· Trattamento conservativo complesso della pancreatite acuta.

Considerando la natura asettica primaria del processo nella pancreatite acuta nel periodo iniziale della malattia, è stato adottato un trattamento terapeutico attivo volto a fermare i processi nel pancreas stesso, prevenire e curare la sindrome da tossiemia pancreatogena e prevenire complicanze settiche purulente. Il metodo di trattamento più comunemente utilizzato durante questo periodo è la terapia antienzimatica. Oltre agli inibitori della proteinasi, vengono utilizzati farmaci citostatici che inibiscono la sintesi proteica e, in particolare, la formazione intracellulare di enzimi (5-fluorouracile). La ribonucleasi pancreatica ha un meccanismo d'azione simile che, distruggendo l'm-RNA, provoca un'interruzione reversibile della biosintesi proteica nel pancreas. La causa più comune di morte nei pazienti con pancreatite acuta nei primi giorni della malattia è l'intossicazione endogena, accompagnata dallo sviluppo di shock ipovolemico circolatorio, edema cerebrale e insufficienza renale acuta. A questo proposito, è consigliabile effettuare l'assorbimento emo, linfo o plasmatico per disintossicare l'organismo. Un metodo promettente di disintossicazione extracorporea è il metodo di rimozione selettiva degli enzimi proteolitici. A questo scopo, è stato proposto e testato un adsorbente plasmatico con proteinasi immobilizzato su KSI sefarosio (KSI-Sepharose). KSI ha una specificità enzimatica unica. Inibisce l'attività della tripsina pancreatica, della chimotripsina, dell'elastasi e delle proteinasi intracellulari - elastasi. Allo stesso tempo, CSI non inibisce l'attività delle più importanti proteinasi del plasma sanguigno: trombina, plasmina, callicreina. Grazie all'utilizzo di questa tecnica la mortalità è diminuita ed è stata pari al 20,7% nei pazienti con pancreatite acuta distruttiva. Considerando i problemi del trattamento conservativo della pancreatite acuta, non si può fare a meno di soffermarsi sull'uso della somatostatina e dei suoi analoghi, la cui comparsa ha avuto un buon effetto sia sul decorso della malattia stessa che sul suo esito. L'efficacia dell'alleviamento della pancreatite acuta con l'aiuto di questi farmaci è stata sufficientemente studiata. Riducono significativamente la secrezione pancreatica, la necessità di terapia analgesica, l'incidenza di complicanze e la mortalità. Inoltre, l’infusione di somatostatina migliora la funzione renale aumentando l’indice di filtrazione glomerulare e aumentando il flusso sanguigno renale. Ciò può ridurre significativamente la frequenza e la gravità della disfunzione renale nelle forme distruttive di pancreatite acuta. Le caratteristiche positive dell'uso della somatostatina sono state confermate dall'efficacia del trattamento di oltre 100 pazienti nella nostra clinica. Gli studi hanno dimostrato che questo farmaco è indicato e necessario per la pancreatite acuta, non provoca effetti collaterali significativi e riduce la durata del ricovero ospedaliero. In conclusione, va sottolineato che la terapia deve essere scelta rigorosamente individualmente, a seconda dei fattori patogenetici di uno stadio particolare delle varie forme di pancreatite distruttiva.

· Tattiche chirurgiche e tecniche di interventi chirurgici per pancreatite acuta.

Quando si considerano i metodi chirurgici per il trattamento della pancreatite acuta, è innanzitutto necessario concentrarsi sulla laparoscopia. Questo metodo consente di effettuare una diagnosi corretta con una precisione abbastanza elevata, verificare forme di necrosi pancreatica e identificare la peritonite. L'uso della laparoscopia consente di evitare laparotomie non necessarie, fornire un drenaggio adeguato e un trattamento efficace in alcuni casi e in altri casi giustificare l'indicazione alla laparotomia. La tattica dell'intervento chirurgico è determinata principalmente dalla profondità dei cambiamenti anatomici nel pancreas stesso. Durante l'intervento chirurgico per la pancreatite acuta distruttiva, il chirurgo deve risolvere il problema della scelta della tattica chirurgica razionale. Come sapete, attualmente vengono utilizzate due direzioni principali. Si tratta, in primo luogo, dell'installazione di drenaggi e del lavaggio dialitico peritoneale, che consente l'eliminazione delle sostanze tossiche e vasoattive. In secondo luogo, la resezione (di solito delle parti distali) del pancreas, che previene la possibile successiva erosione e sanguinamento vascolare, nonché la formazione di ascessi.

A parte è necessario citare l’intervento di Lawson, il cosiddetto intervento di “stomia multipla”, che consiste nell’applicazione di una gastrostomia e di un colecistoma, drenando il foro omentale e la zona del pancreas. In questo caso è possibile controllare il deflusso delle secrezioni sature di enzimi, effettuare la decompressione delle vie biliari extraepatiche e fornire nutrizione enterale al paziente.

Ciascuno dei tipi di operazioni sopra indicati presenta alcuni svantaggi. Pertanto, durante la resezione pancreatica, un numero significativo di pazienti sviluppa insufficienza eso- ed endocrina nel periodo postoperatorio, che a volte è associata a un danno significativo al pancreas e talvolta all'incapacità durante l'intervento chirurgico (anche quando si utilizza l'ecografia intraoperatoria del pancreas) per determinare il volume della lesione, di conseguenza viene rimosso anche il tessuto ghiandolare inalterato. In pratica, tali operazioni non sempre eliminano la probabilità di sviluppare complicazioni purulente. A questo proposito, a volte sono necessari interventi ripetuti, che aumentano la mortalità postoperatoria. Con il primo tipo di tattica chirurgica, si nota spesso un miglioramento delle condizioni del paziente entro i primi 10 giorni dall'inizio del trattamento. Tuttavia, non si può escludere lo sviluppo di complicazioni in futuro. Inoltre, la dialisi può essere effettuata solo nelle prime 48 ore dopo l'installazione dei drenaggi, poiché successivamente cessano di funzionare.

La morte dei pazienti con questa patologia, di regola, avviene a causa di gravi complicanze settiche e insufficienza respiratoria. L'intervento di Lawson non deve essere eseguito nel contesto di peritonite pancreatogena. Il problema più importante e irrisolto con tutti questi tipi di interventi è la necessità molto frequente di relaparotomie a causa della necrosi pancreatica in atto o per lo sviluppo di complicanze secondarie (ascessi, sanguinamenti, ecc.)

Per eseguire relaparotomie pianificate ripetute e chiudere temporaneamente la ferita laparotomica, è stato proposto l'uso di “cerniere”. Tuttavia, presentano degli svantaggi, poiché possono causare necrosi dei tessuti della parete addominale, richiedono un ulteriore intervento per rimuoverli dopo la cessazione del processo patologico nella cavità addominale, inoltre, non consentono una regolazione sufficiente dei cambiamenti intra -pressione addominale.

Uno dei metodi promettenti di trattamento chirurgico della pancreatite acuta distruttiva è la tecnica dell'omentopancreatostomia dinamica, sviluppata presso il Dipartimento di Chirurgia dell'UC e trovata applicazione nelle istituzioni mediche in Russia e nei paesi della CSI. Questa operazione viene eseguita nella seguente sequenza. Dopo la laparotomia mediana superiore (è possibile eseguire una trasversale), il legamento gastrocolico e la capsula pancreatica vengono sezionati per tutta la sua lunghezza, dopodiché viene ispezionata la ghiandola (se si sospetta un danno alla testa, il duodeno viene mobilizzato secondo Kocher). In presenza di pancreatite distruttiva o delle sue complicanze, viene eseguita l'addominalizzazione della ghiandola. Quindi il dispositivo viene fissato per avvicinare i bordi della ferita alla parete addominale anteriore. Attraverso controperforazioni nei fianchi laterali dell'addome, due drenaggi in silicone sono installati uno di fronte all'altro nella zona del pancreas (sopra e sotto di essa) per condurre il lavaggio a flusso. Successivamente, i bordi del legamento gastrocolico vengono fissati al peritoneo parietale dei bordi della ferita laparotomica (“marsupializzazione” del pancreas). La fase successiva dell'operazione è l'applicazione di suture provvisorie sull'aponeurosi del bordo della ferita laparotomica attraverso l'intera apertura della “sacca” senza fissazione. L'operazione si completa riunendo le piastre verticali del dispositivo utilizzando le viti esistenti. Quando il processo infiammatorio si attenua nel contesto di un trattamento conservativo e/o chirurgico e non vi sono indicazioni per l'apertura della laparostomia, le suture provvisorie vengono serrate e le placche verticali dell'apparato applicate alla parete addominale anteriore vengono completamente accostate, e successivamente , durante la guarigione, esso e le suture provvisorie vengono rimosse. La mortalità durante l'utilizzo di questa tecnica nella nostra clinica è stata del 42,85%.

Pertanto, l'uso del metodo proposto per il trattamento chirurgico della pancreatite acuta distruttiva offre i seguenti vantaggi rispetto ai metodi esistenti:

• 1. Possibilità di revisione periodica del pancreas senza eseguire una relaparotomia.
• 2. La capacità di evitare la suppurazione secondaria del pancreas grazie all'ulteriore introduzione di materiale di medicazione.
• 3. Isolamento del processo patologico dalla cavità addominale libera.
• 4. Monitoraggio dell'adeguatezza e dell'efficacia del trattamento conservativo e chirurgico. La capacità, a seconda del decorso della malattia, di combinare in modo più razionale tattiche chirurgiche attive e aggressive con quelle più delicate e conservatrici.
• 5. La possibilità di guarire una ferita da laparotomia con una cicatrice lineare senza ulteriori interventi chirurgici e la formazione di un'ernia ventrale.

Questo metodo consente un adeguato drenaggio dell'essudato e del pus saturi di enzimi pancreatici in caso di complicanze secondarie. Il suo utilizzo favorisce il rilascio dei sequestranti, arrestando rapidamente il sanguinamento arrosivo se si sviluppa, senza richiedere ventilazione meccanica a lungo termine, e riduce il rischio di sviluppare fistole del tratto gastrointestinale durante ripetute revisioni della cavità addominale. Pertanto, l'uso dei test diagnostici e dei segni prognostici necessari consente di scegliere le tattiche terapeutiche corrette, compresi interventi chirurgici tempestivi e adeguati. L'uso di moderni metodi di disintossicazione extracorporea e di chirurgia originale può migliorare i risultati del trattamento dei pazienti con pancreatite acuta distruttiva.

Interventi chirurgici utilizzati per la pancreatite acuta.

I - resezione pancreatoduodenale (operazione di Whipple) con conservazione dello sfintere pilorico. II - pancreaticodigiunostomia su un'ansa di digiuno disconnessa secondo Roux. Malato - pseudocistogastrostomia (anastomosi tra lo stomaco e una falsa cisti pancreatica). IV - coledocogastrodigiunostomia (intervento palliativo che devia i dotti biliari) per un tumore della testa del pancreas. (S - stomaco, D - duodeno, J - digiuno, P - pancreas, C - falsa cisti pancreatica, T - tumore della testa del pancreas, GB - cistifellea, A - capezzolo duodenale maggiore dell'ampolla, PD - dotto pancreatico)

nel periodo postoperatorio viene effettuato un trattamento conservativo etiotropico e patogeneticamente comprovato.

Protocolli per la diagnosi e il trattamento della pancreatite acuta in fase enzimatica (primi cinque giorni di malattia)

Protocollo primario per la diagnosi e la tattica della pancreatite acuta

Di norma, viene eseguito nel pronto soccorso o nel pronto soccorso.

• 1) La base per stabilire una diagnosi di pancreatite acuta (dopo aver escluso altre patologie chirurgiche) è una combinazione di almeno due dei seguenti segni identificati: a) un quadro clinico tipico (dolore cingolo intenso non controllato dagli antispastici, vomito incontrollabile , gonfiore addominale, consumo di alcol, cibi piccanti o presenza di storia di colelitiasi, ecc.); b) Ecografia (aumento delle dimensioni, diminuzione dell'ecogenicità, contorni offuscati del pancreas; presenza di liquido libero nella cavità addominale); c) parametri di laboratorio (iperamilasemia, iperamilasuria); d) elevata attività amilasi dell'essudato enzimatico (2-3 volte superiore all'attività dell'amilasi del sangue) ottenuta durante la laparocentesi; e) segni laparoscopici di pancreatite acuta (vedi protocollo IV). I metodi a), b), c) sono obbligatori per la diagnosi di AP, mentre d) ed e) (laparoscopia e laparocentesi) vengono eseguiti secondo le indicazioni (vedere protocollo IV).
• 2) Parallelamente alla diagnosi di pancreatite acuta, è necessario determinare la gravità della malattia (grave o non grave). La cosa più importante è la diagnosi precoce della pancreatite grave, i cui risultati del trattamento sono in gran parte determinati dal momento della sua insorgenza. I segni caratteristici della AP grave sono i seguenti: a) clinici: - sindrome peritoneale; - emodinamica instabile - tachicardia (>120 al minuto) o bradicardia (
• 3) La presenza di almeno due segni elencati al comma 2 consente di diagnosticare una AP grave, per cui è necessario il ricovero in terapia intensiva. Per i restanti pazienti (pancreatite non grave) è indicato il ricovero nel reparto chirurgico.
• 4) Sindrome del dolore intenso, non alleviato dagli analgesici narcotici, ittero in rapida progressione, assenza di bile nel duodeno durante la FGDS, segni di ipertensione biliare secondo i dati ecografici indicano la presenza di un calcolo nella papilla duodenale maggiore (MDP). In questo caso, il paziente necessita di un ripristino urgente del passaggio della bile e del succo pancreatico, il cui metodo ottimale è l'EPST. In caso di calcolo BDS incluso e nella pancreatite acuta, l'EPST viene eseguito senza ERCP.
• 5) Il tipo ottimale di trattamento per l'AP in fase enzimatica è la terapia conservativa intensiva.

Protocollo di trattamento per la pancreatite acuta non grave

• 1) Per il trattamento della pancreatite non grave è sufficiente un complesso terapeutico di base: - fame; - sondaggio e aspirazione del contenuto gastrico; - ipotermia locale (freddo allo stomaco); - analgesici; - antispastici; - terapia infusionale in un volume di 40 ml per 1 kg di peso corporeo del paziente con diuresi forzata per 24-48 ore. È opportuno potenziare la terapia di base con terapia antisecretoria e antienzimatica (vedi protocollo III).
• 2) Se entro 6 ore non si ottiene alcun effetto dalla terapia di base (pag. 1) e compare almeno uno dei segni di pancreatite grave (protocollo I, pag. 2), si deve diagnosticare una pancreatite grave e il paziente deve essere curato trasferito in terapia intensiva e trattato, corrispondente a pancreatite acuta grave (protocollo III).

Protocollo di terapia intensiva per pancreatite grave

Il principale tipo di trattamento è la terapia conservativa intensiva. Il complesso terapeutico di base di cui sopra per l'AP grave non è sufficientemente efficace e deve essere integrato con un complesso terapeutico specializzato (vedere di seguito). L'efficacia di quest'ultimo è massima quando il trattamento viene iniziato precocemente (prime 12 ore dall'esordio della malattia). L'intervento chirurgico sotto forma di laparotomia è indicato solo in caso di sviluppo di complicanze chirurgiche che non possono essere eliminate con metodi endoscopici (colecistite distruttiva, sanguinamento gastrointestinale, ostruzione intestinale acuta, ecc.).

Trattamento specializzato. 1) Terapia antisecretoria (il periodo ottimale sono i primi tre giorni di malattia): - il farmaco di scelta è la sandostatina (octreotide) 100 mcgx3r per via sottocutanea; - farmaci di riserva - quamatel (40mgx2r i.v.), 5-fluorouracile (5% 5ml i.v.). 2) Terapia reologicamente attiva (eparina, reopoliglucina, refortan, ecc.). 3) Compensazione della perdita plasmatica (correzione di acqua-elettroliti, perdite proteiche, ecc.: in totale, almeno 40 ml di agenti di infusione appropriati per 1 kg di peso corporeo; il rapporto tra soluzioni colloidali e cristalloidi è 1:4). 4) Istoprotezione: - terapia antienzimatica (contrical - non meno di 50mila unità, gordox - non meno di 500mila unità per via endovenosa; periodo ottimale - i primi 5 giorni di malattia); - terapia antiossidante e antiipossica. 5) Disintossicazione: - in caso di AP grave sono indicati metodi di disintossicazione extracorporea, di cui il più efficace è la plasmaferesi terapeutica seriale (dopo reintegro del volume sanguigno e in assenza di shock endotossinico) seguita dalla sostituzione del plasma (1-3 sedute ogni 24-48 ore, il volume medio di plasma espulso è di circa 1 litro); ogni sessione di disintossicazione extracorporea (oltre alla plasmaferesi diretta) dovrebbe essere accompagnata dalla reidratazione e dalla correzione del metabolismo del sale marino nella modalità di diuresi forzata; - il processo di disintossicazione nell'AP grave può essere ottenuto anche mediante l'evacuazione degli essudati tossici (peritoneale, e soprattutto retroperitoneale) durante il drenaggio laparoscopico (o mediante laparocentesi) della cavità addominale e durante la decompressione laparoscopica del tessuto retroperitoneale (vedi norma IV). 6) Terapia antibiotica ad ampio spettro (cefalosporine di III-IV generazione o fluorochinoloni di II-III generazione in associazione con metronidazolo).

Protocollo di chirurgia laparoscopica

La laparoscopia è indicata per: - pazienti con sindrome peritoneale, compresi quelli con segni ecografici di liquido libero nella cavità addominale; - se necessario, differenziare la diagnosi da altre malattie degli organi addominali.

Gli obiettivi della chirurgia laparoscopica possono essere diagnostici, prognostici e terapeutici. Se la laparoscopia non è possibile è indicata la laparocentesi che risolve parzialmente i problemi.

Obiettivi della chirurgia laparoscopica: a) conferma della diagnosi di pancreatite acuta (e, di conseguenza, esclusione di altre malattie della cavità addominale, principalmente patologia chirurgica acuta - trombosi mesenterica, ecc.); I segni di AP comprendono: - la presenza di edema della radice del mesentere del colon trasverso; - presenza di versamento con elevata attività amilasica (2-3 volte superiore all'attività amilasica del sangue); - presenza di steatonecrosi; b) identificazione di segni di pancreatite grave: - natura emorragica del versamento enzimatico (rosa, lampone, ciliegia, marrone); - focolai diffusi di steatonecrosi; - estesa permeazione emorragica del tessuto retroperitoneale, che si estende oltre il pancreas;

La verifica dell'edema sieroso ("vitreo") nelle prime ore della malattia (soprattutto sullo sfondo delle gravi condizioni generali del paziente) non esclude la presenza di pancreatite grave, poiché la laparoscopia nelle fasi iniziali potrebbe non rivelare segni di pancreatite grave , cioè. la malattia può progredire ulteriormente. c) obiettivi terapeutici: - rimozione dell'essudato peritoneale e drenaggio della cavità addominale; - decompressione laparoscopica del tessuto retroperitoneale (indicata nei casi di penetrazione emorragica nel tessuto retroperitoneale lungo il colon ascendente e discendente nelle aree di massimo danno); - la colecistostomia è indicata in presenza di ipertensione biliare progressiva con iperbilirubinemia superiore a 100 µmol/le non prima di 24 ore dall'inizio della terapia intensiva; - quando la pancreatite acuta è combinata con colecistite distruttiva, oltre alle misure elencate, è indicata la colecistectomia con drenaggio del dotto biliare comune;

La laparoscopia è controindicata in caso di: - emodinamica instabile (shock da endotossine); - dopo molteplici interventi sulla cavità addominale (cicatrici pronunciate della parete addominale anteriore ed ernie ventrali giganti).

Protocolli per la diagnosi e il trattamento della pancreatite acuta in fase reattiva

Protocollo per la diagnosi e il monitoraggio dell'infiltrato peripancreatico

La fase reattiva (intermedia) occupa la seconda settimana della malattia ed è caratterizzata dall'insorgenza di un periodo di reazione infiammatoria asettica ai focolai di necrosi nel pancreas e nel tessuto parapancreatico, che si esprime clinicamente mediante infiltrato peripancreatico (componente locale) e riassorbimento febbre (componente sistemica dell'infiammazione). L'infiltrato peripancreatico (PI) e la febbre da riassorbimento sono segni naturali della fase reattiva della pancreatite distruttiva (grave o moderata), mentre nella pancreatite edematosa (lieve) questi segni non vengono rilevati.

1. Oltre ai segni clinici (infiltrato peripancreatico e febbre), la fase reattiva dell'ADP è caratterizzata da: 1.1 indicatori di laboratorio della sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS): leucocitosi con spostamento a sinistra, linfopenia, aumento della VES, aumento della concentrazione di fibrinogeno, proteina C-reattiva, ecc.; 1.2 Segni ecografici di IP (continuo aumento delle dimensioni del pancreas, contorni sfocati e comparsa di liquido nel tessuto peripancreatico). 2. Il monitoraggio dell'infiltrato peripancreatico consiste in uno studio dinamico dei parametri clinici e di laboratorio e di dati ecografici ripetuti (almeno 2 studi nella seconda settimana di malattia). 3. Alla fine della seconda settimana di malattia è consigliabile la tomografia computerizzata dell'area pancreatica, poiché a questo punto la stragrande maggioranza dei pazienti presenta uno dei tre possibili esiti della fase reattiva: 3.1 Riassorbimento, in cui si verifica un riduzione delle manifestazioni locali e generali della reazione infiammatoria acuta. 3.2 Sequestro asettico della necrosi pancreatica risultante in una cisti pancreatica: conservazione delle dimensioni del PI con normalizzazione della salute e regressione della sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) sullo sfondo di iperamilasemia persistente. 3.3 Sequestro settico (sviluppo di complicanze purulente).

Protocollo per il trattamento dell'infiltrato peripancreatico

Nella stragrande maggioranza dei pazienti, il trattamento della pancreatite acuta in fase reattiva è conservativo. La laparotomia nella seconda settimana di ADP viene eseguita solo per complicanze chirurgiche (colecistite distruttiva, sanguinamento gastrointestinale, ostruzione intestinale acuta, ecc.) che non possono essere eliminate con metodi endoscopici.

Composizione del complesso di trattamento:

1. Prosecuzione della terapia infusionale-trasfusionale di base mirata a reintegrare le perdite idro-elettrolitiche, energetiche e proteiche come indicato. 2. Nutrizione medica (tabella n. 5 per AP moderata) o supporto nutrizionale enterale (AP grave). 3. Terapia antibiotica sistemica (cefalosporine di III-IV generazione o fluorochinoloni di II-III generazione in combinazione con metronidazolo, farmaci di riserva - carbapenemi). 4. Immunomodulazione (due iniezioni sottocutanee o endovenose di roncoleuchina a 250.000 unità (per peso corporeo inferiore a 70 kg) - 500.000 unità (per peso corporeo superiore a 70 kg) con un intervallo di 2-3 giorni);

Protocolli per la diagnosi e il trattamento della pancreatite acuta in fase di complicanze purulente

Protocollo per la diagnosi delle complicanze purulente della pancreatite acuta

La forma clinica della pancreatite acuta distruttiva nella fase di fusione e sequestro settico (terza settimana dall'esordio della malattia o più) è la necrosi pancreatica infetta (IP) e la parapancreatite purulento-necrotica (NPP) con vari gradi di prevalenza.

Criteri per IP e GNPP: 1. Manifestazioni cliniche e di laboratorio di un focolaio purulento: 1.1 Progressione degli indicatori clinici e di laboratorio dell'infiammazione acuta nella terza settimana di ADP. 1.2 Marcatori infiammatori acuti (aumento del fibrinogeno di 2 volte o più, elevata proteina C-reattiva, precalcitonina, ecc.). 2. TC, ecografia (incremento del processo di osservazione di formazioni liquide, identificazione di tessuti devitalizzati e/o presenza di bolle di gas). 3. Risultati positivi della batterioscopia e della coltura batterica dell'aspirato ottenuto mediante puntura con ago sottile. La decisione sulla presenza di PNL nei pazienti viene presa sulla base del minimo clinico e di laboratorio (punto 1.1). I restanti segni sono aggiuntivi.

Protocollo per il trattamento delle complicanze purulente della pancreatite acuta

1. In caso di complicanze purulente dell'ADP, è indicato l'intervento chirurgico, il cui scopo è quello di disinfettare il tessuto retroperitoneale interessato. Oggetto dell'intervento chirurgico è la parapancreatite purulento-necrotica e/o la necrosi pancreatica infetta. L'intervento prevede l'apertura, la sanificazione e il drenaggio del tessuto retroperitoneale interessato. Il principale metodo di igienizzazione dei focolai purulento-necrotici è la necrosequestrectomia, che può essere a fase singola o multifase e viene ottenuta sia con metodi tradizionali che minimamente invasivi. 2. Nel periodo postoperatorio è indicata una terapia complessa: 2.1 Supporto nutrizionale enterale (tramite una sonda inserita nell'intestino tenue attraverso il legamento di Treitz). 2.2 Terapia antibiotica sistemica secondo le indicazioni (la scelta del farmaco antibatterico dipende dalla sensibilità dei microrganismi isolati) in combinazione con la prevenzione della disbatteriosi e di altre complicanze. 2.3 Immunocorrezione, le cui opzioni sono determinate individualmente in base ai parametri clinici e di laboratorio: - nella sepsi grave e, soprattutto con la minaccia di shock settico, - terapia sostitutiva con immunoglobuline per somministrazione endovenosa in combinazione con l'uso di ormoni; - per SIRS persistente e grave - terapia anti-citochine (inibitori della proteasi, procedure efferenti); - con un basso numero assoluto di linfociti nel sangue periferico (calcolato con la formula: numero assoluto di leucociti x percentuale di linfociti nella formula dei leucociti / 100%) - terapia con citochine con roncoleuchina alla dose di 250.000 - 1.000.000 di unità fino al ripristino dell'indicatore (una media di 2-5 iniezioni).

Il trattamento chirurgico della pancreatite cronica è indicato quando la terapia conservativa effettuata dal gastroenterologo risulta inefficace. Secondo le statistiche, il 40% dei pazienti con pancreatite cronica (CP) diventano pazienti nel reparto chirurgico di un ospedale a causa della refrattarietà al trattamento terapeutico e dello sviluppo di complicanze. I metodi chirurgici stabilizzano il processo patologico - rallentano la progressione della pancreatite.

Quando viene eseguito l'intervento chirurgico per la pancreatite cronica?

Lo sviluppo della pancreatite e la transizione della malattia verso un decorso cronico sono accompagnati da una violazione della struttura morfologica del tessuto pancreatico. Molto spesso si formano cisti, calcoli, stenosi del dotto principale del pancreas o delle vie biliari, un aumento significativo delle dimensioni della testa dell'organo a causa dell'infiammazione (o pancreatite “capitata”), quando si comprime gli organi vicini adiacenti si verifica:

• duodeno;
• antro dello stomaco;
• tratto biliare;
• vena porta e suoi affluenti.

In questi casi, il paziente viene ricoverato nel reparto chirurgico se nelle fasi precedenti era inefficace e le condizioni del paziente sono peggiorate in modo significativo o si sono verificate complicazioni potenzialmente letali. Il peggioramento della condizione si manifesta:

• aumento del dolore;
• la comparsa di segni di irritazione peritoneale;
• aumento dell'intossicazione;
• aumento e urina.

Il trattamento chirurgico viene effettuato secondo rigorose indicazioni, poiché qualsiasi impatto sul pancreas può portare ad un aggravamento della situazione.

Il decorso cronico della pancreatite si manifesta con sintomi quasi costantemente presenti della malattia dovuti all'infiammazione e alla fibrosi del tessuto degli organi.

L'intervento chirurgico viene spesso utilizzato nelle fasi iniziali della malattia (giorni 1-5) nelle seguenti situazioni:

• se disponibile;
• con sindrome da dolore grave;
• con ittero ostruttivo;
• in presenza e condotti.

In rari casi, le operazioni di emergenza vengono eseguite quando si verifica la CP:

1. sanguinamento acuto nella cavità della pseudocisti o nel lume del tratto gastrointestinale;
2. rottura della cisti.

Nella maggior parte dei casi, il trattamento chirurgico per la paralisi cerebrale viene effettuato di routine dopo una diagnosi approfondita.

Esistono alcune controindicazioni ai trattamenti radicali sul pancreas:

• calo progressivo della pressione sanguigna;
• anuria (completa mancanza di produzione di urina);
• alta iperglicemia;
• incapacità di ripristinare il volume sanguigno circolante.

Indicazioni per la chirurgia

L'intervento chirurgico per la pancreatite cronica è indicato nei seguenti casi:

• refrattarietà (stabilità) di un sintomo doloroso nell'addome agli effetti dei farmaci;
• pancreatite durativa (quando, a seguito di un processo infiammatorio a lungo termine, il tessuto connettivo cresce e compaiono cicatrici, la massa e le dimensioni del pancreas aumentano significativamente, ma le sue funzioni diminuiscono drasticamente);
• restringimenti multipli (stenosi) del dotto pancreatico principale;
• stenosi dei dotti biliari intrapancreatici;
• compressione dei vasi principali (vena porta o mesenterica superiore);
• pseudocisti a lungo termine;
• cambiamenti induttivi nei tessuti del pancreas, che causano il sospetto di una neoplasia maligna (il rischio di cancro in presenza di CP aumenta di 5 volte);
• grave stenosi del duodeno.

Efficacia dei metodi di trattamento chirurgico

Il risultato dell'intervento chirurgico è l'eliminazione del dolore, la liberazione del corpo dall'intossicazione da prodotti dell'infiammazione e del decadimento e il ripristino del normale funzionamento del pancreas. Il trattamento chirurgico è un'efficace prevenzione di: fistole, cisti, ascite, pleurite e varie lesioni purulente.

L'efficacia del trattamento chirurgico della CP è associata alla patologia specifica del pancreas e a due difficoltà principali e dipende direttamente da come possono essere superate:

1. I cambiamenti patologici nel tessuto pancreatico sono gravi, diffusi e irreversibili. Un'operazione di successo deve essere successivamente accompagnata da una terapia sostitutiva a lungo termine, talvolta per tutta la vita, e dal rispetto di una dieta rigorosa prescritta. Questa raccomandazione è una condizione importante per il successo del trattamento, senza la quale l'efficacia del trattamento chirurgico sarà ridotta a zero.
2. Nella maggior parte dei casi, CP ha. Se l’assunzione di alcol continua dopo una serie di interventi chirurgici costosi e complessi, l’efficacia del trattamento chirurgico sarà di breve durata.

Preparazione all'intervento chirurgico e tipologie di interventi chirurgici

Per qualsiasi tipo di pancreatite, indipendentemente dalla sua eziologia e forma (alcolica, biliare, pseudotumorale, pseudocistica, indurativa) o decorso (acuto o cronico), il punto principale di preparazione all'intervento è il digiuno. Ciò riduce il rischio di complicanze postoperatorie. Pertanto, il giorno prima dell'operazione, è necessario rifiutare qualsiasi cibo, la sera e la mattina vengono eseguiti clisteri altamente purificanti. Il giorno dell'intervento viene somministrata la premedicazione, che facilita l'introduzione del paziente in anestesia. Il suo obiettivo:

• rassicurare il paziente ed eliminare la paura dell'intervento chirurgico;
• prevenire lo sviluppo di reazioni allergiche;
• ridurre la secrezione del pancreas e dello stomaco.

Premedicazione farmacologica

Per la premedicazione vengono utilizzati farmaci di vari gruppi (tranquillanti, antipsicotici, antistaminici, anticolinergici).

Inoltre, il paziente, che soffre di paralisi cerebrale da molti anni, è gravemente esausto a causa dell'interruzione dei processi digestivi. Pertanto, prima dell'intervento chirurgico, a molti pazienti vengono prescritti plasma, soluzioni proteiche, liquidi sotto forma di soluzione salina o soluzione di glucosio al 5%. In alcuni casi, secondo le indicazioni, viene eseguita una trasfusione di sangue o di globuli rossi per aumentare i livelli di emoglobina, indice di protrombina e proteine.

Con l'ittero a lungo termine, a causa della cessazione del flusso biliare nel lume duodenale, si sviluppa ipo o carenza vitaminica. Ciò è dovuto all'incapacità di convertire i composti vitaminici insolubili in solubili: questo processo avviene con la partecipazione della bile. In questi casi, le vitamine vengono prescritte per via parenterale e orale.

Un ruolo importante nella preparazione di un'operazione pianificata è svolto da:

• Metionina, Lipocaina (prescritta sotto forma di compresse 0,5 x 3 volte al giorno per 10 giorni).
• Sirepar - somministrato per via endovenosa 5 ml una volta al giorno per una settimana.

Procedure chirurgiche

Il trattamento chirurgico per la pancreatite dipende dalle complicanze identificate e può essere:

• trattamento interventistico endoscopico;
• intervento di laparotomia.

Il metodo chirurgico classico della laparotomia è stato utilizzato per un secolo. Eseguito nei casi:

• resezioni su larga scala del tessuto pancreatico;
• conservazione dell'organo - quando escissione di parte di un organo;
• (una delle modifiche è l'asportazione di parte della testa del pancreas utilizzando il metodo Frey).

L'ultimo tipo di trattamento chirurgico, attraverso l'accesso laparotomico, è il meno invasivo. Il rischio di sviluppare il diabete mellito nel periodo postoperatorio è minimo e la mortalità è inferiore al 2%. Ma durante il primo anno dopo l'intervento, si osserva una ricomparsa del dolore nell'85%; oltre i 5 anni, il dolore persiste nel 50% dei pazienti operati.

Interventi di conservazione dell'organo (in caso di asportazione di una parte minore dell'organo interessata, ad es. resezione della testa del pancreas con conservazione del duodeno secondo Berger, resezione della coda con conservazione della milza, asportazione parziale del corpo con conservazione della milza) mostrano buoni risultati a lungo termine: il sintomo doloroso scompare nel 91% dei pazienti, il 69% dei pazienti ritorna alla normale attività lavorativa.

Gli interventi estesi sul pancreas sono il tipo di intervento chirurgico più pericoloso (resezione della testa del pancreas con conservazione del piloro, pancreasectomia totale). Sono utilizzati raramente, in casi eccezionali, a causa dell’elevato tasso di morbilità, mortalità e complicanze. Condotto:

• se si sospetta una neoplasia maligna durante un lungo ciclo di CP, quando si osserva un danno diffuso al tessuto pancreatico;
• con ipertensione portale causata dalla compressione della vena splenica da parte di un pancreas ingrossato;
• con degenerazione totale e degenerazione cicatriziale del tessuto pancreatico.

La pancreasectomia, secondo i chirurghi, è giustificata solo in caso di cancro della testa e del corpo del pancreas. Oltre all'alto rischio di complicazioni potenzialmente letali, il paziente è costretto a prendere la terapia sostitutiva enzimatica e la terapia insulinica per tutta la vita, il che rende tali operazioni inappropriate per la CP.

Il tasso di sopravvivenza a cinque anni è del 2%.

Trattamento interventistico endoscopico

Il metodo endoscopico viene utilizzato per le complicanze locali della CP:

• pseudocisti;
• restringimento (stenosi) del dotto pancreatico principale;
• la presenza di calcoli nei dotti del pancreas o della cistifellea.

Portano allo sviluppo dell'ipertensione pancreatica e richiedono tecniche interventistiche endoscopiche.

La sfinterotomia è la procedura più popolare. In molti casi è accompagnato da:

• endoprotesi del dotto pancreatico principale;
• se c'è un calcolo - rimuovendolo (lipoestrazione) o litotrissia;
• drenaggio della cisti.

Quando viene installata un'endoprotesi, viene sostituita ogni 3 mesi. In tali casi, la terapia antinfiammatoria viene effettuata per 12-18 mesi.

Complicazioni di questa tecnica: sanguinamento, sviluppo di necrosi pancreatica, colangite. Se la manipolazione ha successo, puoi mangiare il giorno successivo. Il paziente può essere dimesso in giornata.

Procedura laparoscopica

In precedenza veniva utilizzato esclusivamente per scopi diagnostici. Nell'ultimo decennio, questa procedura è diventata terapeutica. Indicazioni per la sua attuazione:

• (necrectomia);
• cisti (drenaggio);
• ascesso;
• formazioni tumorali locali.

Come metodo diagnostico viene utilizzato per l'ittero (per stabilirne l'eziologia), un significativo ingrossamento del fegato, l'ascite - se non è stato possibile stabilire le cause esatte di queste condizioni con altri metodi di ricerca, insufficienza multiorgano persistente che non è trattabile al trattamento complesso intensivo per 3 giorni. Per la pancreatite, il metodo consente di determinare lo stadio della malattia e il grado di danno alla ghiandola stessa e agli organi vicini.

Presenta numerosi vantaggi significativi rispetto alla chirurgia classica. Questi includono:

• relativa indolore;
• bassa perdita di sangue e rischio di complicanze;
• significativa riduzione dei tempi di riabilitazione;
• assenza di cicatrice sulla parete addominale anteriore;
• riduzione della paresi intestinale dopo la procedura e assenza di ulteriore sviluppo della malattia adesiva.

La laparoscopia sia a scopo diagnostico che terapeutico viene eseguita con premedicazione preliminare e anestesia. A fini diagnostici, viene utilizzato solo nei casi in cui i metodi di esame non invasivi (ecografia della regione cervicale e paralisi cerebrale, TC) si sono rivelati non informativi. La tecnica consiste nell'effettuare una piccola incisione (0,5−1 cm) sulla parete addominale anteriore per inserire una sonda laparoscopica e uno o più strumenti chirurgici ausiliari (manipolatori). Viene creato il pneumoperitonio: la cavità addominale viene riempita di anidride carbonica per creare uno spazio di lavoro. Sotto il controllo di un laparoscopio, le aree necrotiche vengono rimosse con manipolatori, se necessario (rimozione del pancreas dalla sua sede anatomica - lo spazio retroperitoneale - nella cavità addominale).

Utilizzando un laparoscopio, vengono esaminati la ghiandola stessa e gli organi adiacenti e viene valutata la condizione della borsa omentale.

Se durante la laparoscopia risulta impossibile risolvere il problema rilevato utilizzando questo metodo, la chirurgia addominale viene eseguita sul tavolo operatorio.

Assistenza ospedaliera e riabilitazione del paziente dopo l'intervento chirurgico

Dopo l'operazione, il paziente viene trasferito nel reparto di terapia intensiva. Ciò è necessario per prendersi cura del paziente e monitorare i segni vitali, fornendo misure di emergenza per lo sviluppo di complicanze. Se le condizioni generali lo consentono (in assenza di complicazioni), il secondo giorno il paziente viene ricoverato nel reparto di chirurgia generale, dove continuano il trattamento completo, la cura e la nutrizione dietetica necessari.

Dopo l'operazione, il paziente necessita di osservazione medica per 1,5-2 mesi. Questo periodo è necessario per ripristinare il processo digestivo e l'inizio del funzionamento del pancreas, se esso o parte di esso è stato preservato.

Dopo la dimissione dall'ospedale, è necessario seguire tutte le raccomandazioni e aderire al regime di trattamento. Consiste:

• in completa pace;
• in un pisolino pomeridiano;
• con una dieta rigorosa.

La nutrizione dietetica dovrebbe essere delicata e frazionata, prescritta e adattata da un medico. Nelle diverse fasi della riabilitazione, la dieta è diversa, ma rientra nei limiti della tabella n. 5 secondo Pevzner. Ha principi generali di nutrizione: usare solo cibi approvati, mangiare in piccole porzioni (mangiare spesso: 6-8 volte al giorno, ma in piccole porzioni), mangiare cibo caldo e tritato e quantità sufficienti di liquidi. In molti casi, la dieta è prescritta per tutta la vita.

2 settimane dopo la dimissione dall'ospedale, il regime si espande: sono consentite passeggiate a ritmo calmo.

Trattamento postoperatorio e dieta del paziente

L'ulteriore gestione del paziente nel periodo postoperatorio viene effettuata da un gastroenterologo o da un terapista. Il trattamento conservativo viene prescritto dopo uno studio approfondito della storia medica, dell'intervento chirurgico eseguito, dei suoi risultati, dello stato di salute generale e dei dati della ricerca. Nei dosaggi richiesti, la terapia sostitutiva con insulina e enzimatica viene utilizzata sotto stretto controllo di laboratorio, metodi medicinali sintomatici (sollievo dal dolore, farmaci che riducono la flatulenza, normalizzano le feci, riducono la secrezione gastrica).

La terapia complessa include:

• dieta - ;
• fisioterapia;
• altri metodi di trattamento fisioterapico.

Prognosi per il recupero dopo l'intervento chirurgico

La prognosi dopo l’intervento chirurgico dipende da molti fattori, tra cui:

• il motivo che ha portato al trattamento chirurgico (cisti o cancro del pancreas - una differenza significativa nella gravità della malattia primaria);
• l'entità del danno d'organo e l'entità dell'intervento chirurgico;
• le condizioni del paziente prima del trattamento radicale (presenza di altre malattie);
• la presenza di patologie concomitanti nel periodo postoperatorio (ulcera peptica o colite ulcerosa cronica, che causano disturbi funzionali del pancreas, manifestati dalla dissociazione della secrezione enzimatica - un aumento dell'attività dell'amilasi sullo sfondo di una diminuzione del livello di trypsin e lipasi );
• la qualità delle misure postoperatorie e dispensarie;
• rispetto dello stile di vita e dell’alimentazione.

Qualsiasi violazione delle raccomandazioni del medico in materia di alimentazione ed esercizio fisico (fisico e mentale) può peggiorare la condizione e causare un'esacerbazione. Con la pancreatite alcolica, il consumo continuato di alcol porta ad una forte riduzione della vita a causa di ripetute ricadute. Pertanto, la qualità della vita dopo l’intervento chirurgico dipende in gran parte dal paziente e dal suo rispetto di tutte le istruzioni e prescrizioni del medico.

Bibliografia

1. Nikolay, Yurievich Kokhanenko N.Yu., Artemyeva N.N. Pancreatite cronica e suo trattamento chirurgico. M.: LAP Lambert Academic Publishing 2014
2. Shalimov A.A. Chirurgia pancreatica. M.: Medicina, 1964.
3. Ivashkin V. T., Maev I. V., Okhlobystin A. V., Kucheryavyi, Yu. A., Trukhmanov A. S., Sheptulin A. A., Shifrin O. S., Lapina T. L., Osipenko M. F., Simanenkov V. I., Khlynov I. B., Alekseenko S. A., Alekseeva O. P., Chikunova M. V. Raccomandazioni di il Gastroenterologico Russo Associazione per la diagnosi e la cura della pancreatite cronica. Giornale russo di gastroenterologia, epatologia e coloproctologia. 2014. T. 24, n. 4, pp. 70–97.

I medici definiscono il pancreas un organo imprevedibile e molto delicato. La spiegazione di questa caratteristica risiede nella completa sconosciuta di come si comporterà in un caso particolare durante l'intervento chirurgico, sia esso una pancreatite acuta o una lesione d'organo.

Gli interventi chirurgici sul pancreas sono complessi e, purtroppo, hanno un tasso di mortalità piuttosto elevato.

La prognosi dipende dalla tempestività della diagnosi e dallo stadio della malattia, nonché dall'età e dalle condizioni generali del paziente. Dopo l'intervento è necessario un lungo periodo di recupero e riabilitazione del paziente.

La necessità di un trattamento chirurgico

Il pancreas durante e dopo l'intervento chirurgico causa molti problemi agli operatori sanitari, quindi tali operazioni vengono eseguite da chirurghi esperti e qualificati e solo quando assolutamente necessario.

Le indicazioni per il trattamento chirurgico del pancreas comprendono le seguenti malattie e condizioni:

• pancreatite cronica con frequenti riacutizzazioni;
• pancreatite acuta distruttiva;
• pancreatite, che si è trasformata in necrosi pancreatica;
• cronica e pseudocisti;
• lesioni d'organo;
• neoplasia maligna.

Difficoltà della chirurgia

La rimozione chirurgica del pancreas o di parte di esso è associata a molte difficoltà causate sia dalla struttura e dalla posizione di questo organo, sia dalla sua fisiologia. La ghiandola ha una circolazione sanguigna comune con il duodeno e si trova in un luogo “scomodo” e in prossimità di organi vitali come:

• Dotto biliare comune;
• aorta addominale;
• vena cava superiore e inferiore;
• vena e arteria mesenterica superiore;
• reni

Le difficoltà degli interventi chirurgici sul pancreas per malattie come la pancreatite cronica o acuta sono legate anche alla sua funzione enzimatica. Gli enzimi prodotti dall'organo, a causa della loro elevata attività, spesso riescono a digerire il tessuto della ghiandola stessa.

Il tessuto parenchimale che costituisce la ghiandola è molto fragile e facilmente danneggiabile ed è molto difficile suturarlo, il che è irto di complicazioni postoperatorie come sanguinamento e formazione di fistole.

Complicazioni postoperatorie

La complicanza più comune dopo l’intervento chirurgico al pancreas è la pancreatite acuta postoperatoria. I segni dello sviluppo di un processo patologico sono:

• la comparsa di forti dolori nella regione epigastrica;
• rapido deterioramento della condizione fino a un quadro di shock;
• aumento dei livelli di amilasi nelle urine e nel sangue;
• leucocitosi;
• aumento della temperatura corporea.

La pancreatite acuta può essere osservata nei pazienti che, dopo l'intervento chirurgico, sviluppano un'ostruzione acuta del dotto pancreatico principale causata dal gonfiore del pancreas, nonché durante le manipolazioni sia della parte distale del dotto biliare comune che dello sfintere dell'ampolla epatopancreatica.

Le cause dello sviluppo di una malattia come la pancreatite postoperatoria possono includere:

• transizione del processo infiammatorio al pancreas in pazienti con ulcera peptica;
• esacerbazione di un processo cronico latente nell'organo.

Oltre alla pancreatite postoperatoria, altre complicazioni abbastanza comuni che si verificano dopo un intervento chirurgico al pancreas includono:

• sanguinamento;
• peritonite;
• insufficienza renale ed epatica;
• esacerbazione del diabete mellito;
• insufficienza circolatoria;
• necrosi pancreatica.

Assistenza ospedaliera

Date le possibili complicazioni, subito dopo l'operazione il paziente si trova nel reparto di terapia intensiva, dove gli viene fornita assistenza individuale.

La gravità delle condizioni degli operati per la malattia “pancreatite acuta” complica l'identificazione delle prime complicanze postoperatorie. A questo proposito, entro 24 ore dall'intervento, vengono adottate le misure necessarie con particolare attenzione per controllare:

• pressione sanguigna;
• stato acido-base;
• livello di zucchero nel sangue;
• ematocrito;
• parametri generali delle urine.

Il 2° giorno dopo l'intervento, il paziente viene solitamente ricoverato nel reparto di chirurgia, dove riceve le cure necessarie, la nutrizione e un trattamento completo, che varia a seconda della gravità dell'operazione e della presenza o assenza di complicanze.

Il paziente viene trasferito al trattamento domiciliare 1,5-2 mesi dopo l'operazione, durante il quale il suo sistema digestivo si adatta al suo nuovo stato e ritorna al normale funzionamento.

Riabilitazione del paziente

L'atmosfera morale che attende il paziente dopo la dimissione è un elemento importante che accelera la riabilitazione del corpo dopo l'intervento chirurgico. Il paziente dovrebbe essere accolto con un atteggiamento da parte dei parenti tale da consentirgli di avere fiducia nel successo di ulteriori trattamenti e di tornare alla vita normale.

Durante i primi giorni di permanenza a casa dopo l’intervento chirurgico, al paziente deve essere garantito riposo completo, osservando il riposo a letto per la maggior parte del tempo. Sono strettamente necessari un riposino pomeridiano e un'alimentazione dietetica.

Dopo 2 settimane sono consentite brevi passeggiate all'aperto, la cui durata aumenta nel tempo. Durante il processo di recupero, il paziente non deve essere troppo stanco: leggere, mangiare, camminare e svolgere eventuali faccende domestiche devono essere rigorosamente regolamentati e immediatamente interrotti se il benessere del paziente peggiora.

Trattamento postoperatorio

Il trattamento dopo un intervento chirurgico al pancreas inizia dopo aver esaminato la storia medica del paziente e confrontato i risultati dei test più recenti con quelli ottenuti prima dell'intervento. Questo approccio consente al medico di sviluppare una strategia adeguata per il periodo di riabilitazione.

La base della moderna terapia complessa postoperatoria è:

• alimenti dietetici;
• assumere insulina per regolare i livelli di zucchero nel sangue;
• nutrizione con speciali integratori enzimatici che favoriscono la digestione del cibo;
• rispetto di uno speciale regime delicato;
• fisioterapia;
• procedure fisioterapeutiche.

Terapia dietetica

La dieta e la terapia nutrizionale sono una componente importante dell'intero complesso della riabilitazione postoperatoria dei pazienti sottoposti ad asportazione del pancreas o di parte di esso.

La dieta dopo la resezione dell'organo inizia con 2 giorni di digiuno. Il 3° giorno è consentita un'alimentazione delicata, in cui è possibile mangiare cibi come:

• tè senza zucchero con cracker;
• zuppe frullate;
• porridge di latte di grano saraceno e riso (il latte viene diluito con acqua);
• frittata proteica al vapore (non più di ½ uovo al giorno);
• il pane bianco di ieri (a partire dal 6° giorno);
• 15 g di burro al giorno;
• fiocchi di latte.

Prima di coricarsi il paziente può bere un bicchiere di yogurt, che può essere periodicamente sostituito con acqua tiepida e miele.

Durante la prima settimana dopo l'intervento, il cibo deve essere cotto a vapore, quindi il paziente può mangiare cibi bolliti. Dopo 7-10 giorni, al paziente è consentito mangiare carne e pesce.

In questa fase, i gastroenterologi prescrivono la nutrizione sotto forma della prima opzione della dieta n. 5. Dopo mezzo mese è consentito aumentare il contenuto calorico della dieta e quindi è possibile utilizzare la seconda opzione dietetica. Implica pasti piccoli e frequenti e una completa astinenza da cibi grassi, piccanti e acidi, nonché dall'alcol, che eviteranno qualsiasi complicazione in futuro.

Fisioterapia

La terapia fisica dopo il trattamento chirurgico di malattie come la pancreatite acuta e altre malattie del pancreas è una componente indispensabile della terapia riabilitativa. Gli esercizi fisici volti a normalizzare l'attività cardiovascolare e respiratoria, nonché la funzione del sistema muscolo-scheletrico, devono essere concordati con il medico curante. I cambiamenti individuali nell’attività fisica da parte dei pazienti possono essere pericolosi e le conseguenze possono essere imprevedibili.

La pratica dimostra che il peggioramento del decorso della malattia pancreatica o la sua recidiva dopo il trattamento chirurgico, le complicazioni o gli esiti sfavorevoli dell'operazione sono spesso associati al mancato rispetto dei requisiti necessari del trattamento riparativo, alla disonestà nella cura del paziente e alla mancanza di coerenza nella misure di riabilitazione.

Il destino di un paziente dopo un intervento chirurgico al pancreas è determinato da fattori quali la sua condizione preoperatoria, il metodo dell'operazione eseguita, la qualità del trattamento e le misure dispensarie, una corretta alimentazione e l'assistenza attiva del paziente stesso. Una malattia o una condizione patologica, sia essa una pancreatite acuta o una cisti, per la quale è stato asportato l’intero organo o parte di esso, solitamente continua a influenzare sia le condizioni del paziente che la prognosi della malattia.

Ad esempio, dopo la resezione del pancreas per patologia oncologica, esiste un'alta probabilità di recidiva e la prognosi per la sopravvivenza a 5 anni dopo tale operazione è inferiore al 10%. La manifestazione di eventuali sintomi sfavorevoli in tali pazienti è motivo di un esame speciale al fine di escludere la recidiva del cancro e delle sue metastasi.

Anche piccoli sforzi eccessivi, sia fisici che mentali, e il mancato rispetto di prescrizioni come procedure mediche e alimentazione, possono avere gli effetti più sfavorevoli sul corpo del paziente. In qualsiasi momento possono provocare un'esacerbazione e gravi conseguenze nel corso della malattia pancreatica. Pertanto, la durata e la qualità della vita del paziente dopo l'intervento chirurgico dipendono dalla disciplina, dall'alfabetizzazione e dalla perseveranza nell'attuazione di tutte le prescrizioni mediche e delle raccomandazioni per il trattamento riabilitativo.

Trasmissione video sulla pancreatite

Gastroenterologi nella tua città

Esecuzione e conseguenze della chirurgia pancreatica

La necessità di un intervento chirurgico al pancreas si verifica più spesso in caso di pancreatite e cancro.

Si tratta di un intervento molto serio nel funzionamento del corpo, le cui conseguenze possono sconvolgere l’intera vita del paziente.

Quali sono le caratteristiche dell'operazione e la sua prognosi: conseguenze positive e negative? È possibile condurre una vita piena dopo un'operazione del genere?

informazioni generali

Secondo alcuni rapporti, la pancreatite è una delle malattie più comuni dell'apparato digerente.

In questi dati ci sarà sicuramente un posto per la sovradiagnosi, un brutto fenomeno caratteristico della medicina domestica, in cui gli indicatori diagnostici sono "inverosimili". Tuttavia, probabilmente c'è del vero in tali statistiche.

La nutrizione non influisce direttamente sullo sviluppo della malattia, ma i cibi grassi pesanti causano l'infiammazione della cistifellea e la formazione di calcoli, e questo è uno dei fattori responsabili della pancreatite.

La prognosi della colelitiasi indica che in circa il 50% dei casi termina con una pancreatite.

Le donne sono più predisposte degli uomini alla formazione di calcoli biliari e ai disturbi del metabolismo dei grassi in generale, quindi sono a rischio di pancreatite.

Il 20-25% dei casi di pancreatite sono conseguenze del consumo regolare di alcol. Quando i medici non riescono a individuare le cause del processo infiammatorio nella ghiandola, parlano di pancreatite idiopatica.

Ciò non significa che non vi sia alcuna ragione, tuttavia, i moderni metodi diagnostici non sempre consentono di determinare con precisione le condizioni del paziente.

La pancreatite acuta può svilupparsi a seguito dell'assunzione di vari farmaci: dagli antibiotici ai mezzi di contrasto per radiografie.

La pancreatite acuta e cronica sono patologie separate. La pancreatite acuta può avere una forma ricorrente e, sulla base della pancreatite cronica, può svilupparsi una pancreatite acuta e questa non sarà un'esacerbazione della forma cronica.

La pancreatite cronica aumenta il rischio di degenerazione cancerosa del tessuto pancreatico.

Altre malattie precancerose comprendono formazioni benigne del pancreas: adenoma e cisti.

Come il cancro allo stomaco, il tumore al pancreas. Di norma, viene diagnosticato nelle fasi avanzate, caratterizzate da metastasi.

Il dolore compare nelle fasi iniziali della malattia, ma è scarsamente localizzato, per questo viene spesso confuso con il dolore lombare dovuto alla radicolite.

Chirurgia del pancreas

La cosa più pericolosa nella pancreatite acuta è la necrosi pancreatica: la morte del tessuto dell'organo sotto l'influenza di enzimi attivati ​​​​prematuramente, che iniziano letteralmente a digerire la ghiandola stessa.

In questo caso, si verifica un'intossicazione del corpo, che colpisce vari organi e sistemi vitali, poiché le sostanze tossiche si diffondono rapidamente in tutto il corpo attraverso il flusso sanguigno.

Esistono tre gradi di intossicazione: lieve, moderata e grave. In quest’ultimo caso è più probabile che sia necessario un intervento chirurgico.

Storicamente, la chirurgia è stata il primo metodo per trattare i processi infiammatori nel pancreas.

Tuttavia, anche in un'epoca in cui la vita umana era poco apprezzata, il tasso di mortalità del 90-100% portò alla riduzione degli esperimenti chirurgici e i medici posero l'accento sullo sviluppo di metodi di trattamento conservativi.

Il pancreas è considerato un organo piuttosto “delicato”; possono insorgere complicazioni anche dopo interventi chirurgici su organi vicini.

Le principali conseguenze negative della chirurgia pancreatica sono associate a complicanze: ascessi, infezioni, sanguinamento massiccio e così via.

Tuttavia, il moderno livello di sviluppo della medicina consente di eseguire operazioni chirurgiche sul pancreas con discreto successo.

In alcune condizioni, ad esempio con la pancreatite purulento-necrotizzante, è impossibile fare a meno dell'intervento chirurgico.

L'intervento chirurgico è necessario quando viene rilevata una pseudocisti - una formazione acquisita nel pancreas, a differenza di una cisti congenita, nonché quando la pervietà dei dotti pancreatici è compromessa o in caso di fistola.

Un argomento a parte è la chirurgia per il cancro del pancreas. La prognosi è considerata condizionatamente sfavorevole.

I medici sono riusciti a ridurre il tasso di mortalità postoperatoria al 5%, ma il tasso di sopravvivenza a cinque anni è dell’8-45%.

Il tasso di sopravvivenza rende il cancro al pancreas una delle malattie più pericolose che i medici abbiano mai dovuto combattere.

Tuttavia, anche se il cancro recidiva dopo l’intervento chirurgico, nella maggior parte dei casi l’aspettativa di vita è molte volte superiore rispetto a quella senza intervento chirurgico.

Inoltre, esiste una chirurgia palliativa, quando il trattamento non è finalizzato a combattere il cancro, ma ad alleviare le condizioni di un paziente morente.

La vita dopo l'intervento chirurgico al pancreas

La dieta (dieta proteica leggera, evitamento di alcol e bevande gassate) è di grande importanza nel trattamento delle malattie del pancreas:

• la dieta è una delle strategie per il trattamento delle malattie degli organi;
• una corretta alimentazione è necessaria per una riabilitazione di successo dopo l'intervento chirurgico;
• la dieta è un modo per ridurre la probabilità e la gravità delle riacutizzazioni della pancreatite cronica, pertanto serve come misura preventiva per ridurre il rischio di degenerazione maligna dei tessuti;
• Il sistema digestivo è un meccanismo, tutte le sue parti sono in una relazione complessa. Se si verificano fallimenti in almeno uno dei suoi elementi, la nutrizione razionale riduce la probabilità di guasti globali che colpiscono l’intero sistema.

La lavorazione del cibo con succo pancreatico e gli enzimi in esso contenuti è una parte importante della digestione.

È logico che la nutrizione dopo l'intervento chirurgico non possa essere la stessa. La dieta comporta una revisione completa dei principi della nutrizione.

Subito dopo l'intervento, il paziente necessita di una dieta estremamente rigorosa: completa assenza di cibo nei primi giorni, poi un graduale ampliamento della dieta.

Circa 10 giorni dopo l'intervento, è possibile passare gradualmente ad una dieta che diventerà familiare al paziente.

La dieta si basa su proteine ​​facilmente digeribili, alimenti frullati e sulla completa assenza di cibi pesanti, grassi e fritti.

È necessaria una terapia sostitutiva permanente: preparati enzimatici e l'uso di insulina, senza la quale la nutrizione è generalmente impossibile.

Qualche anno fa negli Stati Uniti, una pubblicazione del medico californiano Murray Ken, fece scalpore su ciò che è più importante: la qualità della vita o la sua durata?

Secondo lui, i medici che sono ben consapevoli delle possibilità della medicina moderna spesso rifiutano metodi radicali di cura di malattie mortali per trascorrere gli ultimi anni, mesi o giorni della loro vita tra i propri cari, e non in ospedale, in preda di trattamento.

Nessuna dieta, la dieta più sana o i farmaci moderni, possono garantire un’elevata qualità di vita dopo la rimozione del pancreas.

Questo è il motivo per cui la dieta dovrebbe essere uno stile di vita abituale per una persona sana che vorrebbe vivere a lungo e il più pienamente possibile.

Trattamento della pancreatite con la chirurgia

I processi infiammatori che si sviluppano a causa della pancreatite nel pancreas, in assenza di misure tempestive adottate, contribuiscono alla comparsa di cambiamenti necrotici nei tessuti e alla formazione di cavità purulente.

In alcuni casi, la pancreatite non può essere evitata senza un intervento chirurgico.

Sia in combinazione che separatamente, questi fattori spesso portano alla necessità di un intervento chirurgico, altrimenti non si può escludere lo sviluppo di gravi complicanze e, nei casi più avanzati, la morte. L'intervento chirurgico per una malattia come la pancreatite è un processo molto complesso, associato a molte difficoltà, dovuto ad alcune caratteristiche anatomiche della struttura del pancreas.

Quando è necessario un intervento chirurgico?

La necessità di un intervento chirurgico per le malattie del pancreas si pone solo nei casi più gravi e avanzati. Ogni volta che è possibile effettuare un trattamento con metodi alternativi, gli specialisti altamente specializzati li utilizzano al meglio. L’operazione viene prescritta quando le altre opzioni sono già state esaurite, ma non si sono verificati risultati positivi o miglioramenti nella dinamica delle condizioni del paziente.

Questo approccio categorico è associato all'influenza dei seguenti aspetti principali: qualsiasi manipolazione chirurgica sul pancreas è associata a molte difficoltà; durante l'operazione non si può escludere un forte peggioramento delle condizioni del paziente. Inoltre, qualsiasi intervento chirurgico richiede la presenza di chirurghi altamente qualificati e altamente specializzati, le cui attività non sono possibili in tutte le istituzioni mediche.

La chirurgia è prescritta solo quando il trattamento convenzionale non aiuta.

In generale, le indicazioni per le manipolazioni sul pancreas aperto sono le seguenti:

• Forma acuta di pancreatite distruttiva. In questo caso si verifica la decomposizione necrotica del tessuto nel pancreas e non si può escludere l'accumulo di pus.
• Pancreatite acuta o cronica, che assume la forma di necrosi pancreatica - dissezione necrotica del tessuto vivente.
• Pancreatite, espressa in forma cronica sullo sfondo di un numero minimo di periodi di remissione e di un numero massimo di esacerbazioni.

Tutte queste malattie possono portare a conseguenze irreversibili in assenza di un intervento chirurgico tempestivo. Qualsiasi metodo farmacologico o altro metodo terapeutico in questi casi non è efficace. L'unica via d'uscita è un'operazione tempestiva.

L’intervento chirurgico è necessario se si verificano complicazioni

Sorgono difficoltà

Un'operazione che comporta la manipolazione chirurgica del pancreas è un processo piuttosto complesso e quasi imprevedibile, dovuto ai seguenti fattori:

• Il tessuto da cui si forma il pancreas ha una maggiore fragilità, che è irta dello sviluppo di sanguinamento sia durante l'intervento chirurgico che durante il processo di riabilitazione.
• Se si verificano cambiamenti irreversibili nel pancreas, è necessaria la rimozione completa di questo organo, cosa che nella maggior parte dei casi è praticamente impossibile. La ghiandola è un organo spaiato che viene rimosso esclusivamente dalle persone immediatamente dopo la conferma ufficiale della morte. In questo caso, il ferro deve essere trapiantato nel donatore entro mezz'ora o, se l'organo è stato congelato, dopo cinque ore.
• Nelle immediate vicinanze della ghiandola si trovano organi importanti, i cui danni anche parziali possono portare a conseguenze gravi e irreversibili.

In caso di pancreatite l'intervento chirurgico è evitato a causa della possibilità di danneggiare gli organi vicini compreso il pancreas.

• Con la pancreatite, le difficoltà sono anche associate al fatto che le secrezioni e gli enzimi prodotti direttamente nel pancreas provocano danni all'organo dall'interno, causando la stratificazione dei tessuti.

Possibili rischi e complicazioni

Come accennato in precedenza, il pancreas è un organo molto vulnerabile e sensibile alle influenze esterne. Durante gli interventi chirurgici esistono molteplici rischi che possono portare a varie complicazioni, come il sanguinamento. Le conseguenze dell'operazione possono anche essere dannose. I rischi postoperatori più comuni includono quanto segue:

• Accumulo di contenuto necrotico o purulento nella cavità addominale, in altre parole: peritonite. L'operazione in questo caso è un fattore che provoca lo sviluppo della patologia.
• Esacerbazione di malattie concomitanti con pancreatite, espressa principalmente dalla distruzione del pancreas e dalla produzione di enzimi.

L'intervento chirurgico per la pancreatite è associato a vari rischi a causa della posizione anatomica dell'organo

• Con la pancreatite, nella maggior parte dei pazienti per i quali è stato inizialmente prescritto un intervento chirurgico, le conseguenze dell'intervento possono essere le seguenti: blocco dei dotti principali che rimuovono gli enzimi. Come conseguenza di questa complicazione, si verifica la pancreatite acuta.
• Non si può escludere il sanguinamento immediatamente dopo l'operazione, così come la quasi totale mancanza di dinamica di guarigione del tessuto pancreatico.

Periodo di riabilitazione

Il periodo di riabilitazione dopo gli interventi chirurgici per la pancreatite viene effettuato sia in un istituto medico che a casa. Il paziente rimane direttamente in ospedale per almeno quattro settimane. È durante questo periodo che esiste il rischio di sviluppare possibili complicazioni, cioè durante questo periodo possono comparire le conseguenze dell'intervento.

Dopo il periodo specificato, il paziente può trasferirsi al trattamento domiciliare, tuttavia, anche in queste condizioni, è necessario aderire al regime di riposo, alimentazione e anche assumere i farmaci precedentemente prescritti. Sono accettabili brevi passeggiate, ma qualsiasi attività fisica è controindicata.

Le prime settimane dopo l'operazione il paziente è ricoverato in ospedale sotto la supervisione dei medici

Trattamento dopo l'intervento chirurgico

Il trattamento nel periodo postoperatorio per la pancreatite dipende direttamente da molti fattori. Quindi, per determinare il tipo di terapia ottimale, lo specialista studia la storia medica del paziente, l’esito finale dell’operazione, il processo di ripristino del tessuto ghiandolare e gli esami ottenuti. Nel loro insieme questi risultati consentono di applicare esattamente l’opzione più adatta al singolo caso. Ma in generale, il trattamento dopo l'intervento chirurgico è il seguente:

• A causa dell’insufficiente produzione di enzimi da parte della ghiandola, si consiglia l’insulina. Questa sostanza aiuta a ripristinare e normalizzare il livello di zucchero nel sangue del paziente, perché la malattia più comune che accompagna la pancreatite è il diabete.
• Assumere integratori alimentari che promuovano la produzione della quantità ottimale di enzimi o che li contengano già. Questa misura aiuta a migliorare le funzioni del tratto digestivo. L'assenza di queste sostanze può portare a sintomi come gonfiore, flatulenza, diarrea e bruciore di stomaco.

Nel periodo successivo all'intervento chirurgico e in futuro è necessario aderire ad una corretta alimentazione.

• Ulteriori procedure fisioterapeutiche che promuovono la guarigione dei tessuti danneggiati nel corso della malattia e in seguito all'intervento.
• Inoltre, una delle misure principali è un'alimentazione delicata, che esclude dalla dieta tutti i tipi di alimenti che hanno un effetto deprimente sugli organi digestivi nel loro insieme.

Nonostante l’intervento chirurgico sia una procedura piuttosto seria e, in alcuni casi, pericolosa, spesso è l’unico modo per ritrovare la salute perduta. La chiave per un recupero di successo e per lo svolgimento del periodo di riabilitazione risiede proprio nel rispetto delle misure prescritte dallo specialista.

Il video parlerà di pancreatite acuta:

Pancreas e pancreatite dopo l'intervento chirurgico: conseguenze, trattamento e riabilitazione

Trattamento delle malattie del pancreas. così come la loro diagnosi, sono associati a molte difficoltà legate alla struttura, alla posizione e alla fisiologia di questo organo. Pertanto, le conseguenze della chirurgia pancreatica possono essere imprevedibili. Il periodo postoperatorio può essere lungo e il rischio di morte in questi casi è piuttosto elevato.

Ciò è dovuto al fatto che è molto vicino ad altri organi umani vitali e condivide la circolazione sanguigna con il duodeno. Pertanto, spesso, quando uno di questi organi si ammala, anche l’altro deve essere rimosso.

Le difficoltà nella chirurgia pancreatica sono associate anche alla sua funzione enzimatica. A causa della loro elevata attività, gli enzimi alimentari secreti dall'organo a volte digeriscono i tessuti della ghiandola stessa, come i prodotti alimentari. Il tessuto parenchimale che costituisce il pancreas è molto fragile e incredibilmente difficile da suturare, quindi il sanguinamento e la formazione di fistole possono essere una delle complicazioni del periodo postoperatorio.

Come puoi vedere, il pancreas dopo l'intervento chirurgico causa molti problemi ai medici. Pertanto, tali operazioni vengono eseguite solo da chirurghi esperti, con la massima cautela e solo secondo le indicazioni più rigorose.

Dopo l'intervento chirurgico al pancreas, la complicanza più comune è la pancreatite acuta, che spesso si manifesta come necrosi pancreatica. Possono verificarsi anche peritonite, insufficienza circolatoria, insufficienza epatico-renale, sanguinamento ed esacerbazione del diabete mellito. Pertanto, dopo tale operazione, il paziente viene ricoverato nel reparto di terapia intensiva e riceve assistenza individuale.

I segni di pancreatite postoperatoria in un paziente sono un forte dolore addominale con tensione muscolare, deterioramento della condizione fino allo shock, aumento della temperatura corporea, aumento della concentrazione di amilasi nel sangue e nelle urine, leucocitosi.

Le gravi condizioni dei pazienti dopo tali operazioni complicano l'individuazione delle prime complicanze postoperatorie. Per evitare gravi conseguenze, il primo giorno le condizioni degli organi vitali vengono monitorate con particolare attenzione e vengono prese le misure necessarie. A questo scopo vengono monitorati il ​​livello di glucosio nel sangue, la pressione arteriosa e venosa, l'ematocrito, lo stato acido-base (ABC) e viene eseguito un test generale delle urine. Metodi desiderabili per monitorare le condizioni del paziente nel periodo postoperatorio sono l'elettrocardiografia e la radiografia del torace.

Trattamento e riabilitazione dopo intervento chirurgico al pancreas

La durata e la complessità del trattamento per un paziente dopo aver subito un intervento chirurgico al pancreas dipende in gran parte dalle sue condizioni e dal metodo di intervento chirurgico scelto dal medico in base alle caratteristiche individuali del corpo.

Il trattamento e la riabilitazione dopo l'intervento chirurgico al pancreas iniziano con la familiarità con la storia medica del paziente e il confronto dei risultati di analisi e test recenti con i dati iniziali ottenuti prima dell'intervento. Questo approccio consente di selezionare correttamente i farmaci che possono rimettere in piedi il paziente e sviluppare la giusta strategia per il futuro periodo di riabilitazione.

La base del moderno trattamento postoperatorio è l'uso regolare dei farmaci prescritti da uno specialista in determinate condizioni ospedaliere o domiciliari. Particolare attenzione è rivolta alla costante supervisione medica del paziente, che consente di prevenire tempestivamente il verificarsi di complicazioni indesiderate e, se necessario, di adottare misure urgenti per eliminarle in modo efficiente.

Il controllo di qualità del portale Leading Medicine Guide viene effettuato attraverso i seguenti criteri di ammissione.

• Raccomandazione della direzione dell'istituto medico
• Esperienza di almeno 10 anni in ruoli dirigenziali
• Partecipazione alla certificazione e gestione della qualità dei servizi medici
• Numero annuo di interventi o altri trattamenti eseguiti superiore alla media
• Conoscenza delle moderne metodiche diagnostiche e chirurgiche
• Appartenenza alle principali comunità professionali nazionali

Hai bisogno del nostro aiuto per trovare un medico?

Panoramica della chirurgia pancreatica

IN intervento chirurgico al pancreas distinguere tra infiammazione acuta e cronica del pancreas (pancreatite), false cisti del pancreas, nonché tumori benigni e maligni del pancreas. Di regola, senza chirurgia pancreaticaÈ possibile trattare solo l'infiammazione del pancreas, mentre l'infiammazione cronica del pancreas, e in particolare il tumore del pancreas, richiede un intervento chirurgico per migliorare le condizioni del paziente o completarne la guarigione.

Anatomia del pancreas

Il pancreas (pancreas) si trova nella parte superiore della cavità addominale tra l'intestino tenue e la milza. Produce importante succo pancreatico (pancreatico), che contiene enzimi responsabili della scomposizione di grassi, proteine ​​e carboidrati durante la digestione.

Il succo gastrico (digestivo) entra nel duodeno attraverso il dotto principale (pancreatico), il cui segmento terminale coincide con il segmento terminale del dotto biliare, attraverso il quale entra anche il succo biliare nel duodeno. La prossima importante funzione del pancreas è quella di produrre gli ormoni insulina e glucagone, che regolano i livelli di zucchero nel sangue e hanno l'effetto opposto. Questi ormoni sono prodotti in cellule speciali del pancreas. Le malattie del pancreas (pancreas) possono essere causate da molte ragioni.

Rassegna di importanti malattie del pancreas

Pancreatite acuta

Se c'è difficoltà nel deflusso dei succhi digestivi, per esempio. a causa della colelitiasi (segmento terminale comune del pancreas e dei dotti biliari) o a causa di un'eccessiva stimolazione delle cellule (consumo eccessivo di alcol), il flusso degli enzimi nell'intestino può interrompersi - o a causa della loro eccessiva produzione, una parte di essi rimane nel pancreas, danneggiando le cellule pancreatiche e persino distruggendole. Di conseguenza, si verifica un'infiammazione che porta al gonfiore del pancreas, complicando così ulteriormente il deflusso del succo digestivo.

Se l'infiammazione del pancreas non viene tenuta sotto controllo, si diffonderà e il succo gastrico “aggressivo” potrà iniziare a colpire le strutture del pancreas, così come quelle ad esso adiacenti, distruggendole. Una forma particolarmente pericolosa di infiammazione del pancreas (la cosiddetta pancreatite necrotizzante) può in alcuni casi essere fatale.

Trattamento della pancreatite acuta

Innanzitutto viene effettuato un trattamento conservativo, cioè non chirurgico. È importante astenersi dal cibo per non stimolare la produzione di succo gastrico e assumere abbastanza liquidi per mantenere i processi digestivi. Per prevenire l'infezione dovuta a possibili tessuti morti, in alcuni casi ai pazienti vengono prescritti antibiotici. Solo quando viene confermata l'infezione del tessuto morto o la comparsa di una falsa cisti (come descritto di seguito) è necessario il trattamento chirurgico del pancreas. È anche necessario scoprire le cause dell'infiammazione in modo che possano essere eliminate. Se la causa è, ad esempio, la colelitiasi, i calcoli devono essere rimossi; in alcuni casi potrebbe essere necessario rimuovere l’intera cistifellea.

Pancreatite cronica

In alcuni casi, l’infiammazione acuta del pancreas può essere trattata senza lasciare conseguenze, ma può anche causare la morte cellulare e la formazione di tessuto cicatriziale non funzionante. Se il tessuto cicatriziale provoca il restringimento dei dotti pancreatici, può causare un’ulteriore infiammazione del pancreas. Gli esperti parlano di pancreatite cronica quando è presente un'infiammazione prolungata e ricorrente del pancreas.

Ogni esacerbazione dell'infiammazione è irta di morte cellulare e, di conseguenza, di limitazione delle funzioni del pancreas, che non è più in grado di produrre quantità sufficienti di enzimi digestivi. A questo proposito, nell'intestino entrano più sostanze nutritive, che provocano un'eccessiva proliferazione di batteri, che porta alla diarrea (diarrea). Si verificano anche "feci grasse" dovute alla mancanza di enzimi coinvolti nella scomposizione dei grassi e dolore nella cavità addominale superiore, che si irradia alla schiena.

In uno stadio avanzato, il diabete mellito può verificarsi a causa di una quantità insufficiente di ormoni (insulina e glucagone) che regolano i livelli di zucchero nel sangue. La causa più comune di pancreatite nei paesi occidentali è l'alcol; Tuttavia, non stiamo sempre parlando di abuso di alcol, poiché per alcune persone anche una piccola dose di alcol può fungere da impulso per lo sviluppo della malattia. Altre importanti cause di pancreatite cronica: colelitiasi cronica, difetto genetico, difetto congenito del dotto pancreatico e disordine metabolico. In alcuni casi, la causa non può essere identificata.

Falsa cisti pancreatica

Anche diversi anni dopo l'infiammazione acuta del pancreas, può verificarsi una falsa cisti (protrusione a forma di sacca) del pancreas. Questa cisti è chiamata falsa cisti perché la sua parete interna non è rivestita da mucosa. Una falsa cisti non ha alcun significato clinico e, se ci sono disturbi (sensazione di pesantezza allo stomaco, nausea, dolore, ecc.), può essere trattata solo chirurgicamente.

Cancro al pancreas – carcinoma del pancreas

Il cosiddetto adenocarcinoma duttale del pancreas è il tipo più comune di tumore del pancreas. Il cancro al pancreas è particolarmente aggressivo perché è un tumore a crescita rapida che può espandersi nei tessuti vicini. Oltre ai fattori ereditari (predisposizione genetica), esistono numerosi fattori di rischio per il cancro del pancreas. Questi fattori includono nicotina, alcol, cibi ricchi di colesterolo e nitrosammine, nonché pancreatite cronica.

Nella maggior parte dei casi, la malattia si manifesta in una fase già progressiva e i suoi sintomi dipendono dalla posizione del tumore. Se il tumore è nella testa del pancreas, man mano che il tumore cresce, i dotti biliari si restringono. Ciò porta al ristagno della bile e all'ingiallimento della pelle del viso e della sclera degli occhi (lat. Ittero).

Se il tumore si trova nella parte centrale o nella coda del pancreas, spesso ciò provoca dolore nella parte superiore dell'addome e nella schiena, perché i centri nervosi situati dietro il pancreas sono irritati. La comparsa del diabete mellito può anche indicare il cancro del pancreas. Il trattamento chirurgico del pancreas è ancora l’unico metodo che offre al paziente la possibilità di curare la malattia.

Quali esami è necessario fare prima di un intervento chirurgico al pancreas?

La posizione del pancreas nel corpo ne rende difficile l’accesso. Nelle immediate vicinanze si trovano lo stomaco, l'intestino tenue e la cistifellea con i dotti biliari, che spesso rendono difficile l'esame. Pertanto, le raccomandazioni per gli esami per la diagnosi precoce del cancro in pazienti senza disturbi non hanno praticamente senso. Quando si tratta di cancro al pancreas, la diagnosi è complicata dalla comparsa tardiva dei sintomi. A causa del fatto che il pancreas si trova direttamente davanti alla colonna vertebrale e che i plessi nervosi si trovano lì, le malattie del pancreas possono causare mal di schiena, complicando così la diagnosi della malattia.

Tipicamente effettuato analisi del sangue. si determina la quantità di enzimi pancreatici nel sangue e, se si sospetta un cancro, viene eseguito un test del marcatore tumorale (CEA, antigene dei carboidrati-19-9). In ogni caso viene effettuato Ecografia del pancreas e di regola, a seconda della formulazione della domanda, TAC E MRCP (colangiopancreatografia a risonanza magnetica). attraverso il quale è possibile visualizzare i dotti biliari e i dotti pancreatici. Se è necessario un intervento terapeutico (ad esempio rimozione di calcoli e dotti biliari), il metodo prioritario è ERCP (colangiopancreatografia retrograda endoscopica). perché durante l'esame il trattamento può essere effettuato immediatamente.

Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP)

La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) viene utilizzata per visualizzare la cistifellea e i dotti biliari, nonché il dotto escretore pancreatico, utilizzando materiale di contrasto e raggi X. A causa della vicinanza del pancreas agli organi vicini, è necessario esaminare anche questi. Ciò include lo stomaco, l'intestino e la cavità addominale.

Non è necessaria una puntura per confermare una diagnosi oncologica

Confermare una diagnosi oncologica prima di eseguire un intervento chirurgico al pancreas mediante una puntura o una biopsia (campione di tessuto) non è generalmente raccomandato e talvolta impossibile a causa della posizione anatomica del pancreas (dietro la cavità addominale). Inoltre, durante la puntura, può verificarsi sanguinamento o si può formare una fistola. Considerando tutti questi fattori, gli specialisti si sforzano di creare un accesso chirurgico al pancreas e di rimuovere completamente il tessuto tumorale come parte della chirurgia pancreatica.

Metodi di chirurgia pancreatica

Pancreatite acuta

Quando l’infiammazione ha causato la morte delle cellule pancreatiche, il tessuto morto deve essere rimosso chirurgicamente. Il drenaggio applicato irriga l'area attorno al pancreas per prevenire l'infiammazione. Se la causa dei disturbi e dell'infiammazione del paziente è un calcolo nel dotto biliare, che chiude l'imboccatura del dotto biliare comune e del dotto pancreatico nel lume del duodeno, gli specialisti proveranno a rimuovere il calcolo per via endoscopica (tramite ERCP, vedere sezione “Esami”). Dopo il trattamento della pancreatite acuta, potrebbe essere necessario rimuovere la cistifellea stessa. Quali azioni devono essere intraprese se ti è stata diagnosticata una falsa cisti pancreatica sono descritte più avanti nell'articolo nella sezione su questa malattia.

Pancreatite cronica

Insieme ad una costante astinenza dall'alcol, ad un'adeguata gestione del dolore e all'assunzione di enzimi digestivi sotto forma di compresse, l'unico modo per spezzare il circolo vizioso dell'ostruzione del flusso dei succhi digestivi e dell'infiammazione è attraverso un intervento chirurgico al pancreas. Lo scopo dell'operazione è rimuovere il tessuto cicatriziale, principalmente nell'area della testa del pancreas, nonché ripristinare il deflusso delle secrezioni pancreatiche. Il metodo più adatto in questo caso è il cosiddetto pancreaticoduodenectomia con risparmio del piloro .

Dietro questa espressione ingombrante, che è sinonimo di resezione della testa del pancreas con conservazione del duodeno. viene nascosta un'operazione durante la quale gli specialisti rimuovono la testa del pancreas, lasciando il duodeno (duodeno). Nel frattempo, i chirurghi eseguono una dissezione a forma di V della superficie anteriore del corpo del pancreas fino all’estremità del dotto pancreatico. Gli esperti correggono il difetto risultante utilizzando un anello creato artificialmente dall'intestino tenue, attraverso il quale i succhi digestivi entrano nel tratto gastrointestinale. Questo intervento riduce significativamente il dolore nel 60-80% dei pazienti e può aiutare a fermare la progressione del diabete o prevenirne l’insorgenza. Se la pancreatite cronica ha colpito solo la coda del pancreas, la sua rimozione (la cosiddetta pancreatectomia del lato sinistro (distale).).

Falsa cisti pancreatica

Se la posizione della cisti è favorevole, viene rimosso un tubo attraverso il quale il contenuto della cisti scorre nella cavità dello stomaco (drenaggio). Questo processo non richiede l'apertura della cavità addominale, ma viene eseguito tramite gastroscopia. Il drenaggio viene effettuato per 4-12 settimane, il che di solito è sufficiente per curare la cisti. Se la cisti non è localizzata vicino allo stomaco o riceve liquido dal dotto pancreatico principale, è necessario un drenaggio costante. In questi casi viene eseguita una cistodigiunostomia, cioè il segmento staccato dell'intestino tenue viene suturato all'intestino.

Cancro al pancreas

Per il cancro del pancreas, l’unica speranza di cura è l’intervento chirurgico al pancreas, ma la cura è possibile solo se non si sono verificate metastasi (trasferimento di cellule tumorali) ad altri organi. Per il cancro della testa del pancreas, viene solitamente utilizzato il metodo sopra descritto pancreaticoduodenectomia con risparmio del piloro. A differenza del classico “Resezioni di Whipple” (Operazione Whipple), nel caso di resezione pancreatoduodenale con risparmio del piloro, lo stomaco viene preservato fino alla sezione situata dopo il piloro.

Ciò migliora la qualità della vita dei pazienti che hanno subito un intervento chirurgico al pancreas, poiché non devono affrontare le conseguenze dell'asportazione dell'intero stomaco (ad es. sindrome di dumping). I tumori del corpo e della coda del pancreas vengono rimossi utilizzando la procedura sopra descritta. pancreasectomia sinistra. La possibilità di rimuovere il cancro del pancreas all'interno del tessuto sano dipende non solo dalle dimensioni del tumore, ma anche dalla misura in cui il tumore ha colpito le strutture vicine (stomaco, intestino crasso).

In alcuni casi, è necessario rimuovere la milza se le cellule tumorali sono cresciute nel suo tessuto. La vita senza milza è possibile, ma le persone che ne sono sprovviste sono più spesso soggette a infezioni batteriche, poiché la milza svolge una funzione immunoprotettiva nel corpo umano. Inoltre, dopo la rimozione della milza, la conta piastrinica può aumentare, il che può richiedere una profilassi farmacologica per la trombosi.

Ricostruzione dopo intervento chirurgico al pancreas

A causa della particolare localizzazione di alcuni tumori nella testa del pancreas, a volte è necessario rimuovere parte del duodeno e dello stomaco, della cistifellea e parte del pancreas stesso. I chirurghi creano connessioni artificiali (anastomosi) - anse intestinali, nonché la connessione dell'ansa intestinale con il dotto biliare e il pancreas, al fine di ripristinare il transito attraverso il tratto gastrointestinale.

Chirurgia del pancreas: periodo postoperatorio

Dopo la rimozione parziale del pancreas, è necessario assumere gli enzimi digestivi con il cibo. Il dosaggio viene determinato individualmente, in base alla quantità della ghiandola e della sua parte rimossa, nonché alle condizioni postoperatorie del paziente. Se la milza è stata rimossa, è necessario il monitoraggio regolare della conta piastrinica. Se il loro contenuto nel sangue è elevato, potrebbero essere necessarie misure per prevenire la trombosi.

Anche se al momento dell'intervento chirurgico al pancreas e immediatamente dopo il paziente non ha il diabete mellito, si consiglia di eseguire test per i livelli di zucchero nel sangue, poiché a seguito dell'intervento chirurgico al pancreas esiste la possibilità di questa malattia. Il controllo può essere effettuato 1-2 volte l'anno utilizzando il monitoraggio della glicemia 24 ore su 24 o un test di tolleranza al glucosio orale (carico di zuccheri).

Se, nonostante il miglioramento dei metodi di trattamento chirurgico, quando lo stomaco non viene rimosso, sorgono ancora problemi con la nutrizione, è possibile ricorrere ai servizi di consulenti nutrizionisti. Dopo la rimozione chirurgica del cancro al pancreas, è necessario un regolare follow-up con il medico. Insieme all'esame obiettivo, viene eseguita un'ecografia della cavità addominale superiore e vengono regolarmente monitorati anche i marcatori tumorali CEA e l'antigene dei carboidrati 19-9 nel sangue.

I primi esami di follow-up per i pazienti sottoposti a intervento chirurgico per cancro al pancreas vengono effettuati ogni tre mesi. Inoltre, secondo le prescrizioni mediche e le raccomandazioni del medico curante, la distanza tra gli esami può essere aumentata. L'eventuale ulteriore trattamento con chemioterapia viene effettuato secondo le istruzioni dell'oncologo.

Rischi e complicanze della chirurgia pancreatica

La pancreaticoduodenectomia con risparmio del piloro è una procedura chirurgica molto seria, ma le complicanze sono piuttosto rare. Una complicanza più grave è la stenosi temporanea dello sbocco gastrico causata dal rigonfiamento dell'anastomosi gastrica. Questo fenomeno è temporaneo e scompare da solo non appena il gonfiore dei tessuti si attenua. Problemi con composti creati artificialmente si verificano nel 10-15% dei pazienti. Il sanguinamento secondario si verifica nel 5-10% di tutti i pazienti.

9242 0

La gestione di un paziente con pancreatite acuta si basa su un approccio differenziato alla scelta di tattiche di trattamento conservativo o chirurgico a seconda della forma clinica e patologica della malattia, della fase di sviluppo del processo patologico e della gravità delle condizioni del paziente. Inizia sempre con misure conservative. La terapia conservativa complessa per i pazienti con pancreatite interstiziale viene eseguita nel reparto chirurgico e, se si sviluppa necrosi pancreatica, il trattamento è indicato nell'unità di terapia intensiva.

Trattamento conservativo

La terapia conservativa di base per la pancreatite acuta comprende:

• soppressione della secrezione del pancreas, dello stomaco e del duodeno;
• eliminazione dell'ipovolemia, dei disturbi idroelettrolitici e metabolici;
• diminuzione dell'attività enzimatica;
• eliminazione dell'ipertensione nelle vie biliari e pancreatiche;
• migliorare le proprietà reologiche del sangue e minimizzare i disturbi microcircolatori;
• prevenzione e trattamento dell'insufficienza funzionale del tratto gastrointestinale;
• prevenzione e trattamento delle complicanze settiche;
• mantenimento dell'apporto ottimale di ossigeno nel corpo del paziente con terapia cardiotonica e respiratoria;
• sollievo dalla sindrome del dolore.

Il trattamento inizia con la correzione del bilancio idrico-elettrolitico, compresa la trasfusione di soluzioni isotoniche e preparati di cloruro di potassio per l'ipokaliemia. Ai fini della disintossicazione, la terapia infusionale viene effettuata in modalità diuresi forzata. Poiché durante la necrosi pancreatica si verifica una carenza di BCC a causa della perdita della parte plasmatica del sangue, è necessario introdurre proteine ​​native (plasma fresco congelato, preparati di albumina umana). Il criterio per un volume adeguato di mezzi di infusione è il ripristino del livello normale di volume sanguigno, ematocrito e normalizzazione della pressione venosa centrale. Il ripristino della microcircolazione e delle proprietà reologiche del sangue si ottiene prescrivendo destrano con pentossifillina.

Parallelamente, viene effettuato un trattamento volto a sopprimere la funzione pancreatica, che si ottiene principalmente creando un “riposo fisiologico” limitando rigorosamente l'assunzione di cibo per 5 giorni. Un'efficace riduzione della secrezione pancreatica si ottiene mediante l'aspirazione del contenuto gastrico attraverso un sondino nasogastrico e la lavanda gastrica con acqua fredda (ipotermia locale). Per ridurre l'acidità delle secrezioni gastriche, vengono prescritti il ​​consumo di bevande alcaline e gli inibitori della pompa protonica (omeprazolo). Per sopprimere l'attività secretoria della zona gastropancreatoduodenale, viene utilizzato un analogo sintetico della somatostatina: l'octreotide alla dose di 300-600 mcg/die con tre somministrazioni sottocutanee o endovenose. Questo farmaco è un inibitore della secrezione basale e stimolata del pancreas, dello stomaco e dell'intestino tenue. La durata della terapia è di 5-7 giorni, che corrisponde al periodo di iperenzimemia attiva.

In caso di necrosi pancreatica, ai fini della disintossicazione sistemica, è consigliabile utilizzare metodi extracorporei: ultrafiltrazione, plasmaferesi.

La realizzazione della profilassi antibatterica razionale e la terapia per le infezioni pancreatogeniche è di principale importanza patogenetica. Per la pancreatite interstiziale (forma edematosa), la profilassi antibatterica non è indicata. La diagnosi di necrosi pancreatica richiede la prescrizione di farmaci antibatterici che creino un'efficace concentrazione battericida nell'area interessata con uno spettro d'azione contro tutti i patogeni eziologicamente significativi. I farmaci di scelta per uso preventivo e terapeutico sono i carbapenemi, le cefalosporine di terza e quarta generazione in associazione con metronidazolo, i fluorochinoloni in associazione con metronidazolo.

Con lo sviluppo della sindrome da distress metabolico e delle reazioni ipermetaboliche, viene prescritta la nutrizione parenterale completa (soluzioni di glucosio, aminoacidi). Quando si ripristina la funzione del tratto gastrointestinale in pazienti con necrosi pancreatica, è consigliabile prescrivere la nutrizione enterale (miscele di nutrienti), che viene effettuata attraverso un tubo nasodigiunale installato distalmente al legamento di Treitz per via endoscopica o durante l'intervento chirurgico.

Chirurgia

Indicazioni per la chirurgia

L'indicazione assoluta all'intervento chirurgico sono le forme infette di necrosi pancreatica.(necrosi pancreatica infetta diffusa, ascesso pancreatogeno, formazione di liquido infetto, flemmone necrotico del tessuto retroperitoneale, peritonite purulenta, pseudocisti infetta). Nella fase settica della malattia, la scelta del metodo di intervento chirurgico è determinata dalla forma clinica e patomorfologica della necrosi pancreatica e dalla gravità delle condizioni del paziente. Nella natura asettica della necrosi pancreatica, l'uso di interventi laparotomici non è indicato a causa dell'alto rischio di infezione di masse necrotiche sterili e dello sviluppo di sanguinamento intra-addominale, danno iatrogeno al tratto gastrointestinale.

Forme sterili di necrosi pancreatica- indicazione all'utilizzo, innanzitutto, di tecnologie miniinvasive di trattamento chirurgico: igiene laparoscopica e drenaggio della cavità addominale in presenza di peritonite enzimatica e/o puntura percutanea (drenaggio) quando si formano formazioni fluide acute nello spazio retroperitoneale. L’intervento chirurgico mediante accesso laparotomico, effettuato in un paziente con necrosi pancreatica sterile, sarà sempre una misura forzata e si riferisce a “operazioni di disperazione”.

L'intervento laparotomico eseguito nella fase asettica della pancreatite distruttiva deve essere rigorosamente giustificato.
Le indicazioni per questo possono essere:

• persistenza o progressione di disturbi multipli d'organo sullo sfondo di una terapia intensiva complessa e l'uso di interventi chirurgici minimamente invasivi;
• danno diffuso allo spazio retroperitoneale;
• l'impossibilità di escludere in modo affidabile la natura infetta di un processo necrotico o di altre malattie chirurgiche che richiedono un intervento chirurgico di emergenza.

L'intervento chirurgico a cielo aperto effettuato in emergenza per la peritonite enzimatica nella fase preinfettiva della malattia a causa di errori nella diagnosi differenziale con altre malattie urgenti degli organi addominali, senza previa terapia intensiva, è una misura terapeutica ingiustificata ed errata.

Interventi di puntura-drenaggio ecoguidati

La capacità di eseguire interventi diagnostici mirati (puntura e catetere) determina la versatilità del metodo ecografico nel fornire ampie informazioni in tutte le fasi del trattamento dei pazienti con necrosi pancreatica. L'utilizzo di interventi di drenaggio percutaneo ha aperto nuove possibilità nel trattamento di pazienti con forme limitate di necrosi pancreatica.

Gli interventi di puntura-drenaggio sotto controllo ecografico risolvono problemi diagnostici e terapeutici. Diagnostico il compito è ottenere materiale per la ricerca batteriologica, citologica e biochimica, che consenta una differenziazione ottimale della natura asettica o infetta della necrosi pancreatica. Medico il compito è evacuare il contenuto della formazione patologica e sanificarla quando vengono rilevati segni di infezione.

Indicazioni agli interventi di puntura-drenaggio sotto controllo ecografico per necrosi pancreatica sono la presenza di voluminose formazioni liquide nella cavità addominale e nello spazio retroperitoneale.

Per eseguire un'operazione di drenaggio sotto controllo ecografico sono necessarie le seguenti condizioni: buona visualizzazione della cavità, presenza di una traiettoria sicura per il drenaggio e capacità di eseguire un'operazione in caso di complicazioni. La scelta del metodo per eseguire l'intervento di puntura percutanea in caso di accumuli di liquido pancreatogeno è determinata, da un lato, dal percorso di puntura sicuro e, dall'altro, dalla dimensione, forma e natura del contenuto. La condizione principale per un'adeguata esecuzione dell'intervento percutaneo è considerata la presenza di una "finestra dell'eco" - accesso acustico sicuro all'oggetto. Viene preferita una traiettoria che passa attraverso il piccolo omento, il legamento gastrocolico e gastrosplenico, all'esterno della parete degli organi cavi e delle vie vascolari, che dipende dalla topografia e dalla localizzazione della lesione.

Controindicazioni all'intervento di puntura-drenaggio:

• assenza di una componente liquida del sito di distruzione;
• la presenza di puntura del tratto gastrointestinale, del sistema urinario e di formazioni vascolari lungo il percorso;
• gravi disturbi del sistema di coagulazione del sangue.

La gamma degli interventi chirurgici eseguiti sotto controllo ecografico comprende una singola puntura con un ago seguita dalla sua rimozione (per formazioni fluide volumetriche sterili) o il loro drenaggio (formazioni fluide volumetriche infette). Se gli interventi di puntura risultano inefficaci si ricorre alle tradizionali operazioni di drenaggio. Il drenaggio deve garantire un adeguato deflusso del contenuto, un buon fissaggio del catetere nel lume della cavità e sulla pelle, una semplice installazione, rimozione e manutenzione del sistema di drenaggio.

Il motivo principale dell'inefficace drenaggio percutaneo dei focolai purulento-necrotici nella necrosi pancreatica è il sequestro su larga scala dovuto all'uso di sistemi di drenaggio di piccolo diametro, che richiedono l'installazione di drenaggi aggiuntivi o la sostituzione con un drenaggio di diametro maggiore. In una situazione del genere, dovresti prima di tutto concentrarti sui risultati delle scansioni TC, che consentono di valutare oggettivamente il rapporto tra elementi tissutali e fluidi della distruzione retroperitoneale, nonché la gravità integrale delle condizioni del paziente e la gravità della reazione infiammatoria sistemica. Se un paziente con necrosi pancreatica non presenta disturbi multipli di organi, le condizioni del paziente migliorano e i sintomi clinici e di laboratorio della reazione infiammatoria regrediscono entro 3 giorni dalla sanificazione percutanea del focolaio di distruzione sullo sfondo di una necrosi pancreatica limitata, si ricorre a installazione di più drenaggi in cavità e lesioni chiaramente visibili con ecogenicità ridotta. Nel periodo postoperatorio, è necessario garantire il lavaggio continuo (o frazionato) delle zone di distruzione con soluzioni antisettiche.

L'inefficacia del drenaggio di una formazione di fluido pancreatogeno eseguito sotto controllo ecografico in un paziente con necrosi pancreatica è evidenziata da: sindromi di una reazione infiammatoria sistemica pronunciata, insufficienza multiorgano persistente o progressiva, presenza di inclusioni iperecogene ed ecogene nel fuoco della distruzione .

In condizioni di necrosi pancreatica infetta diffusa, quando, dai risultati dell'ecografia e della TC, si accerta che la componente necrotica della lesione predomina in modo significativo sul suo elemento liquido (o quest'ultimo è già assente ad un certo stadio del drenaggio percutaneo) , e la gravità integrale delle condizioni del paziente non tende a migliorare, l'uso di metodi di drenaggio percutaneo è inappropriato.

Gli interventi chirurgici mini-invasivi presentano indubbi vantaggi nella formazione di limitate formazioni fluide volumetriche in tempi diversi dopo interventi di laparotomia, soprattutto dopo ripetuti interventi igienico-sanitari. Gli interventi di drenaggio percutaneo non possono essere utilizzati come metodo di trattamento principale per quelle forme di necrosi pancreatica in cui è previsto un sequestro esteso e a lungo termine. In tali situazioni, per ottenere un effetto terapeutico, si dovrebbe propendere per l’intervento laparotomico.

AVANTI CRISTO. Saveliev, M.I. Filimonov, S.Z. Burnevig

La pancreatite acuta può causare un gran numero di complicazioni. A seconda del momento in cui si verificano, si dividono in due gruppi:

• Presto. Possono svilupparsi parallelamente alla comparsa dei primi sintomi di pancreatite acuta. Sono causati dal rilascio di enzimi pancreatici nel flusso sanguigno, dalla loro azione sistemica e dalla disregolazione della funzione vascolare.
• Tardi. Di solito compaiono dopo 7-14 giorni e sono associati a infezioni.

Complicanze precoci della pancreatite acuta:

• Shock ipovolemico. Si sviluppa a seguito di una forte diminuzione del volume del sangue dovuta all'infiammazione e agli effetti tossici degli enzimi pancreatici. Di conseguenza, tutti gli organi smettono di ricevere la quantità necessaria di ossigeno e insufficienza multiorgano.
• Complicazioni ai polmoni e alla pleura: « polmone da shock», insufficienza respiratoria, pleurite essudativa(infiammazione della pleura, in cui il liquido si accumula tra i suoi strati), atelettasia(collasso) del polmone.
• Insufficienza epatica. Nei casi lievi appare come un leggero ittero. Nei casi più gravi si sviluppa epatite tossica acuta. Il danno epatico si sviluppa a causa dello shock e degli effetti tossici degli enzimi. I pazienti che già soffrono di malattie croniche del fegato, della cistifellea e delle vie biliari sono i più a rischio.
• Insufficienza renale. Ha le stesse cause dell'insufficienza epatica.
• Funzione cardiovascolare compromessa(insufficienza cardiovascolare).
• . Cause: ulcera da stress, gastrite erosiva(una forma di gastrite in cui si formano difetti sulla mucosa gastrica - erosione), rotture della mucosa alla giunzione tra esofago e stomaco, disturbi della coagulazione del sangue.
• Peritonite- infiammazione nella cavità addominale. Nella pancreatite acuta può esserci la peritonite asettico(infiammazione senza infezione) o purulenta.
• Disordini mentali. Si verificano quando il cervello viene danneggiato a causa dell'intossicazione del corpo. La psicosi di solito inizia il terzo giorno e continua per diversi giorni.
• Formazione di coaguli di sangue nei vasi sanguigni.

Complicanze tardive della pancreatite acuta:

• Sepsi (avvelenamento del sangue). La complicanza più grave che spesso porta alla morte del paziente.
• Ascessi (ulcere) nella cavità addominale.
• Pancreatite purulenta.È una forma separata della malattia, ma può essere considerata una complicazione.
• Fistole pancreatiche – comunicazioni patologiche con organi vicini. Molto spesso si formano nel sito dell'intervento chirurgico, dove sono stati installati i drenaggi. Di norma, le fistole si aprono negli organi vicini: stomaco, duodeno, intestino tenue e crasso.
• Parapancreatite– infiammazione purulenta dei tessuti attorno al pancreas.
• Necrosi (morte) del pancreas.
• Sanguinamento negli organi interni.
• Pseudocisti pancreatiche. Se il tessuto morto non viene completamente riassorbito, attorno ad esso si forma una capsula di tessuto connettivo. Potrebbero esserci contenuti sterili o pus all'interno. Se la cisti comunica con i dotti pancreatici, può risolversi da sola.
• Tumori del pancreas. Il processo infiammatorio nella pancreatite acuta può provocare la degenerazione cellulare, a seguito della quale danno origine alla crescita del tumore.

La pancreatite acuta si verifica nei bambini? Come si manifesta?

La pancreatite acuta si verifica non solo negli adulti, ma anche nei bambini. Cause che possono portare alla malattia in un bambino:

• Anomalie dello sviluppo dei dotti pancreatici, cistifellea e vie biliari, duodeno.
• Lesioni addominali contundenti.
• Vermi (ad esempio ascariasi).
• Alimentazione incontrollata.
• Inosservanza della dieta.
• Mangiare cibi piccanti e grassi, patatine, cracker conditi, soda e prodotti fast food.
• Disturbo nello sviluppo del tessuto connettivo.
• Ipotiroidismo (diminuzione della funzionalità tiroidea).
• La fibrosi cistica è una malattia ereditaria caratterizzata da disfunzione del pancreas e di altre ghiandole esocrine e dei polmoni.
• Varie infezioni.

Nell'infanzia, la pancreatite acuta si presenta solitamente in forma lieve. I principi di diagnosi e trattamento differiscono poco da quelli degli adulti.

Qual è la prevenzione della pancreatite acuta?

Cosa dobbiamo fare?

Cosa dovresti evitare?

Nutrizione appropriata. Rispetto della dieta. Mantenere il peso normale. Attività fisica sufficiente. Trattamento tempestivo delle malattie dell'apparato digerente (stomaco e duodeno, fegato e cistifellea), osservazione da parte di un gastroenterologo, rispetto di tutte le raccomandazioni del medico. Prevenzione delle recidive di pancreatite acuta: Individuazione precoce e trattamento completo della pancreatite acuta primaria. Trattamento completo in ospedale per pancreatite acuta primaria, fino alla scomparsa di tutti i sintomi e al ritorno alla normalità di tutti gli indicatori. Osservazione da parte di un gastroenterologo dopo pancreatite acuta primaria.

Cibi grassi, fritti, piccanti, grandi quantità di spezie. Fast food. Eccesso di cibo sistematico. Dieta irregolare e malsana. Peso corporeo in eccesso. Bassa attività fisica, stile di vita sedentario. Alcol. Frequenza tardiva dal medico, trattamento prematuro delle malattie dell'apparato digerente.

È possibile fornire il primo soccorso per la pancreatite acuta prima dell'arrivo del medico?

Cosa dobbiamo fare?

Cosa non puoi fare?

Posizionare il paziente su un fianco. Se si sdraia sulla schiena e inizia a vomitare, il vomito può entrare nelle vie respiratorie. Applicare il freddo sulla parte superiore dell'addome: ghiaccio avvolto in un asciugamano, una piastra elettrica con acqua fredda, un asciugamano imbevuto di acqua fredda. Chiama immediatamente un'ambulanza. Le previsioni dipendono fortemente dalla rapidità con cui il paziente viene portato in ospedale e riceve assistenza medica.

Dare cibo e bevande. Nella pancreatite acuta è necessario il digiuno. Sciacquare lo stomaco. Questo non servirà a nulla e non farà altro che peggiorare il vomito. Dare antidolorifici. Possono offuscare il quadro e sarà più difficile per il medico fare una diagnosi corretta.

Esistono rimedi popolari efficaci per la pancreatite acuta?

La pancreatite acuta è una patologia chirurgica acuta. Può portare a gravi complicazioni, inclusa la morte del paziente. Un esito positivo dipende da un trattamento tempestivo e corretto.

Nessun rimedio popolare può sostituire il trattamento completo in ospedale. Inoltre, l'uso inadeguato di piante medicinali e altri rimedi può danneggiare il paziente e aggravare la gravità delle sue condizioni. Automedicando e rimandando la chiamata di un'ambulanza, puoi perdere tempo.

Quali malattie possono assomigliare alla pancreatite acuta?

I sintomi della pancreatite acuta possono assomigliare ad altre malattie. Solo un medico può fare una diagnosi dopo aver esaminato il paziente, conducendo ulteriori studi e test.

Condizioni che possono assomigliare alla pancreatite acuta:

• Colecistite acuta– infiammazione della cistifellea. Si comincia gradualmente. Si manifesta sotto forma di crampi sotto la costola destra, che si irradia alla spalla destra, sotto la scapola, ingiallimento della pelle, nausea e vomito.
• Perforazione di un'ulcera gastrica o duodenale- una condizione in cui appare un foro passante nella parete di un organo. C'è un forte dolore acuto nella parte superiore dell'addome (a volte viene paragonato a un "colpo di pugnale"), nausea e vomito singolo. I muscoli addominali diventano molto tesi. Di norma, al paziente è già stata diagnosticata un'ulcera prima.
• Blocco intestinale. Questa condizione può essere dovuta a vari motivi. Si manifesta con un graduale aumento delle coliche, crampi addominali, mancanza di feci e vomito dall'odore sgradevole.
• Infarto intestinale. Si verifica quando il flusso sanguigno viene interrotto vasi mesenterici, nutrendo l'intestino. Si avvertono dolori acuti crampiformi all'addome, nausea, vomito e assenza di feci. In genere, tali pazienti soffrivano in precedenza di malattie cardiovascolari.
• Appendicite acuta– infiammazione dell’appendice ( appendice). Il dolore all'addome aumenta gradualmente, che poi si sposta nella parte in basso a destra, si verificano nausea e tensione nei muscoli addominali. La temperatura corporea potrebbe aumentare leggermente.
• Infarto miocardico. Tipicamente caratterizzato da dolore toracico, ma può presentarsi in modo atipico, come un forte dolore addominale. Il paziente diventa pallido, compaiono mancanza di respiro e sudore freddo e appiccicoso. La diagnosi finale è istituita dopo un elettrocardiogramma.
• Ernia diaframmatica pizzicata. Un'ernia diaframmatica è una condizione in cui parte dello stomaco e/o dell'intestino risale attraverso il diaframma nel torace. Di solito, il pizzicamento si verifica durante l'attività fisica; il dolore acuto appare nel torace e nell'addome, che si diffonde al braccio, sotto la scapola. Il paziente giace su un fianco e avvicina le ginocchia al petto, la sua pressione sanguigna diminuisce, diventa pallido e appare il sudore freddo. Quando lo stomaco viene pizzicato, si verifica il vomito.
• Avvelenamento del cibo. Una malattia in cui l'infezione avviene tramite tossine batteriche, solitamente attraverso il cibo. Si verificano dolore addominale, diarrea e peggioramento generale.
• Polmonite del lobo inferiore- infiammazione nelle parti inferiori dei polmoni. La temperatura corporea aumenta, il dolore si verifica al petto e talvolta nell'addome. Appare una tosse secca, che dopo 2 giorni diventa bagnata. Si verifica mancanza di respiro, le condizioni generali del paziente peggiorano.

Qual è la classificazione di Atlanta per la pancreatite acuta?

La classificazione più comune della pancreatite acuta è stata adottata nella città americana di Atlanta (Georgia) nel 1992. Oggi è guidato da medici di molti paesi. Aiuta a determinare la gravità della malattia, lo stadio del processo, la natura dei cambiamenti patologici che si verificano nel pancreas, a costruire correttamente una prognosi e a prendere la giusta decisione sul trattamento.

Classificazione internazionale della pancreatite acuta, adottata ad Atlanta:

Processi patologici che si verificano nel pancreas	1. Pancreatite acuta: blando; grado grave. 2. Pancreatite interstiziale acuta(accumulo di liquido nel pancreas): 3. Necrosi pancreatica(morte del tessuto pancreatico): infetto; non infetto (sterile). 4. Falsa (falsa) cisti pancreatica. 5. Ascesso pancreatico (ulcera).
Condizione del tessuto pancreatico	necrosi pancreatica grassa; pancreatite edematosa; necrosi pancreatica emorragica.
Diffusione della necrosi nel tessuto pancreatico	lesione locale– necrosi di un'area limitata; sconfitta subtotale– necrosi di gran parte del pancreas; sconfitta totale– necrosi dell’intero pancreas.
Decorso della malattia	Abortivo. Corrisponde alla pancreatite acuta edematosa. Va via da solo o come risultato della terapia conservativa. Progressivo. Corrisponde alla necrosi pancreatica grassa ed emorragica. La forma più grave richiede spesso un intervento chirurgico.
Periodi della malattia	1. Cattiva circolazione, shock. 2. Disfunzione degli organi interni. 3. Complicazioni.

Cos’è la pancreatite acuta postoperatoria?

Pancreatite postoperatoria si verifica dopo un intervento chirurgico al pancreas e ad altri organi. A seconda delle cause, esistono due tipi di pancreatite postoperatoria:

• Traumatico. Causato da un danno al pancreas o ai suoi vasi durante un intervento chirurgico. Molto spesso, le lesioni si verificano durante gli interventi chirurgici sulla ghiandola stessa, sullo stomaco, sul duodeno, sul fegato e sulla cistifellea e meno spesso durante le operazioni sull'intestino.
• Non traumatico. Causato da altri motivi, quando dopo l'intervento chirurgico le funzioni del pancreas e degli organi vicini vengono interrotte.

I sintomi, la diagnosi e il trattamento della pancreatite postoperatoria sono gli stessi degli altri tipi. Spesso è difficile per un medico fare immediatamente una diagnosi a causa dei seguenti fattori::

• non è chiaro se il dolore sia causato dall'operazione stessa o da un danno al pancreas;
• a causa dell'uso di antidolorifici e sedativi, i sintomi non sono così gravi;
• Dopo l'intervento chirurgico possono verificarsi molte complicazioni e non sempre è possibile capire immediatamente che i sintomi sono legati specificamente al pancreas.

Qual è la prognosi della pancreatite acuta?

L'esito della malattia dipende dalla forma di pancreatite acuta.

La migliore prognosi si osserva nella forma edematosa. Di solito, tale pancreatite acuta scompare da sola o sotto l'influenza della terapia farmacologica. Meno dell'1% dei pazienti muore.

La prognosi per la necrosi pancreatica è più grave. Portano alla morte del 20%-40% dei pazienti. Le complicazioni purulente aumentano ulteriormente i rischi.

Con l'avvento della tecnologia moderna, la prognosi per i pazienti con pancreatite acuta è migliorata. Pertanto, quando si utilizzano tecnologie minimamente invasive, il tasso di mortalità è del 10% o meno.

In che modo la pancreatite cronica differisce dalla pancreatite acuta?

A differenza della pancreatite acuta, la pancreatite cronica si manifesta per un lungo periodo di tempo. La sua causa principale è il consumo di alcol. A volte la malattia si sviluppa sullo sfondo della malattia dei calcoli biliari.

Il meccanismo di sviluppo della pancreatite cronica, così come della pancreatite acuta, non è stato ancora completamente studiato. Se nella forma acuta il tessuto ghiandolare viene danneggiato principalmente dai suoi stessi enzimi, nella forma cronica il tessuto ghiandolare viene sostituito da tessuto cicatrizzato.

La pancreatite cronica si verifica più spesso a ondate: durante una riacutizzazione, i sintomi sono più pronunciati, e poi arriva remissione, miglioramento delle condizioni.

Di norma, la pancreatite cronica viene trattata con farmaci. Se ci sono alcune indicazioni, è necessario ricorrere alla chirurgia.

La purificazione del sangue viene utilizzata per la pancreatite acuta?

Plasmaferesi, o purificazione del sangue, è una procedura durante la quale una certa quantità di sangue viene prelevata dal paziente, purificata e quindi reimmessa nel letto vascolare. In genere, la plasmaferesi viene utilizzata per rimuovere le sostanze tossiche dal flusso sanguigno.

Indicazioni alla plasmaferesi nella pancreatite acuta:

• Immediatamente dopo il ricovero in ospedale. In questo caso è possibile “catturare” la pancreatite acuta allo stadio edematoso e prevenire disturbi più gravi.
• Con lo sviluppo della necrosi pancreatica.
• In caso di grave reazione infiammatoria, peritonite, disfunzione degli organi interni.
• Prima dell'intervento chirurgico - per alleviare l'intossicazione e prevenire possibili complicazioni.

Controindicazioni alla plasmaferesi nella pancreatite acuta:

• Gravi danni agli organi vitali.
• Sanguinamento che non può essere fermato.

Di solito, durante la plasmaferesi per la pancreatite acuta, il 25-30% del volume plasmatico del paziente viene rimosso e sostituito con soluzioni speciali. Prima della procedura, la soluzione di ipoclorito di sodio viene somministrata per via endovenosa. Durante la plasmaferesi, il sangue viene irradiato con un laser. Nei casi più gravi, al paziente può essere rimosso il 50-70% del volume plasmatico totale e viene invece infuso plasma fresco congelato del donatore.

È possibile un trattamento mini-invasivo per la pancreatite acuta?

Per la pancreatite acuta e le sue complicanze possono essere utilizzate operazioni minimamente invasive ( Laparoscopia– interventi chirurgici in cui il chirurgo pratica una piccola incisione e inserisce appositi strumenti endoscopici nella cavità addominale).

Gli interventi minimamente invasivi presentano vantaggi rispetto alle operazioni convenzionali attraverso un’incisione. Sono altrettanto efficaci, ma allo stesso tempo riducono al minimo i danni ai tessuti. Con l’introduzione di tecniche chirurgiche minimamente invasive, i risultati del trattamento della pancreatite acuta sono migliorati in modo significativo e i pazienti hanno meno probabilità di morire.

Cos'è la riabilitazione dopo la pancreatite acuta?

La durata del trattamento ospedaliero per la pancreatite acuta può variare a seconda della gravità del decorso e delle complicanze.

Se non ci sono complicazioni, il paziente rimane in ospedale per 1-2 settimane. Dopo la dimissione è necessario limitare l'attività fisica per 2-3 mesi.

Se insorgono complicazioni dopo l’intervento chirurgico, il trattamento ospedaliero sarà più lungo. A volte la pancreatite acuta può portare alla disabilità; il paziente può essere assegnato al gruppo I, II o III.

Sanatori e resort più adatti a tali pazienti:

Nome del resort	Descrizione
Morshyn	Città turistica nella regione di Lviv in Ucraina. Il principale fattore curativo sono le acque minerali. Qui vengono curati pazienti con malattie croniche dell'intestino, dello stomaco, del pancreas e dei reni. Metodi di trattamento di base: Perle, conifere, minerali e altri microclisteri. Fangoterapia. Terapia con ozocerite. Inalazioni. Fisioterapia.
Truskavets	Un altro resort nella regione di Leopoli. Sul suo territorio sono presenti un gran numero di sorgenti curative e centri di riabilitazione. Le persone vengono qui per curare malattie del fegato, dello stomaco, del pancreas, del sistema cardiovascolare e genito-urinario. Fattori curativi: Acque minerali (provenienti da fonti diverse hanno composizione e grado di mineralizzazione diversi). Clima (aria di montagna). Bagni terapeutici, bagni alle erbe. Guarire le anime. Massaggio. Fisioterapia.
Acque minerali caucasiche	Rappresentano l'agglomerato Caucaso-Mineral Vody, che unisce le città turistiche: Zheleznovodsk Essentuki. Lermontov. Kislovodsk Pyatigorsk Acqua minerale. Ognuna di queste località è adatta a persone che hanno sofferto di pancreatite acuta, così come a coloro che soffrono di pancreatite cronica. Fattori curativi: Acque minerali curative (più di 130 fonti). Clima di montagna. Fango minerale. I sanatori delle acque minerali caucasiche trattano una vasta gamma di malattie.

Quali sono i livelli di gravità della pancreatite acuta? Come identificarli?

I medici valutano la gravità della pancreatite acuta utilizzando la scala Ranson, sviluppata nel 1974. Immediatamente dopo il ricovero e 48 ore dopo, vengono valutati una serie di indicatori. La presenza di ciascuno di essi aggiunge 1 punto al punteggio complessivo:

Subito dopo il ricovero
Età		Oltre 55 anni
Livello di glucosio nel sangue		Più di 11,1 mmol/l
Livello dei globuli bianchi		Più di 16.000 mm 3
Livello di lattato deidrogenasi (LDH) nel sangue		Più di 350 UI/l
Livello di aspartato aminotransferasi (AST) nel sangue		Più di 250 UI/l
Dopo 48 ore
Ematocrito (rapporto tra il volume dei globuli rossi e il volume totale del sangue)	Meno di 10%
Livelli di calcio plasmatico	Meno di 2 mmol/l
Acidosi metabolica (acidificazione del sangue)
Livello di azoto ureico nel sangue	Un aumento di 1,8 mmol/l rispetto al livello al momento del ricovero
Pressione parziale dell'ossigeno nel sangue	Meno di 60 mm. rt. Arte.
Ritenzione di liquidi in eccesso nel corpo	Più di 6 l

Interpretazione dei risultati:

• Meno di 3 punti- decorso lieve. La prognosi è favorevole. La probabilità di morte non è superiore all'1%.
• 3 – 5 punti- decorso severo. La probabilità di morte è del 10-20%.
• 6 punti o più- decorso severo. La probabilità di morte è del 60%.