Что такое нестабильность плечевого сустава. Всё про Привычный вывих и Нестабильность плеча

Заболевания плечевого сустава Симптомы различных форм артритов: боли, деформация суставных поверхностей, ограниченность подвижности сустава, плотная конфигурация сустава с фиброзными изменениями. При пальпации выявляется припухлость, отечность.Симптомы артрозов:

Заболевания и повреждения плечевого сустава Методика Соблюдается правило односторонности воздействия, т. е. со стороны поражения. Массаж начинают с плоскостных поглаживаний вдоль позвоночника от D6 до С3. Сегментарные поясные поглаживания от нижележащих сегментов до

Массаж плечевого сустава Производят поглаживание – плоскостное, обхватывающее, щипцеобразное, глажение, граблеобразное; растирание – круговое, прямолинейное, спиралевидное, штрихование; разминание – надавливание; вибрация – точечная, пунктирование.; движения –

Массаж области плечевого сустава Производят:1. Короткие движения по заднему краю подмышечной впадины.2. Длинное движение по тому же месту соответственно задней подкрыльцовой линии.3. Короткие движения по переднему краю подмышечной впадины соответственно подкрыльцовой

Заболевания и повреждения плечевого сустава Методика Соблюдается правило односторонности воздействия, т. е. со стороны поражения. Массаж начинают с плоскостных поглаживаний вдоль позвоночника от D6 до C3. Сегментарные поясные поглаживания от нижележащих сегментов до

Повреждение передней части плечевой губы называется повреждением Банкарта. Губа плеча выполняет амортизирующую функцию, одновременная фиксируя кость в плечевой впадине. В случаях когда губа отрывается или прорывается, снижается стабильность входа кости. Это происходит на фоне вывиха и неминуемо ведет к нарушению стабильности плечевого сустава в целом.

Причины появления

Выделяют две основные причины повреждения Банкарта плечевого сустава:

• острые травмы;
• длительные физические нагрузки.

В группе риска находятся спортсмены, занимающиеся или легкой атлетикой. Любители гольфа подвержены вывихам в плечевых суставах. Естественно, риски снижаются, если тренировки проходят под бдительным наблюдением опытных тренеров.

Вывих и разрыв может произойти при падении на руку или сильном ударе в плечо. Сильные вращательные движения руками и резкое поднятие тяжестей - это также может стать причиной повреждения Банкарта.

Как ни странно, но малоподвижный образ жизни также может стать причиной повреждения плечевого сустава. Некоторые заболевания приводят к тому, что плечевая губа ослабевает и происходит повреждение Банкарта (это может быть артроз, тендинит или остеопороз).

Классификация патологии

Повреждение Банкарта подразделяют на три вида:

1. Классический тип. В этом случае происходит полный отрыв суставной губы от впадины лопатки. Обычно при разрыве слышен характерный щелчок и сразу же появляются болевые и дискомфортные ощущения.
2. Второй тип характеризуется отсутствием разрыва суставов. Если не лечить этот тип патологии, то заболевание будет усугубляться и приведет к более тяжким последствиям.
3. Крайний тип. В таком случае помимо разрыва еще есть и перелом кости. В этом случае требуется серьезное медицинское лечение.

Симптоматика

Повреждение Банкарта плечевого сустава - это с сильно выраженными болевыми ощущениями. Боль может быть ноющей или интенсивной. Все зависит от степени повреждения и тяжести разрыва. губы может быть частичным или полным.

К основным симптомам можно отнести:

• болевые ощущения при движении руки;
• конечность, как правило, слабо функционирует;
• при загибании руки появляются характерные пощелкивания;
• рука утрачивает практически полностью трудоспособность.

Лечебные мероприятия

Лечение повреждения Банкарта, если травмы сустава и губы незначительные, может проводиться консервативным путем. Параллельно с этим используется физиотерапия и фиксация плечевого сустава. Хотя следует помнить, что консервативное лечение обеспечивает положительный прогноз на полное выздоровление только в 50% случаев. Велика вероятность того, что в дальнейшем будет наблюдаться нестабильность работы плечевого сустава.

Оперативное вмешательство

Хирургическое вмешательство может быть открытым или при помощи артроскопической операции.

Восстановление после артроскопической операции происходит намного быстрее, лучше восстанавливается мышечная сила. Однако риск рецидивов после такой операции очень высок, если сравнивать с открытыми хирургическими операциями.

Реабилитация

Результат лечения повреждения Банкарта в большей степени зависит от реабилитационных мероприятий, даже более чем от вида лечения. Основную роль в этом играет выбор тактики восстановительных процедур. Не существует специальных упражнений для лечения, программа реабилитации зависит от множества факторов, в частности - степени патологии, запущенности и методики лечения болезни. Хотя программы, которые используются после хирургического вмешательства и консервативной терапии, очень похожи.

Первый этап реабилитации предполагает иммобилизацию при помощи ортеза. Больному придется сократить диапазон движений поврежденным плечом примерно на 1-4 недели. позволяет избежать дислокации плеча. Если болевые ощущения отсутствуют, то разрешаются пассивные движения уже с четырнадцатого дня иммобилизации. Затем пациенту назначают изометрические упражнения.

Второй этап предполагает увеличение количества пассивных движений, постепенно включаются активные упражнения. Затем в программу включаются упражнения, нацеленные на укрепление вращающейся манжеты плеча.

На третьем этапе реабилитационные мероприятия нацелены на восстановление всех движений в плечевом суставе. Используются динамические упражнения, которые позволяют повысить сопротивляемость плеча.

Пациент должен понимать, что реабилитация после повреждения суставной губы - это длительная процедура, но соблюдение всех рекомендаций физиотерапевта позволит постепенно снять все болевые ощущения и восстановить полную подвижность руки. В некоторых случаях восстановительная терапия длится около двенадцати месяцев. Поднятие тяжестей после реабилитации возможно только через три месяца.

21110 0

Травматическую нестабильность плечевого сустава впервые подробно описал Гиппократ в 460 г. В его трудах представлены виды дислокаций плеча и первая хирургическая операция, разработанная им для уменьшения «широкого пространства», в которое вывихивается головка плеча. В последующие столетия были представлены более точные описания травматических вывихов в плечевом суставе, но суть патологии «основного поражения» до сих пор остается предметом дискуссий.

1. Импрессионный перелом головки плечевой кости отмечается в большинстве случаев вывихов плеча.
2. Чем дольше головка плечевой кости остается дислоцированной, тем больше этот дефект.
3. Импрессионные переломы более обширны при передненижних дислокациях, чем при передних.
4. Дефект головки плечевой кости увеличивается при повторных дислокациях.

1 — суставная впадина лопатки; 2 — головка плечевой кости; 3 — капсула плечевого сустава; 4 — подлопаточная мышца; 5 — длинная головка двуглавой мышцы плеча; 6 — большой бугор плечевой кости; 7 — малый бугор плечевой кости; 8 — повреждение Банкарта; 9 — повреждение Хилла-Сакса

Из монографии Е.А. Codman известно, что в 1906 г. G. Perthes написал классическую статью о хирургическом лечении повторных вывихов плеча. Он заявил, что оперативное вмешательство должно быть направлено на коррекцию основного поражения — травматического отделения суставной губы и суставной капсулы от переднего края суставного отростка лопатки и разрыва ротаторной манжеты плеча. Автор осуществлял рефиксацию поврежденной капсулы швом суставной губы с капсулой к переднему краю суставной ямки через сформированные в нескольких местах каналы. В этом сообщении было дано первое описание повреждения суставной губы и суставной капсулы в переднем отделе плечевого сустава.

A. S. Bankart в 1923 г. подробно изучил и описал ранее выдвинутые положения, касающиеся повреждений хрящевой губы и капсулы плечевого сустава, возникающие при травматических вывихах плеча. Он создал концепцию, согласно которой наиболее часто встречающимся и основным повреждением, возникающим при травматической дислокации плеча, является отрыв хрящевой губы с капсульно-связочным комплексом от переднего края суставного отростка лопатки. Автор разработал метод хирургического лечения, основанный на шовной рефиксации связочно-капсульного комплекса к суставной впадине лопатки. В специальной литературе это повреждение стали называть повреждением Банкарта.

Согласно результатам оценки обширного клинического материала, в последнее десятилетие данное повреждение артроскопически выявляли в 82-96% случаев.

Возможности артроскопической хирургии позволили значительно углубить представление о морфологической картине повреждения Банкарта. Были классифицированы различные варианты данного повреждения. Согласно этой классификации, выделяют пять типов повреждений капсульно-связочного комплекса плечевого сустава при рецидивирующих вывихах плеча.

Б. Неполное повреждение Банкарта — суставная хрящевая губа и капсула плечевого сустава неполностью оторваны от суставного отростка лопатки.

B. Капсула оторвана от шейки лопатки, суставная хрящевая губа оторвана и изолирована. В этом случае капсула растянута, нижняя плечелопаточная связка также чрезмерно растянута и смещена книзу. На переднем крае суставного отростка лопатки определяется поражение костно-хрящевой ткани, вызванное травматическим воздействием задненаружного отдела головки плечевой кости во время первичного вывиха. Это типичное и наиболее часто встречающееся повреждение при рецидивирующем переднем вывихе плеча.

Г. Перелом передненижнего костного ободка суставного отростка лопатки. При этом нижняя плечелопаточная связка смещена книзу, капсула растянута, суставная хрящевая губа может отсутствовать.

Д. Лабральная дегенерация с передним капсулярным избытком. В этих случаях поражение трудно распознать из-за рубцовой дегенерации суставной хрящевой губы и комплекса плечелопаточных связок.

Одним из наиболее часто встречающихся сопутствующих повреждений при острых вывихах плеча, особенно у лиц старше 40 лет, является повреждение ротаторной манжеты в виде незначительной или обширной отслойки мест прикрепления подлопаточной, подостной или надостной мышцы. Оно может служить причиной возникновения болезненного, нестабильного плеча в 14-25,8% случаев.

Кроме того, при повторяющихся травматических подвывихах плеча может травмироваться сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, что в свою очередь может привести к воспалительному процессу в его синовиальном влагалище и нарушению функции скольжения. Частота этого осложнения увеличивается с возрастом, у пациентов старше 40 лет она составляет в среднем 30 %, в 60 лет - более 80%.

В 10-40% случаев травматические вывихи плеча сочетаются с переломом большого бугорка плечевой кости. Нередко эти переломы не диагностируют при первичном осмотре, а выявляют лишь после вторичного смещения, вызванного сокращением надостной мышцы.

Механизм перелома не всегда одинаков: в одних случаях он возникает из-за резкого сокращения прикрепляющихся к большому бугорку плечевой кости наружных ротаторов плеча, в других — вследствие давления на бугорок суставного отростка лопатки или акромионом.

В возрасте старше 50 лет вывихи плеча могут сопровождаться переломами хирургической шейки плечевой кости, которые обусловлены силой травмирующего момента и возрастным снижением механической прочности подбугорковой зоны.

В литературе описано около 200 случаев повреждения сосудов при травматической дислокации плеча в виде интрамуральных гематом, надрывов интимы, а иногда и полного разрыва сосудистого пучка. Частота повреждения периферических нервов при травматических вывихах плеча, по данным разных авторов, составляет от 2 до 31,8%. Наиболее часто повреждается подмышечный нерв. Это обусловлено тем, что при вывихе происходит натяжение сосудисто-нервного пучка и нерв прижимается к головке плечевой кости.

Вероятность повреждения подмышечного нерва увеличивается с возрастом, в связи с продолжительной дислокацией, значительной силой травмы, вызвавшей вывих, и грубыми приемами вправления. Реже повреждаются мышечно-кожный, лучевой, срединный нервы и все плечевое сплетение. Следует отметить, что у некоторых пациентов клинические признаки повреждения нервов проявляются не сразу, а через некоторый период времени после травмы, что значительно затрудняет диагностику и лечение.

Все большее число исследователей обращают внимание на врожденные особенности строения плечевого сустава, которые они обнаруживают при рецидивирующей дислокации плеча. Отмечено, что в 5% случаев отмечаются гипоплазия суставных концов, нарушение ориентации суставной поверхности лопатки и головки плеча, аномалии фиксации капсулы и суставной хрящевой губы. Анализ большого материала по компьютерной томографии нестабильных плечевых суставов позволил сделать вывод, что недостаточная ориентация суставного отростка лопатки и ретроверсия головки плечевой кости имеют отношение к рецидивной дислокации плеча.

С.П.Миронов, С.В.Архипов

Как же человеку определить проблемы с плечевым суставом? Часто человек и не знает, что у него есть подобная проблема, так как у него не возникает никакие симптомы. Если они и встречаются, то их очень мало. Если нестабильность плечевого сустава была вызвана травмой, то вначале могут возникать сильные боли во время выполнения ряда движений или после их выполнения, а также появляется частичная дислокация плеча.

Часто только потом можно определить дислокацию плеча или же по-другому вывих. Определить вывих можно при выполнении абдукции, то есть ряда движений, таких как отведение руки в сторону или совершение других движений. Также после получения травмы человек не может выполнять некоторые движения после отдыха, а точнее утром, после сна.

У пациента с данным видом травмы в плече могут возникать небольшие пощелкивания или другие ощущения, которых он ранее не испытывал. Также наблюдает мышечная слабость и слабость при выполнении стандартных движений рукой. Поспав на больном плече, у человека начинают ощущать боль в плечевом суставе. Такие боли продолжаются в течение нескольких минут, а потом прекращаются. Часто при нестабильности сустава человек может сам вывихнуть себе плечо. Больные часто могут жаловаться на усталость в руках при выполнении простых движений. В этом случае задевается нерв,который и вызывает парестезию.

Диагностика

Диагноз может поставить врач при осмотре травмированного плеча. Травматолог должен провести ряд тестов, которые должен выполнить пациент. Врач также должен посмотреть историю болезней пациента, пальпацию и определить болезненность плеча, определить какие движения пациент может выполнять, а какие нет. Проведя функциональные тесты, травматолог сможет поставить свой диагноз и назначит лечение.

Высокая степень растяжения соединительной ткани еще не говорит, что это является нестабильностью плечевого сустава. Врач должен подтвердить этот диагноз, проведя несколько пробных упражнений на плече. Иногда врач может послать пациента пройти МРТ, который точно покажет патологические изменения в плече, как увеличение полости капсулы.

Лечение

Чаще всего нестабильность плеча лечится простыми способами, но иногда приходится прибегнуть не совсем к нормальным методам. Обычно врач назначает выполнять леченую физкультуру и физиотерапию. В этом случае все зависит от пациента, так как от него зависит результат лечения. Пациент должен стабильно выполнять весь курс упражнений и не сильно нагружать плечо.

В курс упражнений входят также движения для укрепления мышц лопатки и полностью всей руки. Физические нагрузке должны быть изменены, если это не будет сделано, то плечевой сустав будет получать нежелательные нагрузки. Пациенту нельзя делать движения, которые вызывают боль в плече. Если это все будет выполнено, то ткань не будет повреждаться, и они начнут скорее восстанавливаться.

Только пациенты любят не выполнять рекомендации врача, и как только боль исчезает, то они прекращают выполнять упражнения и придерживаться курса лечения. Они начинают заниматься прежними физическими нагрузками. Если пациент не долечит плечо, то нестабильность плечевого сустава становится хроническим заболеванием и лечение теперь будет затянуто на более длительный срок.

В основе такого лечения лежат физические упражнения, которые направлены на лечение сустава. Они укрепляют ротаторный манжет плеча и, таким образом, лечат нестабильность плечевого сустава. Для каждого пациента подбирается личный курс упражнений, который зависит от деятельности человека и его возможностей. Ведь некоторые не смогут выполнять определенные нагрузочные упражнения. Если упражнения будут выполняться не правильно, то это только ухудшит состояние пациента.

Спортсмены проходят совсем другой курс лечебной физкультуры. Им требуется выполнять биомеханическую коррекцию движений, которые они выполняют в своем виде спорта. Исправив свои движения, они смогут восстановить травмированное плечо и стабилизировать работу сустава. Спортсмены ни в коем случае не должны выполнять упражнения для растяжки. Пациент должен выполнять только вращательные движения плечом, чтобы укрепить ослабленные связки.

Врач может установить на руку ортез, который исключит возникновения вывиха. Ортез нужно обязательно установить на руку спортсмену, который занимается контактным видом спорта. Также врач может одеть повязку на поврежденное плечо. Эта повязка не позволит пациенту выполнять ненужные движения.

Часто у пациентов возникают сильные боли, и врач может выписать специальное лекарство, которое снизит боль. Чаще всего они выписывают нестероидные противовоспалительные лекарства. Они помогут не только убрать боль, но также и уменьшить воспалительный процесс.

Проведение курса физиотерапии возобновит прежнюю микроциркуляцию и увеличит восстановительный процесс. Положительно будет влиять на процесс лечения массаж.

Встречаются случаи, когда курс лечения проходит не так как нужно. Консервативные методы лечения не помогают пациентам и тогда нужно применять другие способы. Такое наблюдается при посттравматической нестабильности и врач должен провести срочное лечение, иначе это приведет к серьезным последствиям.

В редких случаях врач пользуется хирургическим способом для лечения нестабильности плечевого сустава. Его применяют в крайних случаях, так как консервативные методы всегда помогают. Если простой метод не помогает, то это приводит к рецидивирующему вывиху, а также возможно серьезное повреждение вращательного манжета. Задевается сам сустав, кости, хрящи и даже нервы. Хирурги применяю также два способа лечения. В первом случае они проводят артроскопию плеча, если же ситуация оказывается более сложной, то хирургу приходится проводить открытую операцию.

Прогноз

Если пациент с нестабильностью сустава выполняет все назначения врача и адекватно относится ко всему лечению, то восстановить функции сустава можно за несколько недель. Максимальное время лечения доходит до нескольких месяцев. Если же нестабильность сустава задевает еще и другие структуры, то реабилитация продлевается на более длительный срок.

Читайте так же

Отзывы наших пациентов

Ира

Прочитала на сайте клиники Бобыря, что все консультации проводятся бесплатно. Пришла в клинику на Маломосковской. Оказалось, для того чтобы пообщаться с остеопатом, нужно заплатить (пусть немного, но все-аки нужно!). Спросила, почему так. Ответили, ...

Плечевой сустав - самый подвижный в нашем организме, имеет шаровидную форму, что позволяет выполнять большое количество разнообразных движений.
В образовании сустава принимают участие три кости: проксимальный отдел плечевой кости, лопатка (суставная впадина) и ключица, не связанная с суставом анатомически, но значительно влияющая на его функционирование. По краю суставной впадины лопатки располагается суставная губа, выполняющая роль стабилизатора.

Кости соединяются вместе сложной системой мышц, сухожилий и связок. Связки, состоящие из прочной соединительной ткани, сплетаясь вместе, образуют капсулу плечевого сустава. Она плотно фиксируется по краю суставной губы, окружая сустав, и обеспечивает его правильное положение.

Мышцы и сухожилия, находящиеся вокруг сустава, придают ему стабильность. Часть мышечных волокон вплетается в капсулу сустава и при движениях в нем оттягивает соответствующие части капсулы, предохраняя ее от ущемления. Все мышцы функционируют согласовано, формируя так называемую вращательную манжету плеча.
То, что суставная впадина лопатки плоская и неглубокая, и не соответствует шаровидной форме головки плечевой кости, а капсула сустава тонкая, часто приводит травмам капсулы.

Что такое нестабильность плечевого сустава

Нестабильностью плечевого сустава называют такое состояние, когда ткани окружающие сустав неспособны держать головку плечевой кости по центру суставной впадины. В результате этого происходят многочисленные подвывихи и вывихи сустава.
Вывихом называют такое состояние, когда суставные концы костей смещаются до полного расхождения, вызывая нарушение функции сустава.
Подвывих это неполный вывих, при котором также происходит смещение суставных концов, но сохраняется контакт между ними.
Когда вывих плеча происходит неоднократно - формируется хроническая нестабильность плечевого сустава. Нестабильность плеча может привести к повторным вывихам даже при нормальной деятельности.
Вывих плеча, как правило, встречаются чаще у мужчин в возрасте 20-30 лет, а у женщин от 60 до 80 лет.

Этиопатогенез нестабильности плечевого сустава (причины и механизм развития)

Плечевой сустав остается стабильным во многом благодаря балансу статических и динамических стабилизаторов. Статические стабилизаторы включают суставную губу, связочный аппарат, и капсулу сустава. Динамические стабилизаторы состоят из мышц вращательной манжеты плеча.
Под действием ряда факторов этот баланс нарушается, что и приводит к его нестабильности.
Растянутые связки и сухожилия начинают функционировать неполноценно и, как следствие, возникают повторные подвывихи и вывихи сустава.

Причины нестабильности плечевого сустава:
Нестабильность наиболее часто возникает после травмы, которая частично или полностью смещает плечевую кость, например, в результате падения на вытянутую руку или после прямого удара по плечу. Контактные виды спорта, такие как футбол, регби и горные лыжи часто приводят к травмам.

• Нестабильность плеча может происходить постепенно, в течение длительного времени (атравматично). При неоднократном напряжении плечевого сустава, связанном с повторяющимися действиями. Часто встречается у людей занимающихся плаваньем, теннисом или волейболом, а также у людей, профессия которых требует держать руки выше головы. Это ведет к растяжению связок плечевого сустава и в дальнейшем к его нестабильности, многократным вывихам, которые уже относятся к категории привычных.
• Генетическая слабость связочного аппарата во всем теле.
• Генерализованная гипермобильность суставов

Классификация нестабильности плечевого сустава

Наиболее распространенной является классификация по направленности нестабильности:

Передняя нестабильность - является наиболее распространенным типом травматической нестабильности и составляет примерно 90-95% .
Передняя дислокация (смещение) обычно вызвана прямым ударом или падением на вытянутую руку, но может произойти и спонтанно, при каком-либо неудачном движении (как правило, при движениях типа «бросок копья»).
Большинство передних дислокаций - подклювовидные - головка плечевой кости смещается вперед, и заходит под клювовидный отросток лопатки. Если головка плечевой кости сместится дальше вперед, то она окажется под ключицей - подключичный вывих. И очень редко встречаются внутригрудные дислокации. Повреждение Банкарта - когда при переднем вывихе головка отрывает от края суставной впадины лопатки суставную губу. Также, может произойти разрыв самой капсулы сустава.
При передней нестабильности может повреждаться подмышечная артерия и подмышечный нерв.

Задняя - редкий вид нестабильности плечевого сустава, встречается в 1-2% случаев

Возникает при тяжёлой прямой травме, автоаварии, хирургическом вмешательстве, поражения электрическим током. При этом виде нестабильности, головка плеча смещается субакромиально - позади суставного отростка лопатки, при этом очень часто возникает импрессионный перелом её заднего отдела (переломом Hill-Sachs). При переломе Hill-Sachs край суставной впадины лопатки продавливает вмятину в головке плечевой кости в тот момент, когда головка перекатывается через край при вывихе.
Задняя дислокация часто остаются незамеченной, особенно у пожилых людей и пациентов в бессознательном состоянии после травмы.

Нижняя дислокация - является наименее вероятной формой, происходящеё в менее 1% всех случаев вывиха плеча. При этом головка плечевой кости смещается вниз.
Для нижней нестабильности характерны тяжёлые повреждения мягких тканей, переломы в проксимальном отделе плеча и нижнем крае суставного отростка лопатки, а, следовательно, и большой процент осложнений.
Разнонаправленная нестабильность может быть определена, как нестабильность плеча более чем в одной плоскости движения. Чаще встречается у людей с врожденной слабостью связочного аппарата из-за чрезмерной эластичности коллагена капсулы.

По временному фактору выделяют: острую нестабильность (вывих), подострую и хроническую нестабильность.

Симптомы нестабильности плечевого сустава

• Боль возникает при вывихах и подвывихах плечевого сустава.
  Боль при вывихе сильная, острая, в большой степени обусловлена травмой мягких тканей окружающих сустав (связок, капсулы, отрывом суставной губы). При повторных вывихах боль либо значительно меньше, либо ее вообще может не быть, что обусловлено тем, что мягкотканые структуры были повреждены в ходе предыдущих вывихов.
  Чаще встречается подвывих, который проявляется острой болью, иногда может быть ощущение щелчка или хруста в суставе. Чаще всего подвывих возникает при бросании предметов из-за головы вперед.
  После травмы пациент может испытывать боль во время выполнения определенных видов деятельности, а также некоторое время в спокойном состоянии.
• Ограничение движений. Поскольку головка плечевой кости находится не в суставе, то движения весьма ограничены. Любая попытка движений в плече усиливает боль.
• Деформация области плечевого сустава. При переднем вывихе передняя часть области плечевого сустава становится более округлой за счет смещения головки плечевой кости вперед. Если вывих задний под кожей передней поверхности области плечевого сустава начинает выпирать клювовидный отросток лопатки.
• При сдавлении нервов может возникнуть нарушение чувствительности кисти, предплечья или плеча. Онемение или чувство мурашек обусловлено повреждением нервов смещенной головкой плечевой кости или сдавлением его отеком мягких тканей.

Диагностика нестабильности плечевого сустава

Медицинское обследование включает:

• Историю болезни (характер травмы)
• Физический осмотр - пальпация определение объема пассивных и активных движений, силы верхней конечности.
• Тесты на определения направления нестабильности:
  • Передней - врач отводит согнутую в локте руку больного на 90° и вращает ее наружу, одновременно надавливая сзади на плечевой сустав, тем самым имитируя вывих и вызывая защитное напряжение мышц. Положительной проба считается, если больной жалуется на неприятное ощущение, боль в плечевом суставе или проявляет беспокойство (напрягает мышцы руки, морщится в ожидании боли). Это так называемая проба на предчувствие вывиха, или болевая проба. Напротив, если поменять направление давления и, вращая руку наружу, надавливать на плечевой сустав спереди, ни боли, ни признаков беспокойства не возникает — это считается положительной пробой на вправление головки плечевой кости.
  • Задней - используют несколько клинических проб. Пробу на предчувствие вывиха проводят как при передней нестабильности, только на этот раз отведенную и согнутую в локте руку вращают внутрь, одновременно надавливая спереди на плечевой сустав. Маховая проба - больного просят повернуть руку внутрь и завести перед собой на противоположную сторону и из этого исходного положения сначала вытянуть руку прямо вперед, затем отвести ее в сторону, затем вывернуть наружу и опустить вдоль туловища. Во время этих движений врач стоит позади больного, пальпируя плечевой сустав, и в случае задней нестабильности ощущает вывих головки плечевой кости, когда рука повернута внутрь и заведена на противоположную сторону, и вправление головки по мере движения руки наружу.
  • Нижней - больного просят сесть и, взявшись за его руку, оттягивают ее вниз. Положительной проба считается, если при этом появляется углубление под акромионом (симптом субакромиальной борозды, или симптом Хитрова), сопровождающееся чувством боли или боязнью вывиха.
• Рентгенография позволяет оценить местоположение головки плечевой кости и повреждение самих костей.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Этим способом получаются качественные изображения мягких тканей. Что помогает обнаружить травму связок и сухожилий, окружающих плечевой сустав.
• Компьютерная томография (КТ)

Лечение нестабильности плечевого сустава

Консервативное лечение:
При наличии вывиха его необходимо вправить сразу же после постановки диагноза. Для этого необходимо максимальное расслабление мышц окружающих сустав, что достигается путем обезболивания. Оно может быть как общим (наркоз), так и местным. Местная анестезия может проводиться путем введением в полость сустава анальгетиков или проведением проводниковой анестезии плечевого сплетения по Мешкову.
Существуют несколько десятков способов вправления (репозиции) плечевого сустава. Такие как: Кохера - наиболее известный пример репозиции плеча, являющийся одним из самых травматичных, и может применяться у лиц молодого возраста при передних вывихах плеча;
Гиппократа - самый древний, основанный на вправлении вытяжением; Джанелидзе - наиболее физиологичный, атравматичный способ, основанный на расслаблении мышц вытяжением под действием силы тяжести пострадавшей конечности и другие.

Способы репозиции плеча неравнозначны по технике исполнения и популярности, но каждый из них позволяет восстановить конгруэнтность сустава.
После устранения вывиха необходима иммобилизация в течении 3-4 недель, которая создает условия для регенерации тканей повреждённых при вывихе. Для этого применяются гипсовые повязки, слинг-повязку или иммобилизацию в отведении с помощью специальных повязок.

После окончания иммобилизации выполняют курс реабилитационного лечения включающего:

• разработку пассивных и активных движений в суставе, направленных на восстановление круговых движений и отведения плеча.
• массаж
• миостимуляция
• методы физиотерапии - ритмическая гальванизация мышц плеча и надплечья, электрофорез с новокаином, озокерит, лазеротерапия, магнитотерапия
• физическая активность и занятие не физическим трудом ограничиваются на срок до 2-3 месяцев, тяжелый физический труд на 4-5 месяцев
• при болях можно использовать нестероидные противовоспалительные и обезболивающие препараты.

Длительность терапии составляет от 6 -8 недель до нескольких месяцев.

Хирургическое лечение необходимо при:

• неэффективности консервативных методов;
• хронической нестабильности в результате полного или частичного разрыва связок, проявляющейся частыми привычными вывихами.

Хирургия может быть открытой или закрытой (артроскопия).
Открытая операция. Производятся разрезы мягких тканей различной протяженности и манипуляции осуществляются под прямым контролем зрения.
Артроскопия является минимально инвазивной операцией. Эта операция проводится амбулаторно или стационарно с длительностью госпитализации 1-2 дня. Хирург осматривает полсть сустава эндоскопом при помощи миникамеры и проводит операцию через проколы с помощью специальных инструментов.
Имеются более ста различных хирургических методик лечения нестабильности плеча, которые можно разделить на четыре группы:

Операция Магнуссона-Стека основывается на транспозиции подлопаточной мышцы на большой бугорок плечевой. Преимущества этой операции включают легкость выполнения процедуры и в меньшей степени функциональные ограничения плеча.

Методика Путти-Платта основана на укрепленит передней капсулы и подлопаточной мышцы с последующим ограничением внешнего вращения для повышения стабильность плеча. Что достигается путем разделения сухожилия подлопаточной мышцы на 2 пучка, один из которых крепится по переднему краю суставной полости, а второй к головке плечевой кости. Преимущества процедуры - его техническая простота и применимость независимо от этиологии нестабильности.
Недостатком методов Магнуссона-Стека и Путти-Платта является потеря внешнего вращения, не возможность устранения любой патологии капсулы или суставной губы. Они не нашли широкого применения из-за большой вероятности рецидивов, которые составляет от 1 до 15%.

1. Операции, направленные на укрепления передних структур сустава:
   Операция Банкарта или артроскопическая пластика суставной губы является золотым стандартом хирургического лечения нестабильности плечевого сустава.
   Операция заключается в восстановлении и укреплении разорванной суставной губы и связки плеча. Если имеется передняя нестабильность плеча - суставную губу восстанавливают спереди, а если задняя - сзади. В ходе операции можно устранить продольные разрывы суставной губы или разрывы надостной мышцы. В настоящее время эта операция выполняется артроскопически.
   Через 2-3 прокола в сустав вводят видеокамеру и хирургические инструменты для создания новой суставной губы, формирующейся из капсулы сустава, которую подшивают к кости 3-4 специальными якорными фиксаторами в виде валика. Якорные фиксаторы - специальные приспособления, которые на одном конце имеют специальный фиксатор, к которому крепятся очень прочные нити. Они бывают двух типов по виду материала, из которого изготовлен сам фиксатор:

   На рисунке этапы операции Банкарта:
   а, б - схематично изображен отрыв суставной губы и его сшивание.
   в - разрыв верхней суставной губы. Зонд вставляется в разрыв.
   г - Верхняя губа перед сшиванием.
   д - якорные фиксаторы вокруг верхней губы.
   е -конец операции.

   • рассасывающиеся - их изготавливают из специального материала, который за несколько месяцев рассасывается и замещается костью.
   • нерассасывающиеся - они металлические, изготавливаются в виде винта, который вводится в канал кости и остается там навсегда.
2. Операции, направленные на создание костных и мышечно - сухожильных блоков, препятствующих смещению головки плечевой кости кпереди.
   Метод Bristow-Latarget заключается в перемещении и фиксации верхушки клювовидного отростка с прикрепляющимися к ней мышцами к переднему или передненижнему краю суставного отростка лопатки. У этого метода есть множество модификаций, но все они приводят к созданию костного препятствия, которое не позволяет головке плечевой кости смещаться дальше физиологических пределов. Образование динамической мышечно-сухожильной поддержки препятствует смещению головки плечевой кости в момент наружной ротации и отведения верхней конечности. Фиксированный клювовидный отросток лопатки препятствует скольжению нижней трети подлопаточной мышцы при отведении и наружной ротации плеча.


3. Остеотомии плечевой кости или шейки лопатки.
   Ротационная субкапитальная остеотомия Саха-Вебера. Суть операции в поперечной остеотомии (переломе) хирургической шейки плеча, ротации головки плеча на 25° вовнутрь и укорочение подлопаточной мышцы. Сухожилие подлопаточной мышцы подтягивают кнаружи и подшивают у наружного края межбугорковой борозды. Отломки плечевой кости соединяют при помощи пластины, имеющей вверху длинный, расположенный под углом, шип. Металлоконструкцию фиксируют четырьмя шурупами. Операция Саха-Вебера решает две важные проблемы: поворотом головки плеча кнутри она не только "уводит" перелом Hill-Sach кнаружи, но и меняет ориентацию продольного размера дефекта с переднезаднего на косой. Постоянная внутренняя ротация головки плеча кнутри усиливает натяжение и силу действия наружных мышц, оказывающих стабилизирующее действие на головку плечевой кости.

   Операция дает меньшее число рецидивов привычного вывиха плеча по сравнению с другими широко известными способами.

4. Фиксирующие тенденозы головки плеча или операции направленные на создание дополнительных связок в передненижнем отделе капсулы сустава.
   Операции по созданию связок, фиксирующих головку плеча, наиболее популярны и многочисленны. Чаще всего для стабилизации плечевого сустава используется сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Однако при использовании методик, связанных с пересечением сухожилия, нарушается питание сухожилия с последующей дегенерацией и потерей прочности.
   Операция по методу Краснова лишена этого недостатка. Метод основан на переносе сухожилия длинной головки двуглавой мышцы в сформированный желобок большого бугорка плечевой кости, где оно фиксируется швами. Таким образом, сухожилие располагается внутрикостно и в последующем интимно спаивается с окружающей костью и является одним из основных компонентов в удержании плеча от последующих вывихов.
   Операция Вайнштейна заключается в укреплении переднего отдела капсулы плечевого сустава путем перемещения длинной головки двуглавой мышцы на переднюю поверхность головки плечевой кости и удлинения подлопаточной мышцы.