Как лечить желудок после кровотечения. Желудочно-кишечное кровотечение

Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

Желудочно-кишечное кровотечение является достаточно острой и опасной патологией, которая может свидетельствовать о наличии широкого спектра заболеваний, синдромов и негативных состояний. Каковы основные причины его формирования? Как быстро распознать желудочно-кишечное кровотечение? Как остановить желудочное кровотечение в домашних условиях? Об этом и многом другом вы прочитаете в нашей статье.

Виды кровотечений ЖКТ

В общем случае все желудочно-кишечные кровотечения подразделяют на группы патологических процессов, формирующихся в верхнем либо нижнем отделе соответствующего тракта. Именно локализация позволяет в большинстве случаев правильно установить и провести соответствующая экстренные меры по купированию проблемы.

При этом, как показывает современная статистика, патологические процессы верхних отделов пищеварительного тракта превалируют над нижними – среднее распределение по ним колеблется в пределах от 80-90% для первого процесса и соответственно 10–20% для второго.

Желудочно-кишечные кровотечения стоит отличать от иных видов патологий , спровоцированных базовыми источниками в виде органов желудочно-кишечного тракта, поскольку в таком случае кровоизлияние происходит непосредственно в брюшную полость, что характерно при тупых травмах живота, разрывах кишечника и проникающих ранениях.

Соответственно по тяжести протекания желудочно-кишечное кровотечение делятся на 3 группы – соответственно легкие, средние и тяжелые формы. Если первый тип может лечиться в условиях амбулатории под обязательным контролем профильного специалиста, то вторые и третьи требуют немедленной госпитализации в стационар: обычно это отделение интенсивной терапии либо хирургии.

Причины желудочно-кишечного кровотечения

На сегодняшний день известно около двух сотен различных заболеваний, потенциально формирующих предпосылки к развитию желудочно-кишечных кровотечений различной тяжести.

Да всех них характерно соответствующее наличие биологической жидкости в пищеварительном тракте, поступающем из поврежденных сосудов, которые в свою очередь обеспечивает циркуляцию крови в органах пищеварения. В основном у больных внешним симптомом первичного типа выступает наличие крови и продуктов распада в каловых массах, а также рвоте.

Из верхних отделов

Основными причинами кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта выступают следующие заболевания, патологические состояния и синдромы:

• Дуоденальная язва. Поражает двенадцатиперстную кишку, формируется в результате воздействия пектина и кислоты на слизистые оболочки соответствующего органа;
• Эрозивный дуоденит. Развивается постепенно в хронической форме как вялотекущая язвенная патология;
• Эзофагит. В рамках данного заболевания воспаляется слизистая оболочка пищевода;
• Гастрит. Широкий спектр вариаций, в том числе включающий геморрагический и эрозивный типы патологического процесса;
• Язва желудка. Комплексные трофические нарушения, заживающие с образованием рубца, в отличие от эрозии;
• Варикозное расширение вен желудка и пищевода. Обычно формируется на фоне портальной гипертензии соответствующей вокализации;
• Синдром Маллори–Вейсса. Вторичная патология, представляющая собой разрывы слизистых оболочек брюшного отдела пищевода и отдельных областей желудка на фоне частой рвоты с кровотечением;

Это
полезно
знать!

• Злокачественные опухоли отделов ЖКТ. В подавляющем большинстве случаев поражается желудок и пищевод;
• Прочие причины. В ряде случаев, соответствующего кровотечение может вызываться опухолями поджелудочной железы, болезнью Крона, мальформацией сосудов, эзофагеальной язвы, комплексным нарушением коагуляционного гемостаза и дивертикулами в возрастной группе до 30 лет.

Из нижних отделов

Наиболее типичными причинами, вызывающими кишечное кровотечение в рамках поражения соответствующих нижних отделов ЖКТ выступает:

• Различные дивертикулы кишечника;
• Полипы и опухоли в области толстой кишки;
• Затяжные воспалительные процессы тонкой кишки;
• Ангиодисплазия толстой и тонкой кишки;
• Колит инфекционной природы;
• Длительные затяжные хронические воспалительные заболевания кишечника в период обострения;
• Анальные трещины и геморрой в запущенном состоянии;
• Аорто-кишечные свищи;
• Механические травмы и инородные тела в кишечнике;
• Туберкулез кишечника;
• Прочие заболевания, патологии, синдромы и негативное состояние, напрямую и либо косвенно создающие предпосылки к развитию кровотечений в нижних отделах ЖКТ.

Симптоматика патологического процесса

Несмотря на то, что основным симптомом патологического процесса является наличие кровотечения, в целом вторичные проявления неоднородны и не специфичны.

Симптомы кровотечения из желудочно-кишечного тракта у взрослых:

• Синдром нарастающей слабости;
• Побледнение склер и кожных покровов;
• Холодный пот;
• Кровавая рвота;
• Достаточно жидкий стул с каловыми массами угольно-черного цвета;
• Иные негативные состояния.

В верхних отделах ЖКТ

При желудочно-кишечных кровотечениях, локализованных в верхних отделах соответствующей структуры, общими признаками выступают головокружение, тошнота и рвота с кровью, диарея с чёрным полужидким стулом и неприятным запахом, а также большим количеством свернувшейся субстанции.

Помимо этого признаками желудочного кровотечения является бледность кожных покровов, посинение губ и кончиков пальцев, холодный пот, учащенный пульс, а также резкое понижение артериального давления.

Общая выраженность симптомов кровотечения в желудке варьируется в очень широких пределах и зависит от конкретного заболевания, вызвавшего кровотечение. Так легкое недомогание и головокружение может достаточно быстро переходить в глубокий обморок и кому.

Самым характерным симптомом является наличие крови в рвоте и стуле. При этом присутствовать она может как в неизмененном виде, так и уже свернувшемся – последний вид диагностировать неопытному человеку сложнее.

Наличие прямой неизмененной крови при рвоте характерный признак для массивных желудочно кишечных кровотечений, при этом имеется тенденция к повторениям и рецидивам проблемы, поскольку у соответствующей патологии нижних отделов ЖКТ обычно не наблюдается рецидива в краткосрочной перспективе

В нижних отделах ЖКТ

Как показывает современная клиническая практика, кровотечение нижних отделов желудочного тракта встречается гораздо реже, чем верхнего, однако подобный патологический процесс всё же имеет свой симптоматический комплекс, в целом сходный с общим состоянием в рамках наличие заболевания, синдрома либо прочего негативного состояния, связанного с желудочно-кишечным трактом.

В случае наличие хронических форм патологии и развития на их фоне кровотечения в кишечнике, наблюдаются следующие симптомы и состояния :

• Постоянная бледность и сухость кожных покровов, а также слизистых оболочек;
• Регулярное головокружение;
• Существенное снижение работоспособности в среднесрочной перспективе, высокая утомляемость, рассеянность;
• Нерегулярная рвота и диарея. Испражнения включает в себя незначительное количество крови, часто в свернувшимся и измененном виде;

Базовые признаки острого кровотечения из желудочно-кишечного тракта:

• Наличие неизмененной крови в рвоте и каловых массах;
• Резкое падение артериального давления, ослабление пульса, появление тахикардии;
• Обмороки. В редких случаях – кома.
• Одышка, повышенное потоотделение, резкое падение температуры тела, особенно в конечностях;
• Слабость, сонливость, головокружение и шум в ушах, которая прогрессирует в течение короткого периода времени;

Лечение желудочно-кишечных кровотечений

Следует понимать, что специфического медикаментозного лечения желудочно-кишечных кровотечений не существует, поскольку вызывает их явная патологическая проблема, требующая медикаментозного или оперативного устранения. Однако в рамках оказания экстренной медицинской помощи проводятся необходимые действия по снижению рисков для здоровья и жизни пострадавшего.

При появлении признаков соответствующей патологии необходимо оказать человеку первую доврачебную помощь, после чего принять необходимые действия по госпитализации последнего в стационар, используя возможности бригады медиков «скорой» либо же самостоятельно осуществив трансфер пострадавшего в ближайшую больницу.

Первая помощь в домашних условиях

Основным требованием к оказанию первой помощи первая помощь при желудочном или кишечном кровотечении является её безопасность для пострадавшего.

В ряде случаев незнание и неумение проведения необходимых мероприятий может привести к усилению кровотечения и ухудшению состояния человека.

Первая помощь при желудочно кишечном кровотечении:

• Постельный режим . Больного нужно положить на спину в горизонтальное положение и приподнять ноги, используя валик, подушку либо же свернутую в несколько слоев куртку;
• Холод. На область предполагаемого источника кровотечения в локализации желудочно-кишечного тракта необходимо приложить холод, например лед, обернутый в несколько слоев материи. Данная процедура частично облегчает болевой синдром и сужает сосуды, таким образом, уменьшая интенсивность кровотечения. В рамках мероприятия один подход не должна превышать 15 минут, чтобы уменьшить риски обморожения кожных покровов и мягких тканей. После непродолжительного перерыва в 5–10 минут, прикладывание холода можно продолжить и возобновлять циклы прикладывания/отдыха до прибытия скорой помощи;
• Медикаментозные средства. Если бригада скорой помощи задерживается, а человек находится в условно удовлетворительном состоянии, все его рефлексы сохранены, в том числе глотательный, то пострадавшему можно дать несколько чайных ложек 10-ти процентного раствора хлорида кальция либо же три таблетки дицинона, желательно предварительно растертых в порошок.

Что запрещено делать однозначно? В первую очередь, это использование любых нагревающих компрессов, которые поднимает локальную либо системную температуру тела. Нежелательно давать пострадавшему пить и есть, поскольку данная процедура активизирует работу желудочно-кишечного тракта и в подавляющем большинстве случаев усиливает кровотечение.

Кроме этого запрещено промывать желудок, ставить клизму и осуществлять любое медицинское лечение без соответствующего назначения профильного специалиста, кроме применения вышеописанных процедур.

После прибытия на место бригады медиков последние квалифицированно оценят состояние пострадавшего и примут решение о госпитализации в ближайшее отделение интенсивной терапии либо же порекомендует обратиться с амбулаторным лечением в случаях легких форм патологического процесса.

Консервативное лечение

Любые виды консервативного лечения в подавляющем большинстве случаев при желудочно-кишечных кровотечениях проводится исключительно в условиях стационара – чаще всего это отделение интенсивной терапии либо же хирургии.

Лишь при незначительной, самой легкой форме патологии , которая не сопровождаются явной негативной симптоматикой и вызывается выявленной проблемой, напрямую не угрожающей здоровью и жизни пациента, возможна амбулаторная терапия, однако при обязательном контроле со стороны лечащего врача.

В рамках квалифицированной медицинской помощи чаще всего осуществляется следующие действия:

• Остановка кровотечения путем введения ряда препаратов . Обычно применяются комбинации этамзилата, аминокапроновой кислоты, хлористого кальция, викасола, ингибиторов протонной помпы, сандостатина, криопреципитата с параллельным замещением потерянной биологической жидкости, используя плазму;
• Нормализация кровообращения восстановления жидкости. Используются средства, улучшающие кислородную ёмкость крови, восстанавливающие её циркуляцию и объём, а также создающие предпосылки к восстановлению нормальной концентрации межклеточной жидкости. Типичные представители данных групп дисоль, декстран, гемодез и так далее;
• Оперативное вмешательство. От малоинвазивной эндоскопии механического, инъекционного, аппликационного либо термического типа до эндоваскулярной иммобилизации артерии и хирургических операций с временной перевязкой сосудов.

Правильное питание

Диета после желудочного кровотечения разрабатывается индивидуально гастроэнтерологом, диетологом либо иным профильным специалистам, осуществляющим дополнительный контроль пострадавшего после госпитализации в отделение интенсивной терапии.

Чаще всего, назначается максимальное ограничение суточного объема пищи с разбиением его на небольшие дозы, исключение из питания после желудочного кровотечения всего жареного, жирного, твёрдого, соленого, кислого и так далее, чтобы минимизировать любые возможности излишней активизации желудочно-кишечного тракта. Блюда готовятся исключительно варкой, на пару, в редких случаях – запеканием.

Из этой статьи вы узнаете о причинах, проявлениях, методах выявления и терапии грозного осложнения различных патологических состояний желудочно-кишечного тракта – кровотечении. В зависимости от месторасположения бывает кровотечение желудочное, кишечное, эзофагальное.

Дата публикации статьи: 11.02.2017

Дата обновления статьи: 29.05.2019

Желудочное кровотечение – истекание в просвет желудка крови. Точный источник кровянистых выделений можно установить только применяя специальные методы исследования, поэтому используется термин «желудочно-кишечное кровотечение».

Желудочно-кишечный тракт условно подразделяется на два отдела: верхний и нижний. К верхнему относят: пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку.

Эта статья посвящена кровотечениям в желудке, так как здесь происходит 80–90% всех кровянистых выделений пищеварительной системы. На долю желудочных приходится половина из них.

Кровотечение начинается из-за разрушения поверхности слизистой оболочки органа, или разрыве, или аррозии (разъедания тканей) стенки сосудов. Иногда причину кровотечения можно устранить полностью, иногда – лишь сохранить удовлетворительное состояние пациента.

К какому врачу обращаться:

• Острое обильное кровотечение требует экстренной госпитализации и лечения в хирургическом стационаре. Также к хирургу обращаются при кровянистых выделениях из прямой кишки.
• При симптомах заболеваний пищеварительной системы получают лечение у терапевта или гастроэнтеролога.
• Наличие кровоточивости, синяков, петехий (пятен на коже, обусловленным капиллярным кровоизлиянием) – повод обратиться к врачу-гематологу (специалисту по крови).
• Возникновение общих онкологических признаков – крайнего истощения, болей, изменений аппетита – требует обследование у онколога.

Любое опасно. Отсутствие или запоздалое лечение может привести к летальному исходу.

Виды желудочных кровотечений

Причины, приводящие к кровотечениям желудка

Возможных процессов и патологий, приводящих к разрушению стенок сосудов, более 100.

Основные 4 группы:

1. Болезни желудочно-кишечного тракта

2. Кровотечения, обусловленные портальной гипертензией

• Хронические гепатиты;
• цирроз печени;
• закупорка воротной или печеночных вен;
• уменьшение сечения вен за счет действия опухолей, рубцов.

3. Повреждения кровеносных сосудов

• Варикозная болезнь пищевода, верхней трети желудка;
• геморрагический васкулит;
• атеросклероз;
• аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка);
• склеродермия;
• сердечно-сосудистая патология.

4. Патология крови и кроветворения

• Апластическая анемия;
• гемофилия;
• тромбоцитопения;
• лейкозы;
• геморрагические диатезы.

Нажмите на фото для увеличения

Зачастую наблюдается сочетание двух и более факторов.

Симптомы желудочного кровотечения

Тип признаков, возникающих при наличии открытого кровотока в желудке, и мощность их проявления определяются размерами открытой раны и длительностью процесса.

Общие симптомы желудочного кровотечения связаны с уменьшением кровоснабжения органов. Неспецифичные признаки, характерные при внутреннем кровоизлиянии в любую полость организма:

1. слабость, вялое реагирование на происходящее, вплоть до обморока при массивном кровотечении;
2. бледность кожи, синюшность (посинение) пальцев, носа, носогубного треугольника;
3. избыточная потливость – гипергидроз;
4. головокружение, неустойчивость походки;
5. мелькание «мушек», шум в ушах.

Частота пульса увеличивается, наполнение и напряжение падают, тонометр фиксирует снижение давления.

Рвота с кровью, как и изменения стула, самые характерные внешние проявления описываемого травмированного состояния кровеносной системы ЖКТ.

Рвота чаще со свернувшейся кровью – «кофейная гуща», так как на нее действует соляная кислота желудка. Появление алой крови может свидетельствовать либо и кровотечении из пищевода, либо о профузном (обильном) желудочном.

Стул у пациентов становится черного или очень темного цвета – мелена, за счет свернувшейся и частично переваренной крови.

Кроме перечисленных симптомов, наблюдаются проявления заболевания или состояния, приведших к возникновению кровопотери.

Методы диагностики

Обследование пациента с подозрением или явными признаками кровотечения из органов желудочно-кишечного тракта начинается со сбора жалоб и данных анамнеза.

На постановку предварительного диагноза влияют прием человеком медикаментов, пищи, сопутствующие заболевания.

Лабораторные анализы помогают оценить степень кровопотери:

• общеклинический анализ крови – количество форменных элементов, наличие анемии;
• биохимический анализ крови – оценка функции печени, почек;
• анализ кала на скрытую кровь;
• коагулограмма – показатели свертывающей системы крови.

Наиболее информативными считаются инструментальные методы обследования:

При обследовании пациента с симптомами внутреннего кровотечения необходимо исключить другую патологию: инфаркт миокарда, внематочную беременность у женщин, носовые кровотечение и кровохарканье.

Лечение кровотечений из желудка

Врачебная тактика, объем манипуляций зависят от интенсивности кровотечения и состояния, к нему приведшего.

Незначительные хронические кровопотери возможно лечить консервативно у того специалиста, в компетенцию которого входит заболевание, явившееся причиной данного состояния.

Обильная рвота с кровью, спутанность и потеря сознания требуют незамедлительного вызова «Скорой помощи» и госпитализации пациента.

Консервативное

• Человеку назначают строгий постельный режим, холод на эпигастральную область (пузырь со льдом).
• Применяют промывание желудка холодной водой с последующим введением через зонд адреналина. Это способствует спазму сосудов и остановке кровотечения.
• Одновременно приступают к внутривенному введению гемостатических (кровоостанавливающих) средств и вливанию растворов для поддержания объема циркулирующей крови.
• Назначают препараты железа для коррекции анемии.
• При массивной кровопотере используют переливание компонентов крови – свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы.
• Проводят симптоматическое лечение по показаниям.

Эндоскопическое

Благоприятный способ малоинвазивного вмешательства – эндоскопические манипуляции. Они могут служить диагностической процедурой и одновременно позволяют оказать лечебное воздействие.

• При проведении ФЭГДС и обнаружении кровоточащей язвы, последнюю обкалывают растворами адреналина или норадреналина.
• Небольшие поврежденные участки слизистой желудка прижигают с помощью лазерной или электрокоагуляции.
• Более обширные очаги поражения прошивают хирургическими нитями или металлическими клипсами.

Такие манипуляции легче переносятся пациентами, препятствуют дополнительной потере крови при открытых операциях, но могут применятся только при незначительных кровотечениях.

Хирургическое

Хирург выбирает открытый или лапароскопический доступ, исходя из целей операции и общего состояния больного.

После перенесенного хирургического лечения пациенту назначают щадящую диету, которую постепенно расширяют.

Первая помощь

При проявлении симптомов кровотечения из ЖКТ требуется экстренная медицинская помощь. Следует учитывать, что при скрытой потери крови в органах ЖКТ болей в районе желудка не возникает в 90% случаев.

До приезда бригады скорой помощи нужно предпринять следующие действия, чтобы облегчить состояние пациента:

1. Уложить больного спиной на твердую или относительно твердую поверхность. При нахождении больного на полу - оставить на месте, на кровать не перемещать.
2. При рвоте контролировать поворот головы в сторону для исключения захлебывания рвотными массами.
3. Обеспечить холод в район желудка (ледяной пузырь или, как подручное средство, замороженные продукты, бутылка с холодной водой). При использовании льда или замороженных продуктов, контролировать температуру охлаждаемого участка, чтобы не допустить обморожения.
4. Абсолютно исключить прием пищи и жидкости. В случае непреодолимой жажды предложить ледяной кубик
5. При наличии тонометра, контролировать показания давления. Падение артериального давления ниже 100 мм рт. ст может свидетельствовать о переходе кровопотери из удовлетворительной в более тяжелую фазу, требующей первоначальной инфузионной терапии.

По приезду скорой сообщить о проявившихся симптомах, о показаниях АД и предоставить список лекарственных препаратов, которые принимал пациент для контроля на наличие антикоагулянтов и нестероидных противовоспалительных средств, прописываемых при лечении суставов.

При необходимости бригада врачей на месте выполнит все необходимые манипуляции для стабилизации состояния больного и выполнит его транспортировку в горизонтальном положении до медицинского учреждения, где будет оказана вся требуемая помощь, соответствующая состоянию и предварительному диагнозу пациента.

Осложнения желудочного кровотечения

Обильное кровотечение в желудке может вызвать нарушение функционирования всего организма в целом.

К частым осложнениям относят:

1. развитие геморрагического шока;
2. выраженную анемию;
3. острую почечную недостаточность;
4. полиорганную недостаточность.

Предотвратить развитие осложнений может своевременное обращение за медицинской помощью. Промедление в некоторых случаях стоит пациенту жизни.

Прогноз при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта

Прогноз определяется объемом кровопотери и причинами данного состояния.

• При незначительных изменениях и коррекции основного заболевания прогноз благоприятный.
• Обильное истечение крови, злокачественный процесс имеют неблагоприятный прогноз.

Профилактика желудочного кровотечение только одна: адекватное лечение основного заболевания и соблюдение рекомендаций лечащего врача.

32890 0

Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и лечебных мероприятий, направленных на установление причины и остановку кровотечения, восполнение кровопотери.

Неотложную помощь больным на догоспитальном этапе следует начинать со следующих мероприятий: 1) строгий постельный режим и транспортировка на носилках, а при коллапсе — положение Тренделенбурга, запрещение приема воды и пищи; 2) холод на эпигастральную область; 3) в/в или в/м введение викасола 3-4 мл 1%-го раствора, хлорида кальция 10 мл 10%-го раствора и дицинона 2-4 мл и более 12,5%-го раствора; 4) прием внутрь глотками эпсилон-аминокапроновой кислоты (500 мл 5%-го раствора) или в/в введение 100 мл ее 5%-го раствора, антацидов и адсорбентов (альмагель, фосфалюгель и др.); 5) при резком падении АД положение Тренделенбурга.

На догоспитальном этапе по показаниям дополняют в/в введением антигемофильной плазмы (100-150 мл), фибриногена (1-2 г в 250-300 мл изотонического раствора хлорида натрия), эпсилон-аминокапроновой кислоты (200 мл 5%-го раствора) и других гемостатических средств.

При критической гиповолемии инфузия вазоконстрикторов — 2 мл 0,1%-го раствора адреналина гидрохлорида. Важнейшим в комплексе общих мероприятий, конечно, является вопрос о лечебном питании больного с ЖКК. Принятая в прошлые годы голодная диета в настоящее время считается неправильной.

Весьма распространенной остается до сих пор методика перорального питания больных на протяжении нескольких суток (не менее трех) частыми малыми порциями механически не раздражающими желудок жидкими тягучими белковыми смесями, смолоченного желатина, а также молочная сильно охлажденная диета, а затем в ранние же дни включают в пищевой режим картофельное пюре, мясной сок, свежие яйца. Необходимо, особенно после остановки кровотечения, назначить высококалорийную пищу. Последняя, с одной стороны, нейтрализует кислотность ЖС, уменьшает перистальтику желудка, вводит в организм достаточно калорий, а с другой — щадит нарушенные в результате кровотечения силы больного.

Предпочтительно назначать режим диеты по Мейленграхту или Яроцкому (смесь яичного белка, масла и сахара) — белый хлеб, масло, каши, картофельное пюре, мясное и рыбное суфле, молоко в сочетании с применением щелочей, препаратов железа и антиспазматических лекарств, сиропов, витаминизированных коктейлей с последующим включением цельного молока, сметаны.

В стационаре помощь больному с ОЖКК начинается с организационных мероприятий приемного отделения. Больные на носилках доставляются в палату интенсивной терапии, где им обеспечивается строгий постельный режим. В тяжелых случаях требуется, в первую очередь, принять срочные меры для выведения больного из состояния коллапса: остановить кровотечение, лечить малокровие и ЯБ.

Следует отметить, что при небольшом объеме язвенного кровотечения, особенно у молодых лиц, в большинстве случаев необходимо применять комплексное консервативное лечение, которое обычно дает хороший эффект. С этой целью устанавливают строгий постельный режим, в области желудка накладывают холод и периодически дают проглатывать кусочки льда, назначают принятие внутрь антигеморрагических препаратов, гемостатической губки, тромбин, в/в введение желатина, препараты витамина К или введение 5 мл викасола, 10 мл 10%-го раствора хлорида кальция, в/в эпсилон-аминокапроновой кислоты и гемостатическое переливание крови.

Целесообразно применение атропина, когда еще опасность кровотечения не миновала. Следует по возможности воздержаться от введения средств, значительно повышающих АД. У больных со склонностью к артериальной гипертонии проводят управляемую гипотонию в течение нескольких дней. Для предупреждения лизиса тромба ЖС вводят питательные смеси (охлажденное молоко, сливки, белковые препараты, смесь Бурже) через постоянный желудочный зонд, который служит и для контроля за рецидивом кровотечения. С первых же суток ухода за больным желательно очистить кишки с помощью осторожных клизм, повторяемых ежедневно.

Скопившаяся в кишках кровь, обязательно подвергается гниению, способствует развитию алкалоза, гиперазотемии и усилению обшей интоксикации. Желательно также опорожнять зондом и желудок, что также ослабляет интоксикацию, уменьшает высокое стояние диафрагмы. Производится пункция периферической или катетеризация магистральной вены, продолжают инфузионную терапию, выполняется взятие крови для определения групповой, резусной принадлежности и для биохимических исследований, гемограммы, коагулограммы и оценки степени кровопотери.

Определив группу крови и резус-фактор, приступают к заместительной гемотрансфузии. При отсутствии показаний к экстренной или срочной операции проводится консервативное лечение и наблюдение за больными. Лечебные мероприятия должны быть направлены на уменьшение вероятности рецидива кровотечения и комплексное противоязвенное лечение.

С интервалами 4-6 ч в/в вводится циметидин (200-400 мг) или зонтак (50 мг), внутрь — омепразол по 20 мг 2 раза в день. Хороший гемостатический эффект дает также секретин (в/в капелъно) — 100 мг секретина в 50 мл 0,1%-го раствора хлорида натрия. Необходимо быстро восполнить ОЦК с сохранением КОД при массивной кровопотере, а также реологических свойств.

Эндоскопия является не только диагностической, но и лечебной процедурой. Эндоскопически определяют тип кровотечения: 1) пульсирующее или 2) свободное истечение крови из сосудов язвы. Большое значение имеет определение размеров кровоточащего сосуда. Наличие видимого кровоточащего сосуда диаметром 2 мм и более обычно свидетельствует о необходимости оперативного лечения, поскольку его обычно не удается коагулировать.

После обнаружения источника кровотечения и удаления сгустка предпринимают попытку местно эндоскопически остановить кровотечение посредством катетерной эмболизации артерии, электрокоагуляции, диатермолазерной коагуляции, местного применения гемостатиков (тромбин, аминокапроновая кислота, 5%-й раствор новокаина с адреналином, а также обработка кровоточащей язвы лифузолью, пленкообразователями — левазан и др.). Фотокоагуляция вокруг сосуда (B.C. Савельев, 1983) нередко позволяет окончательно остановить язвенное кровотечение. Местное лечение кровотечения заключается и в промывании желудка.

Применяют локальную гипотермию желудка ледяным изотоническим раствором натрия хлорида (криолаваж), антацидные препараты (циметидин, ранитидин, омепразол и др.), снижающие секрецию HCI, ингибиторов протеолиза, интрагастральное введение вазопрессоров, тромбина. При кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода используют эндо- и перивазальное введение склерозирующих препаратов (варикоцид, тромбовар), реже диатермокоагуляцию. Получило распространение в/в капельное вливание секретина (0,3 ед/кг/ч).

Выделяющееся в ответ на введение секретина большое количество содержимого ДПК забрасывается в желудок и нейтрализует его кислое содержимое. Изучается возможность применения для остановки кровотечения соматотропина, вызывающего спазм сосудов и уменьшение кровотока в СО желудка. Для уменьшения местного фибринолиза применяют внутрь или вводят через зонд тромбин с аминокапроновой кислотой, ингибиторы протеолитических ферментов (каждые 6-8 ч).

Для диагностики продолжающегося или рецидивного кровотечения производят постоянную аспирацию желудочного содержимого, давая больному каждый час 100 мл воды и оценивая цвет аспирируемой жидкости. Зонд держат в желудке до 2 сут после видимой остановки кровотечения. Локальная гипотермия приводит к уменьшению секреции СК и пепсина, снижению перистальтики, сокращению притока крови к желудку из-за спазма артериальных сосудов. Гипотермия желудка может быть достигнута двумя способами — открытым и закрытым.

При открытом способе охлаждающую жидкость, чаще раствор Рингера, вводят непосредственно в желудок. Однако в связи с опасностью регургитации, нарушения ВЭБ шире применяют закрытый способ. В желудок вводят двухпросветный зонд с укрепленным на конце латексным баллоном, имеющим форму желудка. При этом жидкость (обычно раствор этилового спирта) охлаждается в специальном аппарате до температуры от 0 до 2 °С и беспрерывно циркулирует в замкнутой системе, не поступая в просвет желудка. Гемостатический эффект достигается при снижении температуры стенки желудка до 10-15 °С.

Для эндоскопической остановки кровотечения может применяться как моноактивный, так и биактивный способ электрокоагуляции. Последний сопровождается более поверхностным повреждением стенки органа и в связи с этим более безопасен. Лазерная фотокоагуляция (аргоновый лазер, неоновый АИГ-лазер) имеет преимущества в сравнении с диатермокоагуляцией. Диатермо- и лазерную коагуляцию применяют и с целью уплотнения тромба после остановки кровотечения, что уменьшает угрозу рецидива кровотечения.

Очень важно быстро восстановить ОЦК (В.А. Климанский, 1983). С этой целью в/в, нередко струйно со скоростью 100-150 мл/мин, вводят полиглюкин, суточная доза которого может достигать 1,5—2 л. Благодаря его высокому КОД привлекается в сосудистое русло и довольно долго удерживается там межклеточная жидкость. В результате он быстро увеличивает ОЦК и тем самым восстанавливает центральную гемодинамику. Если удается остановить кровотечение, рекомендуется введение коллоидных растворов (искусственная гемодилюция). Это приводит к стойкому восстановлению гемодинамики.

При адекватной терапии кровезаменителями даже значительное снижение концентрации гемоглобина (до 50-60 г/л) и гематокрита до 20-25 само по себе не представляет опасности для жизни больного. В связи с этим на первом этапе лечения больных не предусматривается использование донорских эритроцитов, однако в дальнейшем для устранения опасного уровня анемии, возникающей вследствие самой кровопотери и искусственной гемоделюции. единственной возможностью се быстрого устранения является трансфузия донорских эритроцитов и свежей цитратной крови.

Целесообразным считается использовать не цельную кровь, а эритроцитную массу (взвесь), разведенную 5%-м раствором реополиглюкина или альбумина в соотношении 1:1, что существенно облегчает трансфузию и повышает эффективность гемотерапии. Естественно, для борьбы с анемией при отсутствии необходимого количества эритроцитной массы можно использовать цельную донорскую кровь. Переливание крови необходимо делать как до, так и во время операции.

Самыми простыми и достаточно информативными критериями объема гемотрансфузии, используемыми на практике, остаются показатели гемоглобина и гематокрита периферической крови. Следует лишь иметь в виду, что в ближайшие часы после кровотечения вследствие гемоконцентрации они превышают истинные значения на 15-30%.

Показания к гемотрансфузии, ее объем и скорость введения определяют в зависимости от степени гиповолемии, сроков, прошедших после начала кровотечения. Следует переливать одногруппную кровь. На каждые 400-500 мл введенной донорской крови надо вводить 10 мл 10%-го раствора хлорида кальция для нейтрализации цитрата натрия (В.Н. Чернов и соавт., 1999).

Очень важно обеспечить адекватную перфузию тканей при условии установления дефицита кислородной емкости крови. Средний расход кислорода на удовлетворение метаболических потребностей организма составляет 300 мл/мин крови при общем содержании его в крови до 1000 мл/мин, если гемоглобин крови составляет 150-160 г/л. Поэтому при уменьшении циркулирующего гемоглобина до 1/3 от должного система кровообращения справляется с доставкой кислорода тканям.

Относительно безопасный уровень гемоглобина составляет 600 г, допустимый — 400 г (при уверенности в остановке кровотечения). Указанные величины гемоглобина обеспечивают эффективный транспорт кислорода в организме без признаков гипоксемии и метаболического ацидоза. Уровень гемоглобина является надежным критерием для определения показаний к гемотрансфузии.

При необходимости гемотрансфузии (при уверенности в остановке кровотечения) более 1 л предпочтение отдают переливанию свежестабилизированной или консервированной крови не более 3 сут хранения, а также прямому переливанию. Эффективность переливания крови возрастает при одновременном использовании гемодеза или реополиглюкина. Избыток свободных кислот консервированной крови нейтрализуют переливанием 5%-го раствора гидрокарбоната натрия.

В последнее время при лечении ЖКК широко применяется метод искусственной управляемой гипотомии. Введение с этой целью ганглиобилокаторов (пентамин, арфонад) снижает АД и замедляет кровоток, усиливает приток крови в сосудистое русло. Все это повышает тромбообразование и ведет к гемостазу.

Гемодез, реополитлюкин и др. применяют при остановленном кровотечении, так как наряду с улучшением кровоснабжения тканей они способствуют растворению тромба и повышенной кровоточивости из неперевязанных сосудов. Крупномолекулярные плазмозаменители (полиглюкин и др.) способствуют агрегации эритроцитов и повышению внутрисосудистой свертываемости, поэтому их нельзя применять при тяжелой кровопотери. Общая доза полиглюкина при дробном его введении, чередовании с кровью и плазмой не превышает 2 тыс. мл (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1986).

В случаях массивной кровопотери с развитием тяжелого геморрагического шока эффективно сочетание крови и плазмозаменителей с рингерлактатом или изотоническим раствором натрия хлорида в объеме, в 2 раза превышающем кровопотерю или расчетную величину гемотрансфузии. При этом можно ограничиться переливанием минимума крови — 30% общего объема возмещения.

Без компенсации кровопотери противопоказано введение симпатомиметических средств (адреналина гидрохлорида, норадреналина гидротартрата, мезатона и др.). Эти вещества не применяют вовсе или их вводят только после восполнения кровопотери в сочетании с ганглиоблокирующими средствами. Лишь больным, находящимся в тяжелом состоянии, особенно лицам пожилого возраста, с падением давления ниже критического уровня (ниже половины исходного), и у больных с максимальным АД ниже 60 мм рт. ст. их применение оправдано, так как длительная гипотензия может привести к необратимым мозговым расстройствам.

При повышенной фибринолитической активности и снижении содержания фибриногена на фоне продолжающегося кровотечения таким больным показано переливание до 5 г и более фибриногена в сочетании с аминокапроновой кислотой (5%-го раствора 200-300 мл). В случаях острого фибринолиза вводят 5-8 г и более фибриногена и 200-300 мл 5%-го раствора аминокапроновой кислоты.

При повышенном содержании свободного гепарина применяют 1%-й раствор протамин сульфата, который вводят в дозе 5 мл в/в под обязательным контролем свертывающей способности крови. Если после его введения время рекальцификации плазмы, протромбиновое время укорачивается, то можно повторить введение в той же дозе, вплоть до нормализации указанных показателей. В случаях, когда протамин сульфат не оказывает влияния на свертываемость крови или она сразу нормализуется, от повторных введений препарата следует отказаться.

При кровотечении из вен пищевода эффективно применение питуитрина, который способствует уменьшению кровотока в органах брюшной полости. Всем больным с ЖКК назначают сифонные клизмы из натрия бикарбоната 2-3 раза в день, чтобы удалить излившуюся в кишечник кровь. Это мероприятие обязательно, так как продукты распада эритроцитов, особенно аммиак, оказывают токсическое действие на печень. Освобождающийся при распаде эритроцитов калий токсически действует на мышцу сердца, а сами продукты распада эритроцитов снижают свертываемость крови и, следовательно, могут поддерживать кровотечение.

Возникающая при кровотечении гипоксия тканей сама по себе может также способствовать кровотечению. Поэтому необходимо насыщение организма больного кислородом (подача кислорода через катетер, введенный в носовую часть глотки). Проводят интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию, основная цель которой состоит в нормализации гемодинамики и обеспечении адекватной перфузии тканей. Она направлена на восполнение ОЦК, в том числе за счет включения в активный кровоток депонированной крови; воздействие на физико-химические свойства крови в целях улучшения капиллярного кровообращения, предупреждения внутрисосудистой агрегации и микротромбозов; поддержание онкотического давления плазмы; нормализацию сосудистого тонуса и сократимости миокарда; коррекцию ВЭБ, КОС и детоксикацию.

Этому способствует принятая теперь тактика управляемой умеренной гемоделюции — поддержание гематокрита в пределах 30%, Но — около 100 г/л. Во всех случаях инфузионная терапия должна начинаться с переливания растворов реологического действия, улучшающих микроциркуляцию.

При кровотечении целесообразно переливание одногруппной, совместимой по резус-фактору эритроцитной массы ранних сроков хранения. Желательно переливать кровь капельным методом, однако у больных, которые находятся в состоянии коллапса, применяют струйное переливание и даже в несколько вен одновременно.

При отсутствии крови и до проведения всех необходимых исследований (определение группы крови и резус-принадлежности, пробы на индивидуальную совместимость), позволяющих безопасно переливать кровь и эритроцитную массу, следует использовать нативную и сухую плазму, а также небольшие дозы (до 400 мл) полиглюкина. Последний выравнивает АД и увеличивает ОЦК Большое количество полиглюкина при тяжелом геморрагическом шоке применять не следует, так как он изменяет состояние свертывающей системы крови, повышает ее вязкость и способствует внутрисосудистому тромбозу (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1988). В тяжелых случаях кровотечения и коллапса показаны переливание 5%-го или 10%-го раствора альбумина до 200-300 мл, прямое переливание крови. Количество перелитой крови зависит от степени кровопотери.

При массивной кровопотере зачастую переливают в различных комбинациях большое количество крови, ее препараты и кровезаменители. Восполнение ОЦК производят под контролем ЦВД. Для этого больному выполняют секцию медиальной подкожной вены руки и вводят полихлорвиниловый катетер в верхнюю полую или подключичную вену методом пункции. Катетер присоединяют к аппарату Вальдмана. В норме венозное давление составляет 70-150 мм вод. ст. ЦВД ниже 70 мм вод. ст. свидетельствует о том, что емкость сосудистого русла не соответствует массе крови. Высокое ЦВД является признаком перевосполнения кровопотери или слабости сердечной деятельности. Трансфузия крови или плазмозаменителей в таких случаях грозит опасностью отека легких.

При кровопотере легкой степени организм способен компенсировать самостоятельно кровопотерю, поэтому можно обойтись переливанием 500 мл плазмы, раствора Рингера—Локка и изотонического раствора натрия хлорида (до 1 тыс. мл), реополиглюкина, гемодеза в объеме до 400-600 мл. При кровопотере средней тяжести (степени) требуется переливание в обшей сложности 1500 мл, а при тяжелой — до 2,5-3 тыс. мл гемотерапевтических средств, причем следует чередовать переливание крови, плазмы и плазмозаменителей.

Низкомолекулярные плазмозаменители — гемодез, реополиглюкин, неокомпенсан. Общий объем инфузий можно определить из расчета 30-40 мл на 1 кг массы тела больного. Соотношение растворов и крови 2:1. Полиглюкин и реополиглюкин вводят до 800 мл, увеличивается доза солевых и глюкозированных растворов.

У больных с тяжелой кровопотерей и геморрагическим шоком инфузионная терапия проводится при соотношении растворов и крови 1:1 и даже 1:2. Общая доза средств для трансфузионной терапии должна превышать кровопотерю в среднем на 30-50%. Для поддержания онкотического давления крови необходимо использовать альбумин, протеин, плазму.

Коррекция гиповолемии восстанавливает центральную гемодинамику.

При массивных гемотрансфузиях возможно токсическое действие цитратной крови. При вливании крови от нескольких доноров возможны иммунные конфликты и развитие синдрома гомологичной крови с летальным исходом.

Кровопотери в пределах 10% ОЦК не требуют возмещения кровью и кровезаменителями. При потере ОЦК 20% и гематокрите 30% достаточно вливания препаратов крови (плазма, альбумин и др.).

Кровопотери до 1500 мл (25-35% ОЦК) возмещают эритроцигной массой (половину объема) и вводят двойной объем кровезаменителей (коллоидные и кристаллоидные растворы).

Массивные кровопотери (около 40% ОЦК) представляют большую опасность для жизни больного. Используют цельную кровь после восполнения ГО и ПО крови, в ближайшие 24 ч возмещают дефицит внеклеточной жидкости изотоническим раствором глюкозы, хлорида натрия и лактасола (в целях уменьшения метаболического ацидоза).

Трансфузионная терапия должна проводиться с учетом изменений ОЦК и его компонентов в различные периоды после кровотечения. В первые 2 сут наблюдается гиповолемия в результате дефицита ОЦК и ОЦП. Показано переливание цельной крови и кровезаменителей. На 3-5-е сут наблюдается олигоцитемическая нормо- или гиповолемия, поэтому целесообразно переливать эритроцитную массу. После 5-х сут показано переливание эритроцитной массы, цельной крови. Рекомендуется коррекцию волемических нарушений проводить под контролем измерения ЦВД.

Лечение больных с ЖКК осуществляется в условиях реанимационного отделения.
Таким образом, если гемостатическая терапия бывает эффективной, кровотечение не возобновляется, больных при наличии показаний к хирургическому лечению ЯБ оперируют в плановом порядке, после соответствующей подготовки в течение 10-12 дней.

При ОЖКК хирургическая тактика до сих пор представляет сложную проблему. Решение о том, как лечить больного с язвенным кровотечением, всякий раз должно приниматься с учетом темпа и массивности кровотечения.

В свое время С.С. Юдин (1955) писал: «При наличии достаточных данных, указывающих на язвенный характер кровотечения, у лиц не слишком молодых и не чрезмерно старых лучше оперировать, чем выжидать. А если оперировать, то лучше всего сразу, т.е. в первые сутки. Никакими трансфузиями крови не удается исправить то, что причиняет потеря времени.

Без переливаний крови не смогли бы выжить многие из оперированных и в ранние сроки, но одним возмещением потерянной крови часто невозможно уже спасти больных, ушедших за грани переносимого». Finsterer (1935) считал, что больной с ОЖКК и язвенным анамнезом подлежит операции. При отсутствии язвенного анамнеза вначале следует применять консервативное лечение. Кровотечение, которое не останавливается после лечения, а также повторное кровотечение являются показанием к операции.

Б.С. Розанов (1955) отмечал, что ни один хирург не может отрицать опасность оперативного вмешательства при язвенном кровотечении. Тем не менее максимальная опасность заключается не столько в самой операции, сколько в выжидании и длительности постгеморрагической анемии. Больного с ОЖКК в отделении интенсивной терапии выводят из состояния геморрагического шока. После улучшения состояния, стабилизации показателей гемодинамики производят эндоскопию. Она должна быть ранней, поскольку диагностика усложняется с увеличением продолжительности кровотечения.

Если консервативный метод выполняется неукоснительно, то эффект от нее весьма убедителен, конечно, если темп и массивность геморрагии допускают только консервативную тактику. К сожалению, это бывает далеко не всегда. У 25-28 % больных, поступающих в стационар по поводу язвенного кровотечения, оно появляется в столь выраженном остропрофузном варианте, что одними вышеуказанными консервативными мерами, включая и методику Мейленграхта, остановить его не удается. В таких ситуациях требуется быстрое применение иных, более надежных средств, хирургическое вмешательство, которое в свое время отличалось высокой смертностью.

Наилучшим сроком для операций, по всеобщему признанию, являются первые 48 ч от начала кровотечения («золотые часы») (Б.А. Петров, Finsterer). В более поздние сроки в организме больного успевают развиться столь значительные постгеморрагические изменения, что операция после 48 ч отличается высоким риском и даст худшие непосредственные результаты. В более поздние дни выгоднее консервативными мерами восстановить в организме больного не только гемодинамику, но и общие репаративные способности, а затем оперировать в плановом порядке в спокойных условиях, памятуя, что кровотечение из язвы почти наверняка повторится и только резекция с иссечением язвы способна гарантировать от рицидива кровотечения, и при условии, что данная язва не была проявлением синдромом Золлингера—Эллисона.

Хирургическая тактика при ОЖКК включает, определение показаний к операции, срок проведения операции и выбор ее метода (Г.А. Ратнер и соавт., 1999).

Лечение всех больных с ОЖКК начинают с проведения комплекса консервативных мероприятий. При неэффективности консервативного лечения кровоточащих язв показано возможно раннее оперативное лечение (Ю.М. Панцырев и др., 1983). Ряд авторов (А.А Алимов и др., 1983) критерием неэффективности считают продолжение кровотечения после переливания 2 л крови или его возобновление после перерыва. Переливание больших количеств крови ведет к увеличению летальности не только от кровотечения, но и в результате кровотечений, в том числе от синдрома «массивной трансфузии».

При ОЖКК хирургическая тактика сводится к трем направлениям (С.Г. Григорьев и соавт, 1999).

1. Активная тактика — срочная операция на высоте кровотечения на протяжении первых суток (С.С. Юдин, Б.С. Розанов, A.T. Лидский, 1951; С.В. Гейнац, А А Иванов, 1956; Б.А Петров, 1961; И.В. Бабрис, 1966; А.А Шалимов, 1967; Finsterer, Bowers, 1962; Harley, 1963; Spiceretal., 1966).

2. Тактика некоторого выжидания (выжидательная тактика) со срочной операцией. Этой тактики придерживается многочисленная группа хирургов. Она предусматривает остановку кровотечения консервативными средствами и операцию в промежуточный период на 10-14-й нед. (Ф.Г. Углов, 1960; В.И. Стручков, 1961; М.Э. Комахидзе и О.И. Ахметели, 1961; М.К. Пипия, 1966; Д.П. Шотадзе, 1966 и др.). Если кровотечение не останавливается при проведении консервативных мероприятий, то больных оперируют на высоте кровотечения в течение первых суток.

3. Консервативная тактика в момент острого кровотечения. Эта тактика поддерживалась Е.Л. Березовым (1951); М.А Хелимским (1966); Salaman и Karlinger (1962) и др. Авторы считают, что в разгар кровотечения оперировать не следует, а упорно добиваться стабилизации состояния больного, оперируя спустя 2-4 нед.

Одной из главных задач, возникающих перед дежурным хирургом, является диагностика, установление причин и локализации источника ОЖКК.

Второй задачей, решение которой оказывает влияние на выбор лечебной тактики и программу инфузионной терапии, является определение степени кровопотери у больных с ОЖКК, Наиболее часто практические хирурги определяют степень кровопотери и судят о тяжести кровотечения по клиническим признакам и лабораторным показателям. Однако наиболее точным способом определения кровопотери является исследование ОЦК и ее компонентов, наиболее стабильным из которых оказывается дефецит ГО (А.И. Горбашко, 1989).

Диагностическое значение дефицита ОЦК и ее компонентов состоит в том, что тяжелая степень кровопотери в первые часы наблюдается, как правило, при аррозивных язвенных кровотечениях.
Тактическое значение интенсивности и степени кровопотери состоит в том, что при тяжелой степени кровопотери, развившейся в короткий срок, показано экстренное оперативное вмешательство, так как промедление с окончательной остановкой геморрагии может привести к рецидиву и необратимому состоянию.

Лечебное значение определения размеров геморрагии очень высокое, так как четкое представление о дефиците ОЦК и ее компонентов позволяет проводить научно обоснованную инфузионную терапию до, во время и после операции.

Очередной задачей, оказывающей влияние на исход лечения, является выбор лечебной тактики хирурга. К сожалению, до настоящего времени отсутствует единая тактика при выборе метода лечения и иногда используют не совсем правильную, так называемую активно-выжидательную тактику, согласно которой экстренное оперативное вмешательство показано у больных, поступивших в больницу с продолжающимся кровотечением. Если же кровотечение остановилось, лечение может быть неоперативным. Однако если геморрагия повторится, то показано оперативное вмешательство.

Таким образом, согласно так называемой активно-выжидательной тактике, экстренно оперируются больные с продолжающимися кровотечениями, а это обычно состояние геморрагического шока и нарушение компенсаторных механизмов. Эта тактика почти оставлена как несостоятельная.

Мы придерживаемся активной индивидуализированной тактики при лечении ОЖКК различной этиолога и, сущность которой состоит в следующем. Экстренную операцию выполняем с тяжелой степенью кровопотери (дефицит ГО 30% и больше) в любое время суток и независимо от того, продолжается кровотечение или оно остановилось, а также при продолжающемся кровотечении у больных со средней и легкой кровопотерей.

Раннюю срочную операцию применяем у больных со средней степенью кровопотери (дефицит ГО от 20 до 30%) и у больных с тяжелой степенью кровопотери, отказавшихся от экстренной операции ночью.

Плановую операцию проводим тем больным, которым не показана как экстренная, так и ранняя срочная операция. Это больные, которые поступают позже 2 сут. с остановившимся кровотечением, когда уже упущены благоприятные сроки для ранней операции: лица с легкой степенью кровопотери и прекратившейся геморрагией, у которых ЯБ выявлена впервые и они нуждаются в консервативном лечении. К этой группе относим больных с прекратившимся кровотечением и наличием у них тяжелых сочетанных заболеваний СС, дыхательной системы в стадии декомпенсации, сахарного диабета и ряда других тяжелых заболеваний.

Активная индивидуализированная тактика оправдала себя в организационном и тактическом плане, она позволяет рационально распределить силы и средства дежурной бригады хирургов и выполнить с успехом главную задачу оказания помощи больным с жизнеугрожающим состоянием. Трудами С.С. Юдина, Б.С. Рязанова доказано, что при активной хирургической тактике летальность удается снизить до 5-6%. Плановую операцию у больных с тяжелой и средней степенью кровопотери рекомендуют выполнять не ранее 3-4 нед. после прекратившегося кровотечения. Самым неблагоприятным периодом выполнения плановых операций является 2-я нед. постгеморрагического периода.

Следующей задачей, решение которой способствует достижению благоприятных исходов лечения профузных ЖКК, является выбор способа оперативного вмешательства, который зависит от длительности заболевания, степени кровопотери, сроков поступления с начала кровотечения, локализации источника геморрагии и состояния больного.

По мнению ведущих специалистов, показаниями к неотложному хирургическому вмешательству при язвенном кровотечении являются:

А) безуспешность и бесперспективность настойчивого консервативного лечения, включая диатермокоагуляцию (кровотечение не удается остановить или после остановки имеется угроза его рецидива);
б) массивность кровопотери, локализация язвы в опасных зонах с обильным кровоснабжением, неблагоприятные эндоскопические признаки (глубокая язва с обнаженными или тромбированными сосудами); пожилой возраст больного, а также больные в состоянии геморрагического шока, с массивным кровотечением, когда консервативные мероприятия неэффективны; с рецидивом кровотечения, наступившим после его остановки в результате консервативного лечения в стационаре.

При этом различают экстренную операцию, которую выполняют при интенсивном кровотечении (первичная или рецидивная) независимо от эффекта противошоковой терапии, раннюю операцию — в течение первых 1-2 сут. с начала кровотечения после стабилизации гемодинамики и плановую операцию — спустя 2-3 нед. после остановки кровотечения и курса консервативного лечения.

Лучшие результаты отмечаются при ранних операциях, которые выполняют при стабильной гемодинамике. Летальность при экстренных операциях в 3-4 раза выше, чем при ранних, особенно у больных пожилого и старческого возраста.

В настоящее время существуют выработанные и уточненные показания к неотложному оперативному вмешательству при ЖКК язвенной этиологии. Согласно этим показаниям неотложное оперативное вмешательство производят при обильном язвенном кровотечении, когда наличие язвы доказано на основании ЭИ, а язвенное кровотечение бывает сочетанным с пилородуоденостенозом или относительно редко встречаемой перфорацией; при неэффективности консервативного лечения и повторяющихся кровотечениях, даже если не известен характер кровотечения.

Определенное значение придается при этом возрасту больного. У лиц старше 50 лет консервативное лечение не гарантирует окончательной остановки кровотечения. Срочную операцию при массивных кровотечениях целесообразно произвести в течение 24-48 ч, когда, несмотря на переливание 1500 мл крови, состояние больного не стабилизируется, ОЦК и гемоглобин остаются на прежнем уровне или снижаются, мочи выделяется 60-70 мл/ч.

Особенно настоятельны должны быть показания срочной операции у больных старше 60 лет, у которых ауторегуляторные механизмы адаптации к кровопотере снижены, а источником кровотечения чаще являются большие каллезные язвы, локализующиеся в зоне крупных сосудов.

Больные с профузным кровотечением должны быть оперированы в ранние, оптимальные для больного сроки при выполнении всего упомянутого комплекса терапевтических мер. Это положение является краеугольным в настоящее время. При обсуждении этого вопроса на 1 Всесоюзном пленуме общества хирургов (Тбилиси, 1966) эта тактика пользовалась подавляющей поддержкой. При выборе метода оперативного вмешательства необходимо учитывать особенности клинической ситуации, определяющие степень оперативного риска, объем кровопотери, возраст больного и сопутствующие заболевания, технические условия, личный опыт хирурга. Целью операции являются, во-первых, остановка кровотечения и спасение жизни больного, а во-вторых, излечение больного от ЯБ.

Три типа операций упоминаются для этих условий в литературе: резекция желудка, обшивание всех основных артерий желудка при невозможности сделать резекцию из-за тяжести состояния больного (или внутриорганное прошивание язвы), ваготомия с обшиванием язвы с пилоропластикой при высоко (субкардиально) расположенной кровоточащей язве желудка, когда операция технически трудна или перерастает в тотальную (нежелательную) гастроэктомию.

Конечно, наиболее рациональна резекция желудка. Ее, однако, выполнить не всегда удается, например, при низко расположенной язве ДПК. Тогда приходится ограничиваться обшиванием всех основных артерий желудка или ваготомией с обшиванием язвы и пилоропластикой. Производство их, однако, никогда не дает уверенности в радикальной остановке кровотечения.

У ослабленных больных пожилого возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями, рекомендуется производить перевязку кровоточащего сосуда, пилоропластику и ваготомию.
Ряд авторов (М.И. Кузин, МЛ. Чистова, 1987 и др.) проявляют при этом дифференцированный подход: при язве ДПК — прошивание кровоточащего сосуда (или иссечение язвы передней стенки) в сочетании с пилоропластикой и ваготомией; при сочетанных язвах ДПК и желудка — ваготомия с пилоропластикой; при язве желудка: 1) у больных с относительной степенью оперативного риска резекция желудка с удалением кровоточащей язвы; 2) у пожилых больных с высокой степенью риска или через гастротомическое отверстие прошивание кровоточащего сосуда в высоко расположенной язве в сочетании с ваготомией и пилоропластикой.

При тяжелой клинической ситуации при операциях на высоте кровотечения могут быть использованы щадящие операции, направленные на спасение жизни больного: гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда, клиновидное иссечение язвы. Тяжелобольным при чрезмерном риске операции производят эмболизацию кровоточащего сосуда во время ангиографии.

Самой нежелательной ситуацией, возникающей при производстве операции по поводу ЖКК, является то, что во время операции хирург не находит язвы. Однако данные отдельных вскрытий умерших показывают, что язва все-таки была, хотя оперировавший ее не нащупал, и именно из нее и происходило смертельное кровотечение. Поэтому при лапаратомии по поводу кровотечения, если язва не прощупывается, рекомендуется произвести диагностическую длинную продольную гастродуоденотомию. Только если и при этом язвы не обнаружено, приходится зашивать рану желудка, ДПК и брюшной стенки, усиливая все гемостатические мероприятия.

Выбор способа оперативного вмешательства при ОЖКК язвенной этиологии должен быть индивидуализированным. При кровотечении язвенной этиологии оптимальным вмешательством считают резекцию желудка. В крайнем случае, если отсутствуют необходимые для резекции желудка условия или состояние больного не позволяет (крайне тяжелое состояние), рекомендуется применять паллиативные операции: иссечение края язвы, обкалывание язвы, ушивание, селективная перевязка гастродуоденальной артерии или коагулирование дна язвы.

Прошивание язвы (особенно язвы ДПК) считают целесообразным дополнить ваготомией. В указанных случаях не показана резекция желудка для выключения или наложение ГЭА, Резекция желудка не противопоставляется органосохраняющим операциям, они должны дополнять друг друга, что позволяет улучшить непосредственные результаты лечения.

Резекцию желудка производят тем больным, у которых имеются показания к этой операции и если больные в состоянии ее перенести. Показанием к резекции являются хронические язвы желудка, пенетрирующие и стенозирующие язвы ДПК, злокачественные опухоли и множественные острые язвы. Считается предпочтительным произвести резекцию желудка по способу Бильрот-II.

Значительные технические трудности возникают при кровотечении из язвы низкой локализации. Для закрытия культи ДПК может быть использован предложенный С.С. Юдиным метод образования «улитки». После операции больным в достаточном количестве переливается свежая кровь и кровезамещающие жидкости.

Операцию при ОЖКК производят под поверхностным интубационным наркозом в сочетании с мышечными релаксантами, управляемым дыханием, малыми дозами наркотических средств и полноценным снабжением кислородом. Такой наркоз создает условия для восстановления угнетенных функций жизненно важных органов. Оперативное вмешательство выполняют под защитой капельного переливания крови, так как больные с ОЖКК чрезвычайно чувствительны к дополнительной кровопотере во время операции. Важное значение во время операции у обескровленного больного помимо бережного обращения с тканями имеет тщательный гемостаз.

При оперативном вмешательстве по поводу ЖКК требуется последовательно и тщательно делать ревизию органов брюшной полости, особенно желудка и ДПК, их передней и задней стенок. Для осмотра задней стенки возникает необходимость рассечения желудочно-ободочной связки. При этом выявление больших и каллезных язв особых трудностей не представляет. Маленькие язвы иногда бывают белесоватого оттенка, плотноватые или в виде втянутого рубца.

В отдельных случаях вокруг язвы пальпируется воспалительный инфильтрат. Если не удается выявить язву, то возникает необходимость подвергнуть ревизии кишечник с целью выявить локализованный в нем возможный источник (язва, опухоль, дивертикул Меккеля) кровотечения.

Следует проверить также печень и селезенку — цирротические изменения с их стороны также могут стать причиной расширенных вен пищевода и кровотечений из них. При невыявлении источника кровотечения производится гастротомия для ревизии слизистой желудка. После уточнения язвенной этиологии кровотечения выбирают метод операции.

За последние годы вопрос о выборе метода операции при язвенных кровотечениях подвергся коренному пересмотру. Многие хирурги считают операцией выбора СВ с обшиванием язвы и пилоропластикой. Некоторые авторы применяют даже СПВ в сочетании с дуоденотомией, обшиванием кровоточащего сосуда с сохранением привратника (Johnston, 1981). После таких операций летальность в среднем составляет 9%, на одинаковое же число резекций желудка 16% (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987).

При ЖКК язвенной этиологии и состоянии относительной компенсации производят дуоденотомию или гастротомию, сохраняя привратник, обшивают источник кровотечения и выполняют СПВ. При расположении язвы на привратнике выполняют гемипилорэктомию по Джаду с иссечением язвы и СПВ. Резко ослабленным больным производят широкую гастродуоденотомию, обшивают кровоточащий сосуд в язве, используют разрез желудка и ДПК для пилоропластики и завершают операцию СВ. При кровоточащих язвах желудка тяжелобольному считается возможным иссечь язву и выполнить ваготомию и пилоропластику. К резекции желудка прибегают при компенсированном состоянии больного и при наличии большой язвы, если имеется подозрение на ее малигнизацию.

При применении СВ операцию начинают с гасгродуоденотомии и остановки кровотечения. Наилучшим способом является экстериоризация язвы путем мобилизации ее краев, обшивания язвы и сшивания СО над язвой.

При невозможности выполнения этого приема рекомендуют ограничиться обшиванием кровоточащего сосуда. Затем выполняют пилоропластику и ваготомию. Рецидив кровотечения обычно является результатом плохой перевязки сосуда и обшивания язвы. Бывают случаи, когда во время операции на желудке по поводу кровотечения не находят признаков язвенного, опухолевого или другого поражения желудка или ДПК. При этом следует помнить, что сама операция — лапаротомия — уменьшает кровоток в желудке, чем объясняется иногда отсутствие кровотечения при ревизии (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987).

При невыясненном источнике кровотечения, прежде чем осуществлять «слепую» резекцию желудка, рекомендуется прибегнуть к интраоперационной эндоскопии или широкой гастродуоденотомии. Если источник кровотечения обнаружить не удается, считается необходимым особенно тщательно осмотреть кардиальную часть желудка и пищевод. Для ревизии СО пользуются приемом Старила: после мобилизации большой кривизны и широкой гастротомии СО желудка выворачивают зажимом с тупфером через заднюю стенку.

Органосохраняющие операции показаны при ХЯ ДПК, острой язве и эрозивном геморрагическом гастрите, доброкачественных опухолях, полипах желудка и кишечника, при ЯБ у детей, юношей и бессимптомных язвах, у слишком обескровленных и поздно поступивших больных и людей с тяжелыми сочетанными заболеваниями с резко повышенным риском.

В настоящее время резекция желудка пока является ведущим способом лечения ЯБ, в том числе и осложненной кровотечением. Способ резекции желудка при ОЖКК избирается тот, которым хирург лучше владеет. При ОЖКК летальность при экстренных хирургических вмешательствах остается пока высокой и составляет от 12,7 до 32,7% (А.И. Горбашко, 1985). Прогноз ОЖКК зависит от многих факторов, и прежде всего от характера заболевания, тяжести кровопотери, возраста больных и сопутствующих заболеваний, своевременной и точной диагностики.

Активная диагностическая тактика, широкое внедрение эндоскопии позволили более уверенно прогнозировать возможность рецидива кровотечения и, следовательно, правильно решить вопрос о месте консервативных и оперативных методов лечения в каждом конкретном случае. Еще недавно полагали, что непосредственную угрозу для жизни представляют профузные язвенные кровотечения.

Действительно, и в настоящее время, несмотря на внедрение органосохраняющих методов оперативного лечения ЯБ, летальность после операций на высоте кровотечения остается высокой, составляя в среднем 8-10% (А.А. Гринберг, 1988). В плане снижения летальности безусловно перспективна дальнейшая разработка консервативных методов остановки кровотечения, которые дают возможность оперировать больных после соответствующей предоперационной подготовки.

В случаях неязвенного кровотечения перспективно совершенствование консервативных методов остановки кровотечения: эндоскопическая диатермо- и лазерная коагуляция, селективная эмболизация сосудов и т.д.

Одним из важных условий, направленных на улучшение результатов лечения ОЖКК, является пред-, интра- и послеоперационная инфузионная терапия. Ведущим мероприятием комплексного лечения является восстановление ОЦК и ее компонентов. Количество переливаемой крови должно быть адекватным кровопотере, а при тяжелой степени геморрагии — превышать дефицит ОЦК в 1,5-2 раза; необходимо сочетать вливание с инфузией растворов, улучшающих реологические свойства крови.

Таким образом, результаты лечения ОЖКК могут быть существенно улучшены при строгом выполнении ряда научно обоснованных организационных мероприятий: ранняя госпитализация, раннее применение инфузионной терапии и немедленное уточнение причины и локализации источника кровотечения с использованием современных инструментальных способов диагностики, выбор рациональной тактики хирурга, индивидуализированного способа и объема оперативного вмешательства, квалифицированное проведение операции и ведение послеоперационного периода. Хорошие результаты с профузным ЖКК получаются, когда операция производится в первые 24 ч с начала геморрагии.

Ошибки и опасности в лечении ОЖКК. Существенное значение в исходах лечения больных с ОЖКК имеет догоспитальный этап оказания медицинской помощи, так как в условиях первого контакта врача с больными возможны организационные диагностические и тактические ошибки, способствующие развитию опасных осложнений и даже неблагоприятных исходов.

Практический опыт показывает, что врачу догоспитального этапа не следует стремиться во чтобы то ни стало выяснить этиологию кровотечения. Объем неотложной помощи больным с ОЖКК на догоспитальном этапе должен быть минимальным, и больного необходимо срочно госпитализировать, независимо от его состояния и степени кровопотери. Больных с продолжающимся кровотечением и признаками нарушения гемодинамики необходимо экстренно госпитализировать, продолжая в пути в/в инфузионную терапию.

Госпитальный этап включает время, необходимое для уточнения диагноза и определения показаний к способу лечения. Первой задачей дежурной бригады хирургов является неотложное оказание медицинской помощи, и только потом следует заниматься диагностикой причины и локализации источника ОЖКК.

Диагностическая ошибка часто встречается у больных пожилого и старческого возраста, когда предполагают рак и в связи с этим слишком долго проводят консервативное лечение (В.Л Братусь, 1972; А.И. Горбашко, 1974; 1982).

Одной из типичных ошибок стационара является занижение степени кровопотери и, следовательно, недостаточная гемотрансфузия в предоперационном периоде (А.И. Горбашко, 1985; 1994). Опыт показывает, что больным с нарушенной гемодинамикой в предоперационном периоде необходимо ввести не менее 500 мл крови в сочетании с другими плазмозамещающими растворами. Только при продолжающемся кровотечении, продолжая вливание крови, надо немедленно приступить к экстренной операции.

Одной из главных ошибок считают использование так называемой «активно-выжидательной» тактики при профузных ОЖКК язвенной этиологии, которая нередко вводит в заблуждение хирурга и дает ему возможность необоснованно отказываться от экстренной операции лишь потому, что кровотечение в момент осмотра якобы приостановилось (А. И. Горбашко, 1985). Особая опасность возникает в том случае, если больной категорически отказывается от операции при профузном ОЖКК. В таких случаях следует срочно созвать консилиум, привлекая представителей администрации.

Эндоскопические методы диагностики и лечения ОЖКК позволяют существенно улучшить непосредственные результаты. Однако при переоценке их истинной возможности может возникнуть ряд новых ошибок и опасностей. Хирурги, иногда слишком полагаясь на данные этого исследования и при невыявлении причины и источника геморрагии, нередко отказываются от активной тактики, продолжая консервативное лечение (А.И. Горбашко, 1985).

Тактической ошибкой считают попытку коагулировать через эндоскоп крупный аррозированный сосуд в глубокой язвенной нише, когда больному по абсолютным показаниям необходимо оперативное вмешательство. А между тем электрокоагуляция крупной ветви артерии может оказаться ненадежной. Электрокоагуляция сосуда в глубокой язвенной нише может быть показана только в том случае, если у больного имеются абсолютные противопоказания к операции и она представляет большой риск для его жизни (В.И. Горбашко, 1985).

Диагностические интраоперационные ошибки встречаются при выявлении источника геморрагии, что может быть связано с объективными трудностями его обнаружения или нарушением правил ревизии органов брюшной полости.

В целях профилактики ошибки при выявлении источника ОЖКК требуется строго придерживаться определенной методики последовательного осмотра органов брюшной полости и по определенным показаниям пользоваться провокацией ОЖКК, так как при остановившемся кровотечении определить причину и источник геморрагии гораздо труднее (А.М. Горбашко, 1974).

Тактические интраоперационные ошибки возникают при выборе способа и объема оперативного вмешательства, когда хирург, недостаточно оценив состояние больного, анемизацию, возраст, наличие сочетанных заболеваний, стремится выполнить резекцию желудка. В подобном случае рекомендуется произвести органосохраняющие операции — иссечение или ушивание кровоточащей язвы. Считается общепризнанным, что применение органосохраняющих операций у тяжелобольных позволяет улучшить непосредственные исходы лечения ОЖКК язвенной этиологии (М.И. Кузин и др., 1980).

Одной из технических ошибок при операции по поводу ОЖКК является выполнение стандартной мобилизации желудка, как и при плановой резекции. Мобилизацию желудка и ДПК при этом рекомендуется начинать с лигирования сосудов, которые непосредственно подходят к кровоточащей язве. Если язва расположена на малой кривизне, считается необходимым ее сдавить пальцами, а кровоточащую язву ДПК прижать к задней стенке на все время мобилизации.

Технической ошибкой считают избыточную мобилизацию желудка и ДПК. В таких случаях перевязка верхней поджелудочно-дуоденальной артерии может стать причиной нарушения кровоснабжения и несостоятельности швов культи (НШК) ДПК. Причиной несостоятельности ГЭА может стать избыточная мобилизация культи желудка по большой кривизне.

Определенную ошибку могут допускать хирурги и при выделении пенетрирующей язвы ДПК, когда предварительно не превышают ее стенку ниже язвенного инфильтрата. При этом желудок может оторваться от ДПК, культя которой сокращается и опускается вместе с дном пенетрирующей язвы глубоко в правый боковой канал брюшной полости. Во избежание этого осложнения рекомендуется до начала мобилизации ДПК прошить ее стенку ниже язвы двумя швами, создав управляемые «держалки».

Одна из опасностей возникает при выделении ДПК и ушивании ее культи, особенно у больных с аномалией развития головки ПЖ («кольцевидное и полукольцевидное» строение головки ПЖ). При мобилизации и смешении ее ткани со стенки ДПК в послеоперационном периоде может возникать панкреонекроз.

Технические ошибки встречаются при выделении постбульбарных язв, пенетрирующих в головку ПЖ и гепатодуоденальную связку. В этой ситуации считают возможным повреждение ОЖП, желудочно-дуоденальной, верхней поджелудочно-дуоденальной артерии, а при оставленной язве после резекции желудка для выключения — перфорацию. У больных с постбульбарной кровоточащей язвой и в компенсированном состоянии при резекции желудка для выключения рекомендуется прошивать кровоточащий сосуд, произвести тампонаду язвы свободным куском большого сальника, прошивать края язвы и лигировать (А. И. Горбашко, 1985). В этом положении считается возможной и органосохраняюшая операция, состоящая в дуоденотомии, прошивание кровоточащего сосуда, ушивание язвенной ниши с тампонадой ее свободным куском сальника и СВ.

Опасности и трудности (повышенная геморрагия, несостоятельность швов (НШ) малой кривизны) также встречаются при выделении высокой пенетрируюшей кардиальной язвы и язвы дна желудка с большим воспалительным инфильтратом.

Особую опасность представляют технические ошибки, связанные с оставлением кровоточащей язвы в культе желудка или ДПК, когда резекцию выполняют закрытым способом, как и в плановом порядке. Для предупреждения этих ошибок резекция желудка при ОЖКК язвенной этиологии должна производиться «открытым» способом, т.е. перед ушиванием культи требуется осмотреть ее СО и проверить, нет ли свежей крови в просвете.

Трудности и опасности встречаются при удалении язвы, пенетрирующей в головку ПЖ (А.И. Горбашко, 1985). Применение способов ушивания культи ДПК с помощью кисетных швов или сложных модификаций типа «улитка» считается опасным, так как инфильтрированные ткани плохо погружаются, нередко швы прорезываются, что требует дополнительных приемов их укрепления. С целью предупреждения этих осложнений при ушивании «трудной» культи ДПК рекомендуется (А.И. Горбашко, 1985) применять узловые швы, используя способ А.А. Русанова.

Так как способов, абсолютно гарантирующих надежность швов культи ДПК, нет, поэтому рекомендуется не пренебрегать другими методами профилактики развития разлитого перитонита при этом осложнении. С этой целью при «трудной» культе ДПК рекомендуется применять активную декомпрессию ее просвета через трансназальный зонд.

Считается ошибкой и пренебрежение дренированием правого бокового канала брюшной полости при «трудной» культе ДПК, Хотя дренаж брюшной полости не предупреждает НШК, он способствует формированию наружной дуоденальной фистулы, которая закрывается самостоятельно.

Ошибки послеоперационного периода связаны с пренебрежением активной декомпрессией культи желудка. Скопление крови, мокроты и слизи в культе желудка может вызвать повышение давления в ее просвете и культе ДПК, растяжение культи желудка и нарушение кровообращения ее стенок и стать причиной гипоксического кровообращения, перфорации, НША,

Одной из ошибок является недостаточное внимание к раннему удалению из кишечника разлагающейся крови. Для профилактики интоксикации и пареза в послеоперационном периоде рекомендуется при стабилизации гемодинамики как можно раньше очистить кишечник от крови с помощью повторных сифонных клизм.

Таким образом, больные с признаками ОЖКК подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар независимо от состояния, интенсивности, степени кровопотери и длительности постгеморрагического периода. Применение неотложной инфузионной терапии и ранней диагностики причины и локализации источника кровотечения позволяет избежать тактических и диагностических ошибок в приемном и хирургическом отделениях стационара.

Активная тактика хирурга и индивидуализированный выбор способа лечения дают возможность своевременно выполнить оперативное вмешательство с учетом показаний и состояния больного.

Выполнение основных правил оперативного пособия при ОЖКК позволяет избежать ряда интраоперационных опасных ошибок и послеоперационных осложнений. Несмотря на достигнутые успехи, смертность после операций в условиях профузного язвенного кровотечения остается высокой — не менее 10%. Это заставляет хирургов не останавливаться на достигнутом, не считать операцию панацеей и искать другие пути для оказания помощи этим больным.

Желудочное кровотечение – патологическое состояние, при котором происходит повреждение кровеносных сосудов стенок желудка и кровь истекает в его полость. Так как по данным статистики летальность при таком состоянии составляет 5-20%, необходимо знать признаки желудочного кровотечения, чтобы вовремя обратиться за медицинской помощью.

Стенки желудка имеют хорошо разветвленную сеть сосудов, которые расположены в слизистой, подслизистом, мышечном слое. Они отходят от крупных сосудов и анастомозируют друг с другом, поэтому кровотечение в желудке самостоятельно сложно остановить. Образованию и плотному закреплению тромба также препятствует воздействие желудочного сока, комки пищи.

В конце прошлого века большинство кровотечений из желудка возникало на фоне язвенной болезни. Но сейчас после разработки успешных методов лечения язвы, сокращения числа случаев не происходит. Причиной этого служит повышение количества неязвенных поражений слизистой желудка (эрозий).

Основные причины их возникновения:

• прием лекарственных препаратов (НВПС);
• стрессы;
• синдром Мелори-Вейса;
• почечная недостаточность;
• ишемия слизистой на фоне заболеваний сердечно сосудистой системы;
• цирроз печени;
• опухоли;
• травмы и др.

Симптомы внутреннего кровотечения в желудке иногда появляются при черепно-мозговых травмах, шоковых состояниях, прохождении курса химиотерапии. Также причиной бывают аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка), склеродермия, патологии крови.

Кровотечение бывает явным, проявляющимся специфической симптоматикой, или скрытым хроническим. Тогда больной долгое время не знает о своем состоянии. Такие пациенты обращаются к врачу с жалобами на головокружения слабость, быструю утомляемость, что является признаками анемии.

Обильное желудочное кровотечение вызывает развитие геморрагического шока, острую почечную недостаточность. Хроническая потеря эритроцитов также способна привести к выраженной анемии и полиорганной недостаточности. Своевременное выявление позволяет начать лечение и избежать этих осложнений.

Симптомы

При развитии желудочного кровотечения, симптомы могут появиться очень быстро. Их выраженность зависит от объема кровопотери. При остром кровотечении первыми проявляются общие признаки потери крови, которые встречаются и при других видах внутренних геморрагий:

• общая слабость;
• головокружение;
• неустойчивость походки;
• бледность кожных покровов;
• губы и ногтевые пластинки имеют синий оттенок;
• холодный липкий пот;
• потеря сознания.

Пульс у больного становится слабым, частым, (тахикардия), давление снижается. Это признаки геморрагического шока и больному требуется неотложная помощь. Из специфических признаков отмечается тошнота и рвота с кровью. В рвотных массах обнаруживаются темные частички похожие на кофейную гущу. Такой цвет им придает окисленный желудочным содержимым гемоглобин.

Необходимо срочно вызвать скорую. В качестве доврачебной помощи следует уложить и постараться успокоить больного. На живот надо положить холодную грелку. Если человек потерял сознание надо повернуть его голову на бок, чтобы он не захлебнулся рвотными массами.

Такое происходит, если поражен крупный сосуд. Если же кровоточат более мелкие, клиническая картина другая. Больной жалуется на общую слабость, усталость. Возможно появление шума в ушах, мелькания мушек перед глазами, жажда. Изменения пульса и давления менее выражены. Такие пациенты обычно обращаются к врачу при появлении рвоты или изменении стула. Рвотные массы в виде кофейной гущи, иногда содержат прожилки крови, которая не успела окислиться.

Нарушения стула возникают не у всех больных. Излившаяся кровь поступает в кишечник и нарушает процесс пищеварения, что вызывает диарею. У пациентов через 2–3 часа после начала желудочного кровотечения или позже появляется понос, причем каловые массы имеют специфический, темный, почти черный цвет. Такой стул называют дегтеобразным или меленой.

У другой части пациентов каловые массы бывают нормальной консистенции, но имеют темную окраску. Такой стул появляется на 2–3 день, даже если желудочное кровотечение уже остановлено. Когда в кале обнаруживаются прожилки крови, это указывает, что поражены нижние отделы кишечника.

Рвота в виде кофейной гущи и темный стул возникают и после носовых, легочных кровотечений. Когда пациент заглатывает кровь, гемоглобин эритроцитов также подвергается окислению, поэтому надо проводить дифференциальную диагностику.

Особую опасность представляет скрытое, хроническое желудочное кровотечение. Пациент теряет кровь небольшими порциями, что не сказывается на гемодинамике, то есть пульт и давление остаются в норме, возможна незначительная гипотония. Цвет каловых масс также может быть нормальным. Тошнота, рвота, обычно отсутствуют, если не связаны с основным заболеванием. При осмотре отмечается бледность кожных покровов и слизистых, легкий синюшный оттенок, ногтей.

Пациенты отмечают, что быстро устают, не способны выполнять привычную для них работу, сосредоточится на поставленной задаче, возможны проблемы со слухом и зрением (шум в ушах, потемнение в глазах, «мушки перед глазами»), сонливость. Это признаки развития анемии. Диагноз подтверждается путем лабораторного обследования.

Боль при кровотечении обычно является симптомом основного заболевания, она бывает не всегда. Поступление кровянистых масс в кишечник нарушает пищеварительные процессы. Это приводит к повышенному газообразованию, вздутию. Но такие симптомы встречаются не у всех.

Полезное видео

Как проявляется желудочное кровотечение можно узнать в этом видео.

Как диагностируют желудочное кровотечение

Желудочное кровотечение нужно дифференцировать с другими заболеваниями. Например, симптомы кровотечения желудочно-кишечного тракта, бывают схожи и точно установить, где расположен кровоточащий сосуд можно лишь при инструментальном обследовании. Следует исключить другие источники (носовое, кровохарканье), в этом поможет анамнез и осмотр врача.

Пациенту назначают следующие анализы:

Также понадобится биохимическое исследование, для исключения патологии печени и определения азотистых соединений, который повышается вследствие всасывания продуктов распада кровяных клеток в кишечнике.

Наиболее эффективным из инструментальных методов обследования является ФГДС, его назначают как с диагностической, так и с лечебной целью. Во время фиброгастродуоденоскопии врач обнаружит источник и прижжет его электрокоагулятором или клипирует.

Желудочное кровотечение бывает однократным или повториться вновь. Поэтому следует выяснить причину патологии и начать лечение.

Для выявления причины также назначают:

• рентген желудка с контрастированием ;
• магнитно-резонансную или компьютерную томографию ;
• ангиографию сосудов желудка ;
• сцинтиографию .

Лечение при кровоточащих эрозиях консервативное. Чтобы уменьшить приток крови и сузить сосуды промывают желудок холодной водой. Больному вводят кровоостанавливающие растворы через назогастральный зонд. В случае сильного снижения гемоглобина требуется переливание донорской плазмы и эритроцитарной массы. При неэффективности показана ФГДС или операция. Решение принимается в каждом случае индивидуально, в зависимости от причины заболевания.

Рвота кофейной гущей и мелена основные признаки кровотечения в желудке, но они появляются не сразу. Поэтому очень важно обращать внимание на неспецифические симптомы, посетить врача и сдать кровь и кал на исследование.

Рвота или стул с кровью – определенно опасные симптомы, которые всегда говорят о вероятном желудочном кровотечении. Врачи используют термин ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение. Это обобщает все случаи потери крови из пищеварительной системы. В статье поговорим о конкретных симптомах ЖКК и их причинах.

Опасность кровотечения

При ранении руки или ноги кровь изливается наружу, поэтому пропустить такое кровотечение невозможно. Внутреннее кровоизлияние из желудка или кишечника может оставаться скрытым длительное время . Его проявления не сразу заметны для человека и даже для врача.

Поэтому особую важность приобретает регулярное обследование, например, определение уровня гемоглобина в крови или анализ кала на кровь.

Потеря крови означает снижение количества красных кровяных клеток – эритроцитов – в крови. Эритроциты содержат в себе гемоглобин, белок, придающий им красный цвет. Гемоглобин играет важную роль в питании всего организма. Он переносит кислород к каждой клетке любого органа человека. Недостаток гемоглобина означает нехватку дыхания.

Гипоксия – недостаточность кислорода в организме – сказывается на каждом органе:

• Для мышц это означает сильную слабость и неспособность работать.
• Для головного мозга – боли и плохая память.
• Для сердца – боли и нарушения ритма.

В условиях кровопотери страдают абсолютно все органы, ведь все они одинаково не получают нужного количества кислорода. По мере прогрессирования кровотечения симптомы становятся все более выраженными. В зависимости от быстроты кровоизлияния на развитие выраженной клиники может уйти как несколько недель, так и менее часа.

Все виды кровопотерь из пищеварительной системы делят, основываясь на анатомии организма. Это важно с точки зрения симптомов и причин, вызвавших кровоизлияние.

Врачи различают следующие виды поражений:

• Пищеводное;
• Желудочное;
• Кишечное.

Причины кровотечения из пищевода (таблица и фото)

Причины	Что происходит
Синдром Маллори-Вейсса	Разрыв слизистой оболочки пищевода из-за многократных рвотных позывов. Причина в частой рвоте из-за отравления, например, алкоголем. Кровотечение происходит непосредственно из продольных разрывов слизистой оболочки.
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода	Цирроз печени приводит к расширению вен, по которым осуществляется отток крови от пищевода. Крупные, расположенные поверхностно вены могут разорваться без причины. Возникает обильное кровотечение из патологических, увеличенных вен.
Опухоль	Опухоли всегда хорошо пронизаны сосудами для питания и быстрого роста. Для злокачественной опухоли – рака пищевода – характерно осложняться кровотечением. Существует вариант опухоли – гемангиома, который полностью образован сосудами. Такие образования кровоточат обильно и часто.
Язва	Язвенные дефекты в пищеводе могут вызвать кровотечение небольшого объема, если не затронуты сосуды. Но иногда сосуд в дне язвы разрушается, разрывается и возникает крупное, обильное кровотечение.

Симптомы кровоизлияния из пищевода

Основной признак пищеводного кровотечения – кровавая рвота. Обычно кровь не успевает проглатываться, поэтому не изменяет своего цвета. По степени выраженности кровавой рвоты можно говорить об объеме кровопотери. Если кровотечение небольшое, например, из язвы пищевода, то рвоты не бывает. В этом случае лишь в стуле можно обнаружить следы крови.

Причины кровотечения из желудка (таблица и фото)

Причины	Что происходит
Язвенная болезнь	Под воздействием агрессивных факторов – стрессы, высокая кислотность, бактерии H.Pylori – на слизистой желудка образуется язвенный дефект. Осложнением является сильное кровотечение при аррозивном разрушении сосуда вблизи язвы. Статистика желудочных кровотечений показывает, что это самая частая причина кровопотери.
Язвы от приема нестероидных противовоспалительных средств	Отличие от язвенной болезни в длительном употреблении нестероидных обезболивающих – индометацин, диклофенак. Под их воздействием на поверхности желудка образуются множественные острые язвы, крупного размера. Обычно не вызывают болевого синдрома, в отличие от язвенной болезни. Нередко первый симптом – желудочное кровотечение.
Опухоли и полипы	Опухолевые образования или полипы на слизистой желудка могут легко кровоточить, так как хорошо снабжены сосудами.
Геморрагический гастрит	Воспаление слизистой оболочки желудка, при котором эритроциты выходит из сосудов. Появляются кровоизлияния в желудке – геморрагии на слизистой оболочке. Сильное кровотечение при гастрите развивается редко, обычно кровь обнаруживается в кале. Боль обычно сильно выражена.

Симптомы желудочного кровотечения

Главный признак желудочного кровотечения – темная рвота. Врачи называют это термином «рвота кофейной гущей».

Алая кровь, попадая в желудок, смешивается с желудочным соком. Соляная кислота окисляет гемоглобин, придавая крови темный, густо-коричневый цвет. В этом отличие желудочной рвоты от пищеводной, поэтому такой симптом называют патогномоничным. Это значит характерный только для конкретной патологии – желудочного кровотечения.

Если источник кровотечения в желудке незначительный, то рвота не возникает. Частицы крови проходят через весь внутренний тракт. Незначительное количество крови можно обнаружить лишь с помощью анализа кала.

Причины кровотечения из кишечника (таблица и фото)

Причины	Что происходит
Острые язвы	Язвенные дефекты внутри кишечника образуются реже, чем в желудке. Обычно поражается двенадцатиперстная кишка, но могут встречаться язвы других отделов. Слизистая изъязвляется под воздействием токсичных препаратов, стрессов.
Опухоли и полипы толстой кишки	Опухолевые образования крайне редко возникают в тонком кишечнике, обычно это именно терминальные отделы кишки. Часто встречается опухоль сигмовидной кишки, прямой кишки или полипозные образования в любом отделе толстого кишечника. Хорошее снабжение сосудами делает возможным кровотечение из опухоли в любой момент.
Неспецифические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)	Аутоиммунное воспаление при таких колитах связано с атакой собственного иммунитета. Глубина воспаления и распространенность зависят от тяжести заболевания. Осложнения колитов проявляются кровотечением из пораженных участков кишки.
Инфекционные колиты, например, дизентерия	Бактериальные энтероколиты могут стать причиной кровоизлияний в кишечнике. К наиболее опасным относятся шигеллы и энтерогеморрагические эшерихии. При развитии инфекции эритроциты пропотевают из сосудов и попадают в полость кишечника, вызывая появление крови в стуле.
Геморрой	Одна из наиболее частых причин появления красной крови в стуле – кровотечение из геморроидальных узлов. Это расширение вен прямой кишки, связанной с многими причинами: хронические запоры, метеоризм, беременность. Такие расширенные участки вен имеют очень тонкие стенки, поэтому могут легко повреждаться, например, при дефекации.

Симптомы кровоизлияния из кишечника

Проявление кишечного кровотечения – это обнаружение крови в стуле. В зависимости от объема потерянной крови и уровня патологии, стул может иметь различный вид.

При массивной кровопотере из верхних отделов кишечника кровь переваривается в его полости. В итоге стул приобретает густо-черный цвет. Врачи называют это термином «мелена». Обычно каловые массы достаточно жидкие, что связано с большим объемом крови.

При крупном кровотечении из толстого кишечника кровь не успевает перевариваться. Она смешивается с каловыми массами. Стул окрашивается кровью в вишнево-красный цвет.

Особые симптомы появляются, если источник кровоизлияния непосредственно в прямой кишке – полип или геморрой . В этом случае кровь небольшими сгустками находиться сверху каловых масс, не смешиваясь с ними. Это будет говорить о кровоизлиянии из самых терминальных отделов кишки.

Отдельно стоит сказать о геморрагическом колите при дизентерии. Только для него характерны признаки, не похожие на другие кровотечения. За счет большого количества слизи в стуле и попадания эритроцитов в просвет кишки стул приобретает вид «малинового желе».

Незначительное кровотечение из толстой или тонкой кишки визуально заметить невозможно. В данном случае тактика такая же, как и при мелкой кровопотере из пищевода или желудка. Следы крови обнаруживаются в лабораторном анализе кала.

Общие симптомы желудочно-кишечных кровотечений

Помимо конкретных признаков кровопотери, особенных для каждого отдела желудочно-кишечного тракта, существует и другие критерии кровотечения. Это общие симптомы, характерные для потери крови и анемии. Их причина в гипоксии и недостатке объема крови.

Признаки, абсолютно одинаковые для любого вида кровоизлияния:

• Слабость;
• Головокружение;
• Мелькание перед глазами «мушек» и «черных точек»;
• Потеря сознания;
• Частый пульс и низкое давление;
• Бледность кожи;
• Холодный пот;
• Жажда и сухость в ротовой полости;
• Уменьшение мочи.

Диагностика

Диагностические методы при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение подразделяют на:

• Лабораторные;
• Инструментальные.

Лабораторные методы необходимы, если встает вопрос, как определить степень кровопотери и тактику восполнения объема крови. Они универсальны при любом кровоизлиянии. Инструментальные методы различаются в зависимости от клиники. При некоторых патологиях инструментальные методы диагностики становятся лечебными, так как с их помощью можно устранить источник кровотечения.

Метод исследования	Когда применяется	Что может показать
Общий анализ крови	При любом кровоизлиянии	снижение эритроцитов;
		снижение гемоглобина;
		уменьшение цветового показателя
Биохимический анализ крови	При любом кровоизлиянии	снижение показателей свертываемости;
		увеличение показателей кровоточивости;
		недостаточность функции печени
Анализ кала на скрытую кровь	При подозрении на скрытое кровотечение	Не дифференцирует источник кровотечения, лишь подтверждает факт его наличия
Фиброгастродуоденоскопия	При подозрении на пищеводное или желудочное кровотечение	Визуально обнаруживается источник кровоизлияния в стенке пищевода или желудка.
Ректороманоскопия	При подозрении на кровотечение из прямой кишки	Обнаружение полипа, опухоли прямой кишки, воспалительных изменений
Колоноскопия	При подозрении на кишечное кровотечение	Обнаружение полипа, опухоли толстой кишки, воспалительных изменений слизистой

Первая помощь и лечение

Кровотечение из желудочно-кишечного тракта может быть крайне выраженным. Потеря более 30% всей крови организма чревата смертельным исходом.

Поэтому при подозрении на кровоизлияние следует постараться оказать максимально возможную помощь:

• Приложить пакет со льдом к животу;
• Не давать еды или лекарств;
• Как можно скорее доставить в приемное отделение.

Стационарное лечение проводиться в хирургическом отделении или в палате интенсивное терапии, если кровотечение достигло критичных значений.

Источник кровоизлияния может быть устранен:

• Консервативно – промывание ледяной водой и препараты, улучшающие свертываемость;
• Эндоскопическим способом – прижигание или ушивание во время фиброгастродуоденоскопии;
• Открытым вмешательством – если остановить кровотечение предыдущими двумя способами не удалось.

При кровоизлияниях, связанных с неспецифическими воспалительными заболеваниями кишечника используется сильная противовоспалительная терапия. Препараты уменьшают агрессивность собственного иммунитета, снижая активность воспаления.

Лекарства могут применяться отдельно или в комплексе:

• Противовоспалительные – сульфасалазин;
• Цитостатики – метотрексат;
• Глюкокортикостероиды – преднизолон;
• Препараты моноклональных антител – инфликсимаб.

Геморроидальные кровотечения могут устраняться консервативно с помощью препаратов, улучшающих свертываемость. Но при постоянно повторяющих эпизодах проводиться плановая операция. Она заключается в устранении геморроидальных узлов.

Возможны и небольшие вмешательства:

• Склеротерапия;
• Наложение латексных колец.
• Независимо от источника кровотечения пострадавшему потребуется инфузионная терапия:
• Солевые растворы – Рингера, физиологический раствор;
• Коллоиды – Гелофундин, Венофундин;
• Эритроцитарная масса.

Показанием для переливания эритроцитарной массы является быстрое снижение гемоглобина ниже 70 г/л. В этом случае восстановить утраченный гемоглобин без переливания будет невозможно. Поэтому используются препараты эритроцитов, совпадающие по антигенам с собственной группой крови человека.

При снижении уровня гемоглобина до 70 г/л назначаются лекарства, содержащие железо. При необходимости препараты могут вводиться как в виде уколов, так и в виде таблеток.

Железо в таблетках предпочтительнее, но при выраженном снижении гемоглобина уколы повышают его уровень быстрее:

• Феррум Лек;
• Мальтофер;
• Венофер.

Видео — 3 цвета стула. Разноцветные симптомы