Миорелаксанты местного действия. Эффективны ли миорелаксанты для снятия мышечных спазмов? Побочные эффекты и передозировка

25.06.202027.05.2017

Миорелаксанты для снятия мышечных спазмов, когда прибегают к их приему? Многие острые и хронические заболевания опорно-двигательной системы сопровождаются появлением стойких спазмов скелетной мускулатуры. Это усиливает имеющийся болевой синдром и может способствовать закреплению патологических положений пораженных участков тела. Кроме того, спазмированные мышцы становятся плотными и иногда сдавливают близлежащие сосудисто-нервные пучки. Поэтому в схему лечения многих болезней входят миорелаксанты, позволяющие справиться с мышечными спазмами.

Как «работают» миорелаксанты

После рекомендаций врача о приеме миорелаксантов люди нередко задаются вопросами, что это такое. Нередко по ошибки люди начинают принимать спазмолитики (обычно Но-шпу или дротаверин) и разочаровываются, не получая требуемого эффекта.

На самом деле это 2 разные группы препаратов.

Миорелаксанты действуют на поперечно-полосатую мускулатуру, которая предназначена для удержания положения тела и осуществления произвольных и автоматизированных движений. Она также называется скелетной, потому что такие мышцы крепятся к костям. А вот спазмолитики действуют преимущественно на гладкие мышечные волокна, которые располагаются в стенках сосудов и полых внутренних органов. Поэтому и показания у этих средств различные.

Миорелаксанты классифицируются по механизму действия . Они бывают центральные и периферические, это зависит от области приложения молекул действующего вещества. К каждой группе относят препараты разного молекулярного строения, что обуславливает особенности их применения.

Препараты периферического действия бывают деполяризующие, недеполяризующие и смешанные. Они оказывают курареподобный эффект, влияя на нейромышечную передачу на уровне синапсов с ацетилхолиновыми рецепторами.

Недеполяризующие препараты оказывают конкурентное действие по отношению к ацетилхолину, они называются также антидеполяризующими. Благодаря содержанию атомов азота периферические миорелаксанты являются водорастворимыми и практически не проникают через гематоэцефалический барьер. Они разрушаются под действием пищеварительных ферментов, поэтому могут вводиться только парентерально. Препараты этой группы достаточно мощные, поэтому необходимо строго соблюдать дозировку и контролировать функцию дыхательных мышц на фоне их применения.

Центральные миорелаксанты действуют на уровне центральной нервной системы. Они влияют на формирование возбуждающих импульсов в определенных моторных зонах головного мозга и некоторых участках спинного мозга. Стабильность их молекул и особенности фармакодинамики позволяют использовать многие из этих препаратов в виде таблеток и растворов для парентерального введения. Они нередко назначаются при различных заболеваниях позвоночника и другой патологии опорно-двигательного аппарата, в том числе и при амбулаторном лечении.

Сфера применения

Миорелаксанты центрального действия входят в протокол анестезиологического пособия при различных хирургических вмешательствах, так как их введение облегчает проведение интубации трахеи и позволяет временно блокировать работу дыхательных мышц при необходимости ИВЛ (искусственной вентиляции легких). Их также применяют в травматологии во время репозиции смещенных отломков при переломе для релаксации крупных мышечных групп. Некоторые средства используются для купирования резистентного судорожного синдрома и при проведении современного варианта электросудорожной терапии.

Периферические миорелаксанты имеют гораздо более широкое применение, что объясняется не только простотой их использования, но и более высоким профилем безопасности.

Наиболее частые ситуации, при которых назначаются препараты этой группы:

выраженный миофасциальный синдром, в том числе поддерживаемый психосоматическими и невротическими причинами, хроническим стрессом;
хронический болевой синдром различного происхождения, нередко обусловленный наличием мышечных спазмов;
при наличии центральных параличей (после перенесенного инсульта, при рассеянном склерозе, ДЦП).

Говоря проще, центральные миорелаксанты достаточно часто назначаются при локальных или отдающих в конечности и шее, при спастических параличах. А при наличии напряжения мышц в шейной области показанием для этих препаратов может быть .

Противопоказания

Применение миорелаксантов ограничивается наличием почечной и печеночной недостаточности, миастении и миастенического синдрома, болезни Паркинсона, пептической язвы, повышенной чувствительности к компонентам препарата.

Эпилепсия и судорожный синдром другой этиологии являются противопоказанием для назначения препаратов этой группы. Но при некупируемых приступах, угрожающих остановкой сердца, врачом может быть принято решение о введении миорелаксантов с одновременным переводом пациента на ИВЛ. При этом применение миорелаксанта не является способом борьбы с судорогами, это лишь позволяет уменьшить спазм верхних отделов респираторного тракта и дыхательных мышц, достичь управляемого дыхания.

Миорелаксанты нежелательно использовать беременным и кормящим женщинам. Такие препараты назначаются лишь при неэффективности других способов лечения, если потенциальная польза для матери выше риска развития осложнений у ребенка.

Побочные эффекты и передозировка

На фоне применения миорелаксантов могут появиться следующие побочные эффекты:

головная боль, головокружение;
общая слабость;
тошнота, неприятные ощущения в животе;
сухость во рту;
снижение артериального давления (в основном при использовании препаратов периферического действия);
кожная сыпь;
анафилактический шок;
слабость мышц лица, шеи и дыхательной мускулатуры (межреберных мышц и диафрагмы) – при применении периферических миорелаксантов.

Несоблюдение рекомендаций врача и самовольное превышение допустимой дозы чревато развитием передозировки, что может представлять угрозу для жизни. Но выраженные побочные эффекты могут развиться и на фоне среднетерапевтической дозы препарата. При использовании периферических миорелаксантов это может быть связано с недостаточностью ацетилхолина из-за врожденных особенностей или применением других лекарств.

Усиливают действие миорелаксантов алкоголь, психотропные средства и медикаменты, влияющие на скорость метаболизма препаратов в печени .

Передозировка миорелаксантов требует экстренной помощи. Так как высок риск остановки дыхания из-за угнетения работы дыхательной мускулатуры, пациента стараются госпитализировать в отделение интенсивной терапии. Если были использованы антидеполяризующие препараты, в схему лечения вводят прозерин или другие антихолинэстеразные средства. Антидотов другим миорелаксантам нет, поэтому во всех остальных случаях применяют методы очищения крови, ИВЛ, проводят симптоматическую терапию.

Основные представители

В список наиболее часто используемых в РФ миорелаксантов центрального действия входят такие препараты, как Баклофен, Сирдалуд, Мидокалм и их аналоги.

Кроме того, могут применяться также средства других фармацевтических групп с дополнительным миорелаксирующим действием – например, транквилизаторы и препараты мемантина.

А в эстетической косметологии используются крем Мирра-миорелаксант (растительного происхождения) и препараты ботулотоксина. Клиническая практика и отзывы показывают, что они позволяют достичь явного и продолжительного расслабления мимических мышц с повышенным тонусом.

Расслабление мышц с устранением спазмов скелетной мускулатуры позволяет воздействовать на один из важных механизмов развития болевого синдрома, улучшить состояние пациента при спастических параличах и даже повысить внешнюю привлекательность. Но не следует применять миорелаксанты бесконтрольно, ведь эти препараты могут стать причиной серьезных побочных эффектов. Кроме того, обращение к врачу позволит уточнить причину имеющихся симптомов и подобрать наиболее подходящую схему комплексного лечения.

Мышечные релаксанты или миорелаксанты - это препараты, приводящие к расслаблению поперечно-полосатых мышц.

Классификация миорелаксирующих веществ.

Общепринятой является классификация, в которой миорелаксанты разделяют на центральные и периферические. Механизм действия этих двух групп различается уровнем воздействия на синапсы. Центральные мышечные релаксанты влияют на синапсы спинного и продолговатого мозга. А периферические - непосредственно на синапсы, передающие возбуждение мышце. Кроме вышеперечисленных групп существует классификация, разделяющая миорелаксанты в зависимости от характера воздействия.

Центральные миорелаксанты не получили распространения в анестезиологической практике практике. А вот препараты периферического действия активно применяются для расслабления скелетной мускулатуры.

Выделяют:

деполяризующие миорелаксанты;
антидеполяризующие миорелаксанты.

Существует также классификация по длительности действия:

ультракороткие - действуют 5-7 минут;
короткие - менее 20 минут;
средние - менее 40 минут;
длительного действия - более 40 минут.

Ультракороткими являются деполяризующие миорелаксанты: листенон, сукцинилхолин, дитилин. Препараты короткого, среднего и длительного действия в основном недеполяризующие миорелаксанты. Короткодействующие: мивакуриум. Среднего действия: атракуриум, рокурониум, цисатракуриум. Длительного действия: тубокурорин, орфенадрин, пипекуроний, баклофен.

Механизм действия миорелаксантов.

Недеполяризующие миорелаксанты еще называют недеполяризующими или конкурентными. Это название полностью характеризует их механизм действия. Миорелаксанты недеполяризующего типа конкурируют с ацетилхолином в синаптическом пространстве. Они тропны к одним и тем же рецепторам. Но ацетилхолин под воздействием холинэстеразы в считанные милисекунды разрушается. Поэтому он неспособен конкурировать с мышечными релаксантами. В результате такого действия ацетилхолин не способен воздействовать на постсинаптическую мембрану и вызвать процесс деполяризации. Цепь проведения неврно-мышечного импульса прерывается. Мышца не возбуждается. Чтобы прекратить блокаду и восстановить проводимость нужно ввести антихолинэстеразные препараты, например, прозерин или неостигмин. Эти вещества разрушат холинэстеразу, ацетилхолин не будет распадаться и сможет конкурировать с миорелаксантами. Предпочтение будет отдаваться естественным лигандам.

Механизм действия деполяризующих мышечных релаксантов заключается в создании стойкого деполяризующего эффекта, длящегося около 6 часов. Деполяризованная постсинаптическая мембрана неспособна принимать и проводить нервные импульсы, цепь передачи сигнала мышце прерывается. В данной ситуации использование антихолинэстеразных препаратов в качестве антидота будет ошибочным, так как накапливающийся ацетилхолин будет вызывать дополнительную деполяризацию и усиливать нейромышечную блокаду. Деполяризующие релаксанты имеют в основном ультракороткое действие.

Иногда миорелаксанты сочетают в себе действия деполяризующих и конкурентных групп. Механизм этого явления неизвестен. Предполагают, антидеполяризующие миорелаксанты имеют последействие, при котором мышечная мембрана приобретает стойкую деполяризацию и становится нечувствительной на некоторое время. Как правило - это препараты более длительного действия

Применение миорелаксантов.

Первыми миорелаксантами были алкалоиды некоторых растений, или кураре. Затем появились их синтетические аналоги. Не совсем правильно называть все мышечные релаксанты курареподобными веществами, так как механизм действия некоторых синтетических препаратов отличается от такового у алкалоидов.

Основной областью применения мышечных релаксантов стала анестезиология. В настоящее время клиническая практика не может обойтись без них. Изобретение этих веществ позволило вделать огромный скачок в области анестезиологии. Миорелаксанты позволили снизить глубину наркоза, лучше контролировать работу систем организма, создали условия для внедрения эндотрахеального наркоза. Для большинства операций основным условием является хорошее расслабление поперечно-полосатых мышц.

Влияние миорелаксантов на работу систем организма зависит от селективности воздействия на рецепторы. чем селективней препарат, тем меньше побочных действий со стороны органов он вызывает.

В анестезиологии применяются следующие мышечные релаксанты: сукцинилхолин, дитилин, листенон, мивакуриум, цисатракуриум, рокуроний, атракурий, тубокурарин, мивакуриум, пипекуроний и другие.

Кроме анестезиологии миорелаксанты нашли применение в травматологии и ортопедии для расслабления мышц при вправлении вывиха, перелома, а также при лечении заболеваний спины, связочного аппарата.

Побочные действия релаксантов.

Со стороны сердечно-сосудистой системы миорелаксанты могут вызывать учащение пульса и подъем давления. Сукцинилхолин имеет двоякое действие. Если доза малая, он вызывает брадикардию и гипотонию, если большая - противоположные эффекты.

Релаксанты деполяризующего типа могут приводить к гиперкалиемии, если уровень калия у пациента изначально был повышен. Это явление встречается у пациентов с ожогами, большими травмами, кишечной непроходимостью, столбняком.

В послеоперационном периоде нежелательными эффектами являются длительная мышечная слабость и боли. Это объясняется сохраняющейся деполяризацией. Длительное восстановление дыхательной функции может быть связано, как с действием мышечных релаксантов, так и с гипервентиляцией, обструкцией дыхательных путей или передозировкой декураризирующих препаратов (неостигмина).

Сукцинилхолин способен повышать давление в желудочках мозга, внутри глаза, в черепной коробке. Поэтому его применение в соответствующих операциях ограничено.

Миорелаксанты деполяризующего типа в сочетании с препаратами для общего наркоза могут вызывать злокачественное повышение температуры тела. Это жизнеугрожающее состояние, которое сложно купировать.

Основные названия препаратов и их дозы.

Тубокурарин. Доза тубокурарина, используемая для наркоза 0,5-0,6 мг/кг. Вводить препарат нужно медленно, в течение 3-х минут. Во время операции дробно вводят поддерживающие дозы по 0,05 мг/кг. Это вещество является натуральным алкалоидом кураре. Имеет тенденцию к снижению давления, в больших дозах вызывает значительную гипотензию. Антидотом Тубокурарина является Прозерин.

Дитилин. Этот препарат относится к релаксантам деполяризующего типа. Имеет короткое, но сильное действие. Создает хорошо контралируемое расслабление мышц. Основные побочные эффекты: длительно апное, подъем АД. Специфического антидота не имеет. Аналогичное действие имеют препараты листенон , сукцинилхолин , миорелаксан .

Диплац ин. Неполяризующий миорелаксант. Действует около 30 минут. Доза, достаточная для одной операции - 450-700 мг. Никакие существенные побочные эффекты при его применении не наблюдались.

Пипекуроний. Доза для наркоза составляет 0,02 мг/кг. Действует длительно, в течение 1.5 часов. В отличие от остальных препаратов является более селективным и не действует на сердечно-сосудистую систему.

Эсмерон (рокуроний). Доза для интубации 0,45-0,6 мг/кг. Действует до 70 минут. Болюсные дозы во время операции 0,15 мг/кг.

Панкуроний . Известен под названием Павулон. Доза, достаточная, для введения в наркоз 0,08-0,1 мг/кг. Поддерживающая доза 0,01-0,02 мг/кг вводится каждые 40 минут. Имеет множественные побочные эффекты сос тороны сердечно-сосудистой системы, так как является неселективным препаратом. Может вызывать аритмию, гипертонию, тахикардию. Значительно влияет на внутриглазное давление. Может использоваться для операций Кесарева сечения, так как плохо проникает через плаценту.

Все эти препараты используются исключительно анестезиологами-реаниматологами при наличии специализированной дыхательной аппаратуры!

Все антидеполяризующие миорелаксанты имеют структуру, напоминающую сдвоеную молекулу ацетилхолина, которая инкорпорирована в жесткую кольцевую структуру. Именно поэтому, антидеполяризующие миорелаксанты в 1951 г Bovet предложил называть пахикураре (от греч. pachys – толстый). Расстояние между катионными центрами азота в молекулах антидеполяризующих миорелаксантов должно составлять 1,00,1 нм.

МД: Антидеполяризующие миорелаксанты проникают в нейро-мышечный синапс и блокируют активные центры Н Н -холинорецепторов, не позволяя им взаимодействовать с ацетилхолином. В результате, ацетилхолин, который выделяется во время прохождения потенциала действия не способен активировать рецепторы и запустить сокращение мышц. Блокада Н Н -холинорецепторов носит конкурентный характер, т.е. при повышении уровня ацетилхолина он может вытеснять миорелаксант из связи с рецептором и возбудимость мышцы восстанавливается.

Схема 7. Механизм действия миорелаксантов. В норме ацетилхолин, занимая активный центр Н М -холинорецептора открывает канал для ионов натрия и обеспечивает генерацию потенциала действия.

Антидеполяризующий миорелаксант тубокурарин занимает Н М -холинорецептор и блокирует ворота натриевого канала в закрытом состоянии. Ацетилхолин не способен активировать рецептор и открыть ворота. Потенциал действия не развивается.

Деполяризующий миорелаксант сукцинилхолин, связываясь с Н М -холинорецептором, фиксирует его в открытом состоянии и вызывает развитие длительного потенцила, во время которого мышца переходит в рефрактерное состояние и уже не отвечает на нервные импульсы сокращениями.

В более высоких концентрациях антидеполяризующие миорелаксанты могут блокировать непосредственно сам канал натрия, устанавливая с его белками Ван-дер-ваальсовы связи своими гидрофобными радикалами. Данный вид блокады носит некокурентный характер и ацетилхолин, даже в высоких концентрациях, не способен вытеснять миорелаксант из связи с каналами рецепторов.

В конечном итоге, введение миорелаксантов этой группы приводит к возникновению «вялого» (периферического) паралича. Паралич скелетной мускулатуры возникает только при условии, что блокировано не менее 80% рецепторов.

Атракурий (Atracurium besylate , Tracrium ) Подобно тубокурарину является бензоизохинолиновым производным, иногда его относят к миорелаксантам III поколения 3 .

ФК: Молекула атракурия имеет 2 аммониевых катионных центра, разделенных цепью из 11 атомов углерода. Ввиду высокой полярности атракурий не всасывается и вводится только внутривенно. Отличительной особенностью атракурия является уникальный механизм элиминации. Атракурий подвергается гидролизу в плазме крови 2 способами:

Элиминация Hofmann – это неферментативный гидролиз, который протекает спонтанно и его скорость зависит лишь от температуры тела и рН тканей. При снижении температуры тела с 37С до 23С период полуэлиминации атракурия возрастает в 2,5 раза (с 19 мин до 49 мин). В процессе этого пути метаболизма образуется лауданозин и моноакрилат бензоизохинолина. Электрофильная молекула моноакрилата может вторично подвергнуться элиминации Hofmann , освобождая диакрилат. И моно-, и диакрилат – цитотоксичные яды, которые способны алкилировать нуклеофильные молекулы белков клеточной мембраны. Однако, данный эффект проявляется только в том случае, если доза атракурия будет превышать обчную миопаралитическую в 1.600 раз. Лауданозин элиминируется из организма очень медленно, главным образом, печенью (период полуэлиминации 115-150 мин). Он способен проникать через ГЭБ и, в высоких концентрациях (6 и 10 мкг/мл соответственно), вызывать падение АД и судороги. Обычно при использовании миопаралитических доз атракурия уровень лауданозина составляет всего 0,3-0,6 мкг/мл, но при длительном введении он может повышаться до 5,5 мкг/мл.

Ферментативный гидролиз. Осуществляется псевдохолинэстеразой и является минорным путем метаболизма. У пациентов с генетическим дефектом псевдохолинэстеразы действие атракурия не удлиняется.

ФЭ: После введения атракурия полный паралич мышц развивается уже через 2-4 мин, но продолжается всего20-40 мин. При увеличении дозы атракурия не наблюдается удлинения миорелаксации, происходит лишь углубление степени паралича.

Последовательность развития паралича аналогична таковой при использовании тубокурарина. Атракурий не влияет на вегетативные ганглии, поэтому он не вызывает существенных изменений АД, ЧСС, ЦВД и сердечного выброса. При использовании высоких доз за счет миорелаксации мышечных массивов нижних конечностей может произойти депонирование 1,0-1,5 л крови в венах, что приведет к некоторому снижению АД.

Особенности применения. Для создания миорелаксации используют дозы 0,3-0,5 мг/кг внутривенно. Обычно прибегают к методике двойного введения: вначале атракурий вводят в пробной дозе 0,08 мг/кг, а затем, через 3 минуты повторяют введение в дозе 0,42 мг/кг. Дети несколько менее чувствительны к атракурию и величина миопаралитической дозы составляет у них 0,6 мг/кг.

НЭ: В высоких дозах атракурий способен вызывать либерацию гистамина из тучных клеток, поэтому его не рекомендуют применять у пациентов с аллергическими реакциями в анамнезе.

Атракурий обладает мутагенной активностью. В экспериментах на животных доказано, его эмбриотоксическое и тератогенное действие (висцеральные аномалии и аномалии скелета). Считают, что данный эффект связан с моноакрилатом ихохинолина.

Поскольку окончание действия атракурия не зависит от работы ферментов плазмы, печени и почек его можно применять у лиц с нарушением экскреторной функции этих органов, а также при ферментопатиях.

ФВ: раствор 1% в ампулах по 2,5 и 5 мл. Следует помнить, что раствор теряет около 6% активности в год, если храниться при температуре 5С. Если температура хранения повышается до 25С, то потеря активности достигает 5% в месяц. Если растворы атракурия хранят при комнатной температуре, они должны быть израсходованы в течение 14 дней.

Пипекуроний (Pipecuronii bromidi , Arduanum ) Является аминостероидным соединением. Относится к миорелаксантам II поколения.

ФК: Молекулы пипекурония также содержат 2 ионизированных атома азота, поэтому он не всасывается из ЖКТ и должен вводиться исключительно внутривенно.

Пипекуроний подвергается метаболизму в печени, при этом образуются 3-деацетильный, 17-гидрокси и 1,17-дигидроксиметаболиты. 3-деацетил-пипекуроний обладает миорелаксирующим действием, которое составляет 40-50% эффекта самого пипекурония. Экскреция пипекурония осуществляется в основном почками (60%). В связи с такой двойной элиминацией при единичной инъекции пипекурония коррекции его дозы не требуется, но при повторных введениях необходимо уменьшать дозу лекарства у пациентов с хронической почечной недостаточностью.

ФЭ: Миорелаксирующий эффект развивается с умеренной скоростью, но сохраняется чрезвычайно долго (60-120 мин). В отличие от миорелаксантов бензоизохинолиновой структуры пипекуроний очень незначительно способствует либерации гистамина. Пипекуроний не влияет на вегетативные ганглии и М-холинорецепторы миокарда, поэтому он не вызывает изменений показателей гемодинамики (АД, ЧСС, сердечного выброса).

Особенности применения. Пипекуроний назначают в дозах 70-80 мкг/кг, при необходимости продления эффекта, повторно вводят пипекуроний в дозах, составляющих ⅓ исходной.

НЭ: При использовании пипекурония в высоких дозах возможно развитие гипотензии в связи с тем, что за счет расслабления мышц нижних конечностей в сосудах может депонироваться 1,0-1,5 л крови и приводить к понижению объема циркулирующей крови.

Подобно всем стероидам пипекуроний несколько повышает свертываемость крови.

ФВ: порошок в ампулах по 4 мг.

Показания к применению миорелаксантов антидеполяризующего действия:

Для расслабления мышц гортани и глотки при проведении интубации во время ИВЛ или ингаляционного наркоза. С этой целью используют быстро, но кратковременно действующие миорелаксанты (атракурий).

При проведении операций на органах грудной и брюшной полости назначение миорелаксантов позволяет добиться расслабления мышц при меньшей глубине наркоза (наркотические средства сами по себе способны создать миорелаксацию, но она возникает при уровне наркоза, близком к токсическому; если назначить миорелаксант, то доза наркотического средства может быть значительно уменьшена).

Купирование судорожного синдрома при столбняке, эпилептическом статусе, электросудорожной терапии.

Все деполяризующие миорелаксанты имеют гибкую линейную структуру с четко сформированными двумя фрагментами ацетилхолина. Расстояние между их катионными головками составляет 1,00,1 нм. Bovet назвал эти средства лептокураре (от греч. leptos – тонкий, нежный).

Сукцинилхолин (Succinylcholine , Dythylin , Listenon , Suxamethonii iodide ) МД: При введении в организм сукцинилхолин быстро захватывается мышечными волокнами в количествах в 20 раз больших, чем антидеполяризующие миорелаксанты. Он связывается с активным центром Н М -холинорецептора и вызывает его длительную активацию. Под влиянием активированных холинорецепторов открываются Na + -каналы мышечного волокна, развивается деполяризация его мембраны и происходит начальное сокращение мышцы.

Сукцинилхолин не способен, однако, быстро диссоциировать от рецепторов и они остаются в состоянии длительной активации, сохраняя деполяризацию мембраны. Деполяризация вызывает постепенное закрытие инактивационных ворот Na + -каналов и они переходят в нерабочее состояние. Мышца расслабляется и перестает отвечать на нервные импульсы. Возникает вялый паралич.

В мышцах человека, а также в быстрых скелетных мышцах кошек обычно наблюдается только деполяризующее действие сукцинилхолина, которое получило название I фазы деполяризационного блока. Однако, в медленных скелетных мышцах кошек и у человека при совместном назначении с галогенированными наркотическими газами можно вызвать т.н. II фазу деполяризующего блока 4 .

Развитие этой фазы связывают со следующим механизмом. Постепенно, за счет открытия K + -каналов и выхода из клетки ионов калия ее мембрана реполяризуется и чувствительность натриевых каналов восстанавливается. Однако, ацетилхолин, которые выделяется при прохождении нервного импульса, по-прежнему не способен вызвать активации рецепторов, поскольку они остаются связанными с сукцинилхолином, который экранирует их активный центр. Т.о. в этой фазе сукцинилхолин ведет себя как типичный антидеполяризующий миорелаксант и поддерживает состояние вялого паралича мышц.

Окончание действия сукцинилхолина связано с его гидролизом под влиянием холинэстеразы (основную роль в гидролизе играет псевдохолинэстераза).

ФК: Молекула сукцинилхолина содержит 2 четвертичных атома азота, поэтому он крайне плохо проникает через гистогематические барьеры, не поступает в ЦНС и для создания миорелаксации используется только в виде внутривенной инфузии или инъекции.

Метаболизм сукцинилхолина протекает в плазме крови за счет гидролиза псевдохолинэстеразой на 2 молекулы холина, ацетата и сукцинат. Скорость гидролиза не зависит от функции печени и почек, поэтому сукцинилхолин может применяться у пациентов с хроническими заболеваниями печени и почек.

ФЭ: Миопаралитическое действие сукцинилхолина развивается уже через 30-60 секунд после введения и сохраняется всего лишь 10-15 мин. Сразу после введенения может наблюдаться кратковременное подергивание (фасцикуляции) мышц, которые сменяются параличом. Но, при этом, характер развития паралича отличается от такового при введении антидеполяризующих миорелаксантов. Первыми выключаются мышцы шеи и конечностей, затем паралич захватывает мышцы лица, жевательные и глазодвигательные мышцы (однако, эти группы мышц никогда не парализуются полностью), мышцы глотки. В последнюю очередь выключается мускулатура туловища.

Респираторные мышцы чрезвычайно устойчивы к действию сукцинилхолина (его широта миопаралитического действия составляет 1:1.000) и блокируются только при использовании токсических доз лекарства.

Таблица 7. Сравнительная характеристика деполяризующего и антидеполяризущего блоков.

Параметр	Антидеполяризующий блок (тубокурарин)	Деполяризующий блок (сукцинилхолин)
Вид паралича		Фасцикуляции, переходящие в вялый паралич
Видовая чувствительность	Крысы > кролики > кошки	Кошки > кролики > крысы
Влияние на мембрану мышечного волокна	Повышение порога деполяризации	Деполяризация
Влияние на изолированную скелетную мышцу	Отсутствует	Контрактура мышцы
Введение неостигмина	Устраняет блок	Не влияет на блок
Снижение температуры	Уменьшает блок	Усиливает блок
Действие катодного тока на мышцу	Уменьшает блок	Усиливает блок
Порядок развития паралича	Пальцы, глаза → конечности → шея, лицо → туловище → дыхательные мышцы	Шея, конечности → лицо, челюсти, глаза, глотка → туловище → → → дыхательные мышцы

Особенности применения. Сукцинилхолин наиболее часто применяют для проведения интубации трахеи, вправления вывиха бедра или плеча (т.к. в этих областях большая мышечная масса препятствует тракции кости). Однако, следует помнить, сто сукцинилхолин не подходит для выполнения репозиции при оскольчатых переломах, т.к. в этом случае, начальное подергивание мышц может вызвать смещение отломков и травму сосудисто-нервных пучков.

Обычно сукцинилхолин вводят в дозе 1,5-2,0 мг/кг.

НЭ: Сукцинилхолин является либератором гистамина и его введение может спровоцировать выброс гистамина, приводящий к бронхоспазму. Данный эффект можно предупредить, если предварительно выполнить инъекцию Н 1 -блокатора (антигистаминного средства) – дифенгидрамина (димедрола).

Фасцикуляции мышц, которые вызывает сукцинилхолин, приводят к микротравмам скелетных волокон, что после окончания действия лекарства сопровождается тянущими болями в мышцах, возникающими через 10-12 часов. Данный эффект удается предупредить предварительным введением 5-10 мг диазепама, который понижает мышечный тонус.

Длительная деполяризация скелетных мышц приводит к открытию калиевых каналов и выходу ионов калия из мышечного волокна в попытке его реполяризации. Потеря калия столь значительна, что может вызвать клинически значимую гиперкалиемию с мышечной слабостью, нарушением сердечного ритма по типу блокады (особенно у людей, которые принимают сердечные гликозиды).

Сукцинилхолин способен стимулировать вегетативные ганглии. Это может привести к повышению артериального давления. Кроме того, он повышает тонус наружных мышц глаза и несколько сдавливает глазное яблоко, поэтому его не применяют в офтальмологии, а также у пациентов с травматическими повреждениями глазного яблока.

Иногда при использовании сукцинилхолина развивается идиосинкразия, которая может проявляться в виде двух состояний:

Аномальное удлинение миопаралитического действия сукцинилхолина до 3-5 часов. Данный эффект связан с наследственным дефицитом псевдохолинэстеразы (встречается с частотой 1:8.000-9.000). Для устранения эффекта сукцинилхолина таким пациентам следует ввести псевдохолинэстеразу или перелить 500 мл крови донора (она также содержит псевдохолинэстеразу).

Злокачественная гипертермия. Встречается с частотой 1:15.000 у детей и 1:100.000 у взрослых. Вероятность развития повышается при совместном применении сукцинилхолина с галогенированными анестезирующими газами. Полагают, что развитие этого синдрома связано с наследственным дефектом строения Т-трубочек мышечных волокон. Под влиянием сукцинилхолина происходит массивный выброс ионов кальция из Т-трубочек саркоплазматического ретикулума и это приводит к стимуляции биоэнергетических процессов в мышцах, усилению сократительного термогенеза. Симптоматика злокачественной гиперетермии характеризуется:

Гипертермией (температура повышается на 0,5С за каждые 15 мин);

Ригидностью скелетных мышц вместо ожидаемой релаксации;

Тахикардией свыше 140 ударов в минуту с переходом в аритмию и острую сердечную недостаточность;

Метаболическим и дыхательным ацидозом (усиливается образование лактата и СО 2);

Гиперкалиемией;

ДВС-синдромом.

Помощь при развитии злокачественной гипертермии заключается во внутривенном введении дантролена (лекарства, которое препятствует освобождению кальция из саркоплазматического ретикулума), ингаляции 100% кислорода, устранении гипертермии (пациента обкладывают льдом, проводят лаваж желудка и мочевого пузыря ледяным физиологическим раствором, внутривенно вливают физиологический раствор, охлажденный до 4С в объеме 500-1000 мл). Мероприятия продолжают до тех пор, пока температура тела не опустится ниже 38С. Для устранения гиперкалиемии вводят внутривенно 20-40 ЕД инсулина в 40-60 мл 40% глюкозы.

ФВ: порошок в ампулах по 100, 250 и 500 мг, раствор 2% в ампулах по 5 и 10 мл.

Антагонисты миорелаксантов

При передозировке антидеполяризующих миорелаксантов или необходимости срочно прекратить их миопаралитическое действие используют антихолинэстеразные средства. Они блокируют холинэстеразу, в результате чего гидролиз ацетилхолина прекращается и его концентрация в синапсе повышается. Избыток ацетилхолина способен вытеснить миорелаксант из связи с рецептором и восстановить проводимость. Обычно прибегают к внутривенному введению 0,5-2,0 мл 0,05% раствора неостигмина. Поскольку неостигмин повышает уровень ацетилхолина как в нейро-мышечных синапсах, так и в М-холинергических синапсах внутренних органов, то, чтобы избежать нежелательного М-холиномиметического эффекта неостигмина перед его использованием пациенту вводят 0,5-1,0 мг атропина.

При передозировке деполяризующих миорелаксантов их эффект не требует специального медикаментозного устранения, ввиду быстрого гидролиза псевдохолинэстеразой. У пациентов с дефицитом псевдохолинэстеразы его действие можно прекратить путем внутривенного введения 500 мл донорской крови, которая содержит этот фермент.

В медицине достаточно часто бывают ситуации, когда необходимо расслабить мышечные волокна. Для этих целей применяют введенные в организм, блокируют нейромышечные импульсы, и поперечнополосатая мускулатура расслабляется.

Лекарства данной группы используют часто в хирургии, для снятия судорог, перед вправлением вывиха сустава и даже при обострениях остеохондроза.

Механизм действия препаратов

При сильных болевых ощущениях в мышцах может возникать спазм, в итоге ограничиваются движения в суставах, что может привести к полной неподвижности. Особенно остро этот вопрос стоит при остеохондрозе. Постоянный спазм мешает правильному функционированию мышечных волокон, и, соответственно, лечение растягивается на неопределенный срок.

Чтобы привести общее самочувствие больного в нормальное состояние, назначают миорелаксанты. Препараты при остеохондрозе вполне способны расслабить мышцы и уменьшить воспалительный процесс.

Учитывая свойства миорелаксантов, можно сказать, что они находят свое применение на любой стадии лечения остеохондроза. Более эффективно при их применении протекают следующие процедуры:

Массаж. Расслабленные мышцы наиболее хорошо откликаются на воздействие.
Мануальная терапия. Ни для кого не секрет, что воздействие врача тем эффективнее и безопаснее, чем более расслаблены мышцы.
Физиотерапевтические процедуры.
Усиливается действие обезболивающих препаратов.

Если у вас частенько случаются или вы страдаете остеохондрозом, то не стоит самостоятельно себе прописывать миорелаксанты, препараты этой группы должны назначаться только врачом. Дело в том, что они имеют достаточно обширный список противопоказаний и побочных эффектов, поэтому только доктор может подобрать для вас лекарство.

Классификация миорелаксантов

Разделение препаратов этой группы на различные категории можно рассматривать с разных точек зрения. Если говорить о том, какие бывают миорелаксанты, классификация существует различная. Анализируя механизм воздействия на организм человека, можно различить всего два вида:

Препараты периферического действия.
Центральные миорелаксанты.

Лекарства могут иметь различное по длительности воздействие, в зависимости от этого выделяют:

Ультракороткого действия.
Короткого.
Среднего.
Длительного.

Только врач может знать точно, какой препарат вам подойдет лучше в каждом конкретном случае, поэтому не занимайтесь самолечением.

Периферические миорелаксанты

Способны блокировать нервные импульсы, которые проходят к мышечным волокнам. Находят достаточно широкое применение: во время наркоза, при судорогах, при параличе во время столбняка.

Миорелаксанты, препараты периферического действия, можно подразделить на следующие группы:

Все эти лекарства влияют на холинорецепторы в скелетных мышцах, поэтому и эффективны при мышечных спазмах и болях. Действуют они достаточно мягко, что позволяет их использовать при различных хирургических вмешательствах.

Лекарства центрального действия

Миорелаксанты этой группы можно еще подразделить на следующие виды, учитывая их химический состав:

Производные глицерина. Это "Мепротан", "Прендерол", "Изопротан".
На основе бензимидазола - "Флексин".
Смешанные препараты, например "Мидокалм", "Баклофен".

Центральные миорелаксанты способны блокировать рефлексы, имеющие много синапсов в мышечной ткани. Делают это они путем снижения активности вставочных нейронов в спинном мозге. Эти лекарства не только расслабляют, а оказывают более широкое воздействие, с чем связано их применение при лечении различных заболеваний, которые сопровождаются повышенным тонусом мускулатуры.

Данные миорелаксанты практически не оказывают влияния на моносинаптические рефлексы, поэтому их можно применять для снятия и при этом не выключать естественное дыхание.

Если вам назначены миорелаксанты (препараты), названия можете встретить такие:

"Метакарбамол".
"Баклофен".
"Толперизон".
"Тизанидин" и другие.

Начинать прием препаратов лучше под контролем врача.

Принцип использования миорелаксантов

Если говорить о применении данных препаратов в анестезиологии, то можно отметить следующие принципы:

Использовать миорелаксанты необходимо, только когда пациент находится без сознания.
Применение таких лекарств существенно облегчает искусственную вентиляцию легких.
Снять еще не самое главное, основная задача - это проведение комплексных мер для осуществления газообмена и поддержания кровообращения.
Если используются миорелаксанты во время анестезии, то это не исключает применение анестетиков.

Когда в медицину прочно вошли препараты этой группы, то можно было смело говорить о начале новой эры в анестезиологии. Их использование позволило одновременно решать несколько задач:

После внедрения в практику таких лекарств анестезиология получила возможность стать самостоятельной отраслью.

Область применения миорелаксантов

Учитывая то, что вещества из этой группы лекарств оказывают обширное воздействие на организм, они находят широкое применение в медицинской практике. Можно перечислить следующие направления:

При лечении неврологических заболеваний, которые сопровождаются повышенным тонусом.
Если применять миорелаксанты (препараты), боль в пояснице также отступит.
Перед хирургическим вмешательством в брюшную полость.
Во время проведения сложных диагностических процедур при некоторых заболеваниях.
В процессе электросудорожной терапии.
При проведении анестезиологии без отключения естественного дыхания.
Для профилактики осложнений после травм.
Миорелаксанты (препараты) при остеохондрозе часто назначают пациентам.
Для облегчения процесса восстановления после
Наличие межпозвонковой грыжи также является показанием для приема миорелаксантов.

Несмотря на такой обширный список использования данных препаратов, не стоит их назначать себе самостоятельно, без консультации с врачом.

Побочные эффекты после приема

Если вам назначили миорелаксанты (препараты), боль в пояснице должна обязательно оставить вас в покое, только при приеме данных лекарств могут наблюдаться побочные действия. На некоторые можно и а вот есть и более серьезные, среди них стоит отметить следующие:

Снижение концентрации внимания, что наиболее опасно для людей, сидящих за рулем автомобиля.
Понижение артериального давления.
Повышенная нервная возбудимость.
Ночное недержание мочи.
Аллергические проявления.
Проблемы со стороны ЖКТ.
Судорожные состояния.

Особенно часто все эти проявления можно диагностировать при неправильной дозировке препаратов. Особенно это касается антидеполяризующих лекарств. Срочно необходимо прекратить их прием и обратиться к врачу. Обычно назначают внутривенно раствор неостигмина.

Деполяризующие миорелаксанты в этом отношении более безобидны. При их отмене наблюдается нормализация состояния пациента, и использование медикаментов для устранения симптомов не требуется.

Следует с осторожностью принимать те миорелаксанты (препараты), названия которых вам незнакомы. В этом случае лучше проконсультироваться с врачом.

Противопоказания к применению

Прием любых лекарств необходимо начинать только после консультации с доктором, а эти лекарства тем более. У них имеется целый список противопоказаний, среди них можно отметить:

Нельзя принимать их людям, у которых проблемы с почками.
Противопоказан прием беременным женщинам и кормящим матерям.
Психологические расстройства.
Алкоголизм.
Эпилепсия.
Болезнь Паркинсона.
Печеночная недостаточность.
Детский возраст до 1 года.
Язвенная болезнь.
Миастения.
Аллергические реакции на препарат и его составляющие.

Как видим, миорелаксанты (препараты) имеют много противопоказаний, поэтому не стоит еще больше причинять вред своему здоровью и начинать их прием на свой страх и риск.

Требования, предъявляемые к миорелаксантам

Современные препараты должны быть не только эффективными в плане снятия мышечного спазма, но и соответствовать некоторым требованиям:

Одним из таких препаратов, который практически соответствует всем требованиям, является "Мидокалм". Наверное, поэтому он в медицинской практике используется уже более 40 лет, причем не только в нашей стране, но и во многих других.

Среди центральных миорелаксантов он существенно отличается от других в лучшую сторону. Данный препарат воздействует сразу на нескольких уровнях: снимает усиленную импульсацию, подавляет формирование в болевых рецепторах, замедляет проведение гиперактивных рефлексов.

В результате приема препарата не только снижается мышечное напряжение, но и наблюдается его сосудорасширяющее действие. Это, пожалуй, единственное лекарство, которое снимает спазм мышечных волокон, но при этом не вызывает мышечную слабость, а также не взаимодействует с алкоголем.

Остеохондроз и миорелаксанты

Это заболевание достаточно распространено в современном мире. Наш образ жизни постепенно приводит к тому, что появляются боли в спине, на которые мы стараемся не реагировать. Но наступает такой момент, когда боль уже нельзя игнорировать.

Мы обращаемся к врачу за помощью, но драгоценное время зачастую уже упущено. Возникает вопрос: "А можно ли использовать миорелаксанты при заболеваниях опорно-двигательного аппарата?"

Так как одним из симптомов остеохондроза является мышечный спазм, то есть резон говорить об использовании препаратов для расслабления спазмированых мышц. Во время терапии чаще всего применяют следующие лекарственные препараты из группы миорелаксантов.

В терапии обычно не принято принимать несколько препаратов одновременно. Это предусмотрено для того, чтобы можно было сразу выявить побочные эффекты, если таковые будут проявляться, и назначить другое лекарство.

Практически все препараты выпускаются не только в форме таблеток, но есть и инъекции. Чаще всего при сильном спазме и выраженном болевом синдроме для экстренной помощи назначают вторую форму, то есть в виде уколов. Действующее вещество быстрее проникает в кровь и начинает свое лечебное воздействие.

Таблетки обычно не принимают на голодный желудок, чтобы не нанести вреда слизистой оболочке. Запивать надо водой. Как уколы, так и таблетки назначают принимать два раза в день, если нет особых рекомендаций.

Использование миорелаксантов только тогда принесет желаемый эффект, если они применяются в комплексной терапии, обязательно сочетание с физиотерапевтическими процедурами, лечебной гимнастикой, массажем.

Несмотря на их высокую эффективность, принимать данные препараты не стоит без предварительного консультирования с лечащим врачом. Вы не можете самостоятельно определть, какое лекарство подойдет в вашем случае и принесет больший эффект.

Не забывайте, что имеется масса противопоказаний и побочных эффектов, которые также не стоит сбрасывать со счетов. Только грамотное лечение позволит вам навсегда забыть о боли и спазмированных мышцах.

Вещества этой группы блокируют Н-холинорецепторы, локализованные на концевой пластинке скелетных мышц, и препятствуют их взаимодействию с ацетилхолином, в результате чего ацетилхолин не вызывает деполяризацию мембраны мышечных волокон - мышцы не сокращаются. Такое состояние называется нервно-мышечным блоком.

Классификация:

1 - Миорелаксанты антидеполяризующего конкурентного действия – в-ва, повышающие концентрацию АХ в синаптической щели, который конкурентно вытесняет миорелаксант из связи с НХ-рецепторами и вызывает деполяризацию постсинаптической мембраны, тем самым восстанавливая нервно-мышечную передачу. (алкалоид тубокурарин; ЛС - курареподобные)

а) бензилизохинолины (тубокурарин, атракурий, мивакурий)

б) аминостероиды (пипекуроний, векуроний, рокуроний)

Курареподобные средства используются для расслабления скелетных мышц при хирургических операциях. Под действием курареподобных средств мышцы расслабляются в следующей последовательности: сначала мышцы лица, гортани, шеи, затем мышцы конечностей, туловища и в последнюю очередь дыхательные мышцы - наступает остановка дыхания. При выключении дыхания больного переводят на искусственную вентиляцию легких.

Кроме того, применяют для устранения тонических судорог при столбняке и при отравлении стрихнином. При этом расслабление скелетных мышц способствует устранению судорог.

Антагонистами миорелаксантов антидеполяризующего действия являются антихолинэстеразные средства. Угнетая активность ацетилхолинэстеразы, они предотвращают гидролиз ацетилхолина и таким образом увеличивают его концентрацию в синаптической щели. АХ вытесняет препарат из связи с Н-холинорецепторами, что приводит к восстановлению нервно-мышечной передачи. Антихолинэстеразные средства (неостигмин) применяют для прерывания нервно-мышечного блока или устранения остаточных явлений после введения антидеполяризующих мышечных релаксантов.

2 – Миорелаксанты деполяризующего действия - Суксаметония йодид (Дитилин, Листенон, Миорелаксин) Суксаметония йодид по химическому строению представляет собой удвоенную молекулу ацетилхолина.

Суксаметоний взаимодействует с Н-холинорецепторами, локализованными на концевой пластинке скелетных мышц, подобно ацетилхолину и вызывает деполяризацию постсинаптической мембраны. При этом мышечные волокна сокращаются, что проявляется в виде отдельных подергиваний скелетных мышц - фасцикуляций. Однако в отличие от ацетилхолина суксаметоний обладает устойчивостью к ацетилхолинэстеразе и поэтому практически не разрушается в синаптической щели. В результате суксаметоний вызывает стойкую деполяризацию постсинаптической мембраны концевой пластинки.

Побочные эффекты: послеоперационные мышечные боли (что связывают с микротравмами мышц во время их фасцикуляций), угнетение дыхания (апноэ), гиперкалиемия и аритмии сердца, гипертензия, повышение внутриглазного давления, рабдомиолиз и миоглобинемия, гипертермия.

3 – Средства, уменьшающие выделение АХ - Ботокс является препаратом ботулинового токсина типа А, который препятствует выделению АХ из окончаний холинергических нервных волокон. Тяжелая цепь ботулинового токсина обладает способностью связываться со специфическими рецепторами мембран нервных клеток. После связывания с пресинаптической мембраной нервного окончания ботулиновый токсин путем эндоцитоза проникает внутрь нейрона.

Вследствие того, что ботокс препятствует выделению АХ окончаниями симпатических холинергических волокон, иннервирующих потовые железы, препарат применяют при гипергидрозе для уменьшения секреции экринных потовых желез (подмышечные впадины, ладони, стопы). Вводят внутрикожно. Эффект продолжается 6-8 мес.

Препарат концентрируется в месте инъекции в течение некоторого времени, а затем попадает в системный кровоток, не проникает через ГЭБ и быстро метаболизируется.

В качестве побочных эффектов отмечаются боль и микрогематомы в месте инъекции, незначительная общая слабость в течение 1 недели