L’infezione virale dell’epatite C (infezione da HCV) appare attualmente essere uno dei problemi più urgenti di sanità pubblica a causa della sua prevalenza nella popolazione, dell’elevata incidenza di cirrosi epatica e di carcinoma epatocellulare, e dello sviluppo di manifestazioni extraepatiche, che determinano difficoltà di diagnosi. la malattia e il suo trattamento.
Il virus dell’epatite C è la causa del 20% di tutti i casi di epatite acuta, mentre l’infezione cronica da HCV è responsabile dello sviluppo del 70% dei casi di epatite cronica, del 40% di tutti i casi di cirrosi epatica terminale, del 60% di carcinoma epatocellulare e di nel 30% è la ragione per indirizzare il paziente al trapianto di fegato.
Una caratteristica distintiva del virus dell'epatite C è la sua significativa variabilità con la formazione di molte varianti antigeniche immunologicamente differenti esistenti contemporaneamente che hanno significative capacità di adattamento e la capacità di eludere il sistema immunitario ospite.
La patogenesi del danno d'organo durante l'infezione da HCV discute l'effetto citopatico diretto del virus e le reazioni immunologiche da esso causate, causando danni al fegato e ad altri organi e tessuti: replicazione del virus al di fuori del fegato - nei tessuti linfoidi e non origine linfoide. La riproduzione del virus nelle cellule immunocompetenti (linfociti) porta all'interruzione della loro funzione immunologica.
Per diagnosticare l'infezione da HCV vengono utilizzati il test di immunoassorbimento enzimatico (ELISA) e l'immunoblotting ricombinante (RIBA) di 1a, 2a e 3a generazione, nonché la reazione a catena della polimerasi - PCR.
Il metodo principale per diagnosticare l'epatite cronica C è lo studio morfologico del fegato, che consente di chiarire lo stadio (presenza di cirrosi) e l'attività del processo, che non sempre è correlato al livello delle transaminasi e delle gammaglobuline nel sangue. siero sanguigno. L'uso di metodi di biologia molecolare e lo studio dell'RNA dell'HCV nel tessuto del fegato e di altri organi ci consente di avvicinarci alla comprensione della patogenesi dell'infezione acuta e cronica da HCV.
La persistenza dell'HCV offre un'ampia gamma di opzioni cliniche e morfologiche: dai segni persistenti di malattia attiva e danno epatico in corso con l'ulteriore sviluppo di una clinica di sofferenza multisistemica fino ad uno stato di recupero clinico (da infezione acuta) con un livello molto basso di replicazione virale e natura non progressiva dei cambiamenti istologici.
Vengono determinate le caratteristiche del decorso dell'epatite cronica C, insieme al livello di viremia, il genotipo del virus, ulteriori fattori che danneggiano il fegato: la presenza di una doppia, tripla infezione virale (HBV, HDV, virus del gruppo dell'herpes), abuso di alcol e assunzione di numerosi farmaci che causano danni al fegato. Di particolare interesse sono le varianti dell'epatite cronica C con livelli normali di alanina e aminotransferasi aspartico nel siero del sangue. In questa forma di epatite non esiste alcuna correlazione con il livello di viremia e il genotipo dell'HCV; il quadro istologico è dominato da un'attività minima o moderata del processo; la questione del trattamento di questi tipi di danno epatico rimane discutibile.
Nel 40-45% dei pazienti, insieme alle manifestazioni epatiche, si osservano varie manifestazioni extraepatiche (tabella), che spesso entrano in primo piano nel quadro clinico e in alcuni casi determinano la prognosi della malattia.
Tavolo. Manifestazioni extraepatiche dell'infezione cronica da HCV
| Endocrino | Ipertiroidismo Ipotiroidismo Tiroidite di Hashimoto Diabete |
| Ematologico | Crioglobulinemia mista Trombocitopenia idiopatica Linfoma non Hodgkin B* Macroglobulinemia di Waldenström Anemia aplastica |
| Danni alle ghiandole salivari e agli occhi | Scialoadenite linfocitica* Ulcere corneali Mooren Uveite |
| Pelle | Vasculite cutanea necrotizzante* Porfiria cutanea tarda Lichen planus Eritema multiforme* Eritema nodoso* Malakoplachia Orticaria* |
| Neuromuscolare e articolare | Sindrome miopatica* Polineuropatia periferica* Sindrome di Guillain Barre Artrite, artralgia* |
| Renale | Glomerulonefrite* |
| Autoimmune e altri | Periarterite nodosa Fibrosi polmonare interstiziale* Vasculite polmonare* Cardiomiopatia ipertrofica Sindrome CRST Sindrome da antifosfolipidi Epatite autoimmune di tipo 1 e 2 La sindrome di Behçet Dermatomiosite |
* - spesso causata da crioglobulinemia mista
L'analisi statistica ci consente di considerare una connessione provata con l'infezione cronica da HCV di manifestazioni extraepatiche come la crioglobulinemia mista, la glomerulonefrite membranoproliferativa, la porfiria cutanea tarda e la tiroidite autoimmune. È stato suggerito che l'infezione da HCV sia associata a trombocitopenia idiopatica, lichen planus, ulcere corneali di Mooren, sindrome di Sjögren (scialoadenite linfocitica) e linfoma a cellule B. Per quanto riguarda le altre manifestazioni extraepatiche, non vi è alcuna prova di una loro stretta relazione con l'infezione da HCV, tuttavia sono necessarie ulteriori ricerche che, a quanto pare, integreranno l'elenco presentato.
Tra le manifestazioni extraepatiche della CHC, la crioglobulinemia mista si riscontra più spesso, soprattutto nelle donne di mezza età e anziane con infezione a lungo termine (in media per 10,7 anni), in presenza di cirrosi epatica. A seconda dei metodi diagnostici, la crioglobulinemia viene rilevata nel 42-96% dei pazienti. Il 10-42% dei pazienti presenta manifestazioni cliniche di crioglobulinemia: debolezza, artralgia, porpora, polineuropatia periferica, sindrome di Raynaud, ipertensione arteriosa, danno renale. HCV RNA e IgG anti-HCV verso le proteine strutturali e non strutturali dell'HCV (core, E2/NS1, NS3, NS4, NS5), IgG anti-HCV verso la proteina core vengono rilevati nei crioprecipitati; Frazione C3 del complemento. La concentrazione di HCV RNA nei crioprecipitati è 103-105 volte superiore a quella del siero. L'RNA dell'HCV nella crioglobulinemia viene rilevato anche nel midollo osseo, nelle cellule mononucleate del sangue periferico, nei cheratinociti, nell'epitelio duttale e nelle cellule endoteliali. Un certo numero di pazienti con segni clinici di crioglobulinemia presentano segni istologici minimi di danno epatico. Il ruolo dell'infezione da HCV nello sviluppo della crioglobulinemia è confermato dalla scomparsa delle manifestazioni cliniche della crioglobulinemia a seguito della terapia antivirale con interferone alfa.
La glomerulonefrite membranoproliferativa viene rilevata nel 2-27% dei casi di infezione da HCV, solitamente come parte della crioglobulinemia mista di tipo II. Il danno renale con lo sviluppo della sindrome nefrosica può essere l'unica manifestazione della crioglobulinemia mista associata all'HCV in assenza di artralgia, porpora cutanea e polineuropatia. Nella maggior parte dei casi, non è stato possibile rilevare l'RNA dell'HCV e gli anti-HCV nei glomeruli renali, ma recentemente sono stati segnalati casi di rilevamento di proteine specifiche dell'HCV nei glomeruli, nei vasi interstiziali e nei tubuli nel 66,7% dei pazienti con Glomerulonefrite membranoproliferativa con crioglobulinemia causata da infezione da HCV. Viene discusso il significato patogenetico diretto degli immunocomplessi contenenti HCV nello sviluppo della glomerulonefrite.
Estremamente interessanti sono state le segnalazioni di un'alta frequenza (35%) di rilevamento dell'infezione da HCV nel linfoma non Hodgkin a cellule B e di un rilevamento ancora più frequente (90%) nel linfoma in combinazione con crioglobulinemia mista (in un gruppo di 80 pazienti). .
La trombocitopenia idiopatica può essere dovuta all’infezione da HCV in una percentuale maggiore di casi di quanto si pensasse in precedenza.
I disturbi endocrini comprendono varie forme di disfunzione tiroidea, rilevate nel 7-12% dei casi di CHC: ipotiroidismo, ipertiroidismo, tiroidite di Hashimoto, rilevamento di anticorpi anti-tireoglobulina a titolo elevato. Sono stati segnalati casi frequenti (fino al 50%) di diabete mellito nella cirrosi epatica causata da HCV.
La scialoadenite si manifesta nel 14-57% dei pazienti con CHC, ma nella maggior parte dei casi il quadro tipico della sindrome di Sjögren (segni clinici, istologici, marcatori sierologici) è assente.
Sono state descritte diverse lesioni cutanee in associazione alla CHC, tra cui la vasculite cutanea necrotizzante con eruzioni papulari o petecchiali causate dalla deposizione di crioglobulina è più chiaramente associata all'infezione da HCV. Nonostante il fatto che l'HCV RNA venga rilevato nella pelle e nei cheratinociti, il ruolo della crioglobulinemia nella patogenesi della vasculite necrotizzante è considerato più del ruolo della replicazione virale nella parete vascolare.
Le manifestazioni extraepatiche neuromuscolari e articolari dell'infezione cronica da HCV sono varie e nella maggior parte dei casi sono causate dalla crioglobulinemia. In relazione al CHC vengono menzionati debolezza muscolare, sindrome miopatica, mialgia e casi isolati di miastenia grave. La sindrome di Guillain-Barré è stata descritta all'esordio dell'ARHS, ma più spesso l'infezione cronica da HCV è associata a polineuropatia periferica come parte della crioglobulinemia.
La natura sistemica delle lesioni osservate durante l'infezione da HCV riflette la natura generalizzata dell'epatite C con il coinvolgimento di molti organi e tessuti nel processo patologico, il che complica la diagnosi tempestiva e il trattamento dell'epatite cronica.
T.N. Lopatkina, MMA im. LORO. Sechenov
L’epatite virale C è una malattia sistemica. Spesso le manifestazioni extraepatiche dell'epatite vengono lasciate senza la dovuta attenzione o vengono scambiate per una malattia indipendente, che consente al virus di infettare impunemente il corpo. L'improvvisa comparsa di patologie dei reni, della pelle, del sistema circolatorio, del sistema muscolo-scheletrico, della ghiandola tiroidea richiede test per rilevare le crioglobuline. Queste proteine compaiono nel corpo solo durante l'epatite virale cronica.
Una volta individuati è possibile prescrivere il trattamento corretto volto a distruggere il virus. La crioglobulinemia consente allo specialista di prevenire il trattamento inutile e a lungo termine di malattie che di solito non sono associate a un virus.
Patologie renali
La deposizione di complessi immunitari colpiti dal virus nel tessuto renale provoca un processo infiammatorio. Le proteine vengono rilevate nelle urine del paziente; grandi perdite di queste portano al gonfiore dei tessuti. Entrambi i sintomi indicano lo sviluppo della nefropatia membranosa. Il rilevamento tempestivo del virus dell’epatite può prevenire gravi danni ai reni. Il decorso grave della patologia non consente l'uso della ribavirina, il che richiede attenzione da parte del medico curante quando prescrive farmaci.
La glomerulonefrite membranoproliferativa non presenta sintomi chiari nelle prime fasi di sviluppo. Il paziente lamenta debolezza e pressione alta. I risultati dei test di laboratorio indicano la presenza di globuli rossi e proteine nelle urine. La perdita a lungo termine di proteine fa sì che le gambe del paziente si gonfino costantemente.
La glomerulonefrite assume varie forme, che vengono determinate mediante biopsia del tessuto renale. La procedura viene utilizzata anche per chiarire la gravità della malattia. Il trattamento ha lo scopo di sopprimere il virus dell'epatite C, motivo per cui, nei casi più gravi della malattia, è necessaria una costante supervisione medica per adeguare tempestivamente l'elenco dei farmaci.
Malattie endocrine
Le manifestazioni extraepatiche della patologia possono assomigliare a queste:
Gli esperti non confermano una connessione diretta tra epatite e malattie della tiroide. Le statistiche secche non ci permettono di ignorare il fatto che le patologie endocrine sono registrate nelle persone che soffrono dell'attività del virus dell'epatite. Le patologie possono anche essere causate dallo stesso processo di trattamento dell'epatite. Il completamento del processo di trattamento consente alla ghiandola tiroidea di ritornare rapidamente alla sua normale funzione nel 95% dei casi. Lo confermano le stesse statistiche.
Patologie del sistema cardiovascolare
La crioglobulinemia nell'epatite è considerata la malattia più comune. Nel sangue aumenta la quantità di proteine specifiche che possono accumularsi nei vasi sanguigni. A causa della violazione del flusso sanguigno, si verificano varie malattie.
La crescita e l'ingrossamento di un'area del cuore - la cardiomiopatia ipertrofica - sono raramente associati all'epatite C, il che complica il processo di trattamento.
Anche la vasculite cerebrale è inclusa nell'elenco delle malattie che possono svilupparsi con l'epatite virale. La patologia è caratterizzata da un processo infiammatorio nelle arterie del cervello seguito dalla necrosi delle loro cellule. Il mal di testa diventa un compagno costante per il paziente.
L’infiammazione delle arterie di medio calibro è chiamata poliarterite nodosa. Il rischio di sviluppare la malattia aumenta in proporzione al tempo in cui il virus dell'epatite distrugge l'organismo. Il pericolo è che qualsiasi organo possa trovarsi nella zona interessata, quindi i sintomi possono essere vari:
La vasculite crioglobulinemica, caratterizzata dall'infiammazione dei piccoli vasi sanguigni, si verifica più spesso negli arti inferiori. I segni che indicano una patologia si riducono alla comparsa di lividi pruriginosi, febbre, piccoli eritemi rossi e dolori muscolari. Puoi sbarazzarti delle sensazioni spiacevoli solo trattando l'epatite.
Malattie neuromuscolari e articolari
I cambiamenti nella composizione del sangue influenzano i muscoli e le terminazioni nervose dei muscoli delle mani e dei piedi. Il paziente lamenta prurito, bruciore, intorpidimento o formicolio. Il medico curante può sospettare una neuropatia periferica nel suo paziente.
Per il trattamento vengono prescritti farmaci per combattere il virus, ma va tenuto presente che alcuni di essi possono aumentare la manifestazione della neuropatia. Per evitare complicazioni, si consiglia vivamente ai pazienti di astenersi dal bere alcolici durante il trattamento.
La miosite, o infiammazione dei muscoli scheletrici, provoca debolezza muscolare e dolore. Per confermare la diagnosi, vengono utilizzati i dati degli esami del sangue di laboratorio per il contenuto di enzimi (aldolasi e creatina fosfochinasi).
Nelle malattie pseudoreumatologiche i processi infiammatori nell'area articolare non possono essere trattati con farmaci antinfiammatori. Il medico curante dovrebbe anche prestare attenzione all'assenza di deformazioni articolari ed edema tissutale, che è una conseguenza inevitabile del trattamento inefficace dell'artrite reumatoide. Liberarsene è possibile solo combattendo la patologia sottostante.
Malattie della pelle
Il virus dell’epatite C provoca una serie di problemi alla pelle. Alcuni di essi inizialmente possono passare inosservati e sono completamente curabili, mentre altri non promettono una prognosi così favorevole.
Il lichen planus si presenta come piccoli tubercoli convessi, il cui aspetto è accompagnato da prurito, dolore e desquamazione della pelle. Il trattamento di questa forma di patologia è impossibile con i soli farmaci antivirali. È necessario un trattamento aggiuntivo con agenti cortisonici topici.
La maggior parte dei pazienti non prende sul serio l'aspetto. Credono che non sia necessario fare nulla se un sintomo spiacevole tende a scomparire spontaneamente. Un'eruzione cutanea come sintomo dell'infezione da virus dell'epatite appare prima che il fegato venga colpito. Se la malattia è diventata cronica, la comparsa o la scomparsa dell'eruzione cutanea è associata a periodi di maggiore o ridotta attività del virus.
La sindrome di Spider Nevi è caratterizzata dalla comparsa di piccole macchie rosse sul corpo o sul viso collegate da linee, che alla fine formano un disegno che ricorda una tela di ragno. Un altro problema che colpisce il colore della pelle a causa del virus si chiama vitiligine. In questo caso, le zone intorno agli occhi, alla bocca, al naso, al gomito, al polso o alle ginocchia perdono la loro pigmentazione.
Ognuna di queste malattie è causata non solo dal virus dell'epatite C, che complica la diagnosi. Tuttavia, un'attenta attenzione al proprio corpo e esami tempestivi possono prevenire lo sviluppo di forme gravi o complicanze delle manifestazioni extraepatiche dell'epatite.
L’epatite virale cronica è uno dei problemi sanitari più urgenti. Si collocano al terzo posto per prevalenza tra tutte le malattie infettive. I dati epidemiologici sono spaventosi - circa 170 milioni di persone nel mondo sono infette dal virus dell'epatite C, circa 2 miliardi di persone - dal virus dell'epatite B, ma la reale portata dell'incidenza è molto più elevata. La particolare gravità dell'epatite virale è dovuta agli esiti gravi della malattia (cirrosi epatica, carcinoma epatocellulare).
L'epatite virale cronica esordisce spesso con iperenzimemia, stabile o più spesso intermittente, in assenza di manifestazioni cliniche, soggettive o oggettive. Nei pazienti con epatite virale cronica, i sintomi specifici della malattia sono assenti nel 71% dei casi (Hoofnagle J.H., 1984). I sintomi principali sono debolezza immotivata, diminuzione delle prestazioni, disturbi del sonno, labilità emotiva, perdita di appetito, perdita di peso, sensazione di amarezza in bocca, pesantezza nell'ipocondrio destro, febbre di eziologia sconosciuta, ittero intermittente, epatosplenomegalia.
L’epatite virale non si limita al danno epatico, ma è una malattia sistemica che si manifesta con lo sviluppo naturale di diverse manifestazioni extraepatiche (con la replicazione dei virus nelle cellule mononucleate del sangue e del midollo osseo), che spesso vengono alla ribalta nella clinica immagine. La patogenesi delle complicanze sistemiche nell'epatite virale è associata alla replicazione dei virus al di fuori degli epatociti (ad esempio nei reni, nel pancreas e nelle ghiandole salivari), alla formazione di complessi immuni circolanti, all'attivazione di sostanze biologiche (citochine, ecc.) Con conseguente effetti dannosi. Se l'epatite cronica esordisce con manifestazioni extraepatiche, soprattutto dopo forme anitteriche e subcliniche di infezione acuta, la diagnosi corretta e tempestiva è molto difficile. Pertanto, ai pazienti con sintomi non reumatici inspiegabili, patologie renali, articolari, citopenie, ecc. si dovrebbe raccomandare di sottoporre a screening i marcatori sierici di HBV e HCV e i livelli di transaminasi.
La replicazione extraepatica e le reazioni degli immunocomplessi modificano significativamente il quadro clinico. L'infezione da HCV e HBV nel 30-60% dei pazienti è associata a una varietà di sintomi extraepatici di origine immunopatologica, che spesso emergono nel quadro clinico e in alcuni casi determinano la prognosi della malattia (tabella).
Sulla base dei dati clinici e morfologici, si distinguono due gruppi di meccanismi patogenetici per lo sviluppo di lesioni extraepatiche nell'epatite virale. Il primo gruppo è rappresentato da patologie causate da reazioni di ipersensibilità ritardate combinate con reazioni di immunocomplessi: danni alle articolazioni, ai muscoli scheletrici, miocardite, pericardite, danno polmonare, pancreatite, gastrite, malattia di Sjögren, nefrite tubulointerstiziale. Il secondo gruppo è una patologia con genesi prevalentemente immunocomplessa. È causato principalmente dalla vasculite, che si sviluppa a causa degli effetti dannosi dei complessi immunitari contenenti antigeni virali e anticorpi contro di essi. A seconda del calibro dei vasi coinvolti nel processo patologico si manifestano diverse lesioni: sindrome simile alla malattia da siero, vasculite cutanea, sindrome di Raynaud, polineuropatia, danno renale, periarterite nodosa, crioglobulinemia mista.
La crioglobulinemia mista è di particolare importanza nello sviluppo di lesioni extraepatiche di origine da immunocomplessi. L’HCV è riconosciuto come il principale fattore eziologico. L'attivazione e la proliferazione dei linfociti B caratteristici di questa infezione portano ad un aumento della produzione di immunoglobuline e alla formazione di complessi immunitari, inclusa la produzione di IgM poli e monoclonali con l'attività del fattore reumatoide e la formazione di crioglobulinemia mista. Il 10-42% dei pazienti presenta manifestazioni cliniche di crioglobulinemia: debolezza costante, artralgia combinata con segni di vasculite sistemica, polineuropatia periferica, sindrome di Raynaud, danno renale sotto forma di nefrite proliferativa membranosa. In questo caso, viene rilevato il fattore reumatoide. Il ruolo dell'infezione da HCV nello sviluppo della crioglobulinemia è confermato dalla scomparsa delle manifestazioni cliniche della crioglobulinemia a seguito della terapia con interferone.
L'infezione da HCV viene spesso rilevata in pazienti con linfoma B non Hodgkin e molto spesso (nel 90% dei casi) in una combinazione di linfoma e crioglobulinemia mista. La replicazione del virus dell’epatite C nelle cellule linfoidi e la stimolazione a lungo termine del sistema linfoide svolgono un ruolo nello sviluppo del linfoma a cellule B e della crioglobulinemia mista. Nei pazienti affetti da linfoma non Hodgkin, la malattia è caratterizzata da febbre, perdita di peso, dolore addominale, ittero e prurito.
I disturbi endocrini comprendono varie forme di disfunzione tiroidea, riscontrate nel 7-12% dei casi di epatite cronica (Yoshioka K. et al.; 1992, Simmonds P.,
1995). La terapia con interferone in questi pazienti può portare allo sviluppo di tiroidite autoimmune e richiede il monitoraggio degli anticorpi antitiroide durante il trattamento.
Spesso i pazienti con epatite virale presentano lesioni neuromuscolari e articolari, caratterizzate da debolezza muscolare, mialgia, artralgia, artrite (il più delle volte si osserva un danno articolare simmetrico).
Nei pazienti con epatite cronica si verificano spesso lesioni delle ghiandole salivari e lacrimali. La malattia di Sjögren è una malattia autoimmune e linfoproliferativa sistemica che colpisce le ghiandole salivari e lacrimali, con coinvolgimento di altre ghiandole esocrine. La scialoadenite viene rilevata nel 14-57% dei pazienti con epatite cronica. È importante notare che tali pazienti presentano manifestazioni di almeno uno dei due sintomi della malattia di Sjogren: xeroftalmia o xerostomia. Lo sviluppo di linfomi non Hodgkin è la complicanza più grave della malattia di Sjögren. Il rischio del loro sviluppo è 44 volte maggiore nei pazienti affetti dalla malattia di Sjögren rispetto alla popolazione sana; Si sviluppano più spesso dalle ghiandole salivari, meno spesso - nei linfonodi e nel midollo osseo.
Il danno renale in varie forme si verifica in circa il 30% dei pazienti con epatite virale cronica, ma un posto speciale tra questi è occupato dalla glomerulonefrite, che è strettamente associata alla crioglobulinemia come parte dell'infezione da HCV (Mukhin N.A. et al., 2000). I segni clinici di danno renale nella maggior parte dei casi si verificano mesi e anni (in media 48 mesi) dopo i primi sintomi clinici della crioglobulinemia: porpora, artralgia, neuropatia. Il danno renale con lo sviluppo della sindrome nefrosica può essere l'unica manifestazione della crioglobulinemia mista associata all'HCV. L'efficacia della terapia con interferone per il danno renale associato all'epatite virale è valutata in modo ambiguo. La maggior parte dei ricercatori concorda sul fatto che l’effetto di tale trattamento è meno soddisfacente rispetto a quello riscontrato per le manifestazioni extrarenali dell’infezione da HCV.
Le manifestazioni extraepatiche dell'epatite virale attirano l'attenzione a causa dell'intensità del ruolo dei virus nello sviluppo dell'epatite autoimmune, che è stato studiato negli ultimi anni. Segni di danno epatico autoimmune (epatite periportale, necrosi graduale, infiltrazione plasmacellulare) sono associati a livelli elevati di gammaglobuline, anticorpi antinucleari, anticorpi della muscolatura liscia (epatite di tipo I) e alla presenza di anticorpi microsomiali epatorenali di tipo I (epatite di tipo II ). Nell'epatite autoimmune di tipo III (con presenza di anticorpi contro l'antigene epatico solubile), i marcatori dell'HCV non vengono rilevati.
Tipicamente, le manifestazioni extraepatiche sono benigne. In alcuni casi, il quadro clinico delle manifestazioni extraepatiche durante l'infezione da epatite virale determina il decorso della malattia di base e la sua prognosi. La manifestazione sistematica osservata nell'epatite ad eziologia virale riflette la natura generalizzata dell'infezione con il coinvolgimento di molti organi e tessuti nel processo patologico, il che complica la diagnosi e il trattamento tempestivi. Il trattamento delle manifestazioni extraepatiche diagnosticate al di fuori dell'epatite virale con i mezzi tradizionali è spesso inefficace. Quando si verifica l'eziologia virale delle manifestazioni extraepatiche è necessaria la terapia eziopatogenetica. La terapia con interferone ha lo scopo di eliminare l'agente patogeno (effetto antivirale) e di modificare la risposta immunitaria, che aiuta a risolvere i sintomi delle manifestazioni extraepatiche dovute all'impatto diretto sulla causa e sui meccanismi di sviluppo della malattia.
Il trattamento standard per l'epatite virale cronica C è attualmente la terapia di combinazione con peginterferoni (Pegasys, peginterferone α-2a, 40 kDa, Hoffmann-La Roche, Svizzera) e ribavirina (Copegus, Hoffmann-La Roche, Svizzera); epatite B - monoterapia con Pegasys (peginterferone α-2a, 40 kDa). Per i genotipi I e IV del virus dell'epatite C si utilizza il seguente regime terapeutico: Pegasys 180 mcg una volta alla settimana per via sottocutanea + Copegus 1000–1200 mg/die per 48 settimane; per i genotipi II e III - Pegasys 180 mcg una volta alla settimana per via sottocutanea + Copegus 800 mg/die per 24 settimane. Per l'epatite B, Pegasys viene prescritto alla dose di 180 mcg una volta alla settimana per via sottocutanea per 48 settimane. Ai pazienti con nefrite crioglobulinemica attiva si raccomanda l'uso di glucocorticoidi e citostatici in combinazione con la terapia con interferone. Per l'epatite autoimmune e il danno renale, è consigliabile prescrivere il micofenolato mofetile (Cellcept, Hoffmann-La Roche, Svizzera) alla dose di 0,5–2 g al giorno per via orale, a seconda della gravità della lesione e della tollerabilità. Cellcept, avendo un pronunciato effetto citostatico sui linfociti, sopprime le reazioni immunopatologiche e garantisce il raggiungimento della remissione.
Puoi trovare informazioni più dettagliate sull'uso del farmaco Pegasys sul sito web
www.pegasys.com.ua o chiamando la hotline:
8-800-50-454-50 (tutte le chiamate all'interno dell'Ucraina sono gratuite).
T.A. Baykova, T.N. Lopatkina Clinica di nefrologia, malattie interne e professionali dal nome. MANGIARE. Tareev, da cui prende il nome la prima università medica statale di Mosca. IM Sechenov, Università statale di Mosca. M.V. Lomonosov
Lo studio delle lesioni epatiche virali croniche ha rivelato un'ampia gamma di manifestazioni extraepatiche dell'epatite cronica B (CHB) e successivamente, con la scoperta del virus dell'epatite C, dell'epatite cronica C (CHC). In Russia, il ruolo principale nello studio della natura sistemica del danno nelle malattie virali del fegato spetta agli studi condotti presso la clinica omonima. E.M. Tareeva: studio dell'epatite cronica attiva come malattia sistemica (Aprosina Z.G., 1974, 1981), lesioni extraepatiche nella CHC (Ignatova T.M., 2000, Russkikh A.V., 2004 ., Milovanova S.Yu., 2005, Karpov S.Yu. , 2005); con CHB (Ilyankova A.A., 2001, Abdurakhmanov D.T., 2003, Ibragimova M.M., 2004, Krel P.E., 1995, Tegai S.V., 2003 g., Russkikh A.V., 2004), danno al sistema sanguigno (Guseinova L.A., 1981), polmoni ( Drozdova A.S., 1989), reni (Potapova A.V., 1989, Kosminkova E.N., 1992), sindrome di Sjogren (Lopatkina T.N., 1980, Chernetsova O.V., 2004), vasculite sistemica nell'epatite virale (Semenkova E.N. , 1994).
Nello sviluppo delle lesioni extraepatiche sono di primaria importanza le reazioni immunitarie che si verificano in risposta alla replicazione dei virus dell'epatite B o C nel fegato, nei tessuti di origine linfoide e non linfoide. Suggerimenti sulla presenza di siti di replicazione extraepatici per i virus dell'epatite B e C sono emersi in relazione all'osservazione di casi di epatite acuta a rapido sviluppo in pazienti con cirrosi virale dopo trapianto di fegato da donatore sano. L'infezione dell'organo donatore nei pazienti dopo trapianto di fegato ortotopico è stata spiegata dalla localizzazione extraepatica dei virus. Oltre ai disturbi immunitari, l’effetto citopatico diretto dei virus dell’epatite è importante nella comparsa di lesioni sistemiche. Spesso le lesioni extraepatiche (ELL) sono l'unica manifestazione di un'infezione virale e possono determinare la prognosi e le strategie di trattamento della malattia.
Caratteristiche dell'epatite cronica B con manifestazioni extraepatiche dell'epatite.
Le manifestazioni extraepatiche dell'epatite si verificano nel 10-20% dei pazienti con epatite B cronica e comprendono un'ampia gamma di lesioni di vari organi e sistemi. Le lesioni cutanee osservate nella malattia epatica acuta e cronica dovuta all'HBV sono molto variabili e comprendono eruzioni maculari, maculopapulari, papulovescicolari, orticaria ricorrente, petecchie, porpora, eritema nodoso, rash scarlatto, pioderma gangrenoso, vitiligine, iperpigmentazione e ulcerazione della parte inferiore estremità, capillarite allergica, porpora di Henoch-Schönlein.
La crioglobulinemia mista (MCG) si verifica tra i pazienti con CHB nel 3-17% dei casi e può manifestarsi come porpora cutanea, artrite e/o artralgia, danno renale e sindrome di Raynaud. Il danno renale nella CHB si presenta in tre forme: glomerulonefrite cronica (CGN), nefrite tubulointerstiziale (TIN), come parte della vasculite nella poliarterite nodosa associata all'infezione da HBV. L'incidenza del danno renale nella CHB è del 14%, incluso CGN - 12,6%, TIN - 1,4%. Nei glomeruli vengono rilevati depositi di vari antigeni dell'HBV, inclusi HBsAg, HBeAg, HBcAg; In alcuni pazienti, il DNA dell'HBV è stato rilevato nel tessuto renale. Gli IR possono attivare il complemento e causare danno glomerulare attraverso la formazione di complessi di attacco alla membrana e un'ulteriore cascata di reazioni come l'induzione di proteasi, danno ossidativo e distruzione del citoscheletro del nefrone. La poliarterite nodosa (PA) è una vasculite sistemica che colpisce le arterie medie e piccole. I CI circolanti contenenti proteine virali sono coinvolti nella patogenesi dell'UP associata all'infezione da HBV. Secondo E.N. Semenkova, l'infezione da virus dell'epatite B viene rilevata nel 56,9% dei casi di UP. È stato notato che quasi tutti i casi di UP associata all'HBV sono associati all'infezione da virus dell'epatite B di tipo selvaggio, caratterizzata da antigenemia HBe ed elevata replicazione dell'HBV. Presumibilmente, il danno renale si verifica a seguito della deposizione di circuiti integrati virali HBeAg-HBeAb. In generale, l'infezione cronica da HBV presenta un'ampia gamma di lesioni extraepatiche, nella genesi delle quali sono importanti sia le reazioni degli immunocomplessi che le reazioni di ipersensibilità ritardata. 
Fig. 1. Porpora sulla pelle degli arti inferiori in un paziente con epatite cronica C
Le manifestazioni extraepatiche dell'epatite B possono mascherare il danno epatico per lungo tempo, essendo le principali manifestazioni cliniche della malattia da epatite B e spesso determinando la prognosi della malattia. Tuttavia, con l’introduzione dei programmi di vaccinazione di massa contro il virus dell’epatite B, il tasso di infezione della popolazione ha cominciato a diminuire. E dopo la scoperta del virus dell'epatite C nel 1989, è stata attribuita crescente importanza allo studio dell'ampia gamma di lesioni associate a questa infezione. Caratteristiche dell'epatite cronica C con manifestazioni extraepatiche dell'epatite. Secondo diversi studi, dal 40 al 74% dei pazienti infetti dal virus dell'epatite C può presentare almeno una manifestazione extraepatica (EH) nel corso della malattia. Inoltre, in alcuni pazienti, le malattie sessualmente trasmissibili possono essere il primo segno di infezione da HCV in assenza di segni di danno epatico. La caratteristica principale della CHC è il frequente sviluppo di lesioni extraepatiche, prevalentemente di origine immunocomplessa, causate principalmente da crioglobulinemia mista (MCG), rilevata nel 19-56% dei pazienti. Solo un piccolo gruppo di pazienti affetti da CHC con SCG (meno del 15%) ha un decorso sintomatico - sindrome crioglobulinemica. La prevalenza della crioglobulinemia mista aumenta con la durata dell'infezione da HCV nell'organismo e con la durata della malattia e si osserva più spesso nelle donne nella 2a-3a decade della malattia. Alcuni studi hanno dimostrato che la durata dell’infezione da HCV nei pazienti affetti da CHC con SCG è quasi 2 volte superiore rispetto ai pazienti senza SCG; il 40% dei pazienti con SCG mostra segni di cirrosi epatica. È ormai accertato che il virus dell’epatite C ha un elevato tropismo per le cellule mononucleate del sangue periferico, che possono fungere da serbatoio e sito di replicazione. Il virus dell'epatite C si lega al ligando CD81 sulla superficie dei linfociti B attraverso la proteina E2, che porta all'attivazione di questi linfociti. Nella prima fase vengono prodotte solo crioglobuline policlonali, quindi il clone dominante di cellule B inizia a produrre immunoglobuline monoclonali. La crioglobulinemia mista è causa di vasculite sistemica con danno ai vasi di piccolo e medio calibro con possibile coinvolgimento di vari organi e apparati nel processo patologico. È noto che in caso di CHC la vasculite può essere causata non solo da SCG, ma anche (con una frequenza molto inferiore) da immunocomplessi che non hanno la capacità di precipitare al freddo, cioè non contengono IgM RF. Le lesioni cutanee più spesso (95% dei casi) sono rappresentate da vasculite cutanea da porpora (vasculite leucocitoclastica) e petecchie agli arti inferiori (Fig. 1) a ulcere necrotiche pronunciate. La biopsia cutanea nei siti di lesione rivela una vasculite immunocomplessa dei piccoli vasi con infiltrazione mononucleare. Gli anticorpi anti-HCV vengono rilevati nelle lesioni cutanee nel 40% dei casi. La porpora nei pazienti con CHC senza SCG è caratterizzata da una prevalenza inferiore e dall'assenza di alterazioni ulceroso-necrotiche della pelle rispetto ai pazienti con SCG. La sindrome di Raynaud nella CHC è spesso una manifestazione clinica precoce della sindrome CG; di norma, si manifesta senza necrosi digitale. Tuttavia, ad un criocrito elevato aumenta la frequenza della necrosi digitale. Danno muscolare. La mialgia è spesso osservata con la CHC, soprattutto come parte della sindrome CG in combinazione con artralgia e vasculite cutanea. Sono stati segnalati casi di polimiosite e dermatomiosite combinati con COC. I reni sono coinvolti nell’SCH associato all’HCV nel 35-60% dei casi. Il tipo più comune di glomerulonefrite è la glomerulonefrite mesangiocapillare (MCGN). L'HCV RNA viene rilevato nel siero dell'81% dei pazienti con MCHN con SCH rispetto al 25% dei casi di MCHN non crioglobulinemico. Il parenchima renale esprime i recettori CD81 e SR-B1, che consentono al virus dell'epatite C di entrare in contatto con la superficie cellulare e penetrare per endocitosi. Il danno renale si verifica all'esordio della malattia nel 20% dei pazienti affetti da CHC con crioglobulinemia. Tra i pazienti affetti da CHC con danno renale, nel 25% dei casi si sviluppano proteinuria a livello nefrosico (>3 g/die), edema, ipertensione e ipocomplementemia. Nel 30% dei casi, il coinvolgimento renale esordisce con sindrome nefritica acuta e insufficienza renale acuta (oligurica nel 5% dei casi). Nel 55% dei casi si notano solo lieve ematuria, proteinuria e gli stadi iniziali dell'insufficienza renale. Una biopsia renale rivela depositi immunocomplessi di IgG, IgM con l'attività del fattore reumatoide (RF) e C3 nella rete capillare. Il quadro istologico più caratteristico al microscopio ottico è quello dei trombi capillari costituiti da crioglobuline precipitate. Meno comunemente, l'HCV causa la sclerosi glomerulare segmentale focale e la glomerulonefrite membranosa o proliferativa. Il quadro della MCHN non crioglobulinemica associata all'HCV non differisce significativamente nelle caratteristiche cliniche e morfologiche da quello della MCHN idiopatica. Il decorso clinico della malattia nel 30% dei casi è lento e la funzionalità renale rimane intatta per molti anni. Nel 20% dei casi la malattia è caratterizzata da episodi ricorrenti di sindrome nefritica acuta. In meno del 15% dei casi, i pazienti necessitano di dialisi a causa dell'uremia terminale. La neuropatia associata a SCG si osserva nel 7-90% dei pazienti con CHC, è principalmente sensoriale ed è caratterizzata da intorpidimento, bruciore, formicolio, gattonamento, prurito, il più delle volte su braccia e gambe, ma può verificarsi in altre parti del corpo . Lesioni neurologiche sono state descritte anche in pazienti con CHC senza SCG. Fondamentalmente si tratta di mononeuropatia, così come di danni al sistema nervoso periferico associati alla poliarterite nodosa, che di solito è rappresentata da polineuropatia asimmetrica con principali disturbi motori. Danni ai polmoni. Nell'ambito del SCG è stato descritto il coinvolgimento dei vasi polmonari (vasculite polmonare), che si manifesta con infiltrati polmonari ed emorragia alveolare. Esistono numerose osservazioni di alveolite fibrosante in pazienti con CHC, inclusa la conferma morfologica e il rilevamento dell'RNA dell'HCV nel tessuto polmonare. In alcune regioni del mondo (Italia, Giappone), la frequenza di rilevamento dell'infezione da HCV tra i pazienti con alveolite fibrosante è stata del 13-14%, un valore significativamente superiore alla frequenza nelle popolazioni corrispondenti. Questi dati, così come i risultati degli studi sul liquido broncoalveolare in pazienti con CHC, che hanno rivelato un aumento del contenuto di linfociti ed eosinofili, hanno permesso di discutere il ruolo scatenante dell'HCV nello sviluppo dell'alveolite. Allo stesso tempo, in Inghilterra, la frequenza dell’infezione da HCV nei pazienti con alveolite fibrosante era bassa (1,6%) e il ruolo dell’HCV nella sua patogenesi è messo in discussione.
Secondo la clinica. E.M. Tareeva, l'incidenza del danno polmonare era maggiore nei pazienti senza SCG (11,3%) rispetto ai pazienti con CG (6,3%). Nel gruppo di pazienti senza CG, il danno polmonare è stato caratterizzato dallo sviluppo di alveolite fibrosante; nei pazienti con CG è stato osservato un quadro di vasculite polmonare. Danni al cuore. Sono stati osservati casi di miocardite cronica sullo sfondo dell'infezione da HCV. Il danno miocardico associato all’infezione da HCV può essere causato da: effetti diretti (virali) sul miocardio; meccanismo indiretto (immunologico) di danno e apoptosi cellulare causato da segnali interni ed esterni. Esistono prove di un effetto dannoso diretto sul miocardio della proteina centrale del virus. La via immunomediata del danno miocardico avviene con la partecipazione di cellule B, cellule T e macrofagi. Il rilevamento di catene (+) e (-) di HCV RNA nel tessuto miocardico in pazienti con miocardite, miocardiopatia dilatativa e (+) catene di HCV RNA nel miocardio di pazienti con cardiomiopatia ipertrofica, combinato con infezione da HCV, ci consente di discutere la possibilità di replicazione dell’HCV nel tessuto miocardico. Vengono inoltre discussi il ruolo delle reazioni immunitarie cellulari agli antigeni tissutali del virus e agli autoantigeni da esso indotti, nonché il ruolo degli immunocomplessi nella patogenesi del danno miocardico. Inoltre, non si può escludere il ruolo delle citochine (prodotte da immunociti attivati dal virus), che, attraverso il meccanismo di aumento della produzione di ossido nitrico, causano inotropismo negativo e danni al muscolo cardiaco.
Danno articolare. Artralgia e/o artrite si verificano nel 21-74% dei pazienti affetti da CHC. L'artrite nell'infezione cronica da HCV può essere considerata come parte di un processo autoimmune (ad esempio in relazione alla crioglobulinemia) o come un processo indipendente. Sono stati descritti due tipi di danno articolare: la poliartrite delle piccole articolazioni, simile all'artrite reumatoide, che è molto rara e ha un decorso lieve; e oligoartrite non erosiva che coinvolge le articolazioni medie e grandi, spesso intermittente, solitamente associata a crioglobulinemia. Il fattore reumatoide viene rilevato nel siero del sangue nel 50-80% dei casi. Gli anticorpi contro il peptide citrullinato ciclico (CCP) vengono rilevati in meno del 6% dei pazienti con artrite associata a HCV, e possono essere utilizzati per differenziare l'artrite reumatoide dal danno articolare dovuto all'infezione da HCV. La sindrome di Sjögren (SS). Nei pazienti con CHC, i segni morfologici della scialoadenite linfocitaria e il danno alle ghiandole lacrimali vengono rilevati con un'alta frequenza (14-77%) (nel 26-50%).
I cambiamenti morfologici delle ghiandole salivari minori erano caratterizzati da lieve infiltrazione infiammatoria (Fig. 2) e diffusa fibrosi del tessuto acinoso. Clinicamente, la xeroftalmia e la xerostomia hanno un decorso subclinico nel 73,8% dei pazienti; una SS clinicamente evidente si osserva nei pazienti con CHC con CG. La sindrome di Sjögren nei pazienti è un fattore di rischio per lo sviluppo del linfoma maligno a cellule B, soprattutto se combinato con SCH. Danni alla ghiandola tiroidea. La connessione diretta tra infezione da HCV e malattie della tiroide non è stata completamente stabilita, tuttavia, le malattie della tiroide (in particolare l’ipotiroidismo) sono più comuni tra i pazienti con HCV che nella popolazione generale. L'ipotiroidismo viene rilevato nel 13% dei pazienti con infezione da HCV e gli anticorpi antitiroidei vengono rilevati nel 25%. Nel 30% dei casi, durante l'AVT viene rilevato un danno alla tiroide. A questo proposito, rimane la questione se la disfunzione tiroidea sia indotta da virus o sia un effetto indesiderato della terapia antivirale. L'AVT può causare lo sviluppo de novo di una disfunzione tiroidea o causare l'esacerbazione di una malattia tiroidea subclinica preesistente.
Infezione da HCV e linfoma non Hodgkin a cellule B. Attualmente è stato dimostrato il ruolo eziologico dell'HCV nello sviluppo dell'IC di tipo II, che è una malattia linfoproliferativa benigna (LPD), basata sulla proliferazione clonale (IgMk) dei linfociti B. È stato accertato che in alcuni pazienti affetti da CHC la linfoproliferazione benigna si trasforma in maligna. L'8-10% dei pazienti con SCH di tipo II sviluppa un linfoma a cellule B. È stata dimostrata un'elevata frequenza di infezione da HCV anche nell'immunoglobulineopatia monoclonale, causata dalla proliferazione di altri cloni di linfociti (non produttori di SCG), nonché una frequenza significativa (fino all'11%) di rilevamento di immunoglobulinepatie monoclonali tra i pazienti con CHC. Il virus dell'epatite C persiste nelle cellule immunocompetenti del sistema emopoietico, ma non è in grado di integrarsi nel genoma della cellula ospite. Il processo di linfomagenesi (così come epatocarcinogenesi) durante l'infezione da HCV è considerato un lungo processo a più fasi, basato sulla proliferazione patologica delle cellule, combinata con il danno al loro genoma. La proliferazione patologica è associata ad una diminuzione della soglia di attivazione dei linfociti B, causata dall'interazione dell'HCV con specifici recettori delle cellule B (CD81), nonché alla soppressione dell'apoptosi. Nei linfociti B durante l'infezione da HCV, aumenta l'espressione della proteina bcl-2 (a causa della traslocazione t(14;18)), che svolge un ruolo importante nella soppressione dell'apoptosi. È stato inoltre dimostrato che la proteina core dell'HCV regola la trascrizione di c-myc e che bcl-2 e c-myc interagiscono nella linfomagenesi. Dal punto di vista istologico, i più comuni sono il linfoma follicolare, la leucemia linfocitica cronica a cellule B/linfoma a piccoli linfociti, il linfoma linfoplasmocitico e il linfoma della zona marginale. Tra questi ultimi è stata descritta una particolare associazione tra infezione da HCV e linfoma MALT: nell'epatite cronica C la varietà delle manifestazioni extraepatiche dell'infezione è causata innanzitutto dalla crioglobulinemia mista ed è caratterizzata dallo sviluppo di numerose di pazienti con sindrome crioglobulinemica con danni alla pelle, alle articolazioni, ai muscoli, ai reni e ad altri organi e sistemi. Una caratteristica della linfoproliferazione benigna caratteristica della CHC è la possibilità di trasformazione in maligna con lo sviluppo del linfoma a cellule B.
Come nel caso della CHB, le manifestazioni extraepatiche dell'epatite da CHC creano alcune difficoltà nella diagnosi differenziale della CHC, determinando in alcuni pazienti una prognosi sfavorevole per vasculite crioglobulinemica, danno renale e linfoma a cellule B. Caratteristiche del trattamento dell'epatite cronica B e C con manifestazioni sistemiche di epatite. Un approccio adeguato al trattamento dell’epatite virale cronica con manifestazioni extraepatiche dell’epatite comprende due obiettivi indipendenti ma strettamente correlati. Il primo è l’eradicazione del virus o la riduzione della carica virale mediante terapia antivirale etiotropica. Il secondo è il trattamento patogenetico delle malattie autoimmuni mediante terapia immunosoppressiva e/o plasmaferesi per controllare la formazione di complessi immunitari. Secondo la maggior parte dei ricercatori, la terapia di combinazione è ottimale per il trattamento dell'infezione cronica da HBV: l'uso di farmaci che differiscono nel loro meccanismo d'azione - una combinazione di IFN-? con analoghi nucleos(t)idici, una combinazione di diversi analoghi nucleos(t)idici. Il vantaggio dell'interferone è? è una minore frequenza di recidive dopo la sospensione del farmaco e gli analoghi nucleos(t)idici - l'assenza di effetti indesiderati, inclusi effetti immunostimolanti, che ne determina l'uso in pazienti con manifestazioni extraepatiche di epatite e cirrosi epatica scompensata. In alcuni casi, in presenza di miocardite, nefrite tubulointerstiziale, polimiosite, l'uso della terapia immunosoppressiva è giustificato, nonostante l'aumentata replicazione del virus dell'epatite B sotto l'influenza di steroidi. Il trattamento della CHC con SCH ha lo scopo di sopprimere la replicazione virale e inibire la proliferazione delle cellule B. L'eradicazione dell'HCV con la terapia antivirale porta alla scomparsa dell'SCG e alla regressione delle manifestazioni cliniche, ma alcuni pazienti con CHC non rispondono all'AVT e alcuni pazienti manifestano effetti indesiderati pronunciati del trattamento. L'uso di corticosteroidi nell'epatite virale cronica con malattie autoimmuni può portare ad un aumento della carica virale. Allo stesso tempo, è noto che la terapia con interferone può causare un peggioramento delle manifestazioni extraepatiche dell'infezione da HCV quali neuropatia periferica, miocardite, nefrite tubulointerstiziale e polimiosite. Recentemente, l'uso del rituximab (un anticorpo monoclonale chimerico contro CD20) è stato proposto come terapia anti-cellule B nei pazienti con CHC con crioglobulinemia che non rispondono all'AVT. La sua azione è associata ad una soppressione rapida, ma reversibile, delle cellule B CD20+ nel sangue periferico. Numerosi studi indicano l'effetto di rituximab in pazienti affetti da CHC con neuropatia periferica e la combinazione di rituximab e plasmaferesi in pazienti affetti da CHC con vasculite crioglobulinemica, nonché l'efficacia di rituximab e AVT in pazienti affetti da CHC con glomerulonefrite CG e vasculite vascolare. porpora. Pertanto, il trattamento dei pazienti con epatite virale cronica con manifestazioni extraepatiche di epatite non è stato sviluppato, presenta seri problemi e richiede ulteriori studi e sviluppo di tattiche.
Letteratura
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Epatite cronica C: manifestazioni extraepatiche, caratteristiche cliniche, diagnosi
Pubblicato in:Bollettino N2 (9), 2000
T.N. Lopatkina, MMA im. LORO. Sechenov
L’infezione da HCV sembra attualmente essere uno dei problemi più urgenti di sanità pubblica a causa della sua prevalenza nella popolazione, dell’elevata incidenza di cirrosi epatica e carcinoma epatocellulare e dello sviluppo di manifestazioni extraepatiche, che determinano le difficoltà di diagnosi della malattia e del suo trattamento. Il virus dell’epatite C è la causa del 20% di tutti i casi di epatite acuta, mentre l’infezione cronica da HCV è responsabile dello sviluppo del 70% dei casi di epatite cronica, del 40% di tutti i casi di cirrosi epatica terminale, del 60% di carcinoma epatocellulare e di nel 30% è la ragione per indirizzare il paziente al trapianto di fegato.
Una caratteristica distintiva del virus dell'epatite C è la sua significativa variabilità con la formazione di molte varianti antigeniche immunologicamente differenti esistenti contemporaneamente che hanno significative capacità di adattamento e la capacità di eludere il sistema immunitario ospite.
La patogenesi del danno d'organo durante l'infezione da HCV discute l'effetto citopatico diretto del virus e le reazioni immunologiche da esso causate, causando danni al fegato e ad altri organi e tessuti: replicazione del virus al di fuori del fegato - nei tessuti linfoidi e non origine linfoide. La riproduzione del virus nelle cellule immunocompetenti (linfociti) porta all'interruzione della loro funzione immunologica.
Per diagnosticare l'infezione da HCV, vengono utilizzati il test immunoassorbente enzimatico (ELISA) e l'immunoblotting ricombinante (RIBA) di 1a, 2a, 3a generazione, nonché la reazione a catena della polimerasi - PCR.
Il metodo principale per diagnosticare l'epatite cronica C è lo studio morfologico del fegato, che consente di chiarire lo stadio (presenza di cirrosi) e l'attività del processo, che non sempre è correlato al livello delle transaminasi e delle gammaglobuline nel sangue. siero sanguigno. L'uso di metodi di biologia molecolare e lo studio dell'RNA dell'HCV nel tessuto del fegato e di altri organi ci consente di avvicinarci alla comprensione della patogenesi dell'infezione acuta e cronica da HCV.
La persistenza dell'HCV offre un'ampia gamma di opzioni cliniche e morfologiche: dai segni persistenti di malattia attiva e danno epatico in corso con l'ulteriore sviluppo di una clinica di sofferenza multisistemica fino ad uno stato di recupero clinico (da infezione acuta) con un livello molto basso di replicazione virale e natura non progressiva dei cambiamenti istologici.
Vengono determinate le caratteristiche del decorso dell'epatite cronica C, insieme al livello di viremia, il genotipo del virus, ulteriori fattori che danneggiano il fegato: la presenza di una doppia, tripla infezione virale (HBV, HDV, virus del gruppo dell'herpes), abuso di alcol e assunzione di numerosi farmaci che causano danni al fegato. Di particolare interesse sono le varianti dell'epatite cronica C con livelli normali di alanina e aminotransferasi aspartico nel siero del sangue. In questa forma di epatite non esiste alcuna correlazione con il livello di viremia e il genotipo dell'HCV; il quadro istologico è dominato da un'attività minima o moderata del processo; la questione del trattamento di questi tipi di danno epatico rimane discutibile.
Nel 40-45% dei pazienti, insieme alle manifestazioni epatiche, si osservano varie manifestazioni extraepatiche (tabella), che spesso entrano in primo piano nel quadro clinico e in alcuni casi determinano la prognosi della malattia.
Tavolo. Manifestazioni extraepatiche dell'infezione cronica da HCV (1)
| Endocrino | Ipertiroidismo Ipotiroidismo Tiroidite di Hashimoto Diabete |
| Ematologico | Crioglobulinemia mista Trombocitopenia idiopatica Linfoma non Hodgkin B* Macroglobulinemia di Waldenström Anemia aplastica |
| Danni alle ghiandole salivari e agli occhi | Scialoadenite linfocitica* Ulcere corneali Mooren Uveite |
| Pelle | Vasculite cutanea necrotizzante* Porfiria cutanea tarda Lichen planus Eritema multiforme* Eritema nodoso* Malakoplachia Orticaria* |
| Neuromuscolare e articolare | Sindrome miopatica* Polineuropatia periferica* Sindrome di Guillain Barre Artrite, artralgia* |
| Renale | Glomerulonefrite* |
| Autoimmune e altri | Periarterite nodosa Fibrosi polmonare interstiziale* Vasculite polmonare* Cardiomiopatia ipertrofica Sindrome CRST Sindrome da antifosfolipidi Epatite autoimmune di tipo 1 e 2 La sindrome di Behçet Dermatomiosite |
L'analisi statistica ci consente di considerare una connessione provata con l'infezione cronica da HCV di manifestazioni extraepatiche come la crioglobulinemia mista, la glomerulonefrite membranoproliferativa, la porfiria cutanea tarda e la tiroidite autoimmune. È stato suggerito che l'infezione da HCV sia associata a trombocitopenia idiopatica, lichen planus, ulcere corneali di Mooren, sindrome di Sjögren (scialoadenite linfocitica) e linfoma a cellule B. Per quanto riguarda le altre manifestazioni extraepatiche, non vi è alcuna prova di una loro stretta relazione con l'infezione da HCV, tuttavia sono necessarie ulteriori ricerche che, a quanto pare, integreranno l'elenco presentato.
Tra le manifestazioni extraepatiche della CHC, la crioglobulinemia mista si riscontra più spesso, soprattutto nelle donne di mezza età e anziane con infezione a lungo termine (in media per 10,7 anni), in presenza di cirrosi epatica. A seconda dei metodi diagnostici, la crioglobulinemia viene rilevata nel 42-96% dei pazienti. Il 10-42% dei pazienti presenta manifestazioni cliniche di crioglobulinemia: debolezza, artralgia, porpora, polineuropatia periferica, sindrome di Raynaud, ipertensione arteriosa, danno renale. HCV RNA e IgG anti-HCV verso le proteine strutturali e non strutturali dell'HCV (core, E2/NS1, NS3, NS4, NS5), IgG anti-HCV verso la proteina core vengono rilevati nei crioprecipitati; Frazione C3 del complemento. La concentrazione di HCV RNA nei crioprecipitati è 103-105 volte superiore a quella del siero. L'RNA dell'HCV nella crioglobulinemia viene rilevato anche nel midollo osseo, nelle cellule mononucleate del sangue periferico, nei cheratinociti, nell'epitelio duttale e nelle cellule endoteliali. Un certo numero di pazienti con segni clinici di crioglobulinemia presentano segni istologici minimi di danno epatico. Il ruolo dell'infezione da HCV nello sviluppo della crioglobulinemia è confermato dalla scomparsa delle manifestazioni cliniche della crioglobulinemia a seguito della terapia antivirale con interferone alfa.
La glomerulonefrite membranoproliferativa viene rilevata nel 2-27% dei casi di infezione da HCV, solitamente come parte della crioglobulinemia mista di tipo II. Il danno renale con lo sviluppo della sindrome nefrosica può essere l'unica manifestazione della crioglobulinemia mista associata all'HCV in assenza di artralgia, porpora cutanea e polineuropatia. Nella maggior parte dei casi, non è stato possibile rilevare l'RNA dell'HCV e gli anti-HCV nei glomeruli renali, ma recentemente sono stati segnalati casi di rilevamento di proteine specifiche dell'HCV nei glomeruli, nei vasi interstiziali e nei tubuli nel 66,7% dei pazienti con Glomerulonefrite membranoproliferativa con crioglobulinemia causata da infezione da HCV. Viene discusso il significato patogenetico diretto degli immunocomplessi contenenti HCV nello sviluppo della glomerulonefrite.
Estremamente interessanti sono state le segnalazioni di un'alta frequenza (35%) di rilevamento dell'infezione da HCV nel linfoma non Hodgkin a cellule B e di un rilevamento ancora più frequente (90%) nel linfoma in combinazione con crioglobulinemia mista (in un gruppo di 80 pazienti). .
La trombocitopenia idiopatica può essere dovuta all’infezione da HCV in una percentuale maggiore di casi di quanto si pensasse in precedenza.
I disturbi endocrini comprendono varie forme di disfunzione tiroidea, rilevate nel 7-12% dei casi di CHC: ipotiroidismo, ipertiroidismo, tiroidite di Hashimoto, rilevamento di anticorpi anti-tireoglobulina a titolo elevato. Sono stati segnalati casi frequenti (fino al 50%) di diabete mellito nella cirrosi epatica causata da HCV.
La scialoadenite si manifesta nel 14-57% dei pazienti con CHC, ma nella maggior parte dei casi il quadro tipico della sindrome di Sjögren (segni clinici, istologici, marcatori sierologici) è assente.
Sono state descritte diverse lesioni cutanee in associazione alla CHC, tra cui la vasculite cutanea necrotizzante con eruzioni papulari o petecchiali causate dalla deposizione di crioglobulina è più chiaramente associata all'infezione da HCV. Nonostante il fatto che l'HCV RNA venga rilevato nella pelle e nei cheratinociti, il ruolo della crioglobulinemia nella patogenesi della vasculite necrotizzante è considerato più del ruolo della replicazione virale nella parete vascolare.
Le manifestazioni extraepatiche neuromuscolari e articolari dell'infezione cronica da HCV sono varie e nella maggior parte dei casi sono causate dalla crioglobulinemia. In relazione al CHC vengono menzionati debolezza muscolare, sindrome miopatica, mialgia e casi isolati di miastenia grave. La sindrome di Guillain-Barré è stata descritta all'esordio dell'ARHS, ma più spesso l'infezione cronica da HCV è associata a polineuropatia periferica come parte della crioglobulinemia.
La natura sistemica delle lesioni osservate durante l'infezione da HCV riflette la natura generalizzata dell'epatite C con il coinvolgimento di molti organi e tessuti nel processo patologico, il che complica la diagnosi tempestiva e il trattamento dell'epatite cronica.
