Блокаторы адренергических рецепторов составляют довольно большую группу препаратов. Этим веществам характерно блокировать адренорецепторы с последующим нарушением их взаимодействия с норадреналином или адреналином. Адреноблокаторы (они же адренолитики) широко применяют в лечебной практике в качестве панацеи против пациентам разного возраста.
Адреналин и норадреналин
Организм человека функционирует за счет медиаторов, которые воздействуют на специфические им, рецепторы органов. После их воздействия, можно наблюдать за возбуждением или успокоением систем организма. Так, при воздействии тех или иных биологически-активных веществ, могут возникать изменения – тахи- или брадикардия, или расширение, бронхов, миоз или мидриаз и т.д.
Одну из главных ролей в организме человека играют адреналин и норадреналин. Эти вещества выделяются в мозговом слое надпочечников. Могут воздействовать на целый список органов, изменяя их функционал.
Такими эффектами могут быть: расширение просвета бронхов, расширение сосудов по периферии и их сужение в желудочно-кишечном тракте, увеличение сахара в крови, мидриаз. В основном, эти эффекты проявляются при стрессовых, для организма, ситуациях, когда нужно «выключить» на время ненужные функции и раскрыть весь потенциал необходимых органов и систем.
Однако, при некоторых патологиях могут возникать потребности в блокировке рецепторов или импульсов для предотвращения действия адреналина и уменьшение вредного действия на организм.
Классификация
Адреноблокаторы классификация:
- Альфа-адренолитики:
- Альфа-1
- Альфа-2
- Альфа-1,2
- Бета-адренолитики:
- Бета-1
- Бета-1,2
- Альфа, Бета-адренолитики
Каждая группа препаратов адреноблокаторов назначается при определенных болезнях, учитывая различные факторы у пациентов. Этими факторами могут быть сопутствующие болезни хронического или острого типа, аллергическая реакция, непереносимость и т.п. Поэтому, столь широкий спектр средств позволяет врачам точно выбрать нужную панацею против патологий и не ошибиться при лечении.
Альфа-адреноблокаторы имеют свойства влиять на альфа-1 и альфа-2 адренорецепторы.
При таком воздействии на них блокираторами, меняются функции следующих органов и систем:
- Гладкая мускулатура сосудов: расширение просвета сосудов, понижение артериального давления, улучшение внутриорганного кровообращения (очень хорошо наблюдается на коже в виде увеличенных вен, также на слизистых оболочках и ЖКТ).
- Сердце: уменьшение частоты сердечных сокращений ();
- Желудочно-кишечный тракт: улучшение моторики желудка и кишечника, повышение секреции веществ, расслабление сфинктеров.
- Глаза: миоз.
- Железы: снижение потовыделения и устранение забитости носа;
- Мочеполовая система: расслабление сфинктеров и мышц, улучшение эрекции.
Также, этот класс адреноблокаторов используют для препятствования гипергликемии и нормализации уровня глюкозы в крови. Это происходит, потому что при применении альфа-адреноблокаторов, клетки становятся более чувствительными к инсулину. Этот эффект очень важен при .
Показания
Лекарства данной группы назначаются при патологии периферического кровообращения, эндартериите, трофических язвах, пролежнях. Также их используют при феохромацитоме, артериальной гипертензии, нарушении головного кровообращения, задержке мочеиспускания, мигрени. Можно применять в качестве антагониста альфа-адреномиметикам.
Препараты
Спектр препаратов альфа-адреноблокаторов довольно широк, но все же многие из них схожи по своим параметрам.
Наиболее распространенные препараты и их показания, список адреноблокаторов:
- Фентоламин.
Показания: феохромацитома, нарушение периферического кровообращения (Болезнь Рейно, эндартериит), пролежни, гипертонический криз, острая сердечная недостаточность.
Противопоказания: органические изменения сердца и сосудов.
Побочные действия : , ортостатический колапс, рвота, понос, покраснение и зуд кожи. - Тропафен.
Показания: те же, что и в фентоламина гидрохлорида.
Противопоказания: схожи с теми, что и в фентоламина.
Побочные действия: ортостатический колапс, тахикардия. - Празозин.
Показания: гипертонический криз, застойная .
Противопоказания : беременность, патология почек.
Побочные действия: «феномен первой дозы» - резкое снижение артериального давления, . Так же головная боль, головокружение, сухость во рту, бессонница, слабость. - Доксазозин.
Показания: имеет длительное гипотензивное действие, по сравнению с другими препаратами. Принимается при гипертонической болезни, аденома предстательной железы, при расстройствах мочеиспускания и половой деятельности.
Побочные действия: ортостатические явления, особенно на начале лечения, головокружения, сухость во рту, слабость, тошнота, ринит.
Бета-адреноблокаторы воздействуют на рецепторы бета-1 и бета-1,2, соответственно, они делятся на селективные и неселективные.
Селективные адреноблокаторы имеют способность воздействовать, в основном, на сердце. Все это влияние ведет к: снижению частоты сердечных сокращений, снижению потребности миокарда в кислороде, понижению артериального давления, приостановке развития некроза при . Наблюдается уменьшенная нагрузка на сердце, что приводит к лучшему выбросу крови и предотвращению аритмий. Так же снижается вероятность проявлений стенокардий, повышается способность выдерживать большие нагрузки.
Неселективные адреноблокаторы. Помимо прямого действия на сердце, возникает влияние и на другие органы, такие как: бронхи, матка, желудочно-кишечный тракт и мочеполовая система. Как и селективные адреноблокаторы, эти тоже препятствуют проявлению инфаркта и . Кроме того, их часто используют для повышение мышечного тонуса матки, для предупреждения атоний и кровотечения после родов.
Так же их можно классифицировать за длительностью. Есть адреноблокаторы длительного (6-24 ч), средней продолжительности (3-6 ч) и короткого (1-4 ч) времени действия. Это следует учитывать при их назначении.
Бета-рецепторы ведут к воздействию на следующие органы:
- Сосуды: снижение АД у больных с гипертензией;
- Сердце:
- Уменьшают хроно-, ино-, дромотропные эффекты;
- Снижение потребности миокарда в О2;
- Кардиопротективный эффект:
- Уменьшение липолиза со снижением затрат времени на окисление свободных жирных кислот и как следствие – стабилизация клеточных и лизосомальных мембран;
- Антиоксидантные свойства;
- Облегчение диссоциации оксигемоглобина;
- Освобождение простациклина из эндотелия сосудов, что способствует антиагрегантному действию;
- Легкие: бронхоспазм (особенно касается неселективных);
- Центральная нервная система: стресс-протективное воздействие;
- Глаза: снижение внутриглазного давления;
- Метаболизм: снижение сахара в крови, уменьшение интенсивности липолиза и выработки ренина.
Показания
Препараты бета-адреноблокаторы применяют при артериальной гипертензии (особенно с гиперсимпатикотонией), ишемической болезни сердца (при преобладании нервно-метаболического фактора в патогенезе), тахикардии (особенно при приобладании симпатического статуса).
Так же показаниями есть расслаивающиеся аневризма, . Из патологий других органов – глаукома, гипертиреоз, неврологические расстройства (мигрень, алкогольная абстиненция).
Препараты
Количество бета-адреноблокаторов очень много. Их принимают многие пациенты разных возрастов по всему миру. Столь широкое распространение они приобрели из-за своих сильных качеств и нечастых побочных эффектах.
Наиболее известные бета-адреноблокаторы:
- Неселективные.
- Анаприлин.
Показания: глаукома, тиреотоксикоз, острый инфаркт и ИБС, сердечные аритмии, застойная сердечная недостаточность.
Противопоказания: склонность к бронхоспазму, синусовой брадикардии, сердечной недостаточности, сахарном диабете, беременности, нарушениях периферического кровообращения.
Побочные действия: брадикардия, сердечная слабость, антриовентрикулярная блокада, бронхоспазм, ухудшение хода сахарного диабета (развитие сталой гипогликемии за счет блокады механизмов, регулирующих уровень сахара в крови), болезни Рейно, диспепсические расстройства, депрессия, мышечная слабость. - Кардиоселективные
- Талинолол.
Показания : стенокардии, артериальные гипертензии, (экстрасистолия, проксизмальная тахикардия, трепетании и мигании предсердий).
Противопоказания те же, что и в других бета-адреноблокаторов.
Побочные действия : селективность исчезает при повышении дозы препарата. - Атенолол (Тенормин).
Показания те же, что и в Атенолола. Его преимущественно применяют при лечении больных с сахарным диабетом или с патологией периферических сосудов.
Противопоказания : те же, что и в других бета-адреноблокаторов.
Побочные действия: селективность исчезает при повышении дозировки. Может вызывать бронхоспазм, брадикардию. - Метопролол.
Показания: стенокардия, острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, тахиаритмии, артериальная гипертензия.
Противопоказания: те же самые.
Побочные действия: те же самые. - Ацебутолол (Сектраль).
Показания : гипертензия та .
Противопоказания и побочные эффекты : те же, что и в других препаратах этой группы.
Альфа и Бета-адреноблокаторы
Альфа-, Бета-адреноблокаторы действуют сразу на два типа адренорецепторов, за счет чего, спектр действий на организм значительно увеличивается. Таким образом, с этими средствами, пациентам намного легче переносить патологии сердечно-сосудистой системы, так как они способны расширить сосуды, уменьшая артериальное давление и делая работу сердца проще. Препятствуют тахикардии, приступы становятся редкими.
Показания
Стоит отметить основные патологии, при которых применяют эту группу препаратов:
- Гипертоническая болезнь и криз;
- Ишемическая болезнь сердца, перешедшая в стабильную форму стенокардии;
- Аритмии разных видов;
- Застойная сердечная недостаточность;
- Болезни глаз (повышенное внутриглазное давление);
На ряду с положительными, присутствуют и негативные эффекты препаратов. У каждого вещества побочные действия свои, но в общем, можно перечислить основные:
- Слабость;
- Депрессия;
- Головокружение и тошнота;
- Боли в голове;
- Пониженное артериальное давление;
- Бронхоспазм;
- Оттеки;
- Склонность к кровоточивости из-за изменений, касающихся состава крови;
Эти нежелательные воздействия не должны заставлять пациента вступать в панику, так как они встречаются редко. Но все же стоит их учитывать.
Препараты
Список препаратов группы альфа-, бета-адреноблокаторов довольно большой и перечислить их всех очень сложно (к тому же почти каждый день выходят новые лекарства с новыми составляющими).
Список препаратов альфа и бета-адреноблокаторов:
- Лабетанол
Показания: гипертоническая болезнь и кризы.
Противопоказания: бронхиальная астма, антриовентрикулярная блокада, сердечная недостаточность.
Побочные действия: ортостатическая гипотензия. - Карведилол.
Показания: артериальная гипертензия, стабильная стенокардия, сердечно-сосудистая недостаточность.
Противопоказания: хронические бронхолегочные заболевания, антриовентрикулярная блокада, нелеченая феохромацитома, беременность и тд.
Побочные действия : склонность к кровоточивости, брадикардия, сухость слизистых оболочек и др.
Как и другие лекарства, альфа-, бета-адреноблокаторы не стоит употреблять без консультации врача. Есть много факторов выбора нужного лекарства и только врач моет точно определить их и сказать, что именно стоит выбрать. Самолечение не всегда приводит к положительным результатам. Не нужно пренебрегать здоровьем.
Адреналин и норадреналин (катехоламины) отвечают за регуляцию основных функций жизнедеятельности организма человека. При выделении оказывают воздействие на гиперчувствительные нервные окончания – адренорецепторы, которые делятся на подвиды: альфа и бета (2 подвида).
B1-адренорецептор при выделении в большом количестве увеличивает частоту сердечных сокращений, ускорят распад гликогена, а также расширяет коронарные артерии.
B2-адренорецепторы расслабляют стенки сосудов, снижает тонус матки у женщин, ведет к ускорению процесса выделения инсулина. Активация обоих типов катехоламинов человеческий организм мобилизует все силы для поддержки жизнедеятельности . Бета-адреноблокаторы представляют собой особую группу лекарственных средств, которые препятствуют воздействию катехоламинов на жизненно важные органы.
Механизм действия
Как было сказано, применение бета-адреноблокаторов ведет к снижению артериального давления и уменьшению ЧСС . У пациентов наблюдается удлинение диастолы – время отдыха сердечной мышцы, во время которого коронарные сосуды наполняются кровью.
Улучшение наполнения коронарных сосудов (кровоснабжение миокарда) является причиной снижения внутрисердечного давления.
Кровь начинает циркулировать и перераспределяться между нормальными и ишемизированными участками, а человек получает возможность проще переносить физические нагрузки. Еще один неоспоримый плюс бета-адреноблокаторов – они обладают уникальными антиаритмическими свойствами . Их прием ведет к подавлению действия катехоламинов и снижает скорость накопления в организме ионов кальция, которые серьезно ухудшают энергетические обменные операции в миокарде.
Классификация препаратов
β-адреноблокаторы – это группа лекарств. Классифицируются по конкретным признакам. Например, кардиоселективность или способность выбранного лекарства блокировать воздействие только β1-адренорецепторов .
Чем выше показатель селективности бета адреноблокаторов, тем безопаснее они для приема пациентами с наличием болезней дыхательных путей, сахарного диабета.
Тем не менее, понятие селективности – это абстрактный показатель, ведь при приеме препаратов в большом количестве степень показателя снижается. Есть категория лекарств с симпатомиметической активностью : они дополнительно стимулируют воздействие БАБ и могут приводить к замедлению ритма сердца и могут негативно влиять на липидный обмен в организме.
В классификации встречаются лекарства с вазодилатирующими свойствами для расширения сосудов. Контролировать процесс можно путем прямого воздействия α-блокаторов на стенки сосудов.
Показания и абсолютные противопоказания для назначения
Показания к применению бета-адреноблокаторов полностью зависят от их свойств. Неселективные блокаторы имеют ограниченный спектр назначений , в то время, как селективные лекарства могут применяться у широкого круга пациентов. Могут назначаться при:
- Артериальной гипертензии;
- Мигрени;
- Сердечной недостаточности;
- Синдроме Марфана;
- Мигрени;
- Глаукоме;
- Аневризме аорты;
- в любой стадии;
- Хронической сердечной недостаточности;
- Синусовой тахиаритмии.
В записях кардиологов и кардиохирургов, которые назначают соответствующее лечение своим пациентам, часто можно видеть препараты второго и третьего поколения, которые идеально подходят для лечения сосудов и сердца.
При наличии следующих заболеваний и отклонений действует абсолютный запрет (противопоказание) для применения β-адреноблокаторов:
- Беременность, детский возраст;
- Бронхиальная астма;
- Сердечная блокада II степени;
- Слабость синусового узла;
- Декомпенсация сердечной недостаточности.
I поколение – некардиоселективные
Некардиоселективные адреноблокаторы – первые представители данной группы лекарственных средств. В связи с блокировкой рецепторов первого и второго типа могут приводить к возникновению побочных эффектов – бронхоспазмам.
У некоторых лекарств имеется возможность частично стимулировать бета-адренорецепторы – это и есть симпатомиметическая активность. Главное преимущество – они практически не и не приводят к возможному синдрому отмены.
В список препаратов входят:
- Картеолол;
- Адпренолол;
- Лабеталол;
- Пиндолол;
- Дилевалол;
- Буциндолол.
- Соталол;
- Надолол;
- Флестролол;
- Непрадилол;
- Тимолол.
II поколение – кардиоселективные
Препараты II поколения блокируют рецепторы первого типа, которые располагаются в сердце. Могут применяться пациентами, у которых имеется высокая вероятность развития побочных проявлений на фоне заболеваний легких (это связано с тем, что они не воздействуют на β -2-адреноблокаторы в легких ).
Кардиоселективные бета-адреноблокаторы II поколения назначаются пациентам с мерцательной аритмией сердца или .
С внутренней симпатомиметической активностью
- Целипролол;
- Талинолол;
- Ацекор;
- Эпанолол.
Без внутренней симпатомиметической активности
- Бетаксолол;
- Эсмолол;
- Бисопролол;
- Небиволол;
- Атенолол.
III поколение (с вазодилатирующими особенностями)
Особенностями средств, относящихся к третьему поколению, считается их особое фармакологическое воздействие: они блокируют и бета-рецепторы, и альфа-рецепторы в кровеносных сосудах . Рассмотрим более детально существующие группы.
Некардиоселективные
Способствуют расслаблению стенок кровеносных сосудов за счет одновременного влияния на бета-1 и бета-2-адреноблокаторы. К ним относят:
- Дилевалол;
- Амозулалол;
- Нипрадилол;
- Лабеталол.
Кардиоселективные
Служат для увеличения объема выделяемого оксида азота для расширения сосудов сердца и снижают вероятность закупорки сосудов (атеросклеротические бляшки). Новое поколение препаратов включает в себя:
- Небиволол;
- Карведилол;
- Целипролол.
Продолжительность действия
Все β-адреноблокаторы делятся на две основные группы: длительного и короткого действия. На продолжительность влияет биохимический состав лекарства .
Препараты длительного действия
- Амфифильные – растворяющиеся в жирах и воде (например, Ацебутолол и Бисепролол). Выводятся из организма путем печеночного метаболизма или почечной экскреции.
- Гидрофильные (Атенолол) – они перерабатываются в воде, но не усваиваются в печени.
- Липофильные короткого действия – растворяются в жирах, хорошо усваиваются печенью, действуют короткий промежуток времени.
- Липофильные длительного действия .
Препараты сверхкороткого действия
Чаще всего такие бета-блокаторы ставятся в виде капельниц. Срок воздействия на организм не превышает 30 минут, после чего все биохимические вещества начинают разрушаться в крови человека.
Активно применяются у пациентов с гипотонией и сердечной недостаточностью, поскольку не вызывают побочных эффектов. Главным представителем этой группы лекарств считается Эсмолол.
Побочные эффекты
Обратите внимание, что прием данных лекарств должен строго контролироваться лечащим врачом!
У отдельной группы людей могут появиться побочные эффекты, которые выражаются в :
- выпадение волос;
- нарушение ритма сердца;
- нарушение сна и депрессия;
- ухудшение памяти;
- сексуальная дисфункция;
- аллергические реакции.
Применение адреноблокаторов при простатите
Бета адреноблокаторы широко применяются в урологии для лечения простатита. Входящие в состав вещества теразозин и силодозин улучшают процесс мочеиспускания у людей , испытывающих проблемы.
Назначаются при простатите или при наличии следующих проблем:
- слабый тонус мочевого пузыря;
- низкое давление в уретре;
- аденома простаты;
- расслабленное состояние мышц предстательной железы.
Положительные результаты приема адреноблокаторов в этих случаях видны уже через несколько недель. В список препаратов включены: Глансин, Омсулозин и Фокусин.
Не стоит заниматься самолечением – настоятельно советуем пройти консультацию у вашего лечащего врача, чтобы не усугубить течение болезни.
28103 0
Блокаторы β-адренергических рецепторов, или β-адреноблокаторы, - группа препаратов, способных обратимо блокировать β-адренергические рецепторы. Их используют в клинической практике с начала 60-х годов XX века для лечения ИБС и нарушений ритма сердца; позже стали использовать для лечения АГ, а впоследствии - для лечения сердечной недостаточности. Значимость β-адреноблокаторов вторичной профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы оказалась столь высока, что в 1988 г. учёные, принимавшие участие в создании данной группы препаратов, были награждены Нобелевской премией. В последние годы после получения результатов нескольких крупных контролируемых клинических исследований и мета-анализов спектр применения β-адреноблокаторов несколько сузился, в первую очередь за счёт менее активного их использования в качестве препаратов для первичной профилактики у больных с АГ.
Механизм действия
Механизм действия β-адреноблокаторов достаточно сложен, не полностью изучен, существенно отличается у разных препаратов и заключается в предотвращении кардиотоксического эффекта катехоламинов, снижении ЧСС, сократимости миокарда и АД, что приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде. Улучшение перфузии ишемизированных отделов миокарда при применении β-адреноблокаторов также обусловлено за счёт удлинения диастолы и «обратного коронарного обкрадывания» вследствие увеличения сосудистого сопротивления в неишемизированных областях миокарда.
Фармакокинетика
Все β-адреноблокаторы способны блокировать β-адренорецепторы. Однако у этих препаратов существуют отличия (табл. 1). Их подразделяют в зависимости от селективности действия на β-адренорецепторы разных типов, наличия внутренней симпатомиметической активности, растворимости в жирах, способности метаболизироваться в печени, продолжительности действия.
Таблица 1
Основные свойства используемых в клинике β-адреноблокаторов
Препарат | Наличие β1 -селективности | Наличие внутренней симпатомиметической активности | Наличие сосудорасширяющих свойств | Т1/2 |
Атенолол
Бетаксолол Бисопролол Карведилол Метопролол Надолол Небиволол Пиндолол Проксодолол Пропранолол Соталол Талинолол Тимолол Эсмолол | Да
Да Да Нет Да Нет Да Нет Нет данных Нет
| Нет
Нет Нет Нет Нет Нет Нет Да Нет Нет
| Нет
Нет Нет Да Нет Нет Да Нет Да Нет
| 6-9 ч
16-22 ч 7-15 ч 6 ч 3-7 ч 10-24 ч 10 ч 2-4 ч Нет данных 2-5 ч 7-15 ч 6 ч 2-4 ч 9 мин |
Группы β-адреноблокаторов в зависимости от селективности действия. Существуют два основных типа β-адренорецепторов: β1 - и β2 -адренорецепторы.
- Неселективные. Они действуют в одинаковой степени на β-адренорецепторы обоих типов (пропранолол).
- Селективные . Они действуют в большей степени на β1 -адренорецепторы (метопролол, атенолол и др.).
Селективность действия β-адреноблокаторов может быть выражена в различной степени, она почти всегда уменьшается или даже исчезает с увеличением дозы.
Группы β-адреноблокаторов в зависимости от наличия внутренней симпатомиметической активности и блокады других типов рецепторов. Выделяют β-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активности и без таковой, с α1 -адреноблокирующей активностью и способностью образовывать оксид азота.
- β-Адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью. Они пособны одновременно оказывать стимулирующее влияние на симпатическую нервную систему. Ранее это свойство рассматривали как полезное за счет уменьшения тормозящего влияния препаратов на сердечно-сосудистую систему. Однако наличие внутренней симпатомиметической активности ухудшает прогноз заболевания.
- β-Адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности. Именно выраженность блокады β1 -адренорецепторов лежит в основе благоприятного влияния препаратов на прогноз заболевания.
Результаты клинических исследований подтвердили, что β1 -адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью намного менее эффективны, чем β-адреноблокаторы без таковой, и в настоящее время препараты первой группы используют редко.
- β-Адреноблокаторы с α1 -адреноблокирующей активностью. За счет этого нового эффекта препараты обладают дополнительным сосудорасширяющим действием (карведилол).
- β-Адреноблокаторы, способные образовывать оксид азота (небиволол).
Группы β-адреноблокаторов в зависимости от растворимости в жирах
- Липофильные (метопролол, пропранолол, бисопролол, карведилол).
- Гидрофильные (тимолол, соталол, атенолол).
Ранее проводили параллели между этими свойствами β-адрено6локаторов и их эффективностью, а также способностью оказывать побочное действие в первую очередь на центральную нервную систему. Однако, по результатам недавно проведенных исследований, в частности мета-анализа данных наблюдения за 35 000 больных, получавших β-адреноблокаторы после ИМ, не установлено никакой зависимости между способностью того или иного препарата растворяться в жирах и оказывать побочные действия.
Группы β-адреноблокаторов в зависимости от метаболизма в печени
- β-адреноблокаторы, метаболизирующиеся в печени. Для них характерен так называемый эффект первого прохождения.
- β-адреноблокаторы, не метаболизирующиеся в печени. Они выводятся из организма почками в неизменённом виде.
Эти свойства препаратов практически не оказывают клинически значимого эффекта.
Группы β-адреноблокаторов в зависимости от продолжительности действия. О ней можно косвенно судить по периоду полувыведения (ни в коем случае нельзя считать период полувыведения равным длительности действия препарата!). В соответствии с этим выделяют препараты продлённого действия, средней и короткой продолжительности действия.
- β-Адреноблокаторы продлённого действия. Такие препараты можно принимать 1 раз в сутки (надолол, бисопролол, бетаксолол). Для некоторых β-адреноблокаторов (в первую очередь для метопролола) созданы специальные лекарственные формы, позволяющие существенно продлить их действие и обеспечить более равномерный эффект.
Первоначально была предложена форма метопролола тартрата пролонгированного действия (так называемый метопролол SA) с продолжительностью эффектов около 24 ч. Такие лекарственные формы содержат метопролола тартрат в виде нерастворимого матрикса (МЕТО-IM) либо в виде гидрофильного матрикса (МЕТО-НМ). Эти лекарственные формы метопролола тартрата продлённого действия доступны в России (например, эгилок ретард).
Для того чтобы эффект метопролола был ещё более равномерным, была предложена специальная лекарственная форма замедленного высвобождения (метопролол CR/ZOK; англ. controlled release/zero order kinetics, то есть препарат контролируемого высвобождения с кинетикой нулевого порядка), в которой метопролол использовали в виде сукцината.
Фармакокинетические исследования показали, что после приёма 1 таблетки метопролол CR/ZOK в 100 мг равномерная концентрация метопролола в крови поддерживалась на уровне 100 нмоль/л не менее 24 ч, что существенно меньше пиковой концентрации лекарственного средства после приёма обычных таблеток (после приёма обычной таблетки метопролола пик концентрации достигает 600 нмоль/л), но достаточно для создания максимального эффекта блокады β-адренорецепторов. Вместе с тем отсутствие резких пиков повышения концентрации метопролола после приёма лекарственной формы замедленного высвобождения обусловливает лучшую переносимость препарата и предотвращает ряд нежелательных эффектов.
- β-Адреноблокаторы средней продолжительности действия. Эффект обьгчных таблеток метопролола тартрата продолжается от 8 до 10 ч, поэтому их необходимо назначать 2 или даже 3 раза в сутки.
- β-Адреноблокаторы короткого действия. К наиболее короткодействующим препаратам относят эсмолол. Его антиангинальный и антигипертензивный эффект продолжается всего 10-20 мин после прекращения инфузии.
Марцевич С.Ю., Толпыгина С.Н.
Бета-адреноблокаторы
Из этой статьи вы узнаете: что такое адреноблокаторы, на какие группы они подразделяются. Механизм их действия, показания, список препаратов-адреноблокаторов.
Дата публикации статьи: 08.06.2017
Дата обновления статьи: 29.05.2019
Адренолитики (адреноблокаторы) – группа лекарств, блокирующих нервные импульсы, которые реагируют на норадреналин и адреналин. Лекарственный эффект у них противоположен действию адреналина и норадреналина на организм. Название этой фармгруппы говорит само за себя – препараты, входящие в нее, «прерывают» действие адренорецепторов, расположенных в сердце и стенках кровеносных сосудов.
Такие лекарства широко используются в кардиологической и терапевтической практике для лечения заболеваний сосудов и сердца. Часто кардиологи назначают их пожилым людям, у которых диагностирована артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца и другие сердечно-сосудистые патологии.
Классификация адреноблокаторов
В стенках сосудов есть 4 типа рецепторов: бета-1, бета-2, альфа-1, альфа-2-адренорецепторы. Самыми распространенными являются альфа- и бета-адреноблокаторы, «выключающие» соответствующие адреналиновые рецепторы. Есть еще альфа-бета-блокаторы, одновременно блокирующие все рецепторы.
Средства каждой из групп могут быть селективными, прерывающими выборочно только один тип рецепторов, например, альфа-1. И неселективными с одновременной блокировкой обоих типов: бета-1 и -2 либо альфа-1 и альфа-2. К примеру, селективные бета-адреноблокаторы могут воздействовать только на бета-1.
Подгруппы адренолитиков:
Общий механизм действия адреноблокаторов
Когда в кровоток выбрасывается норадреналин или адреналин, адренорецепторы мгновенно реагируют, связываясь с ним. В результате этого процесса в организме происходят следующие эффекты:
- суживаются сосуды;
- учащается пульс;
- повышается артериальное давление;
- возрастает уровень глюкозы в крови;
- расширяются бронхи.
Если есть определенные заболевания, к примеру, аритмия либо гипертония, то такие эффекты для человека нежелательны, ибо могут спровоцировать или рецидив болезни. Адреноблокаторы «выключают» эти рецепторы, поэтому действуют прямо противоположно:
- расширяют сосуды;
- урежают частоту сердечных сокращений;
- предотвращают повышение сахара в крови;
- сужают просвет бронхов;
- понижают АД.
Это общие действия, характерные для всех видов средств из группы адренолитиков. Но препараты делятся на подгруппы в зависимости от влияния на определенные рецепторы. Их действия немного различны.
Общие побочные действия
Общими для всех адреноблокаторов (альфа, бета) являются:
- Головная боль.
- Быстрая утомляемость.
- Сонливость.
- Головокружение.
- Повышенная нервозность.
- Возможны кратковременные обмороки.
- Нарушения нормальной деятельности желудка и пищеварения.
- Аллергические реакции.
Поскольку препараты из разных подгрупп имеют немного различные лечебные действия, то и нежелательные последствия от их приема тоже различаются.
Общие противопоказания для селективных и неселективных бета-блокаторов:
- брадикардия;
- синдром слабого синусового узла;
- острая недостаточность сердца;
- атриовентрикулярная и синоатриальная блокада;
- гипотензия;
- декомпенсированная сердечная недостаточность;
- аллергия на компоненты лекарства.
Неселективные блокаторы нельзя принимать при бронхиальной астме и облитерирующем заболевании сосудов, селективные – при патологии периферического кровообращения.
Нажмите на фото для увеличения
Такие лекарства должен назначать кардиолог либо терапевт. Самостоятельный бесконтрольный прием может привести к серьезным последствиям вплоть до летального исхода из-за остановки сердца, кардиогенного или анафилактического шока.
Альфа-адреноблокаторы
Действие
Адреноблокаторы альфа-1 рецепторов расширяют сосуды в организме: периферические – заметно по покраснению кожных покровов и слизистых; внутренних органов – в частности кишечника с почками. Благодаря этому усиливается периферический кровоток, улучшается микроциркуляция тканей. Уменьшается сопротивление сосудов по периферии, а давление снижается, причем без рефлекторного учащения сердцебиения.
За счет уменьшения возврата венозной крови в предсердия и расширения «периферии» значительно снижается нагрузка на сердце. Из-за облегчения его работы уменьшается степень , характерная для гипертоников и людей преклонного возраста с сердечными проблемами.
Другие эффекты:
- Влияют на жировой обмен. Альфа-АБ снижают уровень триглицеридов, «плохого» холестерина и повышают показатели липопротеинов высокой плотности. Такой дополнительный эффект хорош для людей, страдающих гипертонией, отягощенной атеросклерозом.
- Влияют на обмен углеводов. При приеме препаратов повышается восприимчивость клеток с инсулину. Из-за этого глюкоза усваивается быстрее и эффективнее, значит, ее уровень не повышается в крови. Такое действие важно для диабетиков, у которых альфа-адреноблокаторы снижают уровень сахара в кровеносном русле.
- Уменьшают выраженность признаков воспаления в органах мочеполовой системы. Эти средства успешно применяют при гиперплазии простаты для устранения некоторых характерных симптомов: частичного опорожнения мочевого пузыря, жжения в уретре, частого и ночного мочеиспускания.
Блокаторы альфа-2 адреналиновых рецепторов обладают противоположным эффектом: сужают сосуды, повышают АД. Поэтому в кардиологической практике не используются. Зато ими успешно лечат импотенцию у мужчин.
Перечень препаратов
В таблице представлен список международных непатентованных названий лекарств из группы блокаторов альфа-рецепторов.
Показания к применению
Поскольку действие препаратов из этой подгруппы на сосуды несколько различно, то сферы их применения тоже разные.
Показания к назначению альфа-1-адреноблокаторов | Показания для альфа-1, -2-блокаторов |
---|---|
Артериальная гипертензия | Нарушения питания в мягких тканях конечностей – изъязвления из-за пролежней, обморожения, при тромбофлебите, выраженном атеросклерозе |
Хроническая недостаточность сердца с гипертрофией миокарда | Заболевания, сопровождающиеся расстройством периферического кровотока – диабетическая микроангиопатия, эндартериит, болезнь Рено, акроцианоз |
Гиперплазия простаты | Мигрень |
Купирование последствий инсульта | |
Старческое слабоумие | |
Сбой работы вестибулярного аппарата из-за проблем с сосудами | |
Дистрофия роговицы глаза | |
Устранение проявлений нейрогенного мочевого пузыря | |
Простатит | |
Нейропатия зрительного нерва |
Показание для альфа-2-блокаторов одно – эректильная дисфункция у мужчин.
Побочные эффекты альфа-адренолитиков
Помимо общих побочных эффектов, перечисленных выше в статье, данные препараты обладают следующими побочными эффектами:
Побочные эффекты альфа-1-блокаторов | Нежелательные эффекты при приеме блокаторов альфа-2 рецепторов | Побочные последствия от альфа-1, -2-адреноблокаторов |
---|---|---|
Отеки | Повышение АД | Потеря аппетита |
Сильное снижение АД | Появление тревожности, раздражительности, повышенной возбудимости, двигательной активности | Бессонница |
Аритмия, тахикардия | Тремор (дрожь в теле) | Потливость |
Появление одышки | Уменьшение частоты мочеиспусканий и объема выделяемой мочи | Похолодание конечностей |
Насморк | Жар в теле | |
Сухость слизистой ротовой полости | Повышение кислотности (pH) желудочного сока | |
Боль в груди | ||
Снижение полового влечения | ||
Недержание мочи | ||
Болезненные эрекции |
Противопоказания
- Беременность.
- Период лактации.
- Аллергия или непереносимость активного действующего или вспомогательных веществ.
- Тяжелые нарушения (болезни) печени, почек.
- Артериальная гипотензия – пониженное давление.
- Брадикардия.
- Тяжелые пороки сердца, в том числе аортальный стеноз.
Бета-адреноблокаторы
Кардиоселективные бета-1-адреноблокаторы: принцип действия
Лекарства из этой подгруппы применяют для лечения болезней сердца, т. к. в основном они положительно влияют на этот орган.
Получаемые эффекты:
- Антиаритмическое действие за счет снижения активности водителя ритма – синусового узла.
- Урежение сердечных сокращений.
- Уменьшение возбудимости миокарда в условиях психоэмоциональной и/или физической нагрузки.
- Антигипоксическое действие из-за снижения потребности кислорода сердечной мышцей.
- Понижение АД.
- Предотвращение расширения очага некроза при инфаркте.
Группа селективных препаратов бета-адреноблокаторов уменьшают частоту и облегчают приступ стенокардии. Также улучшают переносимость физических и психических нагрузок на сердце у больных с сердечной недостаточностью, которым продлевают жизнь. Эти средства существенно улучшают качество жизни пациентам, перенесшим инсульт или инфаркт миокарда, страдающим ишемической болезнью сердца, стенокардией, гипертонией.
У диабетиков предупреждают повышение в крови уровня сахара, снижают риск спазма бронхов у людей с бронхиальной астмой.
Неселективные бета-1, -2-адреноблокаторы: действие
Кроме антиаритмического, гипотензивного, антигипоксического эффектов такие средства имеют и другие действия:
- Антитромботический эффект возможен вследствие предотвращения слипания тромбоцитов.
- Усиливают сокращения мышечного слоя матки, кишечника, сфинктера пищевода, в то же время расслабляя сфинктер мочевого пузыря.
- Во время родов уменьшают у роженицы кровопотерю.
- Повышают тонус бронхов.
- Снижают внутриглазное давление за счет уменьшения жидкости в передней камере глаза.
- Уменьшают риск острого инфаркта, инсульта, развития ИБС.
- Сокращают смертность от сердечной недостаточности.
Перечень препаратов
Лекарственных средств, относящихся к фармакологической подгруппе бета-2-адренорецепторов, на сегодняшний момент не существует.
Показания к применению
Показания для назначения селективных бета-блокаторов | Показания для назначения неселективных бета-адреноблокаторов |
---|---|
ИБС | Артериальная гипертензия |
Гипертония | Гипертрофия миокарда левого желудочка |
Гипертрофическая кардиомиопатия | Стенокардия напряжения |
Большинство видов аритмий | Инфаркт сердца |
Профилактика приступов мигрени | Пролапс митрального клапана |
Пролапс митрального клапана | Синусовая тахикардия |
Лечение случившегося инфаркта и предотвращение повторного | Глаукома |
Нейроциркуляторная дистония (гипертонический тип) | Предупреждение массивных кровотечений во время родов или гинекологических операций |
Снятие двигательного возбуждения – акатизия – на фоне приема нейролептиков | Болезнь Минора – заболевание нервной системы наследственного характера, проявляющееся единственным симптомом – дрожанием кистей рук. |
При комплексном лечении тиреотоксикоза |
Побочные эффекты
Общие побочные эффекты данной группы препаратов | Неселективные бета-блокаторы также могут вызвать |
---|---|
Слабость | Проблемы со зрением: туман, двоение в глазах, жжение, ощущение попадания инородного тела, слезотечение |
Замедление реакций | Насморк |
Сонливость | Кашель, возможны приступы удушья |
Депрессия | Резкое снижение АД |
Временное снижение зрения и ухудшение вкусового восприятия | Обморок |
Похолодание и онемение стоп и кистей рук | Ишемия сердца |
Брадикардия | Импотенция |
Конъюнктивит | Колит |
Диспепсия | Повышение в крови калия, триглицеридов, мочевой кислоты |
Учащение или урежение сердечных сокращений |
Альфа-бета-блокаторы
Действие
Препараты из этой подгруппы понижают артериальное и внутриглазное давление, нормализуют показатели липидного обмена, т. е. снижают уровень триглицеридов, холестерина, липопротеидов низкой плотности, одновременно увеличивая высокой плотности. Гипотензивный эффект достигается без изменения почечного кровотока и увеличения общего периферического сопротивления сосудов.
При их приеме повышается адаптация сердца к физическим и психоэмоциональным нагрузкам, улучшается сократительная функция сердечной мышцы. Это приводит к уменьшению размера сердца, нормализации ритма, облегчению состояния при пороке сердца или застойной его недостаточности. Если диагностирована ИБС, то частота ее приступов на фоне приема альфа-бета-адреноблокаторов уменьшается.
Список лекарств
- Карведилол.
- Бутиламиногидроксипропоксифеноксиметил метилоксадиазол.
- Лабеталол.
Октрытоугольная глаукома
Противопоказания
Нельзя принимать адреноблокаторы из этой подгруппы при тех же патологиях, какие описаны выше, дополнив их обструктивным заболеванием легких, сахарным диабетом (I тип), язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки.
А.Я.Ивлева
Поликлиника №1 Медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва
В первые в клиническую практику бета-адреноблокаторы были внедрены 40 лет назад в качестве антиаритмических средств и для лечения стенокардии. В настоящее время они являются наиболее эффективными средствами для вторичной профилактики после перенесенного острого инфаркт миокарда (ОИМ). Доказана их эффективность в качестве средств для первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений при лечении гипертонии. В 1988 г. создателям бета-адреноблокаторов была присуждена Нобелевская премия. Нобелевский комитет оценил значение препаратов этой группы для кардиологии как сопоставимое с дигиталисом. Интерес к клиническому изучению бета-адреноблокаторов оказался оправданным. Блокада бета-адренорецепторов стала терапевтической стратегией при ОИМ, направленной на снижение летальности и уменьшение зоны инфаркта. За последнее десятилетие было установлено, что бета-адреноблокаторы уменьшают летальность при хронической сердечной недостаточности (ХСН) и предупреждают кардиальные осложнения при внекардиальных хирургических операциях. В контролируемых клинических исследованиях была подтверждена высокая эффективность бета-адреноблокаторов в особых группах пациентов, в частности у страдающих сахарным диабетом и пожилых.
Однако последние широкомасштабные эпидемиологические исследования (IMPROVEMENT, EUROASPIRE II и Euro Heart Failure survey) показали, что бета-адреноблокаторы применяются реже, чем следовало бы в ситуациях, где они могли бы принести пользу , поэтому для внедрения в медицинскую практику современной стратегии превентивной медицины требуются усилия со стороны ведущих клиницистов и ученых для разъяснения фармакодинамических преимуществ отдельных представителей группы бета-адреноблокаторов и обоснования новых подходов к решению сложных клинических проблем с учетом различий в фармакологических свойствах препаратов.
Бета-адреноблокаторы являются конкурентными ингибиторами связывания медиатора симпатической нервной системы с бета-адренорецепторами. Норадреналин играет важнейшую роль в генезе гипертонии, инсулинорезистентности, сахарного диабета и атеросклероза. Уровень норадренали-на в крови повышается при стабильной и нестабильной стенокардии, ОИМ и в период ремоделирования сердца. При ХСН уровень норадреналина варьирует в широком диапазоне и повышается по мере нарастания функционального класса по NYHA. При патологическом повышении симпатической активности инициируется цепь прогрессирующих патофизиологических изменений, завершением которых является сердечно-сосудистая летальность. Повышенный симпатический тонус может провоцировать аритмии и внезапную смерть. В присутствии бета-адреноблокатора необходима более высокая концентрация агониста норадреналина для реакции специфического рецептора.
Для врача клинически наиболее доступным маркером повышенной симпатической активности является высокая частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое [У]. В 20 больших эпидемиологических исследованиях с включением более 288 000 человек, завершившихся за последние 20 лет, получены данные о том, что частый ритм работы сердца является самостоятельным фактором риска сердечно-сосудистой летальности в популяции в целом и прогностическим маркером развития ИБС, гипертонии, сахарного диабета . Обобщенный анализ эпидемиологических наблюдений позволил установить, что в когорте с ЧСС в диапазоне 90-99 уд/мин частота летальности от осложнений ИБС и внезапной смерти выше в 3 раза по сравнению с группой популяции, имеющей ЧСС менее 60 уд/мин . Установлено, что высокий ритм сердечной деятельности достоверно чаще регистрируется при артериальной гипертонии (АГ) и ИБС. После перенесенного ОИМ ЧСС приобретает значение независимого прогностического критерия летальности как в раннем постинфарктном периоде, так и летальности за 6 мес после ОИМ. Многие эксперты считают оптимальной ЧСС до 80 уд/мин в покое и наличие тахикардии констатируют при ЧСС выше 85 уд/мин .
Исследования уровня норадреналина в крови, его обмена и тонуса симпатической нервной системы в норме и при патологических состояниях с использованием высоких экспериментальных технологий с применением радиоактивных веществ, микронейрографии, спектрального анализа позволили установить, что бета-адреноблокаторы устраняют многие токсические эффекты, характерные для кате-холаминов :
- перенасыщение цитозола кальцием и защищают миоциты от некроза,
- стимулирующее влияние на клеточный рост и апоптоз кардиомиоцитов,
- прогрессирование фиброза миокарда и гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ),
- повышенный автоматизм миоцитов и фибрилляторное действие,
- гипокалиемию и проаритмическое действие,
- повышенное потребление кислорода миокардом при гипертонии и ГМЛЖ,
- гиперренинемию,
- тахикардию.
Существует ошибочное мнение, что при правильном дозировании любой бета-адреноблокатор может быть эффективен при стенокардии, АГ и аритмии. Однако между препаратами этой группы имеются клинически важные фармакологические различия, такие как селективность по отношению к Бета-адренорецепторам, различия по липофильности, присутствию свойств частичного агониста бета-адренорецеп-торов, а также различия по фармакокинетическим свойствам, определяющим стабильность и продолжительность действия в клинических условиях. Фармакологические свойства бета-адреноблокаторов, представленные в табл. 1, могут иметь клиническое значение как при выборе препарата на начальном этапе применения, так и при переходе с одного бета-адреноблокатора на другой.
Сила связывания со специфическим рецептором, или прочность связи лекарственного средства с рецептором, определяет концентрацию медиатора норадреналина, которая требуется для преодоления конкурентной связи на уровне рецептора. Как следствие терапевтические дозы би-сопролола и карведилола ниже, чем у атенолола, метопро-лола и пропранолола, у которых связь с бета-адренорецепто-ром менее прочная.
Селективность блокаторов к Бета-адренорецепторам отражает способность препаратов в разной степени блокировать влияние адреномиметиков на специфические бета-адре-норецепторы в разных тканях. К селективным Бета-адреноб-локаторам относятся бисопролол, бетаксолол, небиволол, метопролол, атенолол, а также редко применяемые в настоящее время талинолол, окспренолол и ацебутолол. При использовании в низких дозах Бета-адреноблокаторы проявляют эффекты блокады адренорецепторов, которые относятся к подгруппе "Pj", поэтому их действие проявляется в отношении органов, в тканевых структурах которых представлены преимущественно Бета-адренорецепторы, в частности в миокарде, и мало влияют на бета 2 -адренорецепторы в бронхах и сосудах. Однако в более высоких дозах они блокируют также и бета-адренорецепторы. У некоторых пациентов даже селективные Бета-адреноблокаторы способны спровоцировать бронхоспазм, поэтому при бронхиальной астме применение бета-адреноблокаторов не рекомендовано. Коррекция тахикардии у пациентов с бронхиальной астмой, получающих бета-адреномиметики, является клинически одной из наиболее актуальных и одновременно трудно решаемых проблем, особенно при сопутствующей ишемической болезни сердца (ИБС), поэтому повышение селективности Бета-адреноблокаторов является особенно важным клинически свойством для этой группы пациентов. Имеются данные, что у метопролола сукцината CR/XL селективность к Бета-адренорецепторам выше, чем у атенолола. В кли-нико-экспериментальном исследовании он достоверно меньше влиял на объем форсированного выдоха у больных бронхиальной астмой, а при применении форматерола обеспечивал более полное восстановление бронхиальной проходимости, чем атенолол .
Таблица 1.
Клинически важные фармакологические свойства бета-адреноблокаторов
Препарат |
Сила связывания с бета-адренорецептором (пропранолол=1 ,0) |
Относительная селективность к бета-рецептору |
Внутренняя симпатомиметическая активность |
Мембрано-стабилизирующая активность |
Атенолол |
||||
Бетаксолол |
||||
Бисопролол |
||||
Буциндолол |
||||
Карведилол* |
||||
Лабетолол** |
||||
Метопролол |
||||
Небиволол |
Нет данных |
|||
Пенбутолол |
||||
Пиндолол |
||||
Пропранолол |
||||
Соталол**** |
||||
Примечание. Относительная селективность (по Wellstern и соавт., 1987, цит. по ); * - карведилол обладает дополнительно свойством бета-адреноблокатора; ** - лабетолол обладает дополнительно свойством а-адреноблокатора и внутренним свойством агониста бета-адрено-рецепторов; *** - соталол обладает дополнительными антиаритмическими свойствами
Селективность по отношению к Бета-адренорецепторам имеет важное клиническое значение не только при бронхообструктивных заболеваниях, но и при использовании у пациентов с АГ, при заболеваниях периферических сосудов, в частности при болезни Рейно и перемежающейся хромоте. При использовании селективных Бета-адреноблокаторов бета 2 -адренорецепторы, оставаясь активными, реагируют на эндогенные катехоламины и экзогенные адрено-миметики, что сопровождается вазодилатацией. В специальных клинических исследованиях установлено, что высокоселективные Бета-адреноблокаторы не повышают сопротивления сосудов предплечья, системы бедренной артерии, а также сосудов области каротид и не влияют на переносимость шаговой пробы при перемежающейся хромоте.
Метаболические эффекты бета-адреноблокаторов
При длительном (от 6 мес до 2 лет) применении неселективных бета-адреноблокаторов повышаются триглицериды в крови в широком диапазоне (от 5 до 2 5%) и снижается холестерин фракции липопротеинов высокой плотности (ХСЛПВП) в среднем на 13%. Влияние неселективных р-ад-реноблокаторов на липидный профиль связывают с инги-бированием липопротеинлипазы, так как бета-адренорецеп-торы, снижающие активность липопротеинлипазы, оказываются без контррегуляции со стороны бета 2 -адренорецепто-ров, являющихся их антагонистами в отношении этой ферментативной системы. При этом наблюдается замедление катаболизма липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и триглицеридов. Количество ХСЛПВП уменьшается, поскольку эта фракция холестерина является продуктом катаболизма ЛПОНП. Убедительной информации о клиническом значении влияния неселективных бета-адреноб-локаторов на липидный профиль до сего времени не получено, несмотря на огромное количество наблюдений разной продолжительности, представленных в специальной литературе. Повышение триглицеридов и снижение ХСЛПВП не характерно для высокоселективных Бета-адре-ноблокаторов, более того, имеются данные, что метопро-лол замедляет процесс атерогенеза .
Влияние на обмен углеводов опосредуется через бета 2 -адренорецепторы, так как через эти рецепторы регулируются секреция инсулина и глюкагона, гликогенолиз в мускулатуре и синтез глюкозы в печени. Применение неселективных бета-адреноблокаторов при сахарном диабете типа 2 сопровождается повышением гипергликемии, а при переходе на селективные Бета-адреноблокаторы эта реакция устраняется полностью. В отличие от неселективных бета-адреноблокаторов селективные Бета-адреноблокаторы не удлиняют гипогликемию, индуцированную инсулином, так как гликогенолиз и секреция глюкагона опосредуются через бета 2 -адренорецепторы. В клиническом исследовании было установлено, что метопролол и бисопролол по влиянию на углеводный обмен при сахарном диабете типа 2 не отличаются от плацебо и коррекции гипогликемических средств не требуется . Тем не менее чувствительность к инсулину снижается при использовании всех бета-адреноблокаторов, причем под влиянием неселективных бета-адреноблокаторов более существенно.
Мембраностабилизирующая активность бета-адреноблокаторов обусловлена блокадой натриевых каналов. Она свойственна лишь некоторым бета-адреноблокаторам (в частности, имеется у пропранолола и некоторых других, не имеющих клинического значения в настоящее время). При применении терапевтических доз мембраностабилизиру-ющее действие бета-адреноблокаторов не имеет клинического значения. Оно проявляется нарушениями ритма при интоксикации вследствие передозировки.
Наличие свойств частичного агониста бета-адреноре-цепторов лишает препарат способности снижать ЧСС при тахикардии. По мере того как накапливались доказательства снижения летальности у пациентов, перенесших ОИМ, при терапии бета-адреноблокаторами, становилась все более достоверной корреляционная связь их эффективности с уменьшением тахикардии . Было установлено, что препараты со свойствами частичных агонистов бета-адреноре-цепторов (окспренолол, практолол, пиндолол) мало влияли на ЧСС и летальность в отличие от метопролола, тимолола, пропранолола и атенолола. В дальнейшем, в процессе исследования эффективности бета-адреноблокаторов при ХСН было установлено, что буциндолол, обладающий свойствами частичного агониста, не изменял ЧСС и не оказывал существенного влияния на летальность в отличие от метопролола, карведилола и бисопролола .
Вазодилатирующее действие присутствует лишь у некоторых бета-адреноблокаторов (карведилол, небиволол, лабетолол) и может иметь важное клиническое значение. Для лабеталола этот фармакодинамический эффект определил показания и ограничения для его применения. Однако клиническая значимость сосудорасширяющего действия других бета-адреноблокаторов (в частности, карведилола и неби-валола) пока не получила полной клинической оценки.
Таблица 2.
Фармакокинетические показатели наиболее часто применяемых бета-адреноблокаторов
Липофильность и гидрофильность бета-адреноблока-торов определяет их фармакокинетические характеристики и способность влиять на тонус вагуса. Водорастворимые бета-адреноблокаторы (атенолол, соталол и нодалол) из организма элиминируются преимущественно через почки и мало метаболизируются в печени. Умеренно липофильные (бисопролол, бетаксолол, тимолол) имеют смешанный путь элиминации и частично метаболизируются в печени. Высо-колипофильный пропранолол метаболизируется в печени более чем на 60%, метопролол подвергается метаболизму в печени на 95%. Фармакокинетические характеристики наиболее часто используемых бета-адреноблокаторов представлены в табл. 2. Специфические фармакокинетические свойства препаратов могут быть клинически важными. Так, у препаратов с очень быстрым метаболизмом в печени в системный кровоток попадает лишь небольшая часть всосавшегося в кишечнике препарата, поэтому при приеме внутрь дозы таких препаратов намного выше, чем применяемые парентерально внутривенно. У жирорастворимых бета-адре-ноблокаторов, таких как пропранолол, метопролол, тимолол и карведилол, существует генетически предопределенная вариабельность фармакокинетики, что требует более тщательного подбора терапевтической дозы.
Липофильность повышает проникновение бета-адренобло-катора через гематоэнцефалический барьер. Эксперимен-дально доказано, что при блокаде центральных Бета-адрено-рецепторов повышается тонус вагуса, и это имеет важное значение в механизме антифибрилляторного действия. Имеются клинические данные о том, что применение препаратов, обладающих липофильностью (клинически доказано для пропранолола, тимолола и метопролола) сопровождается более существенным снижением частоты внезапной смерти у пациентов высокого риска. Клиническое значение липофильности и способности препарата проникать через гематоэнцефалический барьер нельзя считать полностью установленным в отношении таких эффектов центрального действия, как сонливость, депрессии, галлюцинации, так как не доказано, что водорастворимые бета 1 ад-реноблокаторы, такие как атенолол, вызывают меньше подобных нежелательных эффектов.
Клинически важно, что:
- при нарушении функции печени, в частности вследствне сердечной недостаточности, а также при совместном применении с лекарственными средствами, конкурирующими в процессе метаболической биотрансформации в печени слипофилъными бета-адреноблокаторами, дозы или частоту приемов липофилъных fS-адреноблокаторов следует уменьшать.
- при серьезных нарушениях функции почек требуется снижение доз или коррекция частоты приема гидрофильных бета-адреноблокаторов.
Стабильность действия препарата, отсутствие выраженных колебаний концентрации в крови являются важной фармакокинетической характеристикой. Совершенствование лекарственной формы метопролола привело к созданию препарата с контролируемым медленным высвобождением. Метопролола сукцинат CR/XL обеспечивает стабильную концентрацию в крови на протяжении 24 ч без резких повышений содержания. При этом изменяются и фармакодинамические свойства метопролола: у метопролола CR/XL клинически установлено повышение селективности к Бета-адренорецепторам, поскольку при отсутствии пиковых колебаний концентрации менее чувствительные бета 2 -адренорецепторы остаются полностью интактными .
Клиническая ценность бета-адреноблокаторов при ОИМ
Самая частая причина летальных исходов при ОИМ - нарушения ритма. Однако риск остается повышенным, и в постинфарктном периоде большинство летальных исходов наступает внезапно. Впервые в рандомизированном клиническом исследовании MIAMI (1985 г.) было установлено, что применение бета-адреноблокатора метопролола при ОИМ снижает летальность. Метопролол вводили внутривенно на фоне ОИМ с последующим применением этого препарата внутрь. Тромболизис при этом не производили. Отмечено снижение летальности за 2 нед на 13% по сравнению с группой пациентов, получавших плацебо . Позднее в контролируемом исследовании TIMI П-В применяли метопролол внутривенно на фоне тромболизиса и добились снижения повторных инфарктов за первые 6 дней с 4,5 до 2,3% .
При применении бета-адреноблокаторов при ОИМ достоверно снижается частота угрожающих жизни желудочковых аритмий и фибрилляции желудочков, реже развивается синдром удлинения интервала Q-T, предшествующий фибрилляции. Как показали результаты рандомизированных клинических исследований - ВНАТ (пропранолол), Норвежское исследование (тимолол) и Гетеборгское исследование (метопролол) - применение бета-адреноблокатора позволяет снизить летальность от повторного ОИМ и частоту повторных нелетальных инфарктов миокарда (ИМ) за первые 2 нед в среднем на 20-25%.
На основании клинических наблюдений были разработаны рекомендации по внутривенному применению бета-адреноблокаторов в остром периоде ИМ в первые 24 ч. Метопролол, наиболее изученный клинически при ОИМ, рекомендуется использовать внутривенно по 5 мг за 2 мин с перерывом в 5 мин, всего 3 дозы. Затем препарат назначают внутрь по 50 мг каждые 6 ч в течение 2 сут, а в последующем - по 100 мг 2 раза в день. При отсутствии противопоказаний (ЧСС менее 50 уд/мин, САП менее 100 мм рт. ст., наличие блокады, отека легких, бронхоспазма или в случае, если пациент получал верапамил до развития ОИМ) лечение продолжают длительно.
Было установлено, что применение препаратов, обладающих липофильностью (доказано для тимолола, метопролола и пропранолола), сопровождается существенным снижением частоты внезапной смерти при ОИМ у пациентов высокого риска. В табл. 3 представлены данные контролируемых клинических исследований с оценкой клинической эффективности липофильных бета-адреноблокаторов при ИБС по снижению частоты внезапной смерти при ОИМ и в раннем постинфарктном периоде.
Клиническая ценность бета-адреноблокаторов в качестве средств для вторичной профилактики при ИБС
В постинфарктном периоде применение бета-адреноблокаторов обеспечивает достоверное, в среднем на 30%, снижение сердечно-сосудистой летальности в целом. По данным Гетеборгского исследования и метанализа, применение метопролола обеспечивает снижение летальности в постинфарктном периоде на 36-48% в зависимости от уровня риска . бета-адреноблокаторы являются единственной группой лекарственных средств для медикаментозной профилактики внезапной смерти у пациентов, перенесших ОИМ . Однако не все бета-адреноблокаторы одинаковы.
Таблица 3.
Контролируемые клинические исследования, в которых установлено снижение внезапной смерти при применении липофильных бета-адреноблокаторов при ОИМ
На рис. 1 представлены обобщенные данные по снижению летальности в постинфарктном периоде, зарегистрированные в рандомизированных клинических исследованиях при использовании бета-адреноблокаторов с группировкой в зависимости от наличия дополнительных фармакологических свойств .
Метанализ данных плацебо-контролируемых клинических исследований показал достоверное снижение летальности в среднем на 22% при длительном применении бета-адреноблокаторов у пациентов, ранее перенесших ОИМ, частоты реинфаркта на 27%, снижение частоты внезапной смерти, особенно в ранние утренние часы, в среднем на 30% . Летальность после перенесенного ОИМ у пациентов, получавших метопролол в Гетеборгском исследовании, у которых имелись симптомы сердечной недостаточности, снизилась на 50% по сравнению с группой, получавших плацебо .
Клиническая эффективность бета-адреноблокаторов была установлена как после трансмурального ИМ, так и у лиц, перенесших ОИМ без Q на ЭКГ Особенно высока эффективность у пациентов из группы высокого риска: курящих, лиц пожилого возраста, при ХСН, сахарном диабете.
Различия антифибрилляторных свойств бета-адреноблокаторов более убедительны при сравнительной оценке результатов клинических исследований с использованием липофильных и гидрофильных препаратов, в частности результатов, зарегистрированных при применении водорастворимого соталола . Клинические данные свидетельствуют о том, что липофильность является важным свойством препарата, которое по крайней мере отчасти объясняет клиническую ценность бета-адреноблокаторов в профилактике внезапной аритмической смерти при ОИМ и в постинфарктный период, так как их ваготропное антифибрилля-торное действие имеет центральное происхождение .
При длительном применении липофильных бета-адреноблокаторов особенно важным свойством представляется ослабление стресс-индуцированного подавления тонуса вагу-са и усиление ваготропного влияния на сердце. Превентивное кардиопротективное действие, в частности снижение внезапной смерти в отдаленном постинфарктном периоде, в значительной мере обусловлено этим эффектом бета-адреноблокаторов. В табл. 4 представлены данные о липофиль-ности и кардиопротективных свойствах, установленных в контролируемых клинических исследованиях при ИБС.
Эффективность бета-адреноблокаторов при ИБС объясняется как их антифибрилляторным, антиаритмическим, так и антиишемическим действиями. бета-адреноблокаторы оказывают благоприятное воздействие на многие механизмы развития ишемии миокарда. Полагают также, что бета-адреноблокаторы способны уменьшать вероятность разрыва атероматозных образований с последующим тромбозом.
В клинической практике врачу следует ориентироваться на изменение ЧСС при терапии бета-адреноблокаторами, клиническая ценность которых в значительной мере обусловлена их способностью уменьшать ЧСС при тахикардии . В современных международных экспертных рекомендациях по лечению ИБС с применением бета-адреноблокаторов целевой ЧСС является от 55 до 60 уд/мин, а в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации сердца в тяжелых случаях ЧСС можно снизить до 50 уд/мин и менее.
В работе Hjalmarson и соавт. представлены результаты изучения прогностического значения ЧСС у 1807 пациентов, поступивших с ОИМ. В анализ включили как пациентов с развившейся впоследствии ХСН, так и без нарушения гемодинамики. Оценивали летальность за период со второго дня госпитализации до 1 года. Было установлено, что частый ритм работы сердца прогностически неблагоприятен . При этом были зарегистрированы следующие показатели смертности в течение года в зависимости от ЧСС при поступлении:
- при ЧСС 50-60 уд/мин - 15%;
- при ЧСС выше 90 уд/мин - 41%;
- при ЧСС выше 100 уд/мин - 48%.
В широкомасштабном исследовании GISSI-2 с контингентом пациентов 8915 за период наблюдения в течение 6 мес было зарегистрировано 0,8% смертей в группе с ЧСС менее 60 уд/мин в период тромболизиса и 14% в группе с ЧСС выше 100 уд/мин . Результаты исследования GISSI-2 подтверждают наблюдения 80-х годов XX в. о прогностическом значении ЧСС при ОИМ, лечение которого производилось без тромболизиса. Координаторы проекта предложили включить в клиническую характеристику в качестве прогностического критерия ЧСС и считать бета-адреноблока-торы препаратами первого выбора для превентивной терапии пациентов с ИБС и высокой ЧСС.
На рис. 2 представлена зависимость частоты развития повторного ИМ при применении бета-адреноблокаторов с разными фармакологическими свойствами для вторичной профилактики осложнений ИБС, по данным рандомизированных контролируемых исследований .
Клиническая ценность бета-адреноблокаторов при лечении гипертонии
В ряде широкомасштабных рандомизированных клинических исследований (SHEP Cooperative Research Group, 1991; MRC Working Party, 1992; IPPPSH, 1987; HAPPHY, 1987; MAPHY,1988; STOP Hypertension, 1991) было установлено, что применение бета-адреноблокаторов в качестве антигипер-тензивных средств сопровождается снижением частоты сердечно-сосудистой летальности как у молодых, так и у пациентов старших возрастных групп. В международных экспертных рекомендациях бета-адреноблокаторы отнесены к препаратам первой линии для лечения АГ .
Выявлены этнические различия в эффективности бета-адреноблокаторов как антигипертензивных средств. В целом они более эффективно корригируют АД у молодых пациентов белой расы и при высокой ЧСС.
Рис. 1.
Уменьшение летальности при использовании бета-адреноблокаторов после инфаркта миокарда в зависимости от дополнительных фармакологических свойств.
Таблица 4.
Липофильность и кардиопротективное действие бета-адреноблокаторов по снижению летальности при длительном применении с целью вторичной профилактики кардиальных осложнений при ИБС
Рис. 2.
Зависимость между уменьшением ЧСС при применении разных бета-адреноблокаторов и частотой реин-фаркта (по данным рандомизированных клинических исследований: Pooling Project ).
Результаты многоцентрового рандомизированного сравнительного исследования MAPHY, которое было посвящено изучению первичной профилактики атеросклеротических осложнений при лечении гипертонии метопрололом и тиазидным мочегонным у 3234 пациентов в среднем на протяжении 4,2 лет, доказали преимущество терапии селективным бета-адреноблокатором метопрололом. Общая летальность и от коронарных осложнений была достоверно ниже в группе получавших метопролол. Не связанная с сердечнососудистыми заболеваниями летальность была одинаковой в группах метопролола и мочегонного. Кроме того, в группе пациентов, получавших в качестве основного гипотензивного средства липофильный метопролол, была достоверно на 30% ниже частота внезапной смерти, чем в группе, получавших мочегонное .
В аналогичном сопоставительном исследовании НАРPHY большинство пациентов в качестве гипотензивного средства получали селективный гидрофильный Бета-адреноблокатор атенолол и при этом существенного преимущества бета-адреноблокаторов или мочегонных не было установлено. Тем не менее при раздельном анализе и в этом исследовании в подгруппе получавших метопролол его эффективность в профилактике сердечно-сосудистых осложнений, как летальных так и нелетальных, была достоверно выше, чем в группе получавших мочегонные .
В табл. 5 представлена эффективность бета-адреноблокаторов, получивших документированную оценку в контролируемых клинических исследованиях при использовании для первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений при лечении гипертонии.
До сего времени нет полного понимания механизма антигипертензивного действия препаратов группы бета-адреноблокаторов. Однако практически важны наблюдения о том, что средний показатель ЧСС в популяции лиц с АГ выше, чем у нормотензивной популяции. Сравнение 129 588 нормотензивных лиц и с АГ в рамках Фрамингемско-го исследования позволило установить, что не только средний показатель ЧСС в группе с АГ выше, но и летальность при последующем наблюдении возрастает по мере повышения ЧСС . Такая закономерность наблюдается не только у молодых пациентов (18-30 лет), но и в средней возрастной группе до 60 лет, а также у пациентов старше 60 лет . Повышение симпатического тонуса и снижение парасимпатического регистрируется в среднему 30% пациентов с АГ и, как правило, в ассоциации с метаболическим синдромом, гиперлипидемией и гиперинсулинемией , и для таких пациентов применение бета-адреноблока-торов можно отнести к патогенетической терапии.
Гипертония сама по себе является лишь слабым предиктором риска развития ИБС для конкретного пациента, но связь с уровнем АД особенно с уровнем систолического АД независима от наличия других факторов риска . Зависимость между уровнем АД и риском ИБС носит линейный характер. Более того, у пациентов, у которых снижение АД в ночной период происходит менее чем на 10% (non-dippers) риск ИБС повышается в 3 раза . Среди многочисленных факторов риска развития ИБС гипертония приобретает главную роль вследствие ее распространенности, а также вследствие общности патогенетических механизмов сердечно-сосудистых осложнений при гипертонии и ИБС. Многие факторы риска, такие как дислипидемия, ин-сулинорезистентность, сахарный диабет, ожирение, малоподвижный образ жизни, некоторые генетические факторы, имеют значение как в развитии ИБС, так и АГ . В целом у пациентов с АГ число факторов риска развития ИБС выше, чем при нормальном АД. Среди 15% общей популяции взрослого населения с АГ ИБС является самой частой причиной смерти и инвалидизации. Повышение симпатической активности при гипертонии способствует развитию ГМЛЖ и сосудистой стенки, стабилизации высокого уровня АД и снижения коронарного резерва с повышением склонности к коронароспазму Среди пациентов с ИБС частота гипертонии составляет 25% и повышение пульсового давления является высоко агрессивным фактором риска коронарной смерти .
Снижение АД при гипертонии не устраняет полностью повышеного риска летальности от ИБС у пациентов с АГ. Метанализ по результатам лечения в течение 5 лет 37 000 пациентов с умеренной гипертонией, не страдающих ИБС, показал, что при коррекции АД коронарная летальность и нелетальные осложнения ИБС уменьшаются лишь на 14% . В метанализе с включением данных по лечению гипертонии у лиц старше 60 лет было установлено снижение частоты коронарных осложнений на 19% .
Лечение АГ у пациентов с ИБС должно быть более агрессивным и более индивидуализированным, чем в ее отсутствие. Единственной группой лекарственных средств, для которых доказано кардиопротективное действие при ИБС в случае применения для вторичной профилактики коронарных осложнений, являются бета-адреноблокаторы независимо от наличия у пациентов сопутствующей гипертонии .
Прогностическими критериями высокой эффективности бета-адреноблокаторов при ИБС являются высокая ЧСС до применения препарата и низкая вариабельность ритма. Как правило, в таких случаях наблюдается также низкая толерантность к физическим нагрузкам. Несмотря на благоприятные изменения перфузии миокарда вследствие уменьшения тахикардии под влиянием бета-адреноблокаторов при ИБС и гипертонии, у тяжелых пациентов с сопутствующей гипертонией и ГМЛЖ уменьшение сократимости миокарда может быть наиболее важным элементом в механизме их антиангинального действия .
Среди антигипертензивных средств уменьшение ишемии миокарда - свойство, присущее только бета-адреноблока-торам, поэтому их клиническая ценность при лечении гипертонии не сводится к способности корригировать АД, поскольку многие пациенты с АГ являются и пациентами с ИБС либо с высоким риском ее развития. Применение бета-адреноблокаторов - это наиболее обоснованный выбор фармакотерапии для снижения коронарного риска при гипертонии у пациентов с симпатической гиперактивностью .
Клиническая ценность метопролола полностью доказана (уровень А) в качестве средства для первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений при АГ, документировано его антиаритмическое действие и снижение частоты внезапной смерти при АГ и ИБС (Гетеборгское исследование; Норвежское исследование; MAPHY; MRC; IPPPSH; ВНАТ).
К препаратам для лечения АГ в настоящее время предъявляется требование стабильности гипотензивного эффекта при однократном приеме в течение суток Фармакологические свойства липофильного селективного Бета-адренобло-катора метопролола сукцината (CR/XL) в новой лекарстве-ной форме с суточным гипотензивным эффектом полностью соответствуют этим требованиям. Лекарственная форма метопролола сукцината (CR/XL) представляет собой таблетку, разработанную на основе высоких фармацевтических технологий, содержащую несколько сотен капсул метопролола сукцината. После попадания в желудок каждая
Таблица 5.
Кардиопротективное действие бета-адреноблокаторов при длительном применении с целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений при АГ
капсула под воздействием желудочного содержимого распадается в заданном для нее режиме для проникновения через слизистую оболочку желудка и работает как самостоятельная система доставки препарата в кровоток. Процесс всасывания происходит в течение 20 ч и не зависит от рН в желудке, его моторики и других факторов .
Клиническая ценность бета-адреноблокаторов в качестве антиаритмических средств
Бета-адреноблокаторы являются средствами выбора для лечения наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма, так как не имеют проаритмического действия, характерного для большинства специфических антиаритмических препаратов.
Суправентрикулярные аритмии при гиперкинетических состояниях, такие как синусовая тахикардия при возбуждении, тиреотоксикозе, стенозе митрального клапана, эктопические предсердные тахикардии и пароксизмаль-ные Суправентрикулярные тахикардии, нередко спровоцированные эмоциональным или физическим напряжением, устраняются бета-адреноблокаторами. При недавно развившихся предсердных фибрилляциях и трепетании бета-адре-ноблокаторы могут восстанавливать синусный ритм или замедлять ЧСС без восстановления синусного ритма вследствие повышения рефрактерного периода AV-узла. бета-адре-ноблокаторы эффективно контролируют ЧСС у больных с постоянной формой мерцательной аритмии. В плацебо-контролируемом исследовании METAFER было доказано, что метопролол CR/XL эффективно стабилизирует ритм после кардиоверсии у пациентов с мерцательной аритмией . Эффективность бета-адреноблокаторов не уступает эффективности сердечных гликозидов при мерцательной аритмии, кроме того, сердечные гликозиды и бета-адренобло-каторы могут применяться в комбинации. При нарушениях ритма, возникающих вследствие применения сердечных гликозидов, бета-адреноблокаторы являются средствами выбора.
Желудочковые аритмии, такие как желудочковые экс-трасистолии, а также пароксизмы желудочковой тахикардии, развивающиеся при ИБС, физических нагрузках, при эмоциональном напряжении, обычно устраняются бета-адре-ноблокаторами. Разумеется, при фибрилляции желудочков требуется кардиоверсия, но при рецидивирующих желудочковых фибрилляциях, спровоцированных физическим напряжением или эмоциональным стрессом, особенно у детей, эффективны бета-адреноблокаторы. Постинфарктные желудочковые аритмии также поддаются терапии бета-адре-ноблокаторами. Желудочковые аритмии при пролапсе митрального клапана и синдроме удлиненного интервала Q-T эффективно устраняются пропранололом.
Нарушения ритма при хирургических операциях и в постоперационном периоде обычно носят транзитор-ный характер, но если они продолжительны, эффективно применение бета-адреноблокаторов. Кроме того, бета-адреноблокаторы рекомендуют для профилактики таких аритмий.
Клиническая ценность бета-адреноблокаторов при ХСН
Новые рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению ХСН и Американской ассоциации сердца опубликованы в 2001 г. . Принципы рационального лечения сердечной недостаточности обобщены ведущими кардиологами в нашей стране . Они разработаны с учетом данных, полученных по методологии медицины, основанной на доказательствах, и в них впервые подчеркивается важная роль бета-адреноблокаторов в комбинированной фармакотерапии для лечения всех пациентов с легкой, умеренной и тяжелой сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса. Длительное лечение бета-адреноблокаторами также рекомендуется при систолической дисфункции левого желудочка после перенесенного ОИМ независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений ХСН. Официально рекомендованными препаратами для лечения ХСН являются бисопролол, метопролол в медленно высвобождающейся лекарственной форме CR/XL и карведилол. Все три бета-адреноблокатора (метопролол CR/XL, бисопролол и карведилол) обнаружили способность снижать риск летальности при ХСН независимо от причин смерти в среднем на 32-34% .
У пациентов, включенных в исследование MERIT-HE, получавших метопролол в лекарственной форме с медленным высвобождением летальность от сердечно-сосудистых причин снизилась на 38%, частота внезапной смерти уменьшилась на 41% и летальность от нарастающей ХСН снизилась на 49%. Все эти данные были высоко достоверными. Переносимость метопролола в медленно высвобождающей лекарственной форме была очень хорошей. Отмена препарата произошла у 13,9%, а в группе плацебо - у 15,3% пациентов. В связи с побочными явлениями прекратили прием метопролола CR/XL 9,8% пациентов, 11,7% прекратили прием плацебо. Отмена в связи с ухудшением ХСН была произведена у 3,2% в группе, получавших метопролол пролонгированного действия, и у 4,2%, получавших плацебо.
Эффективность метопролола CR/XL при ХСН была подтверждена у пациентов моложе 69,4 лет (возраст в подгруппе в среднем 59 лет) и у пациентов старше 69,4 лет (в среднем возраст в старшей подгруппе соответствовал 74 годам). Эффективность метопролола CR/XL была продемонстрирована также при ХСН с сопутствующим сахарным диабетом.
В 2003 г были опубликованы данные исследования СО-МЕТ с включением 3029 пациентов с ХСН для сравнения карведилола (целевая доза 25 мг 2 раза вдень) и метопролола тартрата в лекарственной форме с быстрым высвобождением и в низкой дозе (50 мг 2 раза в день), не соответствующей необходимому режиму терапии для обеспечения достаточной и стабильной концентрации препарата на протяжение суток Исследование, как и следовало ожидать при таких обстоятельствах, показало превосходство карведилола. Однако его результаты не представляют клинической ценности, так как в исследовании MERIT-HE была доказана эффективность по снижению летальности при ХСН метопролола сукцината в медленно высвобождающей лекарственной форме для однократного в течение суток приема в дозе в среднем 159 мг/сут (при целевой дозе 200 мг/сут).
Заключение
Задача настоящего обзора - подчеркнуть важность тщательного физикального обследования пациента и оценки его состояния при выборе тактики фармакотерапии. Для применения бета-адреноблокаторов следует делать акцент на выявление гиперсимпатикотонии, часто сопутствующей наиболее распространенным сердечно-сосудистым заболеваниям. В настоящее время недостаточно данных, чтобы валидировать показатель ЧСС в качестве первичной цели для фармакологической коррекции при ИБС, АГ и ХСН. Однако гипотеза о важности снижения ЧСС при лечении АГ и ИБС научно обоснована уже в настоящее время. Применение бета-адреноблокаторов позволяет сбалансировать повышенное потребление энергии при тахикардии, сопутствующей гиперсимпатикотонии, скорригировать патологическое ремоделирование сердечно-сосудистой системы, отдалить или замедлить прогрессирование функциональной несостоятельности миокарда вследствие нарушения функции самих бета-адренорецепторов (down-regulation) и снижения реакции на катехоламины с прогрессирующим уменьшением сократительной функции кардиомиоцитов. За последние годы было также установлено, что самостоятельным прогностическим фактором риска, особенно у больных, перенесших ОИМ с показателями сниженной сократимости левого желудочка, является сниженная вариабельность сердечного ритма. Полагают, что инициирующим фактором развития желудочковой тахикардии у данной категории больных служит нарушение баланса симпатической и парасимпатической регуляции сердца. Применение бета-адреноблокатора метопролола у больных ИБС приводит к повышению вариабельности ритма преимущественно за счет увеличения влияния парасимпатической нервной системы .
Причинами излишней настороженности в назначении бета-адреноблокаторов чаще являются сопутствующие заболевания (в частности, дисфункция левого желудочка, сахарный диабет, преклонный возраст). Однако установлено, что максимальная эффективность селективного Бета-адренобло-катора метопролола CR/XL была зарегистрирована именно в этих группах пациентов.
Литература
1. EUROASP1REII Study Group Lifestyle and risk factor management anduse of dnig therapies in coronary patients from 15 countries. Eur HeartJ 2001; 22: 554-72.
2. Mapeee BJO. Журн. серд. недоспшт. 2002; 4 (1): 28-30.
3. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Sod - ety of Pacing and Electrophysiology. Circulation 1996; 93: 1043-65. 4.KannelW,KannelC,PaffenbargerR, CupplesA. Am HeartJ 1987; 113: 1489-94.
5. Singh BN.J Cardiovascular Pharmacol Therapeutics 2 001; 6 (4): 313 -31.
6. Habib GB. CardiovascularMed 2001; 6: 25-31.
7. CndckshankJM, Prichard BNC. Beta-blockers in clinical practice. 2nd edition. Edinburgh: Churchill-Livingstone. 1994;p. 1-1204.
8. Lofdahl C-G, DaholfC, Westergren G et aL EurJ Clin Pharmacol 1988; 33 (SllppL): S25-32.
9. Kaplan JR, Manusk SB, Adams MR, Clarkson ТВ. Eur HeartJ 1987; 8: 928-44.
1 O.Jonas M, Reicher-Reiss H, Boyko Vetal.Fv} Cardiol 1996; 77: 12 73-7.
U.KjekshusJ.AmJ Cardiol 1986; 57:43F-49F.
12. ReiterMJ, ReiffelJAAmJ Cardiol 1998; 82 (4A):91-9-
13- Head A, Kendall MJ, Maxwell S. Clin Cardiol 1995; 18: 335-40.
14- Lucker P.J Clin Pharmacol 1990; 30 (siippl.): 17-24-
15- The MIAMI Trial Research Group. 1985. Metoprolol in acute myocardial infarction (MIAMI). A randomised placebo controlled international trial. Eur HeartJ 1985; 6: 199-226.
16. RobertsR, Rogers WJ, MuellerHS et al. Circulation 1991; 83: 422-37.
17. Norwegian Study Group. Timolol-induced reduction in mortality and rein - farction in patients surviving acute myocardial infarction. NEnglJ Med 1981; 304: 801-7.
18. Beta-blockers Heart Attack Trial Research Group.A randomized trial of pro -pranolol in patients with acute myocardial infarction: mortality resuUs.JAMA 1982; 247: 1707-13. 19- Olsson G, WikstrandJ, Warnoldl et al. Eur HeartJ 1992; 13: 28-32.
20. Kennedy HL, Brooks MM, Barker AH etalAmJ Cardiol 1997; 80: 29J-34J.
21. Kendall MJ, Lynch KP, HjalmarsonA, Kjekshus J.Ann Intern Med 1995; 123: 358-67.
22. Frishman WH. Postinfarction survival: Role of beta-adrenergic blocade, in Fuster V (ed): Atherosclerosis and Coronary Artery Disease. Philadelphia, Lip - pencott, 1996; 1205-14-
23. YusufS, WittesJ, Friedman L.J Am Med Ass 1988; 260: 2088-93. 24.Julian DG, Prescott RJJackson FS. Lancet 1982; i: 1142-7.
25. KjekshusJ. AmJ Cardiol 1986; 57: 43F-49F.
26. Soriano JB, Hoes AW, Meems L Prog Cardiovasc Dis 199 7; XXXIX: 445-56. 27.AbladB,Bniro T, BjorkmanJA etalJAm Coll Cardiol 1991; 17 (Suppl): 165.
28. HjalmarsonA, ElmfeldtD, HerlitzJ et al. Lancet 1981; ii: 823-7.
29. HjalmarsonA, Gupin E, Kjekshus J etal.AmJ Cardiol 1990; 65: 547-53.
30. Zuanetti G, MantiniL, Hemandesz-Bemal F et al. Eur HeartJ 1998; 19 (Suppl): F19-F26.
31. Beta-Blocker Pooling Project Research Group (BBPP). Subgroup findings from randomised trials in post infarction patients. Eur HeartJ 1989; 9: 8-16. 32.2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension.} Hypertension 2003; 21: 1011-53.
33.HolmeI, Olsson G, TuomilehtoJ et alJAMA 1989; 262: 3272-3.
34. Wtthelmsen L, BerghmdG, ElmfeldtDetalJHypertension 1907; 5: 561-72.
35- The IPPPSH Collaborative Group. Cardiovascular risk and risk factors in a randomised trial of treatment based on the beta blocker oxprenololj Hyperten - sion 1985; 3:379-92.
36. Medical Research Council Working Party trial of treatment of hypertension in older adults:principal results. BMJ 1992; 304:405-12.
37- Веленков ЮН., Mapeee ВЮ. Принципы рационального лечения сердеч - ной недостаточности M: Media Medica. 2000; С. 149-55-
38. WikstrandJ, Warnoldl, Olsson G et al.JAMA 1988; 259: 1976-82.
39. Gillman M, Kannel W, BelangerA, D"Agostino R.Am HeartJ1993; 125: 1148-54.
40.Julius S. Eur HeartJ 1998; 19 (suppLF): F14-F18. 41. Kaplan NM.J Hypertension 1995; 13 (suppl.2): S1-S5. 42.McInnesGT.JHypertens 1995; 13 (suppl.2):S49-S56.
43. Kannel WB.J Am Med Ass 1996;275: 1571-6.
44. Franklin SS, Khan SA, Wong ND, Larson MG. Circulation 1999; 100: 354-460.
45. Verdecchia P, Porcellatti C, Schilatti С et al. Hypertension 1994; 24:967-78.
46. Collins R, McMahon S. Br Med Bull 1994; 50:272 -98.
47. Collins R, Peto R, McMahon S et al. Lancet 1990; 335: 82 7-38.
48. McMahon S, RodgersA Clin Exp Hypertens 1993; 15: 967-78.
49. First international study of infarct survival collaborative group. Lancet 1986; 2: 57-66.
50. The beta-blocker pooling project research group. Eur HeartJ 1988; 9: 8-16.
51. Patatini P, Casiglia E, Julius S, Pesina AC. Arch Int Med 1999; 159: 585 -92.
52. Kueblkamp V, Schirdewan A, Stangl К et al. Circulation 1998; 98 Suppl. I: 1-663.
53.Remme WJ, Swedberg K. Eur HeartJ 2001; 22: 1527-260.
54. HuntSA.ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management ofChron - ic Heart Failure in the Adult: Executive Summary. Circulation 2001; 104: 2996-3007.
55.Andersson B, AbergJ.J Am Сой Cardiol 1999; 33: 183A-184A.
56. BouzamondoA, HulotJS, Sanchez P et al. Eur J Heart failure 2003; 5: 281-9.
57. Keeley EC, Page RL, Lange RA et al.AmJ Cardiol 1996; 77: 557-60.
Индекс лекарственных препаратов
Метопролола сукцинат: БЕТАЛОК ЗОК (АстраЗенека)