Все многочисленные методы рентгенологического исследования разделяют на общие и специальные.

К общим относятся методы, предназначенные для изучения любых анатомических областей и выполняемые на рентгеновских аппаратах общего назначения (рентгеноскопия и рентгенография). Также к общим следует отнести и ряд методов, при которых также возможно изучение любых анатомических областей, но требуются либо особая аппаратура (флюорография, рентгенография с прямым увеличением изображения), либо дополнительные приспособления к обычным рентгеновским аппаратам (томография, электрорентгенография). Иногда эти методы называют также частными.

1.Рентгеноскопия (рентгеновское просвечивание) - метод рентгенологического исследования, при котором изображение объекта получают на светящемся (флуоресцентном) экране. Со стороны, обращенной к врачу, экран покрыт свинцовым стеклом, предохраняющим врача от прямого воздействия рентгеновского излучения. Флуоресцентный экран светится слабо, поэтому рентгеноскопию выполняют в затемненном помещении.

Рентгеноскопия является наиболее простым и доступным методом диагностики. При рентгеноскопии грудной клетки тщательно оценивают особенности строения грудной клетки, различные деформации ее, которые могут влиять на расположение органов в средостении. При исследовании легких обращают внимание на состояние корней легких, пульсацию их, оценивают структурность тени корня, при увеличении его изучают легочный рисунок, в частности, правильность ветвления сосудов, калибр их и др. (Приложение 1).

У рентгеноскопии много достоинств. Она легко выполнима, общедоступна, экономична. Ее можно произвести в рентгеновском кабинете, в перевязочной, в палате (с помощью передвижного рентгеновского аппарата).

Однако у обычной рентгеноскопии есть слабые стороны. Она связана с более высокой лучевой нагрузкой, чем рентгенография. Она требует затемнения кабинета и тщательной темновой адаптации врача. После нее не остается документа (снимка), который мог бы храниться и был бы пригоден для повторного рассмотрения. Но самое главное в другом: на экране для просвечивания мелкие детали изображения не удается различить. В силу высокой лучевой нагрузки и низкой разрешающей способности рентгеноскопию не разрешается применять для проверочных исследований здоровых людей.

2.Рентгенография - метод рентгенологического исследования, при котором получается статическое изображение объекта, зафиксированное на каком-либо носителе информации. Такими носителями могут быть рентгеновская пленка, фотопленка, цифровой детектор и др. На рентгенограммах можно получить изображение любой анатомической области. Снимки всей анатомической области (голова, грудь, живот) называют обзорными (Приложение 2). Снимки с изображением небольшой части анатомической области, которая наиболее интересует врача, называют прицельными (Приложение 3).

Метод рентгенографии применяют повсеместно. Он доступен для всех лечебных учреждений, прост и необременителен для пациента. Снимки можно производить в стационарном рентгеновском кабинете, в палате, в операционной, в реанимационном отделении. Рентгенограмма является документом, который может храниться продолжительное время, использоваться для сопоставления с повторными рентгенограммами и предъявляться для обсуждения неограниченному числу специалистов.

Показания к рентгенографии весьма широки, но в каждом отдельном случае должны быть обоснованы, так как рентгенологическое исследование сопряжено с лучевой нагрузкой. Относительными противопоказаниями служат крайне тяжелое или сильно возбужденное состояние больного, а также острые состояния, требующие экстренной хирургической помощи (например, кровотечение из крупного сосуда, открытый пневмоторакс).

Рентгенография грудной клетки способствует выявлению патологических изменений мягких тканей, костей грудной клетки и анатомических структур, расположенных в грудной полости (легких, плевры, средостения). Наиболее часто при рентгенографии диагностируются пневмония.

Преимущества рентгенографии перед рентгеноскопией:

Большая разрешающая способность;

Возможность оценки многими исследователями и ретроспективного изучения изображения;

Возможность длительного хранения и сравнения изображения с повторными снимками в процессе динамического наблюдения за больным;

Уменьшение лучевой нагрузки на пациента.

К недостаткам рентгенографии следует отнести увеличение материальных затрат при ее применении (рентгенографическая пленка, фотореактивы и др.) и получение желаемого изображения не сразу, а через определенное время.

3. Электрорентгенография - метод получения рентгеновского изображения на полупроводниковых пластинах с последующим перенесением его на бумагу.

Электрорентгенографическое изображение отличается от пленочного двумя главными особенностями. Первая заключается в его большой фотографической широте - на электрорентгенограмме хорошо отображаются как плотные образования, в частности кости, так и мягкие ткани. Вторая особенность - феномен подчеркивания контуров. На границе тканей разной плотности они кажутся как бы подрисованными.

Положительными сторонами электрорентгенографии являются: 1)экономичность (дешевая бумага, на 1000 и более снимков); 2)быстрота получения изображения - всего 2,5-3 мин; 3)исследование осуществляется в незатемненном помещении; 4)«сухой» характер получения изображения; 5) хранение электрорентгенограмм намного проще, чем рентгеновских пленок.

На электрорентгенограммах органов дыхания яснее виден легочный рисунок удается увидеть легочные артерии и вены. Более отчетливо определяются контуры всех патологических образований - наличие включений, деструкции, изменений в окружающей легочной ткани и корне легкого, «дорожка» к корню, особенности патологических изменений стенки и просвета бронхов. При сравнении обычных рентгенограмм с электрорентгенограммами у больных с центральными и периферическими доброкачественными опухолями легких выявились существенные преимущества электрорентгенографии. В случаях центральных опухолей значительно лучше видна эндобронхиальная часть, ее контуры, характер основания, степень инфильтрации стенки бронха, расширение или сужение просвета бронха и изменения в корне легкого (Приложение 4). При периферических опухолях достигается очень четкое изображение контуров опухоли и включений в ней. Электрорентгенография выдержала проверку временем и в настоящее время повседневно применяется при всех патологических образованиях в легких (Приложение 5).

4.Флюорография - метод рентгенологического исследования, заключающийся в фотографировании изображения с рентгеновского флуоресцентного экрана на фотопленку небольшого формата. Здоровые легкие на снимке будут выглядеть как рисунок однородной, равномерной ткани. На флюорограмме больных легких в местах поражения будут видны либо затемненные (свидетельствующие о воспалении тканей), либо, наоборот, слишком высветленные пятна. Темное пятно говорит о том, что плотность легочных тканей увеличена, а выбеленный рисунок свидетельствует о повышенной «воздушности» легочных тканей.

Основным назначением флюорографии в нашей стране является проведение массовых проверочных рентгенологических исследований, главным образом для выявления скрыто протекающих поражений легких. Такую флюорографию называют проверочной или профилактической. Она является способом отбора из популяции лиц с подозрением на заболевание, а также способом диспансерного наблюдения за людьми с неактивными и остаточными туберкулезными изменениями в легких, пневмосклерозами, рака и т.д. Периодичность проверочных обследований определяют с учетом возраста людей, характера их трудовой деятельности, местных эпидемиологических условий.

Важные достоинства флюорографии - это возможность обследования большого числа лиц в течение короткого времени (высокая пропускная способность), экономичность, удобство хранения флюорограмм. Сопоставление флюорограмм, произведенных при очередном проверочном обследовании, с флюорограммами предыдущих лет позволяет рано выявлять минимальные патологические изменения в органах. Этот прием получил название ретроспективного анализа флюорограмм.

5.Дигитальная (цифровая) рентгенография. Описанные выше системы получения рентгеновского изображения относятся к так называемой обычной рентгенологии. Но в семействе этих систем быстро растет и развивается новый ребенок. Это - дигитальные (цифровые) способы получения изображений (от англ. digit - цифра). Во всех дигитальных устройствах изображение строится в принципе одинаково. Каждая «дигитальная» картинка состоит из множества отдельных точек. Цифровая информация поступает затем в компьютер, где обрабатывается по заранее составленным программам. Программу выбирает врач, исходя из задач исследования. С помощью компьютера можно улучшить качество изображения: повысить его контрастность, очистить его от помех, выделить в нем интересующие врача детали или контуры.

К специальным методам относятся те, которые позволяют получить изображение на специальных установках, предназначенных для исследования определенных органов и областей (маммография, ортопантомография).

Ортопантомография - это вариант зонографии, позволяющий получить развернутое плоскостное изображение челюстей. Методика позволяет исследовать и другие отделы лицевого скелета (околоносовые пазухи, глазницы).

Маммография - рентгенологическое исследование молочной железы. Оно выполняется для изучения структуры молочной железы при обнаружении в ней уплотнений, а также с профилактической целью.

К специальным методикам относится также большая группа рентген контрастных исследований, при которых изображения получаются с применением искусственного контрастирования (бронхография, ангиография, экскреторная урография и др.). Методика заключается во введении в организм веществ, которые поглощают (или, наоборот, пропускают) излучение гораздо сильнее (или слабее), чем исследуемый орган.

Методы рентгенологических исследований легких. Лучевое исследование легких играет большую роль в современной клинической практике. Преимущественно выполняются рентгенологические исследования.

Первичный метод лучевого исследования легких – рентгенография органов грудной клетки. Рентгенография грудной клетки, безусловно, показана при клиническом подозрении на болезни легких, при травме грудной клетки и политравме, у больных с неясной причиной лихорадки, при онкологических заболеваниях.

Рентгенография бывает обзорной и прицельной. Обзорные снимки, как правило, должны выполняться в двух проекциях – прямой и боковой (исследуемой стороной к кассете). На обзорных рентгенограммах грудной клетки всегда будут видны как передние, так и задние отделы ребер, ключица, лопатка, позвоночник и грудина, независимо от проекции снимка (рис. 3.1 и 3.2). Этим отличается обзорная рентгенограмма от томограммы.

Томография. Данная методика является следующим этапом в рентгенологическом обследовании (рис. 3.3). Чаще используется продольная прямая томография. Срединный срез производится на уровне половины толщины грудной клетки; середина передне-заднего диаметра (от спины к грудине) у взрослого равна 9-12 см.

Передний срез находится на 2 см ближе от срединного кпереди, и задний срез − на 2 см кзади от срединного. На срединной томограмме не будут выявляться тени ни передних, ни задних отделов ребер, на передней томограмме хорошо визуализируются передние отделы ребер, а на задней томограмме, наоборот, задние отделы ребер. Обычно по этим основным признакам наиболее просто можно опознать топографические срезы легких. Продольная томография применяется для:

− детализации топографии, формы, размеров, структуры патологических образований гортани, трахеи и бронхов, корней легких, легочных сосудов, лимфатических узлов, плевры и средостения;

− изучения структуры патологического образования в легочной паренхиме (наличие и особенность деструкции, кальцинации);

− уточнения связи патологического образования с корнем легкого, с сосудами средостения, грудной стенкой;

− выявления патологического процесса при недостаточно информативных рентгенограммах;

− оценки эффективности лечения.

КТ. Компьютерная томография обеспечивает диагностическую информацию, недостижимую другими методами (рис. 3.4).

КТ применяется для:

− выявления патологических изменений, скрытых плевральным экссудатом;

− оценки мелкоочаговых диссеминаций и диффузных интерстициальных поражений легких;

− дифференциации солидных и жидкостных образований в легких;

− выявления очаговых поражений размером до 15 мм;

− выявления более крупных фокусов поражения с неблагоприятным для диагностики расположением или слабым повышением плотности;

− визуализации патологических образований средостения;

− оценки внутригрудных лимфатических узлов. При КТ визуализируются лимфатические узлы корней легких размером, начиная с 10 мм (при обычной томографии – не менее 20 мм). При размере меньше 1 см они расцениваются как нормальные; от 1 до 1,5 см – как подозрительные; более крупные – как определенно патологические;

− решения тех же вопросов, что и при обычной томографии и при ее неинформативности;

− в случае возможного хирургического или лучевого лечения.

Рентгеноскопия. Просвечивание органов грудной клетки как первичное исследование не проводится. Ее преимущество в получении изображения в режиме реального времени, оценке движения структур грудной клетки, многоосевом исследовании, что обеспечивает адекватную пространственную ориентацию и выбор оптимальной проекции для прицельных снимков. Кроме этого, под контролем рентгеноскопии выполняются пункции и другие манипуляции на органах грудной клетки. Рентгеноскопия проводится с использованием ЭОУ.

Флюорография. Как скрининговый метод визуализации легких, флюорография дополняется полноформатной рентгенографией в неясных случаях, при отсутствии положительной динамики в течение 10-14 дней или во всех случаях выявленных патологических изменений и при негативных данных, расходящихся с клинической картиной. У детей флюорография не применяется из-за более высокой, чем при рентгенографии, лучевой нагрузки.

Бронхография. Метод контрастного исследования бронхиального дерева называется бронхографией. Контрастным веществом для бронхографии чаще всего является йодолипол – органическое соединение йода и растительного масла с содержанием йода до 40 % (йодолипол). Введение контрастного вещества в трахеобронхиальное дерево производится разными способами. Наиболее широкое распространение получили методы с использованием катетеров – трансназальная катетеризация бронхов под местной анестезией и бронхография поднаркозная. После введения контрастного вещества в трахеобронхиальное дерево делаются серийные снимки с учетом последовательности контрастирования бронхиальной системы.

В результате развития бронхоскопии, основанной на волоконной оптике, диагностическая ценность бронхографии снизилась. Для большинства больных необходимость в проведении бронхографии возникает лишь в тех случаях, когда бронхоскопия не дает удовлетворительных результатов.

Ангиопульмонография – методика контрастного исследования сосудов малого круга кровообращения. Чаще используется селективная ангиопульмонография, заключающаяся во введении рентгеноконтрастного катетера в кубитальную вену с последующим проведением его через правые полости сердца избирательно к левому или правому стволу легочной артерии. Следующим этапом исследования является введение 15-20 мл 70% водного раствора контрастного вещества под давлением и проведение серийных снимков. Показаниями для этого метода являются заболевания легочных сосудов: эмболия, артериовенозные аневризмы, варикозное расширение легочных вен и т.д.

Радионуклидные исследования органов дыхания. Методы радионуклидной диагностики направлены на изучение трех главных физиологических процессов, составляющих основу внешнего дыхания: альвеолярной вентиляции, альвеолярно-капиллярной диффузии и капиллярного кровотока (перфузии) системы легочных артерий. В настоящее время практическая медицина не располагает более информативными методами регистрации регионарного кровотока и вентиляции в легких.

Для осуществления такого рода исследований используют два основных вида РФП: радиоактивные газы и радиоактивные частицы.

Регионарная вентиляция. Используют радиоактивный газ 133 Xе (Т½ биол. – 1 мин, Т½ физ. – 5,27 дня,-, β-излучение). Изучение альвеолярной вентиляции и капиллярного кровотока с применением 133 Xе осуществляется на многодетекторных сцинтилляционных приборах либо гамма-камере.

Радиоспирография (радиопневмография)

При интратрахеальном введении 133 Xе распространяется по различным зонам легких, соответственно уровню вентиляции этих зон. Патологические процессы в легких, которые ведут к локальному или диффузному нарушению вентиляции, уменьшают количество газа, поступающего в пораженные отделы. Это регистрируется с помощью радиодиагностической аппаратуры. Внешняя регистрация-излучения ксенона позволяет получить графическую запись уровня вентиляции и кровотока в любом заданном участке легкого.

Пациент вдыхает 133 Xе, при наступлении плато делает глубокий вдох и выдох (максимально). Сразу после вымывания проводят 2-й этап: внутривенно вводят изотонический раствор NаСl с растворенным в нем 133 Xе, который диффундирует в альвеолы и выдыхается.

Для оценки регионарной вентиляции определяют следующие показатели:

− жизненную емкость легких (ЖЕЛ), в %;

− общую емкость легких (ОЕЛ); в %,

− остаточный объем легких (ОО);

− время полувыведения индикатора.

Для оценки артериального кровотока определяют:

− высоту амплитуды;

− время полувыделения индикатора.

Внутрилегочная динамика 133 Xе зависит от степени участия альвеол во внешнем дыхании и от проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны.

Высота амплитуды прямо пропорциональна количеству радионуклида и, следовательно, массе крови.

В настоящее время более часто для исследования вентиляционной функции легких применяется «Технегаз», представляющий собой нано частицы (5-30 нм в поперечнике и 3 нм толщиной), состоящие из 99m Тс, окруженного углеродной оболочкой, которые помещаются в инертный газ аргон. «Технегаз» ингаляционно вводится в легкие (рис. 3.5.).

Перфузионная сцинтиграфия легких. Применяется для изучения легочного кровотока, как правило, с целью диагностики тромбоэмболии легочной артерии. Используется РФП – 99m Тс – макроагрегат человеческой сыворотки. Принцип метода заключается во временной блокаде незначительной части легочных капилляров. Через несколько часов после инъекции белковые частицы разрушаются энзимами крови и макрофагами. Нарушения капиллярного кровотока сопровождаются изменением нормального накопления РФП в легких.

ПЭТ – наилучший способ выявления распространенности рака легкого. Исследование проводится с РФП – 18-флюородеоксиглюкозой. Применение метода сдерживается его высокой стоимостью.

Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний органов дыхания

Применение МРТ ограничено, главным образом, визуализацией патологических образований средостения и корней легких, поражений грудной стенки, выявлением и характеристикой заболеваний крупных сосудов грудной полости, особенно аорты. Клиническое значение МРТ легочной паренхимы невелико.

Ультразвуковое исследование в диагностике заболеваний органов дыхания. Этот метод имеет ограниченное значение в диагностике большинства заболеваний органов грудной клетки (за исключением болезней сердечно-сосудистой системы). С его помощью можно получить информацию относительно образований, соприкасающихся с грудной клеткой или заключенных в ней, о плевральной полости (жидкости и плотных образованиях) и диафрагме (о движении и форме), а также об образованиях, располагающихся в определенных отделах средостения (например, о вилочковой железе).

Заболевания органов дыхания первично выявляются на основании результатов клинического обследования (опроса, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации). А подтвердить предположение врача помогают дополнительные методы. Именно они дают возможность сделать окончательное заключение и назначить соответствующую терапию.

В необходимости и важности своевременной диагностики, пожалуй, сомнений быть не должно. Это обосновано широкой распространенностью респираторных заболеваний, среди которых есть и достаточно серьезные состояния, представляющие реальную угрозу здоровью, снижающие качество и даже продолжительность жизни пациентов. В использовании дополнительных методов исследования органов дыхания нуждаются практически все заболевания:

• Бронхиты.
• Пневмонии и плевриты.
• Бронхиальная астма.
• Абсцессы.
• Туберкулез.
• Рак легких и пр.

Среди указанных состояний есть как острые, так и хронические. Существуют и те, что требуют неотложного выполнения исследований, например, пневмоторакс, стеноз гортани или тромбоэмболия легочной артерии. А длительно протекающие нарушения являются показанием для динамического мониторинга, подразумевающего регулярное проведение лабораторных и инструментальных диагностических процедур.

Лабораторные исследования

При респираторной патологии используются как стандартные лабораторные методы исследования, так и более специфичные, обусловленные локализацией и характером патологии. К последним относят прежде всего анализ мокроты и плевральной жидкости. Биологический материал, полученный от пациента, оценивается несколькими способами:

• Микроскопическим (клеточный состав, микробы, слизь).
• Бактериологическим (рост возбудителя на питательных средах).
• Молекулярно-генетическим (полимеразная цепная реакция).

Наряду с этим, пациентам, согласно существующих стандартов, проводят общие анализы крови и мочи, исследуют биохимические показатели плазмы. Последние включают маркеры воспаления и злокачественного процесса, иммуноглобулины. По клиническому анализу крови уже на раннем этапе можно предположить характер инфекции (вирусный или бактериальный) и ее выраженность (лейкоцитарная формула, СОЭ).

По результатам лабораторных тестов у врача формируется представление о возбудителе болезни и реакции организма на патологический процесс.

Инструментальные исследования

Наиболее широким представительством среди диагностических процедур обладают инструментальные методы исследования органов дыхания. Условно их можно разделить на визуализационные и функциональные. Первые, в свою очередь, включают рентгенологические и эндоскопические.

Рентгенологические

Рентгенологические методы, пожалуй, являются наиболее распространенными среди визуализационых способов оценки состояния органов дыхательной системы. Механизм получения изображения основан на свойствах тканей или определенных контрастных веществ поглощать и отражать рентгеновские лучи. В респираторной медицине используют следующие методики:

• Рентгенографию – выявляет инфильтративные очаги и полостные образования в легочной ткани, изменения в плевральном пространстве (наличие жидкости или воздуха), аномалии развития и прочие структурные нарушения. Изображение при этом проецируется на пленку.
• Рентгеноскопию – позволяет проследить не только за структурой, но и двигательной активностью легких. Информация выдается в реальном времени на экран. Менее показательна в плане обнаружения мелких деталей.
• Флюорографию – используется в основном для скрининга и профилактических обследований. Изображение выдается на малоформатную пленку или экран (при цифровой обработке сигнала). Также не позволяет выявить мелкие изменения.


• Компьютерную томографию – дает очень четкое изображение поперечных срезов через органы грудной клетки. Позволяет увидеть мельчайшие изменения в легочной ткани, плевре, бронхах, трахее и лимфоузлах.
• Бронхография – информация о состоянии бронхиального дерева получается после введения в них рентген-контрастного вещества. Позволяет выявить инородные тела и опухоли, эктазии, абсцесс и каверны.

Рентгенологические методы обследования органов дыхания используются повсеместно, в большинстве своем они доступны, обладают высокой информативностью и безопасны для организма.

Эндоскопические

Осмотреть стенки той или иной полости можно с помощью эндоскопических методик. При респираторной патологии могут применять бронхо- и торакоскопию. Задачами первой методики являются:

• Изучение слизистой оболочки воздухоносных путей (трахеи и бронхов).
• Удаление инородных тел и полипов.
• Взятие биопсии.
• Лечение (введение медикаментов, лаваж, остановка кровотечения).

Эндоскоп оснащен камерой, подсветкой и микроинструментами для осуществления манипуляций. Манипуляцию могут осуществлять и под местной анестезией. Изображение с бронхоскопа передается на монитор, сохраняется на компьютере и при необходимости распечатывается.

Торакоскопия относится к операционным исследованиям, поскольку требует выполнения прокола грудной стенки. Для процедуры уже необходим общий наркоз. В результате удается осмотреть висцеральную и париетальную плевру, взять биопсию легкого или лимфоузлов, исключить повреждение средостения и перикарда, определить показания к торакотомии.

Эндоскопические способы имеют не только большой диагностический потенциал, но также позволяют проводить лечебные манипуляции.

Функциональные

Дополнительные методы исследования органов дыхания включают и те, что позволяют оценить функцию легких и респираторного тракта. Речь идет о спирографии и пикфлоуметрии. Последняя позволяет измерить лишь один показатель – пиковую скорость выдоха. Для этого применяется портативное устройство, похожее на трубку со шкалой и подвижным индикатором (стрелкой).

Спирография анализирует дыхательные объемы по диаграмме, получаемой при движении мехов аппарата на вдохе и выдохе. Она выполняется закрытым и открытым способом, что зависит от того, сообщается ли используемая газовая смесь с окружающей средой. Если же запись диаграммы не ведется, то говорят о спирометрии. В любом из случаев можно выявить различные нарушения вентиляции: обструктивные или рестриктивные. Наиболее распространенными показателями спирограммы являются объем форсированного выдоха за первую секунду и жизненная емкость легких.

Провокационные пробы

Еще одна группа исследований, применяемых в респираторной медицине – это провокационные пробы. Они направлены на выявление патологических изменений в период ремиссии. Показаниями для выполнения провокационных проб обычно является бронхиальная астма или туберкулез. В первом случае выполняют тесты со следующими веществами:

• Метахолин.
• Гистамин.
• Аллергены.

После их ингаляционного или парентерального введения удается заметить снижение объема форсированного выдоха, что указывает на обструкцию. Кроме этого, используют пробы с холодным воздухом или физической нагрузкой. В диагностике туберкулеза активно используют тест на чувствительность к туберкулину для выявления сенсибилизации организма.

Плевральная пункция

Отдельного рассмотрения заслуживает еще один метод диагностики, используемый при заболеваниях органов дыхания – это плевральная пункция. Она имеет инвазивный характер, поскольку требует выполнения прокола грудной клетки. С диагностической целью пункция показана при плевритах для уточнения характера воспалительного процесса путем последующего анализа экссудата. Она же помогает дифференцировать их с гемо-, пневмо- или холотораксом.

При патологии респираторной системы назначаются различные инструментальные исследования, позволяющие уточнить характер процесса и выявить его влияние на дыхательную функцию.

Спектр диагностических методик, используемых в респираторной медицине, очень широк. Исходя из клинической ситуации, врач назначает комплекс лабораторных и инструментальных исследований, позволяющих сделать окончательное заключение и начать терапию.

Отрасль рентгенологии, посвященная исследованию органов дыхания, называется рентгенопульмонология. Со времени открытия рентгеновских лучей и применения их в медицинской практике, органы дыхания – предмет наиболее частого и массового изучения. Существуют и другие методы исследования дыхательной системы, но значение рентгена невозможно переоценить, за счет возможности получать и сохранять непосредственное зрительное изображение изучаемых объектов.

Рентген легких выполняют с помощью флюорографа, специального аппарата предназначенного для массовых исследований. Автоматическое съёмное устройство позволяет обследовать большое количество пациентов за короткое время, но уменьшенное изображение не предоставляет возможности выявить все возможные патологии, поэтому в сомнительных случаях используют дополнительные методы диагностики. Отличается флюорограмма от обычного рентгеновского снимка только размерами.

Ошибочно мнение, что любой врач знающий анатомию и клинику заболеваний дыхательной системы способен правильно проанализировать рентгенограмму легких. Без специальной подготовки это может привести к большому количеству диагностических ошибок. Ткань легких – очень сложная структура, она состоит из множества альвеол пронизанных кровеносными, лимфатическими сосудами, сетью бронхов и нервов. Каждая анатомическая структура обладает разной плотностью и дает изображение разной интенсивности.

Также любой орган, претерпевает возрастные изменения, которые отличаются от нормы, но в лечении не нуждаются. Кроме того любое патологическое образование имеет ряд характерных для него особенностей. Условия выполнения рентгена легких тоже накладывают свой отпечаток. Поэтому достоверно проанализировать полученные результаты может только специалист рентгенолог, который проходит специальную подготовку, изучая все особые условия.

Рентгенологические исследования бывают профилактическими и диагностическими:

Профилактические исследования проводятся с целью выявления на ранних стадиях туберкулёза и онкологических процессов. Эти заболевания развиваются достаточно медленно, длительное время протекают бессимптомно. Статистика утверждает, что 40 — 60% патологии легких выявляется во время профилактических осмотров. Такая странность обусловлена особой физиологией легких, они при дыхании сильно изменяют свой объём, поэтому не имеют болевых нервных окончаний, иначе человек бы испытывал нестерпимую боль. Болевая реакция при легочных заболеваниях возникает, когда в процесс болезни вовлекаются расположенные рядом органы и ткани.

Согласно законодательству, осмотр обязаны проходить все граждане от 15 лет, один раз за два года. Исключение составляют лица, имеющие профессиональные вредности, работающие на пищевых предприятиях или в детских учреждениях, имевшие контакт с больным туберкулёзом. Для них предусмотрены особые графики обследования.

С учетом неблагоприятной обстановки в странах СНГ по туберкулёзу, хотелось бы отметить, что от момента инфицирования до появления первых рентген признаков заболевания проходит от двух месяцев до полугода. С учетом этого обстоятельства целесообразнее проходить флюорографию ежегодно. Показаниями к рентгену легких являются:

1. Постоянный кашель, более 3-х месяцев, который может оказаться симптомом туберкулёза или рака.

2. Длительное повышение температуры 37 – 38 градусов С, для исключения патологических процессов в нижних дыхательных путях.

3. Наличие диагностированных онкологических процессов других органов, на предмет выявления метастазов, которые из-за усиленного кровообращения часто появляются в легких.

4. Выявленные изменения на рентгене, для уточнения диагноза.

5. Острые респираторные заболевания, дают осложнения в виде воспаления легочной ткани.

6. Уточнение локализации, глубины и площади поражения легких, в подобных случаях используется специальная рентгенологическая аппаратура: обычные и компьютерные томографы.

Как обследуют легкие при помощи рентгена?

Рентгенография органов грудной клетки – получение плоского изображения органа на пленке, исследуется и оценивается снимок.

Рентгеноскопия – врач видит пациента на экране, может изучить легкие в разных проекциях, во время движения при дыхании. Назначается для уточнения диагноза после выявления патологических изменений на рентгенограмме.

Томография – послойная серия рентгенограмм, выполненная при помощи специальных технологий, позволяет уточнить локализацию процесса, получить дополнительные сведения об очаге заболевания. Сейчас рентгенологические томографы постепенно вытесняются компьютерными технологиями, дающими намного больше необходимой врачу информации.

Бронхография – исследование бронхиального дерева с помощью контрастных веществ. На обычной рентгенограмме невозможно достоверно оценить эту систему в целом. Контрастное вещество позволяет диагностировать инородное тело, начальные стадии центрального рака и другие заболевания бронхов с точным местоположением процесса.

При проведении любого вида рентгенологического исследования важна правильная укладка пациента. Длительные наблюдения показали, что изображения, полученные в разных условиях, несут разную информацию. Например, традиционное исследование грудной клети выполняется в положении стоя, на задержке дыхания в фазе глубокого вдоха. Это позволяет максимально открыть для обозрения легочные поля, часть которых скрыта диафрагмой. В случае если состояние тяжести больного не позволяет применить классическую укладку, снимок делают в положении лежа, причем лаборант обязательно должен промаркировать рентгенограмму.

Если пациент не точно исполняет указания персонала, снимок может получиться не четким, недостаточно будут видны необходимые объекты, рентгенограмма будет непригодной для анализа. Придется проводить повторное исследование, а это дополнительная доза облучения. Пациенту необходимо помнить, что качество проведенного исследования во многом зависит от него, а не только от квалификации персонала рентгенологических кабинетов.

Многие лечебные учреждения выдают результаты проведенных исследований на руки пациенту. Рентгенологические снимки являются достоверным медицинским документом, поэтому их необходимо хранить. Если обнаружено какое либо заболевание, проводят рентгенологический контроль. Архивные снимки помогут врачу рентгенологу в оценке последующих снимков. Сравнительная характеристика серии рентгенограмм дополнительно проинформирует о скорости прогрессирования заболевания, об эффективности лечения. Это особенно важно, если осмотр проводится разными специалистами в нескольких лечебных учреждениях. Наличие на руках больного необходимой документации, обеспечит его право на выбор врача, без необходимости выполнения повторных снимков. Качественно сделанный, промаркированный, согласно общепринятым правилам снимок, как раз и является таким документом.

Рентгеновские снимки нельзя сгибать, сворачивать, их нужно хранить в темном сухом месте, в специальных папках. Если вы уже имеете на руках снимки того органа, который обследуете повторно берите их с собой.

Опасен ли рентген легких для здоровья?

Насколько опасны для здоровья рентгенологические исследования судите сами. Согласно закону, допустимая суммарная доза облучения в год:

• для абсолютно здорового человека — 2 мзв,
• для амбулаторных больных – 20 мзв,
• для онкологических и туберкулёзных больных – до 100 мзв.

При выполнении одного рентгена легких пациент получает дозу 0,25 мзв. Организм человека с течением времени полностью нейтрализует воздействие излучения. Полученная доза при рентгене лёгких и других подобных исследованиях должна фиксироваться в амбулаторной карте больного, где он самостоятельно может подсчитать суммарную годовую дозу.

Теперь подумайте, что человек не знает о своей болезни, не получает своевременного лечения, а болезнь тем временем разрушает пораженный орган. Больной туберкулёзом ещё и представляет опасность для окружающих, причем самых близких для него людей. Конечно, такие диагностические процедуры, как рентген легких не следует проводить из любопытства, каждое назначение должно быть обосновано. Однако существуют в медицине такие ситуации, когда ради спасения жизни больного можно пренебречь тем незначительным вредом, который причиняют рентгеновские лучи.

Глава 2. Основы и клиническое применение рентгенологического метода диагностики

Глава 2. Основы и клиническое применение рентгенологического метода диагностики

Уже более 100 лет известны лучи особого рода, занимающие большую часть спектра электромагнитных волн. 8 ноября 1895 г. профессор физики Вюрцбург-ского университета Вильгельм Конрад Рентген (1845-1923) обратил внимание на удивительное явление. Изучая в своей лаборатории работу электровакуумной (катодной) трубки, он заметил, что при подаче тока высокого напряжения на ее электроды находящийся рядом платино-синеродистый барий стал испускать зеленоватое свечение. Такое свечение люминесцирующих веществ под воздействием катодных лучей, исходящих из электровакуумной трубки, было к тому времени уже известно. Однако на столе Рентгена трубка во время опыта была плотно завернута в черную бумагу и хотя платино-синеродистый барий находился на значительном расстоянии от трубки, его свечение возобновлялось при каждой подаче электрического тока в трубку (см. рис. 2.1).

Рис.2.1. Вильгельм Конрад Рис. 2.2. Рентгенограмма кис-

Рентген (1845-1923) ти жены В К Рентгена Берты

Рентген пришел к выводу, что в трубке возникают какие-то не известные науке лучи, способные проникать через твердые тела и распространяться в воздухе на расстояния, измеряемые метрами. Первой рентгенограммой в истории человечества было изображение кисти жены Рентгена (см. рис. 2.2).

Рис. 2.3. Спектр электромагнитных излучений

Первое предварительное сообщение Рентгена «О новом виде лучей» было опубликовано в январе 1896 г. В трех последующих публичных докладах в 1896-1897 гг. он сформулировал все выявленные им свойства неизвестных лучей и указал на технику их появления.

В первые дни после опубликования открытия Рентгена его материалы были переведены на многие иностранные языки, в том числе и на русский. В Петербургском университете и Военно-медицинской академии уже в январе 1896 г. с помощью Х-лучей были выполнены снимки конечностей человека, а позже и других органов. Вскоре изобретатель радио А. С. Попов изготовил первый отечественный рентгеновский аппарат, который функционировал в Кронштадтском госпитале.

Рентген первым среди физиков в 1901 г. за свое открытие был удостоен Нобелевской премии, которая была ему вручена в 1909 г. Решением I Международного съезда по рентгенологии в 1906 г. Х-лучи названы рентгеновскими.

В течение нескольких лет во многих странах появились специалисты, посвятившие себя рентгенологии. В больницах появились рентгеновские отделения и кабинеты, в крупных городах возникли научные общества рентгенологов, на медицинских факультетах университетов организовались соответствующие кафедры.

Рентгеновские лучи являются одним из видов электромагнитных волн, которые в общеволновом спектре занимают место между ультрафиолетовыми лучами и γ-лучами. Они отличаются от радиоволн, инфракрасного излучения, видимого света и ультрафиолетового излучения меньшей длиной волны (см. рис. 2.3).

Скорость распространения рентгеновских лучей равна скорости света - 300 000 км/с.

В настоящее время известны следующие свойства рентгеновских лучей. Рентгеновские лучи обладают проникающей способностью. Рентген сообщал, что способность лучей к проникновению через различные среды обратно

пропорциональна удельному весу этих сред. Вследствие малой длины волны рентгеновские лучи могут проникать сквозь объекты, непроницаемые для видимого света.

Рентгеновские лучи способны поглощаться и рассеиваться. При поглощении часть рентгеновских лучей с наибольшей длиной волны исчезает, полностью передавая свою энергию веществу. При рассеивании часть лучей отклоняется от первоначального направления. Рассеянное рентгеновское излучение не несет полезной информации. Часть лучей полностью проходит через объект с изменением своих характеристик. Таким образом формируется невидимое изображение.

Рентгеновские лучи, проходя через некоторые вещества, вызывают их флюоресценцию (свечение). Вещества, обладающие этим свойством, называются люминофорами и широко применяются в рентгенологии (рентгеноскопия, флюорография).

Рентгеновские лучи оказывают фотохимическое действие. Как и видимый свет, попадая на фотографическую эмульсию, они воздействуют на галоге-ниды серебра, вызывая химическую реакцию восстановления серебра. На этом основана регистрация изображения на фоточувствительных материалах.

Рентгеновские лучи вызывают ионизацию вещества.

Рентгеновские лучи оказывают биологическое действие, связанное с их ионизирующей способностью.

Рентгеновские лучи распространяются прямолинейно, поэтому рентгеновское изображение всегда повторяет форму исследуемого объекта.

Рентгеновским лучам свойственна поляризация - распространение в определенной плоскости.

Дифракция и интерференция присущи рентгеновским лучам, как и остальным электромагнитным волнам. На этих свойствах основаны рентгеноспек-троскопия и рентгеновский структурный анализ.

Рентгеновские лучи невидимы.

В состав любой рентгенодиагностической системы входят 3 основных компонента: рентгеновская трубка, объект исследования (пациент) и приемник рентгеновского изображения.

Рентгеновская трубка состоит из двух электродов (анода и катода) и стеклянной колбы (рис. 2.4).

При подаче тока накала на катод его спиральная нить сильно разогревается (накаляется). Вокруг нее возникает облачко свободных электронов (явление термоэлектронной эмиссии). Как только между катодом и анодом возникает разность потенциалов, свободные электроны устремляются к аноду. Скорость движения электронов прямо пропорциональна величине напряжения. При торможении электронов в веществе анода часть их кинетической энергии идет на образование рентгеновских лучей. Эти лучи свободно выходят за пределы рентгеновской трубки и распространяются в разных направлениях.

Рентгеновские лучи в зависимости от способа возникновения делятся на первичные (лучи торможения) и вторичные (лучи характеристические).

Рис. 2.4. Принципиальная схема рентгеновской трубки: 1 - катод; 2 - анод; 3 - стеклянная колба; 4 - поток электронов; 5 - пучок рентгеновских лучей

Первичные лучи. Электроны в зависимости от направления главного трансформатора могут перемещаться в рентгеновских трубках с различными скоростями, приближающимися при наибольшем напряжении к скорости света. При ударе об анод, или, как говорят, при торможении, кинетическая энергия полета электронов преобразуется большей частью в тепловую энергию, которая нагревает анод. Меньшая часть кинетической энергии преобразуется в рентгеновские лучи торможения. Длина волны лучей торможения зависит от скорости полета электронов: чем она больше, тем длина волны меньше. Проникающая способность лучей зависит от длины волны (чем волна короче, тем больше ее проникающая способность).

Меняя напряжение трансформатора, можно регулировать скорость электронов и получать либо сильно проникающие (так называемые жесткие), либо слабо проникающие (так называемые мягкие) рентгеновские лучи.

Вторичные (характеристические) лучи. Они возникают в процессе торможения электронов, но длина их волн зависит исключительно от структуры атомов вещества анода.

Дело в том, что энергия полета электронов в трубке может достигнуть таких величин, что при ударах электронов об анод будет выделяться энергия, достаточная, чтобы заставить электроны внутренних орбит атомов вещества анода «перескакивать» на внешние орбиты. В таких случаях атом возвращается к своему состоянию, потому что с внешних его орбит будет происходить переход электронов на свободные внутренние орбиты с выделением энергии. Возбужденный атом вещества анода возвращается к состоянию покоя. Характеристическое излучение возникает в результате изменений во внутренних электронных слоях атомов. Слои электронов в атоме строго определены

для каждого элемента и зависят от его места в периодической системе Менделеева. Следовательно, получаемые от данного атома вторичные лучи будут иметь волны строго определенной длины, поэтому эти лучи и называют характеристическими.

Формирование электронного облака на спирали катода, полет электронов к аноду и получение рентгеновских лучей возможны только в условиях вакуума. Для его создания и служит колба рентгеновской трубки из прочного стекла, способного пропускать рентгеновские лучи.

В качестве приемников рентгеновского изображения могут выступать: рентгенографическая пленка, селеновая пластина, флюоресцентный экран, а также специальные детекторы (при цифровых способах получения изображения).

МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Все многочисленные методики рентгенологического исследования разделяют на общие и специальные.

К общим относятся методики, предназначенные для изучения любых анатомических областей и выполняемые на рентгеновских аппаратах общего назначения (рентгеноскопия и рентгенография).

К общим следует отнести и ряд методик, при которых также возможно изучение любых анатомических областей, но требуются либо особая аппаратура (флюорография, рентгенография с прямым увеличением изображения), либо дополнительные приспособления к обычным рентгеновским аппаратам (томография, электрорентгенография). Иногда эти методики называют также частными.

К специальным методикам относятся те, которые позволяют получить изображение на специальных установках, предназначенных для исследования определенных органов и областей (маммография, ортопантомография). К специальным методикам относится также большая группа рентгенокон-трастных исследований, при которых изображения получаются с применением искусственного контрастирования (бронхография, ангиография, экскреторная урография и др.).

ОБЩИЕ МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгеноскопия - методика исследования, при которой изображение объекта получают на светящемся (флюоресцентном) экране в реальном масштабе времени. Некоторые вещества интенсивно флюоресцируют под влиянием рентгеновских лучей. Эту флюоресценцию используют в рентгенодиагностике, применяя картонные экраны, покрытые флюоресцирующим веществом.

Больного устанавливают (укладывают) на специальном штативе. Рентгеновские лучи, пройдя сквозь тело больного (интересующую исследователя область), попадают на экран и вызывают его свечение - флюоресценцию. Флюоресценция экрана неодинаково интенсивна - она тем ярче, чем больше попадает рентгеновских лучей в ту или иную точку экрана. На экран

попадает тем меньше лучей, чем более плотные препятствия будут на их пути от трубки до экрана (например, костная ткань), а также чем толще ткани, через которые лучи проходят.

Свечение флюоресцентного экрана очень слабое, поэтому рентгеноскопия проводилась в темноте. Изображение на экране было плохо различимо, мелкие детали не дифференцировались, а лучевая нагрузка при таком исследовании была довольно высокой.

В качестве усовершенствованного метода рентгеноскопии применяют рентгенотелевизионное просвечивание с помощью усилителя рентгеновского изображения - электронно-оптического преобразователя (ЭОП) и замкнутой телевизионной системы. В ЭОП видимое изображение на флюоресцирующем экране усиливается, преобразуется в электрический сигнал и отображается на экране дисплея.

Рентгеновское изображение на дисплее, как и обычное телевизионное изображение, можно изучать в освещенном помещении. Лучевая нагрузка на пациента и персонал при применении ЭОП значительно меньше. Телесистема позволяет записать все этапы исследования, в том числе движение органов. Кроме того, по телеканалу изображение можно передать на мониторы, находящиеся в других помещениях.

При рентгеноскопическом исследовании формируется позитивное плоскостное черно-белое суммационное изображение в реальном масштабе времени. При перемещении больного относительно рентгеновского излучателя говорят о полипозиционном, а при перемещении рентгеновского излучателя относительно больного - о полипроекционном исследовании; и то и другое позволяет получить более полную информацию о патологическом процессе.

Однако рентгеноскопии, как с ЭОП, так и без него, свойствен ряд недостатков, сужающих сферу применения метода. Во-первых, лучевая нагрузка при рентгеноскопии остается относительно высокой (намного выше, чем при рентгенографии). Во-вторых, у методики низкое пространственное разрешение (возможность рассмотреть и оценить мелкие детали ниже, чем при рентгенографии). В связи с этим рентгеноскопию целесообразно дополнять производством снимков. Это необходимо также для объективизации результатов исследования и возможности их сравнения при динамическом наблюдении за больным.

Рентгенография - это методика рентгенологического исследования, при которой получается статическое изображение объекта, зафиксированное на каком-либо носителе информации. Такими носителями могут быть рентгеновская пленка, фотопленка, цифровой детектор и др. На рентгенограммах можно получить изображение любой анатомической области. Снимки всей анатомической области (голова, грудь, живот) называют обзорными (рис. 2.5). Снимки с изображением небольшой части анатомической области, которая наиболее интересует врача, называют прицельными (рис. 2.6).

Некоторые органы хорошо различимы на снимках благодаря естественной контрастности (легкие, кости) (см. рис. 2.7); другие (желудок, кишечник) отчетливо отображаются на рентгенограммах только после искусственного контрастирования (см. рис. 2.8).

Рис. 2.5. Обзорная рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в боковой проекции. Компрессион но-ос-кольчатый перелом тела L1 позвонка

Рис. 2.6.

Прицельная рентгенограмма L1 позвонка в боковой проекции

Проходя через объект исследования, рентгеновское излучение в большей или меньшей степени задерживается. Там, где излучение задерживается больше, формируются участки затенения; где меньше - просветления.

Рентгеновское изображение может быть негативным или позитивным. Так, например, в негативном изображении кости выглядят светлыми, воздух - темным, в позитивном изображении - наоборот.

Рентгеновское изображение черно-белое и плоскостное (сум-мационное).

Преимущества рентгенографии перед рентгеноскопией:

Большая разрешающая способность;

Возможность оценки многими исследователями и ретроспективного изучения изображения;

Возможность длительного хранения и сравнения изображения с повторными снимками в процессе динамического наблюдения за больным;

Уменьшение лучевой нагрузки на пациента.

К недостаткам рентгенографии следует отнести увеличение материальных затрат при ее применении (рентгенографическая пленка, фотореактивы и др.) и получение желаемого изображения не сразу, а через определенное время.

Методика рентгенографии доступна для всех лечебных учреждений и применяется повсеместно. Рентгеновские аппараты различных типов позволяют выполнять рентгенографию не только в условиях рентгеновского кабинета, но и за его пределами (в палате, в операционной и т. д.), а также в нестационарных условиях.

Развитие компьютерной техники позволило разработать цифровой (дигитальный) способ получения рентгеновского изображения (от англ. digit - «цифра»). В цифровых аппаратах рентгеновское изображение с ЭОП поступает в специальное устройство - аналого-цифровой преобразователь (АЦП), в котором электрический сигнал, несущий информацию о рентгеновском изображении, кодируется в цифровую форму. Поступая затем в компьютер, цифровая информация обрабатывается в нем по заранее составленным программам, выбор которых зависит от задач исследования. Превращение цифрового образа в аналоговый, видимый происходит в цифро-аналоговом преобразователе (ЦАП), функция которого противоположна АЦП.

Основные преимущества цифровой рентгенографии перед традиционной: быстрота получения изображения, широкие возможности его постпроцессорной обработки (коррекция яркости и контрастности, подавление шума, электронное увеличение изображения зоны интереса, преимущественное выделение костных либо мяг-котканных структур и т. д.), отсутствие фотолабораторного процесса и электронное архивирование изображений.

Кроме того, компьютеризация рентгеновского оборудования позволяет быстро передавать изображения на значительные расстояния без потери качества, в том числе в другие лечебные учреждения.

Рис. 2.7. Рентгенограммы голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях

Рис. 2.8. Рентгенограмма толстой кишки, контрастированной взвесью бария сульфата (ирригограмма). Норма

Флюорография - фотографирование рентгеновского изображения с флюоресцентного экрана на фотографическую пленку различного формата. Такое изображение всегда уменьшено.

По информативности флюорография уступает рентгенографии, но при использовании крупнокадровых флюорограмм различие между этими методиками становится менее существенным. В связи с этим в лечебных учреждениях у ряда пациентов с заболеваниями органов дыхания флюорография может заменять рентгенографию, особенно при повторных исследованиях. Такую флюорографию называют диагностической.

Основным назначением флюорографии, связанным с быстротой ее выполнения (на выполнение флюорограммы тратится примерно в 3 раза меньше времени, чем на выполнение рентгенограммы), являются массовые обследования для выявления скрыто протекающих заболеваний легких (профилактическая, или проверочная, флюорография).

Флюорографические аппараты компактны, их можно монтировать их в кузове автомобиля. Это делает возможным проведение массовых обследований в тех местностях, где рентгенодиагностическая аппаратура отсутствует.

В настоящее время пленочная флюорография все больше вытесняется цифровой. Термин «цифровые флюорографы» является в известной мере условным, поскольку в этих аппаратах не происходит фотографирования рентгеновского изображения на фотопленку, т. е. не выполняются флюо-рограммы в привычном смысле этого слова. По сути дела эти флюорографы представляют собой цифровые рентгенографические аппараты, предназначенные преимущественно (но не исключительно) для исследования органов грудной полости. Цифровая флюорография обладает всеми достоинствами, присущими цифровой рентгенографии вообще.

Рентгенография с прямым увеличением изображения может использоваться только при наличии специальных рентгеновских трубок, в которых фокусное пятно (площадь, с которой рентгеновские лучи исходят от излучателя) имеет очень малые размеры (0,1-0,3 мм 2). Увеличенное изображение получают, приближая исследуемый объект к рентгеновской трубке без изменения фокусного расстояния. В результате на рентгенограммах видны более мелкие детали, неразличимые на обычных снимках. Методика находит применение при исследовании периферических костных структур (кисти, стопы и др.).

Электрорентгенография - методика, при которой диагностическое изображение получают не на рентгеновской пленке, а на поверхности селеновой пластины с переносом на бумагу. Равномерно заряженная статическим электричеством пластина используется вместо кассеты с пленкой и в зависимости от разного количества ионизирующего излучения, попавшего в различные точки ее поверхности, по-разному разряжается. На поверхность пластины распыляют тонкодисперсный угольный порошок, который по законам электростатического притяжения распределяется по поверхности пластины неравномерно. На пластину накладывают лист писчей бумаги, и изображение переводится на бумагу в результате прилипания угольного

порошка. Селеновую пластину в отличие от пленки можно использовать неоднократно. Методика отличается быстротой, экономичностью, не требует затемненного помещения. Кроме того, селеновые пластины в незаряженном состоянии индифферентны к воздействию ионизирующих излучений и могут быть использованы при работе в условиях повышенного радиационного фона (рентгеновская пленка в этих условиях придет в негодность).

В целом электрорентгенография по своей информативности лишь ненамного уступает пленочной рентгенографии, превосходя ее при исследовании костей (рис. 2.9).

Линейная томография - методика послойного рентгенологического исследования.

Рис. 2.9. Электрорентгенограмма голеностопного сустава в прямой проекции. Перелом малоберцовой кости

Как уже упоминалось, на рентгенограмме видно суммационное изображение всей толщи исследуемой части тела. Томография служит для получения изолированного изображения структур, расположенных в одной плоскости, как бы расчленяя сумма-ционное изображение на отдельные слои.

Эффект томографии достигается благодаря непрерывному движению во время съемки двух или трех компонентов рентгеновской системы: рентгеновская трубка (излучатель) - пациент - приемник изображения. Чаще всего перемещаются излучатель и приемник изображения, а пациент неподвижен. Излучатель и приемник изображения движутся по дуге, прямой линии или более сложной траектории, но обязательно в противоположных направлениях. При таком перемещении изображение большинства деталей на томограмме оказывается размазанным, расплывчатым, нечетким, а образования, находящиеся на уровне центра вращения системы излучатель - приемник, отображаются наиболее четко (рис. 2.10).

Особое преимущество перед рентгенографией линейная томография приобретает

тогда, когда исследуются органы со сформированными в них плотными патологическими зонами, полностью затеняющими те или иные участки изображения. В ряде случаев она помогает определить характер патологического процесса, уточнить его локализацию и распространенность, выявить мелкие патологические очаги и полости (см. рис. 2.11).

Конструктивно томографы выполняют в виде дополнительного штатива, который может автоматически передвигать рентгеновскую трубку по дуге. При изменении уровня центра вращения излучатель - приемник изменится глубина получаемого среза. Толщина изучаемого слоя тем меньше, чем больше амплитуда движения упомянутой выше системы. Если же выбирают очень

малый угол перемещения (3-5°), то получают изображение толстого слоя. Эта разновидность линейной томографии получила название - зонография.

Линейная томография применяется достаточно широко, особенно в лечебных учреждениях, не имеющих компьютерных томографов. Наиболее часто показанием к выполнению томографии служат заболевания легких и средостения.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ

Ортопантомография - это вариант зо-нографии, позволяющий получитьразвер-нутое плоскостное изображение челюстей (см. рис. 2.12). Отдельное изображение каждого зуба при этом достигается путем их последовательной съемки узким пуч-

Рис. 2.10. Схема получения томографического изображения: а - исследуемый объект; б - томографический слой; 1-3 - последовательные положения рентгеновской трубки и приемника излучения в процессе исследованиям

ком рентгеновских лучей на отдельные участки пленки. Условия для этого создаются синхронным круговым движением вокруг головы пациента рентгеновской трубки и приемника изображения, установленных на противоположных концах поворотного штатива аппарата. Методика позволяет исследовать и другие отделы лицевого скелета (околоносовые пазухи, глазницы).

Маммография - рентгенологическое исследование молочной железы. Оно выполняется для изучения структуры молочной железы при обнаружении в ней уплотнений, а также с профилактической целью. Молочная желе-

за является мягкотканным органом, поэтому для изучения ее структуры необходимо использовать очень небольшие величины анодного напряжения. Существуют специальные рентгеновские аппараты - маммографы, где устанавливаются рентгеновские трубки с фокусным пятном размером в доли миллиметра. Они оборудованы специальными штативами для укладки молочной железы с устройством для ее компрессии. Это позволяет уменьшить толщину тканей железы во время исследования, повышая тем самым качество маммограмм (см. рис. 2.13).

Методики с применением искусственного контрастирования

Для того чтобы невидимые на обычных снимках органы были отображены на рентгенограммах, прибегают к методике искусственного контрастирования. Методика заключается во введении в организм веществ,

Рис. 2.11. Линейная томограмма правого легкого. В верхушке легкого определяется крупная воздушная полость с толстыми стенками

которые поглощают (или, наоборот, пропускают) излучение гораздо сильнее (или слабее), чем исследуемый орган.

Рис. 2.12. Ортопантомограмма

В качестве контрастных веществ используют вещества либо с низкой относительной плотностью (воздух, кислород, углекислый газ, закись азота), либо с большой атомной массой (взвеси или растворы солей тяжелых металлов и галогениды). Первые поглощают рентгеновское излучение в меньшей степени, чем анатомические структуры (негативные), вторые - в большей (позитивные). Если, например, ввести воздух в брюшную полость (искусственный пневмоперитонеум), то на его фоне отчетливо выделяются очертания печени, селезенки, желчного пузыря, желудка.

Рис. 2.13. Рентгенограммы молочной железы в краниокаудальной (а) и косой (б) проекциях

Для исследования полостей органов обычно применяют высокоатомные контрастные вещества, наиболее часто - водную взвесь бария сульфата и соединения йода. Эти вещества, в значительной мере задерживая рентгеновское излучение, дают на снимках интенсивную тень, по которой можно судить о положении органа, форме и величине его полости, очертаниях его внутренней поверхности.

Различают два способа искусственного контрастирования с помощью высокоатомных веществ. Первый заключается в непосредственном введении контрастного вещества в полость органа - пищевода, желудка, кишечника, бронхов, кровеносных или лимфатических сосудов, мочевыводящих путей, полостных систем почек, матки, слюнных протоков, свищевых ходов, лик-ворных пространств головного и спинного мозга и т. д.

Второй способ основан на специфической способности отдельных органов концентрировать те или иные контрастные вещества. Например, печень, желчный пузырь и почки концентрируют и выделяют некоторые введенные в организм соединения йода. После введения пациенту таких веществ на снимках через определенное время различаются желчные протоки, желчный пузырь, полостные системы почек, мочеточники, мочевой пузырь.

Методика искусственного контрастирования в настоящее время является ведущей при рентгенологическом исследовании большинства внутренних органов.

В рентгенологической практике используют 3 вида рентгеноконтрастных средств (РКС): йодсодержащие растворимые, газообразные, водную взвесь сульфата бария. Основным средством для исследования желудочно-кишечного тракта является водная взвесь сульфата бария. Для исследования кровеносных сосудов, полостей сердца, мочевыводящих путей применяют водорастворимые йодсодержащие вещества, которые вводят либо внутрисо-судисто, либо в полость органов. Газы в качестве контрастных веществ в настоящее время почти не применяются.

При выборе контрастных веществ для проведения исследований РКС необходимо оценивать с позиций выраженности контрастирующего эффекта и безвредности.

Безвредность РКС помимо обязательной биологической и химической инертности зависит от их физических характеристик, из которых наиболее существенными являются осмолярность и электрическая активность. Ос-молярность определяется числом ионов или молекул РКС в растворе. Относительно плазмы крови, осмолярность которой равна 280 мОсм /кг Н 2 О, контрастные вещества могут быть высокоосмолярными (более 1200 мОсм/кг Н 2 О), низкоосмолярными (менее 1200 мОсм/кг Н 2 О) или изоосмолярными (по осмолярности равными крови).

Высокая осмолярность отрицательно воздействует на эндотелий, эритроциты, клеточные мембраны, протеины, поэтому следует отдавать предпочтение низкоосмолярным РКС. Оптимальны РКС, изоосмолярные с кровью. Следует помнить, что осмолярность РКС как ниже, так и выше осмолярности крови делает эти средства неблагоприятно воздействующими на клетки крови.

По показателям электрической активности рентгеноконтрастные препараты подразделяются на: ионные, распадающиеся в воде на электрически заряженные частицы, и неионные, электрически нейтральные. Осмолярность ионных растворов в силу большего содержания в них частиц вдвое больше, чем неионные.

Неионные контрастные вещества по сравнению с ионными обладают рядом преимуществ: значительно меньшей (в 3-5 раз) общей токсичностью, дают значительно менее выраженный вазодилатационный эффект, обусловливают

меньшую деформацию эритроцитов и гораздо меньше высвобождают гис-тамин, активизируют систему комплемента, ингибируют активность холи-нэстеразы, что снижает риск негативных побочных действий.

Таким образом, неионные РКС дают наибольшие гарантии в отношении как безопасности, так и качества контрастирования.

Широкое внедрение контрастирования различных органов указанными препаратами обусловило появление многочисленных методик рентгенологического исследования, значительно повышающих диагностические возможности рентгенологического метода.

Диагностический пневмоторакс - рентгенологическое исследование органов дыхания после введения газа в плевральную полость. Выполняется с целью уточнения локализации патологических образований, расположенных на границе легкого с соседними органами. С появлением метода КТ применяется редко.

Пневмомедиастинография - рентгенологическое исследование средостения после введения газа в его клетчатку. Выполняется с целью уточнения локализации выявленных на снимках патологических образований (опухолей, кист) и их распространения на соседние органы. С появлением метода КТ практически не применяется.

Диагностический пневмоперитонеум - рентгенологическое исследование диафрагмы и органов полости живота после введения газа в полость брюшины. Выполняется с целью уточнения локализации патологических образований, выявленных на снимках на фоне диафрагмы.

Пневморетроперитонеум - методика рентгенологического исследования органов, расположенных в забрюшинной клетчатке, путем введения в забрюшин-ную клетчатку газа с целью лучшей визуализации их контуров. С внедрением в клиническую практику УЗИ, КТ и МРТ практически не применяется.

Пневморен - рентгенологическое исследование почки и рядом расположенного надпочечника после введения газа в околопочечную клетчатку. В настоящее время выполняется крайне редко.

Пневмопиелография - исследование полостной системы почки после заполнения ее газом через мочеточниковый катетер. В настоящее время используется преимущественно в специализированных стационарах для выявления внутрилоханочных опухолей.

Пневмомиелография - рентгенологическое исследование подпаутинного пространства спинного мозга после его контрастирования газом. Используется для диагностики патологических процессов в области позвоночного канала, вызывающих сужение его просвета (грыжи межпозвоночных дисков, опухоли). Применяется редко.

Пневмоэнцефалография - рентгенологическое исследование ликворных пространств головного мозга после их контрастирования газом. После внедрения в клиническую практику КТ и МРТ выполняется редко.

Пневмоартрография - рентгенологическое исследование крупных суставов после введения в их полость газа. Позволяет изучить суставную полость, выявить в ней внутрисуставные тела, обнаружить признаки повреждения менисков коленного сустава. Иногда ее дополняют введением в полость сустава

водорастворимого РКС. Достаточно широко используется в лечебных учреждениях при невозможности выполнения МРТ.

Бронхография - методика рентгенологического исследования бронхов после их искусственного контрастирования РКС. Позволяет выявить различные патологические изменения бронхов. Широко используется в лечебных учреждениях при недоступности КТ.

Плеврография - рентгенологическое исследование плевральной полости после ее частичного заполнения контрастным препаратом с целью уточнения формы и размеров плевральных осумкований.

Синография - рентгенологическое исследование околоносовых пазух после их заполнения РКС. Применяется тогда, когда возникают затруднения в интерпретации причины затенения пазух на рентгенограммах.

Дакриоцистография - рентгенологическое исследование слезных путей после их заполнения РКС. Применяется с целью изучения морфологического состояния слезного мешка и проходимости слезноносового канала.

Сиалография - рентгенологическое исследование протоков слюнных желез после их заполнения РКС. Применяется для оценки состояния протоков слюнных желез.

Рентгеноскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки - проводится после их постепенного заполнения взвесью бария сульфата, а при необходимости - и воздухом. Обязательно включает в себя полипозиционную рентгеноскопию и выполнение обзорных и прицельных рентгенограмм. Широко применяется в лечебных учреждениях для выявления различных заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (воспалительно-деструктивные изменения, опухоли и др.) (см. рис. 2.14).

Энтерография - рентгенологическое исследование тонкой кишки после заполнения ее петель взвесью бария сульфата. Позволяет получить информацию о морфологическом и функциональном состоянии тонкой кишки (см. рис. 2.15).

Ирригоскопия - рентгенологическое исследование толстой кишки после ретроградного контрастирования ее просвета взвесью бария сульфата и воздухом. Широко применяется для диагностики многих заболеваний толстой кишки (опухоли, хронический колит и т. д.) (см. рис. 2.16).

Холецистография - рентгенологическое исследование желчного пузыря после накопления в нем контрастного вещества, принятого внутрь и выделенного с желчью.

Выделительная холеграфия - рентгенологическое исследование желчных путей, контрастированных с помощью йодсодержащих препаратов, вводимых внутривенно и выделяемых с желчью.

Холангиография - рентгенологическое исследование желчных протоков после введения РКС в их просвет. Широко используется для уточнения морфологического состояния желчных протоков и выявления в них конкрементов. Может выполняться во время оперативного вмешательства (ин-траоперационная холангиография) и в послеоперационном периоде (через дренажную трубку) (см. рис. 2.17).

Ретроградная холангиопанкреатикография - рентгенологическое исследование желчных протоков и протока поджелудочной железы после введения

в их просвет контрастного препарата под рентгеноэндоскопическим контролем (см. рис. 2.18).

Рис. 2.14. Рентгенограмма желудка, контрастированного взвесью бария сульфата. Норма

Рис. 2.16. Ирригограмма. Рак слепой кишки. Просвет слепой кишки резко сужен, контуры пораженного участка неровные (на снимке указано стрелками)

Рис. 2.15. Рентгенограмма тонкой кишки, контрастированной взвесью бария сульфата (энтерограмма). Норма

Рис. 2.17. Антеградная холангиограм-ма. Норма

Экскреторная урография - рентгенологическое исследование мочевых органов после внутривенного введения РКС и выделения его почками. Широко распространенная методика исследования, позволяющая изучать морфологическое и функциональное состояние почек, мочеточников и мочевого пузыря (см. рис. 2.19).

Ретроградная уретеропиелография - рентгенологическое исследование мочеточников и полостных систем почек после заполнения их РКС через мочеточниковый катетер. По сравнению с выделительной урографией позволяет получить более полную информацию о состоянии мочевых путей

в результате их лучшего заполнения контрастным препаратом, вводимым под небольшим давлением. Широко применяется в специализированных урологических отделениях.

Рис. 2.18. Ретроградная холангиопан-креатикограмма. Норма

Рис. 2.19. Экскреторная урограмма. Норма

Цистография - рентгенологическое исследование мочевого пузыря, заполненного РКС (см. рис. 2.20).

Уретрография - рентгенологическое исследование мочеиспускательного канала после его заполнения РКС. Позволяет получить информацию о проходимости и морфологическом состоянии уретры, выявить ее повреждения, стриктуры и т. д. Применяется в специализированных урологических отделениях.

Гистеросальпингография - рентгенологическое исследование матки и маточных труб после заполнения их просвета РКС. Широко используется в первую очередь для оценки проходимости маточных труб.

Позитивная миелография - рентгенологическое исследование под-паутинных пространств спинного

Рис. 2.20. Нисходящая цистограмма. Норма

мозга после введения водорастворимых РКС. С появлением МРТ применяется редко.

Аортография - рентгенологическое исследование аорты после введения в ее просвет РКС.

Артериография - рентгенологическое исследование артерий с помощью введенных в их просвет РКС, распространяющихся по току крови. Некоторые частные методики артериографии (коронарография, каротидная ангиография), будучи высокоинформативными, в то же время технически сложны и небезопасны для пациента, в связи с чем применяются только в специализированных отделениях (рис. 2.21).

Рис. 2.21. Каротидные ангиограммы в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Норма

Кардиография - рентгенологическое исследование полостей сердца после введения в них РКС. В настоящее время находит ограниченное применение в специализированных кардиохирургических стационарах.

Ангиопульмонография - рентгенологическое исследование легочной артерии и ее ветвей после введения в них РКС. Несмотря на высокую информативность, небезопасна для пациента, в связи с чем в последние годы предпочтение отдается компьютерно-томографической ангиографии.

Флебография - рентгенологическое исследование вен после введения в их просвет РКС.

Лимфография - рентгенологическое исследование лимфатических путей после введения в лимфатическое русло РКС.

Фистулография - рентгенологическое исследование свищевых ходов после их заполнения РКС.

Вульнерография - рентгенологическое исследование раневого канала после заполнения его РКС. Чаще применяется при слепых ранениях живота, когда другие методы исследования не позволяют установить, является ранение проникающим или непроникающим.

Кистография - контрастное рентгенологическое исследование кист различных органов с целью уточнения формы и размеров кисты, ее топографического расположения и состояния внутренней поверхности.

Дуктография - контрастное рентгенологическое исследование млечных протоков. Позволяет оценить морфологическое состояние протоков и выявить небольшие опухоли молочной железы с внутрипротоковым ростом, неразличимые на маммограммах.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА

Голова

1. Аномалии и пороки развития костных структур головы.

2. Травма головы:

Диагностика переломов костей мозгового и лицевого отделов черепа;

Выявление инородных тел головы.

3. Опухоли головного мозга:

Диагностика патологических обызвествлений, характерных для опухолей;

Выявление сосудистой сети опухоли;

Диагностика вторичных гипертензионно-гидроцефальных изменений.

4. Заболевания сосудов головного мозга:

Диагностика аневризм и сосудистых мальформаций (артериальные аневризмы, артерио-венозные мальформации, артерио-синусные соустья и др.);

Диагностика стенозирующих и окклюзирующих заболеваний сосудов головного мозга и шеи (стенозы, тромбозы и др.).

5. Заболевания ЛОР-органов и органа зрения:

Диагностика опухолевых и неопухолевых заболеваний.

6. Заболевания височной кости:

Диагностика острых и хронических мастоидитов.

Грудь

1. Травма груди:

Диагностика повреждений грудной клетки;

Выявление жидкости, воздуха или крови в плевральной полости (пнев-мо-, гемоторакс);

Выявление ушибов легких;

Выявление инородных тел.

2. Опухоли легких и средостения:

Диагностика и дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей;

Оценка состояния регионарных лимфатических узлов.

3. Туберкулез:

Диагностика различных форм туберкулеза;

Оценка состояния внутригрудных лимфатических узлов;

Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями;

Оценка эффективности лечения.

4. Заболевания плевры, легких и средостения:

Диагностика всех форм пневмоний;

Диагностика плевритов, медиастинитов;

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии;

Диагностика отека легких;

5. Исследование сердца и аорты:

Диагностика приобретенных и врожденных пороков сердца и аорты;

Диагностика повреждений сердца при травме груди и аорты;

Диагностика различных форм перикардитов;

Оценка состояния коронарного кровотока (коронарография);

Диагностика аневризм аорты.

Живот

1. Травма живота:

Выявление свободного газа и жидкости в полости живота;

Выявление инородных тел;

Установление проникающего характера ранения живота.

2. Исследование пищевода:

Диагностика опухолей;

Выявление инородных тел.

3. Исследование желудка:

Диагностика воспалительных заболеваний;

Диагностика язвенной болезни;

Диагностика опухолей;

Выявление инородных тел.

4. Исследование кишечника:

Диагностика кишечной непроходимости;

Диагностика опухолей;

Диагностика воспалительных заболеваний.

5. Исследование мочевых органов:

Определение аномалий и вариантов развития;

Мочекаменная болезнь;

Выявление стенотических и окклюзионных заболеваний почечных артерий (ангиография);

Диагностика стенотических заболеваний мочеточников, уретры;

Диагностика опухолей;

Выявление инородных тел;

Оценка экскреторной функции почек;

Контроль эффективности проводимого лечения.

Таз

1. Травма:

Диагностика переломов костей таза;

Диагностика разрывов мочевого пузыря, задней уретры и прямой кишки.

2. Врожденные и приобретенные деформации костей таза.

3. Первичные и вторичные опухоли костей таза и тазовых органов.

4. Сакроилеит.

5. Заболевания женских половых органов:

Оценка проходимости маточных труб.

Позвоночник

1. Аномалии и пороки развития позвоночника.

2. Травма позвоночника и спинного мозга:

Диагностика различных видов переломов и вывихов позвонков.

3. Врожденные и приобретенные деформации позвоночника.

4. Опухоли позвоночника и спинного мозга:

Диагностика первичных и метастатических опухолей костных структур позвоночника;

Диагностика экстрамедуллярных опухолей спинного мозга.

5. Дегенеративно-дистрофические изменения:

Диагностика спондилеза, спондилоартроза и остеохондроза и их осложнений;

Диагностика грыж межпозвоночных дисков;

Диагностика функциональной нестабильности и функционального блока позвонков.

6. Воспалительные заболевания позвоночника (специфические и неспецифические спондилиты).

7. Остеохондропатии, фиброзные остеодистрофии.

8. Денситометрия при системном остеопорозе.

Конечности

1. Травмы:

Диагностика переломов и вывихов конечностей;

Контроль эффективности проводимого лечения.

2. Врожденные и приобретенные деформации конечностей.

3. Остеохондропатии, фиброзные остеодистрофии; врожденные системные заболевания скелета.

4. Диагностика опухолей костей и мягких тканей конечностей.

5. Воспалительные заболевания костей и суставов.

6. Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов.

7. Хронические заболевания суставов.

8. Стенозирующие и окклюзирующие заболевания сосудов конечностей.