dell'apparato digerente, motivo per cui vengono diagnosticati per caso, durante l'esame o il trattamento di una malattia completamente diversa. La diagnosi di questa malattia consiste nelle radiografie e in altri esami strumentali dell'esofago e dello stomaco. Il trattamento della malattia si basa sull'uso di farmaci e interventi chirurgici volti a riparare l'ernia diaframmatica. Spesso gli interventi medici vengono eseguiti per via laparotomica, cioè attraverso diverse piccole incisioni sulla parete anteriore della cavità addominale.

Eziologia

Il motivo principale della formazione dell'ernia iatale è l'aumento della pressione intra-addominale, motivo per cui la malattia è abbastanza comune nelle persone anziane e nelle donne con ripetere la gravidanza. Altri fattori predisponenti allo sviluppo della malattia sono:

una forte diminuzione del peso di una persona;
l'individuo ha un certo grado di obesità;
emorroidi croniche;
piedi piatti;
vene dilatate, vene varicose;
lesioni addominali esterne;
neoplasie localizzate nella cavità addominale;
malattie accompagnate da vomito grave;
formazione di diverticoli intestinali;
la presenza di un'ernia nella regione inguinale, femorale, ombelicale, nonché nella linea bianca dell'addome;
tosse grave e prolungata.

Inoltre, l'attività fisica intensa, il sollevamento di carichi pesanti, la dipendenza da bevande alcoliche e il fumo possono aggravare la malattia. Spesso le cause di un'ernia in questa parte dell'esofago possono essere ulcera peptica, colecistite cronica, pancreatite e gastroduodenite. Alcuni fattori possono essere rilevati utilizzando i raggi X.

Varietà

Esistono diverse classificazioni dell'ernia iatale in base al grado di progressione e a seconda caratteristiche anatomiche. Tipi di ernia diaframmatica rilevabili tramite radiografia:

scorrevole– si verifica uno spostamento di una parte dell'esofago, del cardias e del fondo dello stomaco nello sterno, con un ritorno all'apertura esofagea del diaframma e ritorno. Questo processo può verificarsi di notte o durante forti attacchi di tosse. Tali ernie si dividono in cardiache, cardiofundali, subtotali e totali gastriche;
paraesofageo- consiste nella penetrazione del fondo dello stomaco nello sterno attraverso un'apertura nel diaframma. La zona addominale e il piloro non si estendono oltre il diaframma. Questo tipo di ernia può essere divisa in fundica e antrale;
misto– in cui compaiono segni dei tipi sopra indicati.

A sua volta, un'ernia da scivolamento si divide in più gradi in base al suo decorso:

iniziale– viene spostata solo la porzione addominale del tubo esofageo;
media– c'è un'uscita nel mediastino della parte cardiaca dello stomaco e una moderata contrazione dell'esofago;
pesante– parte o tutto lo stomaco e il cardias possono essere spostati e si verifica anche un significativo accorciamento dell’esofago.

Questo o quel tipo, così come il grado di progressione dell'ernia iatale, possono essere rilevati durante la diagnosi, in particolare durante le radiografie.

Sintomi

Nella maggior parte dei casi, l’ernia iatale si presenta senza alcun sintomo. A seconda del grado della malattia, possono variare da molto lievi a pronunciati. Pertanto, le manifestazioni cliniche di un'ernia iatale sono:

la comparsa di dolore al torace e allo stomaco, che può diffondersi alla schiena e alla regione lombare. Spesso l'insorgenza del dolore è causata dal mangiare, da un forte stress fisico e questo si osserva anche dopo un respiro profondo o quando aumento della secrezione gas;
bruciore di stomaco e mal di gola;
raucedine della voce;
attacchi di nausea, che spesso possono provocare vomito. Il vomito può contenere sangue;
disturbi del ritmo cardiaco. Quando si verifica un'ernia iatale, il polso aumenta;
mancanza di respiro e singhiozzo;
deglutizione e movimento alterati di cibi solidi e semiliquidi;
sensazione di bruciore nella lingua;
aumento della secrezione di saliva.

Poiché i sintomi dell’ernia iatale danno un’immagine falsa della malattia, vengono spesso confusi con le malattie cardiache. Per questo motivo, le misure diagnostiche comprendono le radiografie e altri esami strumentali del tratto gastrointestinale.

Complicazioni

Se i segni di un’ernia iatale vengono ignorati o completamente non trattati, possono svilupparsi complicazioni che minacciano la salute e la vita di una persona. Se un tale disturbo esiste da più di cinque anni, allora c'è un'alta probabilità di formazione maligna. Inoltre, sullo sfondo della malattia possono verificarsi cancro allo stomaco e metaplasia della mucosa. Altre conseguenze includono:

sanguinamento;
strangolamento di un'ernia iatale;
decorso cronico delle malattie otorinolaringoiatriche;
tosse parossistica;
polmonite;
asma bronchiale;
malattia parodontale e carie;
disturbi del polso.

La presenza di complicanze può essere confermata da esami diagnostici strumentali del tratto gastrointestinale, basati sulle radiografie.

Diagnostica

Stabilire una diagnosi accurata di ernia iatale, senza test di laboratorio e esame strumentale, presenta alcune difficoltà, poiché i segni caratteristici della malattia sono molto facili da confondere con altri disturbi. Prima di prescrivere qualsiasi procedura, lo specialista deve familiarizzare con la storia medica del paziente e la sua storia di vita al fine di ricercare le possibili cause della formazione di un'ernia iatale. Successivamente, è necessario condurre un esame e determinare la presenza e la gravità dei sintomi. Ciò aiuterà il medico a saperne di più sul decorso della malattia.

I metodi diagnostici strumentali includono:

Radiografia utilizzando un agente di contrasto. Questo metodo consente di rilevare l'uno o l'altro tipo di ernia diaframmatica. Potrebbe essere necessaria una TC per identificare un'ernia fissa paraesofagea;
RM della regione toracica;
manometria esofagea - effettuata per valutare la condizione degli sfinteri, il tono e la funzione motoria dell'esofago. Inoltre, questo metodo viene utilizzato per monitorare l'efficacia dei metodi conservativi nel trattamento della malattia;
esami endoscopici mediante appositi strumenti dotati all'estremità di una sorgente luminosa e di una piccola telecamera;
la biopsia è necessaria per escludere la formazione di oncologia.

Le tecniche diagnostiche di laboratorio per l'ernia iatale comprendono esami del sangue generali e biochimici. Ciò è necessario non solo per identificare le cause della malattia, ma anche per determinare la presenza di complicanze. Inoltre, sono in corso studi feci– per confermare o smentire la presenza di emorragie interne nascoste.

Trattamento

L'eliminazione di questa malattia prevede l'uso di tecniche conservative e chirurgiche. Il primo metodo di trattamento dell'ernia iatale consiste in:

eliminando i sintomi della malattia. Ai pazienti vengono spesso prescritti farmaci come antiacidi, bloccanti dei recettori dell'istamina e inibitori della pompa protonica;
mantenere una dieta delicata. Una persona dovrebbe evitare di mangiare cibi grassi e piccanti. Devi mangiare in piccole porzioni e l'ultimo pasto dovrebbe essere almeno tre ore prima di andare a dormire;
restrizioni da un forte sforzo fisico;
completa cessazione di alcol e nicotina;
corretta posizione del corpo durante il sonno. Dovrebbe essere tale che la testa e le spalle siano di diversi gradi più alte degli arti inferiori;
controllo del peso corporeo normale;
uso della medicina tradizionale, ma solo dopo prescrizione del medico curante.

Si ricorre all'intervento chirurgico quando il trattamento conservativo dell'ernia iatale è inefficace, la forma è complicata o si verificano complicazioni. Tra la varietà di interventi medici, le operazioni laparoscopiche eseguite più frequentemente sono:

sutura dell'orifizio erniario;
rafforzare il legamento esofageo-frenico con la chirurgia plastica;
fissazione gastrica;
resezione o rimozione completa esofago.

Per le donne durante la gravidanza viene prescritta una strategia di trattamento individuale della malattia e l'operazione viene eseguita dopo la nascita del bambino.

Prevenzione

Le misure preventive contro l'ernia iatale includono le seguenti semplici regole:

rispetto di raccomandazioni simili indicate per il trattamento conservativo;
eliminazione tempestiva di malattie o disturbi che possono portare a tale malattia;
eseguendo regolarmente escursionismo, soprattutto dopo aver mangiato cibo;
sottoporsi a regolari esami preventivi, in particolare radiografie.

La prognosi di un'ernia iatale è direttamente correlata allo sviluppo di complicanze. Dopo l'intervento chirurgico, le recidive della malattia sono estremamente rare. Tuttavia, i pazienti dovranno essere seguiti da un gastroenterologo per il resto della loro vita.

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Ernia iatale da scivolamento – condizione patologica, che è caratterizzato dalla sporgenza della parte inferiore del tubo esofageo, a seguito della quale parte dello stomaco si sposta nella cavità toracica. Nella letteratura medica questo tipo di ernia viene anche chiamata assiale o vago. L'ernia iatale scorrevole può a lungo non si manifestano affatto - la persona non si lamenterà di alcun sintomo. Man mano che la malattia progredisce, compaiono gradualmente alcuni sintomi, come bruciore di stomaco, eruttazione, ecc.

Ernia iatale - processo patologico, in cui il foro stesso si espande, il che, a sua volta, può causare il movimento di alcune parti di altri organi addominali nel torace. Un gran numero di ragioni, sia esterne che interne, possono portare alla formazione di tale patologia. Tra i principali ricordiamo l'indebolimento dei legamenti esofagei, il periodo della gravidanza, la stitichezza cronica, l'attività fisica intensa dopo i pasti, cattiva alimentazione, obesità. Inoltre, le cause di tale disturbo potrebbero essere malattie croniche Tratto gastrointestinale, lesioni addominali e ustioni dell'esofago. Il principale gruppo a rischio sono le persone di età superiore ai cinquant'anni. Quasi tutti i pazienti a cui è stata diagnosticata la malattia hanno una domanda: è possibile curare un'ernia senza intervento chirurgico? E la risposta è positiva: la terapia conservativa aiuta ad eliminare completamente la malattia.

L'ernia iatale è una condizione patologica a decorso cronico in cui un tratto del tubo esofageo, la parte cardiaca della cavità gastrica e talvolta le anse dell'intestino tenue si spostano nello sterno (attraverso l'apertura esofagea nel diaframma). Questa malattia è abbastanza comune e i pazienti di età media e avanzata ne soffrono più spesso. Vale la pena notare che viene rilevato più spesso nel gentil sesso che negli uomini. Un'ernia iatale ha diversi gradi di sviluppo, che si dividono a seconda di quali organi sono spostati nella cavità toracica.

Ernia iatale (HHH) ed esofagite da reflussoè una malattia dell'esofago e dell'apparato legamentoso del diaframma, in cui l'apertura esofagea del diaframma si dilata e i legamenti che fissano l'esofago e lo stomaco si allungano. Come risultato dello stiramento, la parte superiore dello stomaco si estende nella cavità toracica e il funzionamento dello sfintere esofageo inferiore viene interrotto.

Riso. 1. Posizione normale dello stomaco e angolo di His (diagramma).

Riso. 2. Spostamento di parte dello stomaco nella cavità toracica e modifica dell'angolo di His in caso di ernia iatale (schema).

Un cambiamento nell'angolo di His e la rottura dello sfintere esofageo inferiore portano al reflusso del contenuto gastrico acido o della bile dal duodeno nell'esofago con lo sviluppo dell'infiammazione e la ristrutturazione della mucosa, fino alla comparsa del cancro esofageo. Secondo l’Associazione Gastroenterologica Europea ed Americana, se un’ernia iatale persiste per 5-12 anni senza trattamento, il rischio di sviluppare un cancro esofageo aumenta del 270% dopo 5 anni e del 350-490%, a seconda dell’età, dopo 12 anni.

L'esofagite da reflusso è un processo infiammatorio nell'esofago che si verifica a causa del reflusso del contenuto gastrico o intestinale nell'esofago e del suo impatto sulla mucosa dell'esofago.

Un'ernia iatale è solitamente combinata con GERD. La malattia da reflusso gastroesofageo è caratterizzata da un complesso di disturbi dispeptici, polmonari e cardiaci, che di solito insorgono a causa dell'ernia iatale e del reflusso gastroesofageo patologico.

Prevalenza della malattia

Attualmente, secondo molti autori, l'ernia iatale è considerata una delle malattie più comuni del tratto gastrointestinale e, in termini di frequenza, tra le altre patologie gastroenterologiche, occupa il 2-3 posto, competendo con malattie comuni come l'ulcera peptica e l'ulcera peptica. colecistite.

Classificazione delle ernie iatali

Esistono tre tipi principali di ernia iatale.

Ernia da scivolamento (assiale). Si verifica in quasi il 90% dei pazienti. In questo caso, il cardias si trova sopra l'apertura esofagea del diaframma, e quindi il rapporto tra l'esofago e lo stomaco cambia e la funzione di chiusura del cardias viene bruscamente interrotta.
Ernia paraesofagea. Si verifica in circa il 5% dei pazienti. È caratterizzato dal fatto che il cardias non cambia posizione e attraverso l'apertura allargata emergono il fondo e la maggiore curvatura dello stomaco.
Esofago corto. Come malattia indipendenteÈ raro e rappresenta un'anomalia dello sviluppo. Di solito si verifica in combinazione con un'ernia da scivolamento ed è una conseguenza di spasmi, alterazioni infiammatorie e processi cicatriziali nella parete dell'esofago.

Classificazione dell'esofagite da reflusso

Per unificare e valutare i dati dell’esame gastroscopico si utilizza la classificazione della gravità dell’esofagite di Savary-Miller, distinguendo quattro stadi della malattia:

Fase I- lesioni rotonde e longitudinali che non si fondono e si diffondono dalla linea Z alla mucosa dell'esofago;
Fase II- fusione di lesioni transitorie nell'area della linea Z che non coprono l'intera superficie della mucosa;
Fase III- lesioni ulcerative che si fondono nella parte inferiore dell'esofago e ricoprono l'intera superficie della mucosa;
IV stadio- lesioni ulcerative croniche dell'esofago, stenosi fibrosa, accorciamento dell'esofago (esofago di Barrett).

Sintomi, segni e quadro clinico dell'ernia iatale e dell'esofagite da reflusso

Puchkov K.V., Filimonov V.B. Ernia iatale: monografia. - M.: MEDPRACTIKA - M., 2003. - 172 p.

I sintomi più comuni sono il bruciore di stomaco, spesso persistente, doloroso, che si manifesta sia dopo i pasti che a stomaco vuoto, soprattutto quando ci si piega e in posizione sdraiata, nonché eruttazione di aria acida e amara o rigurgito di cibo. Un sintomo caratteristico dell'ernia iatale è il dolore, solitamente di natura bruciante, che si manifesta nella regione epigastrica, dietro lo sterno, nell'ipocondrio sinistro, e si intensifica con l'attività fisica e il piegamento. Spesso si ha la sensazione di un nodo alla gola e dolore quando si deglutisce il cibo. In questa situazione, una persona avverte disagio dietro lo sterno, fino a un forte dolore scoppiante che si diffonde al petto. spalla sinistra e scapola (proprio come con l'angina), bruciore, sensazione di mancanza d'aria o insoddisfazione nella respirazione. Alcuni pazienti spesso sperimentano un improvviso aumento della pressione sanguigna senza una ragione apparente. Di notte si verifica un aumento della salivazione, attacchi di tosse e soffocamento e al mattino compare la raucedine.

Diagnosi di ernia iatale ed esofagite da reflusso

La diagnosi si basa sul quadro clinico sopra descritto e sui metodi di esame strumentale. I metodi di esame strumentale utilizzati per diagnosticare l'ernia iatale e l'ernia endoteliale includono:

fibrogastroscopia - durante la quale viene valutata la condizione della mucosa dell'esofago, dello stomaco e del duodeno e viene rilevato il prolasso della mucosa gastrica nell'esofago,
Esame a raggi X dell'esofago e dello stomaco, durante il quale viene rivelata l'ernia iatale stessa, vengono valutate le sue dimensioni, la fissazione, la motilità dell'esofago e dello stomaco e la presenza di reflusso della sospensione di bario nell'esofago,
Il terzo studio, che aiuta il chirurgo nel determinare le indicazioni per l'intervento chirurgico e nella scelta del metodo di correzione chirurgica, è la pHmetria giornaliera dell'esofago e dello stomaco, durante la quale vengono misurati il livello di secrezione gastrica e la presenza di reflusso patologico dallo stomaco all'esofago. Il criterio più importante per la presenza e la gravità dell'esofagite da reflusso è il tempo totale in cui il pH è inferiore a 4 unità. Aumento del numero di reflussi che durano più di 5 minuti. e un aumento della durata del reflusso più prolungato indica una diminuzione della clearance esofagea e suggerisce la presenza di discinesia ipomotoria dell'esofago.

Per identificare l'ernia iatale e determinare il grado di danno all'esofago, nonché selezionare le corrette tattiche di trattamento chirurgico, è necessario inviarlo al mio indirizzo email personale [e-mail protetta] [e-mail protetta] copia una descrizione completa della gastroscopia, radiografia dell'esofago e dello stomaco con bario per l'ernia iatale, preferibilmente un'ecografia degli organi addominali, è necessario indicare l'età e i principali disturbi. IN in rari casi Se i reclami, i dati radiografici e l'FGS non corrispondono, è necessario eseguire misurazioni giornaliere del pH e manometria dell'esofago. Allora potrò dare una risposta più precisa alla tua situazione.

Trattamento dell'ernia iatale

Il trattamento dell'ernia iatale è coerente al 99% con il trattamento delle sue complicanze - esofagite da reflusso e, sfortunatamente, il trattamento terapeutico dello iato è puramente sintomatico: purché il paziente assuma farmaci, si limiti alla dieta e segua rigorosamente tutte le istruzioni del medico e prescrizioni, le sue condizioni sono relativamente soddisfacenti. Non appena il ciclo di trattamento viene interrotto, tutti i sintomi dell'ernia iatale (eruttazione costante, bruciore di stomaco doloroso) ritornano. I pazienti con ernie iatali piccole e non fissate senza un quadro clinico pronunciato e solo se il paziente è pronto a prendere farmaci per tutta la vita che prevengono l'insorgenza di esofagite da reflusso o riducono i sintomi della malattia sono soggetti a trattamento conservativo (terapeutico) da parte di un gastroenterologo. Ma vale la pena notare che con l'uso sistematico di farmaci che riducono l'acidità del succo gastrico, ad esempio omeza, quamatel, ranetidina e altri, dopo 5 anni il rischio di sviluppare il cancro allo stomaco aumenta del 350% e dopo 12 anni aumenta del 560% rispetto alle persone senza interruzione della stessa età. Allo stesso tempo, la mancanza di acido nello stomaco impedisce la normale digestione del cibo, per cui i suoi resti entrano nell'intestino crasso, causando processi putrefattivi e lo sviluppo di grave disbiosi intestinale.

Rimedi popolari e metodi di trattamento della medicina tradizionale per l'ernia iatale

Vorrei notare in particolare rimedi e metodi popolari medicina tradizionale, utilizzato nel trattamento dell'ernia iatale. Rimedi e metodi popolari o pseudo-popolari per il trattamento dell'ernia iatale raccomandati da vari erboristi, raccolte di consigli per i pazienti e altra letteratura popolare portano ad un temporaneo miglioramento delle condizioni del paziente e al sollievo dai sintomi dell'esofagite da reflusso, che viene percepito da pazienti come cura. Tutti i rimedi popolari per il trattamento dell'ernia iatale sono paragonabili nel loro meccanismo d'azione a medicinali- riducono l'acidità del succo gastrico oppure modificano l'acidità (neutralizzazione) stessa succo gastrico. Ma di norma, l'efficacia dei rimedi popolari per l'ernia iatale è inferiore del 50-70% rispetto ai farmaci.

Riso. 3. Ernia iatale prima dell'intervento chirurgico (diagramma).

Metodi chirurgici per il trattamento dell'ernia iatale (ernia iatale)

Se la terapia farmacologica per l'ernia iatale non ha alcun effetto, è indicato il trattamento chirurgico, la cui essenza è ripristinare le normali relazioni anatomiche nell'area dell'esofago e dello stomaco.

Indicazioni per il trattamento chirurgico dell'ernia iatale:

inefficacia del trattamento conservativo;
la presenza di complicanze dell'ernia iatale (esofagite, erosioni e ulcere dell'esofago, anemia, sanguinamento);
grandi dimensioni dell'ernia, sua fissazione nell'orifizio erniario;
ernia da scorrimento paraesofagea (vicino all'esofageo) (alto rischio di strangolamento dell'ernia);
displasia della mucosa esofagea (la mucosa esofagea acquisisce la struttura della mucosa dell'intestino tenue).

Tipi di trattamento chirurgico per l'ernia iatale: tutti esistenti oggi tecniche chirurgiche I trattamenti per l'ernia iatale mirano ad eliminare l'ernia (suturando l'apertura esofagea del diaframma ad una dimensione normale di 4 cm mediante crurorrafia) e a creare chirurgicamente un meccanismo di areflusso che impedisce il reflusso del contenuto gastrico nell'esofago. La maggior parte delle cliniche domestiche utilizza le operazioni di fundoplicatio di Nissen, che consistono nella rotazione chirurgica del fondo dello stomaco attorno all'esofago di 360 gradi, che consente di creare una cuffia che impedisce il reflusso del contenuto gastrico nell'esofago e, di conseguenza, lo sviluppo dell'esofagite .

Riso. 4. Vista finale del campo chirurgico dopo crurorrafia e fundoplicatio fisiologico secondo Tope (270 gradi)

Riso. 5. Luoghi di puntura della parete addominale durante l'intervento laparoscopico per eliminare l'ernia iatale

L'intervento di fundoplicatio secondo Nissen può essere eseguito mediante approccio aperto o laparoscopico, ma allo stesso tempo non è privo di notevoli inconvenienti. In primo luogo, la fundoplastica classica in pazienti con ernia iatale fissa e di lunga data può portare ad un significativo deterioramento della qualità della vita del paziente. Come risultato di questo tipo di fundoplicatio, si forma una valvola assoluta nell'area del cardias e il paziente perde completamente la capacità di utilizzare un meccanismo protettivo naturale dello stomaco come il rigurgito o il vomito. Quando si assumono bevande gassate, dallo champagne all'acqua frizzante, i gas liquidi non possono uscire dallo stomaco attraverso il cardias e gonfiarlo. Durante l'assunzione si manifesta anche una sensazione di pesantezza e mal di stomaco grande quantità cibo. In secondo luogo, la fundoplastica classica non prevede la fissazione della cuffia formata, che dopo qualche tempo porta allo scivolamento della cuffia e alla recidiva della malattia. Dopo la fundoplastica di Nissen, la recidiva della malattia si verifica solo 1-2 anni dopo l'operazione.

Pertanto, la maggior parte dei chirurghi europei nel loro lavoro pratico utilizzano la fundoplicatio parziale di Toupe a 270 gradi, che consente ai pazienti di garantire il funzionamento fisiologico dello sfintere nel periodo postoperatorio, oltre a preservare la naturale meccanismi di difesa- eruttazione e riflesso del vomito, la cui importanza per il mantenimento della qualità della vita dei pazienti è stata discussa sopra.

Dall'inizio degli anni '90 per correggere l'ernia iatale viene utilizzato l'accesso laparoscopico, che consente al chirurgo di eseguire qualsiasi tipo di fundoplicatio e suturare in modo affidabile il difetto erniario nel diaframma. La formazione di una fundoplicatio fisiologica secondo Tope richiede che il chirurgo padroneggi la sutura endoscopica, pertanto, prima di eseguire tali operazioni, si dovrebbe sottoporsi a un addestramento a lungo termine su simulatori speciali.

Vale la pena notare che l'ernia iatale è spesso combinata con colelitiasi e ulcera duodenale, che richiedono anche un trattamento chirurgico. In questa situazione, l'accesso laparoscopico sembra ideale e consente di eseguire interventi simultanei (combinati) su diversi organi della cavità addominale, ad esempio sulla colecisti, sullo sfintere della papilla di Vater, sul diaframma e sullo stomaco stesso. Con le qualifiche adeguate del chirurgo, la durata dell’intervento aumenta di soli 30-40 minuti e il numero di complicanze rimane basso. Quando si esegue un'operazione simultanea utilizzando l'accesso laparoscopico attraverso le punture per l'ernia iatale, viene eseguita simultaneamente la colecistectomia (cronica colecistite calcolotica) e vagotomia prossimale selettiva (ulcera duodenale cronica).

Dopo l'intervento laparoscopico per la correzione di un'ernia iatale, sulla pelle dell'addome rimangono 3-4 incisioni di 5-10 mm di lunghezza. Dal primo giorno, i pazienti iniziano ad alzarsi dal letto, a bere e il giorno successivo a prendere cibo liquido caldo. La dimissione dall'ospedale viene effettuata nei giorni 1-3, a seconda della gravità della malattia. Il paziente può iniziare a lavorare in 2-3 settimane. Dieta ferrea dovrebbe essere osservato per un mese e mezzo o due, uno più lieve - per sei mesi. Inoltre, di norma, il paziente conduce uno stile di vita normale, senza farmaci o dieta. La chirurgia laparoscopica per l'ernia iatale è la più efficace Il modo migliore correggere istantaneamente il problema esistente e ripristinare la qualità della vita dei pazienti.

La recensione è stata lasciata da Natalya Vladimirovna Chesnokova, Ekaterinburg.

Ogni giorno passo diverse ore a rispondere alle tue lettere.

Inviandomi una lettera con una domanda, puoi essere sicuro che studierò attentamente la tua situazione e, se necessario, richiederò ulteriori documenti medici.

Una vasta esperienza clinica e decine di migliaia di interventi eseguiti con successo mi aiuteranno a comprendere il tuo problema anche a distanza. Molti pazienti richiedono no cure chirurgiche, ma un trattamento conservativo opportunamente selezionato, mentre altri necessitano di un intervento chirurgico urgente. In entrambi i casi, delineo una linea d’azione e, se necessario, raccomando ulteriori esami o un ricovero d’urgenza. È importante ricordare che alcuni pazienti necessitano di un trattamento preliminare di malattie concomitanti e di un'adeguata preparazione preoperatoria per un intervento chirurgico di successo.

Nella lettera assicurati (!) di indicare età, principali reclami, luogo di residenza, numero di telefono di contatto e indirizzo e-mail per la comunicazione diretta.

Affinché io possa rispondere a tutte le vostre domande in dettaglio, vi preghiamo di inviare insieme alla vostra richiesta i referti scannerizzati di ecografia, TC, risonanza magnetica e consultazioni di altri specialisti. Dopo aver esaminato il tuo caso, ti invierò una risposta dettagliata o una lettera con ulteriori domande. In ogni caso cercherò di aiutarti e di giustificare la tua fiducia, che per me è il valore più alto.

Cordiali saluti,

chirurgo Konstantin Puchkov"

Le ernie da scivolamento senza complicazioni non sono accompagnate da sintomi clinici. I sintomi si verificano quando si verificano il reflusso gastroesofageo, l'esofagite da reflusso e le sue complicanze. I principali sintomi e segni di un’ernia iatale (HH) sono i seguenti:

Bruciore e dolore al petto sono i sintomi più comuni, osservati in un modo o nell'altro nel 90% dei pazienti. Il dolore può essere localizzato anche nella regione epigastrica, nell'ipocondrio sinistro e perfino nella zona del cuore. Associato ad esofagite da reflusso. Compaiono immediatamente dopo aver mangiato, dipendono dalla quantità di cibo assunto (particolarmente dolorosi dopo un pasto pesante), si intensificano in posizione orizzontale e quando il corpo è inclinato in avanti. Il dolore si manifesta spesso di notte quando si giace in posizione orizzontale o sul lato sinistro. Il sollievo si verifica dopo l’assunzione di farmaci che riducono l’acidità di stomaco.

Bruciore di stomaco (30-47%), che peggiora dopo aver mangiato cibi piccanti e grassi, in posizione sdraiata, quando ci si piega in avanti e in basso. Localizzato nella parte inferiore dello sterno.

Disfagia. Si verifica nel 14-30% dei pazienti. Si nota durante l'assunzione di cibi liquidi, acqua fredda o calda e durante i pasti frettolosi. Può essere associato ad una stenosi dell'esofago dovuta ad esofagite, ma più spesso è di natura riflessa.

Eruttazione con aria o rigurgito, gonfiore (a causa di un'ernia, molta aria entra nello stomaco durante l'assunzione di cibo) si verifica nel 18-35% dei casi.

L'eruttazione di masse di cibo durante il sonno può provocarne l'ingresso nelle vie respiratorie e provocare una forte tosse, accompagnata da mancanza di respiro e paura di soffocamento.Il rigurgito può causare bronchiti e polmoniti frequentemente ricorrenti (di solito sul lato destro).

Dolore toracico e tosse persistente, accompagnati da respiro corto (come nell'asma), possono comparire quando l'esofago e parte dello stomaco si spostano nella cavità toracica; spesso il dolore toracico assomiglia all'angina o peggiora il decorso dell'angina.

Lo sviluppo di anemia dovuta a sanguinamento cronico dalla parte interessata dell'esofago si verifica in alcuni casi in pazienti con ernia iatale.

Sono note combinazioni di ernia iatale con altre malattie degli organi addominali (dal 3 al 67%), la sindrome di Casten è una combinazione di iato, colecistite cronica e ulcera duodenale, tali pazienti vengono spesso interpretati come affetti da ulcera peptica, colecistite, angina o pleurite, triade di Senta - iato, colelitiasi, diverticolosi del colon, i pazienti sono più spesso considerati affetti da colelitiasi o colite cronica,

Le complicanze dell'ernia iatale comprendono: esofagite da reflusso, ulcera peptica dell'esofago, stenosi peptica, sanguinamento dall'esofago e dalla parte erniaria dello stomaco, esofago di Barrett (anaplasia gastrica o intestinale dell'epitelio),

Metodi di ricerca

Per diagnosticare l'ernia iatale e l'esofagite da reflusso si utilizzano esami radiografici ed endoscopici, misurazioni del pH nelle 24 ore, manometria esofagea, scintigrafia ed ecografia. Secondo le indicazioni, vengono utilizzate TC e MRI.

Metodo di ricerca a raggi X.

Vengono utilizzati l'indagine poliposizionale, la fluoroscopia e la radiografia con contrasto. Lo studio permette di stabilire una diagnosi, chiarire la posizione dell'orifizio erniario, la sua dimensione, la natura del contenuto erniario, la presenza di aderenze ed elaborare un piano di trattamento. Lo studio viene effettuato in proiezioni dirette, laterali e oblique, in piedi, sulla schiena nella posizione di Trendelenburg, sullo stomaco, di lato, utilizzando la compressione addominale. L'esame in posizione orizzontale con pressione intraddominale aumentata è particolarmente indicato per le piccole ernie iatali da scorrimento. In questo caso, si osserva un segno diretto di insufficienza cardiaca: rigurgito della sospensione di bario. Esistono diretti (spostamento nel mediastino, sopra il diaframma dell'una o dell'altra parte dello stomaco) e indiretti (assenza o piccola dimensione della bolla di gas dello stomaco, curvatura del segmento sopradiaframmatico dell'esofago, segni radiologici esofagite da reflusso) segni di ernia iatale.

Metodi endoscopici.

Al secondo posto in termini di contenuto informativo c'è l'EGD, che consente di determinare la gravità dell'esofagite da reflusso, il grado di accorciamento dell'esofago e una serie di altri dati importanti. In combinazione con gli esami radiografici, l'EGDS consente di aumentare il tasso di rilevamento di questa malattia al 98,5%.

La pHmetria intraesofagea (monitoraggio ottimale nelle 24 ore) può rilevare l'esofagite da reflusso nell'89% dei pazienti. Normalmente il pH del contenuto dell'esofago è 7,0-8,0, ovvero ha un ambiente neutro o leggermente alcalino. Una variazione del pH a 4,0 o inferiore indica il reflusso del contenuto gastrico acido nell'esofago, il cui effetto a lungo termine sulla mucosa dell'esofago è la causa principale di esofagite da reflusso, erosioni e ulcere, stenosi esofagee e metaplasia epiteliale . Il numero e la durata degli episodi di reflusso sono di importanza pratica.

Il metodo manometrico consente di determinare la condizione dello sfintere esofageo inferiore. Si ritiene che se la lunghezza della parte addominale è inferiore a 1 cm, la probabilità di sviluppare reflusso raggiunge il 90%.

La scintigrafia esofagea rileva efficacemente la presenza di reflusso. Attualmente usato raramente.

L'ecografia è più spesso utilizzata per identificare patologie chirurgiche concomitanti (malattie del tratto gastrointestinale, pleurite essudativa ecc.), nonché sotto forma di endo-ecografia durante l'esofagoscopia (condizione della parete dell'esofago e dello stomaco).

I dati di laboratorio sono aspecifici e non informativi.

Trattamento

Chirurgia

Il trattamento chirurgico dell'ernia iatale è indicato nei seguenti casi:

manifestazioni cliniche pronunciate (dolore, bruciore di stomaco, ecc.);

esofagite da reflusso, che non risponde alla terapia conservativa o provoca angina pectoris;

sviluppo di complicanze (disfagia, stenosi, sanguinamento, esofago di Barrett);

grave rigurgito e complicanze polmonari;

combinazioni con altre malattie degli organi addominali che richiedono correzione chirurgica.

L'obiettivo è ripristinare la posizione anatomica e la normale funzione del cardias. Il principio di base è quello di eliminare l'orifizio erniario ed eseguire un intervento chirurgico antireflusso. Questo viene fatto mobilizzando e abbassando la giunzione esofageo-gastrica nella cavità addominale, restringendo l'apertura esofagea del diaframma ed eseguendo uno dei tipi di fundoplicatio, che consente di ripristinare lo sfintere esofageo inferiore, la zona ad alta pressione in esso e l'angolo del suo. La maggior parte delle operazioni aperte (laparotomia, toracotomia) sviluppate per il trattamento dell'ernia iatale e dell'esofagite da reflusso negli anni '40 e '70 del XX secolo non sono praticamente utilizzate. Lo svantaggio dei metodi aperti per correggere il reflusso gastroesofageo è che sono altamente traumatici, soprattutto con accesso transtoracico.

La moderna chirurgia dell'ernia iatale si basa sui principi degli interventi chirurgici sviluppati da R Nissen (1961), M. Rossetti (1976), Collis, Toupet, Dor, B.V. Petrovsky, A.F. Černousov. L’approccio chirurgico principale è ora diventato laparoscopico, che è sproporzionatamente meno traumatico (rispetto agli interventi a cielo aperto) con praticamente lo stesso risultato funzionale.

Il più comune è l'intervento di Nissen, che propose una fundoplicatio a 360° per il trattamento di un'ernia iatale complicata da esofagite. Consiste nel formare una fascia circolare dalle pareti anteriore e posteriore del fondo dello stomaco, che avvolge la sezione addominale mobilizzata dell'esofago, nella quale è installata una sonda 30-32F1. I bordi dello stomaco vengono suturati insieme alla parete dell'esofago. La larghezza della cuffia è di almeno 2,5-3 cm.Se l'apertura erniaria è ampia (più di 3,5 cm), le gambe del diaframma vengono suturate insieme dietro o davanti all'esofago (crurorrafia posteriore o anteriore) alla normale dimensione del POD. Quando il diametro della POD è superiore a 5 cm, per prevenire la recidiva dell'ernia, è consigliabile rinforzare la crurorrafia con una protesi a rete in materiale sintetico non riassorbibile. Per impedire lo scivolamento nella cavità toracica, la cuffia gastrica è fissata con suture separate alle gambe del diaframma. Questa operazione previene efficacemente il reflusso cardioesofageo senza interferire con il passaggio del cibo. Nella versione laparoscopica l'intervento viene solitamente eseguito utilizzando 4-5 trocar.

Fundoplicatio secondo Nissen-Rossetti prevede anche una fundoplicatio a 360° con la differenza che la cuffia gastrica non viene fissata al diaframma (prevenzione del singhiozzo e del dolore durante i movimenti respiratori), ma vengono posizionate 1-2 suture tra l'esofago e la cuffia gastrica dal lato opposto suture della cuffia stessa (prevenzione del raddrizzamento della cuffia nella regione del fondo dello stomaco). Lo svantaggio degli interventi di Nissen e Nissen-Rosetti è la torsione dell'esofago lungo l'asse quando il fondo dello stomaco viene fatto passare sotto di esso. Ciò può essere evitato modificando l'operazione di Nissen, in cui la prima arterie corte Nella creazione della cuffia sono coinvolte lo stomaco, la parete posteriore (non coperta dal peritoneo) del cardias e le pareti anteriore e posteriore del fondo dello stomaco. Il metodo consente di prevenire la rotazione dell'esofago e la tensione angolare, che porta ad un aumento della porzione addominale dell'esofago, e ottimizza la pressione nello sfintere esofageo inferiore. Nei pazienti, la gravità del dolore e la frequenza della disfagia diminuiscono.

Fundoplicatio secondo Toupet consiste nel formare una cuffia simmetrica dalle pareti anteriore e posteriore del fondo dello stomaco, avvolgendo l'esofago a 240-270°, lasciando libera la sua superficie antero-destra (localizzazione del nervo vago sinistro). Utilizzato per il fondo dello stomaco piccolo. Molti autori preferiscono questo metodo di fundoplicatio per la minore incidenza di disfagia nel primo periodo postoperatorio (rispetto alla procedura di Nissen). Questo vantaggio viene compensato in futuro a causa di Di più recidive di malattia da reflusso.

Fundoplicatio secondo Dor. Implica anche la fundoplicatio parziale, in cui la parete anteriore del fondo dello stomaco viene posizionata davanti all'esofago addominale, fissandolo alla parete destra dell'esofago. Questa operazione è inefficace; viene utilizzata raramente come misura forzata quando è impossibile mobilizzare completamente la giunzione esofagogastrica ed eseguire altri tipi di fundoplicatio.

L'intervento di Cuschieri (1991) consiste nella creazione di un angolo acuto di His utilizzando il legamento rotondo del fegato, che, dopo parziale mobilizzazione dall'ombelico, viene effettuato con l'estremità libera sotto il segmento addominale dell'esofago, tirandolo verso destra e anteriormente (si forma un angolo acuto di His). Usato raramente a causa della scarsa efficienza.

Per le ernie associate ad un marcato accorciamento dell'esofago (congenito o dovuto ad esofagite), migliori risultati dà l'operazione Collis-Nissen. L'operazione consiste nell'allungamento dell'esofago addominale dovuto piccola curvatura stomaco con successiva gastrofundorrafia (avvolgimento del neo creato dalla minore curvatura del tubo esofageo con le pareti del fondo dello stomaco secondo il tipo di fundoplicatio di Nissen).

Complicazioni

Complicanze intraoperatorie – sanguinamento (dal parenchima della milza, del fegato, dei vasi del diaframma e dello stomaco); perforazione (esofago, stomaco, pleura, intestino tenue); danno ai tronchi del nervo vago.

Complicanze postoperatorie: sanguinamento, peritonite, ostruzione intestinale, gastrostasi, disfagia transitoria, diarrea, singhiozzo (riflesso, può essere associato alla sutura delle gambe del diaframma).

Le complicanze tardive sono stenosi esofagee, flatulenza, recidiva dell'ernia iatale ed esofagite da reflusso (il risultato del taglio delle suture delle gambe del diaframma o dello “sfilamento” della cuffia).

Gestione postoperatoria dei pazienti

Nei casi di decorso semplice della malattia e di successo dell'intervento laparoscopico, la gestione postoperatoria dei pazienti non va oltre le misure standard (sollievo dal dolore secondo le indicazioni, profilassi antibiotica durante l'intervento e il 1° giorno successivo, alimentazione con cibi liquidi dal 1° giorno , rimozione del drenaggio di sicurezza entro 12-24 ore). La durata del ricovero è in media da 2 a 5 giorni. Se si sviluppano complicazioni (vedi sopra), viene fornita una terapia appropriata. Per valutare i risultati del trattamento, si consiglia dopo 3-6 mesi. eseguire radiografie gastriche, endoscopia e monitoraggio del pH.

Risultati del trattamento

Secondo la maggior parte degli studi randomizzati, un buon effetto clinico della chirurgia laparoscopica antireflusso è stato osservato nel 78-97% dei casi. Le recidive della malattia sono piuttosto rare (2,5-5%), soprattutto nei casi non avanzati. Con grandi ernie iatali, la divergenza delle gambe del diaframma a seguito del taglio delle suture si osserva nell'8-20%; quando si rafforza la linea della crurorrafia con la rete, questa cifra diminuisce all'1-3%. La disfagia transitoria (da diversi giorni a 1 mese) si osserva più spesso dopo la fundoplicatio a 360° (5-20%), tuttavia, i risultati a lungo termine di queste operazioni sono migliori di quelli delle tecniche parziali.

Patogenesi (cosa succede?) durante un'ernia iatale (HH)

Sintomi dell'ernia iatale (HH)

Diagnosi di ernia iatale (HH)

Trattamento dell'ernia iatale (HH)

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Cosa si può fare a casa per prevenire e curare l’ernia iatale?

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Sintomi, segni e quadro clinico dell'ernia iatale e dell'esofagite da reflusso

Diagnosi di ernia iatale ed esofagite da reflusso

Trattamento dell'ernia iatale

Rimedi popolari e metodi di trattamento della medicina tradizionale per l'ernia iatale

Metodi chirurgici per il trattamento dell'ernia iatale (ernia iatale)

La recensione è stata lasciata da Natalya Vladimirovna Chesnokova, Ekaterinburg.

Metodi di ricerca

Trattamento

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