5224 0
Кровотечение в последовом периоде это кровотечение до рождения последа.
Эпидемиология
Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах колеблется от 2,5 до 8%. В 20—45% случаев акушерские кровотечения являются причиной гибели женщин.
Классификация
Кровопотерю в последовом и раннем послеродовом периодах можно подразделить на:
■ физиологическую - до 10% ОЦК (менее 0,5% массы тела), т.е. менее 500 мл;
■ патологическую - превышающую 10% ОЦК (более 0,5% массы тела), т.е. 500 мл и более;
■ массивную - превышающую 25-30% ОЦК (более 1% массы тела), т.е. 1000 мл и более.
Этиология и патогенез
Кровотечение в последовом периоде может быть обусловлено нарушением отделения плаценты, частичным плотным прикреплением или истинным приращением плаценты, нарушением выделения последа, вызванным гипотонией матки или ущемлением последа вследствие спазма шейки матки, разрывами мягких родовых путей.
Клинические признаки и симптомы
Кровотечение, обусловленное нарушением отделения плаценты или частичным плотным ее прикреплением, характеризуется обильными кровяными выделениями в период, когда вся плацента находится в полости матки.
Кровотечение при разрывах мягких родовых путей характеризуется появлением ярких кровяных выделений сразу после выделения последа. Несмотря на кровотечение, матка плотная, хорошо сократившаяся; введение сокращающих матку средств не прекращает и не уменьшает кровопотерю.
Диагностику кровотечения, возникшего в результате задержки плаценты в полости матки, осуществляют с помощью наружных методов (признаки Шредера, Чукалова-Кюстнера, Альфельда, Довженко).
Диагностику кровотечения, возникшего в результате травмы мягких родовых путей, осуществляют путем осмотра наружных половых органов и исследования с помощью зеркал шейки матки и стенок влагалища.
Дифференциальный диагноз
Кровотечение, возникшее в результате разрывов шейки матки и мягких родовых путей, следует дифференцировать от кровотечений, связанных с нарушением отделения плаценты и выделения последа, частичным плотным прикреплением или приращением плаценты, гипотонией матки, нарушениями гемостаза.
В случае появления кровяных выделений в последовом периоде при наличии признаков полного отделения плаценты с целью ускорения выделения последа показано применение приема Абуладзе или Креде-Лазаревича.
В отсутствие признаков полного отделения плаценты и кровопотери, достигающей 250-300 мл, показано ручное отделение плаценты и выделение последа. После выделения последа вводят сокращающие матку средства, проводят инфузионную терапию и возмещение кровопотери. Показано введение антибиотиков.
При истинном приращении плаценты ручное отделение неэффективно. Необходимо произвести лапаротомию, надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки в зависимости от места локализации плаценты.
Общие принципы ведения родов:
■ коррекция гемодинамических нарушений;
■ устранение источника кровотечения путем ампутации или экстирпации матки;
■ купирование коагулопатии/кровотечения;
■ заместительная терапия факторами свертывания крови и их ингибиторами.
Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах включает в себя:
■ своевременное лечение воспалительных заболеваний, борьбу с искусственными абортами и невынашиванием;
■ рациональное ведение беременности, профилактику гестозов и осложнений беременности;
■ правильную оценку акушерской ситуации в родах, оптимальную регуляцию родовой деятельности, обезболивание родов и своевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении;
■ рациональное ведение последового и раннего послеродового периодов, профилактическое введение медикаментозных средств, вызывающих сокращение матки, в конце периода изгнания, в последовом и раннем послеродовом периодах;
■ после рождения ребенка обязательными являются опорожнение мочевого пузыря, лед на нижние отделы живота после рождения последа, периодический наружный массаж матки, тщательный учет теряемой крови и оценка общего состояния родильницы.
Лечение должно быть комплексным и заключаться в остановке кровотечения, возмещении кровопотери и терапии ее последствий, коррекции гемостаза, профилактике гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде.
Терапия утеротоническими средствами
Динопрост в/в капельно 1 мл (5 мг) в 500 мл 5% р-ра декстрозы или 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, однократно
Метилэргометрин, 0,02% р-р, в/в 1 мл, однократно
Окситоцин в/в капельно 1 мл (5 ЕД) в 500 мл 5% р-ра декстрозы или 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, однократно.
Гемостатическая и кровезамещающая терапия
Альбумин, 5% р-р, в/в капельно 200-400 мл 1 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально
Аминометилбензойная кислота в/в 50-100 мг 1-2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально
Апротинин в/в капельно 50 000- 100 000 ЕД до 5 р/сут или 25 000 ЕД 3 р/сут (в зависимости от конкретного ЛС), длительность терапии определяют индивидуально
Гидроксиэтилкрахмал, 6% или 10% р-р, в/в капельно 500 мл 1-2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально
Декстран, средняя молекулярная масса 30 000-40 000 в/в капельно 400 мл 1-2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально
Кальция глюконат, 10% р-р, в/в 10 мл 1 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально
Плазма бесцитратная в/в 250 мл 1-2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально
Транексамовая кислота в/в 500 мг 1-2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально
Этамзилат, 0,125% р-р, в/в 2-4 мл 2-3 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально.
По показаниям применяют эритроцитарную и тромбоцитарную массу.
Гемостатическую терапию проводят до остановки кровотечения.
Кровотечение из половых путей в раннем послеродовом периоде (в первые 2 ч после рождения последа) может быть обусловлено:
Задержкой части последа в полости матки;
Гипотонией и атонией матки;
Наследственными или приобретенными дефектами гемостаза (см. Нарушения системы гемостаза у беременных);
Разрывом матки и мягких тканей родовых путей (см. Родовой травматизм матери).
Послеродовые кровотечения встречаются в 2,5 % случаев от общего количества родов.
Задержка частей последа в полости матки. Кровотечение, которое начинается после рождения последа, нередко зависит от того, что часть его (дольки плаценты, оболочки) задержалась в матке, препятствуя тем самым ее нормальному сокращению. Причиной задержки частей последа в матке чаще всего является частичное приращение плаценты, а также неумелое ведение последового периода (чрезмерная активность). Диагностика задержки частей последа в матке не представляет трудностей. Эта патология выявляется сразу после рождения последа, при его тщательном осмотре, когда определяется дефект тканей.
При наличии дефекта тканей плаценты, оболочек, рваного последа, а также сосудов, расположенных по краю плаценты и оторванных в месте их перехода на оболочки (возможность наличия оторвавшейся добавочной дольки, задержавшейся в полости матки), или даже при сомнении в целостности последа необходимо срочно произвести ручное обследование матки и удалить ее содержимое. Эта операция при дефектах последа производится и при отсутствии кровотечения, поскольку нахождение частей последа в матке в конечном итоге рано или поздно приводит к кровотечению, а также к инфицированию.
Гипотония и атония матки. Наиболее частыми причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде являются гипотония и атония матки, при которых нарушается послеродовой гемостаз и не происходит констрикции разорванных сосудов в области плацентарной площадки. Под гипотонией матки понимают такое состояние, при котором происходят значительное снижение ее тонуса и уменьшение сократительной способности; мышцы матки при этом реагируют на различные раздражители, но степень этих реакций неадекватна силе раздражения. Гипотония - обратимое состояние (рис. 22.7).
Рис. 22.7.
Полость матки заполнена кровью.
При атонии миометрий полностью теряет тонус и сократительную способность. Мышцы матки не реагируют на раздражители. Наступает своеобразный "паралич" матки. Атония матки встречается чрезвычайно редко, но она может быть источником массивного кровотечения.
К гипотонии и атонии матки предрасполагают чрезмерно молодой или пожилой возраст рожениц, нейроэндокринная недостаточность, пороки развития матки, миома, дистрофические изменения мышц (перенесенные ранее воспалительные процессы, наличие рубцовой ткани, большое число предшествующих родов и абортов); перерастяжение матки во время беременности и родов (многоплодие, многоводие, крупный плод); стремительные или затянувшиеся роды при слабости родовой деятельности и длительной активации окситоцином; наличие обширной плацентарной площадки, особенно в нижнем сегменте. При сочетании нескольких из перечисленных выше причин наблюдаются выраженная гипотония матки и кровотечение.
Тяжелые формы гипотонии матки и массивные кровотечения, как правило, сочетаются с нарушениями гемостаза, протекающими по типу диссе-минированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). В связи с этим особое место занимают кровотечения, появляющиеся после шока различной этиологии (токсического, болевого, анафилактического), коллапса, связанного с синдромом сдавления нижней половой вены, или на фоне кислотно-аспирационного синдрома (синдром Мендельсона), при эмболии околоплодными водами. Причиной гипотонии матки при указанных патологических состояниях является блокада сократительных белков матки продуктами деградации фибрина (фибриногена) или околоплодными водами (чаще эмболия связана с проникновением небольшого количества околоплодных вод, тромбопластин которых запускает механизм ДВС-синдрома).
Массивные кровотечения после родов могут быть проявлением синдрома полиорганной недостаточности, наблюдаемого при гестозах, экстрагени-тальной патологии. При этом на фоне микроциркуляторной недостаточности в мышцах матки развиваются ишемические и дистрофические изменения, кровоизлияния, характеризующие развитие синдрома шоковой матки. Существует взаимосвязь между степенью тяжести общего состояния женщины и глубиной поражения матки.
Мероприятия по остановке кровотечения при нарушении сократительной способности матки
Все мероприятия по остановке кровотечения проводят на фоне инфузионно-трансфузионной терапии в такой последовательности.
1. Опорожнение катетером мочевого пузыря.
2. При кровопотере, превышающей 350 мл, через переднюю брюшную стенку производят наружный массаж матки. Положив руку на дно матки, начинают делать легкие массирующие движения. Как только матка становится плотной, применяя прием Креде- Лазаревича, выжимают из нее скопившиеся сгустки. Одновременно вводят утеротонические препараты (окситоцин, метилэргометрин). Хорошо зарекомендовал себя отечественный препарат ораксопростол. На нижнюю часть живота кладут пузырь со льдом.
3. При продолжающемся кровотечении и потере крови более 400 мл или при большой скорости кровотечения необходимо под наркозом произвести ручное обследование матки, во время которого удаляют ее содержимое (оболочки, сгустки крови), после чего производится наружно-внутренний массаж матки на кулаке (рис. 22.8). Руку, находящуюся в матке, сжимают в кулак; на кулаке, как на подставке, наружной рукой через переднюю брюшную стенку массируют последовательно различные участки стенки матки, прижимая в то же время матку к лобковому симфизу. Одновременно с ручным обследованием матки внутривенно капельно вводят окситоцин (5 ЕД в 250 мл 5 % раствора глюкозы) с простагландинами. После того как матка сократится, руку извлекают из матки. В последующем проверяют тонус матки и внутривенно капельно вводят препараты, сокращающие матку.
4. При продолжающемся кровотечении, объем которого составил 1000-1200 мл, следует решить вопрос об оперативном лечении и удалении матки. Нельзя рассчитывать на повторное введение окситоцина, ручное обследование и массаж матки, если в первый раз они были неэффективны. Потеря времени при повторении этих методов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы: кровотечение приобретает характер массивного, нарушается гемостаз, развивается геморрагический шок и прогноз для больной становится неблагоприятным.
В процессе подготовки к операции используют ряд мероприятий, препятствующих притоку крови к матке и вызывающих ее ишемию, тем самым усиливая сокращения матки. Этого добиваются прижатием брюшной аорты к позвоночнику через переднюю брюшную стенку (рис. 22.9). Для усиления сокращений матки можно применять наложение клемм на шейку матки по Бакшееву. С этой целью шейку матки обнажают зеркалами. На ее боковые стороны накладывают по 3-4 абортцанга. При этом одну ветвь зажима располагают на внутренней поверхности шейки, вторую - на наружной. Потягивая рукоятки зажимов, матку смещают вниз. Рефлекторное воздействие на шейку матки и возможное сдавление нисходящих ветвей маточных артерий способствуют уменьшению кровопотери. Если кровотечение прекращается, то аборт-цанги постепенно убирают. Хирургическое лечение при гипотонии матки должно проводиться на фоне интенсивной комплексной терапии, инфузионно-трансфузионной терапии с применением современного наркоза, искусственной вентиляции легких. Если операция выполнена быстро при кровопотере, не превысившей 1300-1500 мл, а комплексная терапия позволила стабилизировать функции жизненно важных систем, можно ограничиться надвлагалищной ампутацией матки. При продолжающемся кровотечении с явным нарушением гемостаза, развитием ДВС-синдрома и геморрагического шока показана экстирпация матки. Во время операции (экстирпации или ампутации) следует дренировать брюшную полость, после экстирпации дополнительно оставляют незашитым влагалище. Перевязка сосудов матки как самостоятельный хирургический метод остановки кровотечения не получил распространения. После экстирпации матки на фоне развернутой картины ДВС-синдрома возможно кровотечение из культи влагалища. В этой ситуации необходимо произвести перевязку внутренних подвздошных артерий. Перспективным представляется метод остановки кровотечения путем эмболизации маточных сосудов.
Клиническая картина. Основным симптомом гипотонии матки является кровотечение. Кровь выделяется сгустками различной величины или вытекает струей. Кровотечение может иметь волнообразный характер: останавливается, вновь возобновляясь. Последовые схватки редкие и короткие. При осмотре матка дряблая, большого размера, верхняя граница ее доходит до пупка и выше. При проведении наружного массажа матки из нее выделяются сгустки крови, после чего тонус матки может восстанавливаться, но затем вновь возможна гипотония.
При атонии матка мягкая, тестоватая, контуры ее не определяются. Матка как бы расплывается по брюшной полости. Дно ее доходит до мечевидного отростка. Возникает непрерывное и обильное кровотечение. Если не оказать своевременную помощь, быстро развивается клиническая картина геморрагического шока. Появляются бледность кожного покрова, тахикардия, гипотензия, похолодание конечностей. Количество теряемой родильницей крови не всегда соответствует тяжести заболевания. Клиническая картина во многом зависит от исходного состояния родильницы и от скорости кровотечения. При быстрой кровопотере геморрагический шок может развиться в считанные минуты.
Диагностика. С учетом характера кровотечения и состояния матки, диагностика гипотонии матки не представляет трудностей. В начале кровь выделяется со сгустками, в последующем она теряет способность к свертыванию. Степень нарушения сократительной способности матки можно уточнить при введении руки в ее полость во время ручного обследования. При нормальной моторной функции матки сила маточных сокращений отчетливо ощущается рукой, введенной в ее полость. При атонии сокращений нет, матка не реагирует на механические раздражения, в то время как при гипотонии отмечаются слабые сокращения в ответ на механические раздражения.
Дифференциальная диагностика обычно проводится между гипотонией матки и травматическими повреждениями родового канала. Сильное кровотечение при расслабленной большой и плохо контурируемой через переднюю брюшную стенку матке свидетельствует о гипотоническом кровотечении; кровотечение при плотной, хорошо сократившейся матке указывает на повреждения мягких тканей, шейки матки или влагалища, которые окончательно диагностируются путем осмотра с помощью влагалищных зеркал. Мероприятия по остановке кровотечения.
Профилактика. В послеродовом периоде профилактика кровотечения включает в себя следующее.
1. Своевременное лечение воспалительных заболеваний, борьба с искусственными абортами и невынашиванием.
2. Рациональное ведение беременности, профилактика гестозов и осложнений беременности, полноценная психофизиопрофилактическая подготовка к родам.
3. Рациональное ведение родов: правильная оценка акушерской ситуации, оптимальная регуляция родовой деятельности, обезболивание родов и своевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении.
4. Рациональное ведение последового периода, профилактическое введение медикаментозных средств, вызывающих сокращение матки, начиная с конца периода изгнания, включая последовый период и первые 2 ч раннего послеродового периода.
5. Повышение сократительной способности послеродовой матки.
Обязательны опорожнение мочевого пузыря после рождения ребенка, лед на низ живота после рождения последа, периодический наружный массаж матки, тщательный учет количества теряемой крови и оценка общего состояния родильницы.
- Кровянистые выделения из половых путей более 400 мл в объеме. Цвет выделений варьирует от алого до темно-красного в зависимости от причины кровотечения. Могут присутствовать кровяные сгустки. Кровь вытекает толчками, прерывисто. Кровотечение возникает сразу после рождения ребенка или через несколько минут – в зависимости от причины.
- Головокружение, слабость, бледность кожных покровов и слизистых, шум в ушах.
- Потеря сознания.
- Снижение артериального давления, частый, едва ощутимый пульс.
- Длительное отсутствие выделения плаценты (детского места) - более 30 минут после рождения ребенка.
- « Нехватка» частей плаценты при осмотре ее после рождения.
- Матка дряблая при пальпации (ощупывании), определяется на уровне пупка, то есть не сокращается и не уменьшается в размерах.
Формы
Выделяют 3 степени тяжести состояния матери в зависимости от объема потерянной крови:
- легкая степень (объем кровопотери до 15% общего объема циркулирующей крови) - наблюдается учащение пульса матери, незначительное снижение артериального давления;
- средняя степень (объем кровопотери 20-25%) – артериальное давление снижено, пульс частый. Возникает головокружение, холодный пот;
- тяжелая степень (объем кровопотери 30-35%) – артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый. Сознание затуманено, снижается количество мочи, производимой почками;
- крайне тяжелая степень (объем кровопотери более 40%) – артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый. Сознание утрачено, отсутствует мочеиспускание.
Причины
Причинами выделения крови из половых путей в последовом периоде являются:
- (нарушение целостности тканей , влагалища, (тканей между входом во влагалище и задним проходом);
- (патологическое прикрепление плаценты):
- плотное прикрепление плаценты (прикрепление плаценты в базальном слое стенки матки (более глубокий, чем децидуальный (где в норме должно происходить прикрепление) слой слизистой оболочки матки;
- приращение плаценты (прикрепление плаценты к мышечному слою стенки матки);
- врастание плаценты (плацента врастает в мышечный слой более, чем на половину его толщины);
- прорастание плаценты (плацента прорастает мышечный слой и внедряется в самый наружный слой матки – серозный);
- гипотония матки (мышечный слой матки сокращается слабо, что препятствует остановке кровотечения, отделению и выделению плаценты);
- наследственные и приобретенные дефекты свертывающей системы крови.
- гипотония или атония матки (мышечный слой матки сокращается слабо или не сокращается вовсе);
- задержка частей плаценты (части плаценты не отделились от матки в третьем периоде родов);
- (нарушение свертывающей системы крови с внутрисосудистым образованием тромбов (сгустков крови) и кровотечений).
- тяжелый (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
- (нарушение маточно-плацентарного кровотока на уровне мельчайших сосудов);
- (масса плода более 4000 граммов).
- нерациональное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих сокращения матки);
- :
- слабость родовой деятельность (маточные сокращения не приводят к раскрытию шейки матки, движению плода по родовым путям);
- бурная родовая деятельность.
Диагностика
- Анализ анамнеза заболевания и жалоб - когда (как давно) появились кровянистые выделения из половых путей, их цвет, количество, что предшествовало их возникновению.
- Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, их особенности, исходы, особенности течения данной беременности).
- Общий осмотр беременной, определение ее артериального давления и пульса, пальпация (ощупывание) матки.
- Наружный гинекологический осмотр – с помощью рук и пальпации врач определяет форму матки, напряженность ее мышечного слоя.
- Осмотр шейки матки в зеркалах – врач с помощью влагалищного зеркала осматривает шейку матки на наличие травм, разрывов.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки – метод позволяет определить наличие частей плаценты (детского места) и расположение пуповины, целостность стенок матки.
- Ручное обследование полости матки позволяет уточнить наличие невыделившихся частей плаценты. Врач вводит руку в полость матки и ощупывает ее стенки. При обнаружении оставшихся частей плаценты производят их ручное удаление.
- Осмотр выделившегося последа (плаценты) на предмет целостности и наличие дефектов тканей.
Лечение кровотечения в последовом и раннем послеродовом периода
Основная цель лечения – остановка кровотечения, угрожающего жизни матери.
Консервативное лечение вне зависимости от периода возникновения кровотечения должно быть направлено на:
- лечение основного заболевания, ставшего причиной кровотечения;
- остановку кровотечения с помощью ингибиторов фибринолиза (препаратов, действующих на остановку естественного растворения сгустков крови);
- борьбу с последствиями потери крови (внутривенное введение водных и коллоидных растворов для повышения артериального давления).
- переливание компонентов крови (при значительном объеме кровопотери, вызванной отслойкой);
- механическая вентиляция легких матери (при неспособности поддерживать адекватную дыхательную функцию самостоятельно).
- ручное обследование полости матки (врач рукой обследует полость матки на предмет наличия невыделившихся частей плаценты);
- ручное отделение плаценты (врач рукой отделяет плаценту от матки);
- массаж матки (врач рукой, введенной в полость матки, массирует ее стенки, тем самым стимулируя ее сокращение и остановку кровотечения);
- введение утеротоников (препаратов, способствующих сокращению матки).
- ишемизация матки (наложение зажимов на сосуды, питающие матку);
- гемостатические (кровоостанавливающие) швы на матку;
- эмболизация (введение в сосуд частичек, препятствующих току крови) маточных артерий.
Если причиной кровотечения являются , то выполняются восстановительные операции (ушивание , ).
Осложнения и последствия
- Матка Кувелера – множественные кровоизлияния в толщу маточной стенки, пропитывание ее кровью.
- – тяжелого нарушения свертывающей системы крови с возникновением множественных тромбов (сгустков крови) и кровотечений.
- Геморрагический шок (прогрессивное нарушение жизненно важных функций нервной системы, системы кровообращения и дыхания на фоне потери значительного количества крови).
- Синдром Шихана () – ишемия (недостаток кровоснабжения) гипофиза (эндокринной железы, регулирующей работу большинства эндокринных желез организма) с развитием недостаточности его функции (отсутствие выработки гормонов).
- Смерть матери.
Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периода
Профилактика акушерских кровотечений включает в себя несколько методов:
- планирование беременности, своевременную подготовку к ней (выявление и лечение хронических заболеваний до наступления беременности, предупреждение нежелательной беременности);
- своевременную постановку беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности);
- регулярное посещение (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре);
- снятие повышенного мышечного напряжения матки при беременности с помощью токолитиков (препаратов, уменьшающих мышечное напряжение матки);
- своевременное выявление и лечение (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
- соблюдение беременной диеты (с умеренным содержанием углеводов и жиров (исключение жирной и жареной пищи, мучного, сладкого) и достаточным содержанием белков (мясные и молочные продукты, бобовые)).
- Лечебная физкультура для беременных (незначительные физические нагрузки 30 минут в день – дыхательная гимнастика, ходьба, растяжка).
- Рациональное ведение родов:
- оценка показаний и противопоказаний к родам через естественные родовые пути или с помощью операции кесарева сечения;
- адекватное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих маточные сокращения);
- исключение необоснованных пальпаций матки и потягиваний за пуповину в последовом периоде родов;
- проведение эпизио- или перинеотомии (рассечение врачом промежности женщины (тканей между входом во влагалище и задним проходом) в качестве профилактики разрыва промежности);
- осмотр выделившегося последа (плаценты) на предмет целостности и наличие дефектов тканей;
- введение утеротоников (препаратов, стимулирующих мышечные сокращения матки) в раннем послеродовом периоде.
– кровотечение из родовых путей, возникающее в раннем или в позднем послеродовом периоде. Послеродовое кровотечение чаще всего служит последствием основного акушерского осложнения. Тяжесть послеродового кровотечения определяется величиной кровопотери. Кровотечение диагностируется при осмотре родовых путей, обследовании полости матки, УЗИ. Лечение послеродового кровотечения требует проведения инфузионно-трансфузионной терапии, введения утеротонических средств, ушивания разрывов, иногда – экстирпации матки.
МКБ-10
O72
Общие сведения
Опасность послеродового кровотечения состоит в том, что оно может привести к быстрой потере большого объема крови и смерти роженицы. Обильной кровопотере способствует наличие интенсивного маточного кровотока и большая раневая поверхность после родов . В норме организм беременной женщины готов к физиологически допустимой потере крови в родах (до 0,5% от веса тела) за счет увеличения внутрисосудистого объема крови. Кроме того, послеродовое кровотечение из маточной раны предупреждается усиленным сокращением мышц матки, сжатием и смещением в более глубокие мышечные слои маточных артерий с одновременной активацией свертывающей системы крови и тромбообразованием в мелких сосудах.
Ранние послеродовые кровотечения возникают в первые 2 часа после родов, поздние могут развиваться в период от 2 часов до 6 недель после рождения ребенка. Исход послеродового кровотечения зависит от объема потерянной крови, скорости кровотечения, эффективности проводимой консервативной терапии, развития ДВС-синдрома . Профилактика послеродового кровотечения является актуальной задачей акушерства и гинекологии .
Причины послеродового кровотечения
Послеродовое кровотечение часто возникает из-за нарушения сократительной функции миометрия: гипотонии (снижения тонуса и недостаточной сократительной активности мышц матки) или атонии (полной потери тонуса матки, ее способности к сокращению, отсутствия реакции миометрия на стимуляцию). Причинами таких послеродовых кровотечений служат фибромы и миомы матки , рубцовые процессы в миометрии; избыточное растяжение матки при многоплодной беременности , многоводии , затяжных родах крупным плодом ; применение препаратов, снижающих тонус матки.
Послеродовое кровотечение может быть вызвано задержкой в полости матки остатков последа: долек плаценты и частей плодных оболочек. Это препятствует нормальному сокращению матки, провоцирует развитие воспаления и внезапное послеродовое кровотечение. К нарушению отделения последа приводит частичное приращение плаценты , неправильное ведение третьего периода родов, дискоординированная родовая деятельность , спазм шейки матки.
Факторами, провоцирующими послеродовое кровотечение, могут служить гипотрофия или атрофия эндометрия вследствие ранее выполнявшихся оперативных вмешательств - кесарева сечения, абортов , консервативной миомэктомии , выскабливания матки . Возникновению послеродового кровотечения может способствовать нарушение гемокоагуляции у матери, обусловленное врожденными аномалиями, приемом антикоагулянтов, развитием ДВС - синдрома.
Нередко послеродовое кровотечение развивается при травмах (разрывах) или рассечении половых путей во время родов. Высокий риск послеродового кровотечения имеется при гестозе , предлежании и преждевременной отслойке плаценты , угрозе прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности , тазовом предлежании плода , наличии у матери эндометрита или цервицита , хронических заболеваний сердечно-сосудистой и ЦНС, почек, печени.
Симптомы послеродового кровотечения
Клинические проявления послеродового кровотечения обусловлены количеством и интенсивностью потери крови. При атоничной матке, не реагирующей на внешние лечебные манипуляции, послеродовое кровотечение, как правило, обильное, но может иметь и волнообразный характер, временами затихать под действием препаратов, сокращающих матку. Объективно определяется артериальная гипотония , тахикардия , бледность кожи.
Объем кровопотери до 0,5 % массы тела роженицы расценивается как физиологически допустимый; при увеличении объема теряемой крови говорят о патологическом послеродовом кровотечении. Величина кровопотери, превышающая 1% от массы тела, считается массивной, свыше этого – критической. При критической кровопотере может развиваться геморрагический шок и ДВС-синдром с необратимыми изменениями в жизненно важных органах.
В позднем послеродовом периоде женщину должны насторожить интенсивные и продолжительные лохии, выделения ярко-красного цвета с большими сгустками крови, неприятным запахом, тянущие боли внизу живота.
Диагностика послеродового кровотечения
Современная клиническая гинекология проводит оценку риска послеродового кровотечения, которая включает мониторинг во время беременности уровня гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов в сыворотке крови, времени кровотечения и свертывания крови, состояния свертывающей системы крови (коагулограммы). Гипотонию и атонию матки можно диагностировать в процессе третьего периода родов по дряблости, слабым сокращениям миометрия, более длительному течению последового периода.
Диагностика послеродового кровотечения основана на тщательном обследовании целостности выделившихся плаценты и плодных оболочек, а также осмотре родовых путей на предмет травмы . Под общим наркозом гинеколог осторожно выполняет ручное исследование полости матки на наличие или отсутствие разрывов, оставшихся частей последа, сгустков крови, имеющихся пороков развития или опухолей, препятствующих сокращению миометрия.
Важную роль в предупреждении позднего послеродового кровотечения играет проведение УЗИ органов малого таза на 2-3-и сутки после родов, позволяющее обнаружить в полости матки оставшиеся фрагменты плацентарной ткани и плодных оболочек.
Лечение послеродовых кровотечений
При послеродовом кровотечении первостепенным является установление его причины, предельно быстрая остановка и предотвращение острой кровопотери, восстановление объема циркулирующей крови и стабилизация уровня артериального давления. В борьбе с послеродовым кровотечением важен комплексный подход с применением как консервативных (медикаментозных, механических), так и хирургических методов лечения.
Для стимуляции сократительной активности мышц матки проводят катетеризацию и опорожнение мочевого пузыря, местную гипотермию (лед на низ живота), щадящий наружный массаж матки, а при отсутствии результата - внутривенное введение утеротонических средств (обычно, метилэргометрина с окситоцином), инъекции простагландинов в шейку матки. Для восстановления ОЦК и устранения последствий острой кровопотери при послеродовом кровотечении проводят инфузионно-трансфузионную терапию компонентами крови и плазмозамещающими препаратами.
При обнаружении разрывов шейки матки , стенок влагалища и промежности во время осмотра родовых путей в зеркалах их ушивают под местным обезболиванием. При нарушении целостности плаценты (даже в отсутствии кровотечения), а также при гипотоническом послеродовом кровотечении проводят срочное мануальное обследование полости матки под общей анестезией. Во время ревизии стенок матки выполняют ручное отделение остатков плаценты и оболочек, удаление сгустков крови; определяют наличие разрывов тела матки.
В случае разрыва матки проводят экстренную лапаротомию, ушивание раны или удаление матки . При обнаружении признаков приращения плаценты, а также при некупируемом массивном послеродовом кровотечении показана субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки); при необходимости она сопровождается перевязкой внутренних подвздошных артерий или эмболизацией маточных сосудов.
Оперативные вмешательства при послеродовом кровотечении осуществляют одновременно с реанимационными мероприятиями: возмещением кровопотери, стабилизацией гемодинамики и АД. Их своевременное проведение до развития тромбогеморрагического синдрома спасает роженицу от смертельного исхода.
Профилактика послеродового кровотечения
Женщины с неблагоприятным акушерско-гинекологическим анамнезом, нарушениями свертывающей системы, принимающие антикоагулянты, имеют высокий риск развития послеродового кровотечения, поэтому находятся под особым врачебным контролем в процессе ведения беременности и направляются в специализированные родильные дома.
С целью профилактики послеродового кровотечения женщинам вводят препараты, способствующие адекватному сокращению матки. Первые 2 часа после родов все роженицы проводят в родильном отделении под динамическим наблюдением медицинского персонала для оценки объема кровопотери в раннем послеродовом периоде.
Лекция 8
КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ
ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
1. Кровотечения в последовом периоде.
2. Кровотечения в раннем послеродовом периоде.
3. Патогенез кровотечений.
4. Терапия.
5. Литература.
В современном акушерстве кровотечения остаются одной из основных причин материнской смертности. Они не только осложняют течение беременности, родов и послеродового периода, но и приводят к развитию нейроэндокринной патологии в отдаленном периоде жизни женщины.
Ежегодно в мире умирает от кровотечений 127 000 женщин. Это составляет 25% всей материнской смертности. В России кровотечения являются ведущей причиной гибели пациенток и составляет 42% смертей, связанных с беременностью, родами и послеродовым периодом. При этом в 25% случаев кровотечение является единственной причиной неблагоприятного исхода беременности.
Причины летальности:
· запоздалый неадекватный гемостаз;
· неверная инфузионно-трансфузионная тактика;
· нарушение этапности и последовательности акушерской помощи.
Физиологически протекающая беременность никогда не сопровождается кровотечением. В то же время гемохориальный тип плацентации человека предопределяет некоторый объем кровопотери в III периоде родов. Рассмотрим механизм нормальной плацентации.
Оплодотворенная яйцеклетка попадает в полость матки в стадии морулы, окруженной со всех сторон трофобластом. Клетки трофобласта обладают способностью выделять протеолитический фермент, благодаря чему плодное яйцо, соприкасаясь со слизистой матки, прикрепляется к ней, растворяет подлежащие участки децидуальной ткани и в течение 2-х суток происходит нидация. По мере нидации протеолитические свойства цитотрофобласта увеличиваются. Разрушение децидуальной оболочки на 9-й день онтогенеза приводит к образованию лакун, содержащих излившуюся из разрушенных сосудов материнскую кровь. С 12-13-го дня в первичные ворсины начинает врастать соединительная ткань, а затем – сосуды. Образуются вторичные, а затем – третичные ворсины. От правильно формирования ворсин будет зависеть газообмен и обеспечение плода питательными веществами. Формируется главный орган беременности – плацента. Основной анатомо-физиологической единицей ее является плацентон. Составными его частями являются котилидон и курункул . Котилидон – это плодовая часть плацентона, он состоит из стволовой ворсины с многочисленными разветвлениями, содержащими плодовые сосуды. Основная их масса локализуется в поверхностном – компактном слое эндометрия, где они свободно плавают в межворсинчатых пространствах, заполненных материнской кровью. Для обеспечения фиксации плаценты к стенке матки существуют «якорные» ворсины, проникающие в более глубокий – губчатый слой эндометрия. Их значительно меньше, чем основных ворсин и именно они разрываются в процессе отделения плаценты от стенки матки в последовом периоде. Рыхлый губчатый слой легко смещается при резком уменьшении полости матки, при этом число вскрывшихся якорных ворсин не велико, что уменьшает кровопотерю. При нормальной плацентации ворсины хориона никогда не проникают в базальный слой эндометрия. Из этого слоя в будущем возродится эндометрий.
Таким образом, нормальная плацентация гарантирует женщине в будущем нормальное функционирование важнейшего органа – матки.
С материнской поверхности каждому котиледону соответствует определенный участок децидуальной оболочки – курункул. На дне его открывается спиральная артерия, снабжающая лакуну кровью. Они отделены друг от друга неполными перегородками – септами. Таким образом, полости межворсинчатых пространств – курункулов, сообщаются. Общее количество спиральных артерий достигает 150-200. С момента формирования плаценты спиральные артерии подходя к межворсинчатому пространству, под влиянием трофобласта теряют свои мышечные элементы и утрачивают способность к вазоконстрикции, не реагируя на все вазопрессоры. Просвет их увеличивается с 50 до 200 мкм, а к концу беременности до 1000 мкм. Этот феномен носит название «физиологической денервации матки» Этот механизм необходим для поддержания кровоснабжения плаценты на постоянном оптимальном уровне. При повышении системного давления кровоснабжение плаценты не уменьшается.
Процесс инвазии трофобласта завершается к 20-й неделе беременности. К этому времени маточно-плацентарный контур содержит 500-700 мл крови, плодово-плацентарный – 200-250 мл.
При физиологическом течении беременности система матка-плацента-плод является замкнутой. Материнская и плодовая кровь не смешивается и не изливается наружу. Кровотечение возникает только в случае нарушения связи плаценты со стенкой матки, в норме происходит в III периоде родов, когда объем матки резко уменьшается. Плацентарная площадка, в течение всей беременности и родов не сокращается. После изгнания плода и излития задних вод резко уменьшается внутриматочное давление. На небольшом участке плацентарной площадки в пределах губчатого слоя, якорные ворсины разрываются, и из обнажившихся спиральных артерий начинается кровотечение. Обнажается зона плацентарной площадки, которая представляет собой васкуляризированную раневую поверхность. В эту зону открывается 150-200 спиральных артерий, концевые отделы которых не имеют мышечной стенки, и создают опасность большой потери крови. В этот момент начинает действовать механизм миотампонады. Мощные сокращения мышечных пластов матки приводят к механическому перекрытию устьев кровоточащих сосудов. При этом спиральные артерии скручиваются и втягиваются в толщу мышцы матки.
На втором этапе реализуется механизм тромботампонады. Он заключается в интенсивном образовании сгустков в пережатых спиральных артериях. Процессы свертывания крови в зоне плацентарной площадки обеспечиваются большим количеством тканевого тромбопластина, образовавшегося при отслойке плаценты. Темп образования сгустков при этом превышает темп тромбообразования в системной циркуляции в 10-12 раз.
Таким образом, в послеродовом периоде гемостаз осуществляется на первом этапе эффективной миотампонадой, которая зависит от контракции и ретракции волокон миометрия, и полноценной тромботампонады, возможной при нормальном состоянии системы гемостаза родильницы.
Для окончательного образования плотного тромба и относительно надежной его фиксации на стенке сосуда необходимо 2 часа. В связи с этим длительность раннего послеродового периода, в течение которого имеется опасность возникновения кровотечения, определяется этим временным промежутком.
При нормальном течении последового периода объем теряемой крови равен объему межворсинчатого пространства и не превышает 300-400 мл. С учетом тромбообразования плацентарного ложа объем наружной кровопотери составляет 250-300 мл и не превышает 0,5% массы тела женщины. Этот объем, не отражается на состоянии родильницы, в связи, с чем в акушерстве существует понятие «физиологической кровопотери».
Это нормальный механизм плацентации и течение последового и раннего послеродового периода. При механизмов плацентации – ведущим симптомом является кровотечение .
Нарушения механизма плацентации
Причины нарушения механизма плацентации являются патологические изменения эндометрия, возникшие до беременности:
1. Хронические воспалительные процессы в эндометрии (острые или хронические эндомиометриты).
2. Дистрофические изменения миометрия, возникшие вследствие частых абортов, выкидышей с выскабливаниями стенок полости матки, особенно осложненные последующими воспалительными осложнениями.
3. Дистрофические изменения миометрия у многорожавших.
4. Неполноценность эндометрия при инфантилизме.
5. Изменения эндометрия у беременных с миомами матки, особенно с подслизистой локализацией узлов
6. Неполноценность эндометрия при аномалиях развития матки.
Кровотечения в последовом периоде родов
Нарушение процессов отделения плаценты
Плотное прикрепление плаценты
Истинное приращение плаценты
Гипотоническое состояние матки
Расположение плаценты в одном из маточных углов
Разрыв матки, мягких родовых путей
Ø Ущемление отделившегося последа
Ø ДВС-синдром
Ø Нерациональное ведение последового периода (потягивание за пуповину – выворот матки, несвоевременное применение утеротоников).
При изменениях эндометрия, суть которых состоит в истончении или полном отсутствии губчатого слоя возможны четыре варианта патологического прикрепления плаценты.
1. Placenta adhaerens – ложное вращение плаценты. Возникает в случае резкого истончения спонгиозного слоя эндометрия. Отделение плаценты возможно только при механическом разрушении ворсин в пределах компактного слоя. Якорные ворсины проникают в базальный слой, и локализуется вблизи от мышечного слоя. Плацента как бы «прилипает» к стенке матки, а отсутствие спонгиозного слоя приводит к тому, что после опорожнения матки не происходит нарушения связи плаценты со стенкой матки.
2. Placenta accraeta - истинное вращения плаценты. При полном отсутствии губчатого слоя эндометрия ворсины хориона, прорастая базальный слой, проникают в мышечную ткань. При этом разрушения миометрия не происходит, но отделение плаценты от стенки матки рукой невозможно.
3. Placenta incraeta – более глубокая инвазия ворсин хориона, сопровождающееся проникновением их в толщу миометрия с деструкцией мышечных волокон.Происходит при полной атрофии эндометрия, в результате тяжелых септических послеродовых, послеабортных осложнений, а также дефектов эндометрия, возникших при оперативных вмешательствах на матке. При этом базальный слой эндометрия, теряет способность к выработке антиферментов, которые в норме препятствуют проникновению ворсин хориона глубже спонгиозного слоя. Попытка отделения такой плаценты приводит к массивной травме эндометрия и смертельному кровотечению. Единственный способ остановки его – удаление органа вместе с вросшей плацентой.
4. Placenta percraeta – встречается редко, ворсины хориона прорастают стенку матки до серозного покрова и разрушает ее. Ворсины обнажаются, и начинается обильное внутрибрюшное кровотечение. Такая патология возможна при прикреплении плаценты в области рубца, где эндометрий полностью отсутствует, а миометрий почти не выражен или при нидации плодного яйца в рудиментарном роге матки.
Если нарушение прикрепления плаценты возникают на каком-то участке плацентарной площадки – это частичное аномальном прикреплении плаценты. После рождения плода на неизмененных участках начинаются нормальные процессы отделения плаценты, что, сопровождается кровопотерей. Она тем больше, чем больше площадь обнаженной плацентарной площадки. Плацента провисает на неотделившемся, аномально-прикрепленном, участке, не дает возможности матке сократиться, а признаки отделения плаценты отсутствуют. Отсутствие миотампонады приводит к кровотечению при отсутствии признаков отделения плаценты. Это последовое кровотечение, метод его остановки – операция ручное отделение и выделение последа. Операция проводится под общим обезболиванием. Операция длится не более 1-2 минуты, но требуют быстрого введения пациентки в состояние наркоза, т.к. все происходит на фоне неостановленного кровотечения. В ходе выполнения операции возможно определить вид патологии плацентации и глубину инвазии ворсин в стенку матки. При Pl adharens плацента легко отделяется от стенки матки, т.к. вы работаете в пределах функционального слоя эндометрия. При Pl accraeta отделить плаценту на этом участке не удается – со стенки матки свисают участки ткани, а кровотечение усиливается и начинает принимать характер профузного. При Pl incraeta попытки удалить плацентарную ткань приводят к образованию дефектов, ниш в мышце матки, кровотечение принимает угрожающий характер. При частичном плотном прикреплении плаценты не следует упорствовать в попытках отделить неотделяющиеся участки плаценты и переходить к хирургическим методам лечения. Никогда не следует предпринимать попыток выделить послед при отсутствии признаков отделения плаценты в условиях последового кровотечения.
Клиническая картина в случаях тотального плотного прикрепления плаценты, встречается крайне редко. В последовом периоде нарушения целости межворсинчатых пространств не происходит, признаки отделения плаценты и кровотечение отсутствует. В этой ситуации время выжидания 30 минут. Если в течение этого времени признаки отделения плаценты отсутствуют, кровотечения нет, диагноз тотального плотного прикрепления плаценты становится очевидным. Тактика – активное отделение плаценты и выделение последа. Вид аномалии плацентации определяется в ходе выполнения операции. При этом кровопотеря превышает физиологическую, т.к. отделение происходит в пределах компактного слоя.
КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ.
ЗАДЕРЖКА ДЕТСКОГО МЕСТА И ЕГО ЧАСТЕЙ В ПОЛОСТИ МАТКИ
Кровотечение, возникшее после рождения плода, называется кровотечением в последовом периоде. Оно возникает при задержке детского места или его частей. При физиологическом течении последового периода матка после рождения плода уменьшается в объеме и резко сокращается, плацентарная площадка уменьшается в размере и становится меньше размеров плаценты. Во время последовых схваток происходит ретракция мышечных слоев матки в области плацентарной площадки, за счет этого происходит разрыв губчатого слоя децидуальной оболочки. Процесс отделения плаценты непосредственно связан с силой и длительностью процесса ретракции. Максимальная продолжительность последового периода в норме составляет не более 30 минут.
Послеродовые кровотечения.
По времени возникновения делятся на ранние -возникающие в первые 2 часа после родов и поздние – по истечении этого времени и до 42-го дня после родов.
Ранние послеродовые кровотечения.
Причинами ранних послеродовых кровотечений могут быть:
а. гипо- и атония матки
б. травмы родовых путей
в. коагулопатии.
Гипотония матки - это такое состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность матки. Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается, хотя нередко сила сократительной реакции не соответствует силе воздействия.
Атония матки – это такое состояние, при котором возбуждающие матку средства не оказывают на нее никакого действия. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича. Атония матки наблюдается редко, но вызывает массивное кровотечение.
Причины развития гипотонии матки в раннем послеродовом периоде. Мышечное волокно теряет способность к нормальному сокращению в трех случаях:
1. Чрезмерное перерастяжение: этому способствуют многоводие, многоплодие и наличие крупного плода.
2. Чрезмерное утомление мышечного волокна. Эта ситуация наблюдается при длительном течении родового акта, при нерациональном использовании больших доз тономоторных препаратов, при быстрых и стремительных родах, вследствие чего наступает истощение. Напоминаю, что быстрыми следует считать у первородящей роды продолжительностью менее 6 часов, у повторнородящей – менее 4 часов. Стремительными считаются роды, продолжающиеся соответственно менее 4 часов у перво- и менее 2 часов у повторнородящей.
3. Мышца теряет способность к нормальному сокращению в случае структурных изменений рубцового, воспалительного или дегенеративного характера. Перенесенные острые и хронические воспалительные процессы с вовлечением миометрия, рубцы матки различного происхождения, миомы матки, многочисленные и частые выскабливания стенок полости матки, у многорожавших женщин и с небольшими промежутками между родами, у рожениц с проявлениями инфантилизма, аномалиями развития половых органов.
Ведущим синдромом является кровотечение , при отсутствии каких-либо жалоб. При объективном осмотре выявляется определяемое пальпаторно через переднюю брюшную стенку снижение тонуса матки, некоторое увеличение ее за счет скопления в ее полости сгустков и жидкой крови. Наружное кровотечение, как правило, не соответствует объему кровопотери. При массаже матки через переднюю брюшную стенку изливается жидкая темная кровь со сгустками. Общая симптоматика зависит от дефицита ОЦК. При снижении его более 15% начинаются проявления геморрагического шока.
Выделяют два клинических варианта раннего послеродового гипотонического кровотечения:
1. Кровотечение с самого начала обильное, иногда струйное. Матка дряблая, атоничная, эффект от проводимых лечебных мероприятий кратковременный.
2. Начальная кровопотеря небольшая. Матка периодически расслабляется, кровопотеря увеличивается постепенно. Кровь теряется небольшими – по 150-200 мл, порциями, что позволяет организму родильницы в течение определенного промежутка времени адаптироваться. Этот вариант опасен тем, что относительно удовлетворительное самочувствие пациентки дезориентирует врача, что может привести к неадекватной терапии. На определенном этапе кровотечение начинает стремительно нарастать, состояние резко ухудшается и начинает интенсивно развиваться ДВС-синдром.
Дифференциальный диагноз гипотонического кровотечения проводят с травматическими повреждениями родового канала. В отличие от гипотонического кровотечения при травме родовых путей матка плотная, хорошо сокращена. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал, ручное обследование стенок полости матки подтверждают диагноз разрывов мягких тканей родового канала и кровотечения из них.
Выделяют 4 основные группы методов борьбы с кровотечениями в раннем послеродовом периоде.
1. Методы, направленные на восстановление и поддержание сократительной деятельности матки, включают:
Применение препаратов окситотического ряда (окситоцин), препаратов спорыньи (эрготал, эрготамин, метилэргометрин и т.д.). Эта группа препаратов дает быстрое, мощное, но достаточно кратковременное сокращение маточной мускулатуры.
Массаж матки через переднюю брюшную стенку. Данная манипуляция должна проводиться дозировано, аккуратно, без чрезмерно грубого и длительного воздействия, которое может привести к забросу тромбопластических веществ в кровоток матери и привести к развитию ДВС-синдрома.
Холод на низ живота. Длительное холодовое раздражение рефлекторно поддерживает тонус маточной мускулатуры.
2. Механическое раздражение рефлекторных зон влагалищных сводов и шейки матки:
Тампонада заднего влагалищного свода с эфиром.
Электротонизация матки, выполняется при наличии аппаратуры.
Перечисленные рефлекторные воздействия на матку выполняются как дополнительные, вспомогательные методы, дополняющие основные, и проводятся только после операции ручного обследования стенок полости матки.
Операция ручного обследования стенок полости матки относится к методам рефлекторного воздействия на мышцу матки. Это – основной метод, который должен быть выполнен сразу после проведения комплекса консервативных мероприятий.
Задачи, которые решаются в ходе проведения операции ручного обследования полости матки:
n исключение травмы матки (полного и неполного разрыва). В этом случае срочно переходят к хирургическим методам остановки кровотечения
n удаление остатков плодного яйца, задержавшихся в полости матки (дольки плаценты, оболочки).
n удаление сгустков крови, скопившихся в полости матки.
n заключительный этап операции – массаж матки на кулаке, сочетающий механический и рефлекторный методы воздействия на матку.
3. Механические методы.
Относят ручное прижатие аорты.
Клеммирование параметриев по Бакшееву.
В настоящее время применяется как временная мера, позволяющая выиграть время в ходе подготовки к хирургическим методам остановки кровотечения.
4. Хирургические оперативные методы. К ним можно отнести:
n клеммирование и перевязка магистральных сосудов. К ним прибегают в случаях технических сложностей при выполнении операции кесарева сечения.
n гистерэктомия – ампутация и экстирпация матки. Серьезные, калечащие операции, но, к сожалению, единственно правильные мероприятия с массивными кровотечениями, позволяющие осуществить надёжный гемостаз. При этом выбор объёма операции индивидуален и зависит от акушерской патологии, вызвавшей кровотечение, и состояния больной.
Надвлагалищная ампутация матки возможна при гипотонических кровотечениях, а также при истинных вращениях плаценты с высоко расположенной плацентарной площадкой. В этих случаях данный объём позволяет удалить источник кровотечения и обеспечить надёжный гемостаз. Однако, когда в результате массивной кровопотери развилась клиника ДВС-синдрома, объём операции должен быть расширен до простой экстирпации матки без придатков с дополнительным двойным дренированием брюшной полости.
Экстирпация матки без придатков показана в случаях, шеечно-перешеечного расположения плаценты с массивным кровотечением, при ПОНРП, матке Кувелера с признаками ДВС-синдрома, а также при любой массивной кровопотере, сопровождающейся ДВС-синдромом.
Перевязка Art Iliaca interna. Этот метод рекомендуется как самостоятельный, предшествующий или даже заменяющий гистерэктомию. Этот метод рекомендуется как завершающий этап борьбы с кровотечением при развернутом ДВС-синдроме после экстирпации матки и отсутствии достаточного гемостаза.
При любом кровотечении успех проводимых мероприятий по остановке кровотечения зависит от своевременной и рациональной инфузионно-трансфузионной терапии.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение при гипотоническом кровотечении является комплексным. Его начинают без промедления, одновременно проводят мероприятия по остановке кровотечения и восполнения кровопотери. Лечебные манипуляции следует начинать с консервативных, если они малоэффективны, то незамедлительно переходить к оперативным методам, вплоть до чревосечения и удаления матки. Все манипуляции и мероприятия по остановке кровотечения должны проводиться в строго определенном порядке без перерыва и быть направлены на повышение тонуса и сократительной способности матки.
Система борьбы с гипотоническим кровотечением включает три этапа.
Первый этап: Кровопотеря превышает 0,5% массы тела, составляя в среднем 401-600 мл.
Основная задача первого этапа – остановить кровотечение не допустить большой кровопотери, не допустить дефицита возмещения кровопотери, сохранить объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей, равное 0,5-1,0, возмещение 100%.
Мероприятия первого этапа борьбы с кровотечением сводятся к следующему:
1) опорожнение мочевого пузыря катетером, лечебный дозированный массаж матки через брюшную стенку по 20-30 сек. через 1 мин., местная гипотермия (лед на живот), в/в введение кристаллоидов (солевые растворы, концентрированные растворы глюкозы);
2) одномоментное в/в введение метилэргометрина и окситоцина по 0,5 мл. в одном шприце с последующим капельным введением этих препаратов в той же дозе со скоростью 35-40′ кап. в мин. в течение 30-40 мин.;
3) ручное исследование матки для определения целостности ее стенок, удаления пристеночных сгустков крови, проведения двуручного массажа матки;
4) осмотр родовых путей, зашивание разрывов;
5) в/в введение витаминно-энергетического комплекса для повышения сократительной активности матки: 100-150 мл. 40% раствора глюкозы, 12-15 ЕД инсулина (подкожно), 10 мл. 5% раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл. раствора кальция глюконата, 50-100 мг. кокарбоксилазы гидрохлорида.
При отсутствии эффекта, уверенности в прекращении кровотечения, а также при кровопотере, равной 500 мл, следует приступить к гемотрансфузии.
Если кровотечение не остановилось или возобновилось в овь, незамедлительно переходят ко второму этапу борьбы с гипотоническим кровотечением.
При продолжающемся кровотечении приступают к третьему этапу.
Третий этап: кровопотеря, превы ающая массы тела т.е. 1001-1500 мл.
Основные задачи третьего этапа борьбы с гипотоническим кровотечением: удаление матки до развития гипокоагуляции, предупреждение дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл., сохранение объемного соотношения вводимой крови и кровезаменителей :1, своевременная компенсация функции дыхания (ИВЛ) и почек, что позволяет стаби изировать гемодинамику. Возмещение кровопотери на 200 .
Мероприятия третьего этапа .
При неостановленном кровотечении показаны интубационный наркоз с ИВЛ, чревосечение, временная остановка кровотечения с целью нормализации гемодинамических и коагуляционных оказателей (наложение зажимов на углы матки, основания широких связок, истмичеакую часть труб, собственные связки яичников и круглые связки матки).
Выбор объема операции (ампутация или экстирпация матки) определяется темпом, длительностью, объемом кровопотери, состоянием систем гемостаза. При развитии ДВС-синдрома следует производить только экстирпацию матки.
Не рекомендует я применять положение Тренделенбурга, кот рое резко ухудшает вентиляцию легких и функцию сердечно- сосудистой системы, повторное ручное обследование и выскаб ливание полости матки, перекладывание клемм, одномоментное введение больших количеств препаратов тономоторного действия.
Тампонада матки и шов по Лосицкой как методы борьбы с послеродовым кровотечением изъяты из ар енала средств как опасный и дезориентирующий врача об истинной величине кровопотери и тонусе матки, в связи , с чем оперативное вме ательство оказывается запоздалым.
Патогенезе геморрагического шока
Ведущее место в развитии тяжелого шока принадлежит диспропорции между ОЦК и емкостью сосудистого русла.
Дефицит ОЦК приводит к снижению венозного возврата и минутного объема сердца. Сигнал с валюморецепторов правого предсердия поступает в вазомоторный центр и приводит к выбросу катехоламинов. Возникает периферический вазоспазм преимущественно в венозной части сосудов, т.к. именно в этой системе содержится 60-70% крови.
Перераспределение крови. У родильницы это осуществляется за счет выброса в кровоток крови из маточного контура, содержащего до 500 мл крови.
Перераспределение жидкости и переход экстраваскулярной жидкости в кровеносное русло – аутогемодилюция. Этим механизмом компенсируется кровопотеря до 20% ОЦК.
В тех случаях, когда кровопотеря превышает 20% ОЦК, организм не в состоянии восстановить соответствие ОЦК и сосудистого русла за счет своих резервов. Кровопотеря переходит в фазу декомпенсированной и происходит централизация кровообращения. Для увеличения венозного возврата раскрываются артерио-венозные шунты, и кровь, минуя капилляры, попадает в венозную систему. Такой тип кровоснабжения возможен для органов и систем: кожа, п/к клетчатка, мышцы, кишечник, а также почки. Это влечет за собой снижение капиллярной перфузии и гипоксии тканей этих органов. Объём венозного возврата несколько увеличивается, но для обеспечения адекватного сердечного выброса организм вынужден увеличить частоту сердечных сокращений – в клинике наряду с некоторым снижение систолического АД при повышенном диастолическом появляется тахикардия. Ударный объем возрастает, уменьшается до минимума остаточная кровь в желудочках сердца.
Долго в таком ритме организм работать не может и наступает тканевая гипоксия в органах и тканях. Раскрывается сеть дополнительных капилляров. Объём сосудистого русла резко возрастает при дефиците ОЦК. Возникшее несоответствие приводит к падению артериального давления до критических значений, при которых тканевая перфузия в органах и системах практически прекращается. В этих условиях перфузии сохраняется в жизненно важных органах. При снижении АД в крупных сосудах до 0 сохраняется кровоток в головном мозге и коронарных артериях.
В условиях вторичного снижения ОЦК и низкого АД в связи с резким снижением ударного объёма в сети капилляров, возникает «сладж-синдром» («тина»). Происходит склеивание форменных элементов с образованием микросгустков и тромбозом микроциркуляторного русла. Появление в русле фибрина приводит в действие систему фибринолиза – плазминоген превращается в плазмин, который разбивает нити фибрина. Проходимость сосудов восстанавливается, но вновь и вновь образующиеся сгустки, поглощая факторы крови, приводят свертывающую систему крови к истощению. Агрессивный плазмин, не находя достаточного количества фибрина, начинает разбивать фибриноген – в периферической крови наряду с продуктами деградации фибрина появляются продукты деградации фибриногена. ДВС переходит в стадию гипокаагуляции. Практически лишенная факторов свертывания, кровь теряет способность к коагуляции. В клинике возникает кровотечение несвёртывающейся кровью, что на фоне полиорганной недостаточности приводит организм к гибели.
Диагностика акушерского геморрагического шока должна основываться на четких и доступных критериях, которые позволяли бы уловить тот момент, когда сравнительно легко обратимая ситуация декомпенсируется и приближается к необратимой. Для этого необходимо соблюдать два условия:
n кровопотеря должна быть максимально точно и достоверно определена
n должна быть объективная индивидуальная оценка реакции данной пациентки на данную кровопотерю.
Сочетание этих двух компонентов дадут возможность выбрать правильный алгоритм действий по остановке кровотечения и составить оптимальную программу инфузионно-трансфузионной терапии.
В акушерской практике точному определению кровопотери придается огромное значение. Это связано с тем, что любые роды сопровождаются кровопотерей, а кровотечения внезапны, обильны и требуют быстрых и правильных действий.
В результате многочисленных исследований выработаны средние объёмы кровопотери при различных акушерских ситуациях. (слайд)
При родоразрешении через естественные родовые пути визуальный метод оценки кровопотери с помощью мерных емкостей. Этот метод даже у опытных специалистов дает 30% ошибок.
Определение кровопотери по гематокриту представленные формулами Moore: В этой формуле возможно использование вместо показателя гематокрита другой показателя – содержания гемоглобина, истинные значения этих параметров становятся реальными только на 2-3 сутки по достижении полного разведения крови.
На показателе гематокрита основана формула Нельсона. Она достоверна в 96% случаев, но информативна только через 24 часа. Необходимо знать исходный гематокрит.
Существует взаимозависимость между показателями плотности крови, гематокрита и объема кровопотери (слайд)
При определении интраоперационной кровопотери используется гравиметрический метод, предусматривающий взвешивание операционного материала. Точность его зависит от интенсивности пропитывания операционного белью кровью. Ошибка в пределах 15%.
В акушерской практике наиболее приемлем визуальный метод и формула Либова. Между массой тела и ОЦК существует определенная зависимость. Для женщин ОЦК составляет 1/6 массы тела. Физиологической считается кровопотеря, составляющая 0,5% массы тела. Данная формула применима практически ко всем беременным, кроме пациенток, страдающих ожирением и имеющих тяжелые формы гестозов. Кровопотеря 0,6-0,8 относится к патологической компенсированной, 0,9-1,0 – патологической декомпенсированной и более 1% – массивной. Однако, такая оценка применима только в сочетании с клиническими данными, которые основываются на оценке признаков и симптомов развивающегося геморрагического шока с использованием показателей величины АД, частоты пульса показателях гематокрита и исчислении индекса Альтговера.
Индекс Альтговера – это соотношение частоты пульса к систолическому артериальному давлению. В норме он не превышает 0,5.
Успех мероприятий по борьбе с кровотечением обусловлен своевременностью и полнотой проведения мероприятий по восстановлению миотампонады и обеспечению гемостаза, но также своевременностью и грамотно построенной программой инфузионно-трансфузионной терапии. Три основных компонента:
1. объем инфузии
2. состав инфузионных сред
3. темп инфузии.
Объем инфузии определяется объемом учтенной кровопотери. При кровопотере 0,6-0,8% массы тела (до 20% ОЦК) он должен составлять 160% от объема кравопотери. При 0,9-1,0% (24-40% ОЦК) – 180%. При массивной кровопотере – более 1% массы тела (более 40% ОЦК) – 250-250%.
Состав инфузионных сред усложняется по мере увеличения кровопотери. При 20% дефицита ОЦК коллоиды и кристаллоиды в соотношении 1:1, кровь не переливается. При 25-40% ОЦК – 30-50% кровопотери составляет кровь и ее препараты, остальное коллоиды: кристаллоиды – 1:1. При кровопотере более 40% ОЦК – 60% – кровь, соотношение кровь: СЗП – 1:3, остальное – кристаллоиды.
Темп инфузии зависит от величины систолического АД. При АД менее 70 мм рт. ст. – 300 мл\мин, при показателях 70-100 мм рт.ст – 150 мл\мин, затем – обычный темп инфузии под контролем ЦВД.
Профилактика кровотечения в послеродовом периоде
1. Своевременное лечение воспалительных заболеваний, борьба с абортами и привычным невынашиванием.
2. Правильное ведение беременности, профилактика гестоза и осложнений течения беременности.
3. Правильное ведение родов: грамотная оценка акушерской ситуации, оптимальная регуляция родовой деятельности. Обезболивание родов и своевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении.
4. Профилактическое введение утеротонических препаратов начиная с момента врезывания головки, тщательное наблюдение в послеродовом периоде. Особенно в первые 2 ч после родов.
Обязательное опорожнение мочевого пузыря после рождения ребенка, лед на низ живота после рождения последа, периодический наружный массаж матки. Тщательный учет теряемой крови и оценка общего состояния родильницы.
1. Акушерство / под ред. Г.М. Савельевой. – М.: Медицина, 2000 (15), 2009(50)
2. Гинекология/Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко.-М., 2004
3. Акушерство. Ч. 1,2, 3/Под ред. В.Е. Радзинского.-М., 2005.
4. Акушерство от десяти учителей/Под ред. С. Кэмпбелла.-М., 2004.
5. Практические навыки по акушерству и гинекологии/Л.А. Супрун.-Мн., 2002.
6. Сметник В.П. Неоперативная гинекология.-М., 2003
- Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии.-СПб., 2002
- Практический справочник акушера-гинеколога/Ю.В. Цвелев и др.-СПб., 2001
- Практическая гинекология: (Клинические лекции)/Под ред. В.И. Кулакова и В.Н. Прилепской.-М., 2002
- Руководство к практическим занятиям по гинекологии/Под ред. Ю.В. Цвелева и Е.Ф. Кира.-СПб., 2003
- Хачкурузов С.Г. Ультразвуковое исследование при беременности раннего срока.-М., 2002
- Руководство по эндокринной гинекологии/Под ред. Е.М. Вихляевой.-М., 2002.
