Течение плоскоклеточного рака кожи характеризуется неуклонным прогрессированием с инфильтрацией подлежащих тканей, возникновением болезненности и нарушением функции соответствующего органа. Со временем у больного может развиться анемия, общая слабость; метастазы во внутренние органы приводят к смерти больного.
Степень злокачественности плоскоклеточного рака кожи оценивается по его инвазивности и способности к метастазированию. Различные формы плоскоклеточного рака кожи отличаются разной склонностью к метастазированию. Наиболее агрессивно протекает веретеноклеточный рак, а также акантолитический и муцинпродуцирующий. Частота метаста-зирования акантолитической разновидности плоскоклеточного рака кожи варьируется от 2% до 14%; причем диаметр опухоли свыше 1,5 см коррелирует с риском летального исхода. Чрезвычайно редко метастазирует веррукозный рак, такие случаи описаны при развившемся на его фоне истинном плоскоклеточном раке слизистой оболочки рта, аногенитальной области или подошвы, причем метастазирование происходило в регионарные лимфатические узлы.
Обычно риск метастазирования возрастает по мере увеличения толщины, диаметра опухоли, уровня инвазии, уменьшения степени дифференцировки клеток. В частности, хорошо дифференцированные опухоли менее агрессивны, чем анапластические. Риск метастазирования также зависит от локализации опухоли. Например, опухоли на открытых участках кожи протекают менее агрессивно, хотя опухоли, располагающиеся на ушных раковинах, в носогубных складках, в периорбитальной и околоушной областях имеют более агрессивное течение. Опухоли, локализующиеся на закрытых участках кожи, значительно более агрессивны, отличаются быстрым ростом, имеют более выраженную тенденцию к инвазии, анаплазии и метастазированию, по сравнению с опухолями открытых участков кожи.
Особенно высока агрессивность и частота метастазирования плоскоклеточного рака половых органов и перианальной области. Частота метастазирования также зависит от того, развивается ли новообразование на фоне предраковых изменений, рубцов или нормального эпидермиса. Так, при развитии плоскоклеточного рака кожи de novo метастазы диагностируются в 2,7-17,3% случаев, тогда как при плоскоклеточных раках кожи, возникших на фоне солнечного кератоза, частота метастазирования оценивается в 0,5-3%, при плоско клеточных раках, на фоне солнечного хейлита - в 11%. Частота метастазирования плоскоклеточных раков кожи, развившихся на фоне болезни Боуэна и эритроплазии Кейра, соответственно составляет 2 и 20%, плоскоклеточного рака, сформировавшегося на фоне ожоговых и рентгеновских рубцов, язв, свищей при остеомиелите, наблюдаются с частотой до 20%. Риск метастазирования значительно повышается при генетически детерминированных (пигментная ксеродерма) или приобретенных иммунологических дефицитах (СПИД, лимфопролиферативные процессы, состояния после трансплантации органов). В среднем частота метастазирования плоскоклеточного рака кожи оценивается в 16%. В 15% случаев метастазирование происходит в висцеральные органы и в 85% - в регионарные лимфоузлы.
Диагноз плосколеточного рака кожи устанавливается на основании клинических и лабораторных данных, решающее значение среди которых отводится гистологическому исследованию. Гистологическая диагностика наиболее сложна на самых ранних сроках заболевания и при недифференцированных формах. В ряде случаев патоморфолог не может решить вопрос о предраковом или раковом характере процесса. В таких случаях требуется исследование опухоли по серийным срезам. При диагностике веррукозного рака необходима глубокая биопсия. Выявление плоскоклеточного рака кожи происходит особенно успешно при тесном контакте патоморфолога и клинициста. С целью разработки наиболее рациональной тактики лечения больных плоскоклеточным раком кожи следует тщательно обследовать на предмет выявления метастазов.
Дифференциальный диагноз при плоскоклеточном раке кожи проводится с солнечным кератозом, базалиомой, кератоакантомой, псевдокарциноматозной гиперплазией эпидермиса, болезнью Боуэна, эритроплазией Кейра, болезнью Педжета. кожным рогом, раком потовых желез. В типичных случаях дифференциальный диагноз не сложен, но иногда при его проведении могут возникать трудности. Хотя плоскоклеточный рак кожи и солнечный кератоз проявляются атипией, дискератозом отдельных клеток и пролиферацией эпидермиса, лишь плоскоклеточный рак сопровождается инвазией сетчатого слоя дермы. В то же время четкой границы, разделяющей оба заболевания, не существует, и иногда при изучении гистологических препаратов очага солнечного кератоза по серийным срезам обнаруживают один или несколько участков прогрессирования с переходом в плоскоклеточный рак.
Отличить плоскоклеточный рак от базалиомы в большинстве случаев несложно, клетки базалиомы являются базофильными, а при плоскоклеточном раке клетки, по крайней мере, низкой степени злокачественности, имеют эозинофильное окрашивание цитоплазмы вследствие частичной кератин изации. Клетки при плоскоклеточном раке высокой степени злокачественности могут оказаться базофильными в связи с отсутствием кератинизации, но от клеток базалиомы они отличаются большей атипией ядер и фигурами митоза. Важно также учитывать, что кератинизация - не прерогатива плоскоклеточного рака кожи и встречается также при базалиоме с пилоидной дифференцировкой. Однако кератинизация в базалиомах частичная и приводит к образованию паракератотических тяжей и воронок. Реже она может быть завершенной, с образованием роговых кист, которые и отличаются от «роговых жемчужин» завершенностью кератинизапии. Лишь иногда дифференциальный диагноз с базалиомой может быть затруднен, особенно когда в составе акантотических тяжей выявляют два типа клеток: базалоидные клетки и атипичные, типа клеток шиповатого слоя эпидермиса. Такие промежуточные формы нередко расцениваются как метатипический рак.
Поскольку стандартные методы не всегда помогают в дифференциальной диагностике плоскоклеточного рака кожи, с этой целью могут быть использованы специальные методы, основанные на анализе антигенной структуры опухолевых клеток. В частности, иммуногистохимические методы могут помочь в отличии низкодифференцированного плоскоклеточного рака кожи от сходных с ним по клиническим проявлениям, но имеющих совершенно другое течение и прогноз неэпителиальных опухолей кожи и подкожных тканей. Так, выявление определенных антигенов, служащих гистогенетическими маркерами эпидермальной дифференцировки, например, промежуточных филаментов кератина, отличает элементы плоскоклеточного рака от элементов опухолей, происходящих из некератинизированных клеток, таких, как меланома. атипичная фиброксантома, ангиосаркома, лейомиосаркома или лимфома. Большую роль в дифференциальной диагностике плоскоклеточного рака кожи играет выявление антигена эпителиальной мембраны. Диффузная экспрессия этого маркера наблюдается даже при выраженной анаплазии на поздних стадиях опухолей.
Различие между эпителиальными новобразованиями определяют на основе изучения состава цитокератинов. Например, опухолевые клетки базалиомы экспрессируют низкомолекулярные цитокератины, а опухолевые кератиноциноциты плоскоклеточного рака - высокомолекулярные цитокератины. В дифференциальной диагностике плоскоклеточного рака кожи используют также выявление онкофетальных антигенов. Например, в отличие от плоскоклеточного рака in situ, опухолевые клетки при болезни Педжета и экстрамаммарной болезни Педжета окрашиваются при реакции на РЭА.
Экспрессия маркера терминальной дифференцировки кератиноцитов - антигена Ulex europeus - более выражена в хорошо дифференцированных плоскоклеточных раках кожи, снижается в низкодифференцированных плоскоклеточных раках кожи и отсутствует при базалиоме. Экспрессия же активатора урокиназного плазминогена коррелирует с низкой дифференцировкой плоскоклеточного рака кожи.
Важное значение в дифференциальной диагностике плоскоклеточного рака кожи от кератоакантомы имеет обнаружение на клетках последней экспрессии свободного арахинового агглютинина, рецептора трансферрина и изоантигенов группы крови, в то время как их экспрессия в клетках плоскоклеточного рака in situ и плоскоклеточного рака кожи уменьшена или отсутствует. В частности, частичная или полная потеря экспрессии изоантигена группы крови (А. В или Н) является ранним проявлением трансформации кератоакантомы в плоскоклеточный рак. В дифференциальной диагностике между плоскоклеточным раком кожи и кератоакантомой может помочь РБТЛ на водно-тканевом экстракте из ткани кератоакантомы и плоскоклеточного рака кожи, а также данные проточной цитометрии. Описано достоверное различие в пиковом индексе ДНК и самом высоком содержании ДНК между кератоакантомой и плоскоклеточным раком кожи (85,7 и 100% соответственно). Бьшо также показано, что большинство клеток при плоскоклеточном раке кожи являются анеуплодными.
Диагностика и дифференциальная диагностика рака печени
При постановке диагноза первичного рака печени необходимо комплексное использование лабораторных, инструментальных, эндоскопических и других методов исследования.
Как правило, обследование больного начинается с применения лабораторных методов исследования. Все лабораторные тесты на выявление рака печени можно разделить на 3 группы (первые две - малоспецифичные тесты).
Методы, характеризующие функциональное со
стояние печени. В эту группу входят показатели,
указывающие на состояние белковосинтезирую-
щей, детоксикационной, экскреторной и других
функций печени.
Показатели, указывающие на раковую интокси
кацию: гипохромная анемия, умеренный нейтро-
фильный лейкоцитоз с относительной лимфо-
цитопенией, снижение количества эозинофилов.
Более постоянно при раке печени определяется
увеличение скорости оседания эритроцитов.
Лабораторные тесты, характерные или специ
фичные для рака печени.
В последние десятилетия изучение специфических особенностей роста и размножения опухолевой клетки способствовало открытию ряда специфических соединений, получивших название «опухолевые маркеры» (опухолеассоциированные маркеры). Большинство маркеров являются побочным продуктом метаболизма опухолевой клетки, могут являться частью клеточной мембраны или вырабатываться клеткой. Это биологические индикаторы опухоли, которые могут быть выявлены в сыворотке крови и других жидкостях человеческого организма. Синтез опухолевых маркеров обусловлен особенностями метаболизма трансформированной опухолью клетки, которые связаны с аномальной экспрессией генома раковой клетки. Аномальная экспрессия генома - одна из основных причин в механизме продукции маркеров опухолевыми клетками, которая обусловливает синтез эмбриональных, плацентарных и эктопических белков, ферментов, антигенов и гормонов. Таким образом, к маркерам злокачественного роста относят вещества разной природы: антигены, гормоны, ферменты, гликопротеиды, липиды, белки, другие метаболиты, концентрация которых в крови коррелирует с массой опухоли, ее пролиферативной активностью, в отдельных случаях - со степенью злокачественности.
Наиболее специфичным маркером гепатоцеллю-лярной карциномы является альфа-фетопротеин (АФП), обнаруженный в 1963 г. Г. И. Абелевым и соавт. в гепатомах у экспериментальных животных. В 1964 г. Ю. Н. Татаринов выявил высокий уровень АФП в сыворотке крови больного гепатоцеллюлярным раком.
АФП - гликопротеин, в структурно-функциональном отношении имеет сходство с альбумином. АФП отличается от альбумина содержанием небольшого количества ненасыщенных жирных кислот. Синтезируется в эмбриональном периоде первично печенью и желточным мешком, вторично - желудочно-кишечным трактом эмбриона.
В диагностике гепатоцеллюлярной карциномы большое значение отводится определению уровня дес-карбоксипротромбина (ДКП). ДКП является новым маркером опухоли для гепатоцеллюлярной карциномы.
Большая эффективность использования опухолевых маркеров может быть достигнута путем комбинации разных тестов.
Инструментальные методы исследования при опухолях печени. Ультразвуковые исследования. Внедрение в клиническую практику безопасного, неинвазив-ного и информативного метода ультразвукового исследования значительно расширило возможности диагностики опухолей печени. Печень весьма доступна для УЗИ, с помощью которого удается обнаружить опухоль не только расположенную на ее поверхности, но и в глубине паренхимы.
Независимо от гистологического строения опухоли, при ультразвуковом исследовании у большинства больных определяется увеличение размеров печени, деформация ее наружных контуров, изменение нормального расположения или сдавление внутрипеченочных сосудов. Расположение опухоли в воротах печени или в непосредственной близости от них сопровождается расширением внутрипеченочных желчных ходов, что клинически проявяляется развитием желтухи.
Эхографические признаки опухолей печени могут быть весьма различными, однако общим является наличие округлой формы эхогенного образования с неровными краями, склонного к диффузной инфильтрации.
Радионуклидная диагностика. Для диагностики опухолей печени часто используют сканирование или сцинтиграфию (может применяться для скринингового исследования). Радиофармпрепарат (радиоактивное золото, бенгалроз, меченный радиоактивным иодом), введенный в кровь, поступает в печень и накапливается купферовскими клетками. Участки печени, замещенные опухолью, не поглощают радиоизотоп и на скано-грамме определяется в виде «холодного узла». При помощи сканирования определяются топография, форма, величина печени, и равномерность и интенсивность накопления радиоизотопа.
Ангиография. Для диагностики болезней печени используют спленопортографию, трансумбиликальную портогепатографию, артериографию печени. Контрастное вещество может вводится либо в венозную либо в артериальную системы. Ангиографические методы относятся к инвазивным методам исследования, в связи с чем применение их в клинической практике ограничено.
Крупные метастазы или первичная опухоль, располагающиеся в центральных отделах печени, выявляются в виде больших, округлых аваскулярных зон, по периферии которых, наряду с огибанием опухоли сосуда-
ми, отчетливо видны «ампутация» крупных ветвей и изъеденность контуров печеночных сосудов.
Селективная артериография оказывается весьма информативной в диагностике опухолей, так как кровоснабжение гепатохолангиоцеллюлярного рака осуществляется, в основном, за счет артериальной системы. При ангиографии выделяют следующие диагностические критерии: нарушение проходимости отдельных артериальных ветвей и образование сосудистой зоны в области узла новообразования, беспорядочное расположение сосудов веретенообразной формы, иногда с мешковидными расширениями или т. н. «опухолевыми лужами».
Компьютерная томография. Компьютерная томография в настоящее время является одним из наиболее эффективных методов диагностики опухолей печени. Разрешающая способность метода очень высока. Теоретически и в эксперименте доказано, что на срезах может быть выделен очаг неоднородности до 0,5-1 см в диаметре. Когда показатель поглощения или ослабления пучка рентгеновского излучения (коэффициент абсорбции КА измеряется в условных единицах, которые обозначают как HU в соответствии со шкалой Хаунсфильда) при прохождении через пораженную ткань отличается от КА здоровой ткани на 10-15 HU, она достаточно хорошо видна.
Плотность опухоли обычно понижена на 15-20 условных единиц относительно неповрежденной паренхимы печени, что в большинстве случаев достаточно для выявления заболевания. Часто на фоне опухолевых образований появляются участки с пониженной плотностью, обусловленные некрозом опухоли. Диффузные раковые опухоли печени по своей плотности могут не отличаться от окружающей печеночной паренхимы и не визуализироваться на КТ, особенно когда они развиваются на фоне цирроза печени. Применение методики контрастного усиления помогает выявить эти опухоли.
Метастатический рак печени на компьютерных томограммах выявляется в виде множественных округлых образований пониженной плотности, располагающихся в различных отделах печени. Они могут быть либо с четкими контурами, либо постепенно переходящими в паренхиму печени,
Комбинированная лапароскопия. Одно из ведущих мест в диагностике и дифференциальной диагностике опухолей печени принадлежит комбинированной лапароскопии, при которой не только проводится осмотр пораженного участка печени, но и выполняется биопсия подозрительного участка, а при необходимости также контрастное рентгенологическое исследование внутри- и внепеченочных желчных ходов.
Лапароскопическая картина первичного рака печени: чаще опухоль выглядит как одиночный крупный узел, занимающий целую долю, на фоне неизменной печени, или как множественные узлы различных размеров. Печень нередко деформирована за счет узлов. Значительно реже первичный рак имеет инфильтрирующий рост без наличия характерных раковых узлов. Для подтверждения диагноза необходима прицельная биопсия. При отсутствии желтухи раковый узел или узлы
чаще всего имеют желтоватый или белый цвет, при наличии желтухи - зеленоватый оттенок на фоне основного желтоватого или белого цвета, и отчетливо выделяются на фоне паренхимы печени.
Раковые узлы, растущие из глубины печени, приподнимают участок паренхимы в виде бугорка, и тогда цвет зависит от плотности глиссоновой капсулы и толщины ткани печени.
Опухоль всегда плотная, хрящевой консистенции, поверхность ее неровная, бугристая, часто с кратерооб-разным углублением в центре. По периферии узел окружен сосудистым венчиком. Граница перехода от паренхимы печени к раковому узлу всегда четкая.
При развитии цирроза в рак на фоне узлов регенерации видны объемные образования различных размеров, чаще всего множественные, белесоватого цвета с втяжениями в центре и сосудистым венчиком по периферии. Биопсию следует проводить в различная участках печени.
12.8.1.7. Лечение рака печени
Лечение рака печени подразделяется на хирургическое, консервативное и комбинированное.
Хирургическое лечение. Следует отметить, что хирургическое удаление опухоли - чаще анатомическая резекция печени - является единственным методом, позволяющим добиться длительной выживаемости при злокачественном новообразовании печени. К хирургическому методу относят:
I. Радикальные операции.
1. Резекция печени:
а) правосторонняя гемигепатэктомия;
б) правосторонняя расширенная гемигепатэк
томия (удаление «классической» правой до
ли печени, правосторонняя лобэктомия);
в) левосторонняя гемигепатэктомия;
г) левосторонняя расширенная гемигепатэкто
мия;
д) левосторонняя кавальная лобэктомия - ис
сечение левой «классической» доли.
2. Тотальная гепатэктомия с ортотопической пере
садкой печени.
II. Паллиативные операции.
Резекции печени любого типа с заведомым оста
влением метастазов в самой печени или других
органах (санационная).
а) перевязка печеночной артерии; - б) эмболизация печеночной артерии; в) перевязка воротной вены.
3. Операции, направленные на ликвидацию ослож
нений:
а) операции при распаде, разрыве и кровоте
чении;
б) желчеотводящие операции при механиче
ской желтухе.
4. Вмешательства для проведения последующей
химиотерапии:
а) внебрюшинное канюлирование сосудов пе
чени;
б) внутрибрюшное канюлирование сосудов пе
чени;
в) перфузия печени.
5. Локальные инъекции алкоголя.
Показанием для хирургического лечения рака печени являются солитарные узлы, располагающиеся в одной доле, без отдаленных метастазов и реакции лимфатических узлов только в воротах печени и при удовлетворительном общем состоянии больного.
Паллиативные методы лечения. К сожалению, радикальное удаление опухоли возможно всего лишь у 10-15% больных. Большинство гепатоцеллюлярных карцином обнаруживается в поздней стадии, когда резекция часто уже невозможна из-за распространенности опухоли, прорастания в сосуды, тромбоза воротной вены, метастазов, возраста, общего состояния больного, наличия других внепеченочных заболеваний или недостаточного функционального резерва оставшейся неповрежденной части печени. Для этой группы пациентов возможно лишь паллиативное лечение.
В качестве паллиативного лечения исследованы химиотерапия (интраартериально или посреством химио-эмболизации), локальные инъекции алкоголя, иммунотерапия, гормональная терапия и криохирургия. Описаны локальные эффекты этих форм лечения. Эффект большинства форм лечения на выживаемость на самом деле не выявлен.
Консервативнее лечение. К консервативной терапии относятся: химио-, лучевая и симптоматическая терапия.
Химиотерапия. Благодаря разработкам в области химиотерапии, в последние годы улучшились лечение и прогноз массивных опухолей, однако первичной печеночноклеточной карциномы прогресс почти не коснулся.
Для химиотерапии рака печени используется большое количество цитостатиков: метотрексат, митомицин-С, 5-фторурацил, 2-дезоксиуридин, мустарген, алкеран, лейковорин, тио-ТЭФ. Все они малоэффективны.
Лучевая терапия. Мнения об эффективности лучевой терапии при первичном раке печени разноречивы. В сравнении с другими органами, печень остается очень резистентной к лучевой терапии и способна не изменять заметным образом своих функций при дозах до 6000 рад за 6-8 недель. Кроме того, в период облучения не удается предохранить от действия лучей окружающие ткани и органы, что заставляет снижать дозу лучевой нагрузки.
12.8.1.8. Исходы злокачественных опухолей печени
Гепатоцеллюлярная карцинома - одна из гастроин-тестинальных опухолей с плохим прогнозом. При естественном течении рака печени очень быстро наступает фатальный исход. Средняя выживаемость после постановки диагноза составляет в Азии всего 7 нед. в Европе- 15 нед. однолетняя выживаемость - 13%. При
асимптоматической гепатоцеллюлярной карциноме диаметром менее 3 см естественное течение менее неблагоприятно; в некоторых наблюдениях двухлетняя выживаемость составила 44-55%, 3-летняя - 13%.
Одним из типов обнаружения злокачественных новообразований в легком является дифференциальная диагностика рака легкого. Этим методом с легкостью обнаруживается появление рака, когда тело человека поражено такими заболеваниями, как туберкулез и др.
Дифференциальная диагностика – это метод постепенного исключения возможных заболеваний с окончательным выявлением единственно верного диагноза.
Рак легкого диагностируется с острой и хронической формами пневмонии, туберкулезом и инородными телами в бронхах. Рассмотрим все эти варианты.
Рак легкого и острая пневмония
И то, и другое заболевание отображаются затемнением на легком, и отличить их по характеру самого затемнения невозможно. В этом случае диагностику проводят по следующим симптомам:
Наличие на снимках и томограммах тени прикорневого узла – симптома рака;
На бронхограммах определяется либо просвет бронха (при пневмонии), либо его культи (рак легких);
Полное устранение изменений при лечении пневмонии и неполное при раке;
Отсутствие на биопсии изменений в морфологии клеток или цитологическое доказательство рака легких.
Однако провести эти анализы для всех больных просто невозможно. Поэтому пациенты с подозрением на пневмонию направляются на рентген, где делаются снимки в двух проекциях. После этого начинается курс лечения пневмонии, затем рентгеноскопию повторяют. Если затемнение исчезло или уменьшилось – это пневмония, если же нет – то этим больным проводят дополнительные исследования и выявляют рак.
Хроническая пневмония
Острое начало, кашель с гноем, лейкоцитоз, – это клиническая картина может быть характерным признаком как онкологического заболевания, так и острой пневмонии. В этом случае производятся томография и бронхография, а также используются биоптические методы.
Дифференциальная диагностика рака легкого подразумевает под собой необходимость выявить культю бронха и тень опухоли при раке, отсутствие опухолевого узла и наличие проходимости бронха.
Туберкулез
Рак приходится дифференцировать от цирротического и инфильтрационно-пневмонического туберкулеза. Это несложно, так как при туберкулезе на томограммах хорошо различимы проходимые бронхи, а также наличие каверн и обызвествлений в месте затемнения и рядом с ним.
Трудности диагностирования вызывают только такие случаи, когда уже прошедший туберкулез порождает непроходимость бронха. В этом случае приходится делать бронхоскопию, чтобы найти на поверхности ткани бронха особые звездчатые рубцы. Если их нет, то диагноз так и остается сомнительным. Поможет разобраться анамнез и возраст пациента: если пациент молод и у него в семье есть туберкулез, то логично предположить, что это он. Если в анамнезе туберкулеза нет и пациент старше сорока, то при любых показаниях бронхоскопии диагностируют рак и назначают операцию.
Инородные тела бронхов
Тело может быть рентгеноконтрастным, тогда диагноз уточняется с помощью томограммы. Расположенное в крупном бронхе тело можно вытащить бронхоскопом. Нерентгеноконтрастные тела при проведении томограммы не дают уверенности в диагнозе, поэтому для их диагностики необходимы биопсия и бронхоскопия.
Дифференциальный диагноз должен идти по трем основным направлениям:
1. Отличить раковую опухоль от других патологических процессов.
2. Выявить раковую опухоль при одновременном наличии других патологических процессов.
3. Определить наличие злокачественного перерождения имеющейся доброкачественной опухоли.
Для дифференциального диагноза рака ободочной кишки необходимо сопоставление клинических, рентгенологических, эндоскопических и лабораторных данных. Большую помощь в установлении диагноза оказывают цитологическое исследование и биопсия.
Однако полностью полагаться на результат гистологического исследования при биопсии нельзя, так как во взятые участки могут не попасть элементы раковой опухоли.
Рак ободочной кишки необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями.
1. Воспалительные процессы: воспалительный инфильтрат на почве острого аппендицита или после аппендэктомии, опухолевидный туберкулез, актиномикоз, дивер-тикулит, язвенный и спастический колит (локализованный колит), сифилис, другие воспалительные заболевания (амебная гранулема, гранулема вокруг инородных тел).
2. Другие опухоли ободочной кишки: полипы, ворсинчатая опухоль, карциноид, саркома, липома, миома, эндометриоз.
3. Опухоли и заболевания близко расположенных органов: опухоль почки, подвижная почка; опухоль или воспаление желчного пузыря, опухоль печени; опухоль желудка, опухоль поджелудочной железы, опухоль брыжейки тонкой кишки, опухоль забрюшинного пространства, заболевания придатков матки и другие.
Аппендикулярный инфильтрат с вовлечением в воспалительный процесс слепой кишки очень трудно бывает дифференцировать с раковой опухолью слепой кишки, так как клиническая картина и данные ирригоскопии бывают очень схожи. Воспалительный процесс в области слепой кишки может возникать и через длительное время после аппендэктомии. Особенно трудна для диагностики хроническая форма течения воспалительного процесса, тем более что при раке слепой кишки возникает перифокаль-ное воспаление. В связи с этим пенициллиновая проба, предложенная Д. Д. Тарнопольской (1955), может быть одинаково положительной для обоих процессов. При воспалительных опухолях полной непроходимости не бывает, характерная для рака анемия не выявляется. Помогает хорошо собранный анамнез. Рентгенологические признаки воспаления могут быть следующие: высокое стояние купола слепой, кишки, нет четкой границы между нормальным и измененным участком кишки, значительная протяженность поражения без нарушения проходимости.
При локализации воспалительного процесса в других участках ободочной кишки, кроме особенностей клинической картины и лабораторных данных, следует учитывать характер дефекта наполнения и отсутствие изменений складок слизистой оболочки, нет симптома «козырька», типичного для рака. При воспалительных изменениях контрастная масса быстро проходит через суженный участок, видна усиленная перистальтика, воздух заполняет кишку неравномерно, проходит через кишку быстро и поэтому на рентгенограммах контуры кишки могут быть нечеткими, а при раке близлежащие участки четкие, хорошо расправляются воздухом. Колоноскопия с биопсией позволяет уточнить диагноз. При колоноскопии видны отечные, сглаженные складки гиперемированной слизистой оболочки с резко расширенными сосудами, иногда видны поверхностные эрозии слизистой оболочки, местами покрытые фибрином, много слизи.
Опухолевидный туберкулез. Туберкулез кишечника встречается в трех формах: язвенный, опухолевидный и милиарный.
Язвенная форма характерна для тонкой кишки, а опухолевидная для ободочной кишки.
Туберкулема может развиваться в любом отделе ободочной кишки, но наиболее часто опухолевидный туберкулез развивается в слепой.
Клиническая картина напоминает начальную стадию рака. Достаточно быстро опухоль становится доступной пальпации, но она менее плотная, чем рак и, несмотря на большие размеры, не вызывает явлений непроходимости.
Течение болезни длительное, до нескольких лет. Туберкулезный процесс со слепой кишки может распространяться на подвздошную кишку на протяжении 10-12 см, что не характерно для рака. При раке иногда вовлекается в процесс илеоцекальный клапан, при этом опухоль располагается на ближайшей стенке и хотя бывает небольших размеров, но достаточно быстро
вызывает симптомы непроходимости. При туберкулезе слепая кишка сужена в виде воронки, контуры сглажены. Купол слепой кишки расположен выше обычного.
Диагноз несколько облегчается, если больным является молодой человек, у которого имеется туберкулез легких. В кале у больного можно обнаружить микобактерии туберкулеза. Положительные кожные пробы на туберкулез также имеют диагностическое значение.
В крови при туберкулезе отмечается лейкопения с выраженным лимфоцитозом.
Для дифференциального диагноза иногда рекомендуется провести медикаментозное лечение туберкулеза и сделать гистологическое исследование.
Актиномикоз. Чаще всего актиномикоз поражает слепую кишку. Только в ранних стадиях он напоминает рак. В дальнейшем инфильтрат приобретает деревянистую плотность, быстро распространяется на забрюшинную клетчатку и брюшную стенку. Кожа в этом участке становится синюшной, инфильтрат во многих местах размяг
чается с образованием множественных свищей, из которых выделяется жидкий гной с крошками.
При ирригоскопии в ранних стадиях процесса слизистая оболочка без изменений, отмечается симптом наружного сдавления кишки. Трудности диагностики возникают и тогда, когда к актиномикотическому процессу присоединяется рак.
Дивертикулит. Неосложненный дивертикулез не представляет трудностей для диагностики, так как клиническая, рентгенологическая и эндоскопическая картина характерны. В том случае, если присоединяется воспалительный процесс с периколическими изменениями, то дифференциальная диагностика становится трудной. Пальпируемая опухоль плотная, умеренно болезненная, быстно становится неподвижной. При рентгенологическом исследовании рельеф слизистой оболочки обычно сохранен, хотя складки могут быть грубыми, наподобие «груды тарелок» , утолщены. Участок поражения без четких границ. При двойном кон-трастировании виден дефект овальной или веретенообразной формы. Большие дивертикулы определяются в виде полушарий или округлых образований, единичных или множественных. Эндоскопически на фоне воспалительных изменений бывают видны воронкообразные углубления.
Необходимо помнить, что наличие дивертикулита не исключает одновременно наличия рака.
Язвенный и спастический колит. Воспалительные процессы ободочной кишки имеют длительное течение, занимают достаточно большие по протяженности отрезки кишки и не сопровождаются значительным стенозирова-нием. При рентгенологическом исследовании бывают видны множественные поверхностные ниши. Колоноскопи-ческая картина разнообразна в зависимости от характера воспалительного процесса и остроты его. Могут отмечаться отек и сглаженность складок слизистой оболочки, язвочки разных размеров и разнообразной формы, иногда покрытые фибринозно-гнойными наложениями. Слизистая оболочка ранима и легко кровоточит. На фоне воспалительного процесса возможно развитие рака.
Сифилис. Сифилис кишечника встречается чрезвычайно редко. Сифилитические гранулемы чаще располагаются в сигмовидной ободочной и прямой кишке. Кишка поражается на значительном протяжении с сужением просвета ее и с развитием хронической частичной кишечной непроходимости. Рентгенологически определяется равномерное сужение просвета кишки с ровными контурами. Иногда имеется ниша на месте язвы.
При эндоскопическом исследовании слизистая оболочка на месте поражения несколько отечна. Сифилитическая язва округлой формы с подрытыми краями и сальным дном. Диагноз может быть уточнен при помощи положительных серологических реакций. Однако сифилис обычных локализаций (половая сфера) и рак ободочной кишки могут существовать самостоятельно. Интенсивное лечение сифилиса может внести некоторую ясность, но окончательно решить вопрос поможет гистологическое исследование при биопсии и бактериологический анализ взятого материала при наличии язвы.
Амебная гранулема, гранулемы вокруг инородных тел и др. Изъязвления слизистой оболочки, возникновение воспалительных инфильтратов и пролиферативные изменения ободочной кишки часто принимают за злокачественные опухоли, так как клинические проявления во многом могут быть сходными. Больных, имеющих раковую опухоль в различных участках ободочной кишки, часто госпитализируют и лечат в инфекционных отделениях по поводу дизентерии.
Язва при амебной дизентерии имеет своеобразную форму запонки.
Длительный период заболевания, продолжительные ремиссии обычно свидетельствуют против рака. Сочетанное рентгенологическое исследование с колоноскопией и биопсией помогают в решении вопроса.
Карциноид в ободочной кишке встречается очень редко и чаще поражает одну из стенок кишки (слепой или сиг-мовидной ободочной), возможно и циркулярное сужение.
Термин «карциноид» предложил в 1907 г. S. Obenndor-fer для опухолей, которые имеют сходство с карциномой, но не обладают такой злокачественностью, как рак. Это нейроэпителиальная опухоль, возникшая из аргентаффи-ноцитов (клетки Кульчицкого) и элементов нервных сплетений кишечной стенки .
Б. Л. Бронштейн (1956) и др. считают, что злокачественные карциноиды близки к аденокарциномам.
По данным L. P. Masson, кишечные аргентаффиноциты могут отъединяться от эпителия либеркюновых желез (кишечные крипты), внедряться в ткани кишечной стенки и связываться с элементами нервного сплетения.
Долгое время карциноид относили к доброкачественным опухолям, но выяснилось, что карциноиды обладают способностью метастазировать в регионарные лимфатические узлы и разные отдаленные органы (печень, кости, легкие, селезенка, плевра), т. е. проявляют явные признаки злокачественной опухоли [Холдин С. А., 1960; Raphael, 1952; McDonald R., 1956; Kantor S. et al., 1961; Wilson G„ 1963; Bacon H., 1964].
Карциноид имеет более длительное течение, чем рак. Процесс начинается в подслизистом слое, затем распространяется на мышечную оболочку. Серозная и слизистая оболочки поражаются значительно позже. Рентгенологическая картина карциноида настолько похожа на рак (дефект наполнения с неровными, изъеденными контурами, четкое отграничение процесса от нормальной кишки, симптом «козырька», изменение рельефа слизистой оболочки), что практически невозможно провести дифференциальную диагностику этим методом.
По мере накопления наблюдений выявился своеобразный симптомокомплекс, характерный для карциноидов, заключающийся в ухудшении общего состояния, появлении поноса, нарушении сердечно-сосудистой деятельности по типу стеноза правого предсердно-желудочкового клапана с цианозом верхней половины туловища. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы происходят за счет серотонина, который в большом количестве продуцируется опухолью и ее метастазами. В связи с этим обнаружение в моче больного повышенного количества производных серотонина будет являться характерной особенностью наличия в организме больного злокачественного карциноида или его метастазов .
Основным признаком карциноида является наличие в протоплазме его клеток двоякопреломляющих липидов, которые при фиксации в жидкостях с хромовыми солями выявляются в виде желтой зернистости, а при импрегнации серебром по методу Массона - Фонтана в виде мелких аргирофильных зерен. Для подтверждения диагноза карциноида используют флюоресцентную микроскопию для определения серотонина в изолированных тромбоцитах [Пухальская Е. Ч., 1979].
Следовательно, дифференциально-диагностическими и прогностическими будут особенности клинического течения в сочетании с обнаружением повышенного количества производных серотонина в моче, других лабораторных анализов и ответ гистологического исследования материала, взятого при колоноскопии.
Саркома ободочной кишки. Встречается чрезвычайно редко и составляет 1-2% по отношению к другим новообразованиям этого органа. Дифференциальная диагностика между раком ободочной кишки чрезвычайно трудна, и окончательный ответ может дать только изучение биоп-сийного материала, взятого при колоноскопии.
Л. П. Симбирцева (1964) представила сводную таблицу локализации сарком ободочной кишки. Из описанных различными авторами 106 случаев у 86 больных саркома поражала слепую кишку, у 10 - сигмовидную ободочную кишку, у 3 - восходящую ободочную, а у 5 нисходящую ободочную кишку. У одного больного саркома локализовалась в поперечной ободочной кишке и у одного в левом изгибе ободочной кишки.
По гистологическому строению выделяют круглокле-точные лимфосаркомы и веретенообразные саркомы - ретикулосаркомы (80-85%), иногда встречаются микросаркомы, полиморфно-клеточные саркомы и фибросарко-мы. Все виды сарком обладают быстрым ростом и чрезвычайной злокачественностью, особенно у лиц молодого возвраста. Длительность заболеваний от б мес до одного года. Метастазирование происходит в ранние сроки в регионарные лимфатические узлы и затем в отдаленные органы: печень, легкие, почки, кости. Метастазирование в брюшину и сальник приводит к развитию асцита.
В отличие от рака, растущего из слизистой оболочки, саркома возникает из лимфоидной ткани подслизистого слоя, периваскулярной соединительной ткани, мышечной ткани. Опухоль обычно распространяется вдоль кишечной стенки, инфильтрирует и разрушает мышечную
оболочку. Различают одиночное и диффузное поражение кишечной стенки. Диффузное поражение встречается чаще и имеет значительную протяженность. В связи с разрушением мышечной ткани происходит расширение кишечной стенки и замещение ее опухолью, которая приобретает муфто-образную форму. Иногда такое поражение называют ане-вризматической саркомой. Основными симптомами саркомы являются понос или запор, общее недомогание, потеря аппетита, слабость. В отличие от рака все явления развиваются значительно быстрее. Опухоль очень быстро достигает больших размеров, менее плотная на ощупь чем раковая, долгое время остается подвижной, так как серозная оболочка поздно вовлекается в процесс и сраще
ния с соседними тканями бывают редко. Возможно прорастание в соседние органы и образование свищей. Рост саркомы происходит внутри кишки, но реже приводит к сужению просвета по сравнению с раком. Вовлечение в процесс слизистой оболочки кишки сопровождается изъязвлением ее с кровотечениями. Диффузно растущие саркомы могут приводить и к непроходимости кишечника, которая чаще бывает за счет инвагинации и реже за счет обтурации.
Основным отличительным признаком саркомы при рентгенологическом исследовании является концентрическое сужение просвета кишки. Контуры на этом участке неровные. Если нет прорастания слизистой оболочки, то видны грубые утолщенные расширенные складки ее. При прорастании опухолью слизистой оболочки и изъязвлении на фоне измененных складок и дефекта наполнения видны глубокие ниши.
При диффузной лимфосаркоме в начальном периоде рентгенологически кишка может быть не изменена и только после опорожнения от контрастной массы иногда видны однотипные мелкие просветления.
К доброкачественным опухолям ободочной кишки, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику рака этой локализации, относятся липомы, фибромы, ангиомы, лейомиомы и др.
Эти опухоли могут достигать больших размеров - до 10-12 см и пальпироваться через переднюю брюшную стенку.
В зависимости от того, растут ли они в подслизистом слое или под серозной оболочкой, доброкачественные опухоли бывают внутренними и наружными. Внутренние растут в просвет кишки и иногда, выпячивая слизистую оболочку, свисают в просвет, как полипы, и имеют выраженную ножку, но чаще липомы сидят на широком основании и имеют гладкие ровные контуры, Наружнорасту-щие субсерозные опухоли могут быть приняты за опухоли брыжейки, а у женщин за опухоль или кисту яичника.
Клинически эти опухоли могут ничем себя не проявлять, но иногда больные отмечают поносы, запоры или чередование их. В ряде случаев возникают боли в животе, особенно при субсерозном расположении больших липом. Боли и явления непроходимости могут возникать при инвагинации кишки. Рентгенологически при тугом заполнении кишки выявляется дефект наполнения с гладкими ровными контурами, а при двойном контрастировании
дефект наполнения не обнаруживается, так как опухоль из жировой ткани имеет одинаковую проницаемость для рентгеновских лучей как и стенка кишки. Доброкачественные опухоли всегда располагаются на одной стенке и циркулярного сужения никогда не возникает. Рельеф слизистой оболочки при неосложненных липомах не нарушен, только в случае изъязвления липомы, а это бывает чрезвычайно редко, складки слизистой оболочки истончаются и становятся плоскими, а в местах изъязвления имеется дефект наполнения.
Дефект наполнения распластывается при сильном нажатии или тугом заполнении, так как жировая ткань мягка и податлива. Дефект имеет овально-круглую форму с четкими контурами.
Клинически важным для дифференциальной диагностики рака ободочной кишки и доброкачественных опухолей является длительный анамнез заболевания, медленное увеличение пальпируемой опухоли, отсутствие у больного интоксикации: анемии и похудания. Несмотря на все эти особенности, установить диагноз бывает трудно и часто наблюдаются ошибки.
Эндоскопическая картина примерно одинакова для всех доброкачественных образований типа липомы и при небольших размерах опухоли без прорастания слизистой оболочки кишки отмечается выбухание стенки кишки с ровными гладкими контурами, слизистая оболочка над образованием истончена, но складки имеют правильное направление. Окончательный диагноз устанавливают на основании клинико-гистологических данных.
Эндометриоз кишечника. Это заболевание не является истинной опухолью, так как происходит ретроградный выход через маточные (фаллопиевы) трубы эндометриальной ткани с имплантацией ее на соседние органы, в том числе и на толстую кишку. При этом имплантированные кусочки образуют ложную опухоль.
В противоположность раку процесс начинается со стороны серозной оболочки, но может распространяться и на всю толщу стенки кишки, постепенно прорастая все оболочки вплоть до слизистой, вызывая стеноз и непроходимость кишечника [.Irons W. et al., 1947; Wietersen, F„ Balow R., 1957].
Для эндометриоза характерно бесплодие заболевших женщин. Для клинического течения характерна цикличность в усилении и стихании симптомов соответственно наступлению менструаций или менопаузе. По мере прорастания кишечной стенки появляются боли в животе, которые постепенно усиливаются. За 1-2 дня до менструации в кале появляются слизь и кровь. В дальнейшем кровотечение может быть постоянным и усиливаться во время менструации. Рентгенологически имеется дефект наполнения, который в отличие от рака имеет более ровные контуры с неизмененной или малоизмененной слизистой оболочкой, несмотря на выраженное сужение просвета. Эндоскопическая картина: слизистая оболочка кишки без изменений или имеется небольшая гиперемия и ригидность ее. Просвет кишки может быть сужен за счет выпячивания стенки. Диагноз может быть поставлен на основании клинических данных и подтвержден гистологическим исследованием.
Другие заболевания. К этой группе относятся опухоли желудка и поджелудочной железы, опухоли почки и дисто-пированная почка, опухоли брыжейки тонкой кишки и забрюшинного пространства, заболевания придатков матки и др.
Все эти заболевания могут создать известные дифференциально-диагностические трудности.
Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика рака желудка и рака поперечной ободочной кишки при обоюдном прорастании. В этих случаях истинная локализация может быть установлена в результате гистологического исследования материала, взятого при гастроскопии или колоноскопии, и то не во всех случаях.
Опухоль поджелудочной железы может быть установлена на основании ангиографии, ренгенологического исследования и колоноскопической картины.
В диагностике опухоли почки и наличия подвижной почки может помочь тщательно собранный анамнез, симптом пальпаторной альбуминурии при опухоли почки, урография и рентгенологическое исследование толстой кишки, при необходимости в сочетании с ретропневмопе-ритонеумом. Последнее исследование поможет и в дифференциальной диагностике между раком ободочной кишки и забрюшинными опухолями. Заболевание желчного пузыря исключают при помощи холецистохолангиографии.
Для исключения опухоли матки, опухоли придатков матки необходимо параллельно произвести ирригоскопию и контрастную гистерографию в сочетании с пневмопель-виографией. Однако и эти исследования могут не разрешить проблему, если имеется прорастание опухоли яичника в ректосигмоидный отдел или наоборот.
Многие сомнения в дифференциальной диагностике позволяет разрешить лапароскопическое исследование. Особенно это касается опухолей брыжейки тонкой кишки, кистозных образований брюшины и других заболеваний. Опухоли ободочной кишки, располагающиеся на обозримой для лапароскопа стенке, тоже могут быть диагностированы, особенно при прорастании серозной оболочки, Кроме того, при этом исследовании могут быть выявлены отдаленные метастазы. При лапароскопии можно увидеть характерное втяжение стенки кишки с извитыми и расширенными сосудами на месте прорастания опухоли и усиление сосудистого рисунка. В этом же месте серозная оболочка становится не гладкой, а приобретает едва заметную мелкую зернистость, отмечается утолщение и инфильтрация кишечной стенки. Так выглядит диффузная или инфильт-ративная форма опухоли.
При узловой форме видно бугристое образование белесоватого цвета, а вокруг него иногда видна тоненькая полоска гиперемии. Всегда следует помнить, что недоступными для осмотра являются опухоли, расположенные на задней стенке кишки. В этих случаях лапароскопическое исследование оказывается недоказательным. Наличие ме-тастазов в печени (белесые плотные бугорки различных размеров, неравномерная бугристость печени, крупные вы-бухания в отдельных местах печени), обсеменение мелкими белесыми бугорками париетальной и висцеральной брюшины, сращения отдельных петель и сальника плотными бугристыми спайками позволит предположить наличие у больного рака и выявить степень его распространения. По внешнему виду воспалительные опухоли ободочной кишки очень похожи на раковые опухоли, особенно на. диффузно-инфильтративную форму. При наличии узловой формы рака, а также метастазов опухоли диагноз не представляет затруднений. Независимо от этого во время лапароскопии нужно пользоваться дополнительными методами диагностики (цитологическое исследование, биопсия).
В случаях наличия спаечного процесса и при прорастании опухоли в соседние органы не все участки ободочной кишки могут быть доступны визуальному осмотру и тогда только по
косвенным признакам врач, проводящий исследование, может высказать предположение о характере имеющегося поражения. В связи с этим только сочетание клинической картины, рентгенологического исследования с колоноскопией и лапароскопией позволит установить характер и локализацию патологического процесса.
Дифференциальный диагноз рака щитовидной железы проводят при:
1) хроническом тиреоидите;
2) узловом зобе;
3) туберкулезном поражении щитовидной железы;
4) сифилитическом поражении щитовидной железы;
5) метастазах рака щитовидной железы дифферецируют от туберкулеза шейных лимфатических узлов и лимфогрануломатоза.
Значительную сложность представляет дооперационная дифференциальная диагностика начальных стадий рака щитовидной железы и доброкачественных узловых образований этого органа: аденом, узловых зобов (рис. 60), хронического тиреоидита.
Рис. 60. Больной с Базедовой болезнью (тиреотоксический зоб).
Наибольшей эффективностью для этой цели обладает цитологический метод с дооперационным исследованием пунктата из узла и интраоперационным - соскоба с опухоли. Возможно использование чрезкожной биопсии (с применением специальных игл) и срочного гистологического исследования. Имеет значение и оценка вышеописанных критериев злокачественности при ультразвуковом методе.
Для дифференциальной диагностики «скрытого рака щитовидной железы» с опухолевым поражением лимфатических узлов другой природы и кистами шеи основным является ультразвуковое исследование. Выявление скрытой опухоли в щитовидной железе и ее цитологическая верификация позволяет установить правильный диагноз. Цитологическое исследование пунктата из узлов на шее, также у большинства больных дает возможность определить природу выявленных изменений.
Определенные диагностические трудности имеются при обнаружении «скрытого рака щитовидной железы», проявляющегося отдаленными метастазами. Метастазы в легкие дифференцируются с милиарным диссеминированным туберкулезом для которого менее характерны: поражение преимущественно нижних отделов легких, отсутствие общей реакции организма, включая температурную, неэффективности специфического противотуберкулезного лечения. Метастазы в кости от доброкачественных кистозных изменений и первичных опухолей костей дифференцируются по характерной преимущественно остеолитической и множественной картине поражения. Точный диагноз требует морфологической верификации выявленных изменений, которая возможна с помощью трепанбиопсии. При любом поражении легких и костей, подозрительном на отдаленное метастазирование, целесообразно ультразвуковое исследование щитовидной железы с морфологической верификацией, обнаруженных в ней изменений.
Лечение рака щитовидной железы
Хирургические методы
Основным методом лечения дифференцированных форм рака щитовидной железы является хирургический. Однако вопрос адекватного объема оперативного вмешательства вызывает многочисленные споры и дискуссии. В связи с высокой вероятностью внутриорганной первичной множественности в щитовидной железе многими исследователями до настоящего времени операцией выбора при раке этого органа считается тиреоидэктомия. Однако, высокие результаты 10 летней выживаемости при выполнении органосохраняющих операций, включающих тотальное удаление только пораженной доли щитовидной железы и перешейка по поводу нераспространенных высокодифференцированных опухолей этого органа позволяют нередко отказаться от этой, вызывающей наибольшее число послеоперационных осложнений операции, особенно при одиночных очагах. Дискуссионным остается вопрос возможности выполнения органосохраняющих вмешательств при множественных опухолях щитовидной железы.
При детальном анализе результатов оперативных вмешательств у 341 больного с множественными очагами в щитовидной железе нами отмечена целесообразность сохранения непораженной части органа у большинства из них. Это обосновано тем, что при гистологическом исследовании у 152 (44,6%) обнаружены только очаги доброкачественных опухолей, а у 33 (9,7%) на фоне аденоматоза отмечены явления дисплазии эпителия различной степени выраженности. Очаги доброкачественного и злокачественного роста имелись у 78 (22,9%) больных и только множественные очаги рака у 78 (22,9%). При этом у 54 из 78 больных с первично-множественными доброкачественными и злокачественными опухолями в щитовидной железе был единичный очаг рака. Множественные очаги злокачественного роста имелись у 102 больных (у 78 только рак и у 24 рак на фоне аденоматоза). При этом у 61 из них (60%) опухоль поражала только одну долю или долю и перешеек. Лишь у 41 больного отмечено злокачественное поражение обеих долей или тотально всего органа.
Все это указывает, что по распространенности злокачественной опухоли по органу показания к тиреоидэктомии имелись лишь у 41 из 341 (12%) больных с множественными очагами в щитовидной железе. Тем более, что в подавляющим числе наблюдений (143 из 156, 91,7%) были констатированы высокодифференцированные формы рака: папиллярная, фолликулярная и папиллярно-фолликулярная.
Суммируя вышеизложенное, можно констатировать, что современные методы диагностики позволяют до операции выявить первичную множественность опухолевого роста в щитовидной железе. Дополняя полученные данные возможностями интероперационной диагностики (срочное цитологическое и гистологическое исследования, интероперационное ультразвуковое обследование), у большинства больных с множественными опухолями щитовидной железы возможно сохранение неизмененных отделов органа.
Все операции на щитовидной железе (тиреоидэктомия, субтотальная резекция, гемитиреоидэктомия с истмусэктомией) производятся эпифасциально.
Тиреоидэктомия. Показаниями к тиреоидэктомии являются:
1) больные молодого возраста, страдающие первичными опухолями с массивным поражением метастазами регионарных лимфатических узлов;
2) поражение опухолью обеих долей железы;
3) экстратиреоидное распространение опухоли;
4) рак щитовидной железы после лучевой терапии;
5) медуллярный рак щитовидной железы;
6) резектабельная анапластическая аденокарцинома;
7) наличие отдаленных метастазов.
Ниже приведены основные этапы тиреоидэктомии (рис. 61).
| Вариант доступа при тиреоидэктомии | Рассечение подкожной мышцы и передних мышц шеи |
| Перевязка и пересечение нижней щитовидной артерии | Выделение возвратного нерва |
| Мобилизация правой доли щитовидной железы | Выделение правого возвратного нерва |
| Иссечение околощитовидной клетчатки | Отсечение клетчатки от сосудисто-нервного пучка шеи |
| Полная мобилизация щитовидной железы | Удаление щитовидной железы после перевязки правой верхней щитовидной артерии |
Рис. 61. Основные этапы тиреоидэктомии.
Оперативные вмешательства по поводу злокачественных опухолей щитовидной железы необходимо выполнять по онкологическим принципам. Пораженную долю целесообразно удалять экстракапсулярно с перевязкой щитовидных артерий, выделением возвратного нерва и околощитовидных желез. Для сохранения функции последних перевязка нижней артерии производится у собственной капсулы щитовидной железы после сохранения питающей эти тельца сосудистой ножки. Обязательным является широкий доступ, позволяющий провести тщательную ревизию щитовидной железы и зон регионарного лимфооттока, включая околотрахеальную клетчатку и область переднего средостения. Увеличенные лимфатические узлы необходимо направить на срочное морфологическое исследование. При обнаружении регионарных метастазов операцией выбора является фасциально-футлярная шейная диссекция по щитовидному варианту. При этой операции единым блоком удаляются клетчатка с лимфатическими узлами внутренней яремной цепи, бокового треугольника шеи, включая заакцесорную область. Границами данного вмешательства служат: латерально - передний край трапецивидной мышцы, медиально - гортань и трахея, сверху - задняя часть двубрюшной мышцы, снизу - ключица, сзади - лестничные мышцы шеи. При наличии паратрахеальных метастазов удаляется и клетчатка этой области и области передне-верхнего средостения. Удаление глубоко уходящих за грудину и недостижимых из шейного доступа метастазов возможно после Т-образной стернотомии.
Основные этапы фасциально-футлярной шейной диссекции по щитовидному варианту показаны на рисунке 62.
|
|
| Вариант разреза и объем иссекаемой ткани при ФФИКШ | Грудино-ключично-сосцевидную мышцу выделяют из фасциального ложа и максимально оттягивают |
| Единым блоком иссекают клетчатку бокового треугольника шеи | Блок удаляемых тканей подводят под поднятую и отодвинутую кнаружи грудино-ключично-сосцевидную мышцу |
| По средней линии шеи рассекают поверхностную, вторую и третью фасции отодвигают кнаружи и обнажают грудино-подъязычную мышцу | Над ключицей поперечно рассекают фасции до внутренней яремной вены, обнажают и освобождают от клетчатки, которую иссекают над сонной артерией |
| Резецируют нижний полюс околоушной слюнной железы, которую вместе с околоушными лимфоузлами оттягивают книзу | Иссекают клетчатку шеи вдоль всего сосудисто-нервного пучка |
| Над двубрюшной мышцей перевязывают и пересекают лицевую артерию, пересекают проток подчелюстной слюнной железы, после чего ее удаляют вместе с клетчаткой. В рамке показано дренирование послеоперационной раны |
Рис. 62.
Основные этапы фасциально-футлярной шейной диссекции
по щитовидному варианту.
(В.И. Чиссов Онкология: учебник с компакт диском. -М., 2007)
Операция Крайля при дифференцированных опухолях щитовидной железы в настоящее время применяется редко. В дополнение к вышеописанному объему вмешательства на шее при этой операции удаляются кивательная мышца, внутренняя яремная вена и пересекается добавочный нерв. Показанием к операции Крайля при раке щитовидной железы является обширное регионарное метастазирование с прорастанием внутренней яремной вены и грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При двустороннем регионарном метастазировании возможно одномоментное вмешательство, и поэтапное отсроченное удаление клетчатки шеи второй стороны. Нежелательным является одновременная перевязка обеих внутренних яремных вен, которая может явиться причиной нарушения мозгового кровообращения.
Лучевая терапия
При злокачественных опухолях щитовидной железы лучевая терапия используется в виде наружного облучения и лечения раствором радиоактивного йода. Использование радиоактивного йода является высокоэффективным методом лечения отдаленных метастазов высокодифференцированного рака щитовидной железы. При сохранении йоднакопительной функции метастазов в легкие с помощью этого метода можно добиться клинического излечения более чем у 90% больных. Использование этого метода для лечения костных метастазов, особенно совместно с дистанционной лучевой терапией, также обеспечивается благоприятный эффект у большинства больных. Однако условием успешного применения этого метода является максимально возможное удаление ткани щитовидной железы. Если тотальная тиреоидэктомия невозможна или связана с высоким риском тяжелых осложнений, то первые введения лечебных активностей радионуклида направлены на удаление остатков тиреоидной ткани. Введение лечебных активностей радиоактивного йода в дозах 2-4 ГБк осуществляется 1 раз в 2,5-3 месяца и продолжается до излечения либо утраты метастазами йодпоглотительной способности. Введению препарата должно предшествовать отсутствие контакта больного с йодистыми препаратами и гормональный голод в течение 3-4 недель.
В качестве наружного облучения при злокачественных опухолях щитовидной железы наиболее часто используется дистанционная гамма-терапия. Этот метод самостоятельно применяется только с паллиативной целью при отсутствии возможности радикального удаления опухоли.
Показаниями к дистанционной лучевой терапии является:
1) низкодифференцированный рак щитовидной железы;
2) инвазия опухолью капсулы щитовидной железы;
3) наличие метастазов в региональных лимоузлах шеи;
4) после нерадикальных операций, в случае отказа больного от расширения объема вмешательства;
5) распространение получила рентгено- и телегамматерапия в дозе 30-40 Гр.
Комбинированное и комплексное лечение используется преимущественно при недифференцированных и неэпителиальных злокачественных опухолях щитовидной железы. Показанием к применению дистанционной гамматерапии в сочетании с операцией при дифференцированных формах опухолей этой локализации до настоящего времени признано наличие распространенного поражения с прорастанием капсулы органа и обширным регионарным метастазированием, особенно в паратрахеальные области и средостение. Используется преимущественно предоперационная лучевая терапия с классическим фракционированием дозы по 2 Гр 5 раз в неделю до суммарной дозы 40 Гр. В объем облучения включают первичную опухоль вместе со щитовидной железой, переднебоковые отделы шеи, медиальной трети надключичных зон и область передневерхнего средостения. Показанием к послеоперационному облучению являются сомнения в радикальности оперативного вмешательства и выявленный только при плановом гистологическом исследовании недифференцированный характер опухоли. Используется суммарная очаговая доза до 50 Гр с возможностью подведения на отдельные участки (остатки опухоли) до 70 Гр.
Химиотерапия при злокачественных опухолях щитовидной железы имеет преимущественно вспомогательное значение. Лишь при лимфосаркоме этого органа отмечена высокая эффективность этого лечения в сочетании с лучевым воздействием. Отмечены лишь единичные наблюдения эффективности современных схем противоопухолевого лекарственного воздействия при метастазах недифференцированного и медуллярного рака щитовидной железы.
Гормонотерапия
Гормонотерапия с использованием высоких доз тиреоидных препаратов (до 1 г тиреоидина и эквивалентных доз синтетических тиреоидных гормонов: L-тироксина, тиреокомба, тиреотома, трийодтиронина) может быть использована для замедления роста инкурабельных злокачественных опухолей щитовидной железы. В качестве заместительной гормонотерапия тиреоидными препаратами должна использоваться у всех больных со злокачественными опухолями щитовидной железы. Данное лечение назначают после операции в дозах подбираемых с учетом объема вмешательства на щитовидной железе, возраста и общего состояния больного (от 0,05 до 0,3 г тиреоидина в сутки). Правильность подбора суточной дозы контролируется с помощью радиоиммунного анализа содержания гормонов в сыворотке крови. При этом необходимо обеспечить подавление избыточного выделения тиреотропного гормона гипофиза.
Проводят терапию монопрепаратами левотироксина (L-тироксин, эутирокс) в дозе 1,8-2,2 мкг/кг (150-200 мкг/сутки). Уровень тиреотропного гормона поддерживается в пределах 0,05-0,1 мЕд/л. Для супрессивного лечения тиреоидными гормонами после гемитериоидэктомии доза препарата составляет 50-100 мкг/сутки, после субтотальной резекции - 150-200 мкг/сутки и после тиреоидэктомии - 200-300 мкг/сутки.
