Si distinguono le varianti del decorso della pancreatite cronica. Variante autoimmune della pancreatite cronica

Il pancreas pesa circa 60-80 grammi e non è palpabile all'esame obiettivo. Nonostante le sue piccole dimensioni, svolge funzioni molto importanti. Il tessuto pancreatico produce enzimi digestivi, nonché glucagone e insulina, che regolano il metabolismo dei carboidrati.

La malattia più comune di questo organo è la pancreatite cronica. Di seguito considereremo i sintomi delle esacerbazioni dell'infiammazione del pancreas e il trattamento necessario per questa patologia.

Sintomi di pancreatite cronica

Le manifestazioni di pancreatite cronica dipendono dalla gravità e dalla frequenza delle riacutizzazioni. Di solito la malattia peggiora con violazioni della dieta. Pertanto, i pazienti di solito associano il deterioramento della loro condizione al consumo di cibi grassi o alcol. Durante l'esacerbazione delle malattie del pancreas, i sintomi principali sono:

• dolore addominale,
• dispepsia (disturbi digestivi),
• manifestazioni generali.

Sindrome del dolore

Il dolore nella pancreatite cronica è doloroso, sordo, ma nei casi più gravi può essere molto intenso. È localizzato principalmente nella regione epigastrica, nell'ipocondrio destro o sinistro, a seconda della parte dell'organo interessata (testa, corpo o coda della ghiandola).

Nei casi di grave infiammazione, il dolore si diffonde alla schiena, sotto la scapola sinistra, e può avere carattere cingente. Con l'esacerbazione dell'infiammazione del pancreas, un segno specifico è il sintomo di Mayo-Robson, quando il dolore si intensifica con la pressione nell'area dell'angolo vertebrale-costale sinistro.

Importante: se si verifica tale dolore, consultare immediatamente un medico.

Disturbi dispeptici

Con l'infiammazione cronica, i processi digestivi vengono interrotti, il che è associato all'insufficienza della funzione escretoria del pancreas. La maggior parte delle sostanze provenienti dal cibo vengono digerite e assorbite nell'intestino tenue. Una carenza di enzimi pancreatici significa che i carboidrati, i grassi e le proteine ​​non possono essere completamente assorbiti. Pertanto si verificano fenomeni come gonfiore, diarrea e alterazioni delle feci.

Le feci diventano liquide e abbondanti (polifeci). Le feci hanno una consistenza oleosa e un odore sgradevole di olio rancido. A volte è possibile notare visivamente gocce di grasso e residui di cibo non digerito. Altri disturbi includono nausea, eruttazione, talvolta vomito e secchezza delle fauci. A causa di una ripartizione insufficiente dei nutrienti, i pazienti possono perdere peso.

Altre manifestazioni

Nella pancreatite cronica, le cellule funzionali del pancreas vengono distrutte e i loro enzimi entrano nel sangue. Queste sostanze hanno un effetto irritante e tossico su altri organi e tessuti del corpo. Pertanto, quando l'infiammazione del pancreas peggiora, possono comparire i seguenti sintomi:

• mal di testa;
• disturbi del ritmo cardiaco;
• aumento della temperatura;
• debolezza generale, ecc.

Un esame del sangue generale può rilevare un aumento della VES, dei livelli dei leucociti e uno spostamento dei neutrofili verso le forme più giovani. Con un decorso progressivo, il diabete mellito si sviluppa spesso a causa dell'insufficiente sintesi di insulina. Ulteriori informazioni sulle manifestazioni, le cause e il trattamento della esacerbazione della pancreatite cronica possono essere trovate nel video alla fine dell'articolo.

Trattamento

Durante l'esacerbazione della pancreatite, i principi del trattamento possono essere descritti in tre parole: "fame, freddo e riposo". Cioè, ai pazienti viene prescritto riposo a letto, digiuno e freddo nella regione epigastrica. Oltre a ciò vengono aggiunti farmaci che sopprimono la secrezione.

La nutrizione viene fornita per via parenterale: si somministrano per via endovenosa albumina, soluzione di glucosio, plasma fresco congelato, ecc.. Nei casi particolarmente gravi si esegue la plasmaferesi per purificare il sangue e si eseguono anche interventi chirurgici. Lo scopo dell'operazione è creare un deflusso artificiale di succo pancreatico per rallentare il danno alle cellule del corpo.

Dieta

Nei primi giorni, quando l'infiammazione del pancreas peggiora, la nutrizione enterale viene esclusa o limitata. Quando il periodo acuto si attenua, è consentito il cibo più delicato. Il menù può comprendere i seguenti piatti:

• latticini magri, ricotta fresca non acida;
• budini al forno o al vapore;
• pane integrale (1-2 gradi di farina) o cracker da esso;
• zuppe vegetariane a base di purea di verdure;
• porridge e zuppe di cereali macinati e pasta;
• frittate di albumi al vapore;
• puree di verdure;
• verdure al forno e frutta non acida;
• composte di frutta secca;
• mousse, gelatine, gelatine;
• decotto di rosa canina, tè poco preparato (puoi aggiungere una fetta di limone).

In futuro, la dieta verrà ampliata, ma sono vietati cibi fritti, salati, piccanti, marinate, cibi affumicati, carni grasse e pesce. Il cibo non dovrebbe irritare le ghiandole digestive.

Importante: anche durante i periodi di remissione, quando la malattia non si manifesta in alcun modo, è necessario seguire scrupolosamente la dieta prescritta dal medico.

Pertanto, durante l'esacerbazione delle malattie pancreatiche, il trattamento consiste in diversi componenti: un regime protettivo, un'alimentazione dietetica e una terapia farmacologica. Gli interventi chirurgici per questo scopo vengono eseguiti molto raramente, in casi particolarmente gravi e quando si verificano complicazioni.

Ma forse sarebbe più corretto trattare non l'effetto, ma la causa?

• 1Sulla malattia e sulla sua classificazione
• 2Tipi di ostruzione intestinale
• 3Principali cause della malattia
• 4Metodi diagnostici
• 5 Metodi di trattamento

1Sulla malattia e sulla sua classificazione

Ileo è il nome ufficiale di questa patologia ed è una forma nosologica indipendente. Si riferisce direttamente alla coloproctologia e alla gastroenterologia. Si verifica a causa di molte malattie nel corpo umano. Il suo tasso di risposta alle emergenze è di circa il 4% e richiede un intervento chirurgico addominale.

In questa condizione, si verifica un'interruzione delle funzioni di spostamento di tutto il cibo che entra nello stomaco in un certo periodo di tempo. Il cibo ristagna e può essere digerito solo a metà, il che rende impossibile il passaggio ulteriore attraverso il sistema digestivo e lo svuotamento dello stomaco sotto forma di materia fecale.

L'ostruzione può essere definita una sorta di sindrome. Può sorgere a causa di una serie di motivi per cui avviene la classificazione. Se la visita in ospedale è stata tempestiva e la diagnosi è stata fatta correttamente, il trattamento ed il suo risultato saranno sicuramente positivi.

Per l'ostruzione intestinale, la classificazione varia in tre tipi. È necessario conoscere i meccanismi (anatomici, patogenetici, clinici) che influenzano la classificazione:

1. Ostruzione intestinale dinamica. Questo tipo di ileo è ulteriormente suddiviso in spastico e paralitico.
2. L'ostruzione meccanica ha anche forme: strangolamento, ostruzione e mista.
3. Ostruzione vascolare intestinale.

Ciascuna delle opzioni in base ai dati clinici può essere completa o parziale. Inoltre, differiscono nelle forme: acuta, cronica e subacuta.

2Tipi di ostruzione intestinale

Un attacco di ostruzione intestinale acuta è fatale nel 30% dei casi. Ciò accade a causa dell'ignoranza di tutti i sintomi e le forme di manifestazione. Sembrerebbe che molte persone soffrano di stitichezza e non c'è nulla di spaventoso in questo. Idea sbagliata della maggior parte delle persone. Questo segno è solo la fase iniziale. Dopo un certo periodo di tempo, soprattutto se la frequenza è regolare, si sviluppa in una forma cronica e quindi la persona diventa paziente del chirurgo.

La classificazione dell'ostruzione intestinale può aiutare a risolvere molti problemi. Conoscendolo si può evitare non solo lo sviluppo, ma anche l'ileo stesso. Esistono diverse opzioni, ma la più comune e utilizzata in medicina è l'opzione dell'ostruzione congenita. Ciò è dovuto al fatto che il bambino è già nato con difetti corporei. La patologia sarà direttamente nell'intestino e nel peritoneo. Si distinguono le seguenti tipologie:

• difetto del tubo intestinale;
• malformazione della parete intestinale;
• interruzione della funzione intestinale, vale a dire la sua rotazione;
• sviluppo patologico del tratto gastrointestinale.

La classe acquisita comprende forme dinamiche e meccaniche. Sono anche divisi in determinate forme e tipologie:

• ostruzione intestinale spastica e paralitica;
• violazione della pervietà o del lume dell'intestino;
• il processo in cui si verifica la compressione o lo strangolamento dell'intestino, di norma, si verifica una violazione non solo delle funzioni dell'intestino, ma anche del sistema circolatorio;
• intussuscezione e malattie adesive che si verificano dopo l'intervento chirurgico.

Inoltre, esiste una patologia come la peritonite.

Ogni lezione è soggetta a trattamento. A seconda della forma del flusso e del tipo di evento, si può parlare di quale forma è completa o parziale. La malattia parziale è più curabile e può essere gestita con mezzi terapeutici, senza intervento chirurgico. A sua volta, la chirurgia non può sempre essere prescritta. Ciò è dovuto al fatto che l'anestesia non è adatta a tutti e agli anziani non è consigliabile sottoporsi a tali procedure.

3Principali cause della malattia

Ogni tipo deve essere dovuto ad alcuni motivi. Se prendiamo in considerazione l'ostruzione spastica, si verifica a causa di spasmi che si verificano nel tratto gastrointestinale. Cosa può causarli? Nulla. Ciò può essere causato da un'irritazione dolorosa dovuta alla comparsa di vermi o di un corpo estraneo che entra nello stomaco (comune nei bambini piccoli). È possibile che il colpo o il livido si trovino nell'addome, provocando un ematoma che provoca dolore.

Le malattie del tratto gastrointestinale non sono sempre accompagnate da ostruzione, ma la frequenza di questo fenomeno arriva fino al 5% delle visite agli specialisti. Questi includono: colica renale o biliare, polmonite basale, pancreatite, fratture costali o infarto del miocardio.

Accade spesso che la causa dell'ostruzione spastica siano disturbi mentali e guasti. Ciò include anche lesioni del midollo spinale e tutti i tipi di ictus. Trombosi, dissenteria e vasculite, la malattia di Hirschsprung sono cause importanti e comuni per l'insorgenza dell'ileo.

L'ostruzione intestinale acuta della forma paralitica si verifica a causa di paresi o paralisi del tratto gastrointestinale. La paralisi può verificarsi a causa di operazioni nella cavità addominale o peritonite se il corpo è intossicato a causa del cibo o dell'alcol di bassa qualità.

4Metodi diagnostici

Un processo come l'ostruzione intestinale acuta non appare immediatamente. Non può essere attribuito a un processo improvviso; è accompagnato da una serie di sintomi che devono essere conosciuti e ricordati.

Di norma, tutto inizia a causa di una cattiva alimentazione e della mancanza di routine. La comparsa di diarrea, suoni emessi dall'intestino, dolore senza motivo particolare, dopo di che inizia l'alternanza di diarrea e stitichezza: tutto ciò dovrebbe allertare una persona. Tali sintomi sono già la prova dell'inizio della manifestazione e della formazione di ostruzione. Puoi comunque sistemare tutto iniziando a mangiare secondo diete e seguendo un regime.

Dove potrebbe esserci un ostacolo al passaggio del cibo, sia nella sezione superiore che in quella inferiore. Sia l'intestino tenue che quello crasso parteciperanno a questo processo, che è difficile da comprendere immediatamente senza esame. Tutti i sintomi possono alternarsi o comparire contemporaneamente, ma sarà chiaro il fatto che si tratti di un'ostruzione intestinale.

I sintomi della malattia si manifesteranno come segue:

1. Un forte dolore nella zona addominale, a volte irradiato alle costole, può manifestarsi sotto forma di spasmi.
2. Il riflesso del vomito o il vomito è il sintomo più comune in questa condizione del corpo. Se l'ostacolo si trova nelle sezioni superiori, il vomito inizierà più velocemente. Se è nelle sezioni inferiori, ci saranno solo riflessi, ma il vomito stesso sarà assente. Inoltre, in questa situazione, la nausea è sicuramente presente.
3. Si verifica costipazione. Si riferisce ai sintomi tardivi. Di solito appare un giorno dopo l'inizio della malattia.
4. Gonfiore. A causa dell'ostruzione e del ristagno, il cibo non può essere digerito. Inizia la decomposizione e quindi la formazione di gas. Se l'ostruzione è associata all'intestino crasso, l'addome si gonfia, diventa duro e si crea una sensazione di compressione di tutti gli organi.
5. Il sintomo successivo non può sempre essere definito un segno di ostruzione: ribollimento. Tali suoni lamentosi possono verificarsi durante la fame. Ma se fossero preceduti da altri sintomi, allora questo è sicuramente un segno di ostruzione intestinale.

I sintomi elencati si verificano anche con altre malattie che richiedono anche l'aiuto urgente di specialisti. Questi includono: appendicite, cisti ovarica, infarto, peritonite, ulcera gastrointestinale.

5 Metodi di trattamento

Considerando il fatto che il vomito e la stitichezza possono essere causati da un'altra malattia, come l'appendicite, dovresti andare urgentemente in ospedale. Entrambe le malattie non escludono la morte, quindi, se tali problemi insorgono nel cuore della notte, non bisogna aspettare il mattino o sperare in una scomparsa spontanea. È necessario sottoporsi a ricerche e consultare un medico.

Al momento del ricovero in ospedale, l'indagine del paziente inizia a comprendere le specificità della malattia. Quindi è necessario eseguire esami generali: urina, sangue da un dito e feci per la diarrea. Dopo aver ricevuto i risultati ed esaminato il paziente mediante palpazione, è necessario sottoporsi ad alcuni esami (ecografia e radiografia). Solo un chirurgo può determinare e prescrivere un ciclo di trattamento dopo aver confermato la diagnosi. Ad esempio, le anse intestinali possono essere viste sui raggi X. Se sono pieni di gas o liquidi, si tratta sicuramente di un'ostruzione intestinale.

Se è stato utilizzato un esame ecografico del peritoneo, gli anelli non solo possono essere visti, ma anche misurati in diametro. Una qualsiasi delle due opzioni proposte confermerà la diagnosi o dovrai cercare ulteriormente la causa. Se viene determinata un'ostruzione acuta, è necessario il ricovero in ospedale.

Un ulteriore metodo di esame è il passaggio di una sospensione di bario. Con questo metodo viene determinato il tipo e lo stadio della malattia. Dipenderà da lei cosa fare dopo: risolvere il problema con i farmaci o sottoporsi a un intervento chirurgico.

Se si sospetta un tumore all'interno del colon, viene utilizzata una colonscopia. Per fare ciò, l'intero colon viene pulito e l'intero colon viene esaminato attraverso l'ano utilizzando un endoscopio, dopo di che viene eseguita una biopsia (mentre il dispositivo è all'interno del paziente). L'area ristretta viene intubata. Se è necessario un intervento chirurgico, i medici conoscono già la localizzazione della malattia.

Laparoscopia: puntura della parete addominale con un endoscopio. Questa procedura è prescritta se il caso è piuttosto complesso. Questo aiuta a valutare tutti gli organi interni di interesse.

Se si sospetta un'ostruzione intestinale, è vietato automedicare o assumere farmaci senza la prescrizione di uno specialista. Solo uno specialista, dopo aver diagnosticato ed esaminato il paziente, sarà in grado di formulare una diagnosi e prescrivere il trattamento corretto.

Quali compresse sono le migliori per il trattamento della pancreatite?

Con il termine pancreatite in termini clinici si intende qualsiasi processo infiammatorio del tessuto pancreatico. Il principale metodo di trattamento oggi è l'intervento terapeutico. Ma questo non significa che a ciascun paziente vengano prescritte le stesse pillole per la pancreatite. I farmaci vengono selezionati tenendo conto della forma della malattia, della dimensione della lesione pancreatica, della presenza di patologie concomitanti e delle condizioni generali del paziente.

A seconda del motivo per cui si è sviluppata la pancreatite, esistono varietà come:

1. Pancreatite acuta. La forma più pericolosa della malattia, che molto spesso causa complicazioni e porta alla disabilità.
2. Pancreatite reattiva. Infiammazione del tessuto pancreatico, che si sviluppa sullo sfondo dell'infiammazione di altri organi addominali.
3. Pancreatite cronica. Un processo infiammatorio lento che si verifica a seguito di un trattamento improprio della pancreatite acuta, sullo sfondo del blocco dei dotti biliari o di costanti errori nella nutrizione.

A sua volta, la pancreatite cronica può essere:

• ipoenzimatico, con produzione insufficiente di enzimi digestivi;
• iperenzimatico, con aumento della secrezione di enzimi.

Caratteristiche del trattamento della pancreatite acuta

Con una consultazione tempestiva con un medico, un attacco acuto semplice di pancreatite che si verifica per la prima volta può essere fermato senza l'uso di farmaci seri. Il principio terapeutico di base di "freddo, fame e riposo" è particolarmente rilevante quando si tratta questa forma.

Il paziente viene posto a pancia in giù con il raffreddore per alleviare il processo infiammatorio nel pancreas. È prescritto il riposo a letto ed è severamente vietato mangiare non solo cibo, ma anche bere acqua.

Se l'attacco è accompagnato da un forte dolore, è meglio alleviare il dolore con analgesici intramuscolari.

Se la pancreatite acuta si verifica sullo sfondo dell'infiammazione esistente o è complicata da altri fattori negativi, la decisione sull'uso di eventuali farmaci viene presa solo dal medico.

Nel periodo acuto, nulla dovrebbe irritare il pancreas; le compresse possono solo aggravare la pancreatite. Il metodo di trattamento principale è una dieta rigorosa. L'unica cosa che un medico può prescrivere dopo aver fermato un attacco sono i farmaci che riducono l'attività della funzione secretoria e gli antiacidi. A seconda della gravità e del decorso della malattia, vengono utilizzati Mezim, Phosphalugel o Almagel.

A volte sorge la domanda sulla necessità di includere antibiotici nel regime di trattamento. A discrezione del medico curante, i farmaci vengono prescritti in compresse o iniezioni.

Compresse per pancreatite cronica

Il metodo di trattamento per l'infiammazione di basso grado del pancreas differisce significativamente dalla forma acuta. Le compresse per la pancreatite cronica occupano una posizione di leadership insieme alla dieta nel regime terapeutico.

Le medicine sono prescritte da un medico rigorosamente individualmente. L'uso dello stesso farmaco può avere effetti diversi sulla condizione di pazienti diversi. Inoltre, oggi gastroenterologi ed endocrinologi sono armati di enzimi, prima della cui invenzione la pancreatite era considerata una condanna a morte.

Durante un'esacerbazione del decorso cronico della malattia, prima di tutto, tutti gli sforzi sono dedicati ad alleviare la sindrome del dolore. Pertanto, gli antispastici e gli analgesici sono i primi nel regime di trattamento.

Antispastici e analgesici

Il problema principale che distingue la pancreatite è il dolore. Gli spasmi patologici dei muscoli, dei vasi sanguigni e dei muscoli portano a una cattiva circolazione, che aggrava la condizione del tessuto pancreatico infiammato. I muscoli spasmati comprimono la capsula dell'organo, che si allunga durante il processo infiammatorio. L'uso di antispastici, come:

• No-shpa (drotaverina);
• Papaverina.

I prodotti sono disponibili in compresse da 20 e 40 mg. Questi farmaci, come dicono le istruzioni, non hanno quasi effetti collaterali, quindi vengono spesso utilizzati dai medici per alleviare il dolore dovuto alla pancreatite.

In caso di sindrome da dolore grave, quando il dolore diventa insopportabile, il medico può decidere di utilizzare analgesici, come:

• Baralgin;
• chetorolo;
• Platifillina.

Ma gli antidolorifici per la pancreatite non vengono assunti sistematicamente, ma vengono utilizzati solo una volta per alleviare il dolore. In nessun caso dovresti assumerli da solo prima dell'arrivo del medico, poiché il quadro dei sintomi sarà offuscato e sarà più difficile per il medico fare una diagnosi.

Bloccanti H2

Una componente obbligatoria del regime di trattamento per la pancreatite, specialmente durante i periodi di esacerbazione, sono i bloccanti dei recettori H2. Se le capacità funzionali del pancreas sono normali e la produzione di enzimi non è ridotta, ma il loro deflusso è compromesso, è necessario sospendere l'attività dell'organo per fermare la digestione dei propri tessuti.

L'uso di tablet come:

• Ranitidina (Zoran);
• Famotidina (Ulfamid, Kvamatel);

aiuta a bloccare la sintesi enzimatica, prevenendo così lo sviluppo dell'infiammazione.

I farmaci sono disponibili in soluzioni iniettabili e compresse. Secondo le istruzioni, l'uso delle soluzioni è giustificato solo in caso di gravi esacerbazioni, quando è necessario interrompere rapidamente l'attività enzimatica del pancreas. In altri casi, i farmaci vengono prescritti in compresse

Enzimi

La funzione secretoria del pancreas è necessaria per l'apporto di enzimi all'intestino. Sono catalizzatori necessari e indispensabili nell'assorbimento da parte dell'organismo di proteine, grassi e carboidrati. Nella stragrande maggioranza dei casi, la produzione di enzimi durante la pancreatite è compromessa. La loro mancanza può portare a gravi conseguenze. Ecco perché l'uso degli enzimi nel trattamento della pancreatite cronica è la base per mantenere lo stato normale dell'intero organismo.

I farmaci in questa direzione sono prodotti esclusivamente in compresse, il loro uso è rigorosamente specificato nelle istruzioni incluse in ciascuna confezione. Ma a volte, a beneficio del paziente, il medico può discostarsi dalle istruzioni e agire secondo il proprio schema. I più popolari e provati nella pratica clinica sono i seguenti farmaci:

Tutti i farmaci elencati hanno all'incirca lo stesso effetto, ma ciascuno ha effetti collaterali diversi scritti nelle istruzioni. I gastroenterologi preferiscono nella maggior parte dei casi il trattamento con Creonte o Mezim. Si tratta di prodotti collaudati, realizzati in compresse e soluzioni ad un prezzo accessibile a tutte le categorie della popolazione. I preparati enzimatici aiutano il pancreas ad affrontare meglio le sue responsabilità e inibiscono lo sviluppo della pancreatite.

Antibiotici

A volte gli antibiotici sono inclusi nel regime di trattamento. Ciò è necessario quando la pancreatite si sviluppa sullo sfondo di una significativa proliferazione della microflora patogena. Poiché gli agenti antibatterici prodotti in compresse hanno effetti collaterali significativi, la selezione di questi farmaci per il trattamento viene effettuata solo da un medico e rigorosamente individualmente.

I farmaci comunemente usati includono:

• Abakal in compresse da 200 e 400 mg;
• Azitromicina in capsule e compresse da 125, 250 e 500 mg;
• Amoxiclav (augmentin, flemoclav), un prodotto combinato che contiene amoxicillina e acido clavulanico.

Coleretico

Se il deflusso della bile è compromesso, sono necessarie compresse coleretiche. Aiutano a ridurre il carico secretorio sul pancreas e a migliorare il processo di digestione del cibo.

I più comuni sono:

• Alahol, che combina carbone attivo, estratto di aglio, estratto di foglie di ortica e bile;
• Chophytol, il cui principio attivo è un estratto delle foglie del carciofo.

Conclusione

In caso di infiammazione del pancreas di qualsiasi forma, dovresti ricordare che non puoi prescrivere un trattamento per te stesso e puoi prendere pillole per la pancreatite solo come prescritto da un medico e sotto la sua supervisione. Inoltre, è importante studiare cosa dicono le istruzioni. Ogni foglietto illustrativo contiene una descrizione dettagliata di come funziona il medicinale, i possibili effetti collaterali e un dosaggio approssimativo.

È particolarmente importante studiare la sezione delle istruzioni sulle controindicazioni e, se hai almeno uno dei punti elencati, informi immediatamente il tuo medico.

E un altro punto importante. I medicinali, siano essi compresse, capsule o sospensioni, assunti insieme ad altri agenti farmacologici possono avere effetti diversi. Pertanto non sostituire mai il farmaco prescritto con un analogo offerto in farmacia senza consultare il medico.

La pancreatite cronica (CP) è una malattia dinamica, difficile da diagnosticare, la cui evoluzione è determinata dalla progressione della distruzione del tessuto pancreatico (PG) e dall'insorgenza di complicanze. L'osservazione dinamica consente di determinare i fatti che influenzano la velocità di progressione, lo stadio, la natura e l'efficacia delle misure terapeutiche. La maggior parte dei ricercatori considera la CP come una malattia progressiva con ripetute esacerbazioni dell'infiammazione cronica, lo sviluppo di sclerosi e fibrosi, che portano alla sostituzione del tessuto secretorio della ghiandola con tessuto connettivo e una diminuzione della funzione esocrina del pancreas. I sintomi principali nel quadro clinico della CP sono il dolore e i segni di insufficienza della funzione pancreatica esocrina.

L'unità funzionale e anatomica del pancreas è l'acinocita (cellula acinosa). Costituiscono dal 70% al 90% della massa cellulare del pancreas, raccolte in formazioni alveolari di varia forma (acini), costituite da 20-50 cellule acinose. Gli acini sono collegati tra loro dal sistema duttale del pancreas. Gli acinociti sintetizzano e secernono nella cavità dei dotti una secrezione proteica composta per il 98% da enzimi: tripsina, chimotripsina, elastasi, collagenasi, lipasi, che hanno attività proteo e lipolitica. Nelle cellule acinose e nei dotti del pancreas, le proteasi sono in forma inattiva (tripsinogeno, chimotripsinogeno, proelastasi) e solo dopo che il succo pancreatico entra nel lume del duodeno sotto l'influenza di enterochinasi, citochine del succo intestinale e trypsin si trasformano in una forma attiva. Nell'intero complesso degli enzimi proteolitici, una posizione speciale occupa la tripsina, che è in grado di attivare se stessa e altri enzimi proteolitici, inclusa la fosfolipasi. La secrezione nei dotti pancreatici contiene elettroliti e bicarbonati, il suo pH = 7,5-8,8. L'attività proteasica massima è stata osservata a pH = 7,0-8,0. Alcuni enzimi possono essere attivati ​​nella zona del pH = 4,5-6,0, pur mantenendo l'attività proteolitica.

Il tessuto del pancreas è protetto dall'autodigestione poiché gli enzimi proteolitici sono sintetizzati in forma inattiva. Nella cellula si trovano in granuli zimogenici e, inoltre, gli enzimi proteolitici sono strettamente legati agli inibitori. Entrano nel lume dei condotti in forma inattiva. Ma qualsiasi ostacolo al movimento delle secrezioni (restringimento anatomico dei dotti, ipertensione, perdita di “fluidità” della secrezione pancreatica, presenza di un ostacolo fisico - calcoli, tumore) può essere la causa dell'attivazione intraduttale degli enzimi proteolitici e dell'autolisi delle secrezioni. tessuto pancreatico.

Un aumento transitorio del livello degli enzimi pancreatici (due o più volte) durante un attacco doloroso indica la presenza di un'ostruzione nei dotti. La farmacoterapia dovrebbe mirare principalmente ad alleviare lo spasmo della muscolatura liscia. A questo scopo vengono utilizzati numerosi farmaci che hanno un effetto antispasmodico. Gli anticolinergici bloccano i recettori muscarinici sulle membrane postsinaptiche degli organi bersaglio e, di conseguenza, alleviano lo spasmo muscolare. Spesso vengono utilizzati antispastici: metacina, platifillina, buscopan e altri. Tuttavia, quando si assumono farmaci in questo gruppo, possono verificarsi numerosi effetti collaterali ben noti.

Gli antispastici miotropici riducono il tono e l'attività motoria della muscolatura liscia. I principali rappresentanti di questo gruppo di farmaci sono la papaverina e la drotaverina. L'antispasmodico miotropico più efficace è stato recentemente considerato la mebeverina (Duspatalin), un farmaco antispastico muscolotropico che, bloccando i canali del sodio, ha un effetto diretto sulla muscolatura liscia.

Numerosi neurotrasmettitori sono coinvolti nel controllo dell’attività motoria e della sensazione periferica. L'effetto disturbante per l'interruzione dell'attività del sistema nervoso centrale (SNC) (fattore interno) è l'influenza di fattori esterni - stress, che causano ansia, disordine sociale e, in questo contesto, qualsiasi violazione della dieta, consumo di alcol, fumo chiude il percorso patogenetico "circolo vizioso", contribuendo all'emergere o al mantenimento del processo patologico nel tessuto pancreatico.

Il sistema nervoso centrale, attraverso il suo dipartimento autonomo, svolge una funzione di coordinamento, coinvolgendo in questo processo i suoi trasmettitori: acetilcolina (Ach) e serotonina (5-HT), che non sono solo regolatori dell'infiammazione e della rigenerazione, ma anche stimolatori della secrezione attività del pancreas. Nei pazienti con paralisi cerebrale sottoposti a trattamento ospedaliero presso il Central Research Institute of Clinical Hospital, è stato riscontrato un aumento dei livelli di Ax e 5-HT nel sangue. La violazione delle relazioni regolatorie è un fattore sfavorevole che influenza la patogenesi e la sanogenesi della pancreatite sia acuta che cronica.

La serotonina gioca un ruolo importante nei disturbi della motilità e nell'ipersensibilità viscerale osservati in questa patologia. Rilasciata localmente dai mastociti e dalle cellule enterocromaffini, la serotonina agisce sui recettori 5-HT1 e 5-T3, provocando stati di ipersensibilità viscerale.

Diversi sottotipi di recettori 5-HT si trovano non solo a livello delle terminazioni nervose, ma anche nelle cellule muscolari lisce, nelle cellule immunitarie e negli enterociti.

Un aumento dell'attività del circuito neuronale colinergico del sistema nervoso enterico porta ad un aumento dell'effetto stimolante della serotonina sulla muscolatura liscia, modificando l'eccitabilità dell'intero sistema funzionale, che garantisce l'attuazione del riflesso peristaltico di entrambe le reti neurali e muscoli lisci.

La serotonina regola la pressione nel sistema duttale agendo sulle fibre muscolari lisce dello sfintere di Oddi, pertanto il vantaggio dell'uso di Duspatalina nel trattamento conservativo della CP è che le contrazioni della muscolatura liscia non vengono completamente soppresse, la peristalsi normale viene mantenuta dopo la soppressione dell'ipertonicità . Duspatalina presenta i seguenti vantaggi: 1) agisce selettivamente sulle vie biliari e sull'intestino; 2) non ci sono effetti sistemici; 3) doppio meccanismo d'azione: elimina lo spasmo e non provoca ipotensione; 4) agisce solo sulle cellule muscolari lisce; 5) non ha effetto atropino-simile; 6) lento rilascio dalle capsule durante il passaggio attraverso l'intestino (azione prolungata, almeno 12 ore).

Gli enzimi pancreatici vengono utilizzati anche per ridurre il dolore durante l'esacerbazione della paralisi cerebrale. Il loro effetto analgesico è associato (solo durante una riacutizzazione della CP, opzione A secondo la classificazione di Lazebnik L.B., Vinokurova L.V.) al fatto che l'ingresso degli enzimi pancreatici, in particolare della trypsin, nel duodeno porta alla distruzione delle proteine ​​regolatrici - rilasciando peptidi. La distruzione di questi stimolanti da parte di enzimi esogeni riduce la secrezione pancreatica, che riduce la pressione nei dotti e nel parenchima del pancreas. Lo standard per la combinazione e il rapporto dei preparati enzimatici è Creonte (pancreatina). Creonte non è solo il preparato enzimatico “gold standard” per la terapia sostitutiva (opzioni B e C della CP), ma è efficace anche per alleviare il dolore pancreatico (opzione A). L'effetto positivo di Creonte nell'alleviare il dolore viene effettuato non solo attraverso il rilascio di peptidi, ma anche attraverso i prodotti dell'idrolisi dei nutrienti.

Pertanto, l'uso sia di farmaci enzimatici che di antispastici è patogeneticamente giustificato nell'alleviare il dolore nei pazienti con CP.

La classificazione M-ANNHEIM (Tabella 1) prevede l'identificazione degli stadi clinici della CP.

Il decorso della CP è diviso in due fasi: asintomatica e con presenza di manifestazioni cliniche, che è divisa in quattro stadi (I, II, III, IV), in ciascuno dei quali si distinguono sottostadi, compresi i casi con sviluppo di grave complicazioni.

Una delle principali manifestazioni cliniche della CP è il dolore addominale, che è associato ad una complessa interazione multilivello dei sistemi nocicettivi e antinocicettivi, la cui eccitazione dipende dalla quantità di neurotrasmettitori, dallo squilibrio della regolazione neuroormonale e dai cambiamenti strutturali nel tessuto pancreatico. L'esacerbazione della CP nelle prime fasi della malattia è accompagnata da un forte dolore, un aumento di 5-HT e Ax e l'attività secretoria viene svolta a causa di Ax. Con lo sviluppo di sclerosi, fibrosi, calcificazione, formazione di cisti e pseudocisti, il livello di 5-HT e Ax rimane elevato, ma l'attività secretoria è regolata da 5-HT. Il ruolo della divisione parasimpatica del sistema nervoso autonomo è ridotto. La stimolazione dell'attività secretoria del pancreas passa a un tipo di regolazione autonoma, che è un fattore prognostico sfavorevole, poiché contribuisce alla progressione della malattia e alla formazione di complicanze. Confrontando i dati clinici, morfologici e di laboratorio identificati, come già indicato, sono state identificate tre varianti del decorso della CP (Tabella 2).

A seconda dell'intensità del dolore e della durata della malattia, i pazienti possono essere divisi in tre gruppi. Confrontando questi due parametri, è stata rivelata una relazione inversa tra loro: maggiore è la durata della malattia, minore è il dolore. Attualmente, per valutare la presenza, il grado e la localizzazione del dolore in clinica, vengono utilizzati metodi psicologici, psicofisiologici e neurofisiologici, la maggior parte dei quali si basa sulla valutazione soggettiva delle loro sensazioni da parte dei pazienti stessi. Il modo più semplice per quantificare il dolore sono le scale di classificazione. La scala di classificazione numerica è costituita da una serie sequenziale di numeri da 0 a 10. Ai pazienti viene chiesto di valutare le loro sensazioni di dolore con numeri da 0 (nessun dolore) a 10 (massimo dolore possibile).

Tenendo conto dei dati di cui sopra, nonché dei risultati di studi clinici, strumentali, di laboratorio e morfologici, sono state identificate tre varianti del decorso della pancreatite cronica.

Opzione A: la durata della malattia è inferiore a 5 anni, sindrome del dolore grave, il livello di elastasi pancreatica fecale (E-1) è leggermente ridotto, ma significativamente (p< 0,05), отмечается повышение содержания в крови Aх (р < 0,05) и 5-НТ (р < 0,05), высокий уровень провоспалительных цитокинов, умеренное повышение холецистокинина (ХЦК) и снижение секретина. В ткани ПЖ выявляются воспаление и отек.

Opzione B - la durata della malattia va da 5 a 10 anni, il livello di E-1 diminuisce significativamente (sotto i 100 mcg/g), la sindrome del dolore è moderata, 5-HT inizia a predominare (p< 0,05) как стимулятор секреторной активности ПЖ. Остаются высоким ХЦК и низким секретин. Дальнейшее прогрессирование фиброзных изменений, выявляется кальциноз в ткани ПЖ.

Opzione C - durata della malattia di 10 anni o più, sindrome del dolore lieve, ulteriore aumento della concentrazione di 5-HT, che porta allo scompenso dei meccanismi di regolazione dell'attività secretoria pancreatica. Persistono l’aumento della CCK e la diminuzione della secretina. Le proprietà protettive del muco duodenale sono ridotte. Sullo sfondo di una diminuzione del livello di insulina endogena, il quadro clinico del diabete mellito si sviluppa nel 30% dei casi. Pertanto, il trattamento della CP deve essere effettuato tenendo conto del fatto che nella prima fase della malattia la terapia enzimatica viene utilizzata in misura maggiore per alleviare il dolore e nelle fasi successive come terapia sostitutiva. Le dosi dei preparati enzimatici sono prescritte individualmente a seconda della gravità dell'insufficienza pancreatica esocrina. Un elevato contenuto di enzimi, principalmente un rapporto colipasi/lipasi > uno, insieme alla presenza di un guscio resistente agli acidi, è un prerequisito per i moderni prodotti enzimatici. Lo standard in questo senso è il farmaco Creonte, in cui il rapporto colipasi/lipasi è ottimale (1,9).

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L. V. Vinokurova, Candidato di Scienze Mediche
I.E. Tubitsyna, Dottore in Scienze Mediche

Istituto Centrale di Ricerca di Gastroenterologia, Mosca

Nel trattamento di qualsiasi malattia, un elemento molto importante è fare la diagnosi corretta. La successiva selezione dei farmaci e delle misure terapeutiche dipende in gran parte da questo momento. Per molti secoli, i medici hanno cercato di caratterizzare nel modo più accurato una malattia così complessa come la pancreatite. Nel corso del tempo, con lo sviluppo della scienza medica e la scoperta di nuove possibilità diagnostiche, la classificazione della pancreatite è cambiata. Consideriamo i suoi approcci principali.

Perché è necessario classificare l'infiammazione del pancreas?

La pancreatite, o infiammazione del pancreas, è un gruppo di malattie e sintomi. La classificazione della pancreatite acuta, così come quella cronica, si basa sui seguenti dati:

• eziologia (origine) della malattia
• grado di danno d'organo;
• La natura della malattia;
• l'influenza esercitata dalla patologia su altri sistemi del corpo.

Tale specificazione aiuta lo specialista a formulare una diagnosi accurata, importante per sviluppare un piano efficace per combattere la patologia.

Opzioni di classificazione obsolete

La prima classificazione fu proposta nel 1946. Ha caratterizzato una forma cronica di patologia causata dall'abuso di alcol. La seguente classificazione del 1963 fu formulata alla Conferenza di Marsiglia. Qui l'eziologia della malattia e le caratteristiche morfologiche sono state descritte più dettagliatamente. Negli anni successivi, le organizzazioni mediche internazionali hanno apportato modifiche e integrazioni alla classificazione della malattia.
In base alla natura del decorso della malattia, dal 1983 sono stati distinti i seguenti tipi di pancreatite:

• latente, caratterizzato dall'assenza di manifestazioni cliniche;
• doloroso, suggerendo la presenza di dolore costante o periodico;
• indolore, suggerendo gravi disturbi morfologici e funzionali, possibili complicanze.

Questa classificazione non si è giustificata a causa della difficoltà di determinare il grado di danno al tessuto dell'organo sulla base dei dati radiologici.

Nel 1988 a Roma venne proposta la seguente classificazione:

• pancreatite infiammatoria;
• indurativo o fibrosclerotico;
• ostruttivo;
• calcifico.

La forma infiammatoria della malattia solo in alcuni casi provoca gravi complicazioni. Anche la forma fibrosclerotica della malattia non si osserva spesso. Caratterizzato da un aumento della concentrazione delle secrezioni pancreatiche.

Dopo aver raccolto innumerevoli informazioni, la comunità medica è arrivata all'ultima classificazione. Le ultime modifiche sono state apportate da scienziati tedeschi nel 2007.

La variante ostruttiva viene diagnosticata quando si verifica una complicazione del deflusso del succo pancreatico. La calcificazione si osserva nella maggior parte dei casi di origine alcolica della malattia, caratterizzata dalla distruzione eterogenea dell'organo con formazione di calcoli.

Altri approcci

La classificazione principale della pancreatite si basa sullo sviluppo della malattia:

• speziato;
• ricorrente acuto;
• cronico;
• esacerbazione della cronica

Spesso è difficile tracciare una linea di demarcazione tra la pancreatite acuta ricorrente e l'esacerbazione della pancreatite cronica.

I tipi di pancreatite del pancreas sono anche caratterizzati da processi o condizioni patologici associati.

Complicazioni locali:

• peritonite;
• pseudocisti;
• emorragie all'interno del peritoneo;
• ascesso pancreatogeno;
• fistole

Sistema:

• shock pancreatogeno;
• shock tossico-infettivo;
• insufficienza multiorgano.

Determinazione delle principali forme della malattia secondo V. T. Ivashkin

Nel 1990, il dottore in scienze mediche V.T. Ivashkin, insieme ai suoi colleghi, propose di sistematizzare i tipi di pancreatite in base a diversi fattori, in modo che quando si effettua una diagnosi, la patologia venga descritta nel modo più accurato possibile.

V. T. Ivashkin - a destra

A causa del verificarsi:

• biliare dipendente;
• alcolizzato;
• dismetabolico;
• infettivo;
• farmaco;
• idiopatico.

Secondo il decorso della malattia:

• raramente ricorrente;
• spesso ricorrente;
• con sintomi persistenti.

Secondo la morfologia:

• interstiziale-edematoso;
• parenchimale;
• fibroso-sclerotico (indurativo);
• pseudotumore (falso tumore, iperplastico);
• cistico.

Secondo i sintomi della malattia:

• doloroso;
• iposecretore;
• astenonevrotico;
• nascosto;
• combinato.

Edematoso interstiziale

Il processo infiammatorio continua per più di 6 mesi. Gli studi sul tessuto pancreatico mostrano eterogeneità di struttura ed ecogenicità, un aumento del volume della ghiandola. Un terzo dei pazienti presenta complicazioni.

Cronico ricorrente

È caratterizzato da frequenti esacerbazioni, ma non si osservano praticamente cambiamenti nel quadro morfologico e complicanze. Il paziente è spesso disturbato dalla diarrea, che viene rapidamente eliminata dopo l'assunzione di enzimi.

Cronico indurativo

C'è indigestione e aumento del dolore. La metà dei pazienti sviluppa processi patologici secondari. L'esame ecografico mostra un aumento della larghezza del condotto e un ispessimento della ghiandola.

Cronico pseudotumorale

7 pazienti su 10 lamentano un deterioramento della salute, perdono rapidamente peso e compaiono altre complicazioni. Gli studi mostrano cambiamenti significativi nella dimensione degli organi e nella dilatazione dei dotti.

Variante cistica della cronica

Gli studi mostrano l'allargamento dell'organo, la proliferazione del tessuto connettivo causata da un'infiammazione prolungata e i dotti sono dilatati. Il dolore è abbastanza tollerabile, ma oltre il 50% dei pazienti sperimenta l'aggiunta di altre patologie.

Sottotipi a seconda dei fattori di occorrenza

Poiché il concetto di pancreatite riassume varie forme della malattia e i loro sintomi, un aspetto importante della classificazione è l'eziologia (origine) della malattia e le prime manifestazioni cliniche ad essa associate.

Biliare

La pancreatite biliare, o colecistopancreatite, si verifica sullo sfondo di danni al fegato e ai dotti biliari.

Manifestazioni cliniche: colica biliare, ittero, disturbi digestivi, perdita di peso, diabete mellito.

Alcolico

È considerato uno dei più pesanti. Si verifica a causa della dipendenza cronica e talvolta dopo un singolo uso di alcol.

Manifestazioni cliniche: forte dolore all'addome superiore, vomito, febbre, diarrea.

Distruttivo

Come risultato della pancreatite distruttiva o della necrosi pancreatica, il tessuto pancreatico viene distrutto, il che porta al fallimento di tutti gli organi.

Quadro clinico: dolore acuto, vomito, aumento della frequenza cardiaca, compromissione della funzione cerebrale, alterazioni degli esami del sangue e delle urine.

Farmaco

La pancreatite indotta da farmaci si verifica dopo l’assunzione di determinati farmaci.

Manifestazioni cliniche: dolore, indigestione.

Parenchimatoso

La pancreatite parenchimale è classificata come tipo cronico. Con questa malattia, il tessuto ghiandolare del pancreas si infiamma.

Manifestazioni cliniche: dolore, nausea, vomito, diarrea o stitichezza, salivazione eccessiva.

Pseudotumorale

È caratterizzato da un aumento del volume dell'organo, che fa sospettare un tumore oncologico. In realtà, questo non è cancro.

Sintomi: ittero ostruttivo, dolore, indigestione.

Classificazione della pancreatite acuta

La pancreatite acuta è un processo infiammatorio acuto che si verifica nel pancreas. È pericoloso a causa di cambiamenti irreversibili nei tessuti degli organi con la loro morte (necrosi). La necrosi è solitamente accompagnata da un'infezione purulenta.

Per forma

La classificazione moderna secondo la forma della patologia identifica i seguenti tipi di pancreatite:

• pancreatite edematosa;
• necrosi pancreatica sterile;
• necrosi pancreatica diffusa;
• necrosi pancreatica totale-subtotale.

Per colpa di

La classificazione eziologica identifica:

• nutrizionale, o alimentare, si sviluppa a causa del consumo di cibi troppo grassi, piccanti e fritti;
• alcolico: un tipo di malattia alimentare o un tipo separato di malattia che si verifica a causa del consumo di bevande alcoliche;
• la biliare appare come conseguenza della patologia del fegato, della cistifellea e dei suoi dotti;
• medicinale, o tossico-allergico, si verifica a causa dell'esposizione ad allergeni o avvelenamento da farmaci;
• infettivo: la patologia è causata dall'esposizione a virus, batteri;
• traumatico si sviluppa dopo la lesione peritoneale;
• congenito è causato da disturbi genetici o patologie dello sviluppo intrauterino.

In base alla gravità della malattia, la pancreatite viene classificata in lieve, moderata e grave.

1. La versione lieve comporta non più di due riacutizzazioni all'anno, lievi cambiamenti nella funzione e nella struttura della ghiandola. Il peso del paziente rimane normale.
2. La media aumenta fino a quattro volte l’anno. Il peso corporeo del paziente diminuisce, il dolore aumenta, si osservano segni di iperfermentemia e i risultati degli esami del sangue e delle feci cambiano. L'esame ecografico mostra la deformazione del tessuto pancreatico.
3. La pancreatite grave si manifesta più di cinque volte all'anno con dolore intenso. Il peso del paziente diminuisce, il processo di digestione e altre funzioni vitali del corpo vengono interrotti. La morte del paziente è possibile.

Pancreatite cronica e sua classificazione

Nella maggior parte dei casi si verifica la pancreatite cronica, che è considerata il risultato di una malattia acuta e si divide in due fasi: remissione ed esacerbazione.

In base alla frequenza delle riacutizzazioni sono state identificate le seguenti tipologie:

• raramente ricorrente;
• spesso ricorrente;
• persistente.

Per stadio di progressione e gravità

Un altro tipo di classificazione divide i cambiamenti in base alla gravità e al loro effetto sul corpo:

• fibrosi: proliferazione del tessuto connettivo e sua sostituzione del tessuto pancreatico;
• pancreatite fibroso-indurente - modificazione del tessuto dell'organo e peggioramento del deflusso del succo pancreatico;
• la pancreatite ostruttiva si verifica a causa del blocco dei dotti ghiandolari dovuto a calcoli biliari o tumori del pancreas;
• pancreatite calcifica - calcificazione delle aree della ghiandola con blocco dei dotti.

Per forma

In base al grado di danno d'organo e ai cambiamenti negli esami del sangue e delle urine, si distinguono i seguenti tipi di pancreatite:

1. Pancreatite edematosa. Forma lieve, la struttura dell'organo non cambia. Un esame del sangue mostra la presenza di infiammazione. Manifestazioni cliniche: dolore epigastrico, nausea, febbre, ittero.
2. Piccola necrosi pancreatica focale. Una parte dell'organo è infiammata e suscettibile alla distruzione. Quadro clinico: dolore più grave, vomito, gonfiore, febbre, stitichezza, aumento della glicemia, diminuzione dell'emoglobina.
3. Necrosi pancreatica medio-focale. Ha un'area più ampia di danno tissutale. Le manifestazioni cliniche sono completate da una diminuzione della quantità di urina, intossicazione e sanguinamento interno. Un esame del sangue mostra una diminuzione dei livelli di calcio. Richiede cure mediche di emergenza.
4. Necrosi pancreatica totale-subtotale. È interessato l'intero organo, il che influisce sul funzionamento di altri organi. Alta probabilità di morte.

Per colpa di

A causa dell'origine, le classificazioni della pancreatite cronica e acuta sono simili:

• farmaco;
• infettivo;
• biliare;
• alcolizzato;
• dismetabolico.

Classificazione moderna della pancreatite cronica secondo Khazanov et al.

La classificazione della pancreatite cronica, sviluppata nel 1987 dal medico A.I. Khazanov, prevede la suddivisione della malattia come segue:

1. Subacuto. È una esacerbazione della pancreatite cronica, il quadro clinico è simile alla pancreatite acuta, dura solo più di 6 mesi. Il dolore e l'intossicazione non sono molto pronunciati.
2. Ricorrente. A sua volta si divide in raramente ricorrente, spesso ricorrente, persistente. Il dolore non è grave, la forma e le dimensioni dell'organo non vengono modificate. Si osserva solo una leggera compattazione della struttura della ghiandola.
3. Pseudotumorale. Parte dell'organo si allarga e diventa più densa. La malattia è accompagnata da ittero a causa di una violazione del deflusso della bile a causa dell'infiammazione ostruttiva dell'organo.
4. Indurativo. L'organo si restringe e diventa più denso, perdendo la sua forma normale. Suggerisce accumulo di calcificazioni nei dotti pancreatici, ittero e dolore intenso.
5. Cistico. Le cisti o gli ascessi sono spesso di piccole dimensioni. Il dolore non è costante.

Altre sfumature di classificazione

A causa della diversità delle manifestazioni e del decorso della malattia, molti tipi di pancreatite in ciascuna classificazione possono essere ulteriormente suddivisi in sottotipi.

Ad esempio, le cisti possono essere definite come complicanze della malattia o della sua varietà:

Esistono le seguenti forme di necrosi pancreatica:

• emorragico;
• Grasso;
• misto.

Nel creare ciascuna variante della classificazione della malattia, i medici hanno preso in considerazione caratteristiche quali le cause della sua insorgenza, complicazioni sistemiche e insufficienza di altri organi. In alcuni casi, la classificazione diventa troppo complessa e poco pratica, ma attraverso l’uso di criteri multipli diventa possibile effettuare la diagnosi più obiettiva possibile.

La pancreatite cronica è un gruppo di varianti della malattia pancreatica, caratterizzate dalla presenza di necrosi focale nel pancreas sullo sfondo della fibrosi segmentale con deterioramento delle funzioni della ghiandola di varia gravità. La progressione della pancreatite cronica porta alla comparsa e allo sviluppo di atrofia (deplezione) del tessuto ghiandolare, fibrosi e sostituzione degli elementi cellulari del parenchima pancreatico con tessuto connettivo.

Le principali cause di pancreatite cronica:

1) consumo di alcol - pancreatite alcolica (più spesso negli uomini di età superiore ai 35 anni) con una dose superiore a 20–80 mg di etanolo/giorno. per 8-12 anni. Una dieta proteica e il fumo aggravano ulteriormente il decorso della pancreatite;
2) malattie delle vie biliari e del duodeno - pancreatite biliare (più spesso nelle donne);
la calcolosi biliare è la causa di pancreatite cronica nel 35-56% dei casi;
patologia dello sfintere di Oddi (stenosi, stenosi, infiammazione, tumore);
duodenite e ulcera peptica. Pertanto, l'ulcera duodenale nel 10,5-16,5% dei casi è la causa diretta dello sviluppo della pancreatite cronica.

La pancreatite cronica, che si sviluppa con colelitiasi e coledocolitiasi, si verifica più spesso nelle donne di età compresa tra 50 e 60 anni. Di norma, questi pazienti presentano segni di sindrome metabolica: obesità, iperlipidemia, tendenza all'ipertensione arteriosa, malattia coronarica, ridotta tolleranza ai carboidrati, iperuricemia e/o iperuricosuria.

Questi 2 punti sono molto probabilmente e molto spesso diventano le cause della pancreatite cronica. Motivi meno comuni:

Il dolore può verificarsi sia durante l'esacerbazione che durante la fase di regressione della pancreatite cronica. Non ha una localizzazione chiara, si presenta nella parte superiore o media dell'addome a sinistra o al centro, si irradia verso la parte posteriore e talvolta assume un carattere avvolgente. Più della metà dei pazienti avverte un dolore molto intenso.

Localizzazione del dolore nella pancreatite cronica

Le cause del dolore nella pancreatite cronica sono le seguenti:

1) infiammazione acuta del pancreas (danno al parenchima e alla capsula);
2) pseudocisti con infiammazione perifocale;
3) ostruzione e dilatazione dei dotti pancreatici e biliari;
4) fibrosi nell'area dei nervi sensoriali, che porta alla loro compressione;
5) pressione sui plessi nervosi circostanti del pancreas ingrossato;
- stenosi e discinesia dello sfintere di Oddi.
- Il dolore associato alle pseudocisti e all'ostruzione duttale è significativamente peggiore durante o immediatamente dopo il pasto. Il dolore è solitamente intenso e parossistico. I farmaci antisecretori e i preparati pancreatici (Panzinorm), che riducono la secrezione pancreatica attraverso un meccanismo di feedback, riducono significativamente il dolore.
- Il dolore infiammatorio non dipende dall'assunzione di cibo, è localizzato, di regola, nell'epigastrio e si irradia alla schiena. Tale dolore è alleviato con analgesici (FANS, nei casi più gravi - analgesici narcotici)
- L'insufficienza pancreatica esocrina porta ad una proliferazione batterica nell'intestino tenue, che è anche causa di dolore in una percentuale significativa di pazienti con pancreatite cronica. Questi dolori sono causati dall'aumento della pressione nel duodeno.

Nelle fasi successive della pancreatite cronica, con lo sviluppo della fibrosi, il dolore diminuisce e può scomparire dopo alcuni anni. Poi vengono alla ribalta le manifestazioni di insufficienza esocrina.

Sintomi di insufficienza esocrina

L'insufficienza pancreatica esocrina si manifesta con una violazione dei processi di digestione e assorbimento intestinale. Sintomi:

Diarrea (feci da 3 a 6 volte al giorno),
steatorrea (si verifica quando la secrezione pancreatica diminuisce del 10%, le feci sono pastose, maleodoranti, con una lucentezza untuosa).
perdita di peso,
nausea,
vomito periodico,
perdita di appetito.

La sindrome da proliferazione batterica nell'intestino tenue si sviluppa abbastanza rapidamente, i suoi sintomi sono:

Flatulenza,
brontolio nello stomaco,
eruttazione.

Successivamente compaiono i sintomi caratteristici dell'ipovitaminosi: anemia, debolezza, cambiamenti nella pelle, nei capelli, nel metabolismo.

L'insufficienza pancreatica esocrina si basa sui seguenti meccanismi:

Distruzione delle cellule acinose, con conseguente diminuzione della sintesi degli enzimi pancreatici;
- ostruzione del dotto pancreatico, che interferisce con il flusso del succo pancreatico nel duodeno;
- una diminuzione della secrezione di bicarbonati da parte dell'epitelio dei dotti ghiandolari porta all'acidificazione del contenuto del duodeno a pH 4 e inferiore, con conseguente denaturazione degli enzimi pancreatici e precipitazione degli acidi biliari.

Sintomi dell'ipertensione biliare

La sindrome da ipertensione biliare si esprime in ittero ostruttivo e colangite e appare relativamente spesso. Fino al 30% dei pazienti nella fase acuta della pancreatite cronica presenta un'iperbilirubinemia transitoria o persistente. Le cause della sindrome sono un ingrossamento della testa del pancreas con compressione della parte terminale del dotto biliare comune, coledocolitiasi e patologia della grande papilla duodenale (calcoli, stenosi).

Sintomi di disturbi endocrini nella pancreatite cronica

Vengono rilevati in circa un terzo dei pazienti. Lo sviluppo di questi disturbi si basa sul danno a tutte le cellule dell'apparato insulare del pancreas, con conseguente carenza non solo di insulina, ma anche di glucagone. Questo spiega le caratteristiche del decorso del diabete mellito pancreatogeno: tendenza all'ipoglicemia, necessità di basse dosi di insulina, raro sviluppo di chetoacidosi, complicazioni vascolari e di altro tipo.

Sintomi di pancreatite cronica causata da fermentemia

La sindrome da intossicazione si manifesta con debolezza generale, perdita di appetito, ipotensione, tachicardia, febbre, leucocitosi e aumento della VES.
Il sintomo di Tuzhilin (sintomo di "goccioline rosse"): la comparsa di macchie rosse luminose sulla pelle del torace, della schiena e dell'addome. Queste macchie rappresentano aneurismi vascolari e non scompaiono con la pressione.

Diagnosi di pancreatite cronica

La diagnosi di pancreatite cronica è piuttosto complessa e si basa su 3 segni principali: un'anamnesi caratteristica (attacchi di dolore, abuso di alcol), presenza di insufficienza esocrina e/o endocrina e identificazione di cambiamenti strutturali nel pancreas. Spesso la diagnosi di pancreatite cronica si forma dopo l'osservazione a lungo termine di un paziente che presenta segni clinici che suggeriscono la presenza di pancreatite cronica.

Diagnostica di laboratorio

Sangue per la biochimica. Il livello di amilasi e lipasi sierica spesso rimane normale o ridotto durante un attacco di pancreatite, il che si spiega con una diminuzione del numero di cellule acinose che producono questi enzimi. Quando la pancreatite alcolica è associata a una malattia epatica alcolica, possono essere rilevati test di funzionalità epatica anomali. Nel 5-10% dei casi di pancreatite cronica si osservano segni di compressione della parte intrapancreatica del dotto biliare causati da edema o fibrosi della testa del pancreas, che è accompagnato da ittero, aumento dei livelli di bilirubina diretta e alcalinità sierica. fosfatasi.

Una ridotta tolleranza al glucosio si sviluppa in 2/3 dei pazienti, il diabete mellito nel 30% dei pazienti con pancreatite cronica.

L'insufficienza esocrina diventa evidente e facilmente rilevabile con lo sviluppo della sindrome da malassorbimento, in cui il grasso nelle feci può essere determinato qualitativamente (colorazione Sudan) o quantitativamente. L'insufficienza secretoria viene rilevata nelle fasi iniziali mediante test funzionali pancreatici.

Un metodo immunoassorbente enzimatico per la determinazione dell'elastasi-1 nel siero del sangue e nelle feci dei pazienti viene introdotto nella pratica clinica per la diagnosi della pancreatite cronica, che consente di valutare la funzione esocrina del pancreas.

Diagnosi strumentale della pancreatite cronica

I dati strumentali per confermare l'ipotesi della presenza di pancreatite cronica possono essere considerati piuttosto informativi. Sono usati:

Esame ecografico degli organi addominali;
- ecografia endoscopica, tomografia computerizzata spirale e risonanza magnetica del pancreas.

L'ERCP può rilevare stenosi del dotto, localizzazione dell'ostruzione, cambiamenti strutturali nei piccoli dotti, calcificazioni intraduttali e tappi proteici, ma esiste un alto rischio di sviluppare pancreatite acuta

Diagnosi differenziale della pancreatite

I sintomi della pancreatite si riferiscono ai segni di un “addome acuto”. Ciò significa che è necessario distinguere la pancreatite dalla patologia chirurgica acuta della cavità addominale, vale a dire: da un'ulcera perforata; colecistite acuta; blocco intestinale; trombosi delle vene intestinali; infarto miocardico.

Ulcera perforata. La perforazione (perforazione) di un'ulcera allo stomaco o intestinale differisce dalla pancreatite acuta per il "dolore da pugnale". Questo dolore è associato alla penetrazione del contenuto gastrico o intestinale nel peritoneo, che provoca la tensione riflessa della parete addominale anteriore, o il cosiddetto addome della tavola. Questo non è tipico della pancreatite. Il vomito dovuto alla perforazione di un'ulcera è estremamente raro. Il paziente giace immobile. E il paziente con pancreatite è irrequieto, si rigira nel letto. Una radiografia semplice indica gas nella cavità addominale con un'ulcera perforata. La diagnosi finale viene effettuata sulla base dell'ecografia o della laparoscopia.

Colecistite acuta. Può essere abbastanza difficile distinguere tra queste due patologie. Ma a favore della colecistite sarà la localizzazione predominante del dolore a destra con irradiazione nell'area della spalla destra. Quando si esegue un'ecografia, è possibile determinare la localizzazione dell'infiammazione, ma vale la pena ricordare che la pancreatite può accompagnare la colecistite.

Ostruzione intestinale acuta. Il dolore con l'ostruzione intestinale è crampo e con la pancreatite il dolore è costante, doloroso. In una radiografia con pancreatite, l'intestino crasso risulterà disteso, ma senza coppe di Kloiber.

Mesotrombosi. La mesotrombosi colpisce più spesso le persone anziane con patologie cardiovascolari. I sintomi aumentano rapidamente, ma non sono in alcun modo correlati all’assunzione di cibo. La laparoscopia o l'angiografia aiuteranno a risolvere i dubbi.

Infarto miocardico. All'arrivo in ospedale viene eseguita di routine un'elettrocardiografia; distinguere la pancreatite dall'infarto miocardico non è difficile.

Trattamento della pancreatite cronica

Il trattamento della pancreatite cronica non complicata può essere effettuato in regime ambulatoriale sotto la guida di un gastroenterologo o terapista.

L'obiettivo del trattamento della pancreatite cronica può essere considerato quello di risolvere diversi problemi:

Eliminazione dei fattori provocatori (alcol, farmaci, ostruzione);
- sollievo dal dolore;
- correzione dell'insufficienza eso- ed endocrina;
- trattamento dei disturbi concomitanti.

Gli obiettivi principali del trattamento conservativo sono arrestare o rallentare la progressione della pancreatite cronica e combatterne le complicanze. A seconda della gravità della sindrome del dolore addominale, viene utilizzato il trattamento graduale della pancreatite cronica, che può includere i seguenti componenti:

Dieta, pasti frazionati, grassi inferiori a 60 g/giorno.
- Enzimi pancreatici (Pancreatina, Creonte, Mezim, Panzinorm, Festal, Penzital, Enzistal) + bloccanti H2 (famotidina, ranitidina, cimetidina, nizatidina).
- Analgesici non narcotici (acido acetilsalicilico, diclofenac, ibuprofene, piroxicam).
- Octreotide (Sandostatina).
- Drenaggio endoscopico (Olimpus, LOMO, Pentax, Fujinon).
- Analgesici narcotici (butorfanolo, antaxon, fortal, tramadolo, sedalgin-neo).
- Blocco del plesso solare.
- Intervento chirurgico.

Con la sindrome del dolore lieve, il successo può essere raggiunto attraverso una dieta rigorosa, piccoli pasti (ogni 3 ore) e limitando i grassi a 60 g al giorno, che aiuta a ridurre la secrezione pancreatica con una dieta ipocalorica.

Farmaci per il trattamento della pancreatite cronica

Dato che la causa principale del dolore è l'ipertensione intraduttale, è consigliabile l'uso di farmaci che bloccano la secrezione pancreatica stimolata. Normalmente, il rilascio di colecistochinina, il principale stimolatore della funzione pancreatica esogena, è regolato dal peptide di rilascio della colecistochinina nell'intestino tenue prossimale, che è sensibile alla trypsin e attivo nel lume intestinale. La somministrazione di enzimi pancreatici (mezim forte, pancreatina, panzinorm, pancitrato licreasi) fornisce un significativo sollievo dal dolore in alcuni pazienti grazie all'inclusione di un meccanismo di feedback: un aumento del livello di proteasi nel lume del duodeno riduce il rilascio e sintesi degli ormoni gastrointestinali (colecistochinina), che porta ad una diminuzione della stimolazione della funzione pancreatica esocrina, alla riduzione della pressione intraduttale e tissutale e al sollievo dal dolore.

Bisogna essere consapevoli della possibilità di inattivazione degli enzimi digestivi esogeni da parte degli acidi dello stomaco e delle proteasi pancreatiche. Per prevenire questo effetto, è ampiamente utilizzata una combinazione di enzimi (Pancreatina, Creonte, Mezim, Panzinorm, Festal, Penzital, Enzistal) con bloccanti dell'istamina H2 (famotidina, ranitidina, cimetidina, nizatidina). Le dosi dei preparati enzimatici per alleviare il dolore devono essere adeguate; in uno studio in doppio cieco controllato con placebo, la pancreolipasi alla dose di 6 compresse 4 volte al giorno per 1 mese ha ridotto significativamente il dolore nel 75% dei pazienti con pancreatite da moderata a grave. Gli enzimi pancreatici in forma incapsulata contenenti minimicrosfere acido-resistenti (Creonte) rappresentano attualmente i farmaci di prima scelta nel trattamento del dolore addominale nell'insufficienza pancreatica esocrina. Le forme di dosaggio microgranulari (Creonte 10.000 o 25.000) sono caratterizzate da un rilascio rapido (dopo 45 minuti) di oltre il 90% degli enzimi a un pH del contenuto duodenale e dell'intestino tenue pari a 5,5 e superiore.

A valori di pH molto bassi nel tratto gastrointestinale viene utilizzata la terapia adiuvante con antagonisti H2 o inibitori della pompa protonica (lansoprazolo, omeprazolo, pantoprazolo, rabeprozolo). Inoltre, è stato dimostrato che la terapia enzimatica sostitutiva migliora il transito del cibo attraverso il tratto gastrointestinale influenzando la motilità gastrointestinale e contribuendo quindi a ridurre il malassorbimento.

Gli enzimi pancreatici sono prescritti in tutti i casi di pancreatite cronica per correggere la funzione esocrina del pancreas. L'assunzione di questi farmaci riduce la distensione intestinale e la diarrea causata dal malassorbimento dei grassi, e quindi riduce il dolore. I preparati enzimatici riducono l'intensità del dolore nella pancreatite cronica moderata, soprattutto nelle donne con pancreatite ostruttiva; sullo sfondo del raddoppio del dotto pancreatico. Negli uomini con pancreatite calcifica alcolica, questi farmaci sono significativamente meno efficaci.

Per alleviare la steatorrea nella pancreatite cronica sono indicati farmaci rivestiti con film ad alto contenuto di lipasi; per alleviare il dolore - farmaci ad alto contenuto di proteasi senza rivestimento.

Se non vi è alcun effetto della terapia enzimatica sostitutiva in combinazione con bloccanti H2-istamina, è necessario prescrivere analgesici; a questo scopo, paracetamolo (daleron, prodol, efferalgan), farmaci antinfiammatori non steroidei: diclofenac (apo-diclo , voltaren, diclofenac, ortofen), ibuprofene (apo -ibuprofen, ibuprofen, ibufen, solpaflex), piroxicam (piroxicam, piroxifer, felden, erazon), celecoxib (celebrex), lornoxicam (xefocam), meloxicam (meloxicam, movalis), nimesulide (mesulide, nise, niculid), naprossene (apo-naprossene, nalgesin, naprossene).

Per alleviare il dolore nella pancreatite cronica, viene prescritto l'octreotide (Sandostatina). Essendo un potente inibitore degli ormoni neuroendocrini del tratto gastrointestinale, la sandostatina inibisce la secrezione pancreatica esocrina stimolata per via esogena ed endogena mediante un'azione diretta sul tessuto esocrino e riduce il rilascio di secretina e colecistochinina. Il farmaco è efficace anche nel trattamento delle pseudocisti, dell'ascite pancreatica e della pleurite. Utilizzare 50-100 mcg per via sottocutanea 2 volte al giorno per 1 settimana per trattare la forma dolorosa di pancreatite cronica.

Se la sindrome dolorosa persiste è necessario eseguire la CPRE per chiarire morfologicamente la natura della lesione dei dotti ed escludere una disfunzione dello sfintere di Oddi. In questo caso viene discussa la possibilità di utilizzare metodi di trattamento invasivi: drenaggio e bypass endoscopico, blocco del plesso solare con steroidi, pancreaticodigiunostomia e resezione pancreatica.

Le maggiori difficoltà sono associate al trattamento della disfunzione dello sfintere di Oddi, una delle cause dello sviluppo della pancreatite cronica, difficile da diagnosticare. Con la disfunzione dello sfintere di Oddi, aumenta la sensibilità della parete del pancreas e dei dotti biliari alle variazioni di volume e pressione.

È necessario escludere i farmaci che hanno un effetto coleretico (acidi biliari, compresi quelli contenuti nei preparati enzimatici - festal, enzistal, ecc.; decotti di erbe coleretiche, agenti coleretici sintetici).

Per alleviare lo spasmo della muscolatura liscia degli sfinteri di Oddi e del dotto cistico, vengono utilizzati i nitrati: nitroglicerina - per un rapido sollievo dal dolore, nitrosorbitolo - per il trattamento del corso (sotto controllo della tolleranza ai farmaci).

Gli antispastici miotropici (bendazolo, benciclano, drotaverina, mebeverina, papaverina) riducono il tono e l'attività motoria della muscolatura liscia. I principali rappresentanti di questo gruppo sono papaverina, drotaverina (no-shpa, no-shpa forte, vero-drotaverina, spasmol, spakovin), benciclano (halidor). L'antispasmodico miotropico più efficace è la duspatalina (mebeverina), un farmaco antispastico muscolotropico che ha un effetto diretto sulla muscolatura liscia. Agendo selettivamente sullo sfintere di Oddi, è 20-40 volte più efficace della papaverina in termini di capacità di rilassare lo sfintere di Oddi. È importante che la duspatalina non influenzi il sistema colinergico e quindi non causi effetti collaterali quali secchezza delle fauci, visione offuscata, tachicardia, ritenzione urinaria, stitichezza e debolezza. Viene metabolizzato attivamente quando passa attraverso il fegato, tutti i metaboliti vengono rapidamente escreti nelle urine. L'escrezione completa del farmaco avviene entro 24 ore dall'assunzione di una singola dose; di conseguenza, non si accumula nel corpo; anche i pazienti anziani non necessitano di aggiustamenti della dose. Duspatalin viene prescritto 1 capsula (200 mg) 2 volte al giorno, è meglio prenderlo 20 minuti prima dei pasti.

Un altro antispasmodico miotropico con proprietà selettive è l'imecromone (odeston), un derivato fenolico della cumarina che non ha proprietà anticoagulanti e ha un pronunciato effetto antispasmodico e coleretico. L'imecromone è un analogo sintetico dell'umbelliferone, presente nei frutti di anice e finocchio, utilizzati come antispastici. Il farmaco fornisce l'uno o l'altro effetto a seconda delle caratteristiche della sua azione a vari livelli delle vie biliari. Odeston provoca la dilatazione della cistifellea, riduce la pressione intraduttale e, quindi, è un antagonista della colecistochinina. A livello dello sfintere di Oddi agisce in sinergia con la colecistochinina, riduce la pressione basale e aumenta la durata di apertura dello sfintere di Oddi, aumentando così il passaggio della bile attraverso le vie biliari. Essendo un antispasmodico altamente selettivo, l'odeston ha anche proprietà coleretiche. Il suo effetto coleretico è dovuto all'accelerazione e all'aumento del flusso della bile nell'intestino tenue. Un aumento del flusso della bile nel lume del duodeno aiuta a migliorare i processi di digestione, ad attivare la motilità intestinale e a normalizzare le feci.
A Odeston vengono prescritti 400 mg (2 compresse) 3 volte al giorno 30 minuti prima dei pasti, il che garantisce una concentrazione del farmaco relativamente costante nel siero superiore a 1,0 mcg/ml. La durata del trattamento è individuale - da 1 a 3 settimane. Odeston è poco tossico e generalmente è ben tollerato.

Se non vi è alcun effetto dalla terapia conservativa per la disfunzione dello sfintere di Oddi e vi è evidenza della sua stenosi, il ripristino della pervietà dello sfintere di Oddi viene effettuato chirurgicamente (sfinterotomia).

Terapia sostitutiva della pancreatite cronica

La terapia sostitutiva per l'insufficienza pancreatica esocrina conseguente a pancreatite cronica viene effettuata in presenza di steatorrea superiore a 15 g di grasso al giorno, progressiva perdita di peso corporeo e disturbi dispeptici. Una singola dose di enzimi deve contenere almeno 20.000–40.000 unità di lipasi, quindi si prescrivono 2–4 capsule ai pasti principali e 1–2 capsule con piccole quantità aggiuntive di cibo. In caso di insufficienza pancreatica clinicamente significativa, spesso non è possibile eliminare completamente la steatorrea. L'aumento del peso corporeo, la normalizzazione delle feci e la diminuzione della flatulenza indicano l'adeguatezza della dose selezionata di enzimi digestivi.

L'inefficacia della terapia sostitutiva richiede l'esclusione di altre cause della sindrome da malassorbimento: morbo di Crohn, celiachia, tireotossicosi. Per correggere le carenze nutrizionali vengono prescritti trigliceridi a catena media (trisorbon) e vitamine liposolubili A, D, E, K.

Complicanze della pancreatite cronica

Le complicanze della pancreatite cronica comprendono la sindrome da malassorbimento, il diabete mellito, le pseudocisti, la trombosi della vena porta o splenica, la stenosi pilorica, l'ostruzione del dotto biliare comune e il tumore. L'adenocarcinoma pancreatico si sviluppa nel 4% dei casi in soggetti con più di 20 anni di storia di pancreatite cronica.

Previsione

Il tasso di mortalità per la pancreatite cronica raggiunge il 50% con una durata della malattia di 20-25 anni. Il 15-20% dei pazienti muore per complicazioni associate alle riacutizzazioni della pancreatite; altri decessi sono causati da traumi, malnutrizione, infezioni, fumo, che sono spesso osservati nei pazienti con pancreatite cronica.

Video su sintomi, diagnosi e trattamento della pancreatite cronica

Dismetabolico

2. Varianti della pancreatite cronica in base alla natura del decorso clinico

Raramente ricorrente

Spesso ricorrente

Con sintomi costantemente presenti

3. Varianti di pancreatite cronica secondo caratteristiche morfologiche

Edematoso interstiziale

Parenchimatoso

Fibroso-sclerotico (indurativo)

Iperplastico (pseudotumorale)

Cistico

4. Varianti di pancreatite cronica secondo manifestazioni cliniche

Latente

Combinato

La sezione più difficile della classificazione è la divisione del CP in base alle caratteristiche morfologiche. Gli autori hanno basato questi principi sui dati ecografici e TC.

PC interstiziale-edematosa al culmine della esacerbazione (secondo ecografia e TC) è caratterizzato da un moderato aumento delle dimensioni del pancreas. A causa del rigonfiamento della ghiandola stessa e del tessuto parenchimale, i contorni del pancreas non sono chiaramente visualizzati, la sua struttura appare eterogenea, sono presenti aree sia di aumentata che di diminuita densità; si nota ecogenicità eterogenea. Man mano che la riacutizzazione si attenua, le dimensioni del pancreas diventano normali e i contorni diventano chiari. A differenza della pancreatite acuta, alcuni cambiamenti morfologici risultano stabili (le aree di compattazione delle ghiandole sono preservate in misura maggiore o minore). Nella maggior parte dei pazienti non sono stati riscontrati cambiamenti pronunciati nel sistema dei dotti.

Per la variante parenchimale di CP Caratterizzato da una durata significativa della malattia, alternando periodi di esacerbazione e remissione. Il dolore durante una riacutizzazione è meno pronunciato, il test dell'amilasi risulta positivo meno spesso e il livello di aumento è minore. Più della metà dei pazienti presenta sintomi di insufficienza pancreatica esocrina: steatorrea, sostanze polifecali e tendenza alla diarrea, che può essere risolta relativamente facilmente con preparati enzimatici. Secondo gli ultrasuoni e la TC, le dimensioni e i contorni del pancreas non vengono modificati in modo significativo e si osserva costantemente una densificazione uniforme della ghiandola. Nella maggior parte dei pazienti i cambiamenti nei condotti non vengono rilevati.

Variante fibroso-sclerotica della CP-lunga storia - più di 15 anni. Quasi tutti i pazienti presentano insufficienza pancreatica esocrina e dolore intenso, non inferiore alla terapia farmacologica. La linea chiaramente definita tra esacerbazione e remissione scompare. Il test dell'amilasi è negativo nella metà dei casi. Le complicazioni sono frequenti e la loro natura dipende dalla localizzazione predominante del processo (nella testa c'è una violazione del passaggio della bile, nella coda c'è una violazione della pervietà della vena splenica e nella forma subepatica dell'ipertensione portale ). Secondo i dati ecografici e TC, la dimensione del pancreas è ridotta, il parenchima ha una maggiore ecogenicità, è significativamente compattato, i contorni sono chiari, irregolari e spesso vengono rilevate calcificazioni. In alcuni pazienti si osserva un'espansione del sistema duttale della ghiandola.

Variante iperplastica della CP-si verifica in circa il 5% dei pazienti. La malattia dura a lungo (di solito più di 10 anni). Il dolore è grave e costante, di regola si registra un'insufficienza della funzione esocrina del pancreas. Talvolta il pancreas può essere palpabile; il test dell'amilasi è positivo solo nel 50% dei pazienti. Secondo gli ultrasuoni e le scansioni TC, il pancreas o le sue singole parti sono nettamente ingrandite. In termini di diagnosi differenziale con un tumore del pancreas, è consigliabile effettuare un test con Lasix, nonché ripetere i test sul siero del sangue per i marcatori tumorali.

Variante cistica della CP- si verifica 2 volte più spesso dell'iperplastico. Si distingue come variante separata, poiché è caratterizzata da un quadro clinico unico: dolore moderato, ma quasi costante, il test dell'amilasi è solitamente positivo e persiste a lungo. Secondo l'ecografia e la TAC il pancreas risulta ingrandito, sono presenti formazioni di liquidi, zone di fibrosi e calcificazione, i dotti sono solitamente dilatati. Le riacutizzazioni sono frequenti e non sempre hanno una causa “visibile”.

La pancreatite reattiva è una reazione del pancreas a una patologia acuta, o un'esacerbazione di una patologia cronica di organi funzionalmente e morfologicamente correlati al pancreas. La pancreatite reattiva termina quando viene eliminata l'esacerbazione della malattia di base, ma la sua individuazione richiede misure terapeutiche e preventive volte a prevenire lo sviluppo della pancreatite cronica. La pancreatite reattiva non esiste come forma cronica del decorso e non può essere diagnosticata.

Identificazione di gruppi di pazienti con paralisi cerebrale in base alla gravità.

Decorso lieve della malattia. Raro (1-2 volte l'anno) e riacutizzazioni a breve termine, sindrome del dolore rapidamente alleviata. Le funzioni del pancreas non sono compromesse. Al di fuori della riacutizzazione, lo stato di salute del paziente è abbastanza soddisfacente. Non vi è alcuna diminuzione del peso corporeo. Gli indicatori del coprogramma rientrano nei limiti normali.

Peso moderato. Esacerbazioni 3-4 volte l'anno con una tipica sindrome da dolore a lungo termine, con il fenomeno dell'iperfermentemia pancreatica, rilevata mediante metodi di ricerca di laboratorio. Le violazioni delle funzioni esocrine ed endocrine del pancreas sono moderate (cambiamenti nella natura delle feci, steatorrea, creatorea secondo i dati del coprogramma, diabete mellito latente), con esame strumentale - segni di ultrasuoni e radioisotopi di danno al pancreas.

Corrente forte. Decorso continuamente recidivante (frequenti esacerbazioni a lungo termine), sindrome dolorosa persistente, gravi disturbi dispeptici, "diarrea pancreatica", grave interruzione della digestione generale, profondi cambiamenti nella funzione esocrina del pancreas, sviluppo di diabete mellito pancreatico, cisti pancreatiche. Esaurimento progressivo, poliipovitaminosi, esacerbazioni extrapancreatiche (pleurite da versamento pancreatogeno, nefropatia pancreatogena, ulcere duodenali secondarie).

Quadro clinico:

Dolore nella regione epigastrica dopo aver mangiato, irradiato alla schiena, che può durare molte ore o diversi giorni.

Nausea.

Perdita di peso corporeo (nel 30-52% dei pazienti).

Ittero (nel 16-33% dei pazienti). Il gonfiore e lo sviluppo della fibrosi del pancreas possono causare la compressione dei dotti biliari e dei vasi circostanti. L'ittero transitorio si verifica a causa del gonfiore del pancreas durante le esacerbazioni della pancreatite cronica, l'ittero permanente è associato all'ostruzione del dotto biliare comune a causa della fibrosi della testa del pancreas. Con un'ostruzione lieve, solo i livelli di fosfatasi alcalina sono elevati.

Durante un attacco di pancreatite cronica può verificarsi necrosi del grasso; è più spesso interessato il tessuto sottocutaneo delle gambe, che si manifesta con noduli dolorosi che possono essere scambiati per eritema nodoso.

L'infiammazione e la fibrosi del tessuto peripancreatico possono portare alla compressione e alla trombosi delle vene splenica, mesenterica superiore e porta, ma raramente si osserva un quadro completo di ipertensione portale.

Formazione di pseudocisti dovuta a rotture dei dotti pancreatici, nel sito di precedente necrosi tissutale e successivo accumulo di secrezioni. Le cisti possono essere asintomatiche o causare dolore nella parte superiore dell'addome, spesso manifestato dalla compressione degli organi vicini.

Sindrome da insufficienza esocrina. Con un lungo decorso della malattia, man mano che il parenchima pancreatico viene distrutto, l'intensità degli attacchi dolorosi diminuisce (tuttavia, l'assunzione continua di alcol può far persistere il dolore) e quando il volume del parenchima funzionante diminuisce al 10% della norma, compaiono segni di malassorbimento: polifecali, feci grasse, perdita di peso. Nei pazienti affetti da pancreatite alcolica, i segni di malassorbimento compaiono in media 10 anni dopo la comparsa dei primi sintomi clinici.

La diagnosi viene stabilita sulla base di una caratteristica sindrome del dolore, segni di insufficienza della funzione esocrina del pancreas in un paziente che assume regolarmente alcol. A differenza della pancreatite acuta, nella pancreatite cronica raramente si verifica un aumento del livello degli enzimi nel sangue o nelle urine, quindi se ciò si verifica si può sospettare la formazione di una pseudocisti o di ascite pancreatica. Un livello persistentemente elevato di amilasi nel sangue suggerisce macroamilasemia (in cui l'amilasi forma grandi complessi con le proteine ​​del plasma che non viene filtrato dai reni e si osserva una normale attività dell'amilasi nelle urine) o fonti extrapancreatiche di iperamilasemia (Tabella 2).

Tabella 2. Fonti extrapancreatiche di iperamilasemia e iperamilasuria (secondo W. B. Salt II, S. Schtnkor)

Insufficienza renale

Malattie delle ghiandole salivari:

parotite

calcolo

scialoadenite da radiazioni

Complicanze della chirurgia maxillo-facciale

Iperamilasemia tumorale:

cancro ai polmoni

carcinoma esofageo

cancro ovarico

Macroamilasemia

Chetoacidosi diabetica

Gravidanza

Trapianto di rene

Danno cerebrale

Trattamento farmacologico:

Malattie degli organi addominali:

malattie delle vie biliari (colecistite, coledocolitiasi)

complicanze dell'ulcera peptica - perforazione o penetrazione delle ulcere

ostruzione intestinale o infarto

gravidanza extrauterina

peritonite

aneurisma aortico

iperamilasemia postoperatoria

Metodi di imaging nella diagnosi della pancreatite cronica

Radiografia dell'area del pancreas.

Ecografia transaddominale (dotti dilatati, pseudocisti, calcificazioni, coledoco dilatato, portale, vena splenica, ascite).

Ecografia endoscopica.

ERCP (cambiamenti nella struttura dei dotti, pseudocisti).

Tomografia computerizzata (con contrasto endovenoso)

Scintigrafia con introduzione di granulociti marcati con 99 m Tc o 111 Ip.

Radiografia d'indagine nel 30-40% dei casi evidenzia calcificazioni pancreatiche o calcoli intraduttali, soprattutto se esaminati in proiezione obliqua. Ciò elimina la necessità di ulteriori esami per confermare la diagnosi di CP. U Esame ecografico (ecografia) consente di valutare la dimensione dell'organo, l'espansione e l'irregolarità del contorno dei dotti e delle pseudocisti. Colangiopancreatografia retrograda endoscopicafiy (ERCP) ci permette di identificare la maggior parte dei pazienti con CP. Questo studio permette di rilevare alterazioni del dotto pancreatico principale e dei suoi rami (dilatazione irregolare dei dotti - “catena dei laghi”). Tomografia computerizzata (CT) eangiografia solitamente eseguito per prepararsi all'intervento chirurgico imminente. Le aree di necrosi pancreatica possono essere rilevate utilizzando il contrasto nella TC (nessun accumulo di mezzo di contrasto), nonché utilizzando una nuova tecnica: la scintigrafia del pancreas con l'introduzione di una sospensione di granulociti marcati (accumulo di radioattività nel focus della necrosi) .

Scatologico lo studio è il metodo principale per valutare la funzione esocrina del pancreas. Con grave insufficienza pancreatica, le feci acquisiscono una tinta grigia, un cattivo odore e un aspetto grasso. La quantità totale di feci aumenta (il peso normale è di 50-225 g al giorno). Un aumento del contenuto di grasso neutro nelle feci - steatorrea - è un indicatore di grave insufficienza pancreatica esocrina. Lo studio deve essere effettuato previa assunzione da parte del paziente di una quantità sufficiente di grasso (100 g al giorno per 2-3 giorni prima dell'analisi), il rilevamento più tipico di gocce grandi (con un diametro superiore a 8 micron).

Test funzionali possono essere divisi in tre gruppi:

test diretti della secrezione pancreatica. La raccolta e l'esame del succo pancreatico o del contenuto duodenale vengono effettuati dopo la stimolazione della secrezione pancreatica da parte di ormoni esogeni o peptidi simili agli ormoni ( test secretina-colecistochinina);

test indiretti - ricerca. contenuto duodenale dopo stimolazione alimentare (test di Lund);

test orali - eseguiti senza incannulamento del dotto pancreatico o inserimento di una sonda (test con acido N-benzoil-L-tirosil-para-amminobenzoico - BT-PABA; test con fluoresceina dilaurato o pancreatolaturil; test respiratori con substrato marcato con radioisotopi) .

Vaschetta per secretinatest della creosiminaè il “gold standard” per la diagnosi dei disturbi della funzione esocrina del pancreas. IN La secrezione risultante determina la concentrazione di bicarbonati ed enzimi: amilasi, trypsin, chimotripsina e lipasi. Gli indicatori più importanti sono la concentrazione massima di bicarbonati, il flusso del succo pancreatico (contenuto duodenale), la concentrazione massima e il flusso di enzimi. Nella CP si riscontra solitamente una diminuzione delle concentrazioni di bicarbonato (<90 мэкв/л) и ферментов при нормальном объеме аспирата (>2ml/Kg). Una diminuzione del volume della secrezione pancreatica con concentrazioni normali di bicarbonati ed enzimi consente di sospettare il cancro del pancreas.

Durante la conduzione Prova di Lund la stimolazione della secrezione viene eseguita utilizzando una miscela alimentare liquida contenente 6 % grassi, 5% proteine ​​e 15% carboidrati. Questo metodo è tecnicamente più semplice da eseguire, ma non consente di valutare la secrezione di bicarbonati e, inoltre, i suoi risultati dipendono dallo stato dell'intestino tenue come sede di produzione di stimolanti endogeni. Il test di Lund ha sensibilità e specificità inferiori rispetto al test secretina-pancreozimina, soprattutto nell'insufficienza pancreatica lieve.

Negli ultimi anni il metodo per la determinazione degli enzimi pancreatici (tripsina, chimotripsina, elastasi, lipasi) nelle feci è stato sempre più utilizzato, soprattutto per la sua non invasività. I maggiori vantaggi sono la determinazione dell'elastasi nelle feci mediante il metodo immunoenzimatico. La sensibilità e la specificità del test dell'elastasi in pazienti con insufficienza pancreatica esocrina grave e moderata sono vicine a quelle del test secretina-pancreozima. Per l'insufficienza esocrina lieve, la sensibilità del metodo è del 63%.

Tabella 3.

Fonte: StudFiles.net