Поражение брюшины встречается как самостоятельное заболевание и как осложнение при туберкулезе органов брюшной полости и мезентериальных лимфатических узлов. Как и туберкулезный мезаденит, поражение брюшины является заболеванием преимущественно молодого возраста.
Различают две основные формы: экссудативную и слипчивую, или пластическую.
Экссудативная форма отличается увеличением живота за счет скопления в нем жидкости. Характер ее серозный, серозно-гнойный, иногда кровянистый. В осадке серозного выпота преобладают лимфоциты и изредка удается найти микобактерии туберкулеза. Брюшина утолщена, гиперемирована, усеяна мелкими бугорками или казеозными бляшками, местами изъязвляющимися.
При легкой перкуссии определяется притуплённый звук: при перемене положения границы тупости меняются; симптом флюктуации. Спайки создают гнездное расположение экссудата, границы тупости изменяются при этом медленно или совсем не изменяются при перемене положения. После эвакуации жидкости нередко прощупываются пакеты увеличенных лимфатических узлов.
Течение болезни различное. В одних случаях после однократного откачивания жидкости наступает обратное развитие процесса, в других - выздоровление затягивается. Появление спаек и казеозно-язвенных изменений резко ухудшает исход. Прогноз при экссуда-тивной форме несколько более благоприятный, чем при спаечной.
Слипчивая форма образуется как результат осложненного течения мезаденитов, туберкулеза органов брюшной полости, лимфо-ге-матогенной диссеминации из бронхиальных и шейных лимфатических узлов. При этой форме наряду со специфическими изменениями создаются условия повышенной экссудации фибриногена в брюшную полость, который образует наложения на брюшине, спайки. Между ними гнездно располагается выпот. Значительно выражены интоксикация, боли, метеоризм, диспепсические расстройства, часты явления частичной кишечной непроходимости. При казеозио-язвенном компоненте могут образовываться кишечные свищи с инфицированием участков брюшины, истощение.
Живот умеренно вздут, иногда несимметричен, реже втянут. Иногда перкуссия вызывает боли. При перкуссии живота характерна неравномерность получаемого звука - участки притупления (осум-кованный экссудат) чередуются с участками тимпанита (раздутые газом петли кишок). Стенки живота напряжены. На уровне пупка прощупывается скрученный сальник. При рентгенологическом контрастном исследовании определяется фиксация петель тонкого кишечника и илео-цекального отдела, газ в тонком кишечнике, иногда отдельные петли его раздуты и деформированы. Температура длительно фебрильная.
Реакция на туберкулин выраженная, за исключением редких случаев отрицательной анергии. Для этиологической диагностики поражения органов брюшной полости, помимо градуированной туберкуг линовой пробы, большое значение имеет очаговая реакция на подкожное введение установленной титрованием дозы туберкулина.
Основным методом лечения является длительное систематическое применение антибактериальных препаратов. При часто повторяющихся приступах кишечной непроходимости показано оперативное вмешательство.
Этиология.Заражение туберкулезной палочкой.
Туберкулезное поражение брюшины - вторичное: оно возникает гематогенным путем или в результате перехода процесса из органов, расположенных в брюшной полости. Наиболее частый источник-брыжеечные лимфатические узлы, в частности, узлы илеоцекальной области; у девочек источником инфекции брюшины иногда бывают половые органы. Обычно туберкулезный перитонит наблюдается у детей в возрасте от 4 до 13 лет. Различают три формы туберкулезного перитонита:
1.Экссудативная форма характеризуется скоплением в брюшной полости серозной жидкости. Живот увеличивается в размерах, стенка его становится напряженней, пупок сглаживается. Определяется притупление и флюктуация. В отличие от асцита жидкость при туберкулезном перитоните вследствие развития спаек может не перемещаться при изменении положения тела. Общее состояние ребенка может оставаться удовл-ым; только при огромном скоплении жидкости наступают расстройства со стороны дыхания и кровообращения.
2.Слипчивая форма встречается особенно часто.хар-ся развитием сращений и спаек между петлями кишок, сальником и брюшиной. Вначале эта форма некоторое время протекает бессимптомно. В дальнейшем течении болезни общее состояние ребенка изменяется: он становится вялым, бледнеет, худеет и временами жалуется на неопределенные боли в животе. Живот почти не увеличивается, но отмечается наклонность к вздутию его, а брюшная стенка бывает напряжена. При ощупывании в брюшной полости удается обнаружить отдельные участки уплотнения, прилегающие к брюшной стенке. Иногда первыми симптомами слипчивой формы туберкулезного перитонита бывают явления частичной непроходимости, развивающиеся вследствие перетяжек петель кишок спайками. В этом случае развивается картина, характерная для непроходимости, - боли, усиленная перистальтика, рвота и задержка стула.
3.Казеозная, иначе узловатая или опухолевидная, форма наблюдается при далеко зашедших стадиях туберкулезного – перитонита. В полости живота прощупываются плотные инфильтраты различной величины, иногда весьма похожие на опухоль. Большие инфильтраты чаще располагаются в правой подвздошной области или около пупка, книзу от него. В отдельных случаях инфильтрат, содержащий казеозные массы, спаивается с передней брюшной стенкой в области пупка, кожа краснеет и абсцесс с размягченными казеозными массами вскрывается через пупок. Вместе с гноем иногда через свищ выделяется кал вследствие разрушения стенки припаявшейся кишки.
При наличии большого экссудата следует исключить болезнь сердца и почек. Пробный прокол брюшной полости (осторожно!) и исследование жидкости помогают диагностике: экссудат при туберкулезном перитоните отличается высоким удельным весом и высоким содержанием белка.
Диагноз туберкулезного перитонита
При отсутствии анамнеза и внезапно развившейся картины непроходимости диагностика обычно ставится только на операционном столе, когда обнаруживаются туберкулезные бугорки на брюшинном покрове.При казеозной форме перитонита при сильном истощении больного возникает подозрение на злокачественную опухоль. Однако течение болезни и тщательное общее исследование больного (туберкулиновые пробы, поражение легких) позволяют провести правильную диференциальную диагностику.
Перитонит туберкулезный лечение
Лечение туберкулезного перитонита проводится консервативно на общих для- туберкулезных больных основаниях. Лечение воздухом, солнцем, покоем и соответствующим питанием. В настоящее время это общее лечение должно комбинироваться с лечением стрептомицином, ПАСК, фтивазидом. Дозировка этих средств опр-ся согласно схемам, рекомендуемым для лечения туберкулеза легких и костно-суставных поражений.
При явлениях спаечной непроходимости иногда прибегают к хирургическому лечению для устранения непроходимости. Во время операции в брюшную полость вводят одномоментно 100 000- 200 000 ЕД стрептомицина, а в последующем проводят внутримышечно курс лечения стрептомицином.
Применявшееся в прежние годы широкое вскрытие брюшной полости с лечебной целью (действие воздуха и света, а также облучение кварцем) теперь у детей оставлено.
Обычно это осложнение мезаденита и туберкулеза.кишечника. Очень редко как проявление первичной гематогенной генерализации. Различают: бугорковую, экссудативную, экссудативно-слипчивую и язвенно- некротическую формы специфического перитонита. Бугорковая форма является результатом гематогенной диссеминации и протекает остро с выраженными симптомами раздражения брюшины, в связи с чем обычно оперируются. Экссудативная форма является или следстваием бугорковой, или аллергической реакции брюшины на специфические антигены: клиническая картина стёртая и на первое место выходят признаки накопления экссудата в брюшной полости (асцит). Слипчивая форма является логическим следствием сохранения значительного количества экссудата в полости живота: при этом на фоне волнообразного течения имеется постепенно прогрессирующая кишечная непроходимость. Самой тяжёлой формой перитониита является язвенно - некротическая: на брюшине образуются язвы, что может осложняться различными свищами; эта форма протекает с выраженными клиническими проявлениями.
Итак, клиническая картина зависит от генеза, объёма поражения, степени остроты: боли, метеоризм, интоксикация, рвота и тошнота, явления частичной кишечной непроходимости: схваткообразные боли, урчание в животе, чередование поноса с запорами; симптомы раздражения брюшины. Главной особенностью туберкулёзного перитонита является хроничность и волнообразность течения- это реализуется в формировании спаечного процесса в брюшной полости, что приводит к спаечной болезни, т.е., к различным степеням кишечной непроходимости: вздутие живота, схваткообразные боли, урчание в животе. Механизмами развития кишечной непроходимости являются:
1. Сужение просвета кишечного канала в связи с заживлениями язв кишечной стенки при туберкулёзе кишечника
2. Спайки между петлями кишечника.
3. Рубцовые изменения в малом сальнике.
4. Компрессия кишечника увеличенными лимфатическими узлами.
При туберкулезном перитоните имеет место различная степень накопления экссудата в брюшной полости. При старом процессе в связи с массивным отложением Фибрина в полости живота развивается симптом "шахматной доски".
У детей при остром прогрессирующем процессе возможно развитие казеозно-некротического перитонита, что обычно приводило к летальному исходу.
Диагноз .
Более, чем в 80% абдоминальный туберкулез протекает на фоне большого лёгочного или как компонент генерализованного процесса. Для прижизненного диагноза помогает лапороскопия и лапаротомия (в 85% диагноз ставится после этих действий).
Умирает 80% больных. Причинами смерти являются: перитонит на почве перфорации язвы, кишечная непроходимость, кишечные кровотечения, лёгочное сердце (в 88% у умерших имел место генерализованный туберкулез).
5. 4. 5. Лечение .
При поражении кишечника (непроходимость, язвы, прободения, стенозы) необходимо оперативное лечение. Опыт показывает, что надо удалять большие участки кишечника с анастомозами "конец в бок" с большим количеством дренажей. При более экономных резекциях результаты заметно хуже.
5. 6. Туберкулез женских половых органов .
Высокая заболеваемость женщин детородного возраста и детей, а также высокие показатели туберкулёза при патологоанатомических исследованиях характеризуют неблагоприятную эпидемиологическую обстановку и свидетельствуют о недостаточной прижизненной выявляемости туберкулёза. О значимости затронутой проблемы свидетельствует статистика. Более 650 млн женщин инфицированы туберкулёзом и 3 млн заболевают ежегодно. Из-за отсутствия скрининговых диагностических тестов заболевание выявляют на поздних стадиях при необратимых анатомических изменениях и в 1/3 случаев в общей лечебной сети на операционном столе. Заболеваемость туберкулёзом женских половых органов составляет 3,2–3,5 на 100 тыс. Населения и занимает 7- е место среди гинекологической патологии. Туберкулёз женских половых органов может скрываться под маской кисты яичника, острого аппендицита, канцероматоза брюшины, сальника, яичников, внематочной беременности и т.д. Хотя туберкулёз женских половых органов не превышает в популяции 1% и занимает 3–4-е место в ряду внелёгочных форм, это заболевание влечёт за собой социальные, психологические последствия и заслуживает пристального внимания гинекологов, фтизиатров, педиатров и онкологов. Отмечают омоложение контингентов больных, чаще регистрируют полиорганные формы туберкулёза с вовлечением в процесс не только половых органов, но и костно-суставной системы, почек, глаз и т.д.
В группах риска выявляется в 10- 20%. Практически могут поразиться туберкулезом все органы половового тракта женщины, но чаще поражаются внутренние: трубы, матка и яичники.
Общая симптоматика: нарушение менструального цикла (опсо- олиго- менорея, поздние менархе, первичная и вторичная аменорея, альгодисменорея), бесплодие , пастозность или тяжистость придатков матки, наличие тубовариальных образований.
5. 5. 1. Патоморфоз туберкулеза женской половой сферы.
За последние 20 лет по сравнению с 80-ми годами произошли изменения в течении женского полового туберкулеза:
1. Стало больше больных моложе 20 лет.
2. Снизился удельный вес первичного бесплодия до 80-60%, а уровень вторичного остался прежним- 20%.
3. Частота нарушения менструального цикла осталась п режней- около 50%, но вместо амено-опсо-альгоменореи
стала преобладать гиперполименорея, которая сопровождается интоксикацией.
4. Контакт участился до 25%
5. Вираж стал чаще- 10%.
6. Стал чаще сочетаться с туберкулезом лёгких и других органов (плевритом, нефротуберкулёзом, туберкулезом глаз, перитонитом).
7. Сейчас при первичном установлении диагноза больше половины известны диспансеру как больные с активным туберкулёзом (раньше их было в 2 раза меньше).
8 .Маточные трубы стали реже облитерироваться (по-видимому, из-за более ранней диагностики).
Группы риска .
Как уже указывалось, у некоторых женщин риск обнаружения туберкулеза многократно превышает среднестатистические показатели. Это: первичное бесплодие, нарушения менструального цикла, все хронические заболевания женских половых органов, неподдающиеся неспецифической терапии; выкидыши; внематочные беременности; больные и переболевшие туберкулёзом. Им в консультации должны делать гемограмму, белки крови, клеточные и серологические реакции с туберкулином.
Среди всего мочеполового туберкулеза женщин поражения половой сферы встречается у 25%, а у мужчин больше 50% . На самом деле женский туберкулез возникает значительно чаще, но не диагносцируется (!).
5. 5. 4. Патогенез .
Первично поражается ампулярная часть маточных труб, куда инфекция попадает гематогенно- это одно из " слабых мест" человеческого организма в связи с наличием в этих частях сальпинкса богатой микроциркуляторной кровеносной сети (имеет место анастомозирование двух кровеносных сетей- маточной и яичниковой) . Часто поражение сальпинкса происходит в детстве при первичном инфицировании (бациллемия), но происходит заживление с образованием в стенке трубы очагов типа Симона, которые могут вспыхнуть в разгар полового созревания, в начале половой жизни, после родов или выкидыша; в это время возможна трубная беременность; негативную роль могут сыграть некоторые инфекции. В результате хронического, вяло текущего воспаления, яйцеводы становятся ригидными.
Таким образом, поражение труб при женском туберкулезе имеет место в 90% и даже чаще.
Очень часто возникший сальпингит спонтанно затихает и, если процесс не вызвал непроходимости труб, то женщина может никогда и не узнать о своём бывшем туберкулёзе.
Однако отзвучавший процесс может вызвать стеноз и непроходимость сальпинксов, которые могут резко деформироваться и приобретают форму овоида, реторты, треугольника, шара, курительной трубки, гантелей; запаенный дистальный отдел принимает форму луковицы, ватного тампона- в этих случаях женщина столкнётся с проблемой первичного бесплодия, с чем она и обратится к врачу: при обследовании активный туберкулёз не будет найден, но обнаружат непроходимость труб, что и явилось причиной первичного бесплодия.
В других случаях будет иметь место активный прогрессирующий процесс, который носит волнообразное течение с клинической симптоматикой: интоксикация, боли в пояснице, в низу живота, нарушения менструального цикла (гипо- амено-опсо-альго или гиперполименоррея). (олиго - уменьшение, снижение; опсо -увеличение во времени, запаздывание; альго -боли)
При прогрессировании процесс может перейти на матку с развитием эндометрита; сочетанное поражение труб и матки встречается в 30-50%; изолированное поражение матки встречается только в 10-15%. Матка обладает определённой толерантностью к туберкулезу: крупные сосуды и ежемесячное обновление эндометрия. При выраженном эндометрите всегда нарушается менструальный цикл и степень его нарушения прямо пропорциональна объёму и глубине эндометрита; матка при этом увеличена . При хронизации процесса часто развиваются гиперпластические процессы в эндометрии: железистая и железисто- кистозная гиперплазия, полипоз эндометрия - всё это наблюдается при хроническом течении в 75%. Возможно поражение шейки матки и влагалища (редко). Процесс может сконцентрироваться в малом тазу - перитонит, спайки, карманы, экссудат, боли- всё это бывает чаще в репродуктивном возрасте.
Нередко приходится сталкиваться при уже отзвучащем эндометрите с полным исчезновением эндометрия /"голая матка"/- при этом матка значительно уменьшена и может приобретать форму трилистника .
Ещё реже матки поражается яичник - его хорошо защищает белочная оболочка и инфекция в яичники (оофорит/ проникает во время образования фолликул; возможен гематогенный путь поражения яичников. Яичники поражаются в 15% и их поражение никогда не бывает изолированным. При далеко зашедших процессах яичники и трубы могут превращаться в гнойные мешки: пиовар и пиосальпинкс .
При прогрессирующем течении сальпингита экссудативного и некротического типа может поражаться брюшина и в процесс вовлекается кишечник, сальник, мочевой пузырь и развивается перитонит, спаечные и фистулёзные изменения, опорожнение абсцессов в полость кишечника, мочевого пузыря. В настоящее время подобные процессы почти не встречаются.
5.. 5. 5. Диагностика .
Итак, чаще всего приходится решать вопрос о причине первичного бесплодия, которая составляет при туберкулезе не менее 80%/ остальное составляет вторичная/ . Надо тщательно изучить анамнез на перенесенный в прошлом туберкулез, наличие контактов; всегда наличие первичного бесплодия без явных причин подозрительно на туберкулёзную природу(!).
Много даёт цитологическое и бактериологическое изучение маточного соскоба: при отзвучавшем процессе и "голой матке" в соскобе не будет ни специфических клеток, ни МБТ и, наоборот, при активном эндометрите / он бывает в 30-40%/ в соскобе будут элементы туберкулёзной гранулёмы и возможно наличие МБТ; бакисследование надо проводить с использованием провокационных туберкулиновых проб, что значительно учащает нахождение МБТ. Традиционными методами МБТ обнаруживают только в 13%; если в клинике есть ПЦР и определяются L- формы, то этот показатель увеличивается до 30%.
Вторым по значению идёт контрастное рентгенологическое исследование - гистеросальпингография /метросальпингография/: видны рельефы труб и матки/ см. Выше/. При облитерации труб они имеют вид бус, чёток.
В трудных случаях и при проблемах в брюшной полости можно пойти на лапароскопию и лапаротомию.В 20% процесс начинается остро: интоксикация, боли в животе - в этих случаях они попадают на стол к хирургу с подозрением на перитонит различной этиологии.
Но чаще болезнь приобретает вялое затяжное течение с характерным сочетанием следующих симптомов: бесплодие, нарушение менструального цикла, болей, субфебрильной температуры. При подобном течении процесса часто наступает вторичное бесплодие после первого аборта (обострение эндометрита); могут возникать трубные беременности и самопроизвольные выкидыши.
5. 5. 6. Лечение .
При наличии активного процесса проводится полноценная специфическая антибактериальная терапия. Для улучшения проходимости труб применяют препараты гиалуронидазного ряда (лидаза). При пиоваре и процессах в полости малого таза прибегают к оперативному лечению. Преодолеть бесплодие удаётся не чаще 10%.
5. 6. Туберкулез мужских половых органов .
Туберкулез способен поразить все составные части мужского полового тракта. Изолированное поражение органов мошонки отмечается в 30%; аналогичное поражение простаты и семенных пузырьков в 15%. Сочетанное их поражение отмечается в 55%. Сочетание с поражением мочевой системы встречается от 11% до 80%. Сочетание с туберкулёзом лёгких в 15%.
Процесс чаще начинается в хвостовой части придатка, что связано с более насыщенным кровоснабжением (бассейн лозовидного венозного сплетения). Частое поражение простаты объясняется её расположением в урогенитальном перекрёсте и тесной связью по крове и лимфоообеспечению с мочевой системой (и наоборот).
В 17% при остром течении и в в 23% при хроническом при эпидидимите образуются свищи мошонки.
При простатите появляются боли в крестце и промежности; может быть гемоспермия и ранняя эйякуляция. При хроническом течении могут быть свищи в ректум, промежность.
Для везикулита характерны: выделение гноя из уретры при дефекации.
Общая симптоматика: уплотнение придатков яичка, появление зон размягчения в простате или плотных узлов, свищи в области мошонки.
Практически туберкулёз может поразить любые отделы полового тракта мужчины, но реже других поражается уретра /мочеиспускательный канал/ и пенис. Удельный вес среди внелёгочного туберкулеза составляет несколько процентов. На вскрытиях лиц, умерших от туберкулеза, всречается до 15%, а среди всех умерших 0,4% .
Нет единой точки зрения о механизмах начала процесса: одни считают, что сначала поражаются придатки яичек в результате лимфо- гематогенного заноса инфекции (эпидидимит), после чего лимфо- каналикулярно процесс может перейти на яичко/ орхит/ и через семявыносящий проток на семенные пузырьки и предстательную железу.
Согласно другого мнения, первоначально поражается простата с последующим распространением через семяизвергающий проток ретроградно на органы мошонки. Можно предположить, что реально существуют оба указанных механизма патогенеза; возможно, первоначальное поражение простаты преобладает в случаях перехода процесса из мочевыводящей системы.
Половая система мужчин и женщин поражается одинаково часто, но у первых значительно чаще сочетается с нефротуберкулёзом: так орхоэпидидимит в 2/3 , а простатит в 80%/- возможно это связано с анатомическим расположением простаты рядом с уретрой и мочевым пузырём- мочеполовой перекрёст/.
Во всяком случае, сочетание туберкулеза половой и мочевой систем отмечается более чем в 50%.
Практически в подавляющем большинстве случаев диагноз ставится при возникновении эпидидимита, который может начинаться остро (1/3) и незаметно (2/3). В первом варианте остро возникают боли в мошонке, кожа которой гиперемирована, отёчна, резко болезненна при пальпации, синдром интоксикации; через неделю острые симптомы проходят и пальпируется придаток: увеличенный , бугристый , умеренно болезненный ; в таком состоянии он может сохраняться очень долго или прогрессировать с переходом процесса на яичко, что без лечения происходит через полгода в 60%. Чаще эпидидимит начинается малозаметно и проявляется малоболезненным увеличением и уплотнением придатка (сам больной может не заметить патологии и эпидидимит выявляется при профосмотре) .
При переходе процесса на яичко (орхоэпидидимит) клиническая скудная картина мало меняется, но это серьёзная заявка на дальнейшее распространение процесса: сначала на другое яичко (в 1/3 случаев) и потом(или одновременно) на простату и семенные пузырьки.
В этом случае клиническая картина становится яркой: появляются стойкие боли в промежности, болезненные половой акт и дефекация; снижается либидо и объём эйякулята, в котором появляются лейкоциты и реже эритроциты (пиоспермия и эритроспермия); при дефекации из уретры может выделяться гной.
5. 6. 2. Диагностика .
Существует группа риска: хронические орхоэпидидимиты и простатиты, нейрогенная импотенция, недержание мочи неясной природы.
При эпидидимите надо всегда подумать о его туберкулезной Природе (1/4 всей патологии мошонки падает на туберкулёз).
цитологические и гистологические исследования придатка; бактериологическое исследование эйякулята и мочи на МБТ/ ;при этом надо широко использовать провокационные туберкулиновые пробы, что позволяет находить МБТ в эйякуляте до 50%; аналогично исследуют простатический сок.
Необходимо пальпировать простату, которая при туберкулезе имеет характерную картину: она неравномерно плотная и увеличена в размерах; при поражении семявыносящего протока он пальпируется в виде плотного веретенообразного шнура.
5. 6. 4. Лечение .
Проводится полноценная специфическая антибактериальная терапия.
В случаях сохранения плотного конгломерата придатка производят эпидидиэктомию; при орхиэпидидимите или орхите производят частичное удаление яичка, а при его полной гибели проводят орхиэктомию.
Влияние на половую сферу происходит только при двухсторонних резекциях. При необходимости удаляют и семенные пузырьки.
ПРИЛОЖЕНИЕ.
АНАТОМИЯ и ФИЗИОЛОГИЯ МУЖСКОЙ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
Придаток это свёрнутая трубка, длиной 6 м, в которой 10 дней дозревают сперматозоиды.
В яичке содержится 400-600 семенных трубочек, длинной 17мм, в которых производятся сперматозоиды; в 1 мл. спермы содержится до 100000 клеток и 20% из них неполноценные.
За сутки производится 200000 сперматозоидов.
6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Итак, вы познакомились с большим разделом фтизиатрии- внелёгочным туберкулезом.
Главной проблемой внелёгочного туберкулеза является своевременная диагностика. Решить эту проблему можно только при одном условии: врачи поликлиники всех специальностей должны знать раннюю симптоматику внелёгочных локализаций туберкулеза - таким образом, заподозрив наличие туберкулеза, они должны осуществить диагностический минимум обследования и сразу направить больного в диспансер для верификации диагноза. Но для реализации данного безальтернативного алгоритма действия надо иметь в виду туберкулез, как непременного участника дифференциально диагностического процесса.
Этой цели и служит данное методическое руководство.
Хронический и туберкулезный перитонит
— это такие патологии в следствии которых в первом случае в течение долгого времени имелся застойный асцит.А туберкулезный перитонит эта патология является вообще наиболее частой формой хронического перитонита.
Эта патология, встречается очень редко. Относительно часто находят его при вскрытии больных, у которых в течение долгого времени имелся застойный и потому повторно производились проколы. В редких случаях хронический перитонит присоединяется к тяжелым заболеваниям (язвенным процессам) в кишечнике. Так, например, иногда он наблюдается после брюшного тифа.
Помимо этого, хронический перитонит может развиться как следствие острого перитонита. Подобный исход хотя и редко, но все же иной раз встречается в более легких, не ведущих сразу к смерти формах острого воспаления брюшины. Осумкованные перитонитические экссудаты часто, как это явствует из вышеизложенного, принимают хроническое течение.
Весьма неясно происхождение тех случаев, которые без видимой причины протекают с самого начала хронически. Иногда повод, по всей видимости, дает травма живота; в других случаях в основе болезни лежат особые конституциональные влияния (алкоголизм и т. д.), которым можно было бы приписать причинное значение.
Обычно у детей, но также и у взрослых наблюдаются иногда подобные простые экссудативные перитониты (с серозным экссудатом). Вполне возможно, что здесь играют роль различные возбудители воспаления. По частоте первое место принадлежит туберкулезным перитонитам. Аналогично плевриту многие случаи по-видимому первичного „простого» перитонита оказываются впоследствии туберкулезными.
Туберкулезный перитонит
Эта патология является вообще наиболее частой формой хронического перитонита. Часто он представляет собою частичное проявление уже неоднократно нами упоминавшегося туберкулеза серозных оболочек. В этих случаях он возникает при переходе туберкулезного процесса с плевры через грудобрюшную преграду. Другая возможность происхождения туберкулезного перитонита заключается в заражении брюшины с соседних, пораженных туберкулезом органов.
Наиболее часто источником заражения служат туберкулезные язвы кишечника или пораженные туберкулезом позадибрюшинные и брыжеечные лимфатические железы. Нередко туберкулезный перитонит развивается у женщин как осложнение туберкулеза половых органов. При туберкулезе матки находят иногда туберкулез труб, возникший вследствие прямого распространения процесса. Отсюда туберкулезные бациллы попадают непосредственно в брюшную полость и дают повод к развитию туберкулезной инфекции.
В заключение следует упомянуть, что при общем милиарном туберкулезе на брюшине могут возникнуть в большом количестве бугорки, которые, однако, как правило, не имеют особого клинического значения.
Раки различных органов, давая метастатические высыпания на брюшину, могут повести к распространенным хроническим воспалениям ее (peritonitis carcinomatosa) (см. пиже).
Патологическая анатомия
- В тяжелых случаях хронического перитонита брюшина большей частью заметно утолщена. Очень многочисленны и распространены различные сращения кишечных петель друг с другом и с соседними органами. Образовавшиеся сращения часто еще рыхлы и легко отделимы, но бывает, что свернувшийся клубок кишек распутать довольно трудно.
- Печень и селезенка заключены иногда в крепкие, плотные капсулы, обладающие твердостью хряща и внешностью сахарной головы.
- В сальнике и брыжейке заметны иногда значительные явления сморщивания. Они часто плотно срастаются с брюшными органами (peritonitis obliterans, р. dejormans). Благодаря этому сальник может превратиться в один единственный толстый тяж.
- Жидкий экссудат встречается в незначительных количествах, а иногда и совсем отсутствует. При простом хроническом перитоните он имеет обычно мутный, серозный, гораздо реже жидкий гнойный характер.
- В жидкости часто находятся остатки фибринозных масс. Если при жизни больного делались повторные проколы живота, то на внутренней поверхности брюшной стенки отдельные места уколов распознаются по наступившим кровоизлияниям, сращениям и т. д.
- В редких случаях после прокола при асците наблюдалась своеобразная форма хронического перитонита, при которой почти вся брюшина была покрыта новообразованными, пронизанными большими кровоизлияниями, отложениями фибрина хронический геморрагический перитонит с образованием гематом (Фридрейха) .
При туберкулезном заболевании брюшины в клиническом отношении целесообразно различать две формы:
- туберкулез (острый и хронический) брюшины (протекающий большей частью хронически)
- Брюшина покрыта многочисленными маленькими милиарными или несколько большими (до величины горошины) бугорками, при чем, однако, нет сколько-нибудь значительных воспалительных изменений
- туберкулезный перитонит.
- Наоборот, при настоящем туберкулезном перитоните воспалительные изменения на брюшине, в том виде, в каком они были описаны выше, выражены обычно довольно резко. Иногда только более точное микроскопическое исследование с целью определения бугорков и творожистого распада в воспалительном новообразовании позволяют уверенно установить туберкулезный характер воспаления. Туберкулезный перитонит принимает обычно хроническое течение, так что часто приводит к многочисленным плотным сращениям отдельных брюшных внутренностей. Количество жидкого экссудата иногда довольно значительно, в некоторых же случаях, наоборот, невелико.
- При туберкулезном перитоните, так же, как и при туберкулезном плеврите, экссудат имеет нередко кровянистый характер. При долго длящемся туберкулезе брюшины сальник часто утолщен и вся брюшная полость выполнена опухолевидными массами (лимфатическими железами и т. п.). Иногда встречаются ограниченные туберкулезные заболевания брюшины. Здесь следует прежде всего упомянуть уже описанный выше илеоцекальный туберкулез. Из важнейших сопутствующих процессов, помимо туберкулеза других органов, следует назвать частое сочетание туберкулезного перитонита с .
Симптомы и течение болезни. Диагноз
Если хронический перитонит развивается из острого, то тяжелые явления последнего постепенно смягчаются, в то время как ряд других симптомов остается в том же положении. В остальных случаях хронического перитонита болезнь вначале развивается постепенно, как бы подкрадываясь.
Чувствительность живота никогда не достигает такой высокой степени, как это бывает при остром перитоните. Правда, иногда больные жалуются на тупые боли и ощущение давления в брюшной полости, но нередко боли совершенно или временно отступают на задний план. При объективном исследовании живота, как правило, находят умеренное вздутие его, часто не совсем равномерное, при чем отдельные, более вздутые кишечные петли выступают особенно рельефно.
В некоторых случаях вздутие живота совершенно отсутствует. Живот представляется плоским или впавшим, и брюшные покровы тверды и напряжены. Более значительное вздутие живота наступает тогда, когда количество жидкого экссудата увеличивается, или если развиваются распространенные туберкулезные новообразования.
Пальпация при некоторых формах хронического перитонита дает ряд характерных данных. Вышеупомянутые утолщения сальника и разнообразные соединительнотканные сращения между кишечными петлями прощупываются нередко в виде своеобразно резистентных мест и неровных выступов.
Превратившийся в комок сальник и опухшие лимфатические железы дают иногда ощущение настоящих опухолей. Следует еще упомянуть, что нередко, особенно при туберкулезном перитоните, удается прощупать нижний край увеличенной печени. Наоборот, в других случаях хронического перитонита анатомические изменения имеют такой характер, что сами по себе недоступны пальпации или затушевываются напряженными брюшными стенками, а также наличием жидкого экссудата.
Более значительные количества экссудата можно обнаружить, благодаря большему вздутию живота, посредством флюктуаций и перкуссии. При этом жидкость вследствие сращений и склеиваний кишек друг с другом не дает в общем значительных смещений при перемене положения больного. Это обстоятельство весьма ценно для дифференциального диагноза между перитонитическим экссудатом и свободным асцитом.
Нередко также перкуторный звук в значительной части живота притуплен, при чем нет значительного выпотевания жидкости. Это обстоятельство бывает вследствие утолщений брюшины, фибринозных отложений и т. д. Иногда в области печени прослушиваются перитонитические шумы трения.
Уже упоминалось, что вследствие натяжения и перегибов кишки при хроническом перитоните развиваются симптомы кишечного сужения. Перегибы двенадцатиперстной кишки и желчевыводящего протока могут повести к затяжной желтухе.
Мы описали одновременно объективные симптомы простого хронического и туберкулезного хронического перитонитов, потому что явления со стороны брюшной полости при этих заболеваниях одни и те же
.
Установить, что имеющийся налицо хронический перитонит носит туберкулезный характер, можно только после рассмотрения ряда других моментов. Принимаются во внимание общий habitus больного и этиологические моменты (наследственность, прежние туберкулезные заболевания).
Весьма важно точное исследование грудных органов. Если одновременно находят признаки туберкулеза легких или плеврита, то с большей степенью вероятности надо признать, что хронический перитонит тоже туберкулезного характера.Очень важны также наличие лихорадки и состояние пульса. Затяжная гектическая лихорадкт и продолжительная высокая частота пульса при умеренной лихорадке должны всегда возбудить подозрение на туберкулез. Чрезвычайно важен также характер экссудата, так как при туберкулезном перитоните преимущественно (пробная пункция) встречаются лимфоцитоз и примесь крови.
Однако при туберкулезном перитоните может быть также серозный экссудат, как это наблюдается при обыкновенном туберкулезном плеврите. Туберкулезные бациллы при туберкулезном перитоните в экссудате обычно не обнаруживаются.
Диагноз простого туберкулеза брюшины, без наличия одновременных значительных воспалительных изменений ее, большей частью затруднителен, нередко совершенно невозможен. Боли и чувствительность живота к давлению часто совершенно отсутствуют. Обычно существует только умеренное, зависящее от скопления жидкости, вздутие живота.
Если его находят у больных, которые страдают какими-либо другими определенными туберкулезными заболеваниями, то всегда возникает подозрение на простой туберкулез брюшины.
Нередко наблюдалось и представляет собою значительный интерес выше опоминавшиеся уже сочетание туберкулезного перитонита с циррозом печени. К явлениям хронического перитонита (боли, лихорадка) присоединяются еще признаки застоя в воротной вене (опухоль селезенки). Скопление жидкости в брюшной полости довольно значительно. Нередко больные являются определенными алкоголиками.
По нашему мнению, представляет собою первичное заболевание, которое в сочетании с общими последствиями алкоголизма обусловливает повышенное расположение к туберкулезной инфекции. Мне приходилось также наблюдать комбинацию сифилитической сморщенной печени с туберкулезным перитонитом. В других случаях туберкулезного перитонита хроническая туберкулезная инфекция может сама по себе быть также причиной одновременного цирроза печени.
Особого описания заслуживает уже упоминавшийся выше хронический перитонит у детей. Прежде всего мы можем указать описанный некоторыми авторами и не раз наблюдавшийся нами отчетливый, иногда даже довольно значительный, асцит у детей (от 2 до 10 лет). Причины его выяснить не удается, и через несколько месяцев он совершенно исчезает.
Дети при этом бывают большей частью бледнее, слабее, чем обычно, немного худеют, но более или менее значительные местные явления наблюдаются у них редко. Лихорадка может совершенно отсутствовать. Ввиду того, что эти случаи часто переходят в выздоровление, выяснить определенную анатомическую подкладку страдания не удается.
Вероятно, мы имеем дело преимущественно с легкой формой простого хронического перитонита. Однако само собой разумеется, что в основе асцита могут лежать и другие заболевания (врожденные сифилитические заболевания печени и т. д.).
Туберкулезный перитонит играет важную роль у детей как частичное проявление туберкулеза органов живота, который раньше носил название tabes mesaraica (atrophia mesaraica). Своим исходным пунктом, как уже упоминалось выше, туберкулез в этих случаях имеет кишечник. Обычно поэтому , брюшины, печени и брюшинных лимфатических желез находят одновременно.
Клинические явления: вздутие и болезненность живота, скопление в нем жидкости и т. д. зависят часто главным образом от туберкулезного перитонита. Сюда присоединяются нередко упорные , которые зависят от туберкулезных язв в кишках, затяжная интермиттирующая лихорадка, исхудание, малокровие, иногда также туберкулезные заболевания других органов (легкие, плевра, мозговые оболочки). Наоборот, в других случаях туберкулез ограничивается, исключительно органами живота.
Относительно дальнейшего течения хронического перитонита нам остается добавить немногое. Если мы имеем дело с простым хроническим перитонитом, то полное выздоровление возможно, хотя оно (исключая выше упомянутую форму у детей) бывает редко вследствие часто сопутствующих других патологических явлений.
Туберкулезный перитонит дает во многих случаях исключительно неблагоприятный прогноз и приводит в несколько недель или месяцев к смертельному исходу. Как мы два раза наблюдали сами, смертельный исход туберкулеза брюшины может произойти вследствие септического прободного перитонита, при чем туберкулезные очаги прободают снаружи стенку кишки.
Однако в некоторых случаях, также при хроническом туберкулезном перитонита,наблюдается благоприятный исход или по крайней мере значительное ослабление всех симптомов болезни. Это бывает иногда при так называемом первичном туберкулезе серозных оболочек (см. выше). Если другие органы при этом, особенно легкие и кишечник, не задеты туберкулезом, то экссудат может, как это бывает при туберкулезном плеврите, рассосаться. Понятно, излечение не бывает часто длительным, и впоследствии туберкулез заново вспыхивает в каком-либо другом органе.
Лечение
Количество средств, находящихся в нашем распоряжении и способных благоприятно влиять на течение хронического перитонита, невелико. Все-таки в некоторых случаях при тщательном лечении можно достичь довольно утешительных результатов. Большое значение имеет прежде всего общее лечение (длительное лечение покойным лежанием на свежем воздухе и пребывание на соответствующих курортах и в санаториях, заботливое питание таких больных, вскармливание и т. д.).
Однако особо благоприятное действие оказывает систематическое освещение живота искусственным горным солнцем. Нередко в тяжелых случаях мы видим от этого изумительно хорошие лечебные результаты. При хроническом туберкулезном перитоните с туберкулезом брюшных лимфатических желез могут быть испробованы лучи Рентгена.
Довольно благоприятные результаты получались в последнее время от хирургического лечения туберкулеза брюшины. Было сделано интересное, хотя и не вполне объяснимое наблюдение, что в некоторых случаях туберкулезного перитонита поразительно благоприятное влияние на дальнейшее течение болезни оказывает лапаротомия с возможно полным удалением экссудата (что никогда не достигается при обычном проколе живота). Иногда по-видимому эта операция может привести даже к полному выздоровлению.
Хотя относительно этого метода лечения необходимо собрать дальнейшие наблюдения, все же мы из личного опыта можем порекомендовать его применение в соответствующих случаях. Деталям его учит хирургия.
Перельман М. И., Корякин В. А.
Туберкулезный перитонит - редкая локализация туберкулеза. Встречается преимущественно у лиц молодого возраста.
Патогенез и патологическая анатомия.
Туберкулезный перитонит - туберкулезное воспаление брюшины - возникает как осложнение туберкулеза органов брюшной полости (мезаденит) или генерализованного туберкулеза (гематогенно-диссеминированная форма, полисерозит). Может в редких случаях протекать как самостоятельное заболевание.
Различают экссудативную и слипчивую (пластическую) формы перитонита. При экссудативной форме в брюшной полости содержится серозная, серозно-гнойная или геморрагическая жидкость.
В осадке серозного выпота преобладают лимфоциты. Брюшина утолщена, гиперемирована, содержит множество бугорков или казеозных бляшек. В тяжелых случаях очаги на брюшине изъязвляются.
При посеве жидкости на среды иногда удается обнаружить МБТ
Возникновение слипчивой формы перитонита связано с распространением воспаления на брюшину в результате прогрессирования мезаденита, туберкулеза кишечника.
При этой форме в полости брюшины скапливается экссудат с повышенным содержанием фибриногена, при его организации на брюшине образуются множественные спайки. Между спайками могут сохраняться один или несколько осумкованных выпотов.
Симптоматика . Больных беспокоят боли в животе, диспепсические расстройства, метеоризм, симптомы частичной непроходимости кишечника.
При экссудативной форме перитонита живот увеличен за счет скопления в нем жидкости, при слипчивой - умеренно вздут, асимметричен, иногда втянут. Пальпация живота и перкуссия вызывают боль.
Участки притупления при перемене положения больного меняются, выявляется симптом ундуляции Стенки живота напряжены, определяются симптомы воспаления брюшины.
Диагностика . Диагноз туберкулезного перитонита подтверждают данными цитологического и микробиологического исследований экссудата из брюшной полости.
Поскольку в перитонеальном экссудате МБТ обнаруживаются редко, используют иммуноферментный анализ на содержание противотуберкулезных антител, выявляющихся у большинства больных туберкулезным перитонитом, эффективен метод полимеразной цепной реакции.
Информативна пункционная биопсия брюшины, выполняемая с помощью специальной иглы или при эндоскопии брюшной полости.
Для выяснения этиологии заболевания большое значение имеет постановка туберкулиновых проб: у больных туберкулезным перитонитом реакция на туберкулин обычно выраженная.
При подкожном введении туберкулина возможна очаговая реакция в виде появления или усиления боли в брюшной полости.
Лечение . Основным методом лечения больных туберкулезным перитонитом является длительная и непрерывная (не менее 12 мес) комплексная химиотерапия.
Ее проводят на фоне десенсибилизирующих и рассасывающих жидкость лекарственных средств (кортикостероидные препараты, витамины и др.).
При большом накоплении экссудата в брюшной полости показана его эвакуация. Для восстановления проходимости кишечника применяют хирургические методы лечения.
