Операция на поджелудочной железе при остром панкреатите: показания и противопоказания. В день операции

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и смежных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Поджелудочная железа – орган уникальный в том плане, что она является одновременно железой внешней и внутренней секреции. В ней вырабатываются ферменты, необходимые для пищеварения и поступающие по выводным протокам в кишечник, а также гормоны, которые поступают непосредственно в кровь.

Поджелудочная железа расположена в верхнем этаже брюшной полости, непосредственно позади желудка, забрюшинно, довольно глубоко. Условно разделяется на 3 части: головку, тело и хвост. Она прилежит ко многим важным органам: головку огибает двенадцатиперстная кишка, задняя ее поверхность тесно прилежит к правой почке, надпочечнику, аорте, верхней и нижней полым венам, многим другим важным сосудам, селезенке.

строение поджелудочной железы

Поджелудочная железа – уникальный орган не только в плане своей функциональности, но и в плане строения и расположения. Это паренхиматозный орган, состоящий из соединительной и железистой ткани, с густой сетью протоков и сосудов.

Кроме этого, можно сказать, что орган этот мало понятен в плане этиологии, патогенеза, и, соответственно, лечения поражающих его заболеваний (особенно это касается острого и хронического панкреатита). Врачи всегда насторожено относятся к таким пациентам, так как течение заболеваний поджелудочной железы никогда невозможно предсказать.

Такая структура этого органа, а также его неудобное положение делают его чрезвычайно неудобным для хирургов. Любое вмешательство в этой области чревато развитием многих осложнений – кровотечений, нагноений, рецидивов, выхода агрессивных ферментов за пределы органа и расплавление окружающих тканей. Поэтому можно сказать, что оперируется поджелудочная железа только по жизненным показаниям – когда ясно, что никакие другие методы не могут облегчить состояние больного или предотвратить его гибель.

Показания к хирургическому вмешательству

• Острое воспаление с панкреонекрозом и перитонитом.
• Некротический панкреатит с нагноением (абсолютное показание для экстренной операции).
• Абсцессы.
• Травмы с кровотечением.
• Опухоли.
• Кисты и псевдокисты, которые сопровождаются болями и нарушением оттока.
• Хронический панкреатит с выраженным болевым синдромом.

Виды операций на поджелудочной железе

1. Некрэктомия (удаление омертвевших тканей).
2. Резекция (удаление части органа). Если необходимо удаление головки, проводится панкреатодуоденальная резекция. При поражении хвоста и тела – дистальная резекция.
3. Тотальная панкреатэктомия.
4. Дренирование абсцессов и кист.

Операции при остром панкреатите

Нужно сказать, что единых критериев для показаний к операции при остром панкреатите нет. Но есть несколько грозных осложнений, где хирурги едины во мнении: невмешательство неминуемо приведет к смерти больного. К хирургическому вмешательству прибегают при:

• Инфицированном панкреонекрозе (гнойном расплавлении тканей железы).
• Неэффективности консервативного лечения в течение двух суток.
• Абсцессах поджелудочной железы.
• Гнойном перитоните.

Нагноение панкреонекроза – это самое грозное осложнение острого панкреатита. При некротическом панкреатите встречается в 70% случаев. Без радикального лечения (операции) смертность приближается к 100%.

Операция при инфицированном панкреонекрозе – это открытая лапаротомия, некрэктомия (удаление омертвевших тканей), дренирование послеоперационного ложа. Как правило, очень часто (в 40% случаев) возникает необходимость повторных лапаротомий через определенный промежуток времени для удаления повторно образующихся некротизированных тканей. Иногда для этого брюшную полость не ушивают (оставляют открытой), при риске кровотечений место удаления некроза временно тампонируют.

Однако в последнее время операцией выбора при данном осложнении является некрэктомия в сочетании с интенсивным послеоперационным лаважем: после удаления некротических тканей в послеоперационном поле оставляют дренажные силиконовые трубки, через которые проводится интенсивное промывание антисептиками и растворами антибиотиков, с одновременной активной аспирацией (отсасыванием).

Если причиной острого панкреатита стала желчнокаменная болезнь, одновременно проводится холецистэктомия (удаление желчного пузыря).

слева: лапороскопическая холецистэктомия, справа: открытая холецистэктомия

Малоинвазивные методы, такие как лапароскопическая операция, при панкреонекрозе не рекомендована. Она может проводиться только как временная мера у очень тяжелых больных для уменьшения отека.

Абсцессы поджелудочной железы возникают на фоне ограниченного некроза при попадании инфекции или в отдаленном периоде при нагноении псевдокисты.

Цель лечения, как и любого абсцесса – вскрытие и дренирование. Операция может быть проведена несколькими способами:

1. Открытый метод. Проводится лапаротомия, вскрытие абсцесса и дренирование его полости до полного очищения.
2. Лапароскопическое дренирование: под контролем лапароскопа производится вскрытие абсцесса, удаление нежизнеспособных тканей, и постановка дренажных каналов, так же, как при обширном панкреонекрозе.
3. Внутреннее дренирование: вскрытие абсцесса производится через заднюю стенку желудка. Такую операцию можно выполнить или лапаротомическим доступом, или лапароскопически. Результат – выход содержимого абсцесса происходит через сформированный искусственный свищ в желудок. Киста постепенно облитерируется, свищевое отверстие затягивается.

Операции при псевдокистах поджелудочной железы

Псевдокисты в поджелудочной железе образуются после разрешения острого воспалительного процесса. Псевдокиста- это полость без сформировавшейся оболочки, заполненная панкреатическим соком.

Псевдокисты могут быть достаточно больших размеров (более 5 см в диаметре), опасны тем, что:

• Могут сдавливать окружающие ткани, протоки.
• Вызывать хронические боли.
• Возможно нагноение и формирование абсцесса.
• Содержимое кисты, содержащее агрессивные пищеварительные ферменты, может вызвать эрозию сосудов и кровотечение.
• Наконец, киста может прорваться в брюшную полость.

Такие большие кисты, сопровождающиеся болями или сдавлением протоков, подлежат оперативному удалению или дренированию. Основные виды операций при псевдокистах :

1. Чрезкожное наружное дренирование кисты.
2. Иссечение кисты.
3. Внутреннее дренирование. Принцип – создание анастомоза кисты с желудком или петлей кишки.

Резекция поджелудочной железы

Резекция – это удаление части органа. Резекция поджелудочной железы производится чаще всего при поражении ее опухолью, при травмах, реже – при хроническом панкреатите.

В силу анатомических особенностей кровоснабжения поджелудочной железы удалить можно одну из двух частей:

• Головку вместе с двенадцатиперстной кишкой (так как они имеют общее кровоснабжение).
• Дистальный отдел (тело и хвост).

Панкреатодуоденальная резекция

Довольно распространенная и хорошо отработанная операция (операция Уиппла). Это удаление головки поджелудочной железы вместе с огибающей ее двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем и частью желудка, а также расположенными рядом лимфоузлами. Производится чаще всего при опухолях, расположенных в головке поджелудочной железы, раке фатерова сосочка, а также в некоторых случаях при хроническом панкреатите.

Кроме удаления пораженного органа вместе с окружающими тканями очень важным этапом является реконструкция и формирование оттока желчи и панкреатического секрета из культи поджелудочной железы. Этот отдел пищеварительного тракта как бы собирается заново. Создаются несколько анастомозов:

1. Выходного отдела желудка с тощей кишкой.
2. Протока культи поджелудочной железы с петлей кишечника.
3. Общего желчного протока с кишкой.

Существует методика вывода панкреатического протока не в кишечник, а в желудок (панкреатогастроанастомоз).

Дистальная резекция поджелудочной железы

Проводится при опухолях тела или хвоста. Нужно сказать, что злокачественные опухоли этой локализации почти всегда неоперабельны, так как быстро прорастают в сосуды кишечника. Поэтому чаще всего такая операция проводится при доброкачественных опухолях. Дистальная резекция обычно проводится вместе с удалением селезенки. Дистальная резекция в большей степени связана с развитием в послеоперационном периоде сахарного диабета.

Дистальная резекция поджелудочной железы (удаление хвоста поджелудочной железы вместе с селезенкой)

Иногда объем операции нельзя предсказать заранее. Если при осмотре выявляется, что опухоль очень распространилась, возможно полное удаление органа. Такая операция называется тотальная панкреатэктомия.

Операции при хроническом панкреатите

Оперативное вмешательство при хроническом панкреатите проводится только как метод облегчения состояния пациента.

Предоперационный и послеоперационный периоды

Подготовка к операции на поджелудочной железе мало чем отличается от подготовки к другим операциям. Особенность состоит в том, что операции на поджелудочной железе проводятся в основном по жизненным показаниям, то есть только в тех случаях, когда риск невмешательства намного превышает риск самой операции. Поэтому и противопоказанием для таких операций является только очень тяжелое состояние пациента. Операции на поджелудочной железе проводятся только под общим наркозом.

После операции на поджелудочной железе первые несколько суток проводится парентеральное питание (питательные растворы вводятся через капельницу в кровь) или же во время операции устанавливается кишечный зонд и специальные питательные смеси вводятся через него сразу в кишечник.

Через три дня возможно сначала питье, затем протертая полужидкая пища без соли и сахара.

Осложнения после операций на поджелудочной железе

1. Гнойные воспалительные осложнения – панкреатиты, перитониты, абсцессы, сепсис.
2. Кровотечения.
3. Несостоятельность анастомозов.
4. Сахарный диабет.
5. Нарушения переваривания и всасывания пищи – синдром мальабсорбции.

Жизнь после резекции или удаления поджелудочной железы

Поджелудочная железа, как уже было сказано, очень важный и уникальный орган для нашего организма. В ней вырабатывается целый ряд пищеварительных ферментов, а также только поджелудочная железа производит гормоны, регулирующие углеводный обмен – инсулин и глюкагон.

Однако нужно отметить, что и та и другая функция этого органа может быть с успехом компенсирована заместительной терапией. Человек не сможет выжить, например, без печени, но без поджелудочной железы при правильном образе жизни и адекватно подобранном лечении, он вполне может жить долгие годы.

Какие правила жизни после операций на поджелудочной железе (особенно это касается резекции части или всего органа)?

Обычно в первые месяцы после операции организм приспосабливается:

1. Пациент, как правило, теряет в весе.
2. Ощущается дискомфорт, тяжесть и боли в животе после приема пищи.
3. Наблюдается частый жидкий стул (обычно после каждого приема пищи).
4. Отмечается слабость, недомогание, симптомы авитаминоза из-за нарушения всасывания и ограничений в диете.
5. При назначении инсулинотерапии первое время возможны частые гипогликемические состояния (поэтому рекомендуется уровень сахара держать выше нормальных величин).

Но постепенно организм приспосабливается к новым условиям, пациент также обучается саморегуляции, и жизнь в конце концов входит в нормальную колею.

Видео: лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы

Видео: заболевания поджелудочной железы, при которых необходима операция

Операция при остром панкреатите бывает экстренной либо срочной, вмешательство осуществляется в первые часы приступа или дни заболевания. Показанием выступает ферментативный либо острый перитонит, которые вызваны закупориванием большого соска 12-перстной кишки.

Отсроченное оперативное вмешательство проводится при фазе расплавления и отторжения некрозных участков ПЖ и забрюшинной клетчатки. Обычно осуществляется на 10-14 сутки после острого приступа у больного.

Плановое вмешательство проводят в период полного подавления воспалительных процессов во внутреннем органе. Цель – предупредить рецидивирующее течение болезни. Делаются только после глубокой диагностики и всестороннего обследования пациента.

Рассмотрим, когда требуется хирургическое лечение панкреатита, и какие осложнения могут быть в восстановительный период?

Когда проводится операция?

Необходимость хирургической терапии обусловлена недугами поджелудочной железы, когда наблюдается тяжелое поражение тканей органа. Обычно операция проводится в тех ситуациях, когда альтернативные варианты привели к неудаче, либо пациент находится в крайне тяжелом состоянии.

Это обусловлено тем, что любое вмешательство в «нежный» орган чревато различными негативными последствиями. Механический путь не гарантирует восстановление больного, наоборот, существует риск значительного усугубления картины.

Кроме того, провести операцию может только высококвалифицированный хирург узкой специализации, а такие специалисты имеются не во всех медицинских учреждениях.

Операции на поджелудочной железе при панкреатите проводятся в следующих случаях:

• Острая фаза деструктивного заболевания. В данной картине наблюдается разложение тканей органа некротического характера, не исключается присоединение гнойных процессов, что угрожает жизни больного.
• Панкреатит в острой либо хронической форме, которая преобразовалась в панкреонекроз – некротическое расслоение живых тканей.
• Хронический панкреатит, который характеризуется частыми острыми приступами и небольшим временем ремиссии.

Все названные патологии на фоне отсутствия оперативной терапии способны привести к фатальным последствиям.

Любые варианты консервативного лечения не дают нужного результата, что выступает прямым показанием к проведению операции.

Сложности оперативного лечения

Уровень сахара

Операция при панкреатите предстает сложным и тяжело прогнозируемым процессом, что основывается на множестве аспектов, связанных с анатомией внутреннего органа смешанной секреции.

Ткань внутреннего органа характеризуется высокой степенью хрупкости, что во время манипуляции может привести к сильному кровотечению. Не исключается это осложнение и в период восстановления пациента.

Рядом с железой располагаются жизненно важные органы, их небольшое повреждение может привести к серьезным сбоям в организме и необратимым последствиям. Секрет и ферменты, которые продуцируются непосредственно в органе, поражают его изнутри, что приводит к расслоению тканей, значительно затрудняет ход операции.

Послеоперационные осложнения:

1. В брюшной полости начинает скапливаться некротическое или гнойное содержимое, если научным языком, то у пациента диагностируется перитонит.
2. Обострение сопутствующих болезней, которые связаны с деятельностью ПЖ и продуцированием ферментов.
3. Закупоривание основных протоков приводит к обострению панкреатита.
4. Мягкие ткани органа не заживают, положительная динамика восстановления ПЖ не наблюдается.

К наиболее опасным осложнениям относят полиорганную недостаточность, панкреатический и септический шок.

К более поздним негативным последствиям относят появление псевдокисты, панкреатических свищей, развитие сахарного диабета и экзокринной недостаточности.

Подготовка к операции и виды вмешательств

В независимости от формы панкреатита – паренхиматозный, билиарный, алкогольный, калькулезный и др. виды, основным мероприятием по подготовке будет являться голодание. Оно же предстает и первой помощью при обострении недуга.

Отсутствие пищи в желудочно-кишечном тракте существенно уменьшает вероятность операционных и послеоперационных осложнений. В день проведения вмешательства пациент не кушает, ему делают очистительную клизму, далее проводится премедикация.

Последнее мероприятия подразумевает введение медикаментов, которые помогают пациенту облегчить вхождение в наркоз. Они подавляют страх перед медицинской манипуляцией, способствует уменьшению секреции железы, предупреждают развитие аллергических последствий.

С этой целью применяются различные медикаментозные препараты – транквилизаторы, антигистаминные инъекции, холинолитики, нейролептики.

Название операций при панкреатите:

• Дистальная резекция органа. Во время лечебной процедуры хирург осуществляет удаление хвоста и тела ПЖ. Объем иссечения обусловлен степенью повреждения. Эта манипуляция целесообразна в тех картинах, когда поражение охватывает не весь орган.
• Субтотальная резекция подразумевает удаление хвоста, тела и большей части головки ПЖ, сохраняются только небольшие сегменты, которые прилегают к 12-перстной кишке. Эта процедура проводится только при тотальной форме поражения.
• Некрсеквестрэктомия проводится под контролем ультразвукового исследования и рентгеноскопии. Выявляются жидкость в органе, проводят дренирование с помощью специальных трубок. Далее вводятся дренажи большего калибра, чтобы промыть полость и провести вакуум-экстракцию. На завершающей стадии терапии крупные дренажи заменяются более мелкими, что обеспечивает постепенное заживление послеоперационной раны на фоне сохранения оттока жидкости.

В числе наиболее распространенных осложнений находятся гнойные абсцессы. Распознать их можно по таким симптомам: лихорадочное состояние, гипергликемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, УЗИ показывает полости, наполненные гноем.

Уход в стационаре и реабилитация пациента

После проведения операции пациента отправляют в отделение интенсивной терапии. Первое время он находится в реанимации, где осуществляется должный уход и контроль жизненных показателей.

Тяжелое состояние больного в первые 24 часа значительно затрудняет выявление послеоперационных осложнений. Обязательно контролируют показатели артериального давления, мочи, гематокрит, глюкозу в организме. К рекомендуемым способам контроля относят рентгенографию грудной клетки, ЭКГ.

На второй день при относительно удовлетворительном состоянии взрослого человека его переводят в хирургическое отделение. Где ему обеспечивается требуемый уход, питание, комплексная терапия. Схема дальнейшего лечения зависит от степени тяжести, наличия/отсутствия негативных последствий операции.

Отзывы врачей отмечают, что больной должен находиться под контролем медицинских специалистов в течение 1,5-2 месяцев после вмешательства. Этого времени достаточно, чтобы пищеварительная система адаптировалась к видоизменениям и вернулась к нормальной работе.

1. Полный покой и постельный режим.
2. Послеобеденный сон.
3. Диета.

Немаловажное значение имеет и атмосфера в семье. Врачи отмечают, что родственники должны поддерживать больного, это дает ему возможность быть уверенным в благоприятном прогнозе дальнейшей терапии.

Через две недели после выписки можно выходить на улицу, совершать короткие пешие прогулки неспешным шагом.

В процессе восстановительного периода категорически запрещено переутомляться.

Послеоперационное лечение

Алгоритм терапии после вмешательства на фоне панкреатита обусловлен определенными факторами. Для назначения лечения врач изучает историю болезни пациента, конечный исход вмешательства, степень восстановления железы, результаты лабораторных анализов и инструментальной диагностики.

При недостаточной выработке инсулина поджелудочной железой назначается . Синтетический гормон помогает восстановить и нормализовать показатели глюкозы в организме.

Рекомендуется прием препаратов, которые помогают выработать оптимальное количество ферментов, либо уже их содержащих. Они способствуют налаживанию функциональности пищеварительного тракта. Если не включить в схему терапии эти лекарства, то у пациента развиваются симптомы как повышенное газообразование, вздутие живота, понос, изжога.

• Диетическое питание.
• Лечебная гимнастика.
• Физиотерапия.

Сбалансированная диета предстает доминирующей частью восстановительного периода пациента. Диета после резекции органа подразумевает двухдневное голодание. На третьи сутки допустима щадящая пища. Можно кушать следующее:

1. Некрепкий чай без сахарного песка с сухариками.
2. Протертый суп.
3. Кашу на молоке (рис или гречка). В процессе приготовления молоко разбавляют водой.
4. Омлет, приготовленный на пару (только белки).
5. Подсушенный хлеб, только вчерашний.
6. До 15 г сливочного масла в сутки.
7. Творог низкой жирности.

олько через 10 суток больному разрешается включать в меню немного рыбных и мясных продуктов.

Прогноз после вмешательства на железе

Судьба человека после оперативного вмешательства на ПЖ определяется множеством факторов. К ним относят состояние до операции, метод проведения вмешательства, качество терапевтических и диспансерных мероприятий, содействие самого пациента и пр.

Недуг либо патологическое состояние, будь то острая фаза воспаления ПЖ либо киста, вследствие которых осуществлялась медицинская манипуляция, как правило, продолжают влиять на самочувствие пациента и прогноз болезни.

Например, если резекция проводится из-за онкологического заболевания, то существует большой риск рецидива. Прогноз по поводу 5-летней выживаемости таких пациентов неутешительный, составляет до 10%.

Даже незначительные нарушения рекомендаций врача – физическая либо умственная перенагрузка, послабление в диете и пр., могут негативно сказаться на состоянии пациента. Они спровоцировать обострение, которое закончится фатальными последствиями.

Как итог: качество жизни и ее продолжительность после зависит от дисциплинированности самого пациента, соблюдении всех предписаний и назначений медицинского специалиста.

О методах лечения панкреатита рассказано в видео в этой статье.

Уровень сахара

Последние обсуждения.

Поджелудочная железа представляет собой один из важнейших органов пищеварительной системы. Она отвечает за синтез инсулина и производство многих ферментов, принимающих участие в обмене веществ. В случаях, когда железа воспаляется, принято говорить о возникновении такого заболевания, как панкреатит. Он может находиться в хронической стадии или в острой.

Острая фаза панкреатита развивается благодаря тому, что клеточные пищеварительные ферменты, находящиеся обычно в пассивном состоянии, под действием всевозможных факторов активируются. Это запускает вжелезе процесс переваривания собственной ткани. При этом можно отчетливо увидеть увеличение размеров внутреннего органа, некроз клеток с формированием участков разрушения.

Клиническая картина острого панкреатита

Симптомы, которые описывают пациенты, зависят от множества факторов – формы панкреатита, периода его развития. Обычно болезнь проявляется сильными болями в области живота, которые отдают в спину. При этом может возникать довольно частая и многократная тошнота и рвота. Если заболевание вызвано чрезмерным употреблением спиртного, болевые ощущения могут появляться спустя некоторое время после опьянения. При холецистопанкреатите боль может появиться после употребления пищи. Острый панкреатит может протекать без боли, но при этом наблюдается резко выраженный синдром системной реакции.

Состояние больного панкреатитом может быть ухудшено его осложнениями:

1. Забрюшинной флегмоной;
2. Разлитым перитонитом;
3. Кистами, псевдокистами поджелудочной железы;
4. Абсцессом;
5. Сахарным диабетом;
6. Тромбозом сосудов брюшной полости;
7. Калькулезным холециститом.

Как правило, лечение при остром панкреатите проходит в условиях обязательной госпитализации. Так как заболевание является достаточно опасным, медлить с обращением к врачу нельзя.

Лечение панкреатита

Уровень сахара

Лечение пациентов с острым панкреатитом обязательно должно подбираться врачом с учетом показателей клинико-патоморфологической формы болезни, стадии развития процесса, степени тяжести состояния больного.

Лечение панкреатита может проводиться консервативным и хирургическим способами.

При консервативном лечении, с которого чаще всего и начинают комплекс лечебных мероприятий, в первую очередь происходит корректировка водно-электролитного баланса.

Это включает переливание изотонических растворов и препаратов калия хлорида при пониженном его содержании в крови пациента.

Кроме того, базовое консервативное лечение панкреатита включает:

1. Тактическое подавление выделения соков некоторых органов пищеварительной системы;
2. Снижение активности ферментов;
3. Устранение повышенного артериального давления в желчевыводящих и панкреатических путях;
4. Улучшение реологических свойств крови и устранение циркуляторных нарушений;
5. Профилактику и лечение функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта, а также осложнений, вызванных сепсисом;
6. Поддержание оптимального уровня кислорода в организме пациента благодаря применению кардиотонизирующей и респираторной терапии;
7. Оказание помощи больному путем избавления его от болевых ощущений.

Если развиваются реакции гиперметаболизма, прибегают к применению такого типа питания, при котором питательные вещества вводятся в организм больного с помощью внутривенных инъекций.

При восстановлении функции пищеварительной системы необходимо назначение энтерального питания, при котором пациент получает пищу через специальный зонд.

Методы хирургического лечения острого панкреатита

Хирургическое лечение острого панкреатита используют лишь в случаях особых показаний:

1. Использование консервативных медицинских методов не принесло положительных результатов;
2. Ухудшение состояния пациента за счет увеличения симптомов общей интоксикации организма
3. Появление симптомов, которые говорят о наличии абсцесса поджелудочной железы;
4. Сочетание панкреатита с деструктивной формой острого холецистита.

Около 15 % больных, у которых острый панкреатит перешёл в стадию гнойных осложнений, нуждаются в хирургическом лечении. Проводится эта процедура под общим наркозом с интубацией лёгких, удаляются из поджелудочной железы участки некроза (мертвая ткань).

Хирургическое вмешательство при остром панкреатите проводится в двух вариантах:

1. Лапаротомия, при которой доступ к поджелудочной железе врач получает через разрезы на брюшной стенке и в поясничной области. Многие медики сходятся во мнении, что такая операция, выполняемая в асептическую фазу деструктивного панкреатита, должна быть строго обоснована и применяться только по показаниям, которыми могут быть:

• Сохранение и увеличение нарушений, которые продолжают прогрессировать на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии и использования малоинвазивных оперативных вмешательств;
• Широкое и распространённое поражение забрюшинного пространства;
• Отсутствие возможности достоверного и полного исключения инфицированного характера некротического процесса или другого хирургического заболевания, требующего экстренного хирургического вмешательства.

Большинство докторов сходятся во мнении, что открытое хирургическое вмешательство, предпринятое в экстренном порядке по поводу ферментативного перитонита в доинфекционную фазу заболевания в связи с неверными данными диагностики с другими заболеваниями органов брюшины, без предварительной интенсивной терапии является необоснованным и неправильным мероприятием.

1. Малоинвазивные методы ( , пункционно-дренирующие вмешательства), которые выполняются через проколы в брюшной стенке пациента. Такой вариант решает не только лечебные, но и диагностические задачи, благодаря которым можно получить материал для бактериологического, цитологического и биохимического исследования, что позволяет наилучшим образом дифференцировать асептический или инфицированный характер панкреонекроза.

Показаниями к проведению пункционно-дренирующих вмешательств под контролем ультразвука при панкреонекрозе является появление жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

Противопоказаниями к проведению пункционно-дренирующего вмешательства признают отсутствие жидкостного компонента, наличие на пути пункции органов желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, сосудистых образований, выраженные нарушения свёртывающей системы крови.

Под контролем ультразвука производят однократный прокол иглой с последующим её удалением (при стерильных объёмных жидкостных образованиях) или их дренирование (инфицированные объёмные жидкостные образования). Это должно обеспечивать отток содержимого, достаточную фиксацию катетера в просвете полости и на коже.

В некоторых случаях дренирование не дает необходимого эффекта. Говорить об этом можно при наличии выраженных воспалительных реакций, полиорганной недостаточности, всевозможных включений в очаге деструкции.

Если результатами исследований установлено, что некротический компонент очага существенно преобладает над его жидкостным элементом и состояние больного не улучшается, применение таких методов дренирования нецелесообразно.

Оперативные вмешательства при остром панкреатите

1. Дистальная резекция поджелудочной железы. Проводится в тех случаях, когда поражение органа частично. При этом происходит удаление хвоста и тела поджелудочной железы разного объема.
2. Субтотальная резекция допустима лишь в том случае, когда железа полностью поражена. Заключается в удалении хвоста, тела и большей части головки поджелудочной железы. При этом сохраняются лишьнебольшие ее участки, прилегающие к двенадцатиперстной кишке. Полного восстановления функций органа после операции не происходит. Добиться этого можно только путем пересадки поджелудочной железы.
3. Некрсеквестрэктомия проводится под контролем УЗИ и рентгеноскопии. Выявленные жидкостные образования поджелудочной железы при помощи дренажных трубок удаляют. Далее в полости вводят дренажи более крупного калибра и проводят промывание. На завершающем этапе лечения крупнокалиберные дренажи заменяют мелкокалиберными, что обеспечивает постепенное заживление полости и послеоперационной раны при сохранении оттока из нее жидкости.

Подготовка пациента к операции на поджелудочной железе

Наиболее важным моментом, на который обращается основное внимание при подготовке к операции, является голодание. При этом в значительной мере снижается риск возникновения осложнений, ведь содержимое кишечника может инфицировать органы брюшной полости.

Необходимо заметить, что в ряде случаев, по нашим данным, почти у 7з больных бескаменным холециститом,

наблюдаются сочетанные поражения. Наряду с изменениями в области шейки желчного пузыря имеют место поражения терминального отдела общего желчного протока и фатерова соска (рубцовый папиллит, стриктуры). Совершенно очевидно, что успех операции будет полностью зависеть от адекватной коррекции всех имеющихся изменений.

Поэтому при наличии «шеечного» холецистита необходимо особенно тщательное исследование во время операции и гепатикохоледоха. При этом мы особое значение придаем телехолангиоскопии и зондированию фатерова соска эластическими пластмассовыми зондами.

При выявлении сочетанных поражений в желчном пузыре и желчевыводящих протоках необходимо, помимо холецистэктомии, производить и сфинктеротомию или наложить билиодигестивный анастомоз.

Огромная роль холедохолитиаза в патогенезе хронического панкреатита была показана в работах многих отечественных и зарубежных авторов. В самом деле, желчные камни в общем желчном протоке, у устья вирсунгова протока неизбежно должны провоцировать болевые приступы вследствие обтурации холедоха и активирования протеолитических ферментов в поджелудочной железе. Длительно протекающий холедохолитиаз нередко способствует грубой деформации протоков, которая может привести к образованию стриктуры. Поэтому во время операции по поводу хронического панкреатита особое внимание следует уделять всестороннему исследованию гепатикохоледоха. Речь идет о телехолангиоскопии, холангиографии, зондировании правого и левого печеночных протоков и дистальной части холедоха, пальцевом и визуальном обследовании его стенок, головки поджелудочной железы и близлежащих органов.

Показанием к холедохотомии являются конкременты, стриктура гапатикохоледоха или признаки обтурации дистальной части общего желчного протока и фатерова соска (рубцовый стеноз, камень, опухоль). После вскрытия холедоха в неясных случаях целесообразно прибегать к холедоскопии. Для этой цели лучше использовать гибкий фиброхоледохоскоп, не имеющий отрицательных качеств жесткого металлического холедохоскопа.

После устранения первопричины заболевания (удаление конкрементов, замазки, ликвидация стриктуры) должен быть решен немаловажный вопрос о методе завершения холедохотомии. От этого нередко зависит успех всей операции. В большинстве случаев при этом используют наружное или внутреннее дренирование, глухой шов холедоха применяют реже.

Среди способов наружного отведения желчи в нашей стране большое распространение получил Г-образный дренаж по А. В. Вишневскому. При всех его положительных качествах (обеспечивает декомпрессию желчных путей, не препятствует поступлению желчи в двенадцатиперстную кишку, легко удалим) он не лишен недостатков: существует возможность самостоятельного смещения и даже полного выхождения из протока, что может привести к желчному перитониту (мы наблюдали подобные осложнения у 4 больных, причем у 1 оно закончилось летально). В связи с этим при необходимости дренировать желчные протоки целесообразнее использовать расщепленный Т-образный дренаж (рис. 42).

Он прочно удерживается в просвете холедоха даже без дополнительной фиксации его к стенкам протока, препятствует подтеканию желчи вокруг трубки и в отличие от дренажа Кера не травмирует общего желчного протока при извлечении.

Предложение Д. Л. Пиковского (1964) использовать для транспапиллярного дренирования протоков расщепленный дренаж не лишено основания. Этот дренаж представляет собой частично разрезанную вдоль резиновую трубку. Один из рассеченных концов низводится из общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку. Другой (укороченный) остается в просвете печеночно-желчного протока. Нерассеченную стволовую часть дренажа выводят наружу. При этом способе дренирования создается свободный ток желчи как наружу, так и в просвет кишки и уменьшается опасность окклюзии вирсунгова протока. Мы считаем его небезопасным и не применяем.

Различные методы наружного дренирования желчных протоков не должны конкурировать между собой, ибо каждый из них имеет свои показания в связи с условиями каждого конкретного случая. Дренаж удаляют на 12—14-й день после операции. Перед этим производят его «тренировку». С этой целью на 7—9-й день дренаж начинают пережимать на несколько часов либо флакон для собирания желчи поднимают выше (ставят на тумбочку возле кровати, подвязывают к специальной стойке). Перед удалением дренажа мы, как правило, проводим фистулографию. Дренаж удаляем, убедившись в нормальном пассаже желчи в двенадцатиперстную кишку.

В отдельных случаях может быть использовано наружное чреспеченочное дренирование (рис. 43), особенно при оставлении дренажа в протоках на несколько месяцев.

Рис. 43. Наружное чреспеченочное дренирование холедоха.

Ушивание раны холедоха наглухо встречает теперь меньше возражений, однако ограничений к его применению остается еще много и практически большинство хирургов используют его в относительно легких случаях: после удаления одиночного свободнолежащего камня, при диагностической холедохотомии и пр. Мы считаем возможным накладывать его и в осложненных случаях (мутная желчь, явления холангита, после зондирования фатерова соска и пр.), но одновременно дренируем просвет холедоха тонкой трубкой через пузырный проток. Это препятствует развитию желчной гипертензии, чреватой опасным просачиванием желчи между наложенными швами. Для лучшей герметичности используем непрерывный шов и покрываем его поверхность циакриловым клеем.

Ряд недостатков наружного дренирования гепатикохоледоха: длительная потеря желчи и вынужденное положение больного в постели (неблагоприятные в послеоперационном периоде), травма стенки протока при удалении дренажа, образование рубцовой стриктуры в месте дренирования заставили в ряде случаев предпочитать внутреннее дренирование желчных протоков. С этой целью используют различные билиодигестивные анастомозы, чаще холедоходуодено- и холедохоеюностомию.

Постоянное внутреннее дренирование особенно целесообразно при отсутствии уверенности в полном удалении мелких камней или замазки, подозрении на наличие конкрементов во внутрипеченочных протоках и пр. Мы считаем, что к нему следует прибегать также и при значительном расширении диаметра гепатикохоледоха (12—16 мм). Анастомоз в этих случаях способствует адекватному оттоку желчи и обеспечивает отхождение в кишечник оставленных или вновь образованных конкрементов при застое желчи в расширенных протоках.

Анастомоз мы накладываем однорядными узловыми швами синтетической нитью на атравматической игле. В подавляющем большинстве случаев используем двенадцатиперстную кишку, однако при выраженном дуоденостазе, нередко сопровождающем хронический панкреатит, а также при вовлечении кишки в патологический процесс, например при злокачественных опухолях фатерова соска или головки поджелудочной железы, используем для анастомоза сегмент тощей кишки, выключенной по методу Ру или с помощью энтероэнтероанастомоза.

Опыт этих операций у более 350 наших больных с различными изменениями гепатикохоледоха и фатерова соска, а также при хроническом панкреатите, основанный на изучении отдаленных результатов, свидетельствует о большой целесообразности подобных вмешательств. Опасность забрасывания в желчные протоки кишечного содержимого, якобы способствующего развитию хронического холангита, следует считать преувеличенной.

Вместе с тем при наложении билиодигестивного анастомоза по поводу хронического панкреатита следует помнить о некоторых особенностях, недооценка которых может свести на нет усилия хирурга и незаслуженно дискредитировать операцию.

Во-первых, гидравлическое давление в желудке всегда заведомо выше давления желчи в протоках, поэтому любой анастомоз с желудком обречен на неудачу. Во-вторых, необходимо объективно оценить моторно-эвакуаторную функцию того отрезка желудочно-кишечного тракта, с которым будет наложен анастомоз. При скрытом или явном дуоденостазе давление в двенадцатиперстной кишке нередко превышает давление желчи в протоках, поэтому анастомоз будет функционировать как бы в обратном направлении, и больные через некоторое время снова вернутся в клинику с симптомами холангита и мучительным болевым синдромом. Чтобы избежать этого, необходимо тщательно изучить функцию двенадцатиперстной кишки перед операцией и в случае подозрения на скрытый или явный дуоденостаз не накладывать анастомоза с двенадцатиперстной кишкой.

В этих случаях идеальным органом для анастомоза с желчными протоками является тощая кишка. Правда, наложение дополнительного U-образного анастомоза по Ру или брауновского межкишечного соустья усложняет операцию и удлиняет время вмешательства. Кроме того, выполнить холедохоеюноастомоз при относительно узком холедохе технически также более сложно. Важно также избрать оптимальный размер анастомоза (около 2—3 см), так как узкий анастомоз может зарубцеваться и способствовать нежелательной задержке кишечного содержимого в протоках.

Таким образом, суцрадуоденальная холедоходуоденостомия является наиболее рациональным и технически

простым вариантом соустья между общим желчным пророком и двенадцатиперстной кишкой при условии ее полноценной моторно-эвакуаторной функции (рис. 44).

Рис. 44. Холедоходуоденоанастомоз. А — по Финстереру; Б — по Флеркену; В — по Юрашу.

Показаниями к сунрадуоденальнои холедоходуоденостомии служат обтурирующие формы индуративного панкреатита, протяженные рубцовые стриктуры терминального отдела холедоха и стенозы фатерова соска, когда устранение последнего не представлялось возможным.

Больной В., 69 лет, считавшей себя больной 14 лет, в 1963 г. произведена холецистэктомия. Зимой 1968 г. появилась желтуха. Па операции обнаружено, что поджелудочная железа плотная, бугристая, имеет вид опухоли, сдавливающей желчные пути. Произведена холедохотомия и дуоденотомия. Однако пройти через фа теров канал не удавалось даже тонким зондом. Наложен холедоходуоденоанастомоа. Медленное выздоровление.

В отдельных случаях для отведения желчи может быть использован и желчный пузырь, который обычно анастомозируют с изолированной петлей тощей кишки. Эта операция, однако, возможна лишь при отсутствии воспалительных изменений стенки желчного пузыря, конкрементов в нем и хорошей проходимости пузырного протока. Поскольку эти условия при хроническом панкреатите встречаются редко, это вмешательство не нашло широкого применения. Кроме того, путь поступления желчи в кишечник в этом случае более сложный, что играет отрицательную роль для полного восстановления функции желчеотделения и пассажа панкреатического сока.

В главе о патогенезе хронического панкреатита мы уже показали, что при этом заболевании у больных часто бывают дуоденит и скрытые функциональные формы дуоденостаза, проявляющиеся при дуоденокинезиографии гипокинетическим типом моторики кишки.

С другой стороны, при хроническом панкреатите вследствие длительных болевых кризов развивается тяжелый невроз, перераздражение нервных ганглиев, заложенных в кишечной стенке, серией патологических импульсов, поступающих из зоны раздраженной поджелудочной железы и солнечного сплетения.

А. П. Мирзаев и М. А. Петушинов (1967, 1968), изучив интрамуральный нервный аппарат стенки двенадцатиперстной кишки у больных хроническим панкреатитом, обнаружили в структуре нервных окончаний кишечной стенки грубые дистрофические изменения с появлением «клеток раздражения», вакуолизацией и распадом нервных клеток.

В настоящее время подавляющее большинство авторов считают, что достаточно широкое соустье между холедохом и двенадцатиперстной кишкой, обеспечивающее адекватное дренирование желчных путей, страхует от возникновения холангита и служит залогом выздоровления больных. В литературе обсуждаются в основном вопросы техники наложения холедоходуоденоанастомозов, в то время как функциональным особенностям последнего, особенно в отдаленном периоде, отводится незаслуженно мало места. Однако в последних работах (Б. В. Петровский, 1969; Е. В. Смирнов, 1969; С. В. Рынейский и Ю. А. Морозов, 1969; В. И. Соколов, 1968, 1969; Т. В. Шаак, 1967, и др.) авторы вновь обращают особое внимание на расстройство моторики двенадцатиперстной кишки при панкреатитах. Будучи вовремя не распознанным, оно, как мы сможем убедиться ниже, является причиной неудовлетворительной функции холедоходуоденоанастомоза, основой упорных холангитов и рецидивирующих панкреатитов.

Трансдуоденальная папилло- и сфинктеротомия самостоятельно применяются обычно при камнях, ущемленных в фатеровом соске, а также при резких рубцовых стенозах последнего. Большинство хирургов сочетают их с супрадуоденальной холедохотомией, которую используют для проведения зонда, облегчающего обнаружение фатерова соска и рассечение последнего.

После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру фатеров сосок выпячивают с помощью зонда вместе с задней стенкой двенадцатиперстной кишки. Над этим участком производят небольшую дуоденотомию и по зонду скальпелем рассекают рубцово-измененную часть сфинктера Одди (рис. 45).

Рис. 45. Этапы трансдуоденальной папиллотомии.

Для удобства дозированного рассечения фатерова соска предложены различные зонды с оливой, имеющей специальный желобок, благодаря чему выполнение данной манипуляции наиболее безопасно. При необходимости на слизистую оболочку стенки двенадцатиперстной кишки и протока накладывают несколько узловых швов.

Операцию заканчивают ушиванием отверстия двенадцатиперстной кишки и наружным дренированием холедоха. От транспапиллярного дренажа в настоящее время большинство хирургов отказались в связи с развитием в

послеоперационном периоде тяжелых обострений панкреатита и даже панкреонекроза. Мы потеряли одну больную из-за такого осложнения.

Больная Ш., 17 лет, была оперирована в сельской больнице в Якутии. В клинику поступила с диагнозом: наружный желчный свищ, состояние после холецистэктомии. При повторной операции выяснилось, что не был диагностирован рубцовый стеноз фатерова соска на почве папиллита, вызвавший стойкую механическую желтуху и билиарный цирроз печени. Была выполнена дуоденотомия, холедохотомия и папиллотомия с оставлением транспапиллярного дренажа.

Послеоперационный период протекал очень тяжело. У больной развился послеоперационный панкреатит, вызвавший расхождение швов двенадцатиперстной кишки и перитонит. Смерть наступила через 16 дней после операции.

При сочетании резкого стеноза фатерова соска, осложненного часто рецидивирующим панкреатитом, со значительным расширением гепатикохоледоха или холедохолитиазом, мы с успехом иснользуем двойное дренирование общего желчного протока путем одновременного наложения холедоходуоанастомоза и сфйнктеротомии.

При начальных стадиях стеноза фатерова соска ряд авторов (Н. И. Махов и др.) рекомендуют бужирование его эластическими бужами. Помимо опасности этой манипуляции (образование ложного хода, повреждение ткани поджелудочной железы или задней стенки двенадцатиперстной кишки), очень сомнительна и результативность данного метода, поскольку рецидив рано или поздно неизбежен. Несмотря на ряд положительных сторон операции папиллосфинктеротомии — создание наиболее короткого пути оттока желчи и панкреатического сока в кишечник, возможность ревизии фатерова соска и коррекция обнаруженных изменений, она таит в себе ряд опасностей и осложнений. К ним относятся повреждения стенки двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы в связи с попытками создания более широкого соустья, чреватые развитием панкреонекроза, забрюшинных флегмон, перитонита и дуоденальных свищей.

Даже у сторонников данной операции летальность колеблется в пределах 6—7,3% (А. В. Смирнов с соавт., Wolf е. а.). На повышенный риск данного вмешательства указывают Е. В. Смирнов и В. С. Можайский, П. Н. Напалков и Н. А. Пострелов, К. Д. Тоскин и др.

После папиллотомии, а также иногда, когда из-за технических трудностей не удается выполнить адекватное

рассечение фатерова соска, нередко возникают рецидивы. По данным Wolf с соавт., в 20 %" случаев потребовалась повторная сфинктеротомия.

На специальном симпозиуме, проходившем в 1970 г. в Москве, в НИИ клинической и экспериментальной хирургии Министерства здравоохранения СССР , было высказано общее мнение о том, что показаниями к операциям папилло- и сфинктеротомии служат выраженные изолированные стриктуры и вколоченные камни фатерова соска. В осложненных случаях следует предпочесть обходные билиоди. Поэтому хирургическая коррекция этого состояния издавна была предметом споров.

По современным представлениям, среди причин различных нарушений пассажа содержимого двенадцатиперстной кишки наиболее часто встречаются функциональные дуоденостазы. Так, по данным М. Ф. Выржиковскои, только в 1 5% дуоденостаз возникает вследствие органического стеноза и в 98,5% случаев он является функциональным. Большинство отечественных авторов объясняют природу функциональных дуоденостазов нервнорефлекторным механизмом, имеющим место при различных нарушениях органов брюшной полости и в первую очередь панкреатодуоденальной зоны. Напалков, длительно занимавшийся проблемой дуоденостаза, разделяет их на первичные, самостоятельные и вторичные, возникшие как следствие основного заболевания. Последние требуют прежде всего лечения первичного заболевания и лишь при особых показаниях нуждаются в дополнительных хирургических вмешательствах, направленных на ликвидацию сопутствующих явлении дуоденостаза. Первичные, самостоятельные дуоденостазы могут потребовать различных операции: разделения сращений, вызывающих перегибы кишки, дуоденоеюноанастомозов разных вариантов, резекции желудка и т. п. По этому поводу П. Н. Напалков пишет: «Каждая из этих операций выполненная при обоснованных показаниях, дает, по нашему опыту, успех; выполненная без должного анализа заболевания, она может дискредитировать попытку хирурга помочь больному».

Среди операций, которые призваны устранить застои в двенадцатиперстной кишке, разгрузить кишку и тем самым устранить дуоденальный стаз, следует назвать резекцию желудка. Малоподвижная, значительно расширенная двенадцатиперстная кишка при этой операции выключается и желудочное содержимое переходит непосредственно в тощую кишку, что создает условия для лучшего пищеварения Смирнов, В. И. Петров, Bartlet и Nardi полагают, что резекция желудка, кроме того, способствует секреции поджелудочной железы в результате пересечения ветвей блуждающих нервов. Это оказывает также положительное влияние при болевых панкреатитах.

Вместе с тем значение резекции желудка при хроническом панкреатите многие авторы оспаривают (Sarlies, Mercadier) в связи с рецидивом болевых приступов. Мы также считаем, что к этой операции следует прибегать лишь при сочетанном поражении, например, желудка (язвенная болезнь) и поджелудочной железы (хронический рецидивирующий панкреатит). Вместе с тем при выраженном дуоденальном стазе с приступами болевого панкреатита резекция желудка оказывается благом. В отдельных случаях резекцию желудка целесообразно сочетать с постганглионарной невротомией.

Демонстративен следующий пример.

Больная Л., 60 лет, страдала холециститом с частыми обострениями. В 1941 г. ей произведено удаление желчного пузыря, заполненного гнойной желчью и камнями. С 1946 г. больную настойчиво лечат от гепатита, гастрита, панкреатита; за последние годы она лежала в хирургических клиниках 5 раз. С 1965 г. отмечает почти постоянные опоясывающие боли в верхней части живота, отрыжку, рвоту, мучительное чувство тяжести в животе. При обследовании диагностирован хронический панкреатит, дуоденостаз.

На операции двенадцатиперстная кишка мобильна, расширена, имеется выраженный рубцовый перидуоденит. Поджелудочная железа уплотнена, между ней и задней стенкой желудка — массивный рубцовый перипроцесс. Дуоденотомия; пуговчатый зонд свободно введен в холедох через зияющий фатеров сосок, диагностирована недостаточность сфинктера Одди. Произведена резекция желудка по Финстереру. Больная выздоровела.

Оставленный без внимания дуоденостаз может повлечь тяжелые осложнения, особенно когда принимают решение делать резекцию желудка по способу Бильрот I или когда создают внутренний дренаж желчных путей. При дуоденостазе анастомоз с двенадцатиперстной кишкой не может привести к успеху.

При язвенной болезни, осложненной хроническим панкреатитом, резекция желудка способствует ликвидации причины заболевания и потому действует благотворно, способствуя стиханию воспалительного процесса в поджелудочной железе.

Операции на нервной системе

У значительной группы больных, часть из которых перенесли неоднократные операции по поводу хронического панкреатита, иногда единственным методом лечения для снятия жестокого болевого синдрома является денервация поджелудочной железы.

Первую операцию такого рода произвел в 1940 г. Leriche, который выполнил местную анестезию нервных веточек в бассейне чревной артерии. Wertheimer в это же время произвел правостороннюю спланхникэктомию при раке поджелудочной железы. Наиболее полно теоретически обосновал целесообразность выполнения операции на вегетативной нервной системе Mallet-Guy в 1942 г. В том же году он произвел левостороннюю спланхникэктомию больному, у которого дренаж желчной системы не давал успеха. К 1945 г. он уже опубликовал результаты 10 операций такого рода с благоприятным исходом, к 1956 г. подобное вмешательство он выполнил более чем у 60 больных.

При хроническом панкреатите, развившемся в связи с гипотонией сфинктера Одди, Mallet-Guy предложил в качестве специального приема правостороннюю спланхникэктомию, основываясь на том, что правый чревный нерв уменьшает тонус сфинктера Одди. При гипертонии сфинктера Одди он рекомендовал комбинировать сфинктеротомию с дренажом протока и ваготомией, поскольку вагус усиливает тонус сфинктера.

Механизм иннервации сфинктера Одди и тонкая структура функционирования папиллы при разнообразных патологических состояниях желчных путей и фатерова соска все еще мало изучены, поэтому весьма трудно правильно оценить патогенетическую целесообразность и рациональность этих операций.

Однако к 1965 г. Mallet-Guy собрал наблюдения уже о 207 спланхникэктомиях в сочетании с левосторонней ганглиоэктомией. Выздоровление наблюдалось в 85% случаев, улучшение — в 7,8%. Было получено 7 летальных исходов, ухудшение в 7,2% случаев. У алкоголиков, страдающих хроническим болевым панкреатитом, хорошие результаты после этой операции Mallet-Guy отмечает только в 75%.

Экспериментальные данные и значительный клинический материал позволили автору рассматривать операции на нервной системе не как паллиативные, имеющие целью лишь прерывание рефлекторного нервного пути, но и как причинные, патогенетические, снимающие хроническое раздражение нервных окончаний, нормализующие трофику органа и приостанавливающие развитие патологического процесса в железе. Эти операции, подавляя болевой синдром, субъективно улучшают состояние больных, прибавляющих после этого массу тела на 10—18 кг, способствуют нормализации объективных показателей, предупреждают образование новых очагов дегенерации и склероза ткани поджелудочной железы.

Вслед за Mallet-Guy операции на вегетативной нервной системе стали выполнять многие зарубежные хирурги. Так, Grimson, Hasser и Hitchin (1947) разработали методику удаления чревных ганглиев и полной резекции солнечного сплетения. Rienhofr и Backer (1947) предложили двустороннюю ваготомию в сочетании с радикальной симпатэктомией и одновременной двусторонней резекцией большого и малого чревных нервов.

Tokats и Walter (1947) для лечения хронического панкреатита резецировали чревные нервы либо удаляли всю паравертебральную симпатическую цепочку — от IX до XII узла. В дальнейшем при хроническом панкреатите авторы предлагали широко применять лечебно-диагностические паравертебральные блокады, и, если эффект был недостаточным или кратковременным, производить пересечение чревных нервов с обеих сторон либо сочетать одностороннюю невротомию с нижней дорсальной симпатэктомией.

Японские хирурги Ioschioka и Wakabayachi (1950) предложили для лечения хронического болевого панкреатита производить постганглионарную невротомию. Суть метода состоит в пересечении нервных стволиков, идущих от узлов солнечного сплетения к головке и телу поджелудочной железы. Кроме устранения наиболее тягостного симптома — постоянных изнуряющих болей, невротомия по Ioschioka и Wakabayachi создает относительный покой для больного органа, снижает восприимчивость к патологическим раздражителям, улучшает кровообращение и способствует нормализации секреторного процесса.

В 1951 г. французский хирург Latarijet произвел с хорошим клиническим результатом пересечение нервных веточек вокруг печеночной артерии в сочетании с холецистодуоденостомией. Позднее Placac и Vorreith (1960) повторили эту операцию, но с меньшим терапевтическим эффектом.

В нашей стране операции на вегетативной нервной системе при лечении хронического панкреатита применяются около 10 лет. Наибольшее распространение получили симпатэктомии (Б. А. Петров и Ф. X. Новрузов, 1967), постганглионарные невротомии по Ioschioka, Wakabayachi (В. Ш. Работников, I960; А. В. Смирнов и Л. П. Волкова, 1964; Е. В. Смирнов и О. Б. Порембский, 1965; М. А. Трунин, 1965), маргинальные невротомии поджелудочной железы (П. Н. Напалков, М. А. Трунин и И. Ф. Крутикова, 1967; М. А. Трунин, 1965, 1967, 1968), селективные невротомии ветвей чревной артерии.

При диффузных панкреатитах с различной локализацией участков фиброза М. А. Трунин производит операцию, которая состоит в пересечении нервных волокон, расположенных по периметру поджелудочной железы. Эта операция, так называемая маргинальная невротомия, менее травматична, чем операция по Ioschioka и Wakabayachi, поскольку не требует полной мобилизации двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы.

Маргинальная невротомия дает удовлетворительные и хорошие результаты не только в случаях изолированного заболевания головки, но и при тотальном поражении поджелудочной железы, так как при ней перерезают симпатические и парасимпатические нервные волокна, что снимает боль, уменьшает секрецию железы и предотвращает рецидив заболевания.

Операции такого рода были выполнены нами либо в -самостоятельном виде, либо как дополнение к основному оперативному вмешательству, чаще на желчных путях или желудке. У всех больных ведущим клиническим признаком заболевания были боли, постоянные или периодические, короткие или длительные, более или менее выраженные, но всегда мучительные, изнуряющие, доводящие до наркомании и тяжелой инвалидности.

У всех больных выраженность симптоматики и жестокий болевой синдром заставили предпринять оперативное вмешательство. В начале нашей работы производили пересечение нервных ветвей между чревными ганглиями и поджелудочной железой, а при так называемом головчатом панкреатите прибегали к постганглионарнои невротомии по Ioschioka и Wakabayachi. В дальнейшем мы считали более оправданной маргинальную невротомию, когда пересекают нервные веточки по периметру поджелудочной железы, как по верхнему, так и по нижнему краю.

Технически это вмешательство выполняется следующим образом. После лапаротомии срединным разрезом через Lig. gastrocoHcum обнажают поджелудочную железу, над которой по верхнему краю рассекают брюшину. В отдельных случаях доступ целесообразнее осуществлять через малый сальник. Определяют ствол и ветви чревной артерии, справа и слева от которой лежат чревные узлы нервного сплетения. После подведения под них раствора новокаина со спиртом (до 20 мл с каждой стороны) пересекают нервные веточки вокруг ствола чревной артерии и нервные стволики вдоль и вокруг печеночной и селезеночной артерий. Последнюю, расположенную по верхнему краю поджелудочной железы, следует освобождать на всем протяжении — от головки до хвоста. Операцию заканчивают пересечением нервных веточек по нижнему краю поджелудочной железы, в бассейне верхней брыжеечной артерии (рис. 46).

Рис. 46. Этапы операции невротомии поджелудочной железы. о — рассечение капсулы; б — обнажение правого чревного узла- в — невротомия по верхнему краю железы; г —невротомия по нижнему краю

У всех больных, перенесших эту операцию, в клинике заболевания преобладал болевой синдром. На операции были найдены диффузные изменения в поджелудочной железе по типу опухолеподобной дегенерации или грубый рубцово-спаечный перипроцесс. На рис. 47 схематично представлены утолщенные нервные веточки вокруг ствола чревной артерии, имеющиеся, как правило, у больных в поздней стадии хронического панкреатита.

Приведем следующее наблюдение.

Рис. 47. Гипертрофия нервных ветвей в бассейне чревной артерии при хроническом панкреатите.

Больной Н., 39 лет, в 1968 г. удален желчный пузырь в связи с хроническим холецистопанкреатитом. В октябре 1969 г. поступила в наш институт по поводу постоянных болей в эпигастрии, тошноты, рвоты во время приступа, резкого похудания, отмечалась тяжелая депрессия. Больная имеет инвалидность I группы. Скеннирование выявило резкое снижение накопления радиоактивного селенметионина в панкреатической ткани; углеводная кривая беспрофильная, плоская; в кале — стеаторея, креаторея. Во время операции обнаружен грубый склеротический процесс в ткани поджелудочной железы, выраженный спаечный перипанкреатит. Произведена полная маргинальная невротомия поджелудочной железы. Спустя год больная чувствует себя хорошо, работает, увеличилась масса тела, боли беспокоят редко.

Наблюдения за оперированными больными показали, что хорошие отдаленные результаты были отмечены в тех случаях, когда маргинальная невротомия была проведена в более ранние сроки заболевания.

Так, у больной Ф., 34 лет, страдающей хроническим панкреатитом 5 лет, на операции было обнаружено, что поджелудочная железа плотная в области тела и хвоста, имеются сращения между железой и желудком. При холецистохолангиографии — затрудненное опорожнение желчного пузыря, получен стойкий панкреатический рефлюкс, гепатикохоледох не расширен. Произведены холецистэктомия и маргинальная невротомия больше по ходу селезеночной артерии, учитывая преимущественно левостороннюю локализацию воспалительного процесса в поджелудочной железе. Боли ликвидированы. Больная выздоровела.

Некоторые отечественные хирурги при хронических панкреатитах производят частичную десимпатизацию печеночной (В. В. Виноградов, 1966) или селезеночной (М. А. Трунин, 1968) артерий. По мнению Б. А. Петрова, целесообразность этих операций сомнительна, так как эффект их неполный или кратковременный.

Мы, как правило, применяем маргинальную невротомию в полном объеме, мобилизуя печеночную и селезеночную артерию, приподнимая на резиновых держалках весь ствол чревной артерии и пересекая чревные веточки под ним. Вторым этапом производили невротомию в бассейне верхней брыжеечной артерии. Лишь в отдельных случаях мы ограничивались первым моментом операции, что было вызвано техническими трудностями.

Основными преимуществами операции маргинальной невротомии, по нашему мнению, являются следующие: малая травматичность, выключение из иннервации только поджелудочной железы и то, что эта операция может оказаться эффективной не только при изолированном поражении головки, но и при тотальном поражении поджелудочной железы.

В случаях локального поражения деструктивно-склеротическим процессом какой-то части поджелудочной железы возможна селективная невротомия в бассейне печеночной или селезеночной артерии (артериолиз) в сочетании с операцией, устраняющей непосредственную причину заболевания (холецистэктомия, холедохотомия, внутренний дренаж желчных путей, сфинктеротомия и т. п.). Изучив отдаленные результаты, мы пришли к заключению, что операция, выполненная в этом объеме, менее травматична, технически проще и достаточно эффективна.

Таким образом, операции на вегетативной нервной системе в лечении болевых форм хронического панкреатита без сомнения оправданы и должны предприниматься при соответствующих показаниях.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде в первую очередь следует обращать внимание на реакцию со стороны поджелудочной железы, состояние желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы.

Наиболее опасными осложнениями считают послеоперационный панкреатит, парез кишечника, недостаточность швов наложенного билиодигестивного соустья, перитонит, диабетический криз, печеночно-почечная недостаточность, пневмония.

В связи с возможностью отека фатерова соска после операции или расстройства функции печени важен контроль за протромбиновым временем, уровнем билирубина, признаками желтухи.

Профилактически больному дают викасол, хлористый кальций, можно рекомендовать переливание крови.

Для компенсации функции печени вводят глютаминовую кислоту (по 10—20 мл 1%" раствора внутривенно в течение 5—10 дней), которая соединяется в тканях с аммиаком, образуя нетоксичный глютамин, способствующий выделению аммиака через почки в виде аммонийных солей, гемодез.

В результате пересечения нервных сплетений нередко наблюдается парез кишечника, который сопровождается икотой, рвотой, метеоризмом, задержкой стула и газов. В тяжелых случаях рвота становится упорной, происходит большая потеря жидкости и питательных веществ.

В этих случаях в течение 1—2 сут запрещается прием через рот жидкости и пищи. Питание дают на 2—3-й сутки после операции: бульон, творог, яйца, протертые супы, жидкая манная каша. Для борьбы с парезом внутривенно вводят 10 %! раствор хлористого натрия, производят двусторонние блокады по А. В. Вишневскому, назначают стрихнин. Хорошо восстанавливает перистальтику переливание крови. Большое значение имеет своевременное воет становление баланса электролитов, в частности калия.

Для ликвидации гипокалиемии внутривенно капельно (60 капель в минуту) вводят 1000 мл 5,%] раствора глюкозы, содержащий 6 г, т. е. 80 мэкв калия. Важно помнить, что быстрое введение калия в кровь может вызвать тяжелую реакцию вплоть до остановки сердца. Указанную дозу следует вводить в два приема с обязательным контролем содержания калия в крови.

Наиболее частым и тяжелым осложнением является острый послеоперационный панкреатит. Признаками панкреатита в послеоперационном периоде следует считать появление резких болей в подложечной области с локализованным напряжением мышц, ухудшение состояния, повышение температуры, лейкоцитоз, повышение уровня диастазы крови и мочи. Операционная травма, непосредственная травма поджелудочной железы, тяжесть состояния больных иногда Затрудняют распознавание этого раннего послеоперационного осложнения. Ведущим фактором в его развитии является остро наступившая непроходимость вирсунгова протока в результате реактивного отека поджелудочной железы.

Другой причиной можно назвать переход воспалительного процесса в верхнем этаже брюшной полости на поджелудочную железу. Такое развитие панкреатита наблюдалось в большей или меньшей степени у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, когда воспалительный процесс захватывал головку и тело поджелудочной железы, создавая благоприятную почву для острого воспаления поджелудочной железы.

Одной из причин послеоперационного панкреатита может явиться также скрытый или явный дуоденостаз.

После резекции желудка наиболее частой предпосылкой для дуоденостаза является перегиб приводящей петли кишки. При этом инфицированное содержимое двенадцатиперстной кишки проникает в выводные протоки поджелудочной железы, вызывая закупорку главного протока, застой панкреатического сока, отек, выход ферментов в межуточную ткань и аутолиз.

И. В. Старцев (1964), Luliani, Fulden (1956) и др. считают вероятным при дуоденостазе попадание в вирсунгов проток желчи, которая наряду с микроорганизмами раздражает поджелудочную железу и может явиться причиной ее воспаления.

Так, больному К., 56 лет, была произведена резекция желудка по поводу хронического панкреатита и дуоденостаза. Первые двое суток у больного были боли в эпигастрии, тошнота, срыгивание, рвота; затем начали прогрессировать явления перитонита, парез кишечника. На 9-й день после операции больной умер. На вскрытии было установлено, что двенадцатиперстная кишка предельно заполнена жидким содержимым, имеется некроз поджелудочной железы, прорезывание швов на культе кишки и перитонит.

Можно предположить, что в этом случае причиной панкреатита в условиях пареза и функциональной недостаточности сфинктера Одди было поступление инфицированного содержимого двенадцатиперстной кишки в главный панкреатический проток с последующим образованием реактивного, а затем некротического воспаления железы.

В некоторых случаях послеоперационный панкреатит был по сути рецидивом хронического процесса в железе. В этом смысле представляет интерес следующее наблюдение.

У больного П., 52 лет, страдавшего много лет язвенной болезнью желудка, хронический панкреатит как вторичное заболевание был диагностирован еще до операции. При лапаротомии была обнаружена пенетрация язвы в головку поджелудочной железы. С большим трудом удалось произвести резекцию желудка. Спустя двое суток после операции был диагностирован острый послеоперационный панкреатит, который мы расценили как обострение хронической формы заболевания. Диастаза мочи достигала 2048 ед. по Вольгемуту, лейкоцитоз возрос до 18-Ю3 в 1 мкл.

Благодаря комплексной терапии явления панкреатита удалось купировать. Больной выздоровел.

Диагностировать панкреатит, возникший после операций на органах брюшной полости, иногда бывает трудно.

Ведущими признаками могут быть нарастающие явления перитонита, характерные опоясывающие боли и ухудшение общего состояния больного в первые 2—3 дня после операции, а также развитие стойкого пареза кишечника.

В выраженных случаях отличительной особенностью клиники является интоксикация, нередко сопровождающаяся сосудистым коллапсом.

Различают так называемый ранний коллапс, возникший через 8—24 ч после операции, и поздний коллапс, развивающийся на 2—3-й день на фоне прогрессирующего перитонита с генерализованным сужением сосудов, олигурией, падением артериального давления и т. п.

В последнем случае панкреатит возникает, по-видимому, в результате тяжелой интоксикации и гипокалиемии, сопровождающей экссудацию плазмы в перипанкреатические ткани и брюшную полость.

В таких случаях больной впадает в состояние глубокой прострации. Нередко наблюдаются эйфория, мягкий частый пульс, падение артериального давления при нормальной температуре и сравнительно «спокойном» животе.

Мы специально проследили закономерности развития послеоперационных панкреатитов на основании анализа 1926 операций на желудке, поджелудочной железе и желчных путях, которые были выполнены в клинике за 10 лет.

Из числа всех операций поджелудочная железа была вовлечена в той или иной мере в воспалительный процесс в 432 случаях, послеоперационный панкреатит наблюдался у 53 больных. Из них явления сосудистого коллапса наблюдались у 26 больных при следующих операциях (табл. 6).

Таблица 6 Развитие коллапса при послеоперационном панкреатите

Как видно из табл. 6, ранний коллапс развился у 12 больных в первые 24 ч после операции, у остальных — на 2-е сутки (9 наблюдений), на 3-й сутки (4 наблюдения)", на 8-е сутки (1 наблюдение).

В лечении послеоперационных панкреатитов нужно применять комплексную терапию по определенной схеме. Во всех случаях, когда особенности операции позволяли предвидеть послеоперационный панкреатит, мы подводили к ложу железы тонкий полиэтиленовый катетер для орошения брюшной полости антибиотиками, а в тяжелых

случаях — для местного введения трасилола. Через этот же дренаж можно получить экссудат для определения в нем амилазы и других ферментов. Трасилол вводили внутривенно, капельно от 30 000 до 100 000 ед. 1—2 раза в сутки от 2 до 7 дней. Общее количество препарата в среднем 700 000—800000 ед. на курс лечения.

Большое значение придавали борьбе с болью, профилактике и раннему лечению тяжелого панкреатического шока (двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада, внутривенное вливание 150—200 мл 0,25% раствора новокаина, эуфиллин, атропин с промедолом в чередовании с платифиллином и папаверином, нитроглицерин, сернокислая магнезия, местная гипотермия и т. п.).

Подавления активности сока поджелудочной железы и панкреатической секреции достигали назначением голодной диеты, аспирацией желудочного содержимого с помощью тонкого зонда, инъекциями 0,1% раствора сульфата атропина и т. п. Широко применяли переливание крови и белковых жидкостей, вводили сердечные и вазопрессоры (эфедрин, мезатон, норадреналин). Антибиотики назначали сразу после операции, используя препараты широкого спектра действия.

Десенсибилизация организма достигается обычно антигистаминными средствами (пипольфен, супрастин, димедрол, ветразин), в тяжелых случаях можно применить гидрокортизон (по 125—400 мг в сутки).

Большое значение следует придавать нормализации витаминного, водного и электролитного баланса (витамины А, С, группы В, калий, кальций, щелочные минеральные воды и т. п.). Показателями водно-солевого равновесия можно считать достаточный диурез (до 1500 мл) и стабильный уровень кальция в крови (до 10 мг).

Показания к релапаротомии при послеоперационных панкреатитах возникают при прогрессирующих явлениях перитонита. В случае деструктивного панкреатита следует дренировать полости малого сальника и желчевыводящую систему.

Таким образом, развитие острых панкреатитов после операции на желудке, двенадцатиперстной кишке, поджелудочной железе и внепеченочных желчных путях зависит от ряда причин, важнейшими из которых является переход воспалительного процесса на поджелудочную железу, острый послеоперационный дуоденостаз и возможность обострения хронического панкреатита. В клинике этого грозного осложнения на первый план выступают интоксикация, протекающая с явлениями коллапса, умеренные опоясывающие боли в эпигастрии, вздутие живота, рвота, повышение диастазы в моче, увеличение лейкоцитов в периферической крови, появление признаков перитонита и прогрессирующее ухудшение состояния больного.

Наиболее эффективным является комплексное лечение послеоперационного панкреатита, предусматривающее консервативную терапию (белковые жидкости, трасилол, но вокаиновая блокада, вазопрессоры, переливание крови, введение наркотиков, сердечных, голод, местная гипотермия, стероиды по показаниям и т. п.), и рациональная оперативная тактика (релапаротомия, дренирований, брюшной полости).

Поджелудочная железа прилежит к позвоночному столбу и крупным сосудам забрюшинного пространства, воспаление - это распространeнное поражение органа. Экстренные операции при остром панкреатите проводят в первые часы или дни заболевания, отсроченные хирургические вмешательства показаны через 2 недели с момента развития патологии. Плановые операции производятся с целью предупреждения рецидивов острого панкреатита и только при отсутствии некротического компонента.

Показания к вмешательству

Показаниями к оперативному вмешательству являются:

• острое воспаление с панкреонекрозом и перитонитом;
• неэффективность медикаментозного лечения в течение 2 суток;
• сильнейшие боли при прогрессировании патологии;
• травмы с кровотечением;
• различные новообразования;
• механическая желтуха;
• абсцессы (скопление гноя);
• конкременты в желчном пузыре и протоках;
• кисты, сопровождающиеся болями;
• хронический панкреатит с выраженным болевым синдромом.

Хирургическое лечение делает патологический процесс стабильным, боли уменьшаются на 2-3 сутки после операции. Ключевое проявление тяжелого сопутствующего заболевания - недостаток ферментов.

Виды

Перед проведением хирургического вмешательства определяют масштаб поражения поджелудочной железы. Это необходимо для выбора способа выполнения операции. Госпитальная хирургия включает:

1. Открытый метод. Это лапаротомия, вскрытие абсцесса и дренирование жидкостных образований его полости до полного очищения.
2. Лапароскопическое дренирование. Под контролем лапароскопа производится вскрытие абсцесса, удаление гнойно-некротических тканей, постановка дренажных каналов.
3. Внутреннее дренирование. Вскрытие абсцесса производится через заднюю стенку желудка. Такую операцию можно выполнить лапаротомическим или лапароскопическим доступом. Результат операции - выход содержимого абсцесса через сформированный искусственный свищ в желудок. Киста постепенно облитерируется (зарастает), свищевое отверстие после операции быстро затягивается.

Терапия улучшает свойства крови, наблюдается минимизация микроциркуляторных расстройств.

Питание после операции при остром панкреатите

В послеоперационный период пациент должен соблюдать особые правила питания. После операции 2 дня необходимо полное голодание. Затем в рацион можно вводить:

• омлет;
• сильно разваренную кашу;
• вегетарианский суп;
• творог;
• сухари.

Первые 7-8 дней после операции питание должно быть дробным. Пищу следует принимать до 7-8 раз в течение дня. Объем порции не должен превышать 300 г. Блюда должна быть отварными или приготовленными на пару. Каша варится только на воде, сухари нужно размачивать в чае. Полезны овощные пюре, пудинги и кисели.

Со 2 недели после операции пациент должен придерживаться диеты, назначаемой при патологиях органов пищеварения. Она рекомендуется на 3 месяца. Можно употреблять:

• нежирные сорта мяса и рыбы, птицу;
• куриные яйца (не более 2 шт. в сутки);
• творог;
• сметану;
• отвар шиповника;
• фруктовые напитки;
• овощи;
• сливочное или растительное масло в виде добавки к блюдам.

Прием алкогольных напитков после операции противопоказан.

Восстановление в стационаре длится до 2 месяцев, за это время пищеварительный тракт должен приспособиться к другим условиям функционирования, в основе которых лежит ферментативный процесс.

Возможные последствия и осложнения

После оперативного лечения поджелудочной железы не исключены некоторые последствия:

• внезапное кровотечение в брюшной полости;
• неправильный кровоток в организме;
• ухудшение состояния пациентов, больных сахарным диабетом;
• гнойный перитонит;
• нарушение свeртываемости крови;
• инфицированная псевдокиста;
• недостаточное функционирование работы мочевыделительной системы и печени.

Самым распространенным осложнением после операции считается гнойный панкреатит. Его признаки:

• повышение температуры тела;
• появление сильной боли в области желудка и печени;
• ухудшение состояния до шокового;
• лейкоцитоз;
• повышение уровня содержания амилазы в крови и моче.

Признаком гнойного перитонита является повышенная температура.