Смотрите также:
- ВНУТРИБРЮШНЫЕ СРАЩЕНИЯ , см. Перитонит.
- ВНУТРИГЛАЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ , состояние напряжения глазного яблока, к-рое ощущается при дотрагивании до глаза и к-рое является выражением давления, оказываемого внутриглазными жидкостями на плотную эластическую стенку глазного яблока. Это состояние напряжения глаза позволяет...
- ВНУТРИКОЖНАЯ РЕАКЦИЯ , или и н-тракутанная (от лат. intra-внутри и cutis-кожа), наряду с кожной, подкожной и конъюнктивальной, применяется со след. целью: 1) для обнаружения аллергического состояния, т. е. повышенной чувствительности к определенному...
- ВНУТРИСЕРДЕЧНОЕ ДАВЛЕНИЕ , измеряется у животных: при невскрытой грудной клетке при помощи сердечного зонда (Chaveau и Магеу), вводимого через шейный кровеносный сосуд в ту или иную полость сердца (кроме левого предсердия, которое...
- ВНУТРИУТРОБНАЯ СМЕРТЬ , наступает или вследствие отслойки плодного яйца от стенки матки на том или ином протяжении, " или на почве инфекционного процесса, которым поражена беременная женщина. В первом случае причина смерти...
Страница 11 из 35
ЗАЩИТНОЕ НАПРЯЖЕНИЕ БРЮШНОЙ СТЕНКИ.
В процессе распознавания острого хирургического заболевания брюшной полости и дифференцирования его с острой пищевой токсикоинфекцией врач пользуется многими признаками. Ценность их различна. Одни имеют относительное значение, ибо с известной частотой могут встретиться и при первом, и при втором заболевании, другие претендуют на ведущую роль. Правда, и последние требуют известных оговорок, но огромная ценность их в распознавании общепризнана. Речь идет прежде всего о защитном напряжении брюшной стенки, от наличия или отсутствия которого часто зависит решение вопроса о хирургическом вмешательстве, следовательно, о спасении жизни больного. Рвота, частые послабления, задержка стула и газов, затрудненное или болезненное мочеиспускание, частый пульс, высокая пли низкая температура, изменения крови - все имеет значение для диагноза, но все перечисленное уступает место указанному симптому.
Когда перфорируется язва двенадцатиперстной кишки или желудка, многие из тех признаков, которые мы упоминали выше, могут быть, а могут и не быть. Но защитное напряжение мышц брюшной стенки должно быть обязательно. Доскообразный живот будет первым и основным признаком перфорации. Однако стоит только кусочку пищи заткнуть изнутри перфорационное отверстие или какому-нибудь органу, расположенному по соседству, например сальнику, снаружи прикрыть это отверстие, как картина преображается. Кислый сок желудка не истекает уже в свободную брюшную полость, патогенетический смысл защитного напряжения брюшной стенки исчезает.
Анализируя огромное количество историй болезни, мы, однако, не вынесли такого впечатления, что из суммы разнородных симптомов, которыми пользуется врач, он всегда выделяет на первое место указанный симптом. В большой аудитории поликлинических врачей-терапевтов на вопрос о том, какой симптом они считают основным при подозрении на перфорацию внутрибрюшного полостного органа, далеко не всегда следовал правильный ответ.
Казалось бы, что определение мышечного напряжения брюшной стенки настолько просто, что этому вопросу не следовало бы уделять столько внимания. К сожалению, это не так! Пальпировать живот надо уметь. Мы не говорим о той виртуозности, какой добились такие корифеи отечественной медицины, как В. П. Образцов, Н. Д. Стражеско. Мы имеем в виду обыкновенного практического врача. Приходится иногда с удивлением видеть, как обремененный годами практической работы и немалыми степенями и званиями врач кончиками согнутых пальцев пальпирует живот, прибегая к приему, который способен вызвать обманчивые сокращения там, где их на самом деле быть не должно.
Для точного установления наличия и степени сокращения брюшных мышц нужно обе руки положить плоско на живот всей ладонной поверхностью. Никогда нельзя начинать исследование холодными руками и с того места, которое может казаться подозреваемым в процессе.
Некоторые большие авторитеты отечественной и зарубежной медицины придавали этому признаку и умению его обнаружить такое значение, что ставили его в зависимость от дара и таланта наблюдателя. Плохое владение методикой исследования может свести на нет ценность этого признака (Н. Д. Стражеско). «Насколько мучительно зрелище неопытной, грубой и не достигающей цели руки,- писал Мондор,- настолько приятен и поучителен вид двух нежных, ловких и умелых пальпирующих рук, которые успешно собирают необходимые данные». «Мне приходилось,- говорит далее Мондор,- наблюдать изумительное по своей законченности и тонкости пальпаторные приемы». Призывая на помощь для дифференциального диагноза этот ведущий симптом, врач не должен представлять себе, что мышечная защита брюшной стенки определяется всегда как доскообразный живот. Наоборот, путем «самого легкого, деликатного, постепенного обследования брюшной стенки (почти поглаживания) он должен вызвать различные градации напряжения, резистентности, ригидности» (Б. С. Розанов).
Приняв как непреложную истину исключительную диагностическую ценность отмеченного признака, мы все же должны сделать ряд оговорок. Тщетно искать напряжение передней брюшной стенки, если у больного ретро-перитонеальный или тазовый аппендицит. Сокращение мускулатуры имеется, но его надо искать в надлежащем месте и уметь его обнаружить. Тщетно искать этот признак у больного, который находится в таком тяжелом состоянии, что рефлексы у него утеряны: это может быть и больной с предельно запущенным перитонитом, и тяжелый брюшнотифозный больной с прободной язвой кишки; с этим мы можем встретиться у дряхлого старика, у тяжелого психически больного, иногда даже у невропата.
Вполне естественно, что и качественно, и количественно сокращение мускулатуры брюшной стенки будет отличаться от характера раздражителя, который вызвал этот париетомоторный рефлекс. Будет ли это острый химический раздражитель при прободной язве желудка, или инфекционный раздражитель при прободном аппендиците, или излившаяся кровь при нарушенной трубной беременности, желчь или моча - реакция со стороны брюшной стенки будет различной.
На практике мы часто ограничиваемся признанием факта мышечного напряжения или мышечной защиты (defense musculaire), не пытаясь детализировать этот важнейший симптом. Между тем врач может нередко, не вдаваясь в подробности, только, на основании степени напряжения брюшной стенки больного сразу решить, имеет ли он дело с острой пищевой интоксикацией или острым хирургическим заболеванием брюшной полости.
Дежурному инфекционисту приемного отделения нет необходимости уточнять, о каком именно хирургическом заболевании идет речь. Перед ним стоит только один вопрос, имеется ли у больного картина острого хирургического заболевания, или его нет. Непосредственное впечатление имеет огромное значение. Впечатление «первого взгляда» (А. Ф. Билибин, 1967) способно часто мгновенно пролить свет на обыденные как будто явления. Понос и рвота - эти трафаретные симптомы, при наличии которых врач прибегает к диагнозу острой пищевой токсикоинфекцию часто теряют всю свою убедительность, как только он взглянет на лицо больного, отметит его поведение и степень напряжения брюшной стенки.
20/V 1969 г. мы были вызваны дежурным инфекционистом к мужчине 30 лет, поступившему с диагнозом острой пищевой интоксикации. Молодой врач уверенно отверг диагноз направления, несмотря на многократную рвоту и троекратный стул у больного, на том основании, что у больного сильно напряжен живот. Он был прав. В то же время он одну ошибку заменил другой, остановившись на диагнозе прободной язвы желудка. Он не настаивал и на этом диагнозе, как только его внимание обратили на поведение больного: последний был крайне беспокоен, вскакивал, бегал по палате, ложился вниз лицом, принимал различные причудливые положения. При исследовании живота напряжение брюшной стенки было неравномерным: правая половина сверху донизу, до медиальной линии, была гораздо резче напряжена, чем левая, и к тому же безболезненна при пальпации.
Перечисленных симптомов было совершенно достаточно, чтобы заподозрить почечную колику, что и подтвердилось в дальнейшем анализом мочи и хромоцистоскопией. И рвота, и так называемый понос потеряли все свое значение как симптомы, как только было обращено внимание на поведение больного и па своеобразие напряжения брюшной стенки.
Ничего нет предосудительного, если поворот мысли у врача будет вызван какой-нибудь «мелочью». Мелкая деталь может раскрыть всю картину и «не только вступить в равное общение» с «крупными» симптомами, но даже превысить значение последних (А. Ф. Билибин).
Нельзя забывать, что симптом сокращения мышц брюшной стенки может быть и ошибочно истолкован: мы имеем в виду сокращение, вызываемое патологическими процессами травматической или воспалительной природы в грудной клетке и в позадибрюшинном пространстве. Базальная пневмония может дать заметное локальное напряжение мышц в правом или левом верхнем квадранте живота, но при пальпации участок напряжения будет безболезненным или малоболезненным, в то время как напряжение мускулатуры в той же зоне при остром холецистите будет сочетаться с резкой болезненностью при пальпации.
Кровоизлияние, вызванное травмой позвоночника, также может дать рефлекторное, иногда значительное напряжение мышц брюшной стенки.
Из всего сказанного очевидно, что при острой пищевой токсикоинфекции мышечное напряжение не имеет места. В тех случаях, когда инфекция из кишки в какой-то степени per diapedesin проникает в брюшную полость, моторный рефлекс начинает проявляться, но он будет отличаться от той силы рефлекса, которая возникает при перфорации брюшного органа. В тех редчайших случаях, когда токсический энтероколит симулирует картину «острого живота», кишечная стенка глубоко инфильтрирована до субсерозного слоя, пронизана кровоизлияниями и участками некроза. Соответственно реагирует и покрывающий кишку висцеральный серозный листок. В этих случаях появляются болезненность и напряжение прямых мышц живота и при пищевых токсикоинфекциях. Если такие больные по ошибке подвергаются операции, исход часто очень плохой. Из 11 больных, которых наблюдал Г. П. Ковтунович (1946), 10 были оперированы при картине острой кишечной непроходимости; из них 8 больных скончались. Все 4 больных с заболеванием такого же характера, которых описывает Н. Г. Сосняков (1957), скончались после операции.
Приведем несколько примеров из анализированных нами историй болезни, в которых диагноз острой пищевой токсикоинфекции мог быть отброшен при первом взгляде на больного, что, к сожалению, не было сделано.
Больная, молодая женщина, при полном здоровье внезапно почувствовала сильнейшие боли в животе, от которых она почти потеряла сознание. У нее дважды была рвота и с короткими промежутками 3 раза прослабило. Испражнения имели кашицеобразный характер. В приемном отделении она несколько раз впадала в полуобморочное состояние. Приходя в себя, она жаловалась на мучительные боли в правом подреберье и правом плечевом суставе. Живот был несколько вздут, чувствителен при пальпации, отмечался легкий симптом Блюмберга. Однако брюшная стенка не была напряжена и живот легко поддавался пальпации. Нетрудно догадаться, что у больной скорее всего нарушенная внематочная беременность с большим кровоизлиянием в брюшную полость. Во всяком случае, об острой пищевой токсикоинфекции не могло быть речи. Много часов прошло, прежде чем был отвергнут ошибочный диагноз, поставленный при поступлении.
Больной средних лет поступил через 4 часа после начала сильных болей в животе, преимущественно около пупка. Он в тяжелом состоянии. Постоянные сильные боли не отпускают его ни на минуту, рвота возникает при каждом глотке воды. Он крайне возбужден, мечется. Стул задержан. Несмотря на это тяжелое состояние, брюшная стенка не напряжена, она лишь слегка ригидна, выше пупка живот значительно вздут. Никакого соответствия между остротой жалоб и скудными объективными симптомами со стороны живота не имеется. Можно подумать об остром панкреатите, наконец, о каком-либо другом остром заболевании органов брюшной полости, но не о пищевом отравлении. Во всяком случае у дежурного врача-инфекциониста было достаточно данных, свидетельствующих о том, что следовало посоветоваться с хирургом, прежде чем направить больного в инфекционное отделение.
Здоровая молодая девушка, лежа в постели, читала книгу. Повернувшись на правый бок, чтобы погасить свет, она испытала внезапно сильные боли внизу живота, после чего у нее два раза была рвота, в течение короткого времени был троекратно жидкий стул. Брюшная стенка оставалась мягкой на всем протяжении. При операции, предпринятой с большим запозданием, оказался перекрут придатков. Имелся ли здесь хотя бы один симптом пищевой токсикоинфекции!
У девочки 13 лет появились острые, сильные боли в подложечной области. Была несколько раз рвота. Доставленная в больницу через 3 суток, она жаловалась на понос, который начался незадолго до поступления в больницу. Живот мягкий, только над лобком напряжен и резко болезнен. Терминальная боль при мочеиспускании. Пальцевого ректального исследования не делали. На операции, предпринятой со значительным опозданием, обнаружен тазовый гангренозный аппендицит.
Мужчина 36 лет, изрядно выпивший и много евший всякой пищи, заболел через б часов после этого. Была много раз рвота, несколько раз слабило. Однако через сутки, когда казалось, состояние больного значительно улучшилось, внезапно наступила невыносимая боль в животе, лицо покрылось каплями пота, больной стал громко стонать и застыл в том положении, в котором он находился, боясь малейшего движения. Живот стал твердым как доска. У больного оказалась прободная язва двенадцатиперстной кишки на фоне той пищевой интоксикации, которой он заболел накануне.
Примеров, подобных приведенным, в анализированных историях болезни более чем достаточно. Задача дежурного врача-инфекциониста в таких случаях - поставить под сомнение диагноз направления и, не теряя времени, советоваться с другими специалистами.
Положение нижнего края печени в эпигастрии у гиперстеников и астеников сильно отличается (рис. 427). У гиперстеников нижний край от сосковой линии тянется косо влево и вверх, пересекая срединную линию на уровне между верхней и средней третью расстояния от основания мечевидного отростка до пупка. Иногда край печени лежит у верхушки мечевидного отростка.
У астеников печень занимает большую часть эпигастрия, нижний ее край по срединной линии лежит на уровне средины расстояния между мечевидным отростком и пупком.
Влево печень выходит на 5-7 см от срединной линии и достигает парастернальной линии. В редких случаях она располагается только в правой половине брюшной полости и не выходит за срединную линию.
Передняя проекция печени справа большей частью покрыта грудной стенкой, а в эпигастрии - передней брюшной стенкой. Поверхность печени, лежащая за брюшной стенкой, наиболее доступная часть для непосредственного клинического исследования.
Положение печени в брюшной полости достаточно фиксировано за счет двух связок, прикрепляющих ее к диафрагме, высокого
Рис. 427. Положение нижнего края печени в эпигастрии в зависимости от типа конституции.
внутрибрюшного давления и нижней полой вены, которая проходит по задненижней поверхности печени, врастает в диафрагму и этим фиксирует печень.
Печень тесно прилежит к соседним органам и носит их отпечатки: справа внизу - печеночный угол ободочной кишки, позади которого находится правая почка и надпочечник, спереди снизу - поперечно-ободочная кишка, желчный пузырь. Левая доля печени покрывает малую кривизну желудка и большую часть его передней поверхности. Соотношение между перечисленными органами может меняться при вертикальном положении человека или аномалии развития.
Печень покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением ворот и части задней поверхности. Паренхима печени покрыта тонкой прочной фиброзной оболочкой (Глиссонова капсула), которая входит в паренхиму и разветвляется в ней. Передний нижний край печени острый, задний - закругленный. При взгляде на печень сверху можно видеть деление ее на правую и левую доли, границей между которыми будет серповидная связка (переход брюшины с верхней поверхности на диафрагму). На висцеральной поверхности определяются 2 продольных углубления и поперечная борозда, которые делят печень на 4 доли: правую, левую, квадратную, хвостовую. Правое продольное углубление спереди обозначается как ямка желчного пузыря, сзади имеется борозда нижней полой вены. В глубокой поперечной борозде на нижней поверхности правой доли находятся ворота печени, через которые входят печеночная артерия и портальная вена с сопровождающими их нервами, выходят общий печеночный проток и лимфатические сосуды. В печени помимо долей выделяют 5 секторов и 8 сегментов.
Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии-реаниматологии, хирургии, пластической хирургии и акушерству-гинекологии. Определяют податливость передней брюшной стенки по напряжению мышц брюшного пресса. Дополнительно определяют разницу давления в брюшной полости через мочевой пузырь до и после введения в мочевой пузырь 100 мл изотонического раствора фурацилина температурой 34-37°С. Способ обеспечивает объективную, простую, точную, экономичную и динамичную оценку податливости передней брюшной стенки по уменьшению или увеличению разницы внутрибрюшного давления.
Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии-реаниматологии, хирургии, пластической хирургии, акушерству-гинекологии, и может быть использовано для косвенного определения податливости передней брюшной стенки.
Заболевания органов брюшной полости с вовлечением в процесс брюшины (прободная язва, перитонит), а также недостаточное обезболивание при лапаротомических операциях, сопровождается напряжением мышц брюшного пресса. Помимо этого, операции на передней брюшной стенке с возможным натяжением краев раны могут приводить к напряжению мышц брюшной стенки и соответственно к снижению податливости . Заболевания передней брюшной стенки, а также заболевания нервной системы также сопровождаются изменением податливости мышц передней брюшной стенки . Мышечно-апоневротический комплекс, образующий переднюю брюшную стенку, является функциональным единым образованием, который поддерживает нормальную статику тела, играет важную роль в дыхании и регулировании внутрибрюшного давления (ВБД) . Напряжение мышц передней брюшной стенки приводит к снижению ее податливости. Стенка мочевого пузыря служит пассивным проводником ВБД, что позволяет проводить измерение внутрибрюшного давления через мочевой пузырь .
Способы измерения податливости брюшной стенки известны, например, из источников . Наиболее близким к предлагаемому способу можно считать способ по источнику . Пациент лежит на спине с согнутыми в коленном суставе и слегка разведенными ногами (соответствует максимальному расслаблению мышц брюшного пресса). Пальпацию осуществляют скользящими движениями пальцев и кисти, положенных на живот плашмя, производя легкое надавливание рукой на брюшную стенку. О напряжении мышц судят по выраженности сопротивления, которое ощущает пальпирующая рука при прикосновении к животу. Сравнивается тонус одноименных мышц правой и левой стороны брюшной стенки на одинаковом уровне. По степени выраженности напряжения мышц различают: небольшую резистентность, выраженное напряжение, доскообразное напряжение.
Недостатком этого способа является следующие: 1) процедура оценки выраженности сопротивления передней брюшной стенки при напряженном животе болезненна; 2) возможно рефлекторное напряжение мышц живота на саму процедуру глубокой пальпации, что затрудняет точность оценки; 3) напряжение бывает сложно определить при значительном развитии жировой клетчатки; 4) оценка выраженности сопротивления путем пальпации передней брюшной стенки субъективна (основана на тактильных ощущениях исследователя); 5) отсутствует объективный критерий податливости передней брюшной стенки в динамике.
Нами проведено исследование податливости передней брюшной стенки у 20 больных отделения реанимации (8 пациентов с терапевтической патологией, 2 пациента с панкреонекрозом, 10 пациентов после операций на брюшной полости). Первоначально после введения в мочевой пузырь 25 мл 0,02% изотонического раствора фурацилина температурой 34-37°С определяли базовое внутрибрюшное давление, которое в среднем составило 7,5/9,2±5,7 см водн. ст. (Ме/М± ; где, Me - медиана, М - среднее, - стандартное отклонение). Затем через систему для инфузий в мочевой пузырь последовательно вводили по 50 мл 0,02% изотонического раствора фурацилина температурой 34-37°С в течение 2-2,5 мин. Регистрировали величину внутрибрюшного давления после введения фурацилина в объеме 50, 100, 150 и 200 мл. Исследование проводили дважды у каждого больного с расчетом среднего значения и ошибки измерения. Средняя величина внутрибрюшного давления составила соответственно: 9,2/10,8±5,7; 11,1/12,2±5,8; 13,4/13,7±5,7; 14,9/15,1±5,9 см водн. ст. Ошибка между двумя измерениями составила в среднем 2,9±1,1%. Разница между величинами давления при введении фурацилина в объеме 50, 100, 150 и 200 мл и базовым внутрибрюшным давлением составила соответственно: 1,7; 3,2; 4,8; 6,3 см. У 2 пациентов после введения более 100 мл фурацилина наблюдался резкий рост внутрипузырного давления, что было связано с мочеиспусканием в результате повышения давления в мочевом пузыре до микционного. Данный феномен мог быть обусловлен гиперактивным мочевым пузырем. Исследование выявило тенденцию к уменьшению прироста давления у 5 больных с нервно-мышечными заболеваниями (1,1; 1,9; 3,0; 3,8 см) и увеличение прироста давления у 3 больных с напряжением живота в результате панкреонекроза, перитонита и послеоперационной боли - (2,8; 5,7; 8,1; 11,1 см). Таким образом, рассчитывая изменение величины внутрибрюшного давления при введении во внутрибрюшное пространство определенного объема жидкости можно оценивать податливость брюшной стенки.
Результат, который может быть достигнут изобретением, состоит в создании способа обеспечивающего объективную, простую, экономичную, точную и динамичную оценку податливости передней брюшной стенки по уменьшению или увеличению разницы внутрибрюшного давления.
Этот результат достигается за счет того, что дополнительно через мочевой пузырь определяют разницу давления в брюшной полости до и после введения в мочевой пузырь 100 мл изотонического раствора фурацилина температурой 34-37°С.
Сущность способа заключается в том, что при таком измерении податливости передней брюшной стенки рассчитывается разница внутрибрюшного давления до и после введения в мочевой пузырь 100 мл фурацилина, которая дает объективную оценку прироста внутрибрюшного давления и косвенно свидетельствует о напряжении или расслаблении мышц передней брюшной стенки. Способ измерения осуществляется последовательностью простых действий по сбору измерительного устройства для определения внутрибрюшного давления, введению в мочевой пузырь 100 мл фурацилина и арифметического расчета разницы давления в брюшной полости до и после введения фурацилина. Измерительное устройство состоит из дешевых и общедоступных расходных материалов (две системы для инфузии, один трехходовой кран, шприц объемом 20 мл, градуированный флакон объемом 500 мл со стерильным изотоническим 0,02% раствором фурацилина), измерительной линейки и стойки для инфузии. Повторные исследования показывают сопоставимость измерений при минимальной ошибке измерений. Введение изотонического раствора фурацилина температурой 34-37°С в объеме 100 мл в мочевой пузырь повышает точность измерения податливости передней брюшной стенки и производит антисептический эффект. Измерение податливости передней брюшной стенки через мочевой пузырь ограничивается временем стояния катетера в мочевом пузыре.
Введение 50 мл изотонического раствора фурацилина температурой 34-37°С в мочевой пузырь может быть недостаточным для определения разницы давления в брюшной полости до и после введения у пациентов с высокой податливостью передней брюшной стенки (нервно-мышечные заболевания, применение релаксантов).
Введение более 100 мл изотонического раствора фурацилина температурой 34-37°С в мочевой пузырь может привести к завышенным показателям разницы давления брюшной полости до и после введения в результате императивного позыва на мочеиспускание при гиперактивном мочевом пузыре.
Поскольку разница давления брюшной полости до и после введения 100 мл фурацилина невысока (по нашим данным 1,3-7,6 см вод. ст), то для уменьшения рефлекторного напряжения мочевого пузыря и повышения точности исследования следует вводить подогретый раствор фурацилина температурой 34-37°С в течение 2-3 минут.
Способ осуществляют следующим образом. Пациент лежит горизонтально на спине. В мочевой пузырь установлен катетер Фолея, с которым соединен мочеприемник, состоящий из переходника для соединения с мочевым катетером, отводной трубки с врезанным в нее трехходовым краном на расстоянии 40-50 см от переходника, мешка для сбора мочи со сливным краном. На стойке для внутривенных инфузий вертикально крепится измерительная линейка (длиной 35 см и более), нулевая отметка которой соответствует верхнему краю лонного сочленения. Вдоль измерительной линейки фиксируется незаполненная система для инфузий (капилляр) с открытым замком (внизу резиновая/эластичная вставка и Luer-соединение). Систему для инфузий (капилляр) фиксируют на измерительной линейке так, что Luer-соединение располагается на расстоянии 30-40 см от нулевой отметки линейки. Одновременно на стойке для внутривенных инфузий устанавливается градуированный флакон объемом 500 мл (цена деления 50 мл) со стерильным изотоническим 0,02% раствором фурацилина температурой 34-37°С и вторая система для инфузий с закрытым замком (внизу Luer-соединение с внутримышечной иглой). Вторая система предварительно заполняется раствором фурацилина общеизвестным способом.
На начало исследования трехходовой кран перекрывает канал бокового Luer-Lok-соединения, что обеспечивает свободное истечение мочи из мочевого пузыря через отводную трубку в мешок для сбора мочи. Luer-соединение системы для инфузий (капилляр) присоединяют к Luer-Lok-соединению трехходового крана. Винт трехходового крана поворачивают так, что закрывают канал поступления жидкости в мешок для сбора мочи. Резиновую/эластичную вставку системы для инфузий (капилляр) прокалывают иглой и шприцом вводят 25 мл стерильного изотонического 0,02% раствора фурацилина температурой 34-37°С в течение 30-40 секунд. Раствор фурацилина поступает в мочевой пузырь и в систему для инфузий (капилляр). После введения фурацилина иглу извлекают из резиновой/эластичной вставки. Визуально оценивают колебание столба жидкости в системе для инфузий (капилляр). Внутрибрюшное давление регистрируют по уровню нижней отметки столба жидкости в соответствии с маркировкой шкалы измерительной линейки. После измерения базового внутрибрюшного давления резиновую/эластичную вставку системы для инфузий (капилляр) прокалывают внутримышечной иглой второй системы, открывают на ней замок до максимума и в течение 2-3 минут вводят в мочевой пузырь изотонический раствор 0,02% фурацилина температурой 34-37°С в объеме 100 мл. После введения фурацилина иглу второй системы для инфузий извлекают из резиновой/эластичной вставки. Вновь визуально оценивают и регистрируют колебание столба жидкости в системе для инфузий (капилляр). Арифметически рассчитывают разницу между величиной давления до и после введения в мочевой пузырь 100 мл фурацилина. После измерения податливости передней брюшной стенки винт трехходового крана поворачивают так, что происходит свободный отток жидкости из мочевого пузыря по отводной трубке в мешок для сбора мочи и одновременно перекрывается канал бокового Luer-Lok-соединения. Luer-соединение системы для инфузий (капилляр) отсоединяют от бокового Luer-Lok-соединения трехходового крана, на которое надевают колпачок-заглушку. Стойку с измерительной линейкой, системой для инфузий (капилляр) и системой для инфузий, заполненной фурацилином, используют повторно по мере необходимости в течение суток у одного больного. Через 24 часа системы для инфузий и флакон с фурацилином меняют на новые.
Клинические примеры.
I. Больная М. 52 года, история болезни № 13898, 2008 г. Диагноз: Желчно-каменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Видеолапароскопическая холецистэктомия. В первые часы после операции наблюдение в палате интенсивной терапии. Жалобы на боль в области раны. Клинически отмечается напряжение и болезненность мышц передней брюшной стенки при пальпации. Для оценки податливости передней брюшной стенки проведено измерение давления в брюшной полости через мочевой пузырь. Собирается измерительное устройство, состоящее из измерительной линейки («Медификс измерительная шкала», B.Braun), вертикально прикрепленной на стойке для инфузий. Нулевая отметка измерительной линейки соответствует верхнему краю лонного сочленения. В желоб измерительной линейки вставляется незаполненная система для инфузий (капилляр). В отводную трубку мочеприемника на расстоянии 45 см от коннектора врезается трехходовой кран (инфузионный кран «Дискофикс», B.Braun): отводная трубка разрезается, Luer-соединение трехходового крана вставляется в дистальную часть отводной трубки, противоположное Luer-Lok-соединение трехходового крана вставляется в проксимальную часть отводной трубки. В боковое Luer-Lok-соединение трехходового крана вставляется Luer-соединение системы для инфузий (капилляр). Винт трехходового крана поворачивается, перекрывая канал поступления жидкости в мешок для сбора мочи. В резиновую вставку системы для инфузий (капилляр) шприцом с иглой вводится 25 мл 0,02% изотонического раствора фурацилина температурой 34°С. Происходит наполнение мочевого пузыря и системы для инфузий (капилляра). Игла извлекается из резиновой вставки. Визуально отмечается колебание столба жидкости в капилляре на уровне 13,2 см водн. ст. измерительной линейки. Резиновую вставку системы для инфузий (капилляра) прокалывают внутримышечной иглой второй системы, замок которой открывают до максимума и в течение 2,5 минут вводят в мочевой пузырь изотонический раствор 0,02% фурацилина температурой 34°С в объеме 100 мл (визуально оценивая во флаконе снижение уровня фурацилина на два деления). После введения фурацилина игла второй системы для инфузий извлекается из резиновой вставки. Вновь визуально оценивают и регистрируют в капилляре колебание столба жидкости, который расположен на уровне 16,7 см измерительной линейки. Разница между величиной давления в брюшной полости до и после введения в мочевой пузырь 100 мл фурацилина составила 3,5 см водн. ст. После измерения давления в брюшной полости винт трехходового крана поворачивают так, что происходит свободный отток жидкости из мочевого пузыря по отводной трубке в мешок для сбора мочи и одновременно перекрывается канал бокового Luer-Lok-соединения. Через 4 часа при мягком животе на фоне обезболивания у больной повторно измерена разница давления, которая составила 1,9 см водн. ст. Больная переведена в профильное отделение. Измерение через мочевой пузырь давления в брюшной полости с расчетом разницы давления до и после введения 100 мл фурацилина в мочевой пузырь дало объективную оценку податливости передней брюшной стенки и ее изменение в результате лечения.
II. Больная Е. 69 лет, история болезни № 23460, 2007 г. Диагноз: Очаговый панкреонекроз. В палате реанимации интенсивная терапия основного заболевания. В 1-2 сутки лечения отмечается вздутие и напряжение передней брюшной стенки. С 4-х суток живот более мягкий, выслушивается перистальтика кишечника. Энтеральное питание усваивает. С 10-х суток живот мягкий, перистальтика кишечника хорошая. На 13 сутки больная переведена в профильное отделение. Измерение внутрибрюшного давления и податливости передней брюшной стенки проводили через день. Для этого через резиновую вставку системы для инфузий (капилляр), соединенной с трехходовым краном отводной трубки мочеприемника, после определения базового уровня внутрибрюшного давления в мочевой пузырь вводили стерильный изотонический 0,02% раствор фурацилина температурой 35°С в объеме 100 мл и рассчитывали разницу давления в брюшной полости до и после введения фурацилина. Данные измерения внутрибрюшного давления и разницы давления в брюшной полости составили соответственно: 1-е сутки - 24,6 см вод. ст. и 4,4 см вод. ст.; 3-и сутки - 19,6 см вод. ст. и 2,6 см вод. ст.; 5-е сутки - 13,9 см вод. ст. и 1,8 см вод. ст.; 7-е сутки - 14,5 см вод. ст. и 2,2 см вод. ст.; 9-е сутки - 13,2 см вод. ст. и 1,9 см вод. ст.; 11-е сутки - 10,6 см вод. ст. и 2,1 см вод. ст. Данные измерения через мочевой пузырь давления в брюшной полости до и после введения 100 мл фурацилина в мочевой пузырь свидетельствуют об увеличении податливости передней брюшной стенки в результате уменьшения воспалительного процесса.
Таким образом, разработан и опробован способ измерения податливости передней брюшной стенки через мочевой пузырь, который обеспечивает объективную, простую, экономичную, точную и динамичную оценку податливости передней брюшной стенки по уменьшению или увеличению разницы внутрибрюшного давления.
Источники информации
1. Большая медицинская энциклопедия / Главный редактор Б.В.Петровский. М., 1976. Том 3. С.488-493.
2. Хирургические болезни / Авт.: М.И.Кузин, О.С.Шкроб, М.А.Чистова и др.; Под ред. М.И.Кузина. - М.: Медицина, 1986. С.324.
3. Хирургия: пер. с англ. доп. // гл. ред. Ю.М.Лопухин, B.C.Савельев - М.: ГОЭТАР МЕДИЦИНА, 1997.
4. Goldman J.M., Rose L.S., Morgan M.D.L., Denison D.M. Measurement of abdominal wall compliance in normal subjects and tetraplegic patients. Thorax. 1986. 41(7):P.514.
5. Goldman J.M., Rose L.S., Morgan M.D.L., Denison D.M. Measurement of abdominal wall compliance in normal subjects and tetraplegic patients. Thorax. 1986. 41(7):513-518.
6. Hunter JD, Damani Z. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. Anaesthesia. 2004. 59(9):899-907.
ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ
Способ определения податливости передней брюшной стенки по напряжению мышц брюшного пресса, отличающийся тем, что дополнительно через мочевой пузырь определяют разницу давления в брюшной полости до и после введения в мочевой пузырь 100 мл изотонического раствора фурацилина температурой 34-37С°.
