Ошибки при постановке диагноза связаны с неправильной оценкой признаков и степени распространенности воспаления пульпы. Поэтому необходимо тщательно собирать анамнез и проводить исследование состояния пульпы в каждом канале механическим, термическим, перкуторным, электрическим и рентгенологическим методами. При этом нужно учитывать, что не все существующие классификации воспаления пульпы соответствуют клинической картине заболевания, поэтому без тщательного исследования трудно поставить правильный диагноз. Недооценка болевого симптома при пульпите может привести к диагностической ошибке. Одна из частых ошибок в диагностике пульпитов, которая допускается при обследовании больных, - это определение больного зуба. Болевой симптом при пульпите характеризуется иррадиацией боли по ходу нервных волокон тройничного нерва, в связи с чем трудно бывает- сразу определить причинный зуб. Боль в большей степени проявляется не в больном зубе, а в соседних, Только тщательное обследование зубов позволяет правильно определить больной зуб. В отдельных случаях может решить вопрос локальная анестезия.
Ошибки в диагностике пульпитов допускаются из-за того, что плохо собран анамнез, неточно выяснены характер боли (самопроизвольная, от термических или механических раздражителей, приступообразная или постоянная), начало заболевания, локализация боли, развитие болезни, сопутствующие заболевания, применявшееся лечение. Упущение хотя бы одного фактора в анамнезе может привести к ошибочному диагнозу.
В клинике для исследования состояния пульпы пользуются аппаратами для электроодонтодиагностики (аппараты ОД-1, 0Д-2М, ИВН-1). С помощью аппарата определяется электровозбудимость пульпы при различных ее состояниях. Выработаны определенные тесты, которые дают возможность определить степень поражения пульпы (по протяженности). Однако эти тесты необходимо учитывать в комплексе с другими симптомами, иначе данные только одонтодиагностики могут привести к диагностическим ошибкам.
Врач должен помнить, что при исследовании зуба электродом реакцию может давать не пульпа, а периодонт. В клинике нередко наблюдается и такой факт, что при исследовании электротоком депульпированного зуба отмечается выраженная реакция. На шкале аппарата определяется та же возбудимость (те же цифры), что и при нормальной пульпе. Это объясняется раздражением тканей, окружающих зуб.
Ошибки в диагностике пульпита допускаются и тогда, когда не проводят рентгенологическое исследование, которое помогает определить пораженный зуб (особенно при скрытой кариозной полости) и установить степень поражения периодонта. Изменения в периодонте при пульпите свидетельствуют о полном поражении пульпы.
Для правильного установления диагноза пульпит необходимо дифференцировать от сходных заболеваний. Однако не всегда правильно учитываются симптомы сходных заболеваний, имеющих в клинике много общих признаков.
Дифференцируя острый пульпит от невралгии тройничного нерва, допускают ошибку, диагностируя невралгию. Для невралгии характерна приступообразная боль, особенно когда зубы интактные. При нанесении быстрого раздражения по ходу ветви тройничного нерва при невралгии может возникнуть приступ боли, чего не бывает при пульпите.
Неврологические приступы имеют совершенно иной характер: они возникают внезапно, распространяются в одной и той же зоне, обрываются мгновенно. При пульпите боль нарастает постепенно и стихает медленно.
Зондирование, проведение термической пробы, исследование больных зон лица помогают дифференцировать пульпит от сходных заболеваний челюстно-лицевой области.
Большие трудности и связанные с этим ошибки возникают при дифференциальной диагностике пульпита от дентикля в полости зуба. Дентикли нередко сопровождаются теми же симптомами, что и пульпиты. Однако чтобы уточнить диагноз пульпита, нужно произвести дополнительные исследования и помнить, что дентикли образуются преимущественно в молярах и интактных зубах, но с повышенной стираемостью жевательных бугров и при наличии клиновидных дефектов. Уточнить диагноз можно только с помощью рентгенологического исследования. Чаще всего диагноз дентикля пульпы ошибочно ставят у лиц с болевыми ощущениями, вызванными невротическими состояниями, проявляющимися в полости рта.
Основным методом дифференциации пульпита от ден- тиля является тщательное собирание анамнеза. Необходимо детально выяснить начало и течение боли, ее локализацию, иррадиацию, продолжительность, связь боли со временем суток, принимаемой пищей.
При дентикле боль чаще всего ограниченного характера, и больной точно может указать зуб, который болит. При пульпите боль иррадиирующая, больной не может указать причинный зуб. Боль, обусловленная ден- тиклем, возникает, как правило, в дневное время. Боль при пульпите усиливается ночью и в горизонтальном положении больного.
Большие затруднения возникают при дифференциальной диагностике пульпита от пародонтита, когда имеются оба заболевания. В данной ситуации для диагно стики пульпита необходимо исследование зубов - одон- тодиагностика: наличие кариозной полости, зондирование, температурная реакция зуба.
Важно избегать ошибок в диагностике пульпита при боли, связанной с пародонтитом, когда обострение начинается в области какого-либо одного зуба. Тут следует помнить, что при пародонтите может возникнуть отраженная интенсивная боль, идущая из десневых карманов или межзубных костных перегородок.
Клиническое обследование периодонта уточняет диагноз. При подозрении на пародонтит рентгенологическое исследование обязательно.
Ошибки в лечении пульпитов чаще всего возникают из-за неправильной оценки данных обследования. Это приводит к тому, что при начальных стадиях пульпита, когда пульпа может быть сохранена и может функционировать, врач обрекает ее на гибель, применяя мышьяк, в то время как сейчас имеется большой арсенал средств, которые позволяют ликвидировать воспаление и сохранить пульпу живой, т. е. можно применить щадящий (биологический) метод лечения. Здесь уместно указать на ряд ошибок, допускаемых при применении биологического метода, который имеет свои строгие показания. При ошибочном назначении биологического метода лечения пульпитов осложнения возникают как в ближайшее время после пломбирования, так и в отдаленный период. В абсолютном большинстве случаев осложнения отмечаются тогда, когда метод был применен не по показаниям. Так, гнойное поражение пульпы является абсолютным противопоказанием для биологического метода. Однако нередко врачи, желая применить новый односеансный метод, расширяют показания для его применения и допускают ошибки. В этом случае имеет значение недооценка анамнеза и клинических симптомов. Особенно следует обращать внимание на срок появления первых симптомов пульпита: чем раньше поставлен диагноз, тем больше возможности сохранить пульпу.
Ошибки при лечении пульпитов допускают при неправильной тактике врача в решении вопроса о вскрытии рога пульпы и при неправильной ее обработке. Вскрытие рога пульпы является очень важной манипуляцией. От того, как вскрывается зубная полость, зависит успех дальнейшего лечения, тем более, что до последнего времени не решен вопрос, нужно ли при пульпитах вскрывать рог пульпы. Все высказывания по этому поводу разделяются на две группы, в связи с чем невозможно решить, какая тактика является ошибочной и какая правильной. Без индивидуального подхода, без учета субъективных и объективных данных нельзя решить, вскрывать или не вскрывать полость. Избежать ошибки в решении этого вопроса можно только тогда, когда врач в совершенстве владеет методами диагностики и лечения пульпита и подходит к каждому случаю индивидуально.
Опыт показывает, что если с момента возникновения первых симптомов прошло более 24 ч, боль усиливается, явления интоксикации нарастают, то рог пульпы нужно вскрывать обязательно, чтобы дать отток экссудату. Однако когда явления пульпита начались несколько часов назад, между приступами боли интервалы большие, при обследовании устанавливается диагноз «частичный серозный пульпит», вскрытие рога пульпы здесь будет ошибкой.
Для того чтобы не допустить ошибку при вскрытии рога пульпы, нужно хорошо владеть методикой перфорации дна кариозной полости. Данные многих исследований показывают, что травматичное вскрытие рога пульпы приводит к ее гибели, поэтому во избежание ошибок его нужно делать очень осторожно зондом или экскаватором, а не бором, как рекомендуют некоторые специалисты.
При вскрытии полости зуба немало ошибок допускают из-за незнания топографической анатомии зуба. Правильное вскрытие рога пульпы является искусством. Нужно хорошо знать, где, в каком зубе и как вскрыть рог пульпы. Не соблюдая топографии, грубо оперируя бором, можно травмировать пульпу и тогда уже никакие щадящие методы ее не спасут. Надо иметь в виду, что только осторожное, нежное обращение с пульпой может предотвратить ряд серьезных ошибок как в лечении самой пульпы, так и в отношении состояния больного.
Существует несколько методов лечения пульпитов, однако абсолютное большинство их лечится с применением мышьяковистой пасты. Казалось бы, такой распространенный метод не должен иметь осложнений и ошибок. Однако практика показывает, что в 60 %" случаев применения мышьяка допускаются ошибки и возникают осложнения.
Ошибки кроются в том, что, применяя препараты мышьяка, врачи не всегда знают их действие и условия хранения. В то же время известно, что мышьяк легко проникает в ткани зуба (дентин, цемент) и задержива ется там на длительное время. У отдельных больных даже малые дозы мышьяка вызывают явления интоксикации.
Серьезную ошибку допускают врачи, когда вторично применяют мышьяковистую пасту. Всегда нужно помнить, что уже одна доза мышьяка введена в организм. Поэтому если не наступила девитализация пульпы от первого применения, то второй раз накладывать мышьяковистую пасту не следует - нужно ампутировать или экстирпировать пульпу под анестезией.
При повторных наложениях мышьяковистой пасты вследствие ее передозировки возможны осложнения в виде некроза альвеолярного отростка и даже тела челюсти с последующей секвестрацией кости и деформацией лица.
Не менее частой ошибкой в применении мышьяковистой пасты является наложение ее при пульпите, который лечили камфорофенолом или другими мумифицирующими средствами. В этом случае мышьяк неэффективен вследствие того, что поверхность пульпы дубится, ои в нее не проникает и поэтому манипуляции на ней болезненны. Если при лечении пульпита применяли ка- кие-либо медикаменты, то после них нужно удалять пульпу только под анестезией.
К ошибкам относится длительное нахождение мышьяка в полости зуба - больные не приходят на повторный прием или приходят позже назначенного срока. У них возникают осложнения со стороны периапикальных тканей. Это нужно считать ошибкой врача, так как он, видимо, недостаточно убедительно объяснил больному всю опасность примененного способа лечения.
Врач допускает ошибку при применении мышьяка для лечения пульпита и в том случае, когда после наложения в области рога пульпы его недостаточно закрывает дентинной повязкой. Вследствие этого мышьяк проникает в полость рта, вызывает неприятное ощущение, а иногда аллергические реакции или отравление.
Нужно учитывать, что для лечения пульпита точной дозы мышьяковистой пасты нет. Отсюда опасность мышьяковистых периодонтитов, остеомиелитов челюстей, заглатывания мышьяка внутрь (он очень плохо выводится из организма). Эти осложнения приносят больше вреда, чем само заболевание. Длительное пребывание девитализирующей пасты в полости зуба, так же, как многократное применение ее или передозировка, вызывает интоксикацию верхушечного периодонта. Мышьяко вистые периодонтиты протекают длительно, трудно поддаются лечению; для их лечения и предотвращения Р. И. Петрусенко (1967) предлагает использовать антидот унитиол. Можно применять раствор йодинола или йодида калия. В настоящее время многие авторы считают применение мышьяковистой пасты для лечения пульпита пройденным этапом.
Ошибкой является случайное обнажение пульпы зуба во время препарирования твердых тканей при кариесе. Недостаточный учет показаний и противопоказаний к лечению пульпита биологическим методом к витальной ампутации коронковой пульпы и экстирпации корневой пульпы является главной ошибкой при лечении различных форм пульпитов.
Перфорация стенок корня и дна полости зуба отмечается чаще всего при плохом знании топографических особенностей ее строения и неумеренном расширении устьев корневых каналов. Предпосылкой к перфорации дна полости зуба является уменьшение высоты коронки зуба за счет значительного стирания жевательной поверхности и отложение большого количества заместительного дентина. Перфорация стенки корня может произойти при попытках механического расширения изогнутых, плохо проходимых корневых каналов в случае несоответствия оси эндодонтического расширяющего инструмента направлению канала. Перфорационное от- верствие закрывают серебряной амальгамой или любым твердеющим пломбировочным материалом для корневых пломб.
Если кариозная полость недостаточно раскрыта, невозможно провести качественное лечение пульпита, т. к. нет прямого доступа к корневым каналам.
Серьезной ошибкой является отлом эндодонтического инструмента в корневом канале. Причиной поломки стержневых инструментов может быть недостаточная обработка кариозной полости при отсутствии прямого доступа к корневым каналам. Вращающийся инструмент не выдерживает многократных изгибов и малейшее его заклинивание в труднопроходимых участках ведет к поломке. Часто ломаются инструменты, подвергавшиеся неоднократной стерилизации. Поэтому перед использованием эндодонтического инструмента следует проверить его качество и состояние, а при работе умело дозировать усилие.
В зависимости от формы пульпита производится ампутация или экстирпация пульпы. Главное - применять их строго по показаниям. Однако и при соблюдении показаний к проведению того или другого метода в техническом отношении нередко допускаются ошибки, дискредитирующие указанные методы.
Так, ампутация пульпы может повлечь за собой травму, ее культи. Это наблюдается при ампутации пульпы бором, когда возникает размозженная рана культи, являющаяся в дальнейшем причиной кровотечения. Кровотечение из пульпы является осложнением, которое приводит к полной ее гибели, так как пока нет щадящих способов остановки кровотечения из пульпы. При применении давящего тампона, перекиси водорода, аминокапроновой кислоты, препаратов витамина К, диатермокоагуляции поверхность культи или сдавливается, или прижигается, что опасно для жизнедеятельности пульпы. Возникновение гематомы не менее опасно, так как сдавление пульпы гематомой приводит к ее некрозу.
Пульпу лучше ампутировать острым экскаватором. Важным моментом является покрытие культи пульпы пастами, пломбировочным материалом. Успех лечения пульпита зависит от того, как будут наложены на культю лекарства и прокладочный материал. Частой ошибкой является накладывание лечебной пасты и подкладки под давлением. Разорванная пульпа под давлением прокладки плохо приспосабливается к новым условиям и часто некротизируется. Поэтому паста и дентинные, прокладки нужно накладывать без давления. Важно, чтобы дентинная прокладка хорошо затвердела и только после этого нужно накладывать пломбу. Следует считать грубой ошибкой, когда не накладывают прокладку под постоянную пломбу. Часто при этом пульпа гибнет и развивается периодонтит.
При полном удалении пульпы могут быть допущены следующие ошибки: несоблюдение асептики, неполное удаление пульпы (чаще связано с использованием пульп- экстрактора, не соответствующего размерам канала, или искривлением канала), травма периодонта, неполноценная обработка канала, неправильный выбор материала для пломбирования канала, несовершенная методика пломбирования.
Полость рта в значительной степени инфицирована и соблюсти полную асептику при лечении пульпитов бывает трудно, но все же врач должен стремиться проводить лечение асептично. Через канал зуба в организм могут проникать микроорганизмы, поэтому ошибочно недооценивать опасность внесения с инструментами или мате риалами микробов, которых нет в ротовой полости данного больного. Они могут явиться причиной тяжелых заболеваний челюстно-лицевой области и внутренних органов (остеомиелит и сепсис). Несоблюдение правил асептики является грубой лечебной ошибкой. Пульпа, несмотря на ее большие возможности оказывать сопротивление инфекции, очень чувствительна к воздействию различных микробов. Поэтому соблюдение асептики является залогом успеха лечения пульпита.
Возникают ошибки при недостаточном расширении устьев каналов, когда пульпа удаляется неполностью. При лечении пульпитов экстирпационным методом устья каналов должны быть широко раскрыты и свободны от нависающих краев дентина. Серьезной ошибкой следует считать оставление в канале обрывков пульпы. Сохранившаяся культя пульпы в области верхушечного отверстия вследствие хронического воспаления может не- кротизироваться и вызвать воспаление периодонта, остеомиелит и флегмону. Поэтому тщательное очищение канала от остатков пульпы способствует исключению ряда последующих ошибок в лечении пульпитов, и прежде всего оно предотвращает возникновение так называемой пульпитной боли, которая может появиться после лечения.
При неполной экстирпации пульпы часто развивается хроническое воспаление в оставшейся культе в связи с инфицированием пульповой ткани в верхушечной области корня зуба. В оставшейся ткани имеются условия для продолжения инфицирования окружающих тканей, что представляет значительную опасность для пациента. Недопустимо оставлять ткань у больных, сенсибилизированных к микробам и продуктам их распада. Даже небольшой остаток пульповой ткани в корневом канале может содержать аллергены, способствующие возникновению повторных болевых ощущений и рецидивов заболевания. В таких случаях культю пульпы нужно удалить, а зуб снова запломбировать. Культя пульпы может быть причиной некачественного пломбирования корневого канала, что также ведет к дальнейшему развитию патологического процесса.
Грубую ошибку допускает врач, когда глубоко продвигает иглу в канале и тем самым травмирует ткани периодонта. Травма периодонта ведет за собой развитие травматического периодонтита. Кроме, того, проводя иглу в ткани периодонта, можно протолкнуть инфицированную пульпу глубоко за верхушечное отверстие. При работе иглой в канале нужна исключительная осторожность и хорошее знание топографии канала. Врач должен помнить, что даже незначительная травма иглой периодонта может закончиться появлением невралгической боли.
Применять диатермокоагуляцию культи пульпы нужно" с большой осторожностью, так как вследствие неисправности аппарата, при недостаточном владении методикой диатермокоагуляции и передозировке силы тока можно вызвать ожог околоверхушечной ткани. При лечении пульпитов серьезной ошибкой является неполноценная обработка канала. Укоренилось ошибочное мнение, что якобы каналы зуба можно очистить только с помощью сильнодействующих химических веществ (кислоты, основания и их смеси), поэтому стали пренебрегать механической (инструментальной) очисткой.
Однако большой опыт как зарубежной, так и отечественной стоматологии убедительно показывает, что химическая очистка каналов чаще всего неполноценна и приносит больше вреда, чем пользы. Рассчитывая с помощью кислот и оснований растворить распавшуюся пульпу и уничтожить микробы в канале зуба, врачи применяют их высокие концентрации. Они действительно растворяют распавшиеся ткани, в какой-то степени уничтожают микробы, но в то же время растворяют и твердые ткани зуба, проникая во все разветвления и дентинные канальцы, образуя иногда в них полость. Они действуют и после того, как зуб запломбирован. Растворенные участки твердых тканей в канале не позволяют достигнуть полной герметизации. Вокруг корневой пломбы образуются щели, по которым проникают микробы, токсины, вызывающие осложнения.
Кровотечение при лечении пульпитов является наиболее часто встречающимся (1-6 %) и опасным осложнением. Обычно после экстирпации пульпы кровотечение чаще наблюдается в первые сутки, особенно в первые 6 ч. Реже оно возникает в последующие дни. Интенсивность кровотечения различна. Во многом кровотечению после экстирпации способствует влияние адреналина в анестезирующей смеси. Во всех случаях перед пломбированием следует очистить корневой канал и внимательно осмотреть извлеченную турунду, обращая внимание на ее цвет. Заметив примесь крови, нужно снова провести тщательную остановку кровотечения диатермокоагуляцией. Кровотечению способствуют анатомическк богатая васкуляризация верхушечной области зуба, где часть сосудов при удалении пульпы с помощью пульп- экстрактора неизбежно открывается, и застойные явления в сосудах околоверхушечного периодонта. Чаще причинами кровотечений служат дефекты операционной техники, неполное удаление пульпы, развитие эрозий стенок кровеносных сосудов, раннее отторжение струпа и сосудистого тромба.
Способов остановки кровотечения существует несколько; выбор его зависит от характера кровотечения. При интенсивном кровотечении вводят гемостатические вещества - аминокапроновую кислоту, препараты витамина К (викасол), 10 % раствор хлорида кальция. В корневой канал вкладывают на несколько минут сухую или смоченную перекисью водорода ватную турун- ду. С герметической целью применяют препараты из плазмы крови человека - тромбин или гемостатическую губку. Тромбин предварительно растворяют в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида, а затем турун- ду, обильно смоченную этим раствором, плотно прижимают к верхушечной области корневого канала. Гемоста- тическое действие губки зависит главным образом от наличия в ней тромбина и тромбопластина. Механизм действия ее заключается в ускорении свертываемости крови. Иногда турунду, предварительно смоченную одним из указанных кровоостанавливающих растворов, целесообразно оставить на несколько часов или на 1 сут в корневом канале. Обычно если турунда уложена аккуратно, покрыта искусственным дентином, то на другой день кровотечение надежно останавливается. Однако с гемостатической целью наиболее эффективна электрическая или ультразвуковая коагуляция.
Поскольку местное обезболивание анестетиками с вазоконстрикторами вызывает и поддерживает ишемию пульпы в течение 2-4 ч, кровотечение после него возникает чаще, чем после общего обезболивания. Кроме местных, существенное значение имеют и общие причины: заболевания сердечно-сосудистой системы, понижение общего тонуса, геморрагический диатез, ревматизм, С-витаминная недостаточность, применение дезагреган- тов.
Установлена зависимость возникновения кровотечений от возраста больного: они чаще наблюдаются у детей из постоянных зубов с недавно сформированными корнями, а также у пожилых людей с атеросклеротическими изменениями сосудистой системы.
Инструментальная обработка канала многокорневых зубов верхней челюсти может повлечь за собой и такие ошибки, как перфорация стенки канала, верхнечелюстной (гайморовой) пазухи, а проталкивание ее в полость инфицированных тканей приводит к развитию гайморита. Описаны случаи, когда при лечении пульпита в верхнечелюстную пазуху проникал отломок корневой иглы или пломбировочный материал. Тактика в отношении инородных тел, оставленных в тканях или полостях, несколько изменилась с момента введения в практику антибиотиков. Если инородное тело, попавшее в ткани или полости, не вызывает побочных явлений (боль, кровотечение, воспаление), то его можно не удалять. Прежде всего, в первый момент с помощью антибиотиков нужно предотвратить острое воспаление, а затем инородное тело инкапсулируется и долгие годы не вызывает никаких осложнений.
При инструментальной обработке каналов нижней челюсти иглами и при их поломке может произойти ранение сосудисто-нервного пучка, находящегося вблизи верхушек корней. Невралгическая боль служит поводом к удалению зуба вместе с оставленной иглой в канале.
Неправильный выбор материала для пломбирования каналов также может привести к непоправимым осложнениям и удалению зуба. Существующее мнение, что каналы должны пломбироваться только пастами, оказалось ошибочным - нетвердеющие пасты не могут длительное время находиться в канале. Они быстро рассасываются и канал остается пустым. Это ведет к осложнению в периапикальных тканях. Было также выяснено, что при пломбировании корней пастами изменения тканей у верхушки корня зуба" не ликвидируются и инфекционный очаг остается.
При значительном недоведении пломбировочного материала, до верхушечного отверстия в ближайшие и отдаленные сроки могут наблюдаться осложнения в виде периодонтита.
Более обнадеживающие результаты были получены, когда стали пломбировать каналы твердеющими пастами или фосфат-цементом до полного закрытия верхушки корня. После этого стало значительно меньше осложнений при лечении пульпитов, но остались ошибки, заключающиеся в том, что пломбировочный материал либо не доводили до уровня верхушечного отверстия, либо выводили его за верхушку корня в периапикальные ткани. Если верхушечное отверстие при пломбировании канала не закрыто, твердеющая паста или фосфат-це мент не доведены до верхушечного отверстия, то, как правило, развивается заболевание периодонта. Вокруг верхушки корня вскоре после недопломбирования канала происходит разрежение кости, образуется грануляционная ткань, а иногда и кистогранулема. А так как распломбировать канал после пломбирования фосфат-це- ментом почти невозможно, то при обострении развивающегося хронического периодонтита зуб приходится удалять или (в лучшем случае) резецировать верхушку корня. В то же время выведение твердеющих паст и фосфат-цемента за верхушечное отверстие при лечении пульпита вызывает сильную боль, острые периодонтиты, образование свищей. Боль сразу может быть купирована инъекциями гидрокортизона (0,5-1 мл), 1 % раствора бензофурокаина (2 мл) в переходную складку и назначением флюктуирующих токов.
Возможно окрашивание зуба вследствие неправильного выбора пломбировочного материала. Это наблюдается при пломбировании корневых каналов передних зубов йодоформной или резорцин-формалиновой пастой. Во избежание ошибок пломбировать канал после удаления пульпы нужно фосфат-цементом, цебанитом или эндо- дентом на уровне верхушечного отверстия.
В последние годы при лечении пульпитов широко применяется диатермокоагуляция пульпы с помощью специальных аппаратов. Этот метод дает хорошие результаты. Однако неправильное использование аппаратов для диатермокоагуляции содержимого каналов влечет за собой ошибки и осложнения. Небезопасные ошибки допускаются, когда применяют его не по показаниям. Так, лечение пульпитных зубов диатермокоагуляцией при пародонтите никогда не дает положительных результатов. По-видимому, неблагоприятно влияние электротока на периодонт, который и без того вовлечен в патологический процесс. При данной ситуации целесообразнее применять более индифферентные методы, при использовании которых не травмировался бы дополнительно периодонт, а, наоборот, они должны способствовать его заживлению. Нельзя применять диатермокоагуляцию в тех случаях, когда необходимо оставить хотя бы часть культи пульпы, влияние тока на оставшуюся пульпу приведет к полному ее некрозу.
Одновременно с ошибками в показаниях к применению диатермокоагуляции наблюдаются ошибки в технике выполнения ее. Так, нарушение основных технических правил (напряжение, сила тока и др.) может вызвать тяжелые ожоги тканей зуба и пародонта> которые заканчиваются некрозом, удалением зуба. Может быть и обратное положение - при обработке канала зуба электродом сила тока настолько мала, что никакого действия на ткани не оказывает. Неисправность аппарата опасна и может привести к более тяжелым ошибкам - поражению током врача или больного.
Для предупреждения перечисленных ошибок существует основное правило: прежде чем начать лечить больного, нужно проверить действие аппарата на куске мыла или мяса. Исправность аппарата ежедневно перед работой должен проверять опытный электрик. Правильное применение электрокоагуляции при лечении пульпитов является действенным методом сохранения зуба.
В последние годы при лечении пульпитов все чаще применяется местная анестезия. При этом вследствие допускаемых ошибок могут наблюдаться различные осложнения местного и общего характера. Причинами осложнений чаще всего являются технические погрешности при проведении анестезии и нарушение правил асептики. Однако некоторые осложнения не зависят от врача и не всегда их можно предвидеть. Учитывая возможность опасных последствий этих осложнений для больных, врач обязан знать их и делать все для их предупреждения
Отлом инъекционной иглы при проведении анестезии наблюдается редко. Для профилактики этого осложнения автор рекомендует соблюдать правила ухода за иглами, проверять их крепление на канюле шприца.
Образование гематом происходит вследствие повреждения сосудов иглой. При появлении значительного кровотечения из места укола рекомендуется прижать пальцем на несколько минут этот участок ткани, положить холод, а через 3 дня можно применить тепло. Обычно осложнение проходит без последствий. Предупредить повреждение сосудов можно, продвигая иглу за током раствора анестетика.
Возможно повреждение нервного ствола инъекционной иглой. Возникающие при этом парестезия, снижение чувствительности, болевые ощущения различной интенсивости могут длиться от 2-3 дней до несколь- 1
См. раздел «Аппликационная анестезия», написанный О. Ф. Ко- нобебцевым в книге Н. Н. Бажанова и G. С. Галина «Обезболивания в поликлинической стоматологической практике» (1979). . ких месяцев. Выздоровление ускоряют физиотерапевтические процедуры, обезболивающие препараты (внутрь), применение витаминов группы В. Предупредить повреждение нервного ствола можно, продвигая иглу за током анестетика.
Попадание раствора анестетика в ток крови может наблюдаться в случае проникновения иглы в просвет сосуда. В результате этого в крови возникает высокая концентрация анестетика, которая способна вызвать отравление. Для новокаинового отравления характерны возбуждение, а затем депрессия, нарушение сердечной деятельности, угнетение дыхания. Три- мекаин в больших дозах может привести к снижению артериального давления и коллапсу. Для профилактики этих осложнений автор рекомендует до введения анестетика слегка потянуть на себя поршень шприца. При появлении струи крови в шприце иглу следует частично извлечь и продвигать в глубь тканей за током раствора.
В случае появления симптомов отравления прибегают к активной терапии - используют сердечные и дыхательные средства. При ухудшении состояния больного необходимо вызвать бригаду реаниматоров.
Послеинъекционные боль и отек появляются в случаях, если анестезия проводилась грубо, в результате чего могла быть повреждена надкостница, и если вследствие быстрого введения раствора были повреждены мягкие ткани. Боль и отек могут быть связаны также с погрешностями изготовления раствора анестетика, с истечением срока его хранения.
Для исчезновения отека и боли назначают физиотерапию, применяют обезболивающие и антигистаминные препараты (супрастин, пипольфен). Соблюдение правил проведения инъекционного обезболивания, в том числе медленное введение раствора, предупреждает возникновение послеинъекционных боли и отека.
Сведение челюстей (контрактура) может возникнуть вследствие повреждения иглой чаще внутренней крыловидной мышцы при нарушении техники проведения мандибулярной анестезии. Без каких-либо лечебных мероприятий контрактура проходит через 2- 3 дня. В тех случаях, когда присоединяется инфекция и развивается абсцесс, его следует вскрыть.
Парез ветвей лицевого нерва может наблюдаться при блокаде раствором анестетика его ветвей.
Некроз тканей может возникнуть на твердом небе после быстрого (под большим напором) введения раствора анестетика под слизистую оболочку и надкостницу, а также после интралигаментарной анестезии.
Иного характера некроз возникает в тех случаях, когда вместо раствора анестетика ошибочно вводят растворы нашатырного спирта, хлорида кальция и др. Если произошла такая ошибка, необходимо рассечь ткани, обильно инфильтрировать окружающие ткани 0,25- 0,5 % раствором новокаина, дренировать рану и осуществлять соответствующий уход за ней.
Идиосинкразия к местным анестетикам стала встречаться чаще. Она проявляется возникновением красных пятен на коже тела, кожного зуда, потливости, чувства жара, побледнением кожи лица, иногда обморочным состоянием. С целью подавления подобных реакций организма необходимо ввести (лучше внутривенно, чем подкожно) 1-2 мл 1 % раствора димедрола и 1-
2 мл 2,5 % раствора пипольфена или 1-2 мл 2 % раствора супрастина вместе с 10 мл 10 % раствора хлорида кальция (только внутривенно!). Больного следует уложить на кушетку и осуществлять постоянный контроль за его общим состоянием, частотой пульса, дыханием, артериальным давлением. При ухудшении состояния необходимо немедленно вызвать бригаду реаниматоров, поскольку при повышенной чувствительности организма к анестетику первое проявление реакции может перейти в коллапс и даже в анафилактический шок. Улучшение общего состояния и побледнение красных пятен кожи свидетельствуют о начале обратного развития извращенной реакции организма. В таком случае примерно через 1 ч больного можно отпустить домой. Он должен быть предупрежден о том, что в дальнейшем ему противопоказано применение анестетика, на который возникла реакция организма. В истории болезни на первой странице делают пометку о непереносимости данного анестетика.
Одним из самых опасных осложнений на введение анестетика является анафилактический шок. Среди факторов, определяющих патогенез шока, ведущая роль отводится гистамину и серотонину, которые, вызывая вазодилатацию артериол, констрикцию вен, спазм гладких мышц, обусловливают перемещение большей части крови на периферию. Клиническая картина характеризуется острым началом.
Покраснение кожи и 8уд (наблюдаемые при идио синкразии) сменяются побледнением кожи и появлением цианоза. Больной отмечает стеснение в груди, боль, которая может распространяться и на область брюшной полости. Артериальное давление падает до 70 мм рт. ст., пульс становится слабым, урежаются сердечные сокращения, возможны потеря сознания и судороги, затрудненное дыхание. Острый анафилактический шок может в считанные минуты закончиться смертью.
П омощь. Необходимо немедленно ввести 0,5 мл 0,
1 % раствора адреналина в место, куда был инъецирован раствор анестетика для снижения всасываемости его. Одновременно то же количество адреналина следует ввести внутривенно. Широко используют эфедрин, нор- адреналин. Для снижения реактивности организма необходимо назначить глюкокортикоиды (1-2 мл 3 % раствора преднизолона внутривенно или подкожно). Затем внутривенно капельно вводят с 500 мл 5 % раствора глюкозы (или изотонического раствора натрия хлорида) 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 2 мл 2,5% раствора пипольфена и 2 мл 2 % раствора димедрола. Кроме того, по показаниям применяют коргликон, строфантин, цититон. При развитии терминального состояния следует приступить к непрямому массажу сердца, искусственному дыханию, ввести интракардиально адреналин.
После нормализации артериального давления, исчезновения затрудненного дыхания и возвращения сознания больного специальной машиной «скорой помощи» доставляют в отделение интенсивной
ТЕМА: ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ ПУЛЬПИТА .Продолжительность занятия 180 мин.
Наибольшее число осложнений и ошибок в практике врача-стоматолога возникает при лечении пульпита. Их можно разделить на две группы: диагностические ошибки и ошибки в процессе лечения.
Часто ошибки и осложнения, возникающие при лечении пульпита, являются следствием диагностических ошибок.
Ошибки при постановке диагноза связаны, как правило, с неправильной оценкой признаков и степени распространённости воспаления пульпе.
Использование различных классификаций пульпита затрудняет постановку точного диагноза и тем самым препятствует правильному выбору наиболее целесообразного метода лечения.
Стоматологу не следует забывать, что течение воспалительного процесса зависит не только от возрастного фактора, но и от анатомо - гистологических особенностей, свойственных той или иной группе зубов. Определенное значение имеет иммунологическая реактивность и состояние сенсибилизации организма больного к тому или иному бактериальному аллергену, лекарственному препарату или пломбировочному материалу. Это следует учитывать при выборе метода лечения, так как например, консервативный метод и метод витальной ампутации при таком состоянии неприемлемы.
Необходимым условием для правильного выбора метода лечения является точная диагностика.
Среди возможных осложнений в эндодонтии ведущее место занимает ошибочный выбор метода лечения. Более прогрессивные методы, направленные на сохранение только корневой или всей пульпы , не должны применяться при всех формах воспаления, как острых, так и хронических. Попытка отказаться от дифференцирования формы воспаления пульпы и применять методы сохранения жизнеспособности пульпы при обобщающем диагнозе «пульпит» приводит к большому проценту неблагоприятных исходов и отказу от их применения даже при чётких показаниях. Так, например, неоправданное расширение показаний к консервативному методу лечения пульпита, привело в конечном итоге к дискредитации этого метода.
Надо признать, что не все существующие классификации воспаления пульпы соответствуют клинической картине заболевания, поэтому без исследования трудно поставить правильный диагноз.
Особенности анатомического расположения пульпы зуба затрудняют диагностику её заболеваний. Поэтому в постановке диагноза пульпита большую роль играют субъективные данные. Правильно собранные жалобы больного, анамнез заболевания (длительность процесса, возможное обострение в прошлом, лечился ли зуб до появления болей и др.), анамнез жизни (переутомления, нервные перенапряжения, заболевания вирусной и бактериальной природы, соматические заболевания, изменяющие резистентность организма и др.) помогают правильно поставить диагноз. Важным подспорьем в постановке точного диагноза имеет сообщение больным факта иррадиации боли в ту или другую область лица.
К ошибкам в диагностике в субъективной части обследования приводят поверхностно собранный анамнез, касающийся характера боли, игнорирование сведений о времени , прошедшем с момента появления первых признаков заболевания, данных о динамике его развития , включая ранее проведенные лечебные мероприятия.
В правильной постановке диагноза врачу помогает проведение полного клинико-диагностического исследования. Учитывая комбинацию основных и дополнительных методов обследования, стоматолог получает полную клиническую картину заболевания.
Объективное обследование начинают с внешнего осмотра больного. Затем проводят осмотр зубов, причем нельзя ограничиваться одним зубом, на боль в котором указывает пациент, это чревато диагностической ошибкой т.к. при остром пульпите возможно распространения боли на соседние зубы и зубы другой челюсти.
Исследование кариозной полости зондом дает более точную информацию врачу, если оно проводится после удаления пищевых остатков и размягченного дентина. При этом следует исключить давление зонда на зуб. При зондировании дна кариозной полости отмечают болезненность по всему дну или в одной точке. Для постановки диагноза важно определить, есть ли сообщение с полостью зуба и какова при этом чувствительность пульпы и ее вид. Сравнительная перкуссия зубов поможет определить точную локализацию зуба с болезненной перкуссией.
Температурная проба дополняет сведения о состоянии пульпы, полученные при осмотре. Пробу проводят холодной и горячей водой из шприца.
Электроодонтометрия - один из важных вспомогательных методов, позволяющих судить о состоянии пульпы зуба в норме и патологии. Электровозбудимость тканей находится в прямой зависимости от содержания в ней воды. Чем больше в тканях воды, тем больше в них ионов - основных переносчиков тока в живом организме. Поэтому пульпа зуба относительно других его тканей является хорошим проводником тока. Пульпа здоровых зубов реагирует на ток силой 2-6 мкА, при некрозе коронковой пульпы значение силы тока достигает 50-68 мкА, а всей пульпы - 100-120 мкА.
Чтобы не допустить диагностической ошибки, при определении реакции пульпы на электрический ток необходимо учитывать целый ряд факторов местного (болезни пародонта) и общего характера (болезни ЦНС, эндокринные), которые влияют на чувствительность пульпы к току. В возрастом порог электровозбудимости снижается, а электровозбудимость пульпы постоянных зубов в период их прорезывания обычно резко понижена.
Необходимо помнить, что электроодонтометрия - вспомогательный метод и при постановке диагноза должны учитывая данные, полученные в результате комплексного обследования больного.
Ошибочным является недооценка возможностей рентгенологического метода при обследовании пациента с пульпитом. Этот метод помогает в диагностике калькулёзного, ретроградного пульпита. Многими авторами описаны рентгенологические изменения в периодонте при хронических формах пульпита.
Ошибки при диагностике пульпита возникают и в том случае , если врач пренебрегает или не полностью использует возможности этапа дифференциальной диагностики пульпита с другими заболеваниями, а также различных форм между собой.
Острый серозный очаговый пульпит необходимо дифференцировать от глубокого кариеса, острого диффузного и обострения хронического простого пульпита. Острый диффузный пульпит следует дифференцировать с острым очаговым и обострившимся хроническим пульпитом, острым верхушечным периодонтитом, невралгией тройничного нерва и лунковыми болями.
Острый гнойный пульпит дифференцирует с острым общим пульпитом, невралгией тройничного нерва, острым верхушечным периодонтитом или обострением хронического.
Хронический простой пульпит дифференцируют с глубоким кариесом, острым очаговым пульпитом, хроническим гангренозным пульпитом. Хронический гангренозный пульпит необходимо дифференцировать от хронического фиброзного пульпита, хронического верхушечного периодонтита.
Дифференциальную диагностику хронического гипертрофического пульпита проводят с разрастанием десневого сосочка или грануляционной ткани из периодонтита или бифуркации корней. Дифференциальную диагностику обострения хронического пульпита проводят с острыми формами пульпитов, острым и обострившимся верхушечным периодонтитом.
5. Домашнее задание
:
1. Перечислите ошибки диагностики, возникающие на этапе субъективного обследования пациента с пульпитом, их причины и способы предупреждения
2. Опишите возможные диагностические ошибки, имеющие место при объективном обследовании пациента, их причины и пути предупреждения.
3. Укажите ошибки , возникающие при проведении дифференциальной диагностики пульпита, их причины и способы предупреждения.
6. Литература:
1. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/ Под редакцией Е.В. Боровского. - М.:«Медицинское информационное агентство», 2003.
2. Практическая терапевтическая стоматология: учеб. пособие / А.И.Николаев., Л.М. Цепов.- 9-е изд. перераб. И доп.-М.: МЕДпрессинформ, 2010.
3. Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н. Профилактика стоматологических заболеваний. – М., 2006.- 416с.
4. Иванов В.С. и др. Воспаление пульпы зуба. - М.:МИА, 2003. - С.227-228.
7. УЧЕБНЫЕ ЗАДАЧИ:
1. Больная О., 28 лет обратилась в клинику с жалобами на острые самопроизвольные боли в области нижней челюсти слева, возникающие периодически и продолжающиеся в течении 10-15 мин. Боль появлялась ночью.
При осмотре полости рта обнаружена глубокая кариозная полость в 16 зубе, заполненная пищевыми остатками, зондирование дна кариозной полости болезненно в одной точке. Проба на холод провоцирует приступ боли. Перкуссия дна безболезненна.
2. Больного К., 32 лет беспокоят боли, возникающие при попадании пищи в 37 зуб и длительно не проходящие. 4 мес. назад зуб сильно болел, но пациент к врачу не обращался.
Какой диагноз можно предположить? Какие данные необходимы для постановки точного диагноза?
3. Больной А., 19 лет жалуется на острую, рвущую боль справа, иррадиирующую в ухо и затылок. Боль ночная, постоянная, без светлых промежутков. Три дня назад болел зуб в области нижней челюсти справа. В настоящее время затрудняется указать больной зуб. Обращался к отоларингологу, но тот направил его к стоматологу.
Поставьте предварительный диагноз. С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию.
4. У пациента К., 30 лет жалобы на чувство неловкости в 17 зуб, неприятный запах изо рта. В прошлом отмечались боли в зубе, но к врачу не обращался.
Объективно: 17 зуб серого цвета, имеет сообщение с полостью зуба. Зондирование входа в полость зуба и полости зуба безболезненное, а входа в устья каналов болезненно и отличается кровоточивость. Термопроба на горячее положительная. Перкуссия слабо болезненная.
Поставьте диагноз. Какие дополнительные методы исследования следует провести?
Занятие №19.
ТЕМА: Ошибки в диагностики периодонтита.
:
Среди наиболее важных и не полностью решенных задач терапевтической стоматологии является проблема диагностики и лечения больных с периодонтитом.
Периодонтит в структуре терапевтических стоматологических заболеваний взрослого населения занимает третье место после кариеса и пульпита. Очаги воспаления в периодонте способны нарушить иммунологический статус организма, понизить неспецифическую резистентность, могут служить причиной распространения одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области, осложнять течение заболеваний внутренних органов и систем и являются источником сенсибилизации.
2. Цель занятия :
Понять и усвоить ошибки, возникающие при диагностике периодонтита.
Знать: различные ошибки при диагностике периодонтита.
Уметь: использовать меры профилактике ошибок на различных этапах диагностике периодонтита.
Владеть: методиками профилактики ошибок на различных этапах диагностике периодонтита.
3. Контрольные вопросы :
1. Ошибки диагностики, возникающие на этапе постановке диагноза.
2. Ошибки диагностики, возникающие на этапе субъективного обследования пациента с периодонтитом, их предупреждение.
3. Диагностические ошибки, имеющие место при объективном обследовании пациента, с использованием основных и дополнительных методов, их предупреждение.
4 Ошибки, возникающие при проведении дифференциальной диагностики пульпита, их предупреждение.
4. Аннотация :
Несмотря на то что диагностика периодонтитов разработана хорошо , тем не менее допускаются ошибки при постановке диагноза.
По течению выделяют три группы периодонтитов - острые, хронические и обострившиеся хронические.
Острые периодонтиты по характеру экссудата подразделяют на серозные и гнойные, а по локализации - на апикальные, маргинальные и диффузные; хронические - на фиброзный, гранулематозный и гранулирующий.
Данная классификация полно отражает суть течения патологии в периодонте. Несмотря на то что диагностика периодонтитов разработана хорошо, тем не менее допускаются ошибки при постановке диагноза. Они встречаются тогда, когда не дифференцируют заболевания краевого (маргинального) и верхушечного (апикального) периодонта; ошибки, как правило, связаны с неправильной оценкой симптомов воспаления краевого периодонта. Проверяя один симптом (болезненность при боковой перкуссии зуба), который бывает не резко выражен, врач не придает ему значения. В то же время тщательное рентгенологическое исследование, обследование зубодесневых карманов показывают в этих случаях наличие процесса у края периодонта.
К ошибкам в диагностике в субъективной части обследования приводят поверхностно собранный анамнез, касающийся характера боли, игнорирование сведений о времени, прошедшем с момента появления первых признаков заболевания, данных о динамике его развития, включая ранее проведенные лечебные мероприятия.
Объективное обследование начинают с внешнего осмотра больного. Затем проводят осмотр зубов, причем нельзя ограничиваться одним зубом, на боль в котором указывает пациент, это чревато диагностической ошибкой.
Зондирование входа в полость зуба, равно как и устьев корневых каналов, безболезненно, что свидетельствует о гибели пульпы. В некоторых случаях, особенно в зубах с несформированным корнем, в корневой канал может врастать грануляционная ткань из периапикального очага поражения. В таких случаях при зондировании устьев корневых каналов выявляется кровоточивость, однако само зондирование практически безболезненно.
Перкуссия является очень ценным диагностическим приемом в диагностике периодонтита. Болезненность при перкуссии всегда указывает на наличие острого или обострение хронического воспаления в периодонте. Вне стадии обострения перкуссия зуба при хроническом периодонтите безболезненна.
Пальпация пальцем менее болезненна, чем перкуссия рукояткой инструмента. При перкуссии инструментом для выявления болезненности рекомендуется перкутировать избирательно, а не в определенной последовательности, так, чтобы пациент не мог предвидеть, какой именно зуб будут исследовать. Сама перкуссия должна быть дозированной, но при этом достаточной , чтобы пациент смог определить разницу между здоровым и больным зубом.
Подвижность. Нередко одним из клинических признаков острого или обострившегося хронического периодонтита является подвижность зуба за счет накопления экссудата в периодонтальной щели. Для выявления степени подвижности зуба в альвеоле врач с помощью указательных пальцев или рукояток двух металлических инструментов пытается покачивать его в вестибуло-оральном направлении. Кроме того, выполняют тест на вдавливание. Для этого зуб вдавливают в лунку и отмечают его вертикальное смещение. При первой степени подвижности отмечается едва заметное смещение зуба, при второй происходит горизонтальное смещение более 1 мм, при третьей - горизонтальное смещение более 1 мм, часто сопровождаемое вертикальным компонентом (С. Коэн, Р. Берне, 2000).
Подвижность зуба обычно отражает степень гнойного воспаления периодонта. В других случаях подвижность зуба может отмечаться при переломе корня в средней или коронковой части.
Температурные пробы. При периодонтите вследствие гибели пульпы зуб не реагирует на термические раздражители.
Трансиллюминация (просвечивание) - при просвечивании в затемненном кабинете фронтальных зубов волоконно-оптическим источником света здоровый зуб выглядит прозрачным и слегка розоватым. При гибели пульпы зуб может быть непрозрачным и потемневшим. Эта методика может применяться при диагностике периодонтита у детей, которые неадекватно реагируют на другие диагностические тесты.
Рентгенодиагностика имеет чрезвычайно важное значение для диагностики и дифференциальной диагностики периодонтита. В норме на рентгенограмме периодонтальная щель выглядит как равномерная полоска между компактной пластинкой альвеолы и цементом корня зуба. Рентгенологическая диагностика заболеваний периодонта основана на признаках, возникающих вследствие изменения костной ткани и цемента корня. При остром периодонтите рентгенологическая картина не имеет большого диагностического значения.
При быстро развивающемся воспалительном процессе патологические изменения не успевают стать достаточно выраженными, чтобы быть заметными на рентгеновском снимке. Рентгенологически при острых периодонтитах обычно не наблюдается видимых деструктивных изменений, анатомические границы периодонта не изменяются. Ширина и очертания периодонтального пространства не изменяются. Не изменяется и его прозрачность, так как накопившаяся в нем серозно-гнойная или гнойная жидкость имеет такую же рентгеноконтрастность (плотность), как и нормальная ткань периодонта.
При скоплении большого количества гнойного экссудата в периодонте можно иногда наблюдать расширение периодонтальной щели. У некоторых больных на 3-5-й день заболевания определяется потеря четкости губчатого вещества Расширение периодонтальной щели в пределах даже десятой доли миллиметра уже фиксируется на снимке, особенно при сопоставлении с шириной периодонтальной щели в здоровом зубе. Хронические периодонтиты всегда сопровождаются изменениями анатомических границ периодонта. Изменения эти касаются кортикального и губчатого вещества стенок лунки, а также цемента корня и бывают характерными настолько, что имеют решающее значение в установлении диагноза.
В клинике для исследования состояния пульпы пользуются аппаратами для электроодонтодиагностики (аппараты ОД-1, 0Д-2М, ИВН-1). С помощью аппарата определяется электровозбудимость пульпы при различных ее состояниях. Выработаны определенные тесты, которые дают возможность определить степень поражения пульпы (по протяженности). Однако эти тесты необходимо учитывать в комплексе с другими симптомами, иначе данные только одонтодиагностики могут привести к диагностическим ошибкам.
Врач должен помнить, что при исследовании зуба электродом реакцию может давать не пульпа, а периодонт. В клинике нередко наблюдается и такой факт, что при исследовании электротоком депульпированного зуба отмечается выраженная реакция. На шкале аппарата определяется та же возбудимость (те же цифры), что и при нормальной пульпе. Это объясняется раздражением тканей , окружающих зуб.
Ошибки при диагностике периодонтита возникают и в том случае, если врач пренебрегает или не полностью использует возможности этапа дифференциальной диагностики периодонтита с другими заболеваниями, а также различных форм между собой.
Острый серозный периодонтит следует дифференцировать с острым очаговым пульпитом; острый гнойный периодонтит от острого гнойного диффузного пульпита. Хронический гранулирующий периодонтит от частичного гангренозного пульпита, и т.д.
5. Домашнее задание :
1.Перечислите ошибки диагностики, возникающие на этапе субъективного обследования пациента с периодонтитом, их причины и способы предупреждения
2. Опишите возможные диагностические ошибки, имеющие место при объективном обследовании пациента, их причины и пути предупреждения.
6. Литература:
Боровский Е.В. с соавторами. Терапевтическая стоматология. - М., 2008.
Л.А. Дмитриева, Ю.М. Максимовский с соавторами. Национальное руководство по терапевтической стоматологии.- М., 2009
Р. Бер, М. Бауман, Андрей М. Киельбаса. Иллюстрированный справочник по эндодонтологии. – М., 2008
Р.Бер, М. Бауманн, С. Ким под ред.Т.Ф. Виноградовой. Атлас по стоматологии. Эндодонтология. – М., 2010.
Иванов В.С. и др. Воспаление пульпы зуба. - М.:МИА, 2003. - С.227-228.
Боровский Е.В. Клиническая эндодонтия. - М.:АО «Стоматология», 1999. – С.161-164.
1. Пациент Б., 25 лет, обратился с жалобами на изменение в цвете коронковой части зуба 11. Зуб ранее был лечен по поводу кариеса. Объективно: зуб 11 изменен в цвете, на апроксимальных поверхностях пломбы из пластмассы. Перкуссия безболезненна. При электроодонтометрии реакция возникает при воздействии электрическим током силой 200 мкА.
Поставьте предварительный диагноз. Какие дополнительные методы исследования нужно провести для постановки точного диагноза?
2. Пациенту Д. полгода назад проведено терапевтическое лечение зуба 15 по поводу пульпита. Жалобы на застревание пищи в межзубных промежутках с обеих сторон зуба, неприятные ноющие боли в десне.
При осмотре полости рта отмечается: в зубе 15 - пломба из амальгамы, восстанавливающая сочетанное поражение окклюзионной и двух апроксимальных поверхностей. Контактные пункты в области зубов 14, 15 отсутствуют , межзубной десневой сосочек гиперемирован, отечен.
Какие методы исследования необходимо провести данному Пациенту? Поставьте диагноз.
Занятие №20.
ТЕМА: Ошибки и осложнения при лечении пульпита.
Продолжительность занятия 225 мин.
1. Научно-методическое обоснование темы :
Лечение пульпита относится к числу наиболее сложных в практике врача-стоматолога. Используется многообразие методов лечения, включающих несколько этапов.
Сложность лечения пульпита обусловливает вероятность возникновения различных ошибок и осложнений. Осложнения могут возникать непосредственно в процессе лечения, а также в ближайшие и отдалённые сроки после его проведения.
Знание возможных осложнений поможет врачу-стоматологу использовать в своей практике меры их профилактики и лечения.
2. Цель занятия :
Понять и освоить ошибки и осложнения, возникающие при лечении пульпита.
Научиться предотвращать осложнения при лечении пульпита, а в случае возникновения, уметь их лечить.
В результате освоения темы занятия студент должен:
Знать: различные ошибки и осложнения, возникающие при лечении пульпита.
Уметь: использовать меры профилактики осложнений на различных этапах лечения пульпита.
Владеть: методиками лечения осложнений, возникающих непосредственно в процессе лечения пульпита, а также в ближайшие и отдалённые сроки после лечения.
3. Контрольные вопросы :
1 Возможные осложнения в процессе лечения пульпита.
2 Осложнения в ближайшие сроки после лечения пульпита, их устранение.
3 Осложнения в отдалённые сроки после лечения пульпита, их лечение.
4 Профилактика осложнений при лечении пульпита.
4. Аннотация :
Лечение пульпита сопряжено с развитием разнообразных осложнений, которые можно выделить в зависимости от метода лечения пульпита, этапа лечения, а также сроков лечения.
Девитальный метод лечения пульпита предусматривает наложение на вскрытый рог пульпы мышьяковистой пасты или формальдегида. При неумелом обращении с мышьяковистой пастой, на которую накладывают тампон с камфаро-фенольной жидкостью, под давлением временной повязки, если тампон перед вложением не был отжат, может произойти просачивание пасты на десневой край с последующим развитием некроза десневого сосочка и даже подлежащей костной ткани. Во избежание этого тампон всегда слегка отжимают перед наложением и накладывают временную пломбу из искусственного дентина без давления. Если некроз уже возник, то применяют антидоты мышьяка - 5% унитиол или препараты йода, обрабатывают протеолитическими ферментами, кератопластиками. Для профилактики таких осложнений следует отжимать тампон с анестезирующим препаратом, а полость закрывать искусственным дентином, замешанным на воде, жидкой консистенции. При превышении допустимой экспозиции мышьяковистой пасты или передозировке ее возникает мышьяковистый периодонтит, который трудно и длительно лечится.
Пульпу при этом полностью удаляют из корневых каналов, промывают каналы антисептиками и оставляют турунды с антидотом мышьяка. В отдаленные сроки после лечения , как и вскоре после лечения девитальными методами, может возникнуть стойкая перкуторная реакция. При этом назначают чаще всего физиотерапевтические методы: электрофорез с анестетиком по переходной складке, фонофорез с гидрокортизоновой мазью по переходной складке, флюктуирующие токи, диатермию, магнитотерапию.
Витальные методы лечения, предполагающие проведение различных видов обезболивания перед вмешательством на пульпе, при повышенной чувствительности организма пациента сопряжены с развитием такого грозного осложнения, как анафилактический шок. Вывести из этого состояния больного очень трудно и требуется бригада скорой помощи, часто проведение соответствующего лечения в стационаре, хотя самые необходимые мероприятия для поддержания жизнеспособности больного проводятся врачом-стоматологом с целью нормализации функции сердечно-сосудистой системы (кордиамин, кофеин), дыхательного центра (лобелин, мезатон), вводят кортикостероидные гормоны (преднизолон, триамцинолон), десенсибилизирующие препараты (тавегил, супрастин и др.). Место инъекций обкалывается адреналином для прекращения всасывания препарата. Профилактикой этого осложнения является факт правильного сбора анамнеза с выяснением аллергологического фона.
При методах витальной ампутации и экстирпации, после удаления пульпы следует тщательно остановить кровотечение, иначе после пломбирования возникнут боли в результате формирования гематомы и зуб придется перелечивать. Лучше всего кровотечение останавливается методом диатермокоагуляции, кроме того, могут быть использованы лекарственные препараты на основе аминокапроновой кислоты , солей алюминия и др.
Не меньше осложнений возникает при неправильной методике проведения экстирпации пульпы, когда происходит механический отрыв корневой пульпы в области апикального отверстия и травма периодонта. Для купирования боли, возникающей при этом, назначают физиотерапевтические процедуры (флюктуирующие токи, токи Д,Арсонваля и др.).
Профилактика заключается в удалении корневой пульпы в пределах корневого канала и последующем пломбировании до области физиологического сужения. Боль при накусывании на зуб сразу после пломбирования с применением метода витальной ампутации чаще всего связана с давлением лечебного материала на культю пульпы, как и выше наложенных прокладок, которые могут накладываться с давлением.
Боль, возникающая в первые или вторые сутки после наложения лекарственного вложения при консервативном методе лечения говорит о несостоятельности этого метода лечения у данного пациента (несоблюдение показаний к методу) и требует перелечивания зуба другим методом.
При оперативных методах лечения пульпита возможны разнообразные осложнения, связанные с использованием эндодонтического инструментария, такие как поломка эндодонтического инструмента, перфорация дна и стенок полости зуба, стенки корневого канала и др.
Многообразие этих осложнений обусловлено рядом причин. Главные из них – дефицит времени при работе, несоблюдение технологий, нехватка инструментария, недостаточный контроль за его качеством. Так, при недостатке времени нарушается строгая последовательность использования инструментария, нерегулярно производится ирригация корневого канала растворами антисептиков, не используются лубриканты на основе ЭДТА , производится более интенсивная и агрессивная механическая обработка канала, используются более высокие обороты вращения инструментов.
Важное значение имеет обеспеченность эндодонтическим инструментарием, поскольку несоблюдение последовательности применения размеров инструментов в значительной мере предопределяют их фрактуру. Необходимо учитывать форму рабочей части инструмента, которая определяет его свойства, назначение и особенности работы с ним.
Перфорация стенок или дна полости зуба возникает вследствие усиленного препарирования в центре дна полости зуба. Устраняется путем пломбирования с использованием амальгамы или стеклоиономерного цемента.
Перфорация коронки на уровне шейки возникает при препарировании резца или клыка. Если перфорационное отверстие находится над десной, то вначале пломбируют канал, а затем перфорационное отверстие. Можно сделать наоборот, но в корневой канал ввести дриль или бурав, чтобы не нарушать проходимость канала. Профилактикой этих осложнений является точное знание топографии полости зуба и каналов, и организация хорошего доступа к корневым каналам.
Часто встречается отлом инструмента в канале.
Извлечь небольшую часть поломанного заклинившего инструмента из верхушечной части канала невозможно. Если это произошло в зубах нижней челюсти, то производится пломбирование канала пастой “Крезопаста“, которая в процессе пломбирования увеличивает объем и ткани в области верхушки уплотняются.
При фрактуре инструмента в устье корневого канала можно попытаться извлечь его. Этому должно предшествовать хорошее раскрытие полости зуба и создание надёжного доступа.
Отлом каналонаполнителя в канале может произойти или при глубоком погружении его в канал и заклинивании, или значительном отклонении наконечника от оси корня. Если каналонаполнитель сломался так, что отделился от хвостика, то извлечь его нетрудно. Если же обломалась спираль и фрагмент находится в канале, то извлечь его практически никогда не удается. Однако если со спиралью в канале находится паста , то есть основание рассчитывать на благоприятный исход.
Довольно часто встречается некачественное пломбирование корневого канала (неполное заполнение канала или выведение материала за верхушку). Избыточное выведение пломбировочного материала за верхушку корня сопровождается болями, которые снимаются анальгетиками и назначением 3-5 процедур лазера или флюктуирующих токов. При неполном заполнении каналов возникают боли сразу после пломбирования или спустя несколько дней. В таких случаях пытаются пройти корневой канал и запломбировать его до верхушки. Если этого сделать нельзя, то применяют хирургический метод - резекцию верхушки корня или гемисекцию у моляров.
Ряд осложнений может возникнуть в отдалённые сроки после лечения пульпита.
Более длительное раздражение периодонта возникает в отдаленные сроки после лечения чаще при проведении метода витальной или девитальной ампутации пульпы. В первом случае это вызвано вовлечением в воспалительный процесс корневой пульпы, а при девитальной ампутации - неудачной попыткой купировать воспалительный процесс в пульпе корневого канала в связи с некротическим ее распадом.
Клинические проявления этого осложнения те же, что и симптоматика острого общего или одной из хронических форм пульпита. Причиной подобного осложнения является применение метода витальной ампутации без показаний, а также нарушение правил асептики.
Лечебные мероприятия в этих случаях сводятся к полному удалению пульпы, медикаментозной обработке корневого канала и его пломбированию до верхушечного отверстия. Иногда больной предъявляет жалобы на боли от горячего в зубе, леченного консервативным методом, и перкуссия зуба при этом становится болезненной. Развивается некроз пульпы и поэтому вся пульпа теперь подлежит удалению и зуб лечится по схеме лечения периодонтита.
При пломбировании корневого канала пломбировочный материал может быть значительно недоведен до верхушечного отверстия и в отдаленные сроки могут наблюдаться осложнения в виде периодонтита. Возможно также при лечении зуба под анестезией выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал и в верхнечелюстную пазуху.
Вследствие неправильного выбора пломбировочного материала и неправильных действий врача, который должен знать, что резорцин - формалиновая паста и смесь окрашивают зуб, последний может сильно измениться в цвете от розового до вишневого.
Обострение пародонтита - нередкое осложнение после вмешательства на пульпе, когда нарушена гигиена в этой области из-за болей во время чистки зубов, затруднено жевание, а следовательно, самоочищение зубов с одной стороны челюсти. Лечебные мероприятия сводятся к устранению местных раздражающих методов , полосканию анестетиками.
Профилактика осложнений при лечении пульпита.
С профилактикой целью перед лечением хронического пульпита следует проводить тщательную подготовку полости рта, освободив зубы от зубных отложений, добиться прекращения гноетечения из пародонтальных карманов при пародонтите.
Для профилактики осложнений лечения пульпита врач-стоматолог должен хорошо знать топографию полости зуба, в котором производится вмешательство. Он должен хорошо владеть эндодонтическим инструментарием, знать методики лечения пульпита с учетом показаний и противопоказаний к тому или иному методу лечения, правильно диагностировать воспалительный процесс в пульпе, используя основные и дополнительные методы обследования. Необходимо также учитывать общее состояние больного, его резистентность, аллергологический статус и др.
Все перечисленные факторы, а также своевременное лечение кариеса, отказ от применения сильнодействующих антисептиков, соблюдение тщательной асептики при лечении пульпита и будет способствовать профилактике осложнений при лечении пульпита.
5. Домашнее задание
:
1. Перечислите осложнения, возникающие при лечении пульпита девитальными методами. Укажите их причины , способы устранения и меры профилактики.
2. Перечислите осложнения, возникающие при лечении пульпита витальными методами. Укажите их причины, способы устранения и меры профилактики.
3. Опишите возможные ошибки при использовании эндодонтического инструментария при лечении пульпита. Наметьте пути их устранения и профилактики.
4. Перечислите осложнения, возникающие при пломбировании корневого канала. Наметьте пути их устранения и профилактики.
6. Литература:
Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология, М., “Техмин”, 1997, С.233 -236.
Иванов В.С., Урбанович Л.И., Бережной В.П.. Воспаление пульпы зуба, М.: Медицина, 1990, С.78-88.
Царинский М.М. Клиническая терапевтическая стоматология (учебно -методическое пособие), 1990 , С. 69 -72.
Рощина П.И., Максимовская Л.Н. Лекарственные средства. Стоматология (справочник) М.: Медицина, 1989 С. 46-47.
1. У пациента Г., 26 лет при лечении острого общего пульпита в 36 зубе произошел отлом пульпоэкстрактора в медиальном щёчном корневом канале. Дистальный канал хорошо проходим, медиальный язычный удалось пройти на 1/3. Каковы возможные причины данного осложнения? Какие меры по их устранению необходимо предпринять?
2. Больному П. 32 лет проведено лечение хронического простого пульпита 2 стадии 14 зуба методом витальной экстирпации. Через год после лечения у пациента появилась боль при накусывании на 14 зуб.
R- логически: небный канал 14 зуба запломбирован на ½..
С чем связана допущенная ошибка? Какое осложнение возникло в результате этой ошибки? Какова врачебная тактика?
3. При лечении пульпита методом витальной экстирпации в 47 зубе во время обработки полости зуба произведена перфорация дна полости зуба (появилась кровотечение). Назовите вероятные причины такого осложнения. Ваша тактика в данной ситуации?
4. Во время пломбирования корневого канала 25 зуба цинк-эвгеноловой пастой в нем обломился каналонаполнитель.
Каковы ваши дальнейшие действия?
5. После лечения пульпита 24 зуба методом девитальной экстирпации, через некоторое время зуб приобрел розовую окраску.
С чем это связано? Есть ли возможность помочь пациенту?
Занятие №21.
Цель. Изучить ошибки, возникающие при лечении больных с пульпитами, их профилактику и устранение.
Оснащение. Оборудование и инструмент стоматологического кабинета.
Контрольные вопросы.
Ошибки диагностики.
Ошибки при препарировании твердых тканей зуба. Перфорация.
Ошибки пломбирования корневых каналов зубов.
Перелом инструмента в корневом канале зуба.
Осложнения, вызванные мышьяковистым ангидридом.
Ошибки при лечении больных с пульпитом могут быть разнообразными и возникать на всех этапах, начиная с обследования, постановки диагноза, проведения анестезии, во время лечения и в отдаленные сроки после него. Ошибки и осложнения можно сгруппировать в зависимости от времени и обстоятельств их появления.
10.1. Ошибки диагностики
Постановка неправильного диагноза обуславливает неправильное лечение. Обезболивание следует проводить, только убедившись в правильности диагноза и предварительно выяснить все реакции пульпы на раздражители. Чаще всего ошибки диагностики связаны с неполноценным и неполным обследованием больного. Хронический фиброзный пульпит, протекающий бессимптомно, можно принять за глубокий кариес или хронический периодонтит. Хронический фиброзный пульпит или его обострение, принимают за острый очаговый пульпит и выбирают не адекватный метод лечения. Из-за неправильно поставленного диагноза расширяют показания к консервативному методу лечения пульпитов, что вызывает обострение пульпита или некроз пульпы. При неясном диагнозе необходим консилиум врачей, использование дополнительных методов исследования: термометрии, электроодонтометрии и рентгенографии.
10.2.Перфорация тканей зуба
Ошибки во время лечения больного обуславливаются тем, что полость зуба не раскрыта так, чтобы был прямолинейный доступ эндодонтического инструмента к устьям корневых каналов, что предотвращает в значительной степени перфорацию дна полости зуба, корневого канала и поломку инструмента. Уменьшение высоты бугров улучшает доступ к корневым каналам. В случае уменьшения размера полости зуба, удалении дентикла, что часто отмечается у пожилых, и облитерации входов в корневые каналы, при незнании топографии полости зуба возможна перфорация дна и стенки. Этому так же способствует несовпадение оси зуба и бора при препарировании, плохой обзор полости зуба. При перфорации возникает боль и кровотечение. Перфорация должна закрываться сразу. Нужно знать, что кровотечение может быть и после неполной экстирпации пульпы. При закрытии перфорации вначале останавливают кровотечение, используя тампоны, смоченные растворами 3% перекиси водорода, капрофера, ε- аминокапроновой кислоты, а так же тромбином, применяют гемостатическую губку. Место перфорации закрывают серебряной амальгамой, стеклоиономерным цементом. Предварительно можно через перфорацию ввести препараты, содержащие кристаллы гидроксиапатита, например, коллапан-Л. Так же поступают при перфорации стенки корневого канала зуба: останавливают кровотечение и пломбируют канал. Осложнением перфораций может быть развитие острого и хронического периодонтита. В этой ситуации зуб удаляется или проводятся операции гемисекции, коронарно-радикулярной сепарации или резекции верхушки корня, если перфорация в области верхушки корня
10.3.Ошибки при пломбировании корневых каналов
Наиболее частой ошибкой является не полное, не до верхушки пломбирование корневого канала, что может вызвать развитие периодонтита. В этой ситуации надо распломбировать корневой канал и пломбирвать его заново. Выведение пломбировочного материала за верхушку корня в небольшом количестве не считается ошибкой. Выведение его в значительном количестве вызывает длительные после пломбировочные боли. Это является показанием к назначению физиотерапии: флюктуоризации, 3-5 процедур, лазерной терапии по 1-2 минуте в проекции верхушки корня, 2-5 процедур, токи Дарсанваля по 10-15 минут, 3-5 сеансов, микроволновой терапии 5-10 минут, 1-2 процедуры. Назначают НПВП внутрь. При нарастании боли и воспалительной реакции проводится хирургическое лечение с удалением избытка пломбировочного материала. При пломбировании корневого канала необходимо соизмерять объемы корневого канала и вводимого материала. Необходимо помнить, что верхушки моляров верхней челюсти прилежат к дну гайморовой пазухи, а моляры нижней челюсти к нижнечелюстному каналу. При попадании пломбировочного материала в гайморову пазуху развивается одонтогенный гайморит. При попадании его в нижнечелюстной канал развивается неврит нижнечелюстного нерва, а так же наступает онемение в зоне его иннервации. Эти осложнения лечатся хирургическими методами и не должны иметь место в практической работе стоматолога.
10.4. Перелом инструмента в корневом канале
Перелом инструмента в корневом канале является нередким осложнением. Это возможно при работе в узких, искривленных каналах с использованием некачественного инструмента, не соблюдая технологии работы. Инструмент надо пытаться извлечь: захватить его другим инструментом и выдернуть, расширить канал и запломбировать его, оставив фрагмент инструмента в канале, если он не вышел за верхушку корня, или зуб удалить.
1. Интоксикация верхушечного периодонта. Возникает вследствие несоблюдения сроков пребывание девитализирующеи пасты в полости зуба. Известна способность мышьяковистой пасты глубоко диффундировать не только в саму пульпу, но и в дентинные отростки одонтобластов и в твердые ткани зуба, может стать причиной токсической интоксикации периодонта с последующим развитием острого мышьяковистого периодонтита. Лечебные мероприятия сводятся к воздействию на околоверхушечные ткани антидотов мышьяковистой пасты (1 % р-р йодинола, 5 % р-р унитиола, 3 % р-р йодида калия).
2. Усиление болевого приступа наблюдается при наложении мышьяковистой пасты на необнаженную пульпу в силу резкой болезненности дна полости зуба при препарировании. Следствием этих ошибочных действий является сохранение болевого приступа, а иногда и усиление его. Происходит это за счет замедленного всасывание препарата в пульпу и отсутствия оттока экссудата на фоне продолжающегося воспалительного процесса, давление в полости зуба увеличивается, это и способствует усилению болевого приступа. Поэтому, перед наложением девитализирующей пасты необходимо провести обезболивание с последующим вскрытием полости зуба с помощью острого зонда или бора по наиболее короткому пути, в направлении наиболее выступающего рога пульпы.
3. Мышьяковистый некроз десны. Возникает в результате попадания девитализирующей пасты на десну при ее недостаточной изоляции от кариозной полости временной повязкой. Наибольшую опасность представляют полости 2 и 5 классов, особенно, если придесневая стенка сформированной кариозной полости располагается рядом с десной или под ней. Важным в таких случаях является наложение герметичной быстротвердеющей повязки, например, временной пломбы из искусственного водного дентина. При разрастании десны ее следует оттеснить от края полости и предварительно скоагулировать. Некротизированную ткань необходимо удалить, раневую поверхность промыть 3 % р-ром перекиси водорода и обработать протеолитическими ферментами.
4. Перфорация дна и стенок коронковой полости. Чрезмерное расширение кариозной полости для обеспечение лучшего доступа к устьям корневых каналов часто сопровождается истончением ее стенок, что снижает их устойчивость к действию жевательного давление и повышает риск откола стенок зуба.
5.Незнание топографии устьев корневых каналов может стать причиной перфорации дна коронковой полости.
Риск возникновение перфорации дна кариозной полости повышает неосторожное препарирование
6. Перфорации стенки корня. Может быть осложнением при попытке механического расширение труднопроходимых и изогнутых корневых каналов. С целью предотвращения перфорации необходимо периодически проводить рентгенографию зуба с введенной в канал корневой иглой. Перфорацию дна полости зуба или стенки корня рекомендуется закрыть серебряной амальгамой или цементом.
7. Поломка эндодонтических инструментов. При недостаточной обработке, формировании кариозной полости нарушается доступ к коневым каналам, затрудняется их механическая обработка с помощью эндодонтического инструментария, что и способствует поломке инструментов в корневом канале. Причиной данного осложнения может быть и многократная стерилизация эдодонтического инструментария, после чего они становятся более хрупким и ломкими. Поэтому, перед употреблением необходимо проверить качество исостояние инструментов, а при работе не оказывать на них сильного давление. В случае отлома инструмента следует попытаться удалить обломок с помощью пульпоэкстрактора, цанговых щипцов или щипцов с узкими губками, а также специальных боров (бор 61-021-1, 61-023-1 и др.), входящих в состав набора инструментов для извлечения отломков стержневых инструментов из корневых каналов зубов.
8. Раздражение околоверхушечных тканей. При отсутствии периапикальных изменений у верхушки корня при пульпите недопустимо выведение пломбировочного материала за пределы корневого канала, как и недопломбирование его. Выведение паст за отверстие верхушки корня зуба при здоровом периодонте может вызвать осложнение, которое проявляется болевой реакцией различной интенсивности, либо в отдельных случаях развитием острого периодонтита с признаками остита и периостита, требующих хирургического вмешательства. Болевые ощущения (при отсутствии изменений со стороны периодонта) можно купировать физиотерапевтическими процедурами (дарсонвализация, УВЧ – терапия.)
9. Ожог верхушечного периодонта. Возникает при проведении диатермокоагуляции при недостаточном владении техническими приемами этой процедуры, происходит передозировка тока и чрезмерное нагревание активного электрода. При лечении зону ожога необходимо обезболить, провести антисептическую обработку, в корневом канале оставить турунду с маслом облепихи или шиповника.
10. Кровотечение из полости зуба. Часто возникает при витальной ампутации и экстирпации пульпы, без проведение предварительной диатермокоагуляции, объясняется это анатомически богатой васкуляризацией верхушечной области зуба. Помимо указанных причин кровотечению способствует влияние адреналина в анестезирующей смеси и неполное удаление пульпы из корневого канала.
11. Окрашивание коронки зуба происходит вследствие неправильного выбора пломбировочного материала – при пломбировании каналов передних зубов йодоформной или резорцин-формалиновой пастой. Изменение цвета коронки зуба может быть и в результате неполной ампутации коронковой пульпы, недостаточном удалении некротизированного дентина, при отсутствии или негерметичном наложении изолирующей прокладки при лечении пульпита.
12. Выведение пломбировочного материала через верхушечное отверстие в нижнечелюстной канал или в верхнечелюстную полость. Возникающие при этом явления парестезии, снижение чувствительности, болевые ощущения различной интенсивности могут длится от 2-3 дней до нескольких месяцев. Во избежание таких осложнений важным является знание анатомической длины корня зуба, подлежащего лечению, иметь его рентгенологический снимок. Во время пломбирования контролировать объем вводимого в корневой канал пломбировочного материала, регулировать скорость вращение каналонаполнителя, которая должна быть минимальной при пломбировании канала. При возникновении данного осложнения показаны физиотерапевтические процедуры прием обезболивающих препаратов внутрь. Больной должен находиться под постоянным наблюдением врачей.
13. Осложнения, связанные с несчастными случаями: попадание инструмента (чаще пульпоэкстрактора) в дыхательные пути, заглатывание мелких инструментов. Тактика врача сводится к немедленной помощи пострадавшему с привлечением бригады скорой помощи. Такие осложнения являются очень опасными.
К отдаленным осложнениям, возникающим после лечения пульпита можно отнести: обострение периодонтита, пародонтита и пульпит корневой пульпы.
1. Некроз культи пульпы. Одним из неблагоприятных результатов при неполной экстирпации пульпы является развитие хронического воспаления в оставшейся культе пульпы в связи с инфицированием пульповой ткани в верхушечной области корня зуба. В данном случае, необходимо удалить пульпу, а корневой канал снова запломбировать. При значительном (более 2 мм) недоведении пломбировочного материала до верхушечного отверстие в ближайшие или отдаленные сроки могут наблюдаться осложнения в виде периодонтита.
3. Воспаление корневой пульпы. Может развиться после витальной ампутации, особенно при проведении указанного метода в однокорневых зубах, в которых отсутствует резкое разграничение коронковой пульпы от корневой, а также при наложении лекарственного препарата на кровоточащую корневую пульпу, так как образовавшаяся гематома может повлечь за собой сдавление оставшейся пульпы и ее некроз. В этом случае необходимо провести витальную экстирпацию оставшейся корневой пульпы.
Контрольные вопросы
1. Ошибки при диагностике пульпита и меры их предупреждения.
2. Ошибки, допускаемые при лечении пульпита.
3. Осложнения, возникающие в процессе лечения пульпита.
4. Меры по устранению ошибок и осложнений при лечении пульпита.
5. Лекарственные препараты и лечебные мероприятия, проводимые при мышьяковистом периодонтите.
6. Способы остановки кровотечения из полости зуба.
7. Осложнения, возникающие после лечения пульпита и меры их предупреждения.
8. Осложнения, возникающие при лечении пульпита под анестезией.
9. Тактика врача при возникновении несчастных случаев.
10. Какие осложнения могут быть при выведении пломбировочного материала в нижнечелюстной канал?
Тестовые задания
Задание1 Осложнения возможные при применении мышьяковистой пасты:
1: некроз десневого сосочка
2: интоксикация периодонта
3: кровотечение из канала
4: перфорация дна полости зуба
Задание2 Ошибки при лечении пульпита:
а) интоксикация верхушечного периодонта
б) вскрытие полости зуба
в) усиление болевого приступа
г) перфорация дна и стенок коронковой полости
Задание 3Мышьяковистый некроз десны возникает:
а) в результате попадание девитализирующей пасты на рану
б) при наложении девитализирующей пасты на вскрытый рог пульпы.
в) при попадании мышьяковистой пасты на щеку.
г) в результате интоксикации верхушечного периодонта.
Задание 4Окрашивание коронки зуба происходит:
а) при пломбировании композитами
б) при пломбировании корневого канала резорцин-формалиновой пастой
в) при пломбировании корневого канала эндометазоном
г) при пломбировании корневого канала фосфат цементом
Задание5 Поломка стержневых эндодонтических инструментов в коневом канале происходит:
а) при неполном раскрытии полости зуба
б) в результате чрезмерного давления на инструмент при механическом расширении корневого канала
в) в следствии многократной стерилизации эндодонтического инструментария
г) при обработке широких корневых каналов
Задание6 Метод витальной ампутации применяют для лечения пульпита:
1: острый очагового
2: травматического
хронического фиброзного
3: хронического гангренозного
4: хронического гипертрофического
Задание7 Биологический метод лечения применяют при пульпите:
1: остром частичном
2: травматическом
3: хроническом фиброзном
4: хроническом гангренозном
5: хроническом гипертрофическом
Задание 8 Противопоказаниями для биологического метода лечения пульпита являются:
1: молодой возраст
2: лица пожилого возраста
3: лица с сопутствующей патологией
4: хронический гангренозный пульпит
5: острый очаговый пульпит
Задание9 К консервативным методам лечения пульпита относятся:
1: биологический
2: витальная ампутация
3: витальная экстирпация
4: девитальная ампутация
5: девитальная экстирпация
Задание10 Метод витальной экстирпации применяют при лечении пульпита:
1: острого очагового и диффузного
2: хронического фиброзного
3: хронического гипертрофического
4: хронического гангренозного
5: при всех перечисленных формах
Задание11 Метод витальной ампутации применяют при лечении пульпита в:
1: однокорневых зубов
2: многокорневых зубов
3: однокорневых и многокорневых зубах
4: двухкорневых зубах
1: однокорневых двухкорневых зубах
Задание12 Для девитализации пульпы применяют пасту:
1: мышьяковистую
2: бакелитовую
3: фтористую
4: розорцин-формалиновую
5: цинкэвгеноловую
Задание13 Последовательность лечение пульпита методом витальной экстирпации:
1: обезболивание
2: препарирование кариозной полости
3: раскрытие полости и ампутации пульпы
4: медикаментозная и механическая обработка каналов
5: экстирпация пульпы
6: пломбирование каналов
7: наложение прокладки и постоянной пломбы
Задание 14
Последовательность лечения пульпита методом девитальной экстирпации в два посещения:
1: частичное препарирование кариозной полости
2: раскрытие полости и ампутация, экстирпация
3: наложение мышьяковистой пасты на 24 или 48 часов
4: механическая и медикаментозная обработка каналов
5: пломбирование каналов
6: наложении прокладки и постоянной пломбы
Клиническая ситуация .
Больная К., 53года, явилась на прием к врачу с жалобами на кратковременную, самопроизвольную боль в области 26, усиливающиеся от температурных раздражителей. Зуб заболел внезапно, сутки назад раньше никогда не болел. При объективном осмотре на жевательном поверхности 26 определяется глубокая кариозная полость, зондирование дна болезненно в одной точке, сообщение с полостью зуба нет. В анамнезе у больного выявлена гипертония и сахарный диабет. Врач поставил диагноз:»острый очаговый пульпит», и для лечения зуба остановился на биологическом методе.
Прав ли врач? Какой метод выбрали бы вы?
Клиническая ситуация .
Пациенту Н., 20лет был поставлен диагноз хронический фиброзный пульпит 34. обострений не было (из анамнеза), патологии внутренних органов не обнаружено. Для лечения 34 врач выбрал метод витальной ампутации.
Каково ваше мнение?
Клиническая ситуация .
При препарировании кариозной полости средних размеров пациенту М., 22лет, студенту, случайно вскрыли полость зуба 17 при зондировании отмечалась резкая боль и кровоточивость пульпы. Студент решил наложить на вскрытую полость мышьяковистую пасту и повязку из водного дентина.
Как поступили бы вы? Объясните поступок врача.
Клиническая ситуация .
Пациенту, 54года был поставлен диагноз:2хронический фиброзный пульпит 262. кариозная полость локализуется на вестибулярной поверхности в пришеечной области. Врач убрал экскаватором размягченный дентин, на вскрытую полость наложил мышьяковистую пасту, тампон с обезболивающей жидкостью, кариозную полость закрыл масляным дентином.
Проанализируйте действия врача. Есть ли ошибки и какие?
Клиническая ситуация .
У школьника, 13лет, в результате травмы произошел отлом угла коронки. В этот же день он решил на прием к врачу – стоматологу. При объективном осмотре врач обнаружил: в области отлома коронки полость 21 вскрыта определяется точечное отверстие, видна пульпа красного цвета, зондирование болезненно, перкуссия безболезненна, ЭОД – 8мкА. Врач поставил диагноз:»травматический пульпит», но выбрать метод лечения затрудняется.
Что в данном случае предложили бы вы?
Клиническая ситуация .
Больному 48лет, был поставлен диагноз: «хронический фиброзный пульпит 37». Лечение проводилось под анестезией. При проведении ампутации турбинной бормашиной врач сделал перфорацию в области бифуркации. Было предложено зуб удалить.
Какова ваша тактика? Какую ошибку при лечении допустил врач?
Клиническая ситуация .
Пациентка 36лет обратилась к стоматологу с жалобами на ноющую боль в области 16 в основном от горячего. Месяц назад этот зуб был лечен по поводу пульпита. При объективном осмотре на жевательной поверхности 16 определяется пломба из силидонта, вертикальная перкуссия слегка болезненна. На рентгенограмме: небный канал запломбирован до апикального отверстия, в щечных каналах пломбировочный материал не определяется.
Поставьте диагнох, наметьте план лечения.
Клиническая ситуация .
Больному К., 29лет был поставлен диагноз: хронический гангренозный пульпит 35. для проведения метода девитальной экстерпации на вскрытую полость зуба наложена мышьяковистая паста, повязка из водного дентина. Через неделю больной пришел с жалобами на ноющую боль 35, боль при накусывании.
Какова причина таких жалоб? План лечения.
Клиническая ситуация .
Больному М., 42года, был поставлен диагноз: «хронический фиброзный пульпит 46». Кариозная полость локализуется в пришеечной области на вестибулярной поверхности. Врач наложил на вскрытую полость зуба мышьяковистую пасту, тампон с обезболивающим раствором, дентин-паста. Через два дня больной пришел на прием. Десна в области 46 приобрела грязно-серую окраску, отмечалась болезненность при пальпации.
Какова причина? Каков план дальнейшего лечения? Каков прогноз?
Девитальная экстирпация пульпы
Показания: все формы пульпита во временных и постоянных зубах со сформированными корнями.
Этапы лечения при девитальной экстирпации такие же, как у взрослых.
Метод полного удаления пульпы - самый надежный в отношении ликвидации одонтогенной инфекции и профилактики периодонтита, если пульпа удалена полностью, а каналы запломбированы на всем протяжении.
Однако верхушки корней временных зубов часто изогнуты, из-за расположенного под ними зачатка постоянного зуба, и запломбировать их полностью не всегда удается. В этом случае для пломбирования следует использовать резорцин-формалиновую пасту, обладающую мумифицирующим действием.
При хорошо проходимых каналах для пломбирования используют нераздражающие пасты на масляной основе (эвгенол, облепиховое масло).
Показания к удалению временных зубов с пульпитами (Елизарова, 2000):
1. хронический фиброзный пульпит у детей III группы здоровья;
2. хронический гангренозный пульпит во временных зубах с несформированными корнями;
3. обострение хронических пульпитов во временных зубах с несформированными корнями;
4. рассасывание корня более чем на 2/3 длины.
Это соответствует таким срокам:
¨ для центральных резцов – после 6 лет,
¨ для боковых резцов – после 7 лет,
¨ первых моляров – после 8 лет,
¨ вторых моляров и клыков – после 9 лет.
1. недостаточный сбор анамнеза, недооценка болевого симптома;
2. неправильная оценка признаков и степени распространенности воспаления пульпы;
3. недостаточное обоснование показаний и противопоказаний к лечению зубов с пульпитом биологическим и методом витальной ампутации коронковой пульпы;
4. недоучет своеобразия течения острого общего пульпита и реакции окружающих мягких тканей у маленьких детей;
5. неправильное наложение мышьяковистой пасты:
¨ Если временная повязка наложена неплотно, то просочившаяся в окружающие ткани мышьяковистая паста может вызвать некроз слизистой оболочки десны, щеки, языка.
¨ При длительном соприкосновении ее с тканями возможны некроз и секвестрация части альвеолы.
¨ Из-за передозировки или длительного пребывания мышьяковистой пасти в кариозной полости развивается острый мышьяковистый периодонтит. У детей диффузия мышьяковистой пасты в периодонт происходит быстрее, чем у взрослых, из-за анатомических особенностей временных зубов. Возникающий острый периодонтит отличается длительным течением и трудно поддается терапии. Для лечения используют антидот мышьяка унитиол, а также раствор йодинола и йодида калия.
6. перфорация дна полости зуба, когда не учитываются анатомические особенности строения твердых тканей и пульпы временных зубов;
7. часто из-за диагностической ошибки при хроническом гангренозном пульпите со значительным некрозом пульпы лечение временных моляров проводят методом девитальной ампутации;
8. неполное раскрытие полости временного моляра;
9. проведение лечения не в три, а в два посещения с целью сокращения посещений.
В результате этих врачебных ошибок некротизированная в корневых каналах пульпа не успевает достаточно мумифицироваться под действием импрегнационных средств, и постепенно, безболезненно развивается хронический гранулирующий периодонтит.
Несвоевременное и неправильное лечение детей с острым и хроническим пульпитом может привести к быстрому переходу одонтогенного воспалительного процесса в следующую стадию: периодонтит, гнойный периостит, острый остеомиелит.
Следует помнить, что благоприятный исход эндодонтического лечения молочных зубов, скорее будет базироваться на восстановлении нормальных периодонтальных тканей и непатологической резорбции корня , чем на заботе о полной обтурации основного и всех дополнительных каналов, а также на том, прорежется ли рано или поздно постоянный зуб. Более важно то, что ликвидируется очаг инфекции, молочный зуб в зубной дуге оставляется здоровым, а для конечного прорезывания постоянного зуба пространство становится свободным . Лечение же несформированных постоянных зубов преследует цель способствовать полноценному формированию корня.
Тестовые задания
1. Ребенок 9 лет жалуется на длительную боль в зубе на нижней челюсти слева при приеме горячей пищи. Объективно: в 85 зубе выявлена кариозная полость, заполненная размягченным дентином, которая сообщается с полостью зуба. Глубокое зондирование сообщения сопровождается резкой болью и кровоточивостью. Перкуссия зуба безболезненна. Поставьте предварительный диагноз.
A. Хронический гранулирующий периодонтит.
B. Хронический фиброзный периодонтит.
E. Хронический гипертрофический пульпит.
2. Мальчик 8,5 года жалуется на боль во время еды в зубе на верхней челюсти слева. Объективно: на жевательной поверхности 65 зуба выявлена глубокая кариозная полость, которая сообщается с полостью зуба. Зондирование сообщения резко болезненно, сопровождается кровоточивостью. Перкуссия зуба безболезненна. Какой метод лечения целесообразно использовать в данном случае?
A. Девитальную ампутацию.
B. Девитальную экстирпацию.
C. Витальную ампутацию.
D. Витальную экстирпацию.
E. Биологический метод.
3. Родители ребенка 5,5 года жалуются на наличие у него самопроизвольной боли в верхнем моляре слева, которая появилась в ночь накануне обращения к врачу. На медиально-контактной поверхности 64 зуба выявлена кариозная полость, локализованная в размягченном околопульпарном дентине. Зондирование резко болезненно по всему дну кариозной полости. Перкуссия зуба слабо болезненна. Слизистая оболочка альвеолярного отростка в области корней 64 зуба в цвете не изменена. Поставьте предварительный диагноз.
A. Острый серозный периодонтит.
B. Острый очаговый пульпит.
D. Хронический фиброзный пульпит.
E. Острый диффузный пульпит.
4. Ребенок 11,5 года жалуется на боль и кровоточивость из зуба во время еды. Объективно: на дистально-контактной поверхности 26 зуба выявлена кариозная полость, заполненная тканью красного цвета, зондирование которой болезненно, сопровождается кровоточивостью. Перкуссия зуба безболезненна. Рентгенологические изменения в периодонте 26 зуба отсутствуют. Выберите оптимальный метод лечения в данном случае.
A. Биологический метод.
B. Витальная экстирпация.
C. Витальная ампутация.
D. Девитальная ампутация.
5. Во время объективного обследования у ребенка 6,5 года на дистально-контактной поверхности 84 зуба выявлена кариозная полость, заполненная размягченным пигментированным дентином. Зондирование дна полости болезненно в одной точке. Во время некрэктомии экскаватором возникла резкая боль и умеренная кровоточивость. Температурный раздражитель вызывает длительную болевую реакцию. Перкуссия 84 зуба безболезненна. Поставьте предварительный диагноз.
B. Глубокий кариес.
C. Хронический глубокий кариес.
D. Острый диффузный пульпит.
E. Хронический гангренозный пульпит.
6. Мальчик 8,5 года жалуется на боль во время еды в 46 зубе. Объективно: в 46 зубе - кариозная полость, выполненная размягченным дентином, которая не сообщается с полостью зуба. Зондирование ее дна болезненно, температурные раздражители вызывают длительную болевую реакцию. Перкуссия зуба безболезненна. Ребенок принадлежит к III группе здоровья. Выберите материал для долгосрочной временной обтурации корневых каналов.
A. Кальцийгидрооксидсодержащая паста.
B. Тимоловая паста.
C. Йодоформная паста.
D. Резорцин-формалиновая паста.
E. Формокрезоловая паста.
7. Ребенок 9 лет жалуется на боль во время еды в нижнем моляре слева. На жевательной поверхности 85 зуба имеется кариозная полость, которая сообщается с полостью зуба. При зондировании сообщения возникают резкая боль и умеренная кровоточивость. Перкуссия зуба безболезненна. На рентгенограмме 85 зуба в области бифуркации и у верхушек корней, которые резорбируются, выявлены очаги просветления костной ткани с нечеткими контурами. Каков наиболее вероятный диагноз?
А. Хронический фиброзный пульпит.
В. Пульпит, осложненный периодонтитом.
8. Ребенка 13 лет беспокоит боль в 46 зубе от горячей пищи. Объективно: 46 зуб имеет грязно-серый цвет, на жевательной поверхности выявлена кариозная полость в пределах размягченного околопульпарного дентина, сообщающаяся с полостью зуба. Глубокое зондирование сообщения болезненно. Реакция на термические раздражители длительная, болезненная. Перкуссия 46 зуба безболезненна. Выберите оптимальный метод лечения в данном случае.
A. Девитальная ампутация.
B. Витальная экстирпация.
C. Удаление 46 зуба.
D. Витальная ампутация.
9. Ребенок 8,5 года жалуется на боль во время еды в нижнем моляре справа. На жевательной поверхности 46 зуба выявлена кариозная полость в пределах размягченного околопульпарного дентина светло-желтого цвета. В проекции медиально-щечного рога пульпы имеется точечное сообщение с полостью зуба, зондирование которого сопровождается резкой болью и кровоточивостью. Реакция на температурные раздражители болезненная, длительная. Перкуссия зуба безболезненна. Поставьте предварительный диагноз.
A. Острый диффузный пульпит.
C. Хронический гангренозный пульпит.
D. Хронический гипертрофический пульпит.
10. Ребенок 7 лет всю предыдущую ночь жаловался на интенсивную боль в зубе на верхней челюсти слева. Объективно: в 65 зубе выявлена кариозная полость в пределах размягченного околопульпарного дентина, которая не сообщается с полостью зуба. Зондирование ее дна резко болезненно. Какой материал целесообразно использовать для обтурации корневых каналов при девитальной экстирпации?
A. Тимоловую пасту.
B. Формокрезоловую пасту.
C. Йодоформную пасту.
D. Цинкоксид-эвгеноловую пасту.
E. Резорцин-формалиновую пасту.
11. Ребенок 6,5 года жалуется на наличие кариозной полости в нижнем моляре слева. Объективно: на жевательной поверхности 74 зуба выявлена кариозная полость, локализованная в пределах размягченного плащевого дентина. В процессе некрэктомии экскаватором возникли резкая боль и кровоточивость. В проекции медиально-щечного рога пульпы было выявлено сообщение с полостью зуба. Перкуссия зуба безболезненна. Каков наиболее вероятный диагноз?
A. Глубокий кариес.
C. Хронический фиброзный пульпит.
D. Хронический глубокий кариес.
12. Ребенок 12,5 года жалуется на самопроизвольную приступообразную боль в зубе на верхней челюсти слева. На жевательной поверхности 26 зуба выявлена кариозная полость в пределах околопульпарного размягченного дентина. Зондирование дна кариозной полости резко болезненно, перкуссия зуба безболезненна. От холодной воды возникает длительный приступ боли. В анамнезе - аллергия на лидокаин. КПУ=6. Выберите оптимальный метод лечения в данном случае.
A. Витальная ампутация.
B. Витальная экстирпация.
C. Девитальная ампутация.
D. Девитальная экстирпация.
E. Биологический метод.
13. Мальчик 13 лет жалуется на ощущение тяжести в зубе, боль от горячего, неприятный запах изо рта. Объективно: 46 зуб серого цвета, на жевательной поверхности - глубокая кариозная полость, которая сообщается с полостью зуба. Поверхностное зондирование сообщения безболезненно, глубокое - резко болезненно. Перкуссия зуба безболезненна. Слизистая оболочка десны в области 46 зуба в цвете не изменена. Поставьте предварительный диагноз.
B. Хронический фиброзный пульпит.
C. Хронический фиброзный периодонтит.
D. Хронический гранулирующий периодонтит.
E. Обострение хронического периодонтита.
14. Ребенок 6 лет жалуется на боль во время еды в верхнем моляре справа. На дистально-контактной и жевательной поверхностях 54 зуба выявлена кариозная полость в пределах околопульпарного дентина, которая сообщается с полостью зуба. Зондирование сообщения резко болезненно, сопровождается кровоточивостью. Перкуссия зуба безболезненна. Поставьте предварительный диагноз.
A. Хронический гангренозный пульпит.
B. Острый диффузный пульпит.
C. Хронический фиброзный пульпит.
15. Девочка 14 лет жалуется на приступообразную боль в верхнем моляре справа, которая продолжалась в течение всей прошлой ночи. При объективном обследовании на жевательной поверхности 16 зуба выявлена кариозная полость, локализованная в пределах размягченного околопульпарного дентина. Зондирование резко болезненно по всему дну кариозной полости. Сообщение с полостью зуба отсутствует. Реакция на холодную воду болезненная, длительная. Перкуссия зуба слабоболезненна. Каков наиболее вероятный диагноз?
A. Острый диффузный пульпит.
B. Острый серозный периодонтит.
C. Острый гнойный периодонтит.
D. Острый гнойный пульпит.
16. Ребенок 8,5 года жалуется на боль во время еды в верхнем моляре справа. На жевательной поверхности 75 зуба имеется глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином светло-коричневого цвета, которая сообщается с полостью зуба. Зондирование сообщения резко болезненно, сопровождается умеренной кровоточивостью. Перкуссия зуба безболезненна. Рентгенологически наблюдается начальная резорбция медиального корня до 1/4 его длинны. Выберите оптимальный метод лечения в данном случае.
A. Витальная ампутация.
B. Девитальная экстирпация.
C. Витальная экстирпация.
D. Девитальная ампутация.
E. Удаление 75 зуба.
17. Родители ребенка 6,5 года обратились с жалобами на боль в нижнем боковом зубе, которая появилась у него накануне ночью. Объективно: на жевательной поверхности 75 зуба - кариозная полость, выполненная размягченным пигментированным дентином. Полость зуба не вскрыта. Зондирование резко болезненно по всему дну кариозной полости. От холодового раздражителя возникает длительный приступ боли. Поставьте предварительный диагноз.
A. Острый диффузный пульпит.
B. Обострение хронического пульпита.
C. Острый серозный периодонтит.
D. Обострение хронического периодонтита.
18. Ребенок 5,5 года жалуется на боль при приеме пищи в зубе на верхней челюсти слева. Объективно: в 65 зубе - кариозная полость, локализованная в пределах плащевого дентина. После удаления размягченного дентина выявлено ее сообщение с полостью зуба. Зондирование сообщения резко болезненно, сопровождается кровоточивостью. Выберите оптимальный метод лечения в данном случае.
A. Витальная ампутация.
B. Девитальная ампутация.
C. Девитальная экстирпация.
D. Удаление 65 зуба.
E. Биологический метод.
19. Ребенок 15 лет жалуется на самопроизвольную иррадиирующую боль в зубе на верхней челюсти справа, которая резко усиливается от горячего. При осмотре на медиально-контактной поверхности 16 зуба выявлена глубокая кариозная полость, заполненная размягченным светлым дентином. Зондирование дна кариозной полости безболезненно. Полость зуба закрыта. Перкуссия зуба болезненна. Каков предварительный диагноз?
А.Обострение хронического периодонтита.
B. Острый серозный пульпит.
C. Обострение хронического пульпита.
D. Острый гнойный периодонтит.
E. Острый гнойный пульпит.
20. Ребенок 11 лет жалуется на длительную боль во время еды в моляре на нижней челюсти слева. На жевательной поверхности 46 зуба выявлена кариозная полость, локализованная в пределах околопульпарного размягченного дентина, которая сообщается с полостью зуба. При зондировании сообщения возникают интенсивная боль и кровоточивость. Перкуссия 46 зуба безболезненна. Выберите оптимальный метод лечения в данном случае.
A. Витальная ампутация.
B. Витальная экстирпация.
C. Девитальная ампутация.
D. Биологический метод.
21. Во время профилактического осмотра у ребенка 9 лет в 75 зубе выявлена кариозная полость в пределах пигментированного размягченного околопульпарного дентина. В результате некрэктомии экскаватором возникло сообщение с полостью зуба. Его поверхностное зондирование безболезненно, глубокое - вызывает длительную болевую реакцию и кровоточивость. Каков предварительный диагноз?
A. Глубокий кариес.
B. Хронический гангренозный пульпит.
C. Глубокий кариес.
D. Острый серозный пульпит.
22. У ребенка 7 лет во время профилактического осмотра на медиально-контактной поверхности 65 зуба выявлена кариозная полость, заполненная размягченным пигментированным дентином. В процессе некрэктомии экскаватором было выявлено сообщение между кариозной полостью и полостью зуба. Зондирование сообщения сопровождается болью и кровоточивостью. Реакция на температурные раздражители болезненная, длительная. Какую пасту следует использовать в первое посещение?
A. Мышьяковистую.
B. Цинкоксид-эвгеноловую.
C. Параформальдегидную.
D. Кальцийгидроксидсодержащую.
E. Тимоловую.
23. Ребенок 14,5 года жалуется на интенсивную самопроизвольную приступообразную боль в зубе на нижней челюсти слева, которая появилась накануне ночью. При осмотре на медиально-контактной поверхности 36 зуба выявлена кариозная полость, заполненная размягченным светлым дентином. Сообщение с полостью зуба отсутствует. Зондирование кариозной полости болезненно в одной точке. От холодной воды возникает длительный приступ боли. Перкуссия 36 зуба безболезненна. Каков предварительный диагноз?
A. Острый гнойный частичный пульпит.
B. Острый гнойный общий пульпит.
С. Обострение хронического пульпита.
D. Острый серозный периодонтит.
24. Ребенок 8 лет жалуется на боль во время еды в верхнем боковом зубе слева. На жевательной поверхности 65 зуба выявлена кариозная полость, заполненная размягченным дентином, локализованная в пределах околопульпарного дентина, которая сообщается с полостью зуба. При зондировании сообщения возникают интенсивная боль и умеренная кровоточивость. Перкуссия зуба безболезненна. Рентгенологически: изменений в периодонте 65 зуба не обнаружено. Каков наиболее вероятный диагноз?
A. Хронический фиброзный пульпит.
B. Хронический гангренозный пульпит.
C. Хронический гиперторофический пульпит.
D. Обострение хронического пульпита.
E. Обострение хронического периодонтита.
25. У практически здорового ребенка 8,5 года в 36 зубе на жевательной поверхности выявлена кариозная полость с узким входным отверстием в пределах околопульпарного размягченного светлого дентина. Зондирование дна кариозной полости слабо болезненно, от холодной воды возникает кратковременная боль. В процессе лечения был случайно вскрыт рог пульпы. КПУ = 3. Выберите оптимальную лечебную тактику в данном случае.
A. Витальная ампутация.
B. Биологический метод.
C. Витальная экстирпация.
D. Девитальная ампутация.
E. Девитальная экстирпация.
26. Ребенок 10 лет жалуется на боль во время еды в боковом зубе на верхней челюсти слева. Объективно: на жевательной поверхности 26 зуба выявлена кариозная полость, заполненная тканью красного цвета. Ее поверхностное зондирование слабо болезненно, глубокое - вызывает резкую боль и кровоточивость. Перкуссия зуба безболезненна. Поставьте предварительный диагноз.
A. Хронический фиброзный пульпит.
B. Хронический гипертрофический пульпит.
C. Хронический гангренозный пульпит.
D. Хронический гранулирующий периодонтит.
E. Хронический фиброзный периодонтит.
27. Во время объективного обследования у ребенка 4,5 года на жевательной поверхности 85 зуба была выявлена кариозная полость. После удаления пигментированного размягченного дентина возникло сообщение с полостью зуба. Зондирование сообщения сопровождается длительной болевой реакцией и кровоточивостью. Перкуссия зуба безболезненна. Поставьте предварительный диагноз.
A.Глубокий кариес.
B.Средний кариес.
C. Хронический фиброзный пульпит.
D. Хронический гангренозный пульпит.
E. Острый гнойный пульпит.
28. При профилактическом осмотре у ребенка 4 лет на жевательной поверхности 75 зуба выявлена кариозная полость, заполненная размягченным дентином коричневого цвета. На дне кариозной полости определяется сообщение с полостью зуба, при зондировании которого возникает болезненность и кровоточивость. Перкуссия зуба безболезненна, кп=5. Какой метод лечения целесообразно использовать в данном случае?
A. Девитальную экстирпацию.
B. Девитальную ампутацию.
C. Биологический метод.
D. Витальную ампутацию.
E. Витальную экстирпацию.
29. Ребенок 9,5 года жалуется на длительную боль во время еды в моляре на нижней челюсти справа. На жевательной поверхности 46 зуба выявлена глубокая кариозная полость, заполненная размягченным светлым дентином, которая сообщается с полостью зуба. Зондирование сообщения резко болезненно, сопровождается умеренной кровоточивостью. Перкуссия зуба безболезненна. Поставьте предварительный диагноз.
A. Острый гнойный пульпит.
B. Хронический гангренозный пульпит.
C. Хронический гипертрофический пульпит.
D. Острый серозный пульпит.
E. Хронический фиброзный пульпит.
30. Ребенок 6,5 года жалуется на боль в зубах на верхней челюсти слева в течение 2 дней. Объективно: на медиально-контактной поверхности 55 зуба выявлена кариозная полость, заполненная размягченным дентином. Зондирование ее дна безболезненно. Перкуссия зуба слабо болезненна. При вскрытии полости зуба возникла резкая боль и был получен гнойно-геморрагический экссудат. Каков предварительный диагноз?
A. Острый гнойный периодонтит.
B. Острый гнойный пульпит.
C. Обострение хронического периодонтита.
D. Обострение хронического пульпита.
E. Пульпит, осложненный периодонтитом.
Ответы на тестовые задания
| 1 – D | 7 – B | 13 – A | 19 – E | 25 – B |
| 2 – A | 8 – B | 14 – C | 20 – B | 26 – B |
| 3 – E | 9 – B | 15 – A | 21 – B | 27 – C |
| 4 – B | 10 – D | 16 – D | 22 – C | 28 – B |
| 5 – A | 11 – C | 17 – A | 23 – A | 29 – E |
| 6 - A | 12 - D | 18 – C | 24 - A | 30 - B |
Литература
1. Атлас по реставрации молочных зубов. Иллюстрированное руководство по реставрации молочных зубов с обширным кариозным поражением / Монти С. Даггел, Мартин Е. Дж. Керзон, Стивен А. Фейл и др. - М.: Лори, 2001. – 134 с.
2. Боровский Е.В., Жохова Н.С. Эндодонтическое лечение (пособие для врачей). М., 1997.
3. Болонкин В.П., Белоусова Л.Г., Федорова Ф.М. Практическая эндодонтия. - Самара, 1999. – 245 с.
4. Гемонов В.В., Лаврова Э.Н. Фалин Л.И. Развитие и строение органов ротовой полости и зубов: Учебное пособие для студентов стоматологических вузов (факультетов). – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. – 256 с.
5. Елизарова В.М., Щеголева В.Д., Смирнова Т.А. и др. Лечение детей при осложненных формах кариеса в зубах с незаконченным формированием корней // Детская стоматология. – 2000. – 1-2/ (3,4). – С.49-53.
6. Кисельникова Л.П., Чибисова М.А., Рамм Н.Л. Применение гидроокиси кальция при лечении постоянных зубов с осложненными формами кариеса. Детская стоматология. – 2000. - №1-2 (3,4). – С.84-85.
7. Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста. - М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2001. – 744 с.
8. Николишин А.К. Современная эндодонтия практического врача. Полтава, 1998.
9. Спектр С.М. Метапекс и Метапаста – материалы гидрооксида кальция нового поколения. – Клиническая стоматология. – 2002. - №3. – С.32-34.
10. Стоматология детского возраста (Руководство для врачей) / Под ред. Т.Ф.Виноградовой. – М.: Медицина, 1987. – С.242-262
11. Стоматология детей подростков: Пер. с англ / под ред. Ральфа Е. Мак-Дональда, Дейвида Р. Эйвери; - М.: Медицинское информационное агенство, 2003. – 765 с.
12. Сырбу С.В. Пульпиты у детей. - Кишинев, 1979.
13. Терапевтическая стоматология детского возраста / Под ред. проф. Л.А.Хоменко. – Киев: Книга плюс, 2007. – 815 с.
14. Тронстад Л. Клиническая эндодонтия. Перевод с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 286 с.
15. Rosendahl R. Вопрос к специалисту. Квинтэссенция, специальный выпуск 1997. – С.37-38.
16. Fronstad L. Clinical Endodontic. Copenhagen 1992.
17. Hulsmann M. Endodontic. Stuttgart-New York 1993.
18. Ingle J., Backland Z. Endodontic. Baltimore 1994.
19. Weisshaar S. Эндодонтия в период молочного и смешанного прикуса. Диагностика и принципы лечения. – Квинтэссенция. – 2003. - №1. – С.19-27.
