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Il sanguinamento nel periodo della placenta è il sanguinamento prima della nascita della placenta.
Epidemiologia
La frequenza del sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum varia dal 2,5 all'8%. Nel 20-45% dei casi, l'emorragia ostetrica è la causa della morte delle donne.
Classificazione
La perdita di sangue nella placenta e nel primo periodo postpartum può essere suddivisa in:
■ fisiologico - fino al 10% del bcc (meno dello 0,5% del peso corporeo), cioè meno di 500 ml;
■ patologico - superiore al 10% del bcc (più dello 0,5% del peso corporeo), cioè 500 ml o più;
■ massiccio - superiore al 25-30% del bcc (più dell'1% del peso corporeo), cioè 1000 ml o più.
Eziologia e patogenesi
Il sanguinamento nella placenta può essere causato da una separazione compromessa della placenta, da un attacco stretto parziale o da una vera placenta accreta, da una secrezione compromessa della placenta causata da ipotensione uterina o da strangolamento della placenta dovuto a spasmo cervicale, rotture del canale del parto molle.
Segni e sintomi clinici
Il sanguinamento causato da una violazione della separazione della placenta o dal suo parziale attaccamento stretto è caratterizzato da un forte sanguinamento durante il periodo in cui l'intera placenta si trova nella cavità uterina.
Il sanguinamento da rotture del canale del parto molle è caratterizzato dalla comparsa di una chiara secrezione sanguinolenta immediatamente dopo la fuoriuscita della placenta. Nonostante il sanguinamento, l'utero è denso e ben contratto; l'introduzione delle contrazioni uterine non arresta né riduce la perdita di sangue.
La diagnosi di sanguinamento derivante dalla placenta trattenuta nella cavità uterina viene effettuata utilizzando metodi esterni (segni di Schroeder, Chukalov-Kustner, Alfeld, Dovzhenko).
La diagnosi di sanguinamento derivante da un trauma al canale molle del parto viene effettuata esaminando i genitali esterni e esaminando la cervice e le pareti vaginali mediante uno speculum.
Diagnosi differenziale
Il sanguinamento derivante dalla rottura della cervice e del canale del parto molle deve essere differenziato dal sanguinamento associato a una compromissione della separazione della placenta e alla secrezione placentare, ad un attacco stretto parziale o ad una placenta accreta, ad ipotensione uterina e a disturbi dell'emostasi.
In caso di sanguinamento nel periodo placentare, se vi sono segni di completa separazione della placenta, per accelerare il rilascio della placenta è indicato l'uso della tecnica Abuladze o Crede-Lazarevich.
In assenza di segni di completa separazione della placenta e perdita di sangue che raggiunga 250-300 ml, è indicata la separazione manuale della placenta e il rilascio della placenta. Dopo il rilascio della placenta, vengono somministrati agenti contraenti uterini, viene eseguita la terapia infusionale e la perdita di sangue viene compensata. È indicata la somministrazione di antibiotici.
Con la vera placenta accreta, la separazione manuale è inefficace. È necessario eseguire laparotomia, amputazione sopravaginale o isterectomia a seconda della posizione della placenta.
Principi generali di gestione del lavoro:
■ correzione dei disturbi emodinamici;
■ eliminazione della fonte di sanguinamento mediante amputazione o asportazione dell'utero;
■ sollievo dalla coagulopatia/sanguinamento;
■ terapia sostitutiva con fattori della coagulazione del sangue e loro inibitori.
La prevenzione del sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum comprende:
■ trattamento tempestivo delle malattie infiammatorie, lottando contro gli aborti provocati e spontanei;
■ gestione razionale della gravidanza, prevenzione della gestosi e delle complicanze della gravidanza;
■ corretta valutazione della situazione ostetrica durante il parto, regolazione ottimale del travaglio, sollievo dal dolore durante il travaglio e risoluzione tempestiva del problema del parto chirurgico;
■ gestione razionale della placenta e del primo periodo postpartum, somministrazione profilattica di farmaci che provocano contrazioni uterine alla fine del periodo espulsivo, nella placenta e nel primo periodo postpartum;
■ dopo la nascita del bambino sono obbligatori lo svuotamento della vescica, il ghiaccio sul basso ventre dopo la nascita della placenta, il massaggio esterno periodico dell'utero, un'attenta registrazione del sangue perso e una valutazione delle condizioni generali della donna dopo il parto.
Il trattamento dovrebbe essere completo e consistere nell'arresto del sanguinamento, nella compensazione della perdita di sangue e nel trattamento delle sue conseguenze, nella correzione dell'emostasi e nella prevenzione delle malattie infiammatorie purulente nel periodo postpartum.
Terapia uterotonica
Dinoprost IV flebo 1 ml (5 mg) in 500 ml di soluzione di destrosio al 5% o 500 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, una volta
Metilergometrina, soluzione allo 0,02%, ev 1 ml, una volta
Ossitocina IV flebo 1 ml (5 unità) in 500 ml di soluzione di destrosio al 5% o 500 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, una volta.
Terapia emostatica e sostitutiva del sangue
Albumina, soluzione al 5%, flebo ev 200-400 ml una volta al giorno, la durata della terapia è determinata individualmente
Acido aminometilbenzoico IV 50-100 mg 1-2 volte al giorno, la durata della terapia è determinata individualmente
Aprotinina IV flebo 50.000-100.000 unità fino a 5 volte al giorno o 25.000 unità 3 volte al giorno (a seconda del farmaco specifico), la durata della terapia è determinata individualmente
Amido idrossietilico, soluzione al 6% o al 10%, 500 ml di flebo IV 1-2 volte al giorno, la durata della terapia è determinata individualmente
Destrano, peso molecolare medio 30.000-40.000 flebo IV 400 ml 1-2 volte al giorno, la durata della terapia è determinata individualmente
Calcio gluconato, soluzione al 10%, ev 10 ml una volta al giorno, la durata della terapia è determinata individualmente
Plasma privo di citrato IV 250 ml 1-2 volte al giorno, la durata della terapia è determinata individualmente
Acido tranexamico IV 500 mg 1-2 volte al giorno, la durata della terapia è determinata individualmente
Etamsylate, soluzione allo 0,125%, iv 2-4 ml 2-3 volte al giorno, la durata della terapia è determinata individualmente.
Secondo le indicazioni, viene utilizzata la massa eritrocitaria e piastrinica.
La terapia emostatica viene eseguita fino all'arresto del sanguinamento.
Il sanguinamento dal tratto genitale nel primo periodo postpartum (nelle prime 2 ore dopo la nascita della placenta) può essere causato da:
Ritenzione di parte della placenta nella cavità uterina;
Ipotonia e atonia dell'utero;
Difetti ereditari o acquisiti dell'emostasi (vedi Disturbi del sistema emostatico nelle donne in gravidanza);
Rottura dell'utero e dei tessuti molli del canale del parto (vedi Trauma da parto materno).
L'emorragia postpartum si verifica nel 2,5% di tutte le nascite.
Ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina. Il sanguinamento che inizia dopo la nascita della placenta dipende spesso dal fatto che parte di essa (lobuli della placenta, membrana) viene trattenuta nell'utero, impedendone così la normale contrazione. Il motivo della ritenzione di parti della placenta nell'utero è molto spesso la placenta accreta parziale, nonché una gestione inadeguata della placenta (attività eccessiva). La diagnosi di ritenzione di parti della placenta nell'utero non è difficile. Questa patologia viene rilevata immediatamente dopo la nascita della placenta, durante il suo attento esame, quando viene determinato un difetto tissutale.
Se c'è un difetto nei tessuti della placenta, nelle membrane, nella placenta lacerata, così come nei vasi situati lungo il bordo della placenta e strappati nel punto della loro transizione verso le membrane (la possibilità di avere un lobulo aggiuntivo staccato persistente nella cavità uterina), o anche se c'è dubbio sull'integrità della placenta, è necessario eseguire urgentemente un esame manuale dell'utero e rimuoverne il contenuto. Questa operazione per difetti della placenta viene eseguita anche in assenza di sanguinamento, poiché la presenza di parti della placenta nell'utero porta prima o poi al sanguinamento e all'infezione.
Ipotonia e atonia dell'utero. Le cause più comuni di sanguinamento nel primo periodo postpartum sono l'ipotensione e l'atonia dell'utero, in cui l'emostasi postpartum viene interrotta e non si verifica la costrizione dei vasi rotti nell'area placentare. L'ipotonia dell'utero è intesa come una condizione in cui vi è una significativa diminuzione del tono e una diminuzione della contrattilità; i muscoli dell'utero reagiscono a vari stimoli, ma l'entità di queste reazioni è inadeguata alla forza dell'irritazione. L'ipotensione è una condizione reversibile (Fig. 22.7).
Riso. 22.7.
La cavità uterina è piena di sangue.
Con l'atonia il miometrio perde completamente tono e contrattilità. I muscoli dell'utero non rispondono agli stimoli. Si verifica una sorta di "paralisi" dell'utero. L'atonia uterina è estremamente rara, ma può essere fonte di sanguinamento massiccio.
L'ipotonia e l'atonia dell'utero sono predisposte da un'età eccessivamente giovane o anziana delle donne in travaglio, insufficienza neuroendocrina, malformazioni uterine, fibromi, alterazioni distrofiche nei muscoli (precedenti processi infiammatori, presenza di tessuto cicatriziale, un gran numero di nascite precedenti e aborti ); iperestensione dell'utero durante la gravidanza e il parto (gravidanze multiple, polidramnios, feto di grandi dimensioni); travaglio rapido o prolungato con travaglio debole e attivazione prolungata da parte dell'ossitocina; la presenza di un'estesa area placentare, soprattutto nel segmento inferiore. Quando si combinano diversi dei motivi di cui sopra, si osservano grave ipotensione uterina e sanguinamento.
Forme gravi di ipotensione uterina e sanguinamento massiccio sono solitamente associati a disturbi dell'emostasi che si manifestano come coagulazione intravascolare disseminata (sindrome DIC). A questo proposito, un posto speciale è occupato dal sanguinamento che appare dopo shock di varia eziologia (tossico, doloroso, anafilattico), collasso associato alla sindrome da compressione della vena pudenda inferiore o sullo sfondo della sindrome da aspirazione acida (sindrome di Mendelssohn), con embolia di liquido amniotico. La causa dell'ipotensione uterina in queste condizioni patologiche è il blocco delle proteine contrattili dell'utero da parte dei prodotti di degradazione della fibrina (fibrinogeno) o del liquido amniotico (più spesso l'embolia è associata alla penetrazione di una piccola quantità di liquido amniotico, la tromboplastina di cui innesca il meccanismo della coagulazione intravascolare disseminata).
Un sanguinamento massiccio dopo il parto può essere una manifestazione della sindrome da insufficienza multiorgano, osservata con gestosi e patologia extragenitale. Allo stesso tempo, sullo sfondo dell'insufficienza microcircolatoria, si sviluppano cambiamenti ischemici e distrofici ed emorragie nei muscoli dell'utero, che caratterizzano lo sviluppo della sindrome da shock uterino. Esiste una relazione tra la gravità delle condizioni generali di una donna e la profondità del danno all’utero.
Misure per arrestare il sanguinamento in caso di ridotta contrattilità dell'utero
Tutte le misure per arrestare l'emorragia vengono eseguite sullo sfondo della terapia infusionale-trasfusionale nella seguente sequenza.
1. Svuotamento della vescica con un catetere.
2. Se la perdita di sangue supera i 350 ml, viene eseguito un massaggio esterno dell'utero attraverso la parete addominale anteriore. Mettendo la mano sul fondo dell'utero, inizia a fare leggeri movimenti massaggianti. Non appena l'utero diventa denso, utilizzando la tecnica Crede-Lazarevich, i coaguli accumulati vengono espulsi da esso. Allo stesso tempo vengono somministrati farmaci uterotonici (ossitocina, metilergometrina). Il farmaco domestico oraxoprostolo si è dimostrato efficace. Un impacco di ghiaccio viene posizionato sul basso addome.
3. Se il sanguinamento continua e la perdita di sangue supera i 400 ml o se la velocità di sanguinamento è elevata, è necessario eseguire un esame manuale dell'utero sotto anestesia, durante il quale viene rimosso il suo contenuto (membrane, coaguli di sangue), dopodiché un esame esterno -sul pugno si esegue il massaggio interno dell'utero (Fig. 22.8). La mano situata nell'utero è serrata a pugno; a pugno, come su un supporto, con la mano esterna attraverso la parete addominale anteriore, massaggiare successivamente diverse parti della parete uterina, premendo allo stesso tempo l'utero sulla sinfisi pubica. Contemporaneamente all'esame manuale dell'utero, l'ossitocina (5 unità in 250 ml di soluzione di glucosio al 5%) viene somministrata per via endovenosa con prostaglandine. Dopo che l'utero si contrae, la mano viene rimossa dall'utero. Successivamente si controlla il tono dell'utero e si somministrano per via endovenosa farmaci che contraggono l'utero.
4. Se continua il sanguinamento, il cui volume è 1000-1200 ml, si dovrebbe decidere la questione del trattamento chirurgico e della rimozione dell'utero. Non si può fare affidamento sulla somministrazione ripetuta di ossitocina, sull'esame manuale e sul massaggio uterino se non sono stati efficaci la prima volta. La perdita di tempo nella ripetizione di questi metodi porta ad un aumento della perdita di sangue e al deterioramento delle condizioni della madre: il sanguinamento diventa massiccio, l'emostasi viene interrotta, si sviluppa uno shock emorragico e la prognosi per il paziente diventa sfavorevole.
Nel processo di preparazione all’intervento chirurgico, vengono utilizzate una serie di misure per impedire il flusso di sangue all’utero e causare ischemia, aumentando così le contrazioni uterine. Ciò si ottiene premendo l'aorta addominale contro la colonna vertebrale attraverso la parete addominale anteriore (Fig. 22.9). Per migliorare le contrazioni uterine, puoi applicare dei morsetti alla cervice secondo Baksheev. A questo scopo, la cervice viene esposta con specchi. Ai suoi lati sono posti 3-4 abortisti. In questo caso, un ramo del morsetto viene posizionato sulla superficie interna del collo, il secondo sulla superficie esterna. Tirando le maniglie dei morsetti, l'utero viene spostato verso il basso. Un effetto riflesso sulla cervice e la possibile compressione dei rami discendenti delle arterie uterine aiutano a ridurre la perdita di sangue. Se l'emorragia si ferma, i collari abortivi vengono gradualmente rimossi. Il trattamento chirurgico dell'ipotensione uterina deve essere effettuato sullo sfondo della terapia complessa intensiva, della terapia infusionale-trasfusionale utilizzando l'anestesia moderna e della ventilazione artificiale. Se l'operazione viene eseguita rapidamente con una perdita di sangue non superiore a 1300-1500 ml e la terapia complessa ha stabilizzato le funzioni dei sistemi vitali, è possibile limitarsi all'amputazione sopravaginale dell'utero. Se il sanguinamento continua con una chiara violazione dell'emostasi, lo sviluppo della sindrome della coagulazione intravascolare disseminata e lo shock emorragico, è indicata l'isterectomia. Durante l'intervento (asportazione o amputazione) la cavità addominale deve essere drenata; dopo l'asportazione, anche la vagina deve essere lasciata non suturata. La legatura dei vasi uterini come metodo chirurgico indipendente per arrestare il sanguinamento non è diventata molto diffusa. Dopo l'estirpazione dell'utero, sullo sfondo di un quadro sviluppato di sindrome da coagulazione intravascolare disseminata, è possibile il sanguinamento dal moncone vaginale. In questa situazione è necessario legare le arterie iliache interne. Il metodo per arrestare il sanguinamento mediante embolizzazione dei vasi uterini sembra promettente.
Quadro clinico. Il sintomo principale dell'ipotensione uterina è il sanguinamento. Il sangue viene rilasciato in coaguli di varie dimensioni o defluisce in un ruscello. Il sanguinamento può avere un carattere ondulatorio: si ferma, poi riprende. Le contrazioni successive sono rare e brevi. All'esame, l'utero è flaccido, di grandi dimensioni, il suo bordo superiore raggiunge l'ombelico e sopra. Quando si esegue un massaggio esterno dell'utero, vengono rilasciati coaguli di sangue, dopo di che il tono dell'utero può essere ripristinato, ma è nuovamente possibile l'ipotensione.
Nell'atonia l'utero è molle, pastoso, i suoi contorni non sono definiti. L'utero sembra diffondersi attraverso la cavità addominale. Il suo fondo raggiunge il processo xifoideo. Si verifica un sanguinamento continuo e abbondante. Se non viene fornita assistenza tempestiva, si sviluppa rapidamente il quadro clinico dello shock emorragico. Compaiono pallore della pelle, tachicardia, ipotensione e freddezza delle estremità. La quantità di sangue perso da una donna dopo il parto non corrisponde sempre alla gravità della malattia. Il quadro clinico dipende in gran parte dalle condizioni iniziali della donna dopo il parto e dalla velocità del sanguinamento. Con una rapida perdita di sangue, lo shock emorragico può svilupparsi in pochi minuti.
Diagnostica. Tenendo conto della natura del sanguinamento e delle condizioni dell'utero, diagnosticare l'ipotensione uterina non è difficile. Inizialmente il sangue viene rilasciato con coaguli, ma successivamente perde la capacità di coagulare. Il grado di compromissione della contrattilità uterina può essere chiarito inserendo una mano nella sua cavità durante un esame manuale. Con la normale funzione motoria dell'utero, la forza delle contrazioni uterine è chiaramente percepita da una mano inserita nella sua cavità. Con l'atonia non si verificano contrazioni, l'utero non risponde alla stimolazione meccanica, mentre con l'ipotensione si hanno contrazioni deboli in risposta alla stimolazione meccanica.
La diagnosi differenziale viene solitamente posta tra ipotensione uterina e lesioni traumatiche del canale del parto. Un sanguinamento grave con un utero grande e rilassato e scarsamente sagomato attraverso la parete addominale anteriore indica un sanguinamento ipotonico; il sanguinamento con un utero denso e ben contratto indica un danno ai tessuti molli, alla cervice o alla vagina, che viene definitivamente diagnosticato mediante esame mediante speculum vaginale. Misure per fermare l'emorragia.
Prevenzione. Nel periodo postpartum, la prevenzione del sanguinamento include quanto segue.
1. Trattamento tempestivo delle malattie infiammatorie, lotta contro gli aborti indotti e gli aborti spontanei.
2. Gestione razionale della gravidanza, prevenzione della gestosi e delle complicanze della gravidanza, preparazione psicofisiologica e preventiva completa al parto.
3. Gestione razionale del travaglio: corretta valutazione della situazione ostetrica, regolazione ottimale del travaglio, sollievo dal dolore durante il travaglio e risoluzione tempestiva del problema del parto chirurgico.
4. Gestione razionale del periodo postpartum, somministrazione profilattica di farmaci che provocano contrazioni uterine, a partire dalla fine del periodo di espulsione, compreso il periodo placentare e le prime 2 ore del primo periodo postpartum.
5. Aumento della contrattilità dell'utero dopo il parto.
Sono obbligatori lo svuotamento della vescica dopo la nascita del bambino, il ghiaccio sul basso ventre dopo la nascita della placenta, il massaggio esterno periodico dell'utero, un'attenta registrazione della quantità di sangue perso e una valutazione delle condizioni generali della donna dopo il parto .
- Secrezione sanguinolenta dal tratto genitale di volume superiore a 400 ml. Il colore delle secrezioni varia dallo scarlatto al rosso scuro a seconda della causa dell'emorragia. Possono essere presenti coaguli di sangue. Il sangue esce a fiotti, in modo intermittente. Il sanguinamento si verifica immediatamente dopo la nascita del bambino o dopo pochi minuti, a seconda della causa.
- Vertigini, debolezza, pallore della pelle e delle mucose, tinnito.
- Perdita di conoscenza.
- Diminuzione della pressione sanguigna, polso frequente, appena percettibile.
- Assenza a lungo termine del rilascio della placenta (luogo del bambino) - più di 30 minuti dopo la nascita del bambino.
- "Mancanza di" parti della placenta durante l'esame dopo la nascita.
- L'utero è flaccido alla palpazione (palpazione), determinato a livello dell'ombelico, cioè non si contrae né diminuisce di dimensioni.
Forme
Esistono 3 gradi di gravità della condizione della madre a seconda del volume di sangue perso:
- grado lieve (volume della perdita di sangue fino al 15% del volume totale del sangue circolante) - c'è un aumento del polso materno, una leggera diminuzione della pressione sanguigna;
- grado medio (volume della perdita di sangue 20-25%) – la pressione sanguigna è ridotta, il polso è frequente. Si verificano vertigini e sudore freddo;
- acuto (volume della perdita di sangue 30-35%) - la pressione sanguigna è drasticamente ridotta, il polso è frequente, appena percettibile. La coscienza è offuscata, la quantità di urina prodotta dai reni diminuisce;
- estremamente severo (volume della perdita di sangue superiore al 40%) - la pressione sanguigna è drasticamente ridotta, il polso è frequente, appena percettibile. La coscienza è persa, non c'è minzione.
Cause
Cause di sanguinamento dal tratto genitale nel periodo della placenta Sono:
- (violazione dell'integrità dei tessuti, della vagina, (tessuti tra l'ingresso della vagina e l'ano);
- (attaccamento patologico della placenta):
- attacco denso della placenta (attacco della placenta allo strato basale della parete uterina (più profondo dello strato deciduale (dove normalmente dovrebbe verificarsi l'attaccamento) della mucosa uterina;
- placenta accreta (attacco della placenta allo strato muscolare della parete uterina);
- placenta accreta (la placenta cresce nello strato muscolare per più della metà del suo spessore);
- germinazione della placenta (la placenta cresce attraverso lo strato muscolare e penetra nello strato più esterno dell'utero - sieroso);
- ipotensione dell'utero (lo strato muscolare dell'utero si contrae debolmente, il che impedisce l'arresto del sanguinamento e la separazione e rilascio della placenta);
- difetti ereditari e acquisiti del sistema di coagulazione del sangue.
- ipotensione o atonia dell'utero (lo strato muscolare dell'utero si contrae debolmente o non si contrae affatto);
- ritenzione di parti della placenta (parti della placenta non si sono separate dall'utero nella terza fase del travaglio);
- (disturbo del sistema di coagulazione del sangue con formazione intravascolare di trombi (coaguli di sangue) e sanguinamento).
- grave (complicazione della gravidanza, accompagnata da edema, aumento della pressione sanguigna e funzionalità renale compromessa);
- (interruzione del flusso sanguigno uteroplacentare a livello dei vasi più piccoli);
- (peso fetale superiore a 4000 grammi).
- uso irrazionale di uterotonici (farmaci che stimolano le contrazioni uterine);
- :
- debolezza del travaglio (le contrazioni uterine non portano alla dilatazione della cervice e al movimento del feto lungo il canale del parto);
- vigorosa attività lavorativa.
Diagnostica
- Analisi dell'anamnesi e dei reclami: quando (quanto tempo fa) è apparsa la secrezione sanguinolenta dal tratto genitale, il suo colore, la quantità, cosa ha preceduto la sua comparsa.
- Analisi della storia ostetrica e ginecologica (precedenti malattie ginecologiche, interventi chirurgici, gravidanze, parto, loro caratteristiche, esiti, caratteristiche del corso di questa gravidanza).
- Esame generale della donna incinta, determinazione della pressione sanguigna e del polso, palpazione (sensazione) dell'utero.
- Esame ginecologico esterno: utilizzando le mani e la palpazione, il medico determina la forma dell'utero e la tensione del suo strato muscolare.
- Esame della cervice con uno speculum: il medico utilizza uno speculum vaginale per esaminare la cervice alla ricerca di lesioni e rotture.
- Esame ecografico (ecografia) dell'utero: questo metodo consente di determinare la presenza di parti della placenta (luogo del bambino) e la posizione del cordone ombelicale, l'integrità delle pareti dell'utero.
- L'esame manuale della cavità uterina consente di chiarire la presenza di parti non rimosse della placenta. Il medico inserisce la mano nella cavità uterina e ne sente le pareti. Se vengono trovate parti rimanenti della placenta, vengono rimosse manualmente.
- Ispezione della placenta rilasciata per verificarne l'integrità e la presenza di difetti tissutali.
Trattamento del sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum
L’obiettivo principale del trattamento è fermare l’emorragia che mette a rischio la vita della madre.
Il trattamento conservativo, indipendentemente dal periodo di sanguinamento, dovrebbe essere mirato a:
- trattamento della malattia di base che ha causato l'emorragia;
- arresto del sanguinamento mediante inibitori della fibrinolisi (farmaci che impediscono la naturale dissoluzione dei coaguli di sangue);
- combattere le conseguenze della perdita di sangue (somministrazione endovenosa di soluzioni acquose e colloidali per aumentare la pressione sanguigna).
- trasfusione di componenti del sangue (con una significativa perdita di sangue causata dal distacco);
- ventilazione meccanica dei polmoni della madre (se non è in grado di mantenere da sola un'adeguata funzione respiratoria).
- esame manuale della cavità uterina (il medico esamina la cavità uterina con la mano per determinare la presenza di parti non rimosse della placenta);
- separazione manuale della placenta (il medico usa la mano per separare la placenta dall'utero);
- massaggio uterino (il medico, con una mano inserita nella cavità uterina, ne massaggia le pareti, stimolandone la contrazione e arrestando il sanguinamento);
- somministrazione di uterotonici (farmaci che promuovono la contrazione uterina).
- ischemia dell'utero (serraggio dei vasi che riforniscono l'utero);
- suture emostatiche (emostatiche) sull'utero;
- embolizzazione (introduzione nel vaso di particelle che ostruiscono il flusso sanguigno) delle arterie uterine.
Se la causa del sanguinamento è, vengono eseguite operazioni ricostruttive (sutura).
Complicazioni e conseguenze
- Utero di Kuveler: emorragie multiple nello spessore della parete uterina, impregnandola di sangue.
- – grave interruzione del sistema di coagulazione del sangue con comparsa di trombi multipli (coaguli di sangue) e sanguinamento.
- Shock emorragico (progressiva interruzione delle funzioni vitali del sistema nervoso, circolatorio e respiratorio a causa della perdita di una quantità significativa di sangue).
- La sindrome di Sheehan () è l'ischemia (mancanza di afflusso di sangue) della ghiandola pituitaria (una ghiandola endocrina che regola il funzionamento della maggior parte delle ghiandole endocrine del corpo) con lo sviluppo di insufficienza della sua funzione (mancanza di produzione di ormoni).
- Morte della madre.
Prevenzione del sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum
La prevenzione dell'emorragia ostetrica comprende diversi metodi:
- pianificazione della gravidanza, preparazione tempestiva (rilevamento e trattamento di malattie croniche prima della gravidanza, prevenzione di gravidanze indesiderate);
- registrazione tempestiva di una donna incinta presso la clinica prenatale (fino a 12 settimane di gravidanza);
- visite regolari (una volta al mese nel 1° trimestre, una volta ogni 2-3 settimane nel 2° trimestre, una volta ogni 7-10 giorni nel 3° trimestre);
- alleviare l'aumento della tensione muscolare dell'utero durante la gravidanza con l'aiuto di tocolitici (farmaci che riducono la tensione muscolare dell'utero);
- rilevamento e trattamento tempestivi (complicanze della gravidanza, accompagnati da edema, aumento della pressione sanguigna e compromissione della funzionalità renale);
- aderenza a una dieta in gravidanza (con un contenuto moderato di carboidrati e grassi (esclusi cibi grassi e fritti, farina, dolci) e proteine sufficienti (carne e latticini, legumi)).
- Esercizio terapeutico per donne incinte (attività fisica minore 30 minuti al giorno - esercizi di respirazione, camminata, stretching).
- Gestione razionale del parto:
- valutazione delle indicazioni e controindicazioni al parto vaginale o al taglio cesareo;
- uso adeguato degli uterotonici (farmaci che stimolano le contrazioni uterine);
- esclusione della palpazione irragionevole dell'utero e della trazione del cordone ombelicale nel periodo della placenta;
- esecuzione di episio- o perineotomia (dissezione da parte di un medico del perineo di una donna (tessuto tra l'ingresso della vagina e l'ano) come misura preventiva per la rottura del perineo);
- esame della placenta rilasciata per integrità e presenza di difetti tissutali;
- somministrazione di uterotonici (farmaci che stimolano le contrazioni muscolari dell'utero) nel primo periodo postpartum.
– sanguinamento dal canale del parto che si verifica nel periodo postpartum precoce o tardivo. L’emorragia postpartum è molto spesso una conseguenza di una complicanza ostetrica maggiore. La gravità dell’emorragia postpartum è determinata dalla quantità di sangue perso. Il sanguinamento viene diagnosticato durante l'esame del canale del parto, l'esame della cavità uterina e l'ecografia. Il trattamento dell'emorragia postpartum richiede terapia infusionale-trasfusionale, somministrazione di agenti uterotonici, sutura delle rotture e talvolta isterectomia.
ICD-10
O72
informazioni generali
Il pericolo dell'emorragia postpartum è che può portare alla rapida perdita di grandi quantità di sangue e alla morte della madre. La forte perdita di sangue è facilitata dalla presenza di un intenso flusso sanguigno uterino e di un'ampia superficie della ferita dopo il parto. Normalmente, il corpo di una donna incinta è pronto per una perdita di sangue fisiologicamente accettabile durante il parto (fino allo 0,5% del peso corporeo) a causa dell'aumento del volume del sangue intravascolare. Inoltre, il sanguinamento postpartum da una ferita uterina viene prevenuto mediante una maggiore contrazione dei muscoli uterini, compressione e spostamento delle arterie uterine negli strati muscolari più profondi con simultanea attivazione del sistema di coagulazione del sangue e formazione di trombi nei piccoli vasi.
Le emorragie postpartum precoci si verificano nelle prime 2 ore dopo la nascita, quelle tardive possono svilupparsi da 2 ore a 6 settimane dopo la nascita del bambino. L'esito dell'emorragia postpartum dipende dal volume di sangue perso, dalla velocità del sanguinamento, dall'efficacia della terapia conservativa e dallo sviluppo della sindrome della coagulazione intravascolare disseminata. La prevenzione dell'emorragia postpartum è un compito urgente in ostetricia e ginecologia.
Cause di emorragia postpartum
L'emorragia postpartum si verifica spesso a causa di una violazione della funzione contrattile del miometrio: ipotensione (diminuzione del tono e insufficiente attività contrattile dei muscoli uterini) o atonia (perdita completa del tono uterino, della sua capacità di contrarsi, mancanza di risposta del miometrio ai stimolazione). Le cause di tale sanguinamento postpartum sono fibromi e fibromi uterini, processi cicatriziali nel miometrio; eccessiva distensione dell'utero durante gravidanze multiple, polidramnios, travaglio prolungato con feto di grandi dimensioni; l'uso di farmaci che riducono il tono uterino.
Il sanguinamento postpartum può essere causato dalla ritenzione dei resti della placenta nella cavità uterina: lobuli della placenta e parti delle membrane. Ciò impedisce la normale contrazione dell'utero, provoca lo sviluppo di infiammazione e improvviso sanguinamento postpartum. La placenta accreta parziale, la gestione impropria della terza fase del travaglio, il travaglio scoordinato e lo spasmo cervicale portano a una separazione compromessa della placenta.
I fattori che provocano l'emorragia postpartum possono essere l'ipotrofia o l'atrofia dell'endometrio a causa di interventi chirurgici precedentemente eseguiti: taglio cesareo, aborto, miomectomia conservativa, curettage uterino. L'insorgenza di emorragia postpartum può essere facilitata da una violazione dell'emocoagulazione nella madre, causata da anomalie congenite, dall'uso di anticoagulanti e dallo sviluppo della sindrome della coagulazione intravascolare disseminata.
Spesso l'emorragia postpartum si sviluppa a causa di lesioni (rotture) o dissezione del tratto genitale durante il parto. Esiste un alto rischio di emorragia postpartum con gestosi, placenta previa e distacco prematuro, minaccia di aborto spontaneo, insufficienza fetoplacentare, presentazione podalica del feto, presenza di endometrite o cervicite nella madre, malattie croniche del sistema cardiovascolare e nervoso centrale, reni e fegato.
Sintomi di emorragia postpartum
Le manifestazioni cliniche dell'emorragia postpartum sono determinate dalla quantità e dall'intensità della perdita di sangue. Con un utero atonico che non risponde alle manipolazioni mediche esterne, il sanguinamento postpartum è solitamente abbondante, ma può anche essere ondulato e talvolta regredire sotto l'influenza di farmaci che contraggono l'utero. Ipotensione arteriosa, tachicardia e pallore sono determinati oggettivamente.
Il volume della perdita di sangue fino allo 0,5% del peso corporeo della madre è considerato fisiologicamente accettabile; con un aumento del volume di sangue perso si parla di emorragia postpartum patologica. La quantità di perdita di sangue superiore all'1% del peso corporeo è considerata massiccia, mentre al di sopra di tale soglia è considerata critica. Con una perdita di sangue critica, lo shock emorragico e la sindrome della coagulazione intravascolare disseminata possono svilupparsi con cambiamenti irreversibili negli organi vitali.
Nel tardo periodo postpartum, una donna dovrebbe essere allertata in caso di lochia intensi e prolungati, secrezioni rosso vivo con grossi coaguli di sangue, un odore sgradevole e un dolore fastidioso nella parte inferiore dell'addome.
Diagnosi di emorragia postpartum
La moderna ginecologia clinica valuta il rischio di emorragia postpartum, che comprende il monitoraggio durante la gravidanza del livello di emoglobina, del numero di globuli rossi e piastrine nel siero del sangue, del tempo di sanguinamento e della coagulazione del sangue e dello stato del sistema di coagulazione del sangue (coagulogramma) . L'ipotonia e l'atonia dell'utero possono essere diagnosticate durante la terza fase del travaglio da flaccidità, deboli contrazioni del miometrio e un decorso più lungo del periodo della placenta.
La diagnosi di emorragia postpartum si basa su un esame approfondito dell'integrità della placenta e delle membrane rilasciate, nonché sull'esame del canale del parto per eventuali lesioni. In anestesia generale, il ginecologo esegue attentamente un esame manuale della cavità uterina per verificare la presenza o l'assenza di rotture, parti rimanenti della placenta, coaguli di sangue, malformazioni esistenti o tumori che impediscono la contrazione del miometrio.
Un ruolo importante nella prevenzione dell'emorragia postpartum tardiva viene svolto eseguendo un'ecografia degli organi pelvici il 2-3o giorno dopo la nascita, che consente di rilevare frammenti rimanenti di tessuto placentare e membrane fetali nella cavità uterina.
Trattamento dell'emorragia postpartum
In caso di emorragia postpartum, la priorità è stabilirne la causa, fermarla il più rapidamente possibile e prevenire la perdita di sangue acuta, ripristinare il volume sanguigno circolante e stabilizzare i livelli di pressione sanguigna. Nella lotta contro l'emorragia postpartum, è importante un approccio integrato utilizzando metodi di trattamento sia conservativi (medicinali, meccanici) che chirurgici.
Per stimolare l'attività contrattile dei muscoli uterini, vengono effettuati cateterismo e svuotamento della vescica, ipotermia locale (ghiaccio sull'addome inferiore), delicato massaggio esterno dell'utero e, se non ci sono risultati, somministrazione endovenosa di agenti uterotonici ( solitamente metilergometrina con ossitocina), iniezioni di prostaglandine nella cervice. Per ripristinare il volume del sangue ed eliminare le conseguenze della perdita di sangue acuta durante l'emorragia postpartum, viene eseguita la terapia per infusione-trasfusione con componenti del sangue e farmaci sostitutivi del plasma.
Se durante l'esame del canale del parto nello speculum vengono rilevate rotture della cervice, delle pareti vaginali e del perineo, vengono suturate in anestesia locale. Se l'integrità della placenta viene violata (anche in assenza di sanguinamento), così come con emorragia postpartum ipotonica, viene eseguito un esame manuale urgente della cavità uterina in anestesia generale. Durante l'ispezione delle pareti uterine viene eseguita la separazione manuale dei resti della placenta e delle membrane e la rimozione dei coaguli di sangue; determinare la presenza di rotture del corpo uterino.
In caso di rottura uterina, viene eseguita la laparotomia d'urgenza, sutura della ferita o rimozione dell'utero. Se vengono rilevati segni di placenta accreta, così come un'emorragia postpartum massiva intrattabile, è indicata l'isterectomia subtotale (amputazione sopravaginale dell'utero); se necessario, è accompagnato dalla legatura delle arterie iliache interne o dall'embolizzazione dei vasi uterini.
Gli interventi chirurgici per l'emorragia postpartum vengono eseguiti contemporaneamente alle misure di rianimazione: compensazione della perdita di sangue, stabilizzazione dell'emodinamica e della pressione sanguigna. La loro tempestiva attuazione prima dello sviluppo della sindrome tromboemorragica salva la donna in travaglio dalla morte.
Prevenzione dell'emorragia postpartum
Le donne con una storia ostetrica e ginecologica sfavorevole, disturbi della coagulazione e che assumono anticoagulanti hanno un alto rischio di sviluppare emorragia postpartum, pertanto sono sotto controllo medico speciale durante la gravidanza e vengono inviate in ospedali di maternità specializzati.
Per prevenire l’emorragia postpartum, alle donne vengono somministrati farmaci che promuovono un’adeguata contrazione dell’utero. Tutte le donne in travaglio trascorrono le prime 2 ore dopo la nascita nel reparto maternità sotto la supervisione dinamica del personale medico per valutare l'entità della perdita di sangue nel primo periodo postpartum.
Lezione 8
SANGUINAMENTO IN POST E PRESTO
PERIODO POSTPARTO
1. Sanguinamento nel periodo della placenta.
2. Sanguinamento nel primo periodo postpartum.
3. Patogenesi del sanguinamento.
4. Terapia.
5. Letteratura.
Nella moderna ostetricia, il sanguinamento rimane una delle principali cause di mortalità materna. Non solo complicano il corso della gravidanza, del parto e del periodo postpartum, ma portano anche allo sviluppo di patologie neuroendocrine a lungo termine nella vita di una donna.
Ogni anno, 127.000 donne nel mondo muoiono di sanguinamento. Ciò rappresenta il 25% di tutte le morti materne. In Russia, il sanguinamento è la principale causa di morte nei pazienti e rappresenta il 42% dei decessi associati alla gravidanza, al parto e al periodo postpartum. Inoltre, nel 25% dei casi, il sanguinamento è l'unica causa di esito sfavorevole della gravidanza.
Cause di mortalità:
· ritardata emostasi inadeguata;
· tattica infusionale-trasfusionale scorretta;
· violazione della fase e della sequenza dell'assistenza ostetrica.
Fisiologicamente la gravidanza non è mai accompagnata da sanguinamento. Allo stesso tempo, il tipo emocoriale della placentazione umana predetermina una certa quantità di perdita di sangue nella terza fase del travaglio. Consideriamo il meccanismo della normale placentazione.
L'ovulo fecondato entra nella cavità uterina allo stadio di morula, circondato su tutti i lati dal trofoblasto. Le cellule del trofoblasto hanno la capacità di secernere un enzima proteolitico, grazie al quale l'uovo fecondato, a contatto con la mucosa uterina, si attacca ad esso, dissolve le aree sottostanti del tessuto deciduale e l'annidamento avviene entro 2 giorni. Man mano che procede l'annidamento, le proprietà proteolitiche del citotrofoblasto aumentano. La distruzione della decidua nel 9° giorno dell'ontogenesi porta alla formazione di lacune contenenti sangue materno fuoriuscito dai vasi distrutti. Dal 12-13 giorno, il tessuto connettivo inizia a crescere nei villi primari e quindi nei vasi. Si formano i villi secondari e poi terziari. Lo scambio di gas e l'apporto di nutrienti al feto dipenderanno dalla corretta formazione dei villi. Si forma l'organo principale della gravidanza, la placenta. La sua principale unità anatomica e fisiologica è placentone. I suoi componenti sono cotiledone e curuncolo. Cotiledone- è la parte fruttifera del placentone, è costituita dai villi del fusto con numerosi rami contenenti vasi fruttiferi. Il loro grosso è localizzato nello strato superficiale – compatto dell'endometrio, dove galleggiano liberamente negli spazi intervillosi pieni di sangue materno. Per garantire il fissaggio della placenta alla parete dell'utero, ci sono villi “di ancoraggio” che penetrano nello strato più profondo e spugnoso dell'endometrio. Ce ne sono significativamente meno dei villi principali e vengono strappati durante la separazione della placenta dalla parete uterina nel periodo della placenta. Lo strato spugnoso sciolto si muove facilmente con una forte diminuzione nella cavità uterina, mentre il numero di villi di ancoraggio esposti non è grande, il che riduce la perdita di sangue. Durante la normale placentazione, i villi coriali non penetrano mai nello strato basale dell'endometrio. Da questo strato rinascerà in futuro l'endometrio.
Pertanto, la normale placentazione garantisce a una donna in futuro il normale funzionamento dell'organo più importante: l'utero.
Dalla superficie materna, ogni cotiledone corrisponde ad una certa sezione della decidua - curuncolo. Al suo fondo si apre un'arteria a spirale che fornisce sangue alla lacuna. Sono separati l'uno dall'altro da partizioni incomplete - setti. Pertanto, le cavità degli spazi intervillosi - curuncoli - comunicano. Il numero totale di arterie spirali raggiunge 150-200. Dal momento della formazione della placenta, le arterie spirali che si avvicinano allo spazio intervilloso, sotto l'influenza del trofoblasto, perdono i loro elementi muscolari e perdono la capacità di vasocostrittore, non rispondendo a tutti i vasopressori. Il loro lume aumenta da 50 a 200 micron e entro la fine della gravidanza a 1000 micron. Questo fenomeno è chiamato “denervazione fisiologica dell'utero”. Questo meccanismo è necessario per mantenere l'apporto di sangue alla placenta a un livello ottimale e costante. Quando la pressione sistemica aumenta, l’afflusso di sangue alla placenta non diminuisce.
Il processo di invasione del trofoblasto si completa entro la 20a settimana di gravidanza. A questo punto, il circuito uteroplacentare contiene 500-700 ml di sangue, il circuito fetale-placentare - 200-250 ml.
Durante il decorso fisiologico della gravidanza, il sistema utero-placenta-feto è chiuso. Il sangue materno e fetale non si mescolano e non fuoriescono. Il sanguinamento si verifica solo se la connessione tra la placenta e la parete dell'utero viene interrotta; normalmente si verifica nella terza fase del travaglio, quando il volume dell'utero diminuisce drasticamente. L'area placentare non si restringe durante la gravidanza e il parto. Dopo l'espulsione del feto e la rottura delle acque posteriori, la pressione intrauterina diminuisce drasticamente. In una piccola area della placenta all'interno dello strato spugnoso, la rottura dei villi di ancoraggio e il sanguinamento iniziano dalle arterie spirali esposte. Viene esposta l'area della placenta, che è una superficie della ferita vascolarizzata. In questa zona si aprono 150-200 arterie spirali, le cui sezioni terminali non hanno parete muscolare, e creano il pericolo di grandi perdite di sangue. In questo momento, il meccanismo del miotamponamento inizia a funzionare. Le potenti contrazioni degli strati muscolari dell'utero portano alla chiusura meccanica delle bocche dei vasi sanguinanti. In questo caso, le arterie spirali si torcono e vengono attirate nello spessore del muscolo uterino.
Nella seconda fase viene implementato il meccanismo del trombotamponamento. Consiste nella formazione intensiva di coaguli nelle arterie spirali compresse. I processi di coagulazione del sangue nell'area del sito placentare sono assicurati da una grande quantità di tromboplastina tissutale formata durante il distacco della placenta. La velocità di formazione del coagulo in questo caso supera di 10-12 volte la velocità di formazione del trombo nella circolazione sistemica.
Pertanto, nel periodo postpartum, l'emostasi viene effettuata nella prima fase mediante un miotamponamento efficace, che dipende dalla contrazione e retrazione delle fibre miometriali, e un trombotamponamento completo, possibile nello stato normale del sistema emostatico della donna puerperale.
Sono necessarie 2 ore per la formazione finale di un trombo denso e il suo fissaggio relativamente affidabile sulla parete del vaso. A questo proposito, la durata del primo periodo postpartum, durante il quale esiste il rischio di sanguinamento, è determinata da questo periodo di tempo.
Durante il normale decorso del periodo di successione, il volume di sangue perso è pari al volume dello spazio intervilloso e non supera i 300-400 ml. Tenendo conto della trombosi del letto placentare, il volume della perdita di sangue esterna è di 250-300 ml e non supera lo 0,5% del peso corporeo della donna. Questo volume non influisce sulle condizioni della donna dopo il parto, motivo per cui in ostetricia esiste il concetto di "perdita di sangue fisiologica".
Questo è un normale meccanismo di placentazione e il corso della placenta e del primo periodo postpartum. Con i meccanismi di placentazione, il sintomo principale è sanguinamento.
Disturbi del meccanismo di placentazione
Le cause dell'interruzione del meccanismo di placentazione sono cambiamenti patologici nell'endometrio verificatisi prima della gravidanza:
1. Processi infiammatori cronici nell'endometrio (endomiometrite acuta o cronica).
2. Cambiamenti distrofici nel miometrio, derivanti da frequenti aborti, aborti con curettage delle pareti della cavità uterina, particolarmente complicati da successive complicanze infiammatorie.
3. Cambiamenti distrofici del miometrio nelle donne multipare.
4. Inferiorità dell'endometrio durante l'infantilismo.
5. Cambiamenti nell'endometrio nelle donne in gravidanza con fibromi uterini, in particolare con localizzazione sottomucosa dei nodi
6. Inferiorità dell'endometrio dovuta allo sviluppo anormale dell'utero.
Sanguinamento nel periodo della placenta
Interruzione dei processi di separazione della placenta
Attaccamento stretto della placenta
Vera placenta accreta
Stato ipotonico dell'utero
Posizione della placenta in uno degli angoli uterini
Rottura dell'utero, canale del parto molle
Ø Violazione della placenta separata
ØSindrome DIC
Ø Gestione irrazionale del periodo postnatale (tiro del cordone ombelicale - inversione uterina, uso prematuro di uterotonici).
Con i cambiamenti nell'endometrio, la cui essenza è l'assottigliamento o la completa assenza dello strato spugnoso, sono possibili quattro opzioni per l'attaccamento patologico della placenta.
1. Placentaadhaerens– falsa rotazione della placenta. Si verifica quando c'è un forte assottigliamento dello strato spugnoso dell'endometrio. La separazione della placenta è possibile solo con la distruzione meccanica dei villi all'interno dello strato compatto. I villi di ancoraggio penetrano nello strato basale e sono localizzati vicino allo strato muscolare. La placenta sembra "attaccarsi" alla parete dell'utero e l'assenza dello strato spugnoso porta al fatto che dopo lo svuotamento dell'utero non si verifica alcuna interruzione della connessione tra la placenta e la parete uterina.
2. Placentaaccreeta - vera rotazione della placenta. In completa assenza dello strato spugnoso dell'endometrio, i villi coriali, crescendo attraverso lo strato basale, penetrano nel tessuto muscolare. In questo caso, non si verifica la distruzione del miometrio, ma è impossibile separare manualmente la placenta dalla parete uterina.
3. Placentaincraeta – invasione più profonda dei villi coriali, accompagnata dalla loro penetrazione nello spessore del miometrio con distruzione delle fibre muscolari.Si verifica con atrofia completa dell'endometrio, a seguito di gravi complicazioni settiche postpartum, post-aborto, nonché di difetti endometriali che si presentano durante interventi chirurgici sull'utero. In questo caso, lo strato basale dell'endometrio perde la sua capacità di produrre antienzimi, che normalmente impediscono ai villi coriali di penetrare più in profondità dello strato spugnoso. Un tentativo di separare tale placenta porta a un massiccio trauma endometriale e a un sanguinamento fatale. L'unico modo per fermarlo è rimuovere l'organo insieme alla placenta accreta.
4. Placentapercraeta– è raro, i villi coriali crescono nella parete uterina fino al rivestimento sieroso e lo distruggono. I villi vengono esposti e inizia un abbondante sanguinamento intra-addominale. Questa patologia è possibile quando la placenta è attaccata alla zona cicatriziale, dove l'endometrio è completamente assente e il miometrio quasi non espresso, oppure quando l'ovulo fecondato è nidato nel corno uterino rudimentale.
Se si verifica una violazione dell'attaccamento placentare in qualche parte del sito placentare, si tratta di un attacco anomalo parziale della placenta. Dopo la nascita del feto, in aree invariate iniziano i normali processi di separazione della placenta, accompagnati da perdita di sangue. Maggiore è l'area della placenta esposta, maggiore è. La placenta si affloscia in un’area che non si è separata, è attaccata in modo anomalo, non consente all’utero di contrarsi e non ci sono segni di separazione della placenta. L'assenza di miotamponamento porta a sanguinamento in assenza di segni di separazione placentare. Si tratta di sanguinamento placentare, il metodo per fermarlo è l'operazione di separazione e rilascio manuale della placenta. L'operazione viene eseguita in anestesia generale. L'operazione dura non più di 1-2 minuti, ma richiede una rapida introduzione del paziente in uno stato di anestesia, perché tutto accade sullo sfondo di un'emorragia inarrestabile. Durante l'intervento è possibile determinare il tipo di patologia della placentazione e la profondità dell'invasione dei villi nella parete uterina. Con Pl adharens, la placenta si separa facilmente dalla parete uterina, perché stai lavorando all'interno dello strato funzionale dell'endometrio. Con Pl accraeta, non è possibile separare la placenta in quest'area: pezzi di tessuto pendono dalla parete dell'utero e il sanguinamento si intensifica e inizia a diventare abbondante. Con Pl incraeta, i tentativi di rimuovere il tessuto placentare portano alla formazione di difetti, nicchie nel muscolo uterino e il sanguinamento diventa minaccioso. Se la placenta è parzialmente attaccata saldamente, non si dovrebbe persistere nei tentativi di separare le aree non staccabili della placenta e procedere con metodi di trattamento chirurgico. Non si dovrebbe mai tentare di isolare la placenta in assenza di segni di separazione placentare in condizioni di sanguinamento placentare.
Il quadro clinico in caso di attacco totale stretto della placenta è estremamente raro. Nel periodo della placenta non vi è alcuna violazione dell'integrità degli spazi intervillosi, non vi sono segni di separazione della placenta e nessun sanguinamento. In questa situazione, il tempo di attesa è di 30 minuti. Se durante questo periodo non ci sono segni di separazione della placenta e nessun sanguinamento, la diagnosi di impianto placentare totale diventa ovvia. Tattica: separazione attiva della placenta e rilascio della placenta. Il tipo di anomalia della placentazione viene determinato durante l'operazione. In questo caso, la perdita di sangue supera il fisiologico, perché la separazione avviene all'interno dello strato compatto.
SANGUINAMENTO NEL PERIODO DI FOLLOW-UP.
DETENZIONE DEL SEGGIOLINO E DELLE SUE PARTI NELLA CAVITÀ UTERINA
Il sanguinamento che si verifica dopo la nascita del feto è chiamato sanguinamento nel periodo della placenta. Si verifica quando il seggiolino del bambino o parti di esso subiscono un ritardo. Durante il corso fisiologico del periodo di successione, l'utero dopo la nascita del feto diminuisce di volume e si contrae bruscamente, l'area placentare diminuisce di dimensioni e diventa più piccola della dimensione della placenta. Durante le contrazioni della placenta, gli strati muscolari dell'utero vengono retratti nell'area della placenta, a causa della quale si rompe lo strato spugnoso della decidua. Il processo di separazione della placenta è direttamente correlato alla forza e alla durata del processo di retrazione. La durata massima del periodo placentare normalmente non supera i 30 minuti.
Emorragia postpartum.
In base al momento in cui si verificano, si dividono in precoci, che si verificano nelle prime 2 ore dopo la nascita, e tardivi, dopo questo periodo e fino al 42esimo giorno dopo la nascita.
Sanguinamento precoce dopo il parto.
Le cause del sanguinamento postpartum precoce possono essere:
UN. ipo- e atonia dell'utero
B. lesioni del canale del parto
V. coagulopatia.
Ipotonia dell'utero- questa è una condizione in cui il tono e la contrattilità dell'utero sono drasticamente ridotti. Sotto l'influenza di misure e mezzi che stimolano l'attività contrattile dell'utero, il muscolo uterino si contrae, sebbene spesso la forza della reazione contrattile non corrisponda alla forza dell'impatto.
Atonia uterina- questa è una condizione in cui i farmaci che stimolano l'utero non hanno alcun effetto su di esso. L'apparato neuromuscolare dell'utero è in uno stato di paralisi. L'atonia uterina è rara, ma causa un sanguinamento massiccio.
Ragioni per lo sviluppo dell'ipotensione uterina nel primo periodo postpartum. La fibra muscolare perde la capacità di contrarsi normalmente in tre casi:
1. Eccessiva sovradistensione: ciò è facilitato dal polidramnios, dalle gravidanze multiple e dalla presenza di un feto di grandi dimensioni.
2. Eccessivo affaticamento delle fibre muscolari. Questa situazione si osserva durante un periodo prolungato di travaglio, con l'uso irrazionale di grandi dosi di farmaci tonomotori, con travaglio rapido e rapido, a seguito del quale si verifica l'esaurimento. Ti ricordo che il travaglio è da considerarsi rapido se dura meno di 6 ore per una donna primipara e meno di 4 ore per una donna multipara. Il travaglio è considerato rapido se dura meno di 4 ore per una donna che partorisce e meno di 2 ore per una donna multipara.
3. Il muscolo perde la capacità di contrarsi normalmente in caso di cambiamenti strutturali di natura cicatriziale, infiammatoria o degenerativa. Processi infiammatori acuti e cronici che coinvolgono il miometrio, cicatrici uterine di varia origine, fibromi uterini, numerosi e frequenti curettage delle pareti della cavità uterina, nelle donne multipare e con brevi intervalli tra parti, nelle donne in travaglio con manifestazioni di infantilismo, anomalie sviluppo degli organi genitali.
La sindrome principale sta sanguinando, in assenza di reclami. Un esame obiettivo rivela una diminuzione del tono dell'utero, determinata dalla palpazione attraverso la parete addominale anteriore, e un leggero aumento dovuto all'accumulo di coaguli e sangue liquido nella sua cavità. Il sanguinamento esterno, di regola, non corrisponde alla quantità di perdita di sangue. Quando l'utero viene massaggiato, sangue liquido scuro con coaguli fuoriesce attraverso la parete addominale anteriore. I sintomi generali dipendono dalla carenza di volume sanguigno circolante. Quando diminuisce di oltre il 15%, iniziano le manifestazioni di shock emorragico.
Esistono due varianti cliniche del sanguinamento ipotonico precoce postpartum:
1. Il sanguinamento è abbondante fin dall'inizio, talvolta a torrente. L'utero è flaccido, atonico, l'effetto delle misure terapeutiche è a breve termine.
2. La perdita di sangue iniziale è piccola. L'utero si rilassa periodicamente, la perdita di sangue aumenta gradualmente. Il sangue viene perso in piccole porzioni – 150-200 ml, che consentono al corpo della donna dopo il parto di adattarsi per un certo periodo di tempo. Questa opzione è pericolosa perché lo stato di salute relativamente soddisfacente del paziente disorienta il medico, il che può portare a una terapia inadeguata. Ad un certo punto, il sanguinamento inizia ad aumentare rapidamente, la condizione peggiora bruscamente e la sindrome DIC inizia a svilupparsi intensamente.
Diagnosi differenziale il sanguinamento ipotonico viene effettuato con lesioni traumatiche del canale del parto. A differenza del sanguinamento ipotonico con trauma al canale del parto, l'utero è denso e ben contratto. L'esame della cervice e della vagina mediante specchi e l'esame manuale delle pareti della cavità uterina confermano la diagnosi di rotture dei tessuti molli del canale del parto e sanguinamento da essi.
Esistono 4 gruppi principali di metodi per combattere il sanguinamento nel primo periodo postpartum.
1. I metodi volti a ripristinare e mantenere l'attività contrattile dell'utero includono:
L'uso di farmaci ossitotici (ossitocina), farmaci ergot (ergotal, ergotamina, metilergometrina, ecc.). Questo gruppo di farmaci dà una contrazione rapida, potente, ma piuttosto a breve termine dei muscoli uterini.
Massaggio dell'utero attraverso la parete addominale anteriore. Questa manipolazione deve essere eseguita a dosi, con attenzione, senza un'esposizione eccessivamente violenta e prolungata, che può portare al rilascio di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno della madre e portare allo sviluppo della sindrome da coagulazione intravascolare disseminata.
Freddezza nel basso addome. L'irritazione prolungata da freddo mantiene di riflesso il tono dei muscoli uterini.
2. Irritazione meccanica delle zone riflesse della volta vaginale e della cervice:
Tamponamento della volta vaginale posteriore con etere.
L'elettrotonizzazione dell'utero viene eseguita se l'attrezzatura è disponibile.
Gli effetti riflessi elencati sull'utero vengono eseguiti come metodi ausiliari aggiuntivi che completano quelli principali e vengono eseguiti solo dopo l'operazione di esame manuale delle pareti della cavità uterina.
L'operazione di esame manuale delle pareti della cavità uterina si riferisce a metodi di azione riflessa sul muscolo uterino. Questo è il metodo principale che dovrebbe essere eseguito immediatamente dopo una serie di misure conservative.
Compiti che vengono risolti durante l'operazione di esame manuale della cavità uterina:
n esclusione del trauma uterino (rottura completa e incompleta). In questo caso, passano urgentemente ai metodi chirurgici per fermare l'emorragia.
n rimozione dei resti dell'ovulo fecondato trattenuti nella cavità uterina (lobuli placentari, membrane).
n rimozione dei coaguli di sangue accumulati nella cavità uterina.
Nella fase finale dell'operazione c'è il massaggio dell'utero con un pugno, che combina metodi meccanici e riflessi per influenzare l'utero.
3. Metodi meccanici.
Includere la compressione manuale dell'aorta.
Bloccaggio dei parametri secondo Baksheev.
Attualmente utilizzato come misura temporanea per guadagnare tempo in preparazione ai metodi chirurgici per arrestare l'emorragia.
4. Metodiche operatorie chirurgiche. Questi includono:
n clampaggio e legatura dei vasi principali. Si ricorre a loro in caso di difficoltà tecniche durante l'esecuzione di un taglio cesareo.
n isterectomia – amputazione ed estirpazione dell'utero. Operazioni gravi e mutilanti, ma, sfortunatamente, le uniche misure corrette con sanguinamento massiccio, consentendo un'emostasi affidabile. In questo caso, la scelta dell'entità dell'intervento è individuale e dipende dalla patologia ostetrica che ha causato il sanguinamento e dalle condizioni della paziente.
L'amputazione sopravaginale dell'utero è possibile con sanguinamento ipotonico, nonché con vera rotazione della placenta con una piattaforma placentare altamente posizionata. In questi casi, questo volume consente di rimuovere la fonte del sanguinamento e garantire un'emostasi affidabile. Tuttavia, quando il quadro clinico della sindrome da coagulazione intravascolare disseminata si è sviluppato a causa di una massiccia perdita di sangue, l'ambito dell'operazione dovrebbe essere ampliato alla semplice estirpazione dell'utero senza appendici con ulteriore doppio drenaggio della cavità addominale.
L'asportazione dell'utero senza appendici è indicata nei casi di localizzazione dell'istmo cervicale della placenta con sanguinamento massiccio, con PONRP, utero di Couveler con segni di DIC, nonché con qualsiasi perdita di sangue massiccia accompagnata da DIC.
Condimento Arte Iliaca interna. Questo metodo è raccomandato come metodo indipendente, precedente o addirittura sostitutivo dell'isterectomia. Questo metodo è raccomandato come fase finale nella lotta contro il sanguinamento nei casi di coagulazione intravascolare disseminata avanzata dopo isterectomia e assenza di emostasi sufficiente.
In caso di sanguinamento, il successo delle misure adottate per arrestare l'emorragia dipende da una terapia infusionale-trasfusionale tempestiva e razionale.
TRATTAMENTO
Il trattamento del sanguinamento ipotonico è complesso. Viene avviato senza indugio e allo stesso tempo vengono prese misure per fermare l'emorragia e reintegrare la perdita di sangue. Le manipolazioni terapeutiche dovrebbero iniziare con quelle conservatrici, se sono inefficaci, passare immediatamente ai metodi chirurgici, inclusa la resezione e la rimozione dell'utero. Tutto manipolazioni e misure per fermare l'emorragia dovrebbe essere eseguito in un ordine rigorosamente definito senza interruzione e mirato ad aumentare il tono e la contrattilità dell'utero.
Il sistema per combattere il sanguinamento ipotonico comprende tre fasi.
Primo stadio: La perdita di sangue supera lo 0,5% del peso corporeo, con una media di 401-600 ml.
Il compito principale della prima fase è fermare l'emorragia, prevenire una grande perdita di sangue, prevenire una carenza di compensazione della perdita di sangue, mantenere il rapporto volumetrico tra sangue somministrato e sostituti del sangue pari a 0,5-1,0, la compensazione è del 100%.
Eventi della prima fase La lotta contro il sanguinamento si riduce a quanto segue:
1) svuotamento della vescica con un catetere, massaggio terapeutico a dosaggio dell'utero attraverso la parete addominale per 20-30 secondi. dopo 1 minuto, ipotermia locale (ghiaccio sullo stomaco), somministrazione endovenosa di cristalloidi (soluzioni saline, soluzioni concentrate di glucosio);
2) somministrazione endovenosa contemporanea di 0,5 ml di metilergometrina e ossitocina. in una siringa seguita dalla somministrazione goccia a goccia di questi farmaci nella stessa dose ad una velocità di 35-40′ gocce. al minuto entro 30-40 minuti;
3) esame manuale dell'utero per determinare l'integrità delle sue pareti, rimozione dei coaguli di sangue parietale e massaggio dell'utero a due mani;
4) esame del canale del parto, sutura delle rotture;
5) somministrazione endovenosa di un complesso vitaminico-energetico per aumentare l'attività contrattile dell'utero: 100-150 ml. Soluzione di glucosio al 40%, 12-15 unità di insulina (sottocutanea), 10 ml. Soluzione di acido ascorbico al 5%, 10 ml. soluzione di gluconato di calcio, 50-100 mg. cocarbossilasi cloridrato.
Se non vi è alcun effetto, si ha fiducia nella cessazione del sanguinamento e anche con una perdita di sangue pari a 500 ml, è necessario iniziare la trasfusione di sangue.
Se l'emorragia non si ferma o riprende durante la gravidanza, procedere immediatamente alla seconda fase della lotta contro l'emorragia ipotonica.
Se il sanguinamento continua, procedere alla terza fase.
Terza fase: perdita di sangue superiore masse corpi, cioè 1001-1500 ml.
I compiti principali della terza fase della lotta al sanguinamento ipotonico: rimozione dell'utero prima dello sviluppo ipocoagulazione, prevenzione del mancato rimborso perdita di sangue più di 500 ml., mantenendo il rapporto volumetrico tra sangue somministrato e sostituti del sangue: 1, compensazione tempestiva della funzione respiratoria (ventilatore) e reni, che consente la stabilizzazione emodinamica. Rimborso perdita di sangue entro 200.
Eventi della terza fase .
In caso di sanguinamento incontrollato, intubazione anestesia con ventilazione meccanica, resezione, arresto temporaneo del sanguinamento a scopo di normalizzazione emodinamico E coagulazione indicatori (applicazione di morsetti agli angoli dell'utero, basi dei legamenti larghi, istmico parte delle tube, legamenti propri delle ovaie e legamenti rotondi dell'utero).
La scelta dell'ambito dell'intervento (amputazione o isterectomia) è determinata dal ritmo, dalla durata, dal volume perdita di sangue, stato dei sistemi emostasi. Durante lo sviluppo Sindrome DIC Dovrebbe essere eseguita solo l'isterectomia.
Non consiglio di utilizzare la posizione Trendelenburg, che peggiora drasticamente la ventilazione e la funzione polmonare cordialmente- sistema vascolare, esame manuale ripetuto e raschiare versando cavità uterina, riposizionamento dei terminali, somministrazione contemporanea di grandi quantità di farmaci tonomotore Azioni.
Il tamponamento uterino e la sutura Lositskaya come metodi per combattere l'emorragia postpartum sono stati rimossi dalla gamma di mezzi pericolosi e fuorvianti per il medico riguardo alle dimensioni reali perdita di sangue e tono uterino, in comunicazioni, con il quale l'intervento chirurgico risulta essere tardivo.
Patogenesi dello shock emorragico
Il posto principale nello sviluppo di shock grave spetta alla sproporzione tra il volume del sangue e la capacità del letto vascolare.
La carenza di BCC porta ad una diminuzione del ritorno venoso e della gittata cardiaca. Il segnale proveniente dai valumorecettori dell'atrio destro entra nel centro vasomotore e porta al rilascio di catecolamine. Il vasospasmo periferico si verifica principalmente nella parte venosa dei vasi, perché È questo sistema che contiene il 60-70% del sangue.
Ridistribuzione del sangue. In una donna dopo il parto, ciò si ottiene mediante il rilascio di sangue nel flusso sanguigno dal circuito uterino, contenente fino a 500 ml di sangue.
La ridistribuzione del fluido e la transizione del fluido extravascolare nel flusso sanguigno sono l'autoemodiluizione. Questo meccanismo compensa la perdita di sangue fino al 20% del volume sanguigno.
Nei casi in cui la perdita di sangue supera il 20% del bcc, l'organismo non è in grado di ripristinare la corrispondenza tra il bcc e il letto vascolare utilizzando le sue riserve. La perdita di sangue entra nella fase scompensata e si verifica la centralizzazione della circolazione sanguigna. Per aumentare il ritorno venoso, vengono aperti gli shunt artero-venosi e il sangue, bypassando i capillari, entra nel sistema venoso. Questo tipo di afflusso di sangue è possibile per organi e apparati: pelle, tessuto sottocutaneo, muscoli, intestino e reni. Ciò comporta una diminuzione della perfusione capillare e dell'ipossia dei tessuti di questi organi. Il volume del ritorno venoso aumenta leggermente, ma per garantire un'adeguata gittata cardiaca, il corpo è costretto ad aumentare la frequenza cardiaca - in clinica, insieme ad una leggera diminuzione della pressione arteriosa sistolica con un aumento della pressione arteriosa diastolica, appare la tachicardia. La gittata sistolica aumenta e il sangue residuo nei ventricoli del cuore diminuisce al minimo.
Il corpo non può lavorare a questo ritmo per molto tempo e l'ipossia tissutale si verifica negli organi e nei tessuti. Si apre una rete di capillari aggiuntivi. Il volume del letto vascolare aumenta notevolmente con una carenza di bcc. La discrepanza che ne risulta porta ad un calo della pressione sanguigna a valori critici, ai quali la perfusione tissutale negli organi e sistemi praticamente si arresta. In queste condizioni, la perfusione viene mantenuta negli organi vitali. Quando la pressione sanguigna nei grandi vasi scende a 0, il flusso sanguigno nel cervello e nelle arterie coronarie viene mantenuto.
In condizioni di diminuzione secondaria del volume sanguigno e bassa pressione sanguigna a causa di una forte diminuzione del volume sistolico nella rete capillare, si verifica la "sindrome del fango" ("fango"). L'incollaggio degli elementi formati avviene con la formazione di microcoaguli e trombosi del sistema microvascolare. La comparsa di fibrina nel flusso sanguigno attiva il sistema di fibrinolisi: il plasminogeno viene convertito in plasmina, che rompe i filamenti di fibrina. La pervietà dei vasi sanguigni viene ripristinata, ma i coaguli che si formano ancora e ancora, assorbendo fattori del sangue, portano all'esaurimento del sistema di coagulazione del sangue. La plasmina aggressiva, non trovando una quantità sufficiente di fibrina, inizia a scomporre il fibrinogeno: nel sangue periferico, insieme ai prodotti di degradazione della fibrina, compaiono prodotti di degradazione del fibrinogeno. La DIC entra nella fase di ipocoagulazione. Quasi privato dei fattori della coagulazione, il sangue perde la capacità di coagulare. Nella clinica, il sanguinamento avviene con sangue non coagulante che, sullo sfondo di un'insufficienza multiorgano, porta alla morte del corpo.
La diagnosi di shock emorragico ostetrico dovrebbe basarsi su criteri chiari e accessibili che consentano di cogliere il momento in cui una situazione relativamente facilmente reversibile si scompone e si avvicina all'irreversibile. Per fare ciò devono essere soddisfatte due condizioni:
n la perdita di sangue deve essere determinata nel modo più accurato e affidabile possibile
n deve esserci una valutazione individuale obiettiva della risposta del paziente a questa perdita di sangue.
La combinazione di questi due componenti consentirà di scegliere l'algoritmo corretto di azioni per arrestare l'emorragia e creare un programma ottimale di terapia infusionale-trasfusionale.
Nella pratica ostetrica, la determinazione accurata della perdita di sangue è di grande importanza. Ciò è dovuto al fatto che ogni parto è accompagnato da perdita di sangue e il sanguinamento è improvviso, abbondante e richiede un'azione rapida e corretta.
Come risultato di numerosi studi, sono stati sviluppati volumi medi di perdita di sangue in varie situazioni ostetriche. (diapositiva)
Durante il parto vaginale, un metodo visivo per valutare la perdita di sangue utilizzando contenitori di misurazione. Questo metodo, anche per specialisti esperti, produce errori del 30%.
Determinazione della perdita di sangue mediante ematocrito presentata dalle formule di Moore: in questa formula, invece dell'indicatore dell'ematocrito, è possibile utilizzare un altro indicatore: il contenuto di emoglobina; i valori reali di questi parametri diventano reali solo 2-3 giorni dopo aver raggiunto il completo diluizione del sangue.
La formula di Nelson si basa sull'ematocrito. È affidabile nel 96% dei casi, ma fornisce informazioni solo dopo 24 ore. È necessario conoscere l'ematocrito iniziale.
Esiste un'interdipendenza tra gli indicatori di densità del sangue, ematocrito e volume della perdita di sangue (diapositiva)
Quando si determina la perdita di sangue intraoperatoria, viene utilizzato un metodo gravimetrico, che prevede la pesatura del materiale chirurgico. La sua precisione dipende dall'intensità dell'inzuppamento di sangue della biancheria operatoria. L'errore è entro il 15%.
Nella pratica ostetrica, il metodo visivo e la formula di Liebov sono i più accettabili. Esiste una certa relazione tra peso corporeo e bcc. Per le donne, il BCC è pari a 1/6 del peso corporeo. La perdita di sangue fisiologica è considerata pari allo 0,5% del peso corporeo. Questa formula è applicabile a quasi tutte le donne in gravidanza, ad eccezione delle pazienti obese e affette da forme gravi di gestosi. La perdita di sangue di 0,6-0,8 si riferisce a una perdita patologica compensata, 0,9-1,0 a una scompensa patologica e superiore all'1% a una massiccia. Tuttavia, tale valutazione è applicabile solo in combinazione con dati clinici, che si basano sulla valutazione dei segni e dei sintomi dello sviluppo di shock emorragico utilizzando la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca, l'ematocrito e il calcolo dell'indice Altgover.
L'indice Altgover è il rapporto tra la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa sistolica. Normalmente non supera 0,5.
Il successo delle misure per combattere il sanguinamento è determinato dalla tempestività e dalla completezza delle misure per ripristinare il miotamponamento e garantire l'emostasi, ma anche dalla tempestività e dal programma ben strutturato della terapia infusionale-trasfusionale. Tre componenti principali:
1. volume di infusione
2. composizione dei mezzi di infusione
3. velocità di infusione.
Il volume di infusione è determinato dal volume della perdita di sangue registrata. Con una perdita di sangue pari allo 0,6-0,8% del peso corporeo (fino al 20% del bcc), dovrebbe essere pari al 160% del volume della perdita di sangue. Allo 0,9-1,0% (24-40% bcc) – 180%. Con massiccia perdita di sangue - oltre l'1% del peso corporeo (oltre il 40% del bcc) - 250-250%.
La composizione dei mezzi di infusione diventa più complessa con l’aumento della perdita di sangue. Con una carenza del 20% di bcc, colloidi e cristalloidi in rapporto 1:1, il sangue non viene trasfuso. Il 25-40% del bcc - il 30-50% della perdita di sangue è costituito da sangue e suoi preparati, il resto sono colloidi: cristalloidi - 1:1. Se la perdita di sangue è superiore al 40% del bcc, il 60% è sangue, il rapporto sangue:PFC è 1:3, il resto sono cristalloidi.
La velocità di infusione dipende dal valore della pressione arteriosa sistolica. Quando la pressione sanguigna è inferiore a 70 mm Hg. Arte. – 300 ml/min, a valori di 70-100 mm Hg – 150 ml/min, quindi la velocità di infusione abituale sotto il controllo della pressione venosa centrale.
Prevenzione del sanguinamento nel periodo postpartum
1. Trattamento tempestivo delle malattie infiammatorie, lotta contro l'aborto e gli aborti ricorrenti.
2. Corretta gestione della gravidanza, prevenzione della gestosi e delle complicanze della gravidanza.
3. Corretta gestione del parto: valutazione competente della situazione ostetrica, regolazione ottimale del travaglio. Sollievo dal dolore durante il travaglio e risoluzione tempestiva del problema del parto chirurgico.
4. Somministrazione profilattica di farmaci uterotonici a partire dal momento del taglio della testa, attento monitoraggio nel periodo postpartum. Soprattutto nelle prime 2 ore dopo la nascita.
Svuotamento obbligatorio della vescica dopo la nascita del bambino, ghiaccio sul basso ventre dopo la nascita della placenta, massaggio esterno periodico dell'utero. Contabilità attenta del sangue perso e valutazione delle condizioni generali della donna dopo il parto.
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