Язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки: острая, хроническая, зеркальная Как проводится диагностика

Когда настигает боль в животе, острая, но пока терпимая, надеешься,что пройдёт само, как уже не раз бывало. С каждым днём все чаще мучает изжога, появляющаяся теперь не только после еды, но и по утрам, и от голода. Следующий этап - ночные боли в животе, чуть выше пупка, изматывающие и мешающие уснуть. Проходит совсем немного времени, и вынужденно отправляешься к врачу, поскольку обезболивающие таблетки больше не помогают, а боль становится настолько сильной, что терпеть уже невозможно. Терапевт даёт направление на анализы крови и мочи и направляет к гастроэнтерологу. Обследовав путём нажатия руками на различные участки живота и проведя ФГДС, врач объявляет диагноз: «язвенная болезнь двенадцатипёрстной кишки в стадии обострения», попутно назвав ещё несколько свежевыявленных сопутствующих заболеваний.

Виды язвы двенадцатипёрстной кишки и её осложнения

Современная медицина делит заболевание на острое и хроническое. Сама язва представляет собой открытую рану (или несколько) на слизистой оболочке внутреннего органа. Она может увеличиваться в размерах не только в диаметре, но и в глубину, что и таит в себе основную опасность.

При диагнозе «острая язва» речь идёт о том, что симптомы болезни проявились впервые. Глубина раны на слизистой в этом случае достигает мышечного слоя, может быть и глубже. Хроническая язва отличается от острой только тем, что это уже рецидивирующее проявление, регулярно обостряющееся и переходящее в стадию ремиссии после проведённого курса лечения.

Как образуется и прогрессирует язва желудка - видео

Язва образуется, как правило, на нижней или верхней стенке луковицы двенадцатипёрстной кишки, но у небольшого процента заболевших отмечается постбульбарная язва (локализуется за луковицей). Может развиться и зеркальная язва (так называют 2 расположенных друг напротив друга образования, могут соприкасаться краями). Сопутствующие заболевания, такие, как разного вида гастриты, дуодениты, бульбиты, эзофагиты выявляются во время диагностирования самой язвы с помощью ФГДС (или ЭГДС), кроме того, отмечается свободная проходимость привратника, из-за чего происходит заброс содержимого двенадцатипёрстной кишки в желудок и наоборот.

Болезнь доставляет немало неприятных ощущений, но куда более страшными являются её осложнения и их последствия, которые лечатся только стационарно:

• Внутренние кровотечения. В желудке и двенадцатипёрстной кишке кровоснабжение очень интенсивное. Когда выделяющаяся в составе желудочного сока соляная кислота попадает на язву, то разъедает её ещё сильнее и рана может углубиться до сосудов и повредить их. Кровь попадает в желудок и кишечник, вследствие чего может начаться кровавая рвота и/или стул приобретёт чёрный цвет. Внешние признаки открывшегося кровотечения - резкое головокружение, ощущение слабости, частый пульс. При профузном кровотечении (если задеты крупные сосуды) потеря крови может составить несколько литров за 15–20 минут!
• Перфорация (прободение) - язва настолько глубокая, что пробивает стенку органа насквозь. Это осложнение развивается внезапно, ему может сопутствовать и кровотечение. Содержимое органа попадает в брюшную полость, и вероятность развития перитонита (воспаления брюшины) становится очень большой.
• Пенетрация - язва проникает в расположенные рядом органы (желудок, поджелудочную железу и т. д.). Это не так опасно, как прободение, поскольку сама рана остаётся закрытой и заражения микробами брюшной полости не происходит.

Комплексное лечение язвенной болезни - путь к выздоровлению

Признаться, прочитав такое, становится страшно. И сразу возникает вопрос: а можно ли вылечиться от язвы? Увы, считается, что окончательно избавиться от недуга не удастся, но можно и нужно поддерживать состояние стойкой ремиссии - боль уйдёт в прошлое и не будет необходимости в приёме медикаментов. После курса лечения язва заживает и на слизистой оболочке в этом месте образуется рубец. Однако, любой толчок - будь то неправильное питание, употребление алкогольных напитков, курение, нервные перегрузки - может вызвать обострение и все повторяется. Указанные причины влияют на снижение общего иммунитета (имеет место и в весенне-осенний период), в результате активизируется Helicobacter pylori - бактерия, находящаяся в желудочно-кишечном тракте и являющаяся одной из причин заболевания.

Чем же может помочь медицина на сегодняшний день? Лечение включает сразу несколько способов, назначаемых в комплексе, исключая радикальные методы (если можно обойтись без них).

Фармацевтические препараты при язве двенадцатипёрстной кишки

Если в операции пока нет необходимости, гастроэнтеролог по результатам обследования может назначить следующие медикаменты:

1. Антациды - Альмагель, Фосфалюгель - обладают вяжущим, обволакивающим действием, смягчающим влияние соляной кислоты на слизистую оболочку.
2. Цитопротекторы - Сукральфат, Де-нол, Мизопростол - помогают защитить слизистую оболочку двенадцатипёрстной кишки от действующих на неё агрессивных факторов. Принимают по 2 раза в день.
3. Репаранты - Актовегин, Солкосерил (назначается в виде инъекций) - стимулируют регенерацию повреждённой области слизистой оболочки.
4. Антисекреторные препараты - Фамотидин, Нексиум, Омепразол, Париет, Омез - нейтрализуют действие соляной кислоты - 1 раз в день утром.
5. Прокинетики - Тримедат, Метоклопрамид (внутримышечно) - имеют противорвотный эффект, активизируют переваривание пищи и дальнейшее её продвижение по ЖКТ.
6. Антибиотики - Амоксициллин, Ципрофлоксацин, Кларитромицин, Флемоклав, Метронидазол, Трихопол, Тетрациклин - 4 раза в день. Нужны для уничтожения Helicobacter pylori, о которой говорилось выше.
7. Спазмолитики - Дротаверин, Но-шпа, Атропин - для снятия спазмов мышц внутренних органов.
8. Успокоительные - Фензитат, Феназепам - т. к. язва развивается быстрее на фоне нервного перенапряжения, необходимо принимать седативные препараты.
9. Витамины группы В внутримышечно, Омега-3 в капсулах - для общего поддержания организма и повышения иммунитета.

Все эти средства (по одному из каждой группы) входят в обязательный курс лечения при обострении язвы. Их комбинация даёт возможность снизить дозу каждого отдельного препарата, но делает более эффективным весь курс в целом.

Иногда возникают вопросы по сочетанию лекарств между собой, если есть какие-то иные заболевания. К нежелательным средствам можно отнести Кардиомагнил - предотвращает возникновение тромбов, разжижает кровь - из-за содержания в нём ацетилсалициловой кислоты, Барбовал (успокоительное), которые раздражают слизистую двенадцатипёрстной кишки. Кеторол (обезболивающее) тоже лучше не употреблять, но при необходимости принять его возможно только после еды.

А вот Смекту, как обезболивающее и противодиарейное лекарство, можно даже детям. Если на фоне язвы поднялась температура, то сбивать её лучше Парацетамолом, который относительно безопасен для раздражённого желудка и кишечника.

Физиотерапия и лечебная физкультура

Кроме медикаментов в комплексном лечении язвы существенную роль играет физиотерапия. Её задачей является противовоспалительное действие и активация процессов восстановления путём интенсификации крово- и лимфообращения.

В это направление входит:

• СМТ-терапия (воздействие электродами). При её применении достигается уменьшение болевого синдрома, нормализация общего состояния, кровотока.
• Лекарственный электрофорез (применяемые средства - новокаин, папаверин, атропин и др.), дающий обезболивающий и спазмолитический эффект;
• Магнитотерапия помогает восстановлению целостности слизистой оболочки и улучшает общее самочувствие. Воздействие магнитного поля благотворно воздействует практически на все органы и системы организма - помимо ЖКТ его применяют также в гинекологии, при заболеваниях органов дыхания, опорно-двигательного аппарата, суставов и мышц, сердечно-сосудистой и нервной систем, кожных покровов. На основе магнитных излучений основано действие аппарата «Алмаг», используя который, можно проводить сеансы магнитотерапии на дому, что особенно актуально для инвалидов и пожилых людей.
• КВЧ (крайне высокочастотная терапия), лазеротерапия - они показаны при непереносимости фармацевтических средств, частых рецидивах и в периоды ремиссий;
• электросон (или центральную аналгезию) назначают для снятия стрессовых эффектов.

Сюда включают и водолечение (морские, хвойные, йодобромные, тёплые пресные ванны), и питьевое лечение минеральными водами (их употребляют без газов, т. к. газы раздражают слизистую оболочку и стимулируют выделение желудочного сока), и психотерапию (включая аутогенные тренировки), помогающую стабилизации психического состояния больного, и массаж.

Лечебная физкультура (ЛФК) применяется вместе с основными способами терапии. Она помогает улучшить кровообращение брюшной полости, за счёт чего ускоряются восстановительные процессы в слизистой оболочке двенадцатипёрстной кишки. Занятия ЛФК - это и профилактика возникновения спаек и застойных явлений, приведение в тонус мышц живота, спины, малого таза и общее укрепление организма.

ЛФК не назначают при развитии осложнений язвенной болезни, в периоды обострений или выраженных болях в эпигастральной области. Курс ЛФК состоит из 2 частей, каждая из которых учитывает состояние пациента. В первой половине курса занятия проходят в положении лёжа на спине и боку, во второй половине к знакомым упражнениям добавляются движения, выполняемые на четвереньках, коленях, сидя и стоя. Эти комплексы в основном направлены на расслабление мышц, т. к. при обострении язвы возникает повышенная возбудимость всей мускулатуры тела.

И в заключение - санаторно-курортное лечение, помогающее закрепить успех прочих мероприятий и подразумевающее, кроме прочего, профилактику рецидивов. Оно противопоказано только в периоды обострений, в первые месяцы после операции или при подозрении на перерождение язвы в опухоль.

Режим и диета

Питание играет огромную роль как в появлении и дальнейшем прогрессировании язвы, так и в её излечении и поддержании состояния стойкой ремиссии. Когда мучаешься от боли в животе, начинаешь лихорадочно соображать, что скушать, чтобы не стало хуже, а в лучшем случае - боль совсем утихла.

При обострении язвы двенадцатипёрстной кишки назначается строгая противоязвенная диета (стол 1а), придерживаться которой необходимо 5–7 дней, т. к. она не удовлетворяет полностью физиологические потребности организма. Приём пищи осуществляется 7 раз в день (каждые 2–2,5 часа) маленькими порциями. Все блюда жидкие или кашицеобразные, с резким ограничением соли. Продукты, рекомендованные к употреблению в этот период:

• молоко,
• сливочное масло,
• яйца,
• сахар,
• крупы,
• сырые фруктовые соки.

Показателем действия такой диеты является уменьшение болевого синдрома и устранение диспепсических нарушений. Через неделю в меню можно добавить:

• жидкие молочные каши (рисовая, овсяная и т. д.),
• паровые блюда из рубленого мяса и рыбы (тефтели, фрикадельки).

Частота приёмов пищи уменьшается до 6 раз (каждые 2,5–3 часа). Такого питания придерживаются ещё 2 недели (стол 1б). Перед сном можно выпивать стакан молока или однодневного кефира.

С 3 недели стационарного лечения к вышеперечисленным продуктам добавляется (стол 1):

• белый хлеб,
• свежие фрукты,
• картофель и другие овощи,
• сливки, чай.

Теперь приёмы пищи происходят каждые 3–4 часа 5 раз в день, и такой режим питания соблюдается в течение года.

Продукты, которые можно употреблять при язве двенадцатипёрстной кишки - галерея фото

Яйцо всмятку - один из основных продуктов при язве
Протертый овощной суп обеспечивает механическое щажение ЖКТ Овощи - источник витаминов и микроэлементов Фруктовые соки помогают организму восстановиться Молочные продукты, наряду с яйцами, основа меню язвенника Тефтели с картофельным пюре можно, когда минует фаза обострения Молочные каши полезны при язве

Примерное меню при использовании столов группы 1

Время приёма пищи	Наименование блюд
	Стол 1а	Стол 1б	Стол 1
7.00–8.00	1 стакан молока, яйцо всмятку	Паровой омлет, сухари, сливочное масло, стакан молока	Каша рисовая молочная протёртая, бутерброд с неострым сыром, сливочное масло, чай с молоком
10.00–11.00	Фруктовый кисель, стакан молока	Кисель или желе, молоко	Яблоко, печенье, отвар шиповника
13.00–14.00	Слизистый суп (рисовый, овсяный), суфле мясное паровое. Стакан киселя или фруктовое пюре	Слизистый суп (рисовый, овсяный, из пшеничных отрубей). Кнели паровые с картофельным пюре. Фруктовое пюре, тёртое яблоко, сухари	Суп из протёртых овощей. Белый хлеб. Паровая котлета (отварная рыба) с пюре из овощей или с кашей. Крем молочный.
16.00	Стакан молока, масло сливочное, яйцо всмятку	Яйцо всмятку, сливочное масло с сухарями, стакан молока	Сухари с чаем или отваром шиповника
19.00	Суп слизистый манный, кисель молочный, сливочное масло	Котлеты мясные паровые, протёртая каша на молоке, кисель, сухари	Рыба отварная с овощным пюре, лапшевник паровой. Белый хлеб, стакан чая.
20.00	Омлет, фруктовый сок	Яйцо всмятку, манная каша, фруктовое пюре	Кефир или ряженка, омлет или протёртый творог с сахаром
21.00–21.30 (перед сном)	Стакан молока или киселя	Стакан молока или киселя	Стакан молока

При язве из рациона необходимо исключить следующие продукты:

• соления,
• копчения,
• консервы,
• жареную пищу,
• мясные и рыбные крепкие бульоны,
• приправы,
• капусту,
• крыжовник,
• смородину,
• жилистое мясо.

Продукты, запрещённые для употребления при обострении язвы двенадцатипёрстной кишки

Провоцируют появление язвы Приправы оказывают раздражающее действие на язву Шашлык может стать причиной боли в животе Фастфуд нарушает обмен веществ Газировка раздражает слизистую оболочку Копчености запрещены Алкоголь провоцирует внутренние кровоизлияния

При соблюдении диеты обязательно придерживаться принципа механического и химического щажения, поэтому мясо протирается, крупы сильно развариваются, яйца даются всмятку, супы и кисели - слизистые. Перед приёмом пищи хорошо принимать спазмолитики (Атропин, Но-шпа), вместе с едой - ферментные препараты (Хилак форте, Панзинорм форте, Мезим, Фестал и прочие).

Лечебное голодание тоже может применяться для лечения язвы, но только если болезнь находится в начальной стадии. Голодание предполагает отказ от еды, а вот воды или другой жидкости необходимо выпивать до 1,5 литров в сутки.

В любом случае стоит посоветоваться с врачом, т. к. у этого вида лечения могут быть довольно неприятные последствия. Если же «добро» получено, то во время голодания необходимо, во-первых, не переохлаждаться, во-вторых, избегать тяжёлых физических нагрузок, в-третьих, непосредственно перед тем, как начать голодать, надо 3–5 дней посидеть на специальной диете, чтобы плавно перейти к голоданию. Также выходить из голодания - не переедая, постепенно.

При язве воду можно разнообразить только свежевыжатым морковным соком.

Бабушкины народные средства

Существуют и проверенные временем рецепты народной медицины, доставшиеся нам ещё от прабабушек. Эти снадобья могут быть использованы как дополнение к лечению, назначенному врачом.

1. Свежевыжатый картофельный сок. Для его приготовления необходимо очистить свежий картофель и либо натереть его на тёрке и отжать сок через марлю, либо воспользоваться соковыжималкой. Употреблять сок 2 раза в день - с утра натощак и перед сном по 50–100 мл. в течение 7 дней.
2. Напиток из мёда. На 1 стакан воды взять 1 столовую ложку липового мёда, размешать и пить за полчаса до еды 3 раза в день.
3. Прополисная настойка делается из расчёта: на 20 г. прополиса 2 стакана медицинского спирта, настаивается в тёмном месте 2 недели при температуре 20–22 градуса

   Причём настойку необходимо каждый день взбалтывать. Процеживается через марлю и употребляется по 1 чайной ложке на 1/4 стакана тёплого молока в течение недели.

4. Хорошо помогает при язве сбор: ромашка, календула и тысячелистник - в равных частях. Две столовые ложки сбора залить 0,5 литра кипятка, настоять в течение 1 ночи. Пить по 3/4 стакана 3 раза в день 40 дней. Сделать перерыв 14 дней и при необходимости начать новый курс.

Кроме того, хотелось бы отметить ещё вот что: некоторые страдальцы предпочитают устранять изжогу, которая часто появляется при язве, с помощью соды. Делать этого категорически нельзя, поскольку при употреблении соды при изжоге происходит реакция нейтрализации соляной кислоты, неприятные ощущения сходят на нет, но реакция щелочи, которой сода и является, с кислотой разъедает язву ещё сильнее, и через короткое время, когда снова начнёт выделяться желудочный сок, боли возобновятся с большей силой.

То же касается и желающих «прижечь» язву с помощью употребления спирта и содержащих его напитков. Ещё Ф.Г. Углов, наш знаменитый хирург, оперировавший множество больных, предостерегал от употребления алкоголя не только язвенников, но и здоровых людей. Из-за употребления спиртосодержащих напитков в органах пищеварительного тракта может открыться кровотечение настолько интенсивное (алкоголь сам по себе расширяет сосуды и приток крови увеличивается), что человека не успевают даже довезти до больницы - дело кончается летальным исходом.

Когда боль в буквальном смысле не даёт спать спокойно, многие обращаются за советом к родственникам и друзьям, ищут информацию в открытом доступе. Ходить по врачам не любит никто.

В интернете часто встречаются описания различных чудо-лекарств, которые являются панацеей (или так их позиционируют их авторы). Один из таких препаратов - АСД (фракция 2). Создан он был доктором ветеринарии А. Дороговым и применялся для лечения туберкулёза, желудочно-кишечного тракта, в гинекологии и лечении ЛОР-заболеваний. Мнения насчёт этого снадобья разделились. Отрицательные отзывы крайне редки и лишь от тех, у кого проявилась аллергическая реакция на компоненты лекарства.

Отрицательное мнение бытует в основном среди врачей, т. к. препарат этот не был зарегистрирован официально, не были выявлены противопоказания, и включать его в официальные схемы лечения не представляется возможным. Однако некоторые врачи все же рекомендуют его как дополнение к основной схеме. Применение этого препарата пациентом будет на «свой страх и риск». В этом случае никакой врач не поручится за положительный исход лечения заболевания - ведь если при самолечении (а именно так и называется бесконтрольное употребление снадобья) всё же наступит обострение, то обращаться придётся в любом случае к официальной медицине.

Если возникли осложнения…

Если язва уже не поддаётся лечению с помощью вышеперечисленных методов, то радикальным способом лечения становится операция по резекции язвы. Хирургическое вмешательство необходимо, если:

1. Есть кровотечение или прободение язвы;
2. Отсутствует эффект от лечения фармацевтическими препаратами;
3. Язва переродилась в злокачественную опухоль (малигнизация).

Оперативный путь лечения выбирается в зависимости от степени осложнения и размеров язвы на слизистой оболочке двенадцатипёрстной кишки. Здесь тоже есть несколько методов проведения операции:

• Ушивание - способ хирургического лечения прободной язвы, проводится, как правило, с помощью видеолапароскопии или лапаротомии. Показаниями могут считаться разлитой перитонит, свежая язва у молодого пациента, высокий риск операционного вмешательства и т. д.). Отличие первого от второго заключается в размерах разреза - при видеолапароскопии он составляет всего 0,5–1,5 см.
• Иссечение применяют как при кровотечении, так и при перфорации язвы. Все зависит от тяжести случая. Операция предполагает широкий разрез брюшной стенки, иссечение язвы и последующее ушивание стенок органа. После этого делается пилоропластика для предотвращения возникновения деформации двенадцатипёрстной кишки (например, сужения просвета).
• Термические методы - наиболее щадящие, назначаются при открывшемся кровотечении. К ним относят электрокоагуляцию, термокаутеризацию, лазерную фотокоагуляцию и аргоно-плазменную коагуляцию. Если кратко, то суть всех этих способов в прижигании кровоточащих сосудов разными инструментами и с помощью различных материалов. За счёт прижигания места кровотечения достигается относительно устойчивый гемостаз (т. е. остановка кровопотери). Стоит отметить, что лазерная фотокоагуляция в последнее время сдаёт позиции другим методам из-за своей относительно высокой стоимости. В частности, аргоно-плазменной коагуляции, преимущество которой в том, что она проводится бесконтактно и лишена многих побочных эффектов, наблюдающихся при контактных методиках.

Все виды оперативного вмешательства проводятся только в условиях стационара. После операции очень важна двигательная активность для скорейшего заживления швов и предупреждения возникновения осложнений после операции. Пассивные упражнения пациенты начинают выполнять уже на первый день после операции (при отсутствии осложнений). На третий день можно потихоньку вставать. Швы снимают примерно через неделю, через 2 недели - выписка домой. При этом в послеоперационном периоде назначаются некоторые из вышеописанных методов, и обязательное соблюдение диеты и режима.

Рекомендуются обследования у гастроэнтеролога 1 раз в полгода в течение 5 лет при отсутствии признаков заболевания, у терапевта - 1 раз в год, при осмотрах - забор крови и мочи на анализы; контроль ЭГДС; полный запрет курения и алкогольных напитков; в весенне-осенние периоды - проведение курсов противорецидивного лечения (антациды и спазмолитики в течение 4–8 недель); освобождение от ночных смен и длительных командировок на период противорецидивного лечения.

Рассмотрев основные способы лечения язвы двенадцатипёрстной кишки, её возможные осложнения, и сопоставив усилия, применяемые для лечения, с усилиями в области профилактики этого заболевания, невольно напрашивается вывод, что оптимальное решение - употребить силу воли для преодоления разного рода соблазнов и не допустить развития у себя такой патологии.

Но все мы крепки задним умом и вообще уверены, что уж с нами-то такого не произойдёт. Откуда берётся эта уверенность, остаётся загадкой. Но кто предупреждён - тот вооружён, и после прочтения приведённой информации теплится надежда, что кто-то задумается о своём здоровье и образе жизни.

Ощущая боли в области желудка, мы чаще всего относим этот симптом на его счет. Придумывая различные причины (несвежая или неудобоваримая пища, отравление лекарствами или химическими веществами, начинающийся гастрит или даже язва желудка), не задумываемся, что причина болей и дискомфорта в животе может быть связана вовсе не с желудком. Характер болей, а также результаты гастрологического обследования, на которых явно видны эрозии на слизистой начального отдела кишечника, прилегающего к желудку, позволяют врачу с большой точностью поставить диагноз «язва луковицы двенадцатиперстной кишки», и этим окончательно сбить нас с толку.

Давайте разберемся, так что же это за орган такой в пищеварительной системе, каковы его функции и почему на его слизистой образуются язвы, вызывая столь неприятные ощущения, напоминающие симптомы гастрита с повышенной кислотностью. А еще попробуем понять, как выявить и эффективно бороться с язвенной болезнью, поражающей желудок или 12-перстную кишку, а зачастую и оба органа сразу.

Кое-что из анатомии

Пищеварительная система – одна из самых многофункциональных и наиболее протяженных систем в организме человека. Она включает в себя множество органов, выполняющих функции измельчения, продвижения, переваривания и усвоения пищи. Некоторые органы, такие как кишечник, имеют настолько сложную структуру, что разные его отделы выполняют различные функции, относящиеся к работе ЖКТ. Начальный отдел кишечника называется двенадцатиперстной кишкой (ДПК), получившей свое название в силу своей длины (порядка 12 сложенных вместе пальцев руки).

Верхний (начальный) отдел 12-перстной кишки является неким продолжением привратника желудка, осуществляющего функцию дальнейшей транспортировки пищи по ЖКТ. Из-за необычной формы, напоминающей головку лука, и размера, составляющего порядка 5 см, его называют луковицей двенадцатиперстной кишки. Ее функция – регулирование кислотности содержимого желудка для его безопасного продвижения к нижним отделам кишечника, т.е. защита кишечника от раздражения.

Язва луковицы двенадцатиперстной кишки может не только внести определенный дискомфорт в жизнь пациента с данным диагнозом, но и помешать начальному отделу кишечника выполнять свою функцию, в результате чего будут страдать и остальные органы пищеварительной системы.

Код по МКБ-10

K26 Язва двенадцатиперстной кишки

Эпидемиология

Эпидемиологические исследования показывают, что чаще всего язва луковицы ДПК развивается на фоне язвенного поражения желудка, что вполне объяснимо в связи с близостью расположения данных органов и выполняемых ними функций. Поэтому диагноз в большинстве случаев звучит как «язва желудка и двенадцатиперстной кишки».

Язвенные поражения ЖКТ являются довольно распространенным заболеванием, поражающим около 3-5% взрослого населения всего мира. При этом у мужчин данная патология встречается почти в 4 раза чаще, чем у женщин. К тому же течение болезни у молодых женщин характеризуется слабо выраженным болевым синдромом, хотя все остальные симптомы присутствуют в полном объеме.

Язву луковицы двенадцатиперстной кишки можно считать болезнью молодых, в отличие от язвы желудка, зачастую развивающейся в преклонном возрасте.

Кстати, городские жители болеют язвенной болезнью в 2 раза чаще, чем жители сел и поселков. Возможно причина кроется именно в пищевых предпочтениях горожан и повышенной стрессовой обстановке, связанной с трудовой деятельностью и трудностями бытового обустройства, особенно в больших городах.

Причины язвы луковицы двенадцатиперстной кишки

Как и язва желудка, так и язвенное поражение 12-перстной кишки вызывается именно повышенным уровнем соляной кислоты, которая как бы разъедает слизистую органов. Наиболее подвержены негативному воздействию кислоты в составе желудочного сока сам желудок и луковичная область начального отдела тонкого кишечника, которая и призвана бороться с повышенной кислотностью, обеспечивая щелочную среду химусу (полупереваренной пище) на выходе из желудка.

Значит, именно повышение уровня кислотности в силу ряда причин вызывает появление эрозий на слизистой 12-перстной кишки. Исходя из этого, причинами развития язвы луковицы двенадцатиперстной кишки можно считать те же причины, которые содействуют повышению уровня кислотности желудочного сока, в частности:

• повышенное выделение специального гормона (гастрина), регулирующего пищеварительную функцию желудка,
• неправильное питание с большим количеством горькой, соленой, кислой пищи, бесконтрольное употребление жирных и жареных продуктов, солений, маринадов, консервантов,
• склонность к перекусам всухомятку в ущерб полноценным завтраку и обеду, вечерние переедания,
• длительный прием некоторых лекарственных препаратов, особенно при пероральном применении. Чаще всего это относится к гормональным и противовоспалительным средствам (кортикостероиды и некоторые НПВС),
• психологические травмы (как единичные стрессовые ситуации, так и регулярное нервное перенапряжение),
• вредные привычки, такие как курение и алкоголизм, влияющие на нормальную работу ЖКТ в связи со своим раздражающим рецепторы действием.

Даже незначительное повышение кислотности желудочного сока создает наилучшие условия для размножения и повышения активности бактерии Helicobacter Pylori, вызывающей развитие воспалительных процессов в желудке и двенадцатиперстной кишке. Поэтому такое заболевание желудка как гастрит нередко становится главной причиной развития и язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. Впрочем, как и дуоденит, представляющий собой воспаление слизистой 12-перстной кишки.

Что касается сильного стресса, то он является одной из основных причин развития данной патологии, хотя многие пациенты до сих пор склонны отрицать влияние нервных реакций на развитие болезней ЖКТ, не признавая всемирно признанную истину, что все болезни от нервов.

Иногда врачи диагностируют изъязвления на слизистой 12-перстной кишки, появившиеся вследствие развития таких патологий, как повышение содержания кальция в организме (гиперкальцемия), недостаточная функциональность почек и печени, в частности при циррозе печени, ХОБЛ с затрудненным дыханием, хроническое воспаление ЖКТ (болезнь Крона). Присутствие в организме ВИЧ-инфекции и некоторые другие болезни также могут стать реальными, хоть и нечастыми факторами риска развития язвы луковицы ДПК. Не исключают врачи и наследственный фактор в развитии данной патологии, значительно повышающий риск ее развития среди родственников пациента.

Патогенез

Язва луковицы двенадцатиперстной кишки – заболевание с хроническим течением, которому свойственно чередование периодов обострения и ремиссии. Различаю 3 основные стадии течения болезни:

• стадия обострения (острое течение болезни) с выраженными клиническими симптомами, наличием изъязвлений и воспалительного процесса на слизистой ДПК,
• стадия затухающего (или стихающего) обострения, когда клинические проявления отсутствуют, но воспаление все еще держится, а на месте язвочек образуются свежие рубцы,
• стадия ремиссии, когда воспалительный процесс идет вяло, но рубцовые изменения на слизистой остаются.

В патогенезе язвенного поражения луковицы двенадцатиперстной кишки ученые главную роль отводят нарушению баланса между агентами агрессивного воздействия и защиты слизистой ДПК в сторону усиления первых и снижения активности вторых. У здорового человека такое равновесие поддерживается согласованной работой различных отделов нейроэндокринной системы (в этом кроется ответ на вопрос, почему нервные реакции влияют на работу ЖКТ).

Несоответствие факторов агрессии и защиты внутри организма и приводят к образованию эрозий и язв на слизистой ЖКТ. При этом в случае язвы луковицы 12-перстной кишки решающую роль играет все же усиление активности факторов агрессии, среди которых можно выделить повышение кислотности желудочного сока вследствие усиленной выработки гастрина, деятельности вредной желудочной бактерии Helicobacter Pylori и других факторов, о коих упоминалось выше.

Так язва луковицы двенадцатиперстной кишки характеризуется повышением тонуса мускулатуры желудка и усиленной его перистальтикой, увеличением числа париетальных клеток желудка, которые вырабатывают соляную кислоту (НСl) и нарушением тормозящей функции, ограничивающей деятельность желез желудка по выработке пепсина и НСl. Такое положение дел является причиной усиления секреции желудочного сока даже вне приемов пищи и резкого повышение уровня кислотности желудка, приводящего к разрушению клеток слизистой луковицы 12-перстной кишки.

, , , , , , , , , , , , , , ,

Симптомы язвы луковицы двенадцатиперстной кишки

Случаи, когда язва луковицы двенадцатиперстной кишки протекает без соответствующих данному заболеванию симптомов, настолько редки, что на них не стоит и останавливаться. Обычно этой патологии ЖКТ свойственна симптоматика, отличающаяся заметной интенсивностью. В целом проявления язвы луковицы 12-перстной кишки (дуоденальной язвы) сходны с основными признаками язвы желудка (в частности, его пилорического отдела).

Первыми признаками язвы ДПК считаются сильные боли, локализующиеся в области пупка. Их легко купировать при помощи антацидов, снижающих кислотность желудка. В зависимости от физиологических особенностей организма больного и характера употребляемой пищи боли могут быть как острыми, так и тупыми ноющими. Болевые ощущения (как правило, в районе правой подложечной области, отдающие в поясницу) могут возникать в ночное время или спустя 1-2 часа после приема пищи (поздние боли).

Нередки случаи появления болей, когда желудок полностью освобождается от остатков еды. Прием пищи убирает такие проявления язвы, как «голодные» боли, а также сопровождающие их симптомы в виде отрыжки, тошноты и даже рвоты.

Отрыжка и тошнота могут наблюдаться также и после еды в комплексе с изжогой, кислым привкусом во рту и чувством тяжести под ложечкой и в области глотки.

Часто возникающее на пустом месте чувство голода, спустя небольшой промежуток времени после еды, также может быть симптомом язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. Как, впрочем, и появление запоров, случаев вздутия живота и метеоризма, свойственных именно этому типу язвенного поражения ЖКТ.

Симптоматике дуоденальной язвы свойственна периодичность проявления. Симптомы обостряются в весенне-осенний период, а также под влиянием стрессовых ситуаций. В периоды ремиссии язва может никак себя не проявлять, даже в том случае, если больной не придерживается специальной диеты.

Зеркальная язва двенадцатиперстной кишки

Среди язвенных поражений 12-перстной кишки можно выделить такие разновидности, как язва нижнего (нисходящего) отдела, луковичная и зеркальная язва, когда глубокие изъязвления наблюдаются не только на слизистой луковицы, но и на противоположном конце двенадцатиперстной кишки.

Луковичные формы патологии считаются самыми распространенными, а вот язва нисходящего отдела встречается значительно реже.

Зеркальная язва 12-перстной кишки представляет особый интерес. Она не является редким явлением, но ее течение осложнено наличием не одного, а нескольких язвочек, в результате чего наблюдается замедленное рубцевание язв и частые обострения. Вместе с количеством изъязвлений на слизистой 12-перстной кишки растет и вероятность развития различных осложнений.

Этому виду патологии свойственны те же симптомы, что и при язве луковицы двенадцатиперстной кишки, но локализация болей может быть несколько иная. Чаще всего больные с зеркальной язвой жалуются на сильные болевые ощущения в области эпигастрии с левой стороны. А иногда боль локализуется в районе левого подреберья.

, , ,

Осложнения и последствия

Язва луковицы двенадцатиперстной кишки является довольно опасным заболеванием, игнорировать которое никак нельзя. Последствиями безответственного отношения к своему здоровью на фоне появления симптоматики язвенной болезни могут стать различные осложнения, как хронические, развивающиеся в течение длительного времени (пенетрация, стеноз, перидуоденит), так и возникающие внезапно и представляющие собой угрозу для жизни пациента (кровотечения и перфорации).

Пенетрацией язвы называют ее распространение на область близлежащих органов. В случае с луковичной язвой есть большая вероятность ее расширения на область поджелудочной железы. Болевые ощущения изменяются, появляются опоясывающие боли, которые прием антацидов снять не в силах.

Стенозом называется сужение просвета в начальном отделе тонкого кишечника, где расположена луковица ДПК, негативно влияющее на весь процесс пищеварения, затрудняя продвижение пищи из желудка в кишечник. Теперь симптоматика язвы в зависимости от стадии стеноза осложняется постоянным чувством тяжести в желудке, бледностью кожных покровов, постоянной слабостью, сухостью кожи и слизистых, общим истощением. Отрыжка меняет свой запах с кислого на тухлый, в рвотных массах имеется примесь непереваренной пищи.

Дальнейший прогноз зависит от стадии развития патологии. Компенсированный стеноз, если он вызван функциональными нарушениями (отек или спазм во время обострения язвенной болезни), хорошо поддается лечению. Субкомпенсированная и декомпенсированная форма стеноза уже являются патологиями, трудно поддающимися лечению и опасными для жизни.

Перидуоденит характеризуется воспалительным процессом в серозной оболочке ДПК, который является довольно распространенным осложнением язвы и часто сопровождается образованием спаек и деформацией луковицы двенадцатиперстной кишки. В дальнейшем патологический процесс может распространяться на другие органы (желудок, желчный пузырь и т.д.), вызывая частичную непроходимость ДПК и другие тяжелые заболевания, которые могут стать причиной ограниченной трудоспособности.

Об опасности кровотечений, думаю, лишний раз говорить не стоит. А ведь они являются наиболее частыми осложнениями язвы луковицы ДПК. Практически при каждом обострении наблюдаются скрытые кровотечения, не представляющие особой опасности, чего не скажешь о явных кровотечениях с большой потерей крови. Для них характерны кровавая рвота, жидкий стул, по цвету напоминающий деготь, бледность кожных покровов, слабость и другие симптомы острой потери крови.

Перфорация также является одним из наиболее часто встречающихся осложнений язвенной болезни ДПК, причем у мужского населения это осложнение развивается в пару десятков раз чаще, чем у прекрасного пола.

Перфорацией, или прободением, язвы луковицы двенадцатиперстной кишки называют сквозное нарушение целостности стенки ДПК, при котором частично переваренная пища может попадать за пределы кишечника, вызывая воспалительные процессы в брюшной полости (перитонит). Сопровождается резкими сильными болями в области эпигастрии, повышенным тонусом мышц брюшной стенки, повышением температуры и другими симптомами пневмоперитонеума, а впоследствии и перитонита.

, , ,

Диагностика язвы луковицы двенадцатиперстной кишки

Когда мы чувствуем боль в районе нижней части желудка, редко задумываемся о том, что болезненное состояние может быть связано с его продолжением, коим является двенадцатиперстная кишка или с поджелудочной железой, расположенной в той же области. Диагностировать язву луковицы двенадцатиперстной кишки или развитие того же самого панкреатита самостоятельно практически невозможно в силу сходных с другими патологиями ЖКТ симптомов и локализации неприятных ощущений. Поэтому постановкой диагноза должен заниматься врач-гастроэнтеролог.

Симптоматика различных видов язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки настолько сходна между собой, что отличить одну патологию от другой затруднительно даже для специалиста. Тем не менее важным моментом дифференциальной диагностики является именно изучение субъективных симптомов со слов пациента: периодичность и локализацию боли, реакцию на понижающие кислотность препараты, наличие других диспепсических расстройств (тошнота, рвота, изжога и др.).

Изучение анамнеза должно сопровождаться пальпацией, которая с большой вероятностью поможет определить развитие язвенного процесса. А вот определить его локализацию возможно лишь при помощи совокупности исследований, которые включают в себя инструментальную диагностику, лабораторные анализы (развернутый анализ крови, биохимическое исследование крови, анализы кала: общий и на реакцию Грегерсена, анализы на определение уровня гастрина и тесты на наличие Helicobacter Pylori), гистологические исследования и др. методы диагностики.

Самыми популярными и точными методами инструментальной диагностики, позволяющими определить местоположение язвы и поставить окончательный диагноз, являются эзофагогастродуоденоскопия и рентгенография органов брюшины. Первый метод является не только более точным, но и наиболее информативным, ведь позволяет не только оценить состояние слизистой ЖКТ и определить локализацию язвочек и больших изъязвлений, но и степень развития язвенной болезни, а также провести анализ, позволяющий выявить присутствие болезнетворных бактерий, в частности Helicobacter Pylori.

Использование рентгенографического метода целесообразно, если имеются дистрофические изменения луковицы 12-перстной кишки, снижающие ее проходимость и возможность визуально рассмотреть ее изнутри. Рентгенография также может дать полезную информацию, если в области ЖКТ имеются различные новообразования. Часто параллельно с рентгенологическим обследованием назначают УЗИ органов брюшной полости.

Дополнительными, достаточно информативными методами, позволяющими оценить нарушения функциональности органов ЖКТ, считаются электрогастрография, фоно- и баллонография. При помощи этих методов врач контролирует изменения в моторной функции кишечника и других органов, участвующих в процессе пищеварения.

Такой комплексный подход позволяет с большой точностью поставить диагноз, не допуская ошибок и путаницы в необходимости отличить язву луковицы двенадцатиперстной кишки и других патологий начального участка тонкого кишечника.

, , , , , , , , ,

Лечение язвы луковицы двенадцатиперстной кишки

Лечение язвы ДПК – процесс длительный и многоступенчатый. Он включает в себя медикаментозную терапию, народное лечение, физпроцедуры, соблюдение диеты. Все эти методы применяются не одновременно, их назначение зависит от стадии развития патологии.

Поскольку язва луковицы двенадцатиперстной кишки может быть вызвана множеством причин, имеющих различную природу, то и подходы к лечению в связи с этим должны быть разными. Ведь сначала нужно вычислить и убрать болезнетворный фактор, а потом уже бороться с его последствиями. Медикаментозная терапия язвы луковицы 12-перстной кишки как раз и применяется с этой целью.

Образование язвочек на слизистой ДПК происходит на фоне повышенной кислотности, а значит в первую очередь нужно бороться именно с нею. Снизить кислотность желудочного сока и немного сократить выработку соляной кислоты и пепсина помогают препараты, называемые антацидами.

Сейчас существует множество лекарственных средств, относящихся к группе антацидов . Но самыми популярными из них считаются «Омез» или его аналог «Омепразол». Препараты «Гастрозол», «Зероцид», «Омитокс», «Пептикум», «Ультоп» и некоторые другие также являются аналогами вышеуказанных лекарств, поскольку в основе имеют то же действующее вещество – омепразол.

Те же самые ингибиторы проонового насоса (Н + -К + -АФТ-азы), но с другим действующим веществом – эзомепразолом, также применимы для лечения язвенных поражений ДПК. Это препараты «Нексиум», «Нео-Зекст», «Эзомепразол».

Хорошо зарекомендовали себя в плане торможения секреции соляной кислоты и такие бюджетные препараты , как «Ранитидин» и «Фамотидин». А препараты «Альмагель» и «Де-Нол» окажутся незаменимыми на острой стадии развития процесса для защиты слизистой от агрессивного воздействия соляной кислоты.

Если причиной повышения кислотности и развития язвенного процесса стала стрессовая ситуация, и ее действие не купировано по сей день, есть смысл назначить седативные препараты, нормализующие психическое состояние и сон, и предотвращающие последующее негативное влияние нервного перенапряжения на работу органов ЖКТ. Чтобы лишний раз не травмировать желудок и кишечник такие препараты нужно выбирать из серии растительных средств (настойка пустырника, «Барбовал», успокоительные травяные чаи). К более серьезным препаратам типа антидепрессантов или нейролептиков в связи с болезнями ДПК врачи прибегают крайне редко.

Болезнетворные бактерии, особенно Helicobacter Pylori также являются очень частой причиной развития гастрита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. А, как известно, борьба с бактериальной инфекцией без применения антибиотиков просто немыслима. Хороший эффект в лечении язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, спровоцированной Helicobacter Pylori, дает совместный прием 2-х препаратов: «Клатримицина» и «Амоксициллина» . Иногда в дополнение к ним или в качестве основного лекарства могут быть назначены такие противомикробные средства, как «Метронидазол», «Эритромицин», «Ампиокс» и др.

Терапия антибиотиками проводится в составе комплексной терапии, включающей обязательный прием антисекреторных препаратов (антацидов). Причем антациды показаны пациентам с язвенными поражениями желудка и ДПК в течение всей жизни определенными курсами или разово для снятия изжоги и других симптомов повышенной кислотности.

Для улучшения питания слизистой кишечника и активации регенеративных процессов могут быть назначены «Солкосерил», «Актовегин», витамины и витаминно-минеральные комплексы, содержащие витамин А.

Прием антацидов обычно купирует боль, но если этого недостаточно, можно попробовать принимать спазмолитики, такие как «Но-шпа», «Спазган» и др.

Бороться с тошнотой и рвотой можно посредством «Метоклопрамида», «Мотилиума», «Церукала» и им подобных препаратов.

Что касается физиотерапевтического лечения , то оно применимо на стадии ремиссии или стихающего обострения. Эффективные процедуры: грязелечение, минеральные и хвойные ванны с температурой, близкой к температуре тела, новокаиновый электрофорез, УВЧ-процедуры.

Подробнее о лекарствах

«Омепразол» - более дешевый, но не менее эффективный аналог популярного «Омеза». Применяется для лечения острой фазы язвенного процесса в ДПК, а также в качестве противорецидивного средства. Выпускается в виде капсул, что позволяет ему начать действовать именно там, где его действие (нейтрализация кислоты) необходимо.

Если обострение язвы луковицы двенадцатиперстной кишки было вызвано стрессом или негативным влиянием лекарственных препаратов «Омепразол» принимают в дозировке 1 капсула (20 мг) в день курсом от 2 до 4 недель.

Если развитие язвенной болезни не обошлось без влияния Helicobacter Pylori, то «Омепразол» принимают в составе комплексной терапии совместно с антибиотиками (двойная и тройная терапия).

При двойной терапии с использованием «Омепразола» и 1 антибиотика курс лечения составляет 2 недели. Схемы лечения:

• «Омепразол» - 1-2 капсулы плюс «Амоксициллин» - 750 мг = 2 раза в день.
• «Омепразол» - 2 капсулы (1 раз в день) плюс «Кларитромицин» - 500 мг (3 раза в сутки).
• «Омепразол» - 2 капсулы (1 раз в день) плюс «Амоксициллин» - от 750 до 1500 мг (2 раза в сутки).

При тройной терапии («Омепразол» плюс 2 антибиотика) курс лечения сокращен до 1 недели. Схемы лечения:

• «Омепразол» - 1 капсула плюс «Амоксициллин» - 1000 мг плюс «Клатримицин» 500 мг = 2 раза в день.
• «Омепразол» - 1 капсула плюс «Кларитромицин» - 250 мг плюс «Метронидазол» - 400 мг = 2 раза в день.
• «Омепразол» - 2 капсулы (1 раз в день) плюс «Амоксициллин» - 500 мг (3 раза в сутки) плюс «Метронидазол» - 400 мг (3 раза в сутки).

«Омепразол» - эффективный препарат, заметно снижающий кислотность желудочного сока, но его применение может вызвать некоторые нежелательные симптомы. К побочным действиям препарата в отношении ЖКТотносятся: нарушения стула в виде диареи или запоров, появления болей в желудке, диспептических явлений, нарушение вкусового восприятия, гепатит. Другие побочные эффекты: головные боли, миастения, артралгия, изменения в составе крови, высыпания на коже, сопровождающиеся зудом, аллергические проявления, ухудшение зрения, гипергидроз, отеки рук и ног и т.д.

А вот противопоказаний к применению у препарата совсем немного. Это периоды беременности и кормления грудью, а также гиперчувствительность к препарату. Не применяется препарат в педиатрической практике. А вот взрослым пациентам с патологиями печени стоит соблюдать осторожность в применении «Омепразола», для них максимальная доза составляет 2 капсулы в день.

«Нексиум» - еще один эффективный ингибитор протонной помпы, нейтрализующий соляную кислоту в составе желудочного сока. Для лечения язвенных поражений ДПК чаще всего применяют препарат в виде таблеток или гранул для приготовления суспензии, принимаемой перрорально(для детей и тех, у кого имеются трудности с глотанием таблеток).

Способ применения и дозы препарата зависят от формы выпуска. Так таблетки проглатывают целиком, не измельчая, а гранулы разводят в простой воде из расчета 1 пакет на 15 мл воды. Дозировка зависит от показаний к применению.

Для лечения и профилактики язвы ДПК на фоне приема НПВС принимают от 20 до 40 мг препарата 1 раз в день. Терапевтический курс может составлять от 4 до 8 недель.

Если же виновницей язвы стала Helicobacter Pylori, то лечение препаратом проводится в комплексе с антибиотиками. Схема для лечения и профилактики одна: «Нексиум» - 20 мг плюс «Амоксициллин» - 1000 мг плюс «Кларитромицин» - 500 мг = 2 раза в день курсом в 1 неделю.

Побочные эффекты препарата сходны с «Омепразолом». Да и противопоказаний у него не намного больше: детский возраст, непереносимость фруктозы и гиперчувствительность к любому из компонентов препарата, параллельный прием «Атазанавира» и «Нелфинавира». Осторожность надо соблюдать при беременности, лактации, почечной недостаточности.

«Фамотидин» - противоязвенный препарат, доступный практически всем пациентам. Выпускается в виде таблеток 20 и 40 мг.

Спокойное отношение к жизни, умение справляться со стрессом, правильное и полноценное питание на фоне здорового образа жизни – лучшая защита от язвенных болезней любой этиологии.

P.s. Если без увиливаний пройти полный курс лечения язвенной болезни ДПК и придерживаться в дальнейшем щадящей диеты язва луковицы двенадцатиперстной кишки еще долго не даст знать о себе. И вполне возможно, о ней можно будет забыть навсегда.

, , , [

Прогноз

Язва луковицы двенадцатиперстной кишки – это не головная боль напряжения, которую можно вылечить одной таблеткой. Тут требуется длительное лечение, соблюдение режима питания и специальной диеты.

От того, как вовремя пациент обратился за помощью, насколько эффективным и правильным было лечение и выполнение всех дополнительных требований по режиму питания зависит прогноз язвенной болезни и необходимость (или ее отсутствие) хирургического вмешательства.

Под перфорацией (прободением) язвы желудка и двенадцатиперстной кишки принято понимать прорыв язвы в свободную брюшную полость с поступлением в нее желудочно-дуоденального содержимого. Это - одно из тяжелейших и опасных для жизни осложнений язвенной болезни, ведущее к быстрому развитию разлитого перитонита. Осложнение язвенной болезни прободением наблюдается у 5-10% больных, а среди больных с осложненной язвой - в 20-25% случаев.

Перфорация гастродуоденальных язв в большинстве случаев возникает в результате прогрессирования хронического деструктивно-воспалительного процесса в язве. Редко наблюдаются остро протекающие язвы, когда деструктивный процесс в них на- столько выражен, что они вскоре перфорируют. Способствовать прободению могут механические факторы, ведущие к повышению внутрибрюшного давления (резкое физическое напряжение, поднятие тяжести, травма живота); прием грубой пищи и алкоголя, вызывающих обильную секрецию с повышенной переваривающей способностью желудочного сока; нервно-психические травмы и др.

Перфорация язв чаще отмечается осенью и весной, что связывают с обострением язвенной болезни в эти периоды, авитаминозами, влиянием климатических и других факторов.

Прободение язвы у мужчин встречается гораздо чаще, чем у женщин (10:1). Большинство больных с прободной язвой приходится на возраст 20-40 лет. В молодом возрасте преобладает перфорация язв двенадцатиперстной кишки, в среднем и пожилом возрасте - язв желудочной локализации.

Перфорируют в большинстве случаев хронические каллезные язвы (80-85%) (Савельев В.С., 1977; Мышкин К.И., 1984).

Перфоративное отверстие всегда располагается в центре язвы. Обычно оно круглой или овальной формы, с ровными, гладкими краями, как бы выбитое пробойником и чаще небольшое (0,3-0,5 см в диаметре).

У 90-95% больных перфоративные язвы возникают на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и только у 5-10% на задней. Прободения язв двенадцатиперстной кишки наблюдаются в 60-70%, а язв желудка в 30-40% случаев. В последнем они локализуются в пилорическом и препилорическом отделах, в средней и нижней трети малой кривизны, реже - в субкардиальном и кардиальном отделах.

Чаще всего прободные язвы бывают одиночными, но могут быть и двойными, на передней и задней стенке желудка (так называемые <зеркальные>, или <целующиеся>). Изливающееся в брюшную полость желудочно-дуоденальное содержимое при прободении язвы вызывает разлитой перитонит. В первые 6 часов, в связи с бактерицидным действием желудочного сока, воспалительный процесс имеет характер небактериального, химического воспаления. Затем развивается бактериальный перитонит, вызываемый стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой и др. Соответственно выпот в брюшной полости бывает серозным, затем серозно-фибринозным и гнойным. На серозной поверхности вокруг прободного отверстия отмечаются гиперемия, отечность тканей, фибринозные наложения. При острой или хронической простой язве края ее мягкие, при каллезной - плотные, хрящевой консистенции.

У большинства больных прободение язв желудка и двенадцатиперстной кишки начинается внезапно, сопровождается резчайшими болями в животе и клинической картиной, характерной для острейшей формы перитонита. Боли бывают настолько сильными, что больные сравнивают их с <ударом кинжала>. Они носят постоянный характер, локализуются в начале эпигастральной области или в правом подреберье, а затем сравнительно быстро распространяются по всему животу, чаще по правому боковому каналу. У 30-40% больных боли иррадиируют в плечо, лопатку или надключичную область: справа - при перфорации пилородуоденальных язв, слева - язв желудка. Напряжение передней брюшной стенки - второй постоянный симптом прободной язвы. При этом у большинства больных отмечается дискообразное напряжение мышц живота. Оно может охватывать весь живот, реже - верхний отдел его или верхний отдел и правую половину. Только в редких случаях у больных пожилого возраста напряжение мышц может быть нерезко выраженным.

У 80-90% больных до прободения язвы имеются кишечный язвенный анамнез или неопределенные желудочные жалобы, на фоне которых и наступает прободение. Оно может наступить и в период ремиссии среди полного благополучия.

У 10-15% больных встречаются <безанамнезные> или <немые>, перфоративные язвы, когда прободение является как бы первым симптомом язвенной болезни.

У 50-60% больных отмечаются продромальные симптомы прободения или обострения язвенной болезни (усиление болей, общая слабость, ознобы, субфебрильная температура, тошнота, рвота). При перфорации язвы наблюдаются и общие симптомы: сухость во рту, жажда, тошнота.

У 30-40% больных бывает рвота рефлекторного характера, учащающаяся при прогрессировании перитонита. Состояние больных всегда тяжелое. Отмечаются бледность, похолодание конечностей, холодный пот на лице. Дыхание частое, поверхностное, больной не может сделать глубокий вдох. Пульс в первые часы после прободения замедленный или нормальной частоты, а с развитием перитонита учащается. Артериальное давление снижается. Температура тела вначале нормальная или субфебрильная, а в поздние сроки повышается до 38 градусов и больше. Отмечается также задержка стула и газов.

Характерен вид больных. Они принимают вынужденное положение на спине или на боку с приведенными к животу коленями, избегают его изменения. Выражение лица испуганное, страдальческое.

Характерные симптомы прободения выявляются при объективном исследовании. Живот часто ладьеобразно втянутый или плоский, не участвует в акте дыхания. У 40-50% больных выявляется симптом В.Н. Дзбаневской - поперечная складка кожи на уровне или выше пупка. При пальпации, кроме напряжения мышц, отмечаются резкая болезненность, больше в верхнем отделе живота, симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуторно выявляется зона высокого тимпанта в эпигастральной области (симптом И.К. Спижарного), притупление в боковых отделах живота и чрезвычайно важный признак - исчезновение печеночной тупости или уменьшение размеров ее в результате попадания свободного газа в брюшную полость (пневмоперитонизм).

Свободный газ обнаруживается также при обзорной рентгеноскопии или рентгенографии. В вертикальном положении больного он выявляется в виде серпа или полулуния под правым, реже под левым или обоими куполами диафрагмы. При тяжелом состоянии больного исследование можно проводить в положении на спине или на боку. Пневмоперитонизм при перфорации язвы обнаруживается у 60-80% больных и является прямым симптомом прободения, но отсутствие его не исключает прободной язвы.

Из аускультативных симптомов в диагностике имеют значение отсутствие перистальтики кишечника, прослушивание сердечных тонов до уровня пупка (симптом Гюстена), жесткого дыхания в верхнем отделе живота (симптом Э.Я. Кенигсберга). При пальцевом ректальном исследовании выявляется резкая болезненность в дугласовом пространстве (симптом Кумнкампффа).

В клиническом течении прободных гастродуоденальных язв различают: период внезапных резких болей, или шока; период мнимого благополучия, или временного кажущегося улучшения; период прогрессирующего перитонита.

Период шока соответствует непосредственно фазе перфорации язвы, когда в брюшную полость через прободное отверстие внезапно изливается желудочно-дуоденальное содержимое, вызывая резкое раздражение нервного аппарата брюшины. Длится он 6-7 часов и проявляется типичной клинической картиной перфорации язвы. Общее состояние больных тяжелое, может наблюдаться шок. Нередко больные возбуждены, кричат от болей. Отмечается бледность. Лицо покрыто холодным потом, выражает страх и страдание, на вопросы больной отвечает с трудом и неохотно. Дыхание частое, поверхностное, пульс нередко замедлен, артериальное давление понижено. Температура тела нормальная или субфебрильная. Выявляется клиника острейшей формы перитонита со всеми симптомами, перечисленными выше.

В период мнимого благополучия общее состояние и вид больного несколько улучшаются. Уменьшаются боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки. Выравниваются дыхание, артериальное давление, пульс. Этот период может наблюдаться между 7 и 12 часами с момента прободения язвы и ввести в заблуждение как больного, так и хирурга.

Период прогрессирующего перитонита наступает через 12-15 часов с момента перфорации, когда начинает развиваться бактериальный гнойный перитонит. Клиническая картина прободной язвы в этот период не отличается от таковой при разлитом перитоните любой другой этиологии. В результате интоксикации общее состояние ухудшается, повышается температура тела до 38 градусов и больше, учащается пульс, снижается артериальное давление, появляется вздутие живота. Такая типичная клиника перфоративной язвы отмечается у 80-90% больных.

Атипичные формы перфорации наблюдаются при прикрытой перфорации, сочетании прободения язвы с профузным кровотечением; прободении язв задней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки; выраженном спаечном процессе в верхнем отделе брюшной полости, когда желудочное содержимое изливается в ограниченное спайками пространство.

Прикрытая перфорация язвы встречается (5-10%) в тех случаях, когда прободное отверстие небольших размеров и в желудке мало содержимого в момент перфорации, при благоприятных анатомических взаимоотношениях соседних органов, способствующих быстрому прикрытию перфоративного отверстия сальником, печенью, спайками, фибрином, кусочками пищи.

В клинической картине прикрытой перфорации различают:

1) фазу перфорации, когда желудочно-дуоденальное содержимое свободно изливается в брюшную полость, клиника в этот период ничем не отличается от типичной перфорации;

2) фазу угасания клинических симптомов, при которой прободное отверстие, спустя 30-60 минут после прободения, прикрывается и прекращается поступление желудочно-дуоденального содержимого в брюшную полость.

Клиническое течение перфорации как бы обрывается: стихают острые боли, улучшается общее состояние, уменьшаются напряжение мышц живота и болезненность при пальпации. Но и в этой фазе остается ряд симптомов, указывающих на перфорацию язвы: различной степени мышечное напряжение, болезненность при пальпации, перитонеальные симптомы, субфебрильная температура, в крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и др.

Если прикрытие прободного отверстия наступило вскоре после прободения и в брюшную полость мало излилось желудочного содержимого, то исход такой перфорации может быть благоприятным при соответствующем режиме и лечении (голод, антибиотики, парентеральное питание).

Однако у большинства больных прикрытие бывает непрочным, прикрывающий орган отслаивается и желудочное содержимое снова поступает в брюшную полость (двухфазное прободение). У части больных даже при прочном прикрытии прободного отверстия нередко прогрессирует перитонит, либо образуются надпочечные, поддиафрагмальные абсцессы, при которых тяжесть течения, сложность и риск оперативного вмешательства не меньше, чем при перфоративной язве.

Перфорация гастродуоденальных язв сочетается с профузным кровотечением в 10-12% всех случаев перфоративных язв. При этом перфорации и кровотечения могут наступить одновременно, язва может перфорировать на фоне профузного кровотечения, либо кровотечение появляется после перфорации. Кровоточить может перфорировавшая или другая язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

При сочетании этих двух тяжелейших осложнений язвенной болезни, особенно если перфорация язвы наступает на фоне продолжающегося профузного кровотечения у ослабленного, обескровленного больного, клиника перфоративной язвы бывает атипичной. Менее выражен болевой синдром и перитонеальные симптомы, может отсутствовать резкое напряжение мышц живота. Перфорации язвы у таких больных нередко диагностируются поздно, риск операции значительно увеличивается, послеоперационная летальность в несколько раз выше (20-25%), чем при прободной либо только кровоточащей язве.

При перфорации язв задней стенки желудка, когда содержимое его изливается в сальниковую сумку, а затем постепенно, через винслово отверстие в свободную брюшную полость, а также язв двенадцатиперстной кишки в забрюшинное пространство могут отсутствовать главные симптомы прободения язвы: острое начало заболевания с резкими болями в животе, дискообразное напряжение мыщц, быстрое развитие перитонита.

Также атипично может протекать перфоративная язва у больных с выраженным спаечным процессом в верхнем этаже брюшной полости, что встречается чаще при повторных перфорациях язв, прободении пептических язв после гастроэнтеростонии, резекции желудка или других операций на органах брюшной полости.

Гастродуоденальное содержимое в таких случаях попадает в ограниченное спайками пространство, и клиника прободения может быть слабо выраженной.

В типичных случаях перфоративной язвы диагноз основывается на: внезапном возникновении резчайших болей в верхнем отделе живота; язвенном анамнезе до прободения; дискообразном напряжении мышц передней брюшной стенки; наличии свободного газа в брюшной полости; быстром нарастании перитонита.

При <немых> прободных язвах диагноз ставится на основании острого начала заболевания и имеющихся клинических симптомов. У больных, поступивших в стационар в период мнимого благополучия, несмотря на некоторое улучшение состояния и стертость клинических симптомов, имеется ряд важных симптомов, указывающих на катастрофу в брюшной полости. Кроме того, вскоре начинает прогрессировать перитонит, ухудшается и общее состояние.

В период общего прогрессирующего перитонита распознавание прободной язвы, как правило, не вызывает особых сложностей, а диагностика прикрытой перфорации нередко представляет значительные трудности, особенно после прикрытия прободения язвы помогают тщательно собранный анамнез, указывающий на язвенный симптомокомплекс в прошлом, острое начало заболевания, чередование трех фаз в клиническом течении перфорации и правильная оценка имеющихся симптомов.

Стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки

Стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки - это осложнение язвенной болезни, наиболее часто возникающее при локализации язвы в привратнике и луковице двенадцатиперстной кишки. Незначительные рубцовые деформации, не сопровождающиеся в фазе ремиссии нарушением эвакуаторной функции желудка и клиническими проявлениями, в фазе обострения язвенного и воспалительного процессов нередко вызывают рвоту и длительную задержку бария в желудке.

Причиной нарушения проходимости пилорического канала или начальной части двенадцатиперстной кишки в фазе обострения бывают периульцерозный воспалительный инфильтрат и спастические сокращения привратника. Все это дает основание выделить органическое, обусловленное постязвенными рубцовыми изменениями стенки органа и функциональное сужение привратника, связанное с его отеком и спазмом, функциональный стеноз часто присоединяется к органическому. Это осложнение чаще встречается у больных с локализацией рецидивирующих и длительно не рубцующихся язв в пилорическом канале желудка и в начальной части луковицы двенадцатиперстной кишки.

У больных с функциональным сужением привратника обнаруживались активные воспалительные изменения в пилорическом отделе желудка и луковице двенадцатиперстной кишки, проявляющиеся значительным отеком, гиперемией, контактной кровоточивостью слизистой оболочки, у многих больных наряду с язвенным дефектом обнаруживались множественные эрозии. У 40% больных выраженные воспалительные изменения находились и в фундальном отделе желудка (Григорьев П.Я., 1982).

Нарушения проходимости пилорического канала или начальной части двенадцатиперстной кишки таким образом подразделяются на:

1) функциональные и органические;

2) компенсированные, субкомпенсированные, декомпенсированные (по степени выраженности стеноза);

3) по степени воспалительной деформации привратника и луковицы на мелкие, среднетяжелые и тяжелые деформации (I, II, III степени соответственно) (Григорьев П.Я., 1987).

Клиническая картина функционального сужения не отличается от таковой при органическом стенозе, но в отличие от последнего она исчезает по мере заживления язвы и исчезновения воспалительного отека. В фазе ремиссии может сохраниться незначительная рубцовая деформация без нарушений эвакуаторной функции желудка.

Органический пилоробульбарный стеноз сопровождается постоянным нарушением эвакуаторной деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки.

Отек, деформация, длительный спазм привратника установлены у всех больных язвенной болезнью в фазе обострения с начальными клиническими проявлениями стеноза привратника, который относится к так называемой компенсированной стадии (Григорьев П.Я., 1986). По мнению Григорьева П.Я. (1986), в этих случаях отмечаются задержки содержимого желудка, его регургитации в пищевод, но в отличие от декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза проходимость привратника и эвакуаторная функция желудка у всех больных восстанавливались в фазе ремиссии заболевания.

По мнению же Комарова Ф.И. и Калинина А.В. (1995), при компенсированном пилородуоденальном стенозе отмечается умеренное сужение, однако вследствие гипертрофии мышц желудка и усиленной его моторной деятельности эвакуация пищи из желудка происходит в обычные сроки. Регургитации в пищевод не наблюдается. При этом общее состояние больного, как правило, не нарушается, отмечаются общие симптомы: чувство тяжести в эпигастральной области после еды, отрыжка кислым, рвота, приносящая облегчение.

При субкомпенсированном стенозе преобладают интенсивные боли и чувство распирания после приема небольшого количества пищи, характерны отрыжка тухлым, обильная рвота, приносящая облегчение; рвотные массы нередко содержат пищу, съеденную накануне.

При осмотре в этой стадии часто определяется симптом <шум плеска>, выявленный натощак или через несколько часов после еды. При декомпенсированном пилородуоденальном стенозе часто возникает рвота, сопровождающаяся прогрессирующим истощением, обезвоживанием. При этом больной имеет соответствующий вид с сухой и дряблой кожей, через истонченные покровы и переднюю брюшную стенку проступают контуры растянутого желудка, легкие толчки вызывают ясный <шум плеска>.

Григорьевым П.Я. (1986) выделены три степени воспалительной деформации привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки:

I степень - отек привратника и луковицы умеренный, а сокращения их стенок ритмичные, деформация ограничивается одной стенкой;

II степень - значительный отек и спазм привратника, изменение его формы;

III степень - из-за отечности и спазма привратника осмотреть луковицу невозможно при фиброгастроскопии.

Рецидив язвенной болезни у больных с формирующимся стенозом привратника в начальной стадии изменяет субъективную симптоматику: поздняя голодная боль сменяется ощущением давления и полноты в подложечной области сразу же после еды, исчезает аппетит, присоединяются тошнота и рвота, приносящая облегчение.

Стенозирование выходного отдела желудка прогрессирует с разной скоростью, особенно быстро при рецидивирующем язвенном процессе, и переходит в органическую субкомпенсированную стадию. Эта стадия характеризуется ощущением тяжести и перенаполнения в подложечной области, может сочетаться с болевым синдромом, частой отрыжкой кислым, рвота становится неукротимой и частой, она появляется сразу после еды или спустя 1,5-2 часа после нее, после приступа боли. Натощак в желудке, как правило, находится много желудочного содержимого. Начинается похудание больного, развивается задержка опорожнения желудка более чем на 6 часов (Савельев В.С., 1981).

В декомпенсированной стадии стеноза желудок совершенно не освобождается от пищи. Рвота становится систематической, боль - постоянной. Тяжесть и распирание в подложечной области исчезают лишь после рвоты или промывания желудка. Общее состояние резко ухудшается, нарастают истощение и обезвоживание, появляются судороги и симптомы азотемии (слабость, головная боль, потеря аппетита, жажда, зловонный запах изо рта, олигурия, судороги и др.). Определяется постоянный <шум плеска> натощак, развивается гуморальный синдром: гипохлоремия, гиперазотемия, алкалоз; наблюдается сгущение крови.

Гипохлоремия - сравнительно редкое, но тяжелое и опасное для жизни осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, встречается в 0,5-1,5% случаев (Космачев В.И., 1985). Гипохлоремия чаще всего встречается при пилородуоденальных стенозах язвенного происхождения, но может быть и при язвенной болезни без стеноза в результате частой рвоты или нарушения эвакуации из желудка функционального характера (пилороспазм, повышение заградительных рефлексов из двенадцатиперстной кишки).

Осложнение это в зависимости от глубины вызванных им нарушений в организме, доминирования определенных клинических симптомов называют хлоропенией, гипохлоремией, гастрогенной или желудочной тетанией, хлоропривной азотемией, гипохлоремической уремией, хлоропеническим или хлоргидропеническим синдромом. Развитие ее при язвенной болезни, осложненной нарушениями моторно-эвакуаторной функции желудка, обусловлено обезвоживанием, большой потерей хлоридов и нарушением КЩС.

В результате многократной и обильной рвоты, при которой из организма выводится соляная кислота, а с ней и компонент хлора, ионы хлора привлекаются из крови для образования соляной кислоты. Освободившиеся при этом ионы натрия вступают в соединение с бикарбонатами, развивается резервная щелочность, т.е. наступает алкалоз.

Потеря хлоридов приводит к сложным биохимическим расстройствам, сопровождающимся разрушением тканевых белков, наводнением организма азотистыми шлаками. Алкалоз, азотемия, нарушение кальциевого обмена способствуют повышению возбудимости нервно-мышечного аппарата. При этом возбудимость скелетных мышц тем выше, чем меньше концентрация свободных ионов кальция во внеклеточной жидкости.

У части больных алкалоз компенсируется за счет олигурии, при которой задерживаются кислые метаболиты. Но при нарастании в крови количества бикарбонатов расстройства КЩС могут дойти до степени декомпенсированного алколоза. При этом нарушается ряд функций организма: кровообращение в результате сгущения крови, межсуточного обмена, нервной и мочевыделительных систем. В тяжелых случаях развиваются дистрофия паренхиматозных органов, грубые изменения в почках (известковый нефроз), что нередко приводит к смерти больных.

У большинства больных гипохлоремия развивается постепенно. После многократной рвоты появляются общая слабость, вялость, сонливость, апатия, чередующаяся с повышенной нервной возбудимостью, головная боль, боли в мышцах рук и ног, парестезии конечностей и окружности рта.

При повышенной мышечной возбудимости положительными бывают: симптом Хвостека - сокращение мимических мышц лица при ударе молоточком в проекции ствола лицевого нерва или его ветвей; симптом Гоффмана - нестерпимая боль при постукивании молоточком в области выхода ветвей тройничного нерва; симптом Труссо - судорожное сведение пальцев рук при давлении на срединный нерв на плече или предплечье в виде <руки акушера>; симптом Бехтерева - сгибание пальцев при ударе по тыльной поверхности стопы в области III и IV плюсневых костей. Иногда наблюдается диплопия из-за судорог глазных мышц, миотония - больной не может сгибать и разгибать кисти и стопы.

При нарастании клиники гипохлоремии возникают болезненные тонические судороги скелетных мышц, самопроизвольное сведение пальцев рук в виде <руки акушера> (симптом Пула), тонические судороги всего тела с опистотонусом и тризмом. Отмечаются акроцианоз, похолодание конечностей, тахикардия, снижение артериального давления, расстройства кровообращения, доходящие иногда до шокоподобной прострации, обусловленные сгущением крови и интоксикацией, помрачение сознания, бред, галлюцинации, психомоторное и речевое возбуждение, расширение зрачков.

В тяжелых случаях развивается глубокая кома, иногда без предшествующих нервно-психических расстройств. В результате отека головного, а затем и спинного мозга обнаруживаются выпадение роговичных рефлексов, множественный спонтанный нистагм, ослабление реакции зрачков, патологические сухожильные рефлексы, ригидность мышц затылка. Нарушается выделительная функция почек, что проявляется олигурией, а нередко и анурией. В некоторых случаях расстройства мочевыделения доминируют, что напоминает уремическую кому. В крови - лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение количества остаточного азота и мочевины, повышение резервной щелочности и нарушение КЩС в сторону алкалоза. В моче могут наблюдаться гематурия, альбуминурия, цилиндрурия.

По тяжести клинического течения различают три формы гипохлоремии:

Тяжелую, которая может протекать молниеносно по типу азотенической уремии, быстро приводить к коматозному состоянию и летальному исходу;

Средней тяжести, наиболее часто встречающуюся, характеризующуюся значительным повышением нервно-мышечной возбудимости с тоническими судорогами различных мышечных групп, расстройством сознания, резко выраженным обезвоживанием, уменьшением суточного диуреза, положительными симптомами Хвостека, Труссо, Бехтерева;

Легкую, или стертую, при которой отмечаются общая слабость, потеря аппетита, парестезии, слабоположительные симптомы Хвостека, Труссо и Бехтерева.

Стертая форма гипохлоремии встречается при язвенной болезни сравнительно часто и может протекать незаметно для больных (Бурчинский Г.И., 1979; Космачев В.И., 1986).

Малигнизация язвы желудка

Предметом постоянных дискуссий остается вопрос о злокачественной трансформации язв желудка. Лишь отдельные авторы, признавая возможность подобного явления, считают его не столь частым (Nagayo T., 1977). По мнению большинства, это происходит значительно чаще: по M. Gresрi и N. Munoz (1981) - в 1-7%; Р.А. Мельниковой (1983) - в 13-14%; А.А. Бритвину (1984) - более 14% случаев.

Как отмечает Я.В. Сикорская (1986), длительное динамическое наблюдение за больными язвенной болезнью желудка позволило в шесть раз увеличить выявляемость рака желудка на ранних стадиях. В этой группе у 45,8% больных рак желудка обнаружен в I стадии, у 25% - во II стадии, тогда как в общелечебной сети количество больных в I-II стадии рака не превышало 12%.

Существует мнение, что вероятность малигнизации язвы желудка зависит от ее локализации и размеров. С.С. Юдин (1955) считал, что язвы большой кривизны хотя и встречаются крайне редко, малигнизируются в 100%, язвы нижней трети желудка - в 65%, средней трети - в 25% и малой кривизны - в 10% случаев. В ряде работ подчеркивается, что при диаметре язвы более 2 см опасность ее перерождения в рак значительно повышается (Антипович В.Б., Лядшина Л.И., 1968; Соколов В.Н., Власов П.В., 1968; Соловьев Ю.И., Усева Н.А., 1976; Клименков А.А., 1988; Шептулин А.А., 1997). Другие авторы более сдержанно оценивают этот критерий. Они считают возможным существование доброкачественных язв большого размера и озлокачествления язв маленького диаметра (Соколов Л.К., 1975; Михайлов Э.М., 1996).

Дифференциальная диагностика доброкачественных и малигнизированных язв из-за многообразия рентгенологических и эндоскопических проявлений этой патологии довольно трудна. При этом имеются предложения (Савельев В.С., 1985; Клименков А.А., 1988) каждую язву желудка расценивать как злокачественную, пока тщательное комплексное обследование (с обязательным морфологическим исследованием биопсийного материала) не позволит достоверно приблизиться к истине.

Многие авторы предлагают рассматривать в качестве дифференциально-диагностического приема <терапевтический тест> - проведение курса противоязвенной терапии. Однако, следуя подобной тактике, необходимо учитывать, что:

1) установлена возможность изъязвления инфильтративных форм рака и эпителизации малигнизированных язв;

2) сроки заживления язв желудка индивидуальны и не могут служить критерием дифференциальной диагностики характера изъязвления;

3) язву желудка, зарубцевавшуюся с образованием прерывистости складок, следует расценивать, как малигнизированную язву (Василенко В.Х., 1989; Самсонов В.А., 1989).

Рубцевание изъязвления может привести к ошибочному заключению об отсутствии опухолевого роста. В то же время известно, что рак может развиваться в эпителии, покрывающем послеязвенный рубец (Ochata Т. el al., 1979). Сложность этого вопроса и последствия недооценки возможности развития рака в зоне послеоперационного рубца подчеркивают сообщения о трудностях дифференциальной диагностики эндофитной формы рака и рубцовой или рубцово-язвенной деформации стенки желудка (Шишков А.С., 1983).

Выделяют фоновые состояния, к которым относят диффузные неспецифические воспалительные изменения слизистой оболочки желудка, не переходящие непосредственно в рак, но являющиеся благоприятной почвой для развития опухоли. К предраку относятся мультицентричные разрастания незрелого атипичного эпителия, склонного к инфильтративному росту. Они могут встречаться в краях хронической каллезной язвы, в полипах, слизистой оперированного желудка и при изолированном псевдоопухолевом гастрите - болезни Менетрие, при атрофическом и гипертрофическом гастрите.

Снижение иммунитета клинически проявляется частыми простудными заболеваниями, гнойничковыми изменениями кожи, наличием очагов хронической инфекции в организме и сопутствующими обменными нарушениями.

Таким образом, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, с развивающимися на ее фоне реактивными состояниями, предопределяет угнетение иммунной системы, создавая порочные круги, способствующие атенизации эпителиальной выстилки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Постоянно ведется поиск факторов, регулирующих пролиферацию, дифференцировку и функционирование клеток. Это может позволить на основании изучения биологических функциональных свойств клеток установить момент малигнизации еще до появления морфологического субстрата. Из имеющихся тестов наиболее полно данной цели удовлетворяет определение уровня циклических нуклеотидов в плазме крови и слизистой оболочке желудка, индекса метки и изофермента гексокиназы.

По данным С.К. Лотокова (1984), в нормальных и злокачественных тканях уровни пролиферации, метаболизма и дифференцировки клеток значительно различаются. Изменения концентрации циклических нуклеотидов, индекса метки и изоферментов взаимосвязаны и нарастают по мере усугубления морфологических изменений. Многофакторный статистический анализ динамики этих показателей у больных с предопухолевыми заболеваниями желудка позволил автору выделить контингенты больных, подлежащих включению в группу повышенного риска возникновения рака желудка:

1) больные с хроническими гипоацидными атрофическими гастритами;

2) больные с хроническими гастритами с субтотальным или тотальным поражением желудка;

3) больные с крупными хроническими язвами желудка на фоне атрофического гастрита;

4) больные с полипами желудка, располагающимися на широком основании (диаметром более 1,5 см), и особенно с изъязвленной слизистой оболочкой над ними или на фоне хронического атрофического гастрита;

5) больные с множественными полипами желудка.

Международный координационный комитет ВОЗ по гистологической классификации предраковых заболеваний желудка в 1978 году рекомендовал все предраковые изменения слизистой оболочки желудка обозначать термином <дисплазия>. Это понятие включает в себя клеточную атипию, нарушение дифференцировки и структуры слизистой оболочки. Степень дисплазии зависит от интенсивности воспалительных, регенераторных и дисрегенераторных изменений.

Дисплазия является динамическим процессом: возможны ее прогрессирование от малой до тяжелой степени выраженности, регрессия вплоть до исчезновения.

Обоснование патогенетической связи между эпителиальной дисплазией и раком желудка проводится путем изучения:

1) динамики диспластических изменений эпителия при длительном динамическом, эндоскопическим и морфологическом наблюдении за больными с предраковыми изменениями слизистой оболочки;

2) фоновых состояний слизистой оболочки при раннем раке желудка.

Риск злокачественного перерождения у больных язвенной болезнью желудка неодинаков при различных ее проявлениях, выраженности эпителиальной дисплазии и формах сопутствующего гастрита, составлял от 3,5% у больных без эпителиальной дисплазии слизистой оболочки до 29,5% у больных с подобными изменениями (А.М. Нечитай, 1987). В связи с этим обнаружение у больных с различными проявлениями язвенной болезни желудка в биопсийном материале умеренно выраженной или тяжелой дисплазии должно быть основанием для включения их в группу повышенного риска возникновения рака желудка после того, как при повторных, а в случае необходимости и неоднократных эндоскопических исследованиях с прицельной биопсией и морфологическим исследованием биопсийного материала не будет обнаружено признаков злокачественного перерождения.

Особое внимание следует уделять эрозии не только с позиций предъязвенных состояний, но и высокой степени риска возникновения рака желудка: именно в этих очагах наиболее часто обнаруживается эпителиальная дисплазия. При этом следует учитывать, что очень часто встречается первичноязвенная форма рака желудка, по клинической картине не отличающаяся от хронической язвы той же локализации при язвенной болезни.

Первичноязвенная форма рака желудка в течение ряда лет может протекать без генерализации процесса с периодами рецидивов и заживления язвенного дефекта; длительное время сохраняются хороший аппетит и общее удовлетворительное состояние больного. В период образования злокачественной язвы больные обычно жалуются на <голодные>, ночные боли в эпигастрии, стихающие после приема пищи и щелочей. Сроки заживления первичнораковой язвы нередко не отличаются от таковых при доброкачественной язве. Считается, что первичноязвенная форма рака желудка составляет 8-15% всех случаев выявления язв этой локализации (Калинин А.В., 1987; Василенко В.Х., 1989; Серов В.В., 1993).

Ранее считавшиеся клинические признаки перерождения язвенного дефекта: стойкие скрытые кровотечения, нарастание СОЭ, прогрессирующее исхудание, немотивированная слабость, жидкий стул не являются приемлемыми для диагностики рака желудка. Ибо они могут свидетельствовать об осложнениях язвенной болезни без признаков малигнизации, так и о далеко зашедшем опухолевом процессе. В связи с этим становится очевидным, что только эндоскопический метод позволяет выявить предраковые состояния желудка, обеспечить морфологическое исследование биопсийного материала и осуществить динамическое наблюдение за изменениями визуальной картины.

Однако у части больных с первичноязвенной формой рака желудка даже при использовании всего комплекса современных диагностических свойств не удается доказать злокачественный характер язвы, в связи с чем диспансеризация больных с язвенной болезнью является обязательной с двукратным ежегодным эндоскопическим обследованием.

Одним из самых распространенных видов эрозивных образований ЖКТ является язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Болезнь распространенная. По официальным данным болеют до 10% населения планеты. Развивается деформация по причине сбоя в химической обработке пищи. Анатомия эрозивных образований различная, но чаще они образовываются на луковице, имеющей форму шара. Находится луковица двенадцатиперстной кишки в самом начале кишечника, при выходе из желудка. Лечение длительное и сложное.

Деформирована она может быть на передней и задней стенке (целующиеся язвы). Язва луковицы 12-перстной кишки также имеет особенное расположение - в конце или в начале (зеркальная). Зеркальные эрозии лечатся, как и другие формы. Негативные факторы, влияющие на работу желудка и кишечника, провоцируют появления язв различной формы. К группе риска относятся люди среднего возраста, и те, кто вынужден работать в ночную смену.

При сбое в обработке желудком пищи может возникать язва луковицы двенадцатиперстной кишки.

Причины язвы луковицы 12-перстной кишки

Чаще всего воспаление 12-перстной кишки возникает из-за агрессивного действия кислоты. При отсутствии терапии, возможно развитие прободной язвы и кровотечения. Причин может быть целый ряд:

• нарушенный режим питания (много жирного, острого, злоупотребление диетами, газированные напитки);
• бактерия Хеликобактер - причина язвенных образований в большинстве случаев;
• курение, алкоголь;
• сильный стресс или систематическое пребывание в состоянии эмоционального напряжения;
• наследственная предрасположенность;
• продолжительный прием определенных лекарств противовоспалительного действия;
• неправильно назначенное лечение на начальной стадии болезни.

Целующиеся язвы в кишечнике могут появиться из-за сопутствующих причин: ВИЧ-инфекция, рак печени, гиперкальцемия, почечная недостаточность, болезнь Крона и др.

Симптомы

Симптомы язвы луковицы 12-перстной кишки характерны и для других видов язв ЖКТ, и проявляются они в зависимости от стадии заболевания:

• изжога;
• тошнота утром или после еды;
• боль в подложечной области;
• боль в области желудка ночью;
• метеоризм;
• появление ощущения голода через небольшой промежуток времени после еды;
• если болезнь в запущенной форме, может открываться кровотечение;
• рвота;
• боль, локализующаяся в области поясницы, либо загрудинной части.

Воспалительная лимфофолликулярная форма 12-перстной кишки имеет различный характер болевых ощущений: колющая боль, острая или ноющая. Иногда проходит после того, как человек покушал. Голодные боли обычно возникают ночью, и для устранения неприятных ощущений рекомендуется выпить стакан молока или немного покушать. Ночная боль вызвана резким повышением уровня кислотности.

Стадии

Процесс заживления кишечника делится на 4 основные стадии:

Эрозивные целующиеся образования на 12-перстной кишке зарубцовываются после применения терапии. Множество язв на небольшом участке кишечника приводит к образованию нескольких шрамов. Итогом такого заживления становится рубцово-язвенная деформация луковицы 12-перстной кишки. Появление свежих рубцов приводит к заужению просвета луковичного сектора. Воспалительная рубцовая деформация луковицы 12-перстной кишки имеет негативные последствия, например, застой пищи и сбои в работе всего ЖКТ.

Существует также распределение на стадии: обострение, рубцевание, ремиссия.

Одной из форм язвы кишечника является лимфоидная гиперплазия луковицы 12-перстной кишки, которое характеризуется воспалением из-за нарушения в оттоке лимфы. Причины возникновения точно такие же, как и у язвы 12-перстной кишки. Также есть схожие симптомы. Лимфофолликулярная дисплазия - патология в слизистой оболочке кишечника или желудка. Для нее характерны появление образований округлой формы на широком основании. Лимфофолликулярная дисплазия деформирована и имеет плотную консистенцию и точечные размеры. Лимфофолликулярная слизистая инфильтрирована. Стадии развития:

1. острая;
2. хроническая.

Диагностика болезни

Для диагностики заболевания назначают процедуру ФГДС

Точно диагностировать наличие язвы 12-перстной кишки поможет метод ФГДС (фиброгастродуоденоскопия). При помощи специального зонда с камерой проводят исследование поверхности кишечника. Именно этот метод диагностики позволит установить расположение язвы, ее размеры и стадию заболевания. Обычно наблюдается воспаление, или поверхность гиперемирована, покрыта точечными эрозиями темно-красного цвета. Участок кишечника воспален в области устья, и слизистая гиперемирована.

Обязательно назначаются анализы для определения бактерии Хеликобактер. В качестве материала для тестирования используют не только кровь и кал, но и рвотные массы, материал после биопсии. К вспомогательным методам диагностики относятся рентген, пальпация в области желудка, общий анализ крови.

Лечение

После постановки диагноза «воспаление луковицы 12-перстной кишки», лечение необходимо начинать сразу, так как возможно развитие серьезных осложнений. Целующиеся язвы лечат, в основном, медикаментами. Во время обострения необходима госпитализация.

Врач подбирает препараты и физиопроцедуры индивидуально для каждого пациента, с учетом особенностей организма и стадии. Например, хроническая или лимфофолликулярная стадия лечатся не так как во время обострения. В эту схему обычно входят такие медикаменты:

• лекарства на основе висмута, в случае обнаружения бактерии Хеликобактер; такие препараты угнетающе воздействую на патогенную микрофлору;
• препараты, снижающие количество вырабатываемого желудочного сока: блокаторы, ингибиторы, холинолитики;
• прокинетики - улучшают моторику кишечника;
• неприятные болевые ощущения устраняются при помощи антацидов;
• для борьбы с бактериальной причиной появления лимфофолликулярной язвы назначаются антибиотики;
• предотвратить негативное воздействие соляной кислоты на пораженный участок помогут гастропротекторы;
• воспаление снимают анальгетики и спазмолитики.

Для скорейшего восстановления организма назначают физиопроцедуры

Сочетание медикаментозной и физиотерапии способствует более быстрому восстановлению организма . К таким методикам относятся: электрофорез, ультразвуковое воздействие, использование микроволн, терапия модулированными токами для снятия боли. Нормализовать моторику желудка поможет специальная лечебная физкультура. Гимнастика - это хорошее профилактическое средство от застоя в кишечнике и желудке.

Кроме общепринятых методов заживления язвы кишечника, свою эффективность уже давно доказали средства народной медицины. На первом месте при язвенных поражениях стоит свежевыжатый сок картофеля. Его необходимо пить три раза в день, и только свежевыжатый. Предварительно картофель чистят, трут на терке, и отжимают через марлю. Первые несколько дней дозировка составляет по одной столовой ложке. Постепенно ее можно увеличить до полстакана. Пить необходимо перед приемом пищи.

К другим, не менее эффективным средствам, относятся мед, лечебные травы (календула, зверобой, подорожник), оливковое и облепиховое масла.

В период острой формы обязательно соблюдение постельного режима. После того, как обострение пройдет, можно совершать непродолжительные прогулки. Тяжелые физические нагрузки и упражнения запрещены. Армия противопоказана тем, кто имеет язву. Чтобы не спровоцировать новые приступы, важно избегать стрессов и беречь нервную систему.

Соблюдение диеты - один из важных факторов на пути к выздоровлению и снижению воспалительных процессов. Общие рекомендации к диетическому питанию следующие:

Готовиться еда должна на пару или в духовке. В рацион обязательно включают некислые фрукты, кефир, молоко, творог, овощи вареные или на пару. Необходимо отказаться от употребления алкоголя и курения, так как это может привести к развитию серьезных осложнений.