Рефлюкс у собак симптомы. Патологические расширения пищевода у собак: дивертикул и мегаэзофагус

04.06.201927.05.2017

Автор (ы): П.Р. Пульняшенко, к.м.н., главный врач ветеринарного госпиталя
Организация(и): Ветеринарный госпиталь «Фауна сервис»
Журнал: №4 - 2012

Актуальность темы

Мегаэзофагус среди других заболеваний пищевода, по данным нашего госпиталя, занимает первое место по частоте наблюдений и, пожалуй, является одной из самых сложных и малоперспективных для лечения патологий этого органа, особенно у животных пожилого и старческого возраста (Рис.1-2) .

Рис. 1 Тотальный мегаэзофагус у 2-х летней кошки. На снимке определяются контуры расширенного пищевода, участки пневмонической инфильтрации. Клинические проявления отмечены около 2-х месяцев назад: рвота пеной, слизью, периодические срыгивания непереваренным кормом, кашель. В госпиталь животное поступило с проявлениями ларингита и тяжелой степенью дыхательной недостаточности обструктивного типа

Рис. 2 Мегаэзофагус встречается не только у собак и кошек, но и у других животных. Рентген-исследование хорька в возрасте 1 год (жалобы владельца животного на периодическую рвоту после приема корма)

Определение

Мегаэзофагус рассматривается как сегментарное или тотальное расширение органа (Рис. 3-5) вследствие пареза или паралича мышечного слоя

Рис. 3 Сегментарное расширение пищевода

Рис. 4 Тотальное расширение пищевода. Рентгенография в латеро-латеральной позиции

Рис. 5 Тот же пациент. Рентген-исследование в дорзовентральной проекции

Патогенез

Иннервация пищевода осуществляется блуждающими нервами (обеспечивающими тоническое сокращение мышечных волокон) и ветвями узлов симпатического ствола (антагонистами блуждающего нерва). Из адвентициального пищеводного сплетения нервные пучки проникают в глубокие слои пищевода, где образуют межмышечное и подслизистое сплетения. Проведенные в нашем госпитале патоморфологические исследования показали, что при мегаэзофагусе эти сплетения либо полностью атрофированы, либо представлены в меньшем количестве по сравнению с нормой.

В связи с этим, мы полагаем, что мегаэзофагус у мелких домашних животных (собак и кошек) является самостоятельным в этиологическом отношении заболеванием и не может рассматриваться как вариант ахалазии пищевода или кардиоспазма (заболевания пищевода, часто встречающиеся у людей, и обусловленные стойким спазмом и сужением кардиальной части пищевода, которые впоследствии вызывают расширение проксимальных отделов органа). Некоторые операции, предлагаемые в ветеринарной литературе для лечения мегаэзофагуса (например, Геллера, миотомия, бужирование пищевода) механически перенесены из медицинской практики и, по нашему глубокому убеждению, не являются патогенетически обоснованными, более того, приводят к ухудшению ситуации.

Этиология и классификация

По причинам возникновения мы разделяем мегаэзофагус на две категории:

1. врожденный (первичный)

2. вторичный (симптоматический)

Врожденный мегаэзофагус может проявиться клинически практически в любом возрасте, что обусловлено наличием врожденной предрасположенностью индивида. У молодых животных (в возрасте до одного года) мы сталкиваемся с этой проблемой приблизительно в 25-30% случаев, остальную группу, как правило, составляют животные пожилого и старческого возраста.

Вторичный мегаэзофагус является следствием различных системных заболеваний нервной системы, головного мозга, эндокринных нарушений и т.д.

Псевдопаралитическая миастения

Другие неврологические болезни:

Полимиозит

– Полиневропатии

– Дизавтономия

– Билатеральное повреждение вагуса

– Заболевания ствола головного мозга

Системная красная волчанка

Отравления (свинец, талий, антихолинэстеразой)

Медиастенит

Гипоадренокортицизм

Гипофизарный нанизм

Эзофагит

Хиатальная грыжа

Гипотиреоидизм

Кроме того, в нашей практике наблюдались варианты расширения полости этого органа, связанные с другими этиологическими факторами: травмами, посленаркозным периодом, другими нарушениями функции вегетативной нервной системы, которые мы рассматриваем как функциональный или перманентный мегаэзофагус (Рис.6-9) . Практическая значимость этого состояния состоит в том, что при отсутствии динамического наблюдения могут быть допущены серьезные диагностические ошибки.

Рис. 6 Посттравматическая атония пищевода:
снимок через 2 часа после автотравмы

Рис. 7 Тот же пациент.
Снимок с барием через 10 часов

Рис. 8 Тот же пациент.
Снимок с барием через 24 часа

Рис. 9 Снимок с барием через 4 дня после травмы

Клиника

Клинические проявления мегаэзофагуса фактически имеют однотипные симптомы, которые, в первую очередь, обусловлены расширением просвета пищевода и застоем в нем кормовых масс (регургитация, срыгивание слизью и пеной, частой рвотой застойной пищей, в тяжелых случаях наличием мягкого опухолевидного образования в области шеи, увеличивающегося после кормления и «пульсирующего» при дыхании и т.п.). Во вторую очередь, отмечаются симптомы, обусловленные ларинготрахеитом и аспирационной пневмонией, возникающей вследствие регургитации – пассивного затекания содержимого пищевода в трахею во время сна.

Владельцы больных животных редко обращают внимание на начальные проявления заболевания, такие как срыгивание или кашель после еды. Клинические симптомы нарастают постепенно, в течение недель и даже месяцев. В этот период, как правило, животных лечат от хронического бронхита, хронической сердечно-легочной недостаточности и т.п. заболеваний. Диагноз «мегаэзофагус», зачастую устанавливается в далеко зашедших стадиях заболевания, когда появляется постоянный хриплый кашель «до рвоты». Животные, как правило, погибают в результате тяжелой аспирационной пневмонии и алиментарного истощения.

Диагностика

Диагностика этого заболевания достаточно проста: при подозрении на наличие мегаэзофагуса необходимо провести рентгенологическое исследование пищевода с контрастным веществом, в двух проекциях. После дачи бария снимки производят через 5-7 минут. В норме барий должен полностью эвакуироваться в желудок. Наличие бария или его остатков в проекции пищевода, патологических теней, повторяющих контуры этого органа, свидетельствуют о расширении последнего (рис.10-11) .

Рис. 10 Обзорная рентгенограмма грудной клетки в дорзовентральной проекции. Определяются контуры расширенного пищевода и многочисленные очаги пневмонической инфильтрации (аспирационная пневмония)

Рис. 11 То же животное. Рентгенконтрастное исследование пищевода через 10 минут после введения бария в латеро-латеральной проекции. Определяется тотальное расширение просвета пищевода и задержка контрастного вещества в отлогих местах (бариевая «лужа»)

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика, в первую очередь, должна проводиться с аномалией развития дуги аорты, опухолью пищевода (рис.12-13) и стенозом кардиальной части пищевода, поскольку все эти заболевания рентгенологически проявляются расширением либо отдельных участков пищевода, либо наличием патологических теней, которые могут имитировать мегаэзофагус.

Рис. 12 Аномалия развития дуги аорты (АРДА). Персистирующая дуга аорты. Определяется резкое сужение просвета пищевода над основанием сердца и расширение просвета проксимального отдела пищевода

Рис. 13 Опухоль шейно-грудного отдела пищевода, сегментарное расширение шейного отдела пищевода, аспирационная пневмония.

Кроме того, такие заболевания как дивертикул пищевода, диафрагмальная и хиатальная грыжи, эзофагит, пищеводно-трахеальный свищ, инородные тела пищевода (рис.14-17) , недостаточность кардии, трахеомаляция могут не только иметь сходные с мегаэзофагусом клинические проявления (периодическую рвоту, срыгивание, покашливание после еды, ларинготрахеит, аспирационную пневмонию), но и вызывать вторичное, функциональное расширение пищевода.

Рис. 14 Дивертикулоподобное расширение проксимальной части грудного отдела пищевода, сопровождающееся сегментарным расширением пищевода

Рис. 15 Пищеводно-трахеальный свищ. После введения жидкого контрастного вещества (омнипак), определяется контрастирование бронхиального дерева в виде «веточки». Свищ сформировался в результате травмы пищевода инородным телом

Рис. 16 Обзорная рентгенограмма грудной клетки. Определяется деформация шейного отдела пищевода, сегментарное расширение пищевода в шейном и наддиафрагмальном отделах

Рис. 17 То же животное. Рентгенконтрастное исследование: обнаружено инородное тело мягкотканной плотности в шейном отделе пищевода (комок ваты)

В случаях недостаточной информативности рентгенологических исследований для уточнения диагноза прибегают к эзофагоскопии. Этот метод (рис.18-19) является наиболее информативным для установления окончательного диагноза, особенно, если речь идет о заболеваниях, практически не диагностируемых рентгенологически: хиатальной грыже, небольших дивертикулах с тонкой шейкой, эзофагитах и т.д.

Рис. 18 Эзофагоскопия ригидным (жестким эндоскопом) у кошки с мегаэзофагусом

Рис. 19 Эзофагоскопия при мегаэзофагусе. Определяется расширение просвета и деформация стенок пищевода. В полости органа большое количество слизи и кормовых масс

Лечение

Стратегия и тактика лечения в каждом конкретном случае выбирается индивидуально, исходя из этиологии заболевания и степени расширения пищевода. Главным фактором, определяющим стратегию лечения, с моей точки зрения, является постулат: мегаэзофагус не является фатальным заболеванием!

По нашему опыту и глубокому убеждению для лечения этой патологии имеется достаточное количество различных методик, позволяющих не только сохранить жизнь пациента, но и обеспечить ее достаточно качественный уровень.

Лечение может быть консервативным и оперативным:

1. Консервативное лечение:

а) с учетом этиологических факторов (миастения, красная волчанка, отравление, травма и т.д.);

b) диетотерапия и кормление в вертикальном положении (при врожденной патологии в начальной стадии клинических проявлений).

2. Оперативное:

a) паллиативное:

1) фундопликация желудка;

2) миотомия в различных вариантах;

3) постоянная гастростома (различные варианты).

b) радикальное (аутопластика петлями тонкой кишки, толстой кишкой, «стеблем», выкроенным из большой кривизны желудка.

В легких случаях начальных проявлений заболевания может проводиться консервативная терапия: симптоматическое лечение и диетотерапия с обязательным кормлением животного с подставки, которая обеспечивает более или менее вертикальное положение пищевода, что облегчает эвакуацию корма под действием сил гравитации. Это лечение по нашим наблюдениям может дать положительный результат в 20% случаев (если выявлен этиологический фактор развития патологии и проведено соответствующее лечение). В случаях отсутствия положительного эффекта от консервативной терапии или при начальной стадии развития тотального врожденного мегаэзофагуса (срыгивание, периодическая рвота, отсутствие аспирационной пневмонии, ларинготрахеита с выраженной дыхательной недостаточностью) мы прибегаем к оперативному вмешательству – фундопликации.

В начальных стадиях заболевания при тотальном поражении пищевода и недостаточности кардиального жома мы выполняем фундопликацию дна желудка, что предотвращает пассивное затекание кислого желудочного содержимого в пищевод и профилактирует эрозивно-язвенный эзофагит и аспирацию в трахеобронхиальное дерево.

Фундопликация желудка направлена на изменение угла Гисса. Угол Гисса является условной единицей, измеряющей соотношение между продольной осью пищевода и дном желудка (рис.20) . В норме этот угол – острый. Поэтому при повышении внутрибрюшного давления избытки кормовых масс перемещаются в область дна желудка, которое является замкнутым пространством.

При мегаэзофагусе этот угол становится тупым, что приводит к забрасыванию кормовых масс непосредственно в просвет пищевода. Этому способствуют расширение кардиальной части пищевода и недостаточность кардиального сфинктера желудка, выполняющего замыкательную (блокирующую обратный выброс корма) функцию.

Это имеет очень важное значение, поскольку во время сна (когда расслаблен кардиальный сфинктер вследствие расширения дистального отдела пищевода) происходит пассивное затекание желудочного содержимого (регургитация) в просвет пищевода и трахею. Это, в свою очередь, приводит к развитию эзофагита, постепенному расширению просвета пищевода, затеканию кормовых масс, желудочного содержимого в ротоглотку и трахею.

Рис. 20 Угол Гисса (схема). Слева –направо: угол Гисса в норме(острый); угол Гисса при мегаэзофагусе (тупой), расширение кардиального отдела пищевода и недостаточность кардиальнорго сфинктера пищевода; восстановление острого угла Гисса после фундопликации желудка

Фундопликация желудка не является абсолютно патогенетически обоснованным хирургическим вмешательством, однако оно позволяет улучшить состояние животного, в значительной степени снизить вероятность развития респираторных осложнений (ларингита, ларинготрахеита, аспирационной пневмонии и т.п.), а также создать предпосылки для профилактики дальнейшего развития процесса – расширения просвета пищевода.

На рис. №20 представлена схема фундопликации желудка по Ниссену в моей модификации. Эта операция является более простой в техническом аспекте, чем при выполнении в классическом варианте, но при этом обеспечивается основная задача – создание острого угла Гисса, препятствующего пассивному вытеканию желудочного содержимого в просвет пищевода.

Отличие предлагаемой модификации от классической фундопликации, предложенной Ниссеном для людей, состоит в том, что с учетом анатомических особенностей кардиального отдела пищевода у животных (короткая кардиальная часть пищевода, строение связочного аппарата) дно желудка подшивается непосредственно к правой латеральной стенке пищевода и куполу диафрагмы (рис. № 21) . Наглядным примером эффективности предлагаемой методики, являются рентген-исследования одного и того же животного, проведенные в динамике на протяжении одного года (рис. №№22-24) .

Рис. 21 Фундопликация желудка в модификации Пульняшенко

Рис. 22 Рентгенограмма собаки с тотальным мегаэзофагусом до операции. Определяется тотальное расширение пищевода, недостаточность кардиального сфинктера, очаги пневмонической инфильтрации. Присутствуют клинические симптомы начальной стадии мегаэзофагуса, не поддающиеся консервативной терапии

Рис. 23 То же животное через месяц после операции. Имеются участки (сегментарные) расширения пищевода, очаги пневмонической инфильтрации отсутствуют, дислокация дна желудка (после фиксации к куполу диафрагмы).

Рис. 24 Рентгенограмма этой же собаки через год после операции. Признаки расширения пищевода, пневмоническая инфильтрация отсутствуют. Сохраняется дислокация дна желудка, как следствие его фиксации к куполу диафрагмы. Клинические симптомы заболевания отсутствуют

Операции, направленные на сужение просвета пищевода путем гофрирования его стенки, различные варианты миотомии, как показал наш опыт, к сожалению, малоэффективны и, с нашей точки зрения, должны быть исключены из ветеринарной практики.

В тяжелых случаях тотального поражения пищевода необходима пластическая операция: полная или частичная замена пораженного участка пищевода петлей тонкой кишки, толстой кишкой или стеблем, выкроенным из большой кривизны желудка. Безусловно, выполнение таких объемных операций под силу только хорошо оснащенным клиникам и опытным торакальным хирургам. Такие операции должны сопровождаться адекватной предоперационной подготовкой (восстановление электролитного и кислотно-основного состава крови, регидратацией, лечением пневмонии, нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы и т.д.) и соответствующим анестезиологическим обеспечением (наличие аппарата искусственной вентиляции легких, кардиомонитора, лабораторной экстренной поддержкой и т.д.).

Около 50% всех пациентов нашего госпиталя с этой патологией составляли животные пожилого и старческого возраста, имеющие сопутствующую патологию. Перенести такую объемную и травматичную операцию как тотальная пластика пищевода, они не в состоянии из-за возрастных изменений органов и систем, наличия сопутствующей патологии и т.д.

Для подобных пациентов в нашем госпитале, - как альтернативный вариант медленной и мучительной смерти или эвтаназии,- предлагается постоянная гастростома. Если владельцы животного готовы длительное время выполнять обязанности по уходу за гастростомой (кстати, не очень обременительные) и обеспечить своему питомцу качественный вариант оставшегося периода жизни, мы выполняем операцию – гастростомию по Кадеру. Другие варианты гастростомии, к сожалению, не обеспечивают ожидаемых результатов (длительность функционирования, отсутствие осложнений, таких как: паратравматические дерматиты, истечение желудочного содержимого через гастростому во время сна и т.п.).

Среди многих вариантов создания гастростомы, мы выбрали именно этот, потому что он наиболее прост в исполнении и обеспечивает достижение поставленной цели – улучшить качество жизни животного и избавиться от осложнений, вызванных наличием мегаэзофагуса.

Ход операции гастростомии по Кадеру

Производится доступ к желудку через срединную лапаротомию. Дно желудка, как самая подвижная часть, подводится к передней брюшной стенке таким образом, чтобы через сформированную стому впоследствии не было истечения желудочного содержимого в стоячем или лежачем на животе положении животного. С наружной стороны в этой области делается небольшой (до 3-5см) разрез, через который наружу выводится участок стенки желудка, где предполагается сделать гастростому. Через небольшой разрез в бессосудистом участке в просвет желудка вводится трубка (диаметром не менее 5мм) через которую впоследствии будет осуществляться кормление (Рис. 25) . На стенку желудка накладываются 2-3 серозно-мышечных кисетных шва из нерассасывающегося материала, которые затягиваются вокруг трубки (Рис. 26) . Таким образом, формируется «воронка» из стенки желудка, которая погружается в брюшную полость. Оставшаяся наружная часть стенки желудка, отдельными узловыми швами подшивается к париетальной брюшине с захватом апоневроза, мышц и кожи (Рис. 27) . Лапаротомная рана ушивается обычным способом.

Статью прочитало 561 владелец животных

Кислотный рефлюкс — это потенциально опасное заболевание, вызванное тем, что содержимое желудка вместе с желудочным соком и пищевыми ферментами многократно попадает обратно в пищевод. Это может привести к эрозии пищевода, а также к риску язвы пищевода.
Данное состояние непросто заметить, так как это больше внутренние ощущения животного, нежели внешние проявления. Но некоторые признаки все же есть, такие как постоянный неприятный запах изо рта, отрыжка или срыгивание после еды, а иногда и слабая рвота. Если ваш питомец проявляет эти симптомы, необходимо посетить ветеринара как можно скорее. Хотя кислотный рефлюкс сам по себе не особо опасен, но присутствие желудочного сока в пищеводе приводит к его раздражению, сужению, истончению или даже некрозу. Кроме того, пассивная регургитация (попадание содержимого пищевода в ротовую полость) может вызвать рвоту, попадающую в легкие, где она может нанести серьезный ущерб. Кислотный рефлюкс может быть вызван слабостью нижнего пищеводного сфинктера, неправильным опорожнением желудка и ожирением. Некоторые лекарства, такие как преднизон, также могут вызывать кислотный рефлюкс.

Если вы наблюдаете один или несколько нижеприведенных симптомов у вашей собаки, то это может говорить о наличии кислотного рефлюкса. Итак, симптомы могут быть следующие:

бульканье или отрыжка после еды
постоянный неприятный запах из пасти
слабая рвота или кашель, сопровождаемые небольшим количеством рвоты
поскуливание во время еды
собака поест немного, при этом явно демонстрируя дискомфорт, а затем снова поест и т.д.
чрезмерное слюноотделение.

Причины

чрезмерное производство кислоты в желудке
диафрагмальная грыжа
неправильное питание (то есть пряная человеческая пища)
ожирение
высокий уровень кальция в крови.

Диагностика

Если вы заметили, что ваш питомец во время или после еды испытывает боль или дискомфорт, имеется постоянный неприятный запах изо рта, бульканье или отрыжка, немедленно обратитесь к ветеринару. Если не лечить кислотный рефлюкс, то он может вызвать много дополнительных проблем. Ветеринар может послушать грудную клетку вашей собаки после приема пищи, чтобы определить, есть ли кислотный рефлюкс. Если подозрение все же падает на кислотный рефлюкс, то может быть проведена эндоскопия. Эндоскопия обычно проводится под действием седативного препарата. Эндоскопия позволяет визуализировать и идентифицировать любые язвы, воспаления или опухоли. Диафрагмальная грыжа часто является виновником кислотного рефлюкса у собак и представляет собой разрыв в мышечной ткани диафрагмы, в которую попадает верхняя часть желудка, тем самым давя на пищевод. Это может ослабить способность пищеводного сфинктера закрываться, что и позволяет содержимому желудка попадать обратно в пищевод. Ожирение также может быть основной причиной — увеличенные жировые массы могут сжимать гастроэзофагеальное пространство, что и вызывает обратное движение содержимого желудка. Анализ крови может показать высокий уровень кальция, который способствует чрезмерному производству кислоты в желудке.

Лечение

Наиболее широко применяемое лечение заключается в том, чтобы кормить вашего питомца несколькими небольшими порциями легкоусвояемой пищи в течение дня, такой как вареная курица и рис. Сухой корм может вызывать кислотный рефлюкс, можно попробовать размягчать его, добавив теплой воды. В редких случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для лечения серьезных грыж или язв. Это будет зависеть от степени тяжести заболевания. Возможно хирургическое вмешательство эндоскопически, оно минимально инвазивное и после него обычно животное быстро восстанавливается. Любые опухоли должны браться на биопсию и проверяться на злокачественность.

Восстановительный период

Необходимо будет соблюдать вышеуказанную диету. В случае язвы или опухоли перспективы лечения будут зависеть от состояния вашего питомца и тяжести заболевания. В целом, кислотный рефлюкс имеет позитивный прогноз. Ветеринар может назначить ранитидин, поскольку ранитидин не только уменьшает кислотность, но также способствует более быстрому перемещению содержимое желудка в кишечник.

Стоимость лечения

Стоимость лечения кислотного рефлюкса может быть минимальной, например, в случаях, когда для излечения достаточно только соблюдения диеты. В некоторых случаях, как мы уже упоминали выше, может потребоваться операция и дополнительное обследование. В последнем случае сложно назвать конкретную стоимость лечения, так как каждый случай индивидуален.

Работа пищеварительной системы (точнее, слаженная и «безошибочная» работа) крайне важна для состояния здоровья наших собак. Малейшие нарушения чреваты серьезными последствиями, вплоть до тяжелых расстройств пищеварения, истощения и, в некоторых случаях, смерти. Даже «безобидный», казалось бы, эзофагит, способен доставить питомцу массу неприятностей.

Так называется воспаление слизистой оболочки пищевода . Распространенность у собак неизвестна, но, вероятнее всего, она достаточно широка. Проблема в неадекватной диагностике, связанной со слабым оснащением многих ветеринарных клиник.

Обратите особое внимание на питомца, которого начинает спустя несколько минут после любой анестезии. Весьма вероятно, что у него рефлюкс эзофагит. Каких-то географических или половозрастных предрасполагающих факторов до сих пор не выявлено (скорее всего, их просто нет). Болеют собаки всех пород, любого пола и возраста. В силу определенных причин (стачивание зубов, заболевания пародонта) несколько чаще болеют

Хотя… Определенные породы (например, брахицефалические разновидности и, в частности, ) подвергаются повышенному риску развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, патологической дисфункции нижнего сфинктера пищевода. Практикующие ветеринары отмечают, что и случаев эзофагита у таких животных наблюдается больше.

Суки также находятся в зоне риска (по данным всемирного сообщества ветеринаров), но реальных исследований, которые бы это подтверждали, нет. Кроме того, пока что никто не смог объяснить, чем подобное может быть вызвано.

Причины и основные предрасполагающие факторы

Чаще всего виновато механическое или химическое травмирование слизистой оболочки . То есть в случаях, когда собака ест пищу, загрязненную бытовой химией, или жадно поедает , перспективы у пищевода не слишком-то радужные… Бывает, что воспаление развивается на фоне непреходящей или частой рвоты, появляющейся на фоне отравлений или действия .

Читайте также: Аденовирус у собак: симптомы, диагностика, лечение

Нередко воспаление пищевода встречается у тех собак, хозяева которых насильно пытаются скармливать им таблетки от глистов , не попытавшись даже предварительно их размельчить до более «вменяемого» состояния. Интересны также случаи заболевания, появившиеся после проглатывания различных инородных тел. Как правило, страдают от этого «невоспитанные» псы, обожающие посещать все местные мусорные баки. К слову говоря, эзофагит у кошек нередко вызывается комками шерсти, которые являются «головной болью» многих представителей длинношерстных пород.

Недуг часто связан с анестезией, точнее, с неправильной подготовкой к ней. Если ваш ветеринар говорит, что перед операцией питомец не должен ничего есть – значит, он не должен ничего есть! Особенность вегетативной нервной системы в том, что при наркозе она становится уж слишком «автономной», а потому если в желудке есть полупереваренное содержимое – оно бурным потоком пойдет в пищевод. Слизистая этого органа не предназначена для противодействия соляной кислоте, которая растворяет ткани и вызывает воспаление. И это, кстати, лучший вариант, потому как аспирационная пневмония – куда хуже, и нередко приводит к смерти!

Определенные лекарственные препараты (например, доксициклин, клиндамицин, бисфосфонаты) оказывают не слишком благоприятное влияние на слизистые, оттого их прием должен совпадать со временем кормления животного. Наконец, эзофагитом часто болеют собаки, лечившиеся от с помощью радиотерапии. Впрочем, при успешном излечении от онкологии воспаление пищевода – мелочь.

Читайте также: Пироплазмоз у собак

Клиническая картина

Основной клинический признак – рвота, но это крайне ненадежный симптом. Но! Если отравившееся животное рвет «по расписанию» и видно, что с питомцем явно что-то не так, то при эзофагите пса может вырвать «на ровном месте», хоть посреди квартиры. Происходит это внезапно, спонтанно. Есть ли какие-то другие симптомы эзофагита? Да, их немало.

Важно! Дисфагия (боль при глотании), рвотные движения, гиперсаливация (постоянно текущие слюни), постоянные подергивания шеей, облизывание губ, потеря веса, отсутствие аппетита и кашель, - все это можно наблюдать за больным животным.

В редких случаях развиваются признаки классического , но патологический механизм этого пока не изучен. Кроме того, у больных животных частенько появляется обычная одышка.

Наблюдение за псом во время еды – очень важный диагностический метод , которому далеко не всегда придают должное значение. Кстати, а как именно может быть поставлен точный диагноз? Обязательно нужно проводить эзофагоскопию. Поврежденная слизистая оболочка отличается следующими наглядными признаками патологии:

Она сильно покрасневшая (гиперемированная).

Могут наблюдаться эрозии, обширные и многочисленные язвы, в тяжелых случаях на стенках пищевода обнаруживают обильные потеки экссудата. При хроническом течении заболевания орган подвергается фиброзу – из-за разрастания соединительной ткани пищевод сужается.

Поверхность слизистой становится «зернистой», сильно меняется ее структура по сравнению с нормальной.

Интересно, что в некоторых случаях нет явственных признаков воспаления. Подобное нередко встречается у людей, но у собак подобное развитие патологии описано плохо, так как нет достоверных статистических данных и клинических результатов исследований. В такой ситуации может быть поставлен диагноз «ятрогенный эзофагит» у собак. Не следует путать его с идиопатическим (в этом случае неизвестна причина, но признаки воспаления более чем очевидны).

Существуют некоторые заболевания дистального отдела пищевода и кардиального сфинктера у собак, при которых отмечается нарушение прохождения пищи по пищеводу в желудок или обратный выход содержимого желудка в пищевод. К таким заболеваниям относят ахалазию кардии и рефлюкс-эзофагит.

Ахалазия кардии - комплекс нейромышечных нарушений, при которых нарушаются функции расслабления кардиального сфинктера в сочетании с уменьшением перистальтики пищевода, вследствие чего затрудняется эвакуация пищи в желудок. У собак данный вид патологии в отличие от человека встречается крайне редко, однако предусматривает консервативную и хирургическую тактику проведения лечения .

Рефлюкс-эзофагит (недостаточность кардии) - хроническое заболевание, для которого характерен заброс кислого содержимого в дистальный отдел пищевода с морфологическими и моторными изменениями органа. По происхождению могут быть связанны с анатомическими нарушениями, заболеваниями желудка и с грубыми нарушениями функции кардии. В основном у собак лечение предусматривает проведение консервативной терапии .

Материалы и методы. Материалом нашего наблюдения в период с 2000 по 2007 год явились шесть животных (собаки) которым проводили хирургическое лечение патологий в области кардиального сфинктера. Из них животных с рефлюксом-эзофагитом (n-З), диафрагмальной грыжей кардиального отдела (n-1) и ахалазией кардии (n-2).

Диагностика заболеваний включала общие и дополнительные (инструментальные) методы обследования.

Клиническими признаками были дисфагия, срыгивание и рвота непереваренной пищей. При проведении эндоскопического исследования (эзофагогастроскопия) отмечали картину хронического пролиферативного эзофагита при рефлюкс-эзофагите. При ахалазии дилатацию пищевода с нарушением прохождения эндоскопа в кардиальном отделе.

Основное внимание уделяли проведению эзофагографии, а в случаях ахалазии использовали рентгенофармакологические пробы. На рентгенограмме с рентгеноконтрастными веществами определяли нарушение прохождения или обратный рефлюкс из желудка в пищевод (фото 1 а, б, в, г).

Всем животным перед хирургическим лечением предварительно проводили курс консервативной терапии в сроки от 60 до 139 дней.

Медикаментозная терапия при ахалазии кардии предполагала использование миорелаксантов, в частности нитроглицерина и холинергические препараты (ацетилхолина и карбахолин).

При рефлюкс-эзофагите терапия была направлена на протекторное действие слизистой оболочки пищевода, а также использовались препараты подавляющие желудочную секрецию и стимулирующие моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта.

Оперативное вмешательство на кардиальном отделе пищевода во всех случаях осуществляли под общей анестезией в условиях искусственной вентиляции лёгких. Использовали хирургические методы, предложенные Суворовой при ахалазии кардии и Ниссену при рефлюкс-эзофагите .

Хирургическая тактика при ахалазии кардии

Положение животного на спине. После проведения торакоабдоминального хирургического доступа через разрез диафрагмы обнажали кардиальный отдел желудка и мобилизовали пищевод в рану. Рассекали мышечную оболочку кардиального отдела пищевода продольно на глубину слизистой зоны до перехода в желудок (кардиомиотомия). Выделяли и препарировали П-образный лоскут из части дна желудка до подслизистого слоя, инвертировали его и подшивали узловыми швами по всему периметру к мышечной ране пищевода. Затем ушивали дефект стенки желудка (фото 2 а, б, в, г).

Хирургическая тактика при рефлюкс-эзофагите

Оперативное вмешательство осуществляли с использованием трансабдоминального хирургического доступа в положении животного на спине. Мобилизовали кардиальную часть пищевода каудально после предварительной диссекции. Затем фундальной частью желудка оборачивали мобилизованную часть пищевода вокруг, накладывали швы на края и создавали манжету, препятствующую забросу желудочного содержимого в пищевод (фундопликация) (фото 3 а, б). В случае диафрагмальной грыжи дополнительно ушивали диафрагму и проводили гастропексию.

В раннем постоперационном периоде проводили курс ранее рекомендованной медикаментозной терапии в течение 5-10 суток, дополнительно включали антибиотикотерапию и диету.

Результат.

У всех животных, которым проводили хирургическое лечение ахалазии кардии и рефлюкс-эзофагита отмечен хороший клинический результат, который характеризовался восстановлением нормальных функций пищевода и в последующем отсутствием признаков дисфагии, срыгивании и рвоты.

Литература.

1. Шептулин А.А., Трухманов А.С. Новые возможности диагностики и лечения гастроэзофагеального рефлюкса и ахалазии кардии. Клиническая медицина, 1998; 76(5): 15–9.

2. Leib M. S. (1986) Megaoesophagus in the dog. In: Current Veterinary Therapy IX, R. W. Kirk (ed.), W. B. Saunders, Philadelphia, 848-852.

3. Pearson H. (1970). The differential diagnosis of persistent vomiting in the young dog. Journal of Small Animal Practice, 11; 403- 415.

4. Pearson H., Darke P. G.G., GibbC, Kelly D. F. & OrrC. M. (1978). Reflux esophagitis and stricture formation after anaesthesia: A review of seven cases in dogs and cats. Journal of Small Animal Practice, 19; 507-519.

Булавская А.В.

Дивертикул пищевода ограниченное мешкообразное, слепое выпячивание стенки пищевода (обычно выше места его закупорки, рубцового сужения, опухоли или на месте травмы мышечного слоя), сообщающееся с его просветом. При этом следует различать устье, шейку и дно дивертикула. В полости дивертикула скапливается его содержимое, которое разлагаясь, вызывает воспаление слизистой оболочки пищевода и способствует его дальнейшему расширению.

Мегаэзофагус расширение всего пищевода и снижение его перистальтики вследствие его пареза, паралича, а также мегаэзофагус, имеющий врожденное, генетически обусловленное происхождение. У собак с мегаэзофагусом нижний сфинктер пищевода или закрыт, или отсутствует открывающий рефлекс и он поддерживает свой нормальный тонус, или открыт, если он потерял свой тонус.

Классификация патологических расширений пищевода

Классификация дивертикулов

Дивертикулы пищевода подразделяются на:

врожденные (терьеры) редко. Возникают в результате врожденной слабости стенки пищевода или неполного разделения желудочно- кишечного и дыхательного трактов в период эмбрионального развития.
приобретенные вызываются застоем пищи в месте сужения или в месте застревания инородного тела.
истинные выпячиваются все слои органа.
ложные выпячивается только слизистая оболочка через дефект в мышечном слое стенки.

По происхождению:

тракционные вследствие образования, например, рубца или спайки снаружи органа;
пульсионные образуются в результате повышенного давления изнутри на стенку органа;
тракционно пульсионные вследствие воздействия на стенку пищевода снаружи и изнутри.

Классификация мегаэзофагуса

Мегаэзофагус подразделяется клинически на:

сегментный;
генерализованный;

По причинам на:

врождённый щенков и молодых собак (приблизительно 1/3 случаев).
Врождённый мегаэзофагус щенков может касаться всего помёта и должен рассматриваться у различных пород (жесткошерстный фокстерьер, цвергшнауцер, немецкая овчарка, немецкий дог, ирландский сеттер) в качестве наследственного заболевания. Из кошек наиболее подвержены сиамские и производные от них породы.
приобретённый взрослых собак, который часто имеет вторичную природу. Приобретённый мегаэзофагус, который проявляется у собак всех возрастов, более всего у пожилых собак, носит большей частью характер идиопатического, но, возможно, и вторичного заболевания.

Этиология и патогенез

Болезни (причины), которые могут быть связаны с расширением пищевода (мегаэзофагус):

Первичное расширение пищевода характеризуется моторными нарушениями последнего, что приводит к аномальной или безуспешной транспортировке пищи между глоткой и желудком. Хотя полного понимания патофизиологии расширения пищевода еще не существует, на основании большинства исследований, первичное расширение пищевода является результатом дисфункции первичной моторной системы с (или без) вторичной дисфункцией желудочно-пищеводного сфинктера.

Этиология мегаэзофагуса.

Тип причины	Состояние
1. Идиопатический М.
2. Вторичный (симптоматический М.):
аутоиммунные воспалительные заболевания:	системная красная волчанка, ганглиорадикулит, полиневрит;
инфекции:	токсоплазмоз, чума плотоядных, столбняк;
эндокринные заболевания:	гипотиреоз, гипоадренокортицизм (болезнь Аддисона);
мышечные заболевания:	наследственная миопатия, полимиозит,
токсические причины:	отравления свинцом, таллием, ингибиторами холинэстеразы, ботулизм;
неврологические причины:	миастения псевдопаралитическая тяжёлая (также без слабости скелетных мышц), повреждения ствола мозга, полиневрит, полирадикуло-неврит;
прочие причины:	эзофагит, медиастинит, тяжёлое истощение (кахексия)

Приобретенное расширение пищевода может возникнуть самопроизвольно у молодых собак и кошек. В большинстве случаев причина неясна, возможно, это происходит в результате болезней, поражающих нервную систему и скелетные мышцы.

В вопросе этиологии дивертикулов среди исследователей единого мнения также не существует. Одной из теорий в этиологии дивертикулов грудного отдела пищевода является теория аномалии развития дуги аорты в процессе онтогенеза. В процессе онтогенеза переход от жаберного крута кровообращения к легочному у плода происходит с образованием шести пар аортальных дуг, которые затем преобразуются в артерии малого (легочного) и большого (системного) кругов кровообращения. Формирование дуги аорты в норме связано с преобразова нием левой четвертой аортальной дуги. При аномалии развития аорта развивается из правой четвертой аортальной дуги. Вследствие этого аорта располагается не слева от пищевода, а справа. Боталлов проток, идущий от дуги аорты к легочной артерии, в этом случае кольцом перетягивает пищевод (рис. 1).

Рис. 1 Аномальное положение дуги аорты. Дивертикул пищевода:

Аа-аорта;

Ар- легочная артерия;

ДВ- артериальная связка (облитерированный боталлов проток);

Ек-дивертикул пищевода;

Н — сердце;

2-7 — ребра;

Z -диафрагма

Когда щенок будет есть густую объемистую пищу, она будет скапливаться в прекардиальной части пищевода, что приводит к формированию дивертикула.

Существуют также тракционный, пульсионный и тракционнопульсионный механизмы развития дивертикулов пищевода.

Тракционный механизм (действует снаружи): дивертикул представляет собой результат хронического периэзофагеального воспаления с последующей тягой стенки пищевода сморщивающимися трахеобронхиальньши лимфоузлами или рубцами в области бронхов, трахеи, плевры, перикарда.

Пульсионный механизм (действует изнутри) может быть связан с выраженной дистрофией ветвей блуждающего нерва или с повышением внутрипишеводного давления в результате часто повторяющегося растяжения стенок пищевода волной желудочно-пищеводного рефлюкса, возникающего при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Деструктивные изменения нервных стволов и клеток приводят к нарушению иннервации пищевода и расстройству двигательной функции пищевода и кардии. Слабость мышечной стенки пищевода, возникающая вследствие расстройства иннервации, является условием для развития пульсионных дивертикулов (пролабирование слизистой оболочки через мышечный дефект). Слабость мышечной стенки пищевода может являться и врожденной патологией.

Тракционно-пульсионный механизм (смешанный): дивертикулы возникают в результате тракционного механизма (воспаление), а затем при длительном существовании такого дивертикула наступает атрофия мышечных волокон, образуется дефект в мышечной оболочке пищевода и пролабирует слизистая оболочка.

Клинические симптомы

Клинические признаки, как при дивертикулах, так и при мегаэзофагусе сходны между собой.

Распространенными симптомами, связанными с заболеваниями пищевода, являются затрудненное глотание, регургитация пищи, усиленное слюноотделение. Регургитация это пассивное, ретроградное движение проглоченной пищи к верхнему сфинктеру пищевода, как правило, пища не успевает попасть в желудок.

Клинические симптомы, связанные с расширением пищевода, обычно начинаются, когда детеныш переходит на самостоятельное питание. Наиболее характерно регургитация пищи. Временные интервалы между едой и регургитацией зависят от степени расширения или от активности животного. Обычно, как жидкая, так и твердая пища извергаются одинаково.

Возможно истощение, «волчий» аппетит, общие нарушения вследствие аспирационной пневмонии и эзофагита. Симптомы варьируют от легких нарушений глотания до полного паралича с массивным мегаэзофагусом, при котором прием пищи вообще невозможен.

В зависимости от болезни и ее продолжительности, животное может выглядеть вполне здоровым. Нарушения нарастают постепенно, причем владелец может не обратить внимание на такие начальные симптомы, как кашель после еды или рассматривать их как расстройство дыхания. При вторичном мегаэзофагусе дисфагия и регургитация отступают на второй план по сравнению с симптомами основного заболевания.

При скоплении пищи в дивертикулах или мегаэзофагусах возможно возникновение расстройств дыхательной, сердечно-сосудистой систем. Этот симптом связан с механическим давлением или раздражением сосудов, нервов, легких скопившейся пищей. Проявляется этот феномен следующим образом: сразу после приема пищи или через небольшой промежуток времени возникает одышка, беспокойство и т.д. причем исчезают эти расстройства либо после регургитации, либо сходят на нет постепенно, если пища все-таки проходит в желудок постепенно. Проявление того или иного симптома зависит от того, в какой именно области пищевода скапливается пища.

Диагностика

Подробная история болезни, а также породная принадлежность могут оказаться весьма важными для дифференцировки хирургических и нехирургических проблем. Если заподозрено заболевание пищевода, то необходимо сделать рентгенограмму грудной клетки. Рентгенография и рентгеноскопия пищевода два наиболее полезных диагностических метода. При рентгенографии пищевода также можно обнаружить следующие заболевания с ним связанные пневмомедиастинум, пневмонию, газовое расширение пищевода и средостения.

Диагноз расширения пищевода более чем очевиден если провести контрольную рентгенографию грудной клетки. Полость пищевода обычно содержит достаточное количество воздуха и проглоченной пищи, чтобы при латеральной проекции наблюдать пару полос мягкой ткани, которые расходятся в среднегрудной области и сходятся в направлении желудочно пищеводного соединения. В краниальной проекции дорсальная стенка пищевода сливается с длинной мышцей шеи, образуя острую кромку. С брюшной стороны вентральная стенка пищевода создает единый силуэт с дорсальной стенкой трахеи, наполненной воздухом, создавая широкую полосу мягкой ткани, называемую трахеальной полосой. Когда расширен шейный сегмент пищевода, саблевидное прозрачное для рентгеновских лучей окно видно при дорсальном взгляде на трахею и конусообразное в направлении входа в грудную клетку. Частично наполненный жидкостью пищевод виден как однородное серое окно. Отмечая расширение пищевода, можно заметить вентральное перемещение трахеи и сердца. В дорсовентральной и вентродорсальной проекции каудальная часть пищевода видна, как V -образная пара линий с каждой стороны срединной линии, сходящихся к соединению желудка и пищевода.

Позитивно контрастная эзофагограмма выполняется, если невозможно поставить диагноз по рентгенограмме грудной клетки, а эзофагоскопию выполнить невозможно. Бариевая паста и жидкий барий являются наиболее распространенными контрастными веществами. Однако если есть подозрения на перфорацию пищевода, то лучше вместо бария использовать водный раствор органического йода, чтобы точно исключить перфорацию. Контрастная рентгенография очень четко определяет степень расширения пищевода, потерю функций и протяженность аномалии. Она дает полное представление о величине и положении дивертикула, о проходимости пищевода, размерах и состоянии шейки дивертикула, т.е. заполнении и опорожнении мешка, состоянии слизистой оболочки. Часто на эзофагограммах с применением жидкой бариевой взвеси наблюдается ослабленная подвижность пищевода, но к этому методу прибегают преимущественно для подтверждения сократительной способности пищевода. Нарушение моторики пищевода лучше всего выявляется при смешивании бариевой взвеси с кормом. Пищевод с нарушенной сократительной способностью не в состоянии продвигать смесь корма и бария по направлению к желудку. Если в желудке нет контрастного вещества, что видно по начальной рентгенограмме, то переднюю четверть тела животного нужно приподнять на несколько минут, чтобы позволить контрастному веществу проникнуть в желудок под действием силы тяжести, а затем сделать следующую рентгенограмму.

Нормальный пищевод собаки имеет линейные полосы слизистой оболочки по всей его длине, а нормальный пищевод кошки круговые слизистые складки, которые после введения контрастного вещества выглядят, как рыбий скелет.

Диагностические исследования

Эзофагоскопия является очень удобной для того, чтобы уловить морфологические аномалии: состояние слизистой (эзофагит), размер и содержание в просвете пищевода, новообразования, а также для проведения полного обследования. Но, в то же время, мегаэзофагия не всегда может быть обнаружена с помощью данного метода (по всей вероятности, это связано с анестезией, которая может изменить диаметр пищевода): при внимательном обследовании мы можем увидеть значительно расслабленную стенку пищевода. В диагностике дивертикулов эзофагоскопия имеет вспомогательное значение, так как рентгенологическое исследование дает, как правило, исчерпывающие данные.

Дифференциальный диагноз

Расширенный пищевод можно наблюдать у брахицефальных пород, который не является патологией и его необходимо уметь отличать от врождённых аномалий, подобное состояние часто обнаруживается у шарпеев. У них наблюдается дивертикулоподобная петля пищевода перед входом в грудную клетку.

Расширение пищевода на рентгенограммах грудной клетки не всегда является патологическим симптомом. Транзиторное расширение пищевода часто обусловлено следующими причинами:

аэрофагия;
беспокойство животного;
нарушение дыхания (одышка);
Анестезия;
рвота.

Прогноз

Прогноз зависит от степени тяжести и размеров, объема дивертикула или мегаэзофагуса, а также от возможности повлиять на основное заболевание и его осложнения. Прогноз более благоприятный в тех случаях, когда патология выявляется у щенят, чем для взрослых собак.

Лучшим прогнозом будет раннее обнаружение этих патологий и применение соответствующей системы питания. Расширение пищевода у щенков и котят можно диагностировать в момент отъема от матери, и если начать лечение в этот период, то прогноз будет намного лучше, чем для тех детенышей, лечение которых началось позже в 4 6 месяцев. Но если у животного уже есть расширение пищевода, то полное безоперационное излечение невозможно. Задержка пищи в мешке дивертикула ведет к развитию хронического дивертикулита (воспаление слизистой оболочки дивертикула), иногда с изъязвлением слизистой оболочки и последующей перфорацией в средостение, плевральную полость или легкое.

В случае приобретенного расширения пищевода лечение может быть успешным. Однако если расширение пищевода явилось следствием каких-то системных болезней, то лечение дает очень слабый результат. Смерть в результате пневмонии, желудочно-пищеводного втягивания, кахексии и других болезней.

Лечение

Выбор того или иного способа и метода лечения зависит от ряда причин: индивидуальных особенностей протекания патологии, возраста животного, степени запущенности заболевания, а также от наличия необходимого опыта торакальных операций у хирурга. Необходимо отметить, что только радикальное хирургическое лечение может позволить полностью или частично избавиться от патологии. Консервативное лечение является методом выбора при легких случаях и только у молодых животных. В запущенных случаях, при значительных нарушениях моторики пищевода безоперационное лечение играет лишь паллиативную роль, или будет проведено уже после хирургического вмешательства.

Оперативное лечение

Методы и принципы хирургических операций на пищеводе Основные принципы

Пищевод предрасположен к послеоперационному раскрытию, вследствие нескольких присущих ему характерных черт, включая сегментарное снабжение кровью и отсутствие серозного покрытия, облегчающего формирование пробки.

Постоянное движение пищевода и раздражение просвета пищей и слюной также играет роль в развитии послеоперационных осложнений.

Излишнее натяжение линии анастомозного шва после резекции также может привести к разрыву, поэтому натяжения нужно избегать. Очень важно осторожное, нетравматизирующее обращение с тканями.

Показан предоперационный прием антибиотиков, потому что операция относится к разряду «чистых загрязненных», а если присутствует перфорация, то она уже будет «грязная».

Показания к операции:

при мегаэзофагусе, когда твердый корм не попадает в желудок взрослой собаки, сидящей или стоящей на задних лапах;

при больших и малых дивертикулах с задержкой контрастной взвеси в мешке;

при наличии дивертикулита;

при выраженной клинической картине заболевания (дисфагия, срыгивание, рвота после каждого приема пищи) независимо от величины дивертикулов;

при осложнениях дивертикула (эзофагобронхиальный или эзофаготрахеальный свищ, изъязвление и некроз дивертикула, кровотечение, новообразование).

Противопоказания:

старые животные;

животные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы; животные с заболеваниями дыхательной системы; выраженные нарушения функции печени и почек.

В этих случаях риск от проведения общей анестезии и искусственной вентиляции легких очень велик.

Оперативное лечение мегаэзофагуса

Проводят миотомию дистальных кольцевых мышц пищевода (миотомия Геллера). Эта операция не рекомендуется для молодых собак, так как она может способствовать рефлюкс-эзофагиту или инвагинации желудка в пищевод при уже существующем уменьшенном закрывающем тонусе нижнего сфинктера пищевода.

Торакотомия слева в 9-м или 10-м межреберном промежутке. На краниальную долю легкого накладывают салфетку, смоченную в теплом физиологическом растворе, и смещают ее краниально. Затем разрезают плевру и осторожно отделяют пищевод от диафрагмы в районе пищеводного отверстия диафрагмы. После этого кардию можно медленно вытянуть на достаточное расстояние.

Продольным разрезом каудальнее расширенного участка пищевода средостение и продольную мускулатуру пищевода рассекают до кардии. Малыми ножницами Метценбаума (с насечками на режущей кромке) осторожно разрезают круговой слой мышечной оболочки (циркулярную мускулатуру). При разведении в стороны волокон кругового слоя мышечной оболочки становится видна выступающая вперед слизистая оболочка.

Кровотечение незначительное, его останавливают марлей, смоченной в теплом физиологическом растворе. В районе подслизистой основы и слизистой оболочки не допускается использование для остановки кровотечения методов коагуляции, лигирования, обкалывания или прошивания, поскольку это может вызвать некроз тканей.

Пищевод и диафрагму соединяют и скрепляют несколькими узловыми стежками. Для этого диафрагму можно подшить к раздвинутым краям сделанного при проведении миотомии разреза в районе кардии. Пищевод подшивают таким образом, чтобы не допустить сужение пищеводного отвер стия диафрагмы. Сильно расширенный пищевод можно «подобрать» в продольном направлении, тем самым сузив его, а затем подшить. При необходимости устанавливают отсасывающий дренаж (из-за опасности аспирации).

Последующее лечение. Отсасывающий дренаж удаляют после нормализации дыхания. Во время кормления в течение 4-х недель собака должна сидеть или стоять на задних лапах. Пищу необходимо давать несколько раз в день небольшими порциями. Она в течение первых дней после операции должна быть жидкой, а затем кашеобразной. Начиная примерно с 10-го дня собаке можно понемногу давать более твердую пищу.

Оперативное лечение дивертикулов

Существуют три основных способа операций:

Способ 1. При незначительных по объему дивертикулах операцию проводят по типу инвагинации. После оперативного доступа к пищеводу и наличия ограниченного одностороннего выпячивания слизистой оболочки последнее вправляют в просвет пищевода, не вскрывая его стенки. На образовавшуюся продольную поверхность накладывают 3-4 петлевидных шва, в поперечном направлении пищевода, прокалывая только адвентициальный и мышечный слои (по Ламберу или Плахотину). Погруженная складка стенки пищевода в его просвете постепенно атрофируется и не препятствует прохождению корма по пищеводу.

Способ 2. В тех случаях, когда дивертикул имеет большие размеры и его невозможно ушить, его рассекают. Желательно иссечь только адвентициально мышечную часть стенки пищевода в виде эллипсовидного лоскута без вскрытия слизистой оболочки. Последнюю вправляют в просвет пищевода, а адвентициально мышечную рану пищевода ушивают прерывистыми узловатыми швами.

Способ 3. Если ниже дивертикула имеется участок резкого сужения пищевода (обусловивший развитие дивертикула), длиной не более 3-4 см, вырезают полностью суженый участок органа и соединяют пищевод " конец в конец " двухэтажным швом так же, как сшивают два конца кишки. В зоне операции пищевод подшивают к висцеральной фасции. К этому способу прибегают в крайних случаях.

Швы на пищеводе

Закрытие пищевода лучше всего выполнять, используя двухэтажный простой узловатый шов. Этот способ придает большую прочность, лучшее совмещение тканей (без смятия краев путем осторожного их смыкания) и заживление, чем одноэтажный шов. Первый этаж швов соединяет слизистую и подслизистую оболочки, используя узлы, завязываемые внутри пищеводного просвета. Второй этаж швов соединяет мышцы и адвентицию, и на нем узлы завязываются снаружи. Швы накладываются очень осторожно на расстоянии 2 мм друг от друга. Следует избегать непрерывных швов, поскольку они не обеспечивают той же степени заживления и приводят к менее удовлетворительному смыканию тканей (рис. 2, 3).

Рис. 2 Сшивание слизистой оболочки и подслизистого слоя (инвагинирующий узловой шов).

Рис. 3 Сшивание мышечной оболочки (узловой шов).

Для хирургических операций на пищеводе рекомендуется инертный, рассасывающийся, моноволокнистый шовный материал (размер 3-0 и 4-0), обладающий высокой способностью к растяжению, такой как полидиоксанон и полиглекапрон 25, а также круглые и лентовидные иглы небольшого диаметра, так как они легче проникают через подслизистую основу.

Пластика и укрепление швов.

Без применения пластики возможность расхождения швов пищевода и возникновения рецидива вполне реальна, так как использование самой мышечной оболочки (наложение многорядных швов) в одних случаях может привести к сужению просвета пищевода, а в других такая методика может оказаться недостаточной ввиду атрофии мышечных пучков, в связи с чем возникает рецидив дивертикула. Поэтому исходы хирургического лечения дивертикулов пищевода зависят главным образом от того, насколько надежно укреплен мышечный слой его стенки.

Применяют пластику пищевода лоскутом париетальной плевры и перикардом, сальником на ножке. Все эти ткани обладают хорошей приживаемостью к пищеводу. Швы на пищеводе также можно укреплять лоскутом диафрагмы на ножке в виде манжеты.

Лоскут диафрагмы, выкроенный с расчетом сохранения в нем кровообращения, прекрасно приживает к пищеводу, вполне заменяя его стенку даже при создании в пищеводе больших проникающих дефектов. Диафрагма отличается от других тканей большой прочностью, эластичностью и отличными возможностями регенерации. Длинные лоскуты следует выкраивать из реберной части диафрагмы с основанием у заднего края левого бокового отдела сухожильного центра. При таком выкраивании лоскута мышечная часть его служит для пластики, а сухожильная часть является как бы ножкой. Более короткий лоскут можно выкраивать из реберной части диафрагмы с основанием, обращенным в сторону пищевода. Учитывая, что в мышечной части диафрагмы распространение сосудов и нервов соответствует в основном ходу мышечных пучков, разрезы для выкраивания лоскутов лучше производить, ориентируясь по их направлению. При этом сохраняется кровоснабжение и иннервация лоскутов, что создает лучшие условия их приживления и регенерации.

Существуют также другие способы пластики пищевода, где применяются желудочные и кишечные аутотрансплантаты.

При отсутствии показаний к хирургическому лечению или при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству возникает необходимость в консервативном лечении.

Консервативное лечение

При лечении исходят из того, что любая задержка жидкости или твердой пищи в пищеводе увеличивают дилатацию пищевода и усугубляют аспирационную пневмонию. При лечении расширенного пищевода необходима целевая диета. Нужно часто давать питательную пищу соответствующего состава для каждого животного (одному необходим большой объем, другому полужидкая пища типа каши) в правильном положении. В большинстве случаев это приводит к самопроизвольному улучшению, если аномалия обнаружена сразу. Помимо приема питательной пищи, нужно не допускать больших нагрузок и растяжения пищевода, пока не разовьется его нормальная моторная функция. Однако застой содержимого пищевода может привести к постепенному расширению и атонии.

При идиопатическом мегаэзофагусе у взрослых собак, помимо обеспечения питания в правильном положении (альтернативный способ кормления через гастростомическую трубку), можно достичь симптоматического улучшения путем парентерального введения антибиотиков для излечивания аспирационной пневмонии. При подозрении на полимиозит или иммунные заболевания можно попробовать давать 2 мг/кг преднизолона вначале ежедневно, затем через день. При подозрении на миастению, на основании доказательства наличия в сыворотке ацетилхолиновых антител, следует попробовать провести лечение неостигмином (0,5 мг/кг).

Принципы лечения мегаэзофагуса:

1. Устранение причины, если это возможно.

2. Снизить вероятность аспирации содержимого пищевода (кормить животное в вертикальном положении, когда верхняя часть туловища выше нижней по крайней мере на 45°). В таком положении животное должно находиться не менее 10 мин. после приема пищи и перед сном.

3. Увеличение количества поступающих с пищей питательных веществ (по возможности, кормить животное 2-4 раза в день).

Клинические проявления заболевания при небольших дивертикулах связаны главным образом с дивертикулитом, который очень часто вызывает воспалительные изменения в слизистой оболочке пищевода на уровне дивертикула, т.е. сегментарный эзофагит. В связи с этим консервативное лечение дивертикулов должно быть направлено на ликвидацию или уменьшение этих воспалительных изменений. Большое значение имеют режим питания и диетотерапия. Определенное значение имеет запрещение лекарственных средств, раздражающих слизистую оболочку пищевода и желудка (препараты салициловой кислоты), а также средств, усиливающих желудочную секрецию (кофеин, кортикостероиды и др.).