18.Билиарный цирроз печени: этиология, патогенез, клинико-параклинические синдромы, диагностика, лечение.
Первичный билиарный цирроз - хроническое заболевание, характеризующееся необратимым прогрессирующим разрушением внутрипеченочных желчных протоков в результате возникновения в них воспалительного процесса. Эти патологические изменения становятся причиной застоя желчи (холестаза) и значительного нарушения функции печени (печеночной недостаточности). Причины развития первичного билиарного цирроза печени не установлены. Однако определенная роль отводится генетическим факторам, воздействию возбудителей инфекционных заболеваний и нарушениям иммунной системы.
При первичном билиарном циррозе во внутрипеченочных желчных протоках развивается воспалительный процесс, который приводит к их необратимому и прогрессирующему разрушению. Эти патологические изменения становятся причиной застоя желчи (холестаза) и значительного нарушения функции печени (печеночной недостаточности).
Причины развития первичного билиарного цирроза печени не установлены.
Рассматривается роль ряда факторов в развитии заболевания:
Генетические факторы.
В генезе болезни определенная роль отводится генетическим факторам. Так, риск возникновения заболевания среди родственников первой линии родства пациента во много раз превышает аналогичный показатель среди людей, в семьях которых нет больных первичным билиарным циррозом.
Инфекции.
Имеет значение инфицирование пациента возбудителем Enterobacteriaceae sp., так как установлена перекрестная реактивность между антигенами бактериальной стенки этого микроорганизма и антигенами митохондрий. Действительно, у больных первичным билиарным циррозом часто обнаруживаются инфекции мочевых путей, вызванные грам-отрицательной флорой.
Иммунные нарушения.
В пользу аутоиммунного характера первичного билиарного цирроза свидетельствует тот факт, что заболеванию часто сопутствуют: склеродермия, ревматоидный артрит, тиреоидит, кальциноз кожи, почечный тубулярный ацидоз, синдромы Шегрена, Рейно, CREST-синдром (склеродактилия и телеангиоэктазии), нарушения моторики пищевода.
В крови пациентов с этими болезнями обнаруживаются: ревматоидный фактор, антимитохондриальные (более чем в 95% случаев) , антигладкомышечные, тиреоидные, антинуклеарные антитела.
Кроме того, у пациентов с первичным билиарным циррозом выявляются расстройства гуморального или клеточного иммунитета (например, повышение значений иммуноглобулинов в крови, в частности IgM); нарушения регуляции продукции Т- и В-лимфоцитов.
В печени и лимфоузлах больных первичным билиарным циррозом наблюдаются гранулематозные изменения.
Патогенез первичного билиарного цирроза
CD4 и CD8 Т-лимфоциты вызывают необратимое повреждение эндотелиальных клеток мелких (междольковых) желчных протоков.
Триггерными факторами могут быть различные бактериальные или вирусные агенты, а также токсины (например, табачный дым), имеющие структурное сходство (молекулярную мимикрию) с Е2-субъединицей пируватдегидрогеназы (является мишенью для антимитохондриальных антител), и пептидами рецепторов HLA II класса.
В результате повышается экспрессия антигенов HLA II класса на гепатоцитах и эндотелиальных клетках мелких (междольковых) желчных протоков, делая их более восприимчивыми к повреждающему действию Т-лимфоцитов. Была установлена корреляция между риском развития первичного билиарного цирроза и наличием у пациентов гаплотипов HLA-DR8 и HLA-DPB1.
Опосредованная иммунологическими реакциями цитотоксичность приводит к деструкции желчных протоков, нарушению процессов образования и оттока желчи. Возникает холестаз.
Желчные кислоты, накапливаясь, способствуют повреждению гепатоцитов, вызывая развитие воспалительного процесса в перипортальной зоне печени. Исходом этих патологических изменений являются фиброз и цирроз печени.
Механизм появления кожного зуда у пациентов с первичным билиарным циррозом может быть связан в повышенной продукцией эндогенных опиоидных пептидов и нарушением регуляции их рецепторов. Содержание продукции эндогенных опиоидных пептидов находится в прямой зависимости от показателей билирубина в крови.
Возникновение повышенной утомляемости при первичном портальном циррозе может быть связано с нарушениями гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, снижением уровня секреции серотонина, повышенной продукцией провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1 и 6, фактора некроза опухоли-альфа).
Клинические признаки заболевания появляются постепенно. При этом у половины пациентов первичный билиарный цирроз достаточно долго протекает бессимптомно.
Наиболее характерными проявлениями первичного билиарного цирроза являются: повышенная утомляемость, холестаз (который приводит к нарушению процесса всасывания жиров, поливитаминной недостаточности, остеопорозу), а также гепатоцеллюлярная дисфункция.
Клинические симптомы на ранней стадии заболевания
Ранними признаками первичного билиарного цирроза (возникают более чем в 50% случаев) являются:
Кожный зуд.
Кожный зуд возникает у 55% пациентов и почти всегда предшествует (на 6-18 месяцев) появлению желтухи. В 10% случаев наблюдается выраженный зуд. У некоторых больных зуд и желтуха возникают одновременно.
Повышенная утомляемость (у 65% пациентов).
В некоторых случаях этот симптом приводит к снижению трудоспособности пациентов и часто сопровождается депрессивными реакциями и обсессивно-компульсивным синдромом. Больных беспокоит повышенная сонливость, особенно в дневное время.
Сухость глаз.
Менее часто в начальном периоде заболевания наблюдается чувство дискомфорта в правом верхнем квадранте брюшной полости (у 8-17% больных).
Клинические симптомы на поздней стадии заболевания
На поздних стадиях заболевания (обычно через несколько лет после манифестации первичного билиарного цирроза) обнаруживаются признаки декомпенсации функции печени:
Сосудистые звездочки.
Печеночная недостаточность и энцефалопатия.
У 10% больных вокруг глаз и на разгибательных поверхностях суставов образуются ксантелазмы и ксантомы
В 25% случаев обнаруживается гиперпигементация кожи.
В 10% случаев возникает желтуха.
У 50-75% пациентов развивается синдром Шегрена, основными проявлениями которого являются: ксерофтальмия (сухость глаз), ксеростомия (сухость ротовой полости).
Очень редко у пациентов можно обнаружить кольцо Кайзера-Флейшера: отложение желто-коричневого пигмента по периферии роговицы (в десцеметовой оболочке).
Осложнения первичного билиарного цирроза
Остеопороз.
Наблюдается у 30% больных. Остеопороз, наряду с недостаточностью витамина D, может стать причиной печеночной остеодистрофии (метаболическое заболевание костей), которая приводит к возникновению патологических переломов.
Недостаточность жирорастворимых витаминов.
Недостаточность жирорастворимых витаминов при первичном билиарном циррозе обусловлена холестазом, который приводит к нарушению процесса всасывания жиров. Кроме того, процесс всасывания жиров нарушается в результате длительной гипербилирубинемии.
Недостаточность витамина А приводит к ночной слепоте из-за дистрофических изменений сетчатки и зрительных нервов глаза, возникновению сухости конъюнктивы, изъязвлениям роговицы; дистрофическим изменениям кожи.
Дефицит витамина К приводит к удлинению протромбинового времени и повышенной кровоточивости.
Недостаточность витамина Е способствует появлению неврологических нарушений: мозжечковой атаксии, периферических невропатий, расстройствам проприоцептивной чувствительности.
Недостаточность витамина D, наряду с остеопорозом, может стать причиной печеночной остеодистрофии (метаболическое заболевание костей), которая приводит к возникновению патологических переломов.
Нарушения моторики пищевода.
Наблюдаются у пациентов с CREST-синдромом (склеродактилия и телеангиоэктазии) и проявляются рефлюкс-эзофагитом.
Стеаторея.
Возникает у больных с желтухой. В некоторых случаях сочетается с недостаточность функции поджелудочной железы средней степени тяжести.
Это осложнение развивается как результат пониженной экскреции желчных кислот. У пациентов с выраженной стеатореей наблюдается недостаточность витамина D.
Гипотиреоидизм.
Отмечается у 20% больных первичным билиарным циррозом. У взрослых гипотиреоидизм вызывает психическую и физическую заторможенность, пониженную чувствительность к воздействию холода, замедление пульса, увеличение веса и огрубение кожи.
У больных первичным билиарным циррозом иногда наблюдаются миелиты и миелопатии, вызванные васкулитами.
Редко диагностируется ксантоматозная периферическая нейропатия.
Подозрение на первичный билиарный цирроз должно возникнуть, если пациенты (чаще женщины 40-60 лет) жалуются на кожный зуд, повышенную утомляемость, чувство дискомфорта в правом верхнем квадранте живота. Примерно в 25% случаев первичный билиарный цирроз диагностируется случайно, при проведении общего анализа крови (при выявлении тромбоцитопении).
Цели диагностики
Установить наличие первичного билиарного цирроза.
Выявить сопутствующие заболевания.
Провести дифференциальный диагноз.
Диагностировать осложнения.
Методы диагностики
Сбор анамнеза
В генезе болезни определенная роль отводится генетическим факторам. Так, риск возникновения заболевания среди родственников первой линии родства пациента во много раз превышает аналогичный показатель среди людей, в семьях которых нет больных первичным билиарным циррозом. Поэтому при сборе анамнеза важно учитывать состояние здоровья ближайших родственников пациента.
Необходимо уточнять, когда появились первые жалобы у пациента, и как в дальнейшем развивалось заболевание.
Лабораторные методы диагностики
Общий анализ крови.
У пациентов с первичным билиарным циррозом повышена СОЭ. При развитии портальной гипертензии наблюдается тромбоцитопения.
Коагулограмма.
По мере прогрессирования цирроза печени удлиняется протромбиновое время. Протромбиновое время (сек) отражает время свертывания плазмы после добавления тромбопластин-кальциевой смеси. В норме этот показатель составляет 15-20 сек.
Биохимический анализ крови.
У пациентов с первичным билиарным циррозом могут повышаться уровни аланинаминотрансферазы аспартатаминотрансферазы.
Однако наиболее ранним признаком болезни является значительное увеличение щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы.
При прогрессировании цирроза печени повышается общий билирубин, снижается содержание альбумина. Могут расти значения гиалуроновой кислоты в сыворотке крови.
У больных с содержанием билирубина в сыворотке 2-6 мг/дл (34,2-102,6 мкмоль/л) средняя ожидаемая продолжительность жизни составляет 4,1 года.
У пациентов с показателями билирубина в сыворотке более 10 мг/дл (более 170,1 мкмоль/л) средняя ожидаемая продолжительность жизни составляет 1,4 года.
Определение иммунологических показателей.
Маркером заболевания является обнаружение антимитохондриальных антител (АМА) в сыворотке крови: выявляются у 90-95% пациентов с первичным билиарным циррозом.
АМА определяются при помощи твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA). Специфичность метода составляет 98%, чувствительность 95%.
Наличие АМА анти-М2, М4, М8 и М9 коррелирует с тяжестью заболевания.
У 20-50% больных первичным билиарным циррозом в крови определяются антинуклеарные антитела.
У 90% пациентов с первичным билиарным циррозом могут повышаться значения иммуноглобулина М в плазме крови.
При первичном билиарном циррозе в крови могут появляться ревматоидный фактор, антигладкомышечные антитела.
Инструментальные визуализирующие методы диагностики выполняются для исключения вероятности билиарной обструкции.
У пациентов с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией, выявляются такие признаки, как: повышение эхогенности печени, наличие коллатералей, варикозно-расширенные вены, асцит. У 10-15% пациентов с первичным билиарным циррозом обнаруживается портальная лимфоаденопатия.
С помощью этого метода можно выявить коллатеральное кровообращение, варикозные вены пищевода. УЗИ позволяет определить размеры и структуру печени и селезенки, наличие асцитической жидкости в брюшной полости, диаметр воротной вены, печеночных вен и нижней полой вены; выявить места сдавления воротной и нижней полой вены.
Больным, находящимся на поздней стадии первичного билиарного цирроза, УЗИ проводится каждые 6 месяцев для исключения возникновения злокачественных новообразований.
Ультразвуковые признаки портальной гипертензии:
Расширение и появление извитости хода воротной, селезеночной и верхней брыжеечной вен.
Варикозное расширение просвета вен верхнего отдела желудка с утолщением его стенок.
Увеличение размеров печени и селезенки.
Появление портокавальных коллатералей.
Компьютерная томография - КТ.
Это исследование позволяет получить информацию о величине, форме, состоянии сосудов печени, плотности паренхимы органа. Визуализация внутрипеченочных сосудов печени зависит от соотношения их плотности к плотности паренхимы печени. Так, в норме сосудистые стволы печени визуализируются в виде овальных и вытянутых образований, однако при снижении плотности печени изображения сосудов сливаются с паренхимой.
Магнитнорезонансная томография - МРТ.
Магнитнорезонансная томография позволяет получить изображение паренхиматозных органов брюшной полости, крупных сосудов, забрюшинного пространства. С помощью этого метода можно диагностировать заболевания печени и других органов; определить уровень блокады портального кровообращения и степень выраженности коллатерального кровотока; состояние отводящих вен печени и наличие асцита; оценить функцию спленоренального анастомоза после хирургического лечения.
Эзофагогастродуоденоскопия.
Проводится у пациентов, находящихся на поздней стадии первичного билиарного цирроза. У этих больных формируются варикозно-расширенные вены пищевода и желудка. Скрининг могут проходить и больные с низким содержанием тромбоцитов в крови, спленомегалией.
Кроме того, с помощью этого исследования можно определить тяжесть трофических изменений слизистой пищевода и стенки вен, а также выявить факторы риска возникновения кровотечений (расширение пищевода, эрозивный эзофагит, телеангиэктазии и красные маркеры: пятна «красной вишни», гематоцистные пятна).
Биопсия печени.
Биопсия печени при подозрении на первичный билиарный цирроз проводится для установления или подтверждения диагноза. Кроме того, в ходе этого исследования можно уточнить стадию заболевания и оценить прогноз.
Уже на начальной стадии заболевания обнаруживаются признаки поражения мелких (междольковых) желчных протоков диаметром 40-80 мм. Самыми ранними проявлениями хронического деструктивного холангита являются: повреждение базальной мембраны и реактивная гиперплазия эпителия желчных протоков. Портальный тракт инфильтрирован лимфоцитами, плазматическими клетками эозинофилами. Вокруг желчных протоков можно обнаружить гранулемы. По мере прогрессирования патологического процесса гистологические изменения в ткани печени становятся характерными для таковых, которые наблюдаются при фиброзе и циррозе печени.
Немедикаментозные мероприятия
Важно изменить образ жизни: отказаться от употребления алкоголя, приема гепатотоксических препаратов. Мероприятия, относящиеся к неспецифической терапии, направлены на достижение изменений в питании и образе жизни пациентов с циррозом печени. К ним также относятся ограничения в приеме некоторых лекарственных препаратов, соблюдение определенного уровня физической активности.
Необходимо помнить, что больным циррозом печени должно проводиться активное лечение сопутствующих инфекций; показано профилактическое назначение антибиотиков при проведении любых инструментальных манипуляций (лечение у стоматолога, лапароскопия, катетеризация). При малейших признаках декомпенсации рекомендован постельный режим и стационарное лечение.
Запрещается проведение нагрузочных исследований, бальнеологических и физиотерапевтических процедур, инсоляций.
Пациентам с хроническими заболеваниями печени рекомендуется вакцинация от гепатита А, В, пневмококковой инфекции и гриппа.
Питание пациентов с циррозом печени.
Пациентам, находящимся в компенсированной стадии цирроза печени назначается рациональное сбалансированное питание. Следует отказаться от алкоголя.Низкобелковая диета показана больным с высоким риском развития печеночной энцефалопатии. Однако у таких пациентов существует вероятность появления мышечной слабости. При развитии признаков энцефалопатии следует уменьшить белковое питание до 40,0 г в день с равномерным распределением в течение дня. Физическая активность.
После консультации с врачом поддерживать определенный уровень физической активности (для профилактики остеопороза). В компенсированной стадии больные могут выполнять работы, не связанные с вынужденным положением тела, длительной ходьбой или стоянием, колебаниями температуры окружающей среды. Рекомендуются регулярные физические нагрузки (ходьба, плавание).
Пациенты с более тяжелым течением болезни также могут осуществлять специальные комплексы физических упражнений под контролем инструктора.
Медикаментозное лечение
Для лечения первичного билиарного цирроза применяются: иммуносупрессанты, кортикостероидные гормоны, препараты, усиливающие выведение меди, урсодеоксихолиевая кислота.
Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) -заболевание неизвестной этиологии, при котором постепенно разрушаются внутрипеченочные жёлчные протоки. Впервые заболевание было описано Аддисоном и Галлом в 1851г. [I],а затем -Хано . Из-за высокого уровня холестерина в сыворотке и наличия ксантом на коже заболевание стали называть ксантоматозным билиарным циррозом . Термин «первичный билиарный цирроз» предложили Аренс и соавт. . Этот термин не совсем точен, так как на ранних стадиях заболевания узлы регенерации не выявляются и цирроза ещё нет. Более правильным было бы название «хронический негнойный деструктивный холангит» ,однако оно не вытеснило общепринятый термин «первичный билиарный цирроз».
Этиология
Заболевание сопровождается выраженными иммунными нарушениями, которые, как установлено ,связаны с разрушением жёлчных протоков. Эпителий жёлчных протоков оказывается инфильтрированым цитотоксическими Т-лимфоцитами и Т4-лимфоцитами, рестриктированными по HLA IIкласса. В результате цитотоксические Т-лимфоциты повреждают эпителий жёлчных протоков. Цитокины, вырабатываемые активированными Т-лимфоцитами, способствуют повреждению клеток печени .Количество и активность супрессорных Т-лимфоцитов снижаются (рис. 14-1)[б]. Роль иммунной системы в разрушении протоков доказывают усиление выработки антигенов класса I HLAи экспрессияde novo антигенов класса II HLA[б].
ПБЦ -пример нарушения иммунорегуляции, при котором утрачивается толерантность к тканям, несущим большое количество антигенов гистосовместимости. Как и почему в жёлчных протоках происходят эти нарушения и какова природа этих «аутоантигенов», неизвестно. Пусковыми факторами иммунопатологической реакции могут послужить вирусные, бактериальные, некоторые другие неоантигены, возможно, просто нарушение иммунорегуляции.
Во многих отношениях ПБЦ напоминает болезнь «трансплантат против хозяина», наблюдаемую, например, после пересадки костного мозга, когда иммунная система становится сенсибилизированной к чужеродным белкам системы HLA .При этих заболеваниях в жёлчных протоках развиваются сходные структурные изменения. Поражаются другие протоки, эпителий которых содержит большие количества антигенов класса II HLA,например протоки слёзных желез и поджелудочной железы. Заболевание может протекать по типу сухого синдрома.
Рис. 14-1. ПБЦ: на жёлчных протоках представлены антигены HLAкласса IIи другие неизвестные антигены. Подавление Т-супрессоров привело к снижению толерантности к билиарным антигенам.
Эпителиоидноклеточные гранулёмы свидетельствуют о реакции гиперчувствительности замедленного типа. Они выявляются на ранней стадии на фоне ярких клинических проявлений и, возможно, свидетельствуют о более благоприятном прогнозе .
В печени задерживается медь, но не в гепатотоксичной форме .
Антигены и антитела к митохондриям
Антимитохондриальные антитела (АМА) выявляются в крови почти 100%больных с ПБЦ . Они не являются органе- или видоспецифичными. Антигены, против которых направлены эти антитела, находятся на внутренней мембране митохондрий (рис. 14-2). Для сыворотки больных с ПБЦ специфичен антигенный компонент М2. Выявлено четыре антигенных полипептида М2, все они входят в состав пируватдегидрогеназного (ПДГ) комплекса ферментов митохондрий (рис. 14-2).El -2-оксокислотодегидрогеназный комплекс с молекулярной массой 50кДа, Е2 -комплекс дигидролипоамидацилтрансферазы с молекулярной массой 74кДа, Е3 -2-оксоглутаратный комплекс с молекулярной массой 50кДа. В ПДГ входит и белок Х (52 кДа), который перекрестно реагирует с Е2 . Е2 и компоненты комплекса М2 можно выявлять с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Это исследование позволяет диагностировать ПБЦ в 88%случаев. Его специфичность составляет 96% . При отсутствии антител к М2 в сыворотке диагноз ПБЦ маловероятен . Проведение специфического чувствительного ИФА далеко не всегда возможно; в таких случаях обычно проводят исследование сыворотки на антитела к митохондриям с помощью непрямой иммунофлюоресценции, используя в качестве субстрата почку крысы. Это сложная методика, которая в лабораториях, не имеющих достаточного опыта, может дать ложноотрицательные результаты.
Существуют другие митохондриальные антигены и антитела. Анти-М9-антитела выявляют на ранних стадиях ПБЦ, их можно обнаружить также у здоровых родственников больных и у лаборантов, работающих с сывороткой больных с ПБЦ. Анти-М9-антитела имеются у 10-15%здоровых людей. При наличии М2 могут выявляться также М4 и М8; возможно, их наличие свидетельствует о более прогрессирующем течении заболевания [ИЗ]. М3 связывают с реакциями на лекарства, Мб -с приёмом ипрониазида, а М5 -с системными заболеваниями соединительной ткани.
Рис. 14-2. АМА и митохондриальные антигены.
Антинуклеарные антитела (AHA) к полипептиду с молекулярной массой 200кДа вызывают перинуклеарное свечение у 29%больных с ПБЦ. Их связь с АМА при ПБЦ не выяснена.
Этиологическая роль
В патогенезе ПБЦ существенную роль отводят митохондриальным антигенам и АМА. По-видимому, основной аутоантиген связан с митохондриями. Показано, что на ранних стадиях ПБЦ на эпителии жёлчных протоков экспрессируется компонент Е2 комплекса ПДГ .
Важную роль играют Т-клеточные реакции. В крови и в печени больных с ПБЦ выявлены Е2/Х-специфичные Т-лимфоциты. Не исключено, что повреждение эпителия жёлчных протоков происходит с их участием .
Эпидемиология и генетика
Заболевание встречается по всему миру. Заболеваемость в разных странах и в разных областях одной страны значительно различается. Увеличение заболеваемости связано с повышением осведомлённости врачей, улучшением диагностики, в частности с возможностью постановки реакции на сывороточные АМА, и выявлением больных на ранних стадиях заболевания, протекающих с минимальной симптоматикой. Заболевание может иметь семейный характер; ПБЦ описан у сестёр, близнецов, у матерей и дочерей , а в Лондоне - 5,5%
Среди больных с ПБЦ 90%составляют женщины. Причина такой распространённости заболевания среди женщин неизвестна. Возраст больных обычно составляет 40-60лет, но может колебаться от 20до 80лет .У мужчин, которые составляют 10%больных, ПБЦ имеет аналогичное течение.
Таблица 14-1. Диагностика ПБЦ в дебюте заболевания
Симптомы
Женщина среднего возраста с зудом, который сопровождается медленно прогрессирующей желтухой
Увеличенная печень
Уровень билирубина в сыворотке примерно в 2раза выше нормы; уровень ЩФ превышает норму в 4раза, а АсАТ-в 2раза; уровень альбумина нормальный
Титр АМА в сыворотке 1:40
Соответствующие изменения при биопсии печени
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (если диагноз вызывает сомнения): неизменённые внутрипеченочные жёлчные протоки
Бессимптомное течение
Обычное лабораторное обследование Повышение уровня ЩФ в сыворотке Наличие АМА в сыворотке
Обследование для выявления других заболеваний, особенно системных заболеваний соединительной ткани или заболеваний щитовидной железы Гепатомегалия
Заболевание начинается внезапно, чаще всего с зуда, не сопровождающегося желтухой. Вначале больные, как правило, обращаются к дерматологу. Желтуха может отсутствовать, но в большинстве случаев она развивается в течение 6мес - 2лет после появления зуда. Примерно в четверти случаев желтуха и зуд появляются одновременно. Развитие желтухи до появления зуда наблюдается крайне редко; наличие желтухи без зуда нехарактерно для любой стадии заболевания. Зуд может появиться во время беременности и быть расценён как холестатическая желтуха последнего триместра. Больных часто беспокоят постоянные боли в правом верхнем квадранте живота (17%).Со временем они могут исчезнуть .Для уточнения диагноза необходимо эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Часто отмечается повышенная утомляемость.
При осмотре больная с ПБЦ -почти всегда упитанная женщина, иногда с гиперпигментацией кожи. Желтуха выражена слабо или отсутствует. Печень обычно увеличена и уплотнена, селезёнку удаётся пальпировать.
«Бессимптомный» больной
Широкое распространение автоматизированных биохимических исследований привело к более частому выявлению случаев заболевания на бессимптомной стадии, обычно по повышению уровня ЩФ в сыворотке. При биопсии печени, проводимой у лиц с титром АМА 1:40и выше, почти всегда выявляются изменения, обычно соответствующие картине ПБЦ, даже если обследуемого ничего не беспокоит и уровень ЩФ в сыворотке нормальный.
ПБЦ может быть диагностирован у больных, проходящих обследование по поводу заболеваний, которые могут сочетаться с ним, например по поводу системных заболеваний соединительной ткани или заболеваний щитовидной железы, а также при отягощённом семейном анамнезе.
При клиническом обследовании признаки заболевания могут отсутствовать. АМА обнаруживаются всегда. Уровень ЩФ и билирубина в сыворотке может быть нормальным или слегка повышенным. Уровень холестерина и трансаминаз может быть неизменённым.
Продолжительность жизни больных при бессимптомном течении обычно составляет 10лет (рис. 14-3) .При клинических проявлениях заболевания и желтухе продолжительность жизни составляет около 7лет .
Рис. 14-3.Течение заболевания у 20больных с ПБЦ, диагностированным на доклинической стадии. Следует обратить внимание на то, что у одного больного заболевание протекало бессимптомно в течение 10лет .Сухость во рту и в глазах выявляется почти у 75%больных; в некоторых случаях в сочетании с артритом эти проявления составляют полный синдром Шегрена.
Другие сопутствующие кожные поражения включают иммунокомплексный капиллярит и красный плоский лишай .Аутоиммунный тиреоидит развивается примерно в 20%случаев. Описано развитие диффузного токсического зоба .
Возможна атрофия ресничек тощей кишки, напоминающая целиакию . Другим редким сочетанным заболеванием может быть язвенный колит .
Показана возможность развития при ПБЦ аутоиммунной тромбоцитопении и появления аутоантител к рецепторам инсулина .
Осложнения со стороны почек включают IgM-ассоциированный мембранозный гломерулонефрит .
В результате отложения меди в дистальных почечных канальцах может развиваться почечный канальцевый ацидоз .Другими проявлениями повреждения канальцев почек могут служить гипоурикемия и гиперурикозурия .В 35%случаев развивается бактериурия, которая может протекать бессимптомно .
Описано сочетание ПБЦ с селективной недостаточностью IgA .Это показывает, чтоIgA-зависимые иммунные механизмы не принимают участия в патогенезе заболевания.
Риск развития рака молочной железы у больных с ПБЦ в 4,4раза больше, чем в популяции .
Выявлено сочетание ПБЦ с поперечным миелитом, развивающимся вследствие ангиита и некротизирующей миелопатии .Часто встречается изменение пальцев в виде барабанных палочек, может развиться гипертрофическая остеоартропатия (см. рис. 13-18) .
В результате снижения оттока жёлчи ,а возможно, и иммунного повреждения панкреатического протока развивается недостаточность поджелудочной железы.
Камни жёлчных протоков, обычно пигментного типа, при ЭРХПГ наблюдались в 39%случаев. Иногда они сопровождаются клиническими проявлениями, но редко перемещаются в общий жёлчный проток.
Нарушения газообмена в лёгких, по-видимому, связаны с выявляемыми при рентгенологическом исследовании узелками и интерстициальным фиброзом. При биопсии лёгких выявляют поражение интерстициальной ткани лёгких. Кроме того, описано образование в интерстиции лёгких гигантоклеточных гранулём. У таких больных часто развивается синдром Шегрена с образованием Ro-антител .
CREST-синдромсопровождается интерстициальным пневмонитом и поражением лёгочных сосудов.
При компьютерной томографии у 81%больных в желудочно-печёночной связке и в воротах печени обнаруживаются увеличенные (лимфатические) узлы. Наблюдается увеличение также околосердечных и брыжеечных узлов .
Биохимические показатели
В начале заболевания уровень билирубина в сыворотке редко бывает очень высоким, обычно на фоне клинических проявлений заболевания он не превышает 35мкмоль/л (2мг%). Уровни ЩФ и ГГТП повышены. Уровень общего холестерина в сыворотке повышается, но это повышение не носит постоянного характера. Уровень альбумина в сыворотке в начале заболевания обычно нормальный, а общий уровень глобулинов в сыворотке слегка повышен. Повышен уровеньIgM. Этот признак не является достаточно надёжным, но тем не менее он имеет определённое диагностическое значение.
Биопсия печени
Поражение септальных или междольковых жёлчных протоков -диагностический признак, характерный для ПБЦ. При пункционной биопсии печени эти жёлчные протоки часто не визуализируются, но обычно отчётливо выявляются в ткани печени, взятой открытым способом (рис. 14-4).Такую биопсию выполняют всё реже, поскольку частота проведения оперативных вмешательств уменьшается. Материал, полученный при пункционной биопсии, должен исследовать опытный патоморфолог.
Заболевание начинается с повреждения эпителия мелких жёлчных протоков. При гистометрическом исследовании показано, что разрушаются, особенно на ранних стадиях, жёлчные протоки диаметром менее 70 - 80мкм .Эпителиальные клетки отёчны, более эозинофильны и имеют неправильную форму. Просвет жёлчных протоков неравномерный, базальная мембрана повреждена. Иногда происходит разрыв жёлчных протоков. Вокруг повреждённого протока выявляется клеточная инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами и гистиоцитами. Часто образуются гранулёмы, обычно в зоне 1(см. рис. 14-4).
Жёлчные протоки разрушаются. По ходу их расположения отмечаются скопления лимфоидных клеток, жёлчные канальцы начинают пролиферировать (рис. 14-5).В портальных зонах можно видеть ветви печёночной артерии, но без сопровождающих их жёлчных протоков. Фиброз распространяется за пределы портальных зон, видны ступенчатые некрозы. Гистохимические методы исследования выявляют отложение значительного количества меди и связанного с медью белка. Фиброзные септы постепенно разрушают архитектонику печени, образуются узлы регенерации (рис. 14-6и 14-7).Последние часто распределены неравномерно, так что в одних участках биоптата цирроз виден, в других - нет. В некоторых участках дольковое строение не нарушено. На ранних стадиях холестаз ограничен зоной 1(портальной).
Рис. 14-4. Портальная зона содержит сформировавшуюся гранулёму. Прилежащий к ней жёлчный проток повреждён.См. также цветную иллюстрацию на с. 773.
Рис. 14-5. Поражение на IIстадии со значительными скоплениями лимфоидных клеток. Начинается пролиферация жёлчных протоков. Окраска гематоксилином и эозином, х10.См. также цветную иллюстрацию на с. 773.
Отложение гиалина, аналогичное наблюдаемому при алкогольной болезни, обнаруживается в гепатоцитах в 25%случаев.
В зависимости от гистологической картины можно выделить 4стадии: I стадия - ярко выраженное поражение жёлчных протоков; II стадия - пролиферация жёлчных канальцев; III стадия - рубцевание (фиброз септальный и мостовидный);
IV стадия -цирроз. Значение такого деления на стадии невелико, поскольку изменения в печени носят очаговый характер и происходят с разной скоростью в разных её участках. Чёткие различия между стадиями отсутствуют. Особенно сложно различить IIи IIIстадии. Течение заболевания отличается значительной изменчивостью, в случае отсутствия симптоматики можно наблюдать картину, соответствующую далеко зашедшей IIIстадии. Более того, при многократных биопсиях показано, что одна и та же стадия может сохраняться в течение многих лет.
Рис. 14-6. Рубцевание, в септах скопления лимфоидных клеток. Жёлчные протоки не видны. Начинается образование гиперплазированных узлов регенерации. Окраска гематоксилином и эозином, х48 . Проявления этих заболеваний сходны, и дифференцировать их невозможно.
Дифференциальная диагностика на поздних стадиях ПБЦ и аутоиммунного хронического активного гепатита также может быть затруднена. Разный характер биохимических нарушений позволяет установить правильный диагноз. При биопсии печени в пользу ПБЦ свидетельствуют сохранность долек, слабовыраженный некроз зоны 1и пери-септальный холестаз.
Стойкий холестаз развивается при хроническом вирусном гепатите С; при этом биохимически выявляют признаки цитолиза, а серологически - маркёры вируса гепатита С.
При иммунной холангиопатии клинические, биохимические и гистологические изменения в печени напоминают ПБЦ |9]. При этом АМА не выявляются, а титр AHAвсегда высокий.
При первичном склерозирующем холангите (ПСХ) АМА отсутствуют или их титр невысок, при холангиографии видно типичное повреждение жёлчных протоков.
Таблица 14-2. Дифференциальная диагностика ПБЦ
|
Заболевание |
Особенности |
Биопсия печени |
|
|
Чаще болеют женщины Сопровождается зудом Высокий уровень ЩФ в сыворотке |
Выявляются |
Повреждение жёлчных протоков Скопления лимфоидных клеток Небольшие ступенчатые некрозы Дольки интактны Перисептальный холестаз |
|
|
Первичный склерозирующий холангит |
Чаще болеют мужчины Сочетается с язвенным колитом Диагностируется при холангиографии |
Отсутствуют или в низком титре |
Фиброз и пролиферация жёлчных канальцев Фиброз протоков в виде луковой шелухи |
|
Холестатический вариант саркоидоза |
Половые различия в частоте отсутствуют Негры болеют чаше Сопровождается зудом Высокий уровень ЩФ в сыворотке Изменения на рентгенограммах грудной клетки |
Отсутствуют |
Большое количество гранулём Умеренные изменения жёлчных протоков |
|
Аутоиммунная холан-гиопатия |
Чаще болеют женщины Высокий уровень ШФ в сыворотке Высокий титр AHAв сыворотке |
Отсутствуют |
Повреждение жёлчных протоков Скопления лимфоидных клеток Небольшие ступенчатые некрозы |
|
Холестатические реакции на лекарства |
Анамнез Развитие в течение 6нед от начала приёма лекарства Острое начало |
Отсутствуют |
Инфильтрация портальных трактов мононуклеарами, иногда эозинофилами; образование гранулём и жировая инфильтрация |
Таблица 14-3. Сравнение холестатического варианта саркоидоза и ПБЦ
|
Показатель |
Саркоидоз | |
|
Одинаково часто у мужчин и у женщин |
80%больных -женщины |
|
|
Жалобы со стороны дыхательной системы |
Отсутствуют |
|
|
Гепатоспленомегалия | ||
|
Уровень ЩФ в сыворотке | ||
|
Лимфаденопатия в области ворот лёгких | ||
|
Гранулёмы в печени |
Рассеянные или в виде скоплений |
Недостаточно организованы Окружены смешанным клеточным инфильтратом |
|
Уровень ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке | ||
|
Отсутствуют | ||
|
Проба Квейма-Зильцбаха |
Положительная |
Отрицательная |
|
Бронхоальвеолярный лаваж: лимфоцитоз | ||
|
Активированные макрофаги |
При идиопатической дуктопении у взрослых отсутствуют междольковые жёлчные протоки. Её этиология неизвестна, но в некоторых случаях так может протекать ПСХ с поражением мелких протоков .
В пользу холестатической реакции на лекарства свидетельствуют анамнестические указания на приём препаратов и острое развитие с быстро прогрессирующей желтухой, появляющейся через 4-6нед после начала приёма лекарства.
Прогноз
Течение ПБЦ при отсутствии симптомов непредсказуемо, что создаёт значительные трудности в диагностике заболевания у больного и членов его семьи. В некоторых случаях симптомы не развиваются вообще, в других отмечается прогрессирующее ухудшение (рис. 14-8).В настоящее время больным с ПБЦ в терминальной стадии с помощью трансплантации печени удаётся сохранить жизнь.
Продолжительность жизни при бессимптомном течении ПБЦ по сравнению с показателем в популяции не уменьшается. Описываемые в литературе сроки развития симптомов очень различны, что, вероятно, определяется особенностями изучаемых групп больных и методами исследования (табл. 14-4).Продолжительность заболевания зависит от сроков установления диагноза. В специализированных центрах, например в клинике Мэйо илиRoyalFreeHospital, обычно наблюдаются больные с более поздними стадиями заболевания, поэтому вероятность клинических проявлений у них выше, чем у больных в региональных центрах, например в Осло или в Ньюкасле. В целом клинические проявления у больных с бессимптомным течением ПБЦ развиваются через 2- 7 лет .
Рис. 14-8. Течение ПБЦ: промежуток времени от острого повреждения жёлчных протоков до терминальной стадии билиарного цирроза неизвестен .
В случае клинических проявлений прогнозирование особенно важно, так как позволяет определить оптимальные сроки для выполнения трансплантации печени. Если уровень билирубина в сыворотке постоянно превышает 100мкмоль/л (6мг%), то продолжительность жизни больного не превысит 2лет (рис. 14-9) .Кроме того, выживаемость снижается при наличии клинических проявлений, у пожилых больных, при гепатоспленомегалии, асците и уровне альбумина в сыворотке ниже435мкмоль/л (3г%) .Прогноз хуже, если при гистологическом исследовании выявляются ступенчатые некрозы, холестаз, мостовидный фиброз и цирроз.
Варикозное расширение вен развивается у 31% больных в среднем через 5,6года, и у 48%из них впоследствии происходят кровотечения. Вероятность варикозного расширения вен выше при наличии высокого уровня билирубина в сыворотке и при выраженных гистологических изменениях. При выявлении варикозного расширения вен пищевода выживаемость в течение года составляет 83%,а в течение 3лет - 59%.После первого кровотечения выживаемость в течение года составляет 65%, а в течение 3лет - 46% .
Таблица 14-4. Прогноз ПБЦ при бессимптомном течении
|
Число больных |
Количество больных, у которых появились симптомы, % |
Продолжительность болезни до появления симптомов, мес |
||
|
RoyalFree(Великобритания) | ||||
|
Уппсала | ||||
|
Клиника Мэйо | ||||
|
Ньюкасл (Великобритания) | ||||
|
Кинге (Великобритания) | ||||
Рис. 14-9. Течение печёночной недостаточности при ПБЦ. Номограмма разработана на основании усреднённых показателей билирубина при многократном определении его с момента постановки диагноза до смерти больного. С её помощью можно предсказать выживаемость, соответствующую тому или иному уровню билирубина в сыворотке .
* 17 мкмоль/л = 1 мг%.
Снижению выживаемости способствует также наличие аутоиммунных заболеваний, например тиреоидита, сухого синдрома или болезни Рейно.
Прогностические модели разработаны на основании регрессионного анализа по методу Кокса. В модели клиники Мэйо учитываются возраст, уровни билирубина и альбумина в сыворотке, протромбиновое время, наличие отёков (табл. 14-5) .
Таблица 14-5. Модель прогнозирования выживаемости, предложенная клиникой Мэйо
Уровень в сыворотке:
билирубина
альбумина
Протромбиновое время
Эта модель позволяет точно предсказывать выживаемость и особенно удобна тем, что не зависит от биопсии печени. Результаты биопсии печени учитывались в работе шотландских авторов .В другой европейской модели были учтены возраст, уровни билирубина и альбумина в сыворотке, наличие цирроза и холестаза; результаты её применения соответствовали данным модели клиники Мэйо .
Точно оценить выживаемость отдельного больного не позволяет ни одна модель. В этих моделях не учитывается ряд факторов, отражающих динамику заболевания. По ним нельзя предсказать опасные для жизни внезапные осложнения, например кровотечение из варикозно-расширенных вен.
Терминальная стадия длится приблизительно 1 год и характеризуется быстрым усугублением желтухи на фоне исчезновения как ксантом, так и зуда. Уровни альбумина и общего холестерина в сыворотке снижаются. Развиваются отёки и асцит. В терминальной стадии отмечаются эпизоды печёночной энцефалопатии с трудноостанавливаемым кровотечением, обычно из варикозно-расширенных вен пищевода. Причиной смерти может оказаться также сопутствующая инфекция, иногда сепсис, обусловленный грамотрицательными бактериями.
Лечение
Симптоматическое лечение проводится у всех больных с холестазом и направлено на уменьшение зуда и стеатореи (см. главу 13).
Потеря витамина Д и кальция вследствие недостаточного поступления жёлчи в кишечник приводит к остеомаляции, для устранения которой дополнительно назначают витамин Д и кальций. Гораздо чаще встречается и значительно большее клиническое значение имеет остеопороз .Он плохо поддаётся лечению, но тем не менее требует назначения кальция, инсоляции и расширения уровня физической активности. Можно проводить курсы заместительной гормональной терапии, хотя при этом увеличивается опасность развития рака молочной железы. Лечение кальцитонином оказалось неэффективным .
Иммунодепрессанты. Их эффективность невелика, гораздо ниже, чем при аутоиммунном хроническом активном гепатите, при котором назначение кортикостероидов приводит к значительному улучшению. Показана неэффективность азатиоприна ,пеницилламина и хлорамбуцила . Применение кортикостероидов позволяет уменьшить клинические проявления и улучшить биохимические показатели, но связано с усилением резорбции костной ткани ,в связи с чем их использование нежелательно.
В небольших исследованиях показано, что циклоспорин А облегчает симптомы и улучшает биохимические показатели |114]. Данные биопсии печени свидетельствуют о замедлении прогрессирования заболевания. Применение этого препарата ограничивается его нефротоксичностью и гипертензивным эффектом; длительный приём его небезопасен.
Метотрексат в дозе по 15мг внутрь 1раз в неделю также способствует уменьшению выраженности симптомов и снижению уровней ЩФ и билирубина в сыворотке .Биопсия печени выявляет уменьшение воспаления. Прогностический индекс Мэйо при этом не изменяется. Среди побочных эффектов отмечалась тенденция к снижению содержания лейкоцитов и тромбоцитов в крови, указывающая на обратимую миелотоксичность. В 12-15%случаев развивается интерстициальный пневмонит, который подвергается обратному развитию после прекращения лечения и назначения кортикостероидов .Метотрексат слабо влияет на выживаемость. Влияние препарата на течение ПБЦ весьма разнообразно. Вообще при этом заболевании назначать препарат не следует; его применяют лишь в продолжающихся клинических испытаниях.
Колхицин подавляет синтез коллагена и усиливает его разрушение. У больных с ПБЦ препарат улучшает синтетическую функцию печени, но не влияет на выживаемость. Колхицин -недорогой препарат и почти не даёт побочных эффектов, но его эффективность при ПБЦ следует признать минимальной .
Урсодезоксихолевая кислота - нетоксичная для печени гидрофильная жёлчная кислота, уменьшающая возможную гепатотоксичность эндогенных жёлчных кислот. Она стоит дорого, применяется в общей дозе 13-15мг на 1кг массы тела 2раза в день: после обеда и после ужина. В исследовании с применением плацебо, проведённом во Франции, показано, что урсодезоксихолевая кислота замедляет прогрессирование заболевания, увеличивает выживаемость и уменьшает необходимость в трансплантации печени. Уровень билирубина в сыворотке снижается. При высоком исходном уровне билирубина и наличии цирроза печени результаты лечения были хуже .Исследование, проведённое в Канаде, показало не столь обнадёживающие результаты: уровень билирубина в сыворотке снижался, биохимические показатели улучшались, но клинические проявления, гистологическая картина в печени, выживаемость или продолжительность лечения до трансплантации печени не изменялись .В исследовании, проведённом в клинике Мэйо с применением плацебо, у больных, получавших урсодезоксихолевую кислоту, было выявлено лишь незначительное увеличение времени, за которое уровень билирубина в сыворотке удваивался. Гистологическая картина в печени не изменялась. На более ранних стадиях заболевания результаты были лучше .При метаанализе результатов всех исследований по этой проблеме выявлено достоверное, но небольшое увеличение продолжительности жизни и продолжительности лечения до трансплантации печени.Урсодезоксихолевую кислоту при лечении ПБЦ нельзя считать панацеей. Тем не менее её следует назначать всем пациентам, за исключением больных в терминальной стадии, которым планируется произвести трансплантацию печени. Трудно принять решение, лечить ли урсодезоксихолевой кислотой больных на ранних, бессимптомных стадиях; решение принимается индивидуально, с учётом расходов на лечение.
Комбинированное лечение более низкими дозами препаратов может быть более эффективным, например можно сочетать колхицин и урсодезоксихолевую кислоту или урсодезоксихолевую кислоту и метотрексат .
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В настоящее время достаточно эффективной специфической терапии ПБЦ нет. На ранних стадиях заболевания некоторое улучшение приносит назначение урсодезоксихолевой кислоты.
Проведённые исследования имели много недостатков, они были непродолжительными, охватывали небольшое количество больных. При заболевании со столь длительным и изменчивым течением трудно выявить статистически достоверные длительные эффекты каких-либо воздействий . В любом исследовании должно быть указано количество больных в каждой группе. На ранних, бессимптомных стадиях заболевания больным с хорошим самочувствием лечение вообще не требуется. При неблагоприятном прогнозе и далеко зашедшем заболевании эффект лечения также маловероятен. В исследования следует включать группы, находящиеся на промежуточных стадиях заболевания. При оценке эффективности каких-либо методов лечения необходимо основываться на результатах крупных контролируемых клинических исследований.
Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода может развиваться на ранних стадиях, ещё до развития истинного узлового цирроза. Неудивительно поэтому, что проведение портокавального шунтирования у таких больных даёт положительный эффект .Печёночная энцефалопатия развивается редко. Особенно благоприятны результаты лечения больных из групп низкого риска. В некоторых случаях эффективно трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование с помощью стентов.
Жёлчные камни, если они не вызывают выраженных болей или не располагаются в общем жёлчном протоке, удалять не следует. Показания к холецистэктомии возникают очень редко, больные её плохо переносят.
Трансплантация печени
Трансплантация печени показана в случае значительного снижения активности больного, когда он практически не способен выходить из дома. Показаниями к трансплантации печени являются также не поддающийся лечению зуд, асцит, печёночная энцефалопатия, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, рецидивирующие инфекции. Трансплантация более успешна и экономически более выгодна, если она производится на ранних сроках заболевания. Вероятно, направлять больных в центр по пересадке печени следует при уровне билирубина в сыворотке 150мкмоль/л (9мг%).
Выживаемость при трансплантации значительно увеличивается (рис. 14-10) .Годичная выживаемость после трансплантации печени составляет 85-90%,а 5-летняя достигает 60-70%. В 25%случаев приходится производить повторную трансплантацию, обычно вследствие развития синдрома исчезающих жёлчных протоков .После операции состояние больных часто значительно улучшается (см. главу 35).
Рис. 14-10. Выживаемость после трансплантации печени у161больного с ПБЦ по сравнению с выживаемостью, прогнозируемой по модели, разработанной в клинике Мэйо (контроль)|64].
Хотя в первые несколько месяцев титр АМА в сыворотке снижается, впоследствии он вновь повышается. Вероятно, заболевание рецидивирует в результате поражения пересаженной печени . В одной группе гистологические признаки рецидива заболевания через 1год после трансплантации выявлены у 16%больных. Симптомы заболевания при этом обычно отсутствовали, хотя у некоторых больных появился зуд .
Рис. 14-11. Аутоиммунная холангиопатия. Гистологическая картина в печени, полученная при биопсии у молодого мужчины с незначительным зудом, высоким уровнем ЩФ и ГГТП в сыворотке. М2 в сыворотке не выявлен. ТитрAHAв сыворотке высокий. В препарате видно повреждение жёлчного протока зоны 1с выраженным воспалением. Картина соответствует изменениям при ПБЦ. Окраска гематоксилином и эозином, х400. См. также цветную иллюстрацию на с. 774.
В течение первых 1-3мес отмечается уменьшение плотности костей, что может иметь катастрофические последствия. Вероятно, остеопороз обусловлен постельным режимом и терапией кортикостероидами. Через 9-12мес после трансплантации начинается образование новой кости и увеличение её плотности .
Иммунная холангиопатия
Почти у 5%больных с началом заболевания, напоминающим ПБЦ, АМА в сыворотке не выявляются. В то же время в сыворотке обнаруживаются высокие титрыAHAи антител к актину .Клинические проявления заболевания обычно отсутствуют. Гистологические изменения в печени соответствуют картине при ПБЦ (рис. 14-11). Назначение преднизолона приводит к некоторому улучшению клинических и биохимических показателей. Гистологически в печени наблюдается уменьшение воспаления, однако поражение жёлчных протоков сохраняется, а уровень ГГТП в сыворотке очень высок. Заболевание в этих случаях представляет собой сочетание ПБЦ и аутоиммунного хронического гепатита.
Печень играет важную роль для организма человека. Она выполняет большое количество жизненно важных функций: выработка желчи, детоксикация организма, выработка и распределение витаминов, гормонов, выполняет функции по пищеварению и обмену веществ. Каждый день через печень пропускается около ста литров крови, которая очищается органом. Но, к сожалению медицине известно огромное количество заболеваний железы. Одним из тяжелых заболеваний можно назвать цирроз печени. Есть особа форма — билиарный цирроз печени. Печеночная ткань начинает замещаться на фиброзную, соединительную. Основной причиной такой патологии считается длительная обструкция желчевыводящих путей. Так, отток желчи нарушается или вовсе прекращается.
Что такое билиарный цирроз и его причины
Билиарный цирроз печени имеет две формы: первичный и вторичный. Исходя из этого рассматривают и причины развития патологии. Также, первичный и вторичный билиарный цирроз отличаются друг от друга симптоматикой, течением заболевания. Так как причины форм заболевания разные, то и лечение тоже отличается. В связи с этим очень важно обратиться за помощью к квалифицированному специалисту, который сможет распознать форму билиарного цирроза, и выявить первопричину проблемы.
Первичный билиарный цирроз печени
Первичный билиарный цирроз печени (ПБЦ) развивается очень медленно. Запускает механизм развития недуга любое аутоиммунное нарушение в организме. Данную форму можно назвать хронической патологией. В основе первичного билиарного цирроза лежит аномальное изменение желчных протоков из-за нарушения иммунитета. Данная форма недуга развивается преимущественно у женщин в возрасте 40-50 лет. Стоит отметить, что первичный билирный цирроз печени характеризуется разрушением внутрипеченочных желчных протоков, а не только внепеченочных.
На фоне обструкции протоков все токсины задерживаются в печени, печеночная желчь тоже не выводится. Орган перестает выполнять свои функции из-за постоянного отравления. Наблюдается замещение нормальной ткани печени на соединительную. Данная форма не сильно распространена среди населения. Среди всех циррозов, первичный билиарный встречается только в 6-10% всех случаев.
На сегодняшний день, к сожалению, этиология и основные причины развития первичного билиарного цирроза неизвестны. Болезнь носит преимущественно семейный характер. Поэтому, можно с уверенностью выделить фактор наследственности. Именно генетическая предрасположенность играет решающую роль. Первичный билиарный цирроз диагностируется у людей, члены семьи которых тоже страдали от недуга. При диагностике данной формы цирроза нередко устанавливаются и различные инфекции мочеполовой системы. Так, выявляется грамотрицательная микрофлора, которая вызывает воспалительные процессы системы.
Первичный билиарный цирроз нередко нарушает работу эндокринной системы, экзокринной системы. Поэтому, нередко наблюдается сочетание данного недуга с такими болезнями:
- Васкулит;
- Сахарный диабет;
- Синдром Шегрена;
- Ревматоидный артрит;
- Системная красная волчанка;
- Склеродермия;
- Саркоидоз;
- Миастения;
- Гломелуронефрит.
Вторичный билиарный цирроз печени
Данная форма цирроза возникает на фоне нарушения желчного оттока по крупным протокам желчи как внутрипеченочным, так и внепеченочным. Данное нарушение наблюдается длительный период времени. В этом случае страдают преимущественно мужчины. Возрастные рамки достаточно разбросаны. Так, заполучить недуг можно как в 25 лет, так и в 50.
Нормальное движение желчи по протокам нарушается по разным причинам. В случае вторичного билиарного цирроза, наиболее часто встречается механическая закупорка протоков. Такая закупорка развивается на фоне следующих факторов:
- Образование камней в протоках, желчном пузыре;
- Опухоли поджелудочной железы;
- Сужение протоков желчи;
- Холангит;
- Кисты желчного протока;
- Сужение желчных протоков в результате хирургического вмешательства.
Именно из-за данных заболеваний развивается вторичный билиарный цирроз. Также, плохой отток желчи наблюдается в результате некоторых изменений паренхимы печени по причине воспалительного процесса. Патология диагностируется после выявления токсического, вирусного или алкогольного гепатита. В редких случаях причинами вторичного билиарного цирроза являются наследственный фактор, наследственные, врожденные заболевания.
Такое длительное нарушение оттока желчи вызывает воспаление, разрушение паренхимы печени. Далее происходит некроз поврежденной ткани, замещение фиброзной тканью. Постепенно развивается цирроз. Длительность периода развития цирроза моет составлять от пары месяцев, до пяти лет. На фоне воспаления и застоя происходит присоединение бактериальной инфекции. Это ускоряет процесс перерождение фиброзной ткани. Аутоиммунные заболевания не играют никакой роли в случае вторичного билиарного цирроза.
Стадии первичного билиарного цирроза
Именно первичный билиарный цирроз характеризуется несколькими стадиями. В соответствии с изменениями выделяют четыре стадии течения недуга:
- Дуктальная — хронический не гнойный деструктивный холангит;
- Дуктуллярная — пролиферация внутрипеченочных протоков, перидуктальный фиброз;
- Фиброз стромы;
- Цирроз.
Первая стадия протекает с ярким воспалением и изменением междольковых, септальных протоков желчи. При исследовании определяется расширение портальных трактов, инфильтрация этих трактов лимфоцитами, эозинофилами и макрофагами. В данном случае поражаются только портальные тракты, а вот паренхима печени остается неизменной. Также, все признаки холестаза не выявляются.
На второй стадии происходит распространение инфильтрации лимфоплазмоцитами в близлежащую паренхиму. Число функционирующих протоков внутри печени начинает резко снижаться. При фиброзе стромы происходит развитие тяжей соединительной ткани, в сочетании со всеми инфильтрациями и воспалением. Из-за тяжей портальные тракты начинают соединяться. Редукция протоков желчи усиливается. Далее наблюдается некроз гепатоцитов печени, фиброз в портальных тактах возрастает. На последней четвертой стадии происходит развитие полной картины цирроза железы.
Симптомы первичного билиарного цирроза
Сложным является именно первичный билиарный цирроз печени симптомы которого не проявляются на начальной стадии. Так, в 30% случаев данный недуг протекает полностью бессимптомно. Но, как только заболевание прогрессирует, начинают возникать первые симптомы. Самыми ранними признаками считает зуд кожных покровов. Именно он проявляется даже на начальном этапе. К сожалению, не все воспринимают данный симптом, как сложное заболевание.
Изначально зуд возникает иногда, периодически. С развитием первичного билиарного цирроза зуд кожных покровов сохраняется на постоянной основе. Чесотка значительно усиливается после приема ванны, душа, в ночное время суток. Далее, начинает проявляться желтуха. Стоит отметить, что только зуд может сохраняться на протяжение нескольких месяцев, и даже лет. Поэтому очень трудно распознать недуг без проведения специальных лабораторных исследований. Из-за этого может назначаться неправильное лечение. Ведь с кожным зудом люди обращаются к дерматологу, а не к гастроэнтерологу.
Желтуха, как правило, развивается очень медленно. На начальной стадии пожелтение кожных покровов не яркое, не интенсивное. В некоторых случаев окрашиваются только склеры глаз, а вот цвет кожи остается неизменным. В 60% всех случаев наблюдается гиперпигментация кожи. Изначально пигментные пятна возникают в области между лопатками, а затем распространяются по всему телу. В большинстве случаев диагностируются ксантомы — кожные бугорки.
А вот очень редко можно встретить сосудистые «звездочки», покраснение ладоней, что очень характерно для заболеваний печени. У мужчин при данном заболевании часто происходит увеличение молочных желез. У всех больных происходит увеличение печени и селезенки. Процесс деминерализации костной ткани сопровождается болями в пояснице, суставах, костях. Возникает боль в правом подреберье, тошнота, рвота, диарея, запоры, метеоризм, быстрая утомляемость, слабость.
Поздняя стадия недуга характеризуется такой симптоматикой:
- Потеря аппетита;
- Повышение температуры тела;
- Усиление желтухи;
- Утолщение и уплотнение кожи в местах пигментации;
- Кожная сыпь различного характера;
- Возникновение синдрома мальабсорбции;
- Варикозное расширение вен желудка и кишечника;
- Огромные размеры печени;
- Нарушения эндокринной системы;
- Снижение функций яичников и яичек;
- Пневмосклероз;
- Увеличение лимфоузлов.
При отсутствии своевременного лечения, практически всегда первичный билиарный цирроз сопровождается синдромом Шегрена. Нарушается работа двенадцатиперстной, тонкой кишки. Поджелудочная железа перестает выполнять свои функции секреции. Нередко у пациентов наблюдаются патологии со стороны почек и сосудов. Очень часто первичный билиарный цирроз сочетается с дисфункцией щитовидной железы в результате аутоиммунной патологии. Поздним осложнением данного заболевания можно назвать рак потоков желчи, и печеночную недостаточность.
Признаки вторичного билиарного цирроза печени
Признаки вторичного билиарного цирроза обуславливаются первопричиной развития патологии. Но, можно выделить и некоторые общие симптомы, которые выдают именно цирроз печени. Так, основными признаки вторичного билиарного цирроза считаются желтуха и зуд кожи. Зуд, как правило, проявляется с самого начала развития патологии. Желтушность кожи и слизистых оболочек достаточно интенсивная, в отличие от первичного билиарного цирроза.
Желтуха носит механический характер. На фоне желтухи происходит потемнение мочи, и практически полное обесцвечивание кала. Во всех случаях наблюдается расстройство стула, отрыжка, тошнота, изжога. Также, отмечается симптоматика интоксикации организма:
- Повышение температуры тела;
- Повышенная утомляемость;
- Слабость;
- Снижение трудоспособности;
- Резкое похудение;
- Истощение;
- Повышенное потоотделение;
- Озноб.
Если происходит присоединение инфекции, повышение температуры наблюдается до 40 градусов. В любом случае сохраняется болевой синдром. Больной чувствует тяжесть в животе, дискомфорт. Иногда заболевание сопровождается внутренними кровотечениями. При проведении ультразвуковой диагностики отмечается значительное увеличение печени в размерах.
На поздних стадиях вторичного билиарного цирроза можно наблюдать возникновение сосудистых «звездочек», покраснение ладоней, стоп. Происходит расширение вен на животе. На фоне всего этого, при отсутствии лечение, формируется печеночная недостаточность. Конечным этапом считается печеночная кома. Вывести больного из такого состояния крайне сложно, поэтому велика вероятность летального исхода.
Методы диагностики
В первую очередь, доктор учитывает жалобы пациента, клинические проявления недуга. На фоне этого квалифицированный специалист сможет поставить предварительный диагноз. Для его подтверждения или опровержения обязательно нужно провести некоторые лабораторные и инструментальные исследования. Анализ крови ранней стадии первичного билиарного цирроза покажет повышение СОЭ, и повышенную активность ферментов холестаза:
- Щелочная фосфатаза;
- Гамма-глутамилтрансфераза;
- Лейцинаминопетидаза;
- 5-нуклеотидаза.
Также, по анализу крови определяются некоторые нарушения липидного обмена. Как правило, это повышенный уровень холестерина. В некоторых случаях можно наблюдать и повышение билирубина. Но, это происходит не всегда, так как его нарастание достаточно медленное. Однако поздняя стадия первичного билиарного цирроза отмечает превышение нормы билирубина минимум в десять раз. Также, встречается и большое количество желчных кислот.
Очень важно для диагностики первичного билиарного цирроза провести анализ на наличие антимитохондриальных антител (АМА). Данные антитела вырабатываются организмом самостоятельно против компонентов собственных же клеток. В таком случае важность имеют анти-М2, анти-М4, анти-М8, анти-М9. При таком заболевании происходит повышение уровня гамма-глобулинов. Любое инструментальное исследование (КТ, УЗИ, МРТ) позволит оценить состояние желчных протоков, убедиться, что их работа нарушена не в результате закупорки камнями.
Вторичный билиарный цирроз диагностируется с учетом признаков первоначального заболевания, которое вызвало такую патологию протоков. Пациенту очень важно указать, переносил ли он ранее операции на желчных протоках, поджелудочной железе, печени. Данная патология характеризуется признаками воспаления в общем анализе крови: большое количество лейкоцитов, ускорение СОЭ. Общий анализ мочи может показать наличие белка и билирубина, чего быть не должно.
Биохимический анализ крови указывает на изменения протеинограммы: низкий уровень альбумина, повышение альфа2-глобулина, гамма-глобулина. При подозрении вторичного билиарного цирроза печени важную роль играют именно инструментальные методы диагностики. Даже простое ультразвуковое исследование сможет установить истинную причину закупорки желчных протоков. Так, монитор показывает кисты, злокачественные опухоли, камни. Для более точной и полной картины в обоих случаях рекомендовано проводить пункционную биопсию печени.
Как лечить?
Лечение первичного билиарного цирроза включает в себя несколько принципов. Это обязательное соблюдение диеты, симптоматическая терапия, коррекция нарушений в организме из-за развития данного недуга. Правильное питание во время терапии должно быть насыщенно минералами и витаминами. Очень важно уделить внимание жирорастворимым витаминам — Е, К, А, D. Животные жиры, полуфабрикаты, жареную, соленую, копченую пищу нужно полностью исключить. В целом, диета подбирается исключительно лечащим доктором каждому пациенту индивидуально.
Снять симптоматику помогают некоторые медикаментозные препараты. Обязательно больному назначается урсодеоксихоловая кислота. Далее применяется Метотрексат, Колхицин. Эти средства оказывают иммуномодулирующее воздействие, препятствуют развитию осложнений. Третья стадия заболевания лечится при помощи противофиброзных препаратов.
Снять симптомы могут следующие лекарства:
- Антигистаминные препараты;
- Колестипол;
- Рифампин;
- Холестирамин;
- Налоксин;
- Налтрексон.
В случае вторичного билиарного цирроза важно восстановит нормальный отток желчи. Для этого назначается эндоскопия, или хирургическое вмешательство. Если же по каким-то причинам данные манипуляции невозможны, назначаются антибиотики для предотвращения перехода цирроза в термальную стадию. Среди видов хирургического вмешательства можно выделить такие манипуляции:
- Холедохотомия;
- Холедохостомия;
- Удаление конкрементов из желчных путей;
- Бужирование эндоскопическое;
- Стентирование эндоскопическое;
- Расширение желчных протоков;
- Наружное дренирование протоков желчи.
Пациентам назначается диета №5. К употреблению разрешены овощи, фрукты, соки, компоты, кисель, овощные супы, нежирные виды мяса, каши. Если говорить о прогнозе жизни, в случае своевременного выявления бессимптомного первичного билиарного цирроза пациент может прожить до 20 лет. Если у больного уже начала проявляться якая симптоматическая картина недуга, продолжительность жизни составляет 5-7 лет. Проведение трансплантации печени заметно улучшает качество жизни больного. При успешном проведении трансплантации жизнь увеличивается на десятилетия. В случае вторичного билирного цирроза, прогноз жизни после лечения более благоприятный. Устранив причину закупорки протоков желчи, полноценная жизнь больного постепенно восстанавливается. В целом, регулярные плановые осмотры у доктора, сдача анализов помогут выявить любую болезнь на ранней стадии ее развития. И тогда лечение будет максимально эффективным и успешным.
Билиарный цирроз является патологией печени, возникающей вследствие длительного нарушения оттока желчи из-за холестаза или поражения желчевыводящих путей. Это процесс хронического воспаления, имеющего аутоиммунный генез. Патология бывает вторичной и первичной. Стоит отметить, что преимущественно у людей с этой патологией наблюдается первичный билиарный цирроз печени.
Патологическое состояние преимущественно выявляется у женщин среднего возраста – от 40 до 60 лет. Оно проявляется нарастающими симптомами разрушения паренхимы органа, с замещением здоровых гепатоцитов фиброзной тканью, что ведёт к циррозу, а в дальнейшем, если не проведено своевременное лечение, наступает .
Причины
Про первичный билиарный цирроз печени говорят тогда, когда неясна этиология заболевания. Болезнь развивается на фоне длительного воспаления в протоках, протекающего без выраженной клинической симптоматики. Такой воспалительный процесс становится следствием развития , который становится причиной развития и последующего отмирания печёночных клеток.
Медицинские исследования позволили установить, что первичный билиарный цирроз часто сочетается с такими патологиями, как:
- и некоторыми другими.
Все эти заболевания также являются следствием аутоиммунных нарушений в организме, поэтому неудивительно, что вместе с ними у пациента может быть выявлен и первичный билиарный цирроз.
Также предрасполагающими факторами, повышающими вероятность возникновения у женщин и мужчин этого заболевания, могут быть:
- наследственная предрасположенность;
- сниженная защитная функция организма;
- инфекционные возбудители, в частности есть теория, согласно которой на развитие заболевания могут влиять такие вирусы, как и .
Тем не менее явные причины болезни до сих пор не установлены, поэтому риску заболеть ею подвержены все люди.
Для полноты понимания проблемы нужно рассмотреть и вторичный билиарный цирроз печени. Об этой патологии говорят тогда, когда имеет место явная закупорка протоков, которая может возникнуть из-за:
- опухоли;
- врождённых аномалий строения;
- закупорки протока конкрементом при ;
- при оперативном вмешательстве с образованием рубцов.
Кроме того, вторичный билиарный цирроз печени возникает в тех случаях, когда жёлчные протоки сдавливаются расположенными неподалёку лимфатическими узлами при обширном или же поджелудочной железой, увеличившейся в размерах из-за прогрессирования воспаления в ней.
Классификация
Как уже было упомянуто выше, патология делится на два вида в зависимости от причин возникновения. Это первичный и вторичный билиарный цирроз печени, каждая из которых имеет схожие симптомы, но разное лечение.
Выделяют 4 степени развития процесса. На первой отмечается непродолжительное по времени нарушение циркуляции жёлчи по протокам. Обычно при таких свежих поражениях симптомы болезни не проявляются, поэтому люди не обращаются за врачебной помощью. Эта стадия носит название дуктальной.
Вторая стадия характеризуется более длительным воздействием на протоки с нарушением их проходимости, из-за чего в печени начинается воспалительный процесс и происходит разрастание соединительной ткани, замещающей здоровые гепатоциты. Это, в свою очередь, приводит к ухудшению работоспособности органа. Эту стадию в медицинской терминологии определяют как дуктуллярную.
Третья стадия такой патологии, как первичный билиарный цирроз, характеризуется склерозированием протока, что становится причиной отмирания гепатоцитов и замещения повреждённых клеток фиброзной тканью. Симптомы болезни на этой стадии становятся явно выраженными, поэтому именно в этот период люди обращаются за врачебной консультацией. Эта стадия носит название стадии фиброза.
Последняя - четвёртая стадия - это непосредственно сам цирроз с последующим развитием печёночной недостаточности. Болезнь на данной стадии представляет серьёзную угрозу жизни пациента, поэтому требует незамедлительных медицинских мер.
Клиническая картина
Симптомы патологии первичного или вторичного типа идентичны, поскольку независимо от причины развития заболевания поражения в органе происходят одни и те же. Так, основные симптомы, на которые жалуется пациент на ранних стадиях развития заболевания, это:
- тёмно-коричневый цвет кожи, который появляется на начальных стадиях заболевания преимущественно у большинства пациентов. Изначально потемнение участков кожи наблюдается на сгибающихся поверхностях, а впоследствии распространяется по всему телу;
- кожный зуд, который появляется на начальной стадии у половины людей с первичным билиарным циррозом, причём зуд может мучить человека долгие месяцы и даже годы, тогда как другие симптомы заболевания появляться не будут;
- образование специфических утолщённых бляшек, располагающихся на коже век и выступающих над поверхностью – они носят название ксантелазм, и наблюдаются у большей части людей с данным диагнозом;
- увеличение печени и селезёнки также может отмечаться на начальной стадии развития патологического состояния.
Кроме того, многие пациенты жалуются на симптомы общего недомогания – слабость, утомляемость, боли в мышцах, а также (а иногда тяжесть) и горечь во рту.
При прогрессировании патологии и развитии второй, третей и четвёртой стадии, симптомы лишь усиливаются. Зуд становится более выраженным и беспокоит человека как в дневные, так и в ночные часы. При этом участки с изменённой окраской грубеют, на коже ладоней и ступней появляются характерные утолщения, а также очень часто тело покрывает сыпь, которая может носить любой характер. Нарастают и неспецифические симптомы – повышается температура, человек ощущает упадок сил, у него снижается трудоспособность и ухудшается аппетит, из-за чего происходит резкое похудение.
Сильно увеличивается селезёнка и печень, отмечается сильная боль в области больного органа, а также расширяются вены пищевода и желудка, из-за чего частым симптомом болезни на данных стадиях становится появление кровотечений.
Естественно, что при такой серьёзной патологии у человека нарушается процесс пищеварения, и отмечаются симптомы нехватки питательных веществ и витаминов. Кроме того, могут развиться различные системные патологии, такие как , эндокринные нарушения. На последней стадии состояние человека крайне тяжёлое и требует срочных реанимационных мероприятий, вплоть до необходимости трансплантации органа.
Вторичная форма заболевания имеет сходные симптомы, среди которых:
- выраженная боль в области поражённой печени;
- интенсивный зуд кожных покровов, усиливающийся в ночное время;
- болезненность печени при пальпации и увеличение её размеров;
- раннее появление ;
- повышение температуры тела до фебрильных показателей на фоне развивающейся инфекции.
Достаточно быстро эта форма заболевания приводит к развитию цирроза и последующей печёночной недостаточности, симптомы которой угрожают жизни пациента. В частности, симптомами развития у человека печёночной недостаточности являются:
- тошнота и рвота кишечным содержимым;
- диспептические расстройства;
- обесцвечивание кала и моча цвета тёмного пива;
- (слабоумие).
Состояние может вызвать такие тяжёлые осложнения, как , внутренние желудочные и кишечные кровотечения, кому и смерть.
Диагностика и особенности лечения
Постановка диагноза основывается на изучении жалоб и анамнеза пациента, а также на проведении инструментальных методов обследования и сдачи лабораторных анализов.
Подход к диагностике должен быть комплексным, так как следует дифференцировать первичный билиарный цирроз печени от других заболеваний этого органа или других органов ЖКТ.
Данные лабораторной диагностики при первичной и вторичной форме поражения печени будут идентичными, поэтому для установки причин возникновения болезни, от которых зависит лечение, требуется проведение таких инструментальных методов исследования, как:
- биопсия печени;
- МРТ и КТ;
- ретроградная холангиография.
Только после комплексного обследования пациента врач может принять решение о тактике лечения патологии.
Как и при любом другом заболевании органов ЖКТ лечение может быть консервативным и хирургическим – все зависит от причины возникновения заболевания и её клинических проявлений. Основными медикаментами, которые применяют при консервативном лечении болезни, являются гепатопротекторы – средства, защищающие гепатоциты от разрушения. Обязательным при первичном билиарном циррозе является приём иммунодепрессантов, как средства купирования нездоровой аутоиммунной реакции организма.
Для снятия тяжёлого кожного зуда прописываются антигистаминные средства, а также назначаются витамины и препараты, нормализующие обменные процессы в организме. В некоторых случаях показано лечение противовоспалительными препаратами.
Если говорить про хирургическое лечение, то при вторичной форме заболевания показано удаление жёлчного пузыря с целью предотвращения застоя желчи в протоках и снятия симптомов. Также проводится удаление доброкачественного или злокачественного новообразования, если оно является причиной вторичного билиарного цирроза и влияет на отток желчи по протокам.
При первичной форме патологии показано трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование, посредством которого врачам удаётся снять давление в печёночной вене. Но самым эффективным способом лечения первичной формы билиарного цирроза является пересадка печени от подходящего донора.
Правильно подобранная диета позволяет уменьшить клинические проявления болезни, а также облегчить состояние пациента после перенесённой операции. А вот народные способы лечения патологии не дают желаемого эффекта, поскольку направлены исключительно на уменьшение клинических проявлений, но никак не влияют на состояние больного органа. Поэтому народное лечение может применяться как средство дополнительной терапии патологии по рекомендации лечащего врача.
Цирроз - это заболевание печени, при котором ее здоровые ткани постепенно отмирают, замещаясь коллагеновыми структурами с образованием мелких узелков на ее поверхности. Он характеризует определенную стадию патологического процесса, протекающего в паренхиме, а потому может быть следствием вирусных, токсических и алкогольных гепатитов. Выделяют также билиарный цирроз печени (БЦП), в основе развития которого лежит длительное поражение желчевыводящих путей и затяжной холестаз - нарушение либо полное прекращение оттока желчи.
Случаи билиарного цирроза зарегистрированы во всех географических регионах. Частота распространения болезни составляет 40–50 человек на 1 миллион.
Первичный (ПБЦП) и вторичный (ВБЦП)
Медики выделяют первичный и вторичный билиарный цирроз печени. В первом случае подразумевается аутоиммунное заболевание, приводящее к разрушению желчных протоков и, как следствие, к циррозу. Точная этиология пока не установлена, но существует несколько гипотез, описывающих механизмы протекающих иммунных нарушений. При вторичном циррозе плохой отток желчи связан с длительным воспалением желчных протоков по установленной причине. Это могут быть гепатиты разной природы, желчнокаменная болезнь, аномальное сужение протоков, а также доброкачественные и злокачественные образования.
ПБЦП возникает чаще у женщин (10:1), а ВБЦП у мужчин (5:1). Это наводит на мысль о важной роли гормонального дисбаланса как фактора, запускающего первичный цирроз.
Исходя из различной этиологии, можно сказать, что лечение ВБЦП известно и заключается в устранении препятствия для оттока желчи. Чаще всего данную форму лечат хирургическим вмешательством с целью удаления камней или опухолей. В случае с ПБЦП этиологическая терапия является экспериментальной, так как до конца не выяснен механизм образования и прогрессирования болезни. Однако симптоматическое лечение повышает продолжительность жизни пациента с момента проявления клинической картины на 5–12 лет.
Механизм развития ПБЦП
Частота определения первичного билиарного цирроза среди всех циррозов составляет 7–11%, причем обычно это пациенты с криптогенным (идиопатическим) или аутоиммунным гепатитом. Заболевание характеризуется длительным бессимптомным протеканием (более 20 лет), из-за чего возникают существенные трудности с ранней диагностикой. У 90% пациентов первые клинические признаки проявляются в возрасте 40–50 лет, преимущественно у женщин (в 8–10 раз чаще, чем у мужчин).
Суть аутоиммунного заболевания заключается в том, что по непонятной причине антитела организма начинают соединяться не только с патогенными микроорганизмами, но и с собственными клетками, образуя иммунный комплекс, который подлежит уничтожению. В результате, иммунная система начинает воспринимать клетки желчных протоков как патогены и пускает свои силы на борьбу с ними.
Ученые полагают, что основную роль в патогенезе первичного билиарного цирроза печени играют нарушения, связанные с неправильным иммунным ответом антимитохондриальных антител и T-лимфоцитов, которые непосредственно участвуют в уничтожении митохондриальных белков чужеродных клеток. Но парадокс заключается в том, что эти белки присутствуют во всех клетках, тогда как аутоиммунный процесс затрагивает лишь эпителиальные структуры желчных протоков.
В результате длительных исследований удалось установить, что основную роль в развитии ПБЦП играет связь антител с молекулярным комплексом ПДК-Е2, состоящим из 60 элементов. Метаболизм этого вещества осуществляется с помощью лизин-липоевой кислоты. Когда он нарушается, и изменяется структура аминокислот, в организме начинают вырабатываться аутоантитела к ПДК-Е2. Таким образом, клетки желчных протоков являются не «жертвами» аутоиммунного процесса, а, наоборот, запускают его вследствие нарушения метаболического состояния лизин-липоевой кислоты. Именно они начинают вырабатывать полииммуноглобулиновые рецепторы, вызывающие соответствующую иммунную реакцию.
Несмотря на проведенную работу, медики все равно сомневаются в том, какой фактор является первичным: нарушение иммунорегуляции, угнетение молекулярного метаболизма или патогенные воздействия, в результате которых меняется обмен аминокислот. Ученые указывают на то, что наличие врожденных иммунных аномалий не является приговором, и заболевание может не проявиться при здоровом образе жизни и отсутствии других патологических воздействий: алкогольные интоксикации, вирусные гепатиты и т. д.
Триггерные факторы
Что именно приводит к активации гепатотропной иммунной реакции пока не ясно, однако в качестве основных факторов, запускающих болезнь, сейчас рассматриваются: генетический, бактериально-вирусный, химический.
Генетика
Медики отмечают важную роль генетического фактора. Статистика говорит, что минимум у 7% пациентов зарегистрирован факт наличия болезни у ближайшего родственника, как правило, по женской линии. Вероятно, генетическая предрасположенность имеется у гораздо большего числа больных, но она не выявлена, поскольку полноценная диагностика заболевания была организована лишь в последние два десятилетия. Было показано, что конкордантность данного недуга у монозиготных близнецов составляет 63%, что также подтверждает факт «семейности» ПБЦП;
Первичный билиарный цирроз печени можно назвать семейной болезнью, поскольку вероятность его развития у ближайших родственников на порядок выше, чем у людей без генетической предрасположенности.
Бактерии и вирусы
Роль основных факторов, запускающих ПБЦП, сейчас отводится вирусам и бактериям, вызывающим затяжное воспаление печени, желчного пузыря и протоков. По разным данным у 5–21% пациентов обнаруживаются вирусные маркеры гепатитов B, C и D. Особое внимание ученых привлекла широко распространенная в природе бактерия Novosphingobium aromaticivorans, имеющая 4 липоевые молекулы. Исследования показали, что у пациентов с ПБЦП титры антител к этому микроорганизму в 1000 раз превышают титры к бактериям E. coli. Ученые полагают, что эти два микроорганизма способны модифицировать белковую структуру эпителиальных клеток желчных протоков, «маскируя» их под чужеродные патогены. Также была исследована возможная триггерная роль хламидий и ретровирусов, но достоверной информации об этом пока нет.
Химические вещества
По некоторым данным наибольшая распространенность первичного билиарного цирроза печени зафиксирована в странах Северной Европы и составляет 40–400 случаев на 1 миллион населения. Это побудило ученых искать возможные запускающие факторы во внешней среде. Было показано, что некоторые галогенизированные углеводы, распространенные в природе, детергентах и пестицидах, способны нарушать обмен аминокислот и повышать титры антимитохондриальных антител. Однако исследования показали, что даже под воздействием данных веществ у животных в течение 18 месяцев никаких морфологических изменений печени не наблюдалось. Тем не менее, вопрос связи между постепенным отравлением данными веществами и развитием ПБЦП остается открытым.
У женщин запускающим фактором для развития ПБЦП может стать аборт, роды или менопауза, что обусловлено сбоями эндокринной системы и нарушением функции яичников.
Симптомы начальной стадии
Независимо от первопричины развития билиарного цирроза (аутоиммунной или воспалительной), клиническая картина проявляется общими признаками. Долгое время заболевание протекает бессимптомно, да и его начало нельзя назвать острым. Чаще всего нарастание симптоматики происходит с такой очередностью:
- появляется слабость и кожный зуд;
- у большинства пациентов через 6–20 месяцев начинается желтуха;
- беспокоит дискомфорт и легкая боль в правом верхнем квадранте живота;
- у 70–80% больных наблюдается гепатомегалия (увеличение печени), тогда как спленомегалия (увеличение селезенки) возникает лишь у 20%;
- эмоциональный дисбаланс: депрессия, раздражительность, апатия;
- головокружение, рассеянность, снижение физической и интеллектуальной активности;
- сухость склер;
- бессонница ночью и сонливость днем;
- по мере усиления зуда, особенно на руках, бедрах и спине, появляются сильные расчесы, приводящие к эритеме и периферической полиневропатии.
У 25% пациентов с первичным билиарным циррозом печени болезнь начинается с одновременного проявления кожного зуда и желтухи.
Затяжной кожный зуд по непонятной причине приводит пациентов к дерматологу, который обычно назначает лишь симптоматическое лечение. Также возникает некоторый эмоциональный дисбаланс, заставляющий обратиться к психотерапевту. Исследования показали, что у некоторых пациентов с ПБЦП, употребляющих седативные препараты, антидепрессанты и снотворное, усиливается характерная симптоматика из-за повышенной чувствительности к лекарствам.
Стоит отметить, что при вторичном билиарном циррозе кожный зуд проявляется гораздо интенсивнее, чем при первичном. Желтуха, потемнение мочи и обесцвечивание кала также наступает гораздо раньше. У большинства пациентов эти признаки имеют острое начало. Если заболевание вызвано инфекционным холангитом, то наряду с общими симптомами появляется субфебрилитет (38ºС), озноб, потливость и увеличение селезенки. При отсутствии инфекции спленомегалия наступает лишь на последней стадии патологического процесса.
Симптомы прогрессирующего ПБЦП
По мере развития первичного и вторичного билиарного цирроза состояние пациента ухудшается, что ведет сначала к печеночно-клеточной недостаточности, а затем к портальной гипертензии. Для этих состояний характерны такие симптомы:
Главным признаком развития серьезных осложнений, требующих срочной врачебной помощи, является асцит - скопление воспаленной жидкости в брюшной полости. При прогрессировании данного состояния у пациента не только увеличивается живот, но и появляется на нем выраженный венозный рисунок. Это называется синдромом «головы медузы». Кроме этого, развивается ряд других осложнений:
- дефицит жирорастворимых микроэлементов;
- остеопороз (хрупкость костей);
- гипотериоз (угнетение функций щитовидной железы);
- стеаторея (большое скопление жировых фракций в каловых массах);
- нарушение сократимости пищевода;
- печеночная колика.
Выраженный холестаз приводит к тому, что нарушается усвоение полезных минералов и витаминов, что влечет за собой осложнения в виде таких симптомов:
На последней стадии первичного и вторичного билиарного цирроза печени наблюдается выраженный асцит и эритема. В эпителиальных клетках откладывается не только билирубин (желчный пигмент), но и меланин, из-за чего кожные покровы приобретают желто-коричневый цвет. Кровотечения в пищеводе и кишечнике ведут к печеночной коме и летальному исходу.
Морфологические стадии
Изменение структуры печени при билиарном циррозе происходит на протяжении многих лет. Даже когда еще нет никаких клинических признаков, здоровые клетки паренхимы постепенно замещаются коллагеном. Гистологическая картина болезни характеризуется четырьмя стадиями:
- I - воспалительный процесс затрагивает только клетки желчных протоков, протекая хронически и бессимптомно;
- II - возникают выраженные застойные явления, приводящие к значительному снижению здоровых тканей желчных капилляров; патологический процесс распространяется на ткани печени;
- III - начинают разрастаться фиброзные структуры, препятствующие нормальному оттоку желчи;
- IV - выраженный фиброз с характерными циррозными узелками и резкое угнетение функциональности печени.
Сопутствующие патологические состояния
Как показывают исследования, практически у всех пациентов с ПБЦП имеются какие-то системные или специфические синдромы. Иммунные нарушения довольно часто сопутствуют заболеваниям эндокринной системы и других органов. Самыми распространенными являются такие состояния:
- аутоиммунные заболевания (у 29–31% больных) - нарушение работы щитовидной железы, склеродермия, ревматоидный артрит;
- патологические состояния сосудистой системы и почек;
- синдром Шегрена - поражение роговицы глаза, сниженное слезоотделение и сухость склер;
- паротит и другие поражения слюнных желез;
- нарушение процесса пищеварения из-за ухудшения оттока желчи вызывает угнетение работы поджелудочной железы, желудка и кишечника: гастрит, гастродуодент, язва, панкреатит;
- пневмосклероз - замещение коллагеном легочных тканей;
- гломерулонефрит - воспалительное поражение почечных канальцев;
- увеличение периферических лимфоузлов;
- нарушение иммунного ответа обуславливает высокую распространенность внепеченочных раков при ПБЦП.
Общая диагностика
У каждого четвертого пациента билиарный цирроз диагностируется случайно при исследовании крови. Высокий уровень тромбоцитопении, характерный для печеночно-клеточной недостаточности, наталкивает на мысль о возможных нарушениях со стороны печени, побуждая к дополнительному обследованию. При билиарном циррозе параметры лабораторных анализов имеют такие отклонения от нормы:
После общей лабораторной диагностики проводится иммунологическое исследование для выявления характерных для ПБЦП аутоантител. Посредством твердофазного иммуноферментного теста выявляются антимитохондриальные антитела, представляющие собой главные маркеры заболевания. Чувствительность данного метода составляет 95–98%, а потому у 90–95% больных обнаруживаются соответствующие маркеры.
У 90% пациентов с ПБЦП в плазме крови повышается уровень иммуноглобулина М. Также у 10–30% выявляются антигладкомышечные антитела, характерные для аутоиммунного гепатита, и ревматоидный фактор.
Поскольку у 35% больных наблюдается бессимптомная бактериурия, необходим дополнительный тест для выявления вида микроорганизма. Известно, что некоторые энтеробактерии обуславливают появление перекрестных иммунных реакций с антигенами организма. Нередко также выявляются инфекции мочевыводящих путей, вызванные грамотрицательной микрофлорой.
Инструментальная диагностика
Обнаружение антимитохондриальных антител является достаточным признаком наличия заболевания, однако для формулировки диагноза необходимо получение более точных данных о гистологической картине. Поэтому проводится инструментальное обследование пациента с помощью таких методов:
- УЗИ - позволяет увидеть общее состояние печени, установить гепато- и спленомегалию, асцит и внутренние кровотечения; на поздних стадиях цирроза УЗИ делается каждые полгода для раннего обнаружения злокачественных образований;
- КТ и МРТ - это более точные и современные методы визуализации внутренних органов; их удобнее применять для оценки динамики лечения и более точной диагностики;
- ззофагогастродуоденоскопия - применяется на стадии асцита для оценки риска внутренних кровотечений и определения тяжести трофических изменений пищевода;
- биопсия - проводится в крайних случаях, когда с помощью стандартного обследования не удается подтвердить диагноз.
Для определения тяжести патологического процесса при билиарном циррозе используются критерии Чайлд–Пью.
Этиологическое лечение ПБЦП
Поскольку механизмы развития первичного билиарного цирроза полностью не изучены, под этиологическим лечением медики понимают экспериментальную комплексную терапию, включающую такие препараты:
- урсодезоксихолевая кислота (УДХК) - множественные исследования показали, что данное средство способно останавливать дегенеративные процессы в печени разной природы: вирусные гепатиты, токсическое отравление, алкогольное поражение и др. Поэтому при билиарном циррозе применение УДХК существенно увеличивает продолжительность жизни. Препарат рекомендован к использованию у пациентов с любой стадией ПБЦП и даже при асимптомном течении;
- глюкокортикостероиды - данные лекарства улучшают общее состояние пациента и гистологическую картину, однако достоверных данных о том, что Преднизолон снижает риск смертности, нет. Из-за многочисленных побочных эффектов и отсутствия доказательств полезности данной терапии, ее назначают лишь пациентам с комбинированным синдромом «первичный билиарный цирроз + аутоиммунный гепатит»;
- иммуносупрессия - при исследовании действия разных препаратов данной группы (Азатиоприн, Циклоспорин, Метотрексат, Хлорамбуцил и др.) оказалось, что ни один из них не оказывает существенного влияния на продолжительность жизни пациента. Многие медики говорят о нецелесообразности применения такой терапии ввиду большого количества перекрестных реакций. Однако некоторые авторы отмечают, что Метотрексат можно применять в качестве симптоматического препарата у больных, которые не отвечают на лечение УДХК;
- агонисты ядерных рецепторов - это группа новых препаратов, которые воздействуют на эстрогеновые рецепторы холангиоцитов через ядерные рецепторы. Хотя клинических данных об эффективности такой терапии пока недостаточно, было показано, что Безафибрат и обетихолевая кислота при совместном применении с УДХК в кратчайшие сроки нормализовали щелочную фосфатазу и улучшали гистологическую картину;
- гепатопротекторы - наиболее эффективным и необходимым средством для восстановления клеток паренхимы при ПБЦП считается силимарин - вещество, получаемое из плодов расторопши.
К этиологической терапии стоит отнести применение моноклональных антител, эффективность которых пока находится на стадии изучения, а также трансплантацию печени. Медики отмечают, что пересадка может на время приостановить прогрессирование ПБЦП из-за назначаемой мощной иммуносупрессии. Однако, ввиду высокой стоимости операции, длительного поиска донора и вероятности отторжения органа пересадку нельзя назвать эффективным и тем более общедоступным лечением.
Применение УДХК на ранних стадиях билиарного цирроза (I, II) повышает продолжительность жизни пациента на 15–25 лет, а вероятность появления показаний к трансплантации снижается до 20%. Однако при запущенном ПБЦП лекарство малоэффективно.
Симптоматическое лечение
Утомляемость, кожный зуд и желтуха - это основные клинические проявления, ухудшающие самочувствие человека при билиарном циррозе. Поэтому симптоматическая терапия направлена на устранение этих признаков и включает такие действия:
- лечение зуда - основными средствами остаются секвестранты желчных кислот (Холестирамин, Рифампин, Колестипол). Они усиливают экскрецию желчи за счет стимуляции внутриклеточного биосинтеза. Также для купирования зуда применяется Налтрексон (антагонист опиатов), однако выраженная нейротрансмиссия обуславливает тяжелые побочные реакции. То же самое касается фенобарбитуратов и других антигистаминных средств;
- лечение утомляемости - учитывая, что при прогрессировании заболевания к апатии присоединяется бессонница, раздражительность и депрессия, очень важно нормализовать эмоциональное состояние пациента. Для этого рекомендован Модафинил, который назначается также больным нарколепсией. Исследования показали, что у 73% пациентов, принимавших препарат, значительно повысилась работоспособность. Также высокую эффективность против депрессии показали гепатопротекторы на основе аминокислот, в частности, адеметионин. У 78% обследованных улучшилось настроение, уменьшился сывороточный билирубин и выраженность кожного зуда;
- лечение осложнений - при нарушении метаболизма меди, что часто происходит при ПБЦП, назначаются хелаторы, выводящие ее излишки из организма (Купренил). Для предотвращения дефицита витаминов и минералов применяются комплексы микроэлементов. В обязательном порядке ежедневно вводится кальций и витамин D. При развитии остеопороза показан Алендронат и бисфосфонаты, которые улучшили плотность костей у 47% пациентов. Женщинам в период менопаузы рекомендуется пройти заместительную терапию. Для улучшения моторики пищевода показан Рефлюкс-эзофагит, а при гипотериозе - Тироксин.
Симптоматическая терапия одинакова для первичного и вторичного билиарного цирроза.
Лечение ВБЦП
Лечение вторичного билиарного цирроза печени подразумевает устранение основной причины нарушения оттока желчи. Учитывая, что это обычно механическое препятствие, проводится хирургическое вмешательство, в рамках которого выполняются такие действия:
- удаление камней из желчного пузыря и протоков;
- баллонное расширение, наружное дренирование или бужирование желчных протоков;
- установление специального каркаса или рассечение стенки общего желчного протока;
- наложение искусственного свища;
- удаление рубцов, опухолей, кист и других образований.
После операции, когда отток желчи восстанавливается, общая симптоматика ВБЦП ослабевает. При невозможности проведения операции назначается симптоматическая терапия.
Прогноз
Билиарный цирроз нельзя назвать внезапным и непредсказуемым патологическим процессом, поэтому существуют достоверные прогностические данные, хотя их значения все же варьируются индивидуально:
- если в крови обнаружены антимитохондриальные антитела, но биохимические показатели печени остаются нормальными, то прогноз положительный и предполагаемая выживаемость составляет 20–25 лет;
- при бессимптомном течении болезни с момента определения диагноза средняя выживаемость равна 16 лет;
- у больных с развернутой клинической картиной - 7–8 лет;
- у пациентов с I стадией клинический цирроз развивается в течение 20 лет, со II - 10–15 лет, а с III - 4–5 лет.
Для более точной оценки динамики пациента и вероятности необходимости пересадки печени используется шкала Мэйо.
Прогноз пациента также зависит от его индивидуального отношения к собственному здоровью. При соблюдении врачебных рекомендаций, исключении алкоголя и жирной пищи, а также при регулярном обследовании, можно продлить продолжительность жизни на 5–10 лет. Также рекомендуется провести вакцинацию против вирусных гепатитов, поскольку внезапная инфекция способна запустить и усилить аутоиммунный гепатотропный процесс.
Цирроз
Симптомы цирроза печени являются признаком опасной для жизни болезни и указывают на необходимость срочного обращения за квалифицированной медицинской помощью. Своевременное лечение заболевания может продлить срок жизни человека.
Заболевание становится основной причиной летального исхода пациентов в возрасте от 35 до 60 лет. В группу риска чаще всего попадают мужчины.
- Причины возникновения цирроза
- Симптоматика болезни
- Осложнения и последствия
- Классификация болезни
- Диагностика цирроза печени
- Лечение цирроза
- Профилактика патологии
Причины возникновения цирроза
Не губите организм таблетками! Печень лечится без дорогостоящих лекарств на стыке научной и народной медицины 
Печень — жизненно важная пищеварительная железа, выполняющая многие функции в организме ребенка, взрослых людей. Она принимает активное участие в обезвреживании токсинов, ядов, аллергенов и других вредных веществ, процессе пищеварения и конвертации различных источников энергии в глюкозу. Кроме этого, печень обеспечивает пополнение и хранение витаминов, несет ответственность за синтез холестерина, липидный и углеводный обмен, выработку желчи.
Цирроз пищеварительной железы относится к патологии хронического прогрессирующего вида. Болезнь вызывает разрушение печени и перестройку сосудистого русла, снижение количества гепатоцитов, разрастание соединительной ткани, появление узлов регенерации. Бессимптомное течение разрушительного процесса печени предопределяет несвоевременное проведение лечебных мероприятий. Причины цирроза печени представлены длинным перечнем. К ним относятся:
- перенесенные гепатиты, включая формы «В», «С», «D», «G»;
- несоблюдение диеты во время лечения болезней, интоксикации организма;
- пристрастие к алкогольным напиткам, независимо от концентрации этанола;
- развитие проблем с обменными процессами в организме пациента, сопровождающихся жировым гепатозом;
- отравление медикаментозными препаратами, продуктами питания;
- вредные условия труда, обуславливающие попадание в организм пациента солей тяжелых металлов, промышленных ядов, отравляющих химических соединений;
- неправильная организация питательного рациона и режима приема пищи;
- врожденные патологии;
- халатное отношение к лечению желчекаменной болезни, холангита и других заболеваний органов ЖКТ;
- заражение гельминтами, грибами Кандида;
- отсутствие своевременного лечения печеночных патологий на ранней стадии их развития.
При одновременном воздействии нескольких неблагоприятных факторов происходит ускорение патологического перерождения печеночной ткани.
Симптоматика болезни
Елена Николаева, к. м. н., гепатолог, доцент: «Есть травы, которые действуют быстро и воздействуют именно на печень, сводя на нет болезни. […] Лично я знаю единственный препарат, который содержит все необходимые экстракты….»
Хроническая прогрессирующая патология пищеварительной железы представляет серьезную опасность для жизни пациентов, независимо от возраста, национальности и вероисповедания. Цирроз, симптомы которого могут не проявляться в течение длительного периода времени, вызывает необратимые разрушения тканей печени. К основным признакам патологии относятся:
- истощение, повышенная утомляемость организма;
- нарушение сознания и поведенческих манер;
- снижение аппетита;
- кровоточивость мягких тканей ротовой полости;
- расстройства нервно — мышечной системы;
- тяжесть и болезненные ощущения в области живота;
- приступы тошноты, рвоты с содержанием кровяных сгустков;
- болезненность суставов и мышечных волокон;
- утолщение верхних фаланг пальцев;
- увеличение сосудистых звездочек на теле пациента;
- желтизна наружной оболочки глазного яблока, кожного покрова и покраснение ступней и ладоней;
- отечность нижних конечностей, языка;
- появление зудящих ощущений кожного покрова;
- высокая частота кровотечений из полостей носа;
- повышение показателя температурного состояния тела пациента;
- обнаружение увеличенных размеров селезенки и скопления жидкости в брюшной полости;
- ухудшение памяти;
- портальная гипертензия, обуславливающая нарушение кровотока в области воротной вены.
Обнаруженные признаки цирроза печени указывают на серьезную проблему со здоровьем и необходимость безотлагательного обращения за помощью гастроэнтеролога, гематолога.
Осложнения и последствия
Для лечения и чистки ПЕЧЕНИ наши читатели успешно используют метод Елены Малышевой. Внимательно изучив этот метод мы решили предложить его и вашему вниманию.
Патологическое состояние жизненно важной пищеварительной железы приводит к развитию множественных осложнений. Последствия цирроза печени опасны для здоровья пациента. К ним относятся:
- асцит, обуславливающий избыточное количество жидкости в брюшной полости, и перитонит;
- энцефалопатия печени, внутренние кровотечения, тромбоз;
- проблемы с работой почек, кишечника, желудка
- печеночная недостаточность и кома;
- диагностирование сепсиса, пневмонии и других видов инфекционных патологий;
- карцинома пищеварительной железы, которая находится в перечне злокачественных новообразований;
- гибель пациента.
Своевременное обращение за квалифицированной медицинской помощью и лечение цирроза печени предоставляет возможность сохранить жизнь человеку, у которого диагностировали такое серьезное заболевание.
Классификация болезни
Я, наверное, была из тех «счастливчиков», которым пришлось пережить практически все симптомы больной печени. По мне можно было составлять описание болезней во всех подробностях и со всеми нюансами!
Причины развития патологического разрушения печеночной ткани обуславливают разновидности болезни. По морфологическим признакам выделяют мелко нодулярный с узлами, диаметром 1 мм — 3 мм, крупноузловой, с рубцами, диаметром свыше 3 мм, цирроз пищеварительной железы. Также отмечают неполную септальную и смешанную форму разрушения ее тканей. По причинам и условиям возникновения болезни различают алкогольный, лекарственный, врожденный, вирусный, вторичный билиарный, застойный, идиопатический, обменно-алиментарный цирроз печени.
Кроме этого, патология имеет четыре стадии развития болезни. Каждая из них отличается своими симптомами. Первой является компенсированная степень заболевания. При ее возникновении отмечают отсутствие ярко выраженной симптоматики, кратковременные болезненные ощущения в правом боку. Они появляются после употребления алкоголя, острой, жирной, жареной пищи. По результатам анализов отмечают снижение количества билирубина, протромбинового индекса крови.
Вторая субкомпенсированная степень развития болезни отличается высокой частотой болезненных ощущений в правой области живота, потерей веса, повышенной слабостью и утомляемостью, выпадением волос под мышками. Периодично появляются приступы тошноты, кратковременные асциты. После прохождения диагностики отмечают снижение протромбинового индекса крови, альбумина и гемоглобиногенного пигмента. На этой стадии развития болезни важно разработать правильную схему лечебных мероприятий, направленных на предупреждение ее прогрессирования.
Третья декомпенсированная стадия развития патологии характеризуется желтым оттенком кожного покрова, глазных склер, постоянной слабостью пациента, проблемами со сном, приступами тошноты и рвоты, апатией и безразличием к окружающему миру. Она становится причиной внутренних кровотечений, образования раковых опухолей, печеночной комы, перитонита и других патологических состояний пациента, обуславливающих его гибель. Показатели альбумина, гемоглобиногенного пигмента, протромбинового индекса крови снижаются до критического уровня.
При диагностировании четвертой стадии развития заболевания остановить прогрессирование разрушающих процессов тканей печени невозможно. В такой ситуации летальный исход неизбежен. О неблагоприятном прогнозе информируются родные и близкие люди больного пациента. Ему назначаются обезболивающие препараты с содержанием наркотических средств.
Диагностика цирроза печени
Признаки болезни предопределяют необходимость проведения консультации гастроэнтеролога или гематолога. Для подтверждения или опровержения смертельно — опасного диагноза пациент должен пройти обследование. Диагностика цирроза печени предусматривает прохождение ряда исследований. В их перечень внесены:
- сбор анамнеза;
- проведение общего и биохимического анализа крови;
- КТ и УЗИ печени;
- ангиография и ЭГДС органов пищеварительного тракта;
- исследование на вирус гепатита;
- проведение радионуклидного исследования и биопсии печеночных тканей;
- анализ каловых масс.
Лечение цирроза
Результаты исследований предоставляют возможность определить степень поражения тканей жизненно важной пищеварительной железы и запланировать схему лечения заболевания. К основным мероприятиям, направленным на восстановление функций печени, относятся:
- проведение медикаментозной терапии, основанной на приеме гепатопротекторов на основе растительных компонентов, витаминных комплексов для печени, эссенциальных фосфолипидов, липотропных средств, УДХК, иммуностимулирующие препараты;
- организация диетического питательного рациона;
- проведение физиотерапевтических процедур, в перечень которых внесены: плазмофорез, ультразвуковое воздействие на больной орган, индуктотермия, ионофорез с использованием растворов сульфата магния, йода, новокаина;
- лечение цирроза печени по рецептам народной медицины, согласованным с врачом и основанным на применении настоев, отваров трав, овощных соков;
- выполнение физических упражнений из программы ЛФК;
- оперативное вмешательство по пересадке пищеварительной железы.
Своевременное лечение опасной болезни позволяет исключить риск развития серьезных осложнений и летальный исход.
Профилактика патологии
Соблюдение элементарных правил гигиены, советов и рекомендаций врачей поможет избежать развития цирроза печени. Профилактика заболевания включает ряд превентивных мер. Среди них необходимо отметить:
- соблюдение диеты № 5;
- отказ от вредных привычек;
- серьезное отношение к лечению болезней органов ЖКТ, гепатитов;
- употребление витаминов, минералов, микроэлементов;
- осуществление приема лекарственных средств только после назначения врача.
Выполнение таких простых мероприятий является залогом долгих лет жизни без цирроза печени.
Некоторые люди после продолжительной болезни задаются вопросом, если развился асцит при циррозе печени, сколько живут с таким осложнением и каковы шансы на успешное лечение? Существует множество факторов, способных негативных образом отразиться на состоянии печени. Неправильное питание, злоупотребление алкоголем, а также некоторые вирусные заболевания могут привести к развитию такого опасного заболевания, как цирроз. Осложнения обычно развиваются у людей на фоне лечения цирроза народными средствами без учета рекомендаций врача.
Симптоматические проявления и осложнения асцита при циррозе
В действительности клетки печени обладают удивительной способностью к восстановлению. Однако внутренние резервы органа постепенно истощаются, и клетки печени начинают постепенно отмирать, заменяясь соединительной тканью. Несмотря на то что при терапии человек может прожить даже при наличии такого диагноза, как цирроз, более 10 лет, как показывает практика, многие люди не могут правильно оценить свое состояние и опасность имеющегося заболевания, поэтому не сразу отказываются от вредных привычек.
По мере отмирания тканей печени орган уже не может справляться с очисткой крови, поэтому в организме начинают накапливаться токсины и другие вредные вещества. Печень перестает вырабатывать необходимое количество белков и ферментов, которые отвечают за многие процессы в организме человека. Одним из аспектов нарушения работы печени является прекращение нормальной выработки белков, которые препятствуют просачиванию жидкости через стенки кровеносных сосудов и других тканей. Именно из-за нарушения работы печени постепенно наблюдается скопление жидкости в брюшной полости. По мере развития болезни наблюдается следующие симптомы:
- вздутие;
- боли;
- тяжесть;
- вывернутый пупок;
- образование грыжи;
- быстрая утомляемость;
- сонливость.
Асцит при циррозе печени нередко сопровождается появлением дополнительных симптомов, в том числе у больных может наблюдаться потеря памяти, отеки конечностей, увеличение общей массы тела, венозные коллатерали, кровотечения пищевода.
На фоне поражения печени наблюдается нарушение обменных процессов в организме, что сопровождается изменениями свойств и состава лимфы, поэтому прогноз при таком состоянии, как правило, неутешительный.
Когда больной циррозом сталкивается с проявлением асцита, сколько живут с таким состоянием, не может предсказать даже опытный врач. Различные осложнения, сопровождающиеся цирроз печени, быстро прогрессируют, у людей, которые для поддержания здоровья используются только народными средствами и не придерживаются рекомендаций врача.
Стадии асцита
Возможность выздоровления у больных с циррозом печени, на фоне которого наблюдается асцит, крайне маловероятна. Если человек своевременно заметил характерные симптомы вполне можно замедлить процесс накопления жидкости в организме. Так как лечить асцит на последних стадиях крайне проблематично, больным, страдающим циррозом, очень важно определить степень распространенности процесса. На начальной стадии развития асцита уже наблюдается увеличение живота в объеме. Количество жидкости в животе и на этой стадии не превышает 3 л. На начальной стадии патологии прогноз еще является благоприятным и направленная терапия позволяет в ряде случаев обратить процесса вспять и продлить жизнь больного.
На 2-й стадии асцита в животе может скапливаться более 4-х л жидкости. Симптоматические проявления при этой стадии уже хорошо заметны и доставляют больному немало дискомфорта. У больного на этой стадии изменяется форма живота. Кроме того, у большинства больных наблюдается появление симптомов почечной недостаточности.
На 3-й стадии асцита при циррозе может скапливаться более 10 л жидкости. Учитывая количество жидкости, содержащейся в брюшной полости, на этой стадии нередко наблюдаются признаки затруднения дыхания, так как содержимое живота не дает легким нормально расширяться. Помимо всего прочего, значительное увеличение живота мешает человеку нормально дышать. Также может иметь место нарушение работы сердца и отеки всего тела.
На 2-й и 3-й стадиях болезни значительно увеличивается риск появления перитонита. Перитонит является крайне опасным состоянием, сопровождающимся инфекционным поражением органов брюшной полости. Нередко именно перитонит становится причиной гибели больного с циррозом.
Терапия недуга
Лечение асцита при циррозе печени представляет значительную сложность, причем хороший эффект дает терапия только при раннем начале. Терапия асцита при циррозе печени предполагает эвакуацию жидкости из брюшной полости. Кроме того, требуется прием препаратов, позволяющих контролировать накопление жидкости. Народными средствами лечить асцит нельзя. Помимо медикаментозной терапии, больным требуется специальная диета при циррозе печени, которая позволяет улучшить состояние органа.
Когда развивается цирроз печени, асцит сопровождается сильнейшими отеками тела, поэтому для того чтобы снизить количество лишней жидкости, следует свести к минимуму прием пищи, содержащий большое количество соли, так как именно это вещество способствует задержке воды в организме. Диета при циррозе печени, сопровождающемся асцитом, предполагает полное исключение жирной и жареной пищи, маринадов,полуфабрикаты, копченостей и ряда других продуктов.
Для снижения скорости накопления жидкости в брюшной полости при асците, развивающимся на фоне поражения печени циррозом, необходимо включать в рацион молочные продукты, натуральные соки без консервантов, фрукты, овощи и ягоды. Кроме того, больному требуется особое сбалансированое питание при циррозе печени, важно контролировать количество потребляемой воды в сутки.
Для недопущения развития запора, способного усугубить ситуацию, требуется прием слабительных средств. Как правило, если у больного хорошо работают почки, могут назначаться и мочегонные средства, позволяющие быстрее выводить лишнюю жидкость из организма. При постановке диагноза «асцит при циррозе печени» менее 25% больных проживают более 3-х лет.
