Danno alla pleura dovuto a trauma toracico. Posizione, struttura e funzione della cavità pleurica Se la tenuta della cavità pleurica è rotta, ventilazione polmonare

Il pneumotorace è una condizione patologica quando l'aria si accumula tra due strati di pleura nella cavità toracica. Un aumento del suo volume porta all'atelettasia (collasso) del polmone sul lato interessato. Si verificano gravi problemi respiratori e cardiovascolari. Il ritardo nel fornire assistenza medica al paziente può causare shock e morte. La puntura pleurica per pneumotorace aiuta a normalizzare il benessere del paziente.

Di solito la cavità tra gli strati pleurici è chiusa ermeticamente e non ha alcuna comunicazione con altri organi o con lo spazio circostante. L'accumulo di aria nella regione interpleurica, tra la fascia viscerale che ricopre la superficie del tessuto polmonare e la fascia parietale che riveste il torace dall'interno, si verifica a causa di una violazione della loro integrità. Può entrare nella cavità sia dall'esterno che dal tessuto polmonare stesso. Pertanto, ci sono due ragioni principali per questa condizione:

• Traumi e danni meccanici al torace: ferite chiuse o aperte, penetranti, violazioni della tenuta di quest'area che si verificano dopo manipolazioni chirurgiche o terapeutiche. Il risultato è l'accumulo di aria dall'ambiente esterno nella cavità pleurica a causa della componente fisiologica esistente della differenza di pressione.
• Malattie polmonari accompagnate da cambiamenti nella struttura del tessuto: trasformazione bollosa, caratteristica della BPCO, enfisema, sullo sfondo dell'infiammazione ascessuale, quando viene violata l'integrità della parete esofagea. In queste condizioni, si verificano situazioni in cui l’aria esce dai polmoni e riempie lo spazio tra entrambi gli strati fasciali.

Ci sono condizioni in cui il pneumotorace viene causato specificamente per eseguire un intervento chirurgico ai polmoni - durante la toracoscopia o con un metodo speciale di trattamento delle lesioni tubercolari del sistema respiratorio.

Esiste il concetto di pneumotorace spontaneo. Più spesso è causato da imperfezioni nella struttura del tessuto polmonare e della pleura parietale. In tali situazioni, forti risate, tosse, starnuti e attività fisica possono contribuire alla rottura del parenchima polmonare.

In base alle manifestazioni cliniche, tenendo conto della prevalenza delle lesioni, il pneumotorace è classificato: unilaterale o bilaterale, aperto, chiuso, valvolare, complicato e non complicato.

Cos'è la toracentesi?

Si tratta di una procedura chirurgica invasiva mirata a rimuovere aria dalla cavità pleurica in caso di pneumotorace o versamento liquido patologico tra gli strati della pleura in caso di pleurite. Problemi che la toracentesi dovrebbe risolvere:

• Evacuare l'aria o il fluido dallo spazio tra il tessuto polmonare e la parete toracica.
• Ripristinare la pressione negativa tra gli strati pleurici.

Il risultato della manipolazione è il ripristino del volume, il raddrizzamento del polmone collassato, la normalizzazione della funzione respiratoria.

Com'è fatto?

La puntura della cavità pleurica per pneumotorace viene eseguita in condizioni asettiche in anestesia locale.

Il sito di puntura è un punto convenzionale situato a livello del secondo spazio intercostale lungo una linea che passa per il centro della clavicola sulla parete toracica anteriore lungo il bordo superiore della costola sul lato in cui si è verificato il pneumotorace.

Tecnicamente la manipolazione si compone di diverse fasi successive:

1. Anestesia. Viene utilizzato il metodo di infiltrazione per somministrare l'anestetico. Per alleviare il dolore, viene utilizzata una soluzione allo 0,25% o allo 0,5% di novocaina o una soluzione al 2% di lidocaina.
2. Foratura. I produttori di apparecchiature mediche producono kit speciali per l'esecuzione della toracentesi. Sono costituiti da un ago con un canale attraverso il quale viene inserito un tubo di drenaggio nella cavità pleurica. È fissato saldamente alla pelle con materiale di sutura per evitare che cada.


3. Aspirazione di contenuti. La seconda estremità libera del drenaggio installata tra gli strati della pleura può essere collegata ad un apposito dispositivo che consente l'aspirazione attiva dell'aria raccolta, oppure ad un dispositivo di drenaggio passivo, che viene raccolto secondo il metodo Bulau o Bobrov.
4. Rimozione del drenaggio. Prima di rimuovere il tubo dalla cavità pleurica, si consiglia di clamparlo per 1-2 ore. Quindi viene eseguito un esame radiografico di controllo. Se non ci sono segni di aria, il tubo può essere rimosso e il foro suturato.

Un tubo installato in questo modo nella cavità pleurica aiuta a trasformare lo stato di un pneumotorace chiuso in uno aperto e a normalizzare la pressione durante uno teso (valvolare). Il drenaggio viene lasciato fino al completo raddrizzamento del tessuto polmonare.

Durante questo periodo, il processo di adeguata riduzione del dolore per il paziente è estremamente importante. Il processo di raddrizzamento del tessuto polmonare può essere accompagnato da un forte dolore.

Complicazioni

Qualsiasi intervento invasivo comporta il rischio di possibili complicanze e la puntura pleurica non fa eccezione. Possono sorgere a seguito di una violazione della tecnica di manipolazione o delle caratteristiche anatomiche del paziente. I più comuni sono:

• Sanguinamento causato da lesioni ai vasi intercostali durante la manipolazione.
• Danni ai tronchi nervosi intercostali con sviluppo di dolore persistente.
• Infezione della cavità dovuta a drenaggio prolungato, empiema pleurico.
• Lesioni agli organi situati nella cavità pleurica. Se la puntura viene eseguita troppo in basso, puoi ferire il fegato, lo stomaco, la milza e danneggiare il diaframma.

Le tattiche di trattamento per un paziente in caso di complicanze sono determinate individualmente. Dipende dalla natura e dalla gravità dei fenomeni patologici e dalle condizioni del paziente.

Il pneumotorace è una condizione di emergenza che richiede cure mediche urgenti e il ricovero ospedaliero del paziente.

Struttura e funzioni dell'apparato respiratorio

Termini e concetti di base testati nella prova d'esame: alveoli, polmoni, aria alveolare, inspirazione, espirazione, diaframma, scambio gassoso nei polmoni e nei tessuti, diffusione, respirazione, movimenti respiratori, centro respiratorio, cavità pleurica, regolazione della respirazione.

Sistema respiratorio

svolge la funzione di scambio di gas, fornendo ossigeno al corpo e rimuovendo da esso l'anidride carbonica. Le vie aeree comprendono la cavità nasale, il rinofaringe, la laringe, la trachea, i bronchi, i bronchioli e i polmoni. Nel tratto respiratorio superiore l'aria viene riscaldata, ripulita da varie particelle e inumidita. Lo scambio di gas avviene negli alveoli dei polmoni. Nella cavità nasale, rivestita da mucosa e ricoperta da epitelio ciliato, viene secreto il muco. Umidifica l'aria inalata e avvolge le particelle solide. La mucosa riscalda l'aria, perché è abbondantemente fornito di vasi sanguigni. L'aria entra nel rinofaringe attraverso i passaggi nasali e poi nella laringe.

Laringe svolge due funzioni: formazione respiratoria e vocale. La complessità della sua struttura è associata alla formazione della voce. Nella laringe sono corde vocali, costituito da fibre elastiche del tessuto connettivo. Il suono si verifica a causa della vibrazione delle corde vocali. La laringe partecipa solo alla formazione del suono. Il discorso articolato coinvolge le labbra, la lingua, il palato molle e i seni paranasali. La laringe cambia con l'età. La sua crescita e la sua funzione sono associate allo sviluppo delle gonadi. La dimensione della laringe nei ragazzi aumenta durante la pubertà. La voce cambia (muta). Dalla laringe entra l'aria trachea.

Trachea - un tubo, lungo 10-11 cm, costituito da 16-20 anelli cartilaginei non chiusi posteriormente. Gli anelli sono collegati da legamenti. La parete posteriore della trachea è formata da un denso tessuto connettivo fibroso. Un bolo di cibo che passa attraverso l'esofago adiacente alla parete posteriore della trachea non incontra resistenza da parte sua.

La trachea è divisa in due elastici bronchi principali. I bronchi principali si ramificano in bronchi più piccoli: i bronchioli. I bronchi e i brochioli sono rivestiti da epitelio ciliato. I bronchioli portano ai polmoni.

Polmoni - organi accoppiati situati nella cavità toracica. I polmoni sono costituiti da vescicole polmonari - alveoli

La parete degli alveoli è formata da un epitelio monostrato ed è intrecciata con una rete di capillari in cui entra l'aria atmosferica. Tra lo strato esterno del polmone e il torace c'è cavità pleurica, riempito con una piccola quantità di fluido che riduce l'attrito quando i polmoni si muovono. È formato da due strati di pleura, uno dei quali ricopre il polmone e l'altro riveste l'interno del torace. La pressione nella cavità pleurica è inferiore a quella atmosferica ed è di circa 751 mm Hg. Arte. Durante l'inalazione La cavità toracica si espande, il diaframma si abbassa e i polmoni si allungano. Durante l'espirazione il volume della cavità toracica diminuisce, il diaframma si rilassa e si alza. I muscoli intercostali esterni, i muscoli del diaframma e i muscoli intercostali interni sono coinvolti nei movimenti respiratori. Con l'aumento della respirazione, vengono coinvolti tutti i muscoli del torace, gli elevatori delle costole e dello sterno, nonché i muscoli della parete addominale.

Movimenti respiratori controllato dal centro respiratorio del midollo allungato. Il centro ha sezioni inspiratorie E espirazione. Dal centro dell'ispirazione, gli impulsi viaggiano verso i muscoli respiratori. Si verifica l'inalazione. Dai muscoli respiratori, gli impulsi entrano nel centro respiratorio attraverso il nervo vago e inibiscono il centro inspiratorio. Si verifica l'espirazione. L'attività del centro respiratorio è influenzata dalla pressione sanguigna, dalla temperatura, dal dolore e da altri stimoli. Regolazione umorale si verifica quando la concentrazione di anidride carbonica nel sangue cambia. Il suo aumento stimola il centro respiratorio e provoca una respirazione più rapida e profonda. La capacità di trattenere volontariamente il respiro per qualche tempo è spiegata dall'influenza controllante della corteccia cerebrale sul processo respiratorio.

Scambi gassosi nei polmoni e nei tessuti avviene per diffusione di gas da un mezzo all'altro. La pressione dell'ossigeno nell'aria atmosferica è maggiore di quella dell'aria alveolare e si diffonde negli alveoli. Dagli alveoli, per gli stessi motivi, l'ossigeno penetra nel sangue venoso, saturandolo, e dal sangue nei tessuti.

La pressione dell'anidride carbonica nei tessuti è maggiore che nel sangue e nell'aria alveolare è maggiore che nell'aria atmosferica. Pertanto si diffonde dai tessuti nel sangue, poi negli alveoli e nell'atmosfera.

L'ossigeno viene trasportato ai tessuti come parte dell'ossiemoglobina. Una piccola porzione di anidride carbonica viene trasportata dai tessuti ai polmoni dalla carboemoglobina. La maggior parte forma anidride carbonica con l'acqua, che a sua volta forma bicarbonati di potassio e sodio. Nella loro composizione, l'anidride carbonica viene trasferita ai polmoni.

ESEMPI DI COMPITI

Parte A

A1. Scambio gassoso tra sangue e aria atmosferica

succede dentro

1) alveoli polmonari 3) tessuti

2) bronchioli 4) cavità pleurica

A2. La respirazione è un processo:

1) ottenere energia da composti organici con la partecipazione di ossigeno

2) assorbimento di energia durante la sintesi di composti organici

3) la formazione di ossigeno durante le reazioni chimiche

4) sintesi e decomposizione simultanea di composti organici.

A3. L'organo respiratorio non è:

1) laringe

3) cavità orale

A4. Una delle funzioni della cavità nasale è:

1) ritenzione di microrganismi

2) arricchimento del sangue con ossigeno

3) raffreddamento ad aria

4) deumidificazione dell'aria

A5. La laringe protegge dal cibo che vi entra:

1) cartilagine aritenoidea 3) epiglottide

A6. La superficie respiratoria dei polmoni aumenta

1) bronchi 3) ciglia

2) bronchioli 4) alveoli

A7. L'ossigeno entra negli alveoli e da essi nel sangue

1) diffusione da un'area con concentrazione di gas inferiore ad un'area con concentrazione maggiore

2) diffusione da un'area con una concentrazione di gas maggiore ad un'area con una concentrazione inferiore

3) diffusione dai tessuti corporei

4) sotto l'influenza della regolazione nervosa

A8. Porterà a una ferita che rompe la tenuta della cavità pleurica

1) inibizione del centro respiratorio

2) limitazione del movimento polmonare

3) eccesso di ossigeno nel sangue

4) eccessiva mobilità polmonare

A9. La causa dello scambio di gas nei tessuti è

1) la differenza nella quantità di emoglobina nel sangue e nei tessuti

2) la differenza nelle concentrazioni di ossigeno e anidride carbonica nel sangue e nei tessuti

3) diverse velocità di transizione delle molecole di ossigeno e anidride carbonica da un ambiente all'altro

4) differenza nella pressione dell'aria nei polmoni e nella cavità pleurica

Parte B

IN 1. Seleziona i processi che si verificano durante lo scambio di gas nei polmoni

1) diffusione dell'ossigeno dal sangue ai tessuti

2) formazione di carbossiemoglobina

3) formazione di ossiemoglobina

Domanda. Ad un paziente affetto da ipertensione arteriosa (pressione alta) è stato consigliato di assumere un farmaco che riduce la permeabilità delle membrane cellulari agli ioni calcio. Perché tali farmaci riducono il tono della parete vascolare?

Risposta. Il calcio, che prende parte al meccanismo di contrazione della muscolatura liscia vascolare, entra nel mioplasma principalmente dal fluido intercellulare e non dal reticolo sarcoplasmatico. Una diminuzione della permeabilità della membrana plasmatica al calcio porterà al rilassamento della muscolatura liscia vascolare, una diminuzione del tono vascolare, vasodilatazione e una diminuzione del TPS e della pressione sanguigna.

Domanda. Quando si verifica un forte aumento della pressione sanguigna, a volte vengono prescritti bloccanti gangliari, sostanze che bloccano i recettori N-colinergici dei gangli autonomici. Spiegare il meccanismo dell'effetto ipotensivo di questi farmaci.

Risposta. I bloccanti gangliari rendono difficile la conduzione dell’eccitazione sia nei gangli simpatici che in quelli parasimpatici. Ma i vasi sono innervati quasi esclusivamente da fibre nervose vasocostrittrici simpatiche. Pertanto, il blocco dell'eccitazione nei gangli provoca vasodilatazione e diminuzione dell'OPS e della pressione sanguigna.

Domanda. Il complesso delle misure di rianimazione per l'arresto cardiaco comprende la somministrazione di adrenalina e, in alcuni casi, di atropina. Spiegare i meccanismi dell'azione terapeutica di questi farmaci in questo caso.

Risposta. L'adrenalina stimola i recettori β 1 -adrenergici del miocardio, che porta ad un aumento dell'attività cardiaca. L'atropina blocca i recettori M-colinergici, che mediano l'effetto inibitorio dei nervi vaghi sul cuore.

Domanda. Nello studio dentistico, quando si esegue l'anestesia locale, alla soluzione anestetica viene aggiunta una piccola quantità di adrenalina. Per quale scopo? Quali cambiamenti nell'emodinamica sistemica possono verificarsi con un sovradosaggio di adrenalina?

Risposta. Con piccole dosi di adrenalina si manifesta solo il suo effetto locale, contrazione della muscolatura liscia vascolare (recettori α 1 -adrenergici) e vasocostrizione: diminuisce il flusso sanguigno nel sito di iniezione, il che impedisce la lisciviazione dell'anestetico e ne prolunga l'effetto. Inoltre, quando i vasi si restringono, si verifica un'ischemia delle fibre nervose, che porta all'inibizione della conduzione dell'eccitazione (in particolare del dolore).

Un sovradosaggio di adrenalina provoca un effetto sistemico indesiderato, principalmente un aumento della frequenza e della forza delle contrazioni cardiache (recettori adrenergici β 1 e α 1 del miocardio). Possibili complicazioni:

1. Un forte aumento della pressione sanguigna (crisi ipertensiva) dovuto ad un aumento di CO - ciò può portare a disturbi della circolazione cerebrale.

2. Diminuzione della pressione sanguigna e svenimento:

· una grave tachicardia (più di 180/min) e altri disturbi del ritmo portano ad una diminuzione della CO;

· la vasodilatazione dei muscoli scheletrici (recettori β 2 -adrenergici) porta ad una diminuzione del TPS;

· disturbi del ritmo cardiaco (anche fatali) dovuti ad eccessiva eccitazione del miocardio.

Fisiologia della respirazione.

Domanda. Perché è necessaria la ventilazione artificiale durante un intervento a cuore aperto?

Risposta. L’intervento al cuore richiede l’apertura della cavità toracica. In questo caso, la tenuta della cavità toracica viene interrotta e la respirazione indipendente diventa impossibile (i polmoni non seguono i movimenti del torace e del diaframma).

Domanda. Come risultato della distruzione del tessuto polmonare in un paziente affetto da tubercolosi, si è formata una connessione costante tra i bronchi e la cavità pleurica (pneumotorace spontaneo). In che modo ciò influirà sulle escursioni respiratorie dei polmoni? Come cambieranno i contorni del polmone interessato durante una radiografia?

Risposta. La violazione della tenuta della cavità pleurica (pneumotorace aperto) porta al fatto che la pressione pleurica diventa uguale alla pressione atmosferica. Il polmone colpito collassa e non partecipa alla respirazione.

Domanda. Con una ferita penetrante al petto, la vittima presentava segni di soffocamento. Cosa causa questo se le sue vie aeree sono intatte?

Risposta. Il motivo è il pneumotorace aperto: la tenuta della cavità toracica viene interrotta, la respirazione indipendente diventa impossibile (i polmoni non seguono i movimenti del torace e del diaframma).

Le lesioni alla pleura e ai polmoni sono divise in chiuse e aperte. Chiuse sono lesioni che si verificano senza violare l'integrità della pelle, aperte sono lesioni accompagnate da una violazione della loro integrità, ad es. ferite.

DANNI APERTI (FERITE) DELLA PLEURA E DEI POLMONI

Le lesioni alla pleura e ai polmoni sono uno dei tipi di lesioni penetranti al torace. In tempo di pace, queste lesioni sono rare. In tempo di guerra il loro numero aumenta notevolmente. Tra le ferite da arma da fuoco al torace si distingue tra tangenziali, spesso accompagnate da fratture costali, passanti e cieche. Queste lesioni sono molto complesse e uniche e richiedono una considerazione speciale.

La pleura viene raramente lesionata in isolamento. Danni isolati alla pleura sono possibili con ferite tangenziali o con lesioni degli spazi pleurici liberi (seni) durante l'espirazione mentre sono liberi dai polmoni. Le lesioni alla pleura sono quasi sempre combinate con lesioni al polmone.

Le lesioni della pleura e dei polmoni sono caratterizzate da alcuni fenomeni peculiari: accumulo di sangue nella cavità pleurica - emotorace, ingresso di aria nella cavità pleurica - pneumotorace e infiltrazione d'aria nel tessuto perilesionale - enfisema traumatico.

1. Emotorace ( emotorace) . La fonte di sanguinamento nella cavità pleurica sono solitamente i vasi polmonari, meno spesso i vasi della parete toracica (intercostali, UN. mammaria interna) e frenici e, ancor più raramente, grandi vasi del mediastino e del cuore.

La quantità di sangue che scorre nella cavità pleurica dipende principalmente dal calibro del vaso danneggiato. La pressione negativa nella cavità difficile, esercitando un effetto di aspirazione, mantiene il sanguinamento. Il volume dell'emotorace, inoltre, aumenta a causa del concomitante essudazione asettica (emopleurite). Un grande emotorace nella quantità di 1.000-1.500 ml comprime fortemente il polmone e spinge il mediastino con i non organi racchiusi in esso sul lato opposto. Quest'ultimo porta a notevoli difficoltà nella circolazione sanguigna e nella respirazione e talvolta termina con la morte (Fig. 78). Per quanto riguarda il destino immediato del sangue versato nella cavità pleurica, secondo le osservazioni di B. E. Linberg e altri chirurghi sovietici condotte durante la Grande Guerra Patriottica, il sangue nella cavità pleurica rimane liquido per lungo tempo.

Il sangue versato nella cavità pleurica perde la capacità di coagulare dopo 5 ore. Su questo fatto si basa un test per determinare se il sanguinamento nella cavità pleurica si è fermato. Se il sangue liquido di un emotorace, ottenuto mediante puntura più di 5 ore dopo la lesione, non si coagula, si può considerare che l'emorragia si sia fermata. Se il sangue si coagula, l'emorragia continua.

Successivamente, la parte liquida del sangue viene assorbita, i coaguli vengono organizzati e la cavità pleurica viene cancellata, oppure l'emotorace si infetta e si sviluppa la complicanza più grave dell'emotorace: l'empiema pleurico. I microbi entrano nella cavità pleurica attraverso una ferita esterna o dal lato del polmone da un bronco danneggiato. I microbi vengono spesso introdotti da un corpo estraneo. Pertanto, l'emotorace infetto è un accompagnamento comune delle ferite polmonari cieche. È anche possibile che l'infezione possa entrare per via ematogena da un focolaio purulento esistente nel corpo.

Quadro clinico dell'emotorace. I sintomi dell'emotorace sono segni di emorragia interna, suono sordo quando si batte, movimento di ottusità del cuore dovuto allo spostamento del mediastino, espansione della parte inferiore e livellamento degli spazi intercostali della metà corrispondente del torace, scomparsa o indebolimento del suoni respiratori durante l'ascolto, assenza di tremore vocale. Un piccolo emotorace della quantità di 150-200 ml, che si inserisce nello spazio pleurico libero, non viene rilevato toccando, ma viene riconosciuto radiograficamente. Con un emotorace significativo, il paziente avverte pallore con una tinta bluastra, anemia, difficoltà di respirazione, ecc.

L'accumulo di sangue nella cavità pleurica dovuto all'essudazione aumenta inizialmente per diversi giorni e poi, a causa del riassorbimento, diminuisce gradualmente.

Il riconoscimento dell'emotorace viene completato da una puntura di prova e da un esame radiografico.

Un rapido aumento del livello di ottusità durante il primo o il secondo giorno dopo l'infortunio, accompagnato soprattutto dal pallore del paziente e dal polso aumentato e indebolito, indica la ripresa del sanguinamento. L'assorbimento dell'emotorace non infetto dura circa tre settimane o più ed è accompagnato da un moderato aumento della temperatura.

Quando l'emotorace suppura a causa dell'essudazione infiammatoria, il livello di ottusità aumenta, la temperatura e la leucocitosi aumentano, il ROE accelera e le condizioni generali peggiorano. La diagnosi di suppurazione viene effettuata sulla base dei dati di puntura di prova.

In casi dubbi, il test di N.N. Petrov può essere utilizzato per distinguere l’emotorace asettico da quello infetto. Una certa quantità di sangue della cavità pleurica ottenuto mediante puntura viene versata nella provetta e diluita con una quantità quintuplicata di acqua distillata. Nel sangue non infetto, dopo 5 minuti si verifica l'emolisi completa e il liquido diventa limpido. Se c'è pus nel sangue, il liquido rimane torbido, con un sedimento traballante. A questo proposito può essere utile anche la determinazione del rapporto quantitativo tra leucociti ed eritrociti contenuti nel sangue estratto. Il rapporto normale è 1: 600-1: 800. Un rapporto di 1: 100 e inferiore indica suppurazione.

2. Pneumotorace ( pneumotorace) si forma a causa dell'ingresso nella cavità pleurica, che ha una pressione atmosferica negativa prima dell'apertura. L'apertura della ferita che consente il passaggio dell'aria può trovarsi nella parete esterna del torace o nei bronchi. In base a ciò, si distingue un pneumotorace, aperto verso l'esterno e aperto verso l'interno. Con una cavità pleurica libera, se entra una quantità sufficiente di aria, il polmone collassa completamente. Nei casi in cui sono presenti aderenze tra gli strati pleurici, il polmone collassa parzialmente. Se il foro penetrante della ferita si trova all'interno delle aderenze, il pneumotorace non si forma.

Esistono tre tipi di pneumotorace: chiuso, aperto e valvolare.

Uno pneumotorace chiuso è un accumulo di aria nella cavità pleurica che non ha, o più precisamente, ha perso la comunicazione con lo spazio esterno o bronco, poiché il canale della ferita si è chiuso. Con pneumotorace aperto, la connessione tra la cavità pleurica e lo spazio esterno rimane, a causa della continua apertura del canale della ferita. Il pneumotorace valvolare è un pneumotorace aperto verso l'interno (nel bronco) con una tale disposizione e forma del canale della ferita in cui l'aria che entra nella cavità pleurica durante l'inspirazione non può fuoriuscire indietro durante l'espirazione (Fig. 79). Il canale della ferita nella parete toracica è chiuso.

Il pneumotorace chiuso non causa alcuna difficoltà respiratoria significativa, poiché il collasso di un polmone è sufficientemente compensato dall'aumentata attività dell'altro e la mancanza di respiro non è quasi avvertita. Nel giro di pochi giorni l'aria contenuta nella cavità pleurica e il versamento provocato dall'ingresso di aria vengono assorbiti senza lasciare traccia.

Un pneumotorace aperto verso l'esterno con un'ampia apertura della ferita che supera il lume del bronco principale provoca grave mancanza di respiro, cianosi e solitamente un calo dell'attività cardiaca. Diversi fattori giocano un ruolo nell’origine della mancanza di respiro. Il primo è la perdita della funzione respiratoria del polmone collassato. Tuttavia questo fattore non è quello principale. Un esempio di pneumotorace chiuso mostra che il collasso di un polmone è sufficientemente compensato dall'aumentata attività dell'altro. Un ruolo più significativo è giocato dal secondo fattore: lo spostamento verso il lato sano del mediastino, che provoca la flessione e la compressione dei grandi vasi sanguigni del mediastino e quindi impedisce la circolazione sanguigna. Un'influenza ancora maggiore è esercitata dalle vibrazioni respiratorie del mediastino, che sporge verso il pneumotorace - durante l'inspirazione, o nella direzione opposta - durante l'espirazione. I movimenti oscillatori del mediastino causano un'irritazione riflessa dei nodi nervosi e dei plessi del mediastino, che può causare shock.

Il terzo fattore è il movimento pendolare dell'aria contenente una maggiore quantità di anidride carbonica da un polmone all'altro, impedendo il flusso di aria fresca dall'esterno. L'aria "viziata" espirata da un polmone non collassato entra parzialmente nel polmone collassato e, una volta inalata, rifluisce nel polmone sano.

L'aria, che entra in grandi quantità nella cavità pleurica durante un pneumotorace aperto e viene continuamente scambiata, ha un effetto negativo sulla pleura, sottoponendola a raffreddamento e irritazione delle terminazioni nervose della pleura e dei centri nervosi della radice del polmone, che può causare shock pleurico.

Con un ampio canale della ferita, insieme all'aria in entrata e agli schizzi di polvere e sangue che porta dalla superficie della pelle, i microbi penetrano inevitabilmente nella cavità pleurica. Con un canale della ferita stretto, l'ingresso di aria nella cavità pleurica è accompagnato da un sibilo ("pneumotorace succhiante").

Il pneumotorace aperto verso l'esterno, con una piccola ferita nella parete toracica (con un diametro inferiore alla metà del bronco principale), in termini di grado di compromissione della funzione respiratoria, si avvicina ad un pneumotorace chiuso e, inoltre, più piccolo è il foro della ferita, più è grande.

Uno pneumotorace che si apre nel bronco è spesso valvolare. Il pneumotorace valvolare (tensione) è un tipo particolarmente grave di pneumotorace. Il progressivo accumulo di aria nel cavo pleurico che si verifica durante il pneumotorace valvolare è apparentemente causato non tanto dalla formazione di una valvola nel canale della ferita, ma dal fatto che lo stretto canale della ferita, a causa dell'espansione del polmone, si apre durante l'inspirazione e collassa durante l'espirazione, e così l'uscita inversa dell'aria diventa impossibile (vedi Fig. 79). La quantità di aria nella cavità pleurica, penetrando ad ogni respiro, raggiunge rapidamente il massimo. L'aria comprime fortemente il polmone e sposta il mediastino. In questo caso, il mediastino e i grandi vasi in esso situati vengono piegati e compressi con particolare forza. Inoltre, l'attività di aspirazione della cavità toracica, che è di grande importanza per la circolazione sanguigna, si indebolisce o si interrompe bruscamente. Di conseguenza, la circolazione sanguigna e la respirazione vengono interrotte e si verifica una mancanza di respiro grave e rapidamente progressiva, che a volte termina con il soffocamento dei feriti.

Il pneumotorace del lato destro è più grave del pneumotorace del lato sinistro. Come hanno dimostrato esperimenti e osservazioni cliniche, il pneumotorace bilaterale non è assolutamente fatale.

Quadro clinico del pneumotorace. I sintomi del pneumotorace sono: sensazione di oppressione al petto, mancanza di respiro di intensità variabile a seconda della forma di pneumotorace, pallore e cianosi del viso nei casi gravi, soprattutto nella forma valvolare, suono timpanico acuto quando si picchietta , spostamento dell'ottusità cardiaca verso il lato sano, assenza di tremore vocale, maggiore traslucenza del lato dolorante durante l'esame radiografico.

Nella stragrande maggioranza dei casi, emotorace e pneumotorace sono combinati. Con l'emopneumotorace nella parte inferiore del torace, il tocco produce un suono sordo, nella parte superiore produce un suono timpanico. La commozione cerebrale provoca schizzi (vedi sotto per il trattamento del pneumotorace).

3. Enfisema traumatico spesso accompagna lesioni alla pleura e ai polmoni. Di solito l'aria si infiltra nel tessuto sottocutaneo e quindi l'enfisema viene chiamato sottocutaneo. Meno spesso, l'aria penetra nel tessuto del mediastino e quindi l'enfisema viene chiamato mediastinico.

L'aria entra nel tessuto sottocutaneo della parete toracica quasi esclusivamente dal polmone colpito, molto raramente attraverso una ferita al torace e quindi in piccole quantità. Nel primo caso, con cavità pleurica libera, la comparsa dell'enfisema sottocutaneo è preceduta da pneumotorace e l'aria penetra nel tessuto sottocutaneo attraverso un'apertura nello strato parietale della pleura.

Quando sono presenti aderenze pleuriche nell'area della ferita, l'aria entra nel tessuto sottocutaneo direttamente dal polmone, bypassando la cavità pleurica. Di solito, l'enfisema sottocutaneo occupa una piccola area intorno alla ferita e scompare rapidamente, ma a volte, soprattutto nel pneumotorace valvolare, l'enfisema sottocutaneo raggiunge grandi dimensioni, copre una parte significativa del corpo, si diffonde al collo e al viso, pur rimanendo superficiale (Fig. 80). Un crescente enfisema traumatico si sviluppa solitamente con pneumotorace valvolare.

Quando si infiltra nei tessuti profondi situati lungo i bronchi e sottopleuricamente, l'aria penetra nel tessuto del mediastino e comprime gli organi in esso contenuti, principalmente le grandi vene, e provoca profondi disturbi della respirazione e della circolazione, che talvolta portano alla morte. Con l'enfisema mediastinico, l'aria, diffondendosi attraverso il tessuto pretracheale, appare alla base del collo, nella fossa giugulare e sopraclavicolare.

L'enfisema traumatico è facilmente riconoscibile dal caratteristico suono scricchiolante, crepitio, avvertito quando si preme sulla pelle. Un contenuto significativo di aria nel tessuto sottocutaneo può essere rilevato picchiettando, che dà una tinta timpanica, nonché radiograficamente.

Il flemmone gassoso anaerobico viene talvolta confuso con l'enfisema sottocutaneo. Con il flemmone gassoso, oltre al crepitio, si osserva una colorazione bronzea della pelle e una condizione generale molto grave. Inoltre, l'infezione da gas non si sviluppa immediatamente dopo l'infortunio. L'enfisema sottocutaneo di per sé non ha quasi alcun effetto sulle condizioni generali del paziente, anche se si estende in modo molto ampio. Con l'enfisema mediastinico, è presente un moderato crepitio nella fossa giugulare e sopraclavicolare, un suono timpanico sullo sterno quando viene picchiettato e uno schiarimento chiazzato dell'ombra alla radiografia dello sterno.

Quando i polmoni sono feriti, l'aria contenuta nella cavità toracica e sotto pressione penetra talvolta nelle vene danneggiate del polmone e da lì nei vasi della circolazione sistemica. Quando il paziente è in posizione eretta, l'aria può entrare nelle piccole arterie cerebrali e causare un'embolia gassosa cerebrale. Clinicamente, l'embolia cerebrale si manifesta con un'improvvisa perdita di coscienza, che passa o termina con la morte. A seconda della posizione dell'embolo, si possono osservare uno o l'altro sintomo cerebrale focale.

Le ferite da arma da taglio della parete toracica e dei polmoni producono un canale liscio della ferita che guarisce rapidamente e facilmente se il bronco o il grande vaso sanguigno non sono stati danneggiati in modo significativo. Anche le ferite da arma da fuoco a determinate distanze e le ferite provocate da piccoli frammenti di proiettili esplosivi producono un canale della ferita stretto e facilmente guaribile.

Ferite da proiettile a distanza ravvicinata, ferite da proiettili di grandi dimensioni, proiettili esplosivi o grandi frammenti di proiettili esplosivi producono ferite più grandi, più complesse e quindi più difficili da guarire. Il canale della ferita contiene spesso corpi estranei (proiettili, frammenti di proiettili, pezzi di abbigliamento, ecc.).

Il quadro clinico generale delle ferite della pleura e dei polmoni è costituito da sintomi di natura generale e locale.

I fenomeni generali includono: tosse, pallore delle mucose e della pelle, freddezza delle estremità, polso rapido e piccolo, respiro superficiale, cioè fenomeni di shock e anemia acuta. Poiché questi sintomi sono causati dallo shock, sono transitori e nella maggior parte dei casi scompaiono dopo 3-4 ore. La loro ulteriore continuazione o intensificazione indica un'emorragia interna. A differenza dell'anemia acuta, lo shock è caratterizzato da un aumento del contenuto di globuli rossi nel sangue.

Fenomeni locali, oltre alla ferita, comprendono emotorace, pneumotorace, enfisema traumatico e, in caso di danno polmonare, emottisi. La sintomatologia dell'emotorace, del pneumotorace e dell'enfisema traumatico è descritta sopra. Per quanto riguarda la ferita stessa, la posizione delle aperture di entrata e di uscita (se presenti) e la natura della ferita sono di fondamentale importanza. La posizione delle aperture della ferita è orientata verso l'area danneggiata.

Con una piccola apertura della ferita e uno stretto canale della ferita, lo spazio nella parete toracica collassa, la cavità pleurica si chiude e al suo interno rimane un emotorace di maggiore o minore entità, nonché un pneumotorace chiuso, che presto scompare. C'è poca o nessuna mancanza di respiro. È più significativo solo in caso di emotorace abbondante. Con un foro della ferita stretto ma aperto, l'aria viene aspirata nella cavità pleurica con un fischio e si forma un pneumotorace aperto, che provoca una significativa mancanza di respiro.

Con un ampio canale della ferita nella parete toracica, l'aria mescolata con sangue schiumoso, durante la respirazione, entra rumorosamente nella cavità pleurica, introducendo un'infezione, oppure viene espulsa rumorosamente. Uno pneumotorace completamente aperto è accompagnato da una grave mancanza di respiro.

Il sintomo principale della lesione polmonare è l’emottisi, che può essere l’unico sintomo clinico della lesione polmonare. L'assenza di emottisi non dimostra l'assenza di danno polmonare. Lo stesso vale per il pneumotorace. L'emottisi dura solitamente 4-10 giorni e, se è presente un corpo estraneo nel polmone, spesso dura molto più a lungo. I movimenti respiratori del torace sul lato della ferita sono limitati, i muscoli addominali sullo stesso lato sono tesi di riflesso a causa del danno o dell'irritazione dei nervi intercostali.

Per le ferite cieche, è necessario l'esame fluoroscopico per rilevare e determinare la posizione dei corpi estranei. È vietato esaminare la ferita con una sonda o un dito, poiché ciò può facilmente introdurre un'infezione in una ferita non infetta e rendere penetrante una ferita non penetrante.

Le lesioni ai polmoni sono talvolta complicate da sanguinamento secondario, che può essere fatale, così come da pneumotorace secondario, che si forma a seguito dell'apertura secondaria di un canale della ferita precedentemente chiuso mediante intervento chirurgico. Una complicanza successiva, frequente e pericolosa delle ferite penetranti del torace è l'infezione sotto forma di empiema pleurico, suppurazione lungo il canale della ferita, ascesso polmonare, raramente cancrena polmonare e successivamente fistole bronchiali.

La prognosi per le lesioni alla pleura e al polmone è grave. Le principali cause di morte sono perdita di sangue, asfissia e infezioni.

Le ferite con un canale stretto e facilmente collassabile, che sono maggiormente in grado di resistere alle infezioni, consentono previsioni incomparabilmente più incoraggianti rispetto alle ferite ampie.

Il trattamento delle lesioni alla pleura e ai polmoni ha tre obiettivi principali: fermare l’emorragia, ripristinare il normale meccanismo respiratorio e prevenire le infezioni.

Il sanguinamento minore dalla ferita esterna viene fermato applicando una benda a leggera pressione. Per un piccolo foro "puntiforme" causato da una ferita provocata da un proiettile di fucile di piccolo calibro o da un piccolo frammento di conchiglia, è sufficiente un adesivo al collodio o cleol. Sanguinamento dalle arterie intercostali o a. la mammaria interna richiede la legatura di questi vasi.

L'emotorace moderato (fino al livello della metà della scapola) non richiede un intervento immediato. In caso di accumulo di sangue molto abbondante e particolarmente progressivo nella cavità pleurica (sopra il livello del centro della scapola), il sangue in eccesso (200-500 ml) viene lentamente aspirato per alleviare la pressione intrapleurica eccessiva potenzialmente letale.

Solo in caso di un aumento molto rapido dell'emotorace, per fermare un'emorragia pericolosa per la vita, si ricorre ad un'ampia apertura della cavità pleurica per curare la ferita polmonare e legare i vasi polmonari sanguinanti. La cavità pleurica viene aperta in anestesia locale. Prima dell'operazione viene eseguito un blocco vagosimpatico. Ciò previene lo shock broncopolmonare potenzialmente letale.

Il blocco vago-simpatico viene effettuato secondo Vishnevsky, iniettando 30-60 ml di soluzione di novocaina allo 0,25-0,5% nel tessuto cervicale profondo attraverso un ago inserito dietro il muscolo sternocleidomastiale a metà della sua lunghezza.

È raro trovare un vaso sanguinante nel polmone. Successivamente bisogna limitarsi ad applicare una leggera sutura emostatica sulla ferita. Successivamente, il polmone viene portato sulla ferita e fissato con una sutura alla parete toracica.

In caso di emopneumotorace aperto è fondamentalmente indicato il trattamento completo (precoce o ritardato) della ferita della parete toracica e polmonare, tuttavia tale intervento è giustificato solo se l'operatore è pienamente qualificato e la fattibilità dell'intero complesso di misure adottate per operazioni intrapleuriche complesse.

Il sangue accumulato nella cavità pleurica viene rimosso il prima possibile, poiché la presenza a lungo termine di una grande quantità di sangue nella cavità pleurica contribuisce allo sviluppo dell'infezione e alla formazione di strati infiammatori troppo potenti che impediscono l'espansione del polmone ( B. E. Linberg, N. N. Elansky, ecc.). In genere, l'aspirazione inizia 1-2 giorni dopo l'infortunio. L'aspirazione viene effettuata lentamente fino al completo svuotamento della cavità pleurica. Se necessario, il pompaggio viene ripetuto dopo 2-3 giorni. Dopo l'aspirazione, la penicillina viene iniettata nella cavità pleurica. Se nella cavità pleurica è presente un grande accumulo di coaguli di sangue che impediscono la rimozione del sangue, è possibile eseguire una toracotomia per rimuovere i coaguli. La ferita è suturata saldamente. L'emotorace minore non richiede un intervento attivo.

L'emotorace suppurante viene trattato come un empiema.

Il pneumotorace chiuso scompare da solo e quindi non richiede trattamento. Quando trattano il pneumotorace aperto, si sforzano di trasformarlo in uno incomparabilmente più semplice: chiuso. Come misura temporanea iniziale, ricorrono all’applicazione di una benda ermetica sul foro nella parete toracica. Uno dei migliori bendaggi di questo tipo è un cerotto a forma di piastrella, sul quale viene applicata una normale garza.

Per chiudere definitivamente il foro è necessario l'intervento chirurgico, che viene eseguito con urgenza (vedi sotto).

In caso di pneumotorace valvolare soffocante, per fornire il primo soccorso, un ago corto e spesso (un ago per trasfusione di sangue) viene inserito nella cavità pleurica e fissato con una benda. Tipicamente, viene utilizzato un tubo di drenaggio corto, sull'estremità libera del quale viene indossato il dito di un guanto di gomma sottile con l'estremità tagliata, oppure un tubo di drenaggio lungo, la cui estremità è immersa in un recipiente contenente un disinfettante liquido situato sotto. Se ciò non bastasse, l'ulteriore rimozione dell'aria viene effettuata mediante un'aspirazione attiva costante utilizzando un sistema di due bottiglie (Fig. 81) o un getto d'acqua o una pompa elettrica.

L'enfisema sottocutaneo non richiede un trattamento speciale. Nei casi di sviluppo molto ampio e diffuso di enfisema, in casi estremi, vengono praticate incisioni cutanee. Con l'enfisema mediastinico, per liberare il mediastino dall'aria, a volte sono necessarie un'incisione profonda sopra l'incisura giugulare e l'apertura del tessuto pretracheale, che è una continuazione del tessuto mediastinico.

In generale, per ferite della pleura e dei polmoni con uno stretto canale collassato e una cavità pleurica chiusa, quindi, per la maggior parte delle ferite in tempo di pace (ferite da coltellate e da coltello), per ferite strette da proiettile e ferite da piccoli frammenti di proiettili esplosivi in ​​tempo di guerra, è indicato un trattamento conservativo.

Con ampie ferite del torace con cavità pleurica aperta, ad esempio, con ferite da proiettile di grosso calibro o tangenziali, con ferite da grandi frammenti di proiettili esplosivi, è possibile un intervento chirurgico precoce. L'operazione viene eseguita in anestesia locale. L'operazione consiste nel trattamento chirurgico attivo della ferita e nella chiusura strato per strato del foro nella parete toracica. Per fare questo, utilizzare un lembo muscolare peduncolare, un lembo di periostio costale, suturare un polmone (pneumopessi) o un diaframma sui bordi della ferita, mobilizzare la sezione adiacente del torace e resecare la costola. Una ferita polmonare viene curata raramente, di solito solo in caso di pericolo di sanguinamento. La pelle non viene cucita in una situazione militare.

L'operazione converte un pneumotorace aperto in uno chiuso, ripristinando così il normale meccanismo respiratorio. Ciò previene anche l'infezione, poiché durante l'intervento chirurgico la ferita viene pulita e i frammenti ossei e i corpi estranei (frammenti di tessuto, frammenti di guscio) vengono rimossi. La posizione dei frammenti è determinata mediante esame radiografico preliminare.

Per indebolire gli effetti dello shock, così come della tosse, che può causare sanguinamento secondario, la morfina o il pantopon vengono somministrati per via sottocutanea. In caso di shock e anemia acuta, al paziente viene somministrata una soluzione salina, una soluzione di glucosio al 5% per via sottocutanea o endovenosa o, meglio ancora, una trasfusione di sangue tramite flebo. In caso di shock viene eseguito anche un blocco vagosimpatico. Per indebolire l'infezione pleurica, un tubo di drenaggio viene inserito nella cavità pleurica attraverso un piccolo foro praticato sotto il canale della ferita nella parete toracica e viene stabilita un'aspirazione attiva costante del versamento accumulato. I pazienti con ferite penetranti al torace richiedono riposo completo e ricovero in ospedale. La posizione più comoda per questo tipo di feriti è quella semiseduta.

Il grado di invalidità dopo lesioni alla pleura e ai polmoni dipende dalle complicanze che si sono sviluppate e dalle restanti conseguenze a carico degli organi della cavità toracica (aderenze, spostamento del cuore e dei grandi vasi del mediastino, presenza di fistole e deformazioni del il torace e i disturbi funzionali da essi causati). La maggior parte dei pazienti con tali cambiamenti sono classificati come disabili del terzo gruppo.

PREVENZIONE DEL PNEUMOTORACE DURANTE LE OPERAZIONI

Il distress respiratorio durante il pneumotorace chirurgico può essere sufficientemente prevenuto. Per fare questo, viene prima applicato un pneumotorace chiuso, oppure durante l'operazione, l'aria viene introdotta gradualmente e frazionatamente nella cavità pleurica attraverso un piccolo foro nella pleura, oppure il polmone viene rimosso nella ferita e fissato con suture ai bordi della ferita della parete toracica (pneumopessia). L'esperienza degli interventi transpleurici ha dimostrato che queste precauzioni non sono assolutamente necessarie.

La cavità pleurica è un piccolo spazio a forma di fessura. Si trova tra i polmoni e la superficie interna del torace. Le pareti di questa cavità sono rivestite di pleura. Da un lato la pleura ricopre i polmoni e dall’altro riveste la superficie costale e il diaframma. La cavità pleurica svolge un ruolo importante nella respirazione. La pleura sintetizza una certa quantità di liquido (normalmente diversi millilitri), che riduce l'attrito dei polmoni contro la superficie interna del torace durante la respirazione.

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Struttura della cavità pleurica

La cavità pleurica si trova nel torace. La parte principale del torace è occupata dai polmoni e dagli organi mediastinici (trachea, bronchi, esofago, cuore e grandi vasi). Durante la respirazione, i polmoni collassano e si espandono. E lo scorrimento dei polmoni rispetto alla superficie interna del torace è assicurato dalla pleura inumidita che riveste gli organi. La pleura è una sottile membrana sierosa. Esistono due tipi principali di pleura nel corpo umano:

1. 1. Il viscerale è un film sottile che copre completamente l'esterno dei polmoni.
2. 2. Parietale (parietale): questa membrana è necessaria per coprire la superficie interna del torace.

La pleura viscerale è immersa nei polmoni sotto forma di pieghe nei punti in cui passa il confine dei lobi. Assicura che i lobi dei polmoni scivolino l'uno rispetto all'altro durante la respirazione. Collegandosi con i setti del tessuto connettivo tra i segmenti dei polmoni, la pleura viscerale partecipa alla formazione della struttura polmonare.

La pleura parietale si divide, a seconda della zona in cui si trova, in costale e diaframmatica. Nella zona dello sterno davanti e lungo la colonna vertebrale dietro, la pleura parietale passa nella pleura mediastinica. La pleura mediastinica alle radici dei polmoni (il punto in cui i bronchi e i vasi entrano nei polmoni) passa nella pleura viscerale. Nella zona della radice, gli strati della pleura sono collegati tra loro, formando un piccolo legamento polmonare.

In generale, la pleura forma, per così dire, due sacchi chiusi. Sono delimitati da organi mediastinici ricoperti dalla pleura mediastinica. Le pareti della cavità pleurica sono formate dall'esterno dalle nervature e dal basso dal diaframma. Queste sacche contengono i polmoni allo stato libero, la loro mobilità è assicurata dalla pleura. I polmoni sono stati fissati nel torace solo nella zona delle radici.

Proprietà fondamentali della pleura e della cavità pleurica

La cavità pleurica è normalmente rappresentata da uno stretto spazio tra gli strati della pleura. Poiché è sigillato ermeticamente e contiene una piccola quantità di fluido sieroso, i polmoni vengono “tirati” verso la superficie interna del torace dalla pressione negativa.

La pleura, soprattutto quella parietale, contiene un gran numero di terminazioni nervose. Il tessuto polmonare stesso non ha recettori del dolore. Pertanto, quasi tutti i processi patologici nei polmoni sono indolori. Se si verifica dolore, ciò indica un coinvolgimento pleurico. Un segno caratteristico del danno pleurico è la risposta del dolore alla respirazione. Può intensificarsi durante l'inspirazione o l'espirazione e scomparire durante una pausa respiratoria.

Un'altra proprietà importante della pleura è che produce fluido che funge da lubrificante tra gli strati della pleura e facilita lo scorrimento. Normalmente è 15–25 ml. La particolarità della struttura della pleura è tale che se gli strati della pleura sono irritati da un processo patologico, si verifica un aumento riflesso della produzione di liquidi. Una maggiore quantità di fluido “diffonde” gli strati della pleura ai lati e facilita ulteriormente l'attrito. Il problema è che il liquido in eccesso può “spremere” il polmone, impedendogli di espandersi durante l’inspirazione.



Partecipazione alla respirazione

Poiché la pressione nella cavità pleurica è negativa, durante l'inspirazione, a causa dell'abbassamento della cupola del diaframma, i polmoni si espandono, consentendo passivamente all'aria di entrare attraverso le vie respiratorie. Se hai bisogno di fare un respiro profondo, il torace si espande perché le costole si alzano e divergono. I muscoli del cingolo scapolare superiore sono coinvolti in un'inspirazione ancora più profonda.

Quando espiri, i muscoli respiratori si rilassano, i polmoni collassano a causa della loro stessa elasticità e l'aria lascia le vie respiratorie. Se l'espirazione è forzata, i muscoli che abbassano le costole vengono attivati ​​e il torace “si comprime”, l'aria viene attivamente espulsa da esso. La profondità della respirazione è assicurata dalla tensione dei muscoli respiratori ed è regolata dal centro respiratorio. La profondità della respirazione può essere regolata arbitrariamente.





Seni pleurici

Per avere un'idea della topografia dei seni è utile correlare la forma della cavità pleurica con un tronco di cono. Le pareti del cono sono la pleura costale. All'interno ci sono gli organi del torace. A destra e a sinistra ci sono i polmoni ricoperti di pleura viscerale. Al centro c'è il mediastino, ricoperto su entrambi i lati dalla pleura viscerale. Di seguito è riportato un diaframma a forma di cupola che sporge all'interno.

Poiché la cupola del diaframma ha una forma convessa, anche i punti in cui la pleura costale e mediastinica passano nella pleura diaframmatica hanno la forma di pieghe. Queste pieghe sono chiamate seni pleurici.

Non hanno polmoni: sono pieni di piccole quantità di liquido. Il loro bordo inferiore si trova leggermente al di sotto del bordo inferiore dei polmoni. Esistono quattro tipi di seno:

1. 1. Costofrenico, che si forma nell'area di transizione della pleura costale alla pleura diaframmatica. Corre a semicerchio lungo il bordo esterno inferiore del diaframma nel punto in cui si attacca alle nervature.
2. 2. Diaframmatico-mediastinico - è uno dei seni meno pronunciati, situato nell'area di transizione della pleura mediastinica a quella diaframmatica.
3. 3. Costomediastinico - situato in una persona sul lato della superficie anteriore del torace, dove la pleura costale si collega alla pleura mediastinica. A destra è più pronunciato, a sinistra la sua profondità è minore a causa del cuore.
4. 4. Vertebrale-mediastinica - situata nella transizione posteriore della pleura costale nel mediastinico.

I seni pleurici non si espandono completamente nemmeno con il respiro più profondo. Sono le parti più basse della cavità pleurica. Pertanto, è nei seni che si accumula il liquido in eccesso, se si forma. Anche il sangue viene inviato lì se appare nella cavità pleurica. Pertanto, sono i seni ad essere oggetto di particolare attenzione quando si sospetta la presenza di liquido patologico nella cavità pleurica.

Partecipazione alla circolazione sanguigna

C'è una pressione negativa nella cavità pleurica durante l'inalazione, per questo ha un effetto di “aspirazione” non solo in relazione all'aria. Quando inspiri, anche le grandi vene situate nel torace si espandono, migliorando così il flusso sanguigno al cuore. Quando espiri, le vene collassano e il flusso sanguigno rallenta.

Non si può dire che l'influenza della pleura sia più forte dell'influenza del cuore. Ma questo fatto deve essere preso in considerazione in alcuni casi. Ad esempio, quando vengono danneggiate le vene di grandi dimensioni, l'azione di aspirazione della cavità pleurica a volte porta l'aria a entrare nel flusso sanguigno durante l'inspirazione. A causa di questo effetto, anche la frequenza del polso durante l'inspirazione e l'espirazione può cambiare. Quando si registra un ECG, viene diagnosticata un'aritmia respiratoria, che è considerata una variante normale. Ci sono altre situazioni in cui questo effetto deve essere preso in considerazione.

Se una persona espira con forza, tossisce o compie uno sforzo fisico significativo mentre trattiene il respiro, la pressione nel torace può diventare positiva e piuttosto elevata. Ciò riduce il flusso sanguigno al cuore e impedisce lo scambio di gas nei polmoni stessi. Una significativa pressione dell’aria nei polmoni può danneggiare i loro delicati tessuti.



Violazione della tenuta della cavità pleurica

Se una persona riceve una lesione (lesione al torace) o un danno interno al polmone con una violazione della tenuta della cavità pleurica, la pressione negativa al suo interno porta all'ingresso di aria. Il polmone collassa, completamente o parzialmente, a seconda della quantità di aria intrappolata nel torace. Questa patologia è chiamata pneumotorace. Esistono diversi tipi di pneumotorace:

1. 1. Aperto: si verifica quando il foro (ferita) che collega la cavità pleurica con l'ambiente si apre. Con un pneumotorace aperto, il polmone solitamente collassa completamente (se non è trattenuto in posizione dalle aderenze tra gli strati parietale e viscerale della pleura). Durante la radiografia, viene determinato sotto forma di un nodulo informe nell'area della radice del polmone. Se non viene raddrizzato abbastanza rapidamente, nel tessuto polmonare si formeranno successivamente delle zone in cui l'aria non può entrare.
2. 2. Chiuso - se una certa quantità di aria è entrata nella cavità pleurica e l'accesso è stato bloccato da solo o a causa delle misure adottate. Successivamente collassa solo una parte del polmone (la dimensione dipende dalla quantità di aria intrappolata). Una radiografia mostra l’aria come una bolla, solitamente nella parte superiore del torace. Se non c'è molta aria si dissolve da sola.
3. 3. Valvolare – il tipo più pericoloso di pneumotorace. Si forma quando il tessuto nel sito del difetto forma qualcosa di simile a una valvola. Quando inspiri, il difetto si apre e una certa quantità di aria viene “risucchiata”. Quando espiri, il difetto scompare e l'aria rimane all'interno della cavità pleurica. Questo si ripete durante tutti i cicli respiratori. Nel corso del tempo, la quantità di aria diventa così grande da “espandere” il torace, la respirazione diventa difficile e il funzionamento degli organi viene interrotto. Questa condizione è mortale.

L'accumulo di aria nella cavità pleurica, oltre al rischio di infezione della ferita e al pericolo di sanguinamento, è dannoso anche perché interrompe la respirazione e lo scambio di gas nei polmoni. Di conseguenza, può svilupparsi insufficienza respiratoria.

Se l'aria interferisce con la respirazione, deve essere rimossa. Questo dovrebbe essere fatto immediatamente in caso di pneumotorace valvolare. L'aria viene rimossa utilizzando procedure speciali: puntura, drenaggio o intervento chirurgico. Durante l'intervento chirurgico, il difetto nella parete toracica deve essere chiuso o il polmone deve essere suturato per ripristinare la tenuta della cavità pleurica.

Il ruolo del fluido nella cavità pleurica

Come già accennato, una certa quantità di liquido nella cavità pleurica è normale. Assicura lo scorrimento delle foglie durante la respirazione. Nelle malattie degli organi del torace, la sua composizione e quantità spesso cambiano. Questi sintomi sono di grande importanza per la ricerca diagnostica.


Uno dei sintomi più comuni e importanti è l'accumulo di liquido nella cavità pleurica - idrotorace. Questo fluido ha una natura diversa, ma la sua stessa presenza provoca lo stesso quadro clinico. I pazienti avvertono mancanza di respiro, mancanza d'aria e pesantezza al petto. La metà del torace colpita rallenta nella respirazione.

Se l'idrotorace è piccolo e si è sviluppato a causa di polmonite o pleurite, si risolve da solo con un trattamento adeguato. Il paziente talvolta presenta aderenze e coperture pleuriche. Questo non è pericoloso per la vita, ma crea difficoltà nella diagnosi successiva.

Il versamento pleurico si accumula non solo nelle malattie dei polmoni e della pleura. Anche alcune malattie sistemiche e lesioni di altri organi portano al suo accumulo. Si tratta di polmonite, tubercolosi, cancro, pleurite, pancreatite acuta, uremia, mixedema, insufficienza cardiaca, tromboembolia e altre condizioni patologiche. Il liquido nella cavità pleurica è suddiviso nei seguenti tipi in base alla sua composizione chimica:

1. 1. Essudato. Si forma a seguito di un danno infiammatorio agli organi della cavità toracica (polmonite, pleurite, tubercolosi e talvolta cancro).
2. 2. Trasudato. Si accumula con edema, diminuzione della pressione oncotica plasmatica, insufficienza cardiaca, cirrosi epatica, mixedema e alcune altre malattie.
3. 3. Pus. Questo è un tipo di essudato. Appare quando la cavità pleurica viene infettata da batteri piogeni. Può apparire quando il pus fuoriesce dai polmoni - con un ascesso.
4. 4. Sangue. Si accumula nella cavità pleurica quando i vasi sanguigni sono danneggiati, causati da lesioni o da un altro fattore (decadimento del tumore). Tale emorragia interna spesso causa una massiccia perdita di sangue che mette a rischio la vita.

Se si accumula molto liquido, questo “comprime” il polmone e questo collassa. Se il processo è bilaterale, si sviluppa il soffocamento. Questa condizione è potenzialmente pericolosa per la vita. La rimozione del liquido salva la vita del paziente, ma se il processo patologico che ha portato al suo accumulo non viene curato, la situazione di solito si ripete. Inoltre, il liquido nella cavità pleurica contiene proteine, oligoelementi e altre sostanze che il corpo perde.

Studi di patologia

Vari studi vengono utilizzati per valutare le condizioni del torace e della pleura. La loro scelta dipende da quali reclami ha il paziente e da quali cambiamenti vengono rivelati durante l'esame. La regola generale è seguire dal semplice al complesso. Ogni studio successivo viene prescritto dopo aver valutato i risultati del precedente, se è necessario chiarire l'uno o l'altro cambiamento identificato. La ricerca diagnostica utilizza:

• analisi generali del sangue e delle urine;
• chimica del sangue;
• Radiografia e fluorografia degli organi del torace;
• studio della funzione respiratoria esterna;
• ECG ed ecografia del cuore;
• test della tubercolosi;
• puntura della cavità pleurica con analisi del versamento pleurico;
• TC e risonanza magnetica e altri studi se necessari.

Dato che la pleura è molto sensibile ai cambiamenti nello stato del corpo, reagisce a un gran numero di malattie. Il versamento pleurico (il sintomo più comune associato alla pleura) non è motivo di disperazione, ma motivo di esame. Può significare la presenza di una malattia con prognosi positiva, oppure una patologia molto grave. Pertanto, solo il medico dovrebbe determinare le indicazioni per la ricerca e il significato diagnostico dei risultati. E bisogna sempre ricordare che non è il sintomo a dover essere trattato, ma la malattia.