Над периферическими отделами легких выслушивается совсем иной звук, который называют везикулярным дыханием. Характеристика везикулярного дыхания: а)Оно на целый порядок слабее ларингеального дыхания. Для еговыслушивания требуются напряжение внимания и многочисленные упражнения слухового анализатора; б)Оно имеет другой тембр, напоминая звук, образующийся, если, сложив губы для произношения звука "ф", медленно вдыхать и выдыхать воздух; в)Вдох выслушивается на всем протяжении, а выдох - только в начальной стадии фазы. По продолжительности шум на выдохе составляет не более 1/3 продолжительности фазы выдоха. В остальной части времени выдоха звуки не выслушиваются; г)Выдох тише вдоха, что выражается в уменьшения амплитуды колебания; д)Выдох ниже вдоха по тональности, что обусловлено уменьшением частоты колебаний и быстрого их затухания. Определяющим и практически единственным источником звуковой энергии являются колебания эластической структуры легких, напряжение которой нарастает на вдохе и ослабевает на выдохе. Повышение напряжения приводит к появлению колебаний. Снижение напряжения тоже вызывает колебания, но эти колебания имеют меньшую амплитуду (это объясняет уменьшение силы звука на выдохе) и меньшую частоту (это объясняет снижение высоты звука на выдохе по сравнению с таковой на вдохе). Физиологические разновидности везикулярного дыхания:а)Пуэрильное (от лат. puer - мальчик) дыхание. Это более громкий звук по сравнению с везикулярным дыханием, и выдох слышится на всем протяжении. Механизм его объясняется: 1) малым диаметром бронхов; 2) тонкой грудной стенкой у ребенка;3) болеевысокой эластичностью легких. Б) Саккадированное (прерывистое) дыхание. Как правило, выслушивается прерывистый вдох с несколькими паузами. Это бывает при возбуждении, при ознобе, усталости и связано с изменениями регуляции дыхания. В) Систолическое дыхание. В период систолы и выброса крови в аорту уменьшается объем сердца, и вакуум, образующийся при этом,заполняют прилежащие отделы легких, расправление которых и даетсвоеобразный звук, по свойствам близкий к везикулярному шуму на вдохе. Этот звук часто выслушивается при остановке дыхания и может напоминать систолический шум сердца. Патологические разновидности везикулярного дыхания: Ослабленное везикулярное дыхание. Сущность данного варианта патологического везикулярного дыхания состоит в значительном ослаблении шума на вдохе, а выдох не слышен вовсе. Причины ослабления: 1) эмфизема легких; 2) ограничение дыхательных движений (боли в грудной клетке, отеки, асцит, и др.); 3) препятствие прохождению воздуха в определенный отдел легких; 4) оттеснение легких газом, жидкостью, опухолью; 5) резкое ожирение, отечность грудной стенки. Удлиненный выдох. При этом обычно дыхательный шум становится грубее, а выдох слышен более 2/5, 1/3 фазы выдоха. Причинами возникновения данного патологического дыхательного шума является нарушение бронхиальной проходимости. На выдохе просвет бронхов уменьшается. К этому уменьшению диаметра бронхов добавляется сужение, обусловленное патологическим процессом: активное сужение под влиянием повышения тонуса гладкой мускулатуры бронхов, отек слизистой различной природы, гиперсекреция слизи и повышение ее вязкости, рубцевое сужение. Жесткое везикулярное дыхание имеет более грубый характер, напоминая звук при произношении удвоенного "ф". Выдох тише вдоха, ниже по тональности и слышен на всем протяжении фазы выдоха. В сущности, это адекватно пуэрильному дыханию. Патологическое саккаднрованное дыхание. Оно выслушивается на ограниченном участке легких и обусловлено тем, что при воспалительных изменениях легочная ткань на вдохе расправляется неодновременно, толчками, с задержкой или в несколько ступеней. Шероховатое дыхание. Это дыхательный шум, когда к нормальному звуку примешивается неровный, царапающий грубоватый шум. Неопределенное дыхание. Дыхательный шум очень" слабый и очень трудно оценить его основные свойства. Смешанное дыхание. Часть дыхательного шума относится к бронхиальному, а другая часть - к везикулярному в различных комбинациях.

За счет лишнего веса у человека уплотняется грудная стенка. Поверхностное ослабленное везикулярное дыхание возникает в результате напряженного состояния мелких частиц легких (альвеол) ввиду их неравномерного распределения.

Патология везикулярного дыхания

Причинами патологического нарушения естественного дыхательного шума могут быть следующие: недостаточно расширенные легкие при совершении вдоха; какое-либо препятствие для прослушки дыхательного шума; трудность при прохождении воздушных масс в легкие.

Ослабленное везикулярное дыхание

Бронховое, гортанное, трахейное сужение приводит к затрудненному попаданию в область легких. Причиной может быть и послеоперационный рубец, и закупорка инородными предметами, и опухолевые наросты. При уменьшении гортанных и трахейных органов ослабленное везикулярное дыхание будет прослушиваться по всей грудной клетке. Сужение бронхов приводит к тому, что ослабление дыхания прослушивается только в местах сжимания. Закупоривание опухолевыми наростами или инородными телами характеризуется полным отсутствием выслушивания.

Другие заболевания, ведущие к ослаблению везикулярного дыхания:

1. Эмфизема. При утрате гибкости легочной ткани практически не наблюдается расширения органов легочной системы во время вдоха.

2. Очаговая пневмония. В легких дыхание везикулярное ослаблено за счет уменьшения напряжения стенок альвеол.

Виды дыхания

Скопление в плевре жидких или воздушных наполнений также приводит к слабому прослушиванию дыхания.

При повышенной температуре, физических нагрузках возникает интенсивное (усиленное) везикулярное дыхание.

Резкое дыхание с признаками шероховатости называется жестким. В этом случае оно может принимать как нормальное течение, так и ослабленное.

Саккадированное (прерывистое) дыхание происходит с небольшими паузами. Причиной этого становится неравномерное сокращение мышц. Оно свидетельствует о сужении небольшого бронха вследствие воспалительных процессов. Дыхание прерывистое за счет прохождения воздуха в несколькими порциями.

Патология присутствует тогда, когда легкие содержат в себе мелкие уплотненные участки с содержанием воздушных масс и соприкасаются с бронхами. Такие уплотнения возникают при инфаркте, Туберкулезы, бронхоэктазы, а также абсцессы способствуют образованию полости в структуре легких.

Смешанный тип. Везикулярное дыхание при вдохе и бронхиальное при выдохе. Патология наблюдается в случае чередования уплотненных и нормальных участков легких. Такие симптомы присущи следующим заболеваниям: туберкулезу, плеврическому экссудату и пневмонии.

Бронхиальное дыхание

При бронхиальном дыхании в области бронхов должна быть полная проходимость. За счет плотных участков в легких дыхание становится интенсивным. Громкое возникает вследствие заболевания Металлический (со звенящими звуками) наблюдается при открытом пневмотораксе.

Применяется для определения характера дыхательных шумов и исследования феномена бронхофонии. Исследование желательно проводить в положении больного стоя или сидя. Дыхание больного должно быть ровным, средней глубины. Выслушивание проводят на симметричных участках грудной клетки. Последовательность аускультации различных отделов легких такая же, как при проведении сравнительной перкуссии. При наличии выраженного волосяного покрова грудную клетку перед проведением аускультации смачивают или смазывают жиром.

Врач встает перед больным и поочередно проводит выслушивание с обеих сторон вначале в над- и подключичных ямках, а затем в нижележащих отделах слева - до уровня III ребра, соответствующего верхней границе сердца, а справа - до границы печеночной тупости (женщина при необходимости по просьбе врача отводит кнаружи правую молочную железу).

После этого предлагает больному поднять руки за голову и проводит выслушивание на симметричных участках в боковых отделах грудной клетки по передним, средним и задним подмышечным линиям от подмышечных ямок до нижних границ легких. Далее, врач встает позади больного, просит его слегка наклониться вперед, опустив голову, и скрестить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки раздвигаются и расширяется поле для выслушивания в межлопаточном пространстве. Вначале проводит аускультацию поочередно в обеих надлопаточных областях, затем - в верхнем, среднем и нижнем отделах межлопаточного пространства с обеих сторон от позвоночника и далее - в подлопаточных областях по лопаточным и околопозвоночным линиям до нижних границ легких. В нижних отделах легких аускультацию следует проводить с учетом смещения легочного края при вдохе.

Вначале легкие выслушивают при дыхании больного через нос. В каждой точке аускультацию проводят в течение не менее чем 2-3 дыхательных циклов. Определяют характер звуков, возникающих в легких в обе фазы дыхания, прежде всего особенности так называемого основного дыхательного шума (тембр, громкость, продолжительность звучания на вдохе и выдохе) и сравнивают его с основным дыхательным шумом над симметричным участком другого легкого.

В случае выявления дополнительных аускультативных дыхательных феноменов (побочных дыхательных шумов), повторно проводят аускультацию в соответствующих участках, попросив больного дышать более глубоко и через рот. При этом определяют характер шума, его тембр, однородность, громкость звучания, отношение к фазам дыхания, распространенность, а также изменчивость шума во времени, после откашливания, при максимально глубоком дыхании и использовании приема "мнимого дыхания".

При необходимости выслушивание проводят в положении больного лежа на спине или боку. В частности, звуковые явления в центральных отделах легких лучше выявляются при аускультации в подмышечных ямках в положении лежа на боку с поднятой за голову рукой. Во время аускультации врач должен следить за тем, чтобы дыхание больного было не слишком частым, поскольку, в противном случае, возможен гипервентиляционный обморок.

При обнаружении патологических аускультативных феноменов необходимо указать координаты участка грудной клетки, на котором они выслушиваются.

При отсутствии патологических изменений в системе органов дыхания над легкими выслушиваются так называемые нормальные основные дыхательные шумы. В частности, над большей частью легочной поверхности определяется везикулярное дыхание . Воспринимается оно как непрерывный, равномерный, мягкий, дующий, как бы шелестящий шум, напоминающий звук "ф". Выслушивается везикулярное дыхание в течение всего вдоха и в начальной трети выдоха, причем максимум звучания шума приходится на конец фазы вдоха. Шум везикулярного дыхания, выслушиваемый в фазе вдоха, образуется в периферических отделах легких. Он представляет собой звук расправляющегося легкого и обусловлен колебаниями стенок множества альвеол вследствие перехода их из спавшегося состояния в напряженное при заполнении воздухом. Кроме того, в образовании везикулярного дыхания имеют значение колебания, которые возникают при многократном рассечении струи воздуха в лабиринтах разветвлений (дихотомии) мельчайших бронхов. Считается, что короткий и негромкий шум, выслушиваемый при везикулярном дыхании в начале фазы выдоха, является звуком перехода альвеол в расслабленное состояние и отчасти - проводным звуком с гортани и трахеи.

У детей и подростков, вследствие возрастных анатомических особенностей строения легочной ткани и тонкой грудной стенки, везикулярное дыхание более резкое и громкое, нежели у взрослых, слегка резонирующее, с ясно слышимым выдохом - пуэрильное дыхание (от лат. рuеr - ребенок, дитя). Аналогичного характера везикулярное дыхаие бывает у лихорадящих больных.

Над гортанью и трахеей выслушивается другая разновидность нормального основного дыхательного шума, называемая ларинготрахеальным дыханием . Этот дыхательный шум возникает в результате вибрации голосовых связок при прохождении воздуха через голосовую щель. Кроме того, в образовании ларинготрахеального дыхания имеют значение трение воздушной струи о стенки трахеи и крупных бронхов и ее завихрение в местах их бифуркаций.

Ларинготрахеальное дыхание по своему звучанию напоминает звук "х" и выслушивается как во время вдоха, так и в течение всего выдоха, причем шум, выслушиваемый на выдохе, более грубый, громкий и продолжительный, по сравнению с шумом, выслушиваемым на вдохе. Это связано, главным образом, с тем, что голосовая щель при выдохе более узкая, чем при вдохе.

В норме при аускультации над грудной клеткой ларинготрахеальное дыхание определяется только на рукоятке грудины и иногда также в верхней части межлопаточного пространства до уровня IV грудного позвонка, т.е. в проекции бифуркации трахеи. Над остальными отделами легких ларинготрахеальное дыхание в норме не выслушивается, поскольку вызвавшие его колебания затухают на уровне мелких бронхов (диаметром менее 4 мм) и, кроме того, заглушаются шумом везикулярного дыхания.

При заболеваниях системы органов дыхания над всей поверхностью легких либо над отдельными участками легочной ткани вместо везикулярного дыхания определяются патологические основные дыхательные шумы, в частности, ослабленное везикулярное, жесткое или бронхиальное дыхание.

Ослабленное везикулярное дыхание отличается от нормального укороченным и менее ясно выслушиваемым вдохом и почти не слышимым выдохом. Появление его над всей поверхностью грудной клетки характерно для больных эмфиземой легких и вызвано снижением эластичности легочной ткани и незначительным расширением легких при вдохе. Кроме того, ослабление везикулярного дыхания может наблюдаться при нарушении проходимости верхних дыхательных путей, а также при уменьшении глубины дыхательных экскурсий легких, например, вследствие резкого ослабления больных, поражения участвующих в дыхании мышц или нервов, окостенения реберных хрящей, повышения внутрибрюшного давления либо болей в трудной клетке, вызванных сухим плевритом, переломами ребер и др.

Резкое ослабление везикулярного дыхания или даже полное исчезновение дыхательных шумов отмечается при оттеснении легкого от грудной стенки скоплением в плевральной полости воздуха или жидкости. При пневмотораксе везикулярное дыхание ослабевает равномерно над всей поверхностью соответствующей половины грудной клетки, а при наличии плеврального выпота - только над нижними ее отделами в местах скопления жидкости.

Локальное исчезновение везикулярного дыхания над каким-либо отделом легкого может быть вызвано полным закрытием просвета соответствующего бронха в результате обтурации его опухолью или сдавления извне увеличенными лимфатическими узлами. К локальному ослаблению везикулярного дыхания может также приводить утолщение плевры или наличие плевральных спаек, ограничивающих дыхательные экскурсии легких.

Иногда над ограниченным участком легкого выслушивается своеобразное прерывистое везикулярное дыхание, отличающееся тем, что фаза вдоха состоит из 2-3 отдельных коротких прерывистых вдохов, быстро следующих один за другим. Выдох при этом не изменен. Возникновение такого прерывистого дыхания объясняется наличием в соответствующем участке легкого препятствия прохождению воздуха из мелких бронхов и бронхиол в альвеолы, что приводит к неодновременному их расправлению. Причиной локального прерывистого дыхания чаще всего является туберкулезный инфильтрат. Жесткое дыхание возникает при воспалительном поражении бронхов (бронхит) и очаговой пневмонии. У больных бронхитом происходит уплотнение бронхиальной стенки, что создает условия для проведения на поверхность грудной клетки ослабленного шума ларинготрахеального дыхания, который наслаивается на сохраненный шум везикулярного дыхания. Кроме того, в образовании жесткого дыхания у больных бронхитом имеют значение неравномерное сужение просвета бронхов и неровность их поверхности, вследствие отека и инфильтрации слизистой оболочки и отложений на ней вязкого секрета, что вызывает увеличение скорости воздушного потока и усиление трения воздуха о стенки бронхов.

У больных очаговой пневмонией возникает неоднородная мелкоочаговая инфильтрация легочной ткани. При этом в очаге поражения чередуются участки воспалительного уплотнения и участки неизмененной легочной ткани, т.е. имеются условия как для образования везикулярного дыхания, так и проведения компонентов ларинготрахеального дыхания.В результате над пораженным участком легкого возникает жесткое дыхание .

Шум жесткого дыхания по своим акустическим свойствам как бы переходный между везикулярным и ларинготрахеальным: он более громкий и грубый, как бы шероховатый, причем выслушивается не только на вдохе, но и в течение всей фазы выдоха. При выраженном нарушении проходимости мельчайших бронхов (бронхиальная астма, острый астматический бронхит, хронический обструктивный бронхит) шум жесткого дыхания, выслушиваемый на выдохе, становится более громким и продолжительным по сравнению с шумом, выслушиваемым на вдохе.

При некоторых патологических процессах в пораженных участках легочной ткани не образуется везикулярное дыхание либо оно резко ослабевает, в то же время возникают условия, способствующие проведению ларинготрахеального дыхания в периферические отделы легких. Такое патологическое ларинготрахеальное дыхание, определяемое в несвойственных ему местах, называется бронхиальным дыханием . По своему звучанию бронхиальное дыхание, как и ларинготрахеальное, напоминает звук "х" и выслушивается как на вдохе, так и выдохе, причем шум, выслушиваемый на выдохе, более громкий, грубый и продолжительный, чем шум, выслушиваемый на вдохе. Чтобы убедиться, что выслушиваемый над участком легкого дыхательный шум действительно представляет собой бронхиальное дыхание, следует для сравнения провести аускультацию над гортанью и трахеей.

Бронхиальное дыхание характерно для больных крупозной пневмонией в стадии опеченения, т.к. при этом в легочной ткани возникает крупный очаг однородного уплотнения, расположенный непрерывно от долевого или сегментарного бронха до поверхности соответствующей доли или сегмента, альвеолы которых заполнены фибринозным экссудатом. Менее громкое (ослабленное) бронхиальное дыхание может выявляться, кроме того, при инфаркте легкого и неполном компрессионном ателектазе, поскольку происходит уплотнение значительных участков легочной ткани при полном или частичном сохранении просвета соответствующих крупных бронхов.

Особой разновидностью бронхиального дыхания является амфорическое дыхание , которое при определенных условиях выслушивается над полостными образованиями в легких и представляет собой усиленное и видоизмененное ларинготрахеальное дыхание. Оно выслушивается как на вдохе, так и в течение всего выдоха, напоминает гулкий звук, возникающий, если дуть, косо направляя струю воздуха, над горлышком пустого сосуда, например, бутылки или графина (amphora - греческий тонкостенный глиняный сосуд с удлиненным узким горлом). Образование амфорического дыхания объясняют присоединением к ларинготрахеальному дыханию дополнительных высоких обертонов, вследствие многократного отражения звуковых колебаний от стенок полости. Для появления его необходимо, чтобы полостное образование располагалось близко к поверхности легкого, имело большие размеры (не менее 5 см в диаметре), и упругие гладкие стенки, окруженные уплотненной легочной тканью. Кроме того, полость должна быть заполнена воздухом и сообщаться с достаточно крупным бронхом. Подобными полостными образованиями в легких чаще всего являются туберкулезная каверна или опорожнившийся абсцесс.

При патологических процессах в системе органов дыхания над легкими могут выслушиваться так называемые побочные дыхательные шумы, наслаивающиеся на тот или иной, обычно патологический, основной дыхательный шум. К побочным дыхательным шумам относят сухие и влажные хрипы, крепитацию и шум трения плевры.

Хрипы представляют собой наиболее часто встречающиеся побочные дыхательные шумы, возникающие в бронхах или патологических полостях, вследствие перемещения или колебания в их просвете патологического секрета: слизи, экссудата, гноя, транссудата или крови. Характер хрипов зависит от целого ряда факторов, в частности, от вязкости секрета, его количества, локализации в бронхиальном дереве, гладкости поверхности бронхов, бронхиальной проходимости, проводящих свойств легочной ткани и др. Хрипы подразделяют на сухие и влажные.

Сухие хрипы (ronchi sicci) возникают при патологии бронхов и представляют собой протяжные звуковые явления, нередко имеющие музыкальный характер. По тембру и высоте звучания выделяют два вида сухих хрипов: свистящие и жужжащие. Свистящие, или дискантовые, хрипы (ronchi sibilantes) представляют собой высокие по тональности звуки, напоминающие свист или писк, а жужжащие, или басовые, хрипы (romchi sonori) - более низкие, как бы гудящие или завывающие звуки.

Возникновение сухих хрипов обусловлено неравномерным сужением просвета бронхов вследствие скопления в них плотной, вязкой слизи. Считается, что свистящие хрипы образуются, главным образом, в мелких бронхах и бронхиолах, а жужжащие - преимущественно в средних и крупных бронхах. Полагают также, что определенное значение в возникновении жужжащих хрипов имеют колебания, которые создают нити и перемычки, образующиеся из вязкого, тягучего секрета в просвете бронхов и вибрирующие при прохождении воздуха. Вместе с тем, в настоящее время имеются основания полагать, что высота звучания сухих хрипов зависит не столько от калибра бронхов, сколько от скорости воздушной струи, проходящей через неравномерно суженный просвет бронха.

Сухие хрипы выслушиваются как на вдохе, так и на выдохе, и обычно сочетаются с жестким дыханием. Они могут быть единичными или множественными, выслушиваться над всей поверхностью обоих легких или локально, иногда настолько громкие, что заглушают основной дыхательный шум и слышны даже на расстоянии. Распространенность и громкость сухих хрипов зависят от глубины и обширности поражения бронхов. Обычно сухие хрипы нестабильны: после повторных глубоких вдохов или откашливания они могут на время исчезать или, наоборот, усиливаться и изменять свой тембр. Однако, если имеется спазм гладкой мускулатуры мелких и мельчайших бронхов либо нарушение эластических свойств бронхиальной стенки, то сухие, главным образом, свистящие хрипы становятся более стабильными, не изменяются после откашливания и выслушиваются преимущественно на выдохе. Такие хрипы характерны для больных бронхиальной астмой, острым астматическим бронхитом и хроническим обструктивным бронхитом.

Влажные хрипы (ronchi humidi) представляют собой прерывистые звуковые явления, состоящие как бы из отдельных коротких звуков, напоминающих звуки, возникающие в жидкости при пропускании через нее воздуха. Образование влажных хрипов связано со скоплением жидкого секрета в просвете бронхов или полостных образований. Считается, что при дыхании воздушная струя, проходя через такой секрет, вспенивает маловязкую жидкость и образует на ее поверхности мгновенно лопающиеся воздушные пузырьки, поэтому влажные хрипы иногда называют пузырчатыми.

Влажные хрипы, как правило, неоднородны по звучанию, выслушиваются в обе дыхательные фазы, причем на вдохе они обычно громче и обильнее. Кроме того, влажные хрипы непостоянны: после откашливания они могут временно исчезать и затем появляться вновь.

В зависимости от калибра бронхов, в которых возникли влажные хрипы, их подразделяют на мелко-, средне- и крупнопузырчатые.

Мелкопузырчатые влажные хрипы образуются в мелких бронхах и бронхиолах, они обычно множественные и воспринимаются как звуки лопающихся мелких и мельчайших пузырьков.

Средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы возникают, соответственно, в бронхах среднего и крупного калибра, а также в полостных образованиях, сообщающихся с бронхом и частично заполненных жидкостью (туберкулезная каверна, абсцесс, бронхоэктазы). Эти хрипы менее обильны и воспринимаются как звуки лопающихся пузырей более крупных размеров.

По громкости звучания различают звучные и незвучные влажные хрипы.

Звучные (консонирующие) влажные хрипы характеризуются ясностью, резкостью звучания и воспринимаются как звонко лопающиеся пузырьки. Они возникают в уплотненной легочной ткани либо в полостях, имеющих плотные стенки, поэтому звучные влажные хрипы обычно выявляются на фоне жесткого или бронхиального дыхания и, как правило, выслушиваются локально: мелко- и средне-пузырчатые - над участком пневмонической инфильтрации, а крупнопузырчатые - над полостными образованиями.

Незвучные (неконсонирующие) влажные хрипы воспринимаются как приглушенные звуки, как бы исходящие из глубины легких. Они возникают в бронхах, окруженных неизмененной легочной тканью, и могут выслушиваться над значительной поверхностью легких. Рассеянные незвучные мелкопузырчатые влажные хрипы иногда выявляются у больных бронхитом, как правило, в сочетании с сухими хрипами и жестким дыханием. При венозном застое в малом круге кровообращения непостоянные мелкопузырчатые незвучные влажные хрипы выслушиваются над нижними отделами легких. У больных с нарастающим отеком легочной ткани незвучные влажные хрипы последовательно появляются над нижними, средними и верхними отделами обоих легких, при этом калибр хрипов постепенно нарастает от мелкопузырчатых до средне- и крупнопузырчатых, а в терминальной стадии отека появляются, так называемые, клокочущие хрипы, образующиеся в трахее.

Крепитация (crepitatio - треск) представляет собой побочный дыхательный шум, образующийся вследствие одновременного разлипания большого числа альвеол. Воспринимается крепитация в виде кратковременного залпа из множества коротких однородных звуков, появляющихся на высоте вдоха. По своему звучанию крепитация напоминает треск целлофана или шуршащий звук, возникающий при растирании пальцами пучка волос вблизи уха.

Крепитация лучше выслушивается при глубоком дыхании и, в отличие от влажных хрипов, является стабильным звуковым явлением, т.к. не изменяется после откашливания. В образовании крепитации основное значение имеет нарушение выработки в альвеолах сурфактанта. В нормальной легочной ткани это поверхностно активное вещество покрывает стенки альвеол и препятствует их слипанию во время выдоха. Если альвеолы лишены сурфактанта и смочены клейким экссудатом, то на выдохе они слипаются, а при вдохе звучно разлипаются.

Чаще всего крепитация выслушивается у больных крупозной пневмонией. В частности, в ранней стадии заболевания при появлении в альвеолах фибринозного экссудата нарушается сурфактантный слой, в результате чего над очагом поражения возникает крепитация (crepitatio indux). Однако по мере заполнения альвеол экссудатом и уплотнения легочной ткани крепитация вскоре сменяется звучными мелкопузырчатыми влажными хрипами. В стадии разрешения пневмонической инфильтрации при частичном рассасывании экссудата из альвеол, но недостаточной еще продукции сурфактанта крепитация появляется вновь (crepitatio redux).

При нижнедолевой крупозной пневмонии в стадии разрешения подвижность нижнего легочного края постепенно восстанавливается, поэтому область выслушивания крепитации, которая возникает на высоте вдоха, смещается вниз. Этот факт необходимо учитывать при проведении аускультации. Распространенная и стойкая крепитация нередко выявляется у больных с диффузными воспалительными и фиброзирующими процессами в соединительной ткани легких, в частности, при аллергическом альвеолите, болезни Хаммена - Рича, системной склеродермии и др. Преходящую крепитацию иногда удается выслушать также в ранних стадиях развития отека, ателектаза и инфаркта легких.

Шум трения плевры является характерным и единственным объективным симптомом сухого (фибринозного) плеврита. Кроме того, он может возникать при обсеменении ее метастазами рака, почечной недостаточности (уремии) и резком обезвоживании организма.

В норме скольжение гладких и увлажненных листков плевры при дыхании происходит бесшумно. Шум трения плевры появляется при отложении пленок фибрина на поверхности плевральных листков, их неравномерном утолщении, шероховатости или выраженной сухости. Он представляет собой прерывистый, развивающийся как бы в несколько приемов звук, выслушиваемый в обе фазы дыхания. Этот шум может быть тихим, нежным, похожим на шелест шелковой ткани, в других случаях, наоборот, бывает громким, грубым, как бы царапающим или скребущим, напоминающим скрип новой кожи, шорох двух сложенных вместе листков бумаги или хруст снежного наста под ногами. Иногда он настолько интенсивный, что ощущается даже пальпаторно. Его можно воспроизвести, если плотно прижать к уху ладонь и по тыльной ее поверхности проводить пальцем другой руки.

Шум трения плевры, как правило, выслушивается на ограниченном участке. Чаще всего его удается выявить в нижнебоковых отделах грудной клетки, т.е. в местах максимальных дыхательных экскурсий легких, и реже всего - в области верхушек ввиду их незначительной дыхательной подвижности. Шум трения плевры воспринимается при аускультации как звук, возникающий у самой поверхности грудной стенки, усиливается при надавливании на нее стетоскопом, не изменяется после кашля, однако может спонтанно исчезать и затем вновь появляться.

При накоплении в плевральной полости значительного количества экссудата он, как правило, исчезает, но после рассасывания выпота или удаления его путем плевральной пункции шум вновь появляется, а иногда стойко сохраняется в течение многих лет после выздоровления вследствие необратимых рубцовых изменений плевральных листков.

В отличие от других побочных дыхательных шумов, шум трения плевры выслушивается и при "мнимом дыхании". Этот прием состоит в том, что больной, сделав полный выдох, а затем закрыв рот и зажав пальцами нос, совершает движения диафрагмой (животом) или ребрами как при вдыхании воздуха. При этом висцеральные листки плевры скользят по париетальным, но движение воздуха по бронхам практически не происходит. Поэтому хрипы и крепитация при таком "мнимом дыхании" исчезают, а шум трения плевры продолжает выслушиваться. Следует, однако, учитывать, что при некоторых патологических состояниях он может сочетаться с другими побочными дыхательными шумами, например с влажными хрипами.

Если у больного при исследовании системы органов дыхания обнаружены локальные изменения голосового дрожания, патологические перкуторные или аускультативные симптомы, необходимо над данным участком легкого и симметричным участком другого легкого провести определение бронхофонии. Этот феномен представляет собой акустический эквивалент пальпаторно определяемого голосового дрожания и дает представление о распространении звука с голосовых связок гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки.

Больного просят повторять шепотом (без участия голоса) слова, содержащие шипящие звуки, например: "чашка чая" или "шестьдесят шесть". Врач при этом проводит выслушивание над выбранными для исследования участками легких. Произносимые больным слова в норме неразличимы, звуки сливаются и воспринимаются как неясное гудение. В этом случае говорят об отрицательной бронхофонии. Если же врач отчетливо слышит произносимые шепотом слова (положительная бронхофония), это свидетельствует о наличии в исследуемом участке уплотнения легочной ткани (крупозная пневмония, инфаркт легкого, неполный компрессионный ателектаз) или крупной полости, сообщающейся с бронхом и имеющей плотные стенки. В то же время необходимо иметь в виду, что при небольших размерах и глубоком расположении очага уплотнения или полостного образования бронхофония может быть отрицательной.

Методика исследования объективного статуса больного Методы исследования объективного статуса Общий осмотр Местный осмотр Сердечно-сосудистая система Система органов дыхания

Необходимо различать изменения везикулярного дыхания, наблюдаемые при физиологических и патологических состояни­ях, а также давать качественную и количественную оценку этим изменениям (усиление, ослабление).

Физиологическое усиление везикулярного дыхания наблюдается:

1. У взрослых лиц астенического типа сложения (тонкая грудная клетка с минимальной мышечной массой).

2. У детей в возрасте до 12-ти лет вследствие того, что у них грудная клетка тоньше и более эластична. Этот подвид везику­лярного дыхания носит название «пуэрильное дыхание» (от лат. puer- мальчик, ребенок, дитя).

3. При тяжёлой физической работе, после бега; дыхательные движения при этом становятся более глубокими и частыми.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания отмечается:

1. У полных людей с большим жировым или мышечным слоем на грудной клетке.

2. У ослабленных больных при поверхностном дыхании.
Необходимо отметить, что физиологические изменения везикулярного дыхания (усиление, ослабление) всегда про­исходят одновременно в правой и левой половине грудной клетки.

Патологическое усиление везикулярного дыхания может быть выражено в виде:

а) везикулярного дыхания с удлинённым выдохом и б) жёст­кого везикулярного дыхания.

Непосредственной причиной везикулярного дыхания с удлинённым выдохом является сужение мельчайших брон­хов, вследствие чего затрудняется прохождение выдыхаемого воздуха.

" В соответствии с этим удлиняется время перехода из состоя­ния напряжения стенок альвеол в их спадение при выдохе и тем самым увеличивается продолжительность колебания эластиче­ских элементов. Таким образом, шум выдоха начинает нарастать в своей продолжительности, а также интенсивности и становится или равным шуму на протяжении вдоха, или даже длиннее его, то есть шум выдоха становится более сильным, а поэтому более различимым.

Патологическое везикулярное дыхание с удлинённым выдохом выслушивается:

1.При патологических процессах, которые вызывают набу­хание слизистой оболочки бронхов или ведут к инфильтрации бронхиальных стенок (бронхиолиты), или сопровождаются спа­стическим их сокращением (бронхиальная астма).

2.При заболеваниях лёгочной паренхимы, сопровождаю­щихся ослаблением эластической способности лёгких (эмфизема, особенно осложнённая бронхитом, очаговая пневмония).

Жёсткое везикулярное дыхание, в отличие от везикулярного дыхания с удлинённым выдохом, характеризуется не только ин­тенсивным, усиленным шумом на фазе выдоха, но и резким, громким, удлинённым шумом на вдохе, т. е. носит черты пу-эрильного дыхания, свойственного, как физиологического явле­ния, детскому возрасту. Жёсткое дыхание имеет, следовательно, те же характерные особенности, что и пуэрильное дыхание, и это придаёт жёсткому дыханию тот грубый характер, которым оно качественно и количественно отличается от нормального везику­лярного дыхания.

Достаточно близкое представление о характере жёсткого ды­хания можно получить, если сквозь стиснутые зубы производить вдох и выдох.

Происхождение жёсткого дыхания связано с сужением про­света бронхов и изменения рельефа их слизистой, что может возникнуть либо на почве воспалительных процессов слизистой оболочки бронхов (бронхиты), либо на почве цирротических из­менений самой лёгочной ткани (очаговый и диффузный пнев-москлероз, пневмокониоз и др.), а также в окружности неразре-шившихся пневмонических фокусов или после их разре­шения, пока лёгочная ткань остается ещё инфильтрованной. Указанные патологические изменения, главным образом, со стороны бронхов приводят к усилению везикулярного дыхания, на вдохе и выдохе, поскольку в суженных участ­ках бронхов скорость течения воздуха увеличивается, продол­жительность заполнения и эвакуации воздуха из просвета альве­ол удлиняется и это способствует увеличению амплитуды, частоты и времени колебания эластических элементов стенок альвеол.

Патологическое ослабленное везикулярное дыхание характе­ризуется укороченным, приглушённым шумом на фазе вдоха и отсутствием шума на выдохе.

Причины, способствующие возникновению ослабленного ве­зикулярного дыхания, заключаются или в уменьшении объёма воздушной струи, достигающей альвеол, или в препятствиях, заглушающих нормальное проведение везикулярного дыхания к уху исследователя.

/. Уменьшение доступа воздуха в альвеолы

1. Препятствия, затрудняющие прохождение воздуха через гортань:

Стеноз гортани, трахеи или сдавление их опухолями из­вне;

2. Препятствия со стороны бронхов:стеноз бронхов;

Закупорка бронхов фибринозными сгустками, инородны­
ми телами.

//. Ограничение самих дыхательных движений

1. Чисто механического порядка:

общие отёки, высокое стояние диафрагмы (большой асцит, резкий метеоризм);

При ограничении движений межрёберных суставов;

Вследствие плевральных сращений и массивных шварт (наложений).

2. Вследствие болевого рефлекса:

Сухой плеврит;

В первом периоде долевой пневмонии;

Разлитой перитонит;

Межрёберная невралгия.

3. При органических поражениях дыхательной мускула­
туры и диафрагмы:

Миозиты;

Парез, паралич, спазм диафрагмы.

4. При поражении самой лёгочной паренхимы:

Ослабление эластической способности лёгких (эмфиземалёгких);

Спадение лёгкого (ателектаз);

Воспалительное набухание альвеолярных стенок (началь­ная стадия долевой пневмонии).

///. Препятствия для нормального проведения собственно лёгочных шумов на периферию грудной клетки

1. Чрезмерное утолщение грудных покровов:

Массивные отёки в области груди;

Сильно выраженное ожирение.

2. Поджатие и смещение лёгких:

При скоплении жидкости в грудной полости (гидро­торакс);

При скоплении газа в плевральной полости (пневмо­торакс);

При внутригрудной опухоли.

Патологическое саккадированное дыхание

Саккадированное (прерывистое) дыхание рассматривается как патологическое явление лишь в тех случаях, когда оно вы­слушивается на определённых участках лёгких.

При этом виде дыхания дыхательный шум выслушивается неравномерно, прерывисто. Фаза вдоха состоит из отдельных коротких прерывистых шумов с незначительными паузами меж­ду ними, а шум выдоха обычно нормальный. Саккадированное дыхание наблюдается в физиологических условиях при неравно­мерном сокращении дыхательных мышц, например, при выслу­шивании исследуемого в холодном помещении или при нервном его возбуждении. В этих случаях физиологическое саккадиро­ванное дыхание прослушивается на протяжении обоих лёгких и связано с нарушением механизма дыхательных движений.

Появление саккадированного дыхания на ограниченном уча­стке лёгкого свидетельствует о появлении препятствий к проник­новению воздуха в те или иные группы лёгочных пузырьков (альвеол). Такого рода препятствия могут возникать или непо­средственно в самих альвеолах (задержка секрета, катаральные процессы), или вследствие инфильтрации в окружности альвеол (воспалительные процессы специфического и неспецифического характера). В результате этого воздух проникает или с некоторой задержкой (позднее), или толчкообразно, в несколько приёмов в патологически изменённые участки альвеол.

Наличие патологического саккадированного дыхания на дан­ном участке лёгкого можно считать доказанным лишь в тех слу­чаях, когда оно встречается не как случайное явление, а обнару­живается и при повторных исследованиях.

Бронхиальное дыхание

Бронхиальное дыхание выслушивается над ограниченными участками лёгких и дыхательных путей.

Этот тип дыхания воспринимается в виде громкого придыха­тельного звука, прослушиваемого в обеих дыхательных фазах.

Механизм образования этого типа дыхания связан с прохож­дением воздуха во время вдоха и выдоха через естественное су­жение - голосовую щель. Во время вдоха воздушная струя, про­ходя через голосовую щель, поступает в сравнительно широкую полость - гортань и трахею. В результате турбулентного (вихреобразного) движения воздуха за местом внезапного суже­ния возникает шум на фазе вдоха.

Во время выдоха суженный ещё более просвет голосовой щели даёт начало особому, более продолжительному шуму вдоха.

Эти своеобразные стенотические шумы в фазе вдоха и выдо­ха, зависящие от колебания струи вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при прохождении через суженную голосовую щель и усиленные за счёт интерференции (взаимодействия) звуков, а также резонирования стенок дыхательных путей, носят название «ларинго-трахеального дыхания». Соотношение продолжитель­ности шума на вдохе и выдохе можно выразить коэффициентом 4:5. Более продолжительный и громкий шум выдоха по сравне­нию с шумом на вдохе объясняется тем, что выдох совершается пассивно, голосовая щель более сужена, а также за счёт сумми­рования воздушных течений из различных дыхательных раз­ветвлений в одну общую струю.

Лучше всего удаётся воспроизвести звуковой аналог ларинго-трахеального дыхания, если при несколько вытянутых губах сильно вдыхать и выдыхать воздух, произнося при этом бук­ву «х».

Ларинготрахеальное дыхание яснее и типичнее всего про­слушивается на месте своего возникновения, т. е. над гортанью (ларингеальное дыхание) и над трахеей (трахеальное дыхание) в югулярной ямке, у боковой части трахеи и на рукоятке грудины, за которой скрыта трахея. Сзади ларинго-трахеальное дыхание выслушивается на уровне VII шейного позвонка.

Отчётливо определяемое в этих местах ларинго-трахеальное дыхание проводится далее в крупные бронхи, где выслушивается в виде так называемого нормального бронхиального дыхания, несколько отличающегося от ларинго-трахеального тем, что оно прослушивается слегка глуховатым и более низким по тону. Это видоизменение зависит от следующих причин:

1. Ларинго-трахеальное дыхание, как продолженное на круп­ные бронхи, слабеет в своей интенсивности.

2. В окружности крупных бронхов залегают массивные участки лёгочной ткани, которые с одной стороны отлича­ются плохой звукопроводимостью, а с другой стороны являют­ся источником собственных лёгочных шумов, которые примешиваются к ларинго-трахеальному дыханию и несколько при­глушают его.

Таким образом,вблизи крупных бронхов, составляющих непосредственное продолжение трахеи, ларинго-трахеальное дыхание доносится с такой силой, что подавляет эти ещё слабые, собственно-лёгочные шумы и сохраняет свои характерные, но несколько видоизменённые свойства. С практической целью можно рассматривать ларинго-трахеальное и бронхиальное ды­хание под общим названием - нормальное или физиологическое бронхиальное дыхание в отличие от патологического бронхиаль­ного дыхания, которое выслушивается вне мест своего физиоло­гического проведения, встречающегося при той или иной патоло­гии бронхо-лёгочного аппарата (полость абсцесса, воспа­лительная инфильтрация лёгочной ткани, наличие крупных брон-хоэктазов и др.).

Нормальное бронхиальное дыхание хорошо выслуши­вается, помимо трахеи и гортани, также в местах проекции бифуркации бронхов:

Верхняя часть межлопаточного пространства на высоте III-IV грудного позвонка, причём справа сильнее, чем слева, вследствие большей ширины правого бронха и более близкого его прилегания к позвоночнику. Спереди оно выслушивается на рукоятке и верхней половине тела грудины, а у астеников и ху­дых субъектов и у края грудины, особенно в 1-ом межреберье.

Аускультация легких, основные правила. Основные дыхательные шумы. Изменения везикулярного дыхания, (ослабление и усиление, саккадированное, жесткое дыхание).

Аускультация.

Аускультацию легких, как и перкуссию, проводят по определенному плану: стетоскоп или фо­нендоскоп ставят в строго симметричных точках правой и левой половин грудной клетки (рис. 21). Выслушивание начинают сначала спереди и сверху от надключичной и подключичной областей и постепенно перемещают стетоскоп вниз и в стороны на 3-4 см от выслушиваемой точки тела. За­тем в той же последовательности выслушивают легкие сзади и в подмышечных областях. Для уве­личения выслушиваемой поверхности межлопаточного пространства больной по просьбе врача скрещивает руки натруди и тем самым отводит лопатки кнаружи от позвоночника, а для удобства выслушивания подмышечных областей поднимает руки вверх и ладони закладывает за голову.

Выслушивать больного можно в любом его положении, но лучше, если он сидит на табурете с положенными на колени руками. Такое положение способствует максимальному расслаблению дыхательной мускулатуры. Выслушивать больного можно и в положении стоя, но при этом нужно помнить, что глубокое дыхание вследствие гипервентиляции может вызвать головокружение, а иногда и обморок. Для предупреждения этого, а также для обеспечения более плотного прижатия стетоскопа к коже, особенно при выслушивании твердым стетоскопом, больного всегда нужно придерживать свободной рукой с противоположной стороны.

При аускультации легких сначала сравнивают дыхательные шумы во время вдоха, оценивают их характер, продолжительность, силу (громкость), а затем эти шумы сравнивают с дыхательными шумами в аналогичной точке другой половины грудной клетки (сравнительная аускультация). В первую очередь обращают внимание на так называемые основные дыхательные шумы - везику­лярное (альвеолярное) дыхание, которое выслушивается над легочной тканью, и бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание, выслушиваемое над гортанью, трахеей и областью расположения крупных бронхов.

При развитии патологического процесса в дыхательных путях, в альвеолярной легочной ткани или в плевральных листках наряду с основными дыхательными шумами в фазу вдоха и выдоха мо­гут прослушиваться дополнительные, или побочные, дыхательные шумы - хрипы, крепитация и шум трения плевры. На эти побочные дыхательные шумы нужно обращать внимание только после получения ясного представления о характере основных шумов. Основные дыхательные шумы луч­ше выслушивать при дыхании больного через нос при закрытом рте, а побочные - при более глу­боком дыхании через открытый рот.

Везикулярное дыхание

Везикулярное дыхание возникает в результате колебания эластических элементов альвеолярных стенок в момент наполнения альвеол воздухом в фазу вдоха. Заполнение всех альвеол воздухом при вдохе происходит последовательно. Суммация огромного количества звуков при колебании альвеолярных стенок дает продолжительный мягкий дующий шум, который прослушивается на протяжении всей фазы вдоха, постепенно усиливаясь. Этот шум напоминает звук, который образу­ется при произношении буквы «ф» в момент вдыхания воздуха или при питье чая из блюдца и присасывании жидкости губами. Колебание альвеолярных стенок продолжается и в начале выдо­ха, образуя более короткую вторую фазу везикулярного дыхания, выслушиваемую только в пер­вой трети фазы выдоха, так как в результате понижения напряжения альвеолярных сте­нок колебания их эластических элементов быстро гаснут и дыхательный шум в последующие две трети фазы выдоха не прослушивается.

В физиологических условиях везикулярное дыхание лучше выслушивается на передней поверх­ности грудной клетки ниже II ребра и латеральнее окологрудинной линии, а также в подмышечных областях и ниже углов лопаток, т. е. там, где в грудной полости располагается наибольшая масса легочной ткани. В области верхушек и в самых нижних отделах легких, где слой легочной ткани уменьшен, везикулярное дыхание ослаблено. Кроме того, при проведении сравнительной аускультации нужно иметь в виду, что справа выдох несколько громче и продолжительнее, чем слева, за счет лучшего проведения ларингеального дыхания по правому главному бронху, более короткому и широкому. Над правой верхушкой дыхательный шум иногда становится бронховези- кулярным, или смешанным, вследствие более поверхностного и горизонтального расположения правого верхушечного бронха.

Изменение везикулярного дыхания. Везикулярное дыхание может изменяться в сторону как ослабления, так и усиления. Эти изменения бывают физиологическими и патологическими.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при утолщении грудной стенки за счет чрезмерного развития ее мышц или повышенного отложения жира в подкожной жи­ровой клетчатке.

Физиологическое усиление везикулярного дыхания отмечается у лиц с тонкой грудной клеткой преимущественно астенического телосложения, как правило, со слабо развитыми мышцами и под­кожным жировым слоем. Усиленное везикулярное дыхание всегда выслушивается у детей с более тонкой стенкой грудной клетки, хорошей эластичностью легких. Такое дыхание называют пуэ- рильным (от лат. Puer - мальчик). Везикулярное дыхание усиливается и при тяжелой физической работе; дыхательные движения при этом становятся более глубокими и частыми. Физиологиче­ское изменение везикулярного дыхания в сторону ослабления или усиления его всегда происходит одновременно в правой и левой половинах грудной клетки, и в симметричных областях ее ды­хание одинаково.

При патологических состояниях везикулярное дыхание может изменяться одновременно в обо­их легких, в одном легком либо только на ограниченном участке одной доли легкого. При этом дыхание или ослабленное, или совершенно не прослушивается, или усиливается. Изменение вези­кулярного дыхания в таких случаях зависит от количества сохранившихся альвеол и качества их стенок, скорости и величины заполнения альвеол воздухом, продолжительности и силы фазы вдо­ха и выдоха, физических условий проведения звуковых волн от колеблющихся эластических эле­ментов легочной ткани на поверхность грудной клетки.

Патологическое ослабление везикулярного дыхания может быть обусловлено значительным уменьшением общего количества альвеол в результате атрофии и постепенной гибели межальвео­лярных перегородок и образования более крупных пузырьков, не способных к спадению при вы­дохе. Такое патологическое состояние наблюдается при эмфиземе легких, при которой сохра­нившиеся альвеолы в значительной степени теряют эластические свойства; стенки их становятся неспособными быстро растягиваться и давать достаточные колебания.

Ослабление везикулярного дыхания может также происходить за счет набухания альвеолярных стенок части легкого и уменьшения амплитуды колебаний их во время вдоха. При этом отмечается не только ослабление, но и укорочение фазы вдоха и выдоха: выдох в таких случаях иногда вооб­ще не улавливается ухом. Такое ослабление везикулярного дыхания наблюдается в начальной ста­дии крупозной пневмонии. Везикулярное дыхание может быть ослаблено и при недостаточном по­ступлении воздуха в альвеолы по воздухоносным путям в результате появления в них механиче­ского препятствия, например опухоли или инородного тела, а также при резком ослаблении фазы вдоха как за счет воспаления дыхательных мышц, межреберных нервов, перелома ребер,

Патологическое усиление везикулярного дыхания может происходить в фазе выдоха или в обе­их фазах дыхания: вдоха и выдоха.

Усиление выдоха зависит от затруднения прохождения воздуха по мелким бронхам при суже­нии их просвета (воспалительный отек слизистой оболочки или бронхоспазм). При этом выдох становится более сильным и более продолжительным.

Везикулярное дыхание, более глубокое по характеру, при котором усилены фазы вдоха и выдо­ха, носит название жесткого дыхания. Оно наблюдается при сужении просвета мелких бронхов и бронхиол вследствие воспалительного отека их слизистой оболочки (при бронхитах).

Различают также прерывистое, или саккадированное, дыхание. Это везикулярное дыхание, фаза вдоха которого состоит из отдельных коротких прерывистых вдохов с незначительными паузами между ними. Выдох при этом дыхании обычно не изменяется. Саккадированное дыхание наблю­дается при неравномерном сокращении дыхательных мышц, например при прослушивании бо­льного в холодном помещении, при патологии дыхательных мышц, нервной дрожи и т. д. Появле­ние саккадированного дыхания на ограниченном участке легкого свидетельствует о затруднении прохождения воздуха в этом участке из мелких бронхов и бронхиол в альвеолы и неодновремен­ном их расправлении. Такое дыхание указывает на воспалительный процесс в мелких бронхах и чаще выявляется в верхушках при туберкулезном инфильтрате.