Хирургическая обработка ран, зараженных радиоактивными веществами. Комбинированные радиационные и химические поражения Комбинированные радиационные и химические поражения

Подчеркивается, что при специальном изучении вопроса о радиоактивном заражении Ра продуктами ядерного взрыва (ПЯВ) показано, что каким-либо специфическим действием на ранние стадии раневого процесса, течения раневой инфекции и репаративной регенерации оно не обладает.

В условиях применения ядерного оружия опасный уровень заражения ран возможен чаще всего при очень высоких (сверхлетальных) дозах внешнего облучения, т.е. заражение ран ПНВ весьма редко будет иметь значение как массовый вид патологии. Считается, что РВ из ран, «как и любая другая грязь», должны быть удалены.

Заражение ран и ожогов РВ может произойти как в момент оседания пыли из радиоактивного облака, так и при вторичном пылеобразовании в период боевых действий войск на зараженной местности. РВ, попавшие на раны, фиксируются на раневой поверхности, вглубь ран проникают в небольшом количестве. При наличии узкого раневого канала, малого знания и большого кровотечения в самих ранах РВ могут обнаруживаться в весьма малых количествах. Экспериментально доказано, что из ран всасывается максимум 1-1, а с ожоговой поверхности десятые доли % попавших на неё РВ. Всосавшиеся РВ до 80% выводятся из организма с калом и мочой в первые 2-3 суток. Отложившиеся в органах т тканях РВ быстро теряют свою активность вследствие распада большого количества «короткоживущих» радиопротонов. В результате этого даже при высоких плотностях заражения ран и ожогов всосавшиеся РВ не вызывают сколько-нибудь выраженного общего острого радиационного поражения. Находящиеся в ранах РВ воздействуют на ткани за счет гамма-излучения.

При оказании первой помощи необходимо закрыть раны и ожоги повязками и немедленно эвакуировать пораженных из зараженной зоны. Первичная повязка, наложенная на рану, всасывает до 5% попавших на рану РВ.

На пункте оказания первой врачебной помощи пораженных подвергают дозиметрии. При наличии заражения обмундирования выше допустимых доз следует предполагать заражение ран и ожогов, что можно уточнить в ходе дозиметрии. Их подвергают частичной сан. Обработке, причем обрабатывают кожу вокруг ран. Желательно сменить повязки.

При оказании квалифицированной помощи проводят дозиметрический контроль, санобработку пораженного со сменой белья и обмундирования. Путем дозиметрии определяют радиоактивное заражение ран и независимо от его плотности, пораженных направляют в перевязочную или операционную, где обработка ран производится по возможности на отдельном столе.

При первичной хирургической обработке ран, зараженных РВ, необходимо более полное иссечение некротических тканей и удаление инородных тел. Полезным является и промывание раны раствором риванола или другими стерильными растворами, так как при этом будет удалена часть РВ.

Весь зараженный радиоактивными веществами перевязочный материал, удаленные во время оперативного вмешательства ткани собираются и закапываются в землю на глубину не менее о,5 м. Для дезактивации инструментария его промывают горячей водой, меняя 2-3 раза посуду, протирают тампонами, смоченными в о,5% теплом растворе соляной кислоты, а затем промывают в проточной воде и вытирают насухо.

Поражения, вызванные совместным воздействием на организм различных видов оружия (огнестрельного, химического, бактериологического) или нескольких поражающих факторов одного вида оружия (например, ударной волны, светового излучения, проникающей радиации при атомном взрыве), принято называть комбинированными боевыми поражениями. Для боевых действий с применением ядерного оружия – это комбинированные радиационные (радиационно-механические, радиационно-термические, радиационно-механо-термические) и нерадиационные (механо-термические) поражения. В случае применения химического оружия наиболее актуальными будут комбинированные механо-химические, или термо-химические поражения: комбинации отравлений одним из видов отравляющих веществ (ОВ) с ранениями^ушибами, открытыми и закрытыми переломами, комбинации таких же отравлений с ожоговыми или Холодовыми травмами. При использовании бактериологического оружия возникает комбинация различных травм с острыми инфекционными заболеваниями.

Доля комбинированных поражений в структуре боевых потерь зависит от ряда обстоятельств, вида и способа применения оружия, степени защищенности живой силы, ее рассредоточения на местности, климатических условий, времени года, суток и т. д. Такие поражения могут составить около 30%, а при определенных условиях – до 70%-80% всех санитарных потерь.

При комбинированных поражениях обычно выделяют ведущее поражение, которое определяет состояние пострадавшего, особенности течения патологического процесса, методы и сроки лечения, а нередко и исходы. Ведущее поражение может быть вызвано любым видом оружия или одним из его поражающих факторов, и значение его не остается постоянным. В ряде случаев ведущее поражение, имеющее первостепенную важность в первые часы или дни после ранения, в дальнейшем может стать второстепенным или вовсе утратить свое значение. Тяжесть комбинированного поражения определяется суммарным влиянием на организм всех поражающих факторов. Одной из основных черт, характеризующих течение и исходы комбинированных поражений, является так называемый синдром взаимного отягощения.

Обширная огнестрельная рана сопровождается выраженной общей реакцией, которая при значительной кровопотере почти всегда проявляется развитием травматического шока. В комбинациях с лучевым поражением, ожоговой травмой, поражением ОВ (как при одномоментном, так и при неодновременном их возникновении) огнестрельное повреждение в первые часы нередко бывает ведущим и создает значительный «эффект отягощения» для других поражающих факторов.

Основой диагностики и медицинской сортировки при комбинированных поражениях остаются классические положения об учете данных анамнеза, оценке общего состояния и объективной характеристике местных изменений в области ранения. Использование данных физической (приборной) дозиметрии и результатов лабораторного обследования создает лишь желательное дополнение, но не решает основных вопросов медицинской сортировки и лечебной тактики. Лечение должно быть направлено на профилактику и ликвидацию последствий действия всех факторов, т. е. оно должно быть комплексным – и хирургическим, и медикаментозным.

Общие черты комбинированных поражений:

1. взаимное отягощение поражений;

2. сложность оказания первой медицинской помощи и последующего лечения;

3. затруднение сортировки пораженных;

4. более частые осложнения, в том числе инфекционные, худшие ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Особенности комбинированных поражений:

1. внезапность поражения личного состава одномоментно на больших площадях;

2. массовость санитарных потерь, их многовариантность – ранения, закрытые травмы, термические ожоги, острая лучевая болезнь, поражения отравляющими веществами в различных видах;

3. отсутствие опыта медицинской службы и других служб войск в организации и оказании медицинской помощи при применении оружия массового поражения;

4. слабая практическая осведомленность о комбинированных радиационных и химических поражениях;

5. одинаковая уязвимость армии, населения и медицинской службы от ядерного и химического оружия.

Комбинированные радиационные поражения (КРП) вызываются действием двух и более поражающих факторов ядерного взрыва (механическая травма от ударной волны, ожог под действием светового излучения, острая лучевая болезнь (ОЛБ) от проникающей радиации). Комбинированными радиационными поражениями следует считать и такие, когда к действию ядерного оружия присоединилось воздействие огнестрельного или термического оружия.

Поэтому возможны самые различные виды КРП (двухфакторные, трехфакторные и т. д.):

1. ранения + закрытые повреждения + ОЛБ;

2. термические ожоги + закрытые повреждения + ОЛБ;

3. огнестрельные ранения + поражения ОВ + ОЛБ и т. п.

Поражающие факторы ядерного взрыва:

1. ударная волна – 50% мощности ядерного взрыва (причина смерти 18,4% пораженных в Хиросиме);

2. световое излучение – 35% мощности ядерного взрыва (51,7% погибших в Хиросиме). Основное поражение вызывают инфракрасные лучи (плавят, обугливают и воспламеняют различные материалы, вызывают ожоги). Ультрафиолетовые лучи, в световом излучении действующие главным образом на глаза – ожоги и некрозы сетчатки глаз.

3. Радиоактивное излучение – 15% мощности ядерного взрыва (послужило причиной гибели 29,9% пораженных от лучевой болезни). Наиболее опасны гамма-лучи и поток нейтронов, они вызывают ионизацию тканей организма и сложные радиохимические превращения в тканях и органах.

Главным компонентом КРП считают, несомненно, ожоги. Обилие ожогов – характернейшее последствие ядерного взрыва, предполагаемое число обожженных 60–70% всех потерь.

Все КРП делятся на две основные группы:

1. комбинация механической или термической травмы с ОЛБ, возникшей в результате воздействия внешнего источника проникающей радиации, но без загрязнения раны или ожога РВ;

2. раны или ожоги, загрязненные РВ, при которых никаких проявлений ОЛБ не наблюдаются, а имеется лишь чисто местное лучевое поражение тканей, требующее местных лечебных воздействий.

Попадание и всасывание РВ с поверхности раны или ожога большого практического значения не имеют, так как для развития лучевых поражений нужны или очень большая плотность поражения или очень длительная экспозиция их действия, что бывает редко.

КРП по существу являются не просто суммой поражающих факторов, а новым, качественно отличным от каждого поражающего действия состоянием организма, при котором меняется привычное хорошо изученное и известное течение каждого из повреждений – механического, термического, лучевого.

Сущность синдрома взаимного отягощения при комбинированных радиационных поражения

Влияние ОЛБ на течение ран и ожогов:

1. усугубляются некротические изменения тканей в зоне раневого канала или в ожоговой ране;

2. замедляются биологическое самоочищение раны, отторжение некротизированных тканей;

3. чаще возникают и тяжелее протекают инфекционные осложнения с необычайно вялым, латентным течением или, напротив, бурным септическим процессом;

4. в стадии разгара ОЛБ отмечается очень медленная, нередко полностью прекращающаяся регенерация ран и ожогов, если же заживление все-таки наступает, то оно чаще неполноценно – образуются келоидные рубцы, они нередко изъязвляются, перерождаются в рак кожи;

5. замедляется консолидация переломов, часто образуются ложные суставы, неправильно сросшиеся переломы. Возникают остеомиелиты с необычайно вялым и упорным течением: все это приводит к увеличению числа ампутаций, резекций суставов;

6. отмечается значительно большее число инфекционных осложнений при ранениях внутренних органов груди и живота (эмпиема плевры, перитонит, пневмония, кишечные свищи, кишечная непроходимость);

7. увеличивается число неблагоприятных исходов, даже в тех случаях, когда механическая или термическая травма сама по себе, казалось, не грозила летальным исходом, увеличивается стойкая инвалидность.

Влияние ран и ожогов на течение ОЛБ:

1. сокращается длительность начального и скрытого периодов, ускоряется наступление периода разгара ОЛБ;

2. скрытый период «заполнен» проявлениями ранения;

3. отмечаются более глубокие изменения со стороны внутренних органов: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, заметно усиливается геморрагический синдром;

4. более глубоко подавляется неспецефическая естественная сопротивляемость организма, факторы его иммунобиологической защиты, когда даже бактерии-сапрофиты приобретают черты патогенной флоры; все это выражается тяжелым септическим течением пневмоний, уроинфекций и других осложнений;

5. более высокая летальность и в более ранние сроки.

Особенности клиники комбинированных радиационных поражений

В настоящее время принято различать четыре периода клинического течения КРП:

1. I период – первичная реакция на лучевое и нелучевое поражение;

2. II период – преобладание нелучевых компонентов;

3. III период – преобладание лучевого компонента;

4. IV период – восстановительный.

По сравнению с «чистыми» лучевыми поражениями течение КРП отличается отсутствием скрытого периода (он «заполнен» клиникой ожога или механической травмы), более ранним наступлением и более тяжелым течением периода разгара, длительным восстановительным периодом, представленным последствиями лучевых и нелучевых компонентов.

В зависимости от степени тяжести поражений, вызываемых взаимным влиянием лучевых и нелучевых травм, принята следующая классификация КРП:

1. КРП I степени (легкая) – 2 Гр, легкая травма, ожоги I-II степени до 10%. Прогноз для жизни и здоровья благоприятный; специализированная помощь, как правило, не требуется, временная утрата боеспособности не более 2 месяцев; в строй возвращаются практически все пострадавшие. (1 Гр – единица измерения поглощенной дозы облучения = 1 Дж/кг).

2. КРП II степени (средняя) – 2–3 Гр, средняя травма, ожоги I-II ст. – 10%, IIIб – IV – 5%. Прогноз для жизни и здоровья определяется своевременностью и эффективностью медицйнской помощи; большинству пораженных требуется квалифицированная и специализированная медицинская помощь; срок лечения до 4 месяцев; в строй возвращаются 50% пострадавших.

3. КРП III степени (тяжелая) – 3–4 Гр, травмы средние и тяжелые, ожоги глубокие – 10–20%. Прогноз для жизни и здоровья сомнительный, выздоровление возможно только при своевременном оказании всех видов необходимой медицинской помощи; срок лечения 6 и более месяцев; возвращение в строй возможно лишь в единичных случаях.

4. КРП IV степени (крайне тяжелая) – выше 4,5 Гр, травмы тяжелые, ожоги глубокие – 20% – прогноз неблагоприятный при всех современных методах лечения, показана симптоматическая терапия.

Распознание КРП не всегда просто. Бывает сложно установить, подвергался ли раненый или обожженный дополнительно радиационному воздействию. В настоящее время считают, что для этого необходимо учитывать анамнестические сведения (место нахождения в момент взрыва), данные индивидуальной дозиметрии, клинические проявления лучевой болезни, а затем (где это возможно) и данные гемограммы.

Современные дозиметры не всегда способны помочь в оценке поглощенной дозы облучения, так как, располагаясь в одной какой-либо точке тела, они регистрируют дозу облучения в этой точке, в то время как другие части тела могут получить большую дозу или вовсе не получить ее. Понятно, что для прогнозирования и определения степени тяжести и для прогнозирования исхода КРП следует руководствоваться данными объективного осмотра пораженного.

Из клинических симптомов наиболее ранними, характерными и надежно регистрируемыми являются тошнота и рвота. При дозе облучения в 1 Гр эти симптомы редки, в 2 Гр – часты, в 3 Гр и больше – постоянны.

Подтверждают диагноз КРП лабораторные исследования крови. Наиболее ранними и достоверными являются изменения периферической крови – нейтрофильный лейкоцитоз и прогрессирующая лимфопения.

Прежде всего непосредственно после (а при возможности и в предвидении) воздействия нескольких поражающих факторов необходимо предпринять ряд мер, направленных на профилактику и ослабление самого поражения. По отношению к ионизирующему излучению это осуществляется путем назначения табельных медицинских средств противорадиационной защиты – радиопротекторов, средств профилактики и купирования первичной реакции на облучение. Применение обезболивающих и противорвотных средств дополняет начальный лечебный комплекс. Следует иметь в виду, что, начиная с передовых этапов, объем и содержание лечебных мероприятий определяются видом и тяжестью составляющих компонентов поражения, их влиянием на общее состояние раненого и характер течения местных проявлений патологического процесса.

В зависимости от периода развития КРП патогенетически обусловлена определенная последовательность проведения лечебных мероприятий.

В I периоде – периоде первичной реакции на лучевое и нелучевое поражение – основные усилия направляют на ликвидацию последствий механических повреждений, угрожающих жизни раненого, и на купирование проявлений первичной реакции на облучение.

С этой целью осуществляют:

1. восстановление дыхания

2. остановку кровотечения

3. противошоковую терапию

4. обезболивание

5. наложение первичных повязок

6. иммобилизацию

7. применение противорвотных средств

8. коррекцию водно-электролитных расстройств.

Нужно учитывать, что неоправданная хирургическая активность может усилить выраженность синдрома взаимного отягощения. Поэтому объем оперативных вмешательств должен быть минимальным, а анестезиологическое обеспечение – надежным.

В этом же периоде при радиационно-термических поражениях помощь заключается в наложении первичных повязок, проведение иммобилизации, противошоковых мероприятий. При циркулярных глубоких ожогах конечностей, шеи и туловища, вызывающих сдавление тканей, показана некротомия.

Во II периоде – скрытом периоде лучевой болезни – значительно расширяется содержание хирургической помощи при радиационно-механических поражениях. До разгара лучевой болезни необходимо провести хирургическую обработку ран, а также другие мероприятия квалифицированной и специализированной хирургической помощи.

Комплекс медикаментов, способствующих улучшению состояния пострадавших и мобилизации компенсаторных механизмов (дыхательные и сердечные аналептики, трансфузионные средства, витамины, гормоны, антибиотики), используется в этот период как для лечения последствий нелучевых травм, так и для предупреждения тяжелого течения последующего периода – разгара лучевой болезни.

Реактивность организма и переносимость большинства лекарственных препаратов в I и II периодах КРП существенно не меняются. Поэтому практически все медикаменты, обеспечивающие хирургическое пособие, могут применяться в обычных дозах. Особого внимания заслуживают только средства общей анестезии. При КРП возможно повышение фармакологической активности промедола, морфина и омнопона, снижение эффективности тиопентал-натрия, сокращение фазы наркоза и стадии пробуждения при применении фторотана. В связи с уменьшением широты терапевтического действия с осторожностью следует применять дыхательные и сердечные аналептики (этимизол, сульфокамфокаин, кордиамин и др.), кардиотоник – строфантин.

Оперативное лечение ожогов во II периоде проводится лишь при ограниченных глубоких термических поражениях (не более 3–5% поверхности); более обширные поражения подлежат оперативному лечению позднее – в периоде реконвалесценции.

В III периоде – основные усилия сосредоточиваются на лечении острой лучевой болезни. Главные мероприятия этого периода направляются на борьбу с геморрагическим и анемическим синдромом, профилактику и лечение инфекционно-некротических осложнений.

В III периоде КРП возможны парадоксальные реакции организма на ряд лекарственных средств (эфир, наркотические анальгетики, сердечные и дыхательные аналептики), а также усиление их побочного действия. Поэтому все медикаменты, кроме антибиотиков, рекомендуется принимать в уменьшенных дозах.

Хирургические вмешательства в этом периоде производят только по жизненным показаниям (наружные вторичные и внутренние кровотечения, перфорации полых органов и др.) учитывая нарушения свертываемости крови в стадии разгара лучевой болезни, необходимо принимать меры для тщательного гемостаза во время хирургических манипуляций, вплоть до предварительной перевязки сосудов на протяжении. Требуются строгий контроль и коррекция нарушений в системе гемокоагуляции.

В IV периоде – реконвалесценции – осуществляются терапия остаточных явлений лучевого поражения и лечение последствий нелучевых травм. При назначении медикаментозных средств необходимо учитывать длительное снижение реактивности организма и возможность парадоксальных реакций. Наркоз и операционная травма у перенесших облучение раненых чаще, чем обычно, сопровождаются осложнениями. Поэтому возрастает значение тщательной предоперационной подготовки и анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств. В этом периоде проводят оперативное лечения глубоких ожогов – пластику кожных покровов. Выполняют также необходимые реконструктивные и восстановительные операции по поводу последствий механических травм и их осложнений. Проводят комплекс реабилитационных мероприятий (лечебная физкультура, физиотерапия и др.).

Оказание помощи и лечение на этапах медицинской эвакуации при комбинированных радиационных поражениях

Спасательные работы в очаге ядерного взрыва осуществляют специальные команды, в состав которых, кроме медицинской службы, входят подразделения инженерных войск, химической защиты и транспорта.

Первая медицинская помощь должна включать следующие мероприятия:

1. предупреждение попадания радиоактивных веществ внутрь организма (применение индивидуальных средств защиты – противогаз, респиратор)

2. купирование первичной лучевой реакции (применение противорвотных средств – диметкарб в таблетках)

3. вывод (вынос) пострадавшего из очага поражения.

Первая врачебная помощь:

1. частичная специальная обработка

2. смена повязок у пораженных с высоким уровнем их загрязнения РВ

3. купирование первичной реакции при тошноте и рвоте (диметпрамид 2% – 1,0, диксафен в шприц-тюбике, атропина сульфат 1,0% – 0,5–1,0).

Квалифицированная хирургическая помощь:

1. полная специальная обработка;

2. при лучевых поражениях менее 2 Гр в комбинациях с мелкими ранениями, ушибами, закрытыми переломами помощь оказывают без учета лучевого компонента;

3. при лучевых поражениях в дозе 2 Гр с более тяжелыми поражениями (огнестрельные ранения с повреждениями костей, сосудов, множественные и сочетанные травмы), а также при лучевых воздействиях в дозе 2–4,5 Гр всем пораженным хирургическую помощь (в том числе и оперативные вмешательства по жизненным показаниям) проводят с одновременным лечением последствий лучевого поражения;

4. при лучевых поражениях более 4,5 Гр и тяжелых механических повреждениях с массивной кровопотерей оказывают только симптоматическую помощь;

5. при первичной хирургической обработке ран, зараженных продуктами ядерного взрыва, необходимо тщательное иссечение некротических тканей и удаление всех инородных тел. Рекомендуется промывание ран раствором антисептиков для удаления радиоактивных веществ.

Специализированная хирургическая помощь по основным принципам лечения и выбору лечебной тактики совпадает с таковой при механических и термических поражениях. В I и II периодах лучевой болезни хирургические вмешательства проводят только по жизненным показаниям. Во II периоде их объем значительно расширяется.

Необходимо подчеркнуть, что хирургический персонал, принимающий участие в оперативных вмешательствах у лиц с КРП, должен соблюдать меры индивидуальной радиационной предосторожности: работать в двух халатах, в перчатках, многослойных масках, очках-консервах и периодически во время работы проходить дозиметрический контроль.

Комбинированные химические поражения

Отравляющие вещества впервые применили на войне в апреле 1915г. немцы. Вблизи бельгийского города Ипр против французских позиций было выпущено 180 т газообразного хлора. На участке 6 км за 5 мин были поражены 15 тыс. человек. Ужайше последствия этой газовой атаки наблюдались не только на поле боя, но и спустя много лет после нее в связи с массовой инвалидизацией оставшихся в живых французов.

С тех пор в секретных военных лабораториях Германии, США и Японии стали усиленно синтезировать новые, все более смертоносные ОВ (табун, зарин). После второй мировой войны в США получены наиболее токсичные из всех существующих новые ОВ (зоман, V-газы).

В 1922 г. на Генуэзской конференции впервые в мире было предложено полностью запретить применение ОВ с какими-то ни было целями. Однако лишь в 1925 г. в Женеве был разработан протокол, запрещающий применять на войне «… удушливые, ядовитые или подобные им газы». Советский Союз одним из первых ратифицировал Женевский протокол, в то время как США, Япония и ряд других стран до сих пор не сделали этого. В химических арсеналах армий наиболее агрессивных империалистических государств к настоящему времени накоплены такие запасы чрезвычайно токсичных ОВ, которых хватило бы для уничтожения населения десятков таких планет, как Земля.

Среди всех отравляющих веществ различают:

1. ОВ нервно-паралитического действия – эфиры фосфорной кислоты – фосфорганические ОВ (ФОВ) – зарин, зоман, табун, V-газы. Это стойкие на местности и самые токсичные из всех известных ОВ. С хирургической точки зрения они большого значения не имеют, так как ткани, подвергшиеся действию яда, практически не изменяются. В клинике поражения превалирует тяжелейшее общетоксическое воздействие ядов;

2. ОВ кожно-нарывного действия (трихлортриэтиламид, иприт и люизит). Эти яды стойкие на местности, отсюда их нередко обозначают как стойкие ОВ (СОВ). Они вызывают глубокие дегенеративные и некротические изменения живых тканей;

3. к остальным ОВ относят яды удушающие (фосген, дифосген, хлорпикрин), общеядовитого действия (синильная кислота, хлорциан, оксид углерода); психохимического действия (БИ-ЗЕТ, ДЛК – диэтиламид лизергиновой кислоты); раздражающего (адамсит и др.) и слезоточивого действия (хлорацетофен и др.).

В современной войне ОВ будут применяться наряду с другими видами оружия, в том числе и атомного. Поэтому возможно появление массовых комбинированных химических поражений в результате одновременного воздействия ОВ, огнестрельного оружия, поражающих факторов ядерного взрыва, зажигательных смесей.

КХП могут встречаться в различных вариантах:

1. заражение только раны или ожоговой поверхности;

2. заражение раны (ожога) и кожных покровов;

3. раны или ожоги не заражены при попадании ОВ внутрь через органы дыхания, желудочно-кишечный тракт с поражением ОВ;

4. комбинация закрытой механической травмы с поражением ОВ;

5. комбинация химического и радиационного поражений.

Отравляющими веществами могут начиняться ракеты, авиационные бомбы, артиллерийские снаряды, мины и т. п. Поражение ОВ происходит при применении их в виде крупно дисперсного аэрозоля, в капельно-жидком состоянии. ОВ могут проникнуть на поверхность раны или ожога через повязку. Поэтому все раны или ожоги у лиц, доставленных из очагов химического поражения, следует считать зараженными ОВ и предпринимать соответствующие организационные и лечебные мероприятия.

Выраженность местного и общерезорбтивного действия ОВ зависит от площади и локализации раны или ожога, токсических свойств яда, его дозы и продолжительности действия.

КХП, так же как и КРП, характеризуются развитием синдрома взаимного отягощения: ОВ ухудшает течение и прогноз ранения, ожога, ОЛБ, а наличие механической или термической травмы в значительной мере отягощает общетоксическое действие и исход химического отравления.

При комбинированных химических поражениях нарушается белковый, углеводный и липидный обмен, резко снижается иммунологическая реактивность организма, увеличивается вероятность гнойных осложнений ран с замедлением рапаративных процессов в них. Это приводит к удлинению сроков заживления ран.

Кровопотеря, физическая нагрузка, перегревание и переохлаждение значительно снижают резистентность организма к воздействию поражающих факторов. В этих условиях даже небольшая доза ОВ и легкое ранение могут вызвать тяжелое комбинированное поражение, которое развивается вследствие нарушения адаптационно-регуляторных процессов. Острая кровопотеря существенно утяжеляет состояние раненых при комбинированном поражении, приводит к более выраженным нарушениям гемодинамики, дыхания, метаболизма, увеличивает летальность. При этом возрастает потребность в проведении инфузионно-трансфузионной терапии по жизненным показаниям и в более ранние сроки. Шок, развившийся при комбинированном поражении, протекает тяжелее и требует энергичного проведения комплекса противошоковых мероприятий. Инфузионно-трансфузионная терапия не только восстанавливает и нормализует функции центральных и периферических звеньев системы кровообращения, но и обеспечивает снижение концентрации яда и его метаболитов в крови, содействует более быстрому их выведению из тканей.

При всех КХП развиваются симптомы местного и общерезорбтивного действия ОВ. Их выраженность зависит от характера и локализации раны, ожога, травмы, от поражающих свойств ОВ, его дозы, продолжительности воздействия яда, места и площади пораженного участка. Поэтому очень важно выделение комбинированных поражений, связанных с воздействие ОВ кожно-резорбтивного (воспалительно-некротического) действия и ОВ нервно-паралитического действия.

Особенности воздействия на ткани боевых отравляющих веществ

Раны, зараженные ОВ кожно-резорбтивного действия, характеризуются:

1. глубокими деструктивно-некротическими изменениями в пораженных участках;

2. склонностью к осложнениям гнойной и анаэробной инфекцией;

3. вялой регенерацией и длительностью процесса заживления.

Механизм токсического действия иприта связан с его способностью взаимодействовать с белковыми системами клеток, нарушая их функции. Иприт активно реагирует с нуклеиновыми кислотами, с карбоксильными, карбонильными, сульфгидрильными аминогруппами, особенно с имидазольными группами нуклеиновых структур. Среди ферментов наиболее чувствительны к иприту фосфокиназы (гексокиназа и аденозинтрифосфатаза). Глубокое нарушение биохимических систем лежит в основе трофических нарушений, снижения всех видов реактивности, характеризующих своеобразие развития и течения ипритных поражений.

Токсическое действие люизита обусловлено нарушением окислительных процессов в клетках и тканях в результате взаимодействия с сульфгидрильными группами ферментов, например с пируватоксидазной системой, обеспечивающей превращение пировиноградной кислоты в крови и тканях. Сульфгидрильные группы белков имеют большое значение в процессах возникновения и проведения нервных импульсов, в нервнорефлекторной регуляции физиологических процессов. Взаимодействие люизита с сульфгидрильными группами различных систем организма и лежит в основе его токсического действия.

Иприт и особенно люизит проникают из раны в окружающие ткани значительно быстрее образования первичного некроза, травматического отека и лейкоцитарного барьера. Поэтому дегенеративно-воспалительные изменения в зараженной ране могут распространяться далеко за пределы зоны первичного некроза, образовывая новые очаги, не склонные к ограничению иммунобиологическими барьерами.

Установить факт заражения раны отравляющими веществами не всегда легко, особенно если учесть, что для проявления действия некоторых ОВ существует длительный инкубационный период. При обследовании пострадавшего следует учитывать признаки общерезорбтивного действия того или иного ОВ, однотипные у всех пораженных, доставленных из одного региона. При осмотре области ранения также наблюдается однообразие изменений в тканях. Кроме того, необходимо обращать внимание на присутствие в ране или на коже и обмундировании следов отравляющих веществ. Показателем заражения раны ОВ можно считать также несоответствие болевых ощущений характеру повреждений. В ряде случаев подозрение может возникнуть из-за необычного запаха, кровоточивости или, наоборот, сухости раны. Иногда можно наблюдать своеобразный отек и некроз тканей. Отмечается вялая, чрезвычайно замедленная регенерация и мучительно долгое заживление ран и эпителизация ожоговых поверхностей. Исходы лечения у многих пораженных неудовлетворительны, с последующей инвалидизацией в связи с большим числом ампутаций, экзартикуляций, развитием келоидных, нередко изъязвляющихся рубцов, рубцовых контрактур, атрофии мышц, ипритной астенизацией и т. п.

Поражение костей приводит к возникновению некротического остита с вялым и длительным течением остеомиелитического процесса, образованию ложных суставов, уродливым формам костной мозоли и длительным срокам консолидации переломов.

Поражение суставов сопровождается обширной некротизацией всех тканей с развитием тяжелейших панартритов, нередко осложняющихся обширными гнойными затеками, тромбозами расположенных рядом крупных сосудов и сепсисом. Все это предопределяет необходимость обширных резекций суставов и ампутаций конечностей.

При заражении ран черепа, груди и живота характерно развитие менингоэнцефалита, эмпиемы плевры и перитонита даже при непроникающих ранениях, так как твердая мозговая оболочка, плевра и брюшина проницаемы для ОВ.

Таким образом, полостные вмешательства придется выполнять и при непроникающих ранениях, что, безусловно, увеличит нагрузку на хирургические бригады.

Диагностика заражения ран ипритом:

1. специфический запах горчицы, горелой резины, чеснока;

2. проникновение иприта в раны безболезненно;

3. появление пятен темно-бурого цвета маслянистого вида;

4. ткани окрашиваются через несколько часов в буро-коричневый цвет;

5. по истечении 2–4 ч, а чаще к концу первых суток на коже вокруг раны появляются признаки буллезно-язвенного дерматита;

6. к концу 2–3 сут отчетливо выявляются очаги некроза;

7. химическая проба на содержание иприта в раневом отделяемом положительная 48 ч;

8. при попадании в рану значительного количества иприта через 12–24 ч (скрытый период) выявляются симптомы общерезорбтивного действия ОВ (угнетение, апатия, падение АД, головная боль, рвота, высокая лихорадка, гемморагический энтероколит, судороги, коматозное состояние);

9. заживление раны протекает очень медленно (месяцы), с образованием обширных рубцов с язвами.

Диагностика заражений ран люизитом:

1. специфический запах герани;

2. резкая жгучая боль при попадании в рану люизита;

3. через 10–15 мин окрашивание тканей в ране в серо-пепельный цвет;

4. повышенная кровоточивость раны (кровь алого цвета);

5. через 15–20 мин появление признаков буллезного дерматита, пузыри большие, заполнены гемморагической жидкостью;

6. в ране к концу первых суток появление очагов некроза;

7. спустя 2–3 ч при заражении раны появляются признаки обще-резорбтивного действия люизита (слюнотечение, тошнота, рвота, падение гемодинамики, температуры тела, отек легких);

8. образование грубых болезненных рубцов.

Для быстрого распознавания КХП в конкретной боевой обстановке следует правильно оценить некоторые диагностически важные моменты:

1. совпадение места и времени ранения с данными об очаге химического поражения;

2. массовость однотипных жалоб и объективных признаков;

3. данные химической индикации ОВ;

4. данные рентгенологического обследования – иприт и люизит рентгеноконтрастны так же, как и металлические инородные тела.

Ранения в комбинации с поражениями отравляющими веществами нервно-паралитического действия

ОВ нервно-паралитического действия представляют собой эфиры фосфорной кислоты, в связи с чем их принято называть фосфорорганическими отравляющими веществами (ФОВ). В основе механизма токсического действия ФОВ наиболее важную роль играет инактивация холинэстеразы – фермента, гидролизующего ацетилхолин, который распадается при этом на холин и уксусную кислоту. Ацетилхолин – один из посредников (медиаторов) в передаче нервных импульсов в синапсах центральной и периферической нервной системы. В результате отравления ФОВ происходит накопление избыточного ацетилхолина в местах его образования, что ведет к перевозбуждению холинергических систем. Действие ацетилхолина на холинергические системы сходно с действием таких холиномиметиков, как мускарин и никотин, поэтому при поражении ФОВ различают симптомы, наблюдаемые при отравдении этими веществами.

К симптомам, обусловленным мускориноподобным действием, относятся:

1. миоз, боль в глазах с иррадиацией в лобные доли, ослабление зрения;

2. ринорея, гиперемия слизистой носовых ходов;

3. чувство стеснения в груди, бронхорея, бронхоспазм, затруднение дыхания, свистящие хрипы, в результате резкого нарушения дыхания – цианоз;

4. брадикардия, падение артериального давления;

5. тошнота, рвота, чувство тяжести в поджелудочной области, изжога, отрыжка, тенезмы, диарея, непроизвольная дефекация, частое, а также непроизвольное мочеиспускание;

6. повышенная потливость, саливация и слезотечение.

К симптомам, обусловленным никотиноподобным действием, относятся:

1. подергивание отдельных мышечных волокон (фибрилляция);

2. общая слабость;

3. слабость дыхательных мышц;

4. двигательное возбуждение, судороги.

Дисфункция центральной нервной системы в результате инактивации ФОВ холинэстеразы мозга имеет решающее значение в клиническом исходе.

Заражение ран ФОВ типа зарин, зоман, V-газа не сопровождается местными дегенеративно-некротическими изменениями, как при заражении ипритом, люизитом, но оказывает значительное влияние на течение раневого процесса и характеризуется выраженным общерезорбтивным действием. Ранние симптомы при заражении ран ФОВ – фибриллярные сокращения мышц в ране и вокруг нее, усиление кровотечения из раны и более обильное потоотделение на зараженном участке кожи вокруг раны. ФОВ быстрее всасывается из раны, чем при других путях поступления яда в организм, и через короткое время (30–40 мин) рана уже не содержит ОВ, а клиническая картина поражения в значительной степени обусловлена резорбтивным действием яда. С увеличением дозы попавшего в организм яда скрытый период и скорость наступления симптомов отравления резко сокращаются и не превышают 5–10 мин. По мере всасывания ФОВ из раны фибрилляция мышц может переходить в общие клоникотонические судороги. Развиваются бронхоспазм, ларингоспазм и миоз. В тяжелых случаях быстро наступает коматозное состояние, приводящее к летальному исходу.

Распознавание характера ОВ, попавшего в рану, имеет большое значение для оказания медицинской помощи и эффективного лечения пораженных на этапах медицинской эвакуации.

Для обнаружения ОВ кожно-резорбтивного действия берется материал, зараженный ОВ. Материал из раны или с окружающих покровов следует брать до применения дегазирующих средств. Небольшими марлевыми тампонами, зажатыми в пинцете, обтирают поверхность, подозрительную на заражение ОВ; из раны осторожно собирают инородные тела, расположенные на поверхности, кусочки тканей, подвергшихся воздействию ОВ. Собранный для исследования материал помещают в пробирку, наливают 2 мл спирта и слегка взбалтывают в течение 2–3 мин. Полученный экстракт фильтруют. Дальнейшее определение иприта или люизита осуществляется с использованием общепринятых реакций индикации ОВ в воде (жидкости).

Микроскопическое исследование пораженных тканей, иссеченных в процессе хирургической обработки раны, позволяет судить о характере ОВ, попавшего в рану. Способ окрашивания зараженных тканей на замороженных срезах наиболее пригоден для раннего обнаружения поражений ипритом. Обработка микроскопического препарата сернистой медью позволяет выявить присутствие фосфора в мышечной ткани.

Практическое значение в выявлении поражений кожно-резорбтивными ОВ имеет рентгенодиагностика. Некоторые представители этой группы ОВ задерживают рентгеновские лучи и поэтому являются контрастными средствами, отличаясь различной степенью проницаемости. Наиболее рентгеноконтрастны люизит и продукт его преобразования во влажной среде – арсеноксид. Способ рентгенологического исследования зараженных ран следует использовать не только для диагностики ОВ в ране, но и в качестве контроля за полноценностью ее хирургической обработки. Применение рентгенографии позволяет ориентироваться в масштабах некроза тканей, особенно при поражении костей и суставов, в отдаленные сроки после поражения.

Обнаружение в ране ОВ нервно-паралитического действия с помощью химической индикации практически не используется в связи с быстрым исчезновением этих ядов из раны. В установлении поражений ФОВ главную роль играет клиническая диагностика характерных признаков общего возбуждения парасимпатической нервной системы.

Оказание помощи и лечение на этапах медицинской эвакуации при химических поражениях

Первая медицинская и доврачебная помощь:

1. надевание противогаза (при попадании ОВ на незащищенную кожу лица противогаз надевается только после обработки кожи дегазирующей жидкостью ИПП; при ранении головы на повязку надевается специальный противогаз для раненных в голову);

2. немедленное введение антидотов (из шприц-тюбика внутримышечно);

3. частичная специальная обработка содержимым индивидуального противохимического пакета;

4. при заражении ФОВ ран конечностей в течение первых 2–3 минут необходимо наложить резиновый жгут сроком на 1 ч с одновременным внутримышечным введением антидота;

5. искусственное дыхание по показаниям;

6. проведение всех мероприятий первой и доврачебной помощи по поводу ранений, травм и ожогов.

Первая врачебная помощь:

1. частичная специальная обработка при возможности со сменой белья и обмундирования;

2. повторное введение антидотов, при отравлении ФОВ внутримышечное введение 1–2 шприц-тюбика афина или 2–4 мл 0,1% раствора атропина, введение реактиваторов холинэстеразы – 2–3 мл 15% раствора дипироксима, 3 мл 40% раствора изонитрозина;

3. искусственное дыхание с помощью маски;

4. оксигенотерапия;

5. при отравлении ФОВ – введение промедола;

6. при судорогах – внутримышечное введение 5–10% раствора барбамила (5–10 мл);

7. в тяжелых случаях введение сердечных и вазопрессорных средств;

8. при поражении ФОВ обработка кожных покровов вокруг ран (ожогов) смесью 8% двууглекислой соды и 5% раствора пероксида водорода, взятых в равных объемах (смесь готовят перед применением), а раны – 5% раствором двууглекислой соды;

9. при поражении ипритом обработка кожных покровов вокруг ран (ожогов) 10% спиртовым раствором хлорамина, а раны – 5–10% водным раствором пероксида водорода;

10. при поражении люизитов обработка окружности ран (ожогов) 5% настойкой йода или люголевским раствором, а раны – 5% раствором пероксида водорода;

11. проведение всех мероприятий первой врачебной помощи по поводу ранения, травм и ожогов.

При массовом поступлении раненых с химическими поражениями помощь оказывается по жизненным показаниям с обязательным введением антидотов и реактиваторов холинэстеразы.

Квалифицированная медицинская помощь заключается прежде всего в хирургической обработке ран. Лучший результат дает хирургическая обработка, выполненная в первые часы после поражения.

Для оказания медицинской помощи раненым с комбинированными химическими поражениями выделяют:

1. специально обученный персонал, снабженный индивидуальными средствами защиты (противогаз, защитная одежда, фартук, полихлорвиниловые нарукавники, резиновые перчатки), дегазирующими средствами и антидотами;

2. отдельную перевязочную или операционную;

3. при небольшом числе пораженных можно ограничиться отдельными операционными столами.

В случае заражения раны стойкими ОВ (иприт, люизит) хирургическая обработка должна производиться в наиболее ранние сроки. Широкое иссечение зараженной раны лишь в первые 2–3 ч после поражения дает удовлетворительные результаты. Хирургическая обработка зараженных ОВ ран показана и в более поздние сроки, когда ОВ уже полностью подверглись резорбции, так как и в этих случаях создается условие для их более благоприятного течения.

Отсроченная хирургическая обработка раны, зараженной ОВ кожно-резорбтивного действия, допускается только в тех случаях, когда по условиям обстановки необходимо резкое сокращение объема хирургической помощи в полевых лечебных учреждениях.

Перчатки во время операции следует периодически протирать (или обмывать в тазиках) 5–10% спиртовым раствором хлорамина. Все манипуляции нужно производить с помощью инструментов. При нарушении целостности перчатки ее надо немедленно снять, руки обработать хлорамином, спиртом, одеть новые перчатки.

К операции должно бьггь подготовлено достаточное количество инструментов, чтобы иметь возможность менять их в ходе вмешательства. Во избежание занесения ОВ в глубину раны использованные хирургические инструменты и шприцы немедленно обезвреживаются. Перед началом хирургической обработки необходимо произвести тщательный туалет и дегазацию кожи вокруг раны и промыть рану струей 5% раствора хлорамина. С поверхности раны удаляют загрязненные частицы, видимые следы ОВ, свободно лежащие обрывки тканей, инородные тела.

При хирургической обработке важное значение имеет строгая последовательность и по возможности радикальность иссечения размозженных, некротизированных и подвергшихся токсическому воздействию ОВ тканей:

1. кожные края раны иссекают только в пределах явно нежизнеспособных участков. Не следует иссекать отечные, гиперемированные или пораженные буллезным дерматитом кожные покровы, которые могут быть изменены в пределах целой анатомической области;

2. очень тщательно иссекают подкожную жировую клетчатку, которая долго удерживает ОВ;

3. иссечение мышц производят в пределах здоровых тканей. При поражениях ипритом в качестве вспомогательного метода можно применять орошение раны раствором перманганата калия 1:1 ООО – не омертвевшие, но пораженные ипритом мышцы приобретают темно-бурую окраску. Межфасциальные и субфасциальные гематомы удаляют, а полости их дренируют.

Костная рана должна быть обработана очень тщательно, так как костное вещество хорошо адсорбирует и удерживает ОВ кожно-резорбтивного действия. При хирургической обработке следует удалять не только свободно лежащие отломки, но и отломки (даже крупные), связанные с надкостницей и окружающими мягкими тканями. Концы костей, зараженных ОВ, опиливают в пределах здоррвых тканей.

Кровеносные сосуды перевязывают за пределами действия ОВ во избежание возможного образования на стенках сосудов, высокочувствительных к ОВ, некрозов и возникновения вторичного кровотечения. Не следует перевязывать непораженные крупные кровеносные сосуды, в случае обнажения во время хирургической обработки они прикрываются здоровыми мягкими тканями.

Нервные стволы относительно устойчивы к действию ОВ. В том случае, когда нерв поражен ОВ или к нему прилегает инородное тело, зараженное ядом, следует удалить ранящий снаряд, обработать пораженную поверхность нерва 5% водным раствором хлорамина, а нервный ствол прикрыть здоровыми тканями. Первичный шов кровеносного сосуда и нерва в зараженной ране применять не следует. Хирургическая обработка раны должна быть завершена тщательным гемостазом, удалением сгустков крови и гематом. При необходимости накладывают контрапертуры. Рану дренируют трубчатыми дренажами, ткани вокруг нее инфильтруют раствором антибиотиков. После операции обязательным является внутримышечное или внутривенное введение антибиотиков. Первичный шов раны, зараженной ОВ, запрещен. Используют отсроченный первичный или вторичный шов.

Обработку ран конечностей завершают их иммобилизацией. Глухие циркулярные гипсовые повязки в первые дни после операции противопоказаны вследствие возможного развития отека с последующим сдавлением и возникновением ишемических расстройств.

Раны, зараженные ОВ типа зарина, замана, V-газов, практически не претерпевают глубоких изменений – не подвергаются некрозу и воспалительным изменениям, поэтому лечение их проводится в соответствии с принципами лечения обычных огнестрельных ран. Вместе с тем тяжелое общее состояние пораженного вследствие отравления ФОВ требует энергичных неотложных действий, направленных на ликвидацию интоксикации и восстановление жизненно важных функций (дыхания, сердечно-сосудистой, центральной нервной и других систем). Первичная хирургическая обработка раны должна производиться только после восстановления жизненно важных функций организма и купирования действия ОВ или параллельно с устранением асфиксии, продолжающегося кровотечения и др.

Дегазацию инструментов после хирургической обработки ран, зараженных ОВ, производят путем тщательного протирания тампоном, смоченным в бензине, кипячения в течение 20–30 мин в 2% растворе двууглекислой соды и последующего обтирания насухо стерильными марлевыми салфетками. Зараженный перевязочный материал (повязки, марлю, вату) во время операции сбрасывают в закрывающиеся баки с дегазатором, а затем сжигают.

Специализированная помощь раненым с химическими поражениями оказывается в зависимости от характера раны, ожога в специализированных госпиталях или госпиталях общехирургического профиля. Там производят первичную хирургическую обработку, если это не было сделано ранее; в лечении должен участвовать терапевт-токсиколог. Лечение направлено на снятие токсического влияния ОВ, коррекцию функций организма, нарушенных вследствие воздействия поражающих факторов, на поднятие иммунологической реактивности организма, профилактику инфекционных осложнений в ране, стимуляцию репаративных процессов в ней.

Особенности течения раневого процесса и проведения хирургической обработки ран лица у больных, подвергшихся воздействию проникающей радиации

В современных условиях ведения войн возможно применение оружия массового уничтожения, поражающее действие которого основано на влиянии проникающей радиации. В связи с этим возникает необходимость изучения методов оказания помощи раненым при комбинированном поражении их. В настоящее время этот вопрос наиболее полно изучен в эксперименте. Сравнение полученных в опыте данных с описанием клинического течения поражений у лиц, пострадавших от взрыва атомной бомбы в Хиросиме и Нагасаки, позволяет проводить сопоставление эксперимента с клиникой.

При комбинированном поражении результаты воздействия проникающей радиации проявляются после скрытого периода на 7-10-й день. К этому времени, помимо значительных изменений со стороны периферической крови (лейкопения, тромбопения, снижение числа эритроцитов) и ухудшения общего состояния (общая слабость, отсутствие аппетита, ареактивность), появляются участки изъязвления на слизистой оболочке полости рта. Эти участки подвергаются некрозу, в результате чего образуются обширные некротические язвы, проникающие иногда в глубокие слои тканей. Аналогичные изменения возникают на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. В этой стадии заболевания наблюдаются множественные кровоизлияния в паренхиматозных органах. Клиническая картина в этот период развития лучевой болезни свидетельствует о крайне тяжелом состоянии больных.

Наибольшая гибель подопытных животных регистрируется в разгар лучевой болезни. Вполне естественно, что различные вмешательства связанные с хирургической обработкой раны, в этот период недопустимы. Вместе с тем эксперименты на животных показали, что проведение всего объема первичной хирургической обработки ран в ближайшее время после комбинированного поражения обеспечивает такие же результаты заживления ран как костных, так и мягких тканей, какие наблюдаются у необлученных животных. Поэтому хирургическая обработка раны у больных с комбинированным поражением должна производиться в ближайшие часы (до 48 ч) после ранения. При своевременной хирургической обработке у раненых с комбинированным поражением объем вмешательства должен быть таким же, как и у раненых, не подвергшихся воздействию проникающей радиации.

Последовательность хирургической обработки ран челюстно-лицевой области при лучевом поражении остается обычной: сначала обрабатывают костную рану, затем рану мягких тканей. При показаниях костные фрагменты фиксируют либо проволочным швом, либо внеротовым аппаратом. Использование металлических назубных шин абсолютно исключается.

При отсутствии противопоказаний к приему антибиотиков рекомендовано широкое применение их как местно, так и внутримышечно (по общей схеме). После обработки на раны мягких тканей накладывают первичные или первично-отсроченные швы. Необходимо стремиться к обязательному закрытию раны кожи или слизистой оболочки, прибегая для этого даже к пластике местными тканями, так как в разгар лучевой болезни раны, превращаясь в некротические язвы, становятся очагом инфекции, усугубляя и без того тяжелое состояние больных. Одновременно должно проводиться активное лечение лучевой болезни по общепринятому принципу.

В случаях загрязнения раны челюстно-лицевой области радиоактивной пылью или инородными телами, несущими на себе радиоактивные частицы, тактика первичной хирургической обработки существенно изменяется. Начиная с первых этапов оказания помощи на рану накладывают рыхлые сухие повязки, которые следует чаше менять. Такие раненые должны быть вне всякой очереди эвакуированы в специальные медицинские учреждения для проведения хирургической обработки ран.

Лечение таких больных сводится к предварительной обработке раны лица струей раствора перманганата калия или фурацилина (1: 5000); повторяют эту процедуру 2-4 раза в сутки. Хирургическая обработка раны отличается большим радикализмом, допускающим иссечение краев раны, тканей ее в глубине, удаление инородных тел. Если при обычных ранениях удаление инородного тела осуществляется только по особым показаниям, то при радиоактивном загрязнении раны это является обязательным. Учитывая сложности, возникающие при удалении инородного тела челюстно-лицевой области, участие специалиста-стоматолога крайне желательно. После хирургической обработки раны лица, загрязненной радиоактивным веществом, швы не накладывают, а рану рыхло тампонируют. При благоприятном течении лучевой болезни на 12-14-й день на рану могут быть наложены вторичные швы.

Хирургические вмешательства при загрязнении ран радиоактивными веществами должны осуществляться при постоянном дозиметрическом контроле в специальных операционных, оборудованных защитными устройствами.

Цель: изучить этиологию, патогенез, клинические проявления, методы диагностики и дифференциальной диагностики комбинированных поражений, особенности оказания хирургической помощи раненым и пострадавшим на этапах медицинской эвакуации.

Вопросы для подготовки к занятию

1. Современные представления о причинах и патогенезе комбинированных поражений.

2. Частота комбинированных поражений по опыту применения ядерного оружия в городах Хиросима и Нагасаки, испытаний ядерного оружия, локальных войн и вооруженных конфликтов.

3. Классификация комбинированных поражений.

4. Комбинированные радиационные поражения: классификация, диагностика, оказание медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации.

5. Комбинированные химические поражения: классификация, диагностика, оказание медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации.

6. Комбинированные термомеханические поражения: классификация, диагностика, оказание медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации.

Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов

1. К комбинированным поражениям относятся:

2.

б) по тяжести отравления отравляющими веществами (ОВ);

г) по степени ожогов;

3.

г) 50% и более;

4.

а) ИВЛ по типу рот в рот;

в) ввести антидот;

г) проверку газоанализатором для определения нуждаемости в специальной обработке;

5.

а) проверка газоанализатором;

в) рентгенография;

д) сцинтиграфия.

Определение и общие вопросы темы

Повреждения, нанесенные воздействием двух или более поражающих факторов одним или различными видами оружия, воздействия различных факторов внешней среды принято называть комбинированными. Поражения обозначают по ведущему повреждающему компоненту, от которого в данный момент зависят жизненно важные функции организма: комбинированные радиационные (КРП), комбинированные химические (КХП), комбинированные термомеханические поражения (КТМП) и т.д.

Комбинированные радиационные поражения

Энергия атомного взрыва делится на три вида: тепловое излучение, механическая энергия взрыва, проникающая радиация.

При ядерных бомбардировках японских городов Хиросимы и Нагасаки в 1945 г. число жертв, получивших КРП, составило 60% от

общего числа пораженных. Комбинированные поражения могут быть следствием техногенных катастроф и террористических актов на объектах ядерной энергетики и химической промышленности.

При воздушном ядерном взрыве большой мощности основную категорию раненых составят обожженные, при меньшей мощности - облученные, не менее 50% пострадавших будет с комбинированными поражениями.

От непосредственного воздействия светового излучения при ядерном взрыве возникают первичные ожоги. Таким ожогам, поверхностным и профильным, подвергается незащищенная кожа, обращенная в сторону взрыва. На тех участках тела, где одежда плотно прилегает к коже, возникают контактные ожоги. От пламени возникающих пожаров образуются вторичные ожоги.

Наружное облучение гамма-лучами или нейтронами не изменяет внешний вид ожога. Бета-лучи, адсорбируемые эпидермисом, не только изменяют внешний вид, но и ухудшают заживление ожога. Такая патология может возникнуть как при ядерном взрыве, так и при разрушении предприятий ядерной энергетики.

Ударная волна атомного взрыва вызывает механические повреждения. Непосредственное (прямое) воздействие ее на людей проявляется баротравмой. Непрямое действие ударной волны приводит к возникновению вторичных снарядов от разрушенных зданий, деревьев и пр. Возникающие механические повреждения характеризуются инерционными разрывами внутренних органов, ушибами и отрывами их в местах фиксации, открытыми и закрытыми множественными переломами конечностей. Преобладает тяжелая сочетанная травма.

Радиационное воздействие характеризуется следующими особенностями: повреждается структура клеток, нарушаются процессы регенерации, развивается интоксикация вследствие ионизации и накопления кислых продуктов, снижаются иммунные и неспецифические защитные факторы организма, глубокие изменения отмечаются в системе гемостаза. При высоких дозах радиации происходит потеря жидкости и электролитов через стенку кишки.

Патологические процессы при КРП клинически проявляются не простым суммированием двух или нескольких повреждений, а качественно новым состоянием - синдромом взаимного отягощения. Суть его патогенеза сводится к тому, что защитно-адаптационные реакции организма при механической и термической травмах требуют высокой функциональной активности тех органов и систем,

которые значительно страдают от действия радиации. Кроме того, ряд биохимических и патофизиологических нарушений характерны как для лучевых, так и для нелучевых поражений (анемия, ацидоз, интоксикация и т.д.). Совпадение этих расстройств по времени при КРП приводит к взаимному отягощению клинических проявлений каждого из повреждений. Феномен взаимного отягощения при острой лучевой болезни проявляется утяжелением неврологических, кардиоваскулярных и обменно-дистрофических расстройств. В ранние сроки более выражены анемия, инфекционные осложнения, обычно склонные к генерализации. Доза облучения, при которой можно рассчитывать на благоприятный для жизни исход, снижается в 1,5-2 раза. Влияние этого феномена на течение травматической и ожоговой болезни проявляется в нарушении функции жизненно важных органов, увеличении зон некроза ран, замедлении фаз раневого процесса, генерализации раневой инфекции. Феномен взаимного отягощения отмечается лишь тогда, когда в КРП сочетаются компоненты не ниже средней степени тяжести. Степень тяжести КПР определяется в соответствии с их классификацией (табл. 13). Клиническое течение КРП делится на 4 периодами:

Первый - начальный, или период первичных лучевых и нелучевых реакций;

Второй - период преобладания нелучевых компонентов;

Третий - период преобладания лучевого компонента;

Четвертый - период восстановления, реабилитации.

В первые часы и сутки, первый период КРП, клиническая картина представлена наиболее тяжелыми симптомами травм и ожогов: болью, нарушением функций жизненно важных органов, явлениями шока. Признаки первичной реакции на лучевую травму в виде тошноты, рвоты, головной боли, адинамии и др. чаще замаскированы более выраженными проявлениями механической и термической травм. При ведущем лучевом компоненте первичная лучевая реакция может быть выраженной и при КРП. Появление тошноты, рвоты, диареи, эритемы, гипертермии, гипотензии, неврологических расстройств в первые часы после облучения является плохим прогностическим признаком для жизни. В этот период наблюдаются следующие гематологические изменения: при ведущей механической травме анемия и лейкоцитоз, при ведущем ожоге гемоконцентрация. Развитие резко выраженной абсолютной лимфопении может свидетельствовать о преобладании компонента лучевой болезни.

Таблица 13. Классификация комбинированных радиационных поражений

Степень тяжести КРП (состав компонентов)

Поражающие факторы

Медицинская характеристика КРП

Легкая - I

Радиационные поражения менее 2 Гр, легкие травмы, ожоги I-IIIA степени до 10% поверхности тела

Общее состояние у большинства пораженных удовлетворительное; прогноз для жизни и здоровья благоприятный, специализированной помощи, как правило, не требуется; временная утрата бое- и трудоспособности не более 2 мес; в строй возвращаются практически все пораженные

Средняя - II

Радиационные поражения 2-3 Гр, травмы средней тяжести, поверхностные ожоги до 10% или ШБ-IV степени до 5% поверхности тела

Общее состояние у большинства пораженных средней тяжести; прогноз для жизни и здоровья определяется своевременностью и эффективностью медицинской помощи; срок лечения до 4 мес; в строй (к труду) возвращаются около 50% пораженных

Тяжелая - III

Радиационные поражения 3-4 Гр, травмы средней и тяжелой степени; ожоги всех степеней более 10% поверхности тела

Общее состояние тяжелое; прогноз для жизни и здоровья сомнительный; выздоровление возможно только при раннем оказании всей необходимой помощи; срок лечения при благоприятном исходе 6 мес и более; возвращение в строй (к труду) в отдельных случаях

Крайне тяжелая - IV

Радиационные поражения свыше 4-5 Гр, травмы средней степени и тяжелые, ожоги всех степеней более 10% поверхности тела

Общее состояние тяжелое и крайне тяжелое; прогноз для жизни и здоровья неблагоприятный при всех современных методах лечения; показана симптоматическая терапия

Клиническая картина КРП во втором периоде (преобладания нелучевых компонентов) определяется как степенью тяжести и локализацией травм и ожогов, так и тяжестью лучевого поражения. Вследствие развития феномена взаимного отягощения отмечается более тяжелое клиническое течение травматической и ожоговой болезней. Чаще возникают инфекционные осложнения, раневое истощение, интоксикация, анемия.

В то же время при достаточной длительности скрытого периода, например при лучевой болезни средней степени тяжести, заживление ран может завершиться в этом периоде. Возникают характерные для лучевого поражения гематологические изменения: лейкоцитоз сменяется лейкопенией, нарастает лимфопения.

Третий период (преобладание лучевого компонента) характеризуется главным образом симптомами лучевого поражения. Общее состояние пострадавших ухудшается, нарастает слабость. Развиваются некротическая ангина, гингивит, энтероколит, пневмония. Возникают многочисленные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, а также кровотечения. В этот период местная раневая инфекция усиливается и переходит в общую инфекцию. Возможно увеличение зон некроза тканей в области ран, а также расхождение и кровоточивость тканей при повторных операциях и различных манипуляциях.

Разгар лучевой болезни существенным образом сказывается на течении раневого процесса. В начальном периоде раневого процесса ограничена экссудация, медленно формируется лейкоцитарный вал, слабо выражена воспалительная реакция, резко замедляется отторжение некротических тканей. Микрофлора раны, продукты распада тканей свободно проникают за пределы раны, развиваются раневая инфекция, сепсис.

В период заживления раны разгар лучевой болезни проявляется резким угнетением репаративных процессов на фоне уже имеющейся или присоединившейся раневой инфекции.

Наступление третьего периода КРП при дозе облучения 2-4 Гр в комбинации с механическими травмами происходит на 8-10 дней раньше, чем изолированное радиационное поражение, а при дозах выше 4 Гр - раньше на 5-8 дней. При тяжелых ожогах в комбинации с облучением этот период может наступить уже на 2-7-й день после поражения. Гематологически выявляется панцитопенический синдром: выраженные лимфо-, лейко-, тромбо- и эритроцитопения.

Третий период является наиболее критическим для пораженных, так как в это время развиваются тяжелые, опасные для жизни осложнения.

Четвертый период (период восстановления) характеризуют остаточные явления лучевых и нелучевых травм - астенический синдром, остеомиелиты, трофические язвы, контрактуры, рубцовые деформации. При клинической оценке этих последствий следует иметь в виду, что функция кроветворного аппарата, а также иммунобиологический статус организма восстанавливаются очень медленно.

Отсутствие у личного состава индивидуальных дозиметров для регистрации дозы радиационного воздействия затрудняет персоналу военно-медицинской службы на передовых этапах диагностировать степень тяжести лучевой болезни. Первичные реакции на облучение не содержат угрожающих жизни состояний. Наличие или отсутствие радиационного поражения существенным образом не сказывается на обычном объеме доврачебной помощи. При угрозе попадания радиоактивных веществ внутрь надевается противогаз.

Мероприятия первой врачебной помощи проводятся в расширенном объеме. К обычному перечню добавляются:

Обязательная частичная санитарная обработка;

Смена повязок, загрязненных радиоактивными веществами (РВ);

Купирование первичной реакции при тошноте и рвоте;

Прием внутрь радиопротекторов.

Квалифицированная и специализированная медицинская помощь.

Все пораженные, поступившие из очага ядерного взрыва, подвергаются дозиметрическому контролю. При поступлении у всех пораженных выполняют общеклиническое исследование крови. При радиационном поражении количество лимфоцитов является биологическим дозиметром. Если количество лимфоцитов снижается на 50%, пораженный получил высокую дозу облучения.

В ходе первичной сортировки при отсутствии у личного состава индивидуальных дозиметров трудно установить развернутый клинический диагноз, в связи с чем при сортировке выделяют три группы пострадавших:

Радиационное поражение маловероятно, так как отсутствуют симптомы первичной реакции на радиационное поражение. Таких пораженных сортируют, исходя из обычных подходов к механической и термической травмам.

Радиационное поражение вероятно. Оно проявляется анорексией, тошнотой, рвотой. Хирургическое пособие таким пораженным оказывается только по жизненным показаниям с одновременной терапией последствий лучевого поражения. Уточнить степень радиационного поражения при отсутствии тяжелых ожогов и травм можно в течение 2 последующих дней на основании исследования лимфоцитов крови в динамике.

Тяжелое радиационное поражение. Пораженные этой группы потенциально получили смертельную дозу ионизирующего излучения. Тошнота и рвота у этих пораженных бывают постоянно. Стадия продромальных явлений короткая, возникают кровавый понос, выраженная артериальная гипотензия, неврологические расстройства: утрата сознания, судороги, кома. Таким пораженным проводят симптоматическое лечение, осуществляют контроль за количеством лимфоцитов в динамике. Поскольку все приведенные клинические симптомы лучевых поражений неспецифичны и могут быть связаны с другой боевой патологией, всех пострадавших с КРП при угрожающих жизни механических поражениях первично лечат как раненых, не подвергшихся радиационному воздействию.

Радиационное поражение в чистом виде (нейтронные и высокоэнергетические фотонные воздействия) не представляет риска для здоровья окружающего медицинского персонала. Поступающие в лечебное учреждение пораженные должны подвергаться дозиметрическому контролю и санитарной обработке. Снятие одежды значительно снижает уровень радиационного загрязнения. Обработка открытых участков тела обеспечивает достаточное обеззараживание. При угрожающих жизни повреждениях обеззараживание не должно задерживать срочную помощь. При организации работы с этой категорией пораженных необходимо предусмотреть замену медицинского персонала, исключить ингаляцию и заглатывание РВ.

Патогенетически по периодам развития КРП целесообразно проводить специфические мероприятия.

На протяжении первого периода (периода лучевых и нелучевых реакций) при радиационно-механических поражениях основные усилия направляются на ликвидацию последствий повреждений и профилактику их осложнений: восстановление внешнего дыхания, окончательную остановку кровотечения, обезболивание, иммобилизацию.

При тяжелых повреждениях и шоке проводят противошоковую терапию, выполняют хирургические вмешательства по жизненным

показаниям. Поскольку хирургическая травма может усилить выраженность синдрома взаимного отягощения, операции выполняют в минимальном объеме и под адекватной анестезией. В тех случаях, когда у раненых с КРП проявляются признаки первичной реакции на облучение, показано их купирование соответствующими препаратами.

Во втором периоде (периоде преобладания нелучевых компонентов) задачи лечения остаются прежними, но значительно расширяется содержание хирургической помощи при радиационно-механических поражениях. В этот период выполняется первичная хирургическая обработка ран, а также проводятся все мероприятия квалифицированной хирургической помощи.

Оперативное лечение ожогов во втором периоде КРП может осуществляться лишь при ограниченных глубоких термических поражениях (не более 3-5% поверхности тела); более обширные поражения подлежат оперативному лечению позднее, в четвертом периоде.

Реактивность организма и переносимость большинства лекарственных препаратов в первом и втором периодах КРП существенно не меняются. Поэтому все необходимые медикаменты, обеспечивающие хирургическую помощь, могут использоваться в обычных дозах. Особого внимания заслуживают только средства, применяемые при общей анестезии. Установлено, что при КРП возможны повышение специфической активности промедола, морфина и омнопона, снижение эффективности тиопентала натрия, сокращение фазы наркоза и стадии пробуждения при применении фторотана. В связи с уменьшением широты терапевтического действия с осторожностью следует применять аналептики, стимулирующие дыхательный и сосудодвигательные центры (этимизол, сульфокамфокаин и др.).

Основные усилия в третьем периоде КРП (периоде преобладания лучевого компонента) должны быть сосредоточены на лечении ведущего, т.е. лучевого компонента поражения. В этот период проводят мероприятия по борьбе с геморрагическим синдромом, профилактике и лечению раневой инфекции и сепсиса. В третьем периоде возможны парадоксальная реакция организма на ряд лекарственных средств (эфир, наркотические анальгетики, сердечные и дыхательные аналептики), а также усиление их побочного действия. Поэтому все медикаменты, кроме антибиотиков, рекомендовано применять в уменьшенных дозах. Хирургические вмешательства выполняют только по жизненным показаниям, например при внутреннем кро-

вотечении, перфорации полых органов и др. При этом должны быть приняты меры для тщательного гемостаза вплоть до предварительной перевязки сосудов на протяжении и повышения свертываемости крови (введение кальция хлорида, аминокапроновой кислоты, витамина К, прямые переливания донорской крови и др.).

В четвертом периоде (периоде восстановления после КРП) осуществляют терапию остаточных явлений лучевого поражения и последствий нелучевых травм. При назначении медикаментозных средств необходимо учитывать длительное снижение реактивности организма и возможность парадоксальных реакций. Наркоз и операционная травма у облученных чаще сопровождаются осложнениями. Поэтому возрастает значение тщательной предоперационной подготовки и анестезиологического обеспечения. В этом периоде проводят оперативное лечение глубоких ожогов - пластическое замещение кожного покрова. Выполняют также необходимые реконструктивные и восстановительные операции по поводу последствий механических травм и их осложнений. Проводят комплекс реабилитационных мероприятий (ЛФК, физиотерапия и др.).

Особое место занимает хирургическое лечение пораженных с КРП, имеющих раны, зараженные РВ. При высоком уровне загрязнения ран часть РВ вследствие плохой их растворимости и всасываемости длительное время находится в ране, а часть РВ, попавших в рану, весьма быстро всасывается в организм. Поэтому такие пораженные должны выделяться в отдельный поток. Целесообразно в составе отделения специальной обработки иметь перевязочную, в которой меняют загрязненные РВ повязки. Лечение этих пораженных осуществляют в отдельных помещениях с соблюдением мер профилактики вторичного загрязнения пострадавших и медицинского персонала.

Подготовка операционного поля проводится протиранием влажными тампонами с антисептиками. Операционный стол должен быть покрыт клеенкой. Лучше выделить для таких раненых отдельную операционную. Оперирующие хирурги должны быть защищены от загрязнения РВ. Для этого надеваются длинные фартуки, два халата, резиновые сапоги, две пары перчаток, восьмислойные маски и специальные очки. После окончания работы медперсонал проходит дозиметрический контроль и в случае надобности санитарную обработку. Хирургическая обработка ран, загрязненных РВ, помимо профилактики раневой инфекции, преследует не менее важную цель - максимальное удаление РВ из раны. Своевременно и радикально

выполненная первичная хирургическая обработка ран, загрязненных РВ, приводит к более гладкому течению послеоперационного периода, является профилактикой развития инфекционных осложнений, уменьшает опасность внутреннего облучения РВ. Техника хирургической обработки имеет некоторые особенности: иссечение краев раны выполняют в пределах жизнеспособных тканей, загрязненных РВ выше допустимых норм, если это не ведет к потере органа или конечностей. Если хирургическая обработка не привела к очищению раны от РВ, что определяется повторным дозиметрическим контролем, то ее повторяют, дополнительно иссекая зараженные ткани. Рану рыхло тампонируют салфетками, пропитанными гипертоническим раствором или сорбентами. Рану закрывают путем наложения отсроченных или вторичных швов. Если загрязнение ран РВ не превосходит допустимый уровень, хирургическая обработка ран выполняется по обычным принципам.

Загрязненный РВ перевязочный материал, удаленные во время операции ткани собирают в контейнер, который закапывают в землю на глубину не менее 1 м. Хирургический инструментарий промывают горячей водой в емкостях, протирают ватными шариками, смоченными 0,5% теплым раствором уксусной или соляной кислоты, затем промывают в воде и вытирают насухо, и лишь затем стерилизуют.

Комбинированные химические поражения

КХП возникают в результате одновременного или последовательного воздействия на организм ОВ, механической или термической травмы. При различных ситуациях ОВ могут попадать в организм не только через рану, но и через дыхательные пути, желудочнокишечный тракт, кожный покров. Во всех случаях развиваются комбинированные химические поражения, течение которых имеет существенные отличия от течения изолированной травмы или острой интоксикации ОВ. Организация помощи таким раненым имеет принципиальные особенности, которые влекут за собой изменения как в медицинской сортировке, так и в лечении.

При всех КХП развиваются симптомы местного и общего (резорбтивного) действия химического агента, которые зависят от поражающих свойств, дозы, времени воздействия, площади пораженного участка тела, пути и скорости проникновения ОВ.

При попадании в рану ОВ из группы фосфорорганических отравляющих веществ (ФОВ), помимо общерезорбтивного действия,

последние оказывают и местное воздействие. Оно проявляется фибриллярными подергиваниями вокруг раны и повышенной кровоточивостью. Фибрилляции начинаются с первых минут после заражения и продолжаются несколько часов. Раневой процесс при острой интоксикации ФОВ характеризуется значительными деструктивными изменениями, крайне вялыми репаративно-пролиферативными процессами, а также большим количеством осложнений раневой инфекцией. При резорбции ФОВ через рану развивается характерная клиническая картина интоксикации. Барьерная роль раневого канала, которая имеет определенное значение при всасывании через рану некоторых ОВ, теряет свое значение при применении ФОВ. Скорость резорбции этих ОВ через раневой канал такая же, как при внутривенном введении. С первых минут после поражения возникают резкое возбуждение, одышка, некоординированные движения. Затем развиваются гиперсаливация, клокочущее дыхание, судороги вначале тонические, постепенно перерастающие в клонические, генерализованные. Развиваются бронхоспазм, ларингоспазм, цианоз. Быстро наступают коматозное состояние и смерть.

Раны, зараженные ОВ кожно-резорбтивного действия, характеризуются глубокими деструктивно-некротическими изменениями в пораженных участках, склонностью к раннему развитию тяжелых форм раневой инфекции, вялой регенерацией и длительностью процесса заживления.

Рана, зараженная ипритом, имеет следующие особенности:

От раны исходит специфический запах иприта (горчицы, чеснока или горелой резины); на ее поверхности можно обнаружить темно-масляные пятна ОВ;

Ткани в ране приобретают буро-коричневую окраску;

Через 3-4 ч после воздействия иприта появляются отек по краям раны и гиперемия окружающей кожи;

К исходу 1-х суток на коже вокруг раны образуются небольшие пузыри (буллезный дерматит), которые затем сливаются;

Общерезорбтивное действие иприта проявляется угнетением, апатией, снижением АД, головокружением, головной болью, рвотой, повышением температуры тела до 38-39,5 °С, геморрагическим энтероколитом, судорогами, возможно развитие коматозного состояния.

Ткани приобретают вид вареного мяса, мышцы перестают кровоточить, не сокращаются, легко рвутся. Поверхность раны тусклая, в

последующем выполняется бледными грануляциями. Рана окружена омозолелой кожей, вокруг образуются гнойные затеки. Заживление раны протекает медленно, с образованием обширных, спаянных с подлежащими тканями, склонных к изъязвлению рубцов, пигментацией кожи вокруг них.

Поражение кости проявляется некротическим оститом и длительно текущим остеомиелитом с образованием поздно отторгающихся секвестров. Поражение суставов сопровождается некрозом суставных хрящей и околосуставных тканей. Попадание ОВ типа иприта на стенку сосуда вызывает ее некроз, развивается тромбоз в месте поражения. В случае развития раневой инфекции возможно вторичное кровотечение.

При попадании ОВ кожно-нарывного действия в рану с повреждением костей черепа развиваются некрозы твердой мозговой оболочки и подлежащих участков мозга. Быстро развиваются тяжелые угрожающие жизни осложнения: менингит, менингоэнцефалит, абсцессы мозга.

При поражении ОВ ран грудной и брюшной стенки вследствие глубокого некроза тканей возможно развитие эмпиемы плевры или перитонита даже при непроникающих ранениях.

Химическая проба на содержание ОВ кожно-нарывного действия в ране может быть положительной в течение 48 ч. Забор материала для пробы осуществляется следующим образом: иссекают кусочек ткани или снимают тампоном отделяемое из раны и помещают в пробирку. Добавляют в нее 2 мл этилового спирта и взбалтывают 2 мин. Экстракт фильтруют. Дальнейшее определение проводится по отработанной методике. Используют и рентгенологический метод как для первичной диагностики кожно-резорбтивных ОВ, так и в качестве контроля за полноценностью проведенной хирургической обработки ран (кожнонарывные ОВ являются рентгенконтрастными веществами).

Обнаружение в ране ОВ нервно-паралитического действия с помощью химической индикации невозможно из-за быстрой его резорбции.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Оказание помощи раненым с комбинированными химическими поражениями включает все мероприятия, необходимые при поражениях соответствующими ОВ, а также сопутствующих ранениях, ожогах, травмах. Пораженным помощь оказывается в максимально короткие сроки, чтобы прервать резорбтивное действие ОВ на организм.

При поражениях ОВ кожно-резорбтивного действия ведущим звеном в оказываемой помощи являются механическое удаление яда и дегазация зараженных тканей. Поражения ФОВ требуют первоочередных лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию проявлений интоксикации и восстановление жизненно важных функций организма.

Первая врачебная помощь:

Частичная санитарная обработка со сменой белья и обмундирования;

Введение антидотов; при отравлении ФОВ внутримышечно вводят афин из шприц-тюбиков или 2-4 мл 0,1% раствора атропина, используют реактиваторы холинэстеразы - 2-3 мл 15% раствора дипироксима, 3 мл 40% раствора изонитрозина;

Оксигенотерапия и искусственное дыхание с помощью кислородных ингаляторов;

При поражении ФОВ назначают наркотические анальгетики (промедол), сердечные и дыхательные аналептики и прессорные средства.

При проведении мероприятий первой врачебной помощи в полном объеме:

При поражении ФОВ обрабатывают кожный покров вокруг ран смесью 8% раствора двууглекислой соды и 5% раствора перекиси водорода (смесь готовят перед применением), а саму рану 5% раствором двууглекислой соды;

При поражении ипритом обрабатывают кожный покров вокруг раны 10% спиртовым раствором хлорамина, а рану 5-10% водным раствором перекиси водорода;

При поражении люизитом обрабатывают окружности раны 5% спиртовым раствором йода или раствором Люголя, а рану 5% раствором перекиси водорода.

Квалифицированная и специализированная медицинская помощь раненым с КХП заключается в хирургической обработке ран. Лучший результат достигается после оперативных пособий, выполненных в первые часы после поражения, но хирургическая обработка показана и в поздние сроки. Операция противопоказана при отеке легких, асфиксии, судорогах, гипотонии (снижении систолического АД ниже 80 мм рт.ст.) и тахикардии более 120 в минуту.

При тяжелом общем состоянии, обусловленном резорбтивным действием ОВ, оперативное пособие должно быть отсрочено до

стабилизации состояния на фоне проведения интенсивного лечения.

При лечении раненых с КХП выделяется специально обученный персонал, снабженный индивидуальными средствами защиты (противогаз, защитная одежда, фартук, полихлорвиниловые нарукавники, резиновые перчатки), дегазирующими средствами и антидотами. Для пораженных КХП следует выделять отдельную перевязочную и операционную с набором инструментария, перевязочных материалов и медикаментов. В операционную эти раненые должны поступать уже без повязок, которые снимают в отдельной перевязочной, где также проводят частичную санитарную обработку, вводят антидоты, средства премедикации.

Вопрос о хирургическом лечении ран при поражении ФОВ может ставиться только в случаях легкой степени интоксикации. В остальных случаях требуется неотложная помощь, направленная на ликвидацию интоксикации и восстановление жизненно важных функций.

Перед началом хирургической обработки осуществляется дегазация кожи вокруг раны. Полость раны промывают 5% водным раствором хлорамина или содержимым ИПП-10. Операционное поле обрабатывают обычным способом. Промывание ран, зараженных ФОВ, нецелесообразно из-за быстрой сорбции отравляющего вещества из раны.

Все манипуляции в ране осуществляют только с помощью инструментов. Перчатки в ходе операции протирают 5-10% спиртовым раствором хлорамина. При нарушении целостности перчаток их немедленно снимают, руки обрабатывают дегазирующей жидкостью и надевают новые перчатки, т.е. соблюдают правила токсикологической асептики.

Радикальная хирургическая обработка ран, зараженных ОВ, должна выполняться в ранние сроки в строго установленной последовательности. Кожу краев раны иссекают в пределах явно нежизнеспособных участков. Подкожную жировую клетчатку иссекают особенно тщательно, поскольку она может длительно удерживать ОВ. Иссечение мышц также должно быть достаточно радикальным. Костная ткань хорошо адсорбирует и удерживает ОВ. Поэтому при хирургической обработке костной раны следует удалять не только свободно лежащие в ране костные отломки, но и крупные осколки, связанные с надкостницей и окружающими мягкими тканями. Концы костей, зараженные ОВ, спиливают в пределах здоровых тканей. Стенки сосудов высокочувствительны к воздействию ОВ. Их перевязывают за пределами

действия ОВ (магистральные артерии допустимо сохранять). Нервные стволы относительно устойчивы к воздействию ОВ, их обрабатывают полидегазирующим раствором из ИПП-10 и укрывают здоровыми тканями. Рану рыхло тампонируют тканевыми сорбентами. При отсутствии таковых используют салфетки, смоченные полидегазирующим раствором из ИПП-10. Основной компонент препарата, 3-этиленгликоль, обеспечивает высокий гидрофильный и сорбционный, а также бактерицидный эффект. Наложение первичных швов во всех случаях недопустимо. Лечебная иммобилизация является обязательной. В то же время применение циркулярных гипсовых повязок в первые дни после операции противопоказано.

После операции инструментарий обеззараживают тщательным промыванием бензином, а затем кипячением в течение 20-30 мин в 2% растворе гидрокарбоната натрия. Зараженные хирургические перчатки, перевязочный материал, хирургическое белье сбрасывают по ходу операции в закрывающиеся баки с дегазатором, а затем уничтожают.

Хирургическая обработка зараженных ОВ ран с повреждением внутренних органов имеет ряд особенностей. Так, обработка раны черепа должна сопровождаться промыванием раны 2% водным раствором хлорамина. Края кожной раны иссекают в пределах здоровых тканей, зараженные ОВ костные отломки удаляют, костную рану расширяют. С помощью резинового баллона промывают 0,1% раствором хлорамина, 0,1% раствором риванола и изотоническим раствором натрия хлорида рану мозга.

При хирургической обработке ран груди следует учитывать, что легочная ткань относительно устойчива к воздействию ОВ кожнонарывного действия. Зараженные инородные тела, попавшие в ткань легкого, вызывают вначале геморрагическое, а затем фибринозногнойное воспаление с образованием соединительнотканной капсулы вокруг них. Хирургическая обработка ран груди выполняется по правилам обработки ран, зараженных ОВ. Швы на кожу не накладывают.

При проникающих и непроникающих ранениях живота, зараженных ОВ, рану брюшной стенки иссекают в пределах здоровых тканей. Паренхиматозные органы (печень, селезенка, почки) относительно устойчивы к воздействию ОВ, в связи с этим хирургическая обработка ран этих органов выполняется по обычным методикам. Операцию на органах брюшной полости заканчивают адекватным

дренированием для последующего промывания антисептиками и введения антибиотиков.

Первичную хирургическую обработку проникающих ран суставов, зараженных ОВ, следует выполнять так же радикально, как и обработку костных ран. Полость сустава промывают 2% водным раствором хлорамина, антибиотиками, затем дренируют для последующего промывания. Конечности иммобилизуют.

Лечение раненых с КХП должно быть комплексным. Наряду с хирургической обработкой ран необходимо проводить антидотную терапию, а также интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на восстановление функций жизненно важных органов и дезинтоксикацию.

Комбинированные термомеханические поражения

КТМП представляют собой сочетание ожогов, полученных при воздействии на организм светового излучения ядерного взрыва, пламени пожаров, зажигательных смесей с механическими травмами, вызванными ударной волной или различными ранящими снарядами: пулями, осколками, минно-взрывными ранениями. Тяжесть механической травмы, ее локализацию, а также обширность и глубину ожога определяют в совокупности особенности патогенеза и клинического течения КТМП.

При множественных и сочетанных механических травмах, комбинирующихся с ожогами, клиническая симптоматика зависит от преимущественного повреждения тех или иных органов, площади и глубины ожога. Развивается сложный по этиологии и патогенезу ожогово-травматический шок. Кровотечение из поврежденных тканей и органов, плазмо- и лимфопотеря обусловливают развитие гиповолемии, нарушение гемодинамики и транспорта кислорода. Существенное значение имеют нарушения функции поврежденных органов, в том числе и обожженных участков кожи. Нарушения микроциркуляции, гипотония способствуют нарастанию гипоксемии, ацидозу, появлению в крови токсичных веществ. Интоксикация усиливается при всасывании продуктов распада из травмированных, обожженных и ишемизированных тканей, вызывая нарушения функции почек и печени. Синдром взаимного отягощения при таких поражениях выражается в утяжелении общей реакции на комбинированную травму, особенно в раннем ее периоде: шок развивается быстрее и выражен в большей степени, чем при таких же изолированных ожогах или механических травмах.

При КТМП механическое повреждение (полостные ранения, множественные повреждения опорно-двигательного аппарата) вначале вызывает преобладание в клинической картине признаков травматического шока, а затем с большей выраженностью проявляется ожоговый шок.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Содержание медицинской помощи и последовательность лечебных мероприятий при КТМП определяется видом поражения и ведущим в данный момент компонентом. В ранние сроки приоритет при оказании неотложной помощи принадлежит механическому повреждению. Осуществляются хирургические вмешательства по жизненным показаниям при ранениях и повреждениях живота, груди, черепа и головного мозга, кровотечении и анаэробной инфекции. Ожоговая рана в ранние сроки обычно не требует хирургического вмешательства, за исключением некрэктомии при глубоких (ШБ-IV степени) циркулярных ожогах конечностей, груди, шеи. Лечение ожогово-травматического шока при этом должно начинаться до операции, продолжаться во время операции и в послеоперационном периоде. Лечение шока при КТМП различных локализаций имеет следующие особенности:

При ожогах и травме, сопровождающейся массивной кровопотерей, необходимо переливание консервированной эритроцитной массы или крови;

Если ожог сочетается с повреждением черепа и головного мозга, то показана инфузионная терапия, включающая дегидратирующие средства (лазикс, маннитол, сернокислую магнезию);

При ожоге и проникающем ранении живота введение жидкостей осуществляют только парентерально;

Поражение дыхательных путей при наличии ожогового шока не является противопоказанием к инфузионной терапии. При сочетании ингаляционного поражения с травмой груди выполняется вагосимпатическая блокада на стороне ранения, а при резком нарушении дыхания - трахеостомия с последующей санацией трахеобронхиального дерева;

При комбинировании ожогов и переломов костей выполняют фиксацию костных отломков, которая значительно уменьшает влияние механической травмы, облегчает уход и упрощает лечение ожоговой раны.

По мере ликвидации последствий механического повреждения на первый план выдвигается задача оперативного восстановления

утраченного в результате глубокого ожога кожного покрова, чем и завершается в основном весь комплекс хирургического лечения комбинированной травмы.

Для активизации репаративных процессов, предупреждения и лечения травматической и ожоговой болезней проводится антибактериальная и трансфузионная терапия, широко используются кортикостероидные и анаболические гормоны, средства стимуляции иммунитета.

Для ускоренного отторжения омертвевших в результате ожога тканей применяют некролитические средства (40% салициловую мазь, протеолитические ферменты) и щадящую некрэктомию. По мере очищения ожоговых ран от некроза выполняют операции по восстановлению кожного покрова (аутопластику гранулирующих ран сетчатым трансплантатом, «марками»).

Первая врачебная помощь включает неотложные мероприятия: остановку наружного кровотечения, контроль правильности наложенного жгута, доступное для этого этапа противошоковое лечение, наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе, пункцию иглой Дюфо плевральной полости при напряженном пневмотораксе, обезболивание.

Полный объем первой врачебной помощи дополнительно предусматривает:

Питье щелочно-солевого раствора (при отсутствии противопоказаний);

Устранение недостатков наложенных повязок и транспортной иммобилизации;

Введение антибиотиков, столбнячного анатоксина (0,5 мл);

Регионарные блокады (проводниковую, сегментарную и др.);

Заполнение первичной медицинской карточки. Квалифицированная медицинская помощь включает:

Хирургические вмешательства по неотложным показаниям: окончательную остановку кровотечения, ликвидацию асфиксии, устранение сдавления головного мозга, лапаротомию при проникающих ранениях живота, ампутацию конечностей при их отрывах и разрушениях и т.д.;

Комплексную терапию травматического и ожогового шока;

Некрэктомию при циркулярных ожогах шеи и груди, затрудняющих дыхание;

Некрэктомию при циркулярных ожогах конечностей при нарушении в них кровообращения.

Специализированное хирургическое лечение при КТМП проводится в госпиталях госпитальной базы (ГБ) соответствующего профиля: ожоговых (ведущий компонент - ожог), общехирургических и специализированных (ведущий компонент - ранения или травмы соответствующей локализации).

Решение клинических задач

Клиническая задача № 1

Рядовой ранен при взрыве ядерного боеприпаса. Потерял сознание. Из очага применения оружия массового поражения (ОМП) доставлен в МПП спустя 8 ч. Состояние тяжелое, бледен, заторможен, о случившемся не помнит. Одежда с местами обугливания. На открытых участках кожи эпидермальные пузыри с прозрачным содержимым. На наружной поверхности правой голени в средней трети рваная рана неправильной формы размером 9x3 см. Жалобы на головную боль, тошноту, многократную рвоту, кровавый понос и боль в правой голени. Пульс 120 в минуту, АД 80/50 мм рт.ст.

Задание

Сформулируйте диагноз. Перечислите необходимые мероприятия первой врачебной помощи, назовите порядок сортировки (примите решение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (перечислите мероприятия) медицинской помощи в МПП, укажите очередь эвакуации.

Клиническая задача № 2

Сержант получил ожог лица, пулевое ранение левого бедра в зоне применения противником напалма. Жалобы на слабость, затрудненные движения во всех мышцах, одышку, кашель со слизистой мокротой. Лицо и кисти рук отечны, покрыты коричневым струпом, ресницы, волосы в носовых ходах опалены. На передневнутренней поверхности средней трети левого бедра рана округлой формы диаметром 0,6 см. На наружной поверхности средней трети бедра округлая овальная рана размером 1,5x0,8 см. Функция конечности не нарушена. Пульс 124 в минуту, АД 90/60 мм рт.ст., частота дыхания 26 в минуту, температура тела 37,7 °С.

Задание

Сформулируйте диагноз. Назовите порядок сортировки (примите решение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (перечислите мероприятия) медицинской помощи в МПП, укажите направление дальнейшей эвакуации.

Клиническая задача № 3

Прапорщик находился на открытой местности в очаге применения ОМП при наземном взрыве ядерного боеприпаса, был отброшен взрывной волной, ударился о землю. Доставлен в ОМедБ. При осмотре в приемно-сортировочном отделении пострадавший постоянно пытается сесть на носилках. Жалобы на общую слабость, тошноту, боль в животе и в области открытых участков тела. Бледен, на коже пузыри с геморрагическим содержимым. Пульс 120 в минуту, частота дыхания 22 в минуту, АД 90/60 мм рт.ст., температура тела 36,3 °С. Живот вздут, напряжен, болезненный при пальпации в левом подреберье, шумы кишечной перистальтики не выслушиваются. Клинический анализ крови: Hb 80 г/л, эр. 2,7х10 12 /л, 3,2х10 9 /л.

Задание

Клиническая задача № 4

Рядовой получил пулевое ранение правого бедра в очаге применения ОВ кожно-резорбтивного действия. Эвакуирован последовательно на МПП, на 2-е сутки - в ОМедБ. При осмотре в приемносортировочном отделении предъявляет жалобы на пульсирующие усиливающиеся боли в верхней трети правого бедра. Кожный покров обычной окраски. Пульс 84 в минуту, частота дыхания 18 в минуту, температура тела 39,6 °С. На передней поверхности верхней трети правого бедра рана округлой формы диаметром 0,6 см. На задненаружной поверхности верхней трети бедра овальная рана размером 1,5x0,8 см. Вокруг раны определяются зона гиперемии кожи и инфильтрат мягких тканей с буллезным дерматитом размером 20x15 см. Мягкие ткани в ране бурого цвета.

Задание

Сформулируйте диагноз. Перечислите мероприятия квалифицированной хирургической помощи.

Клиническая задача № 5

Рядовой находился на открытой местности в очаге применения ОМП при наземном взрыве ядерного боеприпаса, был отброшен взрывной волной, ударился о землю головой. Доставлен в МПП. При осмотре в приемно-сортировочном отделении лежит на спине неподвижно. Жалобы на общую слабость, отсутствие движений и чув-

ствительности в нижних конечностях, боль в области шеи. Бледен, на открытых участках тела пузыри с геморрагическим содержимым. Пульс 100 в минуту, частота дыхания 22 в минуту, АД 100/60 мм рт.ст., температура тела 36,8 °С. Задание

Сформулируйте диагноз. Перечислите мероприятия первой врачебной помощи, укажите направление дальнейшей эвакуации.

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Комбинированные поражения:

а) повреждения туловища и костей конечностей;

б) ожог головы, конечностей, дыхательных путей;

в) ожог и травма костей туловища;

г) острая лучевая болезнь и пневмония;

д) острая лучевая болезнь и огнестрельное ранение.

2. От непосредственного воздействия на человека светового излучения при ядерном взрыве возникают:

а) вторичные ожоги от пламени возникающих пожаров;

б) ожоги головы, конечностей, дыхательных путей;

в) ожоги и травмы костей туловища;

г) первичные ожоги;

д) острая лучевая болезнь и огнестрельное ранение.

3. Непосредственное (прямое) воздействие взрывной волны проявляется:

а) ожогами;

б) баротравмой;

в) инерционными разрывами, ушибами и отрывами внутренних органов;

г) открытыми и закрытыми множественными переломами конечностей;

д) асфиксией.

4. Патологические процессы при КРП клинически проявляются:

а) наличием ожогов и травм;

б) феноменом взаимного отягощения;

в) суммированием двух или нескольких повреждений;

г) снижением защитных сил организма;

д) наличием огнестрельной раны и ожогов.

5. Для комбинированных радиационных поражений легкой степени характерны:

а) радиационные поражения менее 2 Гр;

б) радиационные поражения менее 3 Гр;

в) ожоги I-IIIA степени до 10% поверхности тела;

г) легкие травмы;

д) легкие травмы, ожоги I-IIIA степени до 20% поверхности тела.

6. Комбинированные поражения классифицируют:

а) по дозе радиоактивного облучения;

б) по тяжести отравления ОВ;

в) по ведущему повреждающему компоненту;

г) по степени ожогов;

д) по виду применения биологического оружия.

7. Для КХП крайне тяжелой степени характерны:

а) радиационные поражения меньше 2 Гр;

б) радиационные поражения свыше 4-5 Гр;

в) ожоги всех степеней более 10% поверхности тела;

г) травмы средней и тяжелой степени;

д) ожоги I-IIIA степени до 50% поверхности тела.

8. Частота комбинированных поражений при применении ядерного оружия средней и малой мощности:

г) 50% и более;

9. При доставке пострадавшего из очага применения ОВ в первую очередь необходимо выполнить:

а) ИВЛ по типу рот в рот;

б) снять противогаз с пострадавшего;

в) ввести антидот;

г) осуществить проверку газоанализатором для определения нуждаемости в специальной обработке;

д) немедленно приступить к выполнению реанимационных мероприятий.

10. Для диагностики наличия в ране ОВ кожно-резорбтивного действия применяется:

а) газоанализатор;

в) рентгенография;

д) сцинтиграфия.

11. При заражении раны ОВ кожно-резорбтивного действия для дегазации раны используют:

б) мазь левомеколь;

в) раствор повидон-йода;

г) пакет ИПП-10;

д) содержимое аптечки индивидуальной.

12.При хирургической обработке раненых в голову при заражении ОВ кожно-резорбтивного действия полость черепа промывают:

а) 5-10% водным раствором хлорамина;

б) мазью левомеколь;

в) 0,1% водным раствором хлорамина;

г) содержимым пакета ИПП-10;

д) содержимым аптечки индивидуальной.

13. При заражении раны ФОВ для инактивации ОВ применяют:

а) 5-10% водный раствор хлорамина;

б) 5% раствор двууглекислой соды;

в) 5% раствор перекиси водорода (смесь готовится перед применением);

г) содержимое пакета ИПП-10;

д) мазь левомеколь.

14. При заражении раны ипритом на коже вокруг раны появляются:

а) мышечные подергивания (фасцикуляции);

б) буллезный дерматит;

в) бледность, синюшность;

д) шелушение.

15. Ткани в ране, зараженной ипритом, становятся:

а) синюшного цвета;

б) коричнево-бурого цвета;

в) ярко-красного цвета;

г) грязно-зеленого цвета;

д) темно-синего цвета.

Ответ на клиническую задачу № 1

Диагноз. Комбинированное механорадиотермическое поражение крайне тяжелой степени, начальный период острой лучевой болезни (ОЛБ), кишечная форма. Рваная рана наружной поверхности сред-

ней трети правой голени, термические ожоги кожи лица, шеи, обеих кистей II-III степени.

Тактика и лечение. Раненого направляют на площадку специальной и санитарной обработки, затем в перевязочную, где выполняют туалет ран, накладывают асептические повязки, после чего направляют в палатку агонирующих для проведения симптоматической терапии. Эвакуируют в последнюю очередь после стабилизации состояния.

Ответ на клиническую задачу № 2

Диагноз. КТМП тяжелой степени, огнестрельное сквозное пулевое ранение средней трети левого бедра, отравление угарным газом средней степени тяжести, термические ожоги верхних дыхательных путей, ожоги (напалмом) кожи лица, шеи, обеих кистей III-IV степени.

Тактика и лечение. Раненого направляют в перевязочную, в которой проводят противошоковые мероприятия, выполняют туалет раны бедра и обработку ожоговых ран. На рану бедра и ожоговые поверхности накладывают асептические повязки, вводят столбнячный анатоксин, антибиотики, обезболивающие препараты, осуществляют иммобилизацию левой ноги. Пострадавшего направляют в эвакуационную. Эвакуируют в первую очередь в ОМедБ или ВПХГ для раненых и обожженных.

Ответ на клиническую задачу № 3

Диагноз. Комбинированное механорадиотермическое поражение тяжелой степени, закрытая травма живота, внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок II степени, начальный период ОЛБ, термические ожоги кожи лица, шеи, обеих кистей II-III степени.

Тактика и лечение. Раненого направляют в операционную в первую очередь, в которой проводят противошоковые мероприятия, выполняют операцию - лапаротомию, остановку внутрибрюшного кровотечения, санацию брюшной полости, назогастроинтестинальную интубацию полифункциональным зондом. Выполняют туалет ожоговых ран с их перевязкой. Назначают антибиотики, обезболивающие препараты, столбнячный анатоксин. Эвакуируют в общехирургический ВПХГ после выведения из шока.

Ответ на клиническую задачу №4

Диагноз. Комбинированное поражение тяжелой степени: огнестрельное сквозное пулевое ранение средней трети правого бедра, поражение ОВ кожно-резорбтивного действия (ипритом).

Тактика и лечение. Раненого после дегазации и дезактивации направляют в операционную. При ПХО бедра полость раны промывают струей 5% водного раствора хлорамина или содержимым ИПП-10. Все хирургические манипуляции осуществляют с помощью инструментов. Перчатки в ходе операции протирают 5-10% спиртовым раствором хлорамина. При нарушении целостности перчаток их немедленно меняют, руки обрабатывают дегазирующей жидкостью и надевают новые перчатки. Строго соблюдают правила токсикологической асептики. Параллельно проводят интенсивную терапию.

Ответ на клиническую задачу № 5

Диагноз. Комбинированное механорадиотермическое поражение тяжелой степени, закрытая спинномозговая травма, перелом шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга, параплегия, начальный период ОЛБ, термические ожоги кожи лица, шеи, обеих кистей II-III степени.

Тактика и лечение. Раненого направляют в перевязочную, где проводят противошоковые мероприятия, вводят противостолбнячный анатоксин, антибиотики, иммобилизируют шейный отдел позвоночника воротником Шанца. Выполняют туалет и перевязку ожоговых ран. Эвакуируют лежа в первую очередь санитарным транспортом в ОМедБ или в нейрохирургический ВПХГ.

Эталоны ответов

Ответы на тесты исходного уровня знаний студентов

При общем радиационном поражении на течение раны влияют нарушения, свойственные различным периодам острой лучевой болезни. В периоде первичной реакции на облучение нарушение нервной регуляции жизненных процессов (особенно кровообращения) способствует развитию шока и высокой чувствительности к потере крови.

В скрытом периоде лучевой болезни течение раны не имеет особенностей. Рана, способная к заживлению per primam при достаточной продолжительности скрытого периода (7-10 дней), может зажить. Но если рана заживает per granulationem, к началу периода разгара лучевой болезни заживление ее не успевает закончиться, и течение раневого процесса принимает самый неблагоприятный характер. На него влияют такие свойственные острой лучевой болезни расстройства, как снижение устойчивости организма к инфекции, кровоточивость, ослабление репаративных процессов. Соответственно развиваются (или отягощаются) инфекционные осложнения, возникают поздние кровотечения (особенно из раненых сосудов, если они остались не перевязанными), резко замедляются очищение и гранулирование раны. Ослабление регенерации проявляется отчетливо только при заживлении вторичным натяжением и в большой мере обусловлено влиянием патогенной микрофлоры. Способность же асептичной раны к заживлению per primam под швами может сохраниться и в разгаре лучевой болезни (С. А. Русанов). Течение ранения и течение лучевой болезни взаимно отягощают друг друга: и ранение, и радиационное поражение, нетяжелые в отдельности, при комбинации могут приводить к летальному исходу, чаще в связи с развитием сепсиса.

В периоде выздоровления от лучевой болезни течение ранения постепенно принимает обычный характер, но заживление совершается весьма медленно в связи с истощением раненого, вторичной анемией и т. д.

Ослабление организма в этом периоде может сделать рану не способной к заживлению первичным натяжением, что необходимо учитывать при решении вопроса об ускоряющих заживление операциях.

При общем радиационном поражении необходимо в скрытом периоде лучевой болезни произвести наиболее радикальную первичную хирургическую обработку раны, после которой можно было бы закрыть рану первичным швом. При этом обязательно самое раннее и энергичное применение антибиотиков. Если же рану приходится оставить незашитой, то с началом разгара лучевой болезни всякое вмешательство становится и может быть предпринято только по жизненным показаниям (особенно по поводу грозного кровотечения). При тяжелых ранениях конечностей наличие одновременного радиационного поражения заставляет расширять показания к первичной ампутации, так как эта операция, произведенная в разгаре лучевой болезни, погубит раненого.

Консервативное лечение раны проводят по общим правилам одновременно с комплексным лечением лучевой болезни (см.).