Это исследование основано на способности печени выделять с желчью йодсодержащие препараты, что и дает возможность получить изображение желчных путей (внутривенная и инфузионная холангиохолецистография ).
При подготовке к исследованию желчного пузыря пациент принимает контрастный препарат внутрь (пероральная холецистография ).
В последнее время для диагностики заболеваний желчных путей и поджелудочной железы применяют метод эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ), при котором контрастное вещество (60% верографии) вводят через катетер в желчные и панкреатические протоки через большой дуоденальный сосочек при фибродуоденоскопии.
При проведении пероральной холецистографии существует возможность выявить камни в желчном пузыре, опухоли и др.
Последовательность действий
- за 2 дня до исследования пациенту назначают бесшлаковую диету;
- за 12-14 ч до исследования он получает внутрь контрастный препарат (из расчета 1 г на 15-20 кг массы тела);
Запомните! Контрастный препарат вводят дробными порциями в смеси с сахарным песком через каждые 10 мин в течение 1 ч.
- вечером и за 1-2 ч до исследования поставить очистительную клизму;
- предупредить пациента, что исследование будет проведено утром натощак.
На следующий день после подготовки в рентгеновском кабинете пациенту дают желчегонный завтрак, а затем через 30-45 мин делают серию снимков, определяя сократительную способность желчного пузыря.
В амбулаторных условиях пациент должен принести с собой желчегонный завтрак (например, 20 г сорбита), который вызывает сокращение и опорожнение желчного пузыря.
При подготовке пациента к исследованию желчного пузыря и печеночных протоков (холангиохолецистография) контрастный препарат (билигност, билитраст, эндографин) вводят внутривенно. За 1-2 дня до исследования проводят пробу на чувствительность к препарату: внутривенно вводят 1-2 мл препарата.
Запомните! Перед проведением пробы обязательно выясните, не было ли у пациента ранее признаков непереносимости йодсодержащих препаратов. Если они наблюдались, сообщите об этом врачу, поскольку проведение пробы и введение полной дозы препарата противопоказаны!
При появлении признаков повышенной чувствительности к йодистым препаратам (общая слабость, слезотечение, чиханье, насморк, зуд кожи, тошнота, рвота, а также гиперемия, болезненность и отечность в области инъекции) следует немедленно сообщить об этом врачу.
При отсутствии признаков повышенной чувствительности подготовку пациента к обследованию продолжают.
Последовательность действий:
- за 1-2 дня до исследования провести пробу на чувствительность к препарату: ввести внутривенно 1-2 мл билигноста;
- предупредить пациента, что исследование будет проведено утром натощак;
- за 1-2 ч до исследования поставить очистительную клизму;
- в рентгеновском кабинете при горизонтальном положении пациента по назначению врача медленно ввести внутривенно 30 - 40 мл 20-процентного раствора билигноста, подогретого на водяной бане до 37°С.
Для четкого определения размеров этого органа обзорная рентгенография печени все еще остается наиболее надежным способом визуализации.
Размер печени на рентгенографии определяется соотношением с осью желудка, по выходу печени за пределы реберной дуги, а также по толщине печени между стенкой желудка и диафрагмой. Ось желудка — это линия, проведенная между центром дна желудка (дорсальный, краниальный и левосторонний аспект желудка) и центром полости привратника (вентральный, каудальный и правосторонний аспект желудка). В норме ось желудка в латеральной проекции — это линия, которая лежит в пределах угла, который образован линией, перпендикулярной позвоночнику, и линией, параллельной ребрам. В вентро-дорсальной проекции ось желудка в норме перпендикулярна позвоночнику. Если печень уменьшена, то пилорус будет располагаться ближе к диафрагме, изменяя ось на более вертикальную (или даже с краниальным наклоном) в латеральной проекции и отклоняясь с пилорусом более краниально, чем дно желудка в вентро-дорсальной проекции. В большинстве случаев печень с отсутствием патологий не выходит за пределы реберной дуги. Субъективная оценка толщины печени в норме в латеральной проекции должна согласовываться с результатами рентгенографического исследования.
Возможности исследования желчного пузыря и желчных протоков при помощи обзорной рентгенографии печени ограничены их разной рентгеноконтрастностью. Случайный выход газа из двенадцатиперстной кишки или инфицирование микроорганизмами, вырабатывающими газ, может ослабить затененность желчного пузыря и желчных протоков. Наоборот, усилить затененность желчного пузыря и желчных протоков может минерализация. В редких случаях возможна визуализация камней (холелитиаз или холедохолитиаз).
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургВидео:
Полезно:
Статьи по теме:
- Профилактика ПХЭС заключается в тщательном пооперационном обследовании больных желчнокаменной болезнью с целью своевременной диагностики и...
- При осторожной пальпации печени через расслабленную брюшную стенку при низком положении головы, прижатых к туловищу...
- На данный момент основным ограничением для резекционных технологий в лечении очаговой патологии печени является не...
Лучевая диагностика располагает в настоящее время богатым набором методических приемов, среди которых выделяются широкими возможностями компьютерная рентгеновская (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). В задачи лучевого диагноста в числе прочего входят выбор наиболее эффективной тактики обследования и сопоставление результатов с данными других исследований.
Лучевое исследование при заболеваниях печени в большинстве случаев включает несколько этапов.
На первом этапе выполняют рентгенологическое исследование органов грудной полости и сонографию органов живота, в том числе печени.
На втором этапе при остающихся нерешенными диагностических проблемах также предпочтительнее использовать неинвазивные методы; для уточнения морфологических изменений прибегают к КТ или МРТ, а для оценки функции гепатоцитов или ретикулоэндотелиальной ткани печени - к радионуклидной сцинтиграфии.
На третьем этапе в случае необходимости производят эндоскопическую ретроградную панкреатохо-лангиографию, транспариетальную холангиографию или ангиографию печени.
Для дифференциации доброкачестренной и злокачественной опухоли, выявления сравнительно редких заболеваний печени - лимфогранулематоза, лейкоза, а также при подозрении на абсцесс и кисту может оказаться необходимой тонкоигольная биопсия этого органа под контролем сонографии или компьютерной томографии.
Рентгеноскопия и рентгенография печени
Тень печени вырисовывается при просвечивании и на обзорных снимках, окаймленная сверху и снаружи узкой полоской подбрюшинного жира, а снизу - изображением других органов живота. Рентгеноскопия и рентгенография являются сугубо ориентировочными методами исследования печени. Они сохранили некоторое значение главным образом для оценки состояния верхней выпуклой поверхности органа, которая четко выделяется на фоне светлого легочного поля. Кроме того, рентгеновские снимки оказывают пользу при выявлении обызвестлений в ткани печени, конкрементов в желчных путях, скоплений газа в желчных протоках или ветвях воротной вены.
Компьютерная томография (КТ) печени
КТ позволяет детально исследовать положение, форму, величину, очертания и структуру печени и всех ее частей, а также взаимоотношения их с соседними органами и тканями (рис. 2). Для полного охвата органа выполняют 12-15 КТ, выделяя изображения слоев печени через каждые 2 мм от ее верхней поверхности до переднего (нижнего) края. Тень печени достаточно однородна и более интенсивна, чем тень окружающих органов. При денситометрии нормальной печени поглощение рентгеновского излучения соответствует 60 ± 10 НЕ (единиц Хаунсфилда). Хорошо видна поперечная борозда. Правее ворот печени определяется более светлое изображение желчного пузыря в форме овального образования с четкими контурами. Кровеносные сосуды и внутрипеченочные желчные протоки в норме четко не дифференцируются. Но они становятся заметными при КТ с усилением. Так называют серию КТ, производимых после одно- или много кратного введения в вену болюса контрастного вещества в дозе 1 мл 60% раствора на 1 кг массы тела. При подобной динамической КТ через 15-30 с после инъекции появляется изображение печеночной артерии, а позднее воротной вены.
КТ дает возможность распознать увеличение и деформацию печени, расширение желчных протоков, повреждение ткани печени, гемоперитонеум или асцит. Она незаменима в выявлении объемных образований - первичных и метастатических опухолей, кист и абсцессов печени.
Уникальны ее возможности в обнаружении гемохроматоза по признаку усиления тени печени (примерно до 100 НЕ), а также диффузного или гетерогенного стеатоза, когда тень органа ослабевает до 10 НЕ.
Гамма-топография (сцинтиграфия) печени
Разработаны многочисленные методики радионуклидного исследования метаболизма печени, кровотока и внесосудистого плазмотока в ней, оценки артериопортального и портосистемного шунтирования. Созданы разнообразные гепатотропные радиофармпрепараты. В зависимости от того, какой из них применен (радиоактивный коллоид, меченый краситель, меченая аминокислота и т. д.), можно судить о различных функциях печени (барьерной, желчевыделителыюй и пр.). Современные гамма-камеры позволяют исследовать распределение радиофармпрепарата в печени, т. е. получать изображение органа на сцинтиграмме и изучать динамику накопления и выведения препарата из любого участка печени (рис. 3).
Патологические образования, накапливающие радиофармпрепарат сильнее, чем нормальная ткань печени, обусловливают на сцинтиграмме участки повышенной интенсивности (горячие очаги). Большинство опухолей, а также кисты и абсцессы обнаруживаются как участки пониженной интенсивности (холодные очаги). Но особенно ценны радионуклидные исследования для оценки функций печени при диффузных поражениях, для дифференцировки хронических гепатитов и циррозов, для изучения динамики функций при лечении больного.
Радионуклидная (эмиссионная) томография
В последние годы быстро развиваются два вида радионуклидной томографии: однофотонная эмиссионная томография и позитронная эмиссионная томография.
Первая из них позволяет получить изображение органа в виде серии поперечных срезов и в отличие от обычной сцинтиграфии на гамма-камере судить о распределении радиофармпрепарата в различных слоях органа, т. е. предоставлять исследователю данные о пространственном расположении патологических очагов в печени.
Позитронная эмиссионная томография - уникальный способ изучения метаболизма сахаров, жиров и белков в тканях, процессов молекулярного транспорта, проницаемости мембран, распределения некоторых лекарственных веществ в органе. Но этот метод основан на использовании радионуклидов, испускающих позитроны. Вследствие крайне малого периода полураспада эти радионуклиды можно применять только в месте их выработки на медицинском циклотроне.
Магнитно-резонансная томография печени (МРТ)
В основе метода лежит использование явления ядерно-магнитного резонанса - регистрация высокочастотного электромагнитного излучения протонов под воздействием постоянного магнитного поля высокой напряженности (1-2 Тесла). Для исследования печени применяют реконструкцию изображения на базе T 1 и Т 2 времени релаксации протонов водорода. Изображение получают в виде срезов органа в любой из проекций (рис. 4). Эти срезы напоминают компъютерные рентгеновские томограммы, но дополнительно дают возможность судить о кровеносных сосудах и внутрипеченочных желчных протоках, которые более четко вырисовываются на магнитно-резонансных томограммах.
Изучаются перспективы применения феномена ядерно-магнитного резонанса для спектрального анализа тканей на содержание атомов фосфора, углерода, натрия, фтора.
Ангиография печени
Ангиография играет важную роль в идентификации очаговых поражений печени при неясных данных КТ и УЗИ. Ангиография незаменима в распознавании аномалий, повреждений и заболеваний сосудов печени, внутрипеченочных аневризм, гемобилии. Ее применяют также для оценки гемодинамики при диффузных поражениях печени, анализа кровотока при портальной гипертензии и обнаружения коллатералей и варикозно измененных вен, для катетерной терапии кровотечений. Подчеркнем, что ангиография способствует дооперационному определению сегментарной топографии патологических очагов.
Ангиография относится к числу инвазивных процедур. В рентгеноангиологических кабинетах производят различные диагностические и лечебные пункции кист и абсцессов. Рентгенотелевизионное просвечивание и сонография позволяют определить положение иглы и катетера без дополнительного контрастирования.
Артериография печени
Основным методом является чресбедренная селективная целиакография. Зонд Сельдингера вводится в бедренную артерию и далее проводится через брюшную аорту до уровня чревного ствола. Клюв катетера устанавливают в чревной артерии и вводят 45-50 мл водорастворимого контрастного вещества. Получают изображение артерий печени, селезенки, органов панкреатодуоденальной зоны.
Для получения более насыщенного изображения внутриорганных артерий печени проводят суперселективное зондирование внеорганных или внутриорганных артерий печени. Инфузионную артериографию печени, предпочтительнее суперселективную, производят путем медленной инъекции (1-3 мл/с) контрастного вещества. Из ткани печени препарат быстро вымывается неконтрастированной портальной кровью (примерно 75% синусоидального кровотока). Происходит интенсивное контрастирование опухолей и метастазов печени, лишенных портального кровоснабжения.
Рентгеноангиокинематография чревной и верхней брыжечной артерий со скоростью до 80-150 кадров/с используется для подсчета линейной и объемной скоростей кровотока в висцеральных артериях, в частности для квантификации портальной гипертензии.
Артериографию сочетают с лечебными манипуляциями. При опухолях и метастазах печени через катетер, введенный во вне- или внутриорганные артерии печени, осуществляют разовую или длительную химиотерапию инфузией 5-фторурацила, доксорубицина гидрохлорида, митомицина. В очаге поражения создается концентрация препарата, превышающая в сотни раз в общей системе кровообращения. Обнадеживает применение длительно задерживающихся в сосудах противоопухолевых препаратов (на масляной основе, в липосомах), а также радиоактивных препаратов для лучевой терапии.
В артерию, питающую тот или иной патологический очаг, могут быть введены через катетер искусственные эмболы (полимерные материалы, металлические устройства). Эмболизация артерий печени способствует остановке роста опухоли и ее некрозу, прекращению кровотечения при гемобилии или по крупному артерио-портальному шунту, а также после повреждений ткани печени, уменьшению размера гемангиомы.
Кратковременный эффект при кровотечениях дает инфузия сосудосуживающих препаратов, которую применяют также при портальной гипертензии и кровотечении из варикозно-расширенных вен желудка и пищевода. Для снижения портального давления предложена эмболизация селезеночной артерии. По показаниям применяют регионарную инфузию антибиотиков,
Гепатовенография
Контрастирование печеночных вен осуществляют путем избирательной катетеризации печеночной вены доступом через бедренную, яремную или иную периферическую вену. Различают свободную гепатовенографию при положении катетера вне контакта со стенками крупной вены и заклиненную, когда инъекция проводится в малые вены из единственного концевого отверстия катетера. В первом положении при манометрии через катетер оценивают давление в печеночной вене; заклиненная манометрия отражает портальное давление.
При введении катетера через яремную вену трасса инструмента относительно прямая. Это позволяет ввести через катетер иглу для транссептальной пункции. Из вен левой доли печени проводят пункцию иглой в направлении воротной вены, затем в воротную вену вводят проводник. Канал в печени по проводнику расширяют коническими дилататорами и баллонными катетерами (чрескожно). Так создают неоперативный внутрипеченочный пор-токавальный шунт, отличающийся гемодинамической физиологи чностью. Тем же доступом, транссептальной иглой, можно осуществить пункцию желчных протоков, холангиографию и декомпрессию желчной гипертензии, биопсию ткани печени.
Портография
Среди многочисленных вариантов этой методики наиболее проста возвратная портография, получаемая в венозную фазу целиакографии, верхней мезентерикографии, суперселективной лиенографии. Трансюгулярная катетеризация воротной вены описана выше.
Спленопортографию путем пункции селезенки и введения контрастного вещества проводят по строгим показаниям; в современном варианте применяют тонкую иглу с надетым на нее катетером; после пункции иглу извлекают. По завершении исследования пункционный канал эмболизируют. Наибольшей широтой в диагностике поражений в системе воротной вены и их лечении обладает методика чрескожной чреспеченочной портографии, осуществляемой посредством пункции по правой средней подмышечной линии в седьмом-восьмом межреберье. Вслед за колющим инструментом малого диаметра (0,7-16 мм) по проводнику вводят катетер, который устанавливают в стволе воротной вены, селезеночной или брыжеечных венах, более мелких протоках. Проводят контрастирование, манометрию, анализ скорости кровотока.
Лечебное вмешательство при портальной гипертензии состоит во введении в варикозно-расширенные вены желудка, пищевода эмболизи-рующего материала и склерозирующих препаратов (тромбовар, сотрадекол) для остановки кровотечения и облитерации просвета вен. Эта процедура выполняется из чрескожного чреспеченочного или яремного доступов.
Инъекционная гепатография
Печень пунктируют тонкой иглой диаметром 0,7-1 мм; в ткань органа вводят контрастное вещество. Регистрируют дренаж препарата из синусоидов в печеночные вены и ветви воротной вены, а также лимфатические протоки. Проводят прямую манометрию печеночных и воротных вен, регистрируют параметры кровотока в них.
