Регулярное обследование является лучшей профилактикой глазных болезней. Диагностику таких заболеваний может проводить только опытный врач-офтальмолог в специализированном оборудованном кабинете. Важно чтобы офтальмолог вовремя выявил первые признаки отклонений. Успешное лечение во многом зависит от оперативности их обнаружения на этапе обратимых перемен.
Одного осмотра врача и последующей беседы с ним недостаточно. Необходимо проведение дополнительных специфических методов обследования на современном оборудовании для уточнения диагноза и назначения лечения. Врач подробно должен рассказать вам о точной диагностике и определении остроты зрения, а также о возможных отклонениях и патологиях.
Ультрасовременные методы диагностирования способствуют установлению высокоточного диагноза и позволяют с высокой эффективностью контролировать лечение. Перед вами представлены наиболее частые способы диагностики самых распространенных глазных заболеваний.
Осмотр врача выявляет отклонения с помощью следующих безболезненных процедур:
Процедура, позволяющая офтальмологу увидеть отделы глазного дна на поверхности глаза. Этот метод остается одним из самых значимых и популярных в диагностировании глазных заболеваний. Бесконтактный метод производится при помощи линзы или специального устройства офтальмоскопа.
Позволяет оценивать при профилактических осмотрах основную функцию – остроту зрения для дали. Снижение зрения является важным сигналом в диагностировании заболеваний. Осмотр сначала производится без коррекции – пациент, поочередно закрывая один глаз, называет буквы на таблице, указываемые окулистом. Если имеются нарушения, то процедура производится с коррекцией, применяя специализированную оправу и линзы.
Данный метод определяет оптическую силу глаза и диагностирует рефракционные отклонения и дефекты зрения: миопия, дальнозоркость, астигматизм. Сейчас процедура стала проводиться на рефрактометрах, что позволяет пациенту не тратить много времени и облегчает манипуляции глазного доктора.
Исследование рекомендовано для людей после 40 лет, так как у них есть повышенный риск развития глаукомы. Процедура измеряет внутриглазное давление, которое проводится такими способами: методом пальпации, по Маклакову (при помощи грузиков) пневмотонометром и другими.
Важный метод, определяющий наличие периферического зрения и диагностики патологических заболеваний – глаукомы и процесса разрушения зрительного нерва. Исследование проводят на специализированных полусферных электроприборах, на которых отображаются световые зайчики.
Исследование зрения на цветовосприятие
Широко распространено и предназначено для определения нарушений порогов цветовой чувствительности – дальтонизма. Осмотр производится с использованием полихроматических таблиц Рабкина.
Процедура микроскопического исследования глазного отрезка специальным прибором – щелевой лампой. При значительном увеличении окулисту хорошо становятся видны ткани глаза – роговица и конъюнктива, а также хрусталик, радужная оболочка, стекловидное тело.
Определяет степень астигматизма передней поверхности и преломляющей силы роговицы. Радиус преломления измеряется офтальмометром.
Простой метод Гришберга позволяет определить угол косоглазия при помощи офтальмоскопа, в которые смотрит пациент. Офтальмолог определяет проблему, наблюдая за отражением света на роговичной поверхности.
Проводится при непроходимости слезных канальцев. В слезные пути вставляются тонкие трубочки (канюли) со шприцом и раствором. Если проходимость нормальная, то жидкость из шприца проникнет в носоглотку. При непроходимости раствор не пройдет и выльется наружу.
Проводится обычно у младенцев и людей в пожилом возрасте в лечебных целях, так как у них может наблюдаться стеноз слезных точек. Бужирование проводят расширяющими зондами с применением местного обезболивания.
Для определения диагноза распространенных недугов, таких как конъюнктивит, близорукость, катаракта, таких способов диагностики обычно бывает достаточно. Однако если глазной врач сомневается в диагнозе, то возможны дополнительные способы обследования заболеваний на специализированных оборудованиях, проводимых в оптометрических центрах.Дополнительные методы в диагностике глаз
УЗИ является популярным средством исследования благодаря получению точной информации в полном объеме и высокой результативности процедуры. Ультразвуковой осмотр необходим для обнаружения аномалий глаз, опухолей, отслойки сетчатки.
Метод определяет центральное поле зрения на цвета, применяется для обнаружения болезней зрительного нерва, глаукомы и сетчатки. Кампиметр для диагностирования представляет специальный большой экран, куда пациент смотрит каждым глазом попеременно через щель на черном экране.
Электрофизиологический метод исследования нашел обширное применение в исследовании коры головного мозга, сетчатки и уровнях поражения зрительного нерва, функции нервного отдела оптического аппарата.
Метод, изучающий поверхность роговицы перед лазерной коррекцией. Проводится на автоматизированной компьютерной системе путем сканирования с целью определения сферичности поверхности.
Исследование внутриглазного давления в динамике. ВГД занимает около 5 минут, за такой короткий срок можно получить важную информацию о состоянии оттока жидкости внутри глаза.
Метод позволяет точно определять толщину роговицы, его обязательно назначают при лазерных операциях
Показывает состояние глазного дна и сосудов сетчатки. Проводятся серии высокоточных снимков после введения флуоресцентного раствора внутривенно.
Бесконтактный современный метод ОКТ применяется для определения состояния зрительного нерва и сетчатки.
Оперативное исследование под оптическим прибором на предмет обнаружения клещей.
Процедура, определяющая слезоточивость. Проба проводится при симптомах сухого глаза. Больному за край нижнего века закладывают офтальмологический тест, с помощью которого можно установить его промокание слезой.
Способ точного определения глаукомы с помощью линзы. Исследуется угол передней камеры.
Используется при дистрофии и отслойке сетчатки, а также для получения данных о ее периферических отделах, не обнаруженных при классическом осмотре.
Высокоточные современные приборы и многообразие методик позволяет точно и эффективно проводить исследования зрительных органов на клеточном уровне. Большинство диагностик проводится бесконтактно и безболезненно, не требуя предварительной подготовки больного. В соответствующих разделах можно подробно ознакомиться с методами диагностики глазных заболеваний.
- Визометрия
Процедура определения остроты зрения при помощи специальных таблиц с символами разной величины, которые пациент рассматривает с определенного расстояния. Это самое простое и доступное исследование - и окулисты в минимально оснащенных салонах оптики или поликлиниках обычно им и ограничиваются.
Недостаток визометрии - в ее субъективности: на веру принимается то, что сказал пациент. Это не годится для проверки зрения у детей или у людей, знающих таблицы для проверки зрения наизусть, а также во множестве других случаев, - поэтому в таких современных высокотехнологичных клиниках, как «Эксимер», наряду с визометрией, давно ставшей классикой офтальмологии, применяются и другие, гораздо более объективные методы исследования. - Рефрактометрия
Исследование так называемой классической рефракции, то есть способности оптической системы глаза преломлять световые лучи и фокусировать их строго на сетчатке. Проводится эта процедура при помощи специального прибора - авторефрактометра. По результатам этого исследования врач определяет тип рефракции и степень нарушения зрения, измеряя преломляющую силу глаза в диоптриях. Диагноз «эмметропия» означает, что рефракция нормальная, зрение в порядке; «гиперметропия» («дальнозоркость») - что имеются нарушения зрения на близком расстоянии, а «миопия» («близорукость») - наоборот, на удалении.
- Тонометрия
Диагностическая процедура, необходимая для оценки риска развития глаукомы, заключающаяся в измерении внутриглазного давления. Раньше такое исследование проводилось при помощи установки на поверхность роговицы специальных гирек, этим методом в обычных поликлиниках пользуются и сегодня. В клинике «Эксимер» данная процедура проводится на современном оборудовании, бесконтактно.
Бесконтактная тонометрия выполняется при помощи пневматического тонометра, который выдает направленный поток воздуха, и тот, воздействуя на роговую оболочку глаза на определенной скорости, приводит к определенной деформации глазного яблока, фиксирующейся специальными датчиками тонометра. Это быстрый и безболезненный способ, хорошо зарекомендовавший себя при замерах внутриглазного давления даже у детей. - Периметрия
Исследование поля зрения, один из методов диагностики глаукомы, частичной атрофии зрительного нерва и других заболеваний глаз. По характеру изменений поля зрения врач может определить локализацию патологического процесса, - такие изменения различны при поражениях сетчатки, зрительного нерва, зрительных центров головного мозга и т. д.
Проводят данную диагностическую процедуру при помощи прибора, называемого периметром. Может быть применен периметр Ферстера, представляющий собой настольную металлическую дугу со специальной градуировкой, либо автоматический компьютерный периметр, процедура на котором выполняется при помощи поочередно высвечивающихся в разных частях экрана точках. Для каждого глаза исследование поля зрения проводится отдельно. - Оптическая когеррентная томография (ОКТ, OCT)
Оптическая когерентная томография (ОКТ) - самый современный на сегодняшний день метод исследования различных структур зрительной системы. При помощи ОКТ могут быть сделаны двух- и трехмерные снимки сетчатки и диска зрительного нерва, такое исследование позволяет получить оптический срез слоев глаза, благодаря чему появляются расширенные возможности для диагностики опасных новообразований сосудистой оболочки, макулярных разрывов и отеков, периферической дистрофии сетчатки, глаукомы, различных воспалительных заболеваний глаза и т. д.
Данная процедура не требует специальной подготовки, но при медикаментозном расширении зрачка информативность такого исследования повышается. - Оптическая когеррентная томография-ангиография (ОКТ-ангиография, OCT)
Оптическая когерентная томография-ангиография (ОКТ-ангиография) - современный неинвазивный метод изучения сосудов глазного дна без введения контрастного вещества. Эта процедура позволяет выявить риск кровоизлияний и других проблем, способных привести к ухудшению зрения, ОКТ-ангиография успешно используется в диагностике таких опасных заболеваний глаз, как возрастная макулярная дегенерация (макулодистрофия), диабетическая ретинопатия, тромбоз центральной вены сетчатки и т. д.
Данное исследование не имеет противопоказаний, его проводят детям, пожилым людям и пациентам с аллергическими реакциями. Занимает процедура считанные минуты и ввиду своей безвредности может проводиться с любой частотой, что позволяет осуществлять качественный мониторинг состояния кровеносной системы глаза. - Флуоресцентная ангиография (ФАГ)
Флуоресцентная ангиография (ФАГ) - исследование различных участков глаза с контрастным веществом, которое используется для визуализации кровеносных сосудов. После внутривенного введения красящего препарата врач отслеживает распределение контраста посредством видео- или фотосъемки.
Это исследование позволяет получать информацию о целостности и проходимости вен, артерий и капилляров глаза, ФАГ дает возможность диагностировать различные патологии глаз на начальном этапе. - Аберрометрия
Во время процедуры аберрометрии выполняется сканирование глаза с исследованием всех особенностей и искажений, имеющихся в зрительной системе. Уникальные возможности диагностической аппаратуры, имеющейся в арсенале специалистов клиники «Эксимер» позволяют фиксировать аберрации не только роговицы, но и хрусталика, и стекловидного тела, а также состояние слезной пленки, камер зрительного аппарата и т. д.
Основываясь на данных, полученных при аберрометрическом анализе, может быть смоделирована форма роговицы, полностью компенсирующая обнаруженные искажения, - с учетом этой информации процедура лазерной коррекции зрения выполняется беспрецедентно точно с максимально качественными результатами. При необходимости такой анализ может быть проведен в составе комплексного обследования зрительной системы. - Электроретинография (ЭРГ)
Электроретинография - нейрофизиологическое исследование, позволяющее не просто диагностировать заболевания сетчатки и зрительного нерва, но и с высокой точностью прогнозировать возможные изменения зрительной системы. Эта уникальная процедура дает неоценимую информацию, позволяющую осуществлять и лечение, и своевременную, целенаправленную и эффективную профилактику опасных патологий органов зрения.
Для проведения такого исследования на глазах и затылке пациента размещаются специальные электроды, фиксирующие биоэлектрические импульсы, появляющиеся в ответ на действие светового раздражителя. ЭРГ может выполняться как в затемненном помещении, так и на свету, проводят эту процедуру под местной капельной анестезией, не оказывающей негативного влияния на организм пациентов любого возраста. - Исследование цветового зрения
Нарушение цветоощущения в некоторых случаях является одним из симптомов развития какой-либо опасной патологии зрительной системы (например, глаукомы, отслоения сетчатки, пигментной дистрофии и т. д.). Недооценка негативных изменений цветового зрения ведет к запоздалой диагностике, что может снизить эффективность лечения заболеваний глаз.
Для проведения анализа особенностей и аномалий восприятия цвета применяются многоцветные пигментные таблицы и различные компьютерные тесты. Эта диагностическая процедура обязательна для людей, профессиональная деятельность которых связана с серьезными зрительными нагрузками - летчиков, водителей автотранспорта, железнодорожников и т.д. Исследование возможностей цветового зрения в данных случаях необходимо для получения допуска к работе. - Гониоскопия
В ходе гониоскопии проводится исследование передней камеры глазного яблока, делается это для точной диагностики глаукомы и других заболеваний глаз - например, при изменениях внутриглазного давления, сопровождающих опухолевые процессы, поражающие органы зрения. Такое исследование выполняется и при обнаружении аномалий в строении зрительного аппарата, при попадании инородного тела в переднюю камеру глаза и в других случаях.
Процедура проводится при помощи специальных гониолинз (также их называют гониоскопами) в сочетании с щелевой лампой. - Биомикроскопия
Процедура исследования различных участков глаза при помощи специального офтальмологического микроскопа - щелевой лампы. В ходе биомикроскопии детально обследуются конъюнктива, роговица, радужка, стекловидное тело, хрусталик, центральные отделы глазного дна.
Такая процедура позволяет диагностировать различные патологии, осматривать травмированные участки глазного яблока, определять местоположение мельчайших инородных тел в конъюнктиве, роговице, передней камере глаза и хрусталике. Проводят биомикроскопию в темной комнате, делается это с целью создания максимального контраста между затемненными и освещенными участками глаза. - Офтальмоскопия
Офтальмоскопия представляет собой обследование глазного дна при помощи специальных оптических приборов. Эта процедура дает возможность оценить состояние сетчатки и диска зрительного нерва, исследовать кровеносные сосуды глаза.
Офтальмоскопия позволяет определить локализацию и масштабы различных патологических процессов, происходящих в глазу, - например, исследовать истонченные участки либо места разрывов сетчатки, оценить количество пораженных зон. Офтальмоскопия проводится как при узком, так и при расширенном зрачке. - Пупиллометрия
Диагностическая процедура, в ходе которой проводятся замеры величины зрачка при освещении различной интенсивности. Фотографирование зрачка выполняется при помощи специального оборудования, оснащенного инфракрасной камерой. Пупиллометрия позволяет выяснить состояние мышц радужки, применяется при диагностике различных заболеваний глаз.
При оценке результатов этой диагностической процедуры учитываются изменения диаметра зрачков в зависимости не только от освещения, но и от направления взгляда, возраста, общего состояния пациента. - Ленсметрия (линзметрия)
Метод оптического анализа очков, используемых пациентом для коррекции зрения. Проводится такое исследование при помощи специального прибора линзметра (диоптриметра), дающего возможность исследовать очковые линзы любого типа, в том числе бифокальные и прогрессивные.
В ходе процедуры измеряется оптическая сила линзы, выявляется положение основных меридианов ее астигматического стекла, определяется и фиксируется оптический центр. Эти измерения позволяют осуществлять максимально персонализированный, точный подбор очков. - Пахиметрия
Измерение толщины роговицы. Эта диагностическая процедура обязательна во время проведения обследования перед рефракционными операциями, необходима она и после хирургического лечения. Также пахиметрия является частью обследования при таких заболеваниях, как глаукома, отечность роговицы, дистрофические процессы в тканях глаза, кератоконус и т. д.
Данная диагностическая процедура может проводиться двумя способами - при помощи щелевой лампы (для пахиметрии на нее дополнительно устанавливается дополнительное оборудование) либо посредством ультразвукового исследования, результаты которого более точны. - Кератометрия
Метод анализа оптической силы роговицы, заключающийся в исследовании радиуса кривизны ее поверхности. Эта процедура является обязательной частью комплексного диагностического обследования при таких заболеваниях, как кератоконус и кератоглобус, глаукома, астигматизм и т.д. Также кератометрия выполняется для измерения кривизны передней части роговой оболочки при подборе контактной коррекции и для оценки общего состояния глаза при подготовке к хирургическим вмешательствам.
Исследование может проводиться вручную, при помощи офтальмологической линейки, однако в современных офтальмологических клиниках используются специальные приборы-кератометры, сканирующие устройство роговицы буквально за секунды. - Биометрия
Исследование параметров глазного яблока, глубины передней камеры глаза, размеров стекловидного тела и роговицы, толщины хрусталика и т. д. Эта процедура проводится при подготовке пациента к лазерной коррекции зрения, она обязательна при обследовании по поводу близорукости, катаракты, глаукомы и других заболеваний глаз.
По уровню информативности биометрия превосходит многие другие исследования. Выполняется такое исследование контактным ультразвуковым или более прогрессивным бесконтактным оптическим методом.
В офтальмологии используются инструментальные методы исследования, основанные на достижениях современной науки, позволяющие проводить раннюю диагностику многих острых и хронических заболеваний органа зрения. Таким оборудованием оснащены ведущие научно-исследовательские институты и клиники глазных болезней. Однако окулист различной квалификации, а также врач общего профиля может, используя неинструментальный метод исследования (внешний (наружный осмотр) органа зрения и его придаточного аппарата) провести экспресс-диагностику и поставить предварительный диагноз при многих ургентных офтальмологических состояниях.
Диагностика любой глазной патологии начинается со знания нормальной анатомии глазных тканей. Вначале необходимо научиться обследовать орган зрения у здорового человека. Основываясь на этих знаниях, можно распознавать наиболее распространенные глазные заболевания.
Цель офтальмологического обследования - оценить функциональное состояние и анатомическое строение обоих глаз. Офтальмологические проблемы по месту возникновения подразделяются на три области: придаточного аппарата глаза (век и периокулярных тканей), самого глазного яблока и орбиты. Полное базисное обследование включает все эти зоны, кроме орбиты. Для ее детального обследования требуется специальное оборудование.
Общий порядок обследования:
- проверка остроты зрения - определение остроты зрения для дали, для близи с очками, если пациент ими пользуется, или без них, а также через малое отверстие при остроте зрения меньше 0,6;
- авторефрактометрия и/или скиаскопия - определение клинической рефракции;
- исследование внутриглазного давления (ВГД); при его повышении проводится электротонометрия;
- исследование поля зрения кинетическим методом, а по показаниям - статическим;
- определение цветоощущения;
- определение функции внеглазных мышц (дальность действия во всех полях взора и скрининг на косоглазие и диплопию);
- обследование век, конъюнктивы и переднего сегмента глаза под увеличением (с помощью луп или щелевой лампы). Осмотр проводится с использованием красителей (флюоресцеина натрия или бенгальской розы), либо без них;
- исследование в проходящем свете - определяется прозрачность роговицы, камер глаза, хрусталика и стекловидного тела;
- офтальмоскопия глазного дна.
Дополнительные тесты применяются по результатам сбора анамнеза или первичного обследования.
К ним относятся:
- гониоскопия - обследование угла передней камеры глаза;
- ультразвуковое исследование заднего полюса глаза;
- ультразвуковая биомикроскопия переднего сегмента глазного яблока (УБМ);
- кератометрия роговицы - определение преломляющей силы роговицы и радиуса ее кривизны;
- исследование чувствительности роговицы;
- осмотр с фундус-линзой деталей глазного дна;
- флюоресцентная либо индоцианинзеленая ангиография глазного дна (ФАГ) (ИЦЗА);
- электроретинография (ЭРГ) и электроокулография (ЭОГ);
- радиологические исследования (рентгенограмма, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) структур глазного яблока и орбит;
- диафаноскопия (трансиллюминация) глазного яблока;
- экзоофтальмометрия - определение выстояния глазного яблока из орбиты;
- пахиметрия роговицы - определение ее толщины в различных участках;
- определение состояния слезной пленки;
- зеркальная микроскопия роговицы - исследование эндотелиаль-ного слоя роговицы.
Т. Бирич, Л. Марченко, А. Чекина
Спасибо за обращение.
Нужна дополнительная информация?
Не нашли ответ на свой вопрос?
Оставьте заявку и наши специалисты
проконсультируют Вас.
Спасибо за обращение.
Ваша заявка принята. Наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время
Диагностика в офтальмологии требует высокой точности и хорошего аппаратурного оснащения. Для общего осмотра глазного яблока нужен микроскоп со специальным осветителем – щелевая лампа , а для исследования глазного дна – несколько видов офтальмоскопов (прямой, обратный).
Определение остроты зрения (визометрия) проводится с применением проекционной аппаратуры и набора пробных линз или фороптера. Чтобы определить у пациента близорукость, дальнозоркость и астигматизм необходим прибор авторефкератометр , который автоматически фокусируется на сетчатке, определяет рефракцию, оптическую силу роговицы и распечатывает результат. Для определения внутриглазного давления обычно применяются несколько методов: бесконтактный пневмотонометр, тонометр Маклакова и аппланационный тонометр Гольдмана или тонограф.
Компьютерная периметрия
позволяет определить границы поля зрения у пациентов. Ультразвуковые методы исследования
(А-метод, В-скан) позволяют измерить размеры глазного яблока и его внутренних структур, изучить акустическую прозрачность стекловидного тела и положение оболочек глазного яблока. Кератотопограф и пахиметр
дают представление о преломляющей силе, топографии поверхности роговицы и ее толщине. Все эти приборы есть в Офтальмологическом центре холдинга «СМ-клиника». Но мы оснащены и такой аппаратурой, которую могут себе позволить немногие клиники: оптический когерентный томограф, фундус-камера, оптический бесконтактный биометр, цифровая фотощелевая лампа.
Измерение параметров глазного яблока проводятся в диоптриях, миллиметрах и микронах, а давление в миллиметрах ртутного столба. Наиболее тщательные исследования проводятся перед глазными операциями, так как ошибка в измерении оптической оси глаза в 1 мм соответствует 3 диоптриям в очках. А ошибка в измерении внутриглазного давления может привести к серьезному поражению зрительного нерва, при динамическом наблюдении глаукомы.
Диагностика глазных заболеваний проводятся по определенным общепринятым схемам, но может включать и применение дополнительного оборудования. Пациенты с катарактой проходят осмотр на щелевой лампе, проверку остроты зрения, внутриглазного давления, определение оптической силы роговицы и ультразвуковые исследования. Пациентам с глаукомой, кроме этого, проводят измерение внутриглазного давления несколькими методами и проверяют границы поля зрения. Пациентам с рефракционными заболеваниями (близорукость, дальнозоркость, астигматизм) измеряют рефракцию не только с узким, но и с широким зрачком.
позволяет проводить ультратонкую диагностику состояния зрительного нерва и заболеваний центральной зоны сетчатки. позволяет показать пациенту состояние его глазного дна, а также обсудить особенности сосудистых изменений со смежными специалистами – кардиологами, неврологами, эндокринологами. Цифровая фотощелевая лампа позволяет демонстрировать пациенту картину переднего отдела глаза до и после хирургического лечения. Бесконтактный оптический биометр измеряет параметры глазного яблока и проводит автоматический расчет искусственных хрусталиков под заданный рефракционный результат. Каждое заболевание требует индивидуального подхода и применения специальной аппаратуры, как и каждый пациент нуждается в особой заботе и внимании.
Цены на диагностические услуги офтальмолога «СМ-Клиника» (Москва)
| Наименование услуги |
Цена (руб.)* |
| Стандартное офтальмологическое обследование (авторефрактометрия, визометрия, пневмотонометрия, биомикроскопия переднего отдела глаза, биомикроскопия глазного дна с узким зрачком, тотальная периметрия, консультация офтальмолога) | 3 470 |
| Расширенное офтальмологическое обследование (авторефрактометрия, визометрия, тонометрия, компьютерная периметрия и/или контактная (бесконтактная) биометрия, офтальмоскопия глазного дна в условиях мидриаза (при отсутствии противопоказаний), консультация оф | 4 830 |
| Оптическая когерентная томография зрительного нерва (1 глаз) | 1 790 |
| Исследование глазного дна на Фундус-камере (1 глаз) | 1 790 |
| Флюоресцентная ангиография глазного дна (1 глаз) | 3 470 |
| Осмотр глазного дна офтальмохромоскопом (цветовое) | 840 |
| Исследование остроты зрения с коррекцией сферической линзой | 740 |
| Исследование бинокулярного зрения | 320 |
| Пахиметрия / Периметрия компьютерная | 630 / 1050 |
| Офтальмометрия / Офтальмотонометрия компьютерная | 370 / 580 |
| Офтальмоскопия с асферической линзой (1 глаз) | 370 |
■ Жалобы больного
■ Клиническое обследование
Наружный осмотр и пальпация
Офтальмоскопия
■ Инструментальные методы обследования
Биомикроскопия Гониоскопия
Эхоофтальмография
Энтоптометрия
Флюоресцентная ангиография сетчатки
■ Обследование органа зрения у детей
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
При заболеваниях органа зрения пациенты предъявляют жалобы на:
Снижение или изменение зрения;
Боль или дискомфорт в глазном яблоке и окружающих его областях;
Слезотечение;
Внешние изменения состояния самого глазного яблока либо его придатков.
Нарушение зрения
Cнижение остроты зрения
Необходимо выяснить, какая острота зрения была у пациента до болезни; обнаружил ли больной снижение зрения случайно или он может точно указать, при каких обстоятельствах это произошло; сни-
жалось ли зрение постепенно или его ухудшение произошло достаточно быстро, одного или обоих глаз.
Можно выделить три группы причин, которые приводят к снижению остроты зрения: аномалии рефракции, помутнение оптических сред глазного яблока (роговицы, влаги передней камеры, хрусталика и стек- ловидного тела), а также заболевания нейросенсорного аппарата (сетчатки, проводящих путей и коркового отдела зрительного анализатора).
Изменения зрения
Метаморфопсии, макропсии и микропсии беспокоят больных в случае локализации патологических процессов в макулярной области. Метаморфопсии характеризуются искажением форм и очертаний предметов, искривлением прямых линий. При микро- и макропсиях наблюдаемый объект представляется либо меньшим, либо большим по размеру, чем он существует в действительности.
Диплопия (двоение) может возникнуть только при фиксации объекта двумя глазами, и обусловлена нарушением синхронности движений глаз и невозможностью проецирования изображения на центральные ямки обоих глаз, как это происходит в норме. При закрывании одного глаза диплопия исчезает. Причины: нарушение иннервации наружных мышц глаза либо неравномерное смещение глазного яблока вследствие наличия объемного образования в орбите.
Гемералопия сопровождает такие заболевания, как гиповитаминоз A, пигментный ретинит, сидероз и некоторые другие.
Фотофобия (светобоязнь) указывает на воспалительные заболевания или травму переднего отрезка глаза. Больной в таком случае старается отвернуться от источника света или закрыть пораженный глаз.
Ослепляемость (засвет) - выраженный зрительный дискомфорт при попадании в глаза яркого света. Наблюдается при некоторых катарактах, афакии, альбинизме, рубцовых изменениях роговой оболочки, особенно после радиальной кератотомии.
Видение ореолов или радужных кругов вокруг источника света возникает вследствие отека роговой оболочки (например, при микроприступе закрытоугольной глаукомы).
Фотопсии - видение вспышек и молний в глазу. Причины: витреоретинальная тракция при начинающейся отслойке сетчатки либо кратковременные спазмы сосудов сетчатки. Также фото-
псии встречаются при поражении первичных корковых центров зрения (например, опухолевом).
Появление «летающих мушек» обусловлено проекцией тени помутнений стекловидного тела на сетчатку. Они воспринимаются пациентом как точки или линии, которые перемещаются совместно с движением глазного яблока и продолжают двигаться после его остановки. Эти «мушки» особенно характерны для деструкции стекловидного тела у лиц пожилого возраста и пациентов с близорукостью.
Боли и дискомфорт
Неприятные ощущения при заболеваниях органа зрения могут носить различный характер (от ощущения жжения до выраженной боли) и локализоваться в области век, в самом глазном яблоке, вокруг глаза в орбите, а также проявляться как головная боль.
Боль в глазу указывает на воспалительные процессы переднего отрезка глазного яблока.
Неприятные ощущения в области век наблюдают при таких заболеваниях, как ячмень и блефариты.
Боль вокруг глаза в орбите встречается при поражениях конъюнктивы, травмах и воспалительных процессах в глазнице.
Головная боль на стороне пораженного глаза отмечается при остром приступе глаукомы.
Астенопия - неприятные ощущения в глазных яблоках и глазницах, сопровождающиеся болью в области лба, бровей, затылка, а иногда даже тошнотой и рвотой. Такое состояние развивается вследствие продолжительной работы с предметами, расположенными вблизи глаза, в особенности при наличии аметропий.
Слезотечение
Слезотечение возникает в случаях механического или химического раздражения конъюнктивы, а также при повышенной чувствительности переднего отрезка глаза. Упорное слезотечение может быть результатом повышенной продукции слезной жидкости, нарушения эвакуации слезы или сочетания обоих механизмов. Усиление секреторной функции слезной железы носит рефлекторный характер и возникает при раздражении лицевого, тройничного или шейного симпатического нерва (например, при конъюнктивитах, блефаритах, некоторых гормональных заболеваниях). Более частая причина слезотечения -нарушение эваку-
ации слезы по слезоотводящим путям вследствие патологии слезных точек, слезных канальцев, слезного мешка и носослезного протока.
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Осмотр всегда начинают со здорового глаза, а при отсутствии жалоб (например, во время проведения профилактического осмот- ра) - с правого глаза. Обследование органа зрения, независимо от жалоб пациента и первого впечатления врача, необходимо проводить последовательно, по анатомическому принципу. Осмотр глаз начинают после проверки зрения, так как после диагностических исследований оно может на некоторое время ухудшиться.
Наружный осмотр и пальпация
Цель наружного осмотра - оценка состояния края орбиты, век, слезных органов и конъюнктивы, а также положения глазного яблока в орбите и его подвижности. Больного усаживают лицом к источнику света. Врач садится напротив пациента.
Сначала осматривают области надбровья, спинки носа, верхней челюсти, скуловой и височной костей, область расположения пре- душных лимфатических узлов. Пальпаторно оценивают состояние данных лимфоузлов и краев глазницы. Проверяют чувствительность в точках выхода веточек тройничного нерва, для чего одновременно с обеих сторон пальпируют точку, расположенную на границе внутренней и средней трети верхнего края орбиты, а затем точку, расположен- ную на 4 мм ниже середины нижнего края орбиты.
Веки
При осмотре век следует обращать внимание на их положение, подвижность, состояние кожного покрова, ресниц, переднего и зад- него ребер, межреберного пространства, слезных точек и выводных протоков мейбомиевых желез.
Кожа век в норме тонкая, нежная, под ней расположена рыхлая подкожная клетчатка, вследствие чего в области век легко развиваются отеки:
При общих заболеваниях (болезни почек и сердечно-сосудистой системы) и аллергическом отеке Квинке процесс носит двусто- ронний характер, кожа век бледная;
При воспалительных процессах века или конъюнктивы отек, как правило, односторонний, кожа век гиперемирована.
Края век. Гиперемия ресничного края век наблюдается при воспалительном процессе (блефарите). Также края могут быть покрыты чешуйками или корочками, после удаления которых обнаруживаются кровоточащие язвочки. Уменьшение или даже облысение (мадароз) века, неправильный рост ресниц (трихиаз) указывают на хронический воспалительный процесс или на перенесенное заболевание век и конъюнктивы.
Глазная щель. В норме длина глазной щели составляет 30-35 мм, ширина 8-15 мм, верхнее веко прикрывает роговицу на 1-2 мм, край нижнего века не доходит до лимба на 0,5-1 мм. Вследствие нарушения строения или положения век возникают следующие патологические состояния:
Лагофтальм, или «заячий глаз», - несмыкание век и зияние глазной щели при параличе круговой мышцы глаза (например, при повреждении лицевого нерва);
Птоз - опущение верхнего века, возникает при повреждении глазодвигательного или шейного симпатического нерва (в составе синдрома Бернара-Горнера);
Широкая глазная щель характерна для раздражения шейного симпатического нерва и базедовой болезни;
Сужение глазной щели (спастический блефароспазм) возникает при воспалении конъюнктивы и роговицы;
Энтропион - выворот века, чаще нижнего, может быть старческим, паралитическим, рубцовым и спастическим;
Эктропион - заворот века, может быть старческим, рубцовым и спастическим;
Колобома век - врожденный дефект век в виде треугольника.
Конъюнктива
При открытой глазной щели видна только часть конъюнктивы глазного яблока. Конъюнктиву нижнего века, нижней переходной складки и нижней половины глазного яблока исследуют при оттянутом вниз крае века и фиксации взгляда пациента вверх. Чтобы исследовать конъюнктиву верхней переходной складки и верхнего века, необходимо вывернуть последнее. Для этого просят обследуемого смотреть вниз. Врач большим и указательным пальцами правой руки фиксирует веко за край и оттягивает его вниз и вперед, а затем
указательным пальцем левой рукой смещает верхний край хряща вниз (рис. 4.1).
Рис. 4.1. Этапы выворота верхнего века
В норме конъюнктива век и переходных складок бледно-розовая, гладкая, блестящая, сквозь нее просвечивают сосуды. Конъюнктива глазного яблока прозрачная. Отделяемого в конъюнктивальной полости быть не должно.
Покраснение (инъекция) глазного яблока развивается при воспалительных заболеваниях органа зрения вследствие расширения сосудов конъюнктивы и склеры. Выделяют три вида инъекции глазного яблока (табл. 4.1, рис. 4.2): поверхностную (конъюнктивальную), глубокую (перикорнеальную) и смешанную.
Таблица 4.1. Отличительные признаки поверхностной и глубокой инъекции глазного яблока
Рис. 4.2. Виды инъекций глазного яблока и типы васкуляризации роговицы: 1 - поверхностная (конъюнктивальная) инъекция; 2 - глубокая (перикорнеальная) инъекция; 3 - смешанная инъекция; 4 - поверхностная васкуляризация роговицы; 5 - глубокая васкуляризация роговицы; 6 - смешанная васкуляризация роговицы
Хемоз конъюнктивы - ущемление конъюнктивы в пределах глазной щели вследствие выраженного отека.
Положение глазных яблок
При анализе положения глаза в глазнице обращают внимание на выстояние, западение или смещение глазного яблока. В некоторых случаях положение глазного яблока определяют с помощью зеркального экзофтальмометра Гертеля. Выделяют следующие варианты положения глазного яблока в орбите: нормальное, экзофтальм (выстояние глазного яблока кпереди), энофтальм (западение глазного яблока), боковые смещения глаза и анофтальм (отсутствие глазного яблока в орбите).
Экзофтальм (выстояние глаза кпереди) наблюдают при тиреотоксикозе, травмах, опухолях орбиты. Для дифференциальной диагностики этих состояний проводят репозицию выстоящего глаза. С этой целью врач большими пальцами надавливает через веки на глазные яблоки пациента и оценивает степень их смещения внутрь глазницы. При экзофтальме, вызванном новообразованием, определяется затруднение при репозиции глазного яблока в полость глазницы.
Энофтальм (западение глазного яблока) возникает после переломов костей орбиты, при поражении шейного симпатического нерва (в составе синдрома Бернара-Горнера), а также при атрофии ретробульбарной ткани.
Боковые смещения глазного яблока могут быть при объемном образовании в орбите, несбалансированности тонуса глазодвигательных мышц, нарушении целостности стенок орбиты, воспалении слезной железы.
Нарушения подвижности глазного яблока чаще бывают следствием заболеваний центральной нервной системы и придаточных пазух
носа. При исследовании объема движений глазных яблок просят пациента следить за движением пальца врача вправо, влево, вверх и вниз. Наблюдают, до какого предела доходит глазное яблоко во время исследования, а также за симметричностью движения глаз. Движение глазного яблока всегда ограничено в сторону пораженной мышцы.
Слезные органы
Слезная железа в норме недоступна нашему осмотру. Она выступает из-под верхнего края орбиты при патологических процессах (синдроме Микулича, опухолях слезной железы). Добавочные слезные железы, расположенные в конъюнктиве, тоже не видны.
При осмотре слезных точек обращают внимание на их размеры, положение, соприкосновение их при мигании с конъюнктивой глаз- ного яблока. При надавливании на область слезного мешка отделяемого из слезных точек быть не должно. Появление слезы указывает на нарушение оттока слезной жидкости по носослезному протоку, а слизи или гноя - на воспаление слезного мешка.
Слезопродукцию оценивают с помощью пробы Ширмера: полоску фильтровальной бумаги длиной 35 мм и шириной 5 мм одним предварительно загнутым концом вставляют за нижнее веко исследуемого (рис. 4.3). Пробу проводят при закрытых глазах. Через 5 мин полоску удаляют. В норме слезой смачивается участок полоски длиной более 15 мм.
Рис. 4.3. Проба Ширмера
Функциональную проходимость слезоотводящих путей оценивают несколькими методами.
Канальцевая проба. В конъюнктивальный мешок закапывают
3% раствор колларгола? или 1% раствор флуоресцеина натрия.
В норме вследствие присасывающей функции канальцев глаз-
ное яблоко обесцвечивается в течение 1-2 мин (положительная канальцевая проба).
Носовая проба. До закапывания красящих веществ в конъюнктивальный мешок под нижнюю носовую раковину вводят зонд с ватным тампоном. В норме через 3-5 мин ватный тампон окрашивается красителем (положительная носовая проба).
Промывание слезных путей. Слезную точку расширяют коническим зондом и просят больного наклонить голову вперед. В слезный каналец на 5-6 мм вводят канюлю и с помощью шприца медленно вливают стерильный 0,9% раствор натрия хлорида. В норме жидкость струйкой вытекает из носа.
Метод бокового (фокального) освещения
Данный метод используют при исследовании конъюнктивы век и глазного яблока, склеры, роговицы, передней камеры, радужки и зрачка (рис. 4.4).
Исследование проводят в затемненной комнате. Настольную лампу устанавливают на уровне глаз сидящего пациента, на расстоянии 40-50 см, слева и немного спереди от него. В правую руку врач берет лупу +20 дптр и держит ее на расстоянии 5-6 см от глаза пациента, перпендикулярно лучам, идущим от источника света, и фокусирует свет на том участке глаза, который подлежит осмотру. Благодаря контрасту между ярко освещенным небольшим участком глаза и неосвещенными соседними его частями изменения лучше видны. При осмотре левого глаза врач фиксирует свою правую руку, упираясь мизинцем на скуловую кость, при осмотре правого глаза - на спинку носа или лоб.
Склера хорошо видна через прозрачную конъюнктиву и в норме имеет белый цвет. Желтую окраску склер наблюдают при желтухах. Могут наблюдаться стафиломы - темно-коричневые участки выпячивания резко истонченной склеры.
Роговая оболочка. Врастание кровеносных сосудов в роговую оболочку происходит при патологических состояниях. Мелкие дефек-
Рис. 4.4. Метод бокового (фокального) освещения
ты эпителия роговицы выявляют при помощи окрашивания 1% раствором флуоресцеина натрия. На роговой оболочке могут быть помутнения различной локализации, размера, формы и интенсивности. Чувствительность роговицы определяют, прикасаясь к центру роговицы ватным фитильком. В норме больной отмечает касание и пытается закрыть глаз (роговичный рефлекс). При снижении чувствительности рефлекс вызывается только укладыванием более толстой части фитилька. Если корнеальный рефлекс у пациента вызвать не удалось, то чувствительность отсутствует.
Передняя камера глаза. Глубину передней камеры оценивают при осмотре сбоку по расстоянию между световыми рефлексами, появляющимися на роговице и радужке (в норме составляет 3-3,5 мм). В норме влага передней камеры абсолютно прозрачна. При патологических процессах в ней может наблюдаться примесь крови (гифема) или экссудата.
Радужная оболочка. Цвет глаз обычно одинаков с двух сторон. Изменение цвета радужной оболочки одного из глаз называют анизохромией. Она чаще бывает врожденной, реже - приобретенной (например, при воспалении радужки). Иногда обнаруживают дефекты радужки - колобомы, которые могут быть периферическими и полными. Отрыв радужки у корня называется иридодиализом. При афакии и подвывихе хрусталика наблюдают дрожание радужки (иридодонез).
Зрачок при боковом освещении виден как черный круг. В норме зрачки одинаковы по величине (2,5-4 мм при умеренном освещении). Сужение зрачка называют миозом, расширение - мидриазом, разную величину зрачков - анизокорией.
Реакцию зрачков на свет проверяют в темной комнате. Зрачок освещают фонариком. При освещении одного глаза происходит сужение его зрачка (прямая реакция зрачка на свет), а также сужение зрачка другого глаза (содружественная реакция зрачка на свет). Зрачковую реакцию считают «живой», если под влиянием света зрачок быстро суживается, и «вялой», если реакция зрачка замедленна и недостаточна. Реакция зрачка на свет может отсутствовать.
Реакцию зрачков на аккомодацию и конвергенцию проверяют при переводе взгляда с отдаленного предмета на близкий объект. В норме при этом зрачки суживаются.
Хрусталик при боковом освещении не виден, кроме случаев его помутнения (тотального или передних отделов).
Исследование проходящим светом
Данный метод используют для оценки прозрачности оптических сред глаза - роговицы, влаги передней камеры, хрусталика и стекловидного тела. Так как оценить прозрачность роговицы и влаги передней камеры можно при боковом освещении глаза, то исследование проходящим светом направлено на анализ прозрачности хрусталика и стекловидного тела.
Исследование проводят в затемненной комнате. Осветительную лампу размещают слева и сзади от пациента. Врач держит офтальмос- копическое зеркало перед своим правым глазом и, направляя пучок света в зрачок обследуемого глаза, рассматривает зрачок через отверстие офтальмоскопа.
Отраженные от глазного дна (преимущественно от хороидеи) лучи имеют розовый цвет. При прозрачных преломляющих средах глаза врач видит равномерное розовое свечение зрачка (розовый рефлекс с глазного дна). Различные препятствия на пути прохождения светового пучка (то есть помутнения сред глаза) задерживают часть лучей, и на фоне розового свечения возникают темные пятна разной формы и величины. Если при проведении исследования глаза в боковом освещении помутнений в роговице и влаге передней камеры не выявлено, то видимые в проходящем свете помутнения локализованы либо в хрусталике, либо в стекловидном теле.
Офтальмоскопия
Метод позволяет оценить состояние глазного дна (сетчатки, диска зрительного нерва и хороидеи). В зависимости от методики проведения выделяют офтальмоскопию в обратном и прямом виде. Данное исследование легче и эффективнее проводить при широком зрачке.
Офтальмоскопия в обратном виде
Исследование проводят в затемненном помещении с помощью зеркального офтальмоскопа (вогнутого зеркала с отверстием в цен- тре). Источник света располагают слева и позади пациента. При офтальмоскопии вначале получают равномерное свечение зрачка, как при исследовании проходящим светом, а затем перед исследуемым глазом помещают линзу +13,0 дптр. Линзу удерживают большим и указательным пальцами левой руки, опираясь на лоб пациента средним пальцем или мизинцем. Затем линзу отодвигают от исследуемого глаза на 7-8 см, постепенно достигая увеличения изображения
зрачка, чтобы оно занимало всю поверхность линзы. Изображение глазного дна при обратной офтальмоскопии действительное, увеличенное и перевернутое: верх виден снизу, правая часть - слева (то есть обратное, чем и обусловлено название метода) (рис. 4.5).
Рис. 4.5. Офтальмоскопия в непрямом виде: а) с помощью зеркального офтальмоскопа; б) с помощью электрического офтальмоскопа
Осмотр глазного дна проводят в определенной последовательности: начинают с диска зрительного нерва, затем исследуют макулярную область, а потом - периферические отделы сетчатки. При исследова- нии диска зрительного нерва правого глаза пациент должен смотреть немного мимо правого уха врача, при исследовании левого глаза - на мочку левого уха врача. Макулярная область видна при взгляде пациента прямо в офтальмоскоп.
Диск зрительного нерва круглый или слегка овальной формы с четкими границами, желтовато-розового цвета. В центре диска имеется углубление (физиологическая экскавация), обусловленное перегибом волокон зрительного нерва.
Сосуды глазного дна. Через центр диска зрительного нерва входит центральная артерия сетчатки и выходит центральная вена сетчатки. Как только основной ствол центральной артерии сетчатки достигает поверхности диска, он делится на две ветви - верхнюю и нижнюю, каждая из которых разветвляется на височную и носовую. Вены повторяют ход артерий, соотношение калибра артерий и вен в соответствующих стволах равно 2:3.
Желтое пятно имеет вид горизонтально расположенного овала, немного более темного, чем остальная сетчатка. У молодых людей эта область окаймлена световой полоской - макулярным рефлексом. Центральной ямке желтого пятна, имеющей еще более темную окраску, соответствует фовеальный рефлекс.
Офтальмоскопию в прямом виде применяют для детального осмотра глазного дна с помощью ручного электрического офтальмоскопа. Прямая офтальмоскопия позволяет рассматривать мелкие изменения на ограниченных участках глазного дна при большом увеличении (в 14-16 раз, в то время как при обратной офтальмоскопии происходит увеличение только в 4-5 раз).
Офтальмохромоскопия позволяет исследовать глазное дно с помощью специального электроофтальмоскопа в пурпурном, синем, желтом, зеленом и оранжевом свете. Данная методика позволяет увидеть ранние изменения на глазном дне.
Качественно новым этапом анализа состояния глазного дна становится использование лазерного излучения и компьютерная оценка изображения.
Измерение внутриглазного давления
Внутриглазное давление можно определить с помощью ориентировочного (пальпаторного) и инструментального (тонометрического) методов.
Пальпаторный метод
При исследовании взгляд больного должен быть направлен вниз, глаза закрыты. Врач фиксирует III, IV и V пальцы обеих рук на лбу и виске пациента, а указательные пальцы располагает на верхнем веке обследуемого глаза. Затем поочередно каждым указательным пальцем врач несколько раз выполняет легкие надавливающие движения на глазное яблоко. Чем выше внутриглазное давление, тем глазное яблоко плотнее и тем меньше его стенки смещаются под пальцами. В норме стенка глаза проминается даже при легком надавливании, то есть давление нормальное (краткая запись T N). Тургор глаза может быть повышен или снижен.
Выделяют 3 степени повышения тургора глаза:
Глазное яблоко проминается под пальцами, но для этого врач прикладывает большее усилие - внутриглазное давление повышено (T+ 1);
Глазное яблоко умеренно плотное (T+ 2);
Сопротивление пальцам резко увеличено. Тактильные ощущения врача аналогичны ощущению при пальпации лобной области. Глазное яблоко почти не проминается под пальцем - внутриглазное давление резко повышено (T+ 3).
Существует 3 степени снижения тургора глаза:
Глазное яблоко на ощупь мягче, чем нормальное - внутриглазное давление понижено (T -1);
Глазное яблоко мягкое, но сохраняет шаровидную форму (T -2);
При пальпации вообще не ощущается какого-либо сопротивления стенки глазного яблока (как при надавливании на щеку) - внутриглазное давление резко снижено. Глаз не имеет шаровидной формы, или его форма не сохраняется при пальпации (T -3).
Тонометрия
Выделяют контактную (аппланационную с помощью тонометра Маклакова или Гольдмана и импрессионную с помощью тонометра Шиотца) и бесконтактную тонометрию.
В нашей стране наиболее распространен тонометр Маклакова, который представляет собой полый металлический цилиндр высотой 4 см и массой 10 г. Цилиндр удерживается с помощью ручки-ухвата. Оба основания цилиндра расширены и образуют площадки, на которые наносят тонкий слой специальной краски. При проведении исследования больной лежит на спине, взгляд его фиксирован строго вертикально. В конъ- юнктивальную полость закапывают раствор местного анестетика. Врач одной рукой расширяет глазную щель, а другой устанавливает тонометр вертикально на глаз. Под тяжестью груза роговица уплощается, и на месте соприкосновения площадки с роговицей краска вымывается слезой. В результате на площадке тонометра образуется лишенный краски круг. На бумаге делают отпечаток площадки (рис. 4.6) и измеряют диаметр незакрашенного диска с помощью специальной линейки, деления которой соответствуют уровню внутриглазного давления.
В норме уровень тонометрического давления находится в пределах от 16 до 26 мм рт.ст. Оно выше истинного внутриглазного давления (9-21 мм рт.ст.) за счет дополнительного сопротивления, оказываемого склерой.
Топография позволяет оценить скорость продукции и оттока внутриглазной жидкости. Внутриглазное давление измеря-
Рис. 4.6. Сплющивание роговицы площадкой тонометра Маклакова
ют в течение 4 мин, пока датчик находится на роговице. При этом происходит постепенное снижение давления, так как часть внутриглазной жидкости вытесняется из глаза. По данным тонографии можно судить о причине изменения уровня внутриглазного давления.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Биомикроскопия
Биомикроскопия - это прижизненная микроскопия тканей глаза с помощью щелевой лампы. Щелевая лампа состоит из осветителя и бинокулярного стереомикроскопа.
Проходящий через щелевую диафрагму свет образует световой срез оптических структур глаза, который рассматривают через стереомикроскоп щелевой лампы. Перемещая световую щель, врач исследует все структуры глаза с увеличением до 40-60 раз. В стереомикроскоп могут быть введены дополнительные наблюдательные, фото- и телерегистрирующие системы, лазерные излучатели.
Гониоскопия
Гопиоскопия - метод исследования угла передней камеры, скрытого за лимбом, при помощи щелевой лампы и специального прибора - гониоскопа, представляющего собой систему зеркал (рис. 4.7). Применяют гониоскопы Ван-Бойнингена, Гольдмана и Краснова.
Гониоскопия позволяет обнаружить различные патологические изменения угла передней камеры (опухоли, инородные тела и др.). Особенно
важно определение степени открытости угла передней камеры, в соответствии с чем выделяют широкий, средней ширины, узкий и закрытый угол.
Рис. 4.7. Гониоскоп
Диафаноскопия и трансиллюминация
Инструментальное исследование внутриглазных структур проводят, направляя свет в глаз через склеру (при диафаноскопии) или через роговицу (при трансиллюминации) с помощью диафаноскопов. Метод позволяет выявить массивные кровоизлияния в стекловидное тело (гемофтальм), некоторые внутриглазные опухоли и инородные тела.
Эхоофтальмоскопия
Ультразвуковой метод исследования структур глазного яблока используют в офтальмологии для диагностики отслойки сетчатки и сосудистой оболочки, опухолей и инородных тел. Очень важно, что эхоофтальмографию можно применять и при помутнениях оптических сред глаза, когда использование офтальмоскопии и биомикроскопии невозможно.
Ультразвуковая допплерография позволяет определить линейную скорость и направление тока крови во внутренней сонной и глазничной артериях. Метод применяют с диагностической целью при травмах и заболеваниях глаз, обусловленных стенозируюшими или окклюзионными процессами в указанных артериях.
Энтоптометрия
Представление о функциональном состоянии сетчатки можно получить при использовании энтоптических тестов (греч. ento - внутри, орto - вижу). Метод основан на зрительных ощущениях пациента, которые возникают вследствие воздействия на рецепторное поле сет- чатки адекватных (световых) и неадекватных (механических и электрических) раздражителей.
Механофосфен - феномен ощущения свечения в глазу при надавливании на глазное яблоко.
Аутоофтальмоскопия - метод, позволяющий оценить сохранность функционального состояния сетчатки при непрозрачных оптических средах глаза. Сетчатка функционирует, если при ритмичных движениях диафаноскопа по поверхности склеры пациент отмечает появление зрительных картин.
Флюоресцентная ангиогра- фия сетчатки
Данный метод основан на серийном фотографировании прохождения раствора флуоресцеина натрия по сосудам сетчат- ки (рис. 4.8). Флюоресцентная ангиография может быть проведена лишь при наличии прозрачных оптических сред глазного
Рис. 4.8. Ангиография сетчатки (артериальная фаза)
яблока. С целью контрастирования сосудов сетчатки стерильный 5-10% раствор флуоресцеина натрия вводят в локтевую вену.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ОРГАНА ЗРЕНИЯ У ДЕТЕЙ
При проведении офтальмологического обследования детей необходимо учитывать их быструю утомляемость и невозможность длительной фиксации взора.
Наружный осмотр у маленьких детей (до 3 лет) проводят с помощью медицинской сестры, которая фиксирует ручки, ножки и голову ребенка.
Зрительные функции у детей до года можно оценить косвенно по появлению слежения (конец 1-го и начало 2-го мес жизни), фиксации (2 мес жизни), рефлекса опасности - ребенок закрывает глаза при быстром приближении предмета к глазу (2-3 мес жизни), конвергенции (2-4 мес жизни). Начиная с года, остроту зрения у детей оценивают, показывая им с различного расстояния игрушки разной величины. Детей трехлетнего возраста и старше обследуют с помощью детских таблиц оптотипов.
Границы поля зрения у детей в возрасте 3-4 лет оценивают с помощью ориентировочного способа. Периметрию применяют с пятилетнего возраста. Следует помнить, что у детей внутренние границы поля зрения несколько шире, чем у взрослых.
Внутриглазное давление у маленьких детей измеряют под наркозом.
