Мочегонные средства – это лекарственные препараты, увеличивающие диурез. Однако значимый мочегонный эффект проявляется лишь при уменьшении реабсорбции Nа+. В настоящее время выделяют следующие основные классы диуретиков:

Усиливающие выведение из организма Na+ Cl- (тиазидные и тиазодоподобные);

Усиливающие выведение из организма преимущественно Na+, K+, Cl- (петлевые диуретики);

Калийсберегающие диуретики.

К группе тиазидных и тиазидоподобных диуретиков относятся: хлортиазид, гидрохлоротиазид, индапамид. Все они используются в качестве антигипертензивных средств второго ряда.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики ингибируют транспортный белок, обеспечивающий перенос Na+ и Сl- в клетки канальцевого эпителия, вследствие чего снижается реабсорбция этих ионов в дистальных отделах канальцев. Повышение концентрации натрия в системе собирательных трубочек стимулирует его обмен на К+, что приводит к повышению потерь К+. Однократный прием ЛС повышает, а регулярный понижает экскрецию мочевой кислоты. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики вызывают слабую магнийурию, которая при длительном приеме диуретиков может иметь клиническое значение, особенно у пожилых больных. При регулярном приеме препаратов наблюдается снижение экскреции Са++. Диуретики этой группы не изменяют почечный кровоток и только вариабельно снижают скорость клубочковой фильтрации в определенных условиях. В отличие от тиазидных диуретиков первого поколения индапамид увеличивает скорость клубочковой фильтрации и оказывает антигипертензивное действие у больных АГ как с нормальной, так и с нарушенной функцией почек.

Способность диуретиков снижать сосудистое сопротивление и вызывать гипотензивный эффект связана с основным мочегонным действием этих ЛС. Один из возможных механизмов уменьшения сосудистого сопротивления включает снижение концентрации Nа+ в клетках гладкой мускулатуры, что может опосредованно привести к снижению содержания внутриклеточного Са++. В результате гладкомышечные клетки становятся более устойчивыми к спазмирующим стимулам. Эффективная гипотензивная терапия диуретиками сопровождается небольшим снижением объема плазмы и повышением активности ренина.

Индапамид по основному механизму действия является периферическим вазодилататором. Предполагаются следующие механизмы его вазодилатирующего действия:

1. блокада кальциевых каналов;

2. стимуляция синтеза простагландина I 2 (простациклина), простагландина E 2 , обладающих вазодилатирующими свойствами;

3. агонизм в отношении калиевых каналов.

Фармакотерапевтическими показаниями для применения тиазидных диуретиков могут быть:

Отеки, возникающие при сердечной недостаточности, циррозе печени и нефротическом синдроме;

Гипертензия, при которой их используют как монотерапию или в комбинации с другими гипотензивными средствами;

Почечнокаменная болезнь (нефролитиаз).

Побочные эффекты тиазидных диуретиков наблюдаются у 5-20% больных, которые их принимают. Если назначение этих препаратов в низких дозах не помогает снизить артериальное давление у пациента, то повышение дозы вряд ли окажется более эффективным, при этом оно резко увеличит вероятность побочных эффектов.

Из побочных эффектов тиазидных диуретиков наиболее часто встречается гипокалиемия. К побочным эффектам относятся также следующие:

Тиазидные диуретики вызывают нарушение сна, связанное с учащенным мочеиспусканием (но этого побочного эффекта можно избежать, если принимать препарат в дневное время).

Снижают выделение Са++ через мочу, что может привести к повышению содержания Са++ в крови.

В больших дозах тиазидные диуретики приводят к повышению содержания сывороточного холестерина и повышению сопротивляемости организма к инсулину. У людей со склонностью к сахарному диабету применение тиазидов может спровоцировать начало заболевания.

Вызывают нарушения эрекции у мужчин, особенно при приеме больших доз.

Подавляют активность ряда других препаратов, особенно антикоагулянтов, лекарств, уменьшающих уровень мочевой кислоты в крови, противодиабетических препаратов, называемых производными сульфанилмочевины и жизненно необходимого диабетикам инсулина.

Тиазидные диуретики оказывают неблагоприятное влияние на обмен веществ. Они повышают уровень холестерина в крови, способствуют развитию и прогрессированию диабета. Поэтому их стараются не назначать молодым людям, а также пациентам с абдоминальным ожирением и страдающим диабетом. Препарат индапамид из группы тиазидоподобных диуретиков не имеет этого побочного эффекта.

Catad_tema Артериальная гипертензия - статьи

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики как краеугольный камень современной антигипертензивной терапии

Преображенский Д. В.,. Сидоренко Б. А, Шатунова И. М., Стеценко Т. М., Скавронская Т. В.
Медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, Москва

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из основных факторов риска развития мозгового инсульта, инфаркта миокарда (ИМ), а также сердечной и почечной недостаточности. Она встречается у 20-40% взрослого населения многих промышленно развитых стран мира. Среди лиц пожилого возраста частота АГ превышает 50%. В настоящее время не вызывает никаких сомнений необходимость длительной, по существу пожизненной, медикаментозной терапии АГ, учитывая, что даже при снижении артериального давления (АД) всего на 13/6 мм рт. ст., можно достигнуть уменьшения риска развития мозгового инсульта, в среднем, на 40% и риска инфаркта миокарда (ИМ) – на 16% .

Выбирая антигипертензивный препарат для длительной терапии, следует учитывать не только его эффективность, но и переносимость и безопасность. По возможности рекомендуется отдавать предпочтение таким антигипертензивным препаратам, которые не вызывают существенного ухудшения качества жизни и которые можно принимать 1 или, в крайнем случае, 2 раза в день. Важное значение также имеет доступность антигипертензивного препарата (в первую очередь, по стоимости) для данного больного.

В настоящее время всего пять классов антигипертензивных препаратов рекомендуется использовать для начальной терапии АГ: (1) тиазидные (и тиазидоподобные) диуретики; (2) β-адреноблокаторы; (3) антагонисты кальция; (4) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ); и (5) блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов .

Среди названных пяти классов антигипертензивных препаратов диуретики, несомненно, являются препаратами первого ряда для лечения неосложненных форм АГ, учитывая их низкую стоимость и бесспорные доказательства способности улучшать отдаленный прогноз. Не случайно, что именно диуретики эксперты США (2003) рекомендуют использовать для начальной терапии у большинства больных гипертонической болезнью (ГБ), у которых нет особых показаний для назначения других классов антигипертензивных препаратов .

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики используются в клинической практике дольше, чем все другие классы антигипертензивных препаратов – с конца 50-х годов прошлого века. В 1956 г. был создан первый тиазидный диуретик, эффективный при приеме внутрь – хлортиазид. В 1958 г. был создан более мощный тиазидный диуретик – гидрохлортиазид, который быстро вытеснил хлортиазид из клинической практики. В 1959 г. появился тиазидоподобный диуретик хлорталидон, в 1974 г. – индапамид. Для лечения ГБ наиболее широко используются гидрохлортиазид и другие производные «бензотиадиазина (бендрофлюметиазид, политиазид и др.), которые известны под общим названием тиазидные диуретики». Наряду с бензотиадиазинами умеренным натрий- и диуретическим действием обладают некоторые гетероциклические соединения – производные фталимидина (хлорталидон) и хлорбензамида (индапамид, клопамид, ксипамид и др.). Все эти гетероциклические соединения по химической структуре отличаются от производных бензотиадиазина, но имеют одинаковое место приложения действия – на уровне дистальных почечных канальцев; поэтому их часто называют тиазидоподобными (thiazide-like, thi-azide-type) диуретиками.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики условно можно разделить на два поколения, учитывая особенности их почечных эффектов. Первое поколение включает производные бензотиадиазина (гидрохлортиазид, бендрофлюметиазид, политиазид и др.) и фталимидина (хлорталидон и др.), второе поколение – производные хлорбензамида (индапамид, ксипамид и др.) и квиназолинона (метолазон). Второе поколение тиазидоподобных диуретиков отличается от первого поколения тем, что они оказывают значительное натрий- и диуретическое действие при любой степени почечной недостаточности. Следовательно, по своим фармакодинамическим характеристикам индапамид, ксипамид и метолазон больше напоминают петлевые, чем типичные тиазидные диуретики.

Среди диуретиков второго поколения в первую очередь выделяется индапамид, который по химической структуре представляет собой производное хлоробензамида, содержащим метилиндолиновую группу. Уникальный спектр фармакологических свойств индапамида позволяет отнести его к третьему поколению тиазидных и тиазидоподобных диуретиков .

Несомненным преимуществом тиазидных и тиазидоподобных диуретиков является их низкая стоимость, по сравнению с другими классами антигипертензивных препаратов. Расчеты показывают, что, например, в Великобритании средняя стоимость терапии бендрофлюазидом составляет 0,004 фунта стерлингов в сутки, тогда как стоимость однодневной терапии амлодипином, атенололом, верапамилом, дилтиаземом, каптоприлом, лизиноприлом, метопрололом, нифедипином, рамиприлом и эналаприлом колеблется от 0,12 до 0,46 фунтов стерлингов . В США стоимость месячного курса лечения ГБ тиазидными диуретиками составляет всего 1-3 доллара. Это значительно ниже, чем стоимость месячного курса лечения β-адреноблокаторами (от 5 до 24 долларов), антагонистами кальция (от 18 до 56 долларов) и ингибиторами АПФ (от 19 до 46 долларов). По расчетам K. Pearce et al. , стоимость пятилетнего курса лечения диуретиками (25 мг гидрохлортиазида в день) составляет всего 55 долларов. Намного выше стоимость антигипертензивной терапии при использовании других антигипертензивных препаратов. Например, стоимость пятилетнего курса лечения β-адреноблокаторами колеблется от 6-7 до 1212 долларов, антагонистами кальция – от 1495 до 4026 долларов, ингибиторами АПФ – от 1095 до 1820 долларов, α1-адреноблокаторами – от 1758 до 2260 долларов.

Таким образом, тиазидные диуретики – самые доступные по цене из современных антигипертензивных препаратов. Это обстоятельство имеет немаловажное значение в тех случаях, когда приходится выбирать антигипертензивный препарат для длительной терапии больных с низкими доходами.

Другое достоинство тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, по сравнению с другими классами антигипертензивных препаратов, заключается в том, что их способность предупреждать развитие сердечно-сосудистых осложнений и, в особенности, мозговой инсульт у больных ГБ установлена в многочисленных рандомизированных исследованиях и в настоящее время не вызывает никаких сомнений в отличие, например, от некоторых β-адреноблокаторов или антагонистов кальция .

Мета-анализ результатов длительных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, выполненных до 1995 г., показал, что при длительной терапии диуретиками у больных ГБ достоверно снижается риск развития мозгового инсульта (в среднем, на 34–51%) и застойной сердечной недостаточности (на 42–83%), а также смертность от сердечно-сосудистых причин (на 22–24%) . В то же время, лишь диуретики, назначаемые в низких дозах, способны предотвратить развитие ишемической болезни сердца (ИБС) и снизить общую смертность (табл. 1).

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики особенно эффективно предотвращают сердечно-сосудистые осложнения у больных пожилого возраста, у которых ГБ часто протекает с преимущественным повышением систолического АД. Наиболее убедительные доказательства высокой эффективности диуретиков у пожилых больных с изолированной систолической гипертензией были получены в крупном плацебо-контролируемом исследовании SHEP (1991). В этом исследовании показано, что длительная терапия, основанная на применении хлорталидона (12,5-25 мг/сут), снижает риск развития мозгового инсульта, в среднем, на 36%. Риск развития ИБС снижается, под влиянием хлорталидона, на 27%, а смертность от всех причин – на 13%.

Другие классы антигипертензивных препаратов (за исключением антагонистов кальция дигидропиридинового ряда) менее эффективны, чем хлорталидон и другие диуретики, при изолированной систолической гипертензии. Это объясняется тем, что диуретики и дигидропиридиновые антагонисты кальция, в отличие от β-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ, способны значительно снижать не только диастолическое, но и систолическое АД.

Тиазидные диуретики, по-видимому, более эффективно, чем β-адреноблокаторы, предупреждают развитие не только первого, но и повторного нарушения мозгового кровообращения. В четырех рандомизированных исследованиях по вторичной профилактике нарушений мозгового кровообращения показано, что риск развития повторного нарушения мозгового кровообращения у больных ГБ достоверно снижается при лечении тиазидными диуретиками (в одном исследовании – на 66%, в другом – на 29%), но не изменяется при лечении β1-селективным гидрофильным β-адреноблокатором атенололом (снижение на 0% и 16%). Комбинация резерпина с тиазидным диуретиком по профилактической эффективности превосходила атенолол и достоверно снижала риск развития повторного нарушения мозгового кровообращения (в среднем, на 27 ± 20%) .

В крупном рандомизированном исследовании PATS (1998), включавшем 5665 больных с инсультом или преходящим нарушением мозгового кровообращения в анамнезе, в сравнении с плацебо, изучали эффект индапамида (2,5 мг/сут) на риск развития повторного инсульта . Наблюдение за больными продолжалось, в среднем, 2 года. В группе больных, леченных индапамидом, уровни АД были, в среднем, на 5/2 мм рт. ст. ниже, чем в контрольной группе, что сопровождалось снижением риска развития повторного инсульта на 29%. Это указывает на предотвращение 29 случаев инсульта за 3 года на 1000 леченных больных. Польза от антигипертензивной терапии была одинаковой у больных с АГ и с нормальным АД.

Таким образом, диуретики являются самым эффективным антигипертензивным препаратом для вторичной профилактики мозгового инсульта. При лечении тиазидными и тиазидоподобными диуретиками риск развития повторного инсульта снижается, примерно, на 30%.

Можно думать, что диуретик сыграл ключевую роль в значительном снижении риска повторного инсульта, которое наблюдалось в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании PROGRESS (2001). Результаты исследования PROGRESS обычно трактуют как доказательство церебропротективной эффективности ингибитора АПФ периндоприла. Однако при назначении периндоприла в качестве монотерапии не отмечалось ни снижения АД, ни риска развития повторного инсульта (снижение АД, в среднем, на 6/2 мм рт. ст. и частоты инсульта – на 5%). Но когда к периндоприлу добавляли диуретик индапамид, комбинация периндоприла и индапамида вызывала значительное снижение как АД (в среднем, на 12/5 (от 30 до 54%)), так и риска развития повторного нарушения мозгового кровообращения (на 43%).

В отличие от диуретиков, терапия β-адреноблокаторами, по-видимому, не снижает повышенного риска развития ИБС и не оказывает существенного влияния на сердечно-сосудистую и общую смертность (табл. 1). Это объясняется тем, что кардиопротективным действием обладают далеко не все β-адреноблокаторы. В частности, таким действием, повидимому, не обладает гидрофильный β-адреноблокатор атенолол, который широко использовался в рандомизированных исследованиях. Кроме того, как было сказано, β-адреноблокаторы (в отличие от диуретиков) не оказывают существенного влияния на уровень систолического АД, значение которого как фактора риска сердечно-сосудистых осложнений столь же велико, как и значение уровня диастолического АД, и увеличивается с возрастом.

В крупном рандомизированном исследовании HAPPHY (1989) сравнивались эффекты трех β-адреноблокаторов (атенолола, метопролола и пропранолола) и двух тиазидных диуретиков (бендрофлюметиазида и гидрохлортиазида) у 6569 мужчин с ГБ в возрасте 40-64 лет. В целом, не было значительных различий в частоте сердечно-сосудистых осложнений в сравниваемых группах больных. Однако при ретроспективном анализе результатов исследования HAPPHY (1989) обнаружено, что по сравнению с диуретиками смертность снижается лишь при лечении липофильным кардиоселективным β-адреноблокатором метопрололом. Напротив, более высокая смертность отмечается среди больных гипертонической болезнью, получавших гидрофильный кардиоселективный β-адреноблокатор атенолол или липофильный неселективный β-адреноблокатор ропранолол .

Высокая профилактическая эффективность метопролола была продемонстрирована в рандомизированном исследовании MAPHY, в котором сравнивались эффекты метопролола и тиазидного диуретика у мужчин с ГБ . Несколько более высокая профилактическая эффективность липофильного β-адреноблокатора ацебутолола (по сравнению с хлорталидоном) отмечена у больных с мягкой формой ГБ в сравнительном рандомизированном исследовании TOMHS .

За исключением ацебутолола и метопролола, нет убедительных доказательств того, что β-адреноблокаторы способны предотвращать развитие сердечно-сосудистых осложнений и, в частности, развитие ИБС у больных ГБ . Правда, высокая профилактическая эффективность бисопролола, карведилола и метопролола-ретард при хронической сердечной недостаточности, в том числе у больных с сопутствующей АГ, может служить косвенным доказательством профилактической эффективности этих трех β-адреноблокаторов у больных гипертонической болезнью без сердечной недостаточности.

В отличие от некоторых β-адреноблокаторов, которые более эффективны у мужчин среднего возраста, диуретики одинаково эффективно предотвращают сердечно-сосудистые осложнения у больных ГБ как среднего, так и пожилого возраста.

F. Messerli et al провели мета-анализ результатов 10 рандомизированных исследований, в которых диуретики и β-адреноблокаторы применялись для лечения гипертонической болезни у больных 60 лет и старше. Они обнаружили, что у пожилых больных диуретики и β-адреноблокаторы в равной мере эффективно предотвращают развитие цереброваскулярных осложнений, но по-разному влияют на риск развития ИБС и летальные исходы (табл. 2). Вместе с тем, лишь диуретики предотвращали развитие ИБС и снижали смертность от сердечно-сосудистых и всех причин у пожилых больных ГБ. Это дает основание считать диуретики (но не β-адреноблокаторы!) препаратами первого ряда для начальной терапии АГ у пожилых больных.

Таким образом, в отличие от β-адреноблокаторов, тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут назначаться для лечения ГБ без учета возраста больных, хотя у мужчин они, по-видимому, менее эффективны, чем липофильные β-адреноблокаторы с кардиопротективными свойствами. К тому же, как мы видели, диуретики – более однородная по своим кардиопротективным эффектам группа лекарственных средств, чем β-адреноблокаторы или антагонисты кальция. Поэтому для лечащего врача выбор среди диуретиков гораздо шире, чем среди β-адреноблокаторов, о которых известно, что лишь некоторые препараты оказывают ардиопротективное действие при ГБ.

Антагонисты кальция и ингибиторы АПФ также продемонстрировали высокую профилактическую эффективность у больных ГБ в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях (табл. 1).

Однако в сравнительных исследованиях эти два класса антигипертензивных средств оказались неспособными превзойти диуретики по профилактической эффективности. Наиболее убедительные доказательства профилактической эффективности при ГБ были получены в рандомизированных исследованиях, в которых, в сравнении с диуретиками, оценивалась эффективность ингибиторов АПФ (исследования ANBP-2, ALLHAT).

Так, в проспективном рандомизированном исследовании ANBP-2 (2003) по открытому протоколу оценивали эффективность ингибиторов АПФ в сравнении с тиазидными диуретиками у 608- больных ГБ в возрасте от 65 до 84 лет (средний возраст – 72 года). В качестве начальной терапии рекомендовалось использовать эналаприл или гидрохлортиазид, однако выбор конкретного ингибитора АПФ и диуретика оставляли на усмотрение лечащего врача.

Частота всех изучавшихся сердечно-сосудистых событий или случаев смерти в группе больных, получавших ингибитор АПФ, была недостоверно меньше, чем в группе больных, получавших тиазидный диуретик (относительный риск – 0,89).

Ингибитор АПФ эналаприл значительно превосходил диуретик лишь в отношении профилактики ИМ. Относительный риск развития ИМ, связанный с применением эналаприла, составлял 0,68 (95%-й доверительный интервал – от 0,47 до 0,98; р=0,04). В то же время, эналаприл явно уступал гидрохлортиазиду в отношении профилактики мозгового инсульта – в особенности, фатального (относительный риск –1,91; р=0,04).

Следовательно, можно предположить, что у пожилых больных ГБ тиазидные диуретики больше подходят для профилактики инсульта, в то время как ингибиторы АПФ – для профилактики ИМ.

Обнаружены значительные различия в профилактической эффективности эналаприла и гидрохлортиазида между мужчинами и женщинами. Наиболее эффективным ингибитор АПФ был среди мужчин – достоверное снижение частоты как любого сердечнососудистого события, так и первого сердечно-сосудистого события на 17%, по сравнению с тиазидным диуретиком (р=0,02 для обоих показателей). Среди женщин профилактическая эффективность ингибитора АПФ эналаприла и диуретика гидрохлортиазида была одинаковой (относительный риск составлял 1,00 для любого сердечно-сосудистого события и первого сердечно-сосудистого события).

В самом крупном рандомизированном исследовании ALLHAT (2002) показано, что профилактическая эффективность ингибитора АПФ лизиноприла и диуретика хлорталидона примерно одинаковая, если принять во внимание некоторые различия между группами больных в достигнутых уровнях систолического АД. Обращала внимание большая частота инсульта и сердечной недостаточности в группе больных, получавших ингибитор АПФ лизиноприл, по сравнению с получавшими хлорталидон. По крайней мере, отчасти эти различия можно объяснить разницей в достигнутом уровне систолического АД, который среди получавших лизиноприл был, в среднем, на 2 мм рт. ст. выше, чем среди получавших хлорталидон.

В то же время, отмечено меньше новых случаев сахарного диабета у больных, получавших лизиноприл, по сравнению с получавшими хлорталидон, что можно объяснить как диабетогенным действием диуретика, так и антидиабетическим действием ингибитора АПФ.

Как и в исследовании ANBP-2 (2003), в исследовании ALLHAT (2003) профилактическая эффективность ингибитора АПФ и диуретика в значительной мере зависела от пола больных. Так, протективные эффекты лизиноприла были более выражены у мужчин по сравнению с женщинами. По сравнению с хлорталидоном, относительный риск развития ИБС, связанный с применением лизиноприла, составил 0,94 (0,85-1,06) для мужчин и 1,06 (0,92-1,23) для женщин; относительный риск развития инсульта составил 1,10 (0,94-1,52) для мужчин и 1,22 (1,01- 1,46) для женщин. Выявлены также различия в кардиопротективной эффективности лизиноприла и хлорталидона в зависимости от возраста и расы больных. По сравнению с хлорталидоном, относительный риск развития любых коронарных событий, связанный с применением лизиноприла, составил 0,94 (0,84-1,05) для больных моложе 65 лет и 1,11 (1,0--1,20) для больных более старшего возраста, 1,15 (1.02-1,30) – для негров и 1,01 (0,93-1,09) – для больных нечерных рас.

Учитывая результаты исследования ALLHAT (2003), а также исследования ANBP-2 (2003), можно заключить, что диуретики больше подходят для профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных старше 65 лет, особенно у женщин и негров. Напротив, ингибиторы АПФ особенно показаны для лечения АГ и первичной профилактики ИБС у белых мужчин не старше 65 лет с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений.

Как известно, среди больных ГБ преобладают лица пожилого и старческого возраста, у которых распространенность артериальной гипертензии превышает 60%. У негров АГ встречается чаще, чем у белых больных. Поэтому приведенные данные о более высокой профилактической эффективности тиазидных и тиазидоподобных диуретиков у больных пожилого возраста, а также у негров означают, что диуретики могут использоваться для начальной терапии у гораздо более широкого круга больных ГБ, чем β-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ.

В отличие от ингибиторов АПФ, перед назначением диуретиков для лечения АГ, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, нет необходимости оценивать функцию почек и, в частности, определять скорость клубочковой фильтрации. К тому же, тиазидные и тиазидоподобные диуретики гораздо дешевле, чем ингибиторы АПФ.

В отличие от диуретиков, β-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ, есть основания сомневаться в полной безопасности антагонистов кальция при длительном применении у больных ГБ. В особенности это касается антагонистов кальция дигидропиридинового ряда, причем не только короткого действия.

Кроме того, имеются данные, свидетельствующие о существенных различиях в кардиопротективной эффективности кардиоселективных и вазоселективных антагонистов кальция. Так, например, в сравнительных исследованиях кардиоселективный антагонист кальция верапамил столь же эффективно, как и диуретик, предупреждал развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных ГБ. В рандомизированном исследовании VHAS (1997) не было различий в частоте фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений между больными, получавшими верапамил и хлорталидон, хотя отмечалась тенденция к уменьшению риска развития ИМ и инсульта среди больных, получавших верапамил.

В рандомизированном исследовании NORDIL (2000) оценивалась профилактическая эффективность кардиоселективного антагониста кальция – дилтиазема у больных ГБ в сравнении с тиазидными диуретиками или β-адреноблокаторами. В целом, не было различий между сравниваемыми группами в частоте сердечно-сосудистых осложнений. В то же время, отмечалась тенденция к увеличению риска развития ИМ и тенденция к снижению риска развития инсульта среди больных, получавших дилтиазем.

Таким образом, из двух кардиоселективных антагонистов кальция кардиопротективное действие можно предполагать лишь у верапамила.

У вазоселективных антагонистов кальция кардиопротективное действие, по-видимому, вообще отсутствует. Так, в рандомизированном исследовании MIDAS (1996) общая частота сердечно-сосудистых осложнений в группе больных, получавших антагонист кальция исрадипин, была достоверно выше, чем в группе больных, получавших гидрохлортиазид.

В крупном рандомизированном исследовании STOP-Hypertension-2 (1999) оценивались профилактические эффекты вазоселективных антагонистов у больных ГБ в сравнении со стандартной терапией и ингибиторами АПФ. В зависимости от применявшихся антигипертензивных препаратов, 6614 больных в возрасте 70-84 лет (средний возраст – 76 лет), были разделены на три основные группы: (1) больные, получавшие стандартную терапию, которая включала β-адреноблокаторы (атенолол, метопролол или пиндолол) или гидрохлортиазид в комбинации с амилоридом; (2) больные, получавшие антагонисты кальция (фелодипин или исрадипин); и (3) больные, получавшие ингибиторы АПФ (эналаприл или лизиноприл). Не было значительных различий между тремя группами больных в частоте изучавшихся сердечнососудистых осложнений, однако обращала внимание недостоверно большая частота нефатальных инфарктов миокарда в группе больных, получавших фелодипин или исрадипин, по сравнению с группой больных, получавших β-адреноблокатор или тиазидный диуретик (в среднем, на 19%).

В другом крупном рандомизированном исследовании INSIGHT (2000) оценивались профилактические эффекты ретардной формы нифедипина у больных ГБ в сравнении с фиксированной комбинацией гидрохлортиазида и амилорида. Не было значительных различий между сравниваемыми группами больных в частоте изучавшихся сердечно-сосудистых осложнений, однако обращала внимание недостоверно большая частота ИМ в группе больных, получавших нифедипин, по сравнению с группой больных, получавших диуретики (в среднем, на 26%). Более того, отмечено достоверное повышение риска развития фатальных ИМ среди больных, получавших ретардную форму нифедипина (относительный риск – 3,2; 95%-й доверительный интервал от 1,2 до 8,7). В другом сравнительном рандомизированном исследовании SHELL (2001), которое проводилось в Италии, оценивались профилактические эффекты вазоселективного антагониста кальция лацидипина пожилых больных с изолированной систолической гипертензией в сравнении с хлорталидоном. Не было значительных различий между сравниваемыми группами больных в частоте изучавшихся сердечно-сосудистых осложнений, хотя обращала внимание большая частота случаев внезапной смерти и сердечной недостаточности среди больных, получавших лацидипин (в среднем, на 22% и 20%, соответственно). Кроме того, нельзя не отметить более высокую общую смертность, которая в исследовании была вторичной конечной точкой, в группе больных, получавших лацидипин (относительный риск – 1,23; 95%-й доверительный интервал от 0,97 до 1,57). В уже упоминавшемся исследовании ALLHAT (2002) антагонист кальция амлодипин снижал риск развития ИБС и инсульта у больных ГБ в той же мере, что и диуретик хлорталидон. Обращала внимание недостоверно меньшая частота развития инсульта при лечении амлодипином (относительный риск 0,93; 95%-й доверительный интервал от 0,82 до 1,06), особенно в подгруппах женщин и больных сахарным диабетом (относительный риск – 0,84 и 0,90, соответственно).

В то же время, отмечалась достоверно большая частота сердечной недостаточности среди больных, получавших амлодипин, по сравнению с получавшими хлорталидон (относительный риск – 1,38; 95%-й доверительный интервал от 1,25 до 1,52). Это согласуется с результатами других рандомизированных исследований, в которых больным ГБ назначались различные антагонисты кальция: например, исследований MIDAS (1996), VHAS (1997), STOP-Hypertension2 (1999), INSIGHT (2000), NORDIL (2000) и SHELL (2001).

В нескольких контролируемых исследованиях (за исключением исследования ALLHAT) отмечался значительно более высокий риск развития ИМ при лечении АГ у больных сахарным диабетом 2 типа такими антагонистами кальция, как амлодипин, дилтиазем, исрадипин и нифедипин, по сравнению с лечением тиазидными диуретиками, β-адреноблокаторами или ингибиторами АПФ.

Обобщая результаты различных длительных рандомизированных исследований, в которых оценивалась профилактическая эффективность антагонистов кальция в сравнении с другими антигипертензивными препаратами, можно заключить, что антагонисты кальция не совсем подходят для лечения АГ у больных сахарным диабетом 2 типа, а также у больных с повышенным риском развития сердечной недостаточности, т.е., в первую очередь, с систолической дисфункцией левого желудочка. За исключением верапамила, антагонисты кальция, по-видимому, менее эффективно предупреждают развитие инфаркта миокарда у больных ГБ, чем тиазидные диуретики, β-адреноблокаторы или ингибиторы АПФ. У больных без сахарного диабета для первичной профилактики инфаркта миокарда, наряду с верапамилом, по-видимому, можно использовать амлодипин и дилтиазем.

Таким образом, для использования антагонистов кальция в качестве антигипертензивных средств, существует гораздо больше ограничений, чем для использования тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. В противоположность антагонистам кальция, перед назначением диуретиков не требуется проводить дополнительного лабораторного и инструментального обследования для исключения сахарного диабета и систолической дисфункции левого желудочка. К тому же, диуретики значительно дешевле, чем антагонисты кальция.

Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов сравнимы по антигипертензивной эффективности с диуретиками, β-адреноблокаторами, антагонистами кальция и ингибиторами АПФ, но переносятся значительно лучше. До настоящего времени нет убедительных доказательств, что блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов способны предупреждать развитие сердечных осложнений у больных ГБ, хотя, они, несомненно, оказывают церебропротективное действие. Дело в том, что при ГБ профилактическая эффективность блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов в сравнении с диуретиками никогда не оценивалась.

Единственное сравнительное рандомизированное исследование, в котором оценивались длительные эффекты АТ1-блокатора у пожилых больных ГБ, это – исследование LIFE (2001), в котором сравнивались эффекты лозартана и β-адреноблокатора атенолола.

В исследовании LIFE (2001) общее число случаев смерти от сердечно-сосудистых причин или развития нефатального острого ИМ или инсульта в группе больных, получавших АТ1-блокатор лозартан (козаар), было достоверно меньше (в среднем, на 13%), чем среди получавших атенолол. Под влиянием лозартана достоверно снизился риск развития инсульта (в среднем, на 25%) и недостоверно – смертность от сердечно-сосудистых причин (на 11%) и смертность от любой причины (на 10%).

Результаты LIFE не могут служить убедительным доказательством способности блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов предупреждать развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных ГБ. Ведь в качестве препарата сравнения использовался гидрофильный β-адреноблокатор атенолол, о котором известно, что он предупреждает развитие ИБС и не снижает сердечно-сосудистой смертности у пожилых больных с АГ (табл. 2).

Таким образом, тиазидные и тиазидоподобные диуретики – единственный класс среди пяти основных классов антигипертензивных препаратов, о которых известно, что они способны улучшать отдаленный прогноз у больных ГБ. В отличие от диуретиков, данные литературы о влиянии β-адреноблокаторов, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ и блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов на отдаленный прогноз у больных ГБ разноречивы.

Диуретики усиливают антигипертензивное действие β-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов, а также α1-адреноблокаторов, агонистов I1-имидазолиновых рецепторов и агонистов центральных α2-адренергических рецепторов. Остаются сомнения лишь в аддитивности антигипертензивного эффекта комбинации диуретиков и антагонистов кальция . Поэтому диуретики больше подходят для комбинированной терапии, чем другие классы антигипертензивных препаратов. Например, в отличие от диуретиков, нерационально комбинировать β-адреноблокаторы с ингибиторами АПФ, а также с верапамилом, дилтиаземом и агонистами центральных α2-адренергических рецепторов, антагонисты кальция дигидропиридинового ряда – с α1-адреноблокаторами, ингибиторы АПФ – с β-адреноблокаторами и блокаторами АТ1-ангиотензиновых рецепторов. Наряду с натрий- и диуретическим действием тиазидные диуретики (в отличие от петлевых и калийсберегающих препаратов) уменьшают экскрецию ионов кальция с мочой. Кальций-сберегающее действие тиазидных и тиазидоподобных диуретиков делает их особенно полезными при лечении АГ у больных с сопутствующим остеопорозом. Остеопороз, как известно, часто встречается у женщин после наступления менопаузы, а также у пожилых больных, ведущих малоподвижный образ жизни, и предрасполагает к переломам костей и, в частности, к перелому шейки бедренной кости. По некоторым наблюдениям, переломы костей гораздо реже наблюдаются у больных ГБ, леченных тиазидными диуретиками, по сравнению с больными, получавшими другие антигипертензивные препараты.

Учитывая кальций-сберегающее действие тиазидных диуретиков, в настоящее время их считают антигипертензивными препаратами первого ряда у больных ГБ в сочетании с остеопорозом, а также с мочекаменной болезнью (нефролитиазом). Кальций-сберегающий эффект тиазидных диуретиков может быть полезным также при некоторых формах мочекаменной болезни. Следует помнить, что кальций-сберегающее действие тиазидных диуретиков усиливается при ограничении потребления натрия с пищей, но ослабевает при употреблении больших количеств поваренной соли.

Принимая во внимание все эти обстоятельства, а также результаты длительных рандомизированных исследований, считается, что тиазидные и тиазидоподобные диуретики особенно полезны в качестве антигипертензивных средств у лиц пожилого возраста, а также у больных с систолической дисфункцией левого желудочка, остеопорозом и нефролитиазом. Тиазидные диуретики не рекомендуется использовать при лечении артериальной гипертензии у больных с подагрой и гипокалиемией. Бессимптомная гиперурикемия не является противопоказанием для назначения тиазидных диуретиков, поскольку, повышая уровни мочевой кислоты в крови, они редко провоцируют развитие подагры. Высокие дозы тиазидных диуретиков противопоказаны при сахарном диабете, в особенности 1 типа.

В небольших дозах тиазидные и тиазидоподобные диуретики отличаются хорошей переносимостью. Из побочных эффектов наиболее часто встречается гипокалиемия; из других – атерогенная дислипидемия и снижение чувствительности тканей к действию инсулина.

Среди диуретиков особое место занимает индапамид (индап, акрипамид, арифон, флюдекс, лозол, натриликс), который, в отличие от других тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, не вызывает существенных нарушений липидного и углеводного обмена. Индапамид обычно описывается среди тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, с позиции того, что он вызывает натрийурез и диурез при назначении в высоких дозах. Между тем, в дозах до 2,5 мг/сут, которые рекомендуются для лечения ГБ, индапамид действует, в основном, как артериальный вазодилататор. Суточный объем мочи существенно не изменяется при лечении индапамидом в дозе 2,5 мг/сут, но увеличивается на 20% при назначении препарата в дозе 5 мг/сут. Следовательно, по основному механизму действия индапамид является периферическим вазодилататором, который при назначении в высоких дозах способен оказывать диуретическое действие.

Общее периферическое сосудистое сопротивление при лечении индапамидом в дозе 2,5 мг/сут снижается на 10-18%. Предполагают следующие механизмы вазодилатирующего действия индапамида: (1) блокада кальциевых каналов; (2) стимуляция синтеза простагландина I2 (простациклина), простагландина Е2, обладающих вазодилатирующими свойствами; и (3) агонизм в отношении калиевых каналов [ 3, 7, 19, 20 ].

Антигипертензивный эффект индапамида, по-видимому, более выражен, чем у других тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. В дозе 2,5 мг/сут индапамид снижает систолическое АД, в среднем, на 9–53 мм рт. ст. и диастолическое АД – на 3-43 мм рт. ст. Выраженность антигипертензивного действия индапамида зависит от тяжести АГ. В многоцентровом исследовании у больных с мягкой, умеренной и тяжелой формами ГБ индапамид снижает АД на 23/14, -5/25 и 53/43мм рт. ст., соответственно.

У больных с мягкой и умеренной формами ГБ монотерапия индапамидом позволяет получить хороший антигипертензивный эффект примерно в 70% случаев, что выше, чем эффективность других тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. Более, чем у 60% больных, высокая эффективность индапамида сохраняется при его длительном назначении .

В отличие от гидрохлортиазида и хлорталидона индапамид оказывает антигипертензивное действие у больных, как с нормальной, так и с нарушенной функцией почек.

Влияние индапамида на качество жизни изучалось в нескольких крупных исследованиях. Результаты этих исследований свидетельствуют о хорошей переносимости индапамида при длительном применении.

В крупном многоцентровом исследовании, включавшем 1202 амбулаторных больных с АГ, всего в 1,3% случаев индапамид пришлось отменить из-за развития побочных эффектов. В британском исследовании те или иные побочные эффекты встречались всего у 1,4% больных ГБ, леченных индапамидом, по сравнению с 13% больных, получавших другие антигипертензивные препараты.

В недавнем итальянском многоцентровом исследовании особое внимание обращалось на изучение переносимости индапамида и его влияния на показатели, характеризующие качество жизни больных ГБ.

В течение 2 лет 248 больных с мягкой и умеренной формами ГБ получали индапамид (2,5 мг/сут) в виде монотерапии. Переносимость препарата оценивали с помощью специальных анкет. Терапия индапамидом

привела к значительному уменьшению числа больных, которые жаловались на головную боль, головокружение и слабость. Физическое состояние улучшилось у 15% больных, не изменилось – у 79% и ухудшилось – у 6%. Общее самочувствие улучшилось у 25% больных, не изменилось – у 64% и ухудшилось – у 11%. Половая функция не изменилась у 88% больных и улучшилась в остальных случаях. Следовательно, в отличие от других тиазидных диуретиков, индапамид не вызывает нарушений половой функции.

Индапамид отличается от других тиазидных и тиазидоподобных диуретиков тем, что он оказывает минимальное влияние на содержание мочевой кислоты и глюкозы в крови и на липидный состав крови. По данным литературы, при лечении индапамидом плазменные уровни мочевой кислоты повышаются, примерно, на 50 мкмоль/л, хотя в отдельных работах сообщалось об их незначительном снижении. В крупном исследовании гиперурикемия была причиной отмены индапамида у 4 из 311 (1,3%) больных; у всех этих больных уровни мочевой кислоты до лечения были повышены.

Индапамид в дозе 2,5 мг/сут оказывает незначительное влияние на базальные уровни глюкозы. В отдельных исследованиях отмечалось как недостоверное повышение плазменных концентраций глюкозы (в среднем на 2-10 мг/дл), так и их недостоверное снижение (на 2-10 мг/дл). Ни в одном из пяти исследований индапамид в дозе 2,5-5,0 мг не оказывал существенного влияния на содержание глюкозы в крови у больных с сахарным диабетом 2 типа .

Индапамид не нарушает чувствительности периферических тканей к действию инсулина, поэтому он является наиболее безопасным диуретиком для лечения артериальной гипертензии у больных с сахарным диабетом.

В отличие от тиазидных диуретиков, индапамид оказывает минимальное влияние на уровни общего холестерина и триглицеридов и несколько увеличивает содержание в крови холестерина липопротеидов высокой плотности (в среднем, на 5,5 ± 10,9%). Способность индапамида повышать плазменные уровни холестерина антиатерогенных липопротеидов высокой плотности является уникальной среди всех диуретических препаратов.

В отличие от других тиазидных диуретиков, индапамид обладает ренопротективными эффектами. Так, по данным двухлетнего исследования, у больных с АГ и нарушенной функцией почек терапия индапамидом сопровождалась увеличением скорости клубочковой фильтрации, в среднем, на 28%, тогда как терапия гидрохлортиазидом привела к ее снижению на 17%. У больных с диабетической нефропатией индапамид значительно уменьшает экскрецию альбуминов с мочой, в отличие от гидрохлортиазида, который не оказывает существенного влияния на микро- и макроальбуминурию. Индапамид оказывает столь же выраженное антиальбуминурическое действие у больных с сахарным диабетом 2 типа, как и ингибитор АПФ каптоприл .

Следовательно, индапамид более пригоден, чем другие диуретики, для начальной терапии АГ у больных не только с сахарным диабетом, но и с недиабетическими заболеваниями почек.

Итак, анализ данных литературы свидетельствует о том, что тиазидные и тиазидоподобные диуретики в настоящее время являются единственным классом антигипертензивных препаратов, о которых известно, что они способны предупреждать развитие летальных сердечно-сосудистых осложнений у больных ГБ. Они эффективны как средства не только первичной, но и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ. В рандомизированных исследованиях наиболее хорошо проявились эффекты длительного применения гидрохлортиазида и хлорталидона.

Тиазидные диуретики усиливают эффективность других антигипертензивных препаратов и поэтому хорошо подходят для комбинированной терапии ГБ. Важнейшее преимущество тиазидных диуретиков перед другими классами антигипертензивных препаратов – их низкая стоимость, которая делает возможным широкое использование диуретиков для начальной терапии ГБ у больных с низкими доходами. Среди диуретиков препаратом выбора, несомненно, является индапамид, который превосходит другие диуретики по антигипертензивной эффективности, лучше переносится и не вызывает существенных нарушений пуринового, углеводного и липидного обмена. В отличие от других тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, индапамид безопасен у больных с сахарным диабетом и сохраняет свою эффективность при различных степенях почечной недостаточности.

Литература
1. Moser M., Hebert P., Hennekens C.R. An overview of the metaanalysis of the hypertension treatment trials // Arch. Intern. Med.,
1991; 151: 1277-1279.
2. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Лечение артериальной гипертензии – Москва, 1999.
-. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Краткий справочник по лечению гипертонической болезни – Москва, 1997.
4. Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The sixth report of the Joint
National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI) // Arch. Intern. Med., 1997; 157:
241--2446.
5. Chobanian A. N., Bakris G. L., Black H. R. et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 Report // JAMA, 200-; 289: 2560-2571.
6. Kaplan N.M. Diuretics: Cornerstone of antihypertensive therapy // Amer. J. Cardiol., 1996; 77: 3B-5B.
7. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Ч.II, – М., 2000.
8. Hughes D., McGuire A. The direct costs to the NHS of discontinuing and switching prescriptions for hypertension // J. Human
Hypertens., 1998; 12: 533-537.
9. Pearce K.A., Furberg C.D., Psaty B.M., Kirk J. Cost-minimization and number needed to treat in uncomplicated hypertension // Amer. J. Hypertension, 1998; 11: 618-629.
10. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Пересыпко М.К. Принципы и цели антигипертензивной терапии при гипертонической болезни // Кардиология, 1999, № 9, стр. 80-90.
11. Psaty B., Smith N.L., Siscovick D.S. et al. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents. An sys-
tematic review and meta-analysis // JAMA, 1997; 277: 739-745.
12. Chalmers J.,MacMahon S., Anderson C. et al. Clinical’s manual on blood pressure and stroke prevention. – London, 1997.
13. Liu L., Liu G. (on behalf of PATS Cooperative Group). Preventive effect of antihypertensive treatment on stroke in patients with a his-
tory of cerebrovascular disease: Preliminary results of Post-stroke Antihypertensive Treatment Study (PATS) // JACC, 1998; 31
(suppl. C): 200C (abstract No 1645).
14. Wikstrand J., Berglund G., Tuomilehto J. et al. Beta-blocade in the primary prevention of coronary heart disease in hypertensive
patients // Circulation, 1991; 84 (suppl;. VI): VI-93–VI-100.
15. Olsson G., Tuomilehto J. Wikstrand J. et al. MAPHY and the two arms of HAPPHY // JAMA, 1989; 262: -272--274.
16. Neaton J.D., Grimm R.H., Prineas R.J et al. Treatment of Mild Hypertension Study: final results // JAMA, 199-; 270: 713-724.
17. Messerli F.H., Grossman E., Goldbourt U. Are beta-blockers efficacious as first-line therapy for hypertension in the elderly- A sys-
tematic review // JAMA, 1998; 279: 1303-1307.
18. Opie L.H. Combination drug therapy for hypertension – Philadelphia – New York, 1997.
19. Materson B.J., Epstein M. Thiazide diuretics and derivates / In: F. Messerli (ed.) Cardiovasculardrug therapy. 2th edition. –
Philadelphia, 1996 pp. 412-420.
20. Ames R.P., Kuritsky L. Indapamide: Does it differ from low-dose thiazides- / In: F. Messerli (ed.) Cardiovasculardrug therapy. 2th

Мочегонные препараты, которые по химической структуре являются производными сульфонамидов, названы тиазидными диуретиками. Они относятся к медикаментам, выводящим соли и жидкость из организма, их сила действия – средняя. Широко используются в лечении отечного синдрома и артериальной гипертензии.

Читайте в этой статье

Механизм действия тиазидных диуретиков

Препараты этой группы тормозят обратное всасывание натрия и хлоридов в канальцах почек, поэтому они не поступают обратно в кровь, а выводятся с мочой из организма. Вместе с ними увеличивается выделение воды, ионов калия и магния. Второй точкой приложения тиазидов является торможение активности фермента карбоангидразы и усиление экскреции ионов гидрокарбоната.

Среди всех диуретиков больше всего приводят к потере калия и уменьшают содержание натрия в стенке сосудов. Последний эффект препятствует сужению просвета артерий, поэтому они снижают показатель артериального давления только при его исходно высоком уровне. Усиливают действие гипотензивных средств и регулируют осмотическое давление крови при несахарном диабете, что облегчает чувство жажды у пациентов.

Достоинства и недостатки препаратов

Применение препаратов для лечения гипертонии известно более 70 лет, за это время их механизм действия и особенности назначения довольно хорошо изучены. К преимуществам тиазидных диуретиков относятся:

• средняя активность,
• быстрое наступление результата (30 — 60 минут),
• длинный профиль действия (до 11 часов),
• не вызывают ощелачивания или закисления крови,
• предотвращают нарушения мозгового кровотока при гипертензии.

Основными недостатками при применении мочегонных этой группы являются:

Мочегонное Индапамид, показания к применению которого довольно обширные, пьется раз в день. Свойства лекарства помогают выводить лишнюю жидкость. Для длительного применения выбирается форма ретард. До начала приема лучше узнать противопоказания.

Показаниями для калийсберегающих диуретиков становятся сердечные заболевания, асцит и даже поликистозные яичники. Механизм действия с ингибиторами АПФ усиливается, поэтому комбинировать можно под присмотром врача. Препараты последнего поколения - Верошпирон, Спиронолактон.

Назначают препараты при сердечной недостаточности для облегчения состояния, профилактики прогрессирования. Прием необходим и при острой, и при хронической форме. Принимать лекарственные средства нужно для поддержки сердца, от одышки, в том числе мочегонные, особенно для пожилых.

Если начались отеки ног при сердечной недостаточности, лечение следует начинать незамедлительно. В этом помогут общеизвестные лекарства и народные методы.

Препарат с мочегонным эффектом хлорталидол, применение которого показано при наличии отеков из-за патологий, практически невозможно найти в продаже. Однако есть препараты, в основе которых есть вещество, или же аналоги.

Вещество триамтерен, применение которого зачастую встречается в комбинации с другими мочегонными препаратами, относится к калийсберегающим диуретикам. Есть побочные эффекты, поэтому в некоторых случаях лучше выбрать аналоги со схожим механизмом действия.

Мочегонные средства из группы тиазидов применяются для лечения больных с отеками различной природы уже более 60 лет. Эффективное и длительное действие медикаментов гарантировано, если препараты выбраны доктором.

Лечение артериальной гипертензии редко обходится без применения мочегонных средств. Тиазидные диуретики (салуретики) – одна из групп препаратов, используемых в комплексной терапии уже более 60 лет.

Синтетические средства, которыми и являются тиазидные мочегонные, особенно действенны на начальной стадии гипертонии. Вызывая меньшее количество побочных эффектов, лекарства снижают вероятность развития сердечной недостаточности, препятствуют возникновению инфаркта, инсульта на фоне гипертонической болезни. Медикаменты положительно влияют на самочувствие людей преклонного возраста с высоким систолическим (верхним) давлением.

Механизм действия

Препараты, относящиеся к группе тиазидных диуретиков, в сравнении с другими мочегонными обладают средней силой воздействия. Но эффект от выпитой таблетки наступает уже спустя 60 минут и длится до 12 часов.

Механизм действия диуретиков-тиазидов заключается во влиянии на эпителий, покрывающий канальцы почечных телец – нефронов. Лекарства блокируют особые белковые структуры и препятствуют поступлению ионов натрия (Na) и хлора (Cl). Накапливаясь, они вызывают появление отеков. В результате снижается содержание солей Na, Cl в плазме, выводятся ионы магния и калия. Отеки постепенно уменьшаются, на стенки кровеносных сосудов.

Специалисты ценят диуретики тиазидной группы за способность удерживать кальций в организме. Это особенно важно при лечении пациентов с остеопорозом.

Ингибиторы карбоангидразы, которыми являются диуретики тиазидной группы, действуют на организм человека постепенно, не создавая излишней нагрузки на органы. Но длительное лечение подобными медикаментами вызывает привыкание, при котором мочегонный эффект менее выражен.

Показания к назначению диуретиков-тиазидов

Относительно небольшой список побочных эффектов и мягкое диуретическое действие на структуры почек позволяют врачам назначать тиазидные препараты больным с патологией различного происхождения. Показания, при которых часто рекомендуют тиазиды: отечность, вызванная болезнями сердца и высоким артериальным давлением.

Избавиться от скопления жидкости, возникшего вследствие нарушения водно-минерального обмена и патологии почек, можно благодаря препаратам тиазидной группы. Часто их назначают в комплексе с другими мочегонными средствами (петлевыми). Это позволяет усилить диуретический эффект.

Мягкий механизм действия позволяет улучшить состояние пациента благодаря применению лекарств из группы тиазидов и в других случаях. Например, при отеках различного происхождения:

• связанных с циррозом печени;
• вызванных сердечной недостаточностью – острой и хронической;
• сопровождающих гипертоническую болезнь.

Противопоказания

Механизм воздействия диуретиков тиазидной группы связан с повышенным выведением ионов магния и калия при одновременной задержке в организме мочевой кислоты. Противопоказания к применению лекарств касаются людей, страдающих подагрой. А также не назначают тиазиды тем, у кого концентрация мочевой кислоты превышает норму. Гипокалиемия (при уровне калия меньше 3,5 ммлоль/л) тоже входит в список запретов.

Другие противопоказания для использования тиазидов:

• желудочковая аритмия, лечение сердечными гликозидами и солями лития;
• сахарный диабет І типа;
• артриты;
• патологии почек с поражением клубочков;
• тяжелая форма печеночной недостаточности;
• острое нарушение кровообращения в головном мозге;
• беременность, вскармливание ребенка грудным молоком;
• непереносимость сульфаниламидов;
• аллергия на некоторые составляющие медпрепарата.

Побочные эффекты

Прием таких средств, как тиазидоподобные диуретики, может вызвать появление нежелательных последствий. Как наиболее часто встречающийся побочный эффект медики отмечают гипокалиемию – состояние, при котором в крови значительно снижается содержание калия. Дефицит этого элемента вызывает нарушения сердечного ритма, слабость, утомляемость.

Кроме гипокалиемии, прием тиазидов может вызвать нежелательные изменения в анализах крови. Например, повышение кальция, рост холестерина.

У некоторых пациентов, принимающих диуретики тиазидной группы, наблюдается отсутствие должного эффекта от лечения кроверазжижающими и противодиабетическими медикаментами. Специалисты связывают это с одновременным приемом мочегонных средств.

Наиболее популярные тиазидные диуретики

В аптечной сети без проблем можно приобрести диуретики тиазидной группы. Перед покупкой нужно пройти обследование, проконсультироваться с доктором и убедиться, что есть показания к приему диуретиков. Специалист подберет наиболее подходящие препараты и необходимую дозировку.

Лекарство применяется в терапии гипертонической болезни и сердечной недостаточности, а также для лечения цирроза печени. Иногда его выписывают, чтобы предупредить камнеобразование.

Таблетки «Гидрохлортиазид» нужно пить 1 раз в день по утрам после завтрака. В редких случаях дозу увеличивают. Не назначается беременным женщинам и кормящим мамам. Не подходит он для лечения людей старше 65 лет.

Препарат может вызывать побочные эффекты:

• тошнота и рвота;
• судороги;
• нарушение сердечного ритма;
• аллергическая сыпь.

Индапамид

Используется для лечения артериальной гипертензии. Принимают по утрам ежедневно. Средство не влияет на работу ЖКТ, поэтому пить таблетки можно как натощак, так и после еды. Запрещено лечение препаратом беременных и кормящих грудью женщин.

В списке побочных эффектов, связанных с приемом индапамида, такие:

• головная боль;
• повышенная раздражительность;
• депрессивное состояние;
• быстрая утомляемость.

Клопамид

Средство применяется для лечения гипертонии и отеков различного происхождения. Для снижения артериального давления лекарство принимают по таблетке в сутки. Чтобы избавиться от отеков, доза, которую прописывает доктор, обычно выше. По мере исчезновения скоплений жидкости дозировку снижают. При крайней необходимости клопамид выписывают беременной женщине и матери, вскармливающей младенца грудным молоком.

Побочное действие клопамида:

• уменьшается концентрация калия, натрия в крови;
• тошнота, позывы к рвоте;
• судороги;
• аллергические проявления.

Хлорталидон

Лекарство применяется в программе лечения артериальной гипертензии, а также при хронической сердечной недостаточности и циррозе печени. Хлорталидон используется в терапии ожирения, отечности, связанной с низким содержанием белков в крови. Дозировка препарата определяется врачом индивидуально с учетом тяжести состояния пациента. Средство не назначается беременным. Хлорталидон также не прописывают женщинам в период грудного вскармливания.

К возможным нежелательным эффектам, связанным с приемом хлорталидона, относят

• головную боль;
• рвоту;
• понос;
• нарушение сердечного ритма;
• ухудшение аппетита;
• аллергическую сыпь.

Мягкое воздействие на организм и длительный гипотензивный эффект, а также возможность сочетать лечение гипертонии с профилактикой остеопороза – уникальные достоинства, которыми славятся препараты из группы тиазидов. Пациенты ценят эти лекарства за удобство однократного приема.

Или диуретики – весьма обширная группа лекарственных средств, которые уменьшают содержание жидкости в серозных полостях организма и тканях путем увеличения выведения мочи из организма. Препараты этой группы широко применяются в терапии различных заболеваний , а количество их разновидностей увеличивается с каждым годом.

Классификация препаратов

Существует несколько видов классификаций мочегонных лекарств. Наиболее точная из них – пожалуй, международная классификация мочегонных средств по механизму действия :

• тиазидные диуретики;
• нетиазидные диуретики, которые влияют на кортикальный сегмент петли Гейне;
• петлевые диуретики;
• комбинации диуретических и калийсберегающих средств.

Существует также классификация диуретиков в зависимости от скорости проявления эффекта, по продолжительности действия и по ее силе, по химическому составу и т. д.

Тиазидные диуретики

Препараты этой подгруппы мочегонных средств широко применяются в составе комплексного лечения гипертонии, а также при отеках, сопровождающих сердечную недостаточность, нефротический синдром и цирроз печени.

Эти лекарства имеют среднее по силе мочегонное действие. Они оказывают свое влияние на уровне извитых дистальных канальцев нефрона. Их способность снижать экскрецию ионов кальция с мочой недостаточно изучена, однако играет большую роль в применении у пациентов с гипертонической болезнью с сопутствующим остеопорозом.

В современной медицине используется всего лишь один тиазидовый диуретик – Гипотиазид (гидрохлортиазид).

Нетиазидные мочегонные средства

Эту подгруппу еще называют тиазидоподобными диуретиками. Наиболее известный ее представитель – индапамид. Он оказывает такое же действие, как и тиазидные диуретики, и применяется для лечения артериальной гипертензии. На аптечных полках индапамид можно встретить под названиями Индап, Индопрес, Акрипамид, Ретапрес, Арифон, Памид, Ариндап.

Кроме индапамида сюда же относится и хлорталидон (Оксодолин).

Петлевые диуретики

Препараты этой подгруппы оказывают мочегонный эффект благодаря торможению реабсорбции натрий-ионов в петле Генле, а именно в восходящем ее колене. При этом происходит увеличение выведения кальция, бикарбонатов, магния и фосфатов.

Петлевые диуретики оказывают еще и венорасширяющее действие благодаря изменению выработки почками простагландинов. Это действие обеспечивает снижение давления в левом желудочке сердца и помогает уменьшить отечность легких. Их назначают для экстренного снижения давления, при сердечной и почечной недостаточности, для устранения отеков мозга и легких, при гиперкальциемии и в терапии отравлений некоторыми ядами.

Петлевые диуретики представлены следующими препаратами:

• фуросемид (Лазикс);
• торасемид (Диувер, Бритомар);
• буметанид (Буфенокс).

Среди всех этих препаратов наиболее широко применяется петлевой диуретик фуросемид.

Калийсберегающие мочегонные средства

Эти диуретические средства являются прямыми антагонистами альдостерона. Их мочегонный эффект намного слабее, чем у тиазидных и петлевых диуретиков, поэтому они применяются лишь в составе комплексной терапии гипертонии. Помимо этого, их применяют при сердечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме, сопровождающихся отеками.

Список препаратов этой подгруппы мочегонных средств весьма короткий и содержит всего одно вещество – спиронолактон. Он выпускается под торговыми названиями Верошпирон, Спирикс, Альдактон.

Комбинированные мочегонные препараты

Эту подгруппу можно рассмотреть на примере Апо-Триазид. Этот препарат содержит тиазидное мочегонное – гидрохлортиазид и калийсберегающее мочегонное средство – триамптерен. Благодаря такой комбинации достигается довольно сильный мочегонный эффект и отпадает необходимость дополнительного приема калия.

Особенности приема диуретиков при гипертонии

Диуретики прочно заняли свое место среди антигипертензивных средств. Это объясняется их свойством снижать артериальное давление не хуже, а иногда и лучше некоторых гипотензивных препаратов. К тому же их стоимость зачастую в разы ниже, что немаловажно для гипертоников, которым постоянно требуется приобретение лекарств.

Поначалу гипотензивный эффект мочегонных средств достигается за счет уменьшения объема циркулирующей крови и сердечного выброса. Постепенно кровоток возвращается в свое начальное состояние, однако за это время периферическое сопротивление в сосудах снижается, что обеспечивает продолжительное сохранение давления на необходимом уровне.

Важно помнить, что самостоятельно назначать себе мочегонные средства запрещено. Неконтролируемый их прием может вызвать серьезные побочные эффекты и даже угрозу жизни. Поэтому перед применением любого препарата необходим осмотр и консультация врача.

Назначаются мочегонные лекарства при гипертонии в минимальных дозах. При недостаточной эффективности нет смысла увеличивать их, так как это чревато возникновением побочных действий. В таких случаях рекомендуется пересмотреть подход к лечению гипертонической болезни и подобрать более мощное мочегонное средство или дополнить терапию другими гипотензивными лекарствами.

Мочегонные средства не применяются для терапии гипертонической болезни у пациентов, страдающих ожирением или сахарным диабетом, а также в молодом возрасте.

На сегодня именно тиазидоподобные и тиазидные диуретики являются препаратами выбора для лечения гипертонии, поскольку они помимо снижения АД еще и предотвращают развитие сердечной недостаточности у таких пациентов.

С давних времен вопрос об эффективности мочегонных препаратов был темой для спора многих ученых. Некоторые негативно относились к такой группе лекарств из-за их побочного действия на почки. Другие пытались изобрести направленные препараты, которые действовали бы только на конкретный отдел нефрона, однако, эта теория также была разбита в пух и прах. Любые препараты действуют по всему нефрону.

После, когда развитие медицины стало принимать большие темпы, группа исследователей сделала вывод, что самым эффективным будет классифицировать препараты по механизму их действия. Именно так и появилась группа тиазидных диуретиков.

Что такое тиазидные диуретики?

Как известно, все мочегонные препараты плохо влияют на содержание соли в организме, что в свою очередь осложняет работу сердца. Диуретики тиазидного ряда – препараты для усиления выведения мочи, которые не ограничивают пациента в приеме соли, даже при небольшой сердечной недостаточности.

Основное отличие диуретиков тиазидного ряда от других состоит в уменьшении секреции кальция и увеличение выработки натрия в отвечающем за этот процесс отделе нефрона. Этот процесс позволяет увеличить обмен натрия на калий, что и способствует усиленному выведению последнего.

Как правило, тиазидные диуретики назначают для приема внутрь, а действие их начинается уже через 1-2 часа. Полное выведение остатков наступает через 12 недель постоянной терапии.

Механизм действия тиазидных диуретиков не такой тяжелый как у петлевых, что существенно снижает их эффективность во времени. Однако именно такие мочегонные препараты можно применять практически всем, кроме пациентов с острой почечной недостаточностью. В последнем случае слабый характер препарата не справится с противостоящими ему факторами.

Свойства препаратов

Тиазидные диуретики призваны для того чтобы способствовать лечению заболеваний сердечно-сосудистой системы . В зависимости от вида и класса препарата они могут быть назначены при различных сердечных осложнениях.

Ниже рассмотрим основные свойства диуретиков в лечении сосудистых заболеваний:

• Диуретики данного типа для лечения артериальной гипертензии применяются с самого начала их изобретения, и до сегодняшнего времени не было придумано аналога. Практически во всех странах мира тиазидные диуретики являются препаратами первой линии для лечения гипертензии.

  Основными направлениями действия тиазидных диуретиков является снижение риска остановки сердца, наступление инсульта или инфаркта, а также профилактика развития сердечной недостаточности.

• Применение диуретиков при отеках разного происхождения направлено на следующие группы заболеваний: отеки сердечного типа, печеночного, почечного, отек при длительном приеме глюкокортикоидов. Основным предупреждением в данном случае будет прием лекарств при острой форме почечной и сердечной недостаточности, в таком случае петлевые диуретики будут эффективнее.
• Профилактика камнеобразования в почках происходит путем уменьшения уровня выводимого из почек кальция, что снижает его продуцирование организмом, соответственно кальцийсодержащие камни в почках не будут образовываться.
• Лечение нефрогенного не сахарного диабета происходит путем снижения объемов циркулируемой крови, что в свою очередь приводит к усилению вытяжки воды в канальцах нефрона.

Список препаратов

В аптеках сейчас можно встретить большое количество мочевыводящих лекарств различного типа.

Перед тем как отправится за покупкой, чего категорически не стоит делать без рекомендации врача, стоит выяснить, что относится к тиазидным диуретикам?

Показания к применению

Механизм действия тиазидных диуретиков обуславливает их основные медицинские показания:

1. отеки организма, возникающие во время развития сердечной недостаточности, цирроза печени и нефротического синдрома;
2. гипертензия, во время лечения которой применяют также гипотензивные лекарства;
3. почечнокаменная болезнь.

Противопоказания

Во время приема тиазидных диуретиков стоит помнить, что есть заболевания, при которых применять препарат не желательно, а в некоторых случаях даже противопоказано.

Основными заболеванием, при которых использовать такие медикаменты противопоказано:

• Подагра , которая является следствием нарушения метаболических процессов, а значит если их ускорить развитие болезни также ускорится;
• Гиперурикемия – болезнь при которой количество мочевой кислоты превышает норму. При таком заболевание ускорение вывода жидкости из организма усугубит концентрацию мочевой кислоты.
• Гипокалиемия, гипонатриемия – недостаток калия и натрия в организме. С увеличение диуреза жидкости будет выводиться все больше калия или натрия.
• Гиперкальциемия – содержание кальция в организме выше нормы, препараты могут привести к кальцинированию камней в почках, что усугубит мочекаменную болезнь.
• Почечная и печеночная недостаточность в острой форме, является прямым противопоказанием к приему диуретиков. Почки просто не справятся с большим потоком жидкости.
• Болезнь Аддисона – двустороннее воспаление коры надпочечников, которое прерывает выработку кортикостероидов.

Как применять?

Преимущества и недостатки тиазидных диуретиков

У всех медикаментов есть побочные эффекты, преимущества и недостатки. Чтобы лучше осознавать процесс лечения который был назначен врачом, и предотвратить побочные эффекты стоит разобраться во всех нюансах приема диуретиков.

Преимущество: тиазидные диуретики являются щадящими мочегонными препаратами. Как правило, именно такие лекарства назначают пациентам, у которых есть небольшие отклонения в работе почек, печени и других органов. Петлевые и другие диуретики противопоказано для приема в этих случаях.

Недостаток: у такого типа диуретиков весьма слабая клиническая фармакология, и пациенту предстоит пройти долгий курс комплексного лечения гипертензии. С помощью петлевых диуретиков можно ускорить процесс, однако они не всем показаны.

Стоимость препаратов

В зависимости от производителя препарата и дозировки действующего вещества, его стоимость может меняться.

Приведем таблицу примерных цен на препараты ряда тиазидных диуретиков:

Выводом к данной статье служит краткое упоминание обо всем описанном выше:

• Диуретики тиазидного ряда предназначены для лечения сердечно-сосудистой гипертензии.
• Их особенностью является слабовыраженное действие , которое, в одном случае не дает перегрузиться почкам и других органам, а в другом, замедляет процесс лечения, которое может растянуться на несколько недель.
• Основными противопоказаниями для лечения тиазидными диуретиками являются почечная и сердечная недостаточность.
• Самостоятельно принимать такие препараты нельзя, так как их влияние на работу всего организма должно четко контролироваться лечащим врачом.
• Приобрести препараты данного ряда можно в каждой аптеке, соответственно назначениям врача. Перед походом в аптеку уточните аналоги препарата, которые подходят для лечения вашей формы болезни. Необходимо это для того, чтобы из нескольких вариантов можно было выбрать подходящий для вас по цене и дозировке.
  Не стоит также забывать , что дешевое не всегда хорошее, впрочем, как и дорогое. Следует внимательно читать инструкцию.
• Никогда не меняйте препарат на его аналог самостоятельно и по предложению фармацевта. Последний может не знать о других ваших заболеваниях и усугубить состояние организма.
• Всегда прислушивайтесь к своему самочувствию во время применения медицинских препаратов . Когда лекарство не подходит, организм будет реагировать и даст вам это понять.

На сегодняшний день, не существует такой классификации диуретиков, в которой бы учитывались все аспекты действия данных видов медицинских препаратов. Так, группы можно разделить по:

• химическому строению;
• месту действия;
• механизму действия;
• силе действия;
• скорости появления эффектов;
• длительности воздействия;
• по побочному действию.

Самая первая классификация мочегонных средств основывалась на отличиях в химическом строении препаратов. Затем была попытка обобщить виды диуретиков по характеру их воздействия на почки. Однако часть мочегонных препаратов обладают внепочечным действием. Также безрезультатной оказалась попытка классификации мочегонных средств по тому, на какой отдел нефрона они влияют, поскольку осмотические препараты, Этакриновая кислота, Фуросемид, Ксантины и другие действуют не на конкретный отдел нефрона, а на всём его протяжении. В связи с такими особенностями диуретиков, классификация по механизму действия является наиболее рациональной.

При лечении больного не менее важна, с клинической точки зрения, классификация мочегонных препаратов по длительности воздействия, скорости наступления эффекта, а также по силе действия.

Тиазидные диуретики

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики получили широкое распространение благодаря своей эффективности и тому, что их применение не требует слишком строгого ограничения больным употребления соли при умеренной и лёгкой форме сердечной недостаточности.

По сути, тиазидные диуретики - это мочегонные средства средней силы воздействия, основное отличие которых от петлевых препаратов заключается в уменьшении экскреции кальция и повышении концентрации натрия в дистальном отделе нефрона, что позволяет усилить обмен натрия на калий, повышая выделения последнего.

Назначая тиазидные диуретики, список препаратов в основном состоит из Гидрохлортиазида и Хлортиазида, после приёма которых максимальная концентрация активных веществ в организме достигается уже через 4 часа и не уменьшается на протяжении 12 часов.

На основе Хлортиазида было создано много производных лекарств, однако удобней всего назначать Хлорталидон, поскольку данное тиазидное мочегонное принимают только 1 раз в сутки, в то время как тот же Хлортиазид необходимо принимать по 500 мг каждые 6 часов.

Петлевые диуретики

Петлевые диуретики - препараты мочегонного действия, к которым относятся такие средства как: Торасемид, Пиретанид, Буметонид, Этакриновая кислота и Фуросемид. Обычно данные препараты принимают или внутрь натощак (в таком случае их усвоение составляет около 65%) или внутримышечно/внутривенно (в этом варианте применения усвоение достигает 95%, благодаря хорошей связываемости с белками крови).

Петлевые диуретики по механизму действия отличаются от тиазидных тем, что снижают реабсорбацию кальция, тем самым повышая выделения последнего с мочой из организма больного. Принимать данные препараты следует не чаще чем 2 раза в день, при том, что полуэлиминация из крови происходит в среднем за 60 минут.

При назначении петлевых мочегонных совместно с другими препаратами, следует учитывать тот факт, что они хорошо комбинируются, как с сердечно-сосудистыми средствами, так и с другими диуретиками. А вот одновременный приём с нефротоксичными и ототоксичными препаратами, как и с нестероидными противовоспалительными - противопоказан, поскольку петлевые диуретики в таком случае будут усиливать нежелательное влияния первых на больного, а в случае нестероидных противовоспалительных, мочегонное средство будет выступать в роли фармакодинамического антагониста.

Калийсберегающие диуретики

Чтобы сберечь в организме человека калий, мочегонное должно действовать на дистальный каналец, где оно или ингибирует секрецию калия, или выступает в роли прямого антагониста альдостерона. Мочегонные, не выводящие калий, часто назначаются при гипертонии с целью снизить артериальное давление, однако следует знать, что данная группа диуретиков обладает слабым эффектом, поэтому его назначение в качестве единственного средства лечения высокого давления малоэффективно.

Поэтому мочегонные препараты, не выводящие калий, применяют не обособленно, а в сочетании с тиазидными и петлевыми диуретиками для предупреждения гипокалиемии. Наиболее часто применяемыми калийсберегающими мочегонными являются Верошпирон, Альдактон, Спиронолактон, Амилорид и Триампур.

В отличие от калийвыводящих диуретиков, калийсберегающие имеют один серьёзный побочный эффект - риск возникновения гиперкалимии, особенно у больных с сахарным диабетом, почечной недостаточностью или если сочетать данные препараты с ингибиторами АРА, АПФ или с препаратами калия. К тому же, если назначенные калийсберегающие препараты были гормональными антагонистами альдостеронама, то к негативным последствиям можно добавить гинекомастию и импотенцию у мужчин и нарушение менструации, боли в молочных железах и постменопаузные кровотечения у женщин.

Осмотические диуретики

Механизм действия осмотических диуретиков основывается на повышении в плазме крови осмотического давления, вследствие чего из отёчных тканей начинается извлечение воды, и как следствие, увеличивается объём циркулирующей крови. Как результат повышения общего объёма циркулирующей крови, происходит увеличение кровотока в клубочках почек, повышается фильтрация, при этом наблюдается нарушение в функционировании противоточно-поворотной системе петли Генле, что приводит к подавлению пассивной реабсорбции хлора и натрия в восходящем колене петли Генле.

К осмотическим мочегонным средствам относят Мочевину, Сорбит, Маннит. Сегодня из перечисленных препаратов чаще всего применяется Маннит, поскольку Сорбит и Мочевина имеют меньшую продолжительность действия и обладают более слабым эффектом. Помимо этого, стоит учитывать побочные заболевания больного, поскольку ту же Мочевину нельзя назначать больным с нарушением функции печени или почек.

К побочным эффектам приёма осмотических мочегонных средств относят повышение АД, рвота, риск развития билирубиновой энцефалопатии, тошнота, головные боли, а при применении Мочевины и повышение уровня азота в крови.

Легкие мочегонные

Лёгкие мочегонные средства нашли широкое применение в гинекологии и педиатрии при борьбе с отёками рук и ног у беременных женщин, при нормализации слегка повышенного АД у детей и при лечении лиц пожилого возраста. В первом случае, в качестве мягких мочегонных, могут применяться осмотические препараты, поскольку их основное действие направлено именно на вывод жидкости из отёчных тканей. Детям и пожилым людям часто назначают калийсберегающие диуретики в качестве слабого мочегонного, что в большинстве случаев оказывается достаточным когда требуется понизить АД ребёнку на 10-20 мм.рс. У лиц же пожилого возраста вследствие изменения протекания биохимических процессов, которые по всем параметрам относятся к мягким мочегонным средствам, способны оказывать максимально возможный позитивный результат.

При этом следует заметить, что лучше отдавать предпочтение тем препаратам, которые попадают под классификацию «лёгкие», и не оказывают различных побочных эффектов гормонального плана, что особенно важно, когда речь заходит о маленьких детях и беременных женщинах. Также к лёгким мочегонным можно отнести различные настои трав.

Сильные мочегонные средства

В отличие от лёгких диуретиков, которые в народной медицине в виде настоев из различных трав применялись уже довольно давно, сильные мочегонные синтетические препараты были созданы относительно недавно, но уже получили широкое распространение при лечении различных заболеваний.

На сегодняшний день, самыми сильными мочегонными считаются препараты:

• Лазикс;
• Спиронолактон;

Лазикс можно применять как парентерально, так и перорально. Несомненным преимуществом данного средства является быстрое наступление положительного эффекта после его применения. Например, если Лазикс принимался перорально, то улучшение наступит в течение одного часа, а при парентеральном применении в течение нескольких минут. В то же время продолжительность действия данного диуретика при приёме внутрь достигает 8 часов, а при внутривенном ведении - только трёх.

Диуретический эффект другого сильного мочегонного препарата - Спиронолактона, применяемого при оттёках различного происхождения, в том числе и отеках сердца, наступает обычно на 3 день приёма лекарств. Однако это время можно сильно сократить, назначив со Спиронолактоном Флуросемид или Гипотиазид.

Манит выпускается в форме сухого порошка и считается одним из самых сильных диуретиков, применяемых при отеках мозга, лёгких, сердца и отравлениях барбитуратами.

Комбинированные диуретики

К комбинированным препаратам диуретиков относят:

1. Веро-Триамтезид;
2. Диазид;
3. Диурсан;
4. Диурсан мите;
5. Изобар;
6. Лазилактон;
7. Модуретик;
8. Тиалорид;
9. Триам-Ко;
10. Триампур композитум;
11. Триамтезид;
12. Триамтел;
13. Фурезис композитум;
14. Фуро-Альдопур;
15. Экодурекс;
16. Альдактон Сальтуцин;
17. Амилозид;
18. Амилоретик;
19. Амилорид+Гидрохлоротиазид;
20. Амитрид;
21. Амитрид мите;
22. Апо-Триазид.

Все перечисленные комбинированные мочегонные препараты оказывают одновременно гипотензивное и диуретическое действие. Преимуществом комбинированных препаратов является быстрота наступления позитивных изменений после их приёма (от 1 до 3 часов) и поддержание достигнутого эффекта на протяжении 7 - 9 часов.

Комбинированные диуретики в основном применяют при венозной недостаточности хронической формы, токсикозе при последних неделях беременности, циррозе печени, нефротическом синдроме, ХСН, а также при артериальной гипертензии.

Мочегонное, не выводящее кальций

Мочегонные таблетки, не выводящие кальций, назначают тем пациентам, у которых высокое артериальное давление сочетается с остеопорозом. Это является необходимой мерой предотвращения у больных прогрессирования остеопороза, и как следствие, появление новых переломов. Петлевые и калийсберегающие мочегонные вымывают кальций, в то время как тиазидные диуретики, наоборот, уменьшают вывод с мочой ионов кальция. Именно поэтому больным с остеопорозом назначают только тиазидоподобные и тиазидные диуретики. Однако кальцийсберегающие диуретики необходимы не только людям, страдающим остеопорозом, но и прочим лицам с высоким риском развития травм ОРА, например, людям старшего возраста. Как показали исследования, у людей, принимающих тиазидоподобные мочегонные для лечения хронической гипертонии, реже наблюдаются переломы, чем у тех, кому прописаны другие виды диуретиков.

Но, несмотря на описанные преимущества мочегонных, сберегающих кальций, они могут быть противопоказаны некоторым группам пациентов, поскольку их приём связан с повышением вывода из организма магния и калия, а значит, больным с гиперурикемией, подагрой, гипокалиемией и прочим их прописывать нельзя.

Гипотензивные диуретики

Довольно перспективным направлением в лечении гипертонии у больных является приём гиотензивных диуретиков. И дело не только в том, что почти все мочегонные средства способны снижать давление, в некоторых случаях не уступая по эффективности узкоспециализированным средствам, назначаемым при лечении хронических форм гипертонии, но и в том, что лечение гипотензивными диуретиками по сравнению, например, с b блокаторами, обойдётся больному в 9-15 раз дешевле, что немаловажно, учитывая тот факт, что в основном группа людей, страдающих гипертонией, это пенсионер, чей финансовый достаток в большинстве случаев не позволяет им оплачивать дорогостоящее длительное лечение.

У меня подагра, поэтому хочу узнать можно ли принимать мочегонные?

Спасибо за статью! Это пожалуй лучшая обзорная статья по диуретикам в интернете! Так держать.

П ривет, друзья, сколько же статей и разных тем мы с вами уже обсудили, сколько интересных тем затронули, я благодарен вам за ваши лайки и комментарии, за обратную связь, за то, что делитесь своим опытом в комментариях. Сегодня, я уверен, будет не менее интересно, а поговорим мы на довольно серьезную тему: «Диуретики: список препаратов».

О диуретиках мы с вами уже говорили, но все же напомню, что это – химические и натуральные вещества различной структуры, способствующие ускорению образования и выведения мочи из почек. Вместе с мочой выводятся соли, это помогает нормализовать артериальное давление, уменьшить нагрузку на сердце и избавиться от отеков. Диуретики показаны для больных, страдающих гипертонией и сердечной недостаточностью.

Польза и вред мочегонных препаратов

Положительными свойствами диуретиков пользуются спортсмены (и мы с вами не исключение, ведь так). Принимая мочегонные перед соревнованиями, им легче и быстрее удается согнать «лишний» вес. Женщины также употребляют данные. Культуристы искусственно обезвоживают организм для того, чтобы вывести жидкость и мускулы выглядели намного рельефнее.

Но, как и во всем, существуют две стороны медали и, наряду с пользой, мочегонные препараты могут принести вред:

• Вместе с мочой из организма выводятся не только соли натрия, но и полезные вещества, например, калий, нехватка которого ведет к быстрой утомляемости и потери сил;
• Задерживается естественный вывод кальция, что способствует отложениям солей;
• Учащенное мочеиспускание может привести к;
• Диуретики способствуют росту уровня «плохого» холестерина в крови;
• Мочегонные препараты могут быть причиной дисфункции половой системы у мужчин.

Чтобы избежать негативных воздействий мочегонных препаратов на организм, я советую вам не заниматься самолечением, а все-таки проконсультироваться с врачом и разобраться, какие диуретики подойдут именно вам, каким способом их применять, с чем можно комбинировать, чтобы добиться лучшего результата без трагических последствий.

Классификация диуретиков

Мочегонные средства подразделяются на классификации:

1. По времени наступления ожидаемого эффекта (от получаса, например, «Мочевина», «Фуросемид» до нескольких суток – «Спиронолактон», «Эплеренон»);
2. По продолжительности действия препарата (до 4-х часов, например, «Этакриновая кислота» до 4-х дней «Хлорталидон»);
3. По шкале воздействия (слабодействующие - «Альдактон», «Триамтерен», средние – «Гидрохлортиазид», «Гигротон», сильные препараты – «Лазикс», «Урегит»).

Диуретики бывают разных видов, основные из них выделяют в 4 отдельных группы:

1) Салуретики – очень большая группа мочегонных, в нее входят петлевые диуретики, ингибиторы карбоангидразы, тиазидоподобные и тиазидные препараты. Таблетки и порошки этой группы выпускаются под такими названиями:

• Диакарб;
• Фуросемид;
• Дегидратин;
• Приретанид;
• Индапамед;
• Фонурит и др.

2) Осмотические препараты – отличаются способностью в короткое время нормализовать плазматическое давление. Они крайне эффективны при отеках легких, головного мозга, перитоните, глаукомах, ожогах, отравлениях медикаментозными препаратами. Диуретики осмотического вида:

• Сорбит;
• Манит;
• Мочевина.

3) Калийсберегающие диуретики показаны гипертоникам, при всей их эффективности в выведении жидкости, они все же позволяют солям калия оставаться в организме. Названия препаратов этой группы:

• Амилорид;
• Триамтерон;
• Спиронолактон;
• Альдактон;
• Триамур.

4) Кальцийсберегающие диуретики – эффективны при остеопорозе, гипертонии. Из названия группы ясно, что данные препараты заботятся о том, чтобы кальций не выводился с лишней жидкостью. Данные мочегонные показаны всем, кто страдает от чрезмерной нагрузки на скелет организма и ломкости костей. Препараты носят названия:

• Памид;
• Ариндап;
• Индап;
• Индиур;
• Ретапрес;
• Гигротон.

Натуральные мочегонные средства

Наряду с химическими, существует ряд натуральных средств, способствующих стимуляции выведения жидкости из организма. Систематическое применение этих продуктов, хоть и медленнее, чем при использовании химических препаратов, но все же приведет к положительному желаемому результату.

Лимонный сок является очень эффективным средством от отеков. Этот сок разбавляют водой и пьют в профилактических и лечебных целях.

Сок из клюквы – быстродействующий мочегонный продукт - является хорошим антибактериальным средством, положительно влияет на динамику работы почек, мочеполовых систем , препятствует выводу калия с жидкостью.

Яблочный уксус избавляет от лишней жидкости, не меняя уровень в организме. Чаще всего его применяют как заправку к блюдам из овощей.

Также стоит отметить клюкву, крапиву, обычный одуванчик. Настои и отвары из этих трав отдельно или в сборах являются отличными натуральными диуретическими средствами.

Как и в случае с мочегонными таблетками и порошками, с натуральными диуретиками стоит обходиться очень осторожно, чтобы не довести организм до полного обезвоживания.

Диуретики препараты список самых популярных и часто используемых продуктов у вас теперь есть, принцип их действия понятен, давайте теперь обсудим конкретные случаи приемов мочегонных средств, кто чем пользовался и в каких целях. Жду ваших комментариев, делитесь статьей в социальных сетях, подписывайтесь на обновление блога. До скорой встречи!

Интересное

С уважением, Владимир Манеров

Подписывайтесь и узнавайте первым о новых статьях на сайте, прямо у себя на почте.

Диуретики или мочегонные средства - препараты, с которыми сталкивается большинство пациентов с патологиями почек и мочевого пузыря . Неправильное функционирование органов мочевыделительной системы провоцирует накопление избытка жидкости в организме, отёки, высокую нагрузку на сердце, повышение давления.

В аптечных сетях несложно найти растительные и синтетические диуретики. Список препаратов включает более двадцати наименований. Какое лекарство выбрать? Чем отличаются различные виды мочегонных средств? Какие диуретики самые мощные? Какие осложнения возникают при самолечении с применением мочегонных составов? Ответы в статье.

Что такое диуретики

Лекарственные средства этой категории выводят избыток жидкости с мочой, очищают организм, промывают почки и мочевой пузырь. Диуретики назначают не только при почечных патологиях: синтетические и растительные составы необходимы для устранения отёчности при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и печени.

Механизм действия диуретиков:

• снижают всасывание воды и солей в почечных канальцах;
• усиливают выработку и скорость выведения урины;
• удаление избытка жидкости уменьшает отёчность тканей, понижает артериальное давление, предупреждает избыточную нагрузку на органы мочевыделительной системы и сердце.

Положительное действие компонентов мочегонных составов:

• нормализация давления глазного дна;
• стабилизация АД у гипертоников;
• снижается риск приступов эпилепсии;
• приходит в норму внутричерепное давление;
• ускоренное выведение токсинов при различных видах интоксикации;
• снижается содержание кальция в крови при сохранении достаточного уровня магния. Результат - снижение нагрузки на сердце, улучшение микроциркуляции в тканях почек.

На заметку:

• кроме выведения жидкости, скопившейся в тканях, диуретики влияют на многие процессы в организме, удаляют не только мочу, но и калий, натрий, магний. Неправильное применение химических составов часто провоцирует серьёзные проблемы со здоровьем;
• по этой причине запрещено приобретать и принимать мочегонные лекарства до консультации с врачом. В зависимости от вида заболевания понадобится совет нефролога, уролога, гастроэнтеролога либо кардиолога. Нередко пациент должен пройти комплексное обследование.

Классификация и виды

Врачи не случайно запрещают пациентам самостоятельно подбирать диуретики: каждая группа мочегонных препаратов имеет особенности воздействия, свои противопоказания и побочные эффекты. Применение мощных составов провоцирует активное выведения калия либо накопление элемента, обезвоживание, сильные головные боли, гипертонический криз. При передозировке сильнодействующих петлевых диуретиков самолечение может окончиться плачевно.

Калийсберегающие

Калийсберегающие диуретики понижают систолическое (верхнее) артериальное давление, уменьшают отёчность, задерживают калий в организме, усиливают действие других лекарств. Нередко возникают нежелательные реакции, как при употреблении гормональных средств.

При избыточном накоплении калия может развиться паралич мышц либо остановка сердца. При, сахарном диабете эта группа диуретиков не подходит. Обязательна коррекция дозы в индивидуальном порядке, контроль кардиолога и нефролога. Эффективные наименования: Альдактон, Верошпирон.

Тиазидные

Назначают при почечных патологиях, гипертонии, глаукоме, сердечной недостаточности. Тиазидные диуретики влияют на дистальные канальцы почек, снижают обратное всасывание солей натрия и магния, уменьшают продуцирование мочевой кислоты, активизируют выведение магния и калия.

Для снижения частоты побочных эффектов сочетают с петлевыми диуретиками. Клопамид, Индап, Хлорталидон, Индапамид.

Осмотические

Механизм воздействия - снижение давления в плазме крови, активное прохождение жидкости через почечные клубочки, улучшение уровня фильтрации. Результат - выведение избытка воды, устранение отёчности.

Осмотические диуретики - это слабые препараты, действуют до шести-восьми часов. Рекомендовано внутривенное введение. Показания: глаукома, отёк лёгких, мозга, заражение крови, передозировка лекарств, тяжёлые степени ожогов. Эффективные составы: Маннит, Мочевина, Сорбит.

Петлевые

Самые мощные лекарства с мочегонным эффектом. Компоненты препаратов воздействуют на петлю Генгле - почечный каналец, направленный к центру органа. Образование в форме петельки обратно всасывает жидкость с различными веществами.

Препараты этой группы расслабляют сосудистую стенку, активизируют кровоток в почках, постепенно снижают объём межклеточной жидкости, ускоряют клубочковую фильтрацию. Петлевые диуретики уменьшают обратное всасывание солей магния, хлора, натрия, калия.

Преимущества:

• быстрый эффект (до получаса после приёма);
• мощное воздействие;
• подходят для оказания экстренной помощи;
• действуют до шести часов.

Эффективные составы:

• Фуросемид.
• Пиретанид.
• Этакриновая кислота.

На заметку! Сильнодействующие составы применяют в критических случаях. Мочегонные лекарства часто провоцируют опасные осложнения: гипертонический криз, отек мозга и лёгких, избыточное накопление калия, почечную и сердечную недостаточность, тяжёлые поражения печени.

Растительные

Преимущества:

• ощутимый мочегонный эффект;
• «мягкое» воздействие на почки, сердце, сосуды;
• выводят избыток жидкости, промывают мочевой пузырь и почки;
• проявляют лёгкое слабительное действие;
• насыщают организм полезными компонентами: минеральными солями, витаминами, биологически активными веществами;
• подходят для длительного применения (курсами).

Лекарственные растения или натуральные растительные диуретики:

• медуница;
• толокнянка;
• мята перечная;
• хвощ полевой;
• пырей ползучий;
• фенхель;
• ягоды земляники;
• тысячелистник;
• корень цикория;
• берёзовые листья и почки;
• листья брусники;
• ягоды клюквы.

Фрукты, овощи, бахчевые культуры:

• арбуз;
• помидоры;
• огурцы;
• груша;
• хурма;
• тыквенный сок;
• отвар шиповника;
• манго.

Мочегонные

После приёма компоненты препаратов активизируют выведение вредных бактерий вместе с мочой. Применение диуретиков - обязательный элемент терапии заболеваний мочевого пузыря. Удаление избытка жидкости не позволяет накапливаться токсинам в организме, патогенные микроорганизмы не успевают проникнуть в верхние отделы мочевыделительной системы.

Во время приёма важно соблюдать частоту и дозировку, употреблять таблетки, назначенные доктором. Мочегонные препараты у некоторых пациентов вызывают нежелательные реакции: на фоне активного выведения мочи развивается гипокалиемия, появляются судороги, возможна сердечная недостаточность. Для длительного применения подходят растительные мочегонные средства и слабые химические диуретики, в экстренных случаях назначают сильнодействующие синтетические составы.

Эффект от приёма мочегонных препаратов

Активный вывод мочи наступает через определённый промежуток времени:

• быстрые диуретики - полчаса. Торасемид, Триамтерен, Фуросемид;
• средние - 2 часа. Амилорид, Диакарб.

Каждая группа мочегонных составов имеет определённую продолжительность полезного воздействия:

• работают длительно - до 4 дней. Верошпирон, Эплеренон;
• среднего срока действия - до 14 часов. Гипотиазид, Диакарб, Триамтерен, Индапамид;
• действуют до 8 часов. Торасемид, Фуросемид, Маннит, Лазикс.

По силе мочегонного эффекта различают составы:

• мощные. Трифас, Лазикс, Фуросемид, Этакриновая кислота, Буметанид;
• средней эффективности. Оксодолин, Гипотиазид;
• слабые. Диакарб, Верошпирон.

Показания к применению

Диуретики назначают при состояниях и заболеваниях, сопровождающихся задержкой жидкости:

• нефротический синдром;
• остеопороз;
• ярко-выраженная отёчность нижних конечностей при сердечной недостаточности;
• высокое АД (артериальная гипертензия);
• избыточная секреция гормона альдостерона;
• глаукома;
• патологии почек и печени;
• застойная сердечная недостаточность;
• отёчность тканей.

Узнайте о причинах светлоклеточного и о правилах лечения образования.

Инструкция по применения урологического сбора Фитонефрол описана странице.

Перейдите по адресу и прочтите о симптомах и лечении воспаления мочевого пузыря у мужчин.

Противопоказания

При подборе мочегонных препаратов врачи учитывает ограничения. Каждое лекарственное средство имеет определённый перечень противопоказаний (указаны в инструкции). Не все синтетические диуретики назначают во время беременности: в этот период при ярко-выраженной отёчности, проблемах с мочеиспусканием, повышении артериального давления назначают мочегонные составы с экстрактами лекарственных растений , травяные отвары.

Основные ограничения:

• детский возраст;
• период лактации;
• беременность;
• повышенная чувствительность к фитоэкстрактам либо компонентам синтетических диуретиков;
• сахарный диабет;
• тяжёлая форма почечной недостаточности.

Побочные эффекты

Перед началом терапии пациент должен знать: мочегонные препараты иногда провоцируют нежелательные реакции. Проблемы возникают при самостоятельном выборе средств, особенно, самых мощных петлевых диуретиков, при увеличении разовой дозировки, самовольном продлении курса лечения. Сила и длительность нежелательных реакций зависят от вида мочегонного средства.

Чаще других развиваются следующие побочные действия:

• избыточная потеря калия;
• гипертонический криз;
• тошнота;
• головные боли;
• повышение концентрации азота в крови;
• боли в области грудины;
• отёк лёгких и мозга (петлевые диуретики);
• цирроз печени;
• почечная недостаточность;
• судороги.

Диуретики при болезных почек и мочевыводящих путей

Оптимальный препарат подбирает нефролог или уролог. Нередко требуется консультация кардиолога: многие пациенты с заболеваниями почек страдают от артериальной гипертензии, имеют проблемы с сердцем и сосудами. Для длительного применения, профилактики отёков подходят отвары на основе лекарственных трав либо слабые диуретики.

Нельзя самостоятельно выбирать химическое мочегонное средство по совету родственников и соседей: диуретики назначают только в индивидуальном порядке. Нарушение правила нередко влечёт тяжёлые последствия для организма, провоцирует гипертонический криз.

Эффективные лекарства с мочегонным эффектом:

Трифас. Современное мочегонное средство нового поколения. Немецкое качество, быстрое устранение отёчности, пролонгированный эффект - 1 таблетка за сутки, минимум побочных эффектов.

При почечных патологиях, заболеваниях мочевого пузыря помогают травяные отвары. Медики рекомендуют заваривать траву толокнянки, фенхель, листья брусники, листья и почки берёзы, мяту перечную. Хорошо промывает почки, мочевыводящие пути отвар шиповника, клюквенный морс.

Подбор диуретиков при болезнях мочевого пузыря, почек, гипертонии, других патологиях - задача опытного врача. Список препаратов - это наименования с разной силой и скоростью воздействия, специфическим влиянием на организм. При соблюдении правил синтетические и природные диуретики положительно влияют на функционирование мочевыводящих путей , убирают отёчность, нормализуют показатели артериального давления.