Пальцевые вдавления на черепе ребенка. Возрастные изменения на рентгенологических снимках черепа

1.12. Вытеснение и симптом Многие органические патологические аспекты через определенное время превращаются в автономные (то есть не связанные с сознательным процессом «Я») системы вследствие вытеснения, при помощи которого «Я» предохраняет себя от определенных

Рентгенологические признаки внутричерепных опухолей могут быть двоякого рода: 1) общие, обусловленные повышением внутричерепного давления, и 2) местные. Общие признаки, подобно застойным соскам, указывают только на наличие внутричерепного процесса, но не на его локализацию. Местные же симптомы приобретают значение не только для определения местоположения, но нередко и для выяснения природы опухоли.

Под влиянием повышенного внутричерепного давления начинают более отчетливо выделяться пальцевые вдавлепия (impressiones digitatae) и juga cerebralia. Пальцевые вдавлепия представляют собой отпечатки мозговых извилин в костях свода черепа и наблюдаются уже при физиологических условиях, особенно в детском и юношеском возрасте. При медленном и постепенно нарастающем повышении внутричерепного давления они углубляются и дают характерные просветления в костях свода черепа, не всегда равномерно распределенные. Не следует делать вывода о величине опухоли по степени развития пальцевых вдавлений.

Иногда и небольшая опухоль может привести к разобщению коммуникаций между желудочками и субарахноидальным пространством и вызвать значительное повышение внутричерепного давления с соответствующими изменениями в костях свода и основания черепа. При резком и быстром повышении внутричерепного давления пальцевые вдавления могут отсутствовать.
Особенно осторожно надо делать выводы при обнаружении пальцевых вдавлений в костях свода черепа у молодых субъектов.

При длительном и сильном может наблюдаться и обратное явление, когда внутренняя поверхность костей свода черепа начинает сглаживаться и бывшие до того пальцевые вдавления совершенно исчезают. Обусловлено это, как указывает М. Б. Копылов, тем, что в результате резкого увеличения желудочков наступает истончение мозговой ткани, расширение мозговых извилин и сглаживание поверхности мозговой коры. Наряду с этим, отмечается и значительное увеличение размеров черепной коробки.

При повышении внутричерепного давления особое внимание должно быть обращено на состояние . Наблюдаемые при этом изменения более всего выражены в детском возрасте, что вполне понятно, так как в этом возрасте еще не наступило окостенение швов, вследствие чего они значительно легче поддаются воздействию повышенного внутричерепного давления. Обычно наступает более или менее сильно выраженное расхождение швов, особенно венечных.

В ряде случаев в гидроцефальном черепе наблюдается не расхождение, а уплотнение швов. Это указывает, по мнению Копылова и других авторов, на стабилизацию или ликвидацию процесса. Уплотнение швов обусловлено гиперпродукцией кости по шву.

Усиление рисунка сосудистых бороздок является также одним из признаков повышенного внутричерепного давления. При обнаружении на рентгенограммах расширенных каналов вен диплоэ вывод нужно делать осторожно, так как они и в норме, согласно данным А. Е. Рубашевой, весьма разнообразны. Определенное диагностическое значение имеет расширение сфено-париетального синуса, особенно одностороннее.

При повышенном внутричерепном давлении могут наступить изменения в костных стенках глазницы в виде порозности большого и малого крыла основной кости, а в некоторых случаях и расширение верхней глазничной щели. Нам пришлось наблюдать подобное явление только в одном случае.

Исключительно большое значение приобретают изменения в области турецкого седла при повышенном внутричерепном давлении. Эти изменения иногда бывают настолько характерны, что на основании анализа их можно установить и местоположение опухоли. К этому вопросу мы еще вернемся в других статьях на нашем сайте.

Изменения в костях черепа у детей наблюдаются при различных процессах в головном мозгу, текущих как с повышением внутричерепного давления и увеличением объема мозга (гидроцефалия, краниостеноз, опухоли мозга), так и с уменьшением объема мозгового вещества и понижением внутричерепного давления (различные атрофически-сморщивающие изменения в мозговом веществе после травмы, воспалительных заболеваний, а также в связи с недоразвитием мозга). Эти изменения хорошо изучены и достаточно полно отражены в специальной литературе.

Кости черепа у детей, особенно раннего возраста, более тонко, чем у взрослых, реагируют на происходящие внутри черепа процессы вследствие физиологических особенностей, связанных с незавершенностью роста, - тонкости их, слабого развития диплоического слоя, гибкости и эластичности. Большое значение имеют при этом особенности кровоснабжения костей, взаимное влияние друг на друга мозга и черепа в период, их бурного роста и развития в первые годы жизни, а также влияние многих других факторов.

Наибольшее значение в рентгенологии имеют отображения в костях черепа влияний повышенного внутричерепного давления. Повышение внутричерепного давления является пусковым моментом в возникновении ряда вторичных гипертензионных изменений в костях черепа. Повышенное внутричерепное давление, как указывает М. Б. Копылов, воздействуя па нервные окончания оболочек мозга и надкостницы, вызывает в результате сложной нейрогуморальной регуляции иейротрофические изменения в костях - их гипокальцинацию. Это отображается порозностью и истончением костей черепа, образованием пальцевых вдавлений, разреженностью деталей (костных стенок) турецкого седла, порозностью краев швов и их расширением. Эти влияния особенно тонко и быстро воспринимаются еще не завершившими своего роста костями черепа ребенка.

Общая реакция костей черепа на внутричерепную гипертензию у ребенка и у взрослого человека различна. У детей превалируют гидроцефальные изменения над гипертензионными и компрессионными: размеры черепа увеличиваются, кости истончаются, череп приобретает гидроцефальную форму, расширяются и расходятся черепные швы, усиливаются пальцевые вдавления, углубляются борозды сосудов и венозных синусов (рис. 83).

Вторичные изменения турецкого седла-порозность и истончение его стенок, являющиеся основными признаками гипертензии у взрослых, у детей при нарастании внутричерепного давления выражены относительно в меньшей степени и значение их в многообразном проявлении гипертензионно-гидроцефальных изменений в черепе относительно невелико.

Рис. 83. Общие гипертензионно-гидроцефальные изменения в черепе у ребенка 5 лет с внутримозговой кистозной опухолью в левой височной доле мозга. Усиленные пальцевые вдавления, зияющие швы, углубление дна передней черепной ямы, порозность деталей турецкого седла.

Все проявления общих гипертензионных и компрессионных влияний в черепе подробно описаны М. Б. Копыловым выше. У детей в отличие от взрослых гораздо более часто наблюдаются местные изменения в костях черепа от влияния давления прилежащих к кости внутричерепных объемных образований (опухолей, кист и др.). В отечественной литературе имеются указания на возможность образования ограниченных местных истончений - узор костей черепа, захватывающих внутреннюю костную пластинку и диплоический слой при поверхностно расположенных глиальных опухолях (М. Б. Копылов, 1940; М. Б. Цукер, 1947; 3. Н. Полянкер, 1962) и при неопухолевых объемных образованиях (3. Н. Полянкер, 1965).

В зарубежной литературе имеется много сообщений о местных изменениях в костях черепа у детей при различных объемных процессах: хронических рецидивирующих гематомах (Dyke, Davidoff, 1938; Orley, 1949; Dietrich, 1952), субдуральных гидромах (Hardman, 1939; Dandy. 1946; Childe, 1953); внутримозговых глиальных опухолях (Thompson, Jupe, Orlev, 1938; Pancoast, Pendergrass, Shaeffer, 1940; Brailsiord, 1945; Bull, 1949; и др.).

По мнению упомянутых авторов, в случае длительного местного воздействия внутричерепного объемного образования (опухоли, кисты, гранулемы) возможно истончение и выбухание близлежащих к образованию костей черепа. Авторы отмечают наибольшую частоту и выраженность подобных местных костных изменений при расположении объемного образования в височной и височно-базальной областях мозга. Decker (1960) указывает на особенности диагностики мозговых опухолей у детей по сравнению со взрослыми в отношении локализации, характера гипертензионных изменений и истончений внутренней костной пластинки при медленно растущих опухолях и субдуральных скоплениях жидкости. Он же отмечает возможность отсутствия смещения желудочковой системы в противоположную от опухоли сторону при наличии местных костных изменений вблизи опухолей.

В связи с обнаружением местных костных изменений в виде истончения внутренней костной пластинки, сужения диплоического слоя и выбухания истонченной кости особое значение приобретают даже легкие степени асимметрии черепа (в толщине костей, изгибе дуг свода и основания черепа, швов, пневматизации и т. п.), которые могут быть косвенными отображениями увеличения (а также и уменьшения) объема отдельных частей головного мозга или одного из его полушарий.

ПОВЫШЕННОЕ ВНУТРИЧЕРЕПНОЕ ДАВЛЕНИЕ (варианты - внутричерепная гипертензия, гипертензионный синдром, гипертензионно-гидроцефальный синдром и т.п.).

Поголовная "диагностика внутричерпной гипертензии" - порок отечественной неврологии. К счастью, в большинстве случаев такой "диагноз" не имеет никакого отношения к реальным проблемам пациента. Более того, в формулировке диагноза этот термин может присутствовать лишь в одном случае - при т.н. идиопатической (или доброкачественной) внутричерепной гипертензии (частота встречаемости 1-2 на 100000 населения).

Повышенное внутричерепное давление - это не диагноз, а описание одного из звеньев развития множества различных заболеваний. Внутричерепное давление (ВЧД) повышается при гидроцефалии, опухолях головного мозга, нейроинфекциях (энцефалитах, менингитах), тяжелых черепно-мозговых травмах, внутричерепных кровоизлияниях, некоторых редких наследственных болезнях и т.д.

Основные признаки повышения ВЧД:

• головные боли,
• тошнота, рвота или срыгивания (обычно вне связи с приемами пищи, часто по утрам),
• нарушения зрения и движений глазных яблок (косоглазие),
• так называемые застойные диски зрительных нервов на глазном дне,
• нарушения сознания (от оглушенности до комы),
• у детей первого года жизни - избыточный рост окружности головы (нормальные значения см. ниже), выбухание и напряжение родничка, расхождение швов между костями черепа.

Возможны судороги, при длительно сохраняющемся патологическом процессе - умственные нарушения, слепота, параличи. Надо помнить, что

Нормы окружности головы для доношенных детей см. на рисунке справа . Нормы роста, веса и окружности головы для недоношенных можно < a href="/images/health/norma.PDF">скачать здесь (PDF-формат)

Внимание! Если у ребенка действительно повышено внутричерепное давление, то ему нужна срочная госпитализация, т.к. речь идет об угрозе жизни!

Не являются признаками повышения ВЧД:

• расширенные желудочки, межполушарная щель и другие отделы ликворной системы на нейросонограмме (НСГ) или томограммах
• нарушения сна и поведения
• гиперактивность, дефицит внимания, вредные привычки
• нарушения психического, речевого и моторного развития, плохая успеваемость
• «мраморный» рисунок кожи, в том числе на голове
• носовые кровотечения
• «пальцевые вдавления» на рентгенограмме черепа
• тремор (дрожание) подбородка
• ходьба на цыпочках

ДИАГНОСТИКА

Объективно оценить состояние ВЧД можно только во время операции со вскрытием черепа или (менее достоверно) при проведении люмбальной пункции. Все остальные исследования дают косвенную информацию, которая может сложиться в определенную картину только при грамотной интерпретации врачом.

Увеличение желудочков мозга, субарахноидальных пространств, межполушарной щели часто выявляется у здоровых людей и без клинической картины ни о чем не говорит. По НСГ (КТ, МРТ) диагноз не ставится и лечение не назначается.

Наиболее доступным начальным методом диагностики при подозрении на повышение ВЧД является осмотр глазного дна. Дополнительные методы обследования предназначены для уточнения характера поражения мозга.

Методы визуализации (нейросонография, компьютерная или магнитно-резонансная томография) непосредственно с определением давления не связаны, хотя могут помочь уточнить причину заболевания, оценить прогноз и подсказать направление действий. Применение эхоэнцефалоскопии (ЭхоЭС, или ЭхоЭГ - эхоэнцефалография) «для определения ВЧД» - распространенное на постсоветском пространстве заблуждение. Оценить давление с помощью ЭхоЭС принципиально невозможно. Этот древний метод применяется только для быстрого и крайне приблизительного поиска крупных объемных внутричерепных образований (опухоли, гематомы и т.д.). Данные ЭхоЭС могут пригодиться в машине 03 или в приемном отделении при определении методов первой помощи и выбора места госпитализации. Нельзя оценить ВЧД также с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ), реоэнцефалографии (РЭГ).

На всякий случай стоит упомянуть «диагностику» по Фоллю, Накатани и подобные шарлатанские методики - эти процедуры вообще не имеют отношения к диагностике чего-либо и служат только для отъема денег.

Лечение состояний, сопровождающихся повышением ВЧД, зависит от причин их возникновения. Так, при гидроцефалии выполняются операции, при которых избыток ликвора отводится из полости черепа, при наличии опухоли производится ее удаление, при нейроинфекциях вводятся антибиотики. Применяется и симптоматическое медикаментозное лечение, направленное на снижение ВЧД, однако это обычно временная мера для острой ситуации.

Некорректна распространенная практика «лечения» любых болезней мочегонными препаратами (диакарб, триампур). В большинстве случаев такое лечение направлено на несуществующий диагноз. При наличии реальных показаний лечение должно проводиться в стационаре под строгим контролем. Стремление к «медикаментозному лечению внутричерепной гипертензии» может привести к потере времени и развитию по этой причине необратимых изменений в организме (гидроцефалия, слепота, нарушения интеллекта).

С другой стороны, лечение здорового пациента грозит "всего лишь" побочными эффектами применямых препаратов.

В подтверждение сказанного можно процитировать всемирно известное руководство Child Neurology (J.Menkes, H.Sarnat, 2005). Цитата:

Как правило, медикаментозное лечение гидроцефалии не дает эффекта, т.к. в большинстве случаев гидроцефалия является результатом нарушенного всасывания ликвора, а лекарственными препаратами этот процесс практически не регулируется. Большинство существующих препаратов, доказанно снижающих продукцию ликвора, за исключением ацетазоламида и фуросемида, плохо переносятся в эффективных дозировках. Указанные препараты в соответствующих дозах (100 мг/кг/сутки ацетазоламида и 1 мг/кг/сутки фуросемида) уменьшают продукцию ликвора - ацетазоламид за счет угнетения карбоангидразы, фуросемид за счет угнетения транспорта ионов хлора. Каждый из этих препаратов способен снизить выработку ликвора на 50%, эффект их комбинации выше. Уменьшение продукции ликвора на 1/3 приводит к снижению внутричерепного давения лишь на 1,5 мм водного столба, что ограничивает клиническое применение данных лекарств. На сегодняшний день они применяются в качестве временной меры перед операцией.

Ни одно истинное состояние с повышенным ВЧД не лечится:

• «сосудистыми препаратами» (кавинтон, циннаризин, сермион, никотиновая кислота и т.п.)
• «ноотропными препаратами» (ноотропил, пирацетам, пантогам, энцефабол, пикамилон и т.п.)
• гомеопатией
• травами
• витаминами
• массажем
• иглоукалыванием

Вконтакте