Смыкание зубов в ортопедической стоматологии называется окклюзией. Вариантов окклюзий очень много. Различают четыре основные и множество промежуточных окклюзий. Основными окклюзиями являются: центральная, передняя и две боковые. Центральная окклюзия характеризуется максимальным контактом поверхностей смыкания антагонирующих зубов.
Она является начальным и конечным этапом артикуляции, ибо первая фаза жевания начинается выходом нижней челюсти из состояния центральной окклюзии, а конечная заканчивается приведением нижней челюсти в исходное состояние.
При центральной окклюзии головка нижней челюсти прилегает к задней поверхности суставного бугорка, а жевательные мышцы и передние пучки височных мышц находятся в состоянии максимального равномерного сокращения.
Для определения центральной окклюзии в клинических условиях пользуются основными признаками ортогнатического прикуса.
- 1. Каждый верхний зуб антагонирует с одноименным и позади стоящим нижним зубом. Каждый нижний зуб - с одноименным и впереди стоящим верхним зубом. Исключение составляют центральные резцы и последние зубы верхней челюсти, которые антагонируют только с одноименными зубами противоположной челюсти. Это происходит потому, что ширина нижних центральных резцов значительно меньше, чем верхних, а зубы мудрости замыкают зубные ряды в одной вертикальной плоскости.
- 2. Между центральными резцами верхней и нижней челюсти проходит одна срединная линия.
- 3. Верхние передние зубы перекрывают нижние примерно на 1/3 высоты их коронок.
- 4. Медиальный вестибулярный бугорок верхнего первого моляра лежит в поперечной борозде одноименного нижнего моляра. Эти признаки могут быть обнаружены лишь в интактном прикусе. Подавляющее большинство людей теряет, в первую очередь, первые постоянные моляры, взаимоотношение которых определяет суть четвертого признака. Что же касается третьего признака, то он в принципе не используется для характеристики центральной окклюзии. Наиболее надежными в клиническом отношении являются только два первых признака. Сущностью центральной окклюзии является максимальный контакт поверхностей смыкания антагонирующих зубов независимо от того, сколько их осталось. Поэтому при интактном прикусе или достаточном для определения центральной окклюзии количестве зубов могут быть использованы признаки, характеризующие этнические и даже патологические прикусы, ибо последние также имеют, хотя и искаженное, но характерное взаимоотношение челюстей в состоянии центральной окклюзии.
Когда же в силу вторичной адентии количество этих признаков убывает, определение центральной окклюзии возможно при тщательном изучении фасеток последней пары антагонирующих зубов.
При полном отсутствии зубов, когда возникает необходимость найти состояние бывшей центральной окклюзии, последнюю определяют по косвенным признакам.
Таким образом, артикуляция - это понятие, включающее в себя весь комплекс жевательных и нежевательных движений нижней челюсти, а также вероятные варианты смыкания зубов, окклюзии. Отсюда следует, что артикуляция является обобщающим понятием, а любая окклюзия - частичным.
23294 0
Выполнение основных функций зубочелюстной системой связано с различным характером движений нижней челюсти.
При жевании и глотании отмечается определенная фазовость этих движений с ритмичным сочетанием сомкнутых и разомкнутых зубных рядов. Произвольные и рефлекторные движения и положение нижней челюсти при дыхании, разговоре, мимике различны и не сопровождаются смыканием зубных рядов.
Движения нижней челюсти обеспечиваются сократительной деятельностью различных групп мышц на основе сложных, сочетанныХ условных и безусловных рефлексов. Паттерн рефлексов (последовательность нервных импульсов, имеющая определенное информационное значение) жевательной функции контролируется центрами, расположенными в стволе головного мозга. Развитие рефлексов зависит от структуры зубочелюстнои системы.
Чтобы правильно оценить механизм движения нижней челюсти, определить характер соотношения зубных рядов, необходимо усвоить определенные понятия и термины.
Артикуляция — пространственное соотношение зубных рядов и челюстей при движениях нижней челюсти.
Окклюзия — смыкание зубных рядов или групп зубов верхней и нижней челюстей при различных движениях последней. Окклюзия рассматривается как частный вид артикуляции.
При отсутствии контакта между зубными рядами движения нижней челюсти направляются сокращенными мышцами и артикулирующими поверхностями суставов. Когда зубные ряды находятся в контакте, а челюсть перемещается, то характер ее смещения в основном определяется соотношением жевательных поверхностей зубов, а суставы оказывают меньшее влияние.
В зависимости от положения нижней челюсти по отношению к верхней и направления смещения нижней челюсти различают:
Состояние относительного физиологического покоя;
. центральную окклюзию, или центральное соотношение челюстей;
. передние окклюзии;
. боковые правые окклюзии;
. боковые левые окклюзии.
Состояние относительного физиологического покоя — одно из артикуляционных положений нижней челюсти при минимальной активности жевательных мышц и полном расслаблении мимической мускулатуры. Тонус поднимающих и опускающих нижнюю челюсть мышц равнозначен.
В положении покоя жевательные поверхности разомкнуты, между ними расстояние 2—4 мм — межокклюзиотое пространство.
У отдельных лиц межокклюзионное пространство составляет от 1 до 13 мм, может меняться от состояния зубов, соотношения зубных рядов, правильности развития скелета лица. При таком положении челюсти вертикальный размер — высота нижней трети лица — соответствует эстетической норме. Состояние физиологического покоя является исходным и конечным моментом всех движений нижней челюсти.
При медленном смыкании зубных рядов нижняя челюсть перемещается в положение центральной окклюзии.
Центральная окклюзия характеризуется максимальным плоскостным фиссурно-бугорковым контактом (рис. 30) окклюзионных поверхностей зубов верхней и нижней челюстей при равномерном напряжении височных и жевательных мышц.
При центральной окклюзии вертикальный размер нижнего отдела лица уменьшается по отношению к размеру при положении нижней челюсти в физиологическом покое на 2—4 мм.
Рис. 30. Соотношение зубов верхней и нижней челюстей при ортогнатическом прикусе.
Вертикальный размер нижней трети лица при центральной окклюзии может со временем измениться, так как зависит от состояния твердых тканей зубов, особенно жевательных, состояния их пародонта, от количественной потери зубов и топографии дефектов в зубном ряду.
Вертикальный размер нижней трети лица при положении нижней челюсти, когда мышцы находятся в относительном физиологическом равновесии, постоянный для каждого человека. Таким образом, в ортопедической стоматологии различают окклюзионную высоту (размер) и высоту относительного физиологического покоя.
Соотношение передних и жевательных зубов у разных людей различно и называется прикусом. Прикус — вид смыкания зубных рядов при центральном соотношении челюстей (центральной окклюзии).
По характеру взаимоотношений передних и боковых зубов при центральной окклюзии различают следующие виды физиологического прикуса: ортогнатический, прогнатический, прогенический, бипрогнатический и прямой (рис. 31).
Физиологический прикус — прикус, при котором имеется контакт между всеми зубами, что обеспечивает полноценную функцию жевания.
Выделяют также группу аномалийных (имеющих отклонения от нормы) видов прикуса (рис. 32), при которых нарушены функции и внешний вид больного.
Для каждого вида физиологического прикуса определены основные, общие и частные, свойственные только этому виду признаки соотношения зубов и зубных рядов. К общим признакам относят следующие: режущие края центральных резцов верхней челюсти находятся на уровне нижнего края красной каймы верхней губы или выступают из-под нее на 1— 2 мм;
Рис. 31. Физиологические виды прикуса.
а — ортогнатический; б — прямой; в — бипрогнатия; г — прогнатия; д — прогения. Сбоку слева — соотношение резцов, справа — соотношение первых постоянных моляров.
Центральная линия проходит между центральными резцами верхней и нижней челюстей и делит челюсти и зубные ряды на две равные симметричные половины; каждый зуб имеет двух антагонистов; зубы верхней челюсти находятся в контакте с одноименными и позади стоящими зубами нижней челюсти, а зубы нижней челюсти — с одноименными и впереди стоящими зубами верхней челюсти. Например, клык верхней челюсти контактирует с клыком и первым премоляром нижней челюсти. Исключение составляют центральные резцы нижней челюсти и третьи моляры верхней челюсти, которые имеют только по одному одноименному антагонисту.
Вьщеляют также частные признаки различных видов прикуса.
Рис. 32. Аномалийные виды прикуса.
Ортогнатический прикус : передние зубы верхней челюсти перекрывают зубы нижнего ряда, причем степень перекрытия колеблется от 2 до 3—4 мм, но не более половины высоты коронки. Большая степень перекрытия характеризует один из видов аномалийного прикуса или свидетельствует о наличии изменений в ортогнатическом. Щечно-медиальный бугорок верхнего первого моляра в центральной окклюзии располагается между медиальным и дистальным щечным бугорками нижнего первого моляра. Вершина режущего бугорка клыка верхней челюсти совпадает с линией, проходящей между клыком и первым премоляром нижней челюсти. Характерно и соотношение окклюзионных поверхностей: щечные бугорки зубов нижней челюсти своими режущими площадками касаются межбугорковой срединной борозды жевательных зубов верхней челюсти, а небные бугорки зубов верхней челюсти располагаются в аналогичной борозде зубов нижней челюсти. Щечные поверхности щечных бугорков перекрыты щечными бугорками зубов верхней челюсти и, как правило, дистальные скаты последних соприкасаются с медиальными поверхностями щечных бугорков нижней челюсти. Режущие поверхности резцов нижней челюсти расположены на уровне вогнутости язычной поверхности или у зубного бугорка резцов верхней челюсти.
Прогнатический прикус отличается от ортогнатического тем, что резцы и клыки верхней челюсти расположены впереди соответствующих зубов нижней челюсти.
Прогенинеский прикус : нижние резцы перекрывают верхние, т. е. обратное по сравнению с ортогнатическим прикусом соотношение.
При этом резцы верхней челюсти касаются язычной поверхности резцов нижней челюсти, не доходя до язычного бугорка, клык верхней челюсти антагонирует с первым и вторым премолярами нижней челюсти; медиальный скат клыка контактирует с дистальным скатом первого премоляра, адистальный — с медиальным скатом второго премоляра. Жевательные зубы верхней челюсти перекрывают щечные бугорки зубов нижней челюсти, причем медиальный бугорок первого моляра верхней челюсти контактирует с дистальным скатом дистального бугорка первого моляра и с медиальным скатом медиального бугорка второго моляра нижней челюсти. В межбугорковую борозду щечных бугорков первого моляра входит щечный бугорок второго премоляра нижней челюсти.
Бипрогнатический прикус отличается наклоном вперед передних зубов верхней и нижней челюстей с сохранением, правда в меньшей степени, перекрытия верхними зубами нижних. В группе жевательных зубов сохраняются соотношения, свойственные ортогнатическому прикусу.
Прямой прикус характеризуется непосредственным контактом режущих поверхностей передних зубов и скатов режущих бугорков жевательных зубов. Такие окклюзионные контакты обусловлены почти полным отсутствием компенсационных сагиттальной и трансверсальных кривых, слабой выраженностью жевательных бугорков, межбугорковых фиссур, отсутствием щечного и язычного наклона жевательных зубов (оси коронок зубов идут вертикально). Соотношение зубов-антагонистов такое же, как и при ортогнатическом прикусе.
Кроме центральной окклюзии, которая определяется при единственном положении нижней челюсти, различают множество передних, правых и левых боковых окклюзии. Множество окклюзионных соотношений при любых по величине передних и боковых смещениях нижней челюсти возможно благодаря пространственному смещению различных точек зубного ряда и изменению топографического взаимоотношения зубов-антагонистов. Отклонение нижней челюсти даже на доли миллиметра от положения центральной окклюзии определяет один из моментов передней или боковой окклюзии. С методических позиций принято описание окклюзионных контактов при максимальных крайних передних или боковых окклюзионных смещениях челюсти (рис. 33).
Передние (сагиттальные) окклюзии — смещение нижней челюсти вперед, вниз, а затем вверх и назад с целью захвата и откусывания пищи. В момент окклюзионных контактов резцы нижней челюсти скользят без отклонения в стороны — срединные линии между центральными резцами совпадают. Путь перемещения резцов нижней челюсти вперед называется сагиттальным резцовым путем.
Рис. 33. Соотношение зубных рядов при передней (а) и боковой (б) окклюзиях.
Величина его зависит от степени перекрытия зубов нижней челюсти зубами верхнего ряда: чем больше перекрытие, тем больше смещается нижняя челюсть вперед и вниз до установления контакта между режущими поверхностями резцов. Смещение резцов нижней челюсти идет по плоскости небных поверхностей, которая наклонена к окклюзионной (протетической) плоскости под углом 40—50°. Величина угла сагиттального резцового пути индивидуальна и зависит от наклона продольных осей резцов верхней челюсти (рис. 34). Этот путь и угол отсутствуют улиц, имеющих прямой прикус. Для откусывания у этой группы лиц нижняя челюсть опускается на величину пищевого комка.
Соответственно величине угла сагиттального резцового пути любая точка на всех зубах нижней челюсти смещается вниз и вперед. При этом медиальные скаты жевательных бугорков зубов нижней челюсти скользят по дистальным скатам бугорков зубов верхней челюсти и, когда резцы начинают контактировать режущими площадками, бугорки жевательных зубов контактируют или устанавливаются друг против друга: щечные бугорки зубов нижней челюсти против щечных бугорков одноименных зубов верхней челюсти.
Контакты в области жевательных зубов при смещении нижней челюсти вперед (одновременно и вниз) образуются не всегда и не между всеми зубами.
Рис. 34. Схема перемещения нижней челюсти вперед. Угол суставного и резцового путей.
Рис. 35. Глубокий прикус. Степень перекрытия резцов нижней челюсти (а); отсутствие контакта в области жевательных зубов при передней окклюзии (б).
Это зависит от степени резцового перекрытия, выраженности сагиттальной окклюзионной кривой и выраженности бугорков зуба: чем больше резцовое перекрытие, тем больше должны быть выражены кривизна сагиттальной окклюзионной кривой и бугорки жевательных зубов, так как выпуклость книзу — сфера окклюзионной поверхности жевательных зубов верхней челюсти — обеспечивает контакт с вогнутой сферой зубного ряда нижней челюсти в трех точках при смещении челюсти кпереди.
Сохранение контактов в области жевательных зубов при смещении нижней челюсти вперед и вниз — один из важных моментов при конструировании искусственных зубных рядов. Если создаются искусственные зубные ряды при отсутствии жевательных зубов на верхней и нижней челюстях и наличии передних зубов и большем, чем в норме (больше коронки нижних резцов), резцовом перекрытии, то необходимо моделировать или расставить искусственные зубы таким образом, чтобы получить сферу компенсационной кривой с меньшим радиусом, т. е. с большей кривизной. Воссоздавая полностью искусственные зубные ряды верхней и нижней челюстей, достаточно выдержать описанное топографическое отношение жевательных зубов к горизонтальной плоскости, а резцовое перекрытие не более 2—3 мм.
Отсутствие контакта в области жевательных зубов при откусывании, когда имеется окклюзионный контакт на резцах, может привести к перегрузке последних (рис. 35), а при искусственных зубных рядах, замещающих дефект передних зубов или полный дефект зубного ряда (зубных рядов), к опрокидыванию протезов. Кроме того, это может стать причиной перегрузки суставов, так как в момент передней окклюзии суставные головки также смещаются вниз и вперед по сагиттальному суставному пути, угол которого по отношению к горизонтальной плоскости колеблется от 20 до 40° (в среднем 33°). При этом внутрисуставной диск, перемещенный к вершине суставного бугорка, испытывает повышенное давление со стороны суставной головки, а капсула и связка сустава растягиваются. Если на естественных или искусственных зубных рядах имеется трехпунктныи контакт (по Бонвилю): в области передних зубов и в области жевательных зубов справа и слева, то давление на диски суставов уменьшается, а связки не растягиваются.
Боковые (трансверсальные) окклюзии — смещение нижней челюсти поочередно вправо и влево — производятся с целью измельчения пищи (рис. 36). В соответствии с этим различают правые и левые боковые окклюзии. Чередующиеся перемещения нижней челюсти начинаются с открывания рта со смещением нижней челюсти в сторону, смыкания зубных рядов в этом смещенном положении, затем следует возврат нижней чеюсти в положение центральной окклюзии, последующее перемещение челюсти в противоположную сторону и вновь возврат в положение центральной окклюзии. В момент смыкания зубных рядов происходит раздавливание пищи, а при возврате в положение центральной окклюзии и смещении в другую сторону — ее растирание.
Рис. 36. Перемещение нижней челюсти при разжевывании пищи. Поперечный срез, вид спереди (схема) (по Гизи). а — центральная окклюзия; б — смещение вниз и влево; в — левая боковая окклюзия.
Рис. 37. Смещение линии центра нижней челюсти при левой боковой окклюзии (а) и угол суставного и резцового боковых путей (б).
При крайней боковой окклюзии соотношение зубных рядов и характер окклюзионных контактов различны на правой и левой сторонах. В связи с этим принято различать рабочую и балансирующую стороны. Рабочей стороной считается та сторона, в которую произошло смещение нижней челюсти.
На примере смещения нижней челюсти влево рассмотрим характер пространственного перемещения зубных рядов и изменения окклюзионных соотношений.
Средняя линия, проходящая между центральными резцами нижней челюсти, сместится влево по отношению к средней линии верхней челюсти, пройдя определенный путь, называемый боковым резцовым путем (рис. 37). Между линией смещения резцовой точки вправо и влево образуется угол 100—110 ° — угол резцового бокового пути. Одновременно с боковым смещением нижняя челюсть опускается вниз, причем на стороне сдвига на меньшую величину, чем с противоположной. На рабочей стороне образуются бугорково-бугорковые одноименные контакты: щечные и небные бугорки зубов верхней челюсти контактируют со щечными и язычными бугорками зубов нижней челюсти. На противоположной — балансирующей — стороне образуется контакт разноименными бугорками: щечные бугорки зубов нижней челюсти контактируют с небными бугорками жевательных зубов верхней челюсти или находятся в непосредственной близости от них.
При изучении окклюзионных соотношений зубных рядов при боковых движениях на рабочей стороне можно выделить два варианта окклюзионных контактов. В первом случае при боковых движениях нижней челюсти из положения центральной окклюзии на рабочей стороне все зубы или большинство зубов находятся в контакте. Направление и степень смещения вниз определяются соотношением небных поверхностей передних зубов верхнего ряда и щечных поверхностей зубов нижнего ряда, степенью перекрытия. Направляют смещение небные скаты щечных бугорков премоляров и моляров верхней челюсти, по которым скользят щечные поверхности щечных бугорков нижних зубов. Наличие таких контактов называется «групповой направляющей функцией окклюзии» (М. Д. Гросс, Д. Д. Мэтьюс). Во втором случае можно установить, что контакты при боковых смещениях имеются только в области клыка или клыка и резцов. Эти зубы являются как бы направляющей плоскостью и определяют степень и характер смещения челюсти. Такой контакт называется «клыковым рабочим путем».
При боковых смещениях челюсти головка на рабочей стороне как бы разворачивается вокруг своей длинной оси. На балансирующей стороне, т. е. на стороне сокращения латеральной крыловидной мышцы, головка челюсти смещается вниз, вперед и внутрь. Смещение внутрь составляет по отношению к сагиттальной линии угол суставного пути, равный 15—17 ° (описан Беннеттом; см. рис. 37, б).
Восстановление всех индивидуальных особенностей строения зубов и топографических взаимоотношений зубных рядов как в статике (центральная окклюзия), так и в динамике (передние и боковые окклюзии) является профилактикой многих осложнений. Эти положения обязательно учитывают при обследовании лиц, пользующихся зубными протезами.
Во время осмотра могут быть обнаружены и другие симптомы заболеваний при физиологических видах прикуса. Эти симптомы описаны ниже, но характер их проявлений при аномалиях развития не рассматривается, чтобы не усложнять понимание диагностического процесса студентами.
При дефектах зубных рядов можно установить смещение зубов в вертикальном направлении: зубы, не имеющие антагонистов, находятся ниже (выше для зубов нижней челюсти) окклюзионной поверхности противоположного зубного ряда (или ниже окклюзионной линии смыкания зубных рядов). Дополнительным критерием вертикального смещения зубов при сомкнутых челюстях является уменьшение или даже полное отсутствие промежутков между зубом и слизистой оболочкой альвеолярного отростка противоположной челюсти (см. рис. 27). Иногда на слизистой оболочке альвеолярного отростка можно обнаружить отпечатки бугорков или всей жевательной поверхности сместившегося зуба противоположной челюсти. В этих участках на слизистой оболочке встречаются изъязвления, что обусловливает необходимость проявить онкологическую настороженность.
При обнаружении патологической стираемости зубов, имеющих антагонистов, и при отсутствии стертости у зубов, лишенных антагонистов, пересечение этими зубами окклюзионной линии не является доказательством смещения зуба (зубов), так как в этих случаях диагностируется деформация окклюзионной поверхности за счет патологической стираемости.
Рис. 38. Конвергенция зубов.
Симптомом деформации зубных рядов при частичных дефектах в них считается смещение зубов в медиодистальном направлении, именуемое конвергенцией (рис. 38). Такие деформации характеризуются комплексом симптомов: изменение оси наклона коронковой части, уменьшение расстояния между зубами, ограничивающими дефект, появление трем (чаще тремы возникают между зубами, расположенными медиально), нарушение окклюзионных контактов зубов, граничащих с дефектом. Иногда дефекты в зубных рядах служат причиной ротационного смещения зубов, т. е. перемещения вокруг длинной оси зуба с вариабельным нарушением окклюзионных контактов.
Нарушение окклюзионных соотношений зубов при частичной потере зубов, особенно жевательных, патологической стертости их обусловливает дистальное смещение нижней челюсти. Так, при обследовании зубных рядов в окклюзионном соотношении врач может установить увеличение резцового перекрытия (рис. 39), а также то, что часть зубов имеет не двух, а одного антагониста (клык нижней челюсти контактирует только с клыком верхней челюсти). Диагностическую ценность для установления дистального смещения имеют также уменьшение резцового перекрытия и установление в правильное противостояние клыков нижнего зубного ряда и других зубов по отношению к антагонистам при нахождении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя. Косвенным доказательством является и ситуация, когда при медленном смыкании зубных рядов происходит вначале смыкание группы передних зубов (при внимательном исследовании можно увидеть, что контакт происходит по фасеткам физиологической стертости) с последующим смещением нижней челюсти кзади и увеличением резцового перекрытия.
С диагностической целью необходимо выделить исходную (первичную) центральную окклюзию и вторичную центральную окклюзию — вынужденное положение нижней челюсти — смещение дистально и кверху при максимальном сокращении мышц — поднимателей нижней челюсти с целью достижения максимального контакта между сохранившимися зубами вследствие патологических процессов в окклюзионной поверхности твердых тканей жевательных зубов, частичной или полной их потери. Вторичная центральная окклюзия сопровождается уменьшением вертикального размера нижнего отдела лица более чем на 4 мм по сравнению с положением челюсти в физиологическом покое.
Важным для определения дистального смещения нижней челюсти являются методы визуального и измерительного линейного сопоставления взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава по рентгеновским снимкам суставов во вторичной центральной окклюзии и при физиологическом покое нижней челюсти. Смещение нижней челюсти и снижение окклюзионной высоты могут обусловить поражение жевательных мышц или височно-нижнечелюстных суставов. Поэтому определение глубины резцового перекрытия и разницы в размерах нижнего отдела лица при физиологическом покое нижней челюсти в окклюзионном соотношении обязательно. Определяют также межокклюзионное пространство (МОП) — расстояние между зубными рядами при положении нижней челюсти в физиологическом покое. В норме оно равно 2—4 мм.
Рис. 39. Дистальное смещение нижней челюсти и развитие глубокого резцового перекрытия. а — вторичная центральная окклюзия о — исходная (до заболевания) цент ральная окклюзия; в — правильное соотношение передних зубов (схема).
Рис.40. Варианты смещения линии центра нижней челюсти при открывании рта. О — центральная окклюзия; М — максимальное открывание рта (стрелками указан характер смещения).
При глубоком прикусе МОП в области передних зубов может быть равно нулю, а в области жевательных зубов увеличено до 11 —13 мм.
Одновременно следует изучить характер движения нижней челюсти при открывании и закрывании рта. В норме разобщение зубных рядов при максимальном открывании рта равно 40—50 мм. Открывание рта может быть затруднено при невралгиях, миопатиях, поражениях суставов. Характер смещения определяют по пространственному смещению линии центра зубного ряда нижней челюсти по отношению к линии центра верхнего зубного ряда на этапах медленного открывания и закрывания рта. Отклонение от линейного смещения свидетельствует о наличии патологии в системе (рис. 40).
Несовпадение при центральной окклюзии линии центра (вертикальная линия между центральными резцами верхней и нижней челюстей) может быть симптомом различных заболеваний: поражения правого или левого височно-нижнечелюстного сустава, перелома челюстей, функциональной перестройки в жевательных мышцах вследствие частичной потери зубов (наличие жевательных зубов на одной стороне). Например, острый или хронический артрит правого височно-нижнечелюстного сустава обусловливает смещение нижней челюсти влево (рис. 41), что позволяет при таком положении мыщелкового отростка снять давление на суставной диск. Несовпадение мышц центра в редких случаях отмечается при аномалийном развитии челюстей.
Находясь впереди больного и попросив его, разомкнув губы, медленно открывать и закрывать рот, можно определить следующие варианты вертикального перемещения нижней челюсти (см. рис. 40):
1) центральная точка (линия) нижней челюсти плавно, без толчков, перемещается вниз точно вертикально, без отклонений в сторону и при закрывании рта резко проходит этот же путь;
2) нижняя резцовая точка смещается от линии центра вправо или влево в самом начале открывания рта в середине или конце пути смещения челюсти. Смещение, как правило, не плавное, а толчкообразное. Закрывание рта может быть плавным, но чаще затруднено и также с отклонением от строго вертикальной линии.
Рис.41. Несовпадение центральных линий зубных рядов при артрите.
Установление таких отклонений обязывает провести аускультацию, пальпаторное и рентгенологическое исследование суставов. Особое внимание при обследовании необходимо обращать на равномерность и одновременность смыкания зубных рядов при центральной окклюзии и наличие множественных контактов при окклюзионных движениях нижней челюсти. Выявление на отдельных зубах участков, которые при окклюзиях первые вступают в контакт, проводят визуально при медленном смыкании зубных рядов и при поэтапном смещении нижней челюсти из положения центральной окклюзии в одно из крайних положений боковых правых или левых окклюзии, а также в крайнее переднее положение.
Данные об участках концентрации давления уточняют с помощью копировальной бумаги или восковых пластин, получая при этом окклюзиограммы (рис. 42).
В случаях неравномерности контактов можно в комплексе с другими выявленными симптомами установить источник заболевания или один из патологических факторов пародонтита, периодонтита, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.
Концентрация окклюзионных контактов, или иначе концентрация жевательного давления, возможна за счет неправильно наложенных пломб, некачественно изготовленных коронок, мостовидных протезов. Она возникает также вследствие неравномерной стертости естественных зубов, а также стертости искусственных пластмассовых зубов в зубных протезах. Патогномонично наличие преждевременных контактов для таких болезней, как вторичные деформации зубочелюстной системы вследствие частичной адентии или заболеваний пародонта (рис. 43).
Преждевременные контакты, т. е. контакты на отдельных точках зубов или группы зубов, часто ведут к смещению нижней челюсти в момент окклюзионного контакта в противоположную сторону и изменению ее положения в центрально-окклюзионном соотношении.
Эти же преждевременные контакты обусловливают и перенос центра разжевывания пищи на противоположную сторону, так как, согласно феномену Христенсена и положениям о рабочей и балансирующей сторонах, смещение ведет на стороне, куда сместилась челюсть, к окклюзионным контактам и разобщает зубные ряды на другой стороне.
К разжевыванию пищи на одной стороне или на некоторых зубах могут вести не только указанные ранее дефекты зубных рядов, но и нелеченый кариес, пульпит, периодонтит, локализованные хронические заболевания слизистой оболочки.
Установление в момент обследования причин, острых или хронических, изменения окклюзионных соотношений следует считать важным в диагностике заболеваний, так как преждевременные контакты или локализованные очаги источников боли способствуют рефлекторному изменению характера разжевывания пищи, изменению характера сократительной способности мышечной системы, вынужденному положению нижней челюсти. Эти условнорефлекторные реакции могут при сохранении источника раздражения закрепиться со временем и сформировать новые топографоанатомические взаимоотношения органов зубочелюстной системы и обусловить развитие в ней патологических состояний.
Проводя обследование зубных рядов и устанавливая характер окклюзионных соотношений и контактов, необходимо оценить характер и выраженность клинического экватора у зубов и их положение по отношению к вертикальной плоскости (степень и направление наклона оси коронки зуба). Отсутствие экватора в результате аномалийного развития зуба или его исчезновение вследствие наклона или изменения положения может стать причиной развития воспалительных процессов в маргинальном пародонте.
Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова
Раздел 2
1. Укажите анатомическое образование нижней челюсти, которое можно использовать для улучшения фиксации полного съемного протеза?
А. Ретроальвеолярное пространство;
В. Переходная складка;
С. Преддверие ротовой полости;
D. Внутренняя косая линия;
Е. Челюстно-подъязычный валик.
2. Укажите различие между патологическими и физиологическими прикусами?:
А. В смыкании переднего и боковых участков зубных рядов;
В. В пространственном расположении верхнего и нижнего зубных рядов;
С. В виде смыкания зубных рядов и правильном расположении "ключа окклюзии";
D. Во множественном контакте зубов-антагонистов или его отсутствии;
Е. В пространственном расположении зубных рядов относительно друг друга.
3. Укажите, что включает понятие окклюзия?
А. Смыкание верхней челюсти и нижней челюсти;
В. Взаимное расположение зубных рядов;
С. Многоточечный контакт зубов-антагонистов;
D. Характер смыкания зубных рядов;
Е. Пространственное положение зубов-антагонистов.
4. Укажите какой смысл в ортопедической стоматологии содержит понятие артикуляция?
А. Различные размещения нижней челюсти;
В. Различные движения нижней челюсти, включая окклюзию;
С. Всевозможные положения и перемещения нижней челюсти;
D. Все движения, перемещение и смыкание челюстей;
Е. Варианты смещения нижней челюсти, включая центральную и боковую окклюзии.
5. Укажите определение понятия "прикус":
А. Тип смыкания зубов в центральной окклюзии?
В. Положение зубов в физиологическом покое;
С. Взаиморасположение зубных рядов;
D. Соотношение зубных рядов в центральной окклюзии;
Е. Положение зубов верхней и нижней челюсти.
6. Укажите соотношение понятий центральная окклюзия и прикус?
А. Это совершенно разные понятия;
В. Понятие прикус дополняет понятие центральной окклюзии;
С. Понятие окклюзии дополняет понятие прикуса;
D. Прикус и центральная окклюзия аналогичные понятия;
Е. Понятие центральной окклюзии содержат в себе понятие прикус.
7. Укажите смысловые взаимоотношения понятий артикуляция и окклюзия?
А. Это различные понятия;
В. Это аналогичные понятия;
С. Понятие артикуляции содержит в себе понятие окклюзии;
D. Понятие окклюзии содержит в себе понятие артикуляции;
Е. Артикуляция - это вид смыкания зубов в центральной окклюзии.
8. Укажите признаки центральной окклюзии?
А. Физиологические, анатомически, эстетические;
В. Мышечные, суставные, функциональные;
С. Мышечные, зубные, суставные;
D. Протетические, анатомические, функциональные;
Е. Зубные, физиологические, мышечные.
9. Укажите анатомические ориентированные группы зубов?
А. Передниее, боковые, жевательные;
В. Передниее, боковые, центральные;
С. Жевательные, резцы, премоляры;
D. Передние центральные, задние боковые, жевательные;
Е. Ни один из упомянутых ответов не содержит правильного ответа.
10. Укажите основные признаки центральной окклюзии?
А. Наличие зубов-антагонистов;
В. Наличие не менее трех пар зубов-антагонистов;
С. Совпадение центров челюстей при смыкании зубов-антагонистов;
D. Наличие антагониста одноименного и позади стоящего зуба для верхней челюсти;
Е. Наличие максимального множественного контакта между зубами-антагонистами.
11. Укажите среднее значение угла трансверзального суставного пути (Беннета):
А. 15-17 градусов;
В. 20-22 градуса;
С. 25-27 градусов;
D. 30-32 градуса;
Е. 35-37 градусов.
12. Укажите сколько контрфорсов содержится в костной структуре верхней челюсти?
А. Один;
В. Два;
С. Три;
D. Четыре;
Е. Пять.
13. Укажите все мышцы, поднимающие нижнюю челюсть?
А. Височная, наружная, крыловидная, подбородочно-подъязычная;
В. Собственно жевательная, височная, внутренняя крыловидная;
С. Собственно жевательная, височная, наружная крыловидная;
D. Собственно жевательная, двубрюшная, височная;
Е. Височная, подбородочно-подъязычная, собственно жевательная.
14. Укажите мышцы, сокращение которых, выдвигает нижнюю челюсть?
А. Височные;
В. Собственно жевательные;
С. Наружные крыловидные;
D. Внутренние крыловидные;
Е. Двубрюшные.
15. Укажите, какие из всех перечисленных анатомических образований образуют височно-нижнечелюстной сустав?
А. Капсула, головка, диск, бугорок, ямка;
В. Капсула, головка, ямка, связка, хрящ;
С. Отросток, головка, ямка, хрящ, диск;
D. Кость, хрящ, диск, связка, ямка,
Е. Головка, связка, хрящ, диск, ямка.
16. Укажите, что представляет клиническая коронка зуба?
А. Часть зуба, выступающую над альвеолярным отростком;
В. Часть зуба, покрытую эмалью;
С. Часть зуба, покрытую эмалью и цементом;
D. Часть зуба, выступающую над десной;
Е. Коронка и шейка зуба.
17. Укажите правильное определение понятия клинической шейки зуба?
А. Самая широкая часть зуба;
В. Самая узкая часть зуба;
С. Место локализации края десны на зубе;
D. Место перехода коронковой части зуба в корневую;
Е. Место перехода эмали в цемент.
18. у кажите наиболее полный перечень образований, объединенных понятием пародонт?
А. Зуб, кость, десна, альвеола;
В. Периодонт, десна, кость, цемент;
С. Цемент, кость, десна, альвеола;
D. Корень зуба, периодонт, десна, кость;
Е. Корень зуба, десна, кость, альвеола.
19. у кажите, какая из зон податливости слизистой оболочки протезного ложа по Люнду податлива минимально?
А. 1 зона;
В. 2 зона;
С. 3 зона;
D. 4 зона;
Е. 5 зона.
20. у кажите мышцы, иннервируемые мандибулярной ветвью тройничного нерва?
A. Мышцу, опускающую небную занавеску
B. Мышцу, поднимающую небную занавеску
C. Небно-язычную
D. Язычок
Е.щечную
21. у кажите происхождение иннервации слизистой оболочки носа?
A. подглазничный нерв
B. Надблоковой нерв
C. Крыло-небного узел
D. Передний решетчатый нерв
E. Зубное сплетение
22. у кажите образования, формирующие носослезный канал?
A. соединение латерального и максиллярного отростков
B. соединение медиального носового и максиллярного отростков
C. Латеральный носовой отросток
D. Медиальный носовой отросток
E. Максиллярный отросток
23. у кажите мышцы, формирующиеся из второй жаберной дуги?
A. Собственной жевательной мышцы
B. Переднее брюшко двубрюшной мышцы
C. Заднее брюшко двубрюшной мышцы
D. Височные мышцы
Е.латеральные жевательной мышцы
Артикуляция, окклюзия, прикус. Окклюзия как частный вид артикуляции. Виды окклюзии - центральная, боковая (левая, правая), передняя. Виды физиологического прикуса. Центральная окклюзия, ее признаки (суставные, мышечные, зубные).Артикуляция (по А.Я. Катцу) - всевозможные положения и перемещения нижней челюсти по отношению к верхней, осуществляемые посредством жевательной мускулатуры.
Окклюзия - это одновременное и одномоментное смыкание группы зубов или зубных рядов в определенный период времени при сокращении жевательных мышц и соответствующем положении элементов височно-нижнечелюстного сустава.
Окклюзия - частный вид артикуляции. Или же можно сказать, что окклюзия - это функциональная артикуляция.
Различают четыре вида окклюзии:
1) центральная,
2) передняя,
3) боковая (левая, правая).
Окклюзия характеризуется с позиции трех признаков:
Мышечных,
Суставных,
Зубных.
Признаки центральной окклюзии
Мышечные признаки: мышцы, поднимающие нижнюю челюсть (жевательные, височные, медиальные крыловидные) одновременно и равномерно сокращаются;
Суставные признаки: суставные головки находятся у основания ската суставного бугорка, в глубине суставной ямки;
Зубные признаки :
1) между зубами верхней и нижней челюсти имеется максимально плотный фиссуро- бугорковый контакт;
2) каждый верхний и нижний зуб смыкается с двумя антагонистами: верхний с одноименным и позади стоящим нижним; нижний - с одноименным и впередистоящим верхним. Исключение составляют верхние третьи моляры и центральные нижние резцы;
3) средние линии между верхними и центральными нижними резцами лежат в одной сагиттальной плоскости;
4) верхние зубы перекрывают нижние зубы во фронтальном отделе не более ⅓ длины коронки;
5) режущий край нижних резцов контактирует с небными бугорками верхних резцов;
6) верхний первый моляр смыкается с двумя нижними молярами и покрывает ⅔ первого моляра и ⅓ второго. Медиальный щечный бугор верхнего первого моляра попадает в поперечную межбугорковую фиссуру нижнего первого моляра;
7) в поперечном направлении щечные бугры нижних зубов перекрываются щечными буграми верхних зубов, а небные бугры верхних зубов расположены в продольной фиссуре между щечными и язычными буграми нижних зубов.
Признаки передней окклюзии
Мышечные признаки: д анный вид окклюзии образуется при выдвижении нижней челюсти вперед сокращением наружных крыловидных мышц и горизонтальных волокон височных мышц.
Суставные признаки: суставные головки скользят по скату суставного бугорка вперед и вниз до вершины. При этом путь, проделываемый ими, называется сагиттальным суставным .
Зубные признаки :
1) передние зубы верхней и нижней челюсти смыкаются режущими краями (встык);
2) средняя линия лица совпадает со средней линией, проходящей между центральными зубами верхней и нижней челюсти;
3) боковые зубы не смыкаются (бугорковый контакт), между ними образуются щели ромбовидной формы (дезокклюзия). Величина щели зависит от глубины резцового перекрытия при центральном смыкании зубных рядов. Больше у лиц с глубоким прикусом и отсутствует у лиц с прямым.
Признаки боковой окклюзии (на примере правой)
Мышечные признаки: возникает при смещении нижней челюсти вправо и характеризуется тем, что в состоянии сокращения находится левая латеральная крыловидная мышца.
Суставные признаки: в суставе слева суставная головка находится на вершине суставного бугорка, смещается вперед, вниз и кнутри. По отношению к сагиттальной плоскости образуется угол суставного пути (угол Бенетта) . Эта сторона называется балансирующей . На стороне смещения - справа (рабочей стороне) , суставная головка находится в суставной ямке, совершая вращение вокруг своей оси и немного вверх.
При боковой окклюзии нижняя челюсть смещена на величину бугров верхних зубов. Зубные признаки:
1) центральная линия, проходящая между центральными резцами «разорвана», смещена на величину бокового смещения;
2) зубы справа смыкаются одноименными буграми (рабочая сторона). Зубы слева смыкаются разноименными буграми, нижние щечные бугры смыкаются с верхними небными (балансирующая сторона).
Все виды окклюзии, как и любые перемещения нижней челюсти, совершаются в результате работы мускулатуры - являются динамическими моментами.
Положение нижней челюсти (статическое) - это так называемое сосmoяние отнoсительного физиологического покоя. Мускулатура при этом находится в состоянии минимального напряжения или функционального равновесия. Тонус мышц, поднимающих нижнюю челюсть, уравновешен силой сокращения мышц, опускающих нижнюю челюсть, а также весом тела нижней челюсти. Суставные головки находятся в суставных ямках, зубные ряды разобщены на 2 - 3 мм, губы сомкнуты, носогубные и подбородочная складки умеренно выражены.
Прикус
Прикус - это характер смыкания зубов в положении центральной окклюзии.
Классификация прикусов:
1. Физиологический прикус, обеспечивающий полноценную функцию жевания, речи и эстетический оптимум.
а) ортогнатический - характеризуется всеми признаками центральной окклюзии;
б) прямой - имеет также все признаки центральной окклюзии, за исключением признаков, характерных для фронтального отдела: режущие края верхних зубов не перекрывают нижние, а смыкаются встык (центральная линия совпадает);
в) физиологическая прогнатия (бипрогнатия) - передние зубы наклонены вперед (вестибулярно) вместе с альвеолярным отростком;
г) физиологическая опистогнатия - передние зубы (верхние и нижние) наклонены орально.
2. Патологический прикус, при котором нарушается функция жевания, речи, внешний вид человека.
а) глубокий;
б) открытый;
в) перекрестный;
г) прогнатия;
д) прогения.
Деление прикусов на физиологические и патологические условно, так как при потере отдельных зубов или пародонтопатиях происходит смещение зубов, и нормальный прикус может стать патологическим.
Трансверзальные окклюзионные кривые.
В ортопедических целях из сложной биодинамики прикуса выделяют два главных состояния: артикуляцию и окклюзию. Наиболее распространено определение артикуляции, данное А.Я. Катцем, а именно это всевозможные положения и перемещения нижней челюсти по отношению к верхней, осуществляемые посредством жевательной мускулатуры. Это определение включает в себя не только жевательные движения нижней челюсти, но и перемещения ее во время разговора, пения и т.п., а также различные виды смыкания, то есть окклюзию.
Под окклюзией понимают частный вид артикуляции, означающий положение нижней челюсти, при котором то или иное количество зубов находится в контакте, то есть смыкании. Различают 4 основных вида окклюзии: 1) центральную; 2) переднюю; 3) левую боковую; 4) правую боковую.
Характер смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии называется прикусом. Большинство авторов все виды прикусов делят на физиологические и патологические.
К физиологическим относятся прикусы, обеспечивающие полноценную функцию жевания, речи и эстетический оптимум. Патологическими называются такие виды смыкания зубных рядов, при которых нарушаются функции жевания, речи или внешний вид человека. К ним же можно отнести и аномалийные прикусы, которые В.Ю. Курляндский выделяет в отдельную, третью группу прикусов.
Деление прикусов на физиологические и патологические в определенной степени условно, ибо нормальный прикус при известных условиях, например при заболеваниях пародонта или потере отдельных зубов и их перемещении, может стать патологическим.
К физиологическим прикусам относят: ортогнатический (псалидодонтный, т.е. ножницеобразный), прямой (лабиодонтный, т.е. щипцеобразный), бипрогнатический (когда передние зубы обеих челюстей вместе с альвеолярными гребнями наклонены кпереди), опистогнатический (когда фронтальные зубы вместе с альвеолярными гребнями обеих челюстей направлены кзади).
Наиболее распространенным среди европейцев (75–80%) является ортогнатический прикус. Он характеризуется определенными признаками центральной окклюзии, одни из которых относятся ко всем зубам, другие только к передним или жевательным зубам, третьи к суставу и мышцам.
Признаки центральной окклюзии при ортогнатическом прикусе. Верхний зубной ряд имеет форму полуэллипса, нижний – параболы.
Щечные бугры верхних малых и больших коренных зубов расположены кнаружи от одноименных бугров нижних премоляров и моляров. Благодаря этому небные бугры верхних зубов попадают в продольные бороздки нижних, а щечные бугры нижних одноименных зубов – в продольные бороздки верхних.
Перекрытие передних нижних и боковых зубов верхними объясняется тем, что верхняя зубная дуга шире нижней. Благодаря этому увеличивается размах боковых движений нижней челюсти.
Каждый зуб, как правило, смыкается с двумя антагонистами – главным и побочным. Каждый верхний зуб смыкается с одноименным нижним и позади стоящим, каждый нижний – с одноименным верхним и впереди стоящим. Исключение представляют зуб мудрости верхней челюсти и нижний центральный резец, имеющие по одному антагонисту. Эта особенность взаимоотношения нижних и верхних зубов объясняется тем, что верхние центральные резцы шире нижних одноименных. По этой причине верхние зубы смещены дистально в отношении зубов нижнего ряда. Верхний зуб мудрости уже нижнего, поэтому дистальное смещение верхнего зубного ряда выравнивается в области зубов мудрости и их задние поверхности лежат в одной плоскости.
Средние линии, проходящие между центральными резцами верхней и нижней челюстей, лежат в одной сагиттальной плоскости. Это обеспечивает эстетический оптимум. Нарушение симметрии делает улыбку некрасивой.
Верхние передние зубы перекрывают нижние приблизительно на одну треть высоты коронки. Нижние передние зубы своими режущими краями контактируют с зубным бугорком верхних зубов (режущебугорковый контакт).
Передний щечный бугор верхнего первого моляра расположен на щечной стороне одноименного нижнего моляра в его поперечной борозде, между щечными буграми. Задний щечный бугор первого верхнего моляра расположен между заднещечным бугром одноименного нижнего моляра и переднещечным бугром второго нижнего моляра. Это положение бугров коренных зубов верхней и нижней челюстей часто называют мезиодистальным соотношением.
Нижнечелюстная головка находится у основания заднего ската суставного бугорка.
Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, находятся в состоянии равномерного сокращения.
Исходным положением нижней челюсти при открывании рта является центральная окклюзия, а может быть состояние, когда губы сомкнуты, а нижняя челюсть несколько отвисает. При этом между зубными рядами, имеется промежуток в 2–4 (его называют межокклюзионным пространством), то есть такое положение характерно для состояния относительного физиологического покоя. Жевательная мускулатура при этом находится в состоянии минимального или, более правильно, оптимального тонуса, то есть мышцы отдыхают. Вертикальный размер нижней трети лица при этом для каждого человека постоянен и он больше такового при центральной окклюзии или так называемой окклюзионной высоты.
Межокклюзионное пространство клинически определяется как разность между высотой покоя и окклюзионной высотой при использовании тех же произвольных точек на лице. Эти точки выбираются произвольно.
Межокклюзионное пространство варьирует в среднем в пределах от 2 до 4 мм. Однако, у отдельных лиц оно может изменяться от 1,5 до 7 мм. Клиническое положение покоя меняется в течение жизни в результате удаления зубов и изменений прикуса.
При произвольно закрывающем движении нижней челюсти из положения покоя она перемещается непосредственно в положение центральной окклюзии.
Состояние относительного физиологического покоя – одно из артикуляционных положений нижней челюсти при минимальной активности жевательных мышц и полном расслаблении мимической мускулатуры. Тонус мышц, поднимающих и опускающих нижнюю челюсть, равнозначен.
В диагностическом плане целесообразно рассмотреть биомеханику нижней челюсти во время приема пищи и конкретизировать при этом соотношение зубных рядов и элементов височно–нижнечелюстных суставов. Вначале в действие вступают зрительный и обонятельный анализаторы, аппарат памяти. На основе анализа пищи включается пусковой механизм деятельности слюнных желез и мышечного аппарата, т.е. происходит выбор оптимальной программы действий. Выделение слюны обусловливает необходимость ее заглатывания. При этом, благодаря сократительной деятельности мышц нижняя челюсть из состояния физиологического покоя перемещается в центральное окклюзионное положение, после чего происходит глотание. Смыкание зубных рядов при глотании сопровождается значительным повышением тонуса жевательной мускулатуры и определенной силой сжатия челюстей.
Опускание нижней челюсти осуществляется в силу ее тяжести и в результате сокращения мышц m. mylohyoideus, m. geniohyoideus, m. digastricus.
Вертикальные движения нижней челюсти соответствуют открыванию и закрыванию рта. Для открывания рта и введения пищи в рот характерно, что в этот момент срабатывает выбранный оптимальный вариант действия, зависящий от визуального анализа характера пищи и размера пищевого комка. Так, бутерброд, семечки размещают в группе резцов, фрукты, мясо – ближе к клыку, орехи – к премолярам.
Таким образом, при открывании рта происходит пространственное смещение всей нижней челюсти.
В зависимости от амплитуды открывания рта преобладает то или иное движение. При незначительном открывании рта (шепот, тихая речь, питье) преобладает вращение головки вокруг поперечной оси в нижнем отделе сустава; при более значительном открывании рта (громкая речь, откусывание пищи) к вращательному движению присоединяется скольжение головки и диска по скату суставного бугорка вниз и вперед. При максимальном открывании рта суставные диски и нижнечелюстные головки устанавливаются на вершинах суставных бугорков. Дальнейшее движение суставных головок задерживается напряжением мышечного и связочного аппаратов и вновь остается только вращательное или шарнирное движение.
Передвижение суставных головок при открывании рта можно проследить, установив пальцы впереди козелка уха или вставив их в наружный слуховой проход. Амплитуда раскрывания рта строго индивидуальна. В среднем она равна 4–5 см. Зубной ряд нижней челюсти описывает кривую при открывании рта, центр которой лежит в середине суставной головки. Определенную кривую описывает и каждый зуб.
Сагиттальные движения нижней челюсти. Движение нижней челюсти вперед осуществляется в основном за счет двустороннего сокращения латеральных крыловидных мышц и может быть разделено на две фазы: в первой – диск вместе с головкой нижней челюсти скользит по суставной поверхности бугорка, а затем во второй фазе присоединяется шарнирное движение вокруг поперечной оси, проходящей через головки. Это движение осуществляется одновременно в обоих суставах.
Расстояние, которое проходит при этом суставная головка, носит название сагиттального суставного пути. Этот путь характеризуется определенным углом, который образуется пересечением линии, являющейся продолжением сагиттального суставного пути с окклюзионной (протетической) плоскостью. Под последней понимают плоскость, проходящую через режущие края первых резцов нижней челюсти и дистальные щечные бугры последних моляров. Угол сагиттального суставного пути индивидуален и колеблется в пределах от 20 до 40°, но его средняя величина по данным Гизи, составляет 33°.
Такой комбинированный характер движения нижней челюсти имеется только у человека. Величина угла зависит от наклона, степени развития суставного бугорка и величины перекрытия верхними передними зубами нижних передних. При глубоком их перекрытии будет преобладать вращение головки, при малом перекрытии – скольжение. При прямом прикусе движения будут в основном скользящими. Продвижение нижней челюсти вперед при ортогнатическом прикусе возможно в том случае, если резцы нижней челюсти выйдут из перекрытия, то есть сначала должно произойти опускание нижней челюсти. Это движение сопровождается скольжением нижних резцов по небной поверхности верхних до прямого смыкания, то есть до передней окклюзии. Путь, совершаемый при этом нижними резцами, называется сагиттальным резцовым путем. При пересечении его с окклюзионной (протетической) плоскостью образуется угол, носящий название угла сагиттального резцового пути.
Он также строго индивидуален, но по данным Гизи, находится в пределах 40–50°. Поскольку при движении нижнечелюстная суставная головка скользит вниз и вперед, то естественно опускается вниз и вперед задняя часть нижней челюсти на величину резцового скольжения. Следовательно, при опускании нижней челюсти должно образовываться расстояние между жевательными зубами, равное величине резцового перекрытия. Однако, в норме оно не образуется и между жевательными зубами сохраняется контакт. Это возможно благодаря расположению жевательных зубов по сагиттальной кривой, получившей название окклюзионной кривой Spee (Шпее). Многие ее называют компенсационной.
Поверхность, проходящая через жевательные площадки и режущие края зубов, называется окклюзионной. В области боковых зубов окклюзионная поверхность имеет искривление, направленное своей выпуклостью книзу и получившее название сагиттальной окклюзионной кривой. Окклюзионная кривая отчетливо выявляется после прорезывания всех постоянных зубов. Она начинается на задней контактной поверхности первого премоляра и заканчивается на дистальном щечном бугре зуба мудрости. Практически ее устанавливают по уровню перекрытия нижних щечных бугров верхними.
Имеются существенные разногласия по вопросу о происхождении сагиттальной окклюзионной кривой. Гизи (Gysi) и Шредер (Schroder) связывают ее развитие с переднезадними движениями нижней челюсти. По их мнению, появление искривления окклюзионной поверхности связано с функциональной приспособляемостью зубных рядов. Механизм этого явления представлялся в следующем виде. При выдвижении нижней челюсти вперед задний отдел ее опускается и между последними молярами верхней и нижней челюстей должен появиться просвет. Благодаря же наличию сагиттальной кривой этот просвет при выдвижении нижней челюсти вперед закрывается (компенсируется). По этой причине данная кривая была названа ими компенсационной.
Кроме сагиттальной кривой, различают трансверзальную кривую. Она проходит через жевательные поверхности моляров правой и левой сторон в поперечном направлении. Разный уровень расположения щечных и небных бугорков вследствие наклона зубов в сторону щеки обусловливает наличие боковых (трансверсальных) окклюзионных кривых – кривых Уилсона с различным радиусом кривизны у каждой симметричной пары зубов. Эта кривая отсутствует у первых премоляров.
Сагиттальная кривая обеспечивает при выдвижении нижней челюсти вперед контакты зубных рядов по меньшей мере в трех пунктах: между резцами, между отдельными жевательными зубами с правой и левой сторон. Это явление впервые было отмечено Bonvill и в литературе носит название трехпунктного контакта Бонвиля. При отсутствии кривой жевательные зубы не контактируют и между ними образуется клиновидная щель.
После откусывания пищевой комок под действием сокращающихся мышц языка поэтапно перемещается к клыкам, премолярам, молярам. Это перемещение осуществляется при вертикальном смещении нижней челюсти из положения центральной окклюзии через опосредованную окклюзию вновь в центральную. Постепенно пищевой комок разъединяется на части – фаза дробления и растирания пищи. Пищевые комки перемещаются от моляров к премолярам и обратно.
Боковые или трансверзальные движения нижней челюсти осуществляются в основном за счет сокращения наружной крыловидной мышцы на стороне, противоположной движению и переднего горизонтального пучка височной мышцы на стороне, одноименной с движением. Сокращение этих мышц попеременно с одной и другой сторон создает боковые движения нижней челюсти, способствующие растиранию пищи между жевательными поверхностями моляров. На стороне сократившейся наружной крыловидной мышцы человека (балансирующая сторона) нижняя челюсть движется вниз и вперед, а затем отклоняется внутрь, то есть проходит определенный путь, именуемый боковым суставным путем. При отклонении головки к середине образуется угол по отношению к первоначальному направлению движения. Вершина угла будет находиться на суставной головке. Этот угол впервые описан Бенетом и назван его именем, средняя величина угла 15–17°.
На другой стороне (рабочая сторона) головка, оставаясь в суставной впадине, совершает вращательные движения вокруг своей вертикальной оси.
Суставная головка на рабочей стороне, совершая вращательное движение вокруг вертикальной оси, остается в ямке. При вращательном движении наружный полюс головки смещается кзади и может оказывать давление на ткани, находящиеся позади сустава. Внутренний полюс головки перемещается по дистальному скату суставного бугорка, что обусловливает неравномерность давления на диск.
При боковых движениях нижняя челюсть перемещается в сторону: сначала в одну, затем через центральную окклюзию – в другую. Если графически изобразить эти перемещения зубов, то пересечение бокового (трансверзального) резцового пути при движении вправо–влево и наоборот образует угол, называемый углом трансверзального резцового пути или готическим углом.
Этот угол определяет размах боковых движений резцов, его величина 100–110. Таким образом, при боковом движении нижней челюсти угол Бенета является наименьшим, а готический – наибольшим, и любая точка, расположенная на остальных зубах между этими двумя крайними величинами, совершает перемещения с величиной угла более 15–17°, но менее 100–110°.
Значительный интерес для ортопедов представляют соотношения жевательных зубов при боковых перемещениях нижней челюсти. Человек, взяв в рот пищу и откусив, языком передвигает ее в область боковых зубов, при этом щеки несколько втягиваются внутрь, и пища вдвигается между боковыми зубами. Принято различать рабочую и балансирующую стороны. На рабочей стороне зубы устанавливаются одноименными буграми, а на балансирующей – разноименными.
Все жевательные движения очень сложны, они осуществляются совместной работой различных мышц. При разжевывании пищи нижняя челюсть описывает приблизительно замкнутый цикл, в котором можно выделить определенные фазы.
Из положения центральной окклюзии происходит сначала легкое открывание рта, нижняя челюсть опускается вниз и вперед; продолжение открывания рта является переходом к боковому движению в сторону, противоположную сократившейся мышце. В следующей фазе нижняя челюсть поднимается и щечные бугры нижних зубов на этой же стороне смыкаются с одноименными буграми верхних, образуя рабочую сторону. Пища, находящаяся в это время между зубами, сдавливается, а при возврате в центральную окклюзию и смещении в другую сторону растирается. На противоположной стороне зубы смыкаются разноименными буграми. За этой фазой быстро происходит следующая, и зубы соскальзывают в первоначальное положение, то есть в центральную окклюзию. При этих попеременных движениях и происходит растирание пищи.
Связь между сагиттальными резцовым и суставным путями и характером окклюзии изучалась многими авторами. Бонвиль на основании своих исследований вывел законы, явившиеся основой построения анатомических артикуляторов.
Наиболее важные из законов:
1) равносторонний треугольник Бонвиля со стороной, равной 10 см;
2) характер бугров жевательных зубов находится в прямой зависимости от величины резцового перекрытия;
3) линия смыкания боковых зубов искривляется в сагиттальном направлении;
4) при движениях нижней челюсти в сторону на рабочей стороне – смыкание одноименными буграми, на балансирующей – разноименными. Американский инженер–механик Ганау в 1925–26 гг. расширил и углубил эти положения, обосновав их биологически и подчеркнув закономерную, прямо пропорциональную связь между элементами: 1) сагиттальным суставным путем; 2) резцовым перекрытием; 3) высотой жевательных бугров, 4) выраженностью кривой Шпее; 5) окклюзионной плоскостью. Этот комплекс вошел в литературу под названием» артикуляционной пятерки Ганау.
Закономерности, установленные Ганау в виде так называемой «пятерки Ганау», можно выразить в виде нижеследующей формулы.
Пятерка Ганау:
Y – наклон сагиттального суставного пути;
S – сагиттальный резцовый путь;
Н – высота жевательных бугров;
OS – окклюзионная плоскость;
ОК – окклюзионная кривая.
