Ампутацией называют операцию отсечения конечности на протяжении ее сегмента. Отсечение конечности на уровне сустава называют экзартикуляцией или вычленением. Эти операции следует считать полноценными средствами хирургической помощи больным. Проводят их тогда, когда другие методы лечения неэффективны или невозможны.
Показания к ампутации
1. Травматические повреждения конечностей: раздавливание сегмента на значительном протяжении с нежизнеспособностью тканей, отрыв сегмента конечности, если невозможна его реплантации или если будет отсутствие, он не будет ощутимо влиять на функцию конечности (дистальные фаланги пальцев, IV-V палец кисти и т.д.). После травматических отрывов проводят первичную хирургическую обработку раны с формированием культи.
2. Травматический токсикоз, который не поддается лечению и угрожает жизни больного.
3. Острые гнойно-некротические посттравматические процессы (анаэробная инфекция, ).
4. Хронические гнойные процессы конечностей, которые истощают больных и угрожают амилоидозом внутренних органов (почек) или раковым перерождением свищей (около 10% больных хроническим остеомиелитом), трофическими язвами.
5. Тромбоз и эмболия, если не удалось восстановить кровоток или если появились признаки демаркационного омертвения тканей конечности.
6. Гангрена сегментов конечности вследствие сосудистой недостаточности (эндартериит, ), отморожения, ожогов IV степени (иногда при эндартериите проводят ампутацию до появления омертвения тканей вследствие сильной ишемической боли, которая истощает больного).
7. Злокачественные опухоли костей и суставов.
8. Невосполнимые врожденные и приобретенные ортопедические деформации, если после ампутации, рационального протезирования функция конечности будет значительно лучше.
Если возникает сомнение, делать или не делать ампутацию, учитывая серьезность операции и значительную ответственность, вопрос следует решать консилиумом. Перед операцией больному объясняют причины и необходимость ампутации, информируют о протезировании и его социальную реабилитацию. В случаях, когда больной не дает согласия на ампутацию и абсолютные показания к ней, следует разъяснить его близким о возможных последствиях.
Выбор уровня ампутации конечности имеет важное практическое значение в связи с протезированием. В свое время были предложены ампутационные схемы (Цурверта, Юсевича), которые сводились к определенному типу протезов и облегчали работу протезистов. Теперь, выбирая уровень ампутации, хирург учитывает характер патологического процесса, возраст, социальное положение, характер труда (физическое или умственная) больного и наиболее рациональный способ протезирования. Поэтому уровень ампутации выбирают такой, чтобы культя была максимально выносливая (чем больше рычаг, тем легче пользоваться протезом) и наиболее выгодна для протезирования. Например, культя голени пригодна для протезирования, если она не короче 7 10 см. Если речь идет о сохранении коленного сустава, то при выборе длины культи следует исходить из того, что сейчас ее можно удлинить с помощью дистракции по Г. А. Илизарову.
Способы ампутации
1. Гильотинный: сечение всех тканей конечности, в том числе кости на одном уровне. Это старый способ ампутации, существовавший еще до внедрения наркоза. Сейчас он не применяется, поскольку рана нагнаивается и долго заживает, мягкие ткани сокращаются, и кость выступает даже после заживления раны, требуется реампутация (повторная ампутация).
2. Круговой способ ампутации, который отличается от гильотинного тем, что при нем удается сшить рану и закрыть кость. Если применяют трехмоментный круговой способ ампутации по Н. И. Пирогову (сечение кожи и фасций на одном уровне, мышц — несколько выше, а кости еще выше), края кожи сшивают без натяжения, рубец бывает подвижным, но большим, а рана заживает вторичным натяжением. Такие культи в большинстве случаев непригодны для протезирования.
3. Клаптевый способ ампутации наиболее рациональный и используется чаще всего. Его преимущества: сечение делают так, чтобы послеоперационный рубец не травмировался в протезе, создаются лучшие условия для заживления раны. После применения этого способа в реконструктивных вмешательствах нет необходимости.
Различают закрытый и открытый клаптевый способ ампутации. Закрытый — это такой, когда рану после операции зашивают наглухо. Пользуются им в случае плановых операций, когда нет угрозы нагноения. Формируют классические кожно-фасциальные лоскуты, предоставляющие культе нормальную форму.
Открытый клаптевый способ применяют во всех случаях открытых травм, когда есть угроза развития инфекции и гнойно-воспалительных процессах.
2) потребность сформировать культю, пригодную для протезирования, в тех случаях, когда этого не удалось сделать при ампутации;
3) болезни и пороки культи, исключающие протезирование.
В связи с техническим усовершенствованием протезирования, а также улучшением качества лечения больных с патологическим состоянием культей, показания к реампутации значительно сузились.
Реампутацию проводят преимущественно закрытым клаптевым способом. Во всех случаях реампутация должна быть последней операцией для больного. Для этого следует по достоинству оценить местное патологическое состояние культи, подготовить ее, выбрать оптимальное время и способ для реампутации, чтобы предотвратить повторные осложнения. Это особенно касается воспалительно-гнойных процессов культи.
Техника операции ампутации
Ампутацию проводят под общей или перидуральной анестезией. Для уменьшения кровопотери можно использовать жгут, но только в тех случаях, если нет гнойно-воспалительного процесса или сосудистой патологии. Размеры лоскутов кожи рассчитывают так, чтобы можно было зашивать рану без натяжения. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции проводят одномоментно с .
При ампутации в пределах бедра целесообразно сначала выделить магистральную артерию, перевязать ее двумя лигатурами (с прошивкой конечной) и пересечь. После обескровливания перевязывают магистральную вену. Поверхностные мышцы пересекают несколько выше лоскута кожи, а глубокие — еще выше.
Ствол нерва выделяют, обезболивают 2% раствором новокаина, пережимают зажимом и пересекают нерв одним махом острой бритвой, чтобы не было разволокнений. Культю нерва изолируют от места пересечения мышц и возможной гематомы в фасциальных ложе наложением на фасцию шва. Разволокнение культи нерва ведет к образованию неврином, а вовлечение ее в рубец — к боли.
Пересекают скальпелем надкостницу и сдвигают ее розпатором дистально от места пересечения. Кость пересекают пилой Джигли или листовой, отступая на 0,5 см ниже пересечения надкостницы. Разволокнения надкостницы пилой ведет к образованию экзостозов, а сечение кости, обнаженной от надкостницы, на большее расстояние 0,5 см, ведет к краевому некрозу и перстневидному секвестру.
При ампутации в пределах голени следует также сгладить рашпелем острый передний край большеберцовой кости, который может вызвать пролежень и перфорацию лоскута кожи. Если ампутации плановые, после контроля на гемостаз мышцы-антагонисты и клочья кожи сшивают между собой послойно, а рану на 24 ч дренируют.
При открытой клаптевой ампутации рану зашивают, а покрывают повязкой с раствором антисептика и антибиотика. После ампутации накладывают гипсовую лангету для иммобилизации конечности.
Экзартикуляция
Экзартикуляцию проводят очень редко, несмотря на то, что эта операция технически проще и менее кровоточащая, поскольку пересекаются фиброзные мягкие ткани и не повреждается кость, а также меньше угроза возникновения остеомиелита при нагноении раны. Исключение составляют экзартикуляции на уровне плечевого и особенно тазобедренного суставов, которые технически сложные, травматические, и не создают возможности для полноценного .
Для протезирования непригодны и культи после экзартикуляции стопы и голени, поскольку после протезирования оставлен сегмент конечности становится длиннее за счет функциональных узлов протеза. Учитывая это, нецелесообразно делать экзартикуляцию на уровне тазобедренного, коленного, голеностопного и плечевого суставов, а лучше провести ампутацию в расчете на полноценное протезирование. Поэтому экзартикуляции проводят в основном в пределах кисти и стопы, где протезирование не требуется или не влияет на функцию конечности или только косметическое. Кроме этого, когда речь идет о сохранении каждого миллиметра пальца кисти, экзартикуляция во многих случаях дает возможность это сделать.
Особенности ампутации у детей
При проведении ампутации у детей следует учитывать особенности детского организма. Во-первых, при ампутациях нужно помнить, что в костях есть ростковый хрящ. Если его сохранить в пределах культи, рост кости в длину продолжается, хотя в меньшей степени, поскольку степень нагрузки конечности в протезе несколько меньше. Поэтому в случае необходимости ампутации дистального конца бедра желательно, по возможности, сохранить дистальный ростковый хрящ путем экзартикуляции в коленном суставе или пересечения бедренной кости ниже него.
При ампутации выше росткового хряща рост кости значительно уменьшается. Например, после ампутации бедра в нижней его трети через несколько лет культя бедра укорачивается настолько, что едва достигает середины здорового бедра. В этом случае, когда выбирают между ампутацией нижней трети и экзартикуляции, следует предпочитать вычленению голени в .
В случае необходимости ампутации голени в пределах верхнего ее конца следует также, по возможности, сохранить проксимальный (более активный, чем дистальный) ростковый хрящ большеберцовой кости даже при формировании короткой культи. В процессе роста культя удлиняется и становится пригодной для полноценного протезирования.
Во-вторых, у детей отмечается неравномерный рост парных костей ампутированного сегмента вследствие различной активности ростковых хрящей этих костей. Малоберцовая кость растет быстрее, чем большеберцовая, а лучевая быстрее, чем локтевая. Вследствие этого возникает искривление культи. Поэтому при ампутации голени у детей в 10-12-летнем возрасте малоберцовую кость нужно пересекать на 2-3 см выше, чем большеберцовую, а в более молодом возрасте на 3-4 см.
После ампутации у детей рост мышц отстает от роста кости в длину, что приводит со временем к остроконусной культе и осложнениям для протезирования. Поэтому у детей во время операции при формировании культи необходимо оставлять максимальное количество мышц.
Лечение больных с ампутациями в послеоперационном периоде
Его проводят по общепринятой в хирургии методике. После снятия швов больному назначают физиотерапевтические процедуры, ЛФК, проводят бинтование культи для уменьшения ее отека и быстрой инволюции. Важно, чтобы больной сохранил ощущение фантома (отсутствия части конечности и особенно пальцев) и движений в нем. Для этого больной симметрично вкладывает нижние конечности и осуществляет одновременно активные движения в суставах как здорового, так и недостающей части конечности. По объему движений в суставах здоровой конечности методист следит за объемом движений фантома. Этот способ лечения позволяет предупредить возникновение фантомных , дает лучшие функциональные результаты протезирования.
Если больной не разрабатывает движения, возникают ощущения контрактур в суставах отсутствующего сегмента конечности, особенно пальцев и навесной в эквинусном положении супинированной стопы.
Протезирование на операционном столе
В настоящее время широко используют раннее протезирование больных на операционном столе — экспресс-протезирование. Сама идея немедленного протезирования появилась уже давно, однако в практике здравоохранения она разработана и воплощена благодаря Маршан Вайсу (Варшавский центр реабилитации), а в Украине — А. Коржу и В. А. Бердникова. Суть метода заключается в проведении миопластической операции с протезированием конечности на операционном столе. Экспресс-протезирование используют преимущественно при выполнении плановых операций (опухолевые и сосудистые заболевания конечностей, последствия травм и т.д.).
Преимущества экспресс-протезирования:
1) больной уже в первые дни после операции может вставать с постели и ходить, дозировано нагружая конечность;
2) нагружая ногу, больной не теряет ощущение земли после ампутации, стереотипа ходьбы, и это предупреждает возникновение контрактур фантома;
3) быстрее происходит адаптация больного к протезу, и это способствует более быстрой подготовке культи к первичному постоянному протезированию;
4) положительный психологический фактор, поскольку больной имеет возможность ходить.
Если некоторое время больного не протезируют после ампутации, то, например, при сосудистой патологии это приводит к ухудшению состояния второй перегруженной конечности, а иногда возникают осложнения от костылей (парез верхней конечности). Больной теряет ощущение земли и стереотип ходьбы, что влияет на его состояние после постоянного протезирования.
После классически выполненной миопластической ампутации рану дренируют на 1-2 суток длинной ниппельной трубкой, которую выводят за пределы протеза. Сверху асептической повязки натягивают стерильный чулок, а затем накладывают протез с культедержателем, который формируют из пластика или гипсовых бинтов. Стандартный экспресс-протез для бедра и голени производят на протезном заводе. Он содержит суставные узлы и телескопическую трубку, что позволяет индивидуально регулировать длину протеза согласно здоровому сегмента конечности.
После снятия швов культедержатель из пластика заменяют гипсовым культедержателем с мягким эластичным дном и стенками. Этот протез стимулирует местное кровообращение, во время ходьбы действует подобно насосу, что способствует уменьшению отека и формированию культи. При использовании лечебно-тренировочного протеза культя становится пригодной для постоянного протезирования через 1-1,5 мес. Таким образом, при экспресс-протезировании у больного нет неактивного периода после ампутации до времени постоянного протезирования.
Ампутация является одной из древнейших хирургических операций, которые проводили еще древние египтяне. Это усечение периферической части конечности на протяжении какого-либо органа или кости. Операция экзартикуляции представляет собой аналог ампутации, в ходе которой вычленяют периферическую часть конечности, ограниченную суставом.
Оперативное вмешательство такого рода достаточно радикально, и в большинстве случаев способно превратить физически полноценного пациента в инвалида. Необходимо учитывать и психологические последствия ампутирования, после которого требуется сложная и продолжительная социальная и внутрисемейная реабилитация.
Как ампутации, так и экзартикуляции делаются только в исключительных случаях, когда возможности консервативной медицины исчерпаны, и есть непосредственная угроза жизни пациента. Экзартикуляция пальца заключается в его полном удалении вместе с головкой плюсневой кости.
Показания
Когда принимается решение о вычленении части конечности, пациент должен активно участвовать в обсуждениях по этому поводу.
Экзартикуляция пальцев стопы необходима в следующих случаях:
- травмы – как свежие, так и полученные ранее. При первичных травмах радикальная хирургия нужна в случае отсутствия возможности восстановления пальца. Застарелые травмы, при которых затруднены движения, нарушена либо утрачена полностью нормальная функция конечности, отсутствует чувствительность, а также наблюдается непереносимость холода или имела место неудачная реконструкция – также требуют проведения экзартикуляции;
- злокачественные опухоли;
- серьезные повреждения нервов;
- болезнь Бюргера (воспаление вен и артерий конечностей);
- отморожение, ожог (обугливание), отрыв части конечности;
- инфекции, в том числе хронический остеомиелит ;
- врожденная полидактилия, гипердактилия (наличие дополнительных пальцев);
- сосудистые патологии, которые сопровождаются гангреной конечностей.
При диабетической гангрене в сочетании с атеросклерозом и инфекцией поражаются мелкие дистальные артерии, поэтому сделать шунтирование или протезирование не представляется возможным
Показанием к экзартикуляции служит также обширный венозный тромбоз, эмболия, эндартериит и периферические аневризмы. Если произошел отрыв части конечности, необходимо использовать все имеющиеся возможности для восстановления целостности и попытаться пришить (реплантировать) отделившуюся часть.
Стоит отметить, что даже при полном отрыве реплантация возможна, если ее будет выполнять квалифицированный хирург, имеющий опыт в микрохирургии. Временной фактор также крайне важен, и если ехать до больницы недолго, и под рукой имеется лед – то есть все шансы на сохранение части конечности.
В случаях с врожденными аномалиями потребуется письменное согласие пациента – он должен иметь ясное представление о степени риска и возможных осложнениях. Примечательно, что экзартикуляцию делают сравнительно редко, невзирая на ее простоту и малую травматичность. В ходе таких операций рассекаются фиброзные мягкие ткани, а кости не повреждаются. Кроме того, угроза инфицирования и возникновения острого остеомиелита минимальна.
Экзартикуляции выполняют преимущественно на кистях и ступнях, где не требуется протезирование, и не страдает функция конечности. А если речь идет о сохранении каждого миллиметра ткани (как в случаях с пальцами), вычленение в суставе является наилучшим вариантом.
Основные принципы
Как ампутации, так и экзартикуляции в области стоп проводят со строгим соблюдением определенных правил, а именно:
- максимально сохраняют подошвенную поверхность и ее чувствительность;
- сохраняют активную работу мышц-разгибателей, сгибателей, пронаторов и супинаторов, чтобы нагрузка на стопу была равномерной;
- обеспечивают мобильность суставам ступни.
Техника проведения
Наиболее частым показанием к операции является гангрена ступни и дистальной фаланги пальца при условии удовлетворительного кровотока в тканях. Необходимо предварительно выкроить внешний и подошвенный кожно-фасциальный лоскут. Суставную капсулу и связки, расположенные по бокам сустава, рассекают. Затем разворачивают основную фалангу вверх.
Очень важно при этом не повредить суставную поверхность головки кости плюсны. Когда все костные структуры будут удалены, рану зашивают и по мере необходимости дренируют.
Вычленение пальцев по Гаранжо
Французский хирург Гаранжо предложил данный метод во второй половине 17 века, продемонстрировав анатомическую возможность закрытия головок костей плюсны кожным лоскутом, взятым с подошвенной области.
Такие операции проводятся при сильных обморожениях ног или после серьезных повреждений, когда разможжены кости. Операцию начинают с разреза кожи и подкожной клетчатки вдоль подошвенно-пальцевой складки. Начало разреза – медиальный край большого пальца, конец – латеральный край мизинца.
Чтобы закрыть объемную головку первой кости плюсны, выкраивается кожный лоскут на подошвенной части 1-го пальца, но несколько выше подошвенно-пальцевой складки.
С внешней стороны стопы разрез производят по линии межпальцевых складок. Начало разреза – внешний край со стороны мизинца, конец – медиальный край большого пальца. Нужно также учесть, что разрез проводится несколько выше подошвенно-пальцевой складки.
Полидактилия является одним из показаний к проведению операции по вычленению лишних пальцев
Далее делается продольный разрез, который начинается от точек соединения внешнего и подошвенного разрезов, и заканчивается на уровне первой и пятой костей плюсны. Разрез ведется по медиальному и латеральному краям ступни.
После выполнения продольного разреза отделяют кожно-фасциальные лоскуты наружной и подошвенной части вплоть до головок плюсневых костей. Затем начинается вскрытие суставов: все пальцы сгибаются вниз, в сторону подошвы, и делается точный надрез слева направо. При этом пересекаются сухожилия-сгибатели и связки, которые расположены по бокам.
Производится рассекание суставной капсулы со стороны подошвы, и каждый палец в отдельности вылущивается. На этом этапе необходимо следить, чтобы пальцы не отделялись до конца от межпальцевой складки. Только когда все пальцы окажутся в левой руке доктора, их можно будет отделить.
Важно помнить, что хрящевую ткань на головках костей плюсны обязательно оставляют. После того, как пальцы удалены, проводится работа с пальцевыми артериями, которые нужно перевязать. Кожный лоскут подошвы сшивают с наружным, и операция считается завершенной.
Операции по методу Гаранжо позволяют получить в итоге наиболее длинную культю ступни. Наибольшую сложность представляет выкраивание кожных лоскутов, а недостаток в том, что послеоперационные рубцы оставляют мало возможностей для протезирования, поскольку они слишком тонкие и твердые.
Экзартикуляция ногтевых фаланг
Сначала проводят обезболивание методом Браун-Усольцевой: проводниковая анестезия делается в области середины пальца либо запястья. Иглу с однопроцентным новокаином вводят в основание пальца с внешней стороны кисти, направляя к нервным и сосудистым пучкам. Обычно требуется 10-15 мл анестезирующего вещества. После введения в основании пальца располагают резиновый жгут.
Кожно-подкожный надрез, затрагивающий сухожилия и суставную сумку, начинают на внешней стороне и проводят согласно проекции межфалангового сочленения. Данную проекцию определяют по прямой, проходящей от середины боковой поверхности второй фаланги до нижней части подлежащей удалению фаланги. Палец при этом должен быть согнут по максимуму.
Затем в полость сустава вводят хирургические ножницы и рассекают боковые связки, раскрывая суставную полость. С помощью скальпеля на ладонной поверхности удаляемой фаланги выделяют кожный лоскут, который соответствует по размеру окружности пальца в точке вычленения. Получается многослойный и цельный лоскут у основания, и более тонкий и эластичный к концу фаланги. Таким образом, в месте сшивания кожа состоит только из эпидермиса, и ее несложно адаптировать с кожей, где произведен внешний надрез.
При небольшом кровотечении, возникающем к концу операции, на края надрезов накладывают шелковые швы. Далее кисть и палец слегка сгибают, и накладывают на руку шину.
Экзартикуляция средних фаланг
Ход операции аналогичен предыдущему, но есть и отличие. После вычленения фаланги в тыльном крае и кожном ладонном лоскуте необходимо найти сосудистые и нервные пучки пальцев. Артерии захватывают выше уровня костей хирургическими зажимами, чтобы отметить расположенные рядом с ними нервы. Парные тыльные и ладонные нервы отсекаются, после чего кровеносные сосуды перевязываются, и накладываются швы.
Экзартикуляция пальцев рук
Если нужно вычленить пальцы кисти, то разрезы по возможности делают с нерабочей стороны. Идеальным вариантом являются рубцы с тыльной стороны, но для большого и указательного пальца их можно расположить на лучевой, а для мизинца – и на локтевой поверхности кисти.
Экзартикуляция указательного пальца и мизинца по Фарабефу
Кожно-подкожный надрез ведут от тыла основания указательного пальца до середины лучевого края средней фаланги, а дальше по ладонной поверхности до локтевого края пястно-фалангового сочленения и до точки начала надреза на тыле.
Такой же надрез делают рядом с основанием мизинца сверху, и ведут его к середине локтевого края средней фаланги. Заканчивается разрез на стороне ладони рядом с лучевым краем пястно-фалангового сустава.
Теперь необходимо отделить и отвернуть кожные лоскуты и рассечь сухожилие-разгибатель немного выше головки кости пястья. После этого с помощью хирургических ножниц вскрыть пястно-фаланговое сочленение и рассечь боковые связки. Когда капсула сустава будет вскрыта, со стороны ладони и немного ближе к пястью рассекают сухожилия-сгибатели.
Определив проекции ладонных и наружных пучков нервов и сосудов, захватывают последние зажимами, вынимают и удаляют нервы. Две пары ладонных и наружных нервных окончаний необходимо отсечь выше головок костей пястья. Далее сухожилия сшиваются, и накладываются швы на рану. Необходимо следить за тем, чтобы кожные лоскуты закрывали головку пястной кости.
Стоит отметить, что форма надреза может изменяться в зависимости от показаний к проведению операции. Косметический дефект можно убрать с помощью пластики. Благодаря сохранению головки пястной кости и целостности связок суставов межпястья функция кости достаточно быстро восстанавливается.
Экзартикуляция среднего и безымянного пальцев с разрезом-ракеткой
Надрез начинают от тыла кости пястья и проводят по косой линии вдоль боковой грани средней фаланги к поверхности ладони. Дальше разрез двигается вдоль ладонно-пальцевой складки, проходит по другой стороне фаланги, и заканчивается в начальной точке разреза на тыле.
Получившиеся кожные лоскуты отделяют и поднимают с помощью хирургических крючков вверх. Немного выше головки кости пястья рассекают сухожилие-разгибатель, оттягивают удаляемый палец, и ножницами рассекают капсулу сустава со всех сторон. Рассекаются также сухожилия-сгибатели и другие ткани, удерживающие палец. Когда палец вычленен, производят манипуляции с нервами и сосудами так же, как и при вычленении по Фарабефу – артерии зажимаются, нервы отсекаются, сосуды лигируются, и сшиваются сухожилия. Рана зашивается послойно, после чего полусогнутая кисть укладывается на шину.
Экзартикуляция большого пальца по Мальгеню
При данной операции разрез делается в форме вытянутого круга, и ведется от пястно-фалангового сочленения на внешней стороне кисти до межфаланговой складки на поверхности ладони, а далее к начальной точке разреза.
Вычленяемый палец оттягивают, край кожного лоскута на тыле отодвигают крючком, и приступают к вскрытию пястно-фалангового сустава. Суставную капсулу рассекают скальпелем со стороны ладони, направляя инструмент под углом 45° к кости пястья, при этом острие направлено дистально. Этот момент наиболее важен, поскольку таким образом сохраняется прикрепление мышц к сесамовидным костям, которые расположены спереди суставной капсулы.
После проведения операции сухожилия сшивают, а рану зашивают послойно. Нужно отметить, что без первого пальца функция кисти страдает достаточно сильно, ее работоспособность падает почти на 50%. Поэтому для коррекции используется фалангизация первой кости пястья.
го лечения:
проводят консервативную коррекцию кровотока в течение 1-3 нед с целью подготовки условий для возможного снижения уровня ампутации (под контролем динамики Тср0 2);
местное лечение растворами йо-дофоров;
после консервативного лечения (в зависимости от роста значений Тср0 2) производят ампутацию (эк-зартикуляцию) пораженной конечности с окончательным формированием культи. Операцию выполняют на том уровне конечности, где показатели Тср0 2 возросли до 30 мм рт.ст.
Вариант III:
▲ общее состояние больного средней тяжести или тяжелое;
▲ нет возможностей для выполнения реконструктивной сосудистой операции;
▲ местно ишемическое поражение в виде влажной гангрены.
Стратегия и тактика комплексно го лечения:
на первом этапе проводят общую интенсивную терапию одновременно с хирургическим лечением: высокая гильотинная или гильотинно-лоскутная ампутация (экзартикуляция) пораженного сегмента конечности без ушивания раны культи;
продолжают общую интенсивную терапию в послеоперационном периоде и местное лечение раны культи растворами йодофоров;
на втором этапе после стабилизации общего состояния больного выполняют реампутацию с окончательным формированием культи конечности.
Вариант IV:
▲ общее состояние больного удовлетворительное или средней тяжести;
▲ имеются условия для выполнения реконструктивной сосудистой операции;
▲ местно ишемическое поражение в виде сухой гангрены.
Стратегия и тактика комплексно го лечения:
на первом этапе производят реконструктивную сосудистую операцию. На втором этапе через небольшой интервал времени (1-3 нед), необходимый для компенсации кровотока (определяют по динамике значения Тср0 2), выполняют ампутацию (экзартикуляцию) пораженной конечности с окончательным формированием культи;
лечение дополняется консервативной коррекцией кровотока.
Вариант V:
▲ общее состояние больного средней тяжести или тяжелое;
▲ имеются условия для выполнения реконструктивной сосудистой операции;
▲ местно ишемическое поражение в виде влажной гангрены пальца или дистальной части стопы.
Стратегия и тактика комплексно го лечения:
общая интенсивная терапия одновременно с хирургическим лечением: ампутация пальца или резекция стопы без ушивания раны;
продолжение общей интенсивной терапии в послеоперационном периоде;
местное лечение раны растворами йодофоров;
после стабилизации общего состояния больного производится хирургическая коррекция кровотока;
после компенсации кровотока в тканях (определяют по динамике значения Тср0 2) производят реампутацию с окончательным формированием культи конечности.
Деление клинических ситуаций на представленные варианты сугубо условно и зависит от сочетания тех или иных факторов у каждого больного.
Выбор уровня ампутации. Условия, при которых выполняют ампутацию и экзартикуляцию пальца стопы, резекцию и дистальную ампута цию стопы:
сохраненный или восстановлен ный магистральный кровоток до нижней трети голени;
значение лодыжечно-плечевого индекса желательно выше 0,6;
Условия, при которых производят ампутацию голени:
невозможность формирования культи стопы на минимально необходимом уровне и распространение ишемических и гнойных поражений на нижнюю половину голени;
сохраненный или восстановленный магистральный кровоток по глубокой артерии бедра с хорошими перетоками в области коленного сустава;
значение градиента между нижней третью бедра и верхней третью голени не более 30 мм рт.ст.;
значение Тср0 2 на уровне ампутации голени (граница верхней и средней третей) должно быть равно или больше 30 мм рт.ст.
Условия, при которых производится ампутация бедра:
невозможность сохранения голени;
сохраненный или восстановленный магистральный кровоток по общей и глубокой бедренным артериям;
значение градиента между системным артериальным давлением (плечо) и сегментарным (верхняя треть бедра) не должно превышать 30 мм рт.ст.;
значение Тср0 2 на уровне ампутации бедра должно быть равно или больше 30 мм рт.ст.
экзартикуляция бедра:
невозможность выполнения ампутации бедра при наличии жизнеспособных тканей по задней и наружной поверхности верхней трети бедра;
отсутствие магистрального кровотока по всем артериям бедра;
снижение значения Тср0 2 на уровне верхней трети бедра ниже 30 мм рт.ст.
Условия, при которых выполняются ампутация и экзартикуляция пальца кисти, резекция и ампутация кисти:
при измерении системного артериального давления значение градиента между верхней третью конт-ралатерального (непораженного) плеча и нижней третью предплечья не должно превышать 30 мм рт.ст.;
сохраненный или восстановленный магистральный кровоток до нижней трети предплечья;
значение Тср0 2 на уровне ампутации должно быть равно или больше 30 мм рт.ст.
Условия, при которых выполняется ампутация предплечья:
невозможность формирования культи кисти и распространение ишемических и гнойных поражений на предплечье;
при измерении сегментарного артериального давления значение градиента между нижней третью плеча и верхней третью предплечья не должно превышать 30 мм рт.ст.;
сохраненный или восстановленный магистральный кровоток по глубокой артерии плеча с хорошими перетоками в области локтевого сустава;
значение Тср0 2 на уровне ампутации предплечья должно быть равно или больше 30 мм рт.ст.
Условия, при которых выполняется ампутация плеча:
невозможность сохранения предплечья;
при измерении системного артериального давления значение градиента между здоровым и пораженным плечами не должно превышать 30 мм рт.ст.;
сохраненный или восстановленный магистральный кровоток по подмышечной артерии;
значение Тср0 2 на уровне ампутации плеча должно быть равно или больше 30 мм рт.ст.
7.17.1. Ампутации нижних конечностей
Ампутации на уровне стопы. После успешно выполненных сосудистых реконструкций ампутацию погибших пальцев и/или части стопы луч-
ше производить через определенный промежуток времени, необходимый для улучшения кровотока. Возможно после реваскуляризации одновременно с сосудистой операцией или в течение 1-2 нед; после артериализа-ции венозного русла стопы - через 3-4 нед.
При ампутации пальцев стопы и самой стопы используют лоскуты тыльной, подошвенной и боковых поверхностей сегмента. В зависимости от объема и конфигурации гнойно-некротического поражения пальцев и стопы возможно применение так называемых атипичных лоскутов из тканей, сохранивших жизнеспособность.
Для закрытия раневых поверхностей, образовавшихся на стопе после хирургической обработки гнойно-некротического очага, целесообразно применение жизнеспособных покровных тканей ампутированного пальца. В этих случаях из непораженных мягких тканей пальца формируют кожно-фасциальный лоскут. При помощи последнего закрывают раневую поверхность стопы, которую невозможно ликвидировать за счет местных тканей.
Весьма важным приемом при закрытии ран стопы и формировании ее культи является деэпителизация избыточного лоскута кожи с последующим использованием его в качестве пломбировочного материала для ликвидации подлоскутных полостей и полости над культей кости.
Ампутация пальцев стопы. Показаниями к ампутации пальцев стопы являются сухая или влажная гангрена фаланги или всего пальца; краевые некрозы мягких тканей, охватывающие более Уз окружности пальца; длительно не заживающие ишемичес-кие язвы пальца; гнойно-деструктивные поражения скелета пальца на фоне выраженной ишемии. При указанных состояниях в зависимости от протяженности поражения производят:
ампутацию пальца на уровне средней фаланги;
ампутацию пальца на уровне основной фаланги;
экзартикуляцию пальца;
ампутацию по Гаранжо (вычленение всех пальцев в плюснефалан-говых суставах).
Ампутацию пальца проводят только лоскутным способом. В зависимости от локализации гнойно-некротического очага формируют лоскуты тыльной, подошвенной или боковых поверхностей.
Во время этих операций вместе с гнойно-некротическим очагом необходимо максимально иссечь и рубцо-во-измененные ткани. Пересечение костных фаланг пальцев выполняют в поперечном направлении осциллирующей пилой. При наличии соответствующих условий (данные о хорошем уровне микроциркуляции в стопе) необходимо стремиться сохранить даже небольшую длину культи основной костной фаланги. Особенно это касается I и V пальцев, играющих большую роль в опороспособ-ности стопы (рис. 7.73).
Концы культей костных фаланг тщательно закругляют и обрабатывают рашпилем с целью предотвращения избыточного давления выступающими участками на мягкие ткани. Сухожилия разгибателей пересекают чуть выше края тыльного лоскута. Сухожилия сгибателей вытягивают в дистальном направлении и пересекают как можно проксимальнее. Сухожильное влагалище сгибателей иссекают, после чего края раны хорошо адаптируют. При необходимости полость над костной культей ликвидируют 1-2 синтетическими рассасывающимися швами. Культю пальца формируют при помощи редких П-об-разных швов, накладываемых только на кожу. Подобные швы позволяют избежать ишемии краев раны.
Экзартикуляция пальца. В случаях, когда нет возможности сохранить основание основной костной фаланги при достаточном количестве жизне-
Рис. 7.73. Уровень ампутации пальца стопы.
Рис. 7.74. Уровень экзар-тикуляции пальца стопы.
Рис. 7.75. Уровень ампутации стопы по Гаранжо.
способных мягких тканей, выполняют экзартикуляцию пальца в плюс-нефаланговом суставе (рис. 7.74). Для лучшего заживления раны удаляют суставной хрящ с головки плюсневой кости и иссекают суставную капсулу. Ушивание раны проводят по принципам, описанным выше.
Ампутация по Гаранжо. При ише-мическом поражении всех пяти пальцев стопы Гаранжо предложил ампутацию стопы в виде экзартикуляции пальцев в плюснефаланговом сочленении (рис. 7.75). Этот вид ампутации позволяет сохранить наибольшую длину стопы и ее наилучшую опоро-способность, однако в клинике сосудистой хирургии применение данного способа ограничено из-за небольшого количества пациентов, у которых ишемическое поражение охватывает всего лишь дистальные фаланги пальцев.
Ампутация и резекция стопы. Показаниями к ампутации и резекции
стопы являются сухая или влажная гангрена переднего и среднего или заднего отделов стопы; аналогичные изменения ее боковых или центральных секторов; длительно не заживающие гнойно-некротические раны стопы на фоне критической ишемии; выраженные боли в дистальной части стопы с соответствующими морфологическими изменениями при невозможности хирургической коррекции критической ишемии; гнойно-деструктивные поражения скелета стопы на фоне критической ишемии. У пациентов с сосудистой патологией в зависимости от объема и распространенности поражения производят следующие усечения стопы:
резекция стопы;
ампутация стопы по Шарпу (трансметатарзальная ампутация стопы);
Ампутация стопы по Лисфранку. Резекцию стопы делят на краевую,
секторальную, поперечную.
а б
Рис. 7.76. Уровень краевой резекции стопы. а - по наружному краю; б - по внутреннему краю.
Рис. 7.77. Уровень секторальной резекции стопы.
Распространение гнойно-некротического поражения мягких тканей на область и за пределы плюснефа-лангового сустава и гнойно-деструктивные изменения в последнем являются показаниями к экзартикуляции пальца с резекцией головки плюсневой кости.
Краевая резекция стопы - хирургическое иссечение сегмента стопы с одним или несколькими пальцами по наружному или внутреннему краю (рис. 7.76, а, б).
Резекцию головки I и V плюсневых костей необходимо производить в косом направлении. Тем самым исключается давление на мягкие ткани по боковой поверхности стопы выступающими острыми участками культи плюсневой кости в месте ампутации (как это бывает при попе-
речной резекции), что является профилактикой развития вторичных некрозов и трофических язв. Увеличению мягкотканного массива над культей боковой плюсневой кости (I и V) способствует применение дупликатуры краев раны. С тыльного края раны иссекается эпидермис с частью дермы. Образовавшийся лоскут укладывают на опил плюсневой кости и подшивают ко дну раны. Поверх деэпителизированного тыльного лоскута накладывают подошвенный лоскут и подшивают его П-образны-ми кожными швами. Таким образом, на боковой опорной поверхности стопы воссоздаются устойчивые к нагрузкам покровные ткани за счет подошвенной кожи. При этом образуется мягкий, не спаянный с костью рубец.
Рис. 7.78. Уровень ампутации стопы по Шарпу.
а - низкая, б - средняя, в - высокая трансметатарзальная ампутация.
Секторальная резекция стопы - хирургическое иссечение сегмента стопы с одним или несколькими внутренними пальцами (II-IV) (рис. 7.77).
Локализация поражения на одном или нескольких из внутренних пальцев и у их основания является показанием к экзартикуляции пальца с резекцией головки плюсневой кости. В данном случае производят поперечную резекцию на уровне шейки плюсневой кости. В связи с ограниченностью операционного поля во время резекции головки плюсневой кости (особенно II, III и IV) следует стараться не повредить здоровые соседние плюснефаланговые суставы, которые располагаются в непосредственной близости. Рану ушивают по общепринятой методике. По возможности для закрытия раневого дефекта необходимо использовать жиз-
неспособные покровные ткани ампутированных пальцев.
Поперечная резекция стопы и есть собственно ампутация стопы.
Ампутация стопы по Шарпу (трансметатарзальная ампутация стопы) (рис. 7.78). Наиболее выгодная операция в анатомическом и функциональном плане. При этом типе ампутации сохраняются дистальные точки прикрепления сухожилий некоторых мышц голени, вследствие чего культя стопы не теряет свою функцию и устойчивость. Усечение стопы производят на любом уровне плюсневых костей. Различают низкую ме-татарзальную ампутацию - ниже головок плюсневых костей (рис. 7.78, а), среднюю - на уровне диафиза плюсневых костей (рис. 7.78, б) и высокую - через основания плюсневых костей (рис. 7.78, в).
В классическом варианте форми-
рование культи стопы производят при помощи подошвенного кожно-фас-циального лоскута. Однако у больных с критической ишемией в составе лоскута следует сохранять и жизнеспособные мышцы для его лучшего кровоснабжения. Целесообразно применять и атипичные лоскуты, формируемые из сохранивших жизнеспособность тканей удаленных пальцев. При распространенном поражении тыльных покровных тканей значительную помощь оказывает пластика свободным расщепленным кожным лоскутом.
Ампутация стопы по Лисфранку представляет собой экзартикуляцию стопы в плюсне-предплюсневом суставе (суставе Лисфранка) (рис. 7.79, а). Суставную капсулу рассекают скальпелем по линии сустава, начиная сзади бугристости пятой плюсневой кости в сторону второй плюсневой кости (с латеральной стороны) и сзади бугорка первой плюсневой кости также в сторону второй плюсневой кости (с медиальной стороны). Затем пересекают связку, соединяющую первую клиновидную кость со второй плюсневой костью (ключ Лисфранка) и полностью раскрывают сустав. Культю стопы после вычленения по Лисфранку формируют за счет подошвенного лоскута. При необходимости операцию дополняют пластикой свободным расщепленным кожным лоскутом.
Хей несколько видоизменил данную операцию, дополнив ее резекцией выступающей части первой клиновидной кости для сглаживания торца культи стопы (рис. 7.79, б).
Ампутация стопы по Лисфранку имеет ряд недостатков: короткая длина культи; возможность формирования контрактур голеностопного сустава в порочном положении культи стопы (в эквинусном и эквинова-русном положении) и как следствие образование длительно незаживающих трофических язв.
Ампутации стопы на более высоком уровне (по Жоберу, Бона-Иеге-
Рис. 7.79. Уровень ампутации стопы по Лисфранку (а) и по Лисфранку-Хею (б).
ру, Лабори, Шопару, Пирогову, Годунову) - уровне костей предплюсны и заднего отдела стопы - в настоящее время утратили свое значение и в сосудистой хирургии не применяются.
Ампутация голени. Показаниями к ампутации голени являются гангрена пальцев стопы при невозможности любого вида коррекции кровотока в нижней конечности; сухая и влажная гангрена переднего и среднего отделов стопы с обширным поражением мягких тканей на подошвенной поверхности; гангрена всей стопы и нижней трети голени.
Существует несколько способов ампутации голени: фасциопластический, миопластический и костнопластический. В настоящее время у больных с критической ишемией нашли применение только два первых способа.
При фасциопластическом способе ампутации голени во время опера-
ции выкраивают два кожно-фасци-альных лоскута: передний и задний. Лоскуты включают глубокую фасцию голени. Размеры лоскутов одинаковые, либо передний лоскут чуть больше заднего. После усечения голени по принципам, приведенным в общей части главы, глубокая фасция голени и покровные ткани сшиваются над культями мышц и костей (рис. 7.80).
Метод, предложенный И.Г.Исакя- ном (1959), предусматривает формирование только одного кожно-фас-циального лоскута: переднего или заднего. В настоящее время используется
преимущественно задний кожно-фас-циальный лоскут.
Наиболее предпочтительны при ампутации голени миопластические способы, обеспечивающие сшивание мышц антагонистов, усиление мышечного тканевого кровотока и повышение тонуса сосудистой стенки.
Ампутация голени по Бюржесу (рис. 7.81). Метод основан на применении одного заднего кожно-мы-шечного лоскута, содержащего икроножную мышцу. После ампутации голени культя формируется за счет вышеназванного лоскута, путем подшивания икроножной мышцы к
Рис. 7.80. Фасциопластический способ ампутации голени в верхней трети.
Рис. 7.81. Миопластический способ ампутации голени в верхней трети по Бюржесу.
мышцам-антагонистам и к надкостнице болыпеберцовой кости. Однако у больных с окклюзией поверхностной бедренной, подколенной и всех артерий голени при использовании этого метода почти в половине случаев развиваются некрозы тканей и нагноение послеоперационной раны культи голени.
К миопластическому способу ампутации голени относится модификация метода Бюржеса по Митишу- Светухину. Способ разработан в Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН для больных с хронической критической ишемией.
При окклюзии артерий голени, поверхностной бедренной и подколенной артерий у больных с сохраненным кровотоком по глубокой артерии бедра развиваются коллатеральные перетоки на уровне коленного сустава. Через коллатерали происходит питание тканей верхней трети голени. В этой ситуации наиболее васкуляризо-вана икроножная мышца, так как ее питающая артерия отходит выше щели коленного сустава, что позволяет сформировать хорошо васкуляризо-ванный икроножный кожно-мышеч-ный лоскут при ампутации на уровне верхней трети голени. В то же время кровоснабжение камбаловидной мышцы существенно страдает, так как осуществляется из бассейна окклю-зированной заднеберцовой артерии.
В.А.Митиш и А.М.Светухин (1997) предложили во время ампутации голени полностью удалять камбало-видную мышцу, а при необходимости и мышцы передней и наружной групп и формировать культю голени за счет икроножного кожно-мышеч-ного лоскута .
Техника операции (рис. 7.82). Продольным разрезом по наружной (граница наружной и задней групп мышц) и внутренней поверхностей голени рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и собственную фасцию голени. Разрез мягких тканей в дистальном направлении доводят до уровня слияния сухожильного
Рис. 7.82. Миопластический способ ампутации голени в верхней трети по Бюржесу в модификации Митиша-Светухина.
растяжения икроножной мышцы с камбаловидной или до уровня, расположенного на 3-4 см выше границы отека и гиперемии тканей в случае распространения воспаления на голень. После рассечения собственной фасции голени выделяют икроножную и камбаловидную мышцы и тупо разделяют их друг от друга на всем протяжении.
Дистальную ножку образовавшегося заднего мягкотканного комплекса рассекают (с пересечением сухожилия икроножной мышцы) и, таким образом, формируют задний икроножный кожно-мышечный лоскут.
Выделяют верхнюю половину камбаловидной мышцы и отсекают ее от проксимальных точек прикрепления (от головки и задней поверхности малоберцовой кости и от подколенной линии болыпеберцовой кости). При этом широко обнажается сосудисто-нервный пучок в верхней трети голени. Это дает возможность максимально атравматично обработать нервные стволы и сосуды на необходимом уровне.
Поперечным полуовальным разрезом по переднебоковым поверхностям голени на 1,0 см ниже предполагаемого уровня пересечения больше-
берцовой кости рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Верхний край раны мобилизуют, отделяя от надкостницы болыиеберцо-вой кости в виде кожно-фасциально-го лоскута на протяжении 1,5-2 см. В косопоперечном направлении рассекают переднюю и наружную группы мышц с обработкой сосудов и нерва. Пилой Джигли поочередно производят транспериостальную остеотомию малой и большой берцовых костей. Малоберцовую кость перепиливают на 1,5-2 см выше выбранного уровня пересечения большебер-цовой кости. Гребень болыыеберцовой кости резецируют в косом направлении. Поперечно рассекают оставшиеся мышцы задней группы.
После произведенной ампутации культю голени можно условно разделить на 2 части: переднюю - передний кожно-фасциальный лоскут и культи берцовых костей с окружающими мышцами и заднюю - икроножный кожно-мышечный лоскут.
Икроножный кожно-мышечный лоскут должен быть длиннее остальных частей на значение, равное сагиттальному поперечнику торца формируемой культи.
Образовавшееся пространство позади берцовых костей дренируют перфорированной силиконовой трубкой и ликвидируют, подшивая заднюю часть культи к передней синтетическими рассасывающимися нитями. Оба конца дренажной трубки выводят на кожу через отдельные разрезы. Торцовые поверхности культей берцовых костей закрывают задним кожно-мышечным лоскутом, после чего избыточную часть икроножного лоскута иссекают. Края раны адаптируют друг к другу П-образными швами. После операции проводят ас-пирационное дренирование в течение 1-3 дней.
Этот метод ампутации голени обладает рядом преимуществ:
Культю голени формируют из тканей с сохраненным или развитым коллатеральным кровоснабжением;
во время операции возможны тщательная ревизия тканей верхней трети голени, перевязка сосудистого пучка на необходимом уровне, мобилизация и пересечение нервных стволов на проксимальном уровне без их натяжения, что исключает травмирование нервов на протяжении;
снижается вероятность местных послеоперационных осложнений, так как удаляется их источник - ише-мизированные ткани (в частности, камбаловидная мышца);
сразу формируют культю голени правильной цилиндрической формы;
возможно выполнение успешной ампутации голени после неудачной попытки шунтирования берцовых артерий;
удаление камбаловидной мышцы в позднем послеоперационном периоде способствует уменьшению степени атрофии и редукции культи, что снижает возможность плохой фиксации протеза на культе и порш-необразных его движений при ходьбе.
Противопоказаниями к применению данного метода ампутации являются следующие факторы:
▲ окклюзия магистральных артерий пораженной конечности с уровня пупартовой связки, включая глубокую артерию бедра;
▲ показатели транскутанного напряжения кислорода менее 28-30 мм рт.ст. на уровне предполагаемой ампутации голени.
Применяя разработанный метод ампутации голени у больных с критической ишимией с 1993 г., авторы получили положительный результат в 98,7 % случаев.
Экзартикуляция голени. У больных с критической ишемией экзартикуляция голени или чресколенная ампутация как самостоятельная операция практически не используется. В настоящее время она нашла свое применение как промежуточный этап при ампутации нижней конечности у больных с тяжелым общим состоянием и большим объемом поражения тканей.
Техника экзартикуляции проста и малотравматична. Полуовальным разрезом тканей по передней поверхности области коленного сустава формируют длинный передний лоскут. Разрез начинают с уровня мыщелка бедренной кости, ведут его ниже бугристости большеберцовой кости на 2-3 см и заканчивают на уровне другого мыщелка. По ходу разреза пересекают собственную связку надколенника, подвздошно-берцовый тракт, сухожилие двуглавой мышцы бедра у большеберцовой кости. Далее рассекают переднюю и боковые стенки капсулы коленного сустава, его боковые и крестообразные связки. Од-нозубым крючком бедренную кость поднимают кверху, обнажают заднюю стенку капсулы сустава и пересекают ее. Выделяют сосудисто-нервный пучок. Разделяют сосуды и нервы и обрабатывают их описанным выше способом. Отсекают головки икроножной мышцы от точек их проксимального прикрепления. Затем рассекают фасцию, жировую клетчатку и кожу по задней поверхности коленного сустава.
У тяжелых больных с распространенной гангреной стопы и голени (особенно при влажной гангрене) на первом этапе хирургического лечения целесообразно производить эк-зартикуляцию голени без ушивания послеоперационной раны. Преимущества этой операции заключаются в быстроте (продолжительность вмешательства - 1-3 мин), малой трав-матичности (не перепиливается кость и пересекаются только сухожилия), отсутствии или минимальной крово-потере, формировании раны мягких тканей с минимальной площадью. Рана в конце операции не ушивается. Повязка накладывается с растворами йодофоров. После стабилизации общего состояния больного и коррекции показателей гомеостаза выполняют реампутацию бедра одним из описанных ниже способов.
Ампутация бедра. Показаниями к ампутации бедра являются сухая или
влажная гангрена нижней конечности вследствие окклюзии артерий голени и бедра.
При ампутации бедра разные авторы в зависимости от ее уровня используют один из следующих способов: фасциопластический, тендопласти-ческий, миопластический и костнопластический. У больных с ишемичес-кой гангреной конечности костнопластический способ ампутации не нашел широкого применения и в настоящее время не используется.
Ампутация бедра в нижней трети. Для ампутации конечности в нижней трети бедра при окклюзирующих заболеваниях сосудов чаще всего применяют фасциопластический способ, реже - тендопластический.
Фасциопластический способ ампутации бедра в нижней трети (рис. 7.83) включает следующие моменты: формируют передний и задний кожно-фасциальные лоскуты; мышцы бедра пересекают круговым способом на 4-5 см проксимальнее верхушек лоскутов; сосудистый пучок пересекают и прошивают чуть выше намеченного уровня пересечения кости; нервы в нижней трети бедра (n.tibia-lis, n.perineus communis, s.saphenus et
Рис. 7.83. Фасциопластический способ ампутации бедра в нижней трети.
n.cutaneus femoris posterior) обрабатывают и пересекают выше предполагаемого уровня остеотомии бедренной кости на 3-4 см; бедренную кость перепиливают транспериос-тально в плоскости пересеченных мышц; полость раны дренируют перфорированной силиконовой трубкой, подсоединяемой к активной аспирации; кожно-фасциальные лоскуты сшивают над опилом кости.
Рис. 7.84. Миопластический способ ампутации бедра в средней трети.
Ампутация по Каллендеру относится к классу тендопластических операций; так же как и при ампутации по Гритти-Шимановскому, формируют два лоскута: несколько больший передний и задний. Завершают формирование переднего лоскута вычленением надколенника и иссечением остатков капсулы коленного сустава. Усечение бедренной кости производят тотчас выше мыщелков. Опил бедренной кости покрывают сухожилием четырехглавой мышцы, которое фиксируют к мышцам и надкостнице по задней поверхности кости. Заканчивают операцию сшиванием переднего и заднего лоскута кожными швами. Этот способ ампутации у больных сосудистой патологией применяется редко.Ампутацию бедра в средней трети и верхней трети выполняют по фасци-опластическому (аналогично ампутации в нижней трети бедра) и мио-пластическому способам.
При миопластическом способе формируют два равнозначных лоскута - передний и задний (рис. 7.84). Бедренную кость пересекают транс-периостально у основания лоскутов. Мышцы-антагонисты сшивают над опилом бедренной кости. Завершают операцию дренированием раны перфорированной трубкой и сшиванием лоскутов кожными швами. В послеоперационном периоде проводят ас-пирационное дренирование.
Аналогично выполняют подвер-тельную и межвертельную ампутации бедра.
Экзартикуляция бедра. Показаниями к экзартикуляции бедра у больных с облитерирующими поражениями сосудов являются ишемическая гангрена конечности при окклюзии общей подвздошной, наружной подвздошной артерий.
Операция проводится по миоплас-тическому способу. Особенностью является использование для формирования культи наиболее жизнеспособных мышц задней группы. Кровоснабжение последних происходит через коллатерали из ягодичных артерий.
Экзартикуляция бедра по Фарабе-фу. При этом способе экзартикуляции используют передний или наружный ракеткообразный разрез тканей. При переднем разрез кожи начинают выше и по середине паховой складки. Далее ведут его на бедро ниже паховой складки на 6-7 см. Затем цир-кулярно огибают бедро на уровне ягодичной складки, возвращаясь на переднюю поверхность. Послойно пересекают подкожно-жировую клетчатку, фасции и мышцы. Попутно обнажают магистральные сосуды и нервные пучки, обрабатывая их классическим способом. Переднюю поверхность капсулы тазобедренного сустава рассекают вдоль шейки бедренной кости. Отсекают капсулу сустава от
тела подвздошной кости. Сильно ротируют бедро кнаружи и пересекают круглую связку головки бедренной кости. Последнюю вывихивают из вертлужной впадины, полностью пересекают капсулу тазобедренного сустава и освобождают большой вертел и бедренную кость от мягких тканей. После удаления нижней конечности избыток мягких тканей иссекают и формируют культю наложением швов на мышцы, фасцию и кожу.
Наружный ракеткообразный разрез начинают на 5-6 см выше большого вертела и на уровне ягодичной складки огибают бедро. Далее экзар-тикуляцию выполняют аналогично описанному выше способу.
Экзартикуляция бедра по Петровс кому. Суть этого способа заключается в предварительной перевязке подвздошных сосудов на стороне экзар-тикуляции и использовании заднего кожно-мышечного лоскута для формирования культи.
Под местной инфильтрационной анестезией Sol. Novocaini 0,25% - 35,0 ml после обработки операционного поля произведено выкраивание кожно-подкожного тыльного и подошвенного лоскутов. Произведена экзартикуляция V пальца левой стопы в плюсно-фаланговом суставе с иссечением связок. Произведен гемостаз. Культя обработана раствором фурацилина 1:5000, укрыта путем сшивания подошвенного и тыльного кожно-подкожных лоскутов тремя шелковыми швами. Наложена асептическая повязка.
В послеоперационном периоде назначено:
С целью обезболивания:
Sol. Analgini 50% - 1,0 ml;
Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml.
S. В/м 3 раза в день
Антибиотикотерапия:
Gentamycini sulfas 0,08
стерильной воды для инъекций
Tab. Metronidasoli 0,5 N. 20
Инфузионная терапия:
Sol. Papaverini hydrochloridi 2 % - 2,0 ml;
Sol. Analgini 50 % - 1,0 ml;
Sol. Dimedroli 1 % - 1,0 ml.
S. В/в капельно 1 раз в день
Витаминотерапия:
Sol. Pyridoxini 5% - 1,0 ml.
S. По 1 мл в/м 2 раза в день.
S. По 1 мл в/м 2 р/д.
S. По 1 мл в/м 2 раза в день.
Лечение, согласно назначениям терапевта:
D.t.d. N. 10 in amp.
D.t.d. N. 10 in amp.
Лечение, согласно назначениям эндокринолога:
S. П/к в 6 часов - 12 ЕД.
в 13 часов - 10 ЕД.
в 20 часов - 10 ЕД.
уровня глюкозы в крови.
АУФОК-терапия: по 1 сеансу через день.
Дневник наблюдения за больным
Общее состояние средней степени тяжести. Жалобы на боли в области оперативного вмешательства, отек и гиперемию левой стопы, чувство зябкости в нижних конечностях, общую слабость, боли за грудиной при физической нагрузке. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 37,4 0 С. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 19 /мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой. ЧСС- 70 /мин. АД 150/90 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.
Больному показано проведение планового оперативного лечения. Планируется проведение операции Операция: экзартикуляция V пальца левой стопы.26.11.2000 г.
Общее состояние средней степени тяжести. Жалобы на боли в области оперативного вмешательства, общую слабость, боли за грудиной при физической нагрузке. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 37,3 0 С. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 17 /мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой. ЧСС- 76 /мин. АД 140/90 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.
Status localis: края раны обычной окраски. По дренажам умеренное количество серозно-геморрагического отделяемого. Пульсация бедренной артерии удовлетворительная. Чувствительность культи сохранена.
По результатам общего анализа мочи от 26.11.2000 г. определяется незначительная послеоперационная протеинурия, эритроцитурия. По результатам общего анализа крови от 26.11.2000 г. динамика положительная. Продолжает лечение согласно назначениям.
Общее состояние средней степени тяжести. Жалобы на незначительные боли в области оперативного вмешательства, общую слабость Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,8 0 С. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 /мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой. ЧСС- 72 /мин. АД 140/90 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.
Status localis: края раны обычной окраски. По дренажам незначительное количество серозно-геморрагического отделяемого. Пульсация бедренной артерии удовлетворительная. Продолжает лечение согласно назначениям.
Эпикриз
Больной Черяпкин Василий Тимофеевич (03.06.1925 г.р.) был доставлен во 2-е хирургическое отделение 4 СГКБ 21.11.2000 г. бригадой скорой помощи с диагнозом Сахарный диабет. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Гангрена левой стопы.
При поступлении предъявляет жалобы на интенсивные боли в левой в области левой стопы, отек и гиперемию левой стопы, некроз V пальца левой стопы, чувство зябкости в нижних конечностях, общую слабость, боли за грудиной при физической нагрузке.
Сахарным диабетом болен с 1997 г., дважды проходил обследование и лечение в эндокринологическом отделении 4 СГКБ, где был выставлен диагноз: Сахарный диабет I тип, тяжелое течение. Получает инсулинотерапию по назначенной схеме. С января 2001 г. отмечает ознобление нижних конечностей, затем присоединились чувство покалывания и боль в области левой стопы; онемение V пальца левой стопы. За медицинской помощью не обращался. Впоследствии палец почернел, левая стопа отекла, появились гиперемия и интенсивные боли в области левой стопы. По данному поводу вызванной бригадой скорой помощи больной был доставлен в 4 СГКБ. Госпитализирован во 2-е хирургическое отделение.
В анамнезе: профессиональные вредности отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с семьей в отдельной квартире. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, сахарный диабет (с 1997 г.), ИБС, стенокардию напряжения III ФК, инфаркт миокарда (1986 г.). Оперативные вмешательства до момента поступления в стационар не проводились. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Последнее флюорографическое обследование более года назад. Проведенные прививки назвать затрудняется.
При объективном обследовании больного были получены следующие данные: состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,8 0 С. Телосложение нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больной соответствует возрасту. Кожные покровы чистые, пониженной влажности, тургор и эластичность снижены. Подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Частота дыхания 19 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умерено развиты. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются. Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластичность снижена. Голосовое дрожание симметрично. Перкуторный звук: ясный легочный. Ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди - 3 см выше ключицы; сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Подвижность краев легких - 2 см по всем линиям. Границы нижнего края легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония симметрична. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой, шумы не выслушиваются. ЧСС- 67 /мин. АД 150/90 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Status localis: V палец левой стопы черного цвета. Отмечаются отек и гиперемия левой стопы до Шопарова сустава. Мышцы голени атрофичны, отмечаются гиперкератоз и индурация кожи голени и стопы, тургор и эластичность снижены. Ногти тусклые, ломкие. При пальпации стопы отмечается резкая болезненность. Левая нижняя конечность ниже коленного сустава холодная на ощупь. Пульсация тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии не определяется, подколенной - резко ослаблена, бедренной артерии - удовлетворительная. Чувствительность в дистальных отделах левой нижней конечности снижена.
При проведении лабораторно-инструментального обследования и консультаций были получены следующие результаты:
Общий анализ крови (от 21.11.2000):
Гемоглобин (Hb) - 121 г/л;
СОЭ - 25 мм/ч;
Эритроциты - 4,5*10 12 /л;
Лейкоциты - 15,3*10 9 /л;
Тромбоциты - 200*10 9 /л.
Заключение: неспецифические признаки воспалительного процесса и/или интоксикации.
Анализ крови на сахар (от 21.11.2000):
сахар крови - 8,6 ммоль/л.
Заключение: уровень сахара крови повышен.
Биохимический анализ крови (от 21.11.2000):
общий белок - 69 г/л;
альбумины - 60 %;
глобулины - 40 %:
альфа1 - 3 %;
альфа2 - 10 %;
бета - 12 %;
гамма - 15 %;
фибриноген - 2,3 г/л;
холестерин - 6,9 ммоль/л;
альфа-липопротеиды - 3,9 г/л;
бетта-липопротеиды - 39 УЕ;
СРБ - отр;
серомукоид - 0,21;
фибриноген - 2,3 г/л;
АсАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;
АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;
ЛДГ1 - 1,0 мкмоль/мл*ч;
билирубин общий - 9,5 мкмоль/л;
мочевина - 3,3 ммоль/л.
Заключение: гиперхолестеринемия, уменьшение уровня бетта-липопротеидов.
ЭКГ (от 21.11.2000):
Заключение: ритм синусовый, 67 /мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофические изменения в миокарде.
Консультация терапевта (от 21.11.2000 г.):
Заключение: Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (1986 г.) кардиосклероз. НК I.
Исследование глазного дна (от 21.11.2000 г.):
Диски зрительных нервов бледно-розовые. Артериолы извитые, суженные. Венулы расширены. Заключение: ангиопатия сетчатки II ст.
Консультация эндокринолога (от 21.11.2000 г.):
Заключение: Сахарный диабет I тип, тяжелое течение, фаза компенсации. Диабетическая микро-макроангиопатия. Полинейропатия. Ретинопатия.
На основании полученных данных был выставлен и верифицирован клинический диагноз:
ü основной: Сахарный диабет I тип, тяжелое течение;
ü осложнения основного заболевания: Диабетическая микро-макроангиопатия нижних конечностей. Гангрена левой стопы;
ü сопутствующая патология: Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (1986 г.) кардиосклероз. НК I.
Было назначено и проводится следующее лечение:
Режим: постельный.
Диета: ограничение продуктов, содержащих легкоусвояемые углеводы и жиры, с повышенным содержанием белков и витаминов; в соответствие с глюкозурическим профилем.
22.11.2000 г. Операция: экзартикуляция V пальца левой стопы (местная анестезия Sol. Novocaini 0,25% - 35,0 ml.
Медикаментозная терапия:
Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2,0 ml;
Sol. Analgini 50% - 1,0 ml;
Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml.
S. В/м 3 раза в день
Sol. Natrii chloridi 0,9 % - 200,0 ml;
Sol. "Baralginum" 5,0 ml;
S. В/в 3 раза в день
Benzylpenicillinum - Natrii 2 000 000 ЕД
S. По 2 000 000 ЕД 6 раз в день в/м
в 3 мл раствора новокаина 0,25%
Gentamycini sulfas 0,08
S. В/м 3 раза в день по 80 мг, развести в 2 мл
стерильной воды для инъекций
Tab. Metronidasoli 0,5 N. 20
S. По 1 таблетке 3 раза в день
Sol. Ringeri - Loccae - 200,0 ml.
D.S. В/в 1 раз в день.
Sol. "Reopologlucin" - 400,0 ml.
S. В/в капельно медленно 1 раз в день.
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200,0 ml;
Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2,0 ml;
Sol. Analgini 50% - 1,0 ml;
Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml.
S. В/в капельно 1 раз в день
Sol. Pyridoxini 5% - 1,0 ml.
S. По 1 мл в/м 2 раза в день.
Sol. Cyanocobalamini 0,01% - 1,0 ml.
S. По 1 мл в/м 2 р/д.
Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1,0 ml.
S. По 1 мл в/м 2 раза в день.
Rp.: Tab. Nifedipini obd. 0,01 N.30
D.S. По 1 таблетке (0,01) 3 раза в день.
Rp.: Tab. Atenololi obd. 0,1 N.30
D.S. По 1 таблетке (0,1) 2 раза в день.
Rp.: Tab. Captoprili 0,025 N.30
D.S. В течение первых трех дней приема - 1/4 таблетки (0,025)
3 раза в день; затем - 1 таблетка (0,025) 3 раза в день.
Rp.: Tab. Spironolaktoni obd. 0,025 N.30
D.S. По 2 таблетки (0,025) 3 раза в день.
Rp.: Sol. Adenosintrifosfatis 1% - 1,0 ml.
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно 2 раза в день.
Rp.: Sol. Riboxyni 2% - 10 ml.
D.t.d. N. 10 in amp.
S. В 200 мл физ. р-ра 1 ампулу внутривенно капельно.
Rp.: Actrapidi MC 10 ml (40 ЕD/ml)
S. П/к в 6 часов - 12 ЕД.
в 13 часов - 10 ЕД.
в 20 часов - 10 ЕД.
Rp.: Tab. Glibenclamidi 0,005 N.120
D.S. Внутрь в начале лечения 0,015-0,2 в сутки на 2 приема,
и 0,005-0,01 в сутки при длительном лечении под контролем
уровня глюкозы в крови.
АУФОК-терапия: по 1 сеансу через день.
В результате проводимого лечения отмечается улучшение состояния больного. В настоящее время продолжает стационарное лечение во 2-м хирургическом отделении 4 СГКБ.
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Большинству из нас сложно представить себе решение обычных бытовых задач и профессиональную деятельность без пальцев. На ногах они нужны для опоры и правильной ходьбы, на руках мелкая моторика позволяет не только осуществлять необходимые навыки самообслуживания, но и обеспечивают письмо.
К сожалению, в жизни случаются ситуации, когда стопы и кисти подвергаются необратимым изменениям, при которых все органосохраняющие методы лечения не могут обеспечить сохранение тканей, поэтому возникает необходимость в ампутации пальца.
Ампутации ввиду травматичности и стойкого неудовлетворительного результата проводят только в тех случаях, когда возможности более щадящего лечения исчерпаны либо оно неосуществимо по причине обширности поражения. Иными словами, такую операцию проведут тогда, когда сохранение пальца попросту невозможно:
- Травматические повреждения, отрывы пальцев, сильное размозжение мягких тканей;
- Тяжелые степени ожогов и отморожений;
- Некроз пальцев по причине сосудистых расстройств (сахарный диабет, в первую очередь, тромбозы и эмболии сосудов кистей и стоп);
- Острые инфекционные осложнения травм – сепсис, абсцесс, анаэробная гангрена;
- Трофические язвы, хронический остеомиелит костей пальцев;
- Злокачественные опухоли;
- Врожденные пороки костно-суставного аппарата пальцев, в том числе ампутации пальцев ног с целью пересадки их на руку.
После удаления пальцев рук и ног больной становится инвалидом, жизнь его существенно меняется, поэтому вопрос о необходимости такого вмешательства решается консилиумом врачей. Конечно, хирурги до последнего будут пытаться использовать все доступные способы сохранения пальцев кистей и стоп.
Если лечение необходимо по жизненным показаниям, то согласие больного необязательно. Случается, что пациент не соглашается на операцию и абсолютных показаний к ней нет, но оставление больного пальца может вызвать серьезные осложнения, в том числе, и смерть, поэтому врачи стараются разъяснить больному и его родственникам необходимость удаления пальцев и получить согласие как можно быстрее.
Перед операцией врач подробно рассказывает больному о ее сути, а также выбирает самый оптимальный вариант протезирования, если таковое необходимо, или пластики, чтобы косметический результат был наиболее выгодным.
Противопоказаний к ампутации пальца руки или ноги, по сути, нет. Конечно, ее не станут проводить при агональном состоянии больного, но препятствием к операции может стать переход некроза на вышележащие отделы конечностей или высокий риск осложнений при удалении только пальца. В таких случаях ампутация пальцев противопоказана, но нужна большая по объему операция – на уровне крупных суставов и т. д.
Подготовка к операции
Подготовка к операции зависит от показаний к ее проведению и состояния пациента. При плановых вмешательствах предстоит обычный перечень анализов и исследований (кровь, моча, флюорография, кардиограмма, тесты на ВИЧ, сифилис, гепатиты, коагулограмма), а для уточнения характера поражения и предполагаемого уровня ампутации проводят рентгенографию кистей и стоп, ультразвуковое исследование, определение достаточности работы сосудистой системы.
Если возникает необходимость в срочной операции, а тяжесть состояния определяется наличием воспаления, инфекционными осложнениями и некрозами, то при подготовке будут назначены антибактериальные средства, инфузионная терапия для уменьшение симптомов интоксикации.
Во всех случаях, когда планируется операция на кистях и стопах, отменяются кроверазжижающие средства (аспирин, варфарин), а о приеме препаратов других групп следует обязательно предупредить лечащего врача.
Анестезия при ампутации пальцев – чаще местная, которая более безопасна, особенно, в случае тяжелого состояния больного, но довольно эффективна, ведь боли ощущаться не будет.
В процессе подготовки к ампутации или экзартикуляции пальцев пациента предупреждают о ее результате, возможно – понадобится консультация психолога или психотерапевта, которые могут помочь уменьшить предоперационное волнение и предупредить тяжелую депрессию уже после лечения.
Ампутация пальцев на руках
Главным показанием к ампутации пальцев кисти считается травма с полным или частичным их отрывом. При отрыве перед хирургом стоит задача закрыть кожный дефект и предотвратить образование рубца. В случае сильного размозжения мягких тканей с их инфицированием возможностей для восстановления адекватного кровотока может не быть, и тогда ампутация – единственный способ лечения. Также ее проводят при омертвении мягких тканей и элементов суставов пальца.
Если в ходе травмы возникло несколько переломов, костные отломки сместились, а результатом органосохраняющего лечения станет неподвижный искривленный палец, то операция тоже необходима. В таких случая отсутствие пальца несет гораздо меньший дискомфорт при использовании кисти, нежели его наличие. Это показание не относится к большому пальцу руки.
Еще одним поводом к ампутации пальцев рук могут стать повреждения сухожилий и суставов, при которых сохранение пальца чревато его полной неподвижностью, нарушающей работу остальных пальцев и кисти в целом.
распределение ампутаций пальцев и кисти по распространенности
Выбор высоты ампутации зависит от уровня повреждения. Всегда учитывается тот факт, что неподвижная или деформированная культя, плотный рубец намного больше мешают работе рукой, нежели отсутствие всего пальца или отдельной его фаланги. При ампутации фаланг длинных пальцев нередко проводится слишком щадящая операция.
При формировании культи важно обеспечить ее подвижность и безболезненность, кожа на конце культи должна быть подвижной и не причинять боли, а сама культя не должна быть колбовидно утолщена. Если технически нет возможности воссоздать такую культю, то уровень ампутации может быть выше, нежели край повреждения пальца.
При операциях на пальцах важное значение имеет и локализация поражения, и профессия больного, и его возраст, поэтому существует ряд нюансов, которые хирурги знают и обязательно учитывают:
- При ампутации большого пальца стараются сохранить как можно большую по длине культю, на безымянном и среднем пальцах сохраняются даже короткие культи для стабилизации всей кисти при движениях;
- Невозможность оставить оптимальную длину культи пальца требует его полного удаления;
- Важно сохранение целостности головок пястных костей и кожи промежутков между пальцами;
- Мизинец и большой палец стараются сохранить максимально целым, иначе возможно нарушение опорной функции кисти;
- Необходимость ампутации сразу нескольких пальцев требует пластической операции;
- При сильном загрязнении раны, риске инфекционных поражений и гангрены пластические и щадящие операции могут быть опасны, поэтому проводится полная ампутация;
- Профессия больного сказывается на уровне ампутации (у лиц умственного труда и тех, кто выполняет тонкую работу руками, важно проведение пластики и максимальное сохранение длины пальцев, у тех, кто занят физическим трудом, для скорейшей реабилитации может быть проведена ампутация в максимальном объеме);
- Косметический результат важен для всех пациентов, а у некоторых категорий больных (женщины, люди публичных профессий) он приобретает решающее значение при планировании типа вмешательства.
(изображение: medical-enc.ru)
Экзартикуляция – это удаление фрагментов или всего пальца на уровне сустава. Для обезболивания вводят анестетик в мягкие ткани соответствующего сустава или в область основания пальца, затем сгибаются и защищаются здоровые пальцы, а оперируемый сгибается максимально, и с тыльной стороны над суставом делается кожный разрез. При удалении ногтевой фаланги разрез идет на 2 мм отступя в сторону конца пальца, средней – на 4 мм и всего пальца – на 8 мм.
После рассечения мягких тканей пересекаются связки боковых поверхностей, скальпель попадает внутрь сустава, фаланга, которая подлежит удалению выводится в разрез, остальные ткани пересекаются скальпелем. Рана после ампутации укрывается кожными лоскутами, выкроенными из ладонной поверхности, а швы обязательно располагают на нерабочей стороне – тыльной.
Максимальная экономия тканей, формирование лоскута из кожи ладонной поверхности и расположение шва на наружной – основные принципы всех способов ампутации фаланг пальцев.
В случае травм может произойти как полное отделение пальца, так и частичное, когда он остается связанным с кистью мягкотканным лоскутом. Иногда больные приносят с собой оторванные пальцы в надежде на их приживление. В таких ситуациях хирург исходит из особенностей раны, степени ее загрязнения и инфицированности, жизнеспособности оторванных фрагментов.
При травматической ампутации пришивание потерянного пальца может быть произведено, но только специалистом, обладающим тонкими техниками соединения сосудов и нервов. Успех более вероятен при восстановлении целостности пальца, сохранившего хоть какую-то связь с кистью, а при полном отрыве реимплантация проводится только тогда, когда нет размозжения тканей и возможно правильное заживление.
(изображение: medbe.ru)
Реконструктивные операции на пальцах чрезвычайно сложны, требуют применения микрохирургической техники и соответствующего оборудования, по длительности занимают до 4-6 часов. Работа хирурга крайне кропотлива и аккуратна, но успех все же не абсолютный. В ряде случаев требуется пересадка кожи, повторные реконструктивные вмешательства.
Реабилитация после удаления пальцев или их фаланг включает не только уход за кожной раной, но и раннее восстановление навыков самообслуживания с помощью рук и манипуляций, связанных с профессией. В послеоперационном периоде назначаются физиотерапевтические процедуры и упражнения, направленные на то, чтобы пациент научился пользоваться культей или реимплантированным пальцем.
Для облегчения восстановительного процесса показаны анальгетики, постельный режим, рука находится преимущественно в возвышенном положении. При сильном послеоперационном стрессе иди склонности к депрессии назначают транквилизаторы, снотворные препараты, целесообразна работа с психологом или психотерапевтом.
Ампутация пальцев ног
В отличие от пальцев рук, которые наиболее часто подвергаются травматическим повреждениям, приводящим на стол к хирургу, на стопе и ее пальцах необходимость в операции возникает при ряде заболеваний – сахарный диабет, эндартериит, атеросклероз с гангреной дистальных отделов ног.
Ампутация пальца ноги в связи с сахарным диабетом проводится довольно часто в общехирургических отделениях. Нарушение трофики приводит к сильной ишемии, трофическим язвам и, в конечном итоге, к гангрене (некрозу). Сохранить палец невозможно, и хирурги решают вопрос о его ампутации.
Стоит отметить, что далеко не всегда при диабете есть возможность ограничиться удалением одного пальца, ведь питание нарушено, а, значит, на адекватную регенерацию в области рубца остается только надеяться. В связи со значительными расстройствами кровоснабжения мягких тканей при различных ангиопатиях хирурги часто прибегают к более травматичным операциям – экзартикуляциям всех пальцев, удалению части стопы, всей стопы с участком голени и т. д.
При ампутации пальцев стопы должны быть соблюдены основные принципы таких вмешательств:
- Максимально возможное сохранение кожи со стороны подошвы;
- Сохранение работы сгибателей, разгибателей и других структур, участвующих в разнонаправленных движениях стоп, чтобы обеспечить в дальнейшем равномерную нагрузку на культю;
- Обеспечение подвижности суставного аппарата стоп.
При небольших по объему поражениях (отморожение дистальных фаланг, например) возможна ампутация дистальной и средней фаланги без существенного нарушения функциональности стопы, исключение составляет большой палец, обеспечивающий опорную функцию, поэтому при необходимости его удаления действуют максимально экономно.
При ампутации второго пальца нужно оставлять хотя бы какую-то его часть, если это возможно в силу обстоятельств травмы или заболевания, так как при полной ампутации впоследствии возникнет деформация большого пальца.
Ампутации на стопах обычно производят по линии суставов (экзартикуляция). В иных случаях возникает необходимость в распиле кости, который чреват остеомиелитом (воспалением). Важно также сохранить надкостницу и прикрепить к ней сухожилия разгибателей и сгибателей.
Во всех случаях травм, отрывов, размозжений, отморожений пальцев стоп и иных поражений хирург исходит из возможности максимального сохранения функции опоры и ходьбы. В части случаев врач идет на определенный риск и не полностью иссекает нежизнеспособные ткани, но такой подход позволяет сохранить максимальную длину пальцев и избежать резекции головок костей плюсны, без которых невозможна нормальная ходьба.
Техника экзартикуляции пальцев ноги:
- Разрез кожи начинают по складке между пальцами и плюсной на подошвенной стороне стопы с таким расчетом, чтобы оставшийся кожный лоскут был как можно длиннее, самый длинный – в зоне будущей культи первого пальца, так как там располагается самая крупная по размеру плюсневая кость;
- После разреза кожи пальцы максимально сгибаются, хирург вскрывает суставные полости, рассекает сухожилия, нервы и перевязывает сосуды пальцев;
- Образовавшийся дефект закрывают кожными лоскутами, располагая швы с тыльной стороны.
Если причиной ампутации пальцев стала травма с загрязнением раневой поверхности, гнойный процесс при гангрене, то рану наглухо не ушивают, оставляя в ней дренажи для профилактики дальнейшего гнойно-воспалительного процесса. В других случаях может быть наложен глухой шов.
Заживление после ампутации пальцев стоп требует назначения обезболивающих средств, своевременной обработки швов и смены повязок. При гнойном процессе обязательны антибиотики, инфузионная терапия проводится по показаниям. Швы удаляют на 7-10 день. При благоприятном заживлении после первичной операции пациенту может быть предложено проведение реконструкции и пластики, а также протезирование для облегчения работы, ходьбы, опоры на стопу.
Восстановление после удаления пальцев ног требует выполнения упражнений лечебной физкультуры, направленных на развитие мышц, а также формирование новых навыков использования оставшейся части ноги.
Травматическая ампутация
Травматическая ампутация – это частичный или полный отрыв пальцев или их участков в ходе травмы. Хирургическое лечение при таких повреждениях имеет некоторые особенности:
- Операция проводится только при стабильном состоянии больного (после выведения из шока, нормализации работы сердца, легких);
- При невозможности пришить обратно оторванную часть палец удаляется полностью;
- При сильном загрязнении и риске инфицирования обязательна первичная обработка раны, когда удаляются нежизнеспособные ткани, сосуды перевязываются, а швы накладываются позже либо производится повторная ампутация.
Если ампутированные пальцы доставлены вместе с пациентом, то хирург учитывает срок их хранения и жизнеспособность тканей. При температуре +4 градуса пальцы могут храниться до 16 часов, если она выше – не более 8 часов. Температура хранения менее 4 градусов опасна отморожением тканей, и тогда пришивание пальца на место станет невозможным.
Как бы аккуратно ни была проведена операция по ампутации пальцев рук и ног, полностью исключить последствия невозможно. Самыми частыми из них становятся гнойные осложнения в случае травматических ампутаций, прогрессирование некротического процесса при сосудистых заболеваниях, диабете, формирование плотного рубца, деформации и неподвижность пальцев, что особенно ощутимо на руках.
Для профилактики осложнений важно тщательное соблюдение техники ампутации и правильный выбор ее уровня, в послеоперационном периоде обязательно восстановление с привлечением физиотерапевтических методов и лечебной физкультуры.