Образование спаек в брюшной полости - это патологический процесс, который довольно часто диагностируется у людей, испытывающих дискомфорт в кишечнике. Он может сопровождаться сильной мучительной болью или, напротив, протекать совершенно бессимптомно. Чаще всего спаечная болезнь возникает после перенесённого оперативного вмешательства и до сегодняшнего дня она остаётся серьёзной проблемой, способной привести к тяжёлым последствиям.
Как проводится лечение наркотиками?
Узнайте больше о диетических изменениях, которые могут облегчить симптомы. Посмотрите видео нашего диетолога, объясняющее, что есть и чего следует избегать в этом типе диеты. Лекарства для лечения синдрома раздраженной толстой кишки рекомендуются только тогда, когда изменения в рационе и снижение стресса недостаточны для уменьшения симптомов. Таким образом, в зависимости от представленных симптомов гастроэнтеролог может предписывать.
Некоторые пациенты могут по-прежнему испытывать симптомы из-за чрезмерного развития бактерий в кишечнике, и поэтому врач может попытаться использовать антибиотики, такие как амоксициллин, в течение короткого времени, чтобы попытаться уменьшить количество бактерий внутри кишечника, облегчая симптомы.
Описание кишечной патологии
После операций или на фоне воспалительных процессов в брюшной полости формируются уплотнения. Они соединяют внутренние органы. Такие уплотнения называют спайками. По внешнему виду они напоминают волокна-полоски или тонкие плёнки.
Такие спайки со временем всё больше уплотняются и нарушают правильное функционирование внутренних систем. Особенно от них страдает система пищеварения. Патологический процесс часто приводит к появлению спаечной непроходимости кишечника.
Альтернативные варианты лечения для облегчения симптомов
Даже в самых тяжелых случаях, когда симптомы не улучшаются даже при использовании этих лекарств, для этой проблемы могут быть назначены конкретные лекарства. В дополнение к рекомендованным врачам средствам и диетическим изменениям, некоторые альтернативные методы лечения могут помочь завершить лечение, сняв симптомы. Одним из наиболее используемых является иглоукалывание, которое использует стимуляцию различных областей тела, чтобы помочь уменьшить симптомы, такие как боль в животе, запор или диарея, характерные для раздражительного кишечника.
Спаечная болезнь - это патология при которой внутренние ткани сращиваются
Это серьёзная патология, которая может протекать:
- в хронической форме, вызывая постоянный мучительный дискомфорт и затрудняя процесс опорожнения кишечника;
- в острой форме, которая без своевременного вмешательства хирурга может закончиться летальным исходом.
Спаечное заболевание способно развиться и у взрослых людей, и у детей. У последних патология иногда бывает врождённой. Её появление связано с анатомическими аномалиями.
Симптомы и формы течения болезни
Кроме того, использование некоторых лекарственных трав, таких как перечная мята, помогает уменьшить абдоминальные судороги из-за его естественной спазмолитической силы. Тем не менее, использование этих трав всегда должно руководствоваться травником. Признаками улучшения синдрома раздражительного кишечника являются восстановление кишечного транзита и уменьшение дискомфорта и боли в животе после еды, например.
Перитонеальная полость представляет собой виртуальное пространство
Признаки ухудшения синдрома раздраженного кишечника чаще встречаются, когда лечение не выполняется должным образом или продукты, которые усугубляют симптомы, не устраняются, например, при диарее, запорах, чрезмерной усталости или обезвоживании. Перитонеальная полость представляет собой виртуальное пространство, разделенное между брюшной стенкой и внутренностями, выровненное теменной и висцеральной брюшиной и имеющее форму полностью закрытого в человеке мешка и открытую к половому тракту у женщин.
В силу недоразвития пищеварительной системы, болезнь у детей отличается более быстрым протеканием.
Механизм формирования спаек
Внутренние органы покрыты специальными листками брюшины. В нормальном состоянии они обладают гладкой поверхностью и продуцируют определённое количество жидкости для обеспечения свободного перемещения органов. Оперативные вмешательства или иные причины вызывают отёчность тканей. На брюшине появляется фибриновый налёт.
С гистологической точки зрения брюшина состоит из двух отдельных слоев
Париетальная и висцеральная брюшина образуют самую обширную серозную мембрану организма, около 1, 4 м 2. Перитонеум покрывает все внутрибрюшные органы, за исключением яичников. Глубокая соединительная ткань содержит внеклеточный матрикс, различные типы клеток, переменное количество жировой ткани, богатую сосудистую и лимфатическую сеть и нервные окончания, богатые рецепторами.
Перитонеум медленно обновляется
Мезотелиальные клетки обладают множественными функциями секреции, высвобождая простагландины, цитокины хемокины, белки, участвующие в гемостазе, и компоненты внеклеточного матрикса. В нормальном состоянии митозы очень редко наблюдаются в мезотелиальных клетках. Тем не менее, когда травма возникает в перитонеальной зоне, интенсивная митотическая активность наблюдается через 48 часов более чем в 30% мезотелиальных клеток, граничащих с пораженным участком. Мезотелиальные клетки мезодермального происхождения обладают удивительной способностью изменять фенотип во время заживающих явлений, что проявляется в переходе от эпителиального фенотипа к мезенхимальному фенотипу, что объясняет явления рубца с появлением клеток фибробластического и миофибробластического типа, после чего следует возвращение к эпителиальному фенотипу в конце заживления ран.
Фибрин - это органическое клейкое вещество, которое обладает способностью склеивать соседние ткани .
Адекватное лечение, проведённое на этой стадии, позволяет снизить клейкость фибрина и предупредить сращивание органов. Если же терапия не проводится, то начинается процесс формирования спаек.
Интраперитонеальная жидкость не очень богата в физиологическом состоянии
Мезотелиальные клетки ведут себя как настоящие стволовые клетки и могут дифференцироваться с эпителиальными клетками, миофибробластами, адипоцитами, хондробластами или нейронными клетками. Он течет в правое субфренальное пространство, где он сливается в лимфатическую циркуляцию через диафрагмальные стомы. Это экссудат, который содержит фибриноген, цитокины, интерлейкины и интерфоны, факторы роста, а также макрофаги, лимфоциты, полинуклеарные клетки и мезотелиальные клетки. Все эти компоненты перитонеальной жидкости быстро протекают в процессе заживления перитонеальных поражений, но также и в феномене генерации адгезии.
Спаечная болезнь может развиться в любом возрасте: как у взрослых, так и у детей
Сращивание тканей происходит следующим образом:
- Брюшина покрывается слоем фибрина.
- Спустя 2–3 суток в нём появляются фибробласты. Эти клетки вырабатывают коллагеновые волокна.
- С 7 дня по 21 соединительные ткани замещают воспалённые. За это время образуются плотные спайки. Через них прорастают нервы и капилляры.
Где образуются спайки в кишках
Сращивания могут возникать между различными тканями. Чаще всего наблюдается образование таких спаек:
Патофизиология спаек
Физиологическое заживление в местах перитонеальной травмы связано с увеличением проницаемости сосудов, появлением воспалительного экссудата и образованием матрицы фибрина, покрывающей поверхность травмированной области. Это приводит к физиологическому процессу фибринолиза и колонизации травмированных областей мезотелиальными клетками.
Появление спаек, по-видимому, связано с аномальным фибринолизом, поддерживаемым различными факторами. В этом случае, через три дня после хирургической процедуры, фибриновые полосы проникают в фибробласты, подвергаются явлениям ангиогенеза и секреции коллагена. к образованию спаек, которые организованы и которые содержат кровеносные сосуды с 5-го дня. Как правило, с 7-го послеоперационного дня уже нет образования новых спаек.
- между петлями кишечника;
- в толстой, прямой, тонкой кишке;
- между мочевым пузырём и кишечником;
- в сигмовидной кишке и её брыжейке;
- между яичником и кишечником;
- между кишечником и маткой.
Кроме того, спайки иногда затрагивают и другие органы, такие как жёлчный пузырь, желудок, печень.
Видео о недуге
Адгезии и боли в животе и тазе
Формирование спаек благоприятствует. Боль может быть объяснена ограничением свободы движения тазовых органов, ненормально соединенных спайками. Напротив, эффективность адгезиолиза при боли нестабильна, и существует плацебо-эффект операции при хронической боли, связанной с спайками.
Для некоторых авторов спайки были бы вовлечены в 50% синдромов боли в области таза у женщин. Более того, место спаек, похоже, влияет на локализацию боли. Таким образом, в проспективном исследовании 90% пациентов с хронической тазовой болью жаловались на правильные паракологические спайки и только у 10% -20% у бессимптомных пациентов. В другом рандомизированном исследовании лизис правых паракозных спаек значительно и конкретно уменьшал тазовую боль, прогнозируемую в правой подвздошной ямке, что указывает на причинную связь между спайками и болью.
Причины возникновения спаечной непроходимости
Спаечная болезнь, в зависимости от причин возникновения, может быть:
- Приобретённой. Наиболее распространённая патология. Сращивания тканей провоцируют:
- Хирургические вмешательства. Спайки появляются после урологических, гинекологических операций (кесарево сечение, удаление кист). Сращивание тканей может наступить после аппендэктомии. Появление спаек вызвано высыханием поверхности брюшины, переохлаждением и контактированием внутренних тканей с инородными веществами.
- Воспалительные или инфекционные патологии. К сращиванию тканей могут привести перитониты, энтериты, дуодениты, холециститы, панкреатиты.
- Травмы живота. Запустить процесс спайкообразования могут различные ушибы, травмы в область живота. Механические тупые повреждения способны привести к внутренним кровотечениям, появлению гематом, нарушенному обмену и лимфотоку. Кровоизлияния в брюшине иногда появляются в результате разрыва кисты яичника или язвенного прободения.
- Врождённой. Такая патология наблюдается довольно редко. Обнаруживается она, как правило, у детей в раннем возрасте. В основе врождённой спаечной болезни лежат аномалии кишечника (например, неправильная локализация ободочной кишки - колоптоз, удлинение сигмовидной - долихосигма).
Не последнюю роль в формировании спаек играет генетическая предрасположенность. Некоторым людям по наследству передаётся такая особенность организма, как усиленный синтез фибрина и коллагена.
В 19% случаев адгезиолиз был единственной хирургической процедурой, тогда как в 81% случаев это было связано с другими процедурами. В Соединенном Королевстве совокупные расходы на госпитализацию, связанные с спайками в течение десяти лет после операции, могут составить 843 миллиона евро.
Консервативное лечение спайки кишечника
Это позволяет продемонстрировать спайки между внутрибрюшными органами и передней брюшной стенкой. Тем не менее, исследование ультразвуком обычно затруднено ожирением или растяжением кишечника. Информация была тем более точна, что спайки были плотными.
Спайки могут развиться на фоне протекающего в организме воспалительного процесса, например холецистита
Симптомы болезни
Спаечное заболевание может протекать совершенно бессимптомно. Чаще всего это наблюдается при гинекологических сращиваниях. Такие патологии выявляют случайно, на ультразвуковом исследовании (УЗИ).
Приверженность и хроническая боль в области таза: управление
Адгезилиз оказался эффективным для улучшения хронической тазовой боли и диспареунии. Тем не менее, пятилетние последующие исследования показывают, что 12% оперированных пациентов развивают эпизоды окклюзии фланца. Применение антиадгезионных препаратов в сочетании с адгезиолизом у пациентов с мультиоперацией позволяет полностью исключить хронические боли в более чем 60% случаев. Тем не менее, скорость регенерации адгезии высока до 97%. Эти явления могут привести к потере клинической пользы от адгезиолиза и обострения хронической боли после адгезиолиза.
Основными клиническими проявлениями спаечной болезни являются:
- Болевой синдром. Дискомфорт может быть разным. Некоторые пациенты испытывают острые приступы. Другие - жалуются на тянущие, длительные боли, которые значительно усиливаются после физических нагрузок или еды.
- Диспепсический синдром. Процесс пищеварения вызывает множество неприятных симптомов, таких как вздутие, тяжесть в животе, тошноту, чувство переполнения.
- Длительные запоры. Нарушается перистальтика пищеварительного тракта. Содержимое кишечника не способно нормально продвигаться. Это приводит к появлению у больного запоров.
- Хроническая слабость. Пациенты постоянно испытывают общее недомогание. Они жалуются на перепады давления.
Клинические проявления спаечной болезни обычно носят периодичный характер. Неприятная симптоматика то появляется, то самостоятельно исчезает.
По этим причинам профилактика спаек, вероятно, более эффективна, чем их хирургический лизис. Он основан на тщательной хирургической технике, атравматической манипуляции с тканями, тщательном гемостазе, скучной коагуляции брюшины, удалении ножниц перитонеальных поражений, а не испарении, экономном использовании нитей шов, отказ от манипуляции с тканями с использованием компрессов или сухих полей.
Применение антиадгезионных продуктов
Целью антиадгезионных продуктов является предотвращение контакта между перитонеальными поверхностями, которые могут быть прикреплены. Они не должны вызывать воспалительную реакцию и не мешать физиологическому процессу рубцевания. Они должны быть рассасываемы и поддерживаться в организме без швов или скоб.
Один из основных симптомов образования спаек - это хронический запор
Диагностика патологии
Определить наличие спаек можно только при помощи лабораторно-инструментальных исследований.
При подозрении на сращивание тканей пациенту порекомендуют:
Гидрофлотационные растворы, такие как Рингер-лактат, икодекстрин; механические барьеры, такие как барьеры регенерированной и окисленной целлюлозы, барьеры полимолочной кислоты и копролактона, барьеры коллагена, полиэтиленгликоля и глицерина или рассасывающиеся мембраны карбоксиметилцеллюлозы и гиалуроната натрия; гели, такие как резорбируемые полиэтиленгликолевые гели, вязкие гели гиалуроновой кислоты или ателоколлагена и мальтодекстрина. Что касается гидрофлотационных растворов, то идодекстрин оказался выше лактата Рингера.
Однако эти продукты имеют ограничения. Их систематическое использование подразумевает значительную стоимость. Было подсчитано, что использование антиадгезионного продукта по цене 130 евро становится прибыльным, если его использование позволяет сократить четверть числа госпитализаций в течение трех лет после операции, тогда как для достижения такого же экономического равновесия продукт стоимостью 300 евро должен сократить количество госпитализаций на 60%. Кроме того, в литературе по-прежнему отсутствуют сравнительные исследования различных продуктов.
- Ирригографию. В пищеварительный тракт вводят контраст (взвесь бария) и осуществляют рентгенографические снимки. Они позволяют выявить аномалии кишечных петель.
- Колоноскопию. При помощи эндоскопического оборудования изучается состояние прямой кишки.
- Электрогастроэнтерографию. Исследование характеризует перистальтическую способность пищеварительной системы.
- УЗИ. Изучается состояние органов брюшины и малого таза. В большинстве случаев УЗИ показывает наличие спаек и характеризует их распространённость.
- Компьютерную томографию (КТ). Данное мероприятие назначается лишь в том случае, если УЗИ не позволило определить патологию.
- Лапароскопию. Самый информативный метод. Он подразумевает введение в брюшину камеры. Такой метод диагностики обычно заканчивается полноценным оперативным лечением.
- Анализ крови. Назначается для исключения вероятности развития в организме воспаления.
Лечение патологии кишечника
Образованные спайки можно удалить только хирургическим путём. Фиброзные волокна, плотно соединяющие внутренние ткани, разорвать при помощи консервативной терапии невозможно. Особенно в том случае, если процесс сращивания начался давно и спайки стали довольно прочными.
Этот тип исследования потребует очень высоких количеств пациентов. Кроме того, долгосрочная оценка эффективности и безопасности требует проведения очень долгосрочных обсервационных исследований. Очень большое количество продаваемых на рынке антиадгезионных продуктов отражает громоздкость такого типа исследований. Поэтому маловероятно, что будут достаточные доказательства для поддержки выбора одного продукта над другим. Наконец, выбор антиадгезионного продукта в настоящее время зависит от типа операции, подхода, перитонеальной поверхности, которая может развиваться в приверженности и хирургических привычках, имея в виду, что первая профилактическая мера спайки остаются дотошностью хирургической техники.
УЗИ - достаточно информативный метод, позволяющий выявить спайки
Однако наряду с оперативными вмешательствами врачи обязательно рекомендуют пациентам консервативное лечение.
Медикаментозная терапия
Лекарственные средства назначаются сразу после перенесения больным оперативного вмешательства. Это позволяет своевременно, на начальной стадии, предупредить трансформацию фибрина в полноценные спайки.
Кроме того, медикаментозная терапия показана людям, с прогрессирующей патологией. В этом случае консервативное лечение является подготовкой пациента к операции.
Выбор тактики борьбы с патологией подбирается индивидуально и обычно включает в себя:
- Антибиотики. Такие медикаменты назначают в случае необходимости подавить инфекционный процесс. Обычно рекомендуют: Тримезол, Тетрациклин.
- Фибринолитические препараты. Они наиболее востребованы в послеоперационный период. Эти средства предназначены для растворения фибрина, из которого со временем сформируются спайки. В терапию водят лекарства: Фибринолизин, Урокиназа.
- Обезболивающие средства. Для устранения боли рекомендуют приём Но-Шпы, Спазмалгина, Темпалгина.
- Антигистаминные лекарства. Они помогают снизить воспалительный процесс, уменьшить болевые ощущения, избавить от отёчности. Врачи назначают: Супрастин, Димедрол.
- Антикоагулянты. Такие лекарства обеспечивают разжижение крови. Чаще всего рекомендуется препарат Гепарин.
- Витаминные комплексы. Полезны медикаменты, содержащие витамин Е. В терапию обычно включают: Фолиевую кислоту, Токоферол.
- Противовоспалительные препараты. Для снижения сильных болей, устранения воспаления пациенту могут порекомендовать: Диклофенак, Кеторол, Парацетамол, Ибупрофен.
- Лекарства для рассасывания спаек. Они позволяют снизить воспаление, ускорить процесс рассасывания фибриновых тяжей. Могут назначаться суппозитории: Лонгидаза, Лидаза. Иногда рекомендуют уколы: Лонгидаза, Плазмол.
- Слабительные средства. При хронических запорах врач может посоветовать средства, обеспечивающие своевременный акт дефекации. Обычно назначают ректальные свечи: Глицериновые, Бисакодил, Микролакс.
- Лекарства для восстановления перистальтики. Для нормализации функционирования пищеварительной системы рекомендуют: Иберогаст, Хилак Форте, Бифидумбактерин.
Лекарства в терапии спаек - фото
Тетрациклин позволяет подавить инфекционный процесс
Урокиназа помогает растворять фибрин
Но-Шпа обеспечивает спазмолитическое и анальгезирующее воздействие
Супрастин снижает отёчность тканей
Гепарин обеспечивает разжижение крови
Витамин Е очень полезен организму при спайках
Ибупрофен назначают при сильных болях
Лонгидаза обеспечивает рассасывание спаек
Глицериновые свечи помогают при запорах
Иберогаст помогает нормализовать функционирование пищеварительной системы
Хирургическое лечение: поможет ли операция
Если спаечный процесс привёл к нарушению кровоснабжения кишечника, то больному показано срочное оперативное вмешательство. Оно подразумевает устранение препятствий и восстановление работы пищеварительного тракта.
Для рассечения спаек используется 2 вида хирургических вмешательств:
- Лапароскопия. Проводится такая малотравматичная операция только при небольшом количестве спаек. Инструментарий и камера вводят в брюшину через небольшие проколы. Все сращивания рассекаются, а кровеносные сосуды прижигаются.
- Лапаротомия. При наличии большого количества спаек или возникновения осложнений (например, некроз кишки) прибегают к рассечению передней стенки. Большой разрез (около 15 см) даёт возможность хирургу получить нормальный доступ к внутренним органам.
Главная проблема операций - это повторное развитие спаек . Чтобы снизить риск появления таких последствий, хирурги стараются проводить вмешательства с минимальной травматизацией.
Для этого они используют:
- Лазер. Это малоинвазивное лечение, которое возможно при небольшой площади повреждения и хорошо просматриваемой локализации сращивания.
- Гидравлическое сдавливание, во время которого вводят специальную жидкость под давлением в соединительные ткани. Этот препарат обеспечивает разрушение спаек.
Лапароскопия позволяет при помощи маленьких проколов вводить в брюшную полость инструментарий и камеру для рассечения спаек
Диета и образ жизни
Пациентам, страдающим спаечной болезнью, обязательно рекомендовано диетическое питание.
- Принимать пищу в определённые часы, строго по режиму.
- Употреблять еду в небольших дозах 4–5 раз в сутки.
- Исключить продукты, обеспечивающие закрепление кишечника, метеоризм.
- Отказаться от горячей, холодной пищи. Употребляют только тёплую еду (она устраняет спазмы).
Изменения касаются и образа жизни:
- Физические нагрузки. Необходимо вести активный образ жизни. Но при этом все нагрузки должны быть адекватными.
- Отказ от вредных привычек. Курение, злоупотребление алкоголем приводят к ухудшению работы всех систем организма.
Запрещённые и полезные продукты - таблица
| Вредная пища | Полезная продукция |
|
Рекомендовано куриное мясо в отварном виде
Питание в послеоперационный периодПосле хирургического вмешательства необходимо обеспечить кишечнику максимально щадящую диету.
Приблизительно на 2–3 неделе врач разрешит перейти к обычному рациону. Народные средстваЗнахарские рецепты не могут заменить назначенное врачом лечение. Но иногда, особенно на начальных стадиях развития патологии, способны стать хорошей поддержкой консервативной терапии и принести значительное облегчение.
Народные средства способны помочь устранить сильную боль
Применять народные средства для лечения спаечной болезни можно только после консультации с лечащим врачом. Расторопша обеспечивает размягчение спаек
ФизиотерапияВ качестве дополнительного лечения пациенту могут быть назначены физиотерапевтические процедуры:
Лечебная физкультураОна призвана:
Больному принесёт пользу следующий комплекс упражнений:
Занимаются физкультурой плавно, без резких движений. Каждое упражнение выполняют по 8–10 раз.
Специальные упражнения помогают укреплять брюшину и обеспечивают улучшение эластичности тканей Кроме описанного выше комплекса очень полезны при спаечной болезни занятия йогой. Возможные осложненияПатология опасна своими последствиями. Иногда спаечная болезнь может привести к таким осложнениям:
Беременность и лактацияСращивания внутренних тканей часто приводят к смещению репродуктивных органов (матки, яичников). В такой ситуации женщине очень сложно зачать ребёнка естественным путём. Иногда уже во время беременности пациентка узнаёт о наличии спаек. Если функционирование важных органов не нарушено, то зачатие вполне возможно.
Беременным женщинам, при наличии спаек, необходимо строго соблюдать назначенное гинекологом лечение При обнаружении у женщины, готовящейся стать матерью, внутренних сращиваний тканей, доктор назначит ей консервативное лечение:
Растущая матка приводит к смещению внутренних органов. Это может вызвать сильные боли или спровоцировать воспаление. В таких ситуациях медики прибегают к лапароскопии. Во время лактации лечение спаечной болезни проводится только под контролем врача. Как правило, терапия состоит из соблюдения правильного питания, физической активности. Медикаментозные препараты не рекомендованы кормящим мамам, поскольку они могут проникать в грудное молоко. ПрофилактикаМожно значительно снизить риск появления спаечной болезни, если соблюдать такие правила: Елена Билецкая Здравствуйте! Меня зовут Елена. У меня два образования - педагог и дизайнер. Я с удовольствием освещаю женские тематики: медицина; психология; лечение и воспитание детей; питание, диеты, уход за телом и волосами; дизайн интерьера и экстерьера.
|
У вас в браузере отключен java script, вам надо его включить или вы не сможете получить всю информацию по статье «Спаечная болезнь и симптомы проявления».
При нарастании кишечной непроходимости отмечаются такие симптомы:
- рвота с содержимым тонкого кишечника;
- вздутие кишечника;
- снижение суточного диуреза;
- акроцианоз;
- усиливается жажда;
- снижение рефлексов.
Для интермиттирующей формы спаечной болезни характерным является периодичность болевых приступов. Болевые ощущения различны по интенсивности. Появляются диспептические расстройства. Часто пациенты с интермиттирующей формой патологии госпитализируются во время усиления указанных симптомов.
Хроническая форма спаечной болезни в малом тазу или брюшной полости проявляется болезненными ощущениями в животе, постоянным чувством дискомфорта, запорами, а также приступами непроходимости кишечника, которые возникают периодически.
Диагностика
Заподозрить наличие спаечной болезни в малом тазу или брюшной полости можно на основании анамнеза, а также характерных симптомов. Для уточнения диагноза используются как лабораторные, так и инструментальные методики:
- рентгенологическое исследование;
- ирригоскопия;
Диагностика спаечной болезни в малом тазу у женщин несколько отличается. В этом случае диагностикой занимается врач-гинеколог. Заподозрить наличие патологического процесса в малом тазу можно уже при проведении гинекологического осмотра, а также на основании характерных симптомов. Далее назначаются такие методы исследования.
