Пальпация матки после родов. Нормальная и патологическая инволюция матки

Рвота 

Ранний пуэрперальный период - это первые 2 часа после окончания родов; чрезвычайно ответственный промежуток времени, в течение которого происходят важные физиологические процессы приспособления материнского организма к новым условиям существования.

В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких родовых путей. Медицинская сестра обрабатывает дезинфицирующим раствором наружные половые органы, внутренние поверхности бедер и ассистирует врачу при осмотре родовых путей. Осмотр шейки матки производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы шейки матки, влагалища и наружных половых органов, промежности зашивают, так как они могут явиться источником кровотечения и входными воротами инфекции для послеродовых гнойно-септических заболеваний.

Шейка матки, стенки влагалища, клитор, большие, малые половые губы восстанавливают кетгутовыми (дексоновыми, викриловыми) швами; кожу промежности - шелковыми швами. Швы с промежности снимают на 5 сутки.

После тяжелой физической работы и эмоционального напряжения, связанных с родовым актом, родильница утомлена, дремлет. У родильницы несколько урежается пульс, снижается артериальное давление. Температура тела обычно нормальная. Возможно однократное повышение температуры (не выше 37,5°С) в связи с перенесенным нервным и физическим напряжением.

Необходимо внимательно следить за общим состоянием родильницы, ее пульсом, артериальным давлением, температурой тела, постоянно контролировать состояние матки через переднюю брюшную стенку, следить за степенью кровопотери.

При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся из полости матки в последовом и раннем послеродовом периодах. Физиологическая кровопотеря в родах 0,5% от массы тела.

Перед переводом родильницы в послеродовое отделение необходимо:

  • оценить состояние родильницы (выяснить жалобы, оценить цвет кожных покровов, видимых слизистых оболочек, измерить артериальное давление, пульс, температуру тела)
  • через переднюю брюшную стенку определить состояние матки: высоту стояния дна матки, ее консистенцию, конфигурацию, чувствительность при пальпации
  • определить количество, характер выделений из половых путей;
  • под таз родильницы подставить судно и предложить опорожнить мочевой пузырь. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания выпустить мочу катетером
  • провести туалет наружных половых органов дезинфицирующим раствором по общепринятой схеме
  • в истории родов отметить общее состояние родильницы, температуру тела, пульс, артериальное давление, состояние матки, количество, характер выделений из влагалища

Спустя 2 часа после родов
родильницу на каталке с новорожденным переводят в послеродовое отделение

В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат. Этот принцип состоит в том, что в одну палату помещают родильниц, родивших в течение одних и тех же суток. Отдавать предпочтение совместному пребыванию матери и ребенка.

Совместное пребывание родильницы и новорожденного ребенка в палате послеродового отделения значительно снизило частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний новорожденных детей. При совместном пребывании в палате мать активно участвует в уходе за новорожденным ребенком, ограничивается контакт ребенка с медицинским персоналом акушерского отделения, снижается возможность инфицирования новорожденного госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов, создаются благоприятные условия для заселения организма новорожденного микрофлорой матери.

Режим работы послеродового отделения ориентирован на кормление новорожденных . Обходы врача, перевязки, процедуры, занятия лечебной физкультурой проводят в перерывах между кормлением новорожденных.

В послеродовом отделении за родильницами ежедневно наблюдает медицинская сестра:

  • измеряет 2 раза в сутки температуру тела (утром и вечером)
  • во время обхода выясняет жалобы, оценивает состояние, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, характер пульса, его частоту
  • измеряет артериальное давление
  • особое внимание обращает на молочные железы: определяет их форму, состояние сосков, наличие трещин на них, наличие или отсутствие нагрубания
  • производит пальпацию живота, который должен быть мягким, безболезненным
  • определяет высоту стояния дна матки, ее конфигурацию, консистенцию, наличие болезненности
  • ежедневно осматривает наружные половые органы и промежность. Обращает внимание на наличие отека, гиперемии

Профилактика инфекционных осложнений в послеродовом периоде
Для профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде большое значение имеет строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и правил личной гигиены.

Большое внимание следует обращать на обработку наружных половых органов. Не реже 4 раз в сутки родильница должна подмываться теплой водой с мылом. После подмывания менять подкладные пеленки. При наличии швов на промежности производят их обработку в перевязочной 2 – 3 раза в день.

Туалет родильницы.

  1. Обработать кресло дезраствором и положить на него продезинфицированную клеенку.
  2. Надеть стерильную маску.
  3. Обработать руки одним из способов.
  4. Надеть стерильный халат.
  5. Надеть стерильные перчатки.
  6. Приготовить стерильный стол с инструментами.
  7. Предложить родильнице лечь не кресло.
  8. Обмыть теплым антисептическим раствором половые органы в следующей последовательности: лобок, половые губы, бедра, ягодицы, промежность и одним движением заднепроходное отверстие сверху вниз. Орошающая жидкость должна стекать сверху вниз и не должна затекать во влагалище. Поэтому не следует сильно раздвигать половые губы или энергично протирать обрабатываемые покровы стерильной ватой, зажатой в корнцанг (или помазком). Не следует касаться области швов.
  9. Осушить половые органы в той же последовательности.
  10. Обработать швы 3% раствором перекиси водорода (96% спиртом) сначала во влагалище, затем на коже; осушить; затем обработать 5% раствором перманганата калия (1-2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 5% раствором йода) в той же последовательности.
  11. Дать родильнице стерильную подкладную.
  12. Предложить ей встать с кресла.

Наиболее эффективное профилактическое действие оказывают лечебные средства, которые распыляются на область швов в виде спрея и защищают рану от вытекающих лохий.

С целью профилактики раневой инфекции после травм промежности с первых суток пуэрперия родильницам показано применение физических факторов: УВЧ - индуктотерапия, ДВМ. Продолжительность воздействия 10 минут ежедневно в течение 6-7 дней. Применяется также лазерное облучение швов на промежности (аппарат "Ягода") ежедневно в течение 5-6 дней.

Оценка характера и количества лохий
Лохии (послеродовые выделения) не должны быть обильными; их характер должен соответствовать дням послеродового периода и иметь обычный запах. Лохии, стекают медленно и могут задерживаться в полости матки вследствие замедления процесса инволюции (субинволюция матки) или попадания на пути оттока сгустков крови. Это может приводить к таким осложнениям в пуэрперии, как лохиометра, которая является одним из патологических механизмов в возникновении послеродовых септических осложнений.

При установлении диагноза лохиометры родильница с новорожденным, по назначению врача подлежит переводу в обсервационное акушерское отделение. Наиболее современным методом лечения при этом является удаление содержимого полости матки под контролем гистероскопии предпочтительно с помощью вакуум аспирации.

Инволюция матки
Правильной инволюции матки способствует своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника. Переполненный мочевой пузырь может легко смещать матку вверх из-за подвижности ее связочного аппарата, что может создавать ложное впечатление о субинволюции матки. Поэтому перед осмотром родильница должна помочиться.

При атонии мочевого пузыря может возникнуть задержка мочеиспускания. При затруднении мочеиспускания производят орошение наружных половых органов теплой водой, назначают средства сокращающие матку. Хороший эффект дает иглорефлексотерапия. Могут быть использованы физиотерапевтические процедуры: УВЧ-терапия магнитным полем с последующим применением диадинамических токов.

При задержке стула на 3-е сутки назначают очистительную клизму или слабительное. При наличии швов на промежности эти мероприятия осуществляют на 4-5-й день.

Принцип активного введения послеродового периода и раннее вставание способствует нормализации функции мочевого пузыря, кишечника, улучшению кровообрашения, ускорению процессов инволюции в половой системе.

Послеродовая гимнастика
Немаловажное значение в процессе обратного развития всех органов и систем имеет послеродовая гимнастика. Комплекс физических упражнений начинают обычно со 2-го или 3-го дня после родов. Гимнастические упражнения должны быть направлены на установление правильного диафрагмального дыхания, укрепление мышц брюшного пресса, тазового дна, сфинктера, восстановление их упругости, повышение общего тонуса родильницы.

Применение физических упражнений диктуется необходимостью восстановить полную трудоспособность всех органов родильницы, чему не способствует лечение длительным покоем. Длительное неподвижное лежание в постели приводит к нарушению кровообращения, снижению тонуса мочевого пузыря, кишечника, что вызывает запоры, задержку мочеиспускания, отрицательно влияет на инволюцию половых органов и общее состояние родильницы.

Оптимальным является раннее вставание: через 6-8 часов после родов. При раннем вставании следует учитывать самочувствие женщины, соответствие частоты пульса и температуры тела.

Выписка из родильного дома.
При удовлетворительном состоянии родильницу с новорожденным выписывают на 5 сутки после родов.

Перед выпиской родильницы из родильного дома медицинская сестра выдает ей медицинское свидетельство о рождении () и обменную карту со сведениями о родах (в женскую консультацию) и о новорожденном (в детскую поликлинику).

С родильницей проводится беседа о необходимости выполнения правил личной гигиены в домашних условиях.

Родильница должна

  • регулярно и рационально питаться;
  • спать не менее 8 часов в сутки;
  • гулять с ребенком на свежем воздухе;
  • проводить туалет молочных желез, наружных половых органов;
  • нательное белье менять ежедневно;
  • гигиенические прокладки менять по мере загрязнения;
  • в течение 2-х месяцев после родов нельзя принимать ванну, достаточно пользоваться только душем;
  • не следует поднимать больших тяжестей;
  • половая жизнь может быть возобновлена лишь спустя 2 месяца после родов (способ контрацепции подбирается женщине участковым врачом женской консультации)

Аналогично патронажу новорожденных на дому, врач акушер-гинеколог (акушерка) женской консультации осуществляет двукратный активный патронаж родильниц на дому (на 2-3 и 7 сутки, после писки), а после оперативного родоразрешения - по показаниям. С этой целью из роддома передается телефонограмма в женскую консультацию, аналогично телефонограмме в детскую поликлинику.

После рождения последа родильница вступает в послеродовый период. Первые 2 ч после родов называются ранним послеродовым периодом. Этот период очень короткий и по сравнению с родами более легкий для женщины, но тем не менее нужно очень ответственно отнестись к наблюдению за женщиной в это время. После родов женщину называют родильницей.

Непосредственно после рождения последа матка значительно уменьшается по своей величине за счет сокращения стенок. Стенки матки утолщаются и она приобретает шаровидную форму. Передняя и задняя стенки прилегают друг к другу. Тело и шейка матки расположены по отношению друг к другу под углом, открытым кпереди. Ось матки отклонена кпереди от оси таза. В полости матки остается небольшое количество сгустков крови и обрывков децидуальной оболочки.

Шейка матки имеет вид тонкостенного, дряблого мешка. Широко зияющий наружный зев - с надрывами и ссадинами. Шеечный канал свободно может пропустить в полость матки кисть руки. Сразу же после родов матка весит 1000-1200 г.
Благодаря растяжению и расслаблению связочного и фиксирующего аппарата матки, а также мышц тазового дна отмечается усиленная смещаемость и подвижность матки. Наполненный мочевой пузырь легко поднимает ее кверху, поэтому следует помнить о необходимости опорожнения мочевого пузыря.

Ведение раннего послеродового периода:

Родильница азу после родов утомлена, что естественно после тяжелого физического и эмоционального напряжения, но у нее выработалось столько тонизирующих веществ, она так потрясена сем случившимся, что вряд ли заснет. Здоровая женщина е спит, и акушерка не допускает, чтобы женщина заснула, к как это может привести к гипотонии матки. Сонливость и рвота являются признаком гипоксии мозга и могут быть следствием большой кровопотери, в том числе и внутренней.

Выключение маточно-плацентарного круга кровообращения, понижение внутрибрюшного давления, гормональные изменения отражаются на функциях сердечно-сосудистой системы. У родильницы несколько учащается пульс, артериальное давление либо нормальное, либо несколько снижается или повышается.
Температура тела обычно нормальная. Возможно кратковременное повышение температуры (не выше 37,5 °С) связи с перенесенным нервным и физическим напряжением.

В ранний послеродовый период существует угроза возникновения кровотечения из-за недостаточного или плохого сокращения матки, из-за нарушения гемостаза в сосудах плацентарной площадки. При чрезмерной кровопотере снижается АД, учащается пульс, кожные покровы бледные, и, как уже говорилось, ощущается сонливость.

Все это время родильница после физиологических родов находится под наблюдением акушерки. Под таз подкладывается судно или почкообразный тазик для учета кровопотери. На живот выше лобка кладется лед и тяжесть. Акушерка следит за общим состоянием родильницы, проверяет пульс, справляется о самочувствии, измеряет АД, обращает внимание на цвет кожных покровов.

Необходимо контролировать состояние матки, определять ее консистенцию, высоту стояния дна по отношению к пупку, следить за объемом кровопотери.
Матка должна быть плотной, безболезненной, дно ее должно быть на 2 поперечных пальца ниже пупка для гарантии безопасности. При наличии факторов риска по кровотечению и при плохом сокращении матки делают ее наружный массаж и вводят утеротонические средства (окситоцин, метилэргометрин). Раннее прикладывание ребенка к груди является дополнительным фактором профилактики послеродового кровотечения.

При оценке общей кровопотери учитывают количество крови, выделившейся в последовом и раннем послеродовом периодах. Кровь сливают в мерный сосуд и определяют объем кровопотери. В норме кровопотеря составляет 250-300 мл, или 0,5% от массы тела.

В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких родовых путей. В асептических условиях (после обработки дезинфицирующим раствором наружных половых органов, внутренней поверхности бедер и лобка) врач и акушерка после дезинфекции рук осматривают наружные половые органы и промежность (половые губы, область клитора, вход во влагалище и нижнюю треть влагалища - при помощи стерильных тампонов).
Осмотр шейки и стенок влагалища проводят при помощи больших влагалищных зеркал и окончатых зажимов.

Все обнаруженные разрывы тут же зашивают. Незашитые разрывы нередко являются причиной послеродовых осложнений, главным образом, кровотечений и инфекций. В дальнейшем незашитые разрывы могут привести к опущению и выпадению матки, хроническому воспалению шейки матки, эрозиям, эктропионам и другим патологическим состояниям, которые могут потом создать фон для развития рака шейки матки. Поэтому незамедлительное восстановление целости обнаруженных разрывов является важнейшим мероприятием по предупреждению всех этих осложнений.

Данные о состоянии последа, родовых путей, продолжительности родов по периодам и данные о ребенке заносятся в историю родов и детскую историю, а также журнал регистрации родов.

По истечении 2 ч родильница вместе с ребенком переводится на послеродовое отделение. Перед переводом и при поступлении на послеродовое отделение обращают внимание на высоту стояния матки, ее консистенцию, характер кровянистых выделений из влагалища, измеряют пульс, температуру, АД. Родильницу помещают в палату вместе с ребенком, при этом соблюдается цикличность заполнения (женщин, родивших в один день, помещают в одну палату). Акушерка послеродового отделения сразу же знакомит женщину с режимом кормления по требованию ребенка, обучает правильному прикладыванию к груди, проводит беседу о режиме и личной гигиене, первые часы пребывания родильницы на послеродовом отделении акушерка особенно тщательно проводит уход и наблюдение.

Поздний послеродовый период, изменения в организме родильницы:

Поздний послеродовый период начинается после окончания раннего послеродового периода и продолжается до 6- недель. Это то время, в течение которого происходит обратное развитие, или инволюция, половых органов. Инволюция происходит во всех органах, которые претерпели изменения о время беременности и в родах. Если женщина кормит ребенка своим молоком, то обратные изменения в молочных железах происходят после прекращения лактации, тогда же и восстановятся полностью фазы яичникового и маточного циклов и функции регулирующих их центров.

Матка день за днем уменьшается в размерах за счет сокращения стенок. Дно ее опускается в течение первых 10 дней ежедневно на 1-2 см (или на 1 поперечный палец). В первые сутки после родов дно матки может оставаться на уровне пупка ли опуститься на 1 поперечный палец ниже. На вторые сутки - на 2 поперечных пальца ниже, на третьи сутки - на 3 поперечных пальца. На 4-е сутки дно матки обычно располагается на середине расстояния между пупком и лобком. На 5- 6-е сутки - на 3 поперечных пальца выше лобка, а на 10-е сутки - скрывается за лобком.

За счет сокращения матки в первые сутки стенки ее утолщаются, передняя и задняя стенки сближаются, матка приобретает шарообразную форму, через 1 неделю масса матки уменьшается до 500-600 г, через недели - до 350 г, через 3 недели - до 200 г, к концу последового периода матка уменьшается почти до исходного уровня, и масса ее становится 60-70 г. Мышечные клетки, увеличенные во время беременности, постепенно сокращаются в размерах, исчезают дополнительные клетки, уменьшается сосу-истая сеть. Нервные структуры подвергаются постепенному спаду и утилизируются организмом родильницы.

При наполненном мочевом пузыре матка обычно располагается выше, поэтому для более объективной оценки нужно предложить родильнице опорожнить перед осмотром мочевой пузырь. Первые дни после родов из матки активно отходят выделения. За счет сокращения матки удаляются кровяные сгустки, обрывки децидуальной оболочки, кроме того, выделяется секрет с раневой поверхности. Очищение внутренней поверхности матки обеспечивается за счет фагоцитоза и деятельности протеолитических ферментов.

Послеродовые выделения называются лохии. В первые трое суток после родов лохии кровянистые и довольно обильные, на 4-7-й день они становятся менее обильными и размытыми и называются сукровищными, на 8- 10-й день они имеют сукровищно-серозный характер и довольно скудные. В последующие дни могут быть мажущие скудные темные выделения, но не должно быть ярко-кровянистых.

В области раневой поверхности слизистой матки происходят процессы регенерации. Медленнее всего регенерация происходит в области плацентарной площадки. На этот процесс уходит около 5-6 недель. В остальной части слизистой регенерация завершается уже к 11 -13-му дню после родов.

После фазы регенерации последовательно происходят остальные фазы маточного цикла, но их продолжительность может быть значительно дольше по времени. К концу послеродового периода слизистая матки полностью восстанавливается.

Через час после родов шейка еще может пропускать руку, через 12 ч - не более 2-3 пальцев, на 3-й день послеродового периода внутренний зев шейки матки с трудом пропускает кончик пальца. Полностью шейка матки формируется к концу 3-й недели.

Связки матки постепенно сокращаются и приобретают прежний вид вместе с уменьшением размеров матки. Уменьшается отечность труб, которые также занимают прежнее место. Влагалище и половая щель постепенно сокращаются. Мелкие трещинки после родов обычно эпителизируются к концу первой недели. Постепенно восстанавливаются мышцы тазового дна.

В яичниках после родов завершается регресс желтого тела, и вновь начинается процесс созревания фолликулов. Менструации могут наступить уже через 1 или 2 месяца после родов, но может быть лактационная аменорея. Первые месяцы после родов наблюдаются обычно ановуляторные циклы, на фоне естественного вскармливания овуляций может не быть, однако, у некоторых женщин беременность наступает даже на фоне аменореи, поэтому необходимо подобрать для женщины приемлемый метод контрацепции.
Обратные изменения происходят и с гемодинамикой, кроветворением, мочевыделительной, дыхательной системой, кожей, опорно-двигательным аппаратом, нервной и эндокринной системами, обменными процессами.

Несмотря на завершение инволюции, знаки бывших родов остаются на всю жизнь. Матка становится несколько больших размеров, шейка имеет не коническую, а цилиндрическую форму, наружный зев вместо точечной приобретает щелевидную форму, на брюшной стенке остаются следы растяжек, хотя они сокращаются в размерах и приобретают белесый цвет.

При недостаточной эластичности кожи и большом количестве растяжек кожа живота, и иногда груди, становится дряблой. Молочные железы подготовлены к лактации уже во время беременности. Активная секреторная деятельность начинается только после родов. В первые дни вырабатывается молозиво в очень небольшом количестве. Нагрубание молочных желез и выработка молока наблюдается с 3-4-го дня послеродового периода. Выработка молока обусловлена повышенной выработкой пролактина, или лютеотропного гормона, который вырабатывается в передней доле гипофиза (этот же гормон препятствует возобновлению месячных). Количество молока не зависит от величины молочных желез и даже от количества железистой ткани.

Секреторные клетки молочных желез выделяют молоко в молочные ходы, которые сливаются в более крупные молочные проходы. Каждая крупная долька имеет проток с выходным отверстием в области соска. Мышечно-соединительнотканный сфинктер препятствует постоянному подтеканию молока. У некоторых родильниц молоко подтекает между кормлениями.

После рождения последа начинается послеродовой период (пуэрперий), который продолжается 6 нед и характеризуется обратным развитием (инволюцией) всех органов и систем, подвергшихся изменению в связи с беременностью и родами. Наиболее выраженные инволюционные изменения происходят в половых органах, особенно в матке. Темп инволюционных изменений максимально выражен в первые 8–12 сут. Функция молочных желёз в послеродовом периоде достигает расцвета в связи с лактацией.

Обычно после первой беременности и родов остаются некоторые изменения, позволяющие установить факт бывшей беременности и родов (состояние промежности и влагалища, изменения формы шейки матки и наружного зева, «рубцы» беременности на коже).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Первые 2–4 ч после родов обозначают как ранний послеродовой период. По истечении этого времени начинается поздний послеродовый период.

Хронологическое деление на периоды весьма условно. Оно связано с тем, что осложнения, вызванные нарушением сократительной функции матки после родов и сопровождающиеся кровотечением, обычно развиваются в первые часы.

В ряде англоязычных изданий послеродовой период условно делят на: · немедленный послеродовой период, продолжающийся в течение 24 ч после родов. В эти сроки наиболее часто возникают осложнения, связанные с анестезиологическим пособием в родах или непосредственно с самими родами; · ранний послеродовый период, продолжающийся в течение 7 дней после родов; · поздний послеродовой период, продолжающийся 6 нед и завершающийся в основном полной инволюцией всех органов и систем родильницы.

АНАТОМИЧЕСКИЕ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ РОДИЛЬНИЦЫ

В послеродовом периоде происходят изменения в половых органах (матке, влагалище, яичниках, маточных трубах), на тазовом дне и в молочных железах, а также во всех системах организма (пищеварительной, кровообращения, мочеотделения, эндокринной и т.д.).

Половые органы. Наиболее значительные инволюционные изменения происходят в половых органах. После рождения последа матка значительно уменьшается в размерах изза резкого сокращения её мускулатуры. Тело матки имеет почти шаровидную форму, сохраняет большую подвижность за счёт понижения тонуса растянутого связочного аппарата. Шейка матки имеет вид тонкостенного мешка с широко зияющим наружным зевом с надорванными краями и свисающего во влагалище. Шеечный канал свободно пропускает в полость матки кисть руки. Сразу после родов размер матки соответствует 20 нед беременности. Дно её пальпируется на 1–2 поперечных пальца ниже пупка. Через несколько часов восстанавливающийся тонус мышц тазового дна и влагалища смещает матку кверху. К концу первых суток дно матки пальпируется уже на уровне пупка. На 2–3 сут пуэрперия тело матки обычно находится в состоянии перегиба кпереди (anteversioflexio). На положение матки в малом тазу влияет и состояние соседних органов (мочевого пузыря, кишечника).

ВДМ, пальпируемая через переднюю брюшную стенку, часто не отражает реальных размеров этого органа. После рождения последа внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с наиболее выраженными деструктивными изменениями в области плацентарной площадки. Просветы маточных сосудов резко сужаются при сокращении мускулатуры матки. В них образуются тромбы, что способствует остановке кровотечения после родов. Цитоплазма части мышечных клеток подвергается жировому перерождению, а затем жировой дистрофии. Обратное развитие происходит также в межмышечной соединительной ткани. В первые дни инволюция матки происходит быстрыми темпами.

Темпы инволюции матки зависят от многих факторов. Наибольшее влияние на контрактильность матки оказывают паритет, степень растяжения во время беременности (масса плода, многоводие, многоплодие), грудное вскармливание с первых часов.

Реальные размеры матки и скорость её инволюции можно определить при УЗИ.

В процесс инволюции матки вовлечены мышечные клетки, межмышечная соединительная ткань и сосуды миометрия.

Заживление внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов. В течение первых 3–4 дней полость матки остаётся стерильной.

Этому способствует фагоцитоз и внеклеточный протеолиз. Распадающиеся частицы децидуальной оболочки, сгустки крови и другие отторгающиеся тканевые элементы образуют лохии.

Лохии (греч. Lochia - послеродовые отчищения) - послеродовые выделения (кровь, слизь, продукты распада мышечных клеток и децидуальная ткань). В течение 6 нед выделяется около 500–1500 мл лохий, pH их нейтральный или щелочной. В первые 2–3 дня лохии кровянистые, в их составе преобладают эритроциты (lochia rubra). На 3–4 сут лохии принимают кровянистосерозный вид. В их составе преобладают лейкоциты (lochia serosa). Спустя неделю после родов в маточном отделяемом появляются слизь, децидуальные клетки и клетки плоского эпителия, а эритроциты почти исчезают (lochia alba). При физиологическом течении послеродового периода лохии имеют своеобразный прелый запах, их выделение обычно прекращается через 5–6 нед.

Эпителизация внутренней поверхности матки происходит параллельно с отторжением децидуальной оболочки и заканчивается к 10 дню послеродового периода (кроме плацентарной площадки). Полностью эндометрий восстанавливается через 6 нед после родов. Обычный тонус связочного аппарата матки восстанавливается к концу 3 нед.

Инволюция шейки матки происходит медленнее. Раньше других отделов сокращается и формируется внутренний зев.

Это связано с сокращением циркулярных мышечных волокон. Через 3 сут внутренний зев пропускает один палец.

Формирование шеечного канала заканчивается к 10 дню. К этому времени полностью закрывается внутренний зев.

Наружный зев смыкается к концу 3 нед и принимает щелевидную форму. Эпителизация влагалищной порции шейки матки продолжается в течение 6 нед после родов. Разрывы шейки матки - нередкое осложнение родов, на их месте могут образоваться рубцы, которые могут вызвать деформацию шейки.

В течение трёх недель после родов стенки влагалища остаются отёчными, просвет его расширен. Примерно через 3 нед мышечные стенки влагалища приобретают прежний тонус. У кормящих женщин изза дефицита эстрогенов слизистая оболочка влагалища истончается, понижается секреция желёз, что ведет к сухости слизистой оболочки.

Первые дни после родов мышцы промежности сокращаются вяло, в дальнейшем сокращение их протекает интенсивнее. К 10–12 дню тонус промежности восстанавливается, но зачастую не полностью. Травмы промежности во время родов способствуют развитию пролапса гениталий. Инволюция мышц передней брюшной стенки продолжается в среднем 4–6 нед.

В яичниках в послеродовом периоде заканчивается регресс жёлтого тела и начинается созревание фолликулов.

Вследствие выделения большого количества пролактина у кормящих женщин менструация отсутствует в течение нескольких месяцев или всего времени кормления грудью. У некормящих женщин менструация восстанавливается через 6–8 нед после родов. Первая менструация после родов, как правило, происходит на фоне ановуляторного цикла: фолликул растет, зреет, но овуляция не происходит и жёлтое тело не образуется.

В эндометрии происходят процессы пролиферации. В дальнейшем овуляторные циклы восстанавливаются. Сроки появления первой овуляции различны, но они напрямую зависят от грудного вскармливания. Примерно у 10–15% некормящих женщин овуляция происходит через 6 нед после родов, ещё у 30% - через 12 недель. Самый ранний срок овуляции, описанный в литературе, наступил через 33 дня после родов. Если женщина кормит грудью и у неё нет менструации, овуляция до 10 нед бывает редко. Примерно у 20% женщин овуляция происходит через 6 мес после родов. Сроки появления овуляции зависят от количества кормлений в день и введения прикорма (формула подавления).

Функция молочных желёз после родов достигает наивысшего развития. Во время беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани.

Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам. Секреция молока происходит в результате сложных рефлекторных и гормональных воздействий и регулируется нервной системой и лактогенным (пролактин) гормоном аденогипофиза. Стимулирующее действие оказывают гормоны щитовидной железы и надпочечников. Мощный рефлекс реализуется при акте сосания.

Первое прикладывание новорождённого к груди матери запускает механизм лактации. Суть лактации определяется двумя основными процессами: секрецией молока в железе под влиянием пролактина и опорожнением железы под влиянием окситоцина.

Не существует медикаментозных средств, стимулирующих лактацию, так как секреция пролактина находится в зависимости от опорожнения молочной железы. Не синтезированы аналоги пролактина. Поэтому единственный способ запуска и сохранения лактации - сосание.

Вырабатывающийся при этом окситоцин усиливает сокращения гладкой мускулатуры миометрия, снижая кровопотерю, ускоряя отделение плаценты и рождение последа, а также обеспечивает оптимальные темпы инволюции матки. Ребёнок получает первые капли молозива, содержащие концентрат иммуноглобулинов, в том числе АТ к общим для него с матерью инфекционным агентам. Лактофлора с зоны ареолы попадает в основной локус формирования биоценоза организма - кишечник ребёнка, обеспечивая физиологическую контаминацию микрофлоры.

В первые сутки послеродового периода молочные железы секретируют молозиво (colostrum). Предварительное питание ребенка молозивом имеет большое значение, т.к. подготавливает его ЖКТ к усвоению «зрелого» молока.

Молозиво - густая желтоватая жидкость, имеющая щелочную реакцию. Оно содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков. Молозиво богаче зрелого грудного молока белками (9%) и минералами (0,5%), но беднее углеводами (4,5%), количество жиров практически одинаково (3,5–4%). Белки молозива по аминокислотному составу занимают промежуточное положение между белковыми фракциями грудного молока и сыворотки крови, что, очевидно, облегчает адаптацию организма новорождённого в период перехода от плацентарного питания к питанию грудным молоком. В молозиве больше, чем в зрелом грудном молоке белка, связывающего железо (лактоферрина), который необходим для становления кроветворения новорождённого. В нем высоко содержание иммуноглобулинов, гормонов (особенно кортикостероидов), ферментов. Это очень важно, т.к. в первые дни жизни новорождённого функции ряда органов и систем еще незрелы и иммунитет находится в стадии становления. Молоко приобретает постоянный состав ко 2– 3 нед пуэрперия, его называют «зрелым» молоком. Женское молоко имеет щелочную реакцию, удельный вес 1026– 1036 и содержит 88% воды, 1,1% белка, 7,3% сахара, 3,4% жиров, 0,1% минералов. В нём имеются вещества, необходимые для удовлетворения всех потребностей новорождённого.

Сердечнососудистая система. Несмотря на кровопотерю, которая при родах не должна превышать 0,5% от массы тела (300–400 мл), после родов возрастает ударный объём сердца. Минутный объём сердца сразу же после родов возрастает примерно на 80%. Это связано с выключением плацентарного кровотока, возврата внесосудистой жидкости в кровоток и увеличением венозного возврата. ЧСС уменьшается, сердечный выброс незначительно повышается, а через две недели после родов возвращается к норме. Гемодинамика в послеродовом периоде зависит от возраста женщины, способа родоразрешения, обезболивания родов, кровопотери, активности родильницы.

Нормализация ОЦК происходит через 3 нед после родов. Изменения в гемодинамике одинаковы у кормящих и некормящих женщин.

Уже во время родов наблюдают снижение концентрации фибриногена, продолжающееся в послеродовом периоде.

Минимальное значение наблюдают в первые сутки послеродового периода. На 3–5 день концентрация фибриногена достигает дородовых значений, а через 7–10 дней - её значений до беременности. Фибринолитическая активность плазмы сразу после родов увеличивается, существенно повышается синтез фибрина. В родах и в раннем послеродовом периоде отмечают повышение количества лейкоцитов. В первые часы после родов количество лейкоцитов может достигать 25 000 мл, в лейкоцитарной формуле преобладают гранулоциты. Механизм повышения количества лейкоцитов до конца не изучен. Возможно, это связано с родовым стрессом. Уровень железа сыворотки крови снижается перед родами и достигает нормальной концентрации через 2 нед после родов. Количество эритроцитов на 15–20% больше, чем до беременности.

Мочевыводящая система. Мочевой пузырь во время родов испытывает сдавление головкой плода, поэтому в первые часы после родов слизистая оболочка мочевого пузыря отёчна. Перерастяжение и неполное опорожнение мочевого пузыря во время родов сопровождаются снижением его тонуса и, как следствие, задержкой мочи в первые сутки послеродового периода. Послеродовая гипотония мочевого пузыря может быть обусловлена и проводниковой анестезией (эпидуральная анестезия). Частота патологических состояний мочевого пузыря возрастает по мере увеличения массы плода и зависит от продолжительности родов. У большинства родильниц в течение 6 нед после родов имеется расширение мочеточников и почечных лоханок, что служит фактором риска развития инфекции мочевыводящих путей. Почечный кровоток и реабсорбция в канальцах возвращаются к исходному уровню через 6 нед после родов.

Пищеварительная система. В ближайшие недели после родов обычно восстанавливается сниженная моторика ЖКТ.

Возвращается к исходному уровню синтез белков в печени и показатели их уровня в крови.

Дыхательная система. Жизненная ёмкость легких быстро изменяется по сравнению с беременностью. Остаточный объём увеличивается, а жизненная ёмкость и объём вдоха уменьшаются. Также уменьшается потребление кислорода. Нормализация потребления кислорода зависит от степени анемизации, психологических факторов, лактации.

Обмен веществ, баланс жидкости и электролитов. В послеродовом периоде, в отличие от беременности, при соблюдении диеты отмечают снижение содержания в крови всех видов жирных кислот. Концентрация холестерола и триглициридов достигает исходного уровня через 6–7 нед. Лактация не влияет на жировой обмен.

На 2–3 день послеродового периода концентрация глюкозы снижается (по сравнению с показателями во время беременности и родов), следовательно, снижается потребность в инсулине у больных СД. Для исключения ошибок подбор адекватной дозы инсулина, в зависимости от уровня глюкозы крови, можно осуществить не ранее 7 дней после родов.

Снижение массы тела в общей сложности на 4 кг во время пуэрперия и в последующие 6 мес после родов связано с уменьшением жидкости и электролитов, накопленных во время беременности. Грудное вскармливание практически не влияет на нормализацию массы тела после родов. Общая потеря жидкости составляет 2 л за первые 7 дней и еще около 1,5 литров за последующие 5 нед пуэрперия. Экскреция жидкости происходит в основном за счёт межклеточной жидкости. По сравнению с беременностью происходит увеличение концентрации анионов и катионов, кроме ионов натрия. В крови увеличивается содержание альдостерона и снижается содержание прогестерона, что также способствует выведению натрия. Разрушение клеток в результате инволюции способствует высвобождению из них ионов калия. В результате снижения концентрации ионов натрия изменяется баланс буферных систем крови с преобладанием бикарбонатной.

Послеродовой период включает первые 6 недель после родоразрешения. В течение пребывания в родильном стационаре пациентки должны получить консультации по уходу за новорожденным, грудного вскармливания, своих возможностей и ограничений. Роженицы требуют психологической поддержки для лучшей адаптации к новому члену семьи, а также к физиологическим изменениям собственного организма.

Лохии

Лохии — послеродовые выделения из матки. В первые часы после родов они кровяные, затем становятся красновато-коричневатыми и продолжаются до 3-4 дней после родов. С 5 до 22-го дня после родов наблюдаются серозно-слизистые светло-розовые выделения, которые могут иногда продолжаться и до 6 недель после родов и позже и меняются на желтовато-белые выделения. Грудное вскармливание и применение оральных контрацептивов не влияют на характер и продолжительность лохий.

Инволюция матки

Через 6 недель после родов матка приобретает нормальные размеры и соответствует величине небеременной матки. Масса матки равна 50-60 г.

Питание

При кормлении грудью для поддержания лактации роженица должна принимать дополнительно 300 ккал / день. За исключением железа и кальция, все необходимые вещества для грудного кормления роженица получает от обычной диеты. В течение беременности в организме женщины накапливается около 5 кг жира, которые применяются для поддержания и покрытия энергетического дефицита.

Физиологическая аменорея

Женщины, которые кормят грудью, имеют более длительный период аменореи. У женщин, которые не кормят грудью, первая овуляция происходит обычно через 70-75 дней, у 60% рожениц первая менструация происходит через 12 недель после родов.

У женщин, которые кормят грудью, длительность ановуляции коррелирует с частотой грудного вскармливания, продолжительностью каждого вскармливания, наличием дополнительного питания новорожденного.

Если женщина кормит новорожденного исключительно грудью, по первому требованию, без ночного перерыва, овуляция ранее чем через 6 мес после родов возможна лишь в 1-5% случаев (лактационная аменорея). Для поддержания лактационной аменореи интервал между вскармливанием новорожденного не должно быть более 4 ч в день и 6 ч ночью, дополнительное питание новорожденного не должно быть больше 5-10% объема общего питания.

Противопоказания к кормлению грудью включают следующие состояния:

  • применение матерью алкоголя или наркотических веществ;
  • у новорожденного;
  • ВИЧ-инфекция у матери;
  • активный туберкулез у матери при отсутствии лечения;
  • лечение матери от рака молочной железы;
  • употребление матерью таких препаратов, как бромкриптин, циклофосфамид, циклоспорин, доксорубицин, эрготамин, литий, метотрексат, феницилидин, радиоактивный йод и др.

Угнетение лактации осуществляется путем применения модуляторов пролактиновых рецепторов антагонистов действия пролактина бромокриптина (Парлодела) по 2,5 мг в день или более до прекращения лактации или карбеголина (Достинекса).

Супрессия овуляции имеется вследствие повышения уровня пролактина у лактирующих женщин. Уровень пролактина остается повышенным в течение 6 недель после родов, тогда как в нелактирующих женщин он нормализуется в течение 3 нед. Уровень эстрогенов, наоборот, остается низким у лактирующих женщин, тогда как в тех, которые не кормят грудью, он повышается и достигает нормального уровня через 2-3 недель после родов.

Послеродовая контрацепция

Роженицам обычно рекомендуют половой покой в ​​течение 6 недель, до первого послеродового визита. Но некоторые женщины начинают половую активность раньше этого срока, поэтому вопрос контрацепции следует обсудить до выписки роженицы из стационара.

Если женщина предпочитает гормональным методам контрацепции и кормит грудью, ей рекомендуют чисто прогестиновые контрацептивы: мини-пили, норплант или Депо Провера. Они не влияют на качество грудного молока и могут даже увеличивать его объем. Прием чисто прогестиновых контрацептивов Асоса рекомендует начинать через 2-3 недель после родов, Депо Провера (медроксипрогестерон-ацетат) — через 6 недель после родов. Комбинированные эстроген-гестагенные оральные контрацептивы влияют на количество и качество молока в большей степени, поэтому их рекомендуют пациенткам, не заинтересованы в грудном вскармливании.

Если пациентка заинтересована в негормональных методах контрацепции, рекомендуют использование кондома, что позволяет также проводить профилактику заболеваний, передающихся половым путем. Диафрагмы и цервикальные колпачки можно применять не ранее чем через 6 недель после родов (после завершения инволюции матки).

Послеродовой уход

Пребывание в родильном стационаре в США ограничивают до 2 дней после влагалищных родов и 4 дней — после кесарева сечения, хотя многие лечебные учреждения сокращают этот срок до 1 и 3 дней соответственно. После влагалищных родов с пациенткой обсуждают вопрос ухода за промежностью, молочными железами и методы контрацепции. Врач должен осуществить психологическую поддержку и дать рекомендации по помощи пациентке и новорожденному в домашних условиях.

Пациенткам после кесаревого сечения дают рекомендации по уходу за раной и физической активности. Пациенткам рекомендуют не поднимать тяжелых предметов («ничего тяжелее, чем ребенок») и запрещают чрезмерную активность, включая управление автомобилем.

Уход за роженицами после влагалищных родов

Рутинный уход за роженицами после влагалищных родов заключается в контроле температуры тела, инволюции матки и характера послеродовых выделений (лохий), уходе по состоянию промежности, поддержке грудного вскармливания при отсутствии противопоказаний, уменьшении болевого синдрома. С целью аналгезии обычно применяют нестероидные противовоспалительные препараты. Обезболивание может потребоваться роженицы с разрывами промежности III-IV степеней.

Проводится уход за раной после эпизиотомии, контролируется наличие отека или гематомы (прикладывание льда с целью обезболивания и уменьшения отека, сидячие ванны, обработка швов дезинфицирующими растворами). Туалет наружных половых органов и швов промежности проводят после каждого акта мочеиспускания и дефекации, теплой водой с мылом или антисептическими растворами (бледно-розовый раствор марганцовокислого калия) движениями спереди назад, от лобка к промежности. При наличии швов на промежности рекомендуют регуляцию функции кишечника с помощью мягких слабительных средств, уменьшения нагрузки на мышцы тазового дна. При наличии сильного болевого синдрома следует исключить возможность гематомы вульвы, влагалища и ретроперитонеального пространства.

У пациенток, страдающих геморроем, применяют прикладывание льда, диету с достаточным содержанием пищевых волокон, мягкие слабительные средства, геморроидальные суппозитории.

При повышении температуры тела > 38 ° С при двух или более измерениях в течение первых 10 дней после родов, за исключением первых 24 ч (послеродовая лихорадка) пациентку дополнительно обследуют (анализы крови, мочи, ультразвуковое исследование) с целью выявления возможных причин инфекционных осложнений.

Уход за больными после кесарева сечения

Ведение пациенток после кесарева сечения включает адекватное обезболивание, уход за раной, предупреждение раневой инфекции, контроль инволюции матки и вагинальных выделений. С целью обезболивания используют анальгетики, что может способствовать развитию послеоперационного пареза кишечника. Назначают слабительные средства. Для уменьшения болевого синдрома в результате послеродовых сокращений матки применяют нестероидные противовоспалительные средства. Антибиотикопрофилактика включает назначение I-II поколения течение периоперационного периода (интраоперационно 2 г, затем по 1 г дважды в сутки).

Уход за молочными железами

Уход за молочными железами проводят всем роженицам независимо от их желания кормить грудью. Подготовку сосков следует проводить во время беременности (массаж, обработка дубильными веществами — настойкой коры дуба, коньяком). Начало лактации сопровождается двусторонним увеличением, болезненностью, огрубением молочных желез, повышением их локальной температуры и выделением молозива примерно через 24-72 ч после родов. Может наблюдаться повышение температуры тела до 37,8-39 ° («молочная лихорадка»). При повышении температуры тела важно исключить другие причины лихорадки (мастит, тромбофлебит). Для уменьшения болевого синдрома, связанного с нагрубанием молочных желез, применяют прикладывание льда к молочным железам, поддерживающий бюстгальтер, анальгетики и противовоспалительные средства.

У рожениц, которые кормят грудью, могут возникнуть проблемы, связанные с болезненностью и эрозиями сосков. Остатки молока в протоках желез является питательной средой для условно-патогенных бактерий и способствуют эрозии сосков. Пациенткам рекомендуют до и после кормления грудью мыть руки с мылом, проводить туалет молочных желез (обмывание сосков с мылом, вытирание чистым сухим полотенцем).

Осложнения послеродового периода

Наиболее частые первичные послеродовые осложнения включают послеродовые кровотечения, послеродовые инфекционные осложнения (инфекция раны, эндомиометрит, мастит и т.д.) и послеродовую депрессию.

Послеродовые кровотечения обычно возникают в течение 24 ч после родов, когда пациентка еще находится в акушерском стационаре. Но эти осложнения могут развиваться через несколько недель после родов вследствие задержки продуктов оплодотворения (остатки плаценты или оболочек). Эндомиометрит и мастит обычно возникают через 1-2 недель после родов. может развиваться в любое время после родов, но обычно не диагностируется.

Послеродовое кровотечение

Послеродовое кровотечение — потеря крови более 500 мл после влагалищных родов или более 1000 мл после кесарева сечения. Отечественные акушеры-гинекологи определяют послеродовую кровотечение (патологическую послеродовую кровопотерю) как кровопотерю> 0,5% массы тела женщины.

Массивным считается кровотечение более 20% ОЦК (> 1-1,2 л). Массивное послеродовое кровотечение — основная причина гипотензии матери в гестационном периоде — является одной из ведущих причин материнской смертности.

Возможность внезапного массивного послеродового кровотечения обусловлена ​​скоростью маточно-плацентарного кровотока (600 мл / мин). Ограничение кровопотери после родов обеспечивается адекватным сокращением миометрия в месте прикрепления плаценты после родов, что приводит к окклюзии открытых сосудов плацентарной плоскости.

Раннее послеродовое кровотечение — послеродовое кровотечение, возникающее в течение 24 ч после родов. Позднее послеродовое кровотечение возникает позднее 24 ч после родов.

Наиболее частыми причинами послеродовых кровотечений является атония (гипотония) матки, задержка продуктов концепции (частей плаценты и оболочек), травмы родовых путей. Менее частыми причинами являются низкая имплантация плаценты (в нижнем маточном сегменте, который имеет меньшую сократительную способность) и дефекты коагуляции. Применение акушерских щипцов и вакуум-экстракции увеличивает риск травмы шейки матки и влагалища.

Течение выяснения причины кровотечения пациентке проводят интенсивную инфузионную терапию и подготовку к гемотрансфузии. Если кровопотеря превышает 2-3 л, у больного может возникнуть коагулопатия потребления — ДВС-синдром, который нуждается в переливании факторов свертывания крови и тромбоцитов.

В редких случаях, которые сопровождаются значительной гиповолемией и гипотензией, может развиться инфаркт гипофиза (синдром Шихана). У этих пациенток могут в дальнейшем развиваться агалактия (отсутствие лактации) вследствие резкого уменьшения или отсутствия пролактина или вторичная аменорея в результате недостаточности или отсутствия гонадотропинов.

Разрывы половых путей

Разрывы и гематомы влагалища

Сразу после родов родовые пути матери (промежность, половые губы, периуретральный участок, влагалище, шейку матки) осматривают в зеркалах; обнаружены разрывы зашивают. Глубокие разрывы влагалища (до свода) могут тяжело визуализироваться, задевать артериальные сосуды и может вызывать заметные кровотечений или гематомы. Для адекватного восстановления травм родовых путей ушивание проводят под адекватным обезболиванием (региональная анестезия).

Большие гематомы вскрывают, находят травмированные сосуды, прошивают их, восстанавливают поврежденные ткани влагалища. В некоторых случаях могут образовываться обширные гематомы в ретроперитонеальном пространстве.

Клиническими признаками таких гематом будут боли в спине, анемия, снижение гематокрита. Диагноз подтверждают с помощью ультразвукового исследования и, в случае необходимости, компьютерной томографии (КТ). При небольших гематомах выбирают выжидательную тактику, проводят лечение анемии. При нестабильном состоянии пациентки выполняют хирургическую эвакуацию гематомы, лигация травмированных сосудов.

Разрывы шейки матки . Разрывы шейки матки могут привести к значительным послеродовым кровотечениям. Причиной этих разрывов может быть быстрое расширение шейки матки в I периоде родов или начало II периода родов до полного раскрытия шейки матки. Сразу после родов обследуют шейку матки в зеркалах с помощью последовательного наложения окончатых щипцов за ходом стрелки часов. Ушивание разрывов выполняют под адекватной анестезией (эпидуральная, спинальная или пудендальная) непрерывным или узловатым швом с помощью шовных материалов, которые рассасываются (абсорбируются).

Атония (гипотония) матки

Остатки плаценты и оболочек

Сразу после рождения плаценты и оболочек проводят их тщательный осмотр (целостность, наличие обрыва сосудов, что может свидетельствовать о дополнительную долю плаценты). Но при влагалищных родах часто бывает трудно оценить задержку небольших частей плаценты и оболочек в матке. Обычно обрывки плацентарной ткани и оболочек выходят из полости матки во время ее послеродовых сокращений вместе с лохиями. Но остатки продуктов концепции в некоторых случаях могут приводить к развитию эндомиометрита и послеродовых кровотечений.

При подозрении на остатки плаценты и оболочек в послеродовом периоде выполняют ручную (если шейка матки не сократилась) или, чаще, инструментальную ревизию полости матки. Если после инструментальной ревизии (выскабливание слизистой оболочки) матки кровотечение продолжается, подозревают приросшую плаценту.

Приросшая плацента

Приросшая плацента, а также вросла и проросла плацента возникают вследствие аномального прикрепления плаценты к стенке матки, которая может распространяться в миометрий, что приводит к неполному отделению плаценты от стенки матки и развития послеродовых кровотечений. Факторы риска приросшей плаценты включают предлежание плаценты и предыдущие операции на матке (кесарево сечение или миомэктомия).

Клиническими признаками приросшей плаценты могут быть замедление ІІІ периода родов, фрагментарное отделение плаценты. Если продолжительность ІІІ периода родов превышает 30 мин, и признаков отделения плаценты нет, выполняют ручное отделение и выделение плаценты под адекватной анестезией. Если плацента отделяется фрагментарно, определяют диагноз «Приросшая плацента».

При приросшей плаценте кровотечение не прекращается после массажа матки, применение окситоцина, эргоновин и простагландинов. При подозрении на приросшую плаценту лечение включает эксплоративную лапаротомию и хирургическое прекращения кровотечения, которая обычно заключается в гистерэктомии. Имеются сообщения о случаях сохранения матки при оставлении фрагментов плаценты в матке и дальнейшего успешного лечения метотрексатом.

Разрыв матки

Разрыв матки может наблюдаться у 0,5-1% пациенток с предыдущим рубцом на матке и в 1: (15 000-20 000) женщин с интактной маткой. Разрыв матки может быть травматическим (осложненные роды, оперативное влагалищное родоразрешение) и спонтанным (по рубцу). Это осложнение возникает при родах, но кровотечение может развиться в послеродовом периоде.

Является редким у не рожавших женщин (матка первородящих является «стойкой» к разрыву). Факторы риска разрыва матки включают предварительную маточную хирургию, экстракцию плода при тазовых предлежаниях, клинически узкий таз (диспропорция между головкой плода и тазом матери), увеличение количества родов в анамнезе. Классическими клиническими симптомами разрыва матки является острая абдоминальная боль и ощущение «разрыва в животе». Лечение заключается в срочной лапаротомии, восстановлении разрыва, а в случае невозможной хирургической коррекции — гистерэктомии.

Выворот матки

Выворот матки имеющийся, когда дно матки «рождается» через шейку. Послеродовой выворот матки является редким (1: 2000-1: 2500 родов). Факторами риска изнанки матки могут быть прикрепления плаценты в дне матки, атония матки, Приросшая плацента, чрезмерная тракция за пуповину в ІІІ периоде родов. Диагноз определяется при выявлении изнанки дна матки через шейку, возможно с прикрепленной плацентой, при рождении последа. Срочно выполняют ручное отделение плаценты. В ответ на выворот матки у пациентки может наблюдаться вазовагальный рефлекс.

Алгоритм действий врача после отделения плаценты при изнанке матки включает стабилизацию состояния пациентки, внедрение адекватной анестезии и восстановление положения матки (вправление матки). Для облегчения вправления матки проводят ее релаксацию с помощью инфузии бета-адреномиметиков ( , ритодрин), магния сульфата или нитроглицерина. Если невозможно руками вправить матку, выполняют лапаротомию для хирургического восстановления положения матки с помощью тракции за круглые связки. Иногда для восстановления положения дна матки необходимо выполнить вертикальный разрез миометрия.

Оперативное лечение послеродовых кровотечений

При влагалищных родах, после осуществления консервативных мероприятий для прекращения кровотечения, выполнение ручной ревизии и кюретажа матки, при их неэффективности пациентку переводят в операционную для лапаротомии и хирургического прекращения кровотечения.

При лапаротомии оценивают наличие гемоперитонеума, что может свидетельствовать о разрыве матки. При отсутствии коагулопатии и при стабильном состояния пациентки первым этапом хирургического лечения является двусторонняя перевязка маточных артерий. Вторым шагом будет перевязка подчревных или внутренних подвздошных артерий. Если причиной кровотечения является атония матки, накладывают гемостатические компрессионные круговые швы на тело матки для достижения гемостаза. Если эти меры оказываются неэффективными, выполняют гистерэктомию (послеродовая гистерэктомия).

Если во время кесарева сечения оказывается приросшая плацента, первым шагом (после отделения последа) является наложение гемостатических швов на участок плаценты. Если кровотечение не прекращается и при отсутствии других причин кровотечения, вторым шагом при незашитой матке будет наложение круговых швов на тело матки. При неэффективности последующим этапом будет зашивание матки (с тампонадой или без) и лигация подчревных артерий. При продолжении кровотечения выполняют гистерэктомию.

Если кровотечение не является массивнім, есть резерв времени, при стабильном состоянии пациентки и желании сохранить репродуктивную функцию можно выполнить временную тампонаду матки и дальнейшую эмболизацию маточных артерий под ангиографическим контролем.

При развитии коагулопатии потребления (ДВС-синдром) выполняют гистерэктомию с одновременным быстрым восстановлением ОЦК и факторов коагуляции (свежезамороженная плазма, тромбоциты, эритроциты, рефортан, альбумин, коллоидные и изотонические растворы) под контролем гемостаза и показателей коагулограммы.

ГАОУ СПО «Вольский медицинский колледж

им. З.И. Маресевой»

Алгоритмы выполнения акушерско-гинекологических манипуляций


Учебно-медицинское пособие

Вольск 2014

Алгоритм выполнения акушерско-гинекологических манипуляций. Методиче­ское пособие.

Данное пособие рекомендуется использовать при самостоятельной подготовке студентов медицинских колледжей и училищ к промежуточным аттестациям на II-III курсах для всех специальностей по дисциплинам "Акушерство" и "Гинеколо­гия" и подготовке к итоговой государственной аттестации, а также слушателям колледжа и отделений повышения квалификации средних медицинских работников.

Составитель: преподаватель Вольского медицинского колледжа Кочетова Вера Васильевна.

ГАОУ СПО «ВМК 2014г


Акушерство


  1. Сбор анамнеза у беременной……………………………………………………………4

  2. Измерение наружных размеров таза……………………………………………………4

  3. Способы определения истиной коньюгаты……………………………………………6

  4. Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки………………………..6

  5. Приемы Леопольда………………………………………………………………………8

  6. Выслушивание сердцебиения плода…………………………………………………..10

  7. Определение срока беременности, предполагаемого срока родов…………………..11

  8. Определение предполагаемой массы плода на поздних сроках……………………..12

  9. Техника измерения АД, подсчет PS и схватки у роженицы…………………………12

  10. Санобработка роженицы………………………………………………………………..13

  11. Техника проведения очистительной клизмы………………………………………….13

  12. Признаки отделения плаценты…………………………………………………………14

  13. Способы наружного выделения последа………………………………………………16

  14. Ручное отделение плаценты и выделение последа……………………………………18

  15. Определение целостности последа и величины кровопотери………………………..20

  16. Борьба с кровотечениями в последовом периоде……………………………………..20

  17. Борьба с кровотечениями в раннем последовом периоде………………………….…21

  18. Определение отеков……………………………………………………………………..22

  19. Определение белка в моче………………………………………………………………22

  20. Неотложная помощь при эклампсии…………………………………………………..23

  21. Уход за швами в области промежности………………………………………………..23
22. Уход за родильницей после кесарева сечения…………………………………………23

Гинекология

1. Осмотр и оценка состояния наружных половых органов……………………………..25

2. Исследование при помощи зеркал………………………………………………………26

3. Методика бимануального исследования………………………………………………..28

1.Встать справа от женщины лицом к лицу.

2.Положить ладони обеих рук на дно матки.

3.Определить высоту стояния дна матки, круп­ную часть плода, располагающуюся в ней, и срок беременности.

4.Переместить обе руки на боковые поверхности мат­ки до уровня пупка и пропальпировать их поочередно.

5.Определить положение, позицию и вид плода.

6.Расположить правую руку в надлобковой час­ти так, чтобы большой палец обхватывал предле­жащую часть с одной стороны, а все остальные - с другой стороны

7.Определить предлежащую часть плода, ее под­вижность и отношение ко входу в малый таз

8.Повернуться лицом к ногам женщины.

9.Расположить ладони обеих рук в области ниж­него сегмента матки на предлежащей части плода.

10.Обхватить концами пальцев рук предлежа­щую часть плода.

11.Определить отношение предлежащей части ко входу в малый таз.






  1. Выслушивание сердцебиения плода.

1.Беременная лежит на спине на кушетке.

2.Установить акушерский стетоскоп в одной из восьми точек. Примечание: манипуляция проводит­ся после приемов Леопольда.

3.Приложить ухо к стетоскопу, а руки убрать.

4.Выслушать сердцебиение плода в течение 60 сек.

5.Оценить количество ударов, ясность, ритмич­ность сердцебиения.

6.Зафиксировать результат.

7.Определение срока беременности, предполагаемого срока родов.

Показания:


  • зафиксировать срок беременности при первой явке;

  • способствовать социальной защите беременной;

  • выявить критические сроки при патологии беременности;

  • своевременно выдать дородовый декретный отпуск;

  • диагностировать перенашивание.
Определение срока беременности

Осуществляется:


  1. по дате последней менструации - выявить первый день последней менструа­ции, прибавить две недели на зачатие и с данного срока по календарю считать по неделям до срока явки в женскую консультацию;

  2. по дате первого шевеления плода – перво-беременная ощущает первое шевеле­ние на сроке 20 недель, повторно-беременная - в 18 недель;

  3. по объективным данным:
а) определение размера матки при бимануальном исследовании во время пер­
вой явки в женскую консультацию;

б) измерение высоты стояния дна матки и окружности живота на поздних сро­ках беременности;

в) по размерам головки и длины плода. Дополнительный метод - УЗИ.

Определение предполагаемого срока родов

Выяснить первый день последней менструации. От этого дня отсчитать назад три месяца и прибавить 7 дней. Дородовый декретный отпуск выдается на сроке 30 недель.



8. Определение предполагаемой массы плода на поздних сроках.
Показания:

Определить срок беременности;

Выявить задержку развития плода (исключить гипотрофию плода);

Определить соответствие между размерами таза и головки плода.

Алгоритм действий:

1) уложить беременную на кушетку в горизонтальном положении. Ноги слегка согнуть в коленных и тазобедренных суставах;

2) измерить сантиметровой лентой окружность живота и высоту стояния дна матки;

По формулам:

а) (окружность живота) х (высота дна матки);

б) (окружность живота) + (высота дна матки)/4 х 100;

По результатам УЗИ.


9. Техника измерения АД, подсчет PS и схваток у роженицы.
Техника измерения артериального давления

Показания:


  • определение величины систолического и диастолического давления;

  • фиксация исходного АД;

  • определение разницы АД на левой и правой руке;

  • выявление повышенного АД в родах;

  • определение пульсового давления.
Алгоритм действий:

  1. измерение проводить на обеих руках;

  2. наложить манжету на верхнюю треть плеча и с помощью манометра определить АД.
Оценка величины артериального давления проводится с учетом исходной циф­ры, полученной при первой явке в женскую консультацию на ранних сроках бере­менности; разницы величин на обеих руках (более 10 мм.рт.ст. - признак прегестоза); величины диастолического давления, пульсовой волны и среднего артериально­го давления.

Подсчет пульса

Показания:


  • определить состояние сердечной деятельности роженицы;

  • выявить осложнение сердечной деятельности во время родов.
Алгоритм действий:

  1. три пальца правой кисти наложить на внутреннюю поверхность предплечья в области лучезапястного сустава;

  2. прижать левую лучевую артерию и определить частоту, ритмичность, ясность и силу сердечных сокращений.
В родах допускается небольшое учащение, так как роды - это стресс для орга­низма роженицы, но ритм, полнота должны быть в норме.

Определение длительности схватки и паузы

Показания:


  • осуществить контроль за родовой деятельностью;

  • своевременно выявить аномалию родовой деятельности.
Алгоритм действий:

  1. акушерке сесть рядом с роженицей;

  2. руку положить на дно матки;

  3. ощутить начало повышения тонуса матки и зафиксировать по секундомеру начало схватки;

  4. ощутить время расслабления тонуса матки и зафиксировать окончание схватки и начало паузы.
В начале периода раскрытия схватки длятся по 15-20 секунд через 10-15 минут; в конце периода раскрытия схватки длятся по 45-60 секунд через 2-3 минуты. Можно подсчитать схватки путем записывания сокращений стенки матки гисторографом.
10. Санобработка роженицы.
1) Обрезать ногти

2) Сбрить волосы на лобке и в подмышечной впадине

3) Поставить очистительную клизму

4) Принять душ, используя твердое мыло (после опорожнения кишечника в


течение 30-40 мин.)

5) Надеть стерильное белье

6) Обработать ногти рук, ног йодом, соски раствором бриллиантового зеленого.
11. Техника проведения очистительной клизмы .
Показание :

Первый период родов.

Клизма противопоказана:


  • в периоде изгнания;

  • при кровотечении из половых путей;

  • при тяжелом состоянии роженицы.
Оснащение : кружка Эсмарха, кипяченая вода (1-1,5 литра) комнатной темпера­туры, стерильный наконечник.

Алгоритм действий:


  1. кружку заполнить водой и подвесить на высоте от уровня таза роженицы
на 1-1,5 м.;

  1. заполнить резиновую трубку и наконечник водой, зажим закрыть, наконечник смазать вазелиновым маслом;

  2. роженицу уложить на левый бок, ноги согнуть;

  3. левой рукой развести ягодичные складки;

  4. через анальное отверстие в прямую кишку ввести наконечник сначала по на­правлению к пупку, потом параллельно позвоночнику;

  5. зажим открыть, влить воду, и попросить делать глубокие дыхательные движения;

  6. после вливания воды зажим закрыть;

  7. наконечник вынуть, промыть в отдельной емкости и положить в таз с дез. раствором;
9) попросить роженицу удерживать воду в течение 10-15 мин.
12. Признаки отделения плаценты.




13. Способы наружного выделения последа.
Показание:

Ущемление последа;

Кровотечение в последовом периоде.

Прием Абуладзе

Алгоритм действий:

2) матку через переднюю брюшную стенку живота вывести на середину и провести наружный массаж;

3) переднюю брюшную стенку захватить обеими руками в продольную складку так, чтобы обе прямые мышцы живота были плотно обхвачены пальцами, и попросить роже­ница потужиться. Отделившийся послед легко рождается.

Прием Геншера

Алгоритм действий:



  2. матку через переднюю брюшную стенку живота вывести на средину и провести наружный массаж;

  3. встать сбоку от роженицы лицом к ее ногам;

  4. кисти обеих рук, сжатые в кулаки, положить на дно матки в области трубных углов ;

  5. оказать давление на дно матки книзу кнутри. При этом послед может родиться;

  6. при отрицательных результатах этих приемов выполнить акушерскую опера­цию «Ручное удаление последа».
Прием Креде-Лазаревича

Алгоритм действий:

1) провести катетеризацию мочевого пузыря;

2) матку через переднюю брюшную стенку живота вывести на средину и провести наружный массаж;

3) обхватить дно матки кистью руки таким образом, что большой палец располагается на передней стенке, ладонь на дне, а четыре пальца на задней стенке матки;

4) одновременно надавливать на дно матки в переднезаднем направлении и книзу к лобку. Послед при этом рождается.

14. Ручное отделение плаценты и выделение последа.
Цель : нарушение самостоятельного отделения плаценты.

Алгоритм действий:


  1. освободить мочевой пузырь;

  2. наружные половые органы обработать раство­ром антисептика;

  3. дать наркоз ингаляционный или внутривенный;

  4. левой рукой развести половую щель;

  5. конически сложенную правую руку ввести во влагалище, а затем в матку. В момент введения правой руки в матку, левую руку перенести на дно матки. Чтобы ошибочно не принять отеч­ный край зева за край плаценты, руку вести придерживаясь пуповины;

  6. далее руку ввести между плацентой и стенкой матки и пилообразными движениями постепенно отделить всю плаценту; в это время наружная ру­ка помогает внутренней, осторожно надавливая на дно матки.

  1. после отделения плаценты ее свести к нижнему сегменту матки и извлечь левой рукой путем влечения за пуповину;

  2. правой рукой оставшейся в матке, еще раз тщательно проверить внутреннюю поверхность матки, чтобы полностью исключить возможность задержки частей последа. После полного удаления последа стенки матки гладкие, за исключени­ем плацентарной площадки, которая слегка шероховата, на ней могут остаться обрывки децидуальной оболочки;

  3. после контрольного обследования стенок руку вывести из полости матки. Ро­дильнице ввести питуитрин или окситоцин, положить холод на низ живота.

15. Определение целостности последа и величины кровопотери.
Алгоритм действий:


  1. после отделения новорожденного от матери конец пуповины положить в лоток для сбора плацентарной крови;

  2. следить за состоянием роженицы (измерять АД, пульс), за выделениями из половых путей;

  3. следить за признаками отделения плаценты (признак Шредера, Альфельда, Чукалова-Кюстнера);

  4. при положительных признаках отделения плаценты попросить роженицу потужиться и слегка потянуть за пуповину. При прорезывании последа, взять его обеими руками и осторожным вращательным движением освободить и вывести весь послед с оболочками;

  5. родившийся послед тщательно осмотреть: плаценту разложить на гладком подносе или на ладонях акушерки материнской поверхно­стью вверх. Осмотреть все дольки, края пла­центы и оболочки: для этого перевернуть плаценту материнской стороной вниз, а пло­довой - кверху, расправить все оболочки и восстановить полость, где находился плод вместе с водами;

  6. кровь, скопившуюся в лотке слить в специальную градуированную колбу. Подсчитать кровопотерю в родах. Физиологическая кровопотеря составляет максимально 300 мл, то есть на дан­ную кровопотерю нет реакции со стороны организма родильницы;

  7. допустимая кровопотеря - это такое количество потери крови , когда наступает кратковременная реакция со стороны организма родильницы (слабость, головокружение, понижение АД тахикардия, побледнение кожных покровов и т.д.). Быстро подклю­чаются компенсаторные механизмы организма и состояние нормализуется. Подсчет допустимой кровопотери:

  • 0,5% от массы здоровой родильницы;

  • 0,2-0,3% от массы родильницы при заболеваниях сердечнососудистой системы, гестозах, анемиях и т.д.

16. Борьба с кровотечениями в последовом периоде.
Причины кровотечений:



  • нарушение отделения плаценты;

  • ущемление последа.
Алгоритм действий:

  1. провести катетеризацию мочевого пузыря;

  2. осмотреть мягкие ткани родовых путей - шейку матки, стенки влагалища, ткани вульвы и промежности с помощью зеркал и ватных шариков с целью ис­ключения разрывов;

  3. при обнаружении травм мягких тканей родовых путей ускорить течение после­дового периода и наложить швы;

  4. при целостности тканей родовых путей проверить признаки отделения плацен­ты для определения отделения плаценты от стенок матки;

  5. при положительных признаках отделения плаценты применить наружные приемы выделения последа (приемы Абуладзе, Креде-Лазаревича, Гентера), а при отсутствии результатов выполнить операцию «Ручное выделение последа»;

  6. при отсутствии признаков отделения плаценты выполнить акушерскую опера­цию «Ручное отделение плаценты и выделение последа».

17. Борьба с кровотечениями в раннем последовом периоде.
Причины кровотечений :


  • травмы мягких тканей родовых путей;

  • задержка элементов плодного яйца в полости матки;

  • гипотония-атония матки;

  • коагулопатия.
Травмы мягких тканей родовых путей

Алгоритм действий:


  1. провести катетеризацию мочевого пузыря;

  2. осмотреть мягкие ткани родовых путей - шейки матки, стенки влагалища, ткани вульвы и промежности (с помощью зеркал и ватных шариков);

  3. при обнаружении травм мягких тканей половых органов наложить швы.
Задержка элементов плодного яйца в полости матки

Алгоритм действий:


  1. при целостности тканей родовых путей тщательно осмотреть послед на целост­ность плацентарной ткани и оболочек;

  2. при дефекте плацентарной ткани и сомнении в целостности последа выполнить «Ручное обследование полости матки» с целью удаления частей последа из по­лости матки.
Гипотония-атония матки

Алгоритм действий:


  1. провести наружный массаж матки;

  2. положить холод на низ живота,

  3. ввести внутривенно сокращающие препараты (метилэргометрин, окситоцин);

  4. при отсутствии эффекта провести «Ручное обследование полости матки и ком­бинированный наружно-внутренний массаж»;

  5. в задний свод влагалища ввести тампон с эфиром;

  6. при отсутствии эффекта развернуть операционную и готовить родильницу к операции «Лапоротомия»;

  7. параллельно проводить консервативные методы борьбы с кровотечением:

  • наложить зажимы на боковые своды влагалища,

  • наложить зажимы на боковые стенки тела матки в нижнем сегменте,

  • наложить швы на шейку матки по Лосицкой,

  • применить электростимулятор,

  • прижать аорту к позвоночнику кулаком в течение 10-15 минут,

  • проводить инфузионную терапию.
8) операция «Лапоротомия» завершается:

  • перевязкой магистральных сосудов матки,
- ампутация матки

Экстирпацией матки (при значительной гипотонии тканей шейки оставленная шейка может стать источником дальнейшего кровотечения).

Коагулопатия

Алгоритм действий:

1) перелить внутривенно:


  • свежезамороженную плазму не менее 1 л.;

  • 6% раствор гидроокисиэтиллированного крахмала-инфукола;

  • фибриноген (или криогфеципитант);

  • тромбоцитарную-эритроцитарную массу;

  • 10% раствор хлористого кальция;

  • 1% раствор викасола;
2) при отсутствии результата выполняется лапоротомия, завершающаяся удалением матки.
18. Определение отеков.

а) На голенях


  1. Усадить или уложить беременную.

  2. Надавить двумя пальцами в области средней трети большеберцовои кости (при этом ноги долж­ны быть обнажены).

  3. Оценить результат.
б) По окружности голеностопного сустава

  1. "Усадить или уложить беременную.

  2. Измерить окружность голеностопного сустава сантиметровой лентой.

  3. Зафиксировать результат.

19. Определение белка в моче.
Исследование обязательно проводится в женской консультации перед каждой явкой беременной на прием, а также при поступлении ее в родильное отделение.

Показание : выявить наличие белка в моче.

Методы:


  • Проба с сульфосалициловой кислотой. В пробирку наливают 3-5 мл мочи и добавля­ют 5-8 капель сульфосалициловой кислоты. При наличии белка появляется осадок белого цвета.

  • Кипячение мочи. При наличии белка появляются хлопья белого цвета.

  • Экспресс метод. Используется индикаторная полоска - биофан. Полоска опускается на 30 секунд в теплую мочу и сравнивается с цветной шкалой.

20. Неотложная помощь при эклампсии.
Цель : предупреждение повторения приступа.

Алгоритм действий:

1) больную уложить на ровную поверхность, повернуть голову в сторону, удерживать ее во время судорог;


  1. освободить дыхательные пути, осторожно открывая рот с использованием шпа­теля или рукоятки ложки;

  2. аспирировать содержимое полости рта и верхних дыхательных путей;

  3. при восстановлении дыхания дать кислород. При задержке дыхания немедленно начать вспомогательную вентиляцию (с помощью аппарата Амбу, маски) или провести интубацию и перевести на искусственную вентиляцию легких;

  4. при остановке сердечной деятельности параллельно с ИВЛ провести закрытый мас­саж сердца и осуществить все приемы сердечно-сосудистой реанимации;

  5. для прекращения судорог внутривенно одномоментно ввести 2 мл 0.5% раство­ра седуксена, 5 мл 25% раствора сернокислого магния;

  6. начать инфузионную терапию (плазма, альбумин, реополюгликин);

  7. развернуть операционную и больную подготовить к операции "Кесарево сечение".

21. Уход за швами в области промежности.
Цель:


  • исключение инфицирования швов;

  • способствование лучшему заживлению швов.
Оснащение : пинцеты, корнцанги, ватные шарики, 5% раствор перманганата ка­лия, раствор фурацилина.

Алгоритм действий:


  1. уложить родильницу на кушетку, ноги согнуть в коленных и тазобедренных суставах и развести;

  2. наружные половые органы и ткани промежности обмыть сверху-вниз раство­ром антисептика;

  3. просушить марлевыми стерильными салфетками;

  4. обработать швы 5% раствором перманганата калия.

22. Уход за родильницей после кесарева сечения.
Цель: своевременное выявление послеоперационных осложнений.

Алгоритм действий:


  1. следить за восстановлением дыхательной функции после выхода из состояния наркоза, т.к. при выходе из наркоза может возникнуть рвота, аспирация рвот­ными массами и как следствие удушье;

  2. следить за признаками внутреннего кровотечения т.к. возможно соскальзыва­ние лигатуры с сосудов в глубине операционной раны ;

  3. следить за темпера!урной реакцией (при неосложненном течении температура должна на 5-ые сутки нормализоваться);

  4. режим постельный: через 12 часов повернуть на бок. Через сутки - можно ходить. Прикладывать к груди новорожденного - индивидуально (на 2-3 сутки);

  5. следить:
за диетой:

  • в 1 -е сутки - только питье;

  • 2 сутки - бульон;

  • 3 сутки - каша, творог;

  • 4 сутки - бульон, каша, творог, сухари;

  • 5-6 сутки - общий стол;

  • за функцией мочевого пузыря,

  • за функцией кишечника:

  • на 3-4 сутки поставить гипертоническую клизму;

  • на 5-6 сутки - очистительную клизму;
за состоянием раны:

  • контрольная перевязка на 3 сутки,

  • на 7 сутки - снимают через шов,
- на 9 сутки снимают все швы.

Гинекология


    1. Осмотр и оценка состояния наружных половых органов.

Показания:


  • оценка состояния наружных половых органов;

  • выявление имеющейся патологии.
Алгоритм действий:


  2. больную уложить на гинекологическое кресло после освобождения мочевого пузыря;

  3. надеть стерильные перчатки;

  4. осмотреть наружные половые органы, при этом учесть:

  • степень и характер развития волосяного покрова (по женскому или мужскому типу);

  • развитие малых и больших половых губ;

  • состояние промежности (высокая, низкая, корыто­образная);

  • наличие патологических процессов (воспаления, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы в области промежности после разрывов). Обратить внимание на зияние половой щели, предложив женщине потужиться, определить, нет ли опуще­ния или выпадения стенок влагалища и матки.

  1. осмотреть заднепроходное отверстие с целью выявления возможных патологических процессов (варикозные узлы, трещины, кондило­мы, выделения крови, гноя или слизи из пря­мой кишки).

  2. раздвинув пальцами малые половые губы, осмотреть вульву и вход во влага­лище учитывая при этом:
а) окраску,

б) характер секрета,

в) состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных протоков бартолиновых желез,

г) форму девственной плевы или ее остатков.


    1. Исследование при помощи зеркал.

Порядок исследования женщины спомощью зеркала Куско

Показания:


  • исследование шейки матки и стенок влагалища;

  • взятие мазков.
Алгоритм действий:

  1. постелить подкладную клеенку;

  2. уложить женщину на кресло;

  3. надеть перчатки;


  5. правой рукой ввести створчатое зеркало сомкнутым в прямом размере до середины влагалища;

  6. зеркало повернуть в поперечный размер и продвинуть до сводов;

  7. раскрыть створки и осмотреть шейку матки;

  8. извлекая зеркало осмотреть стенки влагалища;

  9. зеркало положить в емкость с дезинфицирующим раствором .

Порядок исследования женщины ложкообразными зеркалами

Показания :


  • осмотр шейки матки;

  • взятие мазков;

  • удаление, введение ВМС;

  • оперативные вмешательства.
Противопоказание : менструация.

Оснащение: ложкообразные зеркала; подъ­емник.

Алгоритм действий


  1. надеть перчатки;

  2. левой рукой раздвинуть малые половые губы;

  3. правой рукой зеркало осторожно ввести ребром по задней стенке влагалища, а затем повернуть поперек, оттесняя кзади про­межность до заднего свода;

  4. левой рукой ввести подъемник и поднять переднюю стенку влагалища;

  5. обнажить шейку матки;

  6. извлекая зеркало, осмотреть стенки влагалища;

  7. зеркало и подъемник поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.


    1. Методика бимануального исследования.
Показания:

Профилактические осмотры;

Диагностика и определение срока беременности на ранних сроках;

Обследование гинекологических больных.

Противопоказания: менструация, девственность.

Алгоритм выполнения:


  1. попросить женщину освободить мочевой пузырь;

  2. постелить подкладную клеенку;

  3. уложить женщину на кресло или на кушетку (при этом под крестец под­ложить валик, чтобы тазовый конец был приподнят);

  4. наружные половые органы обрабаты­вать только при значительном загряз­нении их кровью или выделениями;

  1. надеть стерильные перчатки;

  2. указательным и большим пальцами левой руки развести большие и ма­лые половые губы;

  3. осмотреть вульву, слизистую оболочку входа во влагалище наружное отверстие мочеиспускательного ка­нала, выводные протоки бартолиновых желез и промежность;

  4. указательный и средний пальцы правой руки ввести во влагалище, тыльной стороной безымянного пальца и мизинца упереться в промежность, большой
палец отвести кверху;

  1. введенными во влагалище пальцами исследовать: состояние мышц тазового дна, стенок и сводов влагалища, форму и консистенцию шейки матки, состоя­ние наружного зева (закрытый, открытый);

  2. затем пальцы правой руки перевести в передний свод влагалища;

  3. пальцами левой руки через брюшную стенку живота пропальпировать тело матки. Сближая пальцы обеих рук определить положение, форму, величину,
консистенцию матки;

12) затем пальцы исследующих рук переместить от углов матки поочередно в бо­ковые своды влагалища и исследовать состояние придатков с обеих сторон;

13) в конце исследования прощупать внутреннюю поверхность костей таза и изме­рить диагональную коньюгату;

14) извлечь пальцы правой руки из влагалища и обратить внимание на цвет, запах выделений.



    1. Методика взятия мазка на степень чистоты.

Показания:

Оснашение: зеркало Куско, ложка Фолькмана, предметное стекло.

Алгоритм действий:


  1. постелить подкладную клеенку;

  2. уложить женщину на кресло;

  3. надеть перчатки;

  4. левой рукой раздвинуть малые половые губы;

  5. во влагалище ввести зеркало;

  6. ложкой Фолькмана взять материал из заднего свода влагалища нанести на пред­метное стекло мазок;

  7. инструменты поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.



    1. Методика взятия мазка на выявление gn (гонореи)
Показания:

  • диагностика воспалительных процессов и венерических заболеваний;

  • обследование беременных и гинекологических больных.
Оснащение : зеркало Куско, ложечка Фолькмана, перчатки,

предметное стекло.

Алгоритм действий:


  1. постелить обработанную подкладную клеенку;

  2. женщину уложить на гинекологическое кресло;

  3. надеть перчатки;


  5. правой рукой ввести створчатое зеркало, сомкнутым в прямом размере до середи­ны влагалища, далее зеркало повернуть в поперечный размер и продвинуть до сво­дов, раскрывая створки, в результате чего шейка матки обнажается и становится доступной для осмотра;

  6. одним концом ложечки Фолькмана взять материал из цервикального канала и нанести мазок на предметное стекло в виде латинской буквы С;

  7. извлечь зеркало;

  8. указательным пальцем правой руки провести массаж уретры через переднюю стенку влагалища;

  9. первую каплю выделений из уретры вытереть ватным шариком , затем вторым концом ложки Фолькмана взять мазок из уретры и нанести на предметное стек­ло мазок в виде латинской буквы «U»;

  10. третий мазок второй ложкой Фолькмана взять из прямой кишки и нанести на предметное стекло в виде латинской буквы «R»;

  11. четвертый мазок взять из бокового свода влагалища и нанести на предметное стекло в виде латинской буквы «V»;

  12. инструменты положить в таз с дезинфицирующим раствором .

    1. Методика взятия мазка на онкоцитологию .
Показания:

  • диагностика предраковых и злокачественных процессов женских половых органов;

  • профилактические осмотры.
Оснащение : зеркало Куско, корнцанг, ложечка Фолькмана,

предметное стекло.

Алгоритм действий:


  1. постелить подкладную клеенку;

  2. уложить женщину на кресло;

  3. надеть перчатки;

  4. указательным и большим пальцем левой руки раздвинуть большие и малые половые губы;

  5. правой рукой ввести створчатое зеркало, сомкнутое в прямом размере, до сере­дины влагалища. Далее зеркало повернуть в поперечный размер и продвинуть до сводов, раскрывая створки, в результате чего шейка матки обнажается и ста­новится доступной для осмотра;

  6. одним концом ложечки Фолькмана взять материал путем соскоба с наружной поверхности шейки матки и на предметное стекло нанести мазок в виде гори­зонтальной линии;

  7. другим концом ложечки взять материал из внутренней стенки цервикального канала и нанести мазок на предметное стекло в виде вертикального мазка;

  8. выписать направление в лабораторию, где необходимо отметить: Ф.И.О., воз­раст, адрес, клинический предварительный диагноз;

  9. инструменты положить в таз с дезинфицирующим раствором.

    1. Подготовка инструментов и техника зондирования.
Показания:

  • определение рельефа внутренней поверхности матки;

  • измерение длины матки;

  • определение положения матки;

  • подозрение на наличие опухоли в полости матки;

  • подозрение на аномалии в строении матки;

  • определение проходимости цервикального канала, атрезии, стеноза;

  • перед расширением шеечного канала при выскабливании полости матки.
Противопоказания:

  • острые и подострые воспалительные заболевания матки и придатков;

  • установленная и предполагаемая беременность.
Оснащение : ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, корнцанг.

Алгоритм действий:


  1. постелить стерильную пеленку;

  2. уложить больную на кресло;

  3. обработать наружные половые органы раствором антисептика;

  4. надеть стерильные перчатки;

  5. левой рукой развести малые половые губы;

  6. во влагалище ввести ложкооб­разные зеркала;

  7. шейку захватить пулевыми щипцами;

  8. зонд осторожно ввести в цервикальный канал и в полость матки.
Все действия проводить без насилия, чтобы предупредить перфорацию тела матки. Инструменты поместить в таз с дезинфицирующим раствором.



    1. Подготовка инструментов и техника пункции.

Показания :


  • диагностика внутрибрюшного кровотече­ния;

  • подозрение на скопление воспалительной жидкости в Дугласовом кармане.
Оснащение :

  • ложкообразные зеркала,

  • корнцанг,

  • пулевые щипцы,

  • шприц с длинной иглой,

  • 70% спирт,

  • 5% спиртовый раствор йода,

  • ватные шарики, перчатки.
Алгоритм действий:



  3. под ягодицы подложить стерильную пеленку;

  4. надеть перчатки;



  7. с помощью корнцанга раствором спирта и йода обработать шейку и задний свод влагалища;

  8. пулевыми щипцами зафиксировать шейку матки за заднюю губу и приподнять кверху;

  9. строго по средней линии на 1,5-2 см ниже шейки произвести пункцию иглой через задний свод и отсосать содержимое;

  10. при наличии в шприце несвертывающейся крови подтверждается подозрение на внутрибрюшное кровотечение, при наличии воспалительной жидкости - пельвиоперитонит;

  11. инструменты поместить в таз с дезинфицирующим раствором.


    1. Набор инструментов и техника диагностического
выскабливания полости матки.

Показания :


  • диагностика злокачественной опухоли тела матки;

  • задержка элементов плодного яйца;

  • туберкулез эндометрия;

  • внематочная беременность;

  • климактерические кровотечения;

  • кровотечения неясной этиологии.
Противопоказания :

  • острая инфекция в организме;

  • повышение температуры.
Материальное оснащение : ложкообразные зеркала, корнцанг, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара, кюретки, перчатки, 70% этиловый спирт, 5% спиртовый раствор йода.

Алгоритм действий:


  1. уложить больную на гинекологическое кресло;

  2. тщательно обработать лобок, наружные половые органы, внутренние поверхно­сти бедер раствором антисептика;


  4. надеть перчатки;

  5. применить общее обезболивание: ингаляционный наркоз (закись азота + кисло­род), внутривенный наркоз (калипсол, сомбревин);

  6. влагалище раскрыть ложкообразными зеркалами. Вначале ввести заднее зерка­ло, расположить его на задней стенке влагалища, слегка надавить на промеж­ность. Затем, параллельно ему, ввести переднее зеркало (подъемник), подни­мающее переднюю стенку влагалища;


  8. шейку матки захватить пулевыми щипцами;

  9. провести зондирование матки;

  10. расширить шеечный канал, вводя последовательно расширители Гегара до №10;

  11. кюреткой провести выскабливание полости матки;

  12. снять пулевые щипцы;

  13. шейку матки обработать 5% спиртовым раствором йода;

  14. полученную ткань поместить в стеклянную емкость, залить 70% этиловым спиртом и написать направление в гистологическую лабораторию, где необхо­димо отметить Ф.И.О. больной, возраст, адрес, дату, предположительный кли­нический диагноз;


    1. Набор инструментов и техника биопсии шейки матки.
Показания:

  • патологические процессы (изъязвления, опухоли и др.);

  • подозрительные в отношении злокачественности и лока­лизующиеся в области шейки матки.
Оснащение:

  • ложкообразные зеркала;

  • корнцанг;

  • пулевые щипцы;

  • скальпель;

  • иглодержатель;

  • иглы;

  • ножницы;

  • 70% спирт;

  • 5% спиртовой раствор йода;

  • шовный материал (специальные ножницы - конхотом);

  • перчатки.
Алгоритм действий:

  1. больную уложить на гинекологическое кресло;

  2. тщательно обработать наружные половые органы, внутренние поверхности бедер раствором антисептика;

  3. под ягодицы постелить стерильную пеленку;

  4. надеть перчатки;

  5. во влагалище ввести ложкообразное зеркало и расположить его на задней стен­ке, слегка надавить на промежность;

  6. параллельно ему ввести подъемник, поднимающий переднюю стенку влагалища;

  7. обработать шейку матки и стенки влагалища 70% этиловым спиртом и 5% спиртовым раствором йода;

  8. на губу шейки матки наложить двое пулевых щипцов с таким расчетом , чтобы участок, подлежащий биопсии располагался между ними. Из подозрительного участка вырезать клиновидный кусочек, заостряющийся вглубь ткани. Этот кусочек должен содержать не только пораженную, но и часть здоровой ткани (ткань для исследования можно получить при помощи специальных щип­цов-кусачек - конхотомов);

  1. на образовавшийся дефект ткани наложить узловатые швы;

  2. вырезанный кусочек ткани поместить в баночку с 10% раствором формалина или 70% раствором спирта; в направлении указать Ф.И.О. больной, возраст, ад­рес, дату, предположительный клинический диагноз; материал направить на гистологическое исследование;

  3. инструменты погрузить в таз с дезинфицирующим раствором.

    1. Техника влагалищного спринцевания.

Показания:


  • кольпиты;

  • патология шейки матки;

  • воспалительные процессы матки, придатков матки и околоматочной клетчатки.
Противопоказания :

  • инфицированные раны промежности, наружных половых органов, влагалища;

  • острые воспаления матки и придатков матки.
Оснащение : кружка Эсмарха с резиновой трубкой длиной 1,5 м., стерильный рас­твор лекарственного средства, влагалищный наконечник, судно.

Алгоритм действий:


  1. постелить подкладную клеенку;

  2. уложить больную, под таз положить судно;

  3. заполнить кружку Эсмарха стерильным раствором лекарственного средства (антисептика и т.д.) в количестве 1-1,5 л;

  4. кружку подвесить на штатив на высоту 1 м от уровня кушетки;

  5. надеть перчатки;

  6. сначала раствором обмыть наружные половые органы, затем наконечник ввести вдоль задней стенки влагалища на глубину до середины влагалища и открыть краник-зажим и струей раствора лекарственных веществ провести спринцевание;

  7. после процедуры наконечник погрузить в дезинфицирующий раствор.

    1. Техника влагалищных ванночек и тампонов.
Показания:

  • заболевания влагалища;

  • заболевания шейки матки.
Противопоказания:

  • острый кольпит;

  • менструация.
Оснащение : фурациллин 0,02%, колларгол 3%, протаргол 1%, синтомициновая эмульсия, рыбий жир, облепиховое масло.

Алгоритм действий:


  1. постелить подкладную клеенку;

  2. уложить женщину на гинекологическое кресло или на кушетку (при этом под крестец подложить валик, чтобы тазовый конец был приподнят);

  3. надеть стерильные перчатки;

  4. указательным и большим пальцами левой руки развести большие и малые поло­вые губы;

  5. правой рукой ввести зеркало Куско до сводов влагалища в сомкнутом виде , далее створки его раскрыть, вывести шейку и с помощью замка зеркало зафиксировать;

  6. предварительно удалить слизь из канала шейки матки ватным тампоном, смо­ченным раствором натрия гидрокарбоната;

  7. налить во влагалище небольшую порцию лекарственного раствора (колларгол, протаргол, фурациллин и т.д.) и слить ее. Вторую порцию налить в таком коли­честве, чтобы шейка была полностью погружена;

  8. раствор слить через 10-20 минут и ввести тампон с мазью (синтомициновая эмульсия, преднизолоновая мазь, рыбий жир, облепиховое масло и т.д.) до кон­такта с шейкой. Тампон удаляет сама женщина через 10-12 часов;

  9. инструменты погрузить в емкость с дезинфицирующим раствором.

    1. Доврачебная помощь больной при кровотечениях из
половых путей.

Причины:


  • задержка элементов плодного яйца после самопроизвольного или искусственного аборта;

  • дисфункция яичников;

  • прерывание маточной беременности;

  • прерывание внематочной беременности;

  • пузырный занос;

  • травмы половых органов;

  • распад злокачественного новообразования.
Алгоритм действий:

  1. уложить больную, успокоить;

  2. вызвать врача;

  3. головной конец опустить;

  4. на низ живота положить холод, груз;

  5. ввести кровоостанавливающие средства;

  6. ввести сокращающие средства;

  7. приготовить инструменты для осмотра половых органов и выскабливания по­лости матки.


Вам также может понравиться...
Наречие на ment во французском языке

Наречие на ment во французском языке

Кальцоне: рецепт приготовления с курицей и овощами Закрытая пицца с грибами и курицей

Кальцоне: рецепт приготовления с курицей и овощами Закрытая пицца с грибами и курицей

Суп с яйцом и вермишелью Как готовить картофельный суп с яйцом

Суп с яйцом и вермишелью Как готовить картофельный суп с яйцом