Основные принципы лечения острых отравлений. Общие принципы лечения при отравлении

Яд может попасть в организм различными путями: через желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути, кожу, слизистые оболочки и т. д. Вызванное ядом нарушение может ограничиться только местом первого соприкосновения (местное действие). При всасывании в яд оказывает общее действие, часто проявляющееся преимущественным, поражением отдельных органов.

Распознавание отравлений основывается прежде всего на расспросе пострадавшего, его родственников, соседей, близких ему людей. Иногда пострадавший скрывает факт отравления (при попытке самоубийства), и тогда важное значение имеет исследование выделений больного (рвотные массы, испражнения, моча, промывные воды и т. д.), а также остатки яда, обнаруженные возле пострадавшего.

При отравлении через желудочно-кишечный тракт необходимо как можно быстрее промыть желудок водой (можно с добавлением адсорбирующих веществ: танин, яичный белок, кефир, активированный уголь). Количество воды, используемой для промывания желудка, должно быть достаточно большим (до 10 литров). Если почему-либо (при судорогах, сопротивлении пострадавшего) ввести обычный зонд нельзя, то вводят детский зонд через нос. Чаще в бытовых условиях пострадавшему дают выпить большое количество теплой, чуть подсоленной воды (2-3 литра), а затем вызывают рвоту раздражением корня языка и зева пальцем или ложкой. Повторить 3-5 раз.

Промывание желудка может быть несовершенным или запоздалым; в последнем случае часть отравляющих веществ может поступить в кишечник. В этом случае приходится применять противоядия внутреннего действия или адсорбенты, связывающие ядовитые вещества. Для защиты слизистой от раздражающего и прижигающего действия принимают обволакивающие средства: белковую воду (3 яичных белка на 1 литр воды), молоко, кисели, желе, крахмал или муку (водную смесь).

Для более быстрого выведения яда из кишечника пострадавшему следует дать слабительное (20-30 г сернокислой магнезии, обычно через зонд в конце промывания, желудка).

Для удаления яда с мочой вводят в организм большое количество жидкости: теплый чай, воду внутрь, изотонический раствор хлористого кальция или глюкозы до 1,5 литров. Для усиления диуреза больному даются мочегонные средства.

Список веществ, которыми можно отравиться через пищеварительный тракт, почти бесконечен, но половина случаев всех отравлений приходится на следующие вещества:

— моющие средства, мыло, отбеливающие средства и средства для полировки мебели и другие бытовые химикаты;

— витамины;

— лекарства;

— пестициды, инсектициды и средства, употребляющиеся в борьбе с сорняками;

— духи, одеколоны, косметика;

— алкоголь, сигареты, грибы;

— вещества, связанные с эксплуатацией автомобиля;

— соли тяжелых металлов, содержащих свинец, ртуть и другие отравляющие компоненты.

При отравлении через дыхательные пути надо вывести пострадавшего из отравленной зоны и разместить в просторном, теплом и хорошо проветриваемом помещении, освободить от стесняющей, а иногда и содержащей вредные вещества одежды. Нужно обеспечить пострадавшему достаточный приток кислорода и чистого свежего воздуха (веер, вентилятор, открытое окно). При необходимости делать наружный массаж сердца и искусственное дыхание.

Отравление через дыхательные пути чаще всего бывает такими веществами, как аммиак, окись углерода, хлор, бытовой газ.

Через кожу отравления возникают в основном при укусах ядовитых животных.

Во всех случаях назначаются средства, уменьшающие и разжижающие концентрацию ядовитого вещества: обильное питье щелочных и минеральных вод, сладкого теплого чая, кофе. Полезно применять согревание как почечной области, так и всего тела грелками, компрессами, соллюксом и различными нагревателями.

Наиболее быстро обезвреживается яд при его адсорбции, например, активированным углем, и путем химической нейтрализации, например, переводом в нерастворимые соединения. В некоторых случаях можно прекратить действие яда введением противоположно действующих фармакологических средств (например, ввести атропин при отравлении мухомором).

Последовательность лечебных мероприятий определяется состоянием больного и характером отравления. Помощь должна быть максимально быстрой. При серьезных отравлениях, а также при сомнениях в диагнозе необходимо отправить пострадавшего в больницу после оказания ему первой медицинской помощи.

Первая помощь при отравлении через кожу :

1. Раздеть пострадавшего и обмыть водой загрязненные ядом (или токсинами) участки кожи.

2. Вызвать «скорую помощь».

Первая помощь при отравлении через дыхательные пути :

1. Защитить собственные легкие (обвязать платком рот и нос, стараясь как можно меньше вдыхать отравленный воздух).

2. Вывести пострадавшего из зоны действия отравляющего вещества.

3. Вызвать «скорую помощь».

4. Оказавшись вне зоны отравляющего вещества, оказать пострадавшему первую медицинскую помощь.

Первая помощь при отравлении через пищеварительный тракт :

1. Прекратить поступление яда в организм.

2. Вызвать «скорую помощь».

3. Ни на минуту не прекращать наблюдения за дыханием и сердцебиением пострадавшего.

4. Разбавить яд, поступивший в организм больного (большое количество воды или молока).

5. Вызвать рвоту (если отравление вызвано не маслянистыми или разъедающими веществами и больной находится в сознании).

6. Нейтрализовать яд (введение антидотов).

7. Использовать адсорбенты (активированный уголь, яичный белок и др.).

8. Использовать одно из народных средств, применяющихся как противоядие: крепкий чай, горелую хлебную корку, суспензию магнезии.

Найти ещё что-нибудь интересное:

Глава 36.

Основные принципы терапии отравлений лекарственными средствами (фармакология)

Лекарственные средства в больших дозах могут быть причиной отравлений. Такие отравления бывают случайными или преднамеренными (например, с целью самоубийства). Особенно часто от-; равляются лекарствами дети до 3 лет, если их родители небрежно хранят лекарства.

Основные принципы терапии острых отравлений:

1) прекращение всасывания яда на путях его введения;

2) инактивация всосавшегося яда;

3) нейтрализация фармакологического действия яда;

4) ускоренное выведение яда;

5) симптоматическая терапия.

36.1. Прекращение всасывания яда на путях его введения

При попадании яда в желудочно-кишечный тракт стремятся по возможности быстро удалить яд из желудка и кишечника; одновременно применяют средства, которые могут инактивировать яд. Для удаления яда при приеме внутрь используют:

1) промывание желудка

2) вызывание рвоты

3) лаваж кишечника.

Промывание желудка Через толстый зонд в желудок вводят 200-300мл теплой воды или изотонического раствора NaCl ; затем жидкость удаляют. Эту манипуляцию повторяют до тех пор, пока промывные воды станут чистыми.

Промывание желудка возможно и при бессознательном состоянии больного, но после предварительной интубации.

Промывание желудка может быть показано и через 6-12ч после отравления, так как токсичные вещества могут задерживаться в желудке или выделяться в просвет желудка (морфин, спирт этиловый).

Вызывание рвоты - менее эффективный способ освобождения желудка. Рвоту чаще всего вызывают рефлекторно.

Вызывание рвоты противопоказано при бессознательном состоянии больного, при отравлении прижигающими жидкостями (кислоты, щелочи), судорожными ядами (судороги могут усиливаться), бензином, керосином (опасность «химической пневмонии»).

Лаваж (промывание) кишечника проводят, назначая внутрь или путем введения в желудок через зонд 1-2 л раствора полиэтиленгликоля в течение 1 ч (полиэтиленгликоль действует как осмотическое слабительное средство). Назначают также внутрь Na 2 S О 4 (MgS О 4 не рекомендуют из-за возможности резорбтивного действия ионов Mg 2+ ). При отравлении жирорастворимыми веществами в качестве слабительного используют вазелиновое масло (не всасывается в желудочно-кишечном тракте).

Для нейтрализации ядов внутрь вводятантидоты, которые инактивируют токсичные вещества за счет физико-химического взаимодействия.

Уголь активированный адсорбирует многие токсичные вещества: алкалоиды (морфин, атропин), барбитураты, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, НПВС, соединения ртути и др. Разведенный в воде порошок активированного угля вводят в желудок из расчета 1г/кг в 300-400мл воды и через некоторое время удаляют.

Малоэффективен и не применяется активированный уголь при отравлении спиртами (этиловым, метиловым), кислотами, щелочами, цианидами.

Калия перманганат (КМпО 4) обладает выраженными окислительными свойствами. Раствор калия перманганата 1:5000 вводят в желудок при отравлениях алкалоидами.

Раствор танина 0,5% (или крепкий чай) образует нестойкие комплексы с алкалоидами и солями металлов. После введения раствора танина в желудок раствор следует сразу удалить.

При отравлении солями Hg , As , Bi внутрь назначают 50 мл 5% раствораунитиола.

При отравлении серебра нитратом ( AgN О 3); желудок промывают 2% раствором поваренной соли ( NaCl ); образуется нетоксичный AgCl 2

При отравлении растворимыми солями бария желудок промывают 1% растворомнатрия сульфата ( Na 2 S 0 4); образуется нерастворимый BaS О 4 .

Парентеральное введение яда При подкожном введении токсической дозы лекарственного средства для уменьшения его всасывания в месте инъекции прикладывают холод, вводят 0,3 мл 0,1% раствора адреналина.

При введении яда в конечность выше инъекции накладывают жгут, который ослабляют каждые 15 мин, чтобы не нарушить кровообращение в конечности.

При подкожном или внутримышечном введении раствора кальция хлорида (СаС1 2) для предупреждения некроза ткани место инъекции обкалывают 2% раствором Na 2 S 0 4 (образуется нерастворимый CaS 0 4).

36.2. Инактивация всосавшегося яда

Для инактивации всосавшегося яда применяют антидоты.

Унитиол вводят внутримышечно (реже под кожу) при отравлении солями Hg , As , Bi , Au . Молекула унитиола содержит 2 сульфгидрильные группы ( SH -группы), с которыми соединяются металлы.

Не эффективен унитиол при отравлении соединениями Fe , Cd (токсичность этих соединений под влиянием унитиола даже повышается); мало эффективен при отравлениях Pb , Ag .

Натрия кальция эдетат (динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты в соединении с кальцием) образует хелатные соединения с ионами, которые способны вытеснять кальций из этого соединения. Препарат вводят внутривенно капельно при отравлениях соединениями Pb , Zn , Cd , Co , Fe , Chr . He эффективен при отравлениях Hg .

Дефероксамин вводят внутривенно капельно при острых отравлениях солями Fe . При хроническом отравлении соединениями Fe препарат вводят внутримышечно.

Натрия тиосульфат вводят внутривенно при отравлениях соединениями As , Hg , Pb (образуются нетоксичные сульфиты), а также при отравлениях цианидами (образуются малотоксичные роданистые соединения).

Метилтиониния хлорид (метиленовый синий) вводят внутривенно в количестве 50-100 мл 1% раствора при отравлении цианидами. Образуемый метгемоглобин связывает CN .

В малых дозах (1% раствор-0,1мл/кг) препарат вводят при отравлении метгемоглобинобразующими ядами (нитриты, производные анилина); происходит восстановление метгемоглобина в гемоглобин.

При отравлении цианидами внутривенно вводят 3% растворнатрия нитрита ( NaN О 2) или ингаляционно применяютамилнитрит; образуется метгемоглобин, который связывает CN .

Пеницилламин (купренил) назначают внутрь при хронических отравлениях соединениями Си, Pb , Hg , As , Fe , Zn , Co .

36. 3. Нейтрализация фармакологического действия яда

Применение антагонистов Для нейтрализации фармакологического действия ядов применяют их прямые антагонисты (например, налоксон при отравлении морфином, флумазенил при отравлении бензодиазепинами) и непрямые антагонисты (атропин при отравлении антихолинэстеразными средствами).

Восстановление активности ферментов При угнетении активности ферментов применяют вещества, которые восстанавливают их активность. Например, при отравлении фосфорорганическими соединениями (ФОС; ингибируют холинэстеразы) применяют ре-активаторы холинэстераз - тримедоксим (дипироксим), изонитро-зин (с. 63), аллоксим.

Изменение метаболизма яда При отравлении метиловым спиртом внутрь назначают 300-400 мл 20% этилового спирта, а в тяжелых случаях 5% раствор этилового спирта в 5% растворе глюкозы вводят внутривенно. Этиловый спирт обладает значительно более высоким аффинитетом к алкогольдегидрогеназе и «отвлекает» этот фермент, препятствуя таким образом метаболизму метилового спирта и образованию его токсичных метаболитов (формальдегид и муравьиная кислота).

36.4. Ускоренное выведение яда

Для удаления яда из крови применяют гемодиализ, перитоне-альный диализ, детоксикационную гемосорбцию, операцию замещения крови, форсированный диурез.

Гемодиализ - использование аппарата «искусственная почка», в котором через полупроницаемую мембрану из крови удаляются токсичные вещества, если величина их молекул не превышает диаметра пор мембраны.

Гемодиализ высокоэффективен при отравлениях этиловым и метиловым спиртами, этиленгликолем, барбитуратами, НПВС, сульфаниламидами, аминогликозидами, солями лития, хинином, хло-рамфениколом и др.

Мало эффективен гемодиализ при отравлениях соединениями, которые в значительной степени связаны с белками плазмы крови (бензодиазепины, фенотиазины) или веществами с высоким V d , т.е. веществами, которые депонируются в тканях и находятся в крови в малых концентрациях (например, трициклические антидепрессанты).

Перитонеальный диализ сходен по эффективности с гемодиализом.

В полость брюшины (между париетальным и висцеральным листками брюшины) через катетер вводят специальный раствор, в который через листки брюшины выделяются из крови токсичные вещества. Раствор в полости брюшины несколько раз меняют.

Придетоксикационной гемосорбции кровь пострадавшего пропускают через колонки со специально обработанным активированным углем. При этом адсорбируются не только свободные токсические вещества, но и вещества, связанные с белками плазмы. Гемосорбция в отличие от гемодиализа эффективна при отравлениях бензодиазепинами, фенотиазинами.

Операция замещения крови проводится при отравлениях гемолитическими ядами, метгемоглобинобразующими соединениями, ФОС.

Форсированный диурез применяют для ускоренного выведения токсичных веществ, которые выводятся почками хотя бы частично в неизмененном виде.

В вену вводят 1-2 л изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы («водная нагрузка») и затем применяют высокоэффективный диуретик. Введение изотонического раствора продолжают со скоростью увеличенного диуреза; при необходимости повторно вводят диуретик. Таким образом за сутки вводят и форсированно выводят 10-12 л жидкости, с которой выводится большая часть яда.

В качестве диуретика чаще всего внутривенно вводят фуросе-мид. Так как при применении этого диуретика существенно изменяется электролитный баланс (выводятся ионы Na + , С I - , К + , Mg 2+ , Са 2+), периодически вводят раствор, содержащий эти ионы.

При сохраненной сократимости сердца применяют маннитол высокоэффективный диуретик, который выводит в основном воду. Однако маннитол увеличивает объем плазмы крови, что создает дополнительную нагрузку на сердце.

Для повышения эффективности форсированного диуреза при выведении слабых электролитов изменяют рН почечного фильтрата таким образом, чтобы увеличить ионизацию вещества и уменьшить его реабсорбцию. Например, при отравлениях слабокислыми соединениями (фенобарбитал, салицилаты) внутривенно вводят натрия гидрокарбонат ( NaHC 0 3), что ведет к изменению рН почечного фильтрата в щелочную сторону.

36. 5. Симптоматическая терапия

Симптоматическая терапия отравлений включает следующие мероприятия:

1) контроль жизненно важных функций (ЦНС, дыхание, сердечно-сосудистая система);

2) профилактику застойных поражений легких (применение антибиотиков и др.);

3) профилактику нарушений печени (введение глюкозы, витаминов В 1 В 6 , В 12 , В 15 , Е);

4) коррекцию кислотно-основного равновесия;

5) коррекцию водно-электролитного баланса;

6) купирование болевого синдрома.

Острое отравление - опасное состояние, вызванное ядами и сопровождающееся нарушением деятельности органов и систем. Острой называется внезапная форма интоксикации, когда быстрое нарастание симптомов происходит через короткое время после попадания токсина в организм. Обычно такое происходит из-за халатности, реже из-за непредвиденных (аварийных) ситуаций.

По международному классификатору болезней (МКБ 10) каждой острой интоксикации присвоен свой код в зависимости от исходного токсина.

Классификация острых отравлений

Вызвать острые отравления может любой яд (химическое соединение, токсины, вырабатываемые бактериями и т. д.), который проникает в организм человека тем или иным путем, нарушая структуру и функции органов. При этом степень острой интоксикации бывает разной в зависимости от ряда факторов (количества яда и времени его нахождения в организме, возраста отравившегося, иммунитета и пр.).

В связи с этим разработана классификация острых отравлений:

• бытовые (алкоголь, наркотические средства и т. п.);
• сельскохозяйственные (удобрения и препараты для уничтожения вредителей);
• экологические (загрязнение среды ядами в результате их выброса в атмосферу и водоемы);
• радиационные (аварии на АЭС и их последствия);
• производственные (аварии, нарушение техники безопасности);
• транспортные (взрывы цистерн с кислотами и прочими химическими веществами и соединениями);
• боевые отравляющие вещества (газовые атаки, химическое оружие и т. п.);
• медицинские (по ошибке медперсонала, отравления лекарственными средствами по причине передозировки или неоправданного их применения);
• биологические (природные яды растений и животных);
• пищевые (некачественные или зараженные продукты);
• детские (бытовой химией, плохой пищей, лекарствами и т. п. из-за халатности взрослых).

Существует и другая классификация острых интоксикаций:

• по происхождению (т. е. что вызвало отравление - химикаты, природные яды, токсины бактерий и т. д.);
• по месту (бытовое или производственное);
• по влиянию на организм (на чем сказалось действие яда - на нервной системе, крови, печени или на почках и т. д.).

Причины и пути отравлений

Попасть в организм яды могут ингаляционно, перорально, подкожно (через инъекции) или через кожные покровы.

Острые отравления возникают по следующим причинам:

• употребление опасных для здоровья и жизни веществ нечаянно (по неосторожности) или преднамеренно (суицид, криминал);
• плохая экология (при проживании в загрязненных местностях, и особенно - в мегаполисах);
• неосторожность в обращении с опасными веществами на производстве или в быту;
• невнимательность в вопросах питания (касается приготовления пищи, ее хранения и мест приобретения).

Причины острых интоксикаций - это почти всегда обычная человеческая неосторожность, неосведомленность или невнимательность. Исключением можно назвать чрезвычайные ситуации, которые иногда нельзя предугадать и предотвратить - аварии на производстве, произошедшие самопроизвольно и внезапно.

Клинические синдромы

Острые отравления всегда вызывают целый ряд синдромов, имеющих свои характеристики и вызывающих развитие сопутствующих заболеваний.

Диспепсический

На этот синдром при острых интоксикациях указывают нарушения со стороны ЖКТ:

• тошнота с рвотой;
• поносы или, наоборот, запоры;
• боли разного характера в животе;
• ожоги слизистых органов пищеварения;
• посторонние запахи изо рта (при отравлениях цианидами, мышьяком, эфирами или алкоголем).

Эти признаки острого отравления вызваны токсинами, попавшими внутрь организма - тяжелыми металлами, плохой пищей, химическими веществами и пр.

Диспепсический синдром при острой интоксикации сопровождается рядом заболеваний: перитонит на фоне кишечной непроходимости, печеночные, почечные или кишечные колики, инфаркт миокарда, острая недостаточность надпочечников, гинекологические заболевания. К этому могут добавиться инфекционные заболевания (скарлатина, крупозная пневмония, менингит) и серьезные поражения слизистой рта.

Мозговой

Симптомы при мозговом синдроме будут уже совсем другими:

• внезапное нарушение зрения, иногда без явных причин;
• перевозбуждение и бред (при остром отравлении алкоголем, атропином, кокаином);
• истерия, бред (инфекционные отравления);
• судороги (стрихнин, пищевые отравления);
• атрофия глазных мышц (ботулизм);
• слепота (метанол, хинин);
• расширение зрачков (кокаин, скополамин, атропин);
• сужение зрачков (морфин, пилокарпин).

Более тяжелыми симптомами мозгового синдрома являются потеря сознания и кома. Бессознательное состояние при острых отравлениях может вызвать апоплексию, эпилепсию, энцефалопатию, мозговую эмболию, менингит, тифы и кому (диабетическую, эклампсическую, уремическую и др.).

Сердечно-сосудистый (с нарушениями дыхательных функций)

Этот синдром почти всегда налицо при тяжелой, угрожающей жизни стадии острого отравления. Проявляется он так:

• цианоз и токсическая метгемоглобинемия (анилин и его производные);
• тахикардия (белладонна);
• брадикардия (морфины);
• аритмия (дигиталис);
• отечность голосовой щели (пары химикатов).

Читайте также: Отравление у человека содой

При сильном отравлении развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность, что может спровоцировать инфаркт миокарда, блокаду сердца, эмболию легочной артерии или коллапс.

Почечно-печеночный

Под воздействием некоторых ядов (бертолетовой соли, мышьяка и др.) этот синдром может развиваться как вторичный.

При остром отравлении нарушение функции почек вызывает анурию, острый нефрит. Проблемы с печенью приведут к некрозу ее тканей, желтухе. В зависимости от яда возможно поражение одновременно обоих органов.

Холинергический

Это комплексное явление, состоящее из нескольких синдромов - неврологического, никотинового и мускаринового. Симптомы здесь выглядят так:

• тахикардия, повышение АД (проявляются первыми);
• слабость мышц;
• недержание мочи;
• перевозбуждение, тревожность.

Вслед за этим могут проявиться одышка, усиление перистальтики, снижение частоты сердцебиения, повышение слюноотделения.

Холинергический синдром возникает в результате острых интоксикаций никотином, ядовитыми грибами (поганкой бледной, мухоморами), инсектицидами, отдельными медицинскими препаратами (например, от глаукомы), фосфорорганикой.

Симпатомиметический

Синдром возникает в результате активации симпатической нервной системы отравившегося и сопровождается следующими симптомами:

• состояние возбуждения (в самом начале);
• повышение температуры;
• скачки АД вверх;
• расширение зрачков;
• сухость кожи одновременно с потливостью;
• тахикардия;
• судороги.

Развитие этого синдрома вызывает острая интоксикация амфетамином, кокаином, кодеином, эфедрином и альфа-адреностимуляторами.

Симпатолитический

Этот синдром один из самых тяжелых. Он сопровождается:

• снижением давления;
• редким сердцебиением;
• сужением зрачков;
• слабой перистальтикой;
• состоянием оглушения.

При тяжелой фазе острой интоксикации возможна кома. Синдром возникает в результате отравления спиртами и медицинскими препаратами (барбитуратами, снотворным, Клофелином).

Симптомы и диагностирование

Часто признаки отравления одним ядом напоминают интоксикацию другим, что значительно затрудняет диагностирование.

Но в целом заподозрить отравление можно по таким симптомам:

• тошнота с рвотой, нарушения стула, боли в животе;
• головная боль, судороги, головокружения, шумы в ушах, потеря сознания;
• изменение цвета кожи, отеки, ожоги;
• озноб, повышение температуры, слабость, бледность;
• влажность или сухость кожи, ее покраснение;
• поражение органов дыхания, стеноз гортани, отек легких, одышка;
• печеночная или почечная недостаточность, анурия, кровотечения;
• обильный холодный пот, повышенное слюноотделение, сужение или расширение зрачков;
• галлюцинации, изменения давления;
• нарушения сердечного ритма, коллапс.

Это далеко не все симптомы, но они встречаются чаще остальных и более выражены при отравлениях. Клиническая картина всегда будет зависеть от токсина. Поэтому для определения яда нужно сначала попытаться выяснить, что принимал (ел, пил) пострадавший, в какой среде и как долго находился незадолго до отравления. Точно установить причину сможет только врач после исследований в лаборатории.

Для этого больному срочно будет проведена диагностика острых отравлений, направленная на выявление токсических веществ:

• биохимическое исследование крови;
• экспресс-методы для изучения состава биологических жидкостей организма и выявления токсина (крови, мочи, рвоты, спинномозговой жидкости и т. д.);
• анализ кала.

Широко используются в диагностике острых интоксикаций и дополнительные методы - ЭКГ, ЭЭГ, рентгенография, УЗИ. Иногда для постановки диагноза и решения, как лечить пациента, привлекаются врачи-специалисты - хирурги, психиатры, отоларингологи, неврологи.

Когда вызывать скорую помощь

Когда человеку внезапно становится плохо, нужно выяснить, что могло стать причиной этого. Если состояние спровоцировано развитием отравления, при первых же тревожных признаках необходимо срочно вызывать неотложку.

Например, опасное для жизни заболевание ботулизм проявится так:

• нарушение зрения, расширение зрачков;
• трудности с глотанием и дыханием;
• слюнотечение при сухой слизистой рта;
• нарастание слабости мышц, бледность кожи;
• паралич;
• невнятность речи, скованная мимика;
• усиление рвоты и диареи (но этот симптом может отсутствовать).

Характерным для ботулизма является опускание симптомов сверху вниз: сначала поражаются глаза, затем гортань, органы дыхания и так далее. Если не вызвать скорую вовремя - человек умрет.

Также необходимо срочно звонить врачам при острых отравлениях:

• алкоголем;
• лекарствами;
• химикатами;
• грибами.

В таких тяжелых случаях от скорости вызова и прибытия медицинской бригады зависит не только здоровье, но часто и жизнь пострадавшего.

Первая помощь

Основной принцип оказания неотложной помощи при острых отравлениях - «как можно быстрее». Интоксикация распространяется быстро, поэтому предотвратить последствия можно, только если действовать оперативно.

Чтобы помочь пострадавшему при сильном отравлении нужносделать следующее.

• В идеале - промыть желудок через зонд, но дома - это не всегда возможно, поэтому надо просто несколько раз напоить больного 1–1,5 л воды и вызвать рвоту. Если промывание проводится марганцовкой - процедить ее через 4-слойную марлю во избежание проглатывания не растворившихся кристалликов и ожога слизистой желудка.
• Дать сорбент четырежды в течение часа(активированный уголь, Полисорб, Энтеросгель).
• Поить отравившегося понемногу, но часто (если из-за сильной рвоты это невозможно, развести маленькую ложку соли в литре воды, т. к. соленую воду пить легче).
• В первые сутки после острого отравления не давать больному есть (можно только пить);
• Обеспечить покой, уложив больного набок (на спине он может захлебнуться рвотой).

В процессе оказания неотложной доврачебной помощи при острых отравлениях химикатами, попавшими внутрь, запрещено промывать желудок и вызывать рвоту. Повторное прохождение едких веществ с рвотной массой по обожженному пищеводу снова вызовет ожог слизистой.

Лечение при отравлении

После проведения диагностики при остром отравлении пациенту окажут медицинскую помощь. Главная цель - выведение токсинов и предотвращение осложнений для всех систем организма:

• промывание желудка через зонд;
• антидотная терапия;
• восстановление флоры кишечника;
• мочегонные средства для выведения ядов с мочой;
• слабительные;
• капельницы с введением в вену раствора глюкозы и других лекарств;
• нормализация активности ферментов;
• клизма с введением препаратов;
• в сложных случаях - очистка крови и плазмы, ИВЛ, кислородная терапия.

Особенностью интенсивной терапии тяжелых острых отравлений химической этиологии является необходимость одновременного проведения двух основных видов лечебных мероприятияй - искусственной детоксикации и симптоматической терапии, направленной на поддержание общего гомеостаза, а также функций тех органов и систем организма, которые преимущественно поражаются данным веществом в связи с его избирательной токсичностью.

Детоксикация - процесс прекращения или уменьшения действия токсического вещества и выведения его из организма. Методы детоксикации но принципу действия делят на методы усиления естественных процессов детоксикации организма, методы искусственной детоксикации и методы антидотной детоксикации.

При некоторых видах отравлений существенное значение имеет специфическая (антидотная) терапия с помощью определенных лекарственных средств, способных уменьшить токсичность ядов, попавших в организм.

Методы симптоматической интенсивной терапии критических состояний при острых отравлениях не имеют принципиальных отличий ни по показаниям, ни по технике их использования. Они направлены на поддержание или замещение нарушенных функций дыхательной (интубация трахеи, ИВЛ) и сердечно-сосудистой систем (инфузионная терапия, фармакотерапия шока и нарушений ритма, искусственное аппаратное кровообращение).

Методы искусственной детоксикации уменьшают количество оксического вещества в организме (специфический эффект), дополняя процессы естественного очищения организма от ядов, а также замещают при необходимости функции почек и печени.

Применение методов искусственной детоксикации способствует усилению естественных процессов детоксикации. Этот феномен связан с наличием так называемых неспецифических эффектов искусственной детоксикации.

Большинство методов искусственной детоксикации основаны на принципах разведения, диализа, фильтрации и сорбции.

К искусственной детоксикации относят методы интра- и экстракорпоральной детоксикации, гемодилюцию, обменное переливание крови, плазмаферез, лимфорею, гемодиализ перитонеальный и кишечный диализ, гемосорбцию, гемофильтрацию, энтеро-, лимфо и плазмосорбцию, плазмо- и лимфодиализ, квантовую гемотерапию (ультрафиолетовое и лазерное облучение крови).

Некоторые из этих методов широко используют в современной клинической токсикологии (гемосорбция, гемодиализ, гемофильтрация, энтеросорбция, плазмосорбция). Другие методы (обменное переливание крови, перитонеальный диализ) в настоящее время утратили свою актуальность из-за относительно низкой эффективности. Основной задачей врача при лечении острого отравления является выбор оптимального сочетания различных методов искусственной детоксикации и симптоматической терапии, их последовательное и комплексное использование с учетом каждой конкретной ситуации.

Для обеспечения наибольшей клинической эффективности комплексное лечение острого отравления проводят с учетом степени тяжести химической травмы, вида токсического агента, стадии токсического процесса, обусловленной взаимодействием яда с организмом, а также адаптационных возможностей организма пострадавшего.

Уменьшение токсического действия отравляющих веществ. Взависимости от пути поступления токсиканта в организм проводят те или иные мероприятия, направленные на прекращение (или уменьшение) действия токсического вещества на организм больного.

При ингаляционном отравлении необходимо удалить больного из зоны действия токсического газа (вынести пострадавшего на свежий воздух и пр.).

При перкутанном пути поступления яда необходимо промыть пораженную кожу и слизистые оболочки большим количеством проточной воды, а при отравлении жирорастворимыми веществами - мыльной водой с последующим промыванием проточной.

При пероральном пути поступления токсических веществ (90 - 95 % случаев всех отравлений) основным мероприятием является промывание желудка. Чаще всего применяют зондовый способ. Промывание желудка методом механической индукции рвоты (так называемый ресторанный метод) применяют только в исключительных случаях при отсутствии возможности для проведения зондового промывания. Больным, находящимся в коматозном состоянии, промывание желудка зондовым методом проводят после интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой.

Методика промывания желудка. Больного укладывают на левый бок, опустив головной конец кровати на 15°. В желудок вводят толстый желудочный зонд. Порцию содержимого желудка (50 - 100 мл) отбирают для токсикологического исследования. Затем через зонд в желудок заливают жидкость для промывания (обычную воду комнатной температуры, лучше изотонический раствор натрия хлорида) из расчета 5 - 7 мл/кг массы тела однократно. Открытый конец зонда помещают ниже уровня желудка, следя за вытеканием жидкости. Общее количество жидкости для промывания - 10 - 15% от массы тела больного. Обязательно учитывать количество введенной и выведенной жидкости (разница не должна превышать 1 % от массы тела больного).

Наиболее часто встречающиеся ошибки при промывании же лудка:

1. Сидячее положение больного создает условия для поступления жидкости в кишечник (под воздействием ее тяжести).
2. Большой объем однократно введенной жидкости способствует открытию привратника, жидкость с содержащимся в желудке ядом устремляется в кишечник, где происходит наиболее интенсивный процесс всасывания яда.
3. Отсутствие контроля за количеством введенной и выведенной жидкости, нахождение большого количества жидкости в организме больного приводят к развитию так называемого отравления водой (гипотонической гипергидратации), особенно у детей.
4. Широкое использование для промывания желудка концентрированных растворов калия перманганата неоправдано и даже опасно - они способствуют развитию химического ожога желудка. Бледно-розовый раствор калия перманганата применяют при острых отравлениях алкалоидами и бензолом.

Несмотря на внутривенный путь поступления яда при передозировках опиатов, больные нуждаются в промывании желудка, так как алкалоиды группы опия секретируются слизистой оболочкой желудка и подвергаются повторному всасыванию. После промывания желудка назначают адсорбенты: активированный уголь, энтеросорбент СКН, карболонг, энтеросгель и др.

Учитывая то, что солевые слабительные действуют через 6 - 12 ч более, применение их при острых отравлениях нецелесообразно. При отравлениях жирорастворимыми веществами используют вазелиновое масло в дозе 1 - 2 мл/кг масы тела больного.

А также нецелесообразно проведение на догоспитальном этапе очистительных клизм.

К промыванию желудка надо относиться дифференцировано в зависимости от конкретной ситуации. При субъективных и объективных трудностях (отсутствие зонда или набора для интубации трахеи, выраженное психомоторное возбуждение больного и пр.), возможности быстрой госпитализации больного в специализированное отделение (в течение 30 мин) целесообразно вначале госпитализировать больного, а затем уже промывать ему желудок в условиях стационара.

Инфузионная терапия. При коматозном состоянии больного и подозрении на острое отравление обязательно вводят внутривенно 40 мл 40 % раствора глюкозы. Это обусловлено, во-первых, необходимостью лечения возможной гипогликемической комы, во-вторых, коррекцией гипогликемии, отмечающейся при многих отравлениях.

Экзотоксический шок при остром отравлении носит выраженный гиповолемический характер. Развивается абсолютная (при отравлениях прижигающими веществами, хлорированными углеводородами, бледной поганкой и пр.) или относительная гиповолемия (при отравлениях снотворными и психотропными медикаментами, фосфорорганическими инсектицидами). Вследствие этого для коррекции гиповолемии как основного патофизиологического механизма развития экзотоксического шока применяют кристаллоидные и изотонические растворы (растворы глюкозы, натрия хлорида).

Коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин) не показаны, так как они значительно (на 50 % и более) снижают поглотительную емкость сорбента при проведении последующей гемосорбции, которую часто применяют при тяжелых острых отравлениях. Объем инфузионной терапии зависит от степени нарушения центральной и периферической гемодинамики.

Подавляющее количество острых химических интоксикации сопровождается развитием метаболического ацидоза. Больным вводят ощелачивающие растворы (натрия гидрокарбонат, трисамин, «Лактасол»).

Грубой ошибкой врача скорой помощи является введение мочегонных препаратов (лазикса и др.) в целях стимуляции диуреза. Любая исходная терапия, направленная на дегидратацию организма больных, способствует усугублению гиповолемии, прогрессированию экзотоксического шока. Преувеличено значение введения в качестве обязательных лекарственных средств при острых отравлениях различных медикаментов, в частности витаминов. Витаминные препараты вводят по показаниям, то есть, если они являются антидотом или средством специфической терапии (витамин В 6 назначают при отравлениях изониазидом, витамин С - при отравлениях метгемоглобинобразователями).

Антидотная терапия. Антидотная терапия наиболее эффективна только на ранней токсической стадии. Учитывая высокую специфичность антидотов, их используют только при установлении точного диагноза.

Наиболее неспецифичным и поэтому наиболее универсальным антидотом из группы токсикотропных является активированный уголь. Он эффективен практически при всех отравлениях. Наибольший эффект дает использование синтетических и природных углей с высокой сорбционной емкостью (энтеросорбент СКН, энтеросгель, карболонг, КАУ, СУ ГС и др.). Сорбент вводят через зонд или перорально в виде водной взвеси в дозе 5 - 50 г.

Количество эффективных специфических антидотов, которые необходимо вводить уже на догоспитальнгом этапе, относительно невелико. Реактиваторы холинэстсразы (аллоксим, диэтиксим, дииироксим, изонитрозин) применяют при отравлениях фосфорорганическими инсектицидами, налоксон (налорфин) - при отравлениях опиатами, физостигмин (аминостигмин, галантамин) - при отравлениях центральными М-холиноблокирующими ядами, метиленовый синий - при отравлениях метгемоглобино-образователями, этиловый спирт - при отравлениях метанолом и зтиленгликолем, витамин В 6 при отравлениях изониазидом, флумазенил (анексат) - при отравлениях бензодиазепиновыми транквилизаторами.

Специфические антидоты металлов (унитиол, тетацин-кальций, десфераль, купренил), учитывая токсикокинетику этих ядов, вводят в течение нескольких дней и даже недель, поэтому на догоспитальном этапе их можно не вводить.

Антидоты классифицируют следующим образом:

Антидоты	Токсические вещества
Физико-химические (токсикотропные) антидоты
Контактного действия
Сорбенты	Практически все (исключая металы, цианиды)
Аскорбиновая кислота	Калия перманганат
Калия перманганат	Алкалоиды, бензол
Соли кальция (растворимые)	Щавелевая и фтристоводородная кислоты,
Ацетат аммония	Формальдегид
Меди сульфат	Фосфор (белый)
Натрия хлорид

1. Прекращение поступления яда в организм больного.

2. Ускоренное выведение яда из организма, применение антидотной терапии, методов детоксикационной терапии.

3. Симптоматическая терапия, направленная на коррекцию жизненно важных функций организма.

Лечение носит этиотропный характер.

Методы детоксикационной терапии (по Е.А.Лужникову)

I. Методы стимуляции естественных процессов очищения организма. А. Стимуляция выведения

Очищение желудочно-кишечного тракта:

рвотные средства (апоморфин, ипекакуана),

промывание желудка (простое, зондовое),

промывание кишечника (зондовый лаваж 500 мл/кг - 30 л, клизма),

слабительные средства (солевые, масляные, растительные), фармакологическая стимуляция перистальтики кишечника (KCI + питуитрин, серотонин-адипинат).

Форсированный диурез:

водно-электролитная нагрузка (пероральная, парентеральная), осмотический диурез (мочевина, маннитол, сорбитол), салуретический диурез (лазикс).

Лечебная гипервентиляция легких.

Б. Стимуляция биотрансформации

Регуляция ферментативной функции гепатоцитов:

ферментативная индукция (зиксорин, фенобарбитал),

ферментативная ингибиция (левомицетин, циметидин).

Лечебная гипер- или гипотермия (пирогенал).

Гипербарическая оксигенация.

В. Стимуляция активности иммунной системы крови, Ультрафиолетовая физиогемотерапия.

Фармакологическая коррекция (тактивин, миелопид).

II. Антидотная (фармакологическая) детоксикация. Химические противоядия (токсикотропные): контактного действия,

парентерального действия.

Биохимические противоядия (токсикокинетические). Фармакологические антагонисты (симптоматические). Антитоксическая иммунотерапия.

III. Методы искусственной физико-химической детоксикации. Аферетические:

плазмозамещающие препараты (гемодез),

гемаферез (замещение крови),

плазмаферез,

лимфаферез, перфузия лимфатической системы.

Диализные и фильтрационные.

Экстракорпоральные методы:

гемо- (плазмо-, лимфо-) диализ,

ультрафильтрация,

гемофильтрация,

гемод иафильтрация.

Интракорпоральные методы:

перитонеальный диализ,

кишечный диализ.

Сорбционные.

Экстракорпоральные методы:

гемо- (плазмо-, лимфо-) сорбция,

аппликационная сорбция,

биосорбция (селезенка), аллогенные клетки печени.

Интракорпоральные методы: энтеросорбция. Физио-и химиогемотерапия: ультрафиолетовое облучение крови, лазерное облучение крови,

магнитная обработка крови,

электрохимическое окисление крови (гипохлорит натрия), озоногемотерапия.

При пероральном отравлении обязательным и экстренным мероприя

тием является промывание желудка через зонд независимо от време­ни, прошедшего с момента интоксикации. Больных с нарушением сознания/неадекватным поведением необходимо надежно фиксиро­вать; у больных с нарушением глоточных рефлексов и находящихся в коматозном состоянии предварительно проводится интубация трахеи.

При отравлении прижигающими жидкостями промывание желудка через зонд является обязательным в первые часы после приема яда. Наличие крови в промывных водах не служит противопоказани­ем для данной процедуры. В этих случаях зонд перед введением обильно смазывают вазелиновым маслом, подкожно вводят 1 мл 1% раствора промедола или омнопона.

Нейтрализация в желудке кислоты раствором щелочи неэффективна, а использование для этого гидро­карбоната натрия значительно ухудшает состояние больного вследст­вие значительного расширения желудка образовавшимся углекислым газом. Слабительные средства при отравлении прижигающим ядом не вводят, внутрь 4-5 раз в день дают растительное масло.

При отравлениях кристаллами КМпО 4 промывание желудка прово­дится по той же схеме. Для очищения слизистой губ, ротовой ПОЛОСТИ, языка используют 1% раствор аскорбиновой кислоты.

При отравлении бензином, керосином и другими нефтепродуктами перед промыванием в желудок необходимо ввести 100-150 мл вазе­линового масла, а затем промыть по обычной схеме.

При тяжелых формах отравлений у больных, находящихся в бес­сознательном состоянии (отравления фосфорорганическими инсекти­цидами, снотворными и др.), промывание желудка проводят повторно, 2-3 раза в первые сутки после отравления, так как в связи с резким замедлением резорбции при коматозном состоянии в желудочно- кишечном тракте может депонироваться значительное количество токсического вещества с повторным его всасыванием.

По окончании промывания в желудок в качестве слабительного средства можно ввести сернокислую магнезию или при отравлении жирорастворимыми веществами 100 мл вазелинового масла. Необхо­димо также очистить кишечник с помощью сифонных клизм. При от­равлениях прижигающими ядами эти мероприятия противопока­заны.

Противопоказано назначение рвотных средств и вызывание рвоты раздражением задней стенки глотки у больных в сопорозном и бес­сознательном состоянии, а также при отравлении прижигающими ядами. Для адсорбции находящихся в желудочно-кишечном тракте токсических веществ внутрь до и после промывания желудка приме­няют активированный уголь с водой в виде кашицы (энтеросорбция).

При укусах змей, подкожном или внутримышечном введении ток­сических доз лекарственных средств местно используют холод на 6-8 часов. Показаны также введение в место инъекции 0,1% раствора ад­реналина и циркулярная новокаиновая блокада выше места попада­ния токсинов.

При отравлении через кожные покровы больной должен быть ос­вобожден от одежды, кожу необходимо тщательно промыть теплой водой с мылом.

При отравлении через конъюнктиву глаза промывают легкой стру­ёй теплой воды, используя 20-граммовый шприц. Затем в конъюнкти­вальный мешок вводится 1% раствор новокаина или 0,5% раствор дикаина с адреналина гидрохлоридом (1:1000).

При ингаляционных отравлениях следует прежде всего вынести пострадавшего из зоны пораженной атмосферы, уложить, обеспечить проходимость дыхательных путей, освободить от стесняющей одеж­ды, дать ингаляцию кислорода. Лечение проводят в зависимости от вещества, вызвавшего отравление. Персонал, работающий в зоне по­ражения, должен иметь индивидуальные средства защиты.

При поступлении токсических веществ в прямую кишку ее промы­вают с помощью очистительной клизмы.

Для удаления токсических веществ из кровеносного русла чаще всего применяют метод форсированного диуреза, заключающийся в проведении водной нагрузки с последующим введением осмотических диуретиков или салуретиков. Метод показан при большинстве отрав­лений водорастворимыми ядами, когда их выведение осуществляется преимущественно почками.

Первым этапом форсированного диуреза является гемодилюция (разведение крови), призванная снизить концентрацию токсического вещества, и ощелачивание, в условиях которого увеличивается ско­рость перехода токсических веществ из тканей в кровь. С этой целью производят пункцию и катетеризацию вены по Сельдингеру. Исполь­зуют гемодилютанты кратковременного действия (0,9% изотонический раствор хлорида натрия; раствор Рингера, а также другие растворы электролитов или смеси электролитов, растворы глюкозы 5,10%). Вто­рым этапом является введение мочегонных препаратов с целью сти­муляции диуреза. В классическом варианте в качестве мочегонных используются осмотические диуретики, такие как мочевина и манни­тол. Однако в настоящее время лидирующим препаратом стал лазикс. Он вводится в дозе 40 мг после введения 150 -200 мл инфузионных растворов. При использовании лазикса отмечается значительные по­тери электролитов, поэтому лечение необходимо проводить под стро­гим контролем водно-электролитного равновесия. При проведении форсированного диуреза необходим постоянный учет объема введен­ных растворов и выведенной мочи. При подборе инфузионных рас-

творов следует ПОМНИТЬ о том. что для некоторых ядов (в частности для фосфорорганических соединений) ощелачивание нежелательно, т. к. в щелочной среде интенсивнее происходит процесс "летального синтеза", т. е. образование продуктов, более токсичных, чем исходное вещество.

Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикаци­ях, осложненных острой и хронической сердечно-сосудистой недоста­точностью (стойкий коллапс), а также при нарушении функции почек.

Гемодиализ с использованием аппарата "искусственная почка" является эффективным методом лечения острых отравлений диали­зирующимися веществами (барбитураты, салицилаты, метиловый спирт и пр.), особенно в раннем периоде интоксикации с целью уско­ренного выведения токсических веществ из организма.

Гемодиализ при отравлении солями тяжелых металлов и мышья­ком нужно проводить в сочетании со специфической терапией (внут­ривенное введение в момент диализа 5%-го раствора унитиола), что дает возможность предупредить развитие острой почечной недоста­точности.

Гемодиализ (гемофильтрация, гемодиафильтрация) широко при­меняют при лечении острой почечной недостаточности, возникшей под действием нефротоксических ядов.

Противопоказанием к применению гемодиализа является сердеч­нососудистая недостаточность (коллапс, токсический шок).

Перитонеальный диализ используют для ускоренного выведения из организма токсических веществ, обладающих способностью депо­нироваться в жировых тканях или прочно связываться с белками плазмы.

Выполнение операции перитонеального диализа возможно в усло­виях любого хирургического стационара. Перитонеальный диализ проводят прерывистым методом после вшивания в брюшную стенку специальной фистулы. Через фистулу посредством полиэтиленового катетера в брюшную полость вводят диализирующую жидкость. Коли­чество жидкости, требующейся для однократного промывания брюш­ной полости, зависит от возраста ребенка.

Особенность этого метода заключается в возможности его приме­нения даже при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточно­сти, чем он выгодно отличается от других способов ускоренного выве­дения токсических веществ из организма.

Гемосорбционная детоксикация с помощью перфузии крови больного через специальную колонку с сорбентом является наиболее эффективным методом удаления ряда токсических веществ из орга­низма. Метод применяется в условиях специализированного стацио­нара.

Операция замещения крови реципиента кровью донора показана при острых отравлениях некоторыми химическими веществами, вызы­вающими токсическое поражение крови - образование метгемоглоби- на (анилин), длительное снижение активности холинэстеразы (фос­форорганические инсектициды), массивный гемолиз (мышьяковистый водород), а также при тяжелых отравлениях лекарственными препа­ратами (амитриптилин, беллоид, ферроцирон) и растительными яда­ми (бледная поганка) и др.

Для замещения крови используется одногруппная резус- совместимая индивидуально подобранная донорская кровь. Положи­тельный эффект наблюдается после замещения 25% ОЦК. Оптималь­ным является замещение 100% ОЦК.

В среднем ОЦК=70-75мл / кг массы тела.

Для выведения крови у пострадавшего проводят пункцию и кате­теризацию яремной или подключичной вены. Удаляется определенная порция крови (не более 3% ОЦК однократно) и взамен вводится такое же количество донорской крови. Скорость замещения не более 25 - 30% ОЦК в час. Внутривенно вводят гепарин. При использовании до­норской крови, содержащей цитрат натрия, внутривенно вводят 10 мл раствора гидрокарбоната натрия и 1 мл 10% раствора глюконата кальция на каждые 100 мл перелитой крови. После операции необхо­дим контроль электролитного баланса крови, а на следующий день - исследование общего анализа мочи и общего анализа крови.

Операция противопоказана при сердечно-сосудистой недостаточ­ности.

Детоксикационный плазмаферез рассчитан на удаление токси­ческих веществ из плазмы крови и предполагает извлечение плазмы крови больного и замещение ее соответствующими растворами (аль­бумин, полиамин, гемодез, растворы электролитов и др.) или возвра­щение ее в организм после очищения различными методами (фильт­рация,сорбция). К достоинствам плазмафереза следует отнести от­сутствие вредного влияния на гемодинамику.