Является одной из причин многих острых и хронических заболеваний, поэтому в последнее время увеличивается количество диагностических тестов, связанных с обнаружением иммунного ответа на пищевые аллергены. Аллергологами активно обсуждаются вопросы воспроизводимости/надёжности и правильности/клинической корреляции диагностических методов.
Иммуноферментный метод
В литературе этот метод подробно описан для диагностики антител к специфическим аллергенам бактерий, грибков, пыльцы и пищевых продуктов, а также к аутоантигенам. Анализ выполняется в 96-луночных планшетах. Чем выше концентрация специфических антител, тем выше оптическая плотность. Более приемлема для клинического использования полуколичественная оценка. Результаты представляются в виде «низкий», «средний», «высокий» ответ. В каждую серию анализов включаются контрольные образцы.
Воспроизводимость
Для оценки воспроизводимости используется коэффициент (%CV) вариации между последовательными результатами определения одного и того же образца. Все CV (внутри - и межсерийные) должны быть менее 10%.
Достоверность и клиническое значение
Есть работы, где отмечается ухудшение неврологической симптоматики у пациентов с аутизмом после употребления в пищу молочных продуктов и продуктов, в состав которых входит пшеница. Lucarelli и соавт. наблюдали улучшение состояния подобных больных через 8 недель элиминационной диеты. Они находили высокий уровень специфических IgG-антител к казеину, а также IgM - и IgA-антитела к протеинам коровьего молока (ПКМ). Эта группа авторов выдвинула гипотезу о существовании связи между пищевой аллергией и развитием детского аутизма.
Также отмечена положительная корреляция между аллергической реакцией на ПКМ и детским гастроэзофагальным рефлюксом. Лучшим тестом для доказательства вторичной аллергической природы на ПКМ гастроэзофагального рефлюкса оказалось определение IgG-антител к бета-лактоглобулину. В группе из 27 детей с хроническим «идиопатическим» запором у 21 ребёнка симптомы исчезали на диете с исключением ПКМ. После двух приёмов пищи с включением ПКМ симптомы возникали вновь в период 48-71 часа. У значительного количества этих пациентов находили специфические IgG-антитела к бета-лактоглобулину. IgG-антитела к некоторым видам молочных продуктов (по работам Panush и Paganelli) индуцируют артрит . В исследовании, проведённом Panush, также отмечено развитие воспалительного синовита в результате употребления в пищу креветок вместе с ростом специфических IgG-антител к антигенам креветок.
Пищевая аллергия изучалась у 20 детей с кистофиброзом (муковисцидозом) с диареей и ухудшением состояния, проявившимся, несмотря на проводившееся стандартное лечение. Иммуноферментный анализ специфических IgG - и IgA-антител к антигенам коровьего молока и к белкам яйца показал значительные отклонения от контрольной группы. Клиническая картина улучшалась у 90% этих пациентов на фоне элиминационной диеты. Вывод авторов заключается в следующем: для пациентов с муковисцидозом общепринятая терапия недостаточна, им необходимо выполнять исследование на обнаружение специфических антител и назначать элиминационную диету на основе результатов анализа, что улучшает клиническое состояние таких больных.
Ассоциация высоких концентраций специфических IgG-антител с определёнными клиническими симптомами установлена не только для молока, но и для пшеницы и креветок. Кукуруза, яйца, гречневая крупа, рожь, ячмень и овёс могут вызвать множество различных симптомов, включая головную боль, отит, гастроинтестинальные симптомы, часто повторяющиеся инфекции, удушье, атопический дерматит, стенокардию и крапивницу.
Rafel и соавторы установили, что определение специфических антител E и G классов на 90% больше идентифицирует пищевых аллергенов, чем провокационные пробы, и, наоборот, добавление результатов кожных тестов к данным по специфическим иммуноглобулинам не увеличивает число идентифицируемых аллергенов. Resanen сообщает, что комбинация тестов на гиперчувствительность немедленного и замедленного типов более надёжно подтверждает наличие аллергии.
Дифференциальный диагноз
Хотя анализ на пищевую аллергию очень важен для получения информации об антигене - причине иммунного ответа, не следует забывать о других видах пищевой непереносимости. Сюда относят не-IgG - и не-IgE-опосредованный иммунный ответ или неиммунную реакцию, которая проявляется на какой-либо пищевой продукт. Неиммунная реакция может быть псевдоаллергической реакцией, сюда можно отнести желудочно-кишечные заболевания, чувствительность к пищевым добавкам, ферментопатии, фармакологические эффекты и физиологическую реакцию.
Недостаточность пищеварения или дисбиоз кишечника могут быть причиной системных проявлений в результате гнилостного распада, брожения и окисления плохо переваренной пищи. Незначительные признаки дисбиоза могут возникнуть вскоре после приёма пищи, что часто расценивается как пищевая аллергия, усталость, миалгия и изменчивость настроения. И хотя пищевая аллергия частый спутник нарушений пищеварения, нарушение пищеварения может иметь место по независимым от пищевой аллергии причинам.
Нарушение усвоения лактозы может быть причиной почти 25% случаев функциональной гастроинтестинальной патологии. Лактазную недостаточность не относят к иммунным реакциям, но у таких больных можно обнаружить специфические IgG - и IgE-антитела к антигенам молока в низких концентрациях. Во многих случаях нет связи между болезнью и потреблением молочных продуктов в анамнезе , поэтому диагноз не может быть поставлен на основе истории болезни. Monteg и Perman для постановки диагноза рекомендуют водородный дыхательный тест.
Фармакологические эффекты также могут влиять на развитие пищевой непереносимости. Природные алакалоиды или другие компоненты пищи, такие как кофеин (кофе, чай, некоторые напитки), соланин (семейство паслёновых), теофиллин (чай) или теобромин (шоколад) могут вызывать головную боль, миалгию, масталгию. При некоторых формах астмы и крапивницы назначают диету, исключающую пищевые продукты, в которых содержатся салицилаты.
Дисинсулинемия может манифестировать в виде реактивной гипогликемии (концентрация глюкозы в крови может резко снизиться после чрезмерного поступления инсулина в ответ на употребление мяса) или гипергликемии вследствие задержки поступления инсулина в кровь. По той причине, что состояние дисинсулинемии часто возникает после приёма пищи, то оно может быть принято за пищевую аллергию.
Хорошо описано снижение концентрации аллерген-специфических иммуноглобулинов при строгом исключении аллергенов. Пациенты получают на руки документ о наличии специфических антител (например, к антигенам креветок) и полностью исключают их из своего рациона на годы, и постепенно тест становится отрицательным. Также хорошо с помощью определения специфических антител оценивать соблюдение диеты: на строгой диете анализы становятся отрицательными. Несмотря на снижение уровня антител, клетки памяти остаются, и может возникнуть тяжёлая аллергическая реакция при употреблении в пищу клинически значимого аллергена. Хорошим правилом является положение, что если пациент отвечает тяжёлой реакцией, которая требует медицинского вмешательства, на аллерген, он должен продолжать придерживаться диеты независимо от отрицательных результатов повторных анализов.
В числе причин отрицательных результатов анализа – иммуносупрессия, вызванная глюкокортикоидами (или другими иммуносупрессирующими лекарствами). После курса терапии глюкокортикоидами (включая оральные, наружные, интраназальные и ингаляционные формы) клеточные культуры снижают продукцию IgG4 и IgE. Определение концентрации общих IgG и IgE перед определением специфических антител к пищевым аллергенам поможет оценить имеющуюся иммуносупрессию пациента.
К другим причинам снижения иммунного ответа на специфические аллергены относят синдром хронической усталости, хронические инфекции, состояние иммунной недостаточности, вызванное, например, определёнными химическими соединениями. Болезни печени, связанные со снижением продукции иммуноглобулинов, и болезни почек, которые приводят к потере белков с мочой, также будут сопровождаться падением концентрации специфических иммуноглобулинов. Определение концентрации общих IgG и IgE перед определением специфических антител к пищевым аллергенам поможет оценить имеющуюся иммунную недостаточность.
Реакция на пищевые аллергены может быть опосредована не-IgG - и не-IgE-антителами. Пример: непереносимость белков пшеницы. Если клиническая картина подразумевает глютеновую энтеропатию, но результаты теста снижены, иммунный ответ может быть не-IgG - и не-IgE-опосредованным. Считают, что секреторный IgA отвечает за специфический иммунитет слизистых оболочек и является более специфичным маркёром глиадина (токсического белка глютена). Около 10% (8-12%) белков пшеницы приходится на долю глютена, а глиадин входит в состав примерно половины глютеновых молекул. Если у пациента низкий ответ на цельное зерно пшеницы и даже на глютен, но имеются симптомы непереносимости пшеничных продуктов (особенно гастроинтестинальные симптомы), необходимо определить секреторные IgA-антитела к глиадину.
Простагландин играет важную роль в развитии воспалительной реакции при таких заболеваниях, как астма , артрит и при кратковременных болезненных состояниях, включая предменструальный синдром, головную боль и миалгию. Пищевые продукты с высоким содержанием арахидоновой кислоты часто являются причиной пищевой непереносимости в этих условиях.
Для диагностики не-IgG - и не-IgE-опосредованных пищевых реакций имеет значение полно и детально собранный анамнез и результаты клинического осмотра и функциональных исследований. Нарушение пищеварения, фармакологические причины, дисинсулинемия, нарушенные иммунные функции и простагландин-опосредованные реакции рассматриваются и исключаются, и, таким образом, определение пищевой аллергии эффективно во многих случаях.
Хотя клинический эффект зависит от коррекции диеты, не стоит отказываться и от других терапевтических средств.
Что даёт определение специфических IgG-антител к пищевым аллергенам?
Пищевые аллергические реакции являются одной из причин многих острых и хронических заболеваний, поэтому в последнее время увеличивается количество диагностических тестов, связанных с обнаружением иммунного ответа на пищевые аллергены. Такая аллергия трудно распознаётся, множество людей имеет симптомы аллергии на наиболее часто употребляемые продукты, однако не подозревает об этом и не знает, как установить, к каким продуктам существует аллергическая реакция.
ЗАО " Аналитика " предлагает зарегистрированные в МЗ РФ ИФА-наборы фирм R-BIOPHARM (Германия) и BIOMERICA (США) - определение специфических IgG-антител к 14...90 пищевым аллергенам для диагностики IgG-зависимой аллергической реакции (типа III или замедленной аллергической реакции). Для количественного анализа в стандартных 96 луночных планшетах длительностью около полутора часов необходимо всего 100 мкл сыворотки крови пациента. По окончании исследования пациенты получают на руки документ о наличии специфических антител (например, к антигенам креветок) и полностью исключают их из своего рациона на длительное время. При полном исключении аллергенов концентрации аллергенспецифических иммуноглобулинов снижаются, и постепенно тест становится отрицательным. Если в течение 3...6 месяцев полностью исключить употребление продуктов, вызывающих аллергическую реакцию замедленного типа (IgG-зависимая реакция), то, в большинстве случаев, употребление данных продуктов в дальнейшем 1 раз в 3...4 дня не дает осложнений.
IgG-зависимая аллергическая реакция (или пищевая непереносимость) более часто встречается, намного труднее диагностируется и хуже поддается лечению, чем IgE-зависимая (или истинная пищевая аллергия с немедленной реакцией). Прик-тест при IgG-зависимой реакции, как правило, отрицательный. Симптомы ПН развиваются обычно не ранее, чем через 2 часа, но чаще спустя несколько дней после приема определенных продуктов, и пациент не может связать ее с каким-либо видом пищи. Кроме того, проявления пищевой непереносимости могут быть очень разнообразными, провоцируя развитие сотен различных симптомов или заболеваний.
У взрослых пищевая непереносимость оказывает влияние на развитие следующих заболеваний: гастритов, мальабсорбции, целиакии, синдрома раздраженного кишечника, депрессии, энуреза, бронхитов, головных болей, экземы, артритов, эпилептиформных припадков, фибромиалгии, муковисцидоза, инсулин-зависимого диабета, железодефицитной анемии, воспалительных заболеваний кишечника, задержки жидкости, бронхиальной астмы, повышенной возбудимости, несезонного аллергического ринита, анкилозирующего спондилита, синдрома хронического переутомления, нарушений сна. У детей пищевая непереносимость влияет на развитие аутизма, артритов, астмы, целиакии, запоров, муковисцидоза, диареи, необъяснимого дистресса у младенцев, задержки развития, гастритов, головных болей, нарушений сна, заболеваний среднего уха, синдрома гиперактивости и дефицита внимания.
Достоверность и клиническое значение диагностики пищевой непереносимости
Клинический эффект зависит от коррекции диеты: в 70% случаев наблюдается стойкое улучшение состояния. Многие пациенты, длительно страдающие необъяснимой патологией с постоянным болевым синдромом (головные боли, артрит и другие), при определении источника пищевой непереносимости и исключении его из рациона на определенное время в сочетании с четырёхдневной ротационной диетой могут получить значительный лечебный эффект, а в ряде случаев полностью избавиться от своего недуга. Коровье молоко и молочные продукты являются как наиболее часто употребляемыми пищевыми продуктами, так и наиболее частым пищевыми аллергенами, вызывающими пищевую аллергию на белки молочной сыворотки и казеин.
Аллергическая реакция на молоко может проявляться повреждением слизистой оболочки кишечника, что вызывает геморрагии и потерю железа. Предполагается существование связи между пищевой непереносимостью и развитием детского аутизма: у пациентов с аутизмом после употребления в пищу молочных и мучных продуктов отмечается ухудшение неврологической симптоматики одновременно с наличием высокого уровня специфических IgG-антител к казеину, а также антител к протеинам коровьего молока. На элиминационной диете (ЭД) состояние подобных больных улучшается. Также отмечена положительная корреляция между аллергической реакцией на протеины коровьего молока (IgG-антитела к бета-лактоглобулину) и детским гастроэзофагеальным рефлюксом. В группе детей с хроническими "идиопатическими" запорами, имеющих специфические IgG-антитела к бета-лактоглобулину, у 78% детей симптомы исчезали на диете с исключением протеинов коровьего молока, а после двух приёмов пищи с включением протеинов коровьего молока симптомы возникали вновь в период 48...71 часа. IgG-антитела к некоторым видам молочных продуктов индуцируют артрит. Ассоциация высоких концентраций специфических IgG-антител с определёнными клиническими симптомами установлена не только для молока, но и для пшеницы и креветок (например, отмечалось развитие воспалительного синовита вместе с ростом специфических IgG-антител к антигенам креветок). Каждый третий ребенок, имеющий пищевую непереносимость коровьего молока, имеет таковую и на соевое молоко. Кукуруза, яйца, гречневая крупа, рожь, ячмень и овёс могут вызывать множество различных симптомов, включая головную боль, отит, желудочно-кишечные симптомы, часто повторяющиеся инфекции, удушье, атопический дерматит, стенокардию и крапивницу. Десять наиболее часто встречаемых пищевых аллергенов включают: коровье молоко, глютен злаковых растений, белок и желток яиц, сою, кукурузу, арахис, ракообразных, цитрусовые, пекарские и пивные дрожжи.
Анализ на пищевую непереносимость может быть полезен для пациентов с хроническими болезнями, плохо поддающимися лечению в течение многих лет. Диета в данной ситуации может облегчить состояние. Например, клиническая картина улучшалась у 90% детей с муковисцидозом с диареей на фоне ЭД, составленной по результатам анализа (специфические IgG-антитела к антигенам коровьего молока и к белкам яйца). Поэтому для пациентов с муковисцидозом общепринятая терапия недостаточна, им необходимо назначать ЭД.
Младенцы, которые плохо развиваются или состояние которых ухудшается после кормления, могут иметь повышенную увствительность к определённым продуктам питания, иногда это связано с рационом кормящей матери. В этом случае на пищевую непереносимость должны быть обследованы и мать, и ребёнок.
Признаки пищевой непереносимости у взрослых обычно развиваются медленно. Поэтому пациенты, у которых только начинает развиваться пищевая непереносимость, должны знать продукты, которых необходимо избегать и таким образом уменьшать возможность осложнений в будущем. Информация, полученная в тесте на пищевую непереносимость, и последующая хорошо сбалансированная полноценная диета помогают достичь таким пациентам улучшений. Например, многие люди имеют аллергическую реакцию на коровье молоко, но не на козье. Замена вида молока может оказаться эффективной. Если есть аллергия на пшеницу, может быть использован ржаной хлеб и т.д.
Для лиц с избыточным весом ЭД приводит к потере веса. Многие пациенты сообщают о коррекции веса и, в целом, о повышении жизненного тонуса в результате диеты, основанной на диагностике пищевой непереносимости.
Комбинирование тестов на чувствительность немедленного (пищевая аллергия) и замедленного (пищевая непереносимость) типов более надёжно подтверждает наличие аллергии. Установлено, что определение специфических антител IgE и IgG классов на 90% больше идентифицирует пищевых аллергенов, чем провокационные пробы, и, наоборот, добавление результатов кожных тестов к данным по специфическим иммуноглобулинам не увеличивает число идентифицируемых аллергенов.
Хотя анализ на пищевую непереносимость очень важен для получения информации об антигене - причине иммунного ответа, не следует забывать и о других видах пищевой аллергии. Сюда относят не-IgG- и не-IgЕ-опосредованный иммунный ответ или неиммунную реакцию, которая проявляется на какой-либо пищевой продукт. Неиммунная реакция может быть псевдоаллергической реакцией, к которой можно отнести желудочно-кишечные заболевания, чувствительность к пищевым добавкам, ферментопатии, фармакологические эффекты и физиологическую реакцию.
ЗАО "Аналитика" предлагает ИФА-наборы для диагностики пищевой непереносимости (определение специфических IgG-антител к пищевым аллергенам):
Пищевая непереносимость IgG. Российская панель, 3х96 (BIOMERICA) , наборы на 3 пациента / 90 аллергенов;
Пищевая непереносимость IgG, 3x96 (BIOMERICA), наборы на 18 пациентов / 14 аллергенов;
Специфические IgG, 1x96 (R-BIOPHARM), более 800 аллергенов на выбор, наборы на 1 пациента / 84 аллергена;
Специфические IgG. Диски, 3х8 (R-BIOPHARM), наборы на 24 теста;
Специфические IgG. Набор реагентов (R-BIOPHARM) на 96 тестов.
Иммуно глобулины представляют собой белки гамма глобулиновой структуры. Молекулы иммуноглобулинов состоят из 2 цепочек: 2Н (2 «тяжелые» цепочки) и 2L (две «легкие» цепочки). В свою очередь тяжелые цепи клоноспецифичны и обозначаются буквами греческого алфавита d, m, a, ol, с, легкие цепи обозначаются буквами к и 1.
В иммуноглобулинах выделяются области с постоянной последовательностью образования аминогексина. К ним относятся постоянные области (sH и sL), гипервариабельные части, шарнирные области.
Существует 5 классов иммуноглобулинов: А, М, G, D, Е.
Иммуноглобулины являются синтезируемыми антителами плазматических клеток.
Иммунный ответ (прил. 1) представляет собой серию молекулярных и клеточных реакций. В гуморальном ответе происходит взаимодействие 3 видов клеток: макрофагов, Т- и В-лейкоцитов.
При фагоцитозе макрофаги фагоцитируют антиген и представляют его пептидные фрагменты на своей клеточной мембране Т-хелперам. Это вызывает активацию В-лимфоцитов, превращающихся в плазматические клетки, которые начинают вырабатывать специфические к антигену антитела.
Иммуноглобулин A (JgA) составляет 10% от числа сывороточных иммуноглобулинов.
Они обнаруживаются в экстра-васкулярных секретах (слюна, слезы, грудное молоко, секрет бронхиальных желез и кишечника, выделения из влагалища и предстательной железы).
Иммуноглобулин М (JgM) представляет собой высокомолекулярное соединение, состоящее из 5 структурных молекул, которые располагаются радиально. Своими Fc -фрагментами они направлены в центр круга, а ^-фрагментами наружу.
Иммуноглобулины класса JgM являются антигенами, появляющимися сразу после инфицирования или иммунизации, а также антителами к иммуноглобулину G при ревматоидных факторах и Холодовыми агглютининами.
Иммуноглобулины G составляют 75% всех сывороточных иммуноглобулинов. Основной их функцией является фиксация комплемента, иммунная защита в период новорожденности. Они нейтрализуют токсины бактерий, связывают частицы. По выполняемым функциям различают иммуноглобулины JgG, JgG2, JgG3, JgG4.
Иммуноглобулин D находится в сыворотке в небольших количествах. Принято считать, что он способен связывать антигены.
Иммуноглобулин Е содержится в небольших количествах, он фиксируется на базофилах и тучных клетках.
С его помощью высвобождается гистамин и гистаминоподобные вещества с развитием аллергических реакций.
Регуляция созревания и функциональная активность клеток иммунной системы происходит под влиянием белковых гормонов и трофических факторов, объединенных названием «цитокины».
К ним относятся:
- интерлейкины;
- интерфероны;
- хемокины;
- лимфопоэтины;
- факторы некроза опухолей.
Воздействие цитокинов на клетки иммунной системы обеспечивается рецепторами, которые располагаются на поверхностных мембранах клеток-мишеней.
Для цитокинов характерна высокая биологическая активность при низком содержании в сыворотке (до 10-9-10-15 г/м). Цитокины быстро подвергаются распаду, от 1 до нескольких десятков минут, и обладают высокой биологической активностью.
Различают цитокины противовоспалительные и иммунного воспаления. К ним относятся гамма-интерферон, интерлейкин-1, -5.
Подавляют противовоспалительные реакции цитокины типа интерлейкина-4, -10, -13. Помимо этого, цитокины способны оказывать влияние на тонус сосудов, процессы сна и бодрствования, процессы обучения и памяти, регулируют терморегуляцию организма.
Лимфоциты, помимо цитокинов, могут способствовать продукции гормонов, таких как АКТЫ, эндофинов, гормонов пептидной природы, холцистокининов и др.
Гуморальный иммунитет обеспечивается при взаимодействии основных типов клеток - макрофагов, Т- и В-лимфоцитов.
Антиген фагоцитируется макрофагами и после внутриклеточных преобразований представляет его пептидные фрагменты Т-хелперам, которые вызывают В-лимфоциты. В-лимфоциты которые превращаются в бластные клетки, а затем в плазматические, синтезирующие по отношению к специфическому антигену антитела.
Для активации Т-хелперов, некоторые способствуют формированию гуморального и клеточного иммунитета, необходимо воздействие интерлейкина-1, выделяемого макрофагами при встрече с антигеном интерлейки на-2.
Для активации В-лимфоцитов необходимо воздействие лимфокинов, вырабатываемых Т-хелперами (интерлейкины-4, -5, -6).
Плазматические клетки синтезируют иммуноглобулины А, М, G, D, F.
Таким образом, схема иммунного ответа представляет собой взаимодействие антигена с клетками иммунной системы. Антиген обычно взаимодействует с макрофагами, которые он подает Т- и В-лимфоцитам, выполняя функцию антигенподающей клетки. В-лимфоциты обеспечивают клеточный ответ.
Регуляция механизма иммунного ответа находится под многоступенчатым контролем. Уровни регуляции работы иммунной системы могут быть генетическими, клеточными и медиаторными.
Генетический уровень регуляции обеспечивается через Т-клетки, при этом активируются гены иммуноглобулинов, которые определяются многообразием специфических антител; и гены, определяющие высоту иммунного ответа.
Клеточный уровень обеспечивают Т-помощники (хелперы), которые стимулируют В-лимфоциты на образование антител.
При медиаторном типе регуляции включаются медиаторы костно-мозгового происхождения, которые обеспечивают созревание Т- и В-лимфоцитов.
