Farmaci iniettabili (a lunga durata d'azione). L'uso di farmaci antipsicotici iniettabili a lunga durata d'azione nel trattamento della schizofrenia (revisione della letteratura)

Istituto psiconeurologico di ricerca di San Pietroburgo dal nome. V.M. Bechterev

RIEPILOGO : Questo articolo è una revisione della letteratura attuale sull'uso di antipsicotici iniettabili a lunga durata d'azione nel trattamento di pazienti con schizofrenia. L'assunzione di una terapia di mantenimento con farmaci antipsicotici è un fattore importante nella prevenzione delle ricadute della schizofrenia. prescrivere iniezioni farmaci antipsicotici a lunga azione aiuta a migliorare la compliance, porta a una significativa riduzione della morbilità, della mortalità, a un miglioramento della qualità della vita e a una riduzione dei costi diretti e indiretti del trattamento. La revisione evidenzia le principali ragioni per trasferire i pazienti alla terapia con forme di antipsicotici a lunga durata d'azione. Vengono presentati dati separati sul confronto tra l'efficacia e la sicurezza dell'uso di antipsicotici iniettivi a lunga durata d'azione delle vecchie e delle nuove generazioni. Allo stesso tempo, la revisione ha incluso le opinioni dei pazienti stessi in relazione alla terapia con farmaci antipsicotici iniettabili a lunga durata d'azione.

I dati analizzati consentono di giudicare non solo l'efficacia terapeutica dei farmaci antipsicotici, ma anche i loro benefici farmacoeconomici. L'analisi della letteratura ha permesso di identificare un gruppo di pazienti per i quali la prescrizione di farmaci antipsicotici iniettabili a lunga durata d'azione ha la massima priorità. La chiave per raggiungere questo obiettivo potrebbe essere lo sviluppo di farmaci antipsicotici iniettabili a lunga durata d’azione di seconda generazione terapia di successo pazienti affetti da schizofrenia.

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La schizofrenia è una malattia grave, cronica e invalidante che colpisce circa l’1% della popolazione. Secondo statistiche ufficiali, in Russia sono registrati più di 550mila pazienti affetti da schizofrenia, di cui circa 300mila disabili. Circa il 10% dei pazienti sperimenta tentativi di suicidio. I costi economici per il trattamento dei pazienti affetti da schizofrenia in Russia ammontano a 5 miliardi di rubli all’anno.

Alta frequenza Le riacutizzazioni della malattia mentale rimangono un problema urgente nell’assistenza psichiatrica. Il solo miglioramento di questo indicatore può portare a riduzioni significative della morbilità, della mortalità, a un miglioramento della qualità della vita e a riduzioni dei costi diretti e indiretti del trattamento. È noto che la qualità degli esiti a lungo termine della schizofrenia dipende da interventi psicofarmacologici precoci e dal successo della prevenzione delle ricadute. L'assunzione di una terapia antipsicotica di mantenimento è un fattore importante nella prevenzione delle riacutizzazioni della schizofrenia. La scelta del tipo ottimale di trattamento anti-recidiva per la schizofrenia è determinata da molti fattori. Un farmaco antipsicotico efficace dovrebbe influenzare i sintomi produttivi e negativi, prevenire lo sviluppo di esacerbazioni ed essere anche ben tollerato e facile da assumere.

Gli studi hanno rilevato che due terzi dei pazienti non rispettano parzialmente o completamente il regime terapeutico prescritto, il 67% dei pazienti ha periodi di mancata terapia di durata variabile durante tutto l'anno. Il rischio di sviluppare un'esacerbazione dei sintomi della schizofrenia dopo l'interruzione del trattamento aumenta del 10% ogni mese: nell'80% dei pazienti che interrompono la terapia di mantenimento, si verifica un'esacerbazione entro il primo anno, nel 100% dei pazienti - nei successivi 3 anni. Oltre al deterioramento diretto dello stato mentale, del disadattamento sociale, lavorativo e familiare del paziente, un'altra ricaduta della malattia porta ad un aumento del rischio di suicidio e ad un aumento significativo del costo della terapia. I pazienti che non assumono regolarmente la terapia di mantenimento sperimentano un decorso ciclico della malattia con miglioramenti dei sintomi e del funzionamento psicosociale in risposta alla terapia antipsicotica, seguiti da periodi di rapido peggioramento dei sintomi e disadattamento sociale quando viene interrotta. Il funzionamento psicosociale di tali pazienti tende a diminuire con ogni esacerbazione e tale decorso della malattia diventa un fattore predittivo dello sviluppo della resistenza terapeutica. I risultati dello studio europeo StoRMi e i primi dati provenienti da cliniche australiane dimostrano che la ragione per il passaggio alla forma iniettabile di risperidone ad azione prolungata dagli antipsicotici atipici orali è, innanzitutto, il problema della non conformità con il regime di trattamento, che porta all’insufficiente efficacia e alla scarsa tollerabilità della terapia. S. Ecco, J. Hamann et al. (2008) hanno individuato i principali fattori che predeterminano la necessità di prescrivere farmaci antipsicotici iniettabili a lunga durata d'azione: 1 - il rischio di aggressività verso gli altri; 2 - non conformità nel passato; 3 - rischio suicidio; 4 - ricaduta nel passato; 5 - esperienza iniziale con l'uso di antipsicotici depositati; 6 - consapevolezza del paziente della necessità di una terapia di mantenimento costante; 7 - la necessità di utilizzare 2 farmaci antipsicotici contemporaneamente; 8 - alto livello di istruzione del paziente; 9 - alto livello di comprensione della malattia; 10 - buona alleanza terapeutica tra il paziente e il medico curante; 11 - primo episodio psicotico. Inoltre, secondo la maggior parte dei ricercatori, nei casi in cui si sospetta (non compliance nascosta) o si osserva chiaramente (non compliance palese) una non compliance del paziente al regime terapeutico, è indicata la prescrizione di farmaci antipsicotici iniettabili a lunga durata d'azione. Attualmente, è stato sviluppato ed è in vigore il seguente concetto per la prescrizione di farmaci antipsicotici iniettabili a lunga durata d'azione: dopo 2 o più esacerbazioni dei sintomi della schizofrenia entro 18 mesi, si raccomanda al paziente di prescrivere un antipsicotico atipico a lunga durata d'azione.

Forme deposito di antipsicotici furono sviluppate negli anni '60 per migliorare l'aderenza ai regimi terapeutici in pazienti affetti da malattie mentali croniche (Simpson, 1984). Si ritiene che l'uso di farmaci antipsicotici iniettabili a lunga durata d'azione di prima e seconda generazione presenti un certo vantaggio rispetto ai farmaci antipsicotici orali. Questi includono: un lungo intervallo tra le somministrazioni della dose richiesta del farmaco, la capacità di monitorare le dosi mancate della terapia di mantenimento (mancata presentazione all'iniezione successiva), una migliore tollerabilità dovuta all'assenza di picchi e fluttuazioni nella concentrazione del farmaco. il farmaco nel plasma sanguigno. Le caratteristiche della farmacocinetica delle forme iniettabili di farmaci antipsicotici a lunga durata d'azione forniscono una concentrazione più costante e stabile del farmaco nel sangue, consentendo di titolare la dose efficace del farmaco al minimo. Glazer e Kane (1992), dopo aver condotto un'analisi comparativa dell'incidenza della discinesia tardiva in soggetti che assumevano farmaci orali e iniettabili a lunga durata d'azione, giunsero alla conclusione che l'incidenza degli effetti collaterali avversi era comparabile. Inoltre, è stato riscontrato che, rispetto alle compresse, i farmaci antipsicotici iniettabili a lunga durata d'azione hanno un'efficacia clinica leggermente maggiore a causa della mancanza di “metabolismo di assorbimento” associato all'assorbimento del principio attivo dal tratto gastrointestinale quando assunti per via orale. Degno di nota è anche il basso tasso di interruzione spontanea della terapia duratura (circa il 14% degli individui), mentre con l'uso di farmaci antipsicotici orali il tasso di fallimento è del 40-60% (Thornley & Adams, 1998).

Ad oggi, i farmaci antipsicotici iniettabili a lunga durata d'azione di seconda generazione sono già stati sviluppati e vengono utilizzati con successo nella pratica psichiatrica. Va notato che non disponiamo ancora dei risultati di un unico studio randomizzato e controllato. test clinico confrontare l'efficacia, la sicurezza e la tollerabilità dei farmaci antipsicotici iniettabili a lunga durata d'azione di prima e seconda generazione in pazienti con schizofrenia. Nel 2011, i ricercatori hanno tentato di confrontare l'efficacia e la sicurezza dell'uso di farmaci antipsicotici a lunga durata d'azione di prima e seconda generazione per il trattamento di pazienti con schizofrenia secondo i dati disponibili in letteratura. Sono stati analizzati i dati ottenuti dalla ricerca su PubMed (studi randomizzati controllati con placebo sugli antipsicotici iniettabili a lunga durata d'azione di prima generazione aloperidolo decanoato, bromperidolo decanoato e flufenazina decanoato e sull'antipsicotico iniettabile a lunga durata d'azione di seconda generazione paliperidone palmitato). L'analisi ha confermato un rapporto beneficio/rischio favorevole per i pazienti trattati con antipsicotici iniettabili a lunga durata d'azione, nonché l'efficacia della terapia iniettabile a lunga durata d'azione nel prevenire le ricadute rispetto al placebo. La gravità dei sintomi extrapiramidali e di altri disturbi del movimento, come la discinesia tardiva, era maggiore con gli antipsicotici a lunga durata d’azione di prima generazione, mentre paliperidone palmitato era associato a un rischio ridotto di sviluppare questi sintomi.

Anche l’uso di forme iniettabili di farmaci antipsicotici a lunga durata d’azione ha dimostrato i benefici farmacoeconomici di tale terapia. Un esempio è uno studio condotto negli Stati Uniti utilizzando il database MarketScan® (dal 1 gennaio 2004 al 31 marzo 2008), contenente informazioni su pazienti affetti da schizofrenia di età inferiore ai 65 anni. È stato valutato l'effetto della terapia con forme iniettabili di farmaci antipsicotici a lunga durata d'azione su parametri quali cambiamenti nella durata del ricovero, la sua durata media e il costo. Un'analisi dei dati disponibili ha rilevato una significativa riduzione dei costi quando si utilizza la terapia antipsicotica iniettiva a lunga durata d'azione: in questi pazienti (n = 147), il numero di ricoveri psichiatrici iniziali è diminuito dal 49,7 al 22,4% (P< 0,001), а durata media il ricovero è diminuito da 7,3 a 4,7 giorni (p = 0,05). La spesa sanitaria totale è scesa da 11.111 dollari a 7.884 dollari (P< 0,05), что обусловлено значительным снижением затрат на психиатрическую госпитализацию с 5384 до 2538 долл. (P < 0,05).

Di particolare interesse sono i dati riguardanti le opinioni dei pazienti stessi sulla terapia con forme iniettabili di farmaci antipsicotici a lunga durata d'azione. In Francia è stata condotta un'indagine su pazienti che ricevevano antipsicotici iniettabili a lunga durata d'azione (sia tipici che atipici) per 3 mesi come terapia di mantenimento. I pazienti sono stati intervistati da intervistatori professionisti durante le visite ambulatoriali. Un totale di 206 pazienti sono stati intervistati in 19 centri.

Del 95% dei pazienti che avevano precedentemente ricevuto una terapia con farmaci antipsicotici orali più volte al giorno, il 47% ha considerato più vantaggioso per sé il passaggio alla terapia con farmaci antipsicotici iniettabili a lunga durata d'azione, il 35% dei pazienti preferirebbe assumere farmaci in compresse per via orale, Il 7% preferirebbe assumere farmaci sotto forma di soluzioni per os, l'1% compresse a lento rilascio per os e il 10% non ha espresso alcuna preferenza. Più di due terzi degli intervistati (67%) hanno riferito di ritenere che il trattamento con iniettabili a lunga durata d'azione fosse migliore di quanto pensassero in precedenza, e il 51% dei pazienti lo ha trovato più efficace di altri trattamenti. Inoltre, la maggior parte dei pazienti (70%) ha riferito il supporto del personale medico e dei medici ad ogni visita al sito di iniezione per aiutarli a mantenere l’aderenza alla terapia. Il 49% dei pazienti ha espresso l'opinione che la terapia con farmaci iniettivi a lunga durata d'azione avrebbe un impatto positivo sui loro piani per il futuro e sul lavoro futuro.

Importanti informazioni sui vantaggi e gli svantaggi comparativi dell’utilizzo di un particolare farmaco antipsicotico a lunga durata d’azione provengono dall’esperienza con l’uso di questi farmaci nella pratica clinica di routine. Uno degli ultimi farmaci antipsicotici iniettabili a lunga durata d’azione registrati è il paliperidone palmitato. C'è molta speranza riposta su questo farmaco, data la possibilità del suo utilizzo sia per il sollievo di condizioni psicotiche acute sia come terapia di mantenimento. Tuttavia, esiste ancora un numero limitato di pubblicazioni riguardanti l’uso di paliperidone palmitato nella pratica clinica di routine. Allo stesso tempo, le peculiarità del meccanismo d'azione di questo farmaco e la velocità di insorgenza dell'effetto antipsicotico stanno già attirando l'attenzione; Di particolare interesse sono i rapporti sulla possibilità di fluttuazioni affettive nei pazienti che ricevono questo farmaco per lungo tempo senza sintomi reali di schizofrenia. Relativamente recentemente, sono apparsi dati sul successo dell'uso del paliperidone palmitato in un paziente affetto da schizofrenia con frequenti esacerbazioni e sintomi negativi in ​​rapido aumento.

Date le grandi potenzialità di questo farmaco, diventa ancora più interessante accumulare ulteriori dati sull’utilizzo del farmaco nella pratica clinica di routine.

La combinazione dell'efficacia e del profilo di tollerabilità favorevole di un antipsicotico atipico con i vantaggi di una forma di iniezione prolungata del farmaco rappresenta un nuovo passo importante nel trattamento della schizofrenia, che può diventare la chiave del successo futuro.

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L'uso degli antipsicotici iniettabili a lunga durata d'azione nel trattamento della schizofrenia (revisione dei dati della letteratura)

Kosterin D.N.

San Pietroburgo V.M. Istituto di ricerca psiconeurologica Bekhterev

RIEPILOGO : Questo articolo rappresenta la sintesi dei dati della letteratura dedicati alla somministrazione e all’uso di farmaci antipsicotici iniettabili ad azione prolungata durante il trattamento di pazienti schizofrenici. Il metodo di terapia continuata con farmaci antipsicotici è un modo importante per prevenire le ricadute della schizofrenia. La somministrazione di farmaci antipsicotici iniettabili ad azione prolungata favorisce il miglioramento della compliance, porta alla significativa diminuzione della malattia, del tasso di mortalità, al miglioramento della qualità della vita, alla diminuzione dei costi diretti e indiretti delle cure. In questa sintesi vengono illustrate le principali ragioni del passaggio dei pazienti alla terapia con farmaci antipsicotici ad azione prolungata. I dati seguenti consentono di predeterminare non solo l'efficacia terapeutica dei farmaci antipsicotici, ma anche il loro beneficio farmacoeconomico. Esistono anche dati particolari sul confronto dell'efficacia e della sicurezza d'uso dei farmaci antipsicotici ad azione prolungata sia della vecchia che della nuova generazione. Tuttavia, la revisione include le percezioni dei pazienti rispetto alla terapia con farmaci antipsicotici iniettabili.

L’analisi della letteratura mostrata consente di determinare un gruppo di pazienti per il quale la somministrazione di farmaci antipsicotici iniettabili ad azione prolungata è la priorità numero uno. La progettazione e lo sviluppo dei farmaci antipsicotici iniettabili ad azione prolungata di 2a generazione possono diventare una garanzia del successo della terapia dei pazienti schizofrenici.

PAROLE CHIAVE : antipsicotici iniettabili a lunga durata d'azione, schizofrenia, recidiva, qualità della vita, compliance.

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L’interesse per i contraccettivi a lunga durata d’azione sta crescendo perché sono convenienti, risolvono problemi di compliance e quindi aumentano la loro efficacia. La maggior parte dei contraccettivi a lunga durata d'azione sono farmaci combinati, ma sono disponibili anche prodotti a base di solo progestinico. L'effetto dei componenti attivi è prolungato, soprattutto grazie a speciali sistemi che garantiscono il rilascio graduale delle sostanze attive. Le opzioni di somministrazione comprendono iniezioni, cerotti transdermici, bastoncini sottocutanei, anelli vaginali e dispositivi intrauterini. Le diverse opzioni per i contraccettivi ad azione prolungata sono descritte di seguito.

Contraccettivi iniettabili

Progestinici puri
I progestinici iniettabili contenenti medrossiprogesterone acetato (Depo-Provera) sono indicati quando una donna ha controindicazioni all'uso di estrogeni, sta ricevendo anticonvulsivanti, ha demenza o non è in grado di rispettare i contraccettivi orali. Inoltre, è noto che il loro utilizzo è sicuro nei pazienti con malattia coronarica aterosclerotica, insufficienza cardiaca congestizia, diabete, fumo o con storia di tromboembolia. Il medrossiprogesterone acetato viene utilizzato anche nel trattamento delle metastasi del carcinoma endometriale o renale.
Sebbene la maggior parte dei contraccettivi ad azione prolungata si basi sul rilascio della sostanza che mantiene la concentrazione, Depo-Provera (150 mg di medrossiprogesterone acetato) è stato creato come sospensione microcristallina idrosolubile con una concentrazione gradualmente decrescente del componente attivo durante il ciclo. La dose farmacologica (>0,5 ng/mL) viene raggiunta entro 24 ore e il picco (2 ng/dL) viene osservato durante la prima settimana dopo l'iniezione. Le concentrazioni sieriche vengono mantenute a 1 ng/mL per circa 3 mesi. È interessante notare che per 4 mesi dopo l'iniezione, le concentrazioni di estrogeni rimangono ai livelli della fase follicolare iniziale o media (sotto 100 pg/ml). Nel corso dei successivi 5-6 mesi, le concentrazioni sieriche di medrossiprogesterone acetato diminuiscono a 0,2 ng/ml (l'ovulazione avviene quando il suo contenuto< 0,1 нг/мл). Тем не менее в одном из исследований был отмечен подъем концентрации прогестерона через 3,5 месяца.
Il meccanismo d'azione è dovuto principalmente alla soppressione della pulsazione dell'LH (e, quindi, dell'ovulazione) da parte del picco di concentrazione dell'ormone. Come altri progestinici, il medrossiprogesterone acetato aumenta la viscosità del muco cervicale, danneggia le cellule endometriali e riduce la contrattilità. tube di Falloppio e utero. Il contenuto di FSH diminuisce minimamente quando si utilizza Depo-Provera.
Secondo le raccomandazioni di base, il farmaco viene somministrato ogni 3 mesi, entro 1 settimana dal 5° giorno dopo l'inizio delle mestruazioni. Il farmaco viene iniettato in profondità nel quadrante esterno superiore del gluteo o nel muscolo deltoide e non massaggia l'area di iniezione per garantire un rilascio lento. Se la pausa dura più di 1 settimana, è necessario effettuare un test prima dell'iniezione per escludere una gravidanza. Per le madri che non allattano, l'iniezione di Depo-Provera viene somministrata 3 settimane dopo la nascita e per le madri che allattano - dopo 6 settimane.
Poiché è abbastanza semplice rispettare le condizioni per la somministrazione del farmaco, il grado di inefficacia è minimo: 0-0,7 su 100 donne all'anno (0,3 su 100 donne che ricevono il farmaco). Il peso corporeo e i farmaci concomitanti non influiscono sull’efficacia. Tuttavia, a causa della presenza di effetti collaterali, solo il 50-60% dei pazienti continua ad assumerlo. Il problema principale che porta alla riluttanza a continuare l'assunzione del farmaco è il sanguinamento, che si verifica nel 50-70% dei pazienti nel primo anno di utilizzo. Altri effetti collaterali includono aumento di peso (2,1 kg all'anno), vertigini, dolore addominale, pianto e possibilmente depressione. Un altro aspetto negativo dell'utilizzo di Depo-Provera è il ritardo nel ritorno della fertilità dopo l'interruzione dell'uso. L'ovulazione si verifica quando il livello dell'ormone nel sangue scende a 0,1 ng/ml e passa molto tempo dal momento in cui si interrompe l'uso fino a quando si verifica l'ovulazione. Solo nel 50% dei pazienti l'ovulazione avviene 6 mesi dopo la sospensione del farmaco e, sebbene l'uso del medrossiprogesterone acetato non causi infertilità, l'inizio della gravidanza desiderata può essere ritardato di oltre 1 anno. (Il periodo di tempo in cui il farmaco viene rilasciato dal sito di iniezione è imprevedibile.) Dopo il primo anno di utilizzo, il 60% delle donne smette di avere le mestruazioni e, dopo 5 anni di utilizzo, l’80% delle donne sperimenta amenorrea, che può essere considerata una un ulteriore effetto positivo. Altri vantaggi derivanti dall'utilizzo del medrossiprogesterone acetato includono la prevenzione dello sviluppo di anemia da carenza di ferro, gravidanza ectopica, malattia infiammatoria pelvica e cancro dell'endometrio. Inoltre, Depo-Provera è raccomandato come contraccettivo per le donne con anemia falciforme (riduce il numero di crisi) ed epilessia (riduce la soglia della sensibilità convulsiva). Il farmaco viene utilizzato nel trattamento della dismenorrea e dell'iperplasia o del cancro dell'endometrio.
Un problema importante con l'uso di Depo-Provera è lo sviluppo dell'osteopenia con possibile successiva progressione verso l'osteoporosi. Alcuni studi hanno notato un possibile effetto negativo del farmaco sul tessuto osseo. Uno studio prospettico ha rilevato che i pazienti che assumevano il farmaco presentavano una diminuzione del 2,74% della densità ossea dopo 12 mesi. Tuttavia, esaminando dopo 30 mesi i pazienti che avevano interrotto l'assunzione del farmaco, si è riscontrato che la loro densità minerale ossea non differiva da quella delle donne che non avevano assunto il farmaco, il che indica il ripristino della perdita ossea e il significato clinico minimo di queste perdite. Uno studio multicentrico in corso per valutare la densità minerale ossea nelle donne che ricevono e non ricevono il farmaco chiarirà gli effetti di Depo-Provera sul tessuto osseo. La BMD è stata studiata anche negli adolescenti, poiché questa età è il periodo principale di mineralizzazione del tessuto osseo. Un piccolo studio prospettico ha rilevato una diminuzione dell’1,5-3,1% della densità minerale ossea a 1 e 2 anni prendendo il farmaco Norplant rispetto ad un aumento della densità minerale ossea del 9,3% e del 9,5% nel gruppo di controllo. È possibile che lo stesso effetto collaterale possa essere osservato con altri progestinici e dovrebbe essere esaminato in uno studio prospettico multicentrico su Depo-Provera negli adolescenti. Anche se uno di possibili ragioni una diminuzione della BMD è un minor contenuto di estrogeni; un'altra ipotesi altrettanto probabile è la teoria dell'attività glucocorticoide dipendente dal medrossiprogesterone che porta ad una ridotta differenziazione degli osteoblasti. Altri potenziali effetti collaterali includono cambiamenti profilo lipidico(aumento di LDL e diminuzione di HDL) e un leggero aumento del rischio di cancro al seno. L'associazione tra l'incidenza del cancro al seno e l'uso di Depo-Provera è minima nei primi 4 anni di utilizzo e non vi è alcun rischio dopo 5 anni di utilizzo. Paradossalmente, il medrossiprogesterone acetato è stato usato per trattare il cancro al seno metastatico.

Combinato
Al fine di evitare emorragie da rottura irregolari durante l'utilizzo di Depo-Provera, combinazione iniettata mensilmente farmaci iniettabili(Lunelle1). L'effetto sul ciclo mestruale è lo stesso dell'uso dei contraccettivi orali combinati. Il sanguinamento mensile si verifica 2 settimane dopo l'iniezione. La popolazione più interessata al consumo di stupefacenti è costituita dagli adolescenti e dalle donne che hanno difficoltà a rispettare condizioni più precise per l'assunzione di stupefacenti. Lunelle è una soluzione acquosa contenente 25 mg di medrossiprogesterone acetato e 5 mg di estradiolo cipionato in 0,5 ml. Nelle donne che ricevono regolarmente Lunelle, il picco del livello di estradiolo si verifica il 2° giorno dopo la terza iniezione ed è pari a 247 pg/ml (simile al picco ovulatorio). I livelli di estradiolo ritornano ai valori basali 14 giorni dopo l'ultima iniezione (100 pg/ml); una diminuzione delle concentrazioni di estradiolo porta a sanguinamento mestruale (2-3 settimane dopo l'ultima iniezione). Il picco di concentrazione del medrossiprogesterone acetato (2,17 ng/ml) si verifica 3/2 giorni dopo la terza iniezione. La concentrazione media di medrossiprogesterone acetato è 1,25 ng/ml, ed entro il 28° giorno del ciclo il suo contenuto diminuisce a 0,44-0,47 ng/ml (il livello necessario per l'effetto contraccettivo è 0,1-0,2 ng/ml). Nelle donne che hanno ricevuto iniezioni per un lungo periodo, il primo ripristino dell'ovulazione si osserva 60 giorni dopo l'ultima iniezione. Il meccanismo d’azione è lo stesso dei contraccettivi orali combinati.
Lunelle viene iniettato per via intramuscolare nel gluteo o nel muscolo deltoide mensilmente. La prima iniezione deve essere somministrata il 5° giorno del ciclo mestruale. Anche se l'analisi farmacocinetica indica un ritardo nell'ovulazione, si consiglia di fare una pausa di 5 giorni. Il tasso di fallimento è dello 0,1 ogni 100 donne all’anno. Né il peso corporeo né i farmaci concomitanti influiscono sull’efficacia. Questi contraccettivi hanno gli stessi benefici dei contraccettivi orali e non richiedono condizioni rigorose per l'uso, ma solo il 55% delle donne continua ad assumerli. Ciò può essere dovuto ad effetti collaterali simili a quelli dei contraccettivi orali combinati e alla necessità di iniezioni mensili.
Non effettuato un gran numero di studi per studiare i rischi potenziali derivanti dall’uso di farmaci. Questo rischio è probabilmente simile a quello dei contraccettivi orali combinati, con un’incidenza potenzialmente inferiore di trombosi venosa profonda a causa della mancanza di un effetto di primo passaggio attraverso il fegato. Se interrompe il trattamento con Lunelle, la gravidanza desiderata potrebbe essere ritardata di 3-10 mesi dopo l'ultima iniezione.

Impianti sottocutanei

La confezione di Norplant contiene 6 capsule (34 mm di lunghezza, 2,4 mm di diametro), ciascuna delle quali contiene 36 mg di levonorgestrel (216 mg in totale). La popolazione principale a cui è rivolto il suo utilizzo sono le donne che presentano controindicazioni o effetti collaterali derivanti dall'esposizione agli estrogeni, le donne nel periodo postpartum o che allattano e le madri adolescenti. Questo metodo fornisce una contraccezione a lungo termine (fino a 5 anni) ma rapidamente reversibile. I benefici, gli effetti collaterali, i rischi e le controindicazioni sono simili a quelli dei contraccettivi orali a base di progestinici. Lo svantaggio principale che i progestinici orali non presentano è l'inserimento e la rimozione chirurgica delle aste. Nuovo farmaco, Norplant II, è costituito da 2 bastoncini (4 cm di lunghezza, 3,4 cm di diametro) e contiene 50 μg/dL di norgesterl (rilasciato in 3 anni). Il sistema a due aste ha un meccanismo d'azione ed effetti collaterali simili a quelli del suo predecessore. Tuttavia, le aste sono molto più facili da inserire e rimuovere rispetto alle capsule.
Durante le prime 24 ore, le concentrazioni sieriche di levonorgestrel sono pari a 0,4-0,5 ng/ml. Durante il primo anno, dalla capsula vengono rilasciati 85 mcg di levonorgestrel al giorno (equivalenti alla dose giornaliera di farmaci progestinici orali), quindi per 5 anni - 50 mcg al giorno. Il contenuto medio di progestinici dopo 6 mesi è di 0,25-0,6 ng/ml e diminuisce gradualmente fino a 0,17-0,35 ng/ml. Livelli di levonorgestrel inferiori a 0,2 ng/ml portano ad un aumento dei tassi di gravidanza. Il sito di impianto (gamba, avambraccio o spalla) non influenza la concentrazione di progestinici nel sangue. Sebbene nelle prime 24 ore vengano raggiunti livelli di progestinici sufficienti a sopprimere l’ovulazione, si raccomanda di utilizzare un metodo contraccettivo aggiuntivo per 3 giorni dopo l’inizio della somministrazione del farmaco. Quando l'impianto viene rimosso, il contenuto di progestinico diminuisce rapidamente e non è più rilevabile dopo 96 ore. Di conseguenza, 1 mese dopo la rimozione dell’impianto, la maggior parte delle donne ovula.
L'effetto contraccettivo di Norplant si ottiene attraverso diversi meccanismi. Nei primi 2 anni, la concentrazione di levonorgestrel è sufficientemente elevata da sopprimere l'aumento della concentrazione di LH (molto probabilmente l'inibizione avviene a livello ipotalamico) e quindi sopprime l'ovulazione. Tuttavia, le basse dosi di progestinici ottenute non sono sufficienti ad influenzare l'FSH. Il contenuto di estradiolo corrisponde a quello delle donne con un ciclo ovulatorio normale. Inoltre, si verificano aumenti incontrollati (spesso prolungati) e diminuzioni delle concentrazioni di estrogeni nel siero del sangue, che possono provocare sanguinamento. Dopo 5 anni, più del 50% dei cicli sono ovulatori. Tuttavia, i cicli ovulatori quando si utilizza Norplant sono spesso accompagnati da un deficit della fase luteinica. Altri meccanismi per ottenere un effetto contraccettivo sono simili a quelli dei contraccettivi progestinici orali e comprendono cambiamenti nella viscosità del muco cervicale, danni all'endometrio e cambiamenti nella contrattilità delle tube di Falloppio e dell'utero.

(modulo diretto4)

L'inefficacia è di 0,2-2,1 casi ogni 100 donne all'anno (0,9 ogni 100 che ricevono il farmaco). Come con i progestinici orali, il peso corporeo influenza i livelli ematici dei principi attivi e può portare ad una maggiore inefficacia nel 4°-5° anno di utilizzo. Come per l'uso di farmaci progestinici orali, l'incidenza di gravidanze ectopiche in caso di inefficacia del farmaco aumenta al 20% (prevalenza complessiva 0,28-1,3 casi per 1000 donne all'anno). Il 33-78% delle donne continua a utilizzare il farmaco e questa cifra dipende dall'età; circa il 10-15% delle donne interrompe l'assunzione ogni anno. L'effetto collaterale più comune sono i disturbi della regolarità del ciclo mestruale, osservati nel 40-80% delle pazienti, soprattutto nei primi 2 anni di utilizzo. La frequenza delle mestruazioni irregolari con l'uso di Norplant è simile a quella con l'uso di Depo-Provera. Tuttavia, Norplant differisce in modo significativo in quanto nei primi 5 anni l'amenorrea si sviluppa solo nel 10% dei casi. Altri effetti collaterali includono: mal di testa (30% dei motivi per l'interruzione), aumento di peso, instabilità dell'umore, pianto e depressione, nonché formazione di cisti ovariche (aumento di 8 volte della frequenza), ingorgo ghiandole mammarie, acne, galattorrea (se il farmaco viene installato prima della cessazione dell'allattamento), crescita eccessiva di peli, dolore e altre reazioni avverse nel sito di impianto (0,8% di rifiuto di continuare ad usare il farmaco).

Cerotti transdermici

Il cerotto transdermico (Evra) è un'altra opzione contraccettiva. Una striscia di cerotto da 20 cm2 è costituita da uno strato protettivo, uno strato intermedio (medicinale) e una striscia da rimuovere prima dell'uso. Il sistema rilascia giornalmente nella circolazione sistemica 150 mcg di norelgestromina (il metabolita attivo del norgestimato) e 20 mcg di etinilestradiolo. La popolazione di pazienti principale è simile a quella di Lunelle. Uno dei vantaggi di questo sistema rispetto a Lunelle è l'assenza di iniezioni intramuscolari e, di conseguenza, una maggiore autonomia del paziente. Il cerotto viene applicato una volta alla settimana per 3 settimane, seguite da una settimana senza cerotto, durante la quale si verifica un sanguinamento simile a quello mestruale. Il cerotto deve essere cambiato lo stesso giorno ogni settimana. Il meccanismo d'azione, le controindicazioni e gli effetti collaterali sono simili ai contraccettivi orali.
Quando si utilizza il cerotto transdermico, le concentrazioni di picco di etinilestradiolo e norelgestromina sono rispettivamente di 50-60 pg/ml e 0,7-0,8 ng/ml. L'unicità del sistema di rilascio consente di mantenere costanti le concentrazioni di ormoni durante l'intero ciclo. Il settimo giorno dopo l'applicazione, le concentrazioni ormonali sono sufficienti a sopprimere l'ovulazione per altri due giorni. A uso a lungo termine c'è un effetto cumulativo minimo di norelgestromina ed etinilestradiolo. La concentrazione degli ormoni rilasciati dal sistema non è influenzata dall'ambiente, dall'attività fisica o dalla posizione del cerotto (stomaco, glutei, braccia, busto). L'attacco è solitamente molto sicuro in tutte le condizioni, compresi esercizio fisico, nuoto, sauna, bagno. La separazione completa si osserva nell'1,8% dei casi, parziale nel 2,9%.
L'inefficacia è osservata in 0,7 donne su 100 all'anno in condizioni d'uso ideali. Il peso corporeo non influisce sull'efficacia. La comprensione e il rispetto delle condizioni di utilizzo ideali si notano nell'88,1-91% dei pazienti, un dato significativamente diverso dai risultati ottenuti con l'uso di contraccettivi orali (67-85%), soprattutto tra le donne di età inferiore ai 20 anni. Gli effetti collaterali del cerotto sono simili a quelli dei contraccettivi orali, ad eccezione di un lieve aumento del sanguinamento nei primi 1-2 mesi (12,2% contro 8,1%) e di un minore ingorgo mammario (6,1% contro 18),8%). L'incidenza delle manifestazioni allergiche cutanee è del 17,4%, una reazione lieve si osserva nel 92% dei casi e comporta l'interruzione dell'uso nel 2% dei pazienti.

Anelli vaginali

Dagli anni '90 è noto che gli steroidi vengono rapidamente assorbiti dalla vagina ed entrano nella circolazione sistemica. Uno studio del 1960 ha scoperto che gli anelli uterini in silicone contenenti steroidi sessuali rilasciavano i principi attivi lentamente e per un lungo periodo di tempo. Questi studi hanno contribuito allo sviluppo di anelli vaginali contraccettivi.
Come per i contraccettivi orali, esistono farmaci combinati e sistemi a base di solo progestinico. Gli anelli vaginali progestinici sono stati prodotti dagli anni '70. Tuttavia, il loro utilizzo è stato associato al verificarsi di gravi irregolarità mestruali. Successivamente furono creati farmaci combinati. L'ultimo anello vaginale di tipo combinato (2002) approvato dalla FDA è NuvaRing.
NuvaRing è costituito da etilene vinil acetato e rilascia 0,015 mg di etinilestradiolo e 0,12 mg di etonogestrel al giorno. Le concentrazioni massime di ormoni sierici vengono raggiunte 1 settimana dopo il posizionamento dell'anello. L'anello è previsto per 21 giorni di utilizzo, quindi rimosso per 1 settimana per consentire il verificarsi del sanguinamento mestruale. Questo rimedio è in grado di inibire l'ovulazione per 3 giorni dopo l'inserimento, l'ovulazione avviene 19 giorni dopo la rimozione dell'anello. Il meccanismo d'azione, le controindicazioni e i rischi sono simili a quelli dei contraccettivi orali. Tuttavia, quando si valuta l'effetto sistemico, è chiaro che quando si utilizzano anelli vaginali, la dose di estrogeni è solo il 50% del contenuto totale di etinilestradiolo se assunto per via orale (15 mcg per anello rispetto a 30 mcg di etinilestradiolo nei contraccettivi orali). .
Il grado di inefficacia è simile a quello dei contraccettivi orali. L'85,6-90% dei pazienti continua a usarlo. Il sanguinamento aciclico si verifica raramente (5,5%), inoltre il farmaco è ben tollerato, quindi i casi di interruzione dell'uso sono solo nel 2,5%. Sebbene gli effetti collaterali siano simili a quelli dei contraccettivi orali, la regolazione del ciclo risulta migliorata. L'incidenza delle perdite vaginali è del 23% rispetto al 14,5% con i contraccettivi orali. L'anello non influisce sul rapporto (l'1-2% dei pazienti avverte disagio), tuttavia può essere rimosso dopo 2-3 ore di rapporto sessuale senza modificare l'efficacia.

Dispositivi intrauterini

I dispositivi intrauterini (IUD) sono un'altra opzione contraccettiva utilizzata clinicamente dagli anni '60. In precedenza, questi prodotti erano realizzati in plastica (polietilene) impregnata di solfato di bario per creare radiopacità. Successivamente furono creati altri strumenti, come uno IUD chiamato Dalkon Shield, introdotto dalla Dalkon Corporation. Dopo l'inizio dell'utilizzo di questa spirale, la frequenza dei processi infiammatori nella zona pelvica, associata alle caratteristiche del filo per la rimozione della spirale, è aumentata1. Inoltre, dopo l'uso di questo dispositivo intrauterino, sono stati osservati un gran numero di casi di infertilità uterina e aborti settici, che hanno portato a numerose cause legali. Di conseguenza, nonostante la sicurezza e l’efficacia dei moderni dispositivi intrauterini, il loro utilizzo negli Stati Uniti è minimo: meno dell’1% tra le donne sposate.
Attualmente negli Stati Uniti vengono utilizzati due tipi di dispositivi intrauterini: dispositivi contenenti rame e dispositivi contenenti ormoni. L'ultimo sistema intrauterino sviluppato e approvato dalla FDA contiene levonorgestrel (Mirena) ed è progettato per 5 anni di utilizzo. Alcuni studi hanno dimostrato che questo prodotto, a differenza di Dalkon Shield, è completamente sicuro ed efficace. Questi farmaci sono indicati per le donne che necessitano di una contraccezione altamente efficace e duratura, ma rapidamente reversibile.
Gli IUD contenenti rame (TSi-380A) hanno A forma di T. Il meccanismo d'azione si basa sull'effetto spermicida derivante da una reazione infiammatoria sterile che si verifica a causa della presenza di un corpo estraneo nella cavità uterina. In presenza di molti leucociti e fagociti, gli spermatozoi muoiono a causa della fagocitosi. La quantità di rame che entra nel corpo a causa del rilascio dalla spirale è inferiore al suo contenuto nella dieta quotidiana. Tuttavia, quando viene rilasciato in quantità sufficiente, si formano dei sali che danneggiano l’endometrio e la mucosa cervicale. Il trasporto degli spermatozoi è significativamente ridotto, limitando il loro accesso alle tube di Falloppio.
Esistono dispositivi intrauterini che rilasciano due tipi di ormoni: progesterone (Progestasert) o levonorgestrel (Mirena). Progestasert contiene progesterone, rilasciato alla dose di 65 mg/die (dose per 1 anno). Il farmaco viene introdotto nella cavità uterina, provoca la decidualizzazione e l'atrofia dell'endometrio. Quando si utilizza Progestasert, i livelli sierici di progesterone non cambiano. Il principale meccanismo d'azione è escludere la possibilità di impianto. Mirena contiene 52 mg di levonorgestrel, che viene rilasciato gradualmente alla dose di 20 mcg/giorno (nell'arco di 5 anni). A differenza di Progestasert, in in questo caso l'effetto sistemico del levonorgestrel inibisce l'ovulazione per metà del periodo di utilizzo. Sebbene le donne possano continuare ad avere le mestruazioni, circa il 40% sperimenta una soppressione della crescita follicolare e più del 23% sviluppa luteinizzazione dei follicoli nonovulanti. Altri meccanismi d'azione di Mirena sono simili a quelli di Progestasert e dei contraccettivi progestinici orali. Mirena ha il vantaggio aggiuntivo di ridurre significativamente l'importo sanguinamento mestruale, ed è usato per trattare la menometrorragia.
I dispositivi intrauterini devono essere inseriti nella cavità uterina il 7° giorno del ciclo mestruale o qualsiasi giorno del periodo postpartum. L'effetto contraccettivo si verifica immediatamente dopo l'installazione del farmaco. L’inefficacia entro 1 anno di utilizzo è dello 0,5-0,8% per TSi-380A, dell’1,3-1,6% per Progestasert e dello 0,1-0,2% per Mirena. Il prolasso spontaneo dello IUD si verifica in circa il 10% dei casi.
Se la gravidanza avviene mentre è presente un dispositivo intrauterino, l'incidenza della gravidanza ectopica è del 4,5-25%. L'incidenza della gravidanza ectopica varia a seconda del tipo di spirale. Per Progestasert, questo numero è significativamente più alto (6,8 per 1000 donne all'anno), il che è molto probabilmente dovuto alla limitazione del meccanismo d'azione di questo IUD alla soppressione dell'impianto nell'endometrio; per gli IUD contenenti rame o levonorgestrel, questa cifra è inferiore (0,2-0,4 per 1000 donne all'anno), poiché questi farmaci sopprimono inoltre l'ovulazione.
Il desiderio di continuare a utilizzare i dispositivi intrauterini si nota nel 40-66,2% dei pazienti (Mirena). Gli effetti collaterali dei dispositivi intrauterini contenenti rame comprendono dismenorrea e menorragia. L'effetto collaterale più comune dei prodotti contenenti ormoni sono le mestruazioni irregolari, anche se leggere. L'amenorrea si verifica nel 40% delle donne nei primi 6 mesi di utilizzo e nel 50% delle donne nei primi 12 mesi. L'incidenza delle macchie nei primi 6 mesi è del 25% e diminuisce all'11% dopo 2 anni di utilizzo. Altri possibili effetti collaterali del levonorgestrel includono depressione, mal di testa e acne. C'è la tendenza alla formazione di cisti ovariche subito dopo l'inizio dei farmaci contenenti levonorgestrel, che di solito si risolvono dopo 4 mesi di utilizzo.
L’uso di dispositivi intrauterini è associato ad un leggero rischio di sviluppo di un processo infiammatorio nella zona pelvica (entro 1 mese di utilizzo), perdita dello IUD (cioè perforazione dell’utero e rilascio dello IUD nel cavità addominale; 1:3000) e aborto spontaneo. Non è stata riscontrata alcuna associazione tra l’uso di dispositivi intrauterini e lo sviluppo di cancro uterino o cervicale.
Le controindicazioni all'uso dei dispositivi intrauterini comprendono infezioni genitali in atto e sanguinamenti inspiegabili.

Nuove opportunità per aiutare le persone affette da schizofrenia vengono aperte dai farmaci antipsicotici a lunga durata d’azione. Queste sono forme di fiale di antipsicotici per iniezione intramuscolare.

L'iniezione di un neurolettico in un muscolo, disciolto in olio (ad esempio, d'oliva), consente di raggiungere la sua concentrazione stabile a lungo termine nel sangue. Essendo gradualmente assorbito nel sangue, il farmaco esercita il suo effetto entro 2-4 settimane.

I neurolettici medi (minori) comprendono farmaci con proprietà antipsicotiche e sedative moderate che non causano effetti collaterali significativi. Gli antipsicotici polivalenti combinano un potente effetto antipsicotico con un effetto sedativo o disinibinte. Il gruppo dei neurolettici disinibitori ha un effetto attivante soprattutto se somministrato a piccole dosi.

L'uso di forme di antipsicotici a lunga durata d'azione facilita notevolmente la terapia ambulatoriale a lungo termine. L'effetto ritardato o ritardato di questi composti è associato a vari meccanismi. Quando una molecola attiva si combina con acidi carbossilici, si formano esteri che, a causa dell'idrolisi ritardata, vengono rilasciati gradualmente sostanza attiva dal deposito. La durata dell'azione del farmaco è determinata dal tipo di acido carbossilico. Pertanto, in combinazione con l'acido enantanico, il rilascio completo del neurolettico avviene entro un giorno, con l'acido uncilenico entro 15-21 giorni, con l'acido decanoico in 16-25 giorni e con l'acido palmitico in 25-28 giorni. La somministrazione meno frequente di un tale neurolettico porta ad un'esacerbazione dei sintomi produttivi e, con una somministrazione più frequente, è possibile il cumulo.

I farmaci antipsicotici a lunga durata d’azione presentano numerosi vantaggi innegabili rispetto a quelli normali. Consentono di garantire la massima continuità degli effetti terapeutici, un controllo affidabile sull'uso degli antipsicotici nel caso in cui il paziente non abbia una corretta comprensione della necessità di una terapia a lungo termine; una concentrazione più stabile e più bassa dell'antipsicotico nel sangue, che è probabilmente associata ad una minore gravità degli effetti collaterali; dose totale più bassa, che riduce anche il rischio di effetti collaterali tardivi.

Elenco degli antipsicotici ad azione prolungata

Ad oggi, esiste un numero abbastanza significativo di forme di antipsicotici a lunga durata d'azione ed esclusivamente classici (tradizionali): flufenazina decanoato (deposito di moditene, deposito di lioridina); , flupentixolo decanoato (fluanxol-depot), zuclopentixolo decanoato (clopixol-depot), zuclopentixolo acetato (clopixol-acufaz), aloperidolo decanoato. Sfortunatamente, Piportil L4 non è praticamente più utilizzato in Russia, il che restringe ulteriormente la gamma di prodotti a lunga durata d'azione utilizzati.

VALUTAZIONE DEI VANTAGGI E DEGLI SVANTAGGI DEI NEUROLETICI A LUNGA DURATA:

Possibilità di trattamento controllato nei pazienti non conformi

Concentrazione più stabile di antipsicotico nel sangue, che garantisce una maggiore efficacia della terapia di mantenimento e anti-recidiva

Minori costi per i pazienti e le loro famiglie

Più conveniente per i pazienti che lavorano regime farmacologico che ha un importante significato psicoterapeutico

Migliore tollerabilità della terapia neurolettica nei pazienti con patologia gastrointestinale

Possibilità di utilizzare una dose minore di correttori

Assenza di sindrome da astinenza quando i pazienti interrompono spontaneamente il trattamento

Non è necessario che i parenti monitorino il paziente, il che crea un'atmosfera psicoterapeutica più morbida in famiglia

La maggior parte degli antipsicotici tradizionali richiedono l'uso di correttori, il che elimina in gran parte la comodità di rare iniezioni del farmaco (le forme di correttori a lunga durata sono ancora sconosciute)

Possibilità di disabilità nei pazienti con uso a lungo termine di antipsicotici tradizionali a lunga durata d'azione.

Spettro d'azione ristretto (i prolungamenti tradizionali non influenzano i sintomi negativi).

L'impossibilità di alleviare rapidamente gli effetti collaterali pronunciati se i pazienti sono intolleranti al prolungamento.

Difficoltà nel calcolare la dose giornaliera quando si passa dalla forma in compresse di un antipsicotico. Nonostante la presenza del cosiddetto tassi di sostituzione, la questione del raggiungimento di una dose equivalente molto spesso deve essere decisa individualmente.

L'impossibilità di manovrare sia i dosaggi che le combinazioni di farmaci, che complica soprattutto il trattamento dei pazienti con rapida dinamica dei sintomi durante un attacco, così come dei pazienti con tendenza a sviluppare depressione postpsicotica.

Scelta limitata di antipsicotici, perché non tutti hanno forme prolungate

Attualmente in Russia non esiste una nuova generazione di antipsicotici ad azione prolungata

L'assenza di tutti i farmaci a lunga durata d'azione negli elenchi dei farmaci gratuiti, ad eccezione del deposito di moditene, che rende impossibile per alcuni pazienti l'uso di questi farmaci

La necessità di una lunga attesa (diverse settimane se il prolungamento è inefficace) per evitare la politerapia e un aumento degli eventi avversi quando interagiscono farmaci di diversi gruppi chimici

La necessità di un attento monitoraggio del tempo delle ultime iniezioni del farmaco, perché A seconda della dinamica dei sintomi, la frequenza di somministrazione di Prolong può essere diversa.

Sfortunatamente, fino ad oggi sono state effettuate osservazioni isolate sull’efficacia comparativa e sulla sicurezza degli antipsicotici a lunga durata d’azione sopra menzionati. Allo stesso tempo, i dati statistici sulla frequenza d'uso non possono essere considerati un criterio per la qualità del farmaco, perché Per ragioni economiche vengono utilizzati i farmaci più economici o quelli inclusi nell'elenco dei farmaci gratuiti. Tutto ciò ci incoraggia ad avere un’ampia discussione sull’uso di questa categoria di farmaci nella pratica clinica.

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Congresso Mondiale di Psichiatria

Conferenza scientifica e pratica tutta russa con partecipazione internazionale “Psichiatria clinica del 21° secolo: integrazione di innovazioni e tradizioni per la diagnosi e ottimizzazione del trattamento dei disturbi mentali”, dedicata alla memoria del professor Ruslan Yakovlevich Vovin

Congresso panrusso con partecipazione internazionale "Psicoterapia e psicologia domestica: formazione, esperienza e prospettive di sviluppo"

Seminario del Collegio Europeo di Neuropsicofarmacologia (ECNP)

Convegno scientifico-pratico “Problemi attuali della psichiatria, narcologia e psicoterapia”

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Terapia moderna della schizofrenia e dei disturbi affettivi

Modello biopsicosociale della schizofrenia

Al momento, l'approccio più produttivo per considerarlo malattia mentale Come la schizofrenia, il modello biopsicosociale è accettato dalla maggior parte dei professionisti in tutto il mondo. “Bio” significa che le caratteristiche biologiche del corpo – il funzionamento dei sistemi cerebrali e il metabolismo in esso – svolgono un ruolo importante nello sviluppo di questa malattia. Queste caratteristiche biologiche predeterminano la componente successiva: alcune caratteristiche della psiche sia durante il suo sviluppo nell'infanzia che nel funzionamento in età adulta.

Il sistema di neuroni, lo scambio di informazioni tra i quali avviene grazie alla molecola della dopamina, è chiamato sistema di neurotrasmettitore della dopamina. La dopamina viene rilasciata al momento giusto dalla terminazione nervosa di una cellula e, una volta nello spazio tra due cellule, trova aree speciali (i cosiddetti recettori della dopamina) sul processo di un'altra cellula vicina, alla quale si attacca. In questo modo, le informazioni vengono trasferite da una cellula cerebrale all'altra.

Esistono diversi sottosistemi nel sistema dopaminergico del cervello. Uno è responsabile del funzionamento della corteccia cerebrale, l'altro, extrapiramidale, del tono muscolare e il terzo della produzione di ormoni nella ghiandola pituitaria.

Le caratteristiche del sistema neurotrasmettitore della dopamina sono il prerequisito biologico più importante per la malattia della schizofrenia

“Psico” indica le caratteristiche psicologiche di una persona che la rendono più vulnerabile di altri agli effetti di vari fattori di stress (circostanze che provocano uno stato di stress in una persona, cioè una reazione di adattamento fisiologico e psicologico, o una reazione per mantenere l'equilibrio) . Una vulnerabilità così maggiore rispetto ad altre significa che anche quelle circostanze che altre persone possono superare senza dolore possono causare una reazione dolorosa in queste persone altamente vulnerabili. Una tale reazione può provocare lo sviluppo della psicosi. Si parla di una ridotta resistenza allo stress individuale di queste persone, ad es. diminuzione della capacità di rispondere allo stress senza sviluppare uno stato patologico.

Le persone predisposte a sviluppare la schizofrenia hanno una ridotta resistenza allo stress

Gli esempi sono ben noti dalla pratica in cui eventi come il passaggio da una classe all'altra, da una scuola all'altra, l'infatuazione per un compagno di classe o un compagno di classe, il diploma di scuola o università, ad es. eventi frequenti nella vita della maggior parte delle persone diventano “fattori scatenanti” nello sviluppo della schizofrenia nelle persone predisposte a questa malattia. Stiamo parlando del ruolo nello sviluppo della malattia dei fattori sociali che una persona incontra quando interagisce con altre persone. Un’indicazione del ruolo delle circostanze sociali che diventano stressanti per le persone vulnerabili è contenuta nel termine componente “biopsicosociale” del modello.

Da quanto sopra risulta ovvio che l'aiuto alle persone affette da schizofrenia dovrebbe consistere nel tentativo di influenzare tutte e tre le componenti coinvolte nello sviluppo della malattia e, soprattutto, nel sostenere questa malattia.

Nella psichiatria moderna, l'aiuto per le persone affette da schizofrenia consiste in: 1) trattamento medico (con l'aiuto di farmaci), che mira a normalizzare il funzionamento del sistema dopaminergico delle cellule nervose nel cervello e, di conseguenza, ad aumentare lo stress resistenza; 2) trattamento psicologico, ad es. psicoterapia mirata a correggere quelle caratteristiche psicologiche che hanno contribuito allo sviluppo della malattia, psicoterapia mirata a sviluppare la capacità di far fronte ai sintomi della malattia, nonché psicoterapia mirata a creare ostacoli conseguenze psicologiche malattia, come il ritiro da altre persone; 3) misure sociali finalizzato a mantenere il funzionamento di una persona nella società - supporto nel mantenimento dello status professionale del paziente, attività sociale, allenando le sue capacità di interazione sociale, tenendo conto dei requisiti e delle norme sociali, nonché delle misure che aiuterebbero a normalizzare l'interazione con i propri cari. L'ultima componente prevede non solo l'aiuto al paziente stesso, ma anche il lavoro con l'ambiente sociale, in particolare con i familiari, che, non ultimo, hanno bisogno di aiuto e sostegno.

Oltre all'antipsicotico, i neurolettici hanno anche una serie di altri effetti:

· calmante (sedativo), che consente l'uso di antipsicotici per ridurre la tensione interna, gli attacchi di agitazione e anche l'aggressività;

· sonniferi, e un importante vantaggio dei neurolettici come sonniferi è che, a differenza dei tranquillanti, non causano complicazioni come la formazione di dipendenza mentale e fisica, e dopo la normalizzazione del sonno possono essere cancellati senza alcuna conseguenza;

· attivare, cioè la capacità di alcuni antipsicotici di ridurre l'inattività;

· normotimico (stabilizzante dell'umore di fondo), caratteristico soprattutto dei cosiddetti neurolettici atipici (vedi sotto), che, a causa della presenza di questo effetto, può essere utilizzato per prevenire il prossimo attacco di schizofrenia o psicosi schizoaffettiva o ridurne la gravità;

· effetto “correttore del comportamento” – la capacità di alcuni antipsicotici di appianare i disturbi comportamentali (ad esempio, conflitti dolorosi, desiderio di scappare di casa, ecc.) e di normalizzare i desideri (alimentari, sessuali);

· antidepressivo, cioè capacità di migliorare l'umore;

· antimaniacale – la capacità di normalizzare l'umore patologicamente elevato ed elevato;

· miglioramento delle funzioni mentali cognitive (cognitive) – la capacità di normalizzare il processo di pensiero, aumentarne la coerenza e la produttività;

vegetastabilizzante (stabilizzazione funzioni vegetative– sudorazione, frequenza cardiaca, livello di pressione sanguigna, ecc.).

Questi effetti sono associati all'influenza degli antipsicotici non solo sulla dopamina, ma anche su altri sistemi di cellule nervose nel cervello, in particolare sui sistemi norepinefrina e serotonina, in cui il trasmettitore di informazioni tra le cellule è rispettivamente norepinefrina o serotonina.

La tabella 1 presenta i principali effetti degli antipsicotici ed elenca i farmaci che hanno queste proprietà.

Gli effetti collaterali sono anche associati all'effetto degli antipsicotici sul sistema dopaminergico delle cellule nervose nel cervello, ad es. effetti indesiderati. Si tratta della capacità, contemporaneamente all'effetto antipsicotico, di influenzare il tono muscolare o modificare alcuni parametri di regolazione ormonale (ad esempio il ciclo mestruale).

Quando si prescrivono antipsicotici, si tiene sempre conto del loro effetto sul tono muscolare. Questi effetti sono indesiderati (effetti collaterali). Poiché il tono muscolare è regolato dal sistema extrapiramidale del cervello, vengono chiamati effetti collaterali extrapiramidali. Sfortunatamente, molto spesso l'effetto dei neurolettici sul tono muscolare non può essere evitato, ma questo effetto può essere corretto con l'aiuto di ciclodolo (Parcopan), Akineton e una serie di altri farmaci (ad esempio tranquillanti), che in questo caso sono chiamati correttori. Per selezionare con successo la terapia, è importante essere in grado di riconoscere questi effetti collaterali.

Principali effetti degli antipsicotici

Neurolettici classici o tipici

Antipsicotici atipici e farmaci di nuova generazione

Rispolept (speridan, risset)

Rispolept (speridan, risset)

Rispolept (speridan, risset)

Tioridazina (Sonapax) Clopixol

Rispolept (speridan, risset)

Miglioramento delle funzioni cognitive

Rispolept (speridan, risset)

L'effetto degli antipsicotici sul tono muscolare può manifestarsi in modo diverso durante le fasi della terapia. Quindi, nei primi giorni o settimane di assunzione di antipsicotici, è possibile lo sviluppo della cosiddetta distonia muscolare. Questo è uno spasmo nell'uno o nell'altro gruppo muscolare, molto spesso nei muscoli della bocca, nei muscoli extraoculari o nei muscoli del collo. Le contrazioni muscolari spastiche possono essere spiacevoli, ma possono essere facilmente eliminate con qualsiasi correttore.

Con l'uso prolungato di antipsicotici, è possibile lo sviluppo di sintomi di parkinsonismo indotto da farmaci: tremori agli arti (tremori), rigidità muscolare, inclusa rigidità dei muscoli facciali, andatura rigida. Quando si verificano i sintomi iniziali di questo effetto indesiderato, la sensazione alle gambe ("gambe di cotone") può cambiare. Possono comparire anche sensazioni opposte: sentimenti di ansia con desiderio costante cambiare posizione del corpo, la necessità di muoversi, camminare, muovere le gambe. Soggettivamente le prime manifestazioni di questo effetto collaterale vengono vissute come fastidio alle gambe, desiderio di allungarsi e sensazione di “gambe irrequiete”. Questo tipo di effetto collaterale extrapiramidale è chiamato acatisia o irrequietezza.

Con molti mesi, e spesso molti anni, di assunzione di antipsicotici, può svilupparsi una discinesia tardiva, che si manifesta con movimenti involontari in uno o nell'altro gruppo muscolare (di solito i muscoli della bocca). L'origine e il meccanismo di questo effetto collaterale vengono studiati attivamente. Esistono prove che il suo sviluppo è facilitato da improvvisi cambiamenti nel regime di assunzione degli antipsicotici: interruzioni improvvise, sospensione dei farmaci, che è accompagnata da forti fluttuazioni nella concentrazione del farmaco nel sangue. La tabella 2 mostra le principali manifestazioni degli effetti collaterali extrapiramidali e della discinesia tardiva e le misure per eliminarli.

L'inizio dell'assunzione dei correttori per ridurre la gravità degli effetti collaterali extrapiramidali può coincidere con il momento della prescrizione dell'antipsicotico, ma può anche essere ritardato fino alla comparsa di tali effetti. La dose del correttore necessaria per prevenire lo sviluppo di effetti collaterali extrapiramidali è individuale e selezionata empiricamente. Di solito varia da 2 a 6 compresse di ciclodolo o akineton al giorno, ma non più di 9 compresse al giorno. Un ulteriore aumento della loro dose non potenzia l'effetto correttivo, ma è associato alla probabilità che si verifichino effetti collaterali del correttore stesso (ad esempio secchezza delle fauci, stitichezza). La pratica dimostra che non tutte le persone sperimentano effetti collaterali extrapiramidali degli antipsicotici e che non tutti i casi richiedono la loro correzione durante il trattamento con antipsicotici. In circa due terzi dei pazienti che assumono antipsicotici per più di 4-6 mesi, la dose del correttore può essere ridotta (e in alcuni casi addirittura annullata) e non si osservano effetti collaterali extrapiramidali. Ciò è spiegato dal fatto che con l'uso sufficientemente lungo di antipsicotici nel cervello vengono mantenuti meccanismi compensatori tono muscolare e la necessità di correttori di bozze diminuisce o scompare.

Principali effetti collaterali neurologici della terapia antipsicotica e metodi per la loro correzione

(primi giorni, settimane)

Spasmo nei muscoli della bocca, degli occhi, del collo

Ciclodolo o Akineton 1-2 compresse. sotto la lingua

Qualsiasi tranquillante (fenazepam, nozepam, elenio, ecc.) 1 tavolo. sotto la lingua

Fenobarbital (o gocce di Corvalol o Valocordin)

Caffeina (tè o caffè forte)

Acido ascorbico fino a 1,0 g per via orale in soluzione

Piracetam 2-3 capsule per via orale

(prime settimane, mesi)

Tremore, rigidità muscolare, untuosità della pelle

Ciclodolo (Parcopan) o Akineton:

3-6 tavoli al giorno, ma non più di 9 compresse.

fino a 3 tavoli in un giorno

(prime settimane, mesi)

Irrequietezza, irrequietezza, voglia di muoversi, sensazione di gambe irrequiete

fino a 30 mg al giorno

Tranquillanti (fenazepam, ecc.)

fino a 3 tavoli in un giorno

(mesi e anni dall’inizio dell’assunzione dei farmaci)

Movimenti involontari in alcuni gruppi muscolari

Propranololo (anaprilina, obzidan) – in assenza di controindicazioni

fino a 30 mg al giorno

Caratteristiche dei neurolettici di nuova generazione: nuove opportunità e limiti

È stato notato che quando viene prescritto non si sviluppano effetti extrapiramidali caratteristici o si osservano solo nei pazienti più sensibili al farmaco o quando vengono prescritte dosi medie ed alte del farmaco. Inoltre, sono stati notati componenti insoliti dell'effetto di questo farmaco: normotimico (cioè la capacità di stabilizzare l'umore), nonché un miglioramento delle funzioni cognitive (ripristino della concentrazione, coerenza del pensiero). Successivamente, nuovi antipsicotici furono introdotti nella pratica psichiatrica, che ricevettero il nome stabile atipico, come risperidone (Rispolept, Speridan, Risset), olanzanpina (Zyprexa), quetiapina (Seroquel), amisulpride (Solian), ziprasidone (Zeldox), Abilify. Infatti, quando trattati con i farmaci elencati, gli effetti collaterali extrapiramidali si sviluppano significativamente meno frequentemente rispetto al trattamento con antipsicotici classici e solo quando vengono prescritte dosi elevate o medie. Questa caratteristica determina il loro significativo vantaggio rispetto ai neurolettici classici (“tipici” o “convenzionali”).

Nel processo di studio dell'efficacia degli antipsicotici atipici, sono state identificate le loro altre caratteristiche distintive. In particolare, l'efficacia della clozapina (leponex, azaleptina) nel trattamento dei pazienti resistenti, cioè. condizioni resistenti all’azione dei neurolettici classici. Una proprietà importante degli antipsicotici atipici è la loro capacità di stabilizzarsi sfera emotiva, riducendo gli sbalzi d'umore nella direzione sia del ribasso (nella depressione) che dell'aumento patologico (negli stati maniacali). Questo effetto è chiamato normotimico. La sua presenza consente l'uso di antipsicotici atipici, come clozapina (azaleptina), rispolept e Seroquel, come farmaci che prevengono lo sviluppo di un altro attacco acuto schizofrenia o psicosi schizoaffettiva. IN Ultimamente La capacità dei neurolettici di nuova generazione di fornire influenza positiva sulle funzioni cognitive (cognitive) nelle persone che soffrono di schizofrenia. Questi farmaci aiutano a ripristinare la coerenza del pensiero, a migliorare la concentrazione, con conseguente aumento della produttività intellettuale. Tali caratteristiche della nuova generazione di antipsicotici, come la capacità di normalizzare la sfera emotiva, attivare i pazienti e avere un effetto positivo sulle funzioni cognitive, spiegano l'opinione diffusa sul loro effetto non solo sulla produttività (deliri, allucinazioni, sintomi catatonici, ecc.), ma anche sui cosiddetti sintomi negativi della malattia (diminuzione della risposta emotiva, dell'attività, del pensiero alterato).

Riconoscendo i noti benefici degli antipsicotici atipici, va notato che essi, come qualsiasi altro farmaco, causano effetti collaterali. Nei casi in cui devono essere prescritti a dosi elevate, e talvolta anche a dosi medie, compaiono ancora effetti collaterali extrapiramidali e il vantaggio degli antipsicotici atipici rispetto a quelli classici a questo riguardo diminuisce. Inoltre, questi farmaci possono avere una serie di altri effetti collaterali simili a quelli degli antipsicotici classici. In particolare, la somministrazione di rispolept può portare ad un aumento significativo del livello di prolattina (un ormone ipofisario che regola la funzione delle ghiandole sessuali), che è associato alla comparsa di sintomi quali amenorrea (cessazione delle mestruazioni) e lattorrea. nelle donne e ingorgo delle ghiandole mammarie negli uomini. Questo effetto collaterale è stato notato durante la terapia con risperidone (Rispolept), olanzapina (Zyprexa) e ziprasidone (Zeldox). In alcuni casi, quando si prescrivono antipsicotici atipici come olanzapina (Zyprexa), clozapina (Azaleptin), risperidone (Rispolept), è possibile un effetto collaterale individuale sotto forma di aumento di peso, a volte significativo. Quest'ultima circostanza limita l'uso del farmaco, poiché supera un certo peso corporeo valore criticoè associato al rischio di sviluppare il diabete.

La prescrizione di clozapina (azaleptina) prevede il monitoraggio regolare del quadro ematico con uno studio del numero di leucociti e piastrine, poiché nell'1% dei casi provoca l'inibizione della crescita del sangue (agranulocitosi). È necessario eseguire un esame del sangue una volta alla settimana nei primi 3 mesi di assunzione del farmaco e successivamente una volta al mese durante il corso del trattamento. Quando si utilizzano antipsicotici atipici, sono possibili anche effetti collaterali come gonfiore della mucosa nasale, sangue dal naso, bassa pressione sanguigna, grave stitichezza, ecc.

Neurolettici ad azione prolungata

Attualmente esiste una scelta abbastanza ampia di antipsicotici a lunga durata d'azione. Questi sono moditene-depot, aloperidolo-decanoato, clopixol-depot (e clopixol prolong, ma con una durata d'azione di 3 giorni, clopixol-acufase), fluanxol-depot, rispolept-consta.

Condurre una terapia antipsicotica con farmaci a lunga durata d'azione è conveniente perché il paziente non deve ricordare costantemente la necessità di assumerli. Solo alcuni pazienti sono costretti ad assumere correttori per effetti collaterali extrapiramidali. Ci sono indubbi vantaggi di tali antipsicotici nel trattamento di pazienti che, quando i farmaci vengono interrotti o la concentrazione richiesta del farmaco nel sangue diminuisce, perdono rapidamente la comprensione della gravità della loro condizione e rifiutano il trattamento. Tali situazioni spesso portano ad una forte esacerbazione della malattia e al ricovero in ospedale.

Notando il potenziale degli antipsicotici ad azione prolungata, non si può fare a meno di menzionare l'aumento del rischio di sviluppare effetti collaterali extrapiramidali quando li si utilizza. Ciò è dovuto, in primo luogo, alla grande ampiezza delle fluttuazioni della concentrazione del farmaco nel sangue durante il periodo tra le iniezioni rispetto all'assunzione di antipsicotici in compresse, e in secondo luogo, all'incapacità di "cancellare" un farmaco già introdotto nel corpo in caso di maggiore sensibilità individuale ai suoi effetti collaterali per un paziente specifico. In quest'ultimo caso, è necessario attendere fino a quando il farmaco di prolungamento verrà gradualmente eliminato dall'organismo, nell'arco di diverse settimane. È importante tenere presente che degli antipsicotici ad azione prolungata sopra elencati, solo Rispolept-Consta è classificato come atipico.

Regole per la terapia antipsicotica

Va sottolineato ancora una volta che la necessità di terapia con antipsicotici nelle persone affette da schizofrenia o psicosi schizoaffettiva è determinata dalle caratteristiche biologiche del cervello. Secondo i dati biologici moderni ricerca scientifica schizofrenia, queste caratteristiche sono determinate dalla struttura e dal funzionamento del sistema dopaminergico del cervello e dalla sua eccessiva attività. Ciò crea una base biologica per distorsioni nella selezione ed elaborazione delle informazioni e, di conseguenza, per una maggiore vulnerabilità di queste persone agli eventi stressanti. Neurolettici che normalizzano il funzionamento del sistema dopaminergico delle cellule nervose nel cervello, ad es. influenzando il meccanismo biologico di base della malattia, rappresentano un mezzo di trattamento patogenetico

Lo scienziato che ha sviluppato la teoria sulle caratteristiche del sistema di neurotrasmettitore della dopamina nel cervello nella schizofrenia e ha spiegato i meccanismi biologici della malattia e l'effetto terapeutico dei neurolettici, Arvid Carlsson, è stato insignito del Premio Nobel

La prescrizione di antipsicotici è, ovviamente, indicata nel periodo attivo di una malattia continua (senza remissioni), e ci sono ragioni per predisporre il paziente ad un trattamento a lungo termine con questi farmaci, almeno nei prossimi anni. I neurolettici sono indicati anche per l'esacerbazione della malattia in caso di decorso parossistico. In quest'ultima situazione, va tenuto presente che la durata media del periodo di esacerbazione nella schizofrenia è di 18 mesi. Per tutto questo tempo, la prontezza dei sintomi che "scomparvero" sotto l'influenza del trattamento rimane pronta a riprendere quando l'antipsicotico viene interrotto. Ciò significa che anche se i sintomi della malattia sono scomparsi dopo un mese dall’inizio della terapia, questa non va interrotta. La ricerca mostra che entro la fine del primo anno dopo la sospensione degli antipsicotici, l’85% delle persone affette da schizofrenia sperimenta una ricomparsa dei sintomi, vale a dire si verifica un'esacerbazione della malattia e, di norma, è necessario il ricovero in ospedale. La sospensione prematura della terapia neurolettica, soprattutto dopo il primo attacco, peggiora la prognosi complessiva della malattia, perché Una quasi inevitabile riacutizzazione dei sintomi esclude per lungo tempo il paziente dall'attività sociale, assegnandogli il ruolo di “malato”, contribuendo al suo disadattamento. Quando si verifica la remissione (indebolimento significativo o completa scomparsa dei sintomi della malattia), la dose di antipsicotici viene gradualmente ridotta al livello necessario per mantenere una condizione stabile.

La terapia di mantenimento non è sempre percepita dai pazienti e dai loro familiari come necessaria. Spesso la stabilità del benessere costituisce l'errata opinione che il benessere tanto atteso sia arrivato e che la malattia non si ripresenterà, quindi perché continuare il trattamento?

Nonostante il benessere raggiunto, una persona che soffre di schizofrenia o psicosi schizoaffettiva conserva la peculiarità del funzionamento cerebrale sotto forma di attività eccessiva del sistema neurotrasmettitore della dopamina, nonché una maggiore vulnerabilità ai fattori di stress e prontezza a sviluppare sintomi dolorosi. Pertanto, l'assunzione di dosi di mantenimento di un antipsicotico dovrebbe essere considerata come un reintegro della carenza di una determinata sostanza nel corpo, senza la quale non può funzionare a un livello sano.

L'assunzione di un antipsicotico a una dose di mantenimento può lunghi anni prevenire l'esacerbazione della psicosi e la necessità di ricovero ospedaliero non è un trattamento, ma uno stile di vita

Per aiutare la persona che soffre di schizofrenia a riconsiderare l'assunzione delle dosi di mantenimento di antipsicotici e di altri farmaci necessari, è necessario l'aiuto di specialisti, di cui parleremo nella prossima conferenza. Non meno importante, e talvolta fondamentale, è la comprensione e il sostegno dei suoi cari. La conoscenza dei meccanismi di sviluppo della malattia e l'essenza dell'assistenza offerta lo aiuteranno ad acquisire maggiore fiducia.

La contraccezione iniettabile (IC) è utilizzata da oltre 18 milioni di donne in tutto il mondo. La composizione dell'IR comprende progestinici ad azione prolungata, privi di attività estrogenica e androgenica:

Deposito di medrossiprogesterone acetato ("Tsepo-Provera")..

- noretisterone enantato (“YET-EY”). Meccanismo di azione contraccettiva di IR:

- soppressione dell'ovulazione (effetto inibitorio sul sistema ipotalamo-ipofisi),

Cambiamenti nelle proprietà fisico-chimiche del muco del canale cervicale (aumento della sua viscosità e fibrosità), impedendo la penetrazione degli spermatozoi,

Violazione del livello degli enzimi “responsabili” del processo di fecondazione,

Trasformazioni nell'endometrio che impediscono l'impianto.

Efficacia contraccettiva dell'IR - 0,5-1,5 gravidanze ogni 100 donne/anno.

Modalità di utilizzo IR:

"Depo-provera-]50" - la prima dose del farmaco (150 mg/1 fiala) viene somministrata nei primi 5 giorni del ciclo mestruale: le iniezioni successive vengono effettuate ogni 12 settimane (3 mesi + 5 giorni);

"YAEG-EYA" - le iniezioni del farmaco vengono eseguite una volta ogni 8 settimane (200 mg/1 fiala).

Prima di somministrare IR agitare il flacone. Il farmaco viene iniettato in profondità nel muscolo gluteo. L'area dell'iniezione non viene massaggiata. Il ripristino della fertilità avviene entro 4-24 mesi dall’ultima iniezione.

Indicazioni:

- incapacità di assumere altri farmaci regolarmente su base giornaliera

cavolo farmaci ormonali se lo si desidera, aumentare l'intervallo tra le nascite.

Età riproduttiva tardiva (oltre 35 anni),

Controindicazioni alla somministrazione di estrogeni (una serie di malattie extragenitali o una storia di complicanze estrogeno-dipendenti),

Periodo di allattamento (6 settimane dopo la nascita),

Utilizzare come contraccettivo "post-aborto".

Controindicazioni:

Gravidanza

Sanguinamento uterino patologico di origine sconosciuta,

Pianificazione di una gravidanza nel prossimo futuro (soprattutto in pazienti di età compresa tra 30 e 40 anni),

Malattie maligne organi e sistemi riproduttivi (ad eccezione del cancro dell'endometrio) e ghiandole mammarie,

NET-EN non è accettabile durante l'allattamento. Effetti collaterali:

- irregolarità mestruali (soprattutto nei primi mesi di contraccezione),

Galattorrea,

Vertigini, mal di testa,

Fatica,

Irritabilità,

Depressione,

Aumento di peso.

Diminuzione della libido. Limitazioni del metodo:

- irregolarità mestruali, soprattutto nei primi mesi di contraccezione (dismenorrea, sanguinamento uterino aciclico, oligomenorrea, amenorrea),

La necessità di iniezioni regolari.

Vantaggi del metodo:

-

Semplicità e riservatezza d'uso,

Bassa frequenza disturbi metabolici (a causa dell'assenza di una componente estrogenica),

Effetto terapeutico con endometriosi. sindromi premestruali e della menopausa, sanguinamento uterino disfunzionale, algomenorrea, iperpolimenorrea, processi iperplastici nell'endometrio, ricorrenti malattie infiammatorie organi genitali interni.

- entro due settimane dalla prima iniezione del farmaco, utilizzare un contraccettivo aggiuntivo,

Le iniezioni del farmaco devono essere effettuate ogni 3 mesi (+5 giorni) in un istituto medico,

In caso di disturbi (forte sanguinamento uterino, mal di testa, depressione, aumento di peso, minzione frequente meritano particolare attenzione), consultare un medico.

Interrompere la somministrazione del farmaco diversi mesi prima della gravidanza pianificata (è necessario tenere conto del fatto che la fertilità dopo l'interruzione delle iniezioni del farmaco viene ripristinata dopo 4-24 mesi),

In caso di amenorrea prolungata consultare il medico per escludere una gravidanza.

Monitoraggio dei pazienti tramite IR:

- esame e identificazione dei reclami ogni 3 mesi,

In caso di sanguinamento intermestruale prolungato, è necessario escludere la gravidanza, i processi infiammatori dei genitali, malattie organiche: dopo aver escluso le condizioni elencate, prescrivere in aggiunta etinilestradiolo (0,05-0,1 mg al giorno) da 7 a 21 giorni del ciclo (ma non più di 1-2 cicli) o estradiolo (1

Zraza compressa/die) per tre giorni; se non si riscontra alcun effetto positivo o sanguinamento abbondante, somministrare 5 mg di estradiolo cipionato: se necessario ripetere il farmaco dopo 24 ore; il sanguinamento continuato è un'indicazione all'isteroscopia con curettage terapeutico e diagnostico dell'endometrio.

4.4. Impianti sottocutanei

Norplant S^ogr1apG) - produttore "Le1ga5 PHngta-seipsa15"\ Finlandia. Si presenta in capsule silastiche flessibili con una lunghezza di 3,4 cm e un diametro di 2,5 mm, ciascuna delle quali contiene 35 mg di levonorgestrel. Norplant-2 - consiste di 2 capsule di 44 mm di lunghezza e 2,4 mm di diametro, contenenti 35 mg di levonorgestrel.

Meccanismo d'azione contraccettiva si basa sul rilascio di levonorgestrel da parte delle capsule Norplant a velocità costante (30 mcg/giorno), che fornisce i seguenti effetti:

Soppressione dell'ovulazione

Cambiamenti nella natura del muco cervicale, difficoltà nella penetrazione degli spermatozoi,

Atrofia endometriale, che impedisce l'impianto,

Luteolisi precoce.

Efficacia contraccettiva di Norplant - 0,5-H.5 gravidanze ogni 100 donne/anno.

Metodo di applicazione. Prima di reimpiantare la capsula, viene eseguito un esame ginecologico dettagliato. Le capsule vengono impiantate a forma di ventaglio nel tessuto adiposo sottocutaneo della superficie interna dell'avambraccio attraverso un'incisione cutanea lunga 1 mm utilizzando uno speciale trequarti. La procedura viene eseguita sotto anestesia locale nel rispetto delle regole di asepsi. Le capsule devono essere posizionate poco in profondità (dopo che la ferita è guarita, possono essere facilmente palpate attraverso la pelle) per più tempo. --^

facile rimozione. L'efficacia contraccettiva di Nor-Plant dura 5 anni. norplanta-2 - per 3 anni.

Tempo di somministrazione:

- nei primi 7 giorni del ciclo mestruale,

Subito dopo un aborto indotto,

6-8 settimane dopo la nascita (a condizione che il paziente non fosse sessualmente attivo prima o fosse protetto utilizzando altri metodi contraccettivi).

Rimozione gli impianti vengono eseguiti in anestesia locale: a) su richiesta del paziente in qualsiasi momento, b) secondo indicazioni, c) entro la fine del 5° anno di utilizzo.

Indicazioni per l'uso di impianti sottocutanei:

- età riproduttiva tardiva,

Il desiderio del paziente di aumentare l'intervallo tra le nascite,

Presenza di estrogeni dipendenti reazioni avverse nell'anamnesi,

Malattie extragenitali che impediscono l'uso di farmaci combinati estrogeni-gestageni,

Piccoli fibromi uterini (fino a 8 settimane),

Condizioni in cui i gestageni hanno un effetto terapeutico (mastopatia fibrocistica, iperpolimenorrea, algomenorrea, dolore ovulatorio).

Controindicazioni:

- gravidanza,

Sanguinamento uterino di origine sconosciuta,

Tumore maligno sistema riproduttivo. Effetti collaterali e complicazioni:

- irregolarità mestruali (40-45%), soprattutto nei primi 6-12 mesi (metrorragia, menorragia, oligomenorrea, amenorrea).

Processo infiammatorio nell'area della somministrazione delle capsule.

Galattorrea.

Nausea,

Mal di testa(5-20%), vertigini.

Acne (5-20%), irsutismo,

Aumento del peso corporeo,

Depressione,

Formazione di cisti ovariche funzionali,

Gravidanza ectopica (0,28 per 100 donne/anno, che è inferiore alla frequenza del suo sviluppo tra le donne che non si proteggono dalla gravidanza).

Limitazioni del metodo:

- costo relativamente elevato del farmaco,

Frequenti irregolarità mestruali. Vantaggi del metodo:

- elevato effetto contraccettivo,

Possibilità di utilizzo per malattie extragenitali che escludono l'uso di farmaci combinati estrogeni-gestageni,

Piccoli cambiamenti metabolici nel metabolismo dei carboidrati e dei lipidi, nessun effetto negativo su sistema cardiovascolare,

Comodità associata al monouso e all'azione continua e prolungata,

Elimina la necessità di assumere il farmaco quotidianamente,

Reversibilità,

Effetto terapeutico con iperpolimenorrea, algomenorrea. dolore ovulatorio, mastopatia fibrocistica

Ridurre il rischio di sviluppare il cancro dell’endometrio. Raccomandazioni per i pazienti che utilizzano impianti sottocutanei:

- si deve tenere presente che l'effetto contraccettivo massimo del farmaco inizia 24 ore dopo la somministrazione della capsula,

Non bagnare il sito di iniezione finché l'incisione cutanea non è completamente guarita.

Entro la fine del 5° anno le capsule dovranno essere rimosse.

Se compaiono i seguenti reclami e sintomi, è necessario consultare un medico:

a) dolore, gonfiore, iperemia nell'area di somministrazione della capsula.

b) assenza di mestruazioni o sanguinamento uterino abbondante (per escludere gravidanza o patologia organica),

c) dolore localizzato nell'addome inferiore (per escludere una gravidanza ectopica o cisti ovariche funzionali complicate - rottura, torsione della “gamba” della cisti),

d) espulsione della capsula,

e) mal di testa tipo emicrania, visione offuscata.

Il metodo contraccettivo tramite iniezione (IC) è utilizzato da oltre 18 milioni di donne in tutto il mondo. La composizione dell'IR comprende progestinici ad azione prolungata, privi di attività estrogenica e androgenica:

Deposito di medrossiprogesterone acetato ("Tsepo-Provera")..

- noretisterone enantato (“YET-EY”). Meccanismo di azione contraccettiva di IR:

- soppressione dell'ovulazione (effetto inibitorio sul sistema ipotalamo-ipofisi),

Cambiamenti nelle proprietà fisico-chimiche del muco del canale cervicale (aumento della sua viscosità e fibrosità), impedendo la penetrazione degli spermatozoi,

Violazione del livello degli enzimi “responsabili” del processo di fecondazione,

Trasformazioni nell'endometrio che impediscono l'impianto.

Efficacia contraccettiva dell'IC - 0,5-1,5 gravidanze ogni 100 donne/anno.

Modalità di utilizzo IR:

"Depo-provera-]50" - la prima dose del farmaco (150 mg/1 fiala) viene somministrata nei primi 5 giorni del ciclo mestruale: le iniezioni successive vengono effettuate ogni 12 settimane (3 mesi + 5 giorni);

"YAEG-EYA" - le iniezioni del farmaco vengono eseguite una volta ogni 8 settimane (200 mg/1 fiala).

Prima di somministrare IR agitare il flacone. Il farmaco viene iniettato in profondità nel muscolo gluteo. L'area dell'iniezione non viene massaggiata. Il ripristino della fertilità avviene entro 4-24 mesi dall’ultima iniezione.

Indicazioni:

- incapacità di assumere altri farmaci regolarmente su base giornaliera

farmaci ormonali se vuoi aumentare l'intervallo tra le nascite.

Età riproduttiva tardiva (oltre 35 anni),

Controindicazioni alla somministrazione di estrogeni (una serie di malattie extragenitali o una storia di complicanze estrogeno-dipendenti),

Periodo di allattamento (6 settimane dopo la nascita),

Utilizzare come contraccettivo "post-aborto".

Controindicazioni:

Gravidanza

Sanguinamento uterino patologico di origine sconosciuta,

Pianificazione di una gravidanza nel prossimo futuro (soprattutto in pazienti di età compresa tra 30 e 40 anni),

Malattie maligne degli organi e dei sistemi riproduttivi (ad eccezione del cancro dell'endometrio) e delle ghiandole mammarie,

NET-EN non è accettabile durante l'allattamento. Effetti collaterali:

- irregolarità mestruali (soprattutto nei primi mesi di contraccezione),

Galattorrea,

Vertigini, mal di testa,

Fatica,

Irritabilità,

Depressione,

Aumento di peso.

Diminuzione della libido. Limitazioni del metodo:

- irregolarità mestruali, soprattutto nei primi mesi di contraccezione (dismenorrea, sanguinamento uterino aciclico, oligomenorrea, amenorrea),

La necessità di iniezioni regolari.

Vantaggi del metodo:

- elevato effetto contraccettivo,

Semplicità e riservatezza d'uso,

Bassa incidenza di disturbi metabolici (a causa dell'assenza di una componente estrogenica),

Effetti terapeutici per l'endometriosi. sindromi premestruali e menopausali, sanguinamento uterino disfunzionale, algomenorrea, iperpolimenorrea, processi iperplastici nell'endometrio, malattie infiammatorie ricorrenti degli organi genitali interni.

- entro due settimane dalla prima iniezione del farmaco, utilizzare un contraccettivo aggiuntivo,

Le iniezioni del farmaco devono essere effettuate ogni 3 mesi (+5 giorni) in un istituto medico,

In caso di disturbi (forte sanguinamento uterino, mal di testa, depressione, aumento di peso, minzione frequente meritano particolare attenzione), consultare un medico.

Interrompere la somministrazione del farmaco diversi mesi prima della gravidanza pianificata (è necessario tenere conto del fatto che la fertilità dopo l'interruzione delle iniezioni del farmaco viene ripristinata dopo 4-24 mesi),

In caso di amenorrea prolungata consultare il medico per escludere una gravidanza.