1. Naso e seni paranasali: all'esame esterno, la forma del naso non è cambiata (non c'è deviazione del dorso nasale dalla linea mediana, non si nota alcuna retrazione), la palpazione del naso esterno è indolore, alla palpazione della zona dei seni paranasali, il paziente nota il punto di uscita del dolore della coppia V dei nervi cranici; la respirazione nasale è difficile in entrambe le metà, soprattutto a destra, l'olfatto è indebolito.
Rinoscopia anteriore: il vestibolo del naso è libero, il setto nasale è deviato a destra, la mucosa è pallida, tumefatta, sono presenti polipi nel meato medio su entrambi i lati, il turbinato inferiore a destra è aumentato di volume, secrezione mucosa densa nel meato medio.
2. Faringe. Cavità orale: la mucosa orale è rosa, la lingua non è rivestita, non sono presenti tracce di denti, lo stato dei denti è soddisfacente. Parte orale della faringe (faringoscopia): le nicchie tonsillari sono profonde, le tonsille sono di dimensioni ridotte, non iperemiche, senza contenuti patologici nelle lacune. Il palato molle e le arcate palatali non presentano alterazioni patologiche. La condizione della mucosa della parete posteriore della faringe è senza cambiamenti patologici.I linfonodi cervicali non sono ingranditi, leggermente palpabili. Parte nasale della faringe (rinoscopia posteriore): il rinofaringe è libero, sono visibili le estremità posteriori ipertrofiche dei turbinati inferiori. La volta della faringe nasale è senza alterazioni patologiche, le coane sono libere, le tonsille faringee non sono ingrossate, le bocche delle tube uditive non sono alterate, le tonsille tubariche non sono ingrossate. Parte laringea della faringe (ipofaringoscopia): la tonsilla linguale non è ingrandita, le vallecole sono senza alterazioni patologiche, i seni piriformi sono liberi.
3. Laringe - Voce sonora, respiro calmo, ritmico, non disturbato; All'esame esterno, la condizione della cartilagine laringea è senza alterazioni patologiche, spostabile, il sintomo del crepitio è positivo. Laringoscopia indiretta: l'anello esterno della laringe non viene modificato. L'epiglottide è dispiegata sotto forma di un lenzuolo che copre le parti anteriori delle corde vocali. Le corde vocali sono bianche, con piena mobilità nel terzo posteriore.
Orecchio destro: il padiglione auricolare si presenta esternamente senza alterazioni patologiche, di forma regolare, indolore alla palpazione e pressante sul trago. La percussione dell'area mastoidea è indolore. Il condotto uditivo esterno è di larghezza normale, è presente una leggera esostosi sulla parete antero-inferiore del condotto uditivo esterno. Timpano - con tutti i punti di identificazione, grigio. Non sono state rilevate secrezioni patologiche o perforazioni della membrana.
Orecchio sinistro: il padiglione auricolare si presenta esternamente senza alterazioni patologiche, di forma regolare, indolore alla palpazione. La percussione dell'area mastoidea è indolore. Il canale uditivo esterno è di larghezza normale. Timpano - con tutti i punti di identificazione, grigio. Senza secrezione patologica non sono state rilevate perforazioni della membrana.
Cognome I.O. ___________________________________________________ N. I/B _______________ B/Foglio __________________ Data di nascita:_______ ___________ ___________________________età________________________________ Luogo di lavoro, posizione________________________________________________________________ Luogo di residenza_______________________________________________________________________ Data di ricovero in ospedale________________________________________________________________ Diagnosi al momento del ricovero:________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Denunce, contestazioni:
- al momento del ricovero:
- al momento della supervisione:
Storia di vita ( anamnesi vitae ) : - malattie pregresse:________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - malattie croniche:________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________
- maledetto Botkin(), venereich. malattie (),da confermare() - trasfusioni di sangue:________________________________________________________________________________ - lesioni, operazioni:___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - storia ereditaria:________________________________________________________________________________ - storia di allergie:_________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
Cattive abitudini:______________________________________________________________________________ - anamnesi ginecologica:____________________________________________________________________________ Storia medica ( anamnesi morbi ) : - insorgenza della malattia: si considera malato dal ________________________________________________________________ quando sono comparsi i sintomi_________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - decorso della malattia: ________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ - causa della malattia: associa la sua malattia a__________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - contattare un medico ( data, luogo):_________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ - trattamento eseguito, incl. e indipendente (data, luogo, sua efficacia):_______________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Stato generale:
Stato generale:__________________________________________________________________________
Tipo di corpo:____________________________________________________________________________
Altezza peso:______________________
Stato nutrizionale-_________________________________________________________________________________________
Pelle, mucose visibili -________________________________________________
Tessuto adiposo sottocutaneo -_______________________________________________________________
Edema periferico -______________________________________________________________________________
I linfonodi-______________________________________________________________________
Sistema muscolare -______________________________________________________________________________
Sistema osteoarticolare_________________________________________________________________________________
Stato ORL:
- Naso ( esame esterno, palpazione del naso esterno e della zona dei seni paranasali):________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Rinoscopia (vestibolo nasale, setto, colore della mucosa, stato delle fosse nasali, turbinati, natura della secrezione e sua localizzazione ): _________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Faringe. Cavità orale; condizione della mucosa, denti. Orofaringe(faringoscopia): palato molle, archi palatali, tonsille palatine - dimensione, colore, consistenza, piega triangolare, lacune e il loro contenuto quando si preme sull'area delle arcate anteriori, placca: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Condizioni della mucosa della faringe posteriore parete: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Linfonodi cervicali__________________________________________ _______________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Arco faringe (rinoscopia posteriore): volta della faringe nasale, stato delle coane, tonsille faringee, orifizi delle tube uditive: ________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________
Parte laringea della faringe (ipofaringoscopia); condizione della tonsilla linguale, della vallecola, dell'epiglottide, dei seni piriformi________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Laringe- voce, respirazione: esame esterno, stato delle cartilagini della laringe, loro spostamento, sintomo di crepitio: ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Laringoscopia indiretta- stato delle cartilagini aritenoidi e dello spazio interaritenoideo, pieghe ariepiglottiche, pieghe vestibolari e vocali, colore, simmetria dei movimenti, grado di mobilità, larghezza della glottide, chiusura durante la fonazione. Spazio sottoglottico, parte visibile della trachea:__________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Orecchie(destra e sinistra separatamente); condizione del padiglione auricolare, area mastoidea. Larghezza del canale uditivo esterno, timpano - punti di identificazione, colore. La cosa separata è il carattere. Perforazione della membrana - posizione, dimensioni. Polipi, granulazioni, pervietà delle tube uditive: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Passaporto uditivo
|
Orecchio destro |
Indice |
Orecchio sinistro |
|
Rumore nell'orecchio |
||
|
Da 6 metri |
Discorso sussurrato |
Da 6 metri |
|
Discorso colloquiale |
||
|
Discorso ad alta voce |
||
|
L'esperienza di Weber |
||
|
Genere: negativo |
L'esperienza di Rinne |
Genere: negativo |
|
Rimprovero – Udl |
Esperienza Schwabach |
Rimprovero – Udl |
|
Genere: negativo |
Esperienza di gelatina |
Genere: negativo |
|
Genere: negativo |
L'esperienza di Federica |
Genere: negativo |
|
Conduttività sonora |
||
|
S128 aria |
||
|
Tessuto C128 |
||
|
S2048 aria |
Conclusione sullo stato dell'analizzatore del suono:
Vestibolometria:
Carattere di vertigini.
Nistagmo spontaneo (+) (-), sue caratteristiche.
Deviazione spontanea delle mani.
Prova del dito.
Prova dito-dito.
Stabilità nella posa di Romberg.
Test per l'adiadococinesi.
Andatura dritta.
Andatura laterale.
Prova della fistola. Conclusione sullo stato della funzione vestibolare:
Condizione degli organi ENT:
Diagnosi:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Esame e piano di trattamento:________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Medico curante:_____________________________/___________________________/
Lavorando come medico in un ospedale distrettuale, molto spesso non c'è abbastanza tempo per un esame iniziale più completo del medico e della sua documentazione. Pertanto, ho provato a creare un modello, utilizzando il quale è quasi impossibile perdere l'uno o l'altro sistema corporeo, inoltre ci vuole meno tempo per compilarlo.
Visita iniziale da parte di un medico_______________________________________
DENUNCE, CONTESTAZIONI:__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
ANAMNESI MORBI.
Mi sono ammalato acutamente, gradualmente. Insorgenza della malattia dal _______________________________________
Per cure mediche (non) contattare l'Ospedale Regionale Centrale, VA____________ medico_________________ Cure ambulatoriali: no, sì: ______________________________________________________________________
Effetto del trattamento: sì, no, moderato. Contattare i servizi di emergenza: no, sì___orario(i). Consegnato all'area di sosta entro
indicazioni di emergenza (sì, no) dal luogo dell'incidente, strada, casa, lavoro, luogo pubblico attraverso____
min, ora, giorno SMP eseguito:_______________________________________________________________
È ricoverato nel reparto _________________________ dell'Ospedale del Distretto Centrale.
ANAMNESI VITAE.
ETÀ/BAMBINI: da___ber,___nascita (naturale, lirica). Decorso della gravidanza: b/pathol., complicato _______________________________________________________________alla ________settimana.
Nato a termine (sì, no), a ___settimane, peso______g,
Altezza (cm. Allattamento (sì, no, misto) fino a ___anno(i) Vaccinazioni puntuali, visite mediche
ritiro per motivo _________________________ La visita dal pediatra è regolare (si, no). Lo sviluppo generale corrisponde all'età (sì, no), al sesso (sì, no), allo sviluppo maschile/femminile.
Composto dalla “D” (si, no) del medico____________________ con DZ:___________________________
Regolarità delle cure (si, no, amb, statistiche) Ultimo ricovero.____________dove__________________
Attività riprogrammate: TBS no, sì______g. Vir. Epatite no, sì_______d. Brucellosi no, sì__________d
Operazioni: no, sì___________________________________complicazioni_________________________________
Trasfusioni di sangue: no, sì_________g, complicanze__________________________________________
Anamnesi allergica: calma, gravata_________________________________________________
Condizioni di vita: (non) soddisfacenti, cibo (non) sufficiente.
Eredità (non) gravata____________________________________________________________________________
Epidemiologia, anamnesi: contatto con un paziente affetto da malattie infettive con sintomi: ________________________ (sì, no),
dove quando____________________________________________
Cattive abitudini: fumare no, sì____anni, alcol no, sì____anni, droghe no, sì____anni.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Condizione generale (moderata, grave, estremamente grave, terminale) gravità, (in)stabile
condizionato da _______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Coscienza (chiara, inibita, dubbiosa, stuporosa, stuporosa, coma)
Secondo la scuola di Glasgow_____ punti Comportamento: (dis)orientato, eccitato, calmo Reazione
all'esame: calmo, negativo, lacrimoso Posizione del paziente: attivo, passivo, forzato
____________________________________________________________________________________
Costituzione: astenica, normostenica, iperstenica Proporzionale sì, no__________
______________________________Simmetrico sì, no________________________________________
Pelle: pulita, irritata_______________________________________________________________
Colore normale, pallido, (sub)itterico, giallastro, iperemico_____________________________
Cianosi: no, sì, diffusa, locale________________________________________________________
Umidità: secca, normale, aumentata, iperidrosi Mucose visibili: pallide, rosa, iperemiche__________________________________________________________________________ Umidità: secca, ridotta, normale, aumentata Caratteristiche_________________________________
Fibra grassa: debole, moderata, eccessivamente espressa, (non) uniformemente ____________
Edema periferico: no, sì, generalizzato, locale_________________________________
Nodi periferici ingranditi: no, sì__________________________________________T_________*S_
Muscoli: ipo, normale, iper tono Sviluppato: debole, moderato, pronunciato. Altezza_____cm, peso_____kg.
Convulsioni: no, sì. Toniche, cloniche, miste. _____________________________________________
Organi respiratori: respirazione libera attraverso bocca e naso sì, no_________________________________
Gr.cell: simmetrico sì, no________________deformazione no, sì__________________________
Durante la respirazione, la mobilità di entrambe le metà è simmetrica sì, no______________________________
Retrazione patologica delle aree cedevoli del torace: no, sì_____________
Partecipazione di ulteriori gruppi muscolari all'atto della respirazione: no, sì_____________________________________________
Palpazione: dolore: no, sì, a destra lungo la linea ____________, a livello delle ____________ costole,
a sinistra lungo la linea_________________________________, all'altezza delle_________________costole.
I tremori vocali vengono eseguiti in modo uniforme sì, no________________________________________________________
Percussione: suono polmonare normale sì, no________________________________________________________
I bordi inferiori dei polmoni vengono spostati no, sì, su, giù, destra, sinistra.___________________________
Respirazione ascoltata: vescicolare, puerile, dura, bronchiale, laringotracheale,
tipo saccadico, anforico, indebolito, Kussmaul, Biot, Cheyne-Stokes, Grokk
tutti i polmoni, sezioni destra, sinistra, superiore, media, inferiore________________________Sibilo:
no, sì; secco (timbro alto, basso, medio), umido (bollicine fini, medie, grossolane, crepitio),
su tutti i polmoni, sezioni destra, sinistra, superiore, media e inferiore.
Rumore di attrito pleurico: no, sì, su entrambi i lati, destra, sinistra_____________________________
Mancanza di respiro: no, sì, inspiratorio, espiratorio, misto. NPV_______ al minuto.
Sistema cardiovascolare.
All'esame: le vene giugulari sono gonfie, sì, no. S-m *carotide danzante* neg, pol. S-m Musset neg, pol.
Il battito apicale è determinato no, sì a ____ m/r. Battito cardiaco no, sì, rovesciato.
Pulsazione epigastrica no, sì_________________________________________________________
Palpazione: S-m*Gatto che fa le fusa* ot, pavimento, sopra l'aorta, all'apice, ___________________
Percussione: i confini del cuore sono normali, spostati a destra, in alto, a sinistra_____________________________
Auscultazione: i toni sono chiari, ovattati, indeboliti, sonori a causa della valvola artificiale,
caratteristiche dei toni______________________________________________________________________________
I soffi cardiaci sono funzionali, organici.Caratteristiche:___________________________________________
_
____________________________________________________________________________________
Ritmo del peccato: sì, no Tachicardia, bradicardia, tachiaritmia, bradiaritmia. Frequenza cardiaca_____ al minuto.
Riempimento e tensione del polso: proprietà piccole, deboli, piene, intense, soddisfacenti, vuote, filettate
visibile, assente. Frequenza Ps____in min. Deficit di polso: no, sì____________al minuto
PA____________________________________________mm.Hg. CVP_________________cmH2O.
Organi gastrointestinali.
Lingua: umida, un po' secca, secca. Pulito, rivestito con ______________________placca________________
La deglutizione è compromessa no, sì_______________________________________________________________
Passiamo l'esofago: sì, difficile, no________________________________________________________
Pancia: forma regolare sì, no______________________________________________________________
Protuberanze erniarie: no, sì__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Dimensioni: infossate, normali, aumentate per obesità, ascite, pneumatosi, tumore, ostruzione.
Palpazione: molle, difesa muscolare, tesa. Doloroso no, sì a_______________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________reg.
S-m Kocher genere, neg. Piano S-m Voskresensky, negativo. Piano S-m Rovzinga, neg. Piano S-m Sitkovsky, neg.
Piano S-m Krymova, negativo. S-m Volkovich 1-2 piano, neg. S-m Ortner genere, neg. Genere S-Zakharya, negativo.
Piano S-m Mussi-Georgievskij, neg. Piano S-m Kerte, neg. Piano Sm Mayo-Robson, neg.
Fluttuazione del liquido libero nella cavità generale: no, sì_________________________________
Auscultazione: motilità intestinale: attiva, lenta, assente. Fegato: ingrossato no, sì
_____cm sotto l'arco costale, rugoso, ridotto, doloroso sì, no
Consistenza: pl-elast, morbido, duro. Bordo: affilato, arrotondato. Sensibile: no, sì___________
Cistifellea: palpabile - no, sì__________________________________________, dolorosa: no, sì.
Milza: palpabile no, sì. Ingrandito: no sì, denso, morbido Lunghezza percussione______ cm.
Feci: regolari, stitiche, frequenti Consistenza: acquosa, mucoso, liquida, pastosa,
di forma normale, solido. Colore: normale, giallo, verde, aholic, nero.
Impurità: nessuna, muco, pus, sangue. Odore: normale, disgustoso. Niente elminti, sì_________________
Sistema urinario.
L'area dei reni è visivamente modificata: no, sì, destra, sinistra_____________________________
_____________________________________________________________________________________
S-m rappresentante Pasternatsky, pavimento, destra, sinistra. Palpabile: no, sì, destra, sinistra __________________
Diuresi: conservata, regolare, ridotta, frequente, piccole porzioni, ischuria (acuta, cronica, paradossa,
completo, incompleto), nicturia, oliguria_______ml/giorno, anuria______ml/giorno.
Dolore: no, sì, all'inizio, alla fine, durante tutta la minzione.
Secrezione dall'uretra: nessuna, mucosa, purulenta, sanguigna, sanguinolenta, ecc.___________________
Sistema riproduttivo.
I genitali esterni sono sviluppati in tipologia maschile, femminile, mista. Corretto: sì, no___________
_____________________________________________________________________________________
Marito: visivamente lo scroto è ingrandito, no, sì, sinistra, destra. Non ci sono vene varicose, sì, a sinistra ____ grado.
Doloroso alla palpazione no, sì, destra, sinistra. Non c'è ernia, sì, a destra, a sinistra. Carattere__
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Donne: le secrezioni vaginali sono scarse, moderate, abbondanti. Carattere: viscido, formaggioso,
sanguinante, sangue. Colore: trasparente, giallo, verdastro. Puzzolente no, sì_________________
Danni visibili: no, sì, carattere_________________________________________________
STATO NERVOSO.
Faccia simmetrica: sì, no. Levigatezza del triangolo nasolabiale: sinistra, destra.
Rime palpebrali D S. Mele principali: al centro, convergenti, divergenti, sincronizzate a sinistra, sincronizzate a destra.
Alunni D S. Fotoreazione: vivace, lenta, assente. Diametro della pupilla: OD ristretto, medio, dilatato.
Sistema operativo ristretto, medio, espanso. Movimenti delle principali mele: conservate, limitate ______________________
_____________________________________________________________________________________
Nistagmo no, sì: orizzontale, verticale, rotazionale; grande, medio, piccolo; costante,
nelle derivazioni marginali. Paresi: no, sì. Emiparesi: sinistra, destra. Paraparesi: inferiore, superiore.
Tetraparesi. Deviazione della lingua: no a destra, a sinistra. La deglutizione è compromessa: no, sì____________________
_____________________________________________________________________________________
La palpazione dei tronchi nervosi e dei punti di uscita è dolorosa: no, sì_________________________________
_____________________________________________________________________________________
Tono muscolare D S. Ipo-, a-, normo-, tonia (sinistra, destra). Riflessi tendinei: a destra sono animati,
ridotto, assente, a sinistra, ripreso, ridotto, assente.______________________
Segni meningei: rigidità dei muscoli del collo sulle _____ dita. S-m Kernig rif, piano_____________
S-m Brudzinsky rappresentante, pavimento. Segni radicolari: S-m Lasega ref,pol._______Dati aggiuntivi:
STATO LOCALIS:________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
DIAGNOSI PRELIMINARE:
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
PIANO DI INDAGINE:
1 UAC (schierato), OAM. 5 Ultrasuoni.
2 BHC, COAGULOGRAMMA, gruppo sanguigno e Rh. 6ECG.
3 M/R,RW. 7 FL.ORG.GR.CELLE.
4 Feci per I/g, scatologia, coltura in vasca delle feci. 8 FGDS
9 R-grafia in due proiezioni____________________________________________________________
10 Consultazione con un medico -________________________________________________________________
PIANO MANAGERIALE:
MODALITÀ____ TABELLA N.____
1
2
3
4
5
Ibraimov N.Zh.
Anestesista-rianimatore
Ospedale del distretto centrale di Zhambyl.
Un'altra versione del modello (modulo) per l'esame da parte di un terapista:Esame da parte di un terapista
Data dell'ispezione: ______________________
NOME E COGNOME. paziente:_______________________________________________________________
Data di nascita:____________________________
Denunce, contestazioni in caso di dolore dietro lo sterno, nella regione del cuore, mancanza di respiro, battito cardiaco accelerato, interruzioni della funzione cardiaca, gonfiore degli arti inferiori, viso, mal di testa, vertigini, rumore alla testa, alle orecchie__________________________________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________Storia della malattia:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________Informazioni su malattie, infortuni, operazioni (HIV, epatite, sifilide, tubercolosi, epilessia, diabete, ecc.): ___________________________________________________________________
Anamnesi allergica: non gravato, gravato________________________________
_______________________________________________________________________________La condizione generale è soddisfacente, relativamente soddisfacente, moderata, grave. Posizione del corpo attiva, passiva, forzata
Tipologia fisica: astenico, normostenico, iperstenico_____________________
Altezza__________ cm, peso__________kg, BMI____________(peso, kg/altezza, m²)
Temperatura corporea: __________°CPelle: colore pallido, rosa pallido, marmorizzato, itterico, arrossato,
iperemia, cianosi, acrocianosi, bronzo, terroso, pigmentazione_____________________
_______________________________________________________________________________
Pelle umida, secca_____________________________________________________________________________
Eruzioni cutanee, cicatrici, smagliature, graffi, abrasioni, varici, emorragie, gonfiori ________________________________________________________________________________Mucosa orale: rosa, iperemia_________________________________________________________
Congiuntiva: rosa pallido, iperemico, itterico, bianco-porcellanato, edematoso,
la superficie è liscia, allentata_________________________________________________________Tessuto adiposo sottocutaneo espresso in modo eccessivo, parsimonioso, moderato.
Linfonodi sottocutanei: non palpabile, non ingrandito, ingrandito__________
_______________________________________________________________________________Il sistema cardiovascolare. I toni sono chiari, forti, ovattati, sordi, ritmici, aritmici, extrasistolici. Soffi: nessuno, sistolici (funzionali, organici), localizzati all'apice, compreso quello di Botkin, sopra lo sterno, a destra dello sterno ________________
_______________________________________________________________________________
Pressione sanguigna ________ e ________ mmHg. Frequenza cardiaca ________ al minuto.Sistema respiratorio. La dispnea è assente, inspiratoria, espiratoria, si verifica quando _____________________________________________________. Frequenza respiratoria: ________ per 1 minuto. Il suono della percussione è chiaro, polmonare, sordo, accorciato, timpanico, scatolato, metallico ___________________________
____________________________. Bordi dei polmoni: prolasso unilaterale, bilaterale, spostamento verso l'alto dei bordi inferiori ______________________________ Nei polmoni, durante l'auscultazione, la respirazione è vescicolare, dura, indebolita a sinistra, a destra, nelle sezioni superiore, inferiore, lungo la parte anteriore, posteriore, superficie laterale_________________________________________. Assenza di sibili, singoli, multipli, di piccolo-medio-grande gorgoglio, secco, umido, sibilante, crepitante, stagnante di natura sinistra, destra, sulla superficie anteriore, posteriore, laterale, nelle parti superiore, media, inferiore _____________________
_________________________________. Espettorato_______________________________________.Apparato digerente. Odore dalla bocca ____________________________________. La lingua è umida, asciutta, pulita, rivestita __________________________________________
L'addome ____ è ingrossato per presenza di tessuto adiposo, edema, protuberanze erniarie ________________________________________________________________________, molle, indolore, doloroso alla palpazione __________________________________________________________
Sintomi di irritazione peritoneale sì o no___________________________________________
Il fegato lungo il bordo dell’arco costale è ingrossato_____________________________________________,
____superficie dolorosa, densa, morbida, liscia, grumosa _____________________
_______________________________________________________________________________
La milza è ____ingrossata_______________________________________, ____dolorosa. Peristalsi ____disturbata _________________________________________________.
Defecazione ______ una volta al giorno/settimana, indolore, dolorosa, si formano feci, liquide, marroni, senza muco e sangue ____________________________
____________________________________________________________________________sistema urinario. Sintomo di picchiettamento sulla parte bassa della schiena: negativo, positivo a sinistra, a destra, su entrambi i lati. Minzione 4-6 volte al giorno, indolore, dolorosa, frequente, poco frequente, nicturia, oliguria, anuria, urine dal colore paglierino chiaro____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Diagnosi:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________La diagnosi è stata stabilita sulla base delle informazioni ottenute durante l'interrogatorio del paziente, i dati dell'anamnesi e della malattia, i risultati dell'esame fisico, i risultati degli esami strumentali e di laboratorio.
Piano di indagine(consulti specialistici, ECG, ecografia, FG, OAM, UBC, glicemia, esame del sangue biochimico): _____________________________________________
_______________________________________________________________________________Piano di trattamento:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________Firma_______________________Nome completo
Per la versione integrale del documento si veda l'allegato al messaggio
L'esame inizia dall'organo malato; in caso di patologia dell'orecchio, l'esame inizia dall'orecchio sano; se non ci sono disturbi, l'esame inizia dal naso, poi si esamina la faringe, la laringe e le orecchie.
1) Ispezione esterna viso, collo, orecchie (dietro l'area dell'orecchio) - valutare il colore della pelle, la forma del naso, delle orecchie, della laringe.
2)Palpazione pareti facciali dei seni paranasali, processi mastoidei, cartilagini laringee, linfonodi (premandibolari e sottomandibolari, cervicali e parotidei).
4)Esame degli organi ENT:
UN) rinoscopia anteriore: colore della mucosa nasale, volume dei turbinati nasali, forma del setto nasale, contenuto delle fosse nasali
(esempio di descrizione di una norma: La forma del naso non è cambiata. La respirazione nasale è libera. Il senso dell'olfatto non è compromesso. Il vestibolo del naso è libero. Setto nasale nella linea mediana. I turbinati nasali non sono ingranditi. I passaggi nasali sono liberi. La mucosa è rosa, umida. Le secrezioni sono moderate, mucose).
B) faringoscopia: colore, umidità della mucosa orale, orofaringe, stato delle gengive, dei denti, della lingua, dotti escretori delle ghiandole salivari, palato duro, stato delle tonsille palatine: contenuto delle lacune, presenza di aderenze, grado di mobilità del palato molle
(esempio di descrizione di una norma: La mucosa è di colore normale. Denti igienizzati. La lingua è pulita e umida. Palato duro senza caratteristiche. Il palato molle non è cambiato, è mobile. Le tonsille palatine non sono ingrossate (grado I). Le lacune sono gratuite. Gli archi sono rosa e non fusi alle tonsille. La parete posteriore della faringe non è cambiata).
V) rinoscopia posteriore eseguita dall'insegnante: la cavità nasofaringea, le coane, le estremità posteriori delle conche nasali, lo stato delle tonsille faringee e tubariche, le bocche delle tube uditive
(esempio di descrizione di una norma libere le coane, gli imbocchi delle trombe di Eustachio e il fornice. Vomere sulla linea mediana).
G) laringoscopia indiretta condotto dall'insegnante: colore,
umidità della mucosa della laringe e dell'ipofaringe, condizione
fosse piriformi, tonsille linguali, epiglottide, colore, umidità
pieghe vestibolari e vocali, forma della glottide, condizioni
spazio sottoglottico
(esempio di descrizione di una norma: respirare liberamente. Voce
salvato, non modificato. I seni piriformi sono liberi. Epiglottide
forma abituale. Le pieghe ariepiglottiche sono sagomate. Non ho raccolto
lo spazio modificato, mobile, interaritenoideo è libero.
Le corde vestibolari e vocali non vengono modificate e la loro mobilità non è limitata. Durante la fonazione le corde vocali si chiudono lungo la linea mediana. Lo spazio sottoglottico è libero).
D) Otoscopia: condizione della pelle del canale uditivo esterno, sua
larghezza, colore del timpano, presenza e posizione della perforazione, sua
elementi identificativi della membrana (ansa, riflesso luminoso, pieghe,
breve processo del martello);
(esempio di descrizione di una norma: la pelle dei processi mastoidei non è alterata, la palpazione e la percussione sono indolori. I canali uditivi esterni sono liberi. Il timpano è color perla, i punti di identificazione sono ben definiti).
AKUMETRIA
VESTIBOLOMETRIA:
Nistagmo spontaneo
Nistagmo pressorio
Nistagmo post-rotazionale
O. (edifici I, II, III st.)
VR (0, I, II, III st.)
