Сепсис. Принципы лечения сепсиса Стафилококк сепсис

19.07.201927.05.2017

β-токсин или сфингомиелиназа выявляется примерно у четверти всех патогенных стафилококков. β-токсин способен вызывать разрушение эритроцитов (красных кровяных телец ), а также приводить к пролиферации фибробластов (миграция фибробластов в воспалительный очаг ). Наиболее активным данный токсин становится при пониженной температуре.

γ-токсин представляет собой двухкомпонентный гемолизин, который обладает умеренной активностью. Стоит отметить, что в кровеносном русле содержатся вещества, блокирующие действие γ-токсина (серосодержащие молекулы способны ингибировать один из компонентов γ-токсина ).

δ-токсин является низкомолекулярным соединением, обладающим свойством детергента. Воздействие на клетку δ-токсин приводит к нарушению целостности клетки различными механизмами (в основном происходит нарушение взаимосвязи между липидами клеточной мембраны ).

Эксфолиативные токсины. Всего выделяют 2 вида эксфолиативных токсинов – эксфолиант А и эксфолиант B. Эксфолиативные токсины выявляются в 2 – 5% случаев. Эксфолианты способны разрушать межклеточные связи в одном из слоев кожи (зернистый слой эпидермиса ), а также приводить к отслойке рогового слоя (самый поверхностный слой кожи ). Данные токсины могут действовать локально и системно. В последнем случае это может привести к синдрому «ошпаренной кожи» (появления зон покраснения на теле, а также крупных пузырей ). Стоит отметить, что эксфолианты способны связывать за раз сразу несколько молекул, участвующих в иммунном ответе (эксфолиативные токсины проявляют свойства суперантигенов ).
Токсин синдрома токсического шока (ранее назывался энтеротоксином F ) представляет собой токсин, обуславливающий развитие синдрома токсического шока. Под синдромом токсического шока понимают остро возникающее полисистемное поражение органов (поражаются сразу несколько органов ) с повышением температуры , тошнотой , рвотой , нарушением стула (диарея ), кожной сыпью . Стоит отметить, что токсин синдрома токсического шока способен продуцировать в редких случаях лишь золотистый стафилококк.
Лейкоцидин или токсин Пантона-Валентайна способен атаковать некоторые белые кровяные тельца (нейтрофилы и макрофаги ). Воздействие лейкоцидина на клетку приводит к нарушению водно-электролитного баланса, что повышает концентрацию в клетке циклического аденозинмонофосфата (цАМФ ). Данные нарушения лежат в основе механизма возникновения стафилококковых диарей при пищевом отравлении продуктами, инфицированными золотистым стафилококком.
Энтеротоксины. Всего выделяют 6 классов энтеротоксинов – A, B, C1, C2, D и E. Энтеротоксины представляют собой токсины, поражающие клетки кишечника человека. Энтеротоксины являются низкомолекулярными протеинами (белками ), которые хорошо переносят повышенную температуру. Необходимо отметить, что именно энтеротоксины приводят к развитию пищевых отравлений по типу интоксикации. В большинстве случае данные отравления способны вызывать энтеротоксины A и D. Воздействие любого из энтеротоксинов на организм проявляется в виде тошноты, рвоты, болевых ощущений в верхней части живота, диареи, лихорадки и мышечного спазма. Данные нарушения обусловлены суперантигенными свойствами энтеротоксинов. В данном случае происходит избыточный синтез интерлейкина-2, который и приводит к данной интоксикации организма. Энтеротоксины способны приводить к повышению тонуса гладкой мускулатуры кишечника и повышать моторику (сокращения кишечника для продвижения пищи ) желудочно-кишечного тракта.

Ферменты

Ферменты стафилококков обладают разнообразным действием. Также ферменты, которые вырабатывают стафилококки, носят название факторов «агрессии и защиты». Необходимо отметить, что не все ферменты являются факторами патогенности.

Выделяют следующие ферменты стафилококков:

Каталаза – это фермент, который способен разрушать перекись водорода. Перекись водорода способна высвобождать радикал кислорода и окислять клеточную стенку микроорганизма, приводя к ее разрушению (лизис ).
β-лактамаза способна эффективно бороться и нейтрализовывать β-лактамные антибиотики (группа антибиотиков, которых объединяет наличие β-лактамного кольца ). Стоит отметить, что β-лактамаза очень часто встречается среди популяции патогенных стафилококков. У некоторых штаммов стафилококков обнаруживается повышенная резистентность по отношению к метициллину (антибиотик ) и другим химиопрепаратам.
Липаза является ферментом, который облегчает прикрепление и проникновение бактерии в организме человека. Липаза способна разрушать фракции жиров и в некоторых случаях проникать через кожное сало в волосяной фолликул (место расположения корня волоса ) и в сальные железы.
Гиалуронидаза обладает способностью увеличивать проницаемость тканей, что способствует дальнейшему распространению стафилококков в организме. Действие гиалуронидазы направлено на расщепление сложных углеводов (мукополисахаридов ), которые входят в состав межклеточного вещества соединительной ткани, а также содержатся в костях, в стекловидном теле и в роговице глаза.
ДНК-аза представляет собой фермент, расщепляющий двухцепочечную молекулу ДНК (дезоксирибонуклеиновая кислота ) на фрагменты. В ходе воздействия ДНК-азы клетка теряет свой генетический материал и способность синтезировать ферменты для собственных нужд.
Фибринолизин или плазмин. Фибринолизин является ферментом стафилококка, который способен растворять нити фибрина. В некоторых случаях сгустки крови выполняют защитную функцию и не позволяют бактериям проникнуть в другие ткани.
Стафилокиназа – это фермент, превращающий плазминоген в плазмин (при воздействии стафилокиназы профермент плазминоген переходит в активную форму - плазмин ). Плазмин крайне эффективно может расщеплять большие сгустки крови, которые выступают в качестве препятствия для дальнейшего продвижения стафилококков.
Фосфатаза представляет собой фермент, ускоряющий процесс расщепления эфиров фосфорной кислоты. Кислая фосфатаза стафилококка, как правило, отвечает за вирулентность бактерии. Данный фермент может располагаться на внешней мембране, причем место локализации фосфатазы зависит от кислотности среды.
Протеиназа стафилококка способна расщеплять белки до аминокислот (денатурация белка ). Протеиназа обладает способностью инактивировать некоторые антитела, подавляя иммунный ответ организма.
Лецитиназа является внеклеточным ферментов, который расщепляет лецитин (жироподобное вещество, входящее в состав клеточной стенки ) на более простые составляющие (фосфохолин и диглицериды ).
Коагулаза или плазмокоагулаза. Коагулаза является главным фактором патогенности стафилококка. Коагулаза способна вызывать свертывание плазмы крови. Данный фермент может образовывать тромбиноподобное вещество, которое взаимодействует с протромбином и обволакивает бактерию в фибриновую пленку. Сформированная фибриновая пленка обладает значительной резистентностью и служит дополнительной капсулой для стафилококка.

Группы стафилококков в зависимости от наличия коагулазы

Патогенность	Коагулазоположительные стафилококки	Коагулазоотрицательные стафилококки
Условно-патогенные стафилококки, обитающие на коже и слизистых человека и животных	S. intermedius, S. hyicus	S. capitis, S. warneri, S. cohnii, S. xylosis, S. sciuri, S. simulans, S. arlettae, S. auricularis, S. carnosus, S. caseolyticus, S. gallinarum, S. kloosii, S. caprae, S. equorum, S. lentus, S. saccharolyticus, S. schleiferi, S. lugdunensis, S. chromogenes.
Патогенные стафилококки, вызывающие заболевания у человека	S. aureus (золотистый стафилококк )	S. saprophyticus (сапрофитный стафилококк ), S. epidermidis (эпидермальный стафилококк ), S. haemolyticus (гемолитический стафилококк ).

Адгезины

Адгезины представляют собой белки поверхностного слоя, которые отвечают за прикрепление стафилококка к слизистым оболочкам, к соединительной ткани (связки, сухожилия, суставы, хрящи являются одними из представителей соединительной ткани ), а также к межклеточному веществу. Способность прикрепляться к тканям связана с гидрофобностью (свойство клеток избегать контакта с водой ), и чем она выше, тем лучше проявляются данные свойства.

Адгезины имеют специфичность к определенным веществам (тропизм ) в организме. Так, на слизистых оболочках этим веществом является муцин (вещество, входящее в состав секрета всех слизистых желез ), а в соединительной ткани – протеогликан (межклеточное вещество соединительной ткани ). Адгезины способны связывать фибронектин (сложное внеклеточное вещество ), тем самым улучшая процесс прикрепления к тканям.

Стоит отметить, что большинство компонентов клеточной стенки патогенных стафилококков, а также их токсины могут приводить к аллергическим реакциям замедленного и немедленного типа (анафилактический шок, феномен Артюса и др. ). Клинически это проявляет в виде дерматита (воспалительное заболевание кожных покровов ), бронхоспастического синдрома (спазм гладких мышц бронхов, который проявляется в виде одышки ) и т. д.

Способ инфицирования стафилококком

Заболевания, вызванные стафилококками, могут носить характер аутоинфекции (попадание бактерии в организм через поврежденные участки кожи и слизистых ), так как стафилококки являются постоянными обитателями кожных покровов и слизистых оболочек человека. Также инфицирование может происходить вследствие контакта с предметами обихода или при употреблении в пищу инфицированных продуктов питания. Такой способ инфицирования называется экзогенным.

Стоит отметить, что важное значение в механизме передачи стафилококков отводят носительству патогенных стафилококков. Под понятием "носительство" понимают наличие патогенных бактерий в организме, которые не вызывают каких-либо клинических проявлений болезни. Выделяют два вида носительства патогенных стафилококков – временное и постоянное. Главную опасность представляют люди, которые являются постоянными носителями патогенного стафилококка. У данной категории лиц выявляются в большом количестве патогенные стафилококки, которые длительно содержаться на слизистых оболочках и в коже. До сих пор не совсем ясно, почему происходит длительное носительство патогенного стафилококка. Некоторые ученые связывают это с ослаблением локального иммунитета при понижении титра иммуноглобулина А (снижение концентрации одного из видов антител, которые отвечают за иммунный ответ ). Также существует гипотеза, которая объясняет длительное носительство патогенного стафилококка с нарушением функционирования слизистой оболочки.

Выделяют следующие механизмы передачи стафилококков:

контактно-бытовой механизм;
воздушно-капельный механизм;
воздушно-пылевой механизм;
алиментарный механизм;
артифициальный механизм.

Контактно-бытовой механизм

Контактно-бытовой механизм передачи инфекции происходит вследствие поступления бактерий с кожи и слизистых на различные предметы быта и обихода. Данный путь передачи инфекции связан с использованием предметов обихода общего пользования (полотенце, игрушки и т. д. ). Для реализации контактно-бытового пути передачи необходим восприимчивый организм (при внедрении бактерий организм человека реагирует клинически выраженной болезнью или носительством ). Контактно-бытовой механизм передачи является частным случаем контактного пути передачи инфекции (прямой контакт с кожей ).

Воздушно-капельный механизм

Воздушно-капельный механизм передачи основан на вдыхании воздуха, в котором содержатся микроорганизмы. Данный механизм передачи становится возможным в случае выделения бактерий в окружающую среду вместе с выдыхаемым воздухом (при заболевании органов дыхательного аппарата ). Выделение болезнетворных бактерий может осуществляться через дыхание, кашель и чихание.

Воздушно-пылевой механизм

Воздушно-пылевой механизм передачи стафилококковой инфекции является частным случаем воздушно-капельного механизма. Воздушно-пылевой механизм реализуется при длительном сохранении бактерий в пыли.

Алиментарный механизм

При алиментарном механизме (фекально-оральный механизм ) передачи выделение стафилококков происходит из зараженного организма с испражнением или при рвоте. Проникновение бактерий в восприимчивый организм осуществляется через ротовую полость при употреблении обсемененной пищи (наличие микроорганизмов в продуктах питания ). После этого стафилококк вновь колонизирует пищеварительный тракт нового хозяина. Как правило, обсеменение продуктов питания стафилококками происходит вследствие несоблюдения правил личной гигиены – недостаточная обработка рук. Также данный механизм может быть осуществлен вследствие носительства стафилококковой инфекции у работника продовольственной промышленности.

Артифициальный механизм

Артифициальный механизм передачи характеризуется проникновением патогенного стафилококка в организм человека посредством недостаточно стерилизованных (стерилизация – метод обработки медицинского инструментов и оборудования для полного уничтожения всех микроорганизмов ) медицинских инструментов. Как правило, это может происходить во время использования различных инструментальных методов диагностики (например, бронхоскопия ). Также в некоторых случаях проникновение стафилококка в организм наблюдается при хирургических операциях.

Стоит отметить, что медицинская аппаратура и инструменты могут оказаться не полностью стерильными из-за того, что стафилококк обладает устойчивостью к некоторым типа дезинфектантов (химические вещества, обладающие противомикробным действием ). Также причиной артифициального механизма передачи может стать некомпетентность или халатность врачебного персонала.

Какие заболевания вызывает золотистый стафилококк?

Золотистый стафилококк способен поражать большинство тканей организма человека. Всего существуют более сотни заболеваний, причиной которых является стафилококковая инфекция. Для стафилококковой инфекции характерно наличие множества различных механизмов, путей и факторов передачи.

Золотистый стафилококк крайне легко может проникать через мелкие повреждения кожи и слизистых в организм. Стафилококковая инфекция может приводить к разным заболеваниям – начиная от акне (угревая сыпь ) и заканчивая перитонитом (воспалительный процесс брюшины ), эндокардитом (воспалительный процесс внутренней оболочки сердца ) и сепсисом, при котором характерна летальность в районе 80%. В большинстве случаев стафилококковая инфекция развивается на фоне снижения местного или общего иммунитета, например, после острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ ).

Для стафилококкового сепсиса характерна следующая симптоматика:

повышение температуры тела до 39 – 40°С;
интенсивная головная боль;
потеря аппетита;
тошнота;
рвота;
повышенное потоотделение;
кожная гнойничковая сыпь;
повышение числа сердечных сокращений до 140 ударов в минуту;
увеличение в размере печени и селезенки ;
потеря сознания;
бред.

При сепсисе, вызванном стафилококковой инфекцией, нередко наблюдаются гнойные поражения кишечника, печени, оболочек головного мозга, а также легких (абсцессы ). Смертность у взрослых может достигать значительных цифр в случае неадекватной антибиотикотерапии без учета антибиотикограммы.

Стафилококковый сепсис — генерализованная форма стафилококковой инфекции, возникающая в результате резкого угнетения гуморального и клеточного иммунитета. Чаще всего стафилококковый сепсис развивается у новорожденных, особенно недоношенных детей при наличии первичного гнойного очага. В зависимости от локализации септического очага различают пупочный, кожный, тонзиллогенный, легочный, отогенный, кишечный и почечный сепсис. По характеру клинических проявлений различают септицемию и септикопиемию.

Заболевание характеризуется симптомами септической интоксикации, наличием гнойных очагов инфекции, поражением органов кроветворения и прогрессирующим нарушением обмена веществ.

При остром течении сепсиса рано возникает характерная септико — пиемическая картина:

резко выражены симптомы интоксикации (вялость, бледность, серый цвет кожных покровов, частые срыгивания, анорексия), наблюдаются фебрильная температура, снижение массы тела, тахикардия, одышка;
одновременно развиваются метастатические очаги инфекции (пневмония, отит, пиелонефрит, остеомиелит, флегмона, абсцесс, менингит и др.).

При подостром течении стафилококкового сепсиса заболевание может принимать длительное вялое течение. В этих случаях отмечается субфебрильная температура с немотивированными подъемами, преимущественно в вечернее время. Дети плохо сосут грудь, срыгивают, нередко бывает рвота. Характерны плоская кривая нарастания массы тела, гипотрофия, потливость, лабильность пульса, увеличение печени, селезенки, умеренная желтуха. Часто возникают вздутие живота, расширение сети вен на передней брюшной стенке кожи живота и грудной клетке, расстройство стула.

При подостром течении стафилококкового сепсиса связь с первичным очагом гнойной инфекции прослеживается не всегда отчетливо, а новые септические очаги возникают постепенно, клинически они проявляются не так бурно, как при остром стафилококковом сепсисе. Для стафилококкового сепсиса типичны изменения периферической крови. С большим постоянством обнаруживают анемию, лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево, повышение СОЭ.

«Инфекционные болезни у детей», Н.И.Нисевич

Этиология. Стафилококки имеют шаровидную форму диаметром 0,8 — 1 мкм. В препаратах они располагаются в виде неправильных бессистемных скоплений. Стафилококки — грамположительные микроорганизмы, спор и капсул не образуют, на агаре растут в виде крупных выпуклых колоний. Образуют три пигмента: золотисто — желтый, белый и лимонно — желтый. В соответствии с этим различают три вида стафилококков:…

Стафилококковый экзотоксин называют также энтеротоксином, так как при попадании его в кишечник развивается диарея. Он термолабилен, полностью разрушается при температуре 100°С через 1 ч, оказывает специфическое антигенное и иммуногенное действие; при внутривенном введении β — токсин вызывает гибель мелких животных в течение первого часа после инъекции. Роль у — гемолизина и δ — токсина в…

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные и носители патогенных штаммов стафилококка, а также больные животные. Наиболее опасны больные с открытыми гнойными очагами (нагноившиеся раны, вскрывшиеся фурункулы, гнойный конъюнктивит, ангина), с кишечными расстройствами и пневмонией. В этих случаях инфекция легко распространяется в окружающей среде на значительные расстояния. Особенно заразны больные в остром периоде болезни, так как у…

Встречаются крупные вспышки стафилококковых заболеваний, вызванные употреблением инфицированных продуктов. Воздушно — капельный путь имеет существенное значение во всех возрастных группах, однако чаще он реализуется у детей раннего возраста. Наиболее восприимчивы к стафилококковой инфекции новорожденные и дети грудного возраста. Особенно легко инфекция развивается у детей с поврежденной кожей, у ослабленных, страдающих экссудативным диатезом, гипотрофией, ОРВИ и…

Патогенез и патологическая анатомия. Патогенез стафилококковой инфекции в значительной мере зависит от характера инфицирования. При экзогенном инфицировании входными воротами являются кожа, слизистые оболочки, дыхательные пути и желудочно — кишечный тракт. На месте внедрения стафилококка развивается местный воспалительный очаг с выраженной тенденцией к некрозу и нагноению. Однако характер патологического процесса зависит от ряда условий, среди которых…

Сепсис - инфекционная болезнь, обусловленная различными возбудителями, которая развивается у лиц с резко сниженными защитными силами организма.

Характеризуется наличием первичного очага, из которого происходит повторная гематогенная диссеминация возбудителя с поражением различных органов и систем, в связи с этим процесс теряет цикличность, характеризуется тяжелым прогрессирующим течением и отсутствием тенденции к спонтанному выздоровлению.

Этиология. Сепсис может быть вызван различными микроорганизмами преимущественно бактериальной природы (стафилококки, стрептококки, пневмококки, менингококки, эшерихии, сальмонеллы, энтерококки, синегнойная палочка). Сходные с бактериальным сепсисом заболевания могут быть обусловлены и другими микроорганизмами, в частности грибами (кандидозный сепсис и др.), вирусами (генерализованная вирусная инфекция, обусловленная различными представителями группы герпеса и др.), простейшими (генерализованные формы токсоплазмоза). В последние годы реже стали выделяться грамположительные кокки и чаще грамотрицательные палочки, в частности синегнойная палочка, эшерихии, клебсиеллы, а также анаэробы. Возбудители, вызывающие сепсис, ничем не отличаются от возбудителей, выделенных при других клинических формах болезни. Например, один и тот же штамм пневмококка может вызвать и легко протекающую пневмонию, и тяжелый сепсис. Один и тот же стафилококк может у отдельных лиц находиться на слизистых оболочках без развития какой-либо патологии (носительство), а у других - вызвать сепсис с летальным исходом. Характеристика отдельных микроорганизмов приведена в соответствующих разделах руководства.

Эпидемиология . Возникновение сепсиса обусловлено не столько свойствами самого возбудителя, сколько состоянием макроорганизма, в частности его неспособностью к локализации возбудителя и недостаточностью различных факторов иммунитета. Нередко сепсис бывает обусловлен возбудителями, длительное время находившимися на поверхности кожи или слизистых оболочек больного. В связи с этим заболевания сепсисом имеют спорадический характер. Эпидемиологические особенности и пути передачи инфекции зависят от возбудителя. Например, во время большой эпидемической вспышки сальмонеллеза алиментарного характера у небольшой части заболевших (менее 1%) заболевание будет проявляться в виде сальмонеллезного сепсиса. Для каждого возбудителя характерны свои особенности эпидемиологических предпосылок. Можно выделить лишь случаи внутрибольничной инфекции, которая в стационарах для ослабленных лиц нередко принимает септическое течение. Возбудители внутрибольничной инфекции могут передаваться через инфицированные руки медицинского персонала, через перевязочный материал и инструменты (особенно опасны в этом отношении катетеры, длительное время находящиеся внутри сосудов), а также через воздух. Потенциально опасные микробы содержались приблизительно в 60% проб воздуха, взятых в обычных палатах [Дж. Р. Доновитц, 1990]. Сепсис встречается во всех странах мира. С этим заболеванием встречаются не только инфекционисты, но и врачи различных специальностей (хирурги, терапевты, гинекологи, педиатры и др.).

Патогенез . Ворота инфекции при сепсисе весьма разнообразны. Место проникновения микроба и локализация первичного очага является одним из существенных критериев в клинической классификации сепсиса. В зависимости отворот инфекции различают:

черезкожный сепсис;

акушерско-гинекологический сепсис;

оральный сепсис, который подразделяется на тонзиллярный и одонтогенный;

отогенный сепсис;

вследствие хирургических вмешательств и диагностических манипуляций;

криптогенный.

Чаще встречается черезкожный, акушерско-гинекологический и кри- птогенный. Выявление ворот инфекции и локализации первичного очага имеет большое значение для диагностики сепсиса. Сходство клинических проявлений сепсиса, вызванного различными возбудителями, определяется общностью его патогенеза. Кратковременное нахождение микроба в крови (бактериемия) наблюдается часто даже при легких заболеваниях (панариции, фурункулы, тонзиллиты, пневмонии и даже дизентерия) и не может рассматриваться как проявление сепсиса. Защитные реакции организма быстро приводят к санации крови. Даже длительная бактериемия (например, тифоподобная форма сальмонеллеза) не всегда равнозначна сепсису. О сальмонеллезном сепсисе мы говорим, когда наряду с бактериемией появляются вторичные очаги в самых различных органах. Для развития сепсиса необходимы следующие условия:

наличие первичного септического очага, который связан (постоянно или периодически) с кровеносным или лимфатическим сосудом;

постоянное или периодическое (многократное)проникновение возбудителя из первичного очага в кровь;

гематогенная диссеминация инфекции и формирование вторичных септических очагов (метастазов), из которых возбудитель также периодически поступает в кровь;

ациклическое течение, обусловленное неспособностью организма к локализации инфекции в очагах воспаления и к эффективным иммунным реакциям.

Только при наличии всех этих проявлений можно говорить о сепсисе. Развитию сепсиса способствуют различные факторы, угнетающие иммуногенез. Это, прежде всего, наличие каких-либо заболеваний (гематологические, онкологические, диабет, рахит, травмы, ВИЧ-инфекция, врожденные дефекты иммунной системы и др.). К ним могут относиться и некоторые терапевтические мероприятия, например длительное применение иммунодепрессивных препаратов, цитостатиков, кортикосгероидных препаратов, рентгенотерапия и др.

Вторичные очаги (метастазы) могут быть в виде крупных абсцессов, гнойников, гнойного менингита, эмпиемы, артрита и т. д. (септикопиемия), в других же случаях крупных, доступных клиническому выявлению гнойников нет и метастазы представлены в виде мелких гематогенно обусловленных очажков во многих органах (септицемия). Патогенетических различий между этими формами нет, но дифференцировка их важна для диагностики (вторичный очаг иногда принимают за основное заболевание) и организации терапии (необходимость хирургической санации гнойных очагов). Появление метастазов зависит от локализации первичного очага. Например, при инфекции с первичным очагом на клапанах левого сердца нередки метастазы в мозг и почки; при локализации очагов в других местах инфицированные тромбы чаще всего образуют мелкие инфаркты и метастазы в легких. При отсутствии тромбоэмболического процесса возбудитель может заноситься в любые органы и ткани (кости, суставы, серозные полости и др.). Метастазы в кожу и слизистые оболочки нередко сопровождаются геморрагиями. Кровоизлияния в надпочечники обусловливают развитие острой надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауза–Фридериксена). Тяжесть заболевания нередко связана с развитием так называемого септического шока (инфекционно-токсический шок, эндотоксический шок), который чаще развивается при инфекции грамотрицательными бактериями и стафилококками.В начальной (гиперкинетической) фазе шока снижается периферическое сопротивление при нормальном или даже несколько увеличенном сердечном выбросе. Артериальное и венозное давление резко падают.Во второй (гипокинетической) фазе шока уменьшается периферическое сопротивление, сердечный выброс, а также содержание кининов в крови при высоком уровне катехоламинов.В терминальной фазе шока нарастает сердечная недостаточность, связанная с гипоксией, ацидозом и нарушением водно-электролитного баланса.

Септический шок сопровождается нарушением функции легких, печени и почек, изменением свертывающей системы крови, которое приводит к развитию тромбогеморрагического синдрома (синдром Мачабели), развивающегося во всех случаях сепсиса. Он обусловлен универсальным и неспецифическим свойством крови, лимфы, тканевой жидкости, клеточных и межклеточных структур обратимо и необратимо сгущаться вследствие активации их способности к коагуляции и в результате ретракции расслаиваться на компоненты различного агрегатного состояния [М.С. Мачабели, В.Г. Бочоришвили, 1989]. В своем развитии тромбогеморрагический синдром проходит 4 стадии:

I стадия гиперкоагуляции начинается в клетках тканей пораженного органа, из них высвобождаются коагуляционно активные вещества, активация коагуляции распространяется на кровь. Эта стадия кратковременная.

II стадия нарастающей коагулопатии потребления и непостоянной фибринолитической активности характеризуется падением числа тромбоцитов, уровнем фибриногена. Это стадия начинающегося и нарастающего ДВС (неполный синдром ДВС).

III стадия дефибриногенации и тотального, но не постоянного фибринолиза (дефибриногенационно-фибринолитическая) соответствует полному синдрому ДВС.

IV стадия восстановительная или стадия остаточных тромбозов и окклюзий. Этот синдром развивается не только при сепсисе, но и при других инфекционных болезнях (геморрагические лихорадки, лептоспироз и др.). На течение сепсиса определенное влияние оказывает вид возбудителя, особенно при современных методах лечения. Например, при тяжелом течении стрептококкового сепсиса назначение антибиотиков приводит к быстрому исчезновению признаков болезни, тогда как сепсис, вызванный резистентными к антибиотикам стафилококками, протекает очень тяжело, не поддается лечению и дает высокую летальность. Имеются некоторые различия в локализации метастазов. Например, при стрептококковом сепсисе часто поражаются клапаны сердца и почки, а при гонококковом - опорно-двигательный аппарат (суставы, влагалища сухожилий).

Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от нескольких часов до нескольких дней. При эндогенной инфекции длительность инкубационного периода определить трудно. По клиническому течению различают:

острейший (молниеносный) сепсис, протекающий бурно с развитием септического шока и приводящий к летальному исходу в течение 1–2 дней;

острый сепсис, который продолжается до 4 нед;

подострый, длящийся до 3–4 мес;

рецидивирующий сепсис, протекающий в виде обострений и ремиссий, длится до 6 мес;

хрониосепсис может продолжаться до года и более.

Различают сепсис также от вида возбудителя (стафилококковый, пневмококковый, сальмонеллезный, анаэробный). Как указывалось выше, различают сепсис и от ворот инфекции и места первичного очага.

Клиническая картина сепсиса многообразна. Она складывается из симптомов общей интоксикации и проявлений болезни, обусловленных первичным очагом и метастазами. Сепсис, как правило, начинается остро, однако у некоторых больных (около 25%) до развернутой характерной картины сепсиса наблюдается состояние, которое В. Г. Бочоришвили (1981) обозначил как предсепсис . При этом состоянии в большинстве случаев организм справляется с инфекцией и до развернутой картины сепсиса дело не доходит. Было выделено три варианта “предсепсиса”:

затяжной субфебрилитет, который довольно быстро сменяется лихорадкой неправильного типа или гектической с появлением других симптомов сепсиса;

“беспричинные” однодневные (чаще 2–3-часовые) подъемы температуры тела до фебрильных цифр с ознобом и последующим проливным потом 1–2 раза в неделю и даже реже; так может продолжаться 3–4 нед, однако такие “свечки” учащаются, температура принимает неправильный или гектический характер и развивается картина сепсиса;

в течение длительного времени (1–3 мес) наблюдаются лихорадочные волны с апирексиями между ними, во время которых самочувствие больного остается вполне удовлетворительным; затем волны учащаются, периоды апирексии сокращаются и температурная кривая приобретает характерный для сепсиса вид.

Признаки, связанные с воротами инфекции и первичным очагом, не всегда обнаруживаются достаточно отчетливо. Интоксикация проявляется лихорадкой, чаще интермиттирующего типа с резко выраженным ознобом (в момент прорыва возбудителя в кровь), сменяющимися чувством жара и резкой потливостью. Реже бывает лихорадка постоянного типа. Лихорадка держится на высоких цифрах. Состояние больного быстро становится тяжелым. Кратковременное возбуждение в начале болезни быстро сменяется заторможенностью. Нарастает анемия. Кожа имеет бледновато-субиктеричный цвет. Пульс частый, лабильный, наблюдается одышка, не связанная с поражением органов дыхания. На коже как следствие развития тромбогеморрагического синдрома и септических заносов появляется экзантема в виде пустул, пузырьков, мелких и более крупных кровоизлияний. Геморрагии могут быть также в конъюнктиву склер и слизистые оболочки полости рта. Развиваются артриты, остеомиелиты, миозиты и абсцессы мышц. Пульс учащается до 120–150 уд/мин. АД снижается; границы сердца расширены, тоны приглушены. При поражении клапанов сердца выслушиваются органические шумы. Возможны инфаркты легкого, абсцесс и гангрена легкого, гнойный плеврит. Очень часто в результате эмболий развивается геморрагический нефрит. Занос инфекции в почки может сопровождаться циститами, пиелитами, паранефритами. В головном мозге наблюдаются абсцессы с разнообразной общей и очаговой симптоматикой. Вовлекаются в процесс и мозговые оболочки (гнойный менингит). Меняются и данные лабораторных исследований. Прогрессирует анемия (за счет гемолиза и угнетения кроветворения). Число лейкоцитов часто повышается до 12–20 10 9 /л, однако в тяжелых случаях вследствие резкого угнетения кроветворных органов может наблюдаться и лейкопения. Характерен нейтрофилез со сдвигом ядерной формулы влево (до юных и миелоцитов); СОЭ значительно повышена (до 30–60 мм/ч и более). Отмечается повышенное содержание билирубина (до 35–85 мкмоль/л) и остаточного азота в крови. Свертываемость крови и протромбиновый индекс понижены (до 50–70%), снижено также содержание кальция и хлоридов в крови. Содержание общего белка снижено, особенно за счет альбуминов, уровень глобулинов (альфа- и гамма-глобулины) повышается. В моче белок, лейкоциты, эритроциты, цилиндры, содержание хлоридов понижено, мочевины и мочевой кислоты - повышено. Описанные изменения характерны для острого сепсиса, вызванного различными возбудителями. Этиология сепсиса отражается на клинической симптоматике. Остановимся на особенностях стафилококкового сепсиса, который встречается довольно часто и протекает очень тяжело.Острейший (молниеносный) стафилококковый сепсис наблюдается редко, но протекает исключительно тяжело, с потрясающим ознобом, высокой лихорадкой, тяжелейшей интоксикацией, цианозом, быстрым падением АД. Может привести к смерти больного в течение 1–2 дней. Метастазов при этой форме не обнаруживается. Чаще стафилококковый сепсис протекает в острой форме. Воротами инфекции служат поражения кожи и подкожной клетчатки (фурункул, карбункул, пустула, импетиго, панариций) или слизистых оболочек зева, респираторного тракта и мочевых путей. Температурная кривая гектического, неправильного, реже постоянного типа. На коже отмечаются геморрагии, ломкость сосудов повышена, может быть гнойничковая сыпь. Появляются кровоизлияния в слизистые оболочки. Рано увеличиваются печень и селезенка. Часто наблюдаются многочисленные гнойные метастазы (в почках, эндокарде, в мышцах), остеомиелиты, панариции, артриты. Стафилококковый гной густой, гомогенный, желтоватого цвета. В крови лейкоцитоз (15–20 10 9 /л) со сдвигом формулы влево. СОЭ повышена. Стафилококковый сепсис может принимать рецидивирующее течение, когда лихорадка и обострения (что связано с формированием новых очагов) сменяются ремиссиями. Эта картина наблюдается до полугода и больше. Хронический стафилококковый сепсис может длиться несколько лет, сопровождается множественными метастазами и приводит к амилоидозу внутренних органов.

При сепсисе, обусловленном Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка), на первый план выступают признаки общей интоксикации, хотя развивается он как осложнение локализованной инфекции (раны, ожоги и др.). При этом часто отделяемое ран окрашивает повязки в сине-зеленый цвет, такого же цвета могут быть фибринозные налеты на раневой поверхности. Обильное жидкое отделяемое имеет гнилостный запах. Сепсис развивается чаще при ожогах III и IV степени, после флегмон, перитонитов и др. Лихорадка и другие проявления общей интоксикации резко выражены и быстро нарастают. Вторичные очаги (метастазы) могут локализоваться в легких, суставах, мочеполовых органах.

Анаэробный сепсис чаще начинается с локальных поражений в области головы и шеи (язвенно-некротический гингивит, поражение миндалин, глотки, синуситы, отиты, остеомиелиты), а также после операций на органах брюшной полости. Сепсис начинается бурно, протекает тяжело. Температура тела достигает 40°С и выше, температурная кривая чаще гектическая. Может развиться септический шок. Для вторичных очагов характерно быстрое абсцедирование. Развиваются абсцессы мозга (85% всех абсцессов связано с анаэробной инфекцией), абсцесс печени, легких. Чаще это связано с инфекциейВ. fragilis . Этот микроорганизм обладает уникальной среди анаэробов способностью вызывать абсцедирование без участия других микробов. Это связано с наличием особого капсульного полисахарида. При других анаэробных инфекциях абсцессы могут формироваться лишь в присутствии других синергически действующих микроорганизмов.

Диагноз и дифференциальный диагноз . Распознавание сепсиса часто вызывает трудности. Решающая роль в диагностике принадлежит тщательному анализу клинических симптомов болезни. Следует учитывать, что однократное или кратковременное выделение микробов из крови (бактериемия) возможно при многих несептических заболеваниях. Вместе с тем посевы крови могут давать при сепсисе отрицательные результаты, особенно при антибиотикотерапии. Микробы в крови могут появиться лишь во время прорыва гноя из септического очага и затем быстро исчезнуть из крови. Посев крови лучше делать во время озноба. Оригинальную методику взятия крови предложил В. Г. Бочоришвили (1987). Кровь лихорадящего больного он предложил засевать сразу в две колбы, чтобы отличить загрязнение от истинной бактериемии. Такие посевы проводят 5 раз в сутки (обычно через каждые 2 ч) в течение первых двух суток поступления больного. Так получают 10 двойных посевов крови. Если из 10 будет 5 положительных двойных посевов и выделен условно-патогенный микроб, то можно говорить не просто о бактериемии, а именно о сепсисе. Для посева берут не менее 5–10 мл крови и используют сахарный бульон, среду Тароцци, мясопептонный бульон, асцит-агар и другие питательные среды в зависимости от предполагаемого возбудителя. Особые трудности возникают при выделении анаэробов. Даже кратковременный контакт с кислородом может вызвать гибель этих микробов. Для исследования можно брать материалы, которые не контактировали с воздухом - кровь, плевральную жидкость, гной, цереброспинальную жидкость, полученные путем прямой аспирации. Перед взятием из шприца должен быть удален воздух, а после взятия материала иглу сразу же закрывают стерильным резиновым колпачком и немедленно в герметически закрытом шприце направляют в специальную лабораторию. На практике это не всегда удается выполнить. Помимо бактериемии необходимо установить первичный очаг, по возможности получить из него материал, в котором должен обнаружиться тот же микроб, что и в крови. Следует выявить также метастазы (вторичные очаги).Дифференцируют сепсис от тифо-паратифозных заболеваний, генерализованной формы сальмонеллеза, бруцеллеза, лимфогранулематоза и других заболеваний, протекающих с длительной лихорадкой неправильного или гектического типа. В дифференциальной диагностике имеет значение тяжесть болезни, ациклическое течение, прогрессирующее ухудшение, нарастающая анемизация, неправильная лихорадка с повторными ознобами и профузным потом, развитие септического шока, появление новых очагов.

Лечение должно быть своевременным, комплексным и энергичным. В комплексе лечебных мероприятий должны быть использованы (помимо хирургической санации гнойных очагов) следующие компоненты: 1) подавление микробов и их токсинов; 2) антикоагулянтные препараты; 3) подавление протеолитических ферментов; 4) пассивная иммунотерапия; 5) экстракорпоральная детоксикация. Проводятсанацию первичного септического очага (вскрытие и дренирование абсцесса, удаление больных зубов). При необходимости проводят хирургическое лечение и вторичных гнойных очагов. После установления вида возбудителя нужно как можно раньше начатьэтиотропное лечение . Важно определить чувствительность возбудителя к антибиотикам. Применяют длительные курсы и большие дозы антибиотиков для создания достаточной концентрации не только в сыворотке крови, но и в очагах, где она обычно ниже. Так, при назначении ампициллина в дозе 50 мг/кг концентрация его в сыворотке крови достигает 100 мкг/мл, а в абсцессе только 20,5 мкг/мл. Необходимо следить за концентрацией антибиотика в крови (при поражении мозга - в цереброспинальной жидкости) и сопоставлять с чувствительностью возбудителя к данным антибиотикам. При пневмококковом, стрептококковом, менингококковом сепсисе (а также при заболевании, вызванном чувствительным к пенициллину стафилококком) эффективенпенициллин . Бензилпенициллина натриевую соль вводят внутривенно по 20–40 млн ЕД в течение 2 нед. Больным стафилококковым сепсисом предпочтительнее назначатьоксациллин (внутривенно по 2 г каждые 4 ч). В первые 48–72 ч добавляют гентамицин (1 мг/кг каждые 8 ч при учете функции почек). Курс лечения не менее 2 нед. При рецидивах курс повторяют.

Больным протейным и синегнойным сепсисом назначают карбеницилли н по 2–3 г через каждые 4 ч. Из других антибиотиков назначаютлевомицетина сукцинат натрия внутривенно или внутримышечно по 1 г через 6 ч,эритромицин по 0,5 г через 4–6 ч, цепорин и другие цефалоспорины. При сепсисе, вызванном грамотрицательными палочками, эффективным является полусинтетический аминогликозидный препаратамикацин , который применяют внутримышечно или внутривенно. Внутримышечно препарат вводят в 2–3 приема в суточной дозе 15 мг/кг, длительность курса 7–10 дней. Внутривенно антибиотик в тех же дозах вводят в 5% растворе глюкозы (из расчета 0,5 г на 200 мл раствора). Вводят препарат медленно в течение 30–60 мин.

При лечении сепсиса, обусловленного эшерихиями, стафилококком, синегнойной палочкой, можно использовать ципрофлоксацин (ciprofloxacin), относящийся к фторхинолонам широкого спектра действия. Препараты ципрофлоксацина (ципронол, ципробай и др.) назначают внутрь при тяжелых формах по 750 мг 3 раза в сутки или по 400 мг внутривенно 3 раза в сутки. Препараты противопоказаны беременным женщинам, детям и подросткам.

При лечении больных анаэробным сепсисом наилучшие результаты дает метронидазол , оказывающий бактерицидное действие в концентрации 1,2–11,5 мкг/мл. Этот уровень достигается назначением обычной дозы (0,5 г 3 раза вдень). Препарат хорошо проникает в цереброспинальную жидкость. Предлагалось также при отсутствии эффекта от 7-дневной антибиотикотерапии считать заболевание анаэробным сепсисом и назначать метронидазол (400 мг/сут) в течение последующих 7 дней. Эффект проявляется уже в ближайшие 48–72 ч. Учитывая, что при сепсисе всегда развивается тромбогеморрагический синдром, больным назначают гепарин. Чем тяжелее интоксикация, тем больше следует вводить гепарина (в пределах от 20 до 80 тыс ЕД/сут). При очень тяжелом течении предпочтительно равномерная (непрерывная) гепаринизация, при которой гепарин вводят каждый час капельно с раствором глюкозы. Гепаринизацию проводят под контролем клинических проявлений и тромбоэластограммы, а также других показателей свертывающей системы крови. Резко выраженный геморрагический синдром служит противопоказанием к применению препарата. Назначаются также препараты, ингибирующие протеолиз (трасилол, контрикал) по 20 000–40 000 ЕД/сут.

Важное место в лечении больных сепсисом занимают мероприятия, направленные на повышение неспецифической и специфической резистентности организма. Показаны аскорбиновая кислота по 1 г, витамины B 1 и B 2 по 10 мг, РР по 60 мг, биофлавоноиды по 300 мг/сут, антигистаминные препараты (пипольфен, димедрол), 10% раствор кальция хлорида, оксигенотерапия. При лейкопении применяют средства, стимулирующие лейкопоэз: пентоксил по 0,3 г, метилурацил по 0,5 г, лейкоген по 0,02 г на прием 3 раза в день. Используют и специфические препараты, содержащие противостафилококковые антитела - противостафилококковый иммуноглобулин и плазму. Человеческий противостафило-кокковый иммуноглобулин вводят в дозе 20–30 МЕ/кг через день. Курс лечения - 3–5 инъекций. Более быстрый эффект дает внутривенное введение противостафилококковой плазмы в дозе 4–6 мл/кг. Вместо противостафилококкового иммуноглобулина можно использовать нормальный плацентарный (противокоревой) иммуноглобулин, который также содержит противостафилококковые антитела. Гетерогенный противостафилококковый иммуноглобулин может содержать большую концентрацию антител, однако применение его при сепсисе нежелательно из-за возможности аллергических реакций на чужеродный белок. Стафилококковый анатоксин при остром сепсисе не используют. Его можно включать в комплекс терапевтических мероприятий при хроническом сепсисе и в периоде реконвалесценции, когда уже восстановлена функция иммунной системы. Для лечения сепсиса, обусловленного грамотрицательными микроорганизмами, в последние годы применяют препарат, содержащий моноклональные антитела против эндотоксина грамотрицательных микробов. Препарат довольно эффективный и заслуживает более детального изучения и внедрения в практику. При развитии септического шока проводят соответствующий комплекс мероприятий(см. Неотложные состояния).

Прогноз серьезный. Летальность 15–50%. Профилактика и мероприятия в очаге. Строгое соблюдение асептики при различных вмешательствах, лечение гнойничковых заболеваний. Иммунизация стафилококковым анатоксином, противопневмококковой вакциной и др.

Мероприятия в очаге не проводятся.

Стафилококковый сепсис является в настоящее время наиболее частой формой сепсиса (по данным ВОЗ - порядка 50 % случаев) и очень опасной разновидностью стафилококковой болезни, поскольку генерализация процесса возможна из первичного, часто незначительного, очага. Ранее сепсис особенно часто вызывался гемолитическим стрептококком. С 40-х годов ведущая роль в возникновении сепсиса переходит к патогенному стафилококку, То же отмечается при пневмонии и некоторых других формах стафилококковой болезни. Стафилококковый сепсис тяжелее протекает в виде внутрибольничной инфекции.

Клинически наблюдаются как типичные токсико-септические формы сепсиса, так и формы с преобладанием пиемических явлений, с множественными метастазами в различные органы. Часто сепсис является вторичным, осложняя первичные стафилококковые поражения. У ослабленных и недоношенных детей он может протекать при нормальной или субфебрильной температуре.

Стафилококковый сеприс может быть затяжным, с подострым или хроническим течением, хотя иногда протекает остро, при очень тяжелом состоянии больного. В то же время иногда встречаются и легкие, вяло протекающие, почти бессимптомные формы с субфебрильной температурой. Чаще всего эта форма Сепсиса наблюдается у грудных детей, среди которых смертность может достигать 80 %, в зависимости от проводимого лечения.

Выделение патогенного стафилококка из крови больного имеет большое диагностическое значение, но выделить его удается не всегда, особенно если кровь для посева берут в малом количестве (1-2 мл), утром или в момент максимального повышения температуры тела, когда стафилококк в крови определяется реже. Кровь для исследования необходимо брать в момент начинающегося суточного повышения температуры тела (а не при его максимуме). Диагноз поэтому часто ставят только на основании клинических симптомов при обнаружении стафилококка в различных первичных или вторичных очагах.

Особенно часто отмечается подострая форма стафилококкового сепсиса. Наблюдается то септическая, то менее типичная лихорадка постоянного типа (до 39-39,5 °С), бред, резкое угнетение психики. На коже может появиться пустулезная сыпь. Селезенка и печень увеличиваются. Часто наблюдаются вторичные, нередко гнойные осложнения и абсцессы в легких, кишках, печени, оболочках мозга и др.

При исследовании крови больного стафилококковым сепсисом определяется гипохромная анемия, повышение СОЭ, лейкоцитов с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево, а поз да нее может наблюдаться лейкопения. Течение до 3-5 недель. Заболевание может напоминать брюшной тиф.

При острой форме общее состояние больного значительно тяжелее и быстро ухудшается. Температура тела высокая, иногда с не очень резкими колебаниями в течение дня, озноб, бред, нарушение сознания. Часто также возникают вторичные гнойные и воспалительные поражения в различных органах, пустулезная сыпь. Смертность высокая, особенно при нерациональной, шаблонной антибиотикотерапии давно применяемыми и распространенными препаратами.

При хронической форме заболевание затягивается до 3-4 месяцев й более, температура тела волнообразная, временами субфебрильная, даже с периодами полной нормализации, но с повторными повышениями. Отмечается прогрессирующее истощение больного. Появляются абсцессы в различных внутренних органах, развивается вялая пневмония, менингит и др. Смертность высокая. При вскрытии обнаруживаются множественные гнойные очаги и перерождение паренхиматозных органов.

У детей при стафилококковом сепсисе часто преобладают симптомы интоксикации. У новорожденных заболевание часто сопровождается гнойными поражениями пупка, внутреннего уха, оболочек мозга и других органов.