traduzione dall'inglese Yu Baginskaya
Marco Jensen– Professore, Vice Presidente del Dipartimento di Ricerca di Medicina Riabilitativa dell’Università di Washington.
— Dato che molte persone hanno sentito parlare di te, ma non ti conoscono personalmente, potresti prima parlarci un po' di te e del tuo lavoro?
“Mi sono laureato all'Università di Phoenix e mi sono subito trasferito qui a Washington per prepararmi a scrivere la mia tesi. Allo stesso tempo, ho lavorato in una clinica del dolore. Ho provato a combinare il lavoro nel campo del trattamento dolore cronico con lo sviluppo di un programma di ricerca. Oggi mi occupo principalmente di ricerca clinica. Lavorare con i pazienti è parte di questa attività. Ora sono un professore e la maggior parte del mio lavoro è la ricerca e lo studio del fenomeno del dolore.
— Raccontaci come ti sei interessato a lavorare nel campo del trattamento del dolore, come quest'area è diventata quella principale della tua attività, come riesci a lavorare in modo così produttivo in questa importante area?
— Dopo aver terminato i miei studi all'istituto, avevo programmato di studiare i problemi della depressione e i modi per autoguarirmi dalla depressione. Ma il professore responsabile di questo argomento era occupato. Ho dovuto cercare un altro leader. Ho parlato con diversi professori. Sono riuscito subito a trovare un linguaggio comune con uno di loro, era Paolo Curelli. Volevo che diventasse il mio leader, anche se non sapevo nemmeno in quale campo lavorasse. Si è scoperto che la sua specialità era la psicologia della salute. La frase "psicologia della salute" per me non aveva alcun senso, perché la psicologia è associata alla coscienza e la salute è associata al corpo (questo è accaduto negli anni '70). Il professore mi ha spiegato: studi di psicologia della salute fattori psicologici, che influenza sintomi fisici e dolore. Questo mi ha incuriosito. Ho letto diversi libri su questo argomento e sono rimasto davvero stupito. Mi sono reso conto che, poiché il dolore ha origine nel nostro cervello, la psicologia può essere più efficace, soprattutto nel trattamento del dolore cronico, rispetto al tradizionale approccio biomedico. Quest'area era ancora molto poco studiata, quindi ho deciso che avrei potuto essere utile in essa. Ho dovuto iniziare a imparare dalle basi. È così che ho iniziato a fare ricerca in questo ambito, studiando come la psicologia influenza la comprensione e la guarigione dal dolore. E in effetti, sono stato molto fortunato ad aver iniziato a lavorare su questo argomento così presto.
— Lavori con persone che soffrono molto il dolore. Raccontaci quali “vittorie” e “sconfitte” ti sono capitate lungo questo percorso.
— Dal punto di vista del lavoro clinico, poiché i fattori psicologici svolgono un ruolo molto importante ruolo importante, la collaborazione tra psicologi e medici è vantaggiosa per tutti. In genere, il dolore è influenzato da diversi fattori psicologici e disponiamo di un ampio arsenale di strumenti per lavorare con questi fattori. Naturalmente, in caso di sindromi dolorose molto gravi, non possiamo eliminare completamente il dolore, ma i nostri metodi possono alleviarlo in modo significativo. Le persone imparano, hanno successo e il successo le ispira.
— Hai appena detto che il dolore è influenzato da diversi fattori psicologici. Potresti dirci più in dettaglio quali sono questi fattori e che posto gioca qui l’ipnosi?
“Ci sono molti di questi fattori e tutti devono essere studiati attentamente quando si sviluppa un programma di trattamento per un particolare paziente. Uno dei principali fattori che si riferiscono ai fattori biomedici è il tipo di dolore. Ad esempio, il dolore neuropatico si verifica quando i nervi sono danneggiati e, con il dolore muscolare, i nervi diventano patologicamente sensibili. Quando ci sono problemi nel sistema nervoso centrale, iniziano a verificarsi cambiamenti in alcune aree del cervello, che possono causare anche dolori molto forti. Pertanto, la tipologia del dolore è un fattore molto importante nella scelta degli approcci terapeutici, anche dal punto di vista psicologico.
“Ovviamente, una parte importante del processo di trattamento è diagnosticare il tipo di dolore. Chi effettua questa diagnosi? Psicologo o neurologo? Come funziona questa procedura?
— Di solito c’è una nota nella cartella clinica del paziente. Ad esempio, la lombalgia può avere sia una componente nocicettiva che una componente neuropatica, in cui i nervi sono irritati o danneggiati. La nocicezione è la percezione del dolore da parte della pelle, delle articolazioni e degli organi del corpo. (Tranne il cervello, che non ha recettori del dolore.)
Ma preferisco comunicare personalmente con i pazienti e scoprire quale natura del dolore stanno vivendo: nocicettivo, neuropatico o entrambi i tipi, e se entrambi, in quale proporzione. Il piano di trattamento e gli obiettivi dipendono dalle sue risposte. Durante la diagnosi, le condizioni del paziente ci forniscono indizi. Ad esempio, il dolore nocicettivo, che si manifesta più spesso nei muscoli, aumenta con il movimento. E se un paziente dice: “Mi fa male la schiena dopo un’intensa attività fisica”, molto probabilmente si tratta di dolore nocicettivo. E quando viene loro chiesto se l'intensità del dolore cambia nel tempo, rispondono che il dolore va e viene: di solito si tratta di un dolore di tipo neuropatico. Oppure, se il dolore peggiora durante la notte, molto probabilmente è anche neuropatico. Un ruolo importante è giocato dal modo in cui i pazienti descrivono la natura del dolore. Per il dolore nocicettivo, di solito usano le parole “noioso, doloroso” e per il dolore neuropatico, “lancinante, acuto”. Quando esamino un paziente, utilizzo sempre una serie specifica di domande. Chiedo in quali momenti si intensifica il dolore, come si possono descrivere le sensazioni dolorose e così via. Ciò è necessario per confermare la diagnosi nella cartella clinica oppure, se la natura del dolore non è chiara, per avere una prima idea della natura del dolore. Questo è importante perché le nostre raccomandazioni dipendono in gran parte dal tipo di dolore che il paziente avverte.
— Gli ascoltatori saranno interessati a sapere che i metodi per valutare il tipo di dolore di cui hai appena parlato sono stati inclusi nel tuo fantastico libro “Using Hypnosis in the Treatment of Chronic Pain”. Sarei felice di raccomandare questo libro e il seminario che lo accompagna ai nostri ascoltatori.
— Hai sottolineato che dopo aver determinato il tipo di dolore, se neuropatico o nocicettivo, l'ipnoterapeuta può adattare la tecnica di ipnosi al tipo specifico di dolore. Potresti dirci di più a riguardo?
- Ovviamente. Consideriamo, ad esempio, il nocicettivo dolore muscolare. Questo tipo di dolore ha una caratteristica importante: diventa meno intenso se una persona dorme a sufficienza e rafforza i suoi muscoli. Pertanto, l'influenza ipnotica in questo caso mirerà a creare motivazione e impegno per un'elevata attività fisica.
— Potresti fornire un esempio di come suonerebbero esattamente le suggestioni ipnotiche?
— Naturalmente, la mia tecnica preferita in ipnosi è la progressione temporale. Trasporto mentalmente il paziente nel futuro, il paziente si vede più forte e più attivo. Quindi chiedo al paziente di considerarsi più attivo e in esercizio. Il paziente si sente più sicuro, può muoversi liberamente, gli chiedo di ricordare le cose che potrà fare in futuro. Senti la forza fisica e il comfort. Poi gli chiedo di diventare direttamente questa persona dal futuro, di sentire questa forza e conforto e di porre domande del tipo: "Pensa a come sei riuscito a raggiungere un tale successo?", "Cosa ti ha aiutato?", "Cosa fai?" fare per supportare questa forma fisica? Rispondere a queste domande aiuta i pazienti a tornare al “tempo reale” pur mantenendo le sensazioni, i pensieri, la forza e la fiducia che hanno provato durante l’ipnosi. Ricordano anche come sono riusciti a raggiungere questo stato. Un'altra tecnica correlata alla prima è il colloquio motivazionale. Quando si utilizza questa tecnica, l'ipnoterapeuta guida delicatamente il paziente verso gli obiettivi desiderati. Quindi, se un paziente avverte, ad esempio, dolore nocicettivo e il mio obiettivo è alleviare quel dolore, allora il suggerimento sarà mirato a migliorare l’attività fisica. Posso invitare il paziente a parlare dell'importanza dell'attività fisica, cosa può fare e perché. Mentre il cliente ragiona, registro le sue parole, poi gliele ripeto sotto forma di istruzioni e lo incoraggio a riflettere ulteriormente. Sono convinto che le persone si diano costantemente istruzioni. Cerco di capire quali atteggiamenti diamo a noi stessi, intenzionalmente o accidentalmente. E penso quali indicazioni dovrei dare al mio paziente per migliorare la sua vita, aumentare la sua motivazione e l'impegno nell'esercizio fisico.
Cioè, anche senza mettere direttamente il paziente in trance - quando gli chiedi di sedersi sulla sedia e chiudere gli occhi - stai ancora utilizzando attivamente la tecnica della suggestione. Convinci il cliente che la sua vita può cambiare, che può migliorare, che può partecipare e trarne beneficio.
— Il solo utilizzo delle tecniche di colloquio motivazionale può produrre risultati positivi visibili?
- Ovviamente! I pazienti iniziano ad allontanarsi dall'atteggiamento del tipo "Sto soffrendo, ho bisogno di cure, mi siederò qui sul divano mentre il medico trova una cura per la mia malattia" e si concentrano su come loro stessi possono farlo. aiutarsi ad affrontare il dolore e sentirsi meglio. Vediamo tali cambiamenti sia con i colloqui motivazionali che con approcci ipnotici più formali.
—Ci sono benefici nell’induzione formale della trance ipnotica, qualcosa che il colloquio motivazionale o la terapia cognitiva non possono affrontare, nel trattamento del dolore?
“Non so se ci siano dati su quanto sia importante l’orientamento formale, ma mi sembra che sia prezioso di per sé. C’è un’ipotesi che vorrei verificare con la mia ricerca. Nell'ipnosi formale, le persone sperimentano cambiamenti nel loro stato di coscienza. La loro coscienza diventa più flessibile. In uno stato di trance, le persone sperimentano cambiamenti più rapidi nel loro benessere, nel modo di pensare e nelle sensazioni, ed è più facile per loro adattarsi a cambiamenti simili in futuro. Tali tecniche possono essere utilizzate con maggior successo nella terapia cognitiva. L'ipnoterapeuta non ha nemmeno bisogno di mettere una persona in trance, può limitarsi a suggestioni indirette e questo consentirà alla sua coscienza di cambiare più velocemente.
Naturalmente, come hai detto tu, la trance ipnotica ha i suoi vantaggi. Lo stato di trance rende la mente più flessibile dal punto di vista cognitivo o percettivo. E parliamo di come si può cambiare l’atteggiamento di una persona nei confronti del dolore, di come fargli percepire il dolore in modo diverso.
— Nel tuo libro hai menzionato che le reazioni qualitative alla psicoterapia, il grado della loro espressione in persone diverse, possono variare notevolmente. Di cosa puoi dire? differenze simili, quali differenze possono apparire in persone diverse o nella stessa persona, ma in situazioni diverse? Quali sono le ragioni di queste differenze? Questa è la prima domanda. E la seconda domanda: pensi che sia possibile trasformare una persona con bassa suscettibilità ipnotica in una persona altamente ricettiva?
— Una domanda molto interessante. Prima di tutto vorrei sottolineare che non esistono persone sensibili e insensibili, solo il grado di ricettività può essere diverso. Di conseguenza, una tecnica efficace è disponibile per tutti. Pertanto, se un paziente, venendo a trovarmi, mi chiede: “Può aiutarmi?”, di solito rispondo: “Ognuno ha il suo metodo efficace e noi cercheremo di trovare il tuo”. Alcune persone, ad esempio, notano un sonno migliore dopo le sessioni e, di conseguenza, la gravità del dolore diminuisce. Per altri, il dolore rimane allo stesso livello, ma la sensibilità ad esso è significativamente ridotta. Per altri, il dolore diminuisce molto poco, ma diventano più attivi nella vita, il che permette loro di prestare meno attenzione al dolore. Se parliamo specificamente di ridurre l’intensità del dolore, non succede a tutti. Ad esempio, nel caso del dolore alle estremità, la sua intensità diminuisce di circa il 60% e nel caso del dolore post-traumatico solo del 20%. Anche altri tipi di dolore rientrano in questi limiti. Personalmente ho notato che il dolore neuropatico, che deriva da un danno ai nervi, e in particolare dal dolore neuropatico centrale, è più suscettibile alla correzione psicoterapeutica rispetto al dolore nocicettivo. È molto più facile da trattare rispetto, ad esempio, al dolore alla gamba o al braccio. La ragione di ciò, vedo, è che l'ipnosi influenza principalmente l'attività del cervello, quindi la riduzione della gravità del dolore in questo caso è significativa. Un altro fattore importante sono i problemi del sonno nella persona che soffre, che disturba funzionamento normale il suo corpo. Nelle sindromi dolorose gravi l'intero corpo umano si indebolisce. Se i muscoli sono deboli, il dolore è più forte e più difficile da trattare. Pertanto, durante il trattamento è necessario tenere conto di indicatori come la qualità del sonno e l’attività generale del paziente e influenzarli. Non è meno difficile trattare le sindromi dolorose nelle persone in situazioni sociali difficili. Ogni persona è individuale. I livelli di sensibilità di ognuno sono diversi, ma è possibile trovare una terapia efficace quasi per tutti.
Pertanto, quasi tutti i pazienti possono trarre beneficio dall’ipnoterapia. E questo beneficio non si manifesta sempre direttamente nell’ambito della riduzione del dolore; a volte colpisce aspetti generali della vita di una persona, che svolgono anche un ruolo significativo nell’eliminazione delle sindromi dolorose. Penso che questo punto sia estremamente importante.
Ora risponderò alla seconda parte della tua domanda. Per le persone con bassa suscettibilità ipnotica, abbiamo diverse opzioni per aiutarle. Innanzitutto, possiamo espandere la portata degli obiettivi del trattamento, ovvero l’obiettivo del paziente potrebbe non essere solo il sollievo dal dolore, ma anche un aumento del livello di attività e della qualità della vita. Quando un cliente viene da me chiedendo sollievo dal dolore, cerco innanzitutto di aiutarlo ad espandere gli obiettivi della sua terapia. Sto cercando qualcosa che gli possa avvantaggiare. La suscettibilità ipnotica stessa è, ovviamente, importante, ma la sua importanza non è così alta. Quando un paziente viene da me, so sempre che quando se ne andrà si sentirà meglio. Non ho paura che la terapia non possa essere efficace a causa della bassa suscettibilità ipnotica del mio paziente. Parte del nostro programma di ricerca è scoprire se possiamo in qualche modo espandere i confini della sensibilità. Studiamo gli stati cerebrali che influenzano la suscettibilità all'ipnosi. Stiamo cercando di capire come varie tecniche, come la simulazione transcranica o il neurofeedback, aiutino i pazienti a sperimentare uno stato alterato di coscienza. Lasciatemi fare un esempio: uno dei miei pazienti non ha avuto praticamente alcun aiuto dall'ipnoterapia. E poi ho usato il metodo del feedback per mostrare dall'esterno come funziona il suo cervello. Avendo imparato a controllare le sue onde cerebrali, ha detto: “Sì, ora capisco di cosa stai parlando”. Tra 5-10 anni quest’area di ricerca diventerà molto popolare. Potremo spingere i nostri pazienti a cambiare la loro coscienza.
— Quando si lavora con la coscienza e gli stati di coscienza, si utilizza ancora un approccio più orientato alla biologia. Questa potrebbe essere la base per sviluppare programmi di formazione che consentirebbero alle persone di migliorare la propria suscettibilità ipnotica. Così fondamentale nuovo approccio sarà efficace per le persone con un livello basso o medio di suscettibilità all'ipnosi. Di solito, quando lavora con un paziente, l'ipnoterapeuta fa affidamento sulle sue prestazioni passate. Vedendo bassi risultati nel test di suscettibilità ipnotica, il terapeuta di solito rifiuta di usare l'ipnosi. Tuttavia, le tue parole contraddicono completamente questo approccio. Dici che nessuno dovrebbe essere “cancellato” usando l’ipnosi. Hanno solo bisogno che si insegni loro a trovare e utilizzare le proprie risorse interiori. Ho capito bene?
- Assolutamente! A tutti i pazienti con dolore cronico dovrebbe essere offerta l’ipnosi come opzione di trattamento. I risultati del test di sensibilità ipnotica da soli non possono svolgere un ruolo di primo piano nel prendere una decisione.
— Come fanno i pazienti che soffrono di dolore a fissare un appuntamento con voi? Certo, lavori in un centro di medicina riabilitativa, ma neurologi, ortopedici e altri specialisti ti indirizzano sempre pazienti che soffrono di dolori? Come funziona questo processo?
— Collaboro con il centro di terapia del dolore. Se un paziente soffre di dolore cronico grave, di solito viene indirizzato a un centro di gestione del dolore. Ovviamente è fantastico averlo una buona relazione con neurologi, fisioterapisti e ortopedici, ma puoi semplicemente chiamare il centro di gestione del dolore e dire: "Posso aiutarti a lavorare con i pazienti, ho questi e questi esempi dell'efficacia del mio lavoro". Questo è il modo in cui i pazienti ottengono appuntamenti e cercano aiuto. È particolarmente importante che insegni ai pazienti ad affrontare in modo indipendente il dolore cronico, a controllare il proprio corpo e non solo a infilare aghi o eseguire procedure mediche.
— Sei il redattore capo di una rivista sulla gestione del dolore, in cui articoli e risultati di ricerche riguardano i metodi più recenti terapia del dolore. L’ipnosi è il metodo di gestione del dolore più supportato empiricamente e questa è una delle sue principali aree di applicazione. Sono molti gli studi che ne confermano l’efficacia. La domanda è: perché, data una così grande quantità di prove, l'ipnosi rimane un metodo di trattamento impopolare e perché gli specialisti sono diffidenti nei suoi confronti? Cosa limita l’uso dell’ipnosi e perché non fa ancora parte dei programmi standard per il trattamento del dolore cronico?
“L'immagine dell'ipnosi come mezzo di sottomissione, che costringe le persone a compiere inconsciamente qualsiasi azione, si è rafforzata nella nostra memoria. È così che vediamo l'ipnosi nei film e nei programmi TV. È molto difficile cambiare il comportamento e i sentimenti delle persone, anche con le prove. Pertanto, noi, come noti specialisti ed esperti, non dobbiamo solo impegnarci nella ricerca e nella ricerca di prove, ma anche cercare di cambiare l'atteggiamento della società nei confronti dell'ipnosi, dimostrandolo dal lato scientifico. Ad esempio, possiamo fornire queste informazioni durante un'intervista. Ma è importante non solo raccontare, è importante spiegare, mostrare esattamente come funziona l’ipnosi, quali sono i suoi meccanismi. L'ipnosi non è solo un trucco magico, perché è così che viene presentata nella cultura popolare. Inoltre, dovrebbe essere responsabilità del sistema sanitario ricercare e documentare le prove dell’efficacia dell’ipnosi. Ai nostri medici non viene insegnato come aiutare i pazienti a prendere il controllo della propria salute. Sanno solo fare diagnosi e prescrivere farmaci. Pertanto è necessario un certo “spostamento” nel sistema di formazione dei medici. Dobbiamo introdurre l’idea di ciò che è buono assistenza sanitaria dovrebbe includere la formazione all’autocontrollo. E se riusciamo a dimostrare i cambiamenti positivi associati all’uso dell’ipnosi, diventerà più popolare.
— Raccontaci come stabilisci un piano di trattamento per un paziente, come costruisci obiettivi terapeutici a breve e lungo termine? Chi altro è coinvolto in questo processo? Prima hai detto che il dolore cronico può avere un impatto negativo sulla vita familiare e sociale del paziente. Come coinvolgi la famiglia e la comunità del cliente nel tuo lavoro?
— Per prima cosa eseguo la diagnostica, che richiede circa un'ora. Scopro il tipo di dolore, scopro se il paziente è depresso. Nelle sindromi dolorose croniche, la depressione è molto comune. La depressione è curabile e dovrebbe essere trattata per prima perché le persone depresse spesso hanno problemi di motivazione. Chiarisco anche se il paziente ha problemi di sonno e scopro il suo atteggiamento nei confronti del dolore. I pazienti vengono da me per chiedere aiuto, chiedendomi di alleviare loro il dolore o di insegnare loro tecniche di autocontrollo. Prima di iniziare il lavoro, stimo il volume previsto. Inoltre, chiedo della situazione familiare. Di solito la presenza o l'assenza del coniuge non è un fattore determinante nel lavoro, ma un cattivo rapporto tra i coniugi può aggravare il problema di fondo. Ci sono due estremi nelle famiglie. A volte i membri della famiglia sono iperprotettivi. Il marito o la moglie dicono al paziente: "Rilassati, tesoro, mi occuperò io di tutto". In questi casi, il paziente diventa ancora più indifeso e le sue condizioni peggiorano. Ma accade il contrario, quando il coniuge inizia ad arrabbiarsi e a rimproverare la persona con dolore. Forse il dolore in questo caso è qualcosa come una reazione difensiva a uno stato stressante. Pertanto, ho bisogno di scoprire e valutare la situazione nella famiglia del mio paziente. Se ci sono problemi in famiglia, dobbiamo passare a un approccio terapeutico centrato sulla famiglia. Perché senza risolvere la situazione familiare non potremo andare avanti con le cure. Anche se il coniuge non può partecipare alle nostre sedute, io e il paziente discutiamo quali azioni possono intraprendere in coppia per migliorare le condizioni del mio paziente e aumentare la sua attività. Anche senza la presenza del coniuge, spiego al cliente come migliorare la comprensione reciproca e costringere il coniuge a reagire in modo più adeguato alla sua condizione. Tuttavia, non in tutti i casi le radici del problema si trovano nella famiglia o nell’ambiente, quindi il passo successivo è trovarne la causa. In generale, la valutazione preliminare consiste nel rispondere alle domande: il paziente soffre di depressione, problemi di sonno o di attività fisica, problemi di adattamento, difficoltà familiari e come il dolore influisce sulla qualità di vita complessiva del paziente. Valuto l’entità di questi problemi e quindi determino gli obiettivi della terapia. Prima di iniziare la terapia, immagino come vorrei che il paziente apparisse tra qualche mese, tra qualche anno, se il decorso del trattamento sarà favorevole. Quindi confronto la mia “immagine” con le aspettative del paziente e ne discutiamo. Onestamente dico al paziente quali massimi risultati possiamo ottenere. Discutiamo e concordiamo sugli obiettivi della terapia. Di solito sono gli stessi: migliorano il sonno, aumentano l’attività, riducono il dolore. Un paziente viene da me con un unico obiettivo: liberarsi dal dolore e lascia l'ufficio con un intero elenco di obiettivi per il prossimo futuro, e questa, mi sembra, è la cosa più importante. Di solito lascio che scelgano da soli gli obiettivi più importanti, questo ha un buon effetto sulla terapia.
— Ora vorrei parlare dei farmaci che usi. Dato che la depressione è spesso un fattore determinante nel dolore, quanto spesso prescrivi gli antidepressivi? O preferisci non usare antidepressivi? Se un paziente è mentalmente o fisicamente dipendente dai farmaci, ciò influisce sull'efficacia dell'ipnosi nella terapia?
— Tratto gli antidepressivi in modo diverso dagli oppioidi o sedativi. Nella mia pratica, ci sono stati diversi casi di leggero miglioramento della condizione con gli antidepressivi, ma c'erano anche quelli il cui miglioramento è stato molto significativo. Di solito l'assunzione di antidepressivi da soli non mi dà fastidio. L’unica volta che mi preoccupo è quando gli antidepressivi non funzionano come previsto o il paziente sta lavorando con un terapista che non ha abbastanza esperienza per prescrivere antidepressivi. Alcuni antidepressivi forniscono sollievo dal dolore, soprattutto in caso di lombalgia o mal di testa. Pertanto, non vedo nulla di sbagliato nell’uso di antidepressivi. Anche se niente di straordinario. Lavorare con uno psicoterapeuta qualificato che abbia esperienza nell’uso di antidepressivi può portare benefici al paziente effetto positivo. Inoltre, gli antidepressivi “qui e ora” e la terapia cognitivo comportamentale sono quasi ugualmente efficaci, ma a lungo termine la terapia cognitivo comportamentale dimostra una maggiore efficacia. Alcune persone credono che utilizzare entrambi i metodi sia più efficace che utilizzarne uno solo. Pertanto, non c’è niente di sbagliato con gli antidepressivi. Un’altra cosa è che quando si tratta la depressione, è necessario iniziare cambiando il modo di pensare della persona, sostituendo i pensieri depressivi con altri più ottimisti e motivanti con qualsiasi mezzo a noi noto. Posso farlo molto velocemente. Mi sembra che gli antidolorifici oppioidi abbiano scarsi risultati a lungo termine. Sono destinati ad alleviare il dolore a breve termine, ma successivamente il loro utilizzo aumenta la sensibilità al dolore. Se un paziente assume oppioidi, il mio obiettivo è riuscire a farne a meno entro 6-12 mesi.
Per quanto riguarda i sedativi, come il Valium, non li sopporto. Soprattutto se vengono utilizzati per eliminare i problemi del sonno. Cerco di fare tutto il possibile per aiutare il paziente a "scendere", utilizzando tecniche motivazionali, interviste, terapia cognitiva - qualunque cosa. Interferiscono davvero con il trattamento. Non so se influenzano l'efficacia dell'ipnoterapia. Sarebbe interessante condurre uno studio su questo, ma mi sembra che possano influenzare.
— Perché pensi che, col tempo, i farmaci inizino a funzionare contro i pazienti?
- Se si dà a un paziente una sostanza prodotta anche dal suo corpo, presto il corpo smetterà di produrre questa sostanza da solo. Quindi uno dei motivi è che una persona che assume oppioidi smette di produrre oppioidi endogeni. Ciò porta alla necessità di assumere sempre più antidolorifici. Inoltre, gli oppioidi influenzano l’intero cervello, non solo l’area responsabile della percezione del dolore. E compaiono problemi come stitichezza, disturbi mentali e simili. Una persona può anche diventare dipendente dai farmaci oppioidi. Il paziente inizia a cercare una cura per il dolore, piuttosto che cercare di rimettere il suo corpo in una migliore forma fisica per liberarsi dal dolore per lungo tempo. Ecco perché cerco diligentemente modi per aiutare i miei pazienti a gestire la situazione senza farmaci antidolorifici.
— Quali ricerche hai condotto sull'efficacia dell'ipnosi nel trattamento del dolore nei bambini?
“Ci sono un paio di studi pubblicati su questo tema, ed entrambi hanno avuto risultati positivi. Quindi un certo base di prove abbiamo, inoltre, un numero significativo di esperti che lavorano in questo campo. Una delle conclusioni importanti a cui sono giunti i ricercatori è che le persone che apprendono le basi dell'ipnoterapia durante l'infanzia possono usarla per tutta la vita. Ho anche insegnato ai miei figli tecniche di autoipnosi per eliminare il mal di testa o migliorare il sonno. Mi sembra che tali tecniche dovrebbero essere insegnate a scuola, insieme alle lezioni di educazione fisica. In modo che, oltre a rafforzare la loro forma fisica, possano imparare a controllare i loro pensieri e la loro coscienza. Qualsiasi persona i cui figli abbiano capacità simili riconosce la loro efficacia. Ma ovviamente sono necessarie ulteriori ricerche in questo settore. Pertanto, se i laureati cercano un campo in cui vorrebbero continuare a lavorare, offrirei loro la psicoterapia. Qui potranno costruire rapidamente una carriera e acquisire significato professionale.
— Il dolore stesso è un segnale che qualcosa non va nel corpo. Dov'è il confine tra il dolore, come fonte di informazioni sui processi interni, e la necessità di iniziare urgentemente il suo trattamento? Come separi questi aspetti?
— La cosa più importante in questo aspetto è il lavoro del paziente con un medico competente che sia in grado di aiutarlo. Dovrà capire se il dolore è informativo o ordinario, quello che comunemente viene chiamato dolore cronico, inveterato. Cioè, il paziente lo sente, ma questo non è un indicatore di gravi disturbi nel corpo. Questo tipo di dolore viene trattato meglio con l'ipnoterapia. Di solito il mio corpo percepisce le mie impostazioni ipnotiche come qualcosa di nuovo che merita attenzione. Una persona impara ad astrarre dal dolore, che non ha valore informativo, e a concentrarsi su altre cose. La cosa più importante è che in tutta la mia carriera professionale non ho mai incontrato un paziente che ignorasse il dolore associato a disturbi del corpo.
— Come aiutare un paziente che non vuole partecipare attivamente al processo di ipnoterapia? Lei ha detto più volte che il paziente deve essere coinvolto attivamente nel processo di cura. Cosa fare con coloro che vogliono liberarsi del dolore, ma non vogliono lavorare attivamente per questo?
— Il dolore è in gran parte associato alla debolezza muscolare e una strategia per combatterlo è l’esercizio. Il paziente può dire che non è pronto per l'attività fisica. E poi cerco altri modi per migliorare le sue condizioni. Un altro modo è trovare strategie per modificare le risposte del cervello al dolore. Può essere efficace, ma solo per un breve periodo di tempo. Tuttavia, forse questa tecnica dovrebbe essere studiata prima e solo successivamente passare alla stesura di un piano di attività fisica. E se sento un paziente dire: “Per favore, togli semplicemente il dolore”, non intraprendo il trattamento perché sarebbe uno spreco di tempo e denaro per il paziente. Prima di tutto cerco sempre di cambiare la visione della terapia da parte del paziente e solo dopo cerco modi che possano aiutarlo a lungo termine.
— Quali metodi specifici utilizzate per alleviare il dolore del paziente? Strategie e tecniche speciali: potresti descriverle brevemente?
“Agisco direttamente sulla corteccia cerebrale, cercando di utilizzare meno informazioni nocicettive. E utilizzo suggerimenti specifici per ridurre il dolore. Ad esempio: metti mentalmente il tuo dolore in una scatola, ora chiudila a chiave, ora metti la scatola in un'altra scatola e gettala nel fiume. Oppure suggerisco al paziente di immaginare come sta cambiando il suo benessere, di ricordare questo stato e di trasferirlo nella vita di tutti i giorni. Utilizzo anche tecniche di sostituzione sensoriale per instillare sensazioni sensoriali più piacevoli nel paziente. Se parliamo di effetti mirati sulla corteccia cerebrale, cerco di lavorare anche con il sistema limbico. Dopotutto, sono strettamente interconnessi. Se una persona sente meno dolore, in realtà smette di disturbarlo. A volte questa tecnica è più efficace. L'ipnosi può essere utilizzata anche per aiutare il paziente a percepire il dolore in modo diverso. Se il paziente considera il suo dolore da incubo e terribile, allora la sua vita diventa da incubo e terribile. E quando, con l'aiuto dell'ipnosi, il paziente inizia a percepire il dolore in modo diverso, diventa meno pronunciato. Un'altra tecnica importante è far credere al paziente, attraverso gli atteggiamenti, che, suo malgrado malessere, il suo corpo funziona normalmente, è forte e resistente. Con l'aiuto dell'installazione, il paziente deve credere di poter muoversi e vivere senza danni vita normale. E nonostante il disagio, sa essere forte e attivo. Quindi è molto importante influenzare direttamente il dolore, ma è altrettanto importante influenzare altre aree della percezione del dolore.
Contenuti della sezione:
Avedisova A.S., Chakhava K.O.
Demina N.A., Moskovets O.N.
Moskovets O.N.
Università statale di medicina e odontoiatria di Mosca.
Università statale di medicina e odontoiatria di Mosca.- VALUTAZIONE DELL'EFFICACIA DEL ALLEVIAMENTO DELLA SINDROME DEL DOLORE IN PAZIENTI CHIRURGICI USANDO IL METODO PSICOTERAPEUTICO EXPRESS.
CARATTERISTICHE INDIVIDUALI E PERSONALI DEI PAZIENTI CON SINDROME DEL DOLORE CRONICO.
Avedisova A.S., Protasenko T.V.
GNTsS e SP im. Serbsky, Mosca.
Lo scopo dello studio è studiare le caratteristiche tipologiche individuali della personalità dei pazienti con sindrome da dolore cronico.
Durante l'esame dei pazienti, sono stati utilizzati i seguenti metodi: metodo multifattoriale di ricerca sulla personalità (SMIL), test degli otto colori di Luscher, test di Szondi, test di Amirkhan (strategie di coping).
Sono stati esaminati 50 pazienti con sindrome da dolore cronico. Il primo gruppo (37 persone) era costituito da pazienti con disturbo da dolore somatoforme cronico diagnosticato clinicamente. Il secondo gruppo (13 persone) era costituito da pazienti con sindrome del dolore cronico causato da patologia neurologica. Nel primo gruppo, i pazienti hanno mostrato un pronunciato disadattamento socio-psicologico, tensione emotiva, ansia, eccessiva fissazione sensazioni dolorose, sfondo dell'umore ridotto. 10 persone (30%) erano in uno stato di grave stress (profilo SMIL fluttuante), accompagnato da ansia, tendenza a paure irrazionali, pessimismo, tendenza a fuggire dalla realtà nel mondo delle fantasie e delle esperienze soggettive e isolamento. In 12 persone (32%) sono emerse caratteristiche di stenicità, impulsività, tendenza a incolpare gli altri per i propri problemi, basso livello comprensione di sé, intensità affettiva delle esperienze, tendenza alla rimozione ragioni psicologiche conflitto, mancanza di flessibilità nei rapporti con gli altri, che porta alla violazione adattamento sociale; rimane comunque attivo nel raggiungimento degli obiettivi. In 11 persone (31%), in un contesto di moderata ansia, sono stati rilevati tratti di dimostratività, umore basso, attenzione al proprio benessere, tendenza a evitare lo stress, tendenza a drammatizzare la situazione ed esagerare il significato dei problemi . Con l'aumento dei carichi, questi pazienti hanno sperimentato un deterioramento del benessere e una "fuga nella malattia" come meccanismo di difesa inconscio. Quello. nel primo gruppo, i pazienti sono caratterizzati da un pronunciato stato di angoscia, autostima instabile, umore basso, motivazione conflittuale, dipendenza dalle opinioni degli altri, meccanismi per evitare la risoluzione dei problemi, somatizzazione delle esperienze, "fuga nella malattia" sono usati. Il secondo gruppo di pazienti era generalmente caratterizzato da lieve labilità emotiva, fissazione leggermente aumentata sul proprio benessere, bassa ansia, autostima stabile, attività di autorealizzazione, un atteggiamento adeguato verso i problemi esistenti, un desiderio di comprendere la vera realtà cause delle difficoltà incontrate e attenzione alla loro soluzione costruttiva o alla ricerca di sostegno sociale. Non sono stati identificati segni di disadattamento socio-psicologico.
Pertanto, secondo lo studio psicodiagnostico, sono emerse differenze significative tra i due gruppi esaminati nel livello di ansia e nella gravità del disadattamento socio-psicologico.
I risultati dello studio dei pazienti con sindrome da dolore cronico possono contribuire alla creazione di programmi di trattamento e riabilitazione differenziali che tengano conto delle loro caratteristiche personali individuali.
USO DEGLI ANTIDEPRESSIVI NEL DISTURBO DEL DOLORE SOMATOFORME CRONICO.
Avedisova A.S., Chakhava K.O.
GNTsSP im. Vicepresidente Serbskij, Mosca
Scopo dello studio. Un’analisi comparativa dell’efficacia degli antidepressivi nel trattamento del disturbo da dolore cronico somatoforme (CSPD) e lo sviluppo su questa base di raccomandazioni basate sull’evidenza per il loro utilizzo.
Metodi. Lo studio ha incluso pazienti che soddisfacevano i criteri ICD-10 per CSBD e sono stati ammessi al “Dipartimento di dolore e patologia del sistema nervoso periferico” della Clinica di malattie nervose omonimo. E IO. Kozhevnikov MMA dal nome. I.M. Sechenov e il Dipartimento di Patologia Mentale Borderline del Centro Scientifico Statale per il Simbolismo e SP dal nome. Il vicepresidente Serbskij. I pazienti sono stati randomizzati in 3 gruppi: gruppo 1 – 30 persone che ricevevano inibitori della ricaptazione della serotonina (paroxetina 20 mg); Gruppo 2 – 20 persone che ricevono antidepressivi triciclici (amitriptilina 75-100 mg); Gruppo 3 – controllo (10 persone), che ha ricevuto la terapia analgesica tradizionale. La durata dell'assunzione di AD è stata di 6 settimane. L'esame comprendeva un metodo clinico-psicopatologico, nonché metodi psicometrici e psicologici per valutare il dolore, i disturbi psicopatologici e la personalità dei pazienti, inclusa una scala di valutazione digitale, una scala di classificazione visiva; Questionario sul dolore McGill; Scala della depressione di Hamilton; scala Zang; SCL-90; SORRIDERE; test Luscher a otto colori; Scala dell'Alessitimia di Toronto; questionario “qualità della vita”; indicatore della strategia di coping di D. Amerkhan.
Risultati. La maggior parte dei pazienti erano donne. Età media dei pazienti aveva 47,6 anni. La manifestazione del dolore si è verificata più spesso all'età di 37-45 anni. Nel 90% dei pazienti, la comparsa e l'esacerbazione del dolore cronico erano associate a varie psicogenesi. La cronicizzazione della sindrome dolorosa si è verificata sullo sfondo dell'influenza rinforzante di parenti e medici sul comportamento doloroso. Nonostante i pazienti mostrassero disturbi caratteristici di una grave patologia organica, non presentavano disturbi sensoriali o motori. I cambiamenti organici esistenti – osteocondrosi spinale, ernia del disco intervertebrale fino a 4 mm in un certo numero di pazienti – non potevano spiegare la gravità della loro condizione e il livello di scompenso. La maggior parte delle persone incluse nello studio presentava varie anomalie della personalità (accentuazione, disturbo della personalità) e disturbi alessitimici. Tra le condizioni comorbide con il dolore cronico, sono state identificate principalmente depressione (76%), ipocondria (92%), ansia (84%) e disturbi del sonno (72%). Depressione clinicamente significativa di moderata e grado lieve la gravità è stata rilevata in 38 persone. Inoltre, la sua gravità corrispondeva a una depressione di gravità moderata e lieve. Come risultato di uno studio psicofarmacologico, è stato stabilito che nel gruppo di pazienti trattati con antidepressivi si sono verificate dinamiche positive sotto forma di indebolimento dei sintomi depressivi, diminuzione dell'ansia e miglioramento del sonno. L'effetto timoanalettico della paroxetina si è manifestato più rapidamente, nel 20% dei casi entro la fine della prima settimana. Alla settimana 6, la sua gravità non differiva tra i gruppi che assumevano antidepressivi. Statisticamente significativi sono stati anche un aumento della qualità della vita, una riduzione della durata del dolore, una diminuzione dell’intensità del dolore, nonché una riduzione dell’uso e del successivo abbandono degli analgesici. In generale, l'effetto analgesico degli antidepressivi ha preceduto quelli timoanalettici e ansiolitici e non differiva in potenza tra paroxetina e amitriptilina. A differenza dell’amitriptilina, la paroxetina è stata associata ad un buon profilo di tollerabilità.
Conclusione. La paroxetina ha dimostrato di essere efficace nel fornire analgesia, migliorare il sonno e ridurre la depressione nei pazienti con CSBD, nonché nel vantaggio significativo per una migliore tollerabilità. L'efficacia della paroxetina rispetto all'amitriptilina e al gruppo di controllo che ha ricevuto analgesici è confermata da una serie di parametri documentati della dinamica della sindrome del dolore e dei disturbi psicopatologici. I risultati ottenuti indicano un valore elevato attività terapeutica paroxetina in pazienti con CSBD.
CARATTERISTICHE EMOTIVE E PERSONALI DEI PAZIENTI CON ALVEOLITE
Demina N.A., Moskovets O.N.
Università statale di medicina e odontoiatria di Mosca.
Scopo: studiare le caratteristiche emotive e personali dei pazienti con alveolite.
Metodi. Sono stati esaminati 13 pazienti con sindrome dolorosa dopo l'estrazione del dente di età compresa tra 28 e 67 anni. Sono stati utilizzati i seguenti test psicologici: metodo dell'osservazione e metodo della conversazione clinica, C.D., test di Spielberger, finalizzato allo studio dell'ansia personale; Il test di G. Eysenck, che permette di determinare il nevroticismo e la personalità extra-introversa; il test “Foto-Face”, volto a studiare la “traccia” memoriale del paziente, individuando emozioni formatesi nel passato; Minnesota Multiphasic Personality Inventory, a cura di F.B. Berezin, volto a identificare le attuali caratteristiche cliniche e sociali dei pazienti. Nell'analizzare i risultati, abbiamo utilizzato i dati dell'anamnesi e dell'esame clinico e fisiologico dei pazienti.
Risultati. Nessuna deviazione dalla norma negli indicatori delle caratteristiche emotive e personali è stata rilevata in solo 1 paziente del gruppo, in cui l'estrazione del dente è stata effettuata sullo sfondo di una malattia infiammatoria dei tessuti orali già sviluppata, accompagnata da un aumento della temperatura corporea a 39,5°C. 12 pazienti (92,3%) avevano un alto livello di ansia personale (49,1 ± 2,4), 11 pazienti (84,6%) avevano un alto livello di nevroticismo (16,1 ± 2,6), 9 pazienti avevano un sistema nervoso di tipo malinconico, caratterizzato da debolezza e instabilità dei processi mentali, 2 pazienti – collerico e 2 pazienti – tipi sanguigni del sistema nervoso. Non abbiamo identificato nessun paziente con un sistema nervoso di tipo flemmatico stabile. Secondo il test “Photo-faces”, le emozioni negative predominavano nel profilo emotivo dei pazienti con alveolite (85,8 ± 4,5%) e le emozioni attivamente negative (rabbia, dolore, odio, disprezzo) erano espresse quantitativamente 5,3 volte più che attivamente emozioni positive(gioia, orgoglio, determinazione). In larga misura, i pazienti con alveolite esprimevano anche emozioni ansioso-fobiche (97,4 ± 1,9%), che si manifestavano sotto forma di paura ossessiva o ansia inspiegabile. Le emozioni cognitive, che sono dominate dall'analisi mentale della situazione associata alla mancanza di informazioni (sorpresa, attenzione, confusione), sono state soppresse.
Possibili ragioni le deviazioni degli indicatori delle caratteristiche emotive e personali dalla norma erano le seguenti: in 5 pazienti che avevano reazioni ansioso-asteniche con tendenza all'autismo, presenza di attuali situazioni psicotraumatiche (morte di figli, divorzio, ecc.), in 4 pazienti chi ha avuto sindrome depressiva, – malattie concomitanti(allergia con manifestazioni cliniche gravi, pancreatite cronica, accompagnati da gravi crisi vascolari, ecc.), i restanti 3 pazienti presentavano caratteristiche psicologiche individuali. Tuttavia non è stata riscontrata alcuna dipendenza forma clinica complicazioni locali dalle caratteristiche psicologiche dei pazienti. Dell'intero gruppo di pazienti con alveolite, solo 3 avevano una temperatura corporea elevata.
Conclusione. Le caratteristiche emotive e personali dei pazienti del gruppo esaminato riflettono nella maggior parte di loro uno stato stressante prolungato prima dell'intervento, dopo il quale hanno sviluppato la sindrome del dolore acuto.
STATO EMOTIVO E SENSIBILITÀ AL DOLORE DEI PAZIENTI IN UN'APPLICAZIONE DENTALE AMBULATORIALE.
Moskovets O.N.
Università statale di medicina e odontoiatria di Mosca.
Scopo: studiare la sensibilità al dolore dei pazienti durante una visita odontoiatrica ambulatoriale per giustificare la scelta dei metodi e dei mezzi per alleviare il dolore.
Metodi. Sono stati esaminati 236 pazienti e 22 dipendenti dell'Università di età compresa tra 18 e 67 anni, sui quali sono stati condotti 371 studi. La sensibilità al dolore dei tessuti della regione maxillofacciale è stata determinata utilizzando il metodo di misurazione delle soglie del dolore e il metodo dei potenziali evocati somatosensoriali corticali. Abbiamo utilizzato i seguenti dati test psicologici: metodo dell'osservazione e metodo della conversazione clinica, metodologia “Benessere, attività, umore”, test di ansia reattiva e personale di Ch.D. Spielberger, test di G. Eysenck, test “Photo-face”, Questionario multifasico di personalità Minnesota a cura di F.B. Beresina. Lo stato clinico e fisiologico dei pazienti è stato valutato in base all'anamnesi e ai valori pressione sanguigna, frequenza cardiaca e frequenza respiratoria.
Risultati. Con uno stress psico-emotivo pronunciato e la presenza di una concomitante patologia somatica, la sensibilità al dolore dei pazienti differiva significativamente dai valori medi. Queste differenze si esprimono non solo nella sua esacerbazione, ma in alcune malattie somatiche anche nella diminuzione della sensibilità al dolore. L'analisi dei risultati ottenuti con il metodo dei potenziali evocati somatosensoriali corticali ha permesso di identificare un altro tipo di disturbo della sensibilità al dolore. Consisteva nel fatto che alla presentazione di stimoli di intensità crescente, l'ampiezza dei potenziali evocati cambiava in modo diverso. In alcuni pazienti con ridotta sensibilità al dolore, un aumento dell’intensità dello stimolo ha portato ad un aumento più pronunciato rispetto alla media dell’ampiezza dei potenziali evocati. Tali pazienti, di regola, avevano una maggiore sensibilità al dolore. In altri pazienti, che di regola avevano una ridotta sensibilità al dolore, l'ampiezza dei potenziali evocati rimaneva praticamente invariata all'aumentare dell'intensità dello stimolo. Di conseguenza, le risposte corticali agli stimoli che i pazienti valutavano soggettivamente come intensamente dolorosi non differivano in modo statisticamente significativo in ampiezza dalle risposte a stimoli non dolorosi.
Un confronto dei risultati di un esame della sensibilità al dolore con i dati dei test psicologici ha mostrato che i pazienti con sensibilità ridotta avevano caratteristiche emotive e personali complesse, espresse in un persistente aumento dell'eccitabilità emotiva. Il grado di espressione delle varie emozioni, che riflette le diverse relazioni funzionali delle strutture emotiogene, corrispondeva alla diversa sensibilità al dolore e al non dolore dei pazienti. Tuttavia, in tutti i casi, i disturbi della sensibilità sono stati rilevati solo quando è stato superato un certo livello di gravità delle emozioni attivamente negative (rabbia, dolore, odio, disprezzo). Allo stesso tempo, le emozioni ansioso-fobiche hanno prevalso in modo schiacciante sulle emozioni cognitive. L'uso di farmaci psicotropi che riducono l'eccitabilità emotiva ha normalizzato la sensibilità e la dipendenza dell'ampiezza dei potenziali evocati dall'intensità della stimolazione.
Conclusione. Le strutture emotive partecipano alla regolazione della sensibilità al dolore, modulando i processi di attivazione della corteccia cerebrale, che possono modificare l'efficacia dei metodi e dei mezzi per alleviare il dolore.
INFLUENZA DEGLI ATTUALI FATTORI PSICOTRAUATIVI SULLA SENSIBILITÀ AL DOLORE NELLE DONNE IN GRAVIDANZA.
Moskovets O.N., Demina N.A., Rabinovich S.A.
Università statale di medicina e odontoiatria di Mosca.
Scopo: studiare gli indicatori dello stato psicofisiologico delle donne incinte durante una visita odontoiatrica ambulatoriale per giustificare la scelta dei metodi di riduzione del dolore.
Metodi. Sono state esaminate 24 donne incinte di età compresa tra 18 e 33 anni, divise in tre gruppi: 1 – donne incinte senza patologie concomitanti (n=7), 2 – donne incinte con rischio aumentato coloro che non erano incinte, che avevano una storia di 1-3 aborti (n=9), 3 – donne incinte con concomitanti malattie somatiche (n=8). Lo stato psicologico è stato valutato secondo il metodo dell'osservazione e il metodo della conversazione clinica, i test di ansia reattiva e personale di Ch.D. Spielberger e il test di G. Eysenck. Per valutare la sensibilità dei tessuti dentali duri, sono stati utilizzati i metodi delle soglie di sensibilità al dolore e dei potenziali evocati somatosensoriali (SSEP).
Risultati. Durante l'esame stato emozionale donne incinte, è stato rivelato che i pazienti del primo gruppo (B-N) non presentavano fattori psicotraumatici. Nelle pazienti con patologia ostetrica (B-A), il fattore psicotraumatico erano le esperienze relative allo stato di salute sfavorevole, che avevano un grado di gravità moderato, ma duravano più di un anno. I pazienti con malattie somatiche concomitanti (B-S) provavano sentimenti forti, soprattutto riguardo alla situazione sfavorevole nella loro vita la vita familiare che durava, di regola, solo pochi mesi. I valori degli indicatori per ciascun gruppo di pazienti sono presentati nella tabella.
| Indicatori | Gruppi di pazienti | ||
| B-N | BA | B-S | |
| Ansia reattiva | 42.0+6.5 | 37.1+5.5 | 36.2+6.6 |
| Ansia di personalità | 41.9+3.3 | 47.4+1.7 | 40.8+4.0 |
| Nevrosi | 10.3+1.8 | 16.3+3.6 | 14.8+4.0 |
| Introversione | 12.5+2.4 | 11.7+2.5 | 11.7+1.7 |
| Rapporto tra la soglia del dolore nei pazienti e quella nei volontari sani | 0.74+0.23 | 1.04+0.32 | 0.69+0.36 |
Lo studio delle caratteristiche della percezione sensoriale secondo i dati SSEP ha mostrato che nel gruppo B-N, con un aumento dell'intensità della stimolazione, aumenta l'ampiezza dell'onda N140-P200, come nei volontari sani, che indica l'assenza di deviazioni da La norma. In gruppo Laurea B-C L'aumento dell'ampiezza dell'onda con l'aumentare dell'intensità della stimolazione è stato maggiore rispetto ai volontari sani, il che indica un aumento dell'eccitabilità del sistema nervoso. Inoltre, i pazienti di questo gruppo hanno avuto ondate tardive di SSEP, il che riflette un’ulteriore elaborazione delle informazioni. Nel gruppo B-A, l'aumento dell'intensità della stimolazione non era praticamente accompagnato da un aumento dell'ampiezza dell'onda; tuttavia, i loro SSEP avevano molte onde tardive ad alta ampiezza, che, insieme ai dati sull'elevata eccitabilità emotiva di questi pazienti , indica l'inibizione dei flussi attivatori ascendenti che arrivano al livello della corteccia cerebrale.
Conclusione. La presenza di attuali fattori psicotraumatici nei pazienti, soprattutto quelli ad azione prolungata, è stata accompagnata da deviazioni nella struttura emotiva della personalità, disturbi nella percezione sensoriale e nella sensibilità al dolore, che devono essere presi in considerazione quando si scelgono i metodi per alleviare il dolore.
VALUTAZIONE DELL'EFFICACIA DEL ALLEVIAMENTO DELLA SINDROME DEL DOLORE IN PAZIENTI CHIRURGICI USANDO IL METODO PSICOTERAPEUTICO EXPRESS.
Olkhov O.G., Khrustaleva O.S., Sokolovsky A.V., Voronin I.I.
Centro regionale per la riabilitazione psicoterapeutica e la psicoprofilassi, Dnepropetrovsk
Al fine di aumentare l'efficacia dell'influenza dei metodi di trattamento psicoterapeutici sulla gravità del dolore nei pazienti chirurgici, abbiamo condotto uno studio sullo stato psicologico di 16 pazienti, uomini affetti da ulcera peptica duodeno(DU) in combinazione con ipertensione(US) IIArt. utilizzando i test VELA, Zung, Spielberger-Hanin, BVNK-300 nel periodo preoperatorio.
Tutti i pazienti dello studio hanno ricevuto lo standard trattamento farmacologico riguardo al GB II art. in combinazione con UI, tenendo conto del tipo di emodinamica.
IN trattamento complesso i pazienti sono stati inclusi in un metodo espresso di correzione psicoterapeutica dei pazienti chirurgici, progettato per 1 giorno prima dell'intervento e 3 giorni dopo l'intervento.
Il lavoro psicoterapeutico è stato svolto individualmente. Nel trattamento dei pazienti, insieme alla prevalente depressione radicale, i fattori principali sono stati presi in considerazione: la minaccia alla salute e alla vita e la possibile perdita di prestigio sociale.
Per risolvere il problema dell'efficacia dell'inclusione del metodo di correzione psicoterapeutica nel complesso trattamento dei pazienti, abbiamo analizzato i risultati di due gruppi. Nel primo gruppo, i risultati sono stati ottenuti durante l'esame dei pazienti il 7° giorno dopo l'intervento e hanno indicato l'efficacia del metodo express.
Il secondo gruppo di risultati è stato ottenuto esaminando i pazienti il 21° giorno di degenza ospedaliera (prima della dimissione).
È stato riscontrato che i pazienti hanno notato soggettivamente un miglioramento significativo benessere generale nell'86%. I risultati dei test psicologici hanno mostrato una leggera tendenza alla normalizzazione il 7° giorno e sono migliorati significativamente il 21° giorno: il livello di depressione del 16%, il livello di labilità autonomica del 26%, il grado di compromissione della sensibilità al dolore del 17% . Anche gli indicatori di ansia situazionale e di ansia personale sono diminuiti, ma non in modo significativo. La necessità dei pazienti di prescrivere antidolorifici narcotici in periodo postoperatorio diminuito del 30%.
Va notato che anche dopo la correzione psicoterapeutica, il livello di labilità autonomica, depressione, ansia e disagio nei pazienti esaminati superava significativamente quello degli individui sani, il che indica profondi cambiamenti della personalità nei pazienti con ipertensione di stadio II. in combinazione con UI e la necessità di continuare il trattamento ambito ambulatoriale
Estratti delle relazioni, pp. 121 - 129
Si è notato che gli stessi stimoli dolorosi danno luogo a sensazioni diverse per natura e gravità in persone diverse. Anche all’interno della stessa persona, la reazione ad uno stimolo doloroso può cambiare nel tempo. È stato dimostrato che la natura della risposta al dolore può essere influenzata da una serie di fattori, come ad esempio caratteristiche individuali personalità, esperienza passata, caratteristiche culturali, capacità di apprendimento e, infine, le circostanze in cui si verifica l'effetto doloroso (Tyrer S.P., 1994).
Secondo idee moderne, quando esposti a uno stimolo doloroso, vengono attivati meccanismi a tre livelli e il dolore ha, per così dire, tre radicali principali: fisiologico (funzionamento dei sistemi nocicettivi e antinocicettivi), comportamentale (postura dolorosa ed espressioni facciali, linguaggio speciale e attività motoria ) e personali (pensieri, sentimenti, emozioni) (Sanders S.H., 1979). I fattori psicologici svolgono un ruolo importante in questo e la partecipazione e il contributo di questi fattori nella percezione del dolore differisce significativamente quando una persona sperimenta un dolore acuto, a breve termine o una condizione di dolore cronico.
I fattori psicologici sono di particolare importanza per le sindromi dolorose croniche. Oggi il punto di vista più comune è che i disturbi psicologici siano primari, cioè sono presenti inizialmente anche prima della comparsa dei disturbi algici e, forse, predispongono alla loro insorgenza (Kolosova O.A., 1991; Keefe F.J., 1994). Allo stesso tempo, il dolore a lungo termine può aggravare i disturbi emotivi (Sanders S.H., 1979; Wade J.B., 1990).
Le manifestazioni più comuni del dolore cronico sono la depressione, l'ansia, le manifestazioni ipocondriache e dimostrative (Lynn R., 1961; Haythornthwaite J.A. et al., 1991). È stato dimostrato che la presenza di questi disturbi aumenta la probabilità di disturbi dolorosi e il passaggio dal dolore episodico alla forma cronica.
« Sindromi dolorose V pratica neurologica", A.M.Vein
Nei pazienti affetti da sindromi dolorose croniche e depressione, di norma, l'adattamento sociale e professionale è interrotto e la qualità della vita è significativamente ridotta. Un accompagnamento comune della depressione è la rabbia o l’amarezza. Quanto più il dolore cronico limita l'attività vitale e interferisce con la qualità della vita del paziente, tanto più diventa irritabile e arrabbiato. Vale la pena sottolineare l’ovvia connessione tra umore depresso e...
I fattori psicologici determinano la predisposizione dell'individuo allo sviluppo di sindromi dolorose, hanno un impatto significativo sul comportamento doloroso e sulla scelta delle strategie di gestione del dolore, svolgono un ruolo di primo piano nella trasformazione del dolore episodico in dolore cronico e determinano anche in gran parte le prospettive di trattamento e la prognosi . Nel trattamento delle sindromi dolorose, in particolare quelle con decorso cronico, bisogna tenerne conto tutta la linea aspetti cognitivo comportamentali...
Per studiare le sindromi dolorose acute e croniche vengono utilizzati due modelli ipotetici (Keefe F.J., Lefebre J., 1994). Il modello biologico (medico) vede il dolore come una sensazione basata su un danno tissutale o d’organo ed è utile per comprendere i meccanismi del dolore acuto. Allo stesso tempo, questo modello si rivela insufficiente per spiegare l’origine e il decorso delle condizioni di dolore cronico...
Si è notato che gli stessi stimoli dolorosi danno luogo a sensazioni diverse per natura e gravità in persone diverse. Anche all’interno della stessa persona, la reazione ad uno stimolo doloroso può cambiare nel tempo. È stato dimostrato che la natura della reazione dolorosa può essere influenzata da una serie di fattori, come le caratteristiche individuali della personalità, l’esperienza passata, le caratteristiche culturali, la capacità di apprendimento e, infine, le circostanze in cui si verifica l’effetto doloroso (Tyrer S.P., 1994). Secondo i concetti moderni, quando esposti a uno stimolo doloroso, vengono attivati meccanismi di tre livelli e il dolore ha, per così dire, tre radicali principali: fisiologico (funzionamento dei sistemi nocicettivo e antinocicettivo), comportamentale (postura dolorosa ed espressioni facciali, particolari linguaggio e attività motoria) e personali (pensieri, sentimenti, emozioni) (Sanders S.H., 1979). I fattori psicologici giocano un ruolo importante in questo, e la partecipazione e il contributo di questi fattori nella percezione del dolore differisce significativamente quando una persona sperimenta un dolore acuto, a breve termine o una condizione di dolore cronico.
I fattori psicologici sono di particolare importanza nelle sindromi dolorose croniche. Oggi il punto di vista più comune è che i disturbi psicologici siano primari, cioè siano inizialmente presenti anche prima della comparsa dei disturbi algici e, forse, predispongano al loro verificarsi (Kolosova O.A., 1991; Keefe F.J., 1994). Allo stesso tempo, il dolore a lungo termine può aggravare i disturbi emotivi (Sanders S.H., 1979; Wade J.B., 1990). Le manifestazioni più comuni del dolore cronico sono la depressione, l'ansia, le manifestazioni ipocondriache e dimostrative (Lynn R., 1961; Haythornthwaite J. A. et al., 1991). È stato dimostrato che la presenza di questi disturbi aumenta la probabilità di disturbi dolorosi e il passaggio dal dolore episodico alla forma cronica.
Modelli biologici e cognitivo-comportamentali del dolore
Per studiare le sindromi dolorose acute e croniche vengono utilizzati due modelli ipotetici (Keefe F.J., Lefebre J., 1994). Il modello biologico (medico) vede il dolore come una sensazione basata su un danno tissutale o d’organo ed è utile per comprendere i meccanismi del dolore acuto. Allo stesso tempo, questo modello si rivela insufficiente per spiegare l’origine e il decorso delle condizioni di dolore cronico. Ad esempio, le domande rimangono poco chiare: “Perché due pazienti con la stessa posizione e grado di danno tissutale hanno percezioni significativamente diverse dell’intensità del dolore e della capacità di tollerarlo?” o "Perché asportazione chirurgica la fonte del dolore non sempre elimina completamente la sindrome dolorosa?
Secondo il modello cognitivo comportamentale, il dolore non è solo una sensazione, ma un complesso di esperienze multimodali. Quando si studia il dolore, è necessario studiare non solo i suoi meccanismi sensoriali, ma anche tenere conto delle caratteristiche cognitive, affettive e comportamentali che determinano la tolleranza al dolore del paziente, il comportamento del dolore e la capacità di affrontare il problema del dolore (Keefe F.J. et al. , 1994). Nei pazienti con sindromi dolorose croniche, è stato suggerito che le valutazioni cognitive influenzino in modo significativo le reazioni affettive e il comportamento, determinando l’attività fisica e l’adattamento. L'attenzione principale è rivolta a varie opzioni comportamentali (attive e passive) e processi cognitivi (atteggiamento verso ciò che sta accadendo, speranze, aspettative, ecc.), che possono non solo supportare, ma anche aggravare il problema del dolore (Keefe F.J. et al. , 1982). Ad esempio, i pazienti con dolore cronico che hanno aspettative pessimistiche negative sulla loro malattia sono spesso convinti della propria impotenza e non sono in grado di affrontare il dolore e di controllarsi. Questo tipo di valutazione cognitiva può non solo “risolvere” il problema del dolore per un lungo periodo, ma portare ad uno stile di vita passivo e ad un grave disadattamento psicosociale del paziente (Rudy T.F. et al., 1988; Turk D.C. et al., 1992). Inoltre, è stato dimostrato che i processi cognitivi possono avere un impatto diretto sulla fisiologia del dolore, provocando un aumento della sensibilità dei recettori del dolore, una diminuzione dell’attività dei sistemi antinocicettivi, nonché l’attivazione dei meccanismi autonomici (Tyrer S.P. , 1994; Wayne A.M., 1996).
Gestione di un paziente con sindrome da dolore cronico: il ruolo dell'anamnesi e dell'esame obiettivo
Quando esamina un paziente con dolore cronico, il medico deve affrontare diversi compiti: determinare se esistono prerequisiti organici per il dolore, cioè danni agli organi o ai tessuti; scoprire se tale danno si è verificato in passato e quali sono le sue conseguenze; ottenere informazioni quanto più complete possibili sugli interventi medici e di altro tipo a cui il paziente è stato precedentemente sottoposto, nonché sulle diagnosi che gli sono state fatte. Spesso, il presupposto del medico che il paziente abbia una malattia grave aiuta a “consolidare” la sindrome del dolore, la sua transizione verso una forma cronica e diventa causa di sofferenza mentale per il paziente. Il paziente dovrebbe essere attentamente interrogato sulle circostanze, compresi i fattori psicologici e le esperienze emotive che hanno preceduto o accompagnato la comparsa del dolore. Il dolore nella struttura della sindrome organica, più spesso descritto dai pazienti come noioso o doloroso, di solito ha una chiara localizzazione nell'area di un certo dermatomero, si intensifica solo con determinati movimenti o manipolazioni e spesso risveglia il paziente dal sonno. I pazienti affetti da sindromi dolorose psicogene, di regola, non localizzano bene il loro dolore: è presente in molte parti del corpo, può intensificarsi in una zona o nell'altra e non dipende dai movimenti; tale dolore è spesso descritto dai pazienti come “terribile”, “minaccioso” e “punizione per qualcosa”. Quando si esamina un paziente con dolore non organico, si verifica una reazione eccessiva e persino inadeguata da parte del paziente, debolezza in tutti i gruppi muscolari della zona del dolore e anche piccole manipolazioni da parte del medico possono aumentare il dolore. Inoltre, esiste una chiara discrepanza tra i sintomi oggettivi lievemente espressi e il vivido comportamento dimostrativo del paziente (Gould R. et al., 1986). Tuttavia, va ricordato che elementi di comportamento dimostrativo durante l'esame possono essere osservati anche in pazienti con sindromi dolorose organiche.
Le seguenti sono domande da porre a un paziente con dolore cronico che possono aiutare a distinguere tra sindromi dolorose organiche e psicogene (Tyrer S.P., 1992):
- Quando si è manifestato il tuo dolore per la prima volta?
- Dove senti dolore?
- In quali circostanze si manifesta il dolore?
- Quanto è intenso il tuo dolore?
- Il dolore è presente durante tutta la giornata?
- I movimenti e i cambiamenti di postura influiscono sul dolore?
- Quali fattori: a) peggiorano il dolore; b) alleviano il dolore?
- Da quando hai iniziato ad avere dolore, cosa hai fatto meno spesso e cosa più spesso?
- Il dolore influenza il tuo umore e il tuo umore influenza il tuo dolore?
- Che effetto hanno i farmaci sul tuo dolore?
Fattori predisponenti allo sviluppo della sindrome del dolore cronico
Il ruolo della famiglia, della cultura e fattori sociali. Fattori familiari, socioeconomici e culturali, eventi della vita passata e la personalità del paziente possono predisporre allo sviluppo della sindrome del dolore cronico. In particolare, un'indagine speciale su pazienti con sindromi dolorose croniche ha mostrato che i loro parenti stretti spesso soffrivano di dolori lancinanti. In tali “famiglie del dolore”, un modello specifico di risposta al dolore può formarsi nel corso di diverse generazioni (Ross D.M., Ross S.A., 1988). È stato dimostrato che i bambini i cui genitori lamentavano spesso dolore sperimentavano vari episodi di dolore più spesso rispetto a quelli appartenenti a famiglie “non dolorose” (Robinson J.O. et al., 1990). Inoltre, i bambini tendevano ad adottare il comportamento doloroso dei loro genitori. È stato dimostrato che in una famiglia in cui uno dei coniugi mostra un'attenzione eccessiva, la probabilità di disturbi dolorosi nel secondo coniuge è significativamente più elevata che nelle famiglie normali (Flor H. et al., 1987). Lo stesso schema può essere rintracciato in relazione all’iperprotezione dei bambini da parte dei genitori. Anche le esperienze passate, in particolare l’abuso fisico o sessuale, possono avere un ruolo nel dolore successivo. Gli individui impegnati in lavori manuali pesanti sono più suscettibili allo sviluppo di dolore cronico e spesso esagerano i loro problemi di dolore nel tentativo di ottenere disabilità o lavoro più facile (Waddel G. et al., 1989). È stato inoltre dimostrato che quanto più basso è il livello culturale e intellettuale del paziente, tanto maggiore è la probabilità di sviluppare sindromi dolorose psicogene e disturbi somatoformi. Tutti questi fatti confermano l’importante ruolo dei fattori familiari, culturali e sociali nello sviluppo delle sindromi dolorose croniche.
Il ruolo dei tratti della personalità
Da molti anni in letteratura si discute sul ruolo delle caratteristiche personali dell’individuo nello sviluppo e nel decorso delle sindromi dolorose. La struttura della personalità, che si forma fin dall'infanzia ed è determinata da fattori genetici e ambientali, soprattutto culturali e sociali, è fondamentalmente una caratteristica stabile insita in ogni individuo e, in generale, conserva il suo nucleo dopo aver raggiunto l'età adulta. Sono le caratteristiche della personalità che determinano la reazione di una persona al dolore e il suo comportamento doloroso, la capacità di tollerare gli stimoli dolorosi, la gamma di sensazioni emotive in risposta al dolore e i modi per superarlo. Ad esempio, è stata trovata una correlazione significativa tra la tolleranza al dolore (soglia del dolore) e tratti della personalità come intra- ed estroversione e nevroticismo (nevroticismo) (Lynn R., Eysenk H. J., 1961; Gould R., 1986). Durante il dolore, gli estroversi esprimono le proprie emozioni in modo più vivido e sono in grado di ignorare le influenze sensoriali dolorose. Allo stesso tempo, gli individui nevrotici e introversi (ritirati) “soffrono in silenzio” e sono più sensibili a qualsiasi stimolo doloroso. Risultati simili sono stati ottenuti in individui con ipnotizzabilità bassa e alta. Gli individui altamente ipnotizzabili affrontavano il dolore più facilmente, trovando modi per superarlo molto più velocemente rispetto agli individui poco ipnotizzabili. Inoltre, le persone con una visione ottimistica della vita sono più tolleranti al dolore rispetto ai pessimisti (Taenzer P. et al., 1986). Uno degli studi più ampi in questo ambito ha dimostrato che i pazienti con sindromi dolorose croniche sono caratterizzati non solo da tratti di personalità ipocondriaci, dimostrativi e depressivi, ma anche da manifestazioni dipendenti, passivo-aggressive e masochistiche (Fishbain D.A. et al., 1986). È stato ipotizzato che gli individui sani con questi tratti della personalità abbiano maggiori probabilità di sviluppare dolore cronico.
Il ruolo dei disturbi emotivi
Le differenze individuali nelle risposte dei pazienti al dolore sono spesso associate alla presenza di disturbi emotivi, di cui l'ansia è il più comune. Studiando la relazione tra ansia personale e grado di dolore insorto nel periodo postoperatorio, si è scoperto che il dolore più pronunciato dopo l'intervento chirurgico è stato osservato in quei pazienti che presentavano livelli massimi di ansia personale nel periodo preoperatorio (Taenzer P. et al ., 1986). Modellazione ansia acuta spesso utilizzato dai ricercatori per studiarne gli effetti sul decorso delle sindromi dolorose. È interessante notare che un aumento dell’ansia non porta sempre ad un aumento del dolore. Il disagio acuto, come la paura, può sopprimere il dolore in una certa misura, forse stimolando il rilascio di oppioidi endogeni (Absi M.A., Rokke P.D., 1991). Tuttavia, l'ansia anticipatoria, spesso simulata sperimentalmente (ad esempio, con la minaccia di scossa elettrica), provoca un oggettivo aumento della sensibilità al dolore, della tensione emotiva e della frequenza cardiaca. È stato dimostrato che i livelli massimi di dolore e ansia si osservano nei pazienti alla fine del periodo di attesa. È anche noto che i pensieri ansiosi “intorno” al dolore stesso e alla sua fonte aumentano la percezione del dolore, mentre l’ansia per qualsiasi altra ragione ha l’effetto opposto, alleviando il dolore (McCaul K.D., Malott J.M., 1984; Mallow R.M. et al., 1989). . È noto che l'uso di tecniche di rilassamento psicologico può ridurre significativamente l'intensità del dolore in pazienti con varie sindromi dolorose (Sanders S.H., 1979; Ryabus M.V., 1998). Allo stesso tempo, un’elevata ansia come risposta al disagio emotivo acuto può negare risultato raggiunto e ancora causano un aumento del dolore (Mallow R.M. et al., 1989). Inoltre, l’elevata ansia del paziente influenza negativamente la sua scelta delle strategie di gestione del dolore. Le tecniche cognitivo-comportamentali sono più efficaci se è possibile ridurre innanzitutto il livello di ansia del paziente (McCracken L.M., Gross R.T., 1993).
Comportamento doloroso
L'intera varietà di reazioni comportamentali che si verificano in una persona durante periodi di dolore acuto o cronico è riunita sotto il termine "comportamento doloroso", che comprende reazioni verbali (esprimere lamentele, esclamazioni, sospiri, gemiti) e non verbali (smorfia di dolore , postura antalgica, tocco della zona dolorante, limitazione dell'attività fisica, assunzione di farmaci) (Turk D.C., 1983; Haythornthwaite J.A. et al., 1991). Il comportamento doloroso di un individuo non dipende solo dalla natura e dall’intensità del dolore, ma è in gran parte determinato dalle caratteristiche della sua personalità e fattori esterni, ad esempio, la reazione delle persone circostanti.
Il comportamento doloroso può avere Influenza negativa su un paziente con dolore cronico, principalmente a causa di due meccanismi: rinforzo (supporto esterno) e influenza diretta sul disadattamento del paziente (Fordyce W.E., 1976). Il meccanismo di rinforzo è che dimostrando il suo dolore al medico o alle persone che lo circondano, il paziente riceve simpatia e sostegno da loro. In questo caso, sembra che utilizzi comportamenti dolorosi per raggiungere determinati obiettivi: evitare di svolgere compiti indesiderati, ottenere un lavoro più facile o ottenere una disabilità. Maggiore è l'attenzione e il sostegno che il paziente riceve dagli altri, più spesso utilizza il comportamento doloroso per i propri scopi, il che alla fine porta al consolidamento e alla persistenza del problema del dolore. Inoltre, tali manifestazioni del comportamento doloroso come la limitazione dell'attività fisica, la postura forzata, la necessità di aiuto esterno, ecc., limitano esse stesse l'attività e l'adattamento del paziente e lo "spengono" dalla vita normale per lungo tempo.
Alcuni studi hanno dimostrato che il grado di comportamento doloroso è correlato alla valutazione soggettiva dell'intensità del dolore da parte dei pazienti: maggiore è l'intensità soggettiva del dolore, più pronunciato è il comportamento doloroso (Keefe 1982). Un’influenza significativa sulla natura del comportamento doloroso nei pazienti con sindromi dolorose croniche è esercitata da fattori cognitivi, come l’atteggiamento verso la malattia, la disponibilità a “combattere”, la speranza nella guarigione o, al contrario, la mancanza di fiducia nella guarigione (Fordyce W.E., 1976; Keefe F.J. et al., 1994). Si è notato, ad esempio, che i credenti sopportano più facilmente il dolore e trovano rapidamente il modo di superarlo.
Strategie per affrontare il dolore
Molti studi specifici sono stati dedicati alla capacità dei pazienti “dolorosi” di affrontare il proprio dolore. L'insieme di tecniche cognitive e comportamentali utilizzate dai pazienti con sindromi dolorose croniche per affrontare il dolore, ridurne l'intensità o venire a patti con esso sono chiamate strategie di coping del dolore, o strategie di coping. Le strategie di coping per il dolore cronico sono di particolare importanza (Fordyce W.E., 1976; Keefe F.J. et al., 1994). Secondo uno dei metodi ampiamente utilizzati per studiare le strategie di coping, le più comuni sono diverse strategie di coping, come: distogliere l'attenzione dal dolore, reinterpretare il dolore, ignorare il dolore, pregare e sperare, catastrofizzare (Rosenstiel A.K., Keefe F.J. et al., 1983). È stata dimostrata una relazione significativa tra il tipo di strategie di coping utilizzate e parametri quali l’intensità del dolore, il benessere fisico generale, il grado di attività e prestazione, il livello di disagio psicologico(Ryabus M.V., 1998). I pazienti che utilizzano attivamente strategie multiple hanno livelli di dolore significativamente più bassi e sono generalmente più tolleranti al dolore. È stato dimostrato che l’addestramento all’uso di strategie più avanzate può migliorare il controllo psicologico del dolore, aumentare l’attività fisica e la qualità della vita dei pazienti (Rosenstief A.K., Keefe F.J. et al., 1983; Ryabus M.V., 1998). A questo scopo vengono utilizzate diverse tecniche cognitivo-comportamentali, come il rilassamento psicologico, il biofeedback, esercizi con immagini immaginarie, ecc.
Dolore e disordini mentali
È noto che i disturbi mentali possono contribuire allo sviluppo di sindromi dolorose in tre varianti principali: nell'ambito dell'isteria o disturbo ipocondriaco, in combinazione con depressione e in condizioni psicotiche (Fishbain D.A. et al., 1986; Tyrer S.P., 1992).
Il dolore si riscontra spesso in pazienti con disturbi ipocondriaci dimostrativi e in molti casi è l'unica manifestazione di disagio psicologico. Di norma, i pazienti che non sono in grado di riconoscere la presenza conflitto psicologico, esprimono le loro esperienze emotive sotto forma di dolore o altri sintomi somatici e sono classificati come affetti da disturbo somatoforme (Lipowski Z.J., 1988; Tyrer S.P., 1992). Tali pazienti esagerano inconsciamente i loro sintomi per convincere il medico di avere a che fare con una grave malattia. Spesso i pazienti sperimentano un notevole sollievo non appena il medico fa la diagnosi di una malattia specifica, a condizione che non sia progressiva e abbia una buona prognosi. La triade caratteristica della nevrosi ipocondriaca – una convinzione persistente nella presenza di una malattia, paura della stessa e preoccupazione per i propri sintomi corporei – si riscontra raramente nei pazienti con dolore cronico.
Dolore e depressione
Il dolore cronico è spesso associato alla depressione. Al 30-40% dei pazienti con sindromi dolorose croniche viene diagnosticata la depressione in conformità con i criteri diagnostici accettati (Fields H., 1991). È stato dimostrato che la depressione del paziente, di regola, prima o poi porterà all'emergere dell'una o dell'altra sindrome del dolore - la cosiddetta sindrome "depressione-dolore" (Rudy T.E. et al., 1988; Haythornthwaite J.A. et al., 1991). Pertanto, un'indagine speciale ha permesso di identificare un certo livello di depressione nei pazienti affetti da sindromi dolorose croniche di varie localizzazioni anche prima della comparsa dei primi disturbi dolorosi.
Vengono discussi tre possibili meccanismi della relazione tra dolore e depressione: la sindrome del dolore a lungo termine porta allo sviluppo della depressione; la depressione precede l'insorgenza del dolore e il dolore è spesso la prima manifestazione di un disturbo depressivo e, infine, la depressione e il dolore si sviluppano indipendentemente l'uno dall'altro ed esistono in parallelo (Blumer D., Heiborn M., 1981). È molto probabile che la depressione sia il fattore predisponente più importante per lo sviluppo del dolore cronico e la trasformazione del dolore episodico in dolore cronico (Kolosova O.A., 1991; Fields H., 1991). Tuttavia, non si può negare che la sindrome del dolore a lungo termine, che porta sofferenza al paziente, a sua volta contribuisce all'approfondimento dei disturbi depressivi e di altri disturbi emotivi. Anche lasciando da parte la questione della natura primaria e secondaria dei disturbi depressivi nei pazienti con sindromi dolorose, è ovvio che la depressione è componente essenziale molte condizioni di dolore cronico e richiedono un trattamento.
Sebbene esistano opinioni diverse sulla stretta connessione tra dolore e depressione, le più riconosciute sono le idee sui meccanismi neurochimici generali di questi due fenomeni (Tyrer S.P., 1992; Wayne A.M., 1996). È stato anche dimostrato che nella depressione la trasmissione sensoriale del dolore è facilitata dalla focalizzazione somatica - maggiore attenzione alla zona del dolore (Geisser M.E. et al., 1994). Uno stato depressivo provoca un comportamento doloroso specifico in un paziente con dolore cronico e porta a una limitazione significativa nella scelta delle strategie di coping del dolore, di cui quella catastrofica è la più comune. Di conseguenza, i pazienti iniziano a percepire il dolore come una condizione che minaccia la loro salute o addirittura la vita e diventano ancora più depressi. Alla fine, perdono la fiducia nella possibilità di superare il problema del dolore e la speranza in una cura, vedono il loro futuro come tetro e senza speranza e rinunciano completamente alla lotta. Nei pazienti affetti da sindromi dolorose croniche e depressione, di norma, l'adattamento sociale e professionale è interrotto e la qualità della vita è significativamente ridotta. Un accompagnamento comune della depressione è la rabbia o l’amarezza. Quanto più il dolore cronico limita l'attività vitale e interferisce con la qualità della vita del paziente, tanto più diventa irritabile e arrabbiato.
Va sottolineato l’ovvio collegamento tra umore depresso e indicatori di sensibilità al dolore. Negli esperimenti, è stato possibile dimostrare che simulando uno stato d'animo depressivo di fondo (lettura di testi dal contenuto corrispondente), la tolleranza dei soggetti allo stress da freddo è diminuita, mentre l'intensità delle sensazioni del dolore (secondo scale analogiche visive e verbali) è rimasta invariata (McCaul K.D., Malott J.M., 1984). Al contrario, il miglioramento dell’umore è stato accompagnato da un aumento della resistenza allo stress da freddo. Numerosi studi hanno suggerito che l’umore di fondo influenza piuttosto la componente comportamentale della risposta a uno stimolo doloroso che l’intensità del dolore, cioè determina la capacità di affrontare il dolore (Fordyce W.E., 1976; Zelman D.C. et al., 1991).
Nella classificazione sviluppata dall'Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP), il dolore di natura non organica in combinazione con la depressione è considerato una categoria separata. È noto che in questi pazienti la soluzione più efficace è la psicoterapia e il trattamento con antidepressivi, piuttosto che la monoterapia con analgesici.
Pertanto, i fattori psicologici determinano la predisposizione dell'individuo allo sviluppo di sindromi dolorose, hanno un impatto significativo sul comportamento doloroso e sulla scelta delle strategie di gestione del dolore, svolgono un ruolo di primo piano nella trasformazione del dolore episodico in dolore cronico e determinano anche in gran parte le prospettive di trattamento. e prognosi. Nel trattamento delle sindromi dolorose, soprattutto quelle con decorso cronico, è necessario tenere conto di una serie di aspetti cognitivo-comportamentali e, insieme ai farmaci psicotropi, includere tecniche specifiche nei regimi terapeutici, come: rilassamento psicologico e auto-allenamento, biofeedback, formazione in strategie più progressive per il superamento del dolore.
In conclusione, è necessario sottolineare ancora una volta che lo studio di un paziente con sindrome da dolore cronico si compone di diverse fasi:
- Esclusione di una causa organica della sindrome dolorosa
- Individuazione dei prerequisiti psicologici, socioculturali e familiari per lo sviluppo della sindrome del dolore - Assunzione sulla natura psicogena della sindrome del dolore
- Valutazione del grado dei disturbi mentali e/o emotivo-personali esistenti (nevrosi isterica o ipocondriaca, disturbo somatoforme, depressione, ansia, rabbia, paura, ecc.) - Esclusione o conferma della diagnosi malattia mentale
- Studio dei fattori cognitivo-comportamentali e del grado di adattamento del paziente (natura del comportamento doloroso, scelta delle strategie di coping del dolore, valutazione della qualità della vita)
- Selezione dell'approccio terapeutico ottimale (combinazione della farmacoterapia psicotropa con tecniche psicologiche e comportamentali).
