Il danno al peritoneo si presenta come una malattia indipendente e come complicazione della tubercolosi degli organi addominali e dei linfonodi mesenterici. Come la mesadenite tubercolare, il danno al peritoneo è una malattia prevalentemente giovanile.
Esistono due forme principali: essudativa e adesiva, o plastica.
La forma essudativa è caratterizzata da un ingrossamento dell'addome dovuto all'accumulo di liquido al suo interno. Il suo carattere è sieroso, sieroso-purulento, talvolta cruento. Nel sedimento del versamento sieroso predominano i linfociti e occasionalmente si può trovare il Mycobacterium tuberculosis. Il peritoneo è ispessito, iperemico, punteggiato di piccoli tubercoli o placche caseose, ulcerati in alcuni punti.
Con una leggera percussione si determina un suono sordo: quando cambia la posizione, cambiano i confini dell'ottusità; sintomo di fluttuazione. Le aderenze creano una disposizione annidata di essudato, i confini dell'ottusità cambiano lentamente o non cambiano affatto quando si cambia posizione. Dopo l'evacuazione dei liquidi, spesso si palpano sacche di linfonodi ingrossati.
Il decorso della malattia varia. In alcuni casi, dopo un singolo pompaggio del fluido, il processo si inverte, in altri il recupero è ritardato. La comparsa di aderenze e alterazioni caseose-ulcerative peggiora drasticamente il risultato. La prognosi per la forma essudativa è leggermente più favorevole che per la forma adesiva.
La forma adesiva si forma a seguito del complicato decorso della mesadenite, della tubercolosi degli organi addominali, della diffusione linfoematogena dai linfonodi bronchiali e cervicali. Con questa forma, insieme a cambiamenti specifici, si creano le condizioni per una maggiore essudazione di fibrinogeno nella cavità addominale, che forma depositi sul peritoneo, aderenze. Tra loro c'è un nido di effusione. Intossicazione, dolore, flatulenza, disturbi dispeptici sono significativamente pronunciati e l'ostruzione intestinale parziale è comune. Con la componente caseosio-ulcerativa si possono formare fistole intestinali con infezione del peritoneo ed esaurimento.
L'addome è moderatamente gonfio, talvolta asimmetrico, meno spesso retratto. A volte le percussioni provocano dolore. La percussione dell'addome è caratterizzata dall'irregolarità del suono risultante: aree di ottusità (essudato a forma di sacca) si alternano ad aree di timpanite (anse intestinali gonfie di gas). Le pareti addominali sono tese. A livello dell'ombelico si può avvertire un omento ritorto. Uno studio di contrasto a raggi X rivela la fissazione delle anse dell'intestino tenue e della regione ileocecale, il gas nell'intestino tenue e talvolta le sue singole anse sono gonfie e deformate. La temperatura è febbrile per molto tempo.
La reazione alla tubercolina è pronunciata, ad eccezione di rari casi di anergia negativa. Per la diagnosi eziologica del danno agli organi addominali, oltre al test graduato della tubercolina, è di grande importanza una reazione focale alla somministrazione sottocutanea di una dose di tubercolina stabilita mediante titolazione.
Il principale metodo di trattamento è l'uso sistematico a lungo termine di farmaci antibatterici. Per gli attacchi frequentemente ricorrenti di ostruzione intestinale è indicato l'intervento chirurgico.
Eziologia Infezione da bacillo della tubercolosi.
La tubercolosi del peritoneo è secondaria: si verifica per via ematogena o come risultato del trasferimento del processo dagli organi situati nella cavità addominale. La fonte più comune sono i linfonodi mesenterici, in particolare i nodi della regione ileocecale; Nelle ragazze, la fonte dell’infezione peritoneale sono talvolta i genitali. Tipicamente, la peritonite tubercolare si osserva nei bambini di età compresa tra 4 e 13 anni. Esistono tre forme di peritonite tubercolare:
1. La forma essudativa è caratterizzata dall'accumulo di liquido sieroso nella cavità addominale. L'addome aumenta di dimensioni, le sue pareti diventano più tese e l'ombelico diventa più liscio. Si determinano ottusità e fluttuazione. A differenza dell'ascite, il liquido nella peritonite tubercolare dovuta allo sviluppo di aderenze potrebbe non muoversi quando cambia la posizione del corpo. Le condizioni generali del bambino possono rimanere soddisfacenti; Solo con un enorme accumulo di liquidi si verificano disturbi respiratori e circolatori.
2. Particolarmente comune è la forma adesiva, caratterizzata dallo sviluppo di aderenze e aderenze tra le anse intestinali, l'omento e il peritoneo. Inizialmente, questa forma è asintomatica per qualche tempo. Nel corso della malattia, le condizioni generali del bambino cambiano: diventa letargico, impallidisce, perde peso e talvolta lamenta vaghi dolori addominali. L'addome quasi non aumenta, ma c'è una tendenza a gonfiarsi e la parete addominale è tesa. Alla palpazione nella cavità addominale è possibile rilevare singole aree di compattazione adiacenti alla parete addominale. A volte i primi sintomi della forma adesiva della peritonite tubercolare sono fenomeni di ostruzione parziale, che si sviluppano a seguito di costrizioni delle anse intestinali con aderenze. In questo caso si sviluppa un quadro caratteristico dell'ostruzione: dolore, aumento della peristalsi, vomito e ritenzione di feci.
3. La forma caseosa, altrimenti nodulare o simile a un tumore, si osserva negli stadi avanzati della tubercolosi - peritonite. Nella cavità addominale si possono avvertire densi infiltrati di varie dimensioni, talvolta molto simili ad un tumore. Grandi infiltrati sono spesso localizzati nella regione iliaca destra o vicino all'ombelico, verso il basso rispetto ad esso. In alcuni casi, l'infiltrato contenente masse caseose aderisce alla parete addominale anteriore nella zona dell'ombelico, la pelle diventa rossa e attraverso l'ombelico si apre un ascesso con masse caseose rammollite. Insieme al pus, le feci vengono talvolta rilasciate attraverso la fistola a causa della distruzione della parete dell'intestino sigillato.
In presenza di essudato abbondante, dovrebbero essere escluse malattie cardiache e renali. Una puntura di prova della cavità addominale (con attenzione!) e l'esame del fluido aiutano nella diagnosi: l'essudato nella peritonite tubercolare ha un elevato peso specifico e un alto contenuto proteico.
Diagnosi di peritonite tubercolare
In assenza di anamnesi e di un quadro di ostruzione improvvisamente sviluppato, la diagnosi viene solitamente posta solo sul tavolo operatorio, quando vengono rilevati tubercoli tubercolari sulla copertura peritoneale. Nella forma caseosa di peritonite, con grave esaurimento del paziente, si sospetta si forma un tumore maligno. Tuttavia, il decorso della malattia e un approfondito esame generale del paziente (test della tubercolina, danno polmonare) consentono una corretta diagnosi differenziale.
Trattamento della peritonite tubercolare
Il trattamento della peritonite tubercolare viene effettuato in modo conservativo per motivi comuni ai pazienti affetti da tubercolosi. Trattamento con aria, sole, riposo e alimentazione adeguata. Attualmente, questo trattamento generale dovrebbe essere combinato con il trattamento con streptomicina, PAS e ftivazide. Il dosaggio di questi farmaci è conforme agli schemi raccomandati per il trattamento della tubercolosi polmonare e delle lesioni osteoarticolari.
In caso di ostruzione adesiva, talvolta si ricorre al trattamento chirurgico per eliminare l'ostruzione. Durante l'operazione, 100.000-200.000 unità di streptomicina vengono iniettate contemporaneamente nella cavità addominale e successivamente viene somministrato un ciclo di trattamento con streptomicina per via intramuscolare.
L'ampia apertura della cavità addominale utilizzata negli anni precedenti a scopo terapeutico (azione dell'aria e della luce, nonché irradiazione con quarzo) è oggi abbandonata nei bambini.
Di solito questa è una complicazione della mesadenite e della tubercolosi intestinale. Molto raramente come manifestazione di generalizzazione ematogena primaria. Esistono: forme tubercolari, essudative, essudative-adesive e ulcerative-necrotiche di peritonite specifica. La forma tubercolare è il risultato di disseminazione ematogena e si manifesta in forma acuta con gravi sintomi di irritazione peritoneale, per cui viene solitamente operata. La forma essudativa è una conseguenza di una reazione tubercolare o allergica del peritoneo ad antigeni specifici: il quadro clinico viene cancellato e compaiono prima i segni di accumulo di essudato nella cavità addominale (ascite). La forma adesiva è una conseguenza logica della conservazione di una quantità significativa di essudato nella cavità addominale: in questo caso, sullo sfondo di un andamento ondulatorio, si osserva un'ostruzione intestinale che progredisce gradualmente. La forma più grave di peritonite è quella ulcerativa-necrotica: si formano ulcere sul peritoneo, che possono essere complicate da varie fistole; questa forma si presenta con manifestazioni cliniche pronunciate.
Quindi, il quadro clinico dipende dalla genesi, dal volume della lesione, dal grado di gravità: dolore, flatulenza, intossicazione, vomito e nausea, sintomi parziale ostruzione intestinale: crampi, brontolii allo stomaco, diarrea alternata a stitichezza; sintomi di irritazione peritoneale. La caratteristica principale della peritonite tubercolare è la cronicità e l'ondulazione del decorso; ciò si realizza nella formazione di un processo adesivo nella cavità addominale, che porta alla malattia adesiva, cioè a vari gradi di ostruzione intestinale: gonfiore, dolore crampi, brontolio nell'addome. I meccanismi di sviluppo dell'ostruzione intestinale sono:
1. Restringimento del lume del canale intestinale dovuto alla guarigione delle ulcere della parete intestinale nella tubercolosi intestinale
2. Aderenze tra anse intestinali.
3. Cambiamenti cicatriziali nel piccolo omento.
4. Compressione dell'intestino da parte dei linfonodi ingrossati.
Con la peritonite tubercolare si osservano vari gradi di accumulo di essudato nella cavità addominale. Nel vecchio processo, a causa del massiccio deposito di fibrina nella cavità addominale, si sviluppa il sintomo della “scacchiera”.
Nei bambini con un processo progressivo acuto, è possibile lo sviluppo della peritonite caseosa-necrotizzante, che di solito porta alla morte.
Diagnosi.
In oltre l'80% dei casi, la tubercolosi addominale si verifica sullo sfondo di una grande tubercolosi polmonare o come componente di un processo generalizzato. Per la diagnosi intravitale, la laparoscopia e la laparotomia aiutano (nell'85% la diagnosi viene fatta dopo queste azioni).
L'80% dei pazienti muore. Le cause di morte sono: peritonite dovuta a perforazione di un'ulcera, ostruzione intestinale, emorragia intestinale, cuore polmonare (l'88% dei deceduti aveva una tubercolosi generalizzata).
5. 4. 5. Trattamento.
In caso di danno intestinale (ostruzione, ulcere, perforazioni, stenosi) è necessario il trattamento chirurgico. L'esperienza dimostra che è necessario rimuovere grandi tratti di intestino mediante anastomosi termino-laterali con un gran numero di drenaggi. Con resezioni più economiche, i risultati sono notevolmente peggiori.
5. 6. Tubercolosi degli organi genitali femminili.
L'elevata incidenza di donne in età fertile e bambini, nonché gli alti tassi di tubercolosi negli studi patologici caratterizzano una situazione epidemiologica sfavorevole e indicano un'insufficiente rilevazione della tubercolosi nell'arco della vita. L’importanza del problema sollevato è dimostrata dalle statistiche. Ogni anno più di 650 milioni di donne vengono infettate dalla tubercolosi e 3 milioni si ammalano. A causa della mancanza di test diagnostici di screening, la malattia viene rilevata in stadi avanzati con cambiamenti anatomici irreversibili e in 1/3 dei casi nella rete medica generale sul tavolo operatorio. L'incidenza della tubercolosi degli organi genitali femminili è di 3,2–3,5 ogni 100mila abitanti e si colloca al 7° posto tra le patologie ginecologiche. La tubercolosi degli organi genitali femminili può essere nascosta sotto le spoglie di una cisti ovarica, appendicite acuta, carcinomatosi del peritoneo, omento, ovaie, gravidanza ectopica, ecc. Sebbene la tubercolosi degli organi genitali femminili non superi l'1% della popolazione e si collochi al 3-4° posto tra le forme extrapolmonari, questa malattia comporta conseguenze sociali e psicologiche e merita la grande attenzione di ginecologi, tisiatri, pediatri e oncologi. Si nota il ringiovanimento delle popolazioni di pazienti; si registrano più spesso forme multiorgano di tubercolosi, che coinvolgono non solo gli organi genitali, ma anche il sistema osteoarticolare, i reni, gli occhi, ecc.
Nei gruppi a rischio viene rilevato nel 10-20%. Quasi tutti gli organi del tratto riproduttivo di una donna possono essere colpiti dalla tubercolosi, ma quelli interni sono più spesso colpiti: tube, utero e ovaie.
Sintomi generali: irregolarità mestruali (opso-oligomenorrea, menarca tardivo, amenorrea primaria e secondaria, algomenorrea), infertilità, pastosità o pesantezza delle appendici uterine, presenza di formazioni tubovariali.
5. 5. 1. Patomorfosi della tubercolosi dell'area genitale femminile.
Per l'ultimo 20 Negli anni rispetto agli anni '80 si sono verificati cambiamenti nel decorso della tubercolosi genitale femminile :
1. Ci sono più pazienti sotto i 20 anni.
2. La percentuale di infertilità primaria è scesa all'80-60% e il livello di infertilità secondaria è rimasto lo stesso: 20%.
3. La frequenza delle irregolarità mestruali rimane P prima - circa il 50%, ma invece di amenopso-algomenorrea
cominciò a dominare iperpolimenorrea, che è accompagnato da intossicazione.
4. Contatto aumentato al 25%
5. Le svolte sono diventate più frequenti: 10%.
6. È diventato più spesso combinato con la tubercolosi dei polmoni e di altri organi (pleurite, nefrotubercolosi, tubercolosi oculare, peritonite).
7. Ora, dopo la diagnosi iniziale, più della metà sono noti al dispensario come pazienti con tubercolosi attiva (prima erano 2 volte meno).
8. Le tube di Falloppio si obliterano meno frequentemente (apparentemente a causa della diagnosi precoce).
Gruppi a rischio.
Come già accennato, in alcune donne il rischio di contrarre la tubercolosi è molte volte superiore alla media statistica. Questi sono: infertilità primaria, irregolarità mestruali, tutte le malattie croniche degli organi genitali femminili che non sono suscettibili di terapia non specifica; aborti spontanei; gravidanze ectopiche; pazienti e sopravvissuti alla tubercolosi. Durante la consultazione dovrebbero avere un emocromo, proteine del sangue, reazioni cellulari e sierologiche con tubercolina.
Tra tutte le tubercolosi genitourinarie, le lesioni genitali si verificano nel 25% delle donne e in oltre il 50% negli uomini. In effetti, la tubercolosi femminile si verifica molto più spesso, ma non viene diagnosticata (!).
5. 5. 4. Patogenesi.
Ad essere colpita è soprattutto la parte ampollare delle tube di Falloppio, dove l’infezione entra per via ematogena; questo è uno dei “punti deboli” del corpo umano per la presenza in queste parti salpinge una ricca rete circolatoria microcircolatoria (ha luogo l'anastomosi di due reti circolatorie: uterina e ovarica). Spesso il danno alla salpinge si verifica nell'infanzia durante l'infezione primaria (bacilemia), ma la guarigione avviene con la formazione di lesioni di tipo Simon nella parete delle tube, che possono riacutizzarsi nel pieno della pubertà, all'inizio dell'attività sessuale. , dopo il parto o un aborto spontaneo; in questo momento è possibile una gravidanza tubarica; Alcune infezioni possono svolgere un ruolo negativo. A causa dell'infiammazione cronica e lenta, gli ovidotti diventano rigidi.
Pertanto, il danno tubarico nella tubercolosi femminile si verifica nel 90% e anche più spesso.
Molto spesso, la salpingite che si verifica spontaneamente scompare e, se il processo non causa un'ostruzione tubarica, la donna potrebbe non venire mai a conoscenza della sua precedente tubercolosi.
Tuttavia, l'esaurimento del processo può causare stenosi e ostruzione delle salpingi, che possono deformarsi bruscamente e assumere la forma di un ovoide, di una storta, di un triangolo, di una palla, di una pipa fumante o di manubri; la sezione distale sigillata assume la forma di una cipolla, un batuffolo di cotone - in questi casi la donna dovrà affrontare il problema dell'infertilità primaria, per la quale si rivolgerà a un medico: durante l'esame non verrà rilevata la tubercolosi attiva, ma quella tubarica verrà scoperta l'ostruzione, che è stata la causa dell'infertilità primaria.
In altri casi, si avrà un processo attivo e progressivo che ha un decorso ondulatorio con sintomi clinici: intossicazione, dolore alla parte bassa della schiena, al basso ventre, irregolarità mestruali (ipomenorrea o iperpolimenorrea). ( oligo- diminuzione, riduzione; opso-aumento del tempo, ritardo; algo-Dolore)
Man mano che il processo progredisce, può spostarsi nell'utero con lo sviluppo dell'endometrite; il danno combinato alle tube e all'utero si verifica nel 30-50%; lesioni uterine isolate si verificano solo nel 10-15%. L'utero ha una certa tolleranza alla tubercolosi: vasi di grandi dimensioni e rinnovamento mensile dell'endometrio. Con grave endometrite Il ciclo mestruale è sempre interrotto e il grado della sua violazione è direttamente proporzionale al volume e alla profondità dell'endometrite; contemporaneamente l'utero è aumentato. Quando il processo diventa cronico, nell'endometrio si sviluppano spesso processi iperplastici: iperplasia ghiandolare e ghiandolare-cistica, poliposi endometriale - tutto ciò si osserva con un decorso cronico del 75%. Possibili danni alla cervice e alla vagina (rari). Il processo può concentrarsi nella piccola pelvi - peritonite, aderenze, tasche, essudato, dolore - tutto ciò accade più spesso in età riproduttiva.
Spesso, quando l’endometrite si è già risolta, si deve fare i conti con la completa scomparsa dell’endometrio (“utero nudo”)/ - mentre l’utero è notevolmente ridotto e può prendere forma trifoglio.
Ancora meno spesso, l'utero è colpito dall'ovaio: è ben protetto dalla tunica albuginea e dall'infezione delle ovaie (ooforite / penetra durante la formazione dei follicoli; è possibile un danno ematogeno alle ovaie. Le ovaie sono colpite nel 15% dei casi). e il loro danno non è mai isolato.Con processi avanzati, le ovaie e le tube possono trasformarsi in sacche purulente: piovere E piosalpinge.
Con il decorso progressivo della salpingite di tipo essudativo e necrotico, il peritoneo può essere colpito e l'intestino, l'omento, la vescica sono coinvolti nel processo e si sviluppano peritonite, alterazioni adesive e fistolose, svuotamento di ascessi nella cavità intestinale e vescica. Attualmente tali processi non si verificano quasi mai.
5.. 5. 5. Diagnostica.
Quindi, molto spesso dobbiamo risolvere la questione della causa dell'infertilità primaria, che nella tubercolosi è almeno dell'80% / il resto è secondario /. È necessario studiare attentamente l'anamnesi per tubercolosi pregressa e presenza di contatti; La presenza di infertilità primaria senza ragioni evidenti fa sempre sospettare la natura della tubercolosi (!).
Lo studio citologico e batteriologico di un raschiamento uterino dà molto: con la fine del processo e l’“utero nudo” nel raschiamento non ci saranno cellule specifiche o MBT e, al contrario, con endometrite attiva (avviene in 30-40 %) il raschiamento conterrà elementi di granuloma tubercolare e possibile presenza di MBT; la ricerca di base dovrebbe essere condotta utilizzando test provocatori della tubercolina, che aumentano significativamente la frequenza di rilevamento dell'MBT. Con i metodi tradizionali, l'MBT viene rilevato solo nel 13%; se la clinica ha la PCR e vengono determinate le forme L, questa cifra aumenta al 30%.
Il secondo più importante è l'esame radiografico con contrasto - isterosalpingografia / metrosalpingografia /: sono visibili i rilievi delle tube e dell'utero / vedi sopra /. Quando i tubi vengono cancellati, sembrano grani o rosari.
Nei casi difficili e con problemi alla cavità addominale si può ricorrere alla laparoscopia e alla laparotomia, nel 20% dei casi il processo inizia acuto: intossicazione, dolore addominale- in questi casi finiscono sul tavolo del chirurgo con sospetta peritonite di varia eziologia.
Ma più spesso la malattia assume un decorso lento e prolungato con una combinazione caratteristica dei seguenti sintomi: infertilità, irregolarità mestruali, dolore, febbre lieve. Con un decorso simile del processo, l'infertilità secondaria si verifica spesso dopo il primo aborto (esacerbazione dell'endometrite); Possono verificarsi gravidanze tubariche e aborti spontanei.
5. 5. 6. Trattamento.
Se è presente un processo attivo, viene eseguita una terapia antibatterica specifica a tutti gli effetti. Per migliorare la pervietà dei tubi, vengono utilizzati i farmaci ialuronidasi serie (lidasi). Per piovar e processi nella cavità pelvica, si ricorre al trattamento chirurgico. L'infertilità può essere superata in non più del 10%.
5. 6. Tubercolosi degli organi genitali maschili.
La tubercolosi può colpire tutti i componenti del tratto riproduttivo maschile. Danni isolati agli organi scrotali si osservano nel 30%; danno simile alla prostata e alle vescicole seminali nel 15%. La loro sconfitta combinata è osservata nel 55%. La combinazione con danni al sistema urinario si verifica dall'11% all'80%. Combinazione con tubercolosi polmonare nel 15%.
Il processo inizia spesso nella parte caudale dell'appendice, che è associata ad un apporto sanguigno più saturo (il bacino del plesso venoso pampiniforme). I frequenti danni alla prostata sono spiegati dalla sua posizione nell'intersezione urogenitale e dalla sua stretta connessione attraverso l'apporto sanguigno e linfatico con il sistema urinario (e viceversa).
Nel 17% dei casi acuti e nel 23% dei casi cronici si forma l'epididimite fistole scroto
Con la prostatite, il dolore appare nell'osso sacro e nel perineo; possono esserci emospermia ed eiaculazione precoce. In un decorso cronico, possono esserci fistole nel retto e nel perineo.
La vescicolite è caratterizzata da: fuoriuscita di pus dall'uretra durante la defecazione.
Sintomi generali: indurimento dell'epididimo, comparsa di zone rammollinti nella prostata o nodi densi, fistole nello scroto.
Quasi la tubercolosi può colpire qualsiasi parte del tratto riproduttivo maschile, ma meno spesso di altre colpisce l'uretra / uretra / e il pene. La quota di tubercolosi extrapolmonare è di parecchi punti percentuali. Nelle autopsie di persone morte di tubercolosi si riscontra fino al 15% e, tra tutti i decessi, lo 0,4%.
Non esiste un unico punto di vista sui meccanismi di insorgenza del processo: alcuni ritengono che l'epididimo venga colpito prima a causa di un'infezione linfoematogena (epididimite), dopodiché il processo linfocanalicolare può estendersi al testicolo/ orchite/ e attraverso i dotti deferenti alle vescicole seminali e alla ghiandola prostatica.
Secondo un'altra opinione, inizialmente viene colpita la prostata, poi si diffonde retrograda attraverso il condotto eiaculatore agli organi scrotali. Si può presumere che entrambi questi meccanismi di patogenesi esistano realmente; è possibile che la lesione iniziale della prostata predomini nei casi di transizione del processo dal sistema urinario.
Il sistema riproduttivo degli uomini e delle donne è colpito con uguale frequenza, ma nei primi è molto più spesso associato a nefrotubercolosi: ad esempio, orchiepididimite in 2/3 e prostatite nell'80% - forse ciò è dovuto alla posizione anatomica del prostata accanto all'uretra e alla vescica - chiasma genito-urinario.
In ogni caso, la combinazione di tubercolosi del sistema riproduttivo e urinario si osserva in oltre il 50%.
Nella stragrande maggioranza dei casi, la diagnosi viene posta quando si verifica l'epididimite, che può iniziare in modo acuto (1/3) e inosservato (2/3). Nella prima variante, il dolore acuto si verifica nello scroto, la cui pelle è iperemica, gonfia, molto dolorosa alla palpazione, sindrome da intossicazione; dopo una settimana, i sintomi acuti scompaiono e l'appendice viene palpata: è aumentato, collinare, moderato doloroso; in questo stato può persistere per molto tempo o progredire con il passaggio del processo al testicolo, che senza trattamento avviene dopo sei mesi nel 60%. Più spesso, l'epididimite inizia in modo impercettibile e si manifesta con un allargamento e un ispessimento leggermente doloroso dell'appendice (il paziente stesso potrebbe non notare la patologia e l'epididimite viene rilevata durante una visita medica).
Quando il processo si sposta al testicolo (orchiepididimite), il quadro clinico cambia poco, ma si tratta di una seria applicazione per un'ulteriore diffusione del processo: prima all'altro testicolo (in 1/3 dei casi) e poi (o contemporaneamente) alla prostata e alle vescicole seminali.
In questo caso, il quadro clinico diventa vivido: appare dolore persistente nel perineo, rapporti sessuali dolorosi e defecazione; diminuzione della libido e del volume dell'eiaculato, in cui compaiono leucociti e, meno spesso, eritrociti (piospermia ed eritrospermia); Durante la defecazione, può fuoriuscire pus dall'uretra.
5. 6. 2. Diagnostica.
Esiste un gruppo a rischio: orchiepididimite e prostatite cronica, impotenza neurogena, incontinenza urinaria di origine sconosciuta.
Con l'epididimite, dovresti sempre pensare alla sua natura tubercolare (1/4 di tutta la patologia scrotale ricade sulla tubercolosi).
studi citologici e istologici dell'appendice; esame batteriologico dell'eiaculato e delle urine per MBT; in questo caso, è necessario utilizzare ampiamente i test provocativi della tubercolina, che consentono di rilevare l'MBT nell'eiaculato fino al 50%; Il succo prostatico viene esaminato allo stesso modo.
È necessario palpare la prostata, che nella tubercolosi ha un quadro caratteristico: è densa in modo irregolare e di dimensioni ingrandite; quando è interessato il dotto deferente, si palpa sotto forma di una corda fusiforme densa.
5. 6. 4. Trattamento.
Viene effettuata una terapia antibatterica specifica completa.
Nei casi in cui rimane un denso conglomerato dell'appendice, viene eseguita un'epididiectomia; in caso di orchiepididimite o orchite il testicolo viene parzialmente asportato e se è completamente distrutto si esegue un'orchiectomia.
L'effetto sull'area genitale si verifica solo con le resezioni bilaterali. Se necessario vengono rimosse anche le vescicole seminali.
APPLICAZIONE.
ANATOMIA e FISIOLOGIA DEL SISTEMA RAPPRESENTANTE MASCHILE
L'epididimo è un tubo a spirale, lungo 6 m, nel quale gli spermatozoi maturano per 10 giorni.
Il testicolo contiene 400-600 tube seminifere, lunghe 17 mm, nelle quali vengono prodotti gli spermatozoi; in 1 ml. lo sperma contiene fino a 100.000 cellule e il 20% di esse sono difettose.
Vengono prodotti 200.000 spermatozoi al giorno.
6. CONCLUSIONE.
Quindi, hai conosciuto un'ampia sezione della fisiologia: la tubercolosi extrapolmonare.
Il problema principale della tubercolosi extrapolmonare è diagnosi tempestiva. Questo problema può essere risolto solo a una condizione: i medici della clinica di tutte le specialità devono Sapere primi sintomi di localizzazioni extrapolmonari della tubercolosi - quindi, avendo sospettato la presenza di tubercolosi, devono effettuare un esame diagnostico minimo e indirizzare immediatamente il paziente al dispensario per verificare la diagnosi. Ma per implementare questo algoritmo d'azione non alternativo, è necessario tenere presente la tubercolosi come partecipante indispensabile nel processo diagnostico differenziale.
Questa guida metodologica serve a questo scopo.
Peritonite cronica e tubercolare- si tratta di patologie a seguito delle quali nel primo caso si è verificata per lungo tempo ascite congestizia e peritonite tubercolare, questa patologia è generalmente la forma più comune di peritonite cronica.
Questa patologia è molto rara. Relativamente spesso si riscontra durante le autopsie di pazienti che hanno avuto congestione per molto tempo e quindi sono state effettuate ripetute punture. In rari casi, la peritonite cronica è associata a gravi malattie (processi ulcerosi) nell'intestino. Ad esempio, a volte si osserva dopo la febbre tifoide.
Inoltre, la peritonite cronica può svilupparsi come conseguenza della peritonite acuta. Un esito simile, anche se raro, si verifica talvolta nelle forme più lievi di infiammazione acuta del peritoneo che non portano immediatamente alla morte. Gli essudati peritonici incapsulati spesso, come risulta da quanto sopra, seguono un decorso cronico.
L'origine di quei casi che, senza una ragione apparente, procedono cronicamente fin dall'inizio non è molto chiara. A volte la causa sembra essere una lesione addominale; in altri casi la malattia si basa su particolari influenze costituzionali (alcolismo, ecc.), alle quali potrebbe essere attribuito un significato causale.
Di solito nei bambini, ma anche negli adulti, a volte si osserva una peritonite essudativa semplice simile (con essudato sieroso). È possibile che diversi agenti infiammatori svolgano un ruolo qui. In termini di frequenza, la peritonite tubercolare è al primo posto. Similmente alla pleurite, molti casi di peritonite apparentemente primaria “semplice” si rivelano poi tubercolari.
Peritonite tubercolare
Questa patologia è generalmente la forma più comune di peritonite cronica. Spesso si tratta di una manifestazione parziale della già più volte citata tubercolosi delle membrane sierose. In questi casi si verifica quando il processo tubercolare passa dalla pleura attraverso la barriera toraco-addominale. Un'altra possibilità dell'origine della peritonite tubercolare è l'infezione del peritoneo da organi vicini affetti da tubercolosi.
La fonte più comune di infezione sono le ulcere intestinali tubercolari o i linfonodi retroperitoneali e mesenterici affetti da tubercolosi. Spesso la peritonite tubercolare si sviluppa nelle donne come complicazione della tubercolosi degli organi genitali. Con la tubercolosi uterina, talvolta si riscontra la tubercolosi tubarica, derivante dalla diffusione diretta del processo. Da qui, i bacilli della tubercolosi entrano direttamente nella cavità addominale e danno origine allo sviluppo dell'infezione tubercolare.
In conclusione, va detto che con la tubercolosi miliare generale sul peritoneo può comparire un gran numero di tubercoli, che, tuttavia, di regola, non hanno alcun significato clinico particolare.
I tumori di vari organi, provocando eruzioni metastatiche sul peritoneo, possono portare ad un'infiammazione cronica diffusa dello stesso (peritonite carcinomatosa) (vedi pizhe).
Anatomia patologica
- Nei casi gravi di peritonite cronica, il peritoneo è per lo più notevolmente ispessito. Varie fusioni di anse intestinali tra loro e con organi vicini sono molto numerose e comuni. Le aderenze risultanti sono spesso ancora sciolte e si separano facilmente, ma succede che la palla di intestino raggomitolata è piuttosto difficile da districare.
- Il fegato e la milza sono talvolta racchiusi in capsule forti e dense, che hanno la durezza della cartilagine e l'aspetto di un pan di zucchero.
- Talvolta si notano fenomeni di raggrinzimento significativi nell'omento e nel mesentere. Spesso crescono strettamente insieme agli organi addominali (peritonite obliterante, p. dejormans). Grazie a ciò, l'omento può trasformarsi in un unico filo spesso.
- L'essudato liquido si trova in piccole quantità e talvolta completamente assente. Con la peritonite cronica semplice, di solito è torbida, sierosa e molto meno spesso di natura liquida purulenta.
- Il fluido contiene spesso resti di masse fibrinose. Se durante la vita del paziente sono state effettuate punture ripetute dell'addome, sulla superficie interna della parete addominale i singoli siti di iniezione vengono riconosciuti dalle emorragie, aderenze, ecc. risultanti.
- In rari casi, dopo una puntura con ascite, si osservava una forma peculiare di peritonite cronica, in cui quasi tutto il peritoneo era ricoperto da depositi di fibrina neoformati, crivellati da grandi emorragie; peritonite emorragica cronica con formazione di ematomi (Friedreich).
In caso di malattia tubercolare del peritoneo è clinicamente opportuno distinguere due forme:
- tubercolosi (acuta e cronica) del peritoneo (per lo più cronica)
- Il peritoneo è ricoperto da numerosi piccoli tubercoli miliari o piuttosto grandi (fino alle dimensioni di un pisello), tuttavia non vi sono cambiamenti infiammatori significativi
- peritonite tubercolare.
- Al contrario, con la vera peritonite tubercolare, i cambiamenti infiammatori nel peritoneo, nella forma in cui sono stati descritti sopra, sono solitamente espressi in modo piuttosto netto. A volte solo un esame microscopico più accurato per determinare i tubercoli e la decomposizione del formaggio nella neoplasia infiammatoria può stabilire con sicurezza la natura tubercolare dell'infiammazione. La peritonite tubercolare di solito ha un decorso cronico, per cui spesso porta alla formazione di numerose aderenze dense dei singoli visceri addominali. La quantità di essudato liquido a volte è piuttosto significativa, ma in alcuni casi, al contrario, è piccola.
- Con la peritonite tubercolare, così come con la pleurite tubercolare, l'essudato è spesso sanguinolento. Nella tubercolosi di lunga durata del peritoneo, l'omento è spesso ispessito e l'intera cavità addominale è piena di masse tumorali (ghiandole linfatiche, ecc.). A volte si verificano malattie tubercolari limitate del peritoneo. Qui dovremmo menzionare innanzitutto la tubercolosi ileocecale già descritta sopra. Tra i processi concomitanti più importanti, oltre alla tubercolosi di altri organi, va menzionata la frequente combinazione di peritonite tubercolare con.
Sintomi e decorso della malattia. Diagnosi
Se la peritonite cronica si sviluppa da acuta, i sintomi gravi di quest'ultima si attenuano gradualmente, mentre una serie di altri sintomi rimangono nella stessa posizione. In altri casi di peritonite cronica, la malattia inizialmente si sviluppa gradualmente, come se si insinuasse.
La sensibilità dell'addome non raggiunge mai un grado così elevato come nella peritonite acuta. È vero, a volte i pazienti lamentano un dolore sordo e una sensazione di pressione nella cavità addominale, ma spesso il dolore passa completamente o temporaneamente in secondo piano. All'esame obiettivo dell'addome si riscontra di norma un moderato gonfiore, spesso non del tutto uniforme, con singole anse intestinali più gonfie particolarmente prominenti.
In alcuni casi, non c'è alcun gonfiore. L'addome appare piatto o infossato e la copertura addominale è dura e tesa. Un gonfiore più significativo si verifica quando aumenta la quantità di essudato liquido o se si sviluppano diffuse neoplasie tubercolari.
La palpazione in alcune forme di peritonite cronica fornisce numerosi dati caratteristici. I suddetti ispessimenti dell'omento e le varie aderenze del tessuto connettivo tra le anse intestinali sono spesso palpabili sotto forma di luoghi particolarmente resistenti e sporgenze irregolari.
L'omento che si è trasformato in un nodulo e i linfonodi ingrossati danno talvolta la sensazione di veri e propri tumori. Va anche detto che spesso, soprattutto nella peritonite tubercolare, è possibile palpare il bordo inferiore del fegato ingrossato. Al contrario, in altri casi di peritonite cronica, i cambiamenti anatomici sono di natura tale da risultare essi stessi inaccessibili alla palpazione o da essere oscurati dalla tensione delle pareti addominali, nonché dalla presenza di essudato liquido.
Maggiori quantità di essudato possono essere rilevate a causa della maggiore distensione addominale attraverso fluttuazioni e percussioni. In questo caso, il fluido dovuto alle aderenze e agli incollaggi degli intestini tra loro non produce generalmente spostamenti significativi quando cambia la posizione del paziente. Questa circostanza è molto preziosa per la diagnosi differenziale tra essudato peritonico e ascite libera.
Spesso il suono della percussione in una parte significativa dell'addome è sordo e non vi è alcun trasudamento significativo di liquido. Questa circostanza si verifica a causa dell'ispessimento del peritoneo, dei depositi fibrinosi, ecc. A volte si sentono suoni di attrito peritonico nell'area del fegato.
È già stato detto che a causa della tensione e delle pieghe dell'intestino nella peritonite cronica si sviluppano sintomi di restringimento intestinale. Le pieghe nel duodeno e nel dotto biliare possono portare a ittero prolungato.
Abbiamo descritto simultaneamente i sintomi oggettivi della peritonite cronica semplice e di quella cronica tubercolare, perché i fenomeni della cavità addominale in queste malattie sono gli stessi
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È possibile stabilire che la peritonite cronica esistente è di natura tubercolare solo dopo aver considerato una serie di altri punti. Vengono presi in considerazione l'habitus generale del paziente e i fattori eziologici (ereditarietà, precedenti malattie tubercolari).
È molto importante un esame accurato degli organi del torace. Se allo stesso tempo vengono rilevati segni di tubercolosi polmonare o pleurite, allora con maggiore probabilità si deve riconoscere che anche la peritonite cronica è di natura tubercolare.Molto importanti sono anche la presenza di febbre e la condizione del polso. Febbre frenetica prolungata e frequenza cardiaca elevata prolungata con febbre moderata dovrebbero sempre far sorgere il sospetto di tubercolosi. Anche la natura dell'essudato è estremamente importante, poiché nella peritonite tubercolare si riscontrano prevalentemente linfocitosi e mescolanza di sangue (puntura di prova).
Tuttavia nella peritonite tubercolare può esserci anche un essudato sieroso, come si osserva nella pleurite tubercolare ordinaria. I bacilli della tubercolosi di solito non si trovano nell'essudato durante la peritonite tubercolare.
La diagnosi di tubercolosi semplice del peritoneo, senza la presenza simultanea di alterazioni infiammatorie significative, è per lo più difficile, spesso del tutto impossibile. Il dolore addominale e la sensibilità alla pressione sono spesso completamente assenti. Di solito c'è solo un lieve gonfiore dovuto all'accumulo di liquidi.
Se si riscontra in pazienti che soffrono di altre malattie specifiche della tubercolosi, allora c'è sempre il sospetto di semplice tubercolosi peritoneale.
La suddetta combinazione di peritonite tubercolare con cirrosi epatica è stata spesso osservata ed è di notevole interesse. I sintomi della peritonite cronica (dolore, febbre) sono accompagnati anche da segni di congestione della vena porta (tumore della milza). L'accumulo di liquido nella cavità addominale è piuttosto significativo. Spesso i pazienti sono alcuni alcolisti.
A nostro avviso, si tratta di una malattia primaria che, in combinazione con le conseguenze generali dell'alcolismo, provoca una maggiore tendenza all'infezione da tubercolosi. Ho anche dovuto osservare una combinazione di fegato raggrinzito sifilitico con peritonite tubercolare. In altri casi di peritonite tubercolare, l'infezione tubercolare cronica stessa può anche essere la causa di simultanea cirrosi epatica.
La summenzionata peritonite cronica nei bambini merita una descrizione speciale. Innanzitutto si segnala l'ascite evidente, talvolta anche significativa, nei bambini (dai 2 ai 10 anni) descritta da alcuni autori e da noi più volte osservata. Non è possibile scoprirne le ragioni e dopo alcuni mesi scompare completamente.
In questo caso, i bambini sono per lo più più pallidi, più deboli del solito e perdono un po' di peso, ma in loro si osservano raramente fenomeni locali più o meno significativi. Potrebbe non esserci alcuna febbre. Poiché questi casi spesso progrediscono fino alla guarigione, non è possibile determinare la base anatomica specifica della sofferenza.
Probabilmente si tratta principalmente di una forma lieve di peritonite cronica semplice. Tuttavia, è ovvio che l'ascite può essere causata da altre malattie (malattie epatiche sifilitiche congenite, ecc.).
La peritonite tubercolare gioca un ruolo importante nei bambini come manifestazione parziale della tubercolosi degli organi addominali, che un tempo veniva chiamata tabes mesaraica (atrophia mesaraica). Come accennato in precedenza, la tubercolosi in questi casi ha il suo punto di partenza nell'intestino. Di solito, quindi, si trovano contemporaneamente il peritoneo, il fegato e le ghiandole linfatiche peritoneali.
Fenomeni clinici: gonfiore e dolore all'addome, accumulo di liquido al suo interno, ecc. Spesso dipendono principalmente dalla peritonite tubercolare. Ciò include spesso sintomi persistenti che dipendono da ulcere tubercolari nell'intestino, febbre intermittente prolungata, deperimento, anemia e talvolta anche malattie tubercolari di altri organi (polmoni, pleura, meningi). Al contrario, in altri casi la tubercolosi è limitata esclusivamente agli organi addominali.
Per quanto riguarda l'ulteriore decorso della peritonite cronica, abbiamo poco da aggiungere. Se si tratta di peritonite cronica semplice, è possibile la guarigione completa, sebbene (ad eccezione della forma sopra menzionata nei bambini) sia rara a causa di altri fenomeni patologici spesso concomitanti.
La peritonite tubercolare in molti casi dà una prognosi estremamente sfavorevole e porta alla morte entro poche settimane o mesi. Come noi stessi abbiamo osservato due volte, la tubercolosi peritoneale fatale può verificarsi a causa della peritonite settica perforata, in cui focolai tubercolari perforano l'esterno della parete intestinale.
Tuttavia, in alcuni casi, anche nella peritonite tubercolare cronica, si osserva un esito favorevole o almeno un significativo indebolimento di tutti i sintomi della malattia. Ciò accade talvolta nella cosiddetta tubercolosi primaria delle membrane sierose (vedi sopra). Se altri organi, in particolare i polmoni e l'intestino, non sono colpiti dalla tubercolosi, l'essudato può, come accade con la pleurite tubercolare, risolversi. È chiaro che spesso la cura non è duratura e successivamente la tubercolosi si ripresenta in qualche altro organo.
Trattamento
Il numero di fondi a nostra disposizione che possono influenzare favorevolmente il decorso della peritonite cronica è piccolo. Tuttavia, in alcuni casi, con un trattamento accurato, si possono ottenere risultati abbastanza confortanti. Innanzitutto, il trattamento generale è di grande importanza (trattamento a lungo termine sdraiandosi a riposo all'aria aperta e soggiornando in resort e sanatori adeguati, alimentazione attenta di tali pazienti, alimentazione, ecc.).
Tuttavia, l'illuminazione sistematica dell'addome con un sole artificiale di montagna ha un effetto particolarmente benefico. Spesso nei casi più gravi otteniamo risultati terapeutici sorprendentemente buoni. In caso di peritonite tubercolare cronica con tubercolosi dei linfonodi addominali si può provare la radiografia.
Risultati abbastanza favorevoli sono stati recentemente ottenuti dal trattamento chirurgico della tubercolosi peritoneale. È stata fatta un'osservazione interessante, anche se non del tutto spiegabile, che in alcuni casi di peritonite tubercolare la laparotomia con rimozione possibilmente completa dell'essudato ha un effetto straordinariamente benefico sull'ulteriore decorso della malattia (che non si ottiene mai con una puntura convenzionale dell'essudato). addome). A volte, a quanto pare, questa operazione può portare addirittura al completo recupero.
Sebbene siano necessarie ulteriori osservazioni su questo metodo di trattamento, possiamo comunque raccomandarne l'uso nei casi appropriati in base all'esperienza personale. La chirurgia gli insegna i dettagli.
Perelman M. I., Koryakin V. A.
Peritonite tubercolare- rara localizzazione della tubercolosi. Si verifica soprattutto nei giovani.
Patogenesi e anatomia patologica. La peritonite tubercolare - infiammazione tubercolare del peritoneo - si presenta come una complicazione della tubercolosi degli organi addominali (mesadenite) o della tubercolosi generalizzata (forma ematogena disseminata, polisierosite). In rari casi, può manifestarsi come una malattia indipendente.
Esistono forme essudative e adesive (plastiche) di peritonite. Nella forma essudativa, la cavità addominale contiene liquido sieroso, sieroso-purulento o emorragico.
I linfociti predominano nel sedimento del versamento sieroso. Il peritoneo è ispessito, iperemico e contiene numerosi tubercoli o placche caseose. Nei casi più gravi, le lesioni del peritoneo si ulcerano.
Quando si inocula il liquido sui terreni, a volte è possibile rilevare l'MBT
L'insorgenza della forma adesiva della peritonite è associata alla diffusione dell'infiammazione al peritoneo a seguito della progressione della mesadenite e della tubercolosi intestinale.
Con questa forma, nella cavità peritoneale si accumula essudato con un alto contenuto di fibrinogeno e, quando è organizzato, si formano più aderenze sul peritoneo. Tra le aderenze possono persistere uno o più versamenti incistati.
Sintomi. I pazienti sono preoccupati per il dolore addominale, i disturbi dispeptici, la flatulenza e i sintomi di un'ostruzione intestinale parziale.
Nella forma essudativa della peritonite, l'addome è ingrossato per l'accumulo di liquido al suo interno; nella forma adesiva è moderatamente gonfio, asimmetrico e talvolta retratto. La palpazione dell'addome e la percussione causano dolore.
Le aree di ottusità cambiano quando cambia la posizione del paziente, si manifesta il sintomo dell'ondulazione, le pareti addominali sono tese, si determinano i sintomi dell'infiammazione del peritoneo.
Diagnostica. La diagnosi di peritonite tubercolare è confermata da studi citologici e microbiologici sull'essudato dalla cavità addominale.
Poiché gli MBT si trovano raramente nell'essudato peritoneale, viene utilizzato un test immunoassorbente enzimatico per determinare il contenuto di anticorpi anti-tubercolosi, che vengono rilevati nella maggior parte dei pazienti con peritonite tubercolare; il metodo della reazione a catena della polimerasi è efficace.
Una biopsia puntura del peritoneo, eseguita con un ago speciale o durante l'endoscopia della cavità addominale, è informativa.
Per chiarire l'eziologia della malattia, i test della tubercolina sono di grande importanza: nei pazienti con peritonite tubercolare, la reazione alla tubercolina è solitamente pronunciata.
Con l'iniezione sottocutanea di tubercolina, è possibile una reazione focale sotto forma di comparsa o intensificazione del dolore nella cavità addominale.
Trattamento. Il principale metodo di trattamento per i pazienti con peritonite tubercolare è la chemioterapia complessa a lungo termine e continua (almeno 12 mesi).
Viene effettuato sullo sfondo di farmaci desensibilizzanti e assorbenti i liquidi (farmaci corticosteroidi, vitamine, ecc.).
Se c'è un grande accumulo di essudato nella cavità addominale, è indicata la sua evacuazione. I metodi di trattamento chirurgico vengono utilizzati per ripristinare la pervietà intestinale.
