Нейробластома 3 стадии прогноз. Проявления и особенности клинической картины

Нейробластома у детей является распространенным злокачественным заболеванием, на долю которого приходится 14% зарегистрированных случаев. Как правило, этот вид рака проявляется у детей до 5 лет, но довольно часто встречается и у подростков.

По мере взросления ребенка шансы на возникновение недуга уменьшаются. Образуется опухоль, как правило, в брюшном и забрюшинном пространстве, между правой и левой плевральными областями, шее, тазовых областях, но в большинстве случаев главным местом локализации являются мозговой слой надпочечников и симпатический ствол (располагается на боковой поверхности позвоночника).

Это общепринятое название злокачественных образований симпатической нервной системы. Причиной возникновения рака являются незрелые клетки части вегетативной нервной системы (эмбриональные нейробласты), которые мутировали вследствие генетических патологий.

Заболевание имеет свойство образовывать вторичные очаги (метастазы), клетки которых прорастают в лимфатические узлы, костный мозг и кости. Бывают случаи метастазирования в печень, легкие и головной мозг. Некоторые новообразования не выходят за границы участка, где они локализовались.

Нейробластома часто встречается среди опухолей центральной нервной системы.

Характеризуется стремительным ростом и ранним прорастанием в здоровые ткани.

Факторы-провокаторы

Факторы, провоцирующие появление болезни, точно не известны. Предположительно это несформированные нейробласты, которые не достигли головного мозга и внедрились в ткани, в которых продолжили рост и деление, тем самым вызвав появление опухоли.

Так происходит мутация незрелых клеток. Довольно часто мутация в нейробластах начинается еще во время внутриутробного развития.

Исследования показали, что существует некая связь между риском образования недуга и врожденными либо наследственными патологиями иммунной системы. Есть предположения, что канцерогены, облучение, воздействие на организм химических веществ могут спровоцировать мутации клеток, но прямых доказательств этому нет.

Классификация

Заболевание классифицируется по международной системе стадирования INSS (International Neuroblastoma Staging System), которая широко применяется в медицинской практике.

Нейробластома 1 стадии характеризуется расположением опухоли в первичном очаге при отсутствии метастазирования. Определяется один узел величиной до 5 см. При оперативном вмешательстве опухоль удаляется полностью без выявления остатков.

Новообразование на 2 стадии остается единичным и может разрастаться до 10 см. Отсутствует поражение лимфатических узлов и метастатического процесса.

Для 3 стадии, в зависимости от темпа роста и характера образования, определяют несколько вариантов развития:

• Образование размером до 10 см без метастаз, выявляется поражение лимфоузлов.
• Образование приблизилось к размерам, превышающим 10 см, с метастазами в противолежащие лимфатические узлы.

Нейробластома 4 стадии имеет 2 вида:

• 4 А - единичная опухоль с отдаленными метастазами в лимфоузлах, костях, легких, костном мозге.
• 4 Б - множественные образования с трудно определяемой локализацией метастазов и поражением здоровых тканей органов.

Существует четыре формы болезни:

1. Медуллобластома локализуется, как правило, в мозжечке и метастазирует в ликворные пути, чем отличается от других раковых форм. Для нее характерны симптомы интоксикации, неврологические нарушения, нарушения в работе двигательной системы.
2. Ретинобластома - рак глаза, формирующийся в сетчатке. Опухоль прорастает в глазницу и по зрительному нерву движется в сторону головного мозга. Характеризуется потерей зрения вплоть до слепоты, лейкокорией (эффект кошачьего глаза), покраснением, отеками и болезненностью глаз.
3. Нейрофибросаркома (злокачественная шваннома) представляет собой образование, которое содержит элементы нервной ткани.
4. Симпатобластома - новообразование, которое носит злокачественный характер и образуется в симпатической нервной системе и надпочечниках. Для этой опухоли характерно поражение спинного мозга, вследствие чего происходит нарушение работы опорно-двигательного аппарата.

Симптоматика болезни

Проявление симптомов нейробластомы зависит от локализации первичного очага образования и наличия метастазирования. Так как заболевание на ранних стадиях чаще всего протекает без проявления симптомов или с незначительными симптомами, первые явные проявления рака характерны для поздних стадий, что затрудняет проведение эффективного лечения.

Родители должны быть очень внимательны и незамедлительно обратиться к врачу с появлением классического симптомокомплекса:

• ухудшение аппетита;
• беспричинное повышение температуры тела;
• быстрая утомляемость, малоподвижность;
• плохой сон;
• рвота и диарея;
• бледность кожи;
• боли в области живота, напряжение брюшных мышц;
• тахикардия;
• повышенное артериальное давление;
• геморрагический синдром.

Нейробластома забрюшинного пространства является наиболее распространенным видом в этой категории образований. Определяется путем пальпации живота ребенка, так как такое образование, как правило, имеет довольно большие размеры. Нейробластома этого типа почти в 50% случаев диагностируется в возрасте до 2 лет. Это объясняется эмбриональным происхождением недуга.

Иногда наличие такого вида болезни можно увидеть при проведении ультразвуковой исследования плода (пренатальный скрининг). Основными симптомами рака будут увеличение живота в объеме, абдоминальные боли, прощупывается неподвижное новообразование плотной консистенции, возможен кашель, затрудненное дыхание, деформации грудной клетки, четко выражена подкожная сосудистая сетка, отечность конечностей, появление грыжи, гипертензия.

При локализации рака в области таза наблюдаются расстройства выделительной системы, а при расположении в области заднего средостения — затруднение глотания, дыхания, деформация грудной клетки, резкое снижение веса малыша, постоянные срыгивания. Опухоль, образовавшаяся рядом с позвоночником, прорастает в позвоночный канал, тем самым вызывая частичную утрату двигательных функций.

Симптомы нейробластомы надпочечника

Нейробластома надпочечника имеет очень агрессивный характер и достаточно быстро развивается.

При начальной степени недуг протекает бессимптомно и может случайно выявиться во время проведения ультразвукового исследования.

Позже, по мере прогрессирования рака, отмечается появление синих или красных пятен на теле малыша, что является подтверждением наличия метастазов в коже.

К основным симптомам опухоли надпочечника относятся:

• болевые ощущения в костях;
• нарушение процессов желудочно-кишечного тракта;
• плохая свертываемость крови;
• боли в области живота, диарея;
• повышенная температура тела.

Симптомы шейной нейробластомы

При возникновении новообразования в шейном отделе и области головы возникает окулосимпатический синдром, имеющего специфические проявления.

Такие, как:

• опущение верхнего века;
• сужение зрачка;
• западение глаз;
• конъюнктивит;
• краснота кожных покровов на лице.

В большинстве случаев от больных поступают жалобы на болезненные ощущения в тех отделах, где располагается опухоль, повышенную температуру тела, снижение веса.

При появлении метастазов наблюдается увеличение печени, лимфоузлов, боли в костях, резкое снижение количества эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, вследствие чего развивается анемия.

Иногда на кожных покровах появляются узлы голубого оттенка.

Диагностика

При первом обращении к специалисту тело ребенка прощупывается доктором для выявления опухолевых скоплений или единичных образований, особой чувствительности отдельных участков тела, отечности, возможной деформации грудной клетки и других признаков.

Для уточнения наличия образования необходимо сдать анализ на определение уровня катехоламинов в суточной моче, ферритинов, ганглиосаидов и нейронспецифической энолазы в крови (опухолевых маркеров).

Уровень катехоламинов при наличии заболевания резко повышается из-за выделения их в большом количестве нейробластами.

Нейронспецифическая энолаза - изоформа фермента энолазы, которая содержится в тканях мозга. Может быть повышенной при многих видах новообразований. Этот анализ несет большую диагностическую ценность - низкий уровень нейронспецифической энолазы свидетельствует о благоприятном течение недуга.

Ферритин - сложный белковый комплекс, реагирующий на острую фазу воспаления в организме. Значительно увеличивается при нейробластоме 4 стадии, тогда как при начальных стадиях его уровень может не меняться.

Ганглиозиды - сложные соединения гликолипидов, которые содержатся в плазматической мембране нейронов. У больного уровень гаглиозидов возрастает более чем в 10 раз.

Ультразвуковая диагностика используется для выявления первичной опухоли в забрюшинном пространстве и тазовых областях, поражения лимфатических узлов.

Применяется также для установления наличия метастазирования в печени.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) применяются для определения стадии рака, уточнения наличия метастазов и места их локализации. МРТ, как правило, осуществляется с применением контрастирования.

При диагностике костного мозга с целью определения наличия либо отсутствия метастазов берется костномозговая пункция с дальнейшим гистологическим исследованием. Анализ берется из передних и задних гребней подвздошной кости.

Если существует подозрение на метастазы в костях, применяется специфическая сцинтиграфия. В организм вводятся радиоактивные изотопы, с помощью которых можно обнаружить аномальные процессы до того, как они будут визуализироваться на КТ, МРТ или рентгене.

При появлении кожных узлов на теле малыша проводится иссечение кусочка ткани для исследования под микроскопом (биопсия).

Окончательный диагноз ставится врачом только после гистологического анализа тканей. Молекулярно-генетическое исследование назначается с целью выявления наличия мутаций в клетках.

Немаловажными являются общие исследования, проведенные до курса лечения. Их назначают для выявления возможных патологий со стороны различных отделов организма, которые могут препятствовать проведению лечебных мероприятий.

Такими исследованиями могут быть:

• электрокардиограмма;
• эхокардиограмма;
• аудиометрия;
• ультразвуковая диагностика внутренних органов.

Поскольку некоторые химические вещества, вводимые в организм, дают побочные эффекты, необходимо предотвратить обострение возможных хронических болезней.

Методы лечения

Как правило, лечение нейробластомы проводится с участием нескольких специалистов: химиотерапевта, хирурга и радиолога. План терапии зависит от стадии процесса и группы риска.

Довольно часто практикуются комплексные лечебные мероприятия с сочетанием химиотерапии, оперативного вмешательства и радиотерапии. Выбор того или иного метода зависит, прежде всего, от стадии рака, возраста деток, наличия хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, почечной недостаточности и т. п.

К первой группе риска относят пациентов, которым требуется только хирургическое вмешательство. Патологические ткани в этом случае располагаются на одном участке тела и не распространяются в другие отделы.

Больным второй группы риска назначают несколько циклов химиотерапии и операцию. В редких ситуациях применяется лучевая терапия.

Для лечения больных третьей группы риска назначается сложная схема лечения, включающая в себя все три методики с возможными повторами отдельных терапий.

После досконального изучения недуга врачи определяют тактику лечения, которая зависит от прогноза выздоровления и от реагирования новообразования на то или иное вмешательство.

Химиотерапия

Проводится путем введения специальных препаратов, способствующих угнетению рака, его уменьшению, предотвращению метастазирования. Химиотерапия проводится как перед хирургическим вмешательством с целью уменьшения размеров новообразования, так и после нее для профилактики рецидивов.

Наибольшей эффективностью обладают препараты: винкристин, циклофосфамид, цисплатин, доксорубицин, вепезид и мелфалан. Введение препаратов проводится по утвержденным схемам. Благодаря лечению с применением высоких доз возможно полное уничтожение патологических клеток. Но такой метод полностью разрушает костный мозг, появляется необходимость его пересадки.

Такой вид терапии имеет множество побочных эффектов, так как химическими веществами поражаются не только раковые ткани, но и организм в целом. Наблюдается выпадение волос, анемия, нарушения памяти и зрения, рвота и тошнота, сухость и болезненность кожных покровов, оральный мукозит, повреждение пищеварительной системы, боли в мышцах, нарушение координации движений.

Хирургическое вмешательство

Предусматривает удаление патологических тканей. Выбор такого метода будет зависеть от локализации новообразования. При отсутствии метастазов операция может быть единственным этапом лечения. Операции проводятся под интубационным наркозом с постоянным мониторингом сосудов.

Происходит полное или частичное иссечение раковых тканей в зависимости от того, насколько сильно новообразование срослось с жизненно важными органами. По врачебным показаниям после оперативного вмешательства проводится химиотерапия для остановки деления клеток части неоперабельной ткани. И продолжается, как правило, в течение 6 месяцев.

Лучевая терапия

Ее роль в процессе лечения малыша значительно снижена, так как наносит большой вред детскому организму. Ее применение может быть оправдано в некоторых случаях (операция и химиотерапия не дали желаемого положительного эффекта, новообразование не поддается хирургическому вмешательству и имеет большое количество метастазов в шейных и грудных отделах).

Лучевая терапия показана при обезболивании у пациентов с симптоматическим поражением костей. В некоторых случаях оправдано применения терапии радиоактивным изотопом йода.

Пересадка костного мозга

Применяется при запущенной стадии болезни. В зависимости от источника транспонируемых клеток существуют следующие виды:

• Аллогенная трансплантация - пересадка совместимого или частично совместимого костного мозга от здорового донора.
• Аутологичная трансплантация - пересадка предварительно собранных (до момента начала проведения курса химиотерапии) и замороженных клеток самого больного.

Забор происходит под общей анестезией с помощью игл большого диаметра через пункцию гребня крыла подвздошной кости. Полученный материал сразу же подлежит криоконсервированию.

Каковы шансы на излечение

При своевременном диагностировании недуга на ранних стадиях прогноз на выздоровление деток очень благоприятный и рецидивы очень редки. Успех в проведении терапии зависит от возраста больного (чем младше малыш, тем больше у него шансов на выздоровление), от первичного расположения опухоли и ее характеристик.

К сожалению, чаще всего родители обращают внимание на проявление симптоматики и приходя на консультацию к специалистам на более поздних стадиях, что негативно сказывается на прогнозе. При диагностировании третьей стадии заболевания излечивается около 60%, тогда как при четвертой стадии выживаемость составляет до 30%.

Наилучший прогноз имеют дети до 1 года независимо от степени тяжести болезни. Выживаемость малышей составляет от 80%. В некоторых случаях патологическое явление у маленьких деток не требует оперативного вмешательства или других видов терапии из-за возможности самопроизвольного излечения. Благодаря регулируемому процессу клеточной гибели (апоптозу), патологические участки распадаются и умирают. Удаление отмерших элементов осуществляется через фагоцитоз. Такое состояние обязательно должно контролироваться специалистами.

Если брать во внимание локализацию недуга, то высокие шансы на благоприятный исход имеют больные с патологией в средостении, а наименее благоприятный — с расположением в забрюшинном пространстве (из-за большого скопления сосудов и невозможности проведения операции).

Одним из последствий терапии может быть появление вторичного заболевания. В таком случае недуг может дать о себе знать спустя несколько лет. И даже после выздоровления больного очень важно постоянное наблюдение у специалистов, плановая сдача анализов.

Нейробластома – опухолевое образование, симпатической нервной системы, носящее злокачественный характер и развивающееся преимущественно у маленьких детей. Нейробластоме присущи необыкновенные особенности. На ряду случаев, она проявляет себя в качестве агрессивного новообразования, которое имеет способность быстро расти и метастазировать. Но бывают случаи, когда опухоль напротив, самопроизвольно регрессирует, (со временем пропадает без лечения). Иногда её клетки самостоятельно созревают, в результате чего, злокачественное образование превращается в доброкачественное – ганглионеврому.

Нейробластома у детей

Новообразование выявляют в основном у малышей от 1-3 лет, а так же у новорожденных. Нейробластома иногда может дать о себе знать, ещё до рождения ребёнка, в утробе матери.

В таком случае, её можно выявить только на ультразвуковом исследовании.

Она способна развиваться в любом отделе тела ребёнка, в области шеи, грудины, поражая среднюю часть грудной клетки. Однако зачастую она проявляется в одном из надпочечников, оба органа, поражает редко.

Нейробластома, способна метастазировать в лимфоузлы, кости, а так же костный мозг. Иногда отсевы опухоли можно встретить в печени и коже, а так же она может поразить и головной мозг, что происходит в единичных случаях.

Для новорожденных, а так же детей, возраст которых не превышает 1-го года, злокачественное новообразование имеет наиболее благоприятный прогноз, чем в случаи с детьми постарше, не зависимо от степени тяжести заболевания. У малышей опухоль может регрессировать сама по себе, без лечения.

Главное, что бы ребёнку был поставлен правильный диагноз, в результате чего, его направят для лечения в отделение онкологии-гематологии, под наблюдение специалистов имеющих опыт в данной сфере.

Стадии и формы заболевания

Существуют 6 стадий этого заболевания, благодаря которым определяют прогноз, а так же стратегию лечения болезни:

• I – образование локализованное, лимфоузлы с 2 сторон тела не поражены;
• IIA – образование локализованное, поражение лимфоузлов отсутствует;
• IIB – образование одностороннее, присутствует поражение лимфоузлов, с этой же стороны тела;
• III – образование перемещается на другую сторону тела, метастатически поражая близлежащие лимфоузлы, а так же бывает образование с одной стороны, с проявлением метастазов в лимфоузлах с противоположной стороны тела, или срединное новообразование, обусловленное метастазами с одной и второй стороны лимфоузлов;
• IV – новообразование, распространяющееся с отдаленным метастазированием в органах (костного мозга, костях и лимфоузлах), помимо случаев, которые относятся к стадии описанной ниже;
• IVS – первичное локализированное новообразование, соответствующее определениям стадии I и II.

На этом этапе происходит метастатическое распространение в органах печени, костном мозге и коже. Ребёнок при этом, прибывает в возрасте, который не превышает 1 года.

Существует редкий, отдельный вид злокачественного образования – эстезионейробластома, которую зачастую путают с нейробластомой, что объясняется схожестью названий. Они отличаются по природе происхождения и методикам лечения.

Различают несколько форм заболевания, это напрямую зависит от типа, а так же локализации клеток:

• Медуллобластома – данная форма новообразования локализуется в глуби мозжечка, поэтому удалить её хирургическим путём нельзя. Она быстро растёт, метастазирует и ребёнок в этом случае быстро погибает. Определить возникновение медуллобластомы можно исходя из признаков нарушения у ребёнка равновесия и потери координации движения;
• Ретинобластома – злокачественное образование, которое поражает глазную сетчатку. В результате этого ребёнок полностью может лишиться зрения. Метастазы дают свои корни в мозг;
• Нейрофибросаркома – этот вид новообразования появляется в симпатической нервной системе. Его метастазы поражают кости, а так же лимфоузлы;
• Симпатобластома – такого вида образование проявляется в надпочечниках, а так же симпатической нервной системе. Оно может развиться, в момент формирования органов нервной системы у эмбриона.

Симпатобластома способна заявить о себе и в районе грудины. Если новообразование в надпочечниках, стало прибавлять в размерах, это может говорить, о поражении спинного мозга с последующим параличом конечностей.

Каковы причины появления нейробластомы

До настоящего времени, точные причины появления данной разновидности злокачественной опухоли, не определены. Однако существует факт, что это каким-то образом взаимосвязано с изменениями патологического характера клеток ДНК, а так же с врождёнными патологиями.

Когда у ребёнка присутствует дефект эмбриональных клеток, которые являются предшественниками нервных клеток, они не способны стать полноценными и вместо этого, образовываются очаги опухоли.

Симптомы и признаки проявления заболевания

Первоначальные признаки новообразования, могут быть похожи, на проявление простых педиатрических болезней различного рода.

Это тесно связано с тем, что новообразование своими метастазами, иногда может поражать сразу несколько зон детского организма. Нарушения метаболизма, объясняется ростом очагов новообразования.

Клиническая картина злокачественного образования в основном зависит от того, в каком месте оно появилось, а так же локализации метастазов и содержания в ней вазоактивных веществ.

Располагающееся новообразование в районе шеи, грудины, таза и брюшной полости, в момент прорастания сдавливает вокруг лежащие его органы, что характеризуется и соответственной симптоматикой.

К которым, относят следующие явления:

• Возникают пальпируемые узелки;
• Проявляется синдром «Горнера»;
• Нарушаются дыхательные функции;
• Сдавливаются вены.

О том, что появилось злокачественного образования в брюшной области, могут свидетельствовать возникшие опухолевые массы. Если заболевание поразило тазовую область, тогда проявляется нарушение процесса мочеиспускания.

При появлении симптомов неврологического характера (паралич конечностей и нарушение процесса мочеиспускания), можно определить местоположение опухоли, которая исходя из симптомов, возникла между межвертебральными отверстиями, в результате чего, спинной мозг подвержен сдавливанию.

В основе клинических симптомов, лежат следующие проявления:

• Лихорадка;
• Злокачественное новообразование в отделе брюшины;
• Анемия;
• Болезненные ощущения в костях, (причиной этому метастазы);
• Значительное похудание;
• Отёчность;

В результате роста опухоли в районе заднего средостения, у детей возникают жалобы на постоянные срыгивания, кашель на постоянной основе, расстройства дыхания, дисфагию. Иногда происходит деформация грудины. Если злокачественное образование поразило костный мозг, появляется анемия, а так же геморрагический синдром.

Признаки метастазирования опухоли

Если опухоль пустила свои метастазы, то у новорожденных, начинает в быстром темпе увеличиваться в размерах печень, с образованием в редких случаях узелков на кожных покровах, имеющих голубовато-синеватый оттенок, а так же поражением костного мозга.

У детей постарше рост метастазов вызывает ощущения боли в костях, а так же происходит увеличение размеров лимфоузлов. Заболевание в редких случаях может проявляться признаками, такими же, как и в случае лейкемии.

Симптомы изменения опухоли

Изменения, происходят при росте новообразования и приводят к возникновению схожих симптомов. Когда уровень катехоламинов, а изредка и вазоактивных пептидов повышается, у детей возможны появления приступов повышенной потливости, кожные покровы при этом становятся бледноватыми и всё это сопровождается гипертензией или жидким стулом.

Признаки могут возникать независимо от места, в котором образовалась данная опухоль. Её интенсивность может снижаться в результате правильного подхода к лечению.

Диагностирование нейробластомы

Диагностику проводят с целью выявления данного заболевания, а так же его степени.

Для этого требуется:

• Сдать суточный объём мочи;
• Провести костномозговую пункцию;
• Сделать репанобиопсию крыла подвздошной области или грудины;
• Эхографию;
• Компьютерную томографию;
• Рентгенографию;
• Абдоминальную аортографию и веноаваграфию.

Все эти мероприятия назначаются врачом по мере необходимости на него усмотрение.

С помощью этих всех исследований, можно с точностью поставить диагноз заболевания и выявить стадии его развития. После этого врач может назначить соответствующее лечение.

Способы лечения нейробластомы

Есть много способов лечения этого страшного заболевания. Прежде, чем назначить один из них, команда специалистов в этой сфере, проводят совещание, в результате которого, они приходят к единому мнению и назначают курс прохождения лечения.

Медикаментозная терапия

Для лечения данного заболевания, врачом могут быть назначены следующие препараты;

• Цитоксан;
• Холоксан;
• Темодал;
• Нидран;
• Ледоксин;
• Винкристин;
• Блеоцин и др.

Самостоятельно выбирать средства для лечения нельзя, это может только навредить, их должен назначить лечащий доктор, который выпишет лекарства, после диагностирования и постановления окончательного диагноза пациенту.

Хирургический способ

Хирургический метод при лечении нейробластомы используется в большинстве случаев, что зависит от месторасположения опухоли и от степени её распространенности. Хирург в процессе операции убирает по максимуму опухолевое образование. В случае если удалить его невозможно, по каким-то причинам, проводят биопсию.

Химиотерапия

Химиотерапия проводится при помощи специальных цитостатических средств. Они своим воздействием способствуют разрушению новообразования или притормаживают процесс его роста.

Существует несколько способов проникновения химиопрепаратов в ток крови:

• Прием химических препаратов внутрь, в виде лекарственных средств;
• Введение в вену;
• Ведение в виде инъекции внутримышечно.

После попадания препарата в организм, опухолевые образования подвержены уничтожению. Если ввести препарат в спинномозговой канал, поражённый новообразованием орган, или в любую из полостей организма, то такая химиотерапия будет носить название — регионарная.

При выборе методики химиотерапии учитывают вид опухоли, а так же стадию её развития. Иногда необходимо использовать сразу несколько химиопрепаратов, такая химиотерапия называется – комбинированной.

Лучевая терапия и высоко дозовая химиотерапия с трансплантацией стволовых клеток

При таком лечении назначаются химиопрепараты в больших дозах. В результате этого разрушаются кроветворные стволы клеток, которые в итоге замещают новыми. Их берут из костного мозга ребёнка (можно использовать и клетки донора), после чего, их сохраняют путём замораживания.

По окончанию химиотерапии клетки возвращают обратно пациенту, способом внутривенного внедрения. Введённые клетки зреют и способствуют образованию новых.

Лучевая терапия

Методика лучевой терапии используется для лечения опухоли, с применением рентгеновского высокочастотного излучения. При помощи этого метода можно добиться полного избавления от злокачественных клеток, а так же приостановить их дальнейший рост.

Лучевая терапия бывает 2-х видов:

• Внешнего вида – представляет собой процедуру, при проведении которой, лучи аппарата направляются прямо на опухоль;
• Внутреннего вида – для проведения процедуры, радиоактивными веществами наполняют иглы, трубочки и катетеры, их вводят в ткани, которые находятся рядом с новообразованием, или сразу в него.

Методику данной терапии выбирает врач, в зависимости стадии и типа злокачественного процесса.

Лечение, при помощи помомоноклональных антител

При данном типе лечения применяют антитела, которые изготавливают в лабораториях из одного какого-то вида клеток. Они предназначены для распознавания специфических образований на опухолевых клетках и других веществах. Они имеют способность определять в клетках опухоли образования специфического характера.

Антитела имеют свойства переплетаться с новообразованиями, убивая злокачественные клетки и блокируя их рост в дальнейшем. Моноклинальные антитела поступают в организм ребёнка по средствам индузии.

Физиотерапия

Физиотерапия — проводится для достижения хороших показателей, в результате основного лечения. Этот метод, является самым безобидным из всех. Лечение данным способом назначается врачом, каждому пациенту отдельно, в зависимости от степени тяжести данного заболевания.

Способы лечения могут быть следующие:

• Лечение при помощи лазеротерапии;
• Низкочастотной лазерной терапии;
• Криотерапия;
• Тепловое излучение и другие механические воздействия;
• Миостимуляция;

Это наиболее часто используемые методы, существует ещё ряд и других.

Прогноз и последствия

Прогноз заболевания зависит от своевременного диагностирования опухоли, от её стадии и возраста ребёнка. Немаловажным являются и генетические особенности опухолевых клеток, а также область локализации первичного новообразования.

Последствием лечения может служить вторичное образование нейробластомы. Она может появиться спустя много лет, после успешно проведенного лечения. Последствие такого рода, называется запоздалым побочным действием. Поэтому, по окончанию лечебных мероприятий, больному следует наблюдаться у доктора постоянно.

В наше время предупредить развитие нейробластомы нельзя, потому как, факторы риска, которых можно было бы избежать, не определены. Если в семье были случаи, связанные с этим, то возникновение опухоли у ребенка избежать удается только в редких случаях.

На видео случай прогрессии нейробластомы:

Во время развития ребенка и даже на стадии эмбриона существуют опасности развития. Одна из самых коварных патологий, имеющая невыясненные до конца причины, это нейробластома у детей, симптомы которой многообразны и зависят от ее первичного образования.

Нейробластома представляет собой злокачественное образование из незрелых нейронов нервной системы. Растет на стадии развития зародыша из зачатков нервных клеток – нейробластов.

Является самой частой эмбриональной опухолью, встречается в 7-11% от общего их числа, а среди детских опухолей занимает 4 место. Проявляет себя от момента, когда ребенок только родился, до 15 лет. Чаще болеют новорожденные малыши женского пола. Средний возраст — диагностики 2 года.

Нейробласты – зачатки нервных клеток, это переходная стадия стволовой клетки в нейрон. Имеют способность к передвижению к нужному месту, где зреют, превращаясь в нервы. Образуют кору надпочечников, очень часто первичный рак образуется там.

Причины нейробластомы у детей до сих пор не выяснены. Возможно, возникновение происходит из-за мутации незрелых нервных клеток. Многие онкологи ставят основной причиной генетическую предрасположенность в семье. Но на вопрос, почему она возникает, ответить пока никто не смог.

Рассмотрим общие причины эмбрионального рака:

• острые, хронические заболевания матери;
• профессиональные вредности, вредные привычки и наркомания во время беременности;
• нервнопсихические нарушения;
• нарушения экологии;
• внутриутробные инфекции.

Имеется несколько существенных особенностей, отличающих болезнь от других типов рака:

• способна к непроизвольному обратному развитию, даже если есть метастазы;
• иногда агрессивно растёт, дает непредсказуемые отдаленные метастазы;
• не часто полностью созревает в нормальные нервные клетки;
• может трансформироваться в доброкачественную, которая легко поддается удалению, но такой случай – 1 на 1000.

Механизмы развития заболевания могут отличаться друг от друга.

1. Нарушение созревания нервных клеток до рождения ребенка.
2. Клетки растут, делясь, они становятся первичным очагом нейробластомы.
3. Есть случаи, когда до 3 месяцев клетки дозревают, становятся нормальными нейронами.
4. Если этого не происходит, она растет и метастазирует.

Классификация, особенности клинических проявлений

Как любое онкологическое заболевание, нейробластома имеет клинические стадии:

• опухолевые процессы на месте первичного очага;
• прорастание опухолевых тканей за пределы локализации;
• увеличение размеров, распространение к близлежащим лимфатическим сосудам;
• метастазирование к сторонним органам, костям, тканям, лимфоузлам. Метастазы диагностируются у 75%.

Разновидности по строению:

• классическая форма — незрелые клетки, растущие и захватывающие всё вокруг себя, агрессивно метастазирующие и рецидивирующие;
• ганглионеврома – зрелые нейроны, окружены капсулой, имеют четкие границы;
• ганглионейробластома – имеет признаки классической формы и ганглионевромы;

Разнообразные причины опухоли провоцируют различные симптомы, возникающие из-за разной локализации нейробластомы у детей. В зависимости от первичного расположения делится на несколько видов:

• поражение симпатической вегетативной нервной системы и надпочечников – симпатобластома;
• опухоль мозжечка – медуллобластома;
• опухолевые поражения нервной системы в брюшной полости – нейрофибросаркома;
• нейробластома сетчатки глаза – ретинобластома;

Патология проявляется триадой основных симптомов:

• общие симптомы рака (пример: сильное похудение);
• симптомы, связанные с локализацией опухоли;
• симптомы, появляющиеся из-за чрезмерного выброса опухолью гормонов в кровь.

Клинические проявления в зависимости от локализации

Начальные симптомы нейробластомы у детей могут создавать видимость других заболеваний. Это происходит из-за метастазирования различных органов и систем.

Рак головы и шеи определяется пальпируемыми опухолевидными узлами, неврологическими симптомами, которые зависят от местонахождения и носят разные названия.

Симптом Горнера характеризуется:

• опущением верхнего века;
• сужением зрачка;
• слабой реакцией зрачка на свет;
• западением глазного яблока;
• нарушением выделения пота на лице;
• расширением сосудов конъюнктивы;
• покраснение кожи лица на стороне поражения.

Однако чаще опухоль выбирает своим «гнездом» район живота (забрюшинного пространства) в 72%, что характеризуется:

• визуальным увеличением объема живота;
• при ощупывании отсутствие болей, но четкое ощущение опухоли под кожей сцепленной с тканями вокруг;
• отечность ног;
• нарушение кишечной перистальтики, выглядит, как волнообразные сокращения;
• быстро врастает в спинномозговой канал, поражает спинной мозг.

Поражая скелет, опухоль проявляется склонностью к хромоте, болью, ломотой конечностей, может быть их паралич.

Образование грудного отдела вызывает:

• боль в груди;
• кашель «без остановки»;
• затруднение глотания;
• хрипы;
• нарушение работы сердца;
• визуально видны подкожные узелки;
• повышение температуры;
• нарушение координации движений;
• патология тазовых функций (не может нормально сходить в туалет);
• темные круги под глазами;
• может наступить нарушение или полное отсутствие движений конечностей;
• синдром Горнера;
• иногда деформация грудной клетки;
• высокое артериальное давление.

Признаки метастазирования нейробластомы

На момент проявления клинических симптомов, опухоль в 70% случаев уже имеет метастазы. Характерны:

• увеличение печени;
• образование кожных узлов голубого оттенка;
• боль в костях;
• кровоизлияния на коже, слизистой;
• изменение гормонального фона.

Осложнения до лечения опухоли

Есть несколько дополнительных проблем, которые сопровождают подобное заболевание:

• метастазы, повреждающие другие органы вплоть до потери рабочих функций;
• параличи вследствие поражения спинного мозга;
• выделения гормонов, провоцирует развитие различных паранеопластических синдромов, проявляющихся неврологической симптоматикой. Например, расстройства сна, дрожание глазных яблок, затруднение глотания, нарушение координации движений. Проявления зависят от характера выделяемого опухолью гормона.

Диагностика

Диагностика нейробластомы, как и любого другого заболевания, начинается со сбора анамнеза у ребенка и родителей. Важен возраст пациента, чем младше ребенок, тем ниже группа риска неблагоприятного исхода.

Диагностика с помощью МРТ дает более точную картину опухоли.

На фото УЗИ нейробластомы надпочечника у плода:

Окончательный диагноз ставится на основании биопсии опухолевой ткани из первичного очага, с помощью которой определяют степень ее злокачественности. Определение гена MYCN — гена рака, при исследовании клеток говорит о неблагоприятном прогнозе. Наличие высоко уровня производных гормонов группы катехоламинов (адреналин, норадреналин, дофамин) в моче, анемии крови говорит о росте, активном ее развитии. Обращают внимание на наличие маркеров опухоли, таких как:

• нейронспецифическая энолаза;
• ганглиозид GD2;
• хромогранин А;
• нейропептид Y;

Но данные онкомаркеры могут указывать на другие опухоли.

Обязательно проведение аспирационной биопсии костного мозга, 10% поражений при нейробластоме приходятся на него.

Для определения метастаз проводят исследование скелета, рентген грудной клетки и живота, ангиографию (для точного рассмотрения питания первичного очага, метастаз от кровеносных сосудов).

Лечение нейробластомы

Достаточно долгое время идет изучение этой опухоли, но до сих пор её лечение остается важной проблемой детской онкологии.

Среди методов, применяемых для лечения, существуют:

• химиотерапия;
• оперативное лечение;
• лучевая терапия;
• хирургическое удаление;
• трансплантация костного мозга;

Средние сроки лечения составляют от 6 месяцев до 2 лет.

Выбор методов лечения и комбинирования их зависит от стадии опухоли, её реакции на терапию.

Стадии опухолевого процесса по международной опухолевой классификации (TNM):

TNM расшифровывается:

• T – это tumor, c лат. опухоль. Характеризует распространение первичного узла новообразования;
• N – это nodus с лат. узел. Характеризует метастазы лимфоузлов;
• M – это metastasis, – c лат. метастаз или перемещение. Показывает наличие отдаленных метастазов.

Так у каждой стадии будет свой код

• Стадия 1 – T1 M0 N0;

Единичный очаг до 5 см, лимфоузлы не поражены, метастазов нет.

• Стадия 2 – T2 N0 M0;

Единичный очаг от 5-10 см, лимфоузлы не поражены, метастазов нет.

• Стадия 3 – T1-2 N1 M0

Очаг соответствует первым двум стадиям, есть поражения лимфоузлов, метастазов нет. Возможна картина Т3NxM0: Единичный очаг больше 10 см, поражения лимфоузлов невозможно определить, метастазов нет.

Существует так же более современная классификация нейробластомы. Разработана международной группой риска нейробластомы (INGR).

Стадия L1. Опухоль в определенном месте, без других очагов, удаляется хирургически.

Стадия L2. Первичный очаг в одном месте, но удалить хирургически не возможно из-за некоторых факторов.

Стадия M. Нейробластома метастазирует в другие органы и системы.

Стадия MS. Ставится малышам до 18 месяцев. Рак проникает в кожу, костный мозг, печень.

Важно! Ни в коем случае не применяйте по отношению к ребенку лечение, которое вам могут посоветовать знакомые, лечившиеся от рака других органов, тканей. Нейробластома представляет собой отдельный тип опухолей, методы лечения другого рака к ней неприменимы!

Хирургическое лечение

В чистом виде применяется при своевременном обнаружении первичного опухолевого очага на 1 и 2 стадиях. Остаток атипичных клеток в большинстве случаев не рецидивирует. Однако, согласно протоколам, проводится несколько курсов химиотерапии после хирургического удаления.

В основном проводится препаратами противоопухолевой группы. Эти препараты кроме основного своего действия, уничтожают клетки волос и микрофлору желудочно-кишечного тракта. Начиная химиотерапию врач:

• проводит индивидуальный подбор препарата, рассчитываю дозу в зависимости от массы тела;
• младенцу до полугода назначает химиопрепараты после тщательного обследования;
• применяет химиотерапию комплексно с другими видами лечения;
• комбинирует препараты.

Считается что наименее токсичный препарат для лечения нейробластомы – это «Мелфалан». Согласно исследованием, он отличается более высоким уровнем эффективности, повышает уровень выживаемости, в т.ч. младенцев. Особое значение принес во время лечения ретинобластомы, где вводился непосредственно в центральную артерию сетчатки глаза.

Лучевая терапия

Среди современных методов лечения нейробластомы, роль лучевой терапии уменьшается, потому что дает отдаленные осложнения. Применяется лучевая терапия при недостаточном удалении, неэффективности химиотерапии. Вопрос о проведении лучевой терапии решается всегда индивидуально с учетом возможного эффекта.

Недавно появилась возможность внутреннего облучения с помощью метайодобензилгванидина. Он накапливается в нейробластоме и в 50% показывает необходимую эффективность.

Схемы лечения

В зависимости от стадии, существуют несколько схем лечения.

Стадия 1. Радикальная операция по удалению + наблюдение за ребенком, как профилактика возможных рецидивов.

А. Оперативное лечение во всех случаях, кроме «гантелеподобной» нейробластомы.

Б. Химиотерапия с последующей радикальной операцией.

Стадия 3-4. Обычно не подлежит удалению. Если есть возможность, удаляют агрессивно, часто с частями органов и здоровых тканей. Проводят химиотерапию, обязательна пересадка костного мозга.

Современные подходы к терапии нейробластомы

Последнее время онкологи активно ищут различные средства для уничтожения опухолей. Врачи ведут исследования применения определенных препаратов для запуска иммунных механизмов борьбы с опухолью. В организм ребенка вводят моноклональные антитела к атипичным клеткам, которые распознают их узнавая уникальные протеины раковой клетки. Они провоцируют их уничтожение с помощью иммунитета.

Терапия стволовыми клетками

При высокой степени риска смертельного исхода проводят аутогенную трансплантацию стволовых клеток. Костный мозг людей выращивает стволовые клетки, из которых потом зреют другие клетки крови. Врачи с помощью аппаратуры пропускают кровь малыша через фильтр, собирая стволовые клетки. Далее убивают высокой дозой химии оставшиеся опухолевые клетки, снова вводят стволовые клетки, которые перемещаются обратно в костный мозг и где снова начинается кроветворение.

Диетотерапия

Четких диетических принципов при нейробластоме не выработано. Но считается, что во время терапии необходимо есть цитрусовые, морковь, лук, зелень, свеклу.

Осложнения после лечения

• иммунодефицит, частые инфекционные болезни;
• после химиотерапии выпадение волос, тошнота, диарея, суставные боли;
• лучевая терапия может вызывать повторный отдаленный рак;
• могут развиваться отдаленные метастазы;
• нарушения работы сердечной мышцы, мочевыделительной системы, слуха у детей.

Профилактика и прогноз

Рекомендаций по предупреждению нейробластомы нет, так как не выяснены факторы риска. Однако, если семейный анамнез имеет случаи заболевания, во время планирования беременности необходимо проконсультироваться с генетиком. После окончания лечения ребенку показано применение препаратов с содержанием ретиноевой кислоты для перестройки программы нервных клеток от деления к созреванию.

В большинстве случаев прогноз неблагоприятный, ведь обычно опухоль диагностируется на 3-4 стадиях. Она отличается нечувствительностью ко многим методам лечения. Имеет наиболее благоприятный прогноз нейробластома надпочечников. Все клинические формы опухоли даже на стадии отдаленных метастаз могут регрессировать до нормальной нервной ткани.

Факторы благоприятного исхода:

• возраст ребёнка, опухоль практически гарантированно вылечивается до 1 года;
• стадия/степень развития. Чем больше, тем меньше шансы благополучного исхода;
• положение новообразования. Тяжелее всего лечится в забрюшинном пространстве;
• метастазы. Самыми неблагоприятными являются метастазы костей у детей.

Группа благоприятных прогнозов состоит из детей, которые прожили минимум 2 года после окончания лечения.

В целом при ранней диагностике, своевременной терапии, согласно отзывам родителей в интернете, прогноз почти всегда благоприятный. Вылечиться, бесспорно, можно. Старайтесь своевременно посещать своего участкового педиатра, проходить все обследования. Будьте здоровы!

Нейробластома – высокозлокачественная опухоль, характерная в основном для раннего детского возраста. Нейробластома представляет собой опухоль так называемой симпатической нервной системы – это одна из частей автономной (вегетативной) нервной системы, регулирующей работу внутренних органов. Наиболее характерная локализация опухоли при нейробластоме – забрюшинное пространство; часто опухоль возникает в одном из надпочечников. Однако первичная опухоль может возникнуть также в любом участке тела вдоль позвоночника – например, в грудном отделе (поражая средостение, то есть срединную область грудной клетки) или в области шеи.

Нейробластома обладает рядом необычных особенностей. Часто она ведет себя как агрессивное злокачественное новообразование со способностью к быстрому росту и развитию метастазов. Но в некоторых случаях нейробластома, напротив, проявляет способность к самопроизвольной регрессии, когда опухоль постепенно исчезает без лечения. Это явление чаще наблюдается у детей раннего возраста. Иногда клетки нейробластомы демонстрируют самопроизвольное «созревание» (дифференцировку), вплоть до превращения злокачественной опухоли в доброкачественную – ганглионеврому .

Выделяют также промежуточный тип опухоли – ганглионейробластому , которая сочетает в себе черты злокачественной опухоли (нейробластомы) и доброкачественной (ганглионевромы).

Как и у других опухолей, в развитии нейробластомы различают несколько стадий для определения стратегии лечения и прогноза.

Стадия I : Локализованная опухоль; возможно полное хирургическое удаление (возможно, с микроскопическими признаками остаточной опухоли). Отсутствие поражения лимфоузлов с обеих сторон тела.

Стадия IIA : Локализованная опухоль; возможно удаление большей ее части. Отсутствие поражения лимфатических узлов с обеих сторон тела.

Стадия IIB : Односторонняя опухоль; возможно полное удаление или удаление большей её части. Есть метастатическое поражение лимфатических узлов с той же стороны тела.

Стадия III : Опухоль, распространяющаяся на противоположную сторону тела с метастатическим поражением близлежащих лимфатических узлов или без него; или односторонняя опухоль с метастазами в лимфоузлах противоположной стороны тела; или срединная опухоль с метастазами в лимфатических узлах с обеих сторон.

Стадия IV : Распространённая опухоль с отдалёнными метастазами в лимфатических узлах, костях, костном мозге , печени и других органах, кроме случаев, относящихся к стадии IVS.

Стадия IVS : Локализованная первичная опухоль в соответствиями с определениями стадий I и II с метастатическим распространением, ограниченным печенью, кожей и/или костным мозгом. При этом возраст больного менее 1 года.

Примечание . Отдельной разновидностью опухоли является эстезионейробластома – редкая злокачественная опухоль, возникающая из обонятельных рецепторных клеток. Несмотря на сходство названий, ее не следует путать с нейробластомой: эти опухоли различаются по своей природе и методам лечения.

Частота встречаемости и факторы риска

Нейробластома – опухоль детского возраста, почти не встречающаяся у взрослых. Чаще всего она возникает у детей до 2 лет (около половины всех случаев), однако затем частота резко падает с возрастом; у детей старше 10 лет нейробластома наблюдается крайне редко. Это связано с тем, что нейробластома является эмбриональной опухолью, то есть опухолью, развившейся из зародышевых клеток. Поскольку развитие симпатической нервной системы наиболее интенсивно происходит в раннем детском возрасте, то и вероятность ее опухолей наиболее высока в этом возрасте. Иногда опухоль наблюдается уже у новорожденных или даже обнаруживается в ходе ультразвукового исследования плода до рождения ребенка.

Общая заболеваемость нейробластомой – порядка 1 случая на 100 тысяч детей. Ее встречаемость среди детских солидных опухолей уступает только частоте опухолей центральной нервной системы, а у младенцев до года это самая частая опухоль. Мальчики и девочки болеют с приблизительно одинаковой частотой.

Факторы внешней среды, судя по всему, не оказывают влияния на риск возникновения нейробластомы. В очень редких случаях можно говорить о наследственной предрасположенности: бывает, что опухоль возникает у детей, в семье которых уже были случаи нейробластомы.

Признаки и симптомы

Cимптомы опухоли зависят от ее локализации. Так, при нейробластоме забрюшинного пространства увеличиваются размеры живота, больной может жаловаться на боль или дискомфорт; при пальпации обнаруживается плотная, практически несмещаемая опухоль. При росте опухоли в средостении могут отмечаться кашель, затрудненное дыхание и глотание, деформация грудной стенки. При распространении опухоли в спинномозговой канал возможны слабость или онемение ног, частичные параличи, нарушения функций мочевого пузыря и кишечника. При росте опухоли в ретробульбарном пространстве (за глазным яблоком) возможно выпячивание глаза – экзофтальм, синяки вокруг глаз.

Встречаются и такие симптомы, как повышенная температура и/или артериальное давление, беспокойство, учащенное сердцебиение, потеря веса и аппетита, иногда понос. Сдавление кровеносных и лимфатических сосудов вызывает отеки. Иногда наблюдаются непроизвольные движения глазных яблок, подергивания мышц.

Обычные области метастазирования нейробластомы – кости и костный мозг , а также лимфатические узлы . Так, если метастазы поражают кости, то характерно появление болей и хромоты. При поражении костного мозга возникает дефицит различных клеток крови ; наблюдаются проявления анемии (бледность, слабость), тромбоцитопении (кровоточивость) и лейкопении (низкая сопротивляемость инфекциям). Лимфоузлы увеличиваются. Метастазы в кожу проявляются в виде синюшных или красноватых пятен; при метастазах в печень она может увеличиваться. Метастазы в головной мозг и легкие крайне редки.

К сожалению, в большинстве случаев опухоль обнаруживается уже на IV стадии, что сильно ухудшает прогноз.

Диагностика

В диагностике нейробластомы большое значение имеет биохимическое исследование мочи. Дело в том, что клетки этой опухоли выделяют значительные количества особых веществ – катехоламинов . К ним относятся адреналин, норадреналин, дофамин. Дальнейшая переработка катехоламинов в организме приводит к образованию таких веществ, как гомованилиновая кислота (ГВК) и ванилилминдальная кислота (ВМК). В подавляющем большинстве случаев нейробластомы уровни ГВК, ВМК и дофамина в моче и крови повышены, позволяя поставить предположительный диагноз. Простота анализа мочи на катехоламины приводит к идее скрининга, то есть обследования широкого круга младенцев при отсутствии симптомов заболевания с целью ранней диагностики. Опыт такого скрининга есть в ряде стран, однако у специалистов нет единого мнения о его эффективности: многие случаи нейробластомы, дополнительно выявляемые с его помощью, на деле заканчиваются самопроизвольной регрессией опухолевого процесса и не требуют лечения.

Большинство больных госпитализируется уже с обширной опухолью, и перед хирургической операцией им необходима химиотерапия. При нейробластоме опухоль часто имеет большие размеры и охватывает магистральные кровеносные сосуды (аорту, нижнюю полую вену и т.п.) или врастает в позвоночный канал. Химиотерапия в случае успеха приводит к сокращению размеров опухоли и дает возможность ее полного или частичного удаления. Чтобы справиться с остаточной опухолью, может применяться лучевая терапия и/или дальнейшая химиотерапия.

В протоколах химиотерапии при нейробластоме используются винкристин, циклофосфамид, доксорубицин, этопозид, препараты платины (цисплатин, карбоплатин), дакарбазин, ифосфамид и другие лекарства. В качестве побочного эффекта химиотерапии нередко возникает цитопения , поэтому больным могут быть нужны переливания компонентов донорской крови , факторы роста , а для лечения и профилактики инфекционных осложнений - антибиотики и противогрибковые препараты.

Больным из группы высокого риска после удаления опухоли показана высокодозная химиотерапия с последующей аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (в редких случаях применяется аллогенная трансплантация).

Для предотвращения рецидива нередко используется роаккутан (изотретиноин, 13-цис-ретиноевая кислота), принимаемый в течение нескольких месяцев после окончания основного курса терапии: он «перепрограммирует» оставшиеся клетки нейробластомы с опухолевого роста на нормальное созревание, снижая вероятность рецидива заболевания.

К сожалению, даже самое интенсивное лечение часто малоэффективно при IV стадии нейробластомы: у большинства пациентов болезнь прогрессирует, несмотря на терапию, или рецидивирует после первоначального улучшения. Поэтому специалисты все время разрабатывают новые подходы к терапии этой крайне злокачественной опухоли. Применяются химиотерапевтические препараты из группы ингибиторов топоизомеразы I: топотекан (гикамтин) или иринотекан (кампто). Возможна радиоизотопная терапия метаиодобензилгуанидином (MIBG), меченным радиоактивным иодом, так как клетки нейробластомы обладают способность накапливать MIBG (на чем основано и его использование для диагностических целей). Изучается использование моноклональных антител , которые связываются с клетками нейробластомы. Постоянно производятся клинические испытания новых препаратов и подходов к лечению.

Прогноз

Прогноз при нейробластоме зависит от стадии, на которой диагностирована опухоль, от возраста ребенка (у маленьких детей прогноз лучше, чем у старших), от генетических характеристик опухолевых клеток и от локализации первичной опухоли.

При обнаружении нейробластомы на I-II стадиях опухолевого процесса подавляющее большинство пациентов излечивается; рецидивы в этих случаях редки. К сожалению, намного чаще нейробластома диагностируется поздно, на III-IV стадиях, что негативно влияет на прогноз: при III стадии заболевания выздоравливает около 60%, а среди больных, госпитализированных с IV стадией нейробластомы, пятилетняя выживаемость при современном лечении составляет не более 20-25%. Определенные надежды возлагаются на разработку и использование новых методов лечения.

Необычна ситуация с детьми в возрасте до года, у которых установлена стадия болезни IVS . Несмотря на отдаленные метастазы, высока вероятность самопроизвольной регрессии опухоли. Для таких детей выживаемость составляет 75%.

Нейробластома является наиболее распространенной экстракраниальной твердой опухолью младенчества. Это эмбриональное злокачественное новообразование симпатической нервной системы, возникающее из нейробластов – симпатических плюрипотентных клеток.

В развивающемся эмбрионе эти клетки инвагинируют, мигрируют вдоль спинного мозга и заполняют симпатические ганглии, мозговое вещество надпочечников и другие области. Модели распределения этих клеток коррелирует с очагами первичного представления нейробластомы.

Развитие нейробластомы забрюшинного пространства и ее основные характеристики

Возраст, месторасположение и биологические особенности, встречающиеся в опухолевых клетках, являются важными прогностическими факторами и используются для стратификации риска и назначения лечения.

Различия в результатах для пациентов с нейробластомой поразительны:

1. Пациенты с низким уровнем риска, страдающие промежуточной нейробластомой показывают отличный прогноз и исход.
2. Тем не менее, те, которые находятся в группе высокого риска, по-прежнему имеют очень плохие результаты, несмотря на интенсивную терапию.

К сожалению, примерно 70-80% младенцев старше 18 месяцев показывают метастазы, как правило, в лимфатические узлы, печень, кости и костный мозг. Менее половины из этих пациентов излечиваются, даже при использовании высоких доз терапии с последующим аутологичной пересадкой костного мозга или стволовых клеток.

За последние два десятилетия многие хромосомные и молекулярные аномалии были идентифицированы у пациентов с нейробластомой. Эти биологические маркеры были оценены для определения их значения в присвоении прогноза, и некоторые из них были включены в стратегию, используемую для назначения группы риска.

• Наиболее важным из этих биологических маркеров является MYCN. MYCN – это онкоген, который избыточно экспрессируется в примерно одной четверти случаев нейробластомы с помощью усиления дистального плеча второй хромосомы. Этот ген усиливается примерно в 25% и чаще встречается у пациентов с болезнью прогрессирующей стадии. Пациенты, у которых опухоли имеют MYCN амплификацию, как правило, показывают быстрое прогрессирование опухоли и плохой прогноз, даже в условиях других благоприятных факторов — таких, как медленный прогресс болезни.

• В отличие от MYCN, Н-Ras онкоген коррелирует с более низкими стадиями заболевания. Цитогенетически, наличие двойного хроматина и однородного окрашивания регионов коррелирует с MYCN амплификацией гена. Удаление короткого плеча первой хромосомы является наиболее распространенной хромосомной аномалией, присутствующей при нейробластоме, и дает плохой прогноз. Область 1p-хромосомы, вероятно, таит гены-супрессоры опухоли или генов, которые контролируют нейробластную дифференциацию. Удаление 1p является более распространенным явлением у диплоидных опухолей и связаны с более продвинутой стадией заболевания. Большинство делеций 1p расположены в области 1p36 хромосомы.

Индекс ДНК — еще один полезный тест, который коррелирует с ответом на терапию у детей. Младенцы, чьи нейробластомы гипердиплоидны, дают хороший терапевтический ответ на циклофосфамид и доксорубицин. В отличие от детей, чьи опухоли имеют более низкий индекс ДНК, менее чувствительны к последней комбинации и требуют более . Индекс ДНК не имеет никакого прогностического значения у старших детей. В самом деле, гипердиплоидность у детей чаще встречается в контексте других хромосомных и молекулярных аномалий, которые дают плохой прогноз.

Нарушение нормального апоптоза может также играть роль в патологии нейробластомы. Нарушение этих нормальных путей может оказывать действие на ответ терапии в результате эпигенетического молчания генов промоутеров апоптоза. Препараты, которые нацелены на метилирование ДНК — такие, как децитабин — изучаются в предварительных исследованиях.

Другие биологические маркеры , связанные с плохим прогнозом, включают повышенные уровни теломеразы РНК и отсутствие экспрессии CD44 гликопротеина на поверхности опухолевых клеток. Р-гликопротеин (P-GP) и множественная лекарственная устойчивость белка (MRP) – два белка, выраженные при нейробластоме. Однако их роль в развитии нейробластомы является спорной. Восстановление MDR является одной из мишеней изучения для новых лекарств.
Происхождение и характер миграции нейробластов во время внутриутробного развития, объясняет многочисленные анатомические участки, где происходят эти опухоли. Расположение опухолей зависит от возраста. Опухоли могут развиваться в брюшной полости (40% в надпочечниках, 25% в спинномозговых ганглиях), или других областях (15% грудных опухолей, 5% тазовых, 3% опухолей шейки матки, 12% прочих). Младенцы более часто показывают грудные новообразования и шейки матки, в то время как у детей старшего возраста чаще встречаются опухоли брюшной полости.

Большинство пациентов поступают с признаками и симптомами, связанными с ростом опухоли , хотя небольшие опухоли были обнаружены в процессе общего пользования пренатальной ультрасонографии. Большие брюшные опухоли часто приводит к увеличению обхвата брюшной окружности и другим местным симптомам — например, боли. Параспинальная опухоль способна расширится в спинномозговой канал, посягнуть на спинной мозг и вызвать неврологические дисфункции.

Стадия опухоли, на момент постановки диагноза и возраста пациента, является самым важным прогностическим фактором . Хотя пациенты с локализованными опухолями (независимо от возраста) имеют отличный исход – 80-90% показывают безрецидивную выживаемость в течение 3 лет), пациенты старше 18 месяцев с метастатическим фактом, заболевание переносят очень плохо. Как правило, более 50% пациентов с метастазами на момент постановки диагноза, 20-25% – локализовали заболевание, 15% имеют региональное расширение, и примерно у 7% опухоль прогрессирует в младенчестве на фоне диссеминированной кожи, печени и костного мозга (этап 4S).

Более 90% пациентов имеют повышенный уровень гомованилиновой кислоты и ванилилминдальной кислоты в моче. Массовые скрининг-исследования с использованием мочевых катехоламинов у новорожденных и грудных детей в Японии, Квебеке, Европе и России, продемонстрировали способность обнаруживать нейробластомы, прежде чем это станет клинически очевидно.

Тем не менее, большинство опухолей, могут возникнуть у детей с хорошим прогнозом. Ни одно из этих исследований не показывает, что массовый скрининг снижает смертность из-за нейробластомы высокого риска.

Маркеры, связанные с плохим прогнозом, включают в себя:

1. Повышенные уровни ферритина.
2. Повышенный уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ уровни).
3. Повышенные уровни в сыворотке нейронов енолазы.

Тем не менее, эти маркеры стали менее важными в связи с открытием более соответствующих биомаркеров – хромосомных и молекулярных. На самом деле, ферритин не был включен в методы доклинической диагностики нейробластомы.

Плюрипотентные стволовые симпатические клетки мигрируют и дифференцируются с образованием различных органов симпатической нервной системы. Нормальные надпочечники состоят из хромаффинных клеток, которые производят и выделяют катехоламины и нейропептиды. Другие клетки аналогичны шванновским и разбросаны среди ганглиозных клеток. Гистологически опухоль может быть классифицирована, как нейробластома, ганглионейробластома и ганглионейрома , в зависимости от степени созревания и дифференцировки новообразования.

Как выглядит патология?

Недифференцированные нейробластомы гистологически представлены как маленькие, круглые, голубые опухолевые клетки с плотными гнездами в матрице. Эти пвевдорозетки, которые наблюдаются у 15-50% пациентов, могут быть описаны как нейробласты, окруженные эозинофильными нейритными процессами. Типичные опухоли показывают небольшие однородные клетки со скудной цитоплазмой и гиперхромными ядрами.

Нейритные процессы, называемые также нейропилями, являются патогномоничным признаком клеток нейробластомы. Хромогранин, синаптофизин, и S-100 иммуногистохимические пятна, как правило, положительные. Электронная микроскопия может быть полезна, потому что ультраструктурные особенности, например, нейрофиламенты, нейротубулы и гранулы ядер, являются моделями точной диагностики нейробластомы.

В противоположность этому, полностью доброкачественные ганглионейромы обычно состоят из зрелых ганглиозных клеток, шванновских клеток и нейритных процессов, в то время как ганглионейробластомы включают весь спектр дифференциации между чистыми ганглионейромами и нейробластомами. Из-за присутствия различных гистологических компонентов, патолог должен тщательно оценить опухоль.

Нейробластомные узелки присутствуют в надпочечниках плода и достигают пика на 17-18 неделю беременности. Большинство из этих узелков спонтанно регрессируют и, вероятно, представляют собой остатки развития плода. Некоторые из них могут сохраняться и приводить к развитию нейробластомы.

Шимада и другие разработали гистологическую классификацию нейробластом. Эта система классификации ретроспективно оценивает и коррелирует с исходом течения патологии.

Важные особенности классификации включают:

1. Степень дифференциации нейробластомы.
2. Наличие или отсутствие развития шванновской стромы.
3. Индекс клеточной пролиферации, известный как митоз-кариорексисный индекс.
4. Гистологический узор ткани опухоли.
5. Возраст опухоли.

Причины и основные симптомы нейробластомы детского возраста

Признаки и симптомы нейробластомы могут варьироваться в зависимости от места локализации.

1. Как правило, симптомы включают боль в животе, рвоту, потерю веса, отсутствие аппетита, усталость и боль в костях.
2. Гипертония является необычным признаком болезни и, как правило, развивается в результате сжатия почечной артерии, а не избыточного количества катехоламинов.
3. Хронический понос является редким симптомом вторичного развития опухоли вазоактивной кишечной секреции симпатики.
4. Поскольку более 50% пациентов с прогрессирующим заболеванием, как правило, показывают рост в костях и костном мозге, наиболее распространенная симптоматика включает в себя боль в костях и хромоту . Тем не менее, пациенты могут также поступить с необъяснимой лихорадкой, потерей веса, раздражительностью и кровоподтеками периорбитальной области, вторичной по отношению к метастатической болезни на орбитах. Наличие метастазов в кости может привести к патологическим переломам .
5. Примерно две трети пациентов с нейробластомой в области брюшной полости. В этих условиях, пациенты могут представить бессимптомное увеличение брюшной массы , что часто обнаруживается родителями или воспитателями. Симптомы, полученные в присутствии массы, зависят от ее близости к жизненно важным структурам и обычно развиваются с течением времени.
6. Опухоли, возникающие из спинномозговых ганглиев симпатической нервной системы, могут расти через спинные отверстия в спинномозговом канале и воздействовать на спинной мозг. Это может привести к наличию неврологических симптомов , в том числе слабости, хромоте, параличу и даже дисфункциям мочевого пузыря и кишечника.
7. Грудные нейробластомы (заднего средостения) могут протекать бессимптомно и, как правило, диагностируются на визуальных исследованиях, полученных по другим причинам. Указанные признаки могут быть незначительными и включать мягкую обструкцию дыхательных путей или хронический кашель , что приводит к необходимости проведения рентгенографии грудной клетки.
8. Грудные опухоли способны провоцировать развитие синдрома Хорнера . Первичная нейробластома развивается, в этом случае, редко, но ее следует рассматривать в дифференциальной диагностике новообразований в области шеи, особенно у детей до 1 года при наличии затрудненного дыхания.
9. У небольшого количества детей в возрасте до 6 месяцев нейробластома представлена небольшой первичной опухолью и метастазами, и удерживается в печени, коже, костном мозге. Если этот тип опухоли развивается у новорожденных, поражения кожи можно спутать с врожденной краснухой .
10. Примерно у 2% пациентов встречаются миоклонические подергивания и случайные движения глаз . Эти пациенты часто локализуют болезнь и показывают хороший долгосрочный прогноз. К сожалению, неврологические нарушения могут сохраняться или прогрессировать и могут быть весьма катастрофическими.
11. Наконец, диарея является редким симптомом и связана с более дифференцированной опухолью и хорошим прогнозом.

Рутинные физические обследования включают следующие условия:

1. Детям часто необходим педиатрический онколог по первичной медицинской помощи. Данное условие обеспечено постоянными необъяснимыми симптомами, которые хорошо просматриваются либо при физическом обследовании, либо на основе результатов тестов скрининга.
2. У пациентов с подозрением на нейробластому, выполняют тщательное обследование с особенным вниманием к жизненно важным показателям и органам, уровень кровяного давления. Состояние шеи, груди, живота, кожи и нервной системы имеет важное значение.
3. Метастатические поражения кожи распространены у детей в возрасте до 6 месяцев.
4. Исследование живота может выявить проблемы в брюшной полости, что приводит к соответствующим обработкам.
5. Неврологическое обследование может выявить синдром Хорнера. В этом случае, сжатие спинного мозга может привести к слабости или параличу нижних конечностей. Пациенты с неврологическим участием опухоли должны рассматриваться в экстренном порядке с учетом возможного высокого риска постоянных неврологических осложнений.

Основные характеристики этиологии нейробластомы

Причины нейробластомы неизвестны, конкретные воздействия окружающей среды или факторы риска выявлены не были.
Из-за молодого возраста начала болезни, исследователи сосредоточились на событиях до зачатия и во время беременности.

По данным исследований, факторами, которые могли бы оказывать влияние на развитие нейробластомы, достаточно противоречивы или ограничены. К таковым можно отнести воздействие препаратов, гормонов, врожденные характеристики, врожденные аномалии, предыдущий выкидыш или гибель плода, алкоголь или употребление табака, а также отеческие профессиональные облучения.

Подавляющее большинство нейробластом возникает спорадически, без семейной истории болезни. Тем не менее, 1-2% вновь выявленных случаев имеют семейные признаки наследственности. Пациенты с семейной нейробластомой часто представляют клинику в более раннем возрасте, с наличием нескольких различных первичных опухолей.

Нейробластома, как известно, происходит в условиях других расстройств, которые связаны с аномальным развитием нервного гребня тканей, таких как болезнь Гиршпрунга или центральный синдром врожденной гиповентиляции. Анализ нейробластомы в этих редких семейных проявлениях выявил генетический дефект, участвующий во всех случаях. Нейробластомы, которые сопровождают другие врожденные аномалии нервного гребня были связаны с мутацией зародышевой линии гена PHOX2B. Этот ген представляет собой гомеобоксную структуру, которая действует как регулятор развития вегетативной нервной системы.

В семейных случаях нейробластомы, которые не связаны с другими врожденными нарушениями развития нервного гребня, ALK-мутации были идентифицированы в зародышевой линии. Эти мутации в основном происходит в киназном домене, вызывающего активацию ALK сигнализации.

Исследования 2014 года показали, что методы глубокого секвенирования могут выявить новые ALK мутации при рецидиве нейробластомы, предполагая, что пациенты выиграют от повторного отбора проб опухоли.

Способы диагностики заболевания

Любой ребенок с предполагаемым диагнозом нейробластомы, как и любого другого рака детства, должен быть направлен в детский онкологический центр для надлежащего ухода и оценки.

Лабораторные исследования должны включать в себя следующее:

• Развернутый с дифференцировкой клеточных элементов с целью исключения анемии или других цитопенических расстройств, возникающих по причине вовлечения в патологический процесс костного мозга
• Сбора мочи на катехоламины в одном образце или суточный мониторинг мочи.
• Мочевой уровень катехоламинов считается повышенным, если замечено три стандартных отклонения выше уровня опорного возрастного диапазона
• Сыворотка крови на креатинин.
• Печеночные пробы.
• Уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ)
• Уровень аспартатаминотрансфераза (АСТ)
• Общий билирубин
• Щелочная фосфатаза
• Общий белок
• Альбумин
• Протромбиновое время (PT) и активированное время протромбина (АПТВ)
• Электролиты
• Кальций
• Магний
• Фосфор
• Мочевая кислота
• Сыворотка лактатдегидрогеназы (ЛДГ)
• Ферритин
• Тиреотропного гормона (ТТГ), Т4
• Уровни иммуноглобулинов (Ig) G

Следующие методы визуальных исследований могут быть показаны пациентам с нейробластомой:

1. Грудная и брюшная рентгенограмма , чтобы оценить присутствие раковых масс на задней стенке средостения и уровень кальцификации.
2. КТ первичной области расположения нейробластомы необходимо для определения степени опухоли. Основная часть опухоли, как правило, ничем не отличается от узловых масс.
3. В случаях параспинальных масс, помогает в определении присутствия спинной опухоли и сжатия спинного мозга. Синдром Хорнера должны быть оценен МРТ шеи и головы.
4. Йод 123/131 накапливается в клетках и катехоламинергических пространствах, что предоставляет определенный способ идентификации первичных и метастатических проявления болезни, если таковые присутствуют.
5. Сканирование технецием-99 костей также может быть использовано для оценки костных метастазов. Это может быть особенно полезно у пациентов с отрицательными результатами исследования на других методах. Большинство современных терапевтических протоколов требуют указанное сканирование костей.
6. Каркасные исследования также могут быть полезны, особенно у больных с множественными метастазами.
7. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) в настоящее время рекомендуется как часть рентгенографической обработки.

Особенности лечения нейробластомы забрюшинного пространства и прогноз

Уход за детьми с нейробластомой обеспечивается многопрофильной группой с участием детской онкологии, радиационных онкологов, хирургов, анестезиологов, а также практикующих медсестер, фармацевтов, психологов, физио- и трудотерапевтов.

Общие подходы к лечению обеспечиваются несколькими схемами, рассчитанными на различное течение болезни.

Стратегия группы лечения низкого риска

1. Пациенты с локализованной респектабельной нейробластомой (1 этап) имеют отличную безрецидивную выживаемость на фоне только хирургического удаления опухоли .
2. Адъювантная химиотерапия , как правило, не требуется для этой группы пациентов. Даже наличие остаточного микроскопического заболевания существенно не влияет на дальнейший прогноз. Если у пациентов развивается рецидив заболевания, химиотерапия может быть использована, а общая выживаемость остается выше, чем 95%.
3. Аналогичная терапия предлагается для пациентов с болезнью стадии 2A / 2B, которые в настоящее время причислены к категории низкого риска, независимо от возраста или гистологии плоидности.

Стратегия группы лечения промежуточного риска

1. Хирургическое вмешательство и мультиагентная химиотерапия составляют основу лечения для пациентов группы средней, или промежуточной группы риска. В настоящее время усилия в исследованиях продолжаются, чтобы понять, что из этого набора лучше для пациентов.
2. К пациенты промежуточного риска относятся дети младше 18 месяцев со стадиями 3 и 4 заболевания и благоприятной биологией опухоли. Этим пациентам предлагают терапию с четырьмя наиболее активными препаратами против нейробластомы – циклофосфамид, доксорубицин, карбоплатин, и этопозид, в 4, 6 или 8 циклов, в зависимости от гистологии, ДНК индекса и реакции на лечение. У этих больных, операция может быть выполнена либо на момент постановки диагноза или после многоагентной химиотерапии.
3. Если остаточная болезнь присутствует после химиотерапии и хирургии, лучевая терапия остается последней надеждой. Тем не менее, использование излучения является спорным, хотя это улучшает результаты в большинсве случаев.

Стратегия группы лечения высокого риска

Эта группа пациентов нуждается в лечении мультиагентной химиотерапией, хирургией и лучевой терапией и последующей консолидации с высокодозной химиотерапией периферической крови для спасения стволовых клеток.

Текущие терапевтические протоколы включают четыре фазы лечения, в том числе индукцию, местное воздействие, консолидацию и обработку минимальной остаточной болезни.

Трехлетняя выживаемость у пациентов в группе высокого риска, которые лечатся без терапии высокой интенсивности, составляет менее 20%, по сравнению с 38% пациентов, получавших трансплантацию костного мозга и цис-ретиноевую кислоты после пересадки.

Индукционная терапия в настоящее время включает в себя мультиагентную химиотерапию без кросс-резистентных профилей, в том числе алкилирующие агенты, платину и антрациклины, а также ингибиторы топоизомеразы II.

Местное воздействие включает в себя хирургическое удаление первичной опухоли, а также излучение на первичную опухоль, которые часто более склонны к хирургической резекции после получения авансовой индукционной химиотерапии.

Нейробластома — очень радиочувствительная опухоль, поэтому химиотерапия играет важную роль в борьбе с болезнью в обстановке высокого риска.

Будущие направления и экспериментальные методы лечения

Другие экспериментальные методы лечения в настоящее время находятся на стадии глубокого изучения.