Закрытый пневмоторакс. Закрытый пневмоторакс В случае пневмоторакса необходимо

Пневмоторакс легких – появление в плевральной полости скопления воздуха. Это чревато серьезными последствиями, легкие не могут нормально функционировать, дыхательная функция нарушена. Это состояние в наши дни встречается все чаще. Встречается у пациентов в возрасте 20 — 40 лет.

Пострадавшему человеку необходимо как можно скорее начать оказывать неотложную помощь, так как пневмоторакс может завершиться летальным исходом. Более подробно, что это такое за заболевание, какие причины и симптомы, а также первая помощь при пневмотораксе и эффективное лечение — далее в статье.

Пневмоторакс: что это?

Пневмоторакс – это избыточное накопление воздуха между плевральными листками, приводящее к кратковременному или длительному расстройству дыхательной функции легких и сердечно-сосудистой недостаточности.

При пневмотораксе воздух может проникать между листками висцеральной и париетальной плевры через любой дефект на поверхности легкого или в грудной клетке. Проникающий в полость плевры воздух вызывает повышение внутриплеврального давления (в норме оно ниже, чем атмосферное) и приводит к спадению части или целого легкого (частичному или полному коллапсу легкого).

Больной пневмотораксом испытывает резкую боль в груди, дышит часто и поверхностно, с одышкой. Ощущает «нехватку воздуха». Проявляется бледность или синюшность кожных покровов, в частности лица.

• В международном классификаторе болезней МКБ 10 пневмоторакс находится: J93.

Классификация заболевания

Пневмоторакс бывает двух принципиально разных видов в зависимости от происхождения и сообщения с внешней средой:

1. открытый , когда газ или воздух поступают в полость плевры из внешней среды через дефекты грудной клетки – ранения, при этом есть разгерметизация дыхательной системы. В случае развития открытого пневмоторакса оно изменяется и это приводит к тому, что лёгкое спадается и больше не выполняет свои функции. Газообмен в нём прекращается, и кислород не поступает в кровь;
2. Закрытый – нет контакта с окружающей средой. В дальнейшем увеличения количества воздуха не происходит и теоретически данный вид может разрешиться самопроизвольно (является самой легкой формой).

По типу распространения:

• односторонний. О его развитии говорят в том случае, если наблюдается спадение только одного лёгкого;
• двусторонний. У пострадавшего спадается и правая и левая доля лёгких. Это состояние чрезвычайно опасное для жизни человека, поэтому ему необходимо как можно скорее начать оказывать неотложную помощь.

Также выделяют:

• Травматический пневмоторакс возникает в результате проникающего ранения грудной клетки или повреждения лёгкого (например, отломками поломанных рёбер).
• спонтанный пневмоторакс, возникающий без какого-либо предшествующего заболевания, или болезни, протекавшей скрыто;
• Напряженный пневмоторакс – это состояние, когда идет поступление воздуха в плевральную полость, но нет возможности выхода, происходит заполнение газом полости. Возникает полный коллапс легкого и воздух не попадает в него даже при глубоком вдохе.
• вторичный — возникающий как осложнение легочной или внелегочной патологии,
• искусственный или ятрогенный — создают врачи при необходимости определенных манипуляций. Сюда можно отнести: биопсия плевры, введение катетера в центральные вены.

По объему воздуха, который вошел в полость между листками плевры, распознают следующие виды пневмоторакса:

• парциальный (частичный или ограниченный) – коллапс легкого неполный;
• тотальный (полный) – произошло полное спадение легкого.

По наличию осложнений:

• Осложненный ( , кровотечением, медиастинальной и подкожной эмфиземой).
• Неосложненный.

Причины

Этиологические факторы, которые могут приводить к развитию пневмоторакса, разделяются на три группы:

• Заболевания дыхательной системы.
• Травмы.
• Лечебные манипуляции.

Причинами спонтанного пневмоторакса легкого могут быть (расположены по убыванию частоты):

• Буллёзная болезнь лёгких.
• Патология дыхательных путей (хроническая обструктивная болезнь легких, муковисцидоз, астматический статус).
• Инфекционные заболевания (пневмоцистная , ).
• Интерстициальные болезни легких (саркоидоз, идиопатический пневмосклероз, гранулёматоз Вегенера, лимфангиолейомиоматоз, туберозный склероз).
• Заболевания соединительной ткани ( , анкилозирующий спондилит, полимиозит, дерматомиозит, склеродермия, синдром Марфана).
• Злокачественные новообразования (саркома, рак лёгкого).
• Грудной эндометриоз.

Травматический	Причиной являются травмы: Открытые – резаные, колотые, огнестрельные; закрытые – полученные при драке, падении с большой высоты.
Спонтанный	Основная причина спонтанного пневмоторакса - разрыв легочных пузырей при буллезной болезни. Механизм возникновения эмфизематозных расширений легочной ткани (булл) до сих пор не изучен.
Ятрогенный	Является осложнением некоторых медицинских манипуляций: установки подключичного катетера, пункции плевры, блокаде межреберного нерва, сердечно-легочной реанимации (баротравма).
Клапанный	Клапанный тип болезни, как один из самых опасных, проявляет такие признаки: внезапное появление явной одышки, посинения лица, сильная слабость всего организма. Человек неосознанно начинает ощущать страх, возникают симптомы гипертонии.

Симптомы пневмоторакса легких

Основные проявления пневмоторакса обусловлены внезапным появлением и постепенным накоплением воздуха в плевральной полости и сдавлением им лёгкого, а также смещением органов средостения.

Общие симптомы у взрослых:

• пациенту сложно дышать, у него наблюдается поверхностное частое дыхание;
• выступает холодный липкий пот;
• приступ сухого кашля;
• кожные покровы приобретают синюшный оттенок;
• учащённое сердцебиение; резкая боль в грудной клетке;
• страх; слабость;
• снижение АД;
• подкожная эмфизема;
• пострадавший принимает вынужденное положение – сидя или полусидя.

Выраженность симптомов пневмоторакса зависит от причины заболевания и степени сдавления легкого.

Виды пневмоторакса	Симптомы
Спонтанный	боль в груди, которая появляется со стороны дефекта, резко возникшая одышка. Отличается интенсивность болевых синдромов – от незначительных до очень сильных. Многие пациенты боль описывают вначале как острую, а после как ноющую или тупую
Клапанный	Пациент пребывает в возбужденном состоянии, жалуется на резкую боль в груди. Болевые ощущения могут иметь колющий или кинжальный характер, боли отдают в лопатку, плечо, брюшную полость. Моментально развиваются слабость, цианоз, одышка, вполне вероятен обморок.

Отсутствие своевременной помощи чаще всего приводит к развитию осложнений, угрожающих жизни больного.

Осложнения

Осложнения пневмоторакса происходят часто, по статистике — половина всех случаев. К ним относятся:

• эмпиема плевры — гнойный плеврит, пиоторакс;
• внутриплевральные кровотечения в результате надрыва легочной ткани, серозно-фибринозный пневмоплеврит с образованием «ригидного» легкого,.

При клапанном пневмотораксе не исключено формирование подкожной эмфиземы — скопления небольшого количества воздуха под кожей в подкожно-жировой клетчатке.

Длительно текущий пневмоторакс часто заканчивается замещением легочной ткани соединительной, сморщиванием легкого, потерей эластичности, развитием легочной и сердечной недостаточности, смертью.

Диагностика

Уже при осмотре пациента выявляются характерные признаки пневмоторакса:

• пациент принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение;
• кожные покровы покрыты холодным потом, одышка, цианоз;
• расширение межреберных промежутков и грудной клетки, ограничение экскурсии грудной клетки на пораженной стороне;
• снижение артериального давления, тахикардия, смещение границ сердца в здоровую сторону.

Из инструментальных методов обследования «золотым стандартом» является рентгенография грудной клетки в сидячем положении или стоя. Для диагносцирования пневмоторакса с маленьким количеством воздуха, используется рентгеноскопия или рентгенография на выдохе.

Окончательный диагноз ставится по результатам рентгенограммы или томографии, на основании которых пневмоторакс дифференцируют со следующими заболеваниями:

• Асфиксия;
• плеврит;
• инфаркт миокарда;
• диафрагмальная грыжа.

Первая помощь

Пневмоторакс в клапанной или открытой форме принадлежит к числу неотложных состояний, при наступлении которых нужно незамедлительно вызывать скорую. Затем обязательно следует произвести следующие действия:

• остановить процесс наполнения воздухом плевральной полости пострадавшего;
• прекратить кровотечение.

Первая неотложная помощь при любом типе пневмоторакса заключается не только в применении медикаментозной терапии, но и соблюдении определенного режима.

Пациенты с пневмотораксом госпитализируются в хирургический стационар (по возможности в специализированные отделения пульмонологии). Врачебная помощь состоит в проведении пункции плевральной полости, эвакуации воздуха и восстановлении в полости плевры отрицательного давления.

Лечение пневмоторакса

Лечение пневмоторакса начинают проводить ещё в скорой помощи. Врачи проводят:

• кислородную терапию;
• обезболивание (это немаловажный момент при лечении, обезболивающие препараты необходимы больному и на этапе спада легкого, и во время его расправления);
• снимают кашлевой рефлекс;
• проводят плевральную пункцию.

В зависимости от вида заболевания, лечение будет следующим:

1. Небольшой закрытый ограниченный пневмоторакс – чаще всего не требует лечения. Он самопроизвольно рассасывается через несколько дней, не вызывая серьезных расстройств;
2. при закрытом – проводят аспирацию попавшего воздуха при помощи пункционной системы;
3. при открытом – сначала переводят его в закрытый, ушивая отверстие. Далее воздух отсасывается через пункционную систему;
4. при клапанном – переводят его в открытый вид с помощью толстой иглы и далее лечат хирургически;
5. при рецидивирующем – хирургическое удаление его причины. Пациентам в возрасте после 50 лет с рецидивирующим течением пневмоторакса предпочтительно применять не простую плевральную пункцию, а установление дренажной трубки и проведение активной аспирации воздуха.

Лечение и реабилитация длятся от 1-2 недель до нескольких месяцев, все зависит от причины.

Реабилитация после пневмоторакса

1. Выйдя из больницы, пациент, перенесший пневмоторакс легких, должен в течение 3-4 недель воздерживаться от любых физических нагрузок.
2. Запрещены полеты на самолете на протяжении 2 недель после лечения.
3. Не следует заниматься прыжками с парашютом, дайвингом – все это вызывает перепады давления.
4. Категорически запрещается курить, непременно стоит бросить эту опасную привычку.
5. Врачи также советуют пройти обследование на туберкулез, ХНЗЛ.

В 20 % случаев у пациентов наблюдается рецидив патологии, особенно если она вызвана первичным заболеванием. Опасным считается такое состояние человека, когда плевральная полость заполнена воздухом с двух сторон. Обычно это влечет за собой острое нарушение дыхания и летальный исход.

Двусторонняя форма пневмоторакса характеризуется благоприятным исходом только в 50 % случаев.

Прогноз

Любой пневмоторакс легких требует немедленной госпитализации пациента в хирургический стационар для хирургического лечения. Чем раньше пациент, у которого диагностированы симптомы заболевания, будет отправлен в больницу, тем больше шанс на успешное лечение.

Пневмоторакс - опаснейшее для жизни состояние, требующее неотложной медицинской помощи. Острая патология часто сопровождает ранения грудной клетки, включая огнестрел и ДТП, а также может возникнуть по причине заболевания легкого или как осложнение некоторых медицинских манипуляций.

Пневмоторакс грудной клетки несложно заподозрить без инструментального обследования. Знание симптомов состояния поможет безотлагательному обращению за квалифицированной помощью и сохранению человеческой жизни.

Пневмоторакс - что это такое?

Немного анатомии. Легкие покрыты плеврой, состоящей из двух листков. В плевральной полости отсутствует воздух, поэтому давление в ней отрицательное. Именно этот факт обуславливает работу легких: расправление во время вдоха и спадение при выдохе.

Пневмоторакс - это патологическое попадание воздуха в плевральную полость вследствие ее разгерметизации по причине внешней травмы, легочной болезни и других причин.

При этом нарастает внутриплевральное давление, препятствуя расправлению легких на вдохе. Частично или полностью спавшееся легкое выключается из процесса дыхания, нарушается кровообращение.

Отсутствие своевременной помощи чаще всего приводит к развитию осложнений, угрожающих жизни больного.

Причины возникновения и виды пневмоторакса

В зависимости провоцирующего фактора разделяют следующие виды пневмоторакса:

• Травматический

Разрыв плевральных листков возникает при открытых повреждениях (удар ножом, огнестрел) и закрытых травмах (повреждение плевры сломанным ребром, тупой удар в грудную клетку при сохранении целостности кожи).

• Спонтанный

Основная причина спонтанного пневмоторакса - разрыв легочных пузырей при буллезной болезни. Механизм возникновения эмфизематозных расширений легочной ткани (булл) до сих пор не изучен.

Однако данное заболевание регистрируется у большинства здоровых людей, особенно после 40 лет. Также спонтанный разрыв внутреннего листка плевры и легкого возникает при врожденно развившейся слабости плевры, кавернозном туберкулезе, абсцессе/гангрене легкого.

• Ятрогенный

Повреждение легкого с развитием пневмоторакса нередко является осложнением некоторых медицинских манипуляций: установки подключичного катетера, пункции плевры, блокаде межреберного нерва, сердечно-легочной реанимации (баротравма).

• Искусственный

К намеренному созданию пневмоторакса прибегают при распространенном туберкулезе легких и для проведения диагностической торакоскопии.

Также пневмоторакс определяют следующие показатели:

• по степени поражения дыхательной системы - односторонний и двухсторонний;
• в зависимости от степени спадения легкого: малый или ограниченный - из дыхания выключено меньше 1/3 легкого, средний - 1/3 - 1/2, тотальный - более половины легкого;
• по характеру поступления воздуха в плевру: закрытый - объем воздуха, поступивший однажды, не увеличивается, открытый - имеется прямое сообщение полости плевры с окружающей средой, а объем поступающего воздуха постоянно увеличивается до полного спадения легкого, самый опасный напряженный (клапанный) пневмоторакс - формируется клапан, пропускающий воздух в направлении окружающая среда - плевральная полость и закрывающий его выход;
• в зависимости от осложняющий последствий - осложненный и неосложненный.

Спонтанный пневмоторакс

Если другие виды пневмоторакса легких имеют четко определенную внешнюю причину, спонтанный пневмоторакс может возникнуть даже у здорового человека, не имеющего в анамнезе ни травмы, ни заболевания легких. Идиопатический (первичный) пневмоторакс возникает при следующих ситуациях:

• резкие перепады давление при авиаперелетах, дайвинге;
• генетическая слабость плевры - разрыв легочной ткани и плеврального листка может спровоцировать смех, физическое напряжение (включая натуживание при запорах), сильный кашель;
• врожденная недостаточность альфа-1-антитрипсина - провоцирует развитие патологических изменений легочной ткани.

Вторичный спонтанный пневмоторакс, обусловленный развитием легочного заболевания, возникает при патологиях:

• повреждение дыхательных путей - муковисцидоз, эмфизема, тяжелая бронхиальная астма;
• соединительнотканные болезни, поразившие легкие - , лимфангиолейомиоматоз;
• инфекции - абсцесс, гангрена, туберкулез, а также обычная пневмония у ВИЧ-инфицированных;
• системные заболевания, протекающие с поражением легких - системная склеродермия, ревматоидный артрит, полимиозит;
• онкопатология легких.

Развитие пневмоторакса всегда внезапное, тяжесть симптомов зависит от степени спадения легкого и наличия осложнений.

6 основных признаков пневмоторакса:

1. Проблемы с дыханием - сухой кашель, одышка, дыхание становится поверхностным.
2. Боль - резкая, усиливается при вдохе, иррадиирует в плечо со стороны повреждения.
3. Подкожная эмфизема - возникает при разрыве внешнего листка плевры, воздух на выдохе попадает в подкожную клетчатку, внешне обнаруживается припухлость с крепитацией (хруст снега) при надавливании на нее.
4. Пенящаяся кровь, выделяемая из раны - характерна для открытого пневмоторакса.
5. Внешние признаки - вынужденная сидячая поза, бледность и синюшность кожи (указывает на развивающуюся недостаточность кровообращения и дыхания), холодный пот.
6. Общие симптомы - усиливающаяся слабость, паническое состояние, учащенное сердцебиение, падение а/д, возможен обморок.

Первая помощь при пневмотораксе

При возникновении симптомов пневмоторакса единственно верной тактикой является:

1. Незамедлительный вызов скорой помощи и срочная госпитализация.
2. Обычная стерильная повязка при открытом пневмотораксе. Неправильно наложенная окклюзионная повязка может привести к напряженному пневмотораксу и стремительному ухудшению состояния. Поэтому ее наложение проводит только медик.
3. Возможно введение Анальгина (таблетки, в/м инъекция).

Наложение окклюзионной повязки при пневмотораксе:

• Успокоить больного, объяснив алгоритм действий.
• Возможно применение Промедола для обезболивания.
• Соблюдение стерильности при вскрытии пакетов с инструментами и перевязочным материалом, использование стерильных перчаток.
• Положение больного - слегка приподнятая рука с поврежденной стороны. Наложение повязки производится на выдохе.
• Послойное наложение на рану ватно-марлевых дисков, герметичной упаковки стерильной стороной к ране и полностью закрывающей наложенные на рану подушечки, тугое бинтование.

Диагностика

1. Перкуссия (простукивание) - «коробочный» звук на стороне пневмоторакса.
2. Аускультация (прослушивание) - ослабление дыхания на пораженной стороне вплоть до его отсутствия.
3. Рентген - воздух в плевре (темное пятно), спавшееся легкое, при развитии напряженного пневмоторакса - сдвиг средостения в здоровую сторону.
4. КТ - не только выявляет даже небольшие объемы воздуха в плевре, но и четко определяет причинное заболевание.

К дополнительным диагностическим обследованиям относится лабораторный анализ газовой составляющей крови и ЭКГ (определяет степень нарушения кровообращения при напряженной форме пневмоторакса).

Лечение пневмоторакса

После спонтанного пневмоторакса с ограниченным объемом поступившего воздуха никаких серьезных последствий, как правило, не возникает. Даже без лечения малые «воздушные» подушки в плевральной полости могут самостоятельно рассосаться, не давая выраженных клинических симптомов. Однако медицинское наблюдение такого пациента обязательно.

В других случаях требуется хирургическое вмешательство:

1. Закрытый пневмоторакс - пункция плевральной полости и откачка воздуха. Неэффективность данной тактики указывает на поступление воздуха в плевру через легкие. В этом случае применяется дренажирование по Бюлау или активная аспирация электровакуумной аппаратурой.
2. Открытый пневмоторакс - операция со вскрытием грудной клетки (торакоскопия, торакотомия) и ревизией легочной ткани и плевры, ушивание повреждения, установка дренажа.

Если во время операции обнаруживаются неразорвавшиеся буллы, во избежание повторного пневмоторакса принимается решение о резекции сегмента/доли легкого, процедура создания искусственного плеврита (плевродез).

Прогноз

Неосложненные формы спонтанного пневмоторакса обычно благоприятно заканчиваются. Исход острого состояния при значительном спадении легкого зависит от скорости оказанной медицинской помощи, так как уже через 4-6 часов начинает развиваться воспаление. Также не исключены рецидивы.

Незамедлительное хирургическое вмешательство требуется при клапанном пневмотораксе.

Последствия

• Плеврит и гнойная эмпиема легких с последующим образованием спаек и вторичная недостаточность дыхания.
• Внутриплевральное кровотечение.
• Сдавление сердца и коронарных сосудов попавшим в средостение воздухом, развитие острой сердечной недостаточности.
• Смертельная опасность при большом объеме поражения и глубоком ранении легочной ткани.

Пневмоторакс - код по МКБ 10

В международном классификаторе болезней МКБ 10 пневмоторакс находится:

Раздел X. J00-J99 - Болезни органов дыхания

J93 - Пневмоторакс

• J93.0 - Спонтанный пневмоторакс напряжения
• J93.1 - Другой спонтанный пневмоторакс
• J93.8 - Другой пневмоторакс
• J93.9 - Пневмоторакс неуточненный

Дополнительно:

• S27.0 - Травматический пневмоторакс
• P25.1 - Пневмоторакс, возникший в перинатальном периоде

Общие сведения

(греч. pnéuma -воздух, thorax - грудная клетка) – скопление газа в плевральной полости, ведущее к спадению ткани легкого, смещению средостения в здоровую сторону, сдавлению кровеносных сосудов средостения, опущению купола диафрагмы, что, в конечном итоге вызывает расстройство функции дыхания и кровообращения. При пневмотораксе воздух может проникать между листками висцеральной и париетальной плевры через любой дефект на поверхности легкого или в грудной клетке. Проникающий в полость плевры воздух вызывает повышение внутриплеврального давления (в норме оно ниже, чем атмосферное) и приводит к спадению части или целого легкого (частичному или полному коллапсу легкого).

Причины пневмоторакса

В основе механизма развития пневмоторакса лежат две группы причин:

Клиника пневмоторакса

Выраженность симптомов пневмоторакса зависит от причины заболевания и степени сдавления легкого.

Пациент с открытым пневмотораксом принимает вынужденное положение, лежа на поврежденной стороне и плотно зажимая рану. Воздух засасывается в рану с шумом, из раны выделяется пенистая кровь с примесью воздуха, экскурсия грудной клетки асимметрична (пораженная сторона отстает при дыхании).

Развитие спонтанного пневмоторакса обычно острое: после приступа кашля, физического усилия либо без всяких видимых причин. При типичном начале пневмоторакса появляется пронзительная колющая боль на стороне пораженного легкого, иррадиирующая в руку, шею, за грудину. Боль усиливается при кашле, дыхании, малейшем движении. Нередко боль вызывает у пациента панический страх смерти. Болевой синдром при пневмотораксе сопровождается одышкой , степень выраженности которой зависит от объема спадения легкого (от учащенного дыхания до выраженной дыхательной недостаточности). Появляется бледность или цианоз лица, иногда - сухой кашель.

Спустя несколько часов интенсивность боли и одышки ослабевают: боль беспокоит в момент глубокого вдоха, одышка проявляется при физическом усилии. Возможно развитие подкожной или медиастинальной эмфиземы – выход воздуха в подкожную клетчатку лица, шеи, грудной клетки или средостения, сопровождающийся вздутием и характерным хрустом при пальпации. Аускультативно на стороне пневмоторакса дыхание ослаблено или не выслушивается.

Примерно в четверти случаев спонтанный пневмоторакс имеет атипичное начало и развиваться исподволь. Боль и одышка незначительные, по мере адаптации пациента к новым условиям дыхания становятся практически незаметными. Атипичная форма течения характерна для ограниченного пневмоторакса, при незначительном количестве воздуха в полости плевры.

Отчетливо клинические признаки пневмоторакса определяются при спадении легкого более, чем на 30-40% . Спустя 4-6 часов после развития спонтанного пневмоторакса присоединяется воспалительная реакция со стороны плевры. Через несколько суток плевральные листки утолщаются за счет фибриновых наложений и отека, что приводит впоследствии к формированию плевральные сращений, затрудняющих расправление легочной ткани.

Осложнения пневмоторакса

Осложненное течение пневмоторакса встречается у 50% пациентов. Наиболее частыми осложнениями пневмоторакса являются:

• гемопневмоторакс (при попадании крови в плевральную полость)
• эмпиема плевры (пиопневмоторакс)
• ригидное легкое (не расправляющееся в результате образования шварт – соединительнотканных тяжей)
• острая дыхательная недостаточность

При спонтанном и особенно клапанном пневмотораксе может наблюдаться подкожная и медиастинальная эмфизема. Спонтанный пневмоторакс протекает с рецидивами почти у половины пациентов.

Диагностика пневмоторакса

Уже при осмотре пациента выявляются характерные признаки пневмоторакса:

• пациент принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение;
• кожные покровы покрыты холодным потом, одышка, цианоз;
• расширение межреберных промежутков и грудной клетки, ограничение экскурсии грудной клетки на пораженной стороне;
• снижение артериального давления, тахикардия , смещение границ сердца в здоровую сторону.

Специфические лабораторные изменения при пневмотораксе не определяются. Окончательное подтверждение диагноза происходит после проведения рентгенологического исследования. При рентгенографии легких на стороне пневмоторакса определяется зона просветления, лишенная легочного рисунка на периферии и отделенная четкой границей от спавшегося легкого; смещение органов средостения в здоровую сторону, а купола диафрагмы книзу. При поведении диагностической плевральной пункции получается воздух, давление в полости плевры колеблется в пределах нуля.

Лечение пневмоторакса

Первая помощь

Пневмоторакс является неотложным состоянием, требующим немедленной медицинской помощи. Любой человек должен быть готов оказать экстренную помощь пациенту с пневмотораксом: успокоить, обеспечить достаточный доступ кислорода, немедленно вызвать врача.

При открытом пневмотораксе первая помощь состоит в наложении окклюзионной повязки, герметично закрывающей дефект в стенке грудной клетки. Не пропускающую воздух повязку можно сделать из целлофана или полиэтилена, а также толстого ватно-марлевого слоя. При наличии клапанного пневмоторакса необходимо срочное проведение плевральной пункции с целью удаления свободного газа, расправления легкого и устранения смещения органов средостения.

Квалифицированная помощь

Пациенты с пневмотораксом госпитализируются в хирургический стационар (по возможности в специализированные отделения пульмонологии). Врачебная помощь при пневмотораксе состоит в проведении пункции плевральной полости, эвакуации воздуха и восстановлении в полости плевры отрицательного давления.

При закрытом пневмотораксе проводится аспирация воздуха через пункционную систему (длинную иглу с присоединенной трубкой) в условиях малой операционной с соблюдением асептики. Плевральная пункция при пневмотораксе проводится на стороне повреждения во втором межреберье по среднеключичной линии, по верхнему краю низлежащего ребра. При тотальном пневмотораксе во избежание быстрого расправления легкого и шоковой реакции пациента, а также при дефектах легочной ткани, в плевральную полость устанавливается дренаж с последующей пассивной аспирацией воздуха по Бюлау, либо активной аспирацией посредством электровакуумного аппарата.

Лечение открытого пневмоторакса начинается с его перевода в закрытый путем ушивания дефекта и прекращения поступления воздуха в полость плевры. В дальнейшем проводятся те же мероприятия, что и при закрытом пневмотораксе. Клапанный пневмоторакс с целью понижения внутриплеврального давления сначала превращают в открытый путем пункции толстой иглой, затем проводят его хирургическое лечение.

Важной составляющей лечения пневмоторакса является адекватное обезболивание как в период спадения легкого, так и в период его расправления. С целью профилактики рецидивов пневмоторакса проводят плевродез тальком, нитратом серебра, раствором глюкозы или другими склерозирующими препаратами, искусственно вызывая спаечный процесс в плевральной полости. При рецидивирующем спонтанном пневмотораксе, вызванном буллезной эмфиземой, показано хирургическое лечение (удаление воздушных кист).

Прогноз и профилактика пневмоторакса

При неосложненных формах спонтанного пневмоторакса исход благоприятный, однако, возможны частые рецидивы заболевания при наличии патологии легких.

Специфических методов профилактики пневмоторакса не существует. Рекомендуется проведение своевременных лечебно-диагностических мероприятий при заболеваниях легких. Пациентам, перенесшим пневмоторакс, рекомендуется избегать физических нагрузок, обследоваться на ХНЗЛ и туберкулез. Профилактика рецидивирующего пневмоторакса состоит в хирургическом удалении источника заболевания.

Симптомы травматического пневмоторакса аналогичны симптомам спонтанного: внезапная боль в области груди на стороне поражения, чувство нехватки воздуха, одышка, сухой надсадный кашель.

Кожные покровы синюшные (цианоз), учащено сердцебиение, в редких случаях падает артериальное давление. При осмотре заметно отставание одной из половин грудной клетки во время дыхания. У детей отмечают выбухание пораженной половины грудной клетки.

Если воздуха в плевральной полости небольшое количество, то симптомы выражены слабо.

Открытый и закрытый пневмоторакс

Закрытый пневмоторакс характеризуется скоплением воздуха в плевральной полости в большом количестве. Возникают серьезные расстройства вентиляции, спадение легкого.

Открытый пневмоторакс возникает при наличии раневого отверстия в грудной стенке. Через это отверстие плевральная полость сообщается с внешней средой. При этом воздух при вдохе засасывается в плевральную полость, а при выдохе удаляется наружу. Состояние больного тяжелое, легкое спадается, выключается из акта дыхания. У больного отмечают цианоз, одышку до 40-50 дыханий в минуту, частый пульс, артериальное давление снижено. При кашле из раны вытекает кровь с пузырьками воздуха.

Клапанный пневмоторакс возникает при закрытой травме груди или когда раневое отверстие грудной стенки прикрыто мягкими тканями. Состояние больного крайне тяжелое. Отмечают резкую одышку, цианоз лица, учащение пульса, нарастающую подкожную эмфизему (скопление воздуха в тканях) в области груди, спины, шеи, лица, живота, иногда конечностей.

Первая помощь при травматическом пневмотораксе

Больного с травматическим пневмотораксом срочно доставляют в стационар в сопровождении врача или фельдшера.

При закрытом пневмотораксе, когда скопление воздуха в плевральной полости незначительно, в срочных лечебных мероприятиях нет необходимости. Если в плевральной полости воздух находится в большом количестве, показана плевральная пункция (для эвакуации воздуха).

При открытом пневмотораксе первая помощь заключается в немедленном наложении на рану грудной клетки герметичной (окклюзионной) повязки с помощью лейкопластыря. Повязку фиксируют к краям раны клеем и марлевой (бинтовой) повязкой. Раненому обеспечивают ингаляцию кислорода, вводят обезболивающее средство, антибиотики. В лечебном учреждении производят хирургическую обработку раны с герметизацией дефекта грудной стенки путем ушивания.

При клапанном пневмотораксе, открытом наружу, на рану накладывают герметическую повязку из лейкопластыря. Транспортируют больного в стационар.

При клапанном пневмотораксе, открытом внутрь (дефекта грудной стенки нет), показана срочная плевральная пункция. Ее проводят на уровне второго межреберья по среднеключичной линии. Иглу оставляют в плевральной полости во время транспортировки в стационар.

В стационаре производят дренирование полости плевры. Свободный конец дренажа опускают в антисептический раствор. Необходимо тщательно следить за дренажом. Важно ежедневно менять раствор антисептического средства.

Травматический пневмоторакс возникает при повреждениях грудной клетки. Травматический пневмоторакс может быть наружным или внутренним, закрытым или открытым. Наружный пневмоторакс называют открытым, если воздух при вдохе всасывается через рану в полость плевры, а при выдохе выходит обратно. При закрытом пневмотораксе количество воздуха, одномоментно проникшего в плевру, остается затем стабильным. Наконец, если воздух при каждом вдохе всасывается в плевральную полость, но при выдохе из нее не выходит, то пневмоторакс называют клапанным. Такой пневмоторакс обычно бывает при внутреннем пневмотораксе, но встречается и при наружном.

Всякое проникающее ранение грудной клетки сопровождается поступлением в плевральную полость какого-то количества воздуха. Однако закрытый пневмоторакс не всегда распознается клинически, и окончательный диагноз устанавливают лишь при раннем рентгенологическом исследовании. Открытый пневмоторакс может превратиться в закрытый, если рана грудной стенки прикрылась тканями и поступление воздуха в полость плевры прекратилось. Если же воздух через рану грудной стенки или бронх поступает при вдохе в плевральную полость, а при выдохе рана прикрывается тканями наподобие клапана, то давление в полости плевры постепенно нарастает, что ведет к полному коллапсу легкого и значительному смещению средостения. Открытый пневмоторакс может быть двойным, если в одной плевральной полости имеются две раны (В. И. Колесов). Двусторонний пневмоторакс может возникнуть как в результате ранения обеих плевральных полостей, так и вследствие одновременного повреждения одной половины грудной клетки и средостения.

Патологическая физиология травматического пневмоторакса зависит от степени и характера повреждения. При открытом пневмотораксе, если величина раневого отверстия больше диаметра главного бронха, развивается так называемый широко открытый пневмоторакс, при котором наступает коллапс легкого, смещение средостения в сторону неповрежденной плевральной полости, что приводит к грубым нарушениям механизма дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. При широко открытом пневмотораксе давление в плевральной полости приближается к атмосферному (по В. Б. Дмитриеву, норма - от 30 до 45 см вод. ст.).

Помимо ряда рефлекторных воздействий, связанных с охлаждением плевральной полости, перегибом и ротацией крупных сосудов сердца, нарушением достаточного оттока в системе полых вен (особенно при правостороннем пневмотораксе) и др., уменьшается общая дыхательная поверхность легких. Средостение не только смещается в неповрежденную сторону, но и возникают колебания его (флотация), резко снижается экскурсия диафрагмы, а также наблюдается парадоксальное дыхание - перекачивание воздуха, насыщенного углекислотой, из спавшегося легкого в здоровое. В малом круге кровообращения наступают расстройства, связанные с затрудненным прохождением крови в коллабированном легком. Глубина вдоха падает до 200 мл (М. Н. Аничков). Все это приводит к выраженному нарушению газообмена.

Патофизиологические изменения при закрытом пневмотораксе выражены менее резко и зависят главным образом от количества проникшего в плевральную полость воздуха и степени спадения легкого. При этом возникает снижение легочной вентиляции, не приводящее, как правило, к тяжелым нарушениям дыхания.

Наиболее тяжелым видом травматического пневмоторакса является клапанный, при котором наступают глубокие нарушения механизма дыхания.

Клиническая картина травматического пневмоторакса зависит от характера повреждения. При закрытом пневмотораксе развиваются умеренно выраженная одышка (см.), цианоз (см.), тахикардия (см.). При перкуссии грудной клетки определяется коробочный звук, а при аускультации - ослабленное дыхание.

Клиническая картина открытого пневмоторакса характеризуется тяжелым состоянием, сопровождающимся циркуляторными расстройствами и резко выраженными нарушениями дыхания. Тяжесть состояния зависит от развития шока (см.), который получил название плевропульмонального из-за отличия его по патогенезу от шока при травмах других локализаций. В основе плевропульмонального шока лежит раздражение многочисленных рецепторов париетальной и висцеральной плевры.

При осмотре больного с открытым пневмотораксом в области раны грудной стенки (если раневой канал узкий) при вдохе может быть слышен «сосущий» звук, связанный с проникновением воздуха в плевральную полость. При выдохе и кашле, наоборот, воздух выталкивается из плевральной полости, часто с пенистой кровью, так как в результате ранения, почти как правило, развивается и гемоторакс (см.). В случае большого дефекта грудной стенки воздух проникает в плевральную полость без шума. При небольшой кожной ране (огнестрельное ранение, повреждение грудной стенки колющим орудием или отломком ребра и т. п.) необходимо произвести тщательную пальпацию для выявления перелома ребер, подкожной эмфиземы (см.). Пальпация в области большой грудной мышцы и лопатки представляет значительные трудности, и определить перелом ребер бывает очень трудно. Подкожная эмфизема является очень важным симптомом, указывающим на необходимость хирургического вмешательства при прекратившемся присасывании воздуха. Нарастание подкожной эмфиземы свидетельствует о повреждении легкого, а особенно быстро нарастающая и распространяющаяся эмфизема характерна для клапанного пневмоторакса (С. Л. Либов). Установить степень повреждения легкого до операции очень трудно. Основными симптомами повреждения легкого служат кровохарканье, значительная эмфизема и гемоторакс. Однако эмфизема и гемоторакс могут наблюдаться и при открытом пневмотораксе без повреждения легкого.

При огнестрельных ранениях грудной клетки может развиться вторичный пневмоторакс, который возникает через несколько дней после ранения и является следствием инфекционных осложнений огнестрельной раны груди. При этом в результате гнойного расплавления мягких тканей или кровяных сгустков, закупоривших раневой канал в момент ранения, из плевральной полости изливается накопившийся экссудат, воздух проникает в плевральную полость и развивается картина открытого пневмоторакса. Вторично наступающий пневмоторакс следует отличать от вторично открывшегося пневмоторакса, который развивается в результате расхождения раны после ликвидации открытого пневмоторакса (зашивание раны грудной клетки). Причинами вторично открывшегося пневмоторакса могут быть раневая инфекция или технические погрешности во время первичной хирургической обработки раны.

Клиническая картина клапанного пневмоторакса характеризуется быстро нарастающим расстройством дыхания и сердечно-сосудистой деятельности с тяжелой одышкой, резко выраженным цианозом, тахикардией. При перкуссии определяется коробочный звук на стороне поражения, границы сердечной тупости значительно смещены в сторону неповрежденной плевральной полости. Один из ведущих симптомов клапанного пневмоторакса - быстро прогрессирующая подкожная эмфизема, которая за короткий промежуток времени может достичь крайних степеней. Если в ближайшие часы после травмы не оказана хирургическая помощь, то подкожная эмфизема может распространиться по всему телу. Лицо пострадавшего приобретает вид раздутого воздухом шара; глаза, рот, ноздри превращаются в узкие щели.

Лечение зависит от вида пневмоторакса. Закрытый пневмоторакс с небольшим количеством воздуха в плевральной полости специального лечения не требует, так как обычные консервативные мероприятия (покой, медикаментозное лечение) в течение нескольких дней приводят к рассасыванию воздуха из плевральной полости.

В случае развития полного коллапса легкого необходима пункция плевральной полости с максимальным отсасыванием воздуха до полного расправления легкого. Пункцию следует производить в VI-VIII межреберье по задней подмышечной линии под местной инфильтрационной анестезией (0,25-0,5% раствор новокаина). Для предупреждения проникновения воздуха в плевральную полость во время пункции следует пользоваться иглой с насаженной резиновой трубкой, которую пережимают зажимом. Для откачивания может быть использован аппарат для наложения искусственного пневмоторакса или шприц Жане.

При открытом пневмотораксе необходимы срочные мероприятия. Первая помощь заключается в предупреждении дальнейшего поступления воздуха в плевральную полость, что может быть осуществлено наложением так называемой окклюзионной повязки из полос липкого пластыря или непроницаемой ткани (например, оболочка индивидуального перевязочного пакета). Необходимо ввести обезболивающие средства, противостолбнячную сыворотку (1500 АЕ), а при очень загрязненных ранах - и противогангренозную. Транспортировать пострадавшего в лечебное учреждение лучше в полусидячем положении и с ингаляцией кислорода. При первой врачебной помощи необходимо произвести шейную вагосимпатическую новокаиновую блокаду (см. Блокада новокаиновая).

Хирургическое лечение заключается в первичной обработке раны и ушивании раны грудной стенки. Операцию выполняют под местной инфильтрационной анестезией или под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов и управляемого дыхания. Общее обезболивание рациональнее, так как эндотрахеальный наркоз обеспечивает полноценную вентиляцию легких, что имеет особо важное значение при повреждениях легкого; кроме того, при этом наркозе можно отсасывать кровь и слизь из бронхов. После иссечения краев раны, включая мышцы, накладывают двух-, трехрядный узловой кетгутовый шов на плевру, мышцы (рис. 1) и фасцию. Кожу оставляют незашитой или же накладывают редкие шелковые швы. При симптомах повреждения легкого необходима ревизия плевральной полости, для чего производят широкую торакотомию (см.). Характер разреза зависит от локализации раны и направления раневого канала. При небольших ранах легкого производят ушивание легкого, при более обширных повреждениях - сегментэктомию, лобэктомию (см. Легкие, хирургия). Операцию заканчивают введением постоянного дренажа в VIII-IХ межреберье по задней подмышечной линии. Дренаж соединяют с аппаратом для постоянной аспирации под небольшим отрицательным давлением или налаживают подводный клапанный дренаж по Н. Н. Петрову (см. Дренирование). В случае больших дефектов грудной стенки могут быть применены пластика лоскутом мышцы на ножке, надкостницей ребра, лоскутом диафрагмы на ножке (рис. 2), пневмопексия - пришивание легкого или к грудной стенке, или к медиальной плевре.

При клапанном пневмотораксе необходимы экстренные мероприятия, так как резкое повышение внутриплеврального давления может в очень короткие сроки привести к тяжелым нарушениям дыхания и смерти. Первая помощь, помимо общих мероприятий, включает пункцию плевры. При обширной подкожной эмфиземе необходима также пункция подкожной клетчатки несколькими толстыми иглами, в том числе в области шеи (медиастинальная эмфизема). Хирургическое лечение наружного клапанного пневмоторакса заключается в иссечении раны грудной стенки и наложении на нее глухого шва. При внутреннем клапанном пневмотораксе показаны торакотомия и ушивание раны легкого. Если тяжелое состояние больного не позволяет выполнить торакотомию, то в качестве паллиативного мероприятия может быть предпринято дренирование плевральной полости и постоянная активная аспирация в течение 5-7 суток. При двустороннем клапанном пневмотораксе необходимо дренирование обеих плевральных полостей также с постоянной активной аспирацией на протяжении 7-8 суток. При невозможности наладить активную аспирацию применяют подводный клапанный дренаж. В послеоперационном периоде для борьбы с гипоксией необходимы ингаляция увлажненным кислородом (через носовые катетеры или маску), а также назначение антибиотиков широкого спектра действия и сульфаниламидных препаратов.

Рис. 1. Операция ушивания раны при открытом пневмотораксе: 1 - первый ряд швов на плевру с мышцами; 2 - второй ряд швов на мышцы.
Рис. 2. Закрытие дефекта грудной стенки при открытом пневмотораксе при помощи лоскута диафрагмы.