Politerapia antipsicotica: pro e contro. Politerapia nell'anziano: quando i farmaci fanno male Il circolo vizioso della polimorbilità

Dipartimento di Psichiatria e Narcologia, Istituto di istruzione superiore di bilancio dello Stato federale "Università statale di San Pietroburgo"

RIEPILOGO: L'articolo discute il problema dell'uso di combinazioni di antipsicotici. Oggi il divario tra i risultati della medicina basata sull’evidenza e la reale pratica quotidiana di un medico in terapia combinata con antipsicotici è piuttosto ampio. Sulla base dei dati della letteratura, viene presentata una revisione delle cause e delle conseguenze negative della politerapia antipsicotica e vengono descritte le situazioni cliniche in cui è giustificata. I risultati degli studi ci consentono di raccomandare la terapia antipsicotica di combinazione per i pazienti che non hanno risposto ad almeno tre cicli di monoterapia antipsicotica, inclusa clozapina; se possibile, aumentare la terapia antipsicotica con farmaci di altre classi; se la politerapia antipsicotica è inevitabile, tenere conto delle dosi dei farmaci (equivalenti di risperidone e clorpromazina). Vale la pena sottolineare che la maggior parte dei pazienti sottoposti a terapia antipsicotica di combinazione sono in grado di passare in sicurezza alla monoterapia antipsicotica, riducendo così i costi del trattamento e aumentando la compliance.

La terapia combinata per i disturbi psicotici nelle varie fasi del trattamento può essere di almeno tre tipi: una combinazione di farmaci antipsicotici e tecniche di riabilitazione psicoterapeutica; metodo di potenziamento - una combinazione di antipsicotici e altri tipi di farmaci psicotropi - antidepressivi, stabilizzatori dell'umore e tranquillanti; una combinazione di due o più farmaci antipsicotici. Una caratteristica della fase moderna della psicofarmacoterapia è la polifarmacia di massa, cioè l'uso diffuso di varie combinazioni di farmaci psicotropi. Fino all’80-90% dei pazienti, sia ricoverati che ambulatoriali, ricevono contemporaneamente due o più farmaci psicotropi.

Le linee guida cliniche per l’uso ottimale dei farmaci psicotropi sono ampiamente disponibili, ma la loro prescrizione in contesti di vita reale solitamente differisce dagli algoritmi proposti. La politerapia, i farmaci antipsicotici ad alte dosi e il trattamento di mantenimento con benzodiazepine o anticolinergici non sono ben supportati da prove e possono causare gravi effetti avversi.

La politerapia antipsicotica si riferisce alla prescrizione combinata di due o più farmaci antipsicotici. Le opinioni sul criterio temporale per accertare la politerapia sono divergenti: alcuni autori considerano una politerapia la terapia combinata per 14 giorni, altri per 60 o 90 giorni. E. Leckman-Westin e coautori (2014) hanno espresso l'opinione che la misura più appropriata e opportuna è un periodo di oltre 90 giorni con una possibile interruzione di 32 giorni, poiché questo periodo è caratterizzato da una sensibilità del 79,4% e una specificità del 99,1%. Brevi episodi di assunzione di una combinazione di antipsicotici possono essere presenti durante i cambiamenti nella terapia, passando da un farmaco all'altro, il che è coerente con le moderne strategie di trattamento.

La politerapia antipsicotica continua ad essere comune nella pratica clinica sia nazionale che estera. La prevalenza della politerapia antipsicotica, secondo vari studi, varia dal 7 al 50% e nella maggior parte delle fonti varia dal 10 al 30%. Un'analisi di un numero significativo di studi con quasi 1,5 milioni di partecipanti (82,9% con schizofrenia) ha mostrato che il tasso medio di politerapia antipsicotica nel mondo è del 19,6%. L'opzione terapeutica combinata più comunemente utilizzata è una combinazione di antipsicotici di prima e seconda generazione (42,4%), il secondo posto è occupato da una combinazione di due antipsicotici di prima generazione (19,6%), seguita dalla seconda generazione (1,8%). Durante il periodo dagli anni ’70 agli anni 2000, la frequenza media di utilizzo della politerapia antipsicotica non è cambiata in modo significativo (1970–1979: 28,8%; 1980–1989: 17,6%; 1990–1999: 22,0%; 2000–2009: 19,2% , p = 0,78). Tuttavia, ci sono notevoli differenze regionali: la politerapia è più comune in Asia ed Europa che in Nord America, e più comune in Asia che in Oceania. Le differenze nella prevalenza della politerapia possono essere spiegate dalle diverse caratteristiche demografiche e cliniche dei campioni, nonché dalle diverse durate degli studi. La più alta prevalenza della politerapia antipsicotica si osserva nei pazienti ricoverati negli ospedali psichiatrici (più della metà dei pazienti). La sua prescrizione è correlata all'uso di antipsicotici e correttori di prima generazione, alla presenza di una diagnosi di schizofrenia, all'uso meno frequente di antidepressivi e al più frequente utilizzo di forme di antipsicotici a lunga durata d'azione.

I risultati di un sondaggio condotto tra psichiatri nazionali hanno permesso di confutare l'ipotesi secondo cui la ragione dell'uso di dosi elevate e combinazioni di antipsicotici, nonché la ragione dello sviluppo di risultati terapeutici infruttuosi, nella maggior parte dei casi sono solo il decorso sfavorevole della malattia e/o la relativa resistenza di alcuni pazienti alla monoterapia antipsicotica a dosi moderate. Secondo i dati disponibili, quando si fermano le riacutizzazioni, il 40% degli psichiatri preferisce utilizzare combinazioni di antipsicotici “classici”. Il 10% dei medici preferisce aggiungere un secondo antipsicotico al regime terapeutico se il primo non è sufficientemente efficace e la stragrande maggioranza degli specialisti aumenta la dose. Il 7,5% dei medici intervistati ha espresso la preferenza per l'uso di combinazioni di antipsicotici per prevenire le ricadute della malattia. Si è scoperto che gli psichiatri che lavorano nei reparti maschili preferiscono usare combinazioni di due o più antipsicotici (per lo più tradizionali) per alleviare le esacerbazioni della schizofrenia, ma praticamente non usano la monoterapia con antipsicotici di seconda generazione per questi scopi. Probabilmente, questo tipo di preferenza è dovuta al desiderio di ridurre rapidamente la disorganizzazione comportamentale, l'impulsività e l'aggressività, che, come è noto, sono più pronunciate nei pazienti di sesso maschile. Un certo ruolo sembra essere giocato dal disagio che gli psichiatri sperimentano quando lavorano con i pazienti più gravi. La maggior parte dei medici che lavorano nei reparti femminili dell'ospedale preferiscono utilizzare la monoterapia con un antipsicotico di prima generazione, sebbene tra loro ci siano sostenitori della polifarmacia. Solo gli psichiatri che lavorano nel reparto di riabilitazione hanno scelto la monoterapia. Tra gli psichiatri con più di 10 anni di esperienza lavorativa, la percentuale di “polipragmatisti” raggiunge il massimo, apparentemente a causa di stereotipi di trattamento obsoleti.

Non vi è alcun dubbio sulla mancanza di validità della politerapia antipsicotica. La terapia combinata viene spesso prescritta senza prove sufficienti e la possibilità di interazioni farmacologiche viene sottovalutata. Pertanto, circa un quinto dei pazienti ambulatoriali affetti da schizofrenia, oltre agli antipsicotici ad azione prolungata, riceve anche antipsicotici tradizionali o, più recentemente, antipsicotici atipici per via orale, che possono neutralizzare completamente le caratteristiche positive della loro azione clinica.

La prova dell’efficacia della politerapia si trova solo in piccoli studi clinici randomizzati controllati, case report e spesso si basa sull’esperienza personale del medico. Non esistono praticamente studi preclinici sulle combinazioni di antipsicotici, sebbene siano allo studio opzioni per potenziare la terapia antipsicotica con farmaci di altre classi. Molta attenzione viene prestata all'identificazione del potenziale antipsicotico dei composti, gli effetti collaterali sono studiati negli animali, ma questo non si applica alla terapia antipsicotica combinata.

Attualmente non esiste consenso sulle conseguenze della politerapia antipsicotica. La maggior parte degli studi suggerisce che la politerapia antipsicotica è associata a una serie di conseguenze negative, tra cui un aumento del rischio di effetti collaterali rispetto alla monoterapia e un aumento dei costi sanitari.

Basandosi sull'esempio dell'analisi di 575 casi clinici di E.V. Snedkov e K. Badri hanno dimostrato che l'uso di combinazioni di farmaci antipsicotici è associato ad una minore qualità delle remissioni, che può essere dovuta a una serie di fattori, tra cui la maggiore gravità dello stato mentale, la presenza di resistenza terapeutica e la bassa compliance. dei pazienti. La probabilità di sviluppare effetti collaterali aumenta in proporzione al numero di farmaci prescritti.

Le conseguenze indesiderabili più convincenti della politerapia antipsicotica sono mostrate per gli effetti collaterali extrapiramidali accompagnati dall'uso di farmaci anticolinergici per aumentare i livelli di prolattina. Entrambi questi effetti collaterali possono essere spiegati dalla dose totale più elevata e dal blocco dei recettori della dopamina. Sebbene la riduzione del dosaggio di ciascun farmaco quando combinato possa aiutare a ridurre gli effetti collaterali, è probabile che i farmaci siano più efficaci. La discrepanza nei dati sull’incidenza dell’acatisia nella politerapia antipsicotica supporta l’ipotesi che essa non sia principalmente associata al sistema dopaminergico. Ciò è coerente con la frequente mancanza di effetto dei farmaci anticolinergici, a differenza dei beta-bloccanti e delle benzodiazepine. Inoltre, la politerapia antipsicotica è associata ad un aumento del rischio di sindrome metabolica. La necessità di evitare la politerapia antipsicotica è supportata dall’evidenza di un aumento del rischio di effetti collaterali quali parkinsonismo, iperprolattinemia, ipersalivazione, sedazione e sonnolenza, deterioramento cognitivo, diabete mellito e possibilmente dislipidemia.

Va notato che quando due o più antipsicotici vengono prescritti contemporaneamente, la maggior parte dei medici non tiene conto degli equivalenti della clorpromazina, che diventano la causa più comune di terapia irrazionale e, in definitiva, dell'effetto neurotossico di dosi totali elevate e ultra elevate sulla terapia integrativa (frontale). ) funzioni, rallentamento dei processi di recupero, deterioramento della qualità delle remissioni, sviluppo di effetti collaterali mentali e somatoneurologici.

Allo stesso tempo, non è da escludere l’effetto di coorte: l’orientamento morale e psicologico di un individuo verso gli standard di comportamento caratteristici del gruppo sociale a cui appartiene (questo significa stile di vita, mancato rispetto della dieta e del fumo, minor livello di educazione dei pazienti). I dati riguardanti l’aumento di peso, il prolungamento dell’intervallo QT e l’aumento del rischio di mortalità sono considerati equivoci. Non ci sono prove convincenti riguardo alle potenziali proprietà di dipendenza e ai possibili effetti negativi come discinesia tardiva, sindrome neurolettica maligna, agranulocitosi, morte cardiaca improvvisa, convulsioni ed enzimi epatici elevati.

È stato suggerito che la politerapia è associata ad un aumento del rischio di mortalità nei pazienti psichiatrici. Secondo la letteratura raggiunge una frequenza doppia rispetto alla popolazione generale e non è spiegabile con un aumento del rischio di suicidio. I pazienti affetti da schizofrenia hanno maggiori probabilità di soffrire di malattie cardiovascolari e diabete. Ciò è dovuto sia allo stile di vita, alla dieta, al fumo, al basso livello di istruzione, sia alla terapia antipsicotica, che provoca, ad esempio, il prolungamento dell'intervallo QT e la torsione di punta (TdP). È stato dimostrato che il rischio di morte per patologia cardiovascolare aumenta con l’aumentare della dose di antipsicotico, indipendentemente dalla sua generazione. Tuttavia, nei pazienti affetti da schizofrenia che non ricevono antipsicotici, il tasso di mortalità è 10 volte superiore rispetto a quelli sottoposti a terapia farmacologica. Gli effetti a lungo termine della politerapia da questo punto di vista non sono ben studiati. Esistono prove che il rischio di morte aumenta con l’aumentare della quantità di antipsicotici utilizzati.

Uno studio sui deficit cognitivi ha rilevato che essi dipendevano dalle dosi dei farmaci (equivalenti di risperidone e clorpromazina) piuttosto che direttamente dal numero di farmaci prescritti (dosi superiori a 5-6 mg di equivalenti di risperidone erano associati a punteggi BACS più bassi). È importante notare che quando i farmaci antipsicotici vengono combinati, le dosi prescritte sono spesso più elevate di quelle raccomandate.

I dati sugli effetti avversi della politerapia antipsicotica sono limitati e contrastanti. La maggior parte degli studi sono basati su segnalazioni di casi o sono studi descrittivi, spesso con campioni di piccole dimensioni e mancanza di un gruppo di controllo. Alcuni ricercatori non hanno dimostrato alcun effetto o addirittura un miglioramento degli effetti collaterali dei pazienti trattati con determinate combinazioni di antipsicotici e/o dopo l'aggiunta di un secondo antipsicotico o la riduzione della dose del primo antipsicotico. Ad esempio, una combinazione di due antipsicotici con una riduzione della dose del farmaco inizialmente utilizzato può aiutare a normalizzare i livelli di glucosio durante il trattamento con clozapina o i livelli di prolattina e la gravità dei disturbi extrapiramidali associati alla terapia con risperidone, pur mantenendo un livello sufficiente di blocco della dopamina. trasmissione e, quindi, efficacia terapeutica. Molti studi hanno riportato che l'aumento della terapia antipsicotica con un aripiprazolo antipsicotico di seconda generazione determina una riduzione degli effetti collaterali come sedazione e sonnolenza, ipersalivazione, aumento di peso, dislipidemia, iperprolattinemia e disfunzione sessuale, probabilmente a causa della sua parziale azione sui recettori della dopamina 2. proprietà agoniste tipo Non è chiaro come l’aripiprazolo possa contribuire alla perdita di peso e alle anomalie metaboliche associate a clozapina e olanzapina. Alcuni studi hanno dimostrato un effetto positivo sui livelli di glucosio aggiungendo quetiapina al regime di trattamento riducendo la dose di clozapina, e sui livelli di prolattina e disturbi extrapiramidali combinando ziprasidone o basse dosi di aloperidolo con basse dosi di risperidone. Uno studio in cui risperidone o ziprasidone sono stati somministrati in combinazione con clozapina ha rilevato che i pazienti hanno continuato ad aumentare di peso e non sono state riscontrate differenze significative negli effetti collaterali. Non è noto se l’effetto di riduzione degli eventi avversi possa essere osservato quando si prescrivono antipsicotici a basso rischio di effetti avversi quando si aumenta la terapia con clozapina o olanzapina senza ridurne la dose. I risultati di una meta-analisi indicano un effetto positivo della politerapia antipsicotica nel caso della clozapina.

La popolarità della politerapia è spiegata dal fatto che, sfortunatamente, un terzo dei pazienti non riesce a ottenere una risposta completa alla terapia antipsicotica. Le linee guida sulla psicofarmacoterapia dello Schizophrenia Outcomes Study Group raccomandano strategie di potenziamento per indicare che molti pazienti hanno una risposta incompleta alla monoterapia. In questi casi, la politerapia rientra nelle strategie basate sulla clozapina. Nella pratica clinica, nel 60% dei casi, la clozapina viene prescritta non in monoterapia, ma in combinazione con altri antipsicotici. Sebbene la ricerca scientifica di base suggerisca che l’aumento della clozapina con altri antipsicotici promuove un maggiore legame con i recettori della dopamina, la sua efficacia non è stata sufficientemente dimostrata negli studi clinici. La maggior parte della ricerca riguarda la combinazione di clozapina e risperidone. La combinazione di risperidone e clozapina è stata studiata in studi randomizzati e controllati con placebo. Solo in uno di essi la terapia combinata differiva significativamente nel suo effetto sulla gravità dei disturbi psicopatologici. Nel complesso, gli studi su questa combinazione di farmaci non hanno dimostrato livelli sufficienti di efficacia e sicurezza per giustificarne l’inclusione nelle raccomandazioni terapeutiche per i pazienti con schizofrenia resistente al trattamento. Nessuna differenza rispetto al placebo con la terapia di potenziamento con clozapina è stata dimostrata anche per amisulpride e aripiprazolo. Recenti meta-analisi sull’aumento della clozapina e sull’efficacia della politerapia suggeriscono che il beneficio potrebbe essere minimo o nullo. Esistono più ragioni per potenziare gli antipsicotici con farmaci psicotropi di altre classi, ad esempio stabilizzatori dell'umore.

Come esempi dell'uso della polifarmacia nella pratica clinica, si possono citare diversi schemi discussi sulla stampa basati sui risultati di osservazioni cliniche retrospettive. Pertanto, l'aggiunta di tioridazina a risperidone o olanzapina nel periodo iniziale della terapia ha permesso di alleviare l'ansia e l'agitazione. Altri rapporti hanno avuto esperienze positive con l'aggiunta a breve termine di un antipsicotico per alleviare i sintomi maniacali atipici dopo la somministrazione di risperidone o olanzapina. In questo caso è impossibile giudicare se questo effetto sia una conseguenza dell'azione farmacologica o se sia un fenomeno spontaneo nella dinamica della patologia schizoaffettiva. Non si discute sulla possibilità di passare ad un altro farmaco antipsicotico atipico, di aggiungere uno stabilizzatore dell'umore o di ottimizzare il dosaggio del farmaco inizialmente scelto.

Nella maggior parte dei casi la combinazione di due o più antipsicotici tipici non ha alcuna indicazione. Ci sono pochi dati a supporto dell’uso di combinazioni di antipsicotici se la monoterapia si è rivelata efficace. Sebbene tali strategie di combinazione di farmaci siano ampiamente utilizzate nella pratica clinica, non sono al centro delle linee guida diagnostiche e terapeutiche per la schizofrenia.

Il passaggio dalla politerapia antipsicotica alla monoterapia antipsicotica è stato esaminato in studi molto limitati. In alcuni di essi, il 50-67% dei pazienti è stato sottoposto con successo a tale correzione della psicofarmacoterapia. Non sono state riscontrate differenze significative nel numero di ricoveri e nella gravità dei sintomi tra i gruppi di pazienti che hanno continuato a ricevere due farmaci e sono passati alla monoterapia. La maggior parte dei pazienti sottoposti a correzione terapeutica successivamente, dopo il passaggio alla monoterapia, sono tornati alla terapia con la combinazione originaria di farmaci. Allo stesso tempo, ci sono prove che in caso di cambio del medico curante nei pazienti che ricevono più di un antipsicotico, gli psichiatri non sono propensi a trasferirli in monoterapia.

Va notato che negli standard nazionali per il trattamento della schizofrenia non ci sono raccomandazioni sul numero di farmaci prescritti; vengono somministrate solo le dosi raccomandate di antipsicotici. Esistono indicazioni per l'uso della terapia di combinazione tra clozapina e un altro antipsicotico di seconda generazione (preferibilmente amisulpride [livello di evidenza C], risperidone [C], aripiprazolo [D]) per la schizofrenia resistente al trattamento, che può presentare vantaggi rispetto alla monoterapia.

Secondo gli esperti nazionali, gli standard nazionali della terapia antipsicotica dovrebbero stabilire alcune restrizioni riguardo al dosaggio dei farmaci e all'uso della politerapia; Gli intervalli posologici raccomandati degli antipsicotici classici dovrebbero essere rivisti verso una loro riduzione e il potenziamento dell'effetto sedativo, se necessario, dovrebbe essere ottenuto preferibilmente mediante combinazioni di farmaci antipsicotici con farmaci psicotropi di altre classi (ad esempio, con stabilizzatori dell'umore e/o ansiolitici). ).

Nel complesso, i risultati di una revisione sistematica degli effetti collaterali associati alla politerapia antipsicotica indicano che quest’area rimane poco studiata. Inoltre, non tutte le combinazioni di farmaci antipsicotici sono uguali. Gli antipsicotici vengono utilizzati per ridurre i sintomi psicopatologici e la sofferenza del paziente e, idealmente, per migliorare la qualità della vita e il funzionamento sociale del paziente. Poiché non vi è evidenza che l’efficacia della politerapia antipsicotica superi quella osservata con la monoterapia, il suo utilizzo non può essere raccomandato.

Sebbene molte organizzazioni e istituzioni abbiano adottato politiche per evitare l’uso della politerapia antipsicotica, ci sono poche prove a sostegno del divieto in casi selezionati. Attualmente non ci sono dati sufficienti per valutare i potenziali rischi, benefici e fattori di mediazione degli esiti associati alla politerapia antipsicotica.

Sembra appropriato raccomandare la terapia antipsicotica di combinazione nei pazienti che hanno fallito almeno tre cicli di monoterapia antipsicotica, inclusa clozapina. In altri casi, la durata della politerapia dovrebbe essere basata sulle necessità cliniche: quando si cambia terapia o si supera la resistenza terapeutica. È importante considerare che la maggior parte dei pazienti sottoposti a terapia antipsicotica di combinazione sono in grado di passare alla monoterapia antipsicotica.

Le linee guida per eliminare la prescrizione non ottimale, basate sulle linee guida di prescrizione di Maudsley (2001), indicano che la politerapia, cioè l'uso di due sostanze della stessa classe, dovrebbe essere evitata a meno che non vi siano prove a sostegno della pratica (ad esempio, una combinazione di stabilizzatori dell'umore ) o prova di un beneficio specifico per il paziente.

Possiamo quindi constatare un divario tra i risultati della medicina basata sull’evidenza e l’effettiva pratica quotidiana di un medico per quanto riguarda la terapia combinata con antipsicotici. La maggior parte degli psichiatri ricorre alla politerapia, ma va tenuto presente che il passaggio sequenziale da un farmaco antipsicotico a un altro può essere superiore alla terapia di combinazione, e il trattamento combinato con antipsicotici può essere uno dei modi per superare le condizioni resistenti al trattamento. Può essere considerato preferibile prescrivere in aggiunta piccole dosi di antipsicotici ad un antipsicotico di seconda generazione per un breve periodo.

Bibliografia

1. Mosolov S.N. Metodi biologici per il trattamento dei disturbi mentali. Medicina basata sull'evidenza - pratica clinica / ed. S.N. Mosolova. – M., 2012.
2. Mosolov S.N. L'attuale fase di sviluppo della psicofarmacoterapia // RMJ. – 2002. – N. 12. – P. 560.
3. Mosolov S.N., Tsukarzi E.E., Capiletti S.G. Farmacoterapia antipsicotica della schizofrenia: dai dati scientifici alle raccomandazioni cliniche // Metodi biologici di terapia dei disturbi mentali. Medicina basata sull'evidenza - pratica clinica / ed. S.N. Mosolova. – M., 2012. – P. 11–61.
4. Lelliott P., Paton C., Harrington M. et al. L'influenza delle variabili del paziente sulla politerapia e sulla combinazione di alte dosi di farmaci antipsicotici prescritti ai pazienti ricoverati // Bollettino psichiatrico. – 2002. – Vol. 26. – R. 411–414.
5. Gallego J.A., Bonetti J., Zhang J., Kane J.M., Correll C.U. Prevalenza e correlazioni della politerapia antipsicotica: una revisione sistematica e una meta-regressione delle tendenze globali e regionali dagli anni '70 al 2009 // Ricerca sulla schizofrenia. – 2012. –Vol. 138(1). – R. 18–28. – doi:10.1016/j.schres.2012.03.018.
6. Ganguly R., Kotzan J.A., Miller L.S., et al. Prevalenza, tendenze e fattori associati alla politerapia antipsicotica tra i pazienti schizofrenici idonei a Medicaid, 1998-2000 // J Clin Psychiatry. – 2004. – Vol. 65(10). – R. 1377–1388.
7. Morrato E.H., Dodd S., Oderda G. et al. Prevalenza, modelli di utilizzo e predittori della politerapia antipsicotica: esperienza in una popolazione Medicaid multistato, 1998-2003 // Clin Ther. – 2007. – Vol. 29(1). – R. 183–195. – doi: 10.1016/j. clinthera.2007.01.002.
8. Kreyenbuhl J.A., Valenstein M., McCarthy J.F. et al. Politerapia antipsicotica a lungo termine nel sistema sanitario VA: caratteristiche dei pazienti e modelli di trattamento // Psychiatr Serv. – 2007. – Vol. 58(4). – R. 489–495. – doi: 10.1176/appi.ps.58.4.489.
9. LeckmanOWestin E., Kealey E., Gupta N. et al. Validazione di una misura di polifarmacoterapia antipsicotica basata sulle indicazioni // Farmacoepidemiologia e sicurezza dei farmaci. – 2014. –Vol. 23(6). – R. 628–635. – doi: 10.1002/pds.3609. 10. Masand P.S., Berry S.L. Cambio delle terapie antipsicotiche // Ann Pharmacother. – 2000. – Vol. 34. – R. 200–207.
11. Lambert T.J. Cambio della terapia antipsicotica: cosa aspettarsi e strategie cliniche per migliorare i risultati terapeutici // J Clin Psychiatry. – 2007. – Vol. 68 (Suppl. 6). – R. 10–13.
12. Buckley PF, Correll C.U. Strategie per il dosaggio e il cambio degli antipsicotici per una gestione clinica ottimale // J Clin Psychiatry. – 2008. –Vol. 69 (Suppl. 1). – R. 4–17.
13. Snedkov E.V., Badri K. Fattori associati ai risultati dell'uso di antipsicotici nel trattamento di pazienti con schizofrenia // Russian Psychiatric Journal. – 2007. – N. 5. – P. 83–89.
14. Constantine R.J., Andel R., Tandon R. Tendenze nella polifarmacia antipsicotica per adulti: progressi e sfide nel programma Medicaid della Florida // Community Ment Health J. - 2010. - N. 46 (6). - R. 523–530 - doi: 10.1007/s10597-009-9288-2.
15. Constantine R.J., Boaz T., Tandon R. Polifarmacia antipsicotica nel trattamento di bambini e adolescenti nella componente a pagamento di un ampio programma statale Medicaid // Clin Ther. – 2010. – Vol. 32(5). – R.949–959. – doi: 10.1016/j. clinthera.2010.04.021.
16. Gilmer T.P., Dolder C.R., Folsom D.P. et al. Tendenze della politerapia antipsicotica tra i benefici Medicaid per la schizofrenia nella contea di San Diego, 1999-2004 // Psychiatr Serv. – 2007. – Vol. 58(7). – R. 1007–1010. – doi: 10.1176/appi. ps.58.7.1007.
17. Correll C.U., Frederickson A.M., Kane J.M. et al. La politerapia antipsicotica aumenta il rischio di sindrome metabolica? // Schizophr Res. – 2007. – Vol. 89 (1–3). – R.91–100. – doi: 10.1016/j.schres.2006.08.017.
18. Faries D., Ascher-Svanum H., Zhu B., et al. Monoterapia e politerapia antipsicotica nel trattamento naturalistico della schizofrenia con antipsicotici atipici // BMC Psychiatry. – 2005. –Vol. 5. – R. 26. – doi: 10.1186/1471-244X-5-26.
19. Lieberman J.A., Stroup T.S., McEvoy J.P. et al. Efficacia dei farmaci antipsicotici in pazienti con schizofrenia cronica // N Engl J Med. – 2005. –Vol. 353(12). – R. 1209–1223. – doi: 10.1056/NEJMoa051688.
20. Kreyenbuhl J.A., Valenstein M., McCarthy J.F. et al. Politerapia antipsicotica a lungo termine nel sistema sanitario VA: caratteristiche dei pazienti e modelli di trattamento // Psychiatr Serv. – 2007. – Vol. 58(4). – R. 489–495. – doi: 10.1176/appi.ps.58.4.489.
21. Correll C.U., Rummel-Kluge C., Corves C. et al. Combinazioni antipsicotiche vs monoterapia nella schizofrenia: una meta-analisi di studi randomizzati e controllati // Schizophr Bull. – 2009. –Vol. 35(2). – R. 443–457. – doi: 10.1093/schbul/sbn018.
22. Correll C.U., Gallego J.A. Politerapia antipsicotica: una valutazione completa dei correlati rilevanti di una pratica clinica di lunga data // Psychiatr Clin North Am. – 2012. –Vol. 35(3). – R. 661–681. – doi: 10.1016/j.psc.2012.06.007.
23. Uttaro T., Finnerty M., White T. et al. Riduzione delle pratiche concomitanti di prescrizione di antipsicotici attraverso l'uso di PSYCKES // Adm Policy Ment Health. – 2007. – Vol. 34(1). – R. 57–61. DOI: 10.1007/s10488-006-0075-x.
24. Tochilov V.A., Snedkov E.V., Badri K. L'influenza dei fattori iatrogeni sull'efficacia e la sicurezza del trattamento con antipsicotici // Mat. conf. "Psichiatria e narcologia nel 21° secolo." – 2008. – P. 205–213.
25. Goff D.C., Freudenreich O. Focus sulla politerapia nella schizofrenia: qualcuno ne trae veramente beneficio? // Int J Neuropsicofarmaco. – 2004. – Vol. 7(2). – R. 109–111. – doi: 10.1017/S1461145704004183. 26. Megna J.L., Kunwar A.R., Mahlotra K. et al. Uno studio sulla politerapia con antipsicotici di seconda generazione in pazienti con malattie mentali gravi e persistenti // J Psychiatr Pract. – 2007. – Vol. 13(2). – R. 129–137. – doi: 10.1097/01. pra.0000265773.03756.3e.
27. Mosolov S.N., Kuzavkova M.V., Kalinin V.V., Eremin A.V., Sulimov G.Yu. Analisi dell'influenza degli antipsicotici atipici sul modello a 5 fattori della schizofrenia // Psichiatria sociale e clinica. – 2003. – T. 13, n. 3. – P. 45–52.
28. Stahl S.M., Grady M.M. Una revisione critica dell'utilizzo degli antipsicotici atipici: confronto tra monoterapia e politerapia e aumento // Curr Med Chem. – 2004. – Vol. 11(3). – R. 313–327.
29. Tranulis C., Skalli L., Lalonde P. et al. Benefici e rischi della politerapia antipsicotica: una revisione della letteratura basata sull'evidenza // Drug Saf. – 2008. –Vol. 31(1). – R.7–20.
30. Zink M., Englisch S., Meyer-Lindenberg A. Polifarmacia nella schizofrenia // Curr Opin Psychiatry. – 2010. – Vol. 23(2). – R. 103–111. – doi: 10.1097/YCO.0b013e3283366427.
31. Centorrino F., Ventriglio A., Vincenti A., et al. Cambiamenti nelle pratiche terapeutiche per pazienti psichiatrici ospedalizzati: 2009 rispetto al 2004 // Hum Psychopharmacol. – 2010. – 25(2). – R. 179–186. doi: 10.1002/hup.1095.
32. Geyer M.A., Ellenbroek B. Modelli di comportamento animale dei meccanismi alla base dell'atipicità antipsicotica // Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. – 2003. – 27. – R. 1071–1079.
33. Honer W.G., Procyshyn R.M., Chen E.Y.H., MacEwan G.W., Barr A.M. Un approccio di ricerca traslazionale alla scarsa risposta al trattamento nei pazienti con schizofrenia: polifarmacia clozapina-antipsicotica // Journal of Psychiatry & Neuroscience: JPN. – 2009. –Vol. 34(6). – R. 433–442.
34. Misawa F., Shimizu K., Fujii Y., et al. La politerapia antipsicotica è associata alla sindrome metabolica anche dopo l'aggiustamento per gli effetti dello stile di vita?: uno studio trasversale // BMC Psychiatry. – 2011. –Vol. 11. – R. 118. – doi: 10.1186/1471-244X-11-118.
35. Centorrino F., Maestri G. A., Talamo A. et al. Sindrome metabolica in pazienti ospedalizzati psichiatrici trattati con antipsicotici e altri psicotropi // Hum Psychopharmacol. – 2012. –Vol. 27(5). – R. 521–526. – doi: 10.1002/hup.2257.
36. Joukamaa M., Heliovaara M., Knekt P., et al. Schizofrenia, farmaci neurolettici e mortalità // Br J Psychiatry. – 2006. –Vol. 188. – R. 122–127.
37. Carlson A., Lekrubier I. Teoria della dopamina sulla patogenesi della schizofrenia: una guida per i medici / ed. S.N. Mosolova. – Londra, 2004.
38. Miller C.H., Fleischhacker W.W. Gestione dell'acatisia acuta e cronica indotta da antipsicotici // Drug Saf. – 2000. – Vol. 22. – R. 73–81.
39. Mosolov S.N., Kabanov S.O. Disturbi metabolici durante la terapia antipsicotica // Psichiatria sociale e clinica. – 2003. – T. 13, n. 2. – P. 162–172.
40. Windfuhr K., Turnbull P., While D., et al. L'incidenza e i fattori di rischio associati per la morte improvvisa inspiegabile nei pazienti psichiatrici in Inghilterra e Galles // J Psychopharmacol. – 2011. –Vol. 25(11). – R. 1533–1542. – doi: 10.1177/0269881110379288.
41. Mosolov S.N., Ryvkin P.V., Serditov O.V., Ladyzhensky M.Ya., Potapov A.V. Effetti collaterali metabolici della moderna farmacoterapia antipsicotica // Psichiatria sociale e clinica. – 2008. – T. 18, n. 3. – P. 75–90.
42. Langan J., Shajahan P. Polifarmacia antipsicotica: revisione di meccanismi, mortalità e gestione // Lo psichiatra. – 2010. – Vol. 34(2). – R. 58–62. – doi: 10.1192/pb.bp.108.024257.
43. Elie D., Poirier M., Chianetta J., Durand M., Gregoire C., Grignon S. Effetti cognitivi del dosaggio antipsicotico e della polifarmacia: uno studio con il BACS in pazienti con schizofrenia e disturbo schizoaffettivo J Psychopharmacol. – 2010. – Vol. 24. – R. 1037–1044. – doi: 10.1177/0269881108100777.
44. Gallego J.A., Nielsen J., De Hert M., Kane J.M., Correll C.U. Sicurezza e tollerabilità della polifarmacia antipsicotica // Parere di esperti sulla sicurezza dei farmaci. – 2012. –Vol. 11(4). – R. 527–542.
45. Lin C.H., Kuo C.C., Chou L.S., et al. Un confronto randomizzato in doppio cieco tra risperidone e risperidone a basse dosi più aloperidolo a basse dosi nel trattamento della schizofrenia. J Clin Psychopharmacol. – 2010. – Vol. 30. – P. 518–525.
46. ​​​​Reinstein M.J., Sirotovskaya L.A., Jones L.E. et al. Effetto della terapia combinata clozapina-quetiapina sul peso e sul controllo glicemico: risultati preliminari // Indagine clinica sui farmaci. – 1999. –Vol. 18. – P. 99–104.
47. Ziegenbein M., Kropp S., Kuenzel S.E. Combinazione di clozapina e ziprasidone nel trattamento della schizofrenia resistente: uno studio clinico aperto // Clin Neuropharmacol. – 2005. –Vol. 28. – P. 220–224.
48. Rocha F.L., Hara C. Benefici della combinazione di aripiprazolo con clozapina: tre casi clinici // Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. – 2006. –Vol. 30. – P. 1167–1169.
49. Fleischhacker W.W., Heikkinen M.E., Olie J.P. et al. Effetti del trattamento aggiuntivo con aripiprazolo sul peso corporeo e sull'efficacia clinica nei pazienti schizofrenici trattati con clozapina: uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo // Int J Neuropsychopharmacol. – 2010. – Vol. 13. – P. 1115–1125.
50. Henderson D.C., Fan X., Copeland P.M. et al. Aripiprazolo aggiunto ai pazienti schizofrenici in sovrappeso e obesi trattati con olanzapina // J Clin Psychopharmacol. – 2009. –Vol. 29. – P. 165–169.
51. Karunakaran K., Tungaraza T.E., Harborne G.C. La combinazione clozapina-aripiprazolo è un regime utile nella gestione della schizofrenia resistente al trattamento? // J Psicofarmaco. – 2007. – Vol. 21. – P. 453–456. 52. Henderson D.C., Kunkel L., Nguyen D.D. et al. Uno studio esplorativo in aperto sull'aripiprazolo come adiuvante della terapia con clozapina nella schizofrenia cronica // Acta Psychiatr Scand. – 2006. –Vol. 113. – P. 142–147.
53. Chang J.S., Ahn Y.M., Park H.J. et al. Aumento dell'aripiprazolo in pazienti trattati con clozapina con schizofrenia refrattaria: uno studio di 8 settimane, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo // J Clin Psychiatry. – 2008. –Vol. 69. – P. 720–731.
54. Chen CK, Huang YS, Ree SC et al. Effetti aggiuntivi differenziali dell'aripiprazolo nella risoluzione dell'iperprolattinemia indotta dal risperidone rispetto agli antipsicotici benzamidici // Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. – 2010. – Vol. 34. –P. 1495–1499.
55. Kuwilsky A., Krumm B., Englisch S. et al. Efficacia e tollerabilità a lungo termine della clozapina combinata con ziprasidone o risperidone // Farmacopsichiatria. – 2010. –Vol. 43. – P. 216–220.
56. Mir A., ​​Shivakumar K., Williamson R.J. et al. Cambiamento nella disfunzione sessuale con aripiprazolo: uno studio di commutazione o addOon // J Psychopharmacol. – 2008. –Vol. 22. –P. 244–253.
57. Shim J.C., Shin J.G., Kelly D.L. et al. Trattamento aggiuntivo con un agonista parziale della dopamina, aripiprazolo, per l'iperprolattinemia indotta da antipsicotici: uno studio controllato con placebo // Am J Psychiatry. – 2007. – Vol. 164. – P. 1404–1410.
58. Sponde L.E. Normalizzazione dell'iperprolattinemia indotta da risperidone con l'aggiunta di aripiprazolo // Psichiatria (Edgmont). – 2005. –Vol. 2. – P. 42–45.
59. YasuiOFurukori N., Furukori H., Sugawara N. et al. Effetti dose-dipendenti del trattamento aggiuntivo con aripiprazolo sull'iperprolattinemia indotta da risperidone in pazienti di sesso femminile con schizofrenia // J Clin Psychopharmacol. – 2010. – Vol. 30. –P. 596–599.
60. Zink M., Kuwilsky A., Krumm B. et al. Efficacia e tollerabilità di ziprasidone rispetto a risperidone come aumento in pazienti parzialmente responsivi alla clozapina: uno studio clinico randomizzato controllato // J Psychopharmacol. – 2009. –Vol. 23. – P. 305–314.
61. Shiloh R., Zemislany Z., Aizenberg D. et al. Aumento del sulpiride nelle persone con schizofrenia parzialmente responsivi alla clozapina. Uno studio in doppio cieco, controllato con placebo // Br J Psychiatry. – 1997. – Vol. 171. – P. 569–573.
62. Kuwilsky A., Krumm B., Englisch S. et al. Efficacia e tollerabilità a lungo termine della clozapina combinata con ziprasidone o risperidone // Farmacopsichiatria. – 2010. –Vol. 43. – P. 216–220.
63. Ziegenbein M., Kropp S., Kuenzel S.E. Combinazione di clozapina e ziprasidone nella schizofrenia resistente al trattamento: uno studio clinico aperto // Clin Neuropharmacol. –2005. –Vol. 28. – P. 220–224.
64. Lin C.H., Kuo C.C., Chou L.S., et al. Un confronto randomizzato in doppio cieco tra risperidone e risperidone a basse dosi più aloperidolo a basse dosi nel trattamento della schizofrenia. J Clin Psychopharmacol. – 2010. – Vol. 30. – P. 518–525.
65. Freedman R. Terapia farmacologica: schizofrenia // N Engl J Med. – 2003. – Vol. 349. – P. 1738–49.
66. Mosolov S.N. Alcuni attuali problemi teorici di diagnosi, classificazione, neurobiologia e terapia della schizofrenia: confronto tra approcci stranieri e nazionali // Journal of Neurology and Psychiatry dal nome. C.C. Korsakov. –2010. – T. 110, N. 6. – P. 4–11.
67. Mosolov S.N., Tsukarzi E.E., Oleneva E.V., Alfimov P.V. Metodi moderni per superare la resistenza terapeutica nella schizofrenia // Metodi biologici per il trattamento dei disturbi mentali. Medicina basata sull'evidenza - pratica clinica / ed. S.N. Mosolova. – M., 2012. – P. 102–117.
68. Buchanan R.W., Kreyenbuhl J., Kelly D.L. et al. Raccomandazioni e dichiarazioni sintetiche sul trattamento psicofarmacologico del PORT della schizofrenia del 2009 // Bollettino della schizofrenia. – 2010. – Vol. 36(1). – R.71–93. doi:10.1093/schbul/ sbp116.
69. Naber D., Holzbach R., Perro C. et al. Gestione clinica dei pazienti con clozapina in relazione all'efficacia e agli effetti collaterali // Br J Psychiatry. – 1992. – Vol. 17 (Suppl.) – R. 54–59.
70. Paton C., Lelliott P., Harrington M. et al. Modelli di prescrizione di antipsicotici e anticolinergici per pazienti ospedalizzati // J Psychopharmacol. – 2003. – 17. – R. 223–229.
71. Peacock L., Gerlach J. Trattamento con clozapina in Danimarca: farmaci psicotropi concomitanti e monitoraggio ematologico in un sistema di politiche di utilizzo liberali // J Clin Psychiatry. – 1994. – Vol. 55. – R. 44–49.
72. Procyshyn R.M., Honer W.G., Wu T.K.Y. et al. Politerapia antipsicotica persistente e dosaggio eccessivo nel contesto del trattamento psichiatrico comunitario // J Clin Psychiatry. – 2010. – Vol. 71(5). – R. 566–573. – doi: 10.4088/JCP.08m04912gre.
73. Procyshyn R.M., Kennedy N.B., Tse G. et al. Politerapia antipsicotica: un'indagine sulle prescrizioni di dimissione da un istituto psichiatrico di assistenza terziaria // Can J Psychiatry. – 2001. – Vol. 46. ​​– R. 334–9.
74. Procyshyn R.M., Thompson B. Modelli di utilizzo degli antipsicotici in un istituto psichiatrico di assistenza terziaria // Farmacopsichiatria. – 2004. – 37. – R. 12–7.
75. Anil Yagcioglu A.E., Kivircik Akdede B.B., Turgut T.I. et al. Uno studio controllato in doppio cieco sul trattamento aggiuntivo con risperidone in pazienti schizofrenici parzialmente responsivi alla clozapina: efficacia e sicurezza // J Clin Psychiatry. – 2005. – 66. – R. 63–72.
76. Freudenreich O., Henderson D.C., Walsh J.P. et al. Aumento del risperidone per la schizofrenia parzialmente responsiva alla clozapina: uno studio in doppio cieco, controllato con placebo // Schizophr Res. – 2007. – Vol. 92. – R. 90–4.
77. Honer W.G., Thornton A.E., Chen E.Y.H. et al. Clozapina da sola versus clozapina e risperidone nella schizofrenia refrattaria // N Engl J Med. – 2006. –Vol. 354. – R. 472–482.
78. Josiassen R.C., Joseph A., Kohegyi E. et al. Clozapina potenziata con risperidone nel trattamento della schizofrenia: uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo // Am J Psychiatry. – 2005. –Vol. 162. – R. 130–136.
79. Taylor D.M., Smith L. Aumento della clozapina con un secondo antipsicotico: una meta-analisi di studi randomizzati e controllati con placebo // Acta Psychiatr Scand. – 2009. –Vol. 119. – R. 419–425.
80. Barbui C., Signoretti A., Mule` S. et al. L’aggiunta di un secondo farmaco antipsicotico migliora il trattamento con clozapina? // Schizophr Bull. – 2009. –Vol. 35. – R. 458–468.
81. Alfimov P.V., Oleneva E.V., Mosolov S.N. Fattori prognostici per l'efficacia terapeutica della clozapina nella schizofrenia // Terapia moderna dei disturbi mentali. – 2013. – N. 2. – P. 21–29.
82. Goss J.B. Uso concomitante di tioridazina con risperidone // Am J Health Syst Pharm. – 1995. – Vol. 52(9). – R.1012.
83. Waring E.W., Devin P.G., Dewan V. Trattamento della schizofrenia con antipsicotici in combinazione // Can J Psychiatry. – 1999. –Vol. 44(2). – R. 189–190.
84. Lane H.Y., Lin Y.C., Chang W.H. Mania indotta da risperidone: dose correlata? // Psichiatria J Clin. – 1998. – Vol. 59(2). – R.85–86.
85. Lindenmayer J.P., Klebanov R. Sindrome maniacale indotta da olanzapina // J Clin Psychiatry. – 1998. – Vol. 59(6). – R. 318–319.
86. Essock S.M., Schooler N.R., Stroup T.S., McEvoy J.P., Rojas I., Jackson C., Covell N.H. Efficacia del passaggio dalla politerapia antipsicotica alla monoterapia // Am J Psychiatry. – 2011. –Vol. 168(7). – R.702–708.
87. Suzuki T., Uchida H., Tanaka K.F., Nomura K., Takano H., Tanabe A., Watanabe K., Yagi G., Kashima H. ​​​​Revisione della polifarmacia a un singolo regime antipsicotico per pazienti con schizofrenia cronica Int J Neuropsicofarmaco. – 2004. – Vol. 7(2). – R. 133–142.
88. Suzuki T., Uchida H., Watanabe K., Yagi G., Kashima H. ​​​​Una serie di casi clinici di passaggio dalla politerapia antipsicotica alla monoterapia con un agente di seconda generazione su pazienti con schizofrenia cronica // Prog Neuropsychopharmacol Biol Psichiatria. – 2004. – Vol. 28(2). – R. 361–369.
89. Correll C.U., Shaikh L., Gallego J.A., et al. Politerapia antipsicotica: uno studio sugli atteggiamenti, le conoscenze e il comportamento dei prescrittori // Ricerca sulla schizofrenia. – 2011. –Vol. 131. – R. 58–62. – doi: 10.1016/j.schres.2011.02.016.
90. Standard di assistenza medica specialistica per la schizofrenia, fase acuta (subacuta), con resistenza, intolleranza alla terapia. – URL: http://psychiatr.ru/download/864?view=1&name=%D0%A1%D1%82%D0%B0%D0%B D%D0%B4%D0%B0%D1%80%D1% 82_%D1%88%D0%B8%D0%B7%D0%BE% D1%84%D1%80%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F_%D0%BE%D0%B1% D0% BE%D1%81%D1%82%D1%80_%D1%80%D0%B5%D0%B7%D0%B8%D1%81 %D1%82.pdf (ultimo accesso 03/11/2016).
91. Mosolov S.N., Tsukarzi E.E., Alfimov P.V. Algoritmi per la terapia biologica della schizofrenia // Terapia moderna dei disturbi mentali. – 2014. – N. 1. – P. 27–36.
92. Goren J.L., Parks J.J., Ghinassi F.A. et al. Quando la politerapia antipsicotica è supportata da evidenze scientifiche? Implicazioni per QI // Jt Comm J Qual Patient Saf. – 2008. –Vol. 34. – R. 571–582. 93. Taylor D., McConnell H., McConnell D., Kerwin R. The Maudsley 2001 linee guida sulla prescrizione. – 6a ed. – Londra: Martin Dunitz Ltd., 2001.

POLIFARMACIA ANTIPSICOTICA: PRO E CONTRO

Natalia Petrova, Mariia Dorofeikova

Dipartimento di Psichiatria e Narcologia, Università Statale di San Pietroburgo, San Pietroburgo, Russia

RIEPILOGO. Questa recensione affronta il problema della politerapia antipsicotica. Attualmente esiste un ampio divario tra i risultati della medicina basata sull’evidenza e la pratica quotidiana di un medico riguardo all’uso combinato di antipsicotici. Sulla base della revisione della letteratura viene presentata una panoramica delle cause e delle conseguenze negative della politerapia antipsicotica, nonché i casi in cui è giustificata. I risultati della ricerca consentono di raccomandare un farmaco antipsicotico combinato nei pazienti che hanno fallito almeno tre cicli di monoterapia, inclusa la clozapina; se possibile, incrementare la terapia antipsicotica con altre classi di farmaci; quando la politerapia è inevitabile, tenere conto delle dosi (equivalenti di risperidone e clorpromazina). Vale la pena sottolineare che la maggior parte dei pazienti sottoposti a un ciclo di farmaci antipsicotici combinati può tranquillamente passare alla monoterapia antipsicotica, riducendo così il costo del trattamento e aumentando la compliance.

PAROLE CHIAVE: schizofrenia, antipsicotici, politerapia.

CONTATTO:[e-mail protetta]

L.B.Lazebnik, Yu.V.Konev, V.N.Drozdov, L.I.Efremov
Dipartimento di Gerontologia e Geriatria, Università statale di medicina e odontoiatria di Mosca; Dipartimento organizzativo e metodologico per la terapia del Dipartimento della Salute di Mosca; Istituto Centrale di Ricerca di Gastroenterologia

Polifarmacia [da “poly” - molti e “pragma” - oggetto, cosa; sinonimo - politerapia, trattamento eccessivo, polifarmacia, "polifarmacia" (inglese)] - la ridondanza delle prescrizioni mediche è stata e rimane un problema molto diffuso e poco studiato nella moderna medicina clinica.

Il più noto è la polifarmacia farmacologica o farmacologica (polifarmacia, polifarmacoterapia) - la prescrizione simultanea di più farmaci nei pazienti anziani. L’“attacco massivo di farmaci” (termine dell’autore), di regola, riceve il contingente più vulnerabile di pazienti, vale a dire persone affette da polimorbilità: diverse malattie che si verificano contemporaneamente in diverse fasi e stadi. Molto spesso si tratta di pazienti anziani.

Il numero di malattie per paziente in un ospedale geriatrico è presentato in Fig. 1.

È interessante notare che con l'aumentare dell'età l'indice “numero di malattie/un paziente” diminuisce. Ciò accade per diversi motivi. In primo luogo, le persone che soffrono di meno malattie croniche vivono fino alla vecchiaia. In secondo luogo, è noto che alcune malattie croniche subiscono un'involuzione o scompaiono con l'età (ad esempio l'ulcera duodenale). In terzo luogo, sotto l'influenza del trattamento, molte malattie acquisiscono una forma clinica diversa ("polimorfosi medicinale" o "polimorfosi iatrogena"). Gli esempi includono la trasformazione di una forma dolorosa di malattia coronarica in una forma indolore durante il trattamento a lungo termine con farmaci antianginosi o la scomparsa degli attacchi di angina e la normalizzazione della pressione sanguigna dopo l'impianto di un pacemaker.

È proprio la polimorbilità, che costringe il paziente a essere osservato contemporaneamente da medici di diverse specialità, a costituire la ragione della polifarmacoterapia farmacologica come pratica consolidata, poiché ciascuno degli specialisti che osservano il paziente, secondo gli standard o la pratica consolidata, è obbligato a portare con sé prescrizioni mirate.

Nella fig. La Figura 2 mostra i profili dei medici che osservano simultaneamente un paziente ambulatoriale anziano in una delle cliniche di Mosca.

La nostra pluriennale esperienza nella valutazione da parte di esperti clinici della qualità delle cure diagnostiche e terapeutiche dimostra che nella maggior parte dei casi il principio che guida il medico curante quando prescrive più farmaci contemporaneamente a un paziente riflette il suo desiderio di curare tutte le malattie del paziente immediatamente (preferibilmente rapidamente) e allo stesso tempo prevenire tutte le possibili complicazioni (preferibilmente più affidabili).

Guidato da queste buone intenzioni, il medico prescrive farmaci a lui noti secondo i regimi abituali (a volte "per la pressione sanguigna", "per la stitichezza", "per la debolezza", ecc.), Combinando allo stesso tempo sconsideratamente le raccomandazioni generalmente corrette di numerosi consulenti che considerano quanto già sopra menzionato, è obbligatorio introdurre un trattamento aggiuntivo in base al proprio profilo.

Ad esempio, diamo la prescrizione simultanea di 27 farmaci diversi a una persona disabile della Grande Guerra Patriottica (stiamo parlando della fornitura di farmaci secondo il sistema DLO) per una quantità di oltre 50 compresse al giorno, e il paziente non solo ha insistito per riceverli, ma li ha anche presi tutti! Il paziente soffriva di dodici malattie ed è stato osservato da otto specialisti (terapista, cardiologo, gastroenterologo, neurologo, endocrinologo, urologo, oculista e otorinolaringoiatra), ciascuno dei quali prescriveva il “proprio” trattamento, senza nemmeno cercare di correlarlo in qualche modo con le raccomandazioni di altri specialisti. Naturalmente il terapeuta ha lanciato l'allarme. Credetemi, ci è voluto molto lavoro per convincere il paziente a smettere di assumere un'enorme quantità di farmaci. L’argomento principale per lui era la necessità di “scusare il fegato”.

Il problema della polifarmacoterapia è sorto molto tempo fa.

Come scrisse una volta I.P. Pavlov, capo del Dipartimento di Farmacologia dell'Accademia Medica Militare nel 1890-1896: "...Quando vedo una ricetta contenente tre o più farmaci, penso: quale potere oscuro è contenuto in essa!" È interessante notare che la medicina proposta da I.P. Pavlov nello stesso periodo, a lui intitolata, conteneva solo due farmaci (bromuro di sodio e caffeina), che agiscono in direzioni diverse sullo stato funzionale del sistema nervoso centrale.

Un altro premio Nobel, il medico, batteriologo e biochimico tedesco Paul Ehrlich, sognava di creare una medicina che da sola, come una "pallottola magica", uccidesse tutte le malattie del corpo senza causargli il minimo danno.

Secondo I.P. Pavlov, la polifarmacia dovrebbe essere considerata la prescrizione simultanea di tre o più farmaci a un paziente e, secondo P. Erlich, più di uno.

Esistono diverse ragioni a favore della polifarmacoterapia farmacologica, sia oggettive che soggettive.

Il primo motivo oggettivo è, come abbiamo già indicato, la polimorbilità senile (“ridondanza della patologia”). La seconda ragione oggettiva in geriatria è l'assenza, l'indebolimento o l'inversione dell'effetto finale atteso del farmaco a causa di cambiamenti nel metabolismo del farmaco in un corpo in via di estinzione con cambiamenti che si sviluppano naturalmente - indebolimento dei processi metabolici nel fegato e nei tessuti (inclusa l'attività di citocromo P450), diminuzione del volume del sangue circolante, diminuzione della clearance renale, ecc.

Avendo ricevuto un effetto insufficiente o pervertito dai farmaci prescritti, il medico cambia spesso il trattamento nella direzione di aumentare il numero di compresse o sostituire il farmaco con uno “più forte”. Di conseguenza, si sviluppa una patologia iatrogena, precedentemente chiamata “malattia medicinale”. Ora un termine del genere non esiste: si parla di effetti “indesiderabili” o “collaterali” dei farmaci, nascondendo dietro i termini l'incapacità o la riluttanza a vedere l'effetto sistemico del principio attivo sul corpo umano nel suo insieme.

Un'attenta analisi del graduale sviluppo di numerose malattie negli anziani ci consente di identificare le sindromi che caratterizzano gli effetti sistemici dei farmaci nel corpo di una persona anziana: psicogena, cardiogena, pulmogenica, digestiva, enterogenica, epatogena, otogena, ecc.

Queste sindromi, causate dagli effetti a lungo termine dei farmaci sull'organismo, si presentano clinicamente e sono considerate dal medico come una malattia in sé o come una manifestazione dell'invecchiamento naturale. Riteniamo che un medico che rifletta sull'essenza delle cose debba prestare attenzione al ritmo accelerato di sviluppo della sindrome appena registrata e cercare di collegarla almeno cronologicamente con il momento in cui ha iniziato a prendere questo farmaco. È la velocità di sviluppo della “malattia” e questa connessione che possono dire al medico la vera genesi della sindrome, sebbene il compito non sia facile.

Questi effetti sistemici finali, che si sviluppano con l'uso prolungato, spesso di anni, di farmaci da parte degli anziani, sono quasi sempre percepiti dal medico come una manifestazione dell'invecchiamento dell'organismo o dell'aggiunta di una nuova malattia e comportano sempre ulteriori prescrizione di farmaci volti a curare la “malattia appena scoperta”.

Pertanto, l'uso a lungo termine di antispastici o di alcuni farmaci antipertensivi può portare a stitichezza atonica, seguita da un'automedicazione prolungata e spesso infruttuosa con lassativi, quindi a diverticolosi intestinale, diverticolite, ecc. Allo stesso tempo, il medico non presume che la stitichezza abbia cambiato la flora intestinale, che il grado di iperendotossiemia sia aumentato, aggravando l'insufficienza cardiaca. La tattica del medico è quella di intensificare il trattamento dell'insufficienza cardiaca. La previsione è chiara. Si possono citare dozzine di esempi del genere.

L'uso simultaneo di farmaci porta a interazioni farmacologiche nel 6% dei pazienti, 5 aumentano la loro frequenza al 50%, quando si assumono 10 farmaci il rischio di interazioni farmacologiche raggiunge il 100%.

Negli Stati Uniti ogni anno vengono ricoverati in ospedale fino a 8,8 milioni di pazienti, di cui 100-200mila muoiono a causa dello sviluppo di reazioni avverse ai farmaci.

Il numero medio di farmaci assunti dai pazienti anziani (sia prescritti dai medici che assunti autonomamente) è stato di 10,5 e nel 96% dei casi i medici non sapevano esattamente cosa stavano assumendo i loro pazienti.

Nella fig. La figura 3 mostra la quantità media giornaliera di farmaci assunti dai pazienti in un ospedale geriatrico (secondo il nostro dipendente O.M. Mikheev).

Le persone fisicamente più attive assumevano meno farmaci e, man mano che invecchiavano, la quantità di farmaci consumati diminuiva, confermando la ben nota verità che le persone meno malate vivono più a lungo.

Dalle ragioni oggettive della polifarmacoterapia farmacologica seguono quelle soggettive: iatrogene, causate dalle prescrizioni di un operatore sanitario, e disobbedienti, causate dalle azioni del paziente che riceve il trattamento.

Le cause iatrogene si basano principalmente sul modello delle tattiche diagnostiche e terapeutiche: il trattamento dovrebbe essere complesso, patogenetico (con un impatto sui principali collegamenti della patogenesi) e l'esame dovrebbe essere il più completo possibile. Queste basi fondamentalmente corrette sono poste nei programmi di formazione pre-laurea per medici, programmi e istruzione post-laurea.

La formazione sull'interazione dei farmaci non può essere considerata sufficiente; i medici hanno una conoscenza estremamente scarsa della relazione tra farmaci, additivi alimentari e orari dei pasti. Spesso il medico prende la decisione di prescrivere un farmaco, sotto l'influenza suggestiva di informazioni recentemente ricevute sulle meravigliose proprietà di un'altra novità farmaceutica, confermate dai risultati “unici” di un altro studio multicentrico. Tuttavia, a fini pubblicitari, tace che i pazienti sono stati inclusi in tale studio secondo criteri rigorosi, che, di regola, escludevano il complicato decorso della malattia di base o la presenza di altre malattie “concomitanti”.

È un peccato notare che nei programmi di formazione pre e post-laurea viene prestata pochissima attenzione al problema della compatibilità dei farmaci in vivo e non vengono affrontate le questioni relative all'uso a lungo termine di un determinato farmaco o farmaci di un determinato gruppo farmacologico. affatto. Le possibilità di autoeducazione di un medico in questo settore sono limitate. Non tutti hanno accesso alle tabelle di compatibilità per due farmaci, e per tre o più, sembra che la moderna farmacologia clinica non abbia ancora iniziato a trovare una risposta a questa domanda vitale.

Allo stesso tempo, va notato che noi stessi possiamo farci un'idea solo sulla base di una lunga esperienza. Argomentazioni ragionevoli basate su molti anni di osservazione hanno portato all'abbandono delle raccomandazioni per l'uso permanente della terapia sostitutiva con estrogeni; Fare attenzione alle raccomandazioni per l'uso permanente degli inibitori della pompa protonica, ecc.

Volens nolens, anche un medico altamente istruito e riflessivo che inizia a curare un paziente affetto da multimorbilità, è ogni volta costretto a lavorare nel sistema cibernetico di una "scatola nera", cioè una scatola nera. situazioni in cui il decisore sa cosa sta immettendo nel sistema e cosa dovrebbe ottenere come output, ma non ha idea dei processi interni.

Il motivo principale della polifarmacoterapia da parte del paziente è il mancato rispetto delle prescrizioni mediche.

Secondo la nostra ricerca, fino al 30% dei pazienti non ha capito le spiegazioni del medico riguardo ai nomi, al regime dei farmaci e agli obiettivi del trattamento, e quindi ha iniziato ad automedicare. Circa il 30%, dopo aver ascoltato il medico e concordato con lui, rifiuta autonomamente il trattamento prescritto per motivi finanziari o di altro tipo e lo modifica, preferendo integrare il trattamento raccomandato con farmaci convenzionali (sostanzialmente inefficaci) o con mezzi che amici, vicini, parenti o altri hanno consigliato loro di utilizzare altri operatori sanitari (comprese le ambulanze).

Un ruolo significativo nella distorsione della terapia è giocato dalla pubblicità aggressiva degli integratori alimentari, che i media presentano come un “rimedio unico...” (“ordina urgentemente, le scorte sono limitate...”). L'effetto di unicità è esaltato dal riferimento ad una misteriosa origine antica orientale, africana o “del Cremlino”. L'effetto "garantito" è talvolta incluso nel nome del prodotto o in una raccomandazione ipocrita a consultare un medico che, anche con grande desiderio, non troverà alcuna informazione obiettiva su questo rimedio miracoloso. I riferimenti alla popolarità del “rimedio antico” nel Paese d'origine dichiarato si rivelano infondati: le domande poste in questo Paese su questo “rimedio” provocano sconcerto tra la popolazione locale.

Nella nostra pratica ci appelliamo al buon senso: consigliamo ai nostri pazienti di non credere alla pubblicità dei media su questi rimedi miracolosi, li convinciamo che il produttore informerebbe prima di tutto la comunità professionale sulla reale efficacia del medicinale, e non alla radio o alla televisione.

Considerando tutto quanto sopra, non si può fare a meno di accogliere con favore la creazione di un dipartimento guidato dal membro corrispondente. RAMS prof. V.K. Lepakhin del Centro federale per il monitoraggio della sicurezza dei medicinali di Roszdravnadzor.

La nostra pluriennale esperienza ci consente di presentare la nostra visione delle opzioni farmacoterapeutiche per la multimorbilità (Fig. 4).

Evidenziamo le opzioni razionali e irrazionali per la farmacoterapia per la multimorbilità. La condizione per un'applicazione di successo e il raggiungimento dell'obiettivo con un'opzione razionale è la competenza del medico e del paziente. In questo caso, l'effetto è ottenibile utilizzando la tecnologia del suono, quando, a causa della necessità clinica e della sicurezza farmacologica, al paziente vengono prescritti più farmaci o forme contemporaneamente.

In presenza di più patologie è necessario prescrivere farmaci con comprovata assenza di interferenze. Per ottenere un effetto maggiore nel trattamento di una malattia e potenziare un effetto, i farmaci unidirezionali vengono prescritti sotto forma di diverse forme di dosaggio con nomi diversi o sotto forma di forme di dosaggio finite di produzione industriale (ad esempio, un angiotensina- convertire un inibitore dell'enzima e un diuretico in una compressa - "polipillole", sotto forma di compresse di diversi farmaci che differiscono nella composizione chimica, ma sigillate in un blister, indicando anche l'ora di somministrazione, ecc.).

Un’altra opzione per la farmacoterapia razionale per la multimorbilità è il principio della monoterapia multi-target che stiamo sviluppando, vale a dire. raggiungimento simultaneo di un obiettivo terapeutico in presenza di un effetto sistemico di questo farmaco.

Pertanto, le indicazioni per la prescrizione dell'α-bloccante adrenergico doxazosina agli uomini affetti da ipertensione arteriosa e iperplasia prostatica, incluse nelle raccomandazioni europee e nazionali, sono state sviluppate in dettaglio dal nostro dipendente E.A. Klimanova, il quale ha anche dimostrato che quando si prescrive questo farmaco, è possibile correggere forme lievi di insulino-resistenza e iperglicemia. L'altro nostro dipendente M.I. Kadiskaya è stato il primo a mostrare gli effetti sistemici non antilipidemici delle statine, in seguito chiamate pleiotropiche.

Riteniamo che sia la monofarmacoterapia multi-target che ci consentirà in gran parte di evitare quelle opzioni irrazionali di farmacoterapia per la multimorbilità, che sono presentate nelle colonne di destra del diagramma e che sono state menzionate sopra.

Pertanto, riteniamo che la polifarmacoterapia debba essere considerata la prescrizione di più di due farmaci con composizioni chimiche diverse contemporaneamente o entro 1 giorno.

La polifarmacoterapia giustificata nella pratica clinica moderna, purché sicura e appropriata, non solo è possibile e accettabile, ma in situazioni complesse e difficili è necessaria.

La prescrizione irragionevole, incompatibile, simultanea o entro 1 giorno di un gran numero di farmaci a un paziente dovrebbe essere considerata polifarmacoterapia irrazionale o “polifarmacoterapia farmacologica”.

È opportuno ricordare l'opinione del famoso terapeuta I. Magyar (1987), il quale, basandosi sul principio dell'unità del processo diagnostico e terapeutico, ha proposto un'interpretazione più ampia del concetto di “polifarmacia”. Crede che la polifarmacia terapeutica sia spesso preceduta dalla polifarmacia diagnostica (azioni eccessive di un medico mirate a diagnosticare le malattie, compreso l'uso di metodi di ricerca ultramoderni e solitamente costosi), e la polifarmacia diagnostica e terapeutica, strettamente intrecciate e provocandosi a vicenda, danno origine a innumerevoli Iatrogenesi. Entrambi i tipi di politerapia sono generati, di regola, da un “pensiero medico indisciplinato”.

Ci sembra che questa questione molto complessa richieda uno studio e una discussione speciali.

Da un lato non si può non ammettere che molti medici, soprattutto giovani, che hanno una scarsa conoscenza delle tecniche clinico-diagnostiche e la non intercambiabilità e complementarità delle diverse metodiche diagnostiche, preferiscono prescrivere esami “aggiuntivi” (“strumentalismo” da ignoranza!), dopo aver ricevuto una conclusione, spesso non si prendono nemmeno la briga di familiarizzare con essa. Inoltre, nella pratica moderna è raro che un medico accompagni un paziente durante le procedure diagnostiche, si limiti a una conclusione già pronta e non approfondisca la struttura degli indicatori originali.

L'enorme carico di lavoro dei laboratori e dei servizi tecnici diagnostici è dovuto a standard e schemi diagnostici approvati, che non sempre tengono conto delle capacità materiali, tecniche ed economiche di una determinata struttura sanitaria.

La componente diagnostica del costo del processo diagnostico e terapeutico è in costante aumento; le esigenze finanziarie dell’assistenza sanitaria moderna non possono essere soddisfatte nemmeno dalle economie dei paesi altamente sviluppati.

D'altro canto qualsiasi medico può facilmente dimostrare che l'esame diagnostico “aggiuntivo” da lui prescritto era estremamente necessario in quanto avente uno scopo e, in linea di principio, sarà giusto.

Ogni medico può fornire più di un esempio in cui durante una procedura diagnostica casuale ("per ogni evenienza") è stata scoperta una malattia grave o prognosticamente sfavorevole. Ognuno di noi è un sostenitore dello screening precoce e continuo del cancro.

I moderni sistemi diagnostici sono praticamente sicuri per la salute, le manipolazioni utilizzate nella loro attuazione sono facilmente tollerabili, quindi il concetto di “beneficio-danno” diventa condizionale.

Apparentemente, quando si parla degli aspetti moderni della “polifarmacia diagnostica”, dobbiamo tenere presente la giustificazione del “costo obiettivo”.

Utilizziamo deliberatamente il concetto di “obiettivo”, che in alcuni manuali di farmacoeconomia viene sostituito dal termine “opportunità”. Alcuni economisti politici che non sono pronti per ruoli chiave sostituiscono facilmente la “opportunità” economica al concetto etico di “obiettivo”. Pertanto, secondo alcuni di loro, la fornitura statale del processo diagnostico e terapeutico è inappropriata, ecc.

L’obiettivo è individuare la malattia cronica il più presto possibile. Pertanto, la conclusione è naturale sulla necessità di condurre esami medici dettagliati più volte nel corso della vita di una persona, ad es. visita medica, che implica l'ottenimento obbligatorio dei risultati utilizzando tecnologie di laboratorio, endoscopiche e radioattive.

Sulla base dell’esperienza di Mosca, riteniamo che questa opzione per lo sviluppo della sanità sia possibile.

Offriamo la nostra classificazione delle diverse opzioni per la polifarmacia (Fig. 5).

Riteniamo che, al fine di prevenire una politerapia diagnostica e terapeutica infondata nelle persone di età avanzata, il medico curante debba attenersi ai seguenti principi fondamentali.

1. Il rischio del test deve essere inferiore al rischio di una malattia sconosciuta.
2. Un ulteriore esame deve essere prescritto principalmente per confermare, ma non per rifiutare la diagnosi preliminare, che deve essere giustificata.
3. Seguite la regola formulata dal famoso terapeuta e farmacologo clinico B.E. Votchal: “Meno farmaci: solo ciò che è assolutamente necessario”. L'assenza di indicazioni dirette per la prescrizione del farmaco costituisce una controindicazione.
4. Attenersi al “regime a basso dosaggio” per quasi tutti i farmaci, ad eccezione degli antibatterici (“solo la dose rende il medicinale veleno”; ma è vero anche il contrario: “solo la dose rende il veleno una medicina”).
5. Scegliere correttamente le vie per eliminare i farmaci dal corpo di una persona anziana, privilegiando i farmaci con due o più vie di eliminazione.
6. Ogni prescrizione di un nuovo farmaco deve essere attentamente valutata, tenendo conto delle caratteristiche di azione del farmaco (farmacocinetica e farmacodinamica) e dei cosiddetti effetti collaterali. Si noti che il paziente stesso dovrebbe familiarizzare con loro. Quando si prescrive un nuovo medicinale, è necessario pensare se valga la pena cancellarne uno "vecchio".

La presenza di molteplici patologie in un paziente anziano, manifestazioni cliniche a mosaico e sfocate, un intreccio complesso e bizzarro di disturbi, sintomi e sindromi causati da manifestazioni cliniche di processi di invecchiamento, malattie croniche ed effetti medicinali (Fig. 6), rendono il trattamento un processo creativo processo in cui la soluzione migliore è possibile solo grazie al pensiero del medico.

Sfortunatamente, gli specialisti moderni, soprattutto quelli specializzati, hanno cominciato a dimenticare la semplice regola da tempo sviluppata che consente di evitare la politerapia farmacologica: il paziente (ovviamente, tranne in situazioni urgenti) non deve ricevere più di 4 farmaci contemporaneamente, e le questioni relative all'aumento del volume del trattamento dovrebbero essere risolte congiuntamente da diversi specialisti (consilium). Con una discussione congiunta è più facile prevedere le possibili interazioni farmacologiche e la reazione dell'intero organismo.

Nel trattare ogni singolo paziente bisogna agire secondo gli antichi comandamenti: “est modus in rebus” (osservare moderazione) e “non nocere” (non nuocere).

Letteratura

1. Dizionario enciclopedico dei termini medici. MEDpress, 1989.
2. Lazebnik L.B. Geriatria pratica. M., 2002.
3. Lazebnik L.B., Konev Yu.V., Mikheeva O.M. Monoterapia multiuso con bloccanti α-adrenergici nella pratica geriatrica. M., 2006.
4. Lee ED. Diagnosi e trattamento dell'ischemia miocardica silente. dis. ...Dott.med. Scienze, 2005.
5. Tokmachev Yu.K., Lazebnik L.B., Tereshchenko S.N. Cambiamenti nello stato funzionale del corpo in pazienti con malattia coronarica dopo l'impianto di vari tipi di pacemaker. Circolazione. 1989; 1:57-9.
6. Bashkaeva M.Sh., Milyukova O.M., Lazebnik L.B. Dipendenza della quantità di farmaci giornalieri assunti dall'attività funzionale dell'anziano. Clinico gerontolo. 1998; 4: 38-42.
7. Mokhov A.A. Problemi di procedimenti giudiziari in caso di risarcimento per danni causati alla salute o alla vita di un cittadino durante la fornitura di cure mediche. Miele. Giusto. 2005; 4.
8. Ostroumova O.D. Caratteristiche del trattamento delle malattie cardiovascolari in età avanzata. Cuore insufficiente 2004; 2:98-9.
9. Klimanova E. A. Monoterapia con la doxazosina alfa-bloccante adrenergico per l'ipertensione arteriosa e l'iperplasia prostatica benigna negli uomini di età avanzata. dis. ...candela. Miele. Sci. 2003.
10. Kadiskaya M.I. Effetti non lipidici delle statine e dei fibrati nella prevenzione secondaria della malattia coronarica nelle donne. dis. ...candela. Miele. Sci. 1999.
11. Bleuler 1922 (citato da: Elshtein N.V. Errors in gastroenterology. Tallinn, 1991; 189-90).
12. Magyar I. Diagnosi differenziale delle malattie degli organi interni. Ed. Accademia delle Scienze dell'Ungheria, 1987; I-II: 1155.
13. Lazebnik L.B., Gainulin Sh.M., Nazarenko I.V. e altri Misure organizzative per combattere l'ipertensione arteriosa. Ross. cardiologico rivista 2005; 5:5-11.
14. Ho guardato B.E. Problemi e metodi della terapia moderna. Atti del 16° Congresso dei Terapeuti dell'Unione Europea. M.: Medicina, 1972; 215-9.

Visualizzazione- DPP della formazione avanzata

Il nome del programma: LA POLIPRARMASIA NELLA CURA E NELL'ORGANIZZAZIONE PREVENTIVA: PROBLEMA E SOLUZIONI

Scopo del programma: sviluppo di competenze tra medici e dirigenti sanitari nel campo dell'uso razionale dei farmaci in condizioni di polifarmacia in pazienti con patologia concomitante.

Contingente studenti: organizzatori sanitari, farmacologi clinici, terapisti, medici di medicina generale, medici di famiglia, cardiologi, pneumologi, reumatologi, nefrologi, gastroenterologi, endocrinologi, neurologi, pediatri, chirurghi.

Responsabile del programma: manager Dipartimento di Farmacologia Clinica, Dottore in Scienze Mediche, Professore D.A. Sychev

Periodo di addestramento: 36 accademici. ore

Forma di istruzione a tempo pieno.

Modalità lezione: 6 accademici. ora al giorno

Documento rilasciato: certificato di formazione avanzata

Unicità del programma: Il programma del ciclo unico prevede la copertura delle cause e delle conseguenze cliniche della politerapia (comprese le interazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche farmaco-farmaco), i principi di combinazione razionale dei farmaci, le misure per prevenire reazioni avverse dovute alle interazioni farmaco-farmaco in pazienti con patologia concomitante (compresi anziani e vecchiaia). Gli studenti sviluppano la capacità di verificare i fogli di prescrizione dei farmaci per identificare farmaci irragionevolmente prescritti, combinazioni potenzialmente pericolose e irrazionali, utilizzando le tecnologie dell'informazione (inclusi programmi per computer, risorse Internet per prevedere le interazioni farmacologiche) - questo approccio è delineato utilizzando esempi tratti dalla pratica clinica reale ( compresi gli studenti stessi). La serie presenta in dettaglio i moderni metodi di lotta alla politerapia, che si sono dimostrati efficaci in termini di aumento dell'efficacia e della sicurezza della farmacoterapia, riduzione del numero di farmaci prescritti in modo inappropriato e delle loro combinazioni, riduzione dei costi di trattamento (criteri di Beers, criteri STOPP-START, criteri farmacologici indice di razionalità, carico colinergico, gestione del rischio dei problemi associati all'uso di farmaci in un'organizzazione di trattamento e prevenzione e altri approcci).

Iscriviti al ciclo online:

Lingua di istruzione: russo
Pertinenza del programma: Secondo diversi autori, il 17-23% delle combinazioni di farmaci (farmaci) prescritte dai medici sono potenzialmente pericolose, cioè può aumentare il rischio di reazioni avverse (ADR). Secondo i nostri dati, in un ospedale multidisciplinare, tra i pazienti che ricevevano più di 5 farmaci contemporaneamente, nel 57% dei casi venivano prescritte combinazioni potenzialmente pericolose. Allo stesso tempo, il fattore di rischio più significativo per lo sviluppo di ADR è il numero di farmaci assunti: più farmaci assumeva il paziente, più spesso si sviluppavano ADR. Infatti, la prescrizione di più farmaci rappresenta un potenziale pericolo a causa della loro interazione e aumenta il rischio di sviluppare reazioni avverse gravi per ciascuno di essi. Analizzando i decessi dovuti ad ADR, in un terzo dei casi sono state utilizzate combinazioni potenzialmente pericolose. È noto che la frequenza delle ADR dipende dal numero di farmaci utilizzati insieme, quindi quando si utilizzano 5 o meno farmaci, la frequenza delle ADR è inferiore al 5%; quando si utilizzano 6 o più farmaci, aumenta drasticamente fino al 25%. Allo stesso tempo, le reazioni avverse più spesso gravi e i costi associati si osservano nei pazienti con comorbilità con politerapia, il che significa la prescrizione di un numero irragionevolmente elevato di farmaci (politerapia) e che non è solo un problema medico, ma anche economico per un'organizzazione di cura e prevenzione (LPO).

Risultati pianificati:
Un laureato che ha completato la formazione nel programma formativo “La polifarmacia nell'organizzazione medica e preventiva: problemi e soluzioni” avrà le seguenti competenze professionali:

• la capacità di partecipare all'identificazione di combinazioni di farmaci potenzialmente pericolose e di farmaci potenzialmente sconsigliati nei fogli di prescrizione dei farmaci per pazienti con patologia concomitante;
• la capacità di utilizzare la tecnologia dell'informazione per prevedere lo sviluppo di interazioni farmacologiche clinicamente significative in pazienti con comorbidità;
• capacità di ridurre il numero di farmaci prescritti irrazionalmente, combinazioni e ridurre i costi di trattamento in condizioni di politerapia (criteri di Beers, criteri STOPP-START, indice di razionalità dei farmaci, indice di carico colinergico, gestione del rischio di problemi associati all'uso di farmaci in un'organizzazione medica e così via.).

Il laureato che completa il percorso formativo acquisirà le seguenti competenze:

• condurre una verifica dei fogli di prescrizione dei farmaci per identificare farmaci potenzialmente non raccomandati e combinazioni di farmaci potenzialmente pericolose in pazienti con patologia concomitante;
• uso, nonché organizzare l'introduzione nelle organizzazioni di trattamento e prevenzione di metodi moderni per ridurre il numero di farmaci e combinazioni irrazionalmente prescritti (criteri di Beers, criteri STOPP-START, indice di razionalità dei farmaci, indice di carico colinergico, ecc.).

Il laureato che completa il percorso formativo acquisirà le seguenti competenze:

• uso razionale dei farmaci e delle loro combinazioni in pazienti con comorbilità con politerapia;
• utilizzo delle tecnologie informatiche per ottimizzare la farmacoterapia dei pazienti con comorbilità con politerapia;

Vantaggi del DPP:
UN) benefici della formazione: nelle classi predominano metodi di insegnamento interattivi (discussioni cliniche; seminario-discussione), che consentono un approccio individuale a ciascuno studente. Master class organizzata dai massimi esperti nel campo della metodologia per l'ottimizzazione della farmacoterapia in pazienti con comorbilità e politerapia ad alto rischio di sviluppare reazioni di interazione farmaco-farmaco.
B) composizione del personale:
Sychev D.A. – Dottore in Scienze Mediche, Professore, vincitore del Premio del governo russo nel campo della scienza e della tecnologia, Premio che porta il nome. Kravkova RAMS, membro del comitato esecutivo dell'Associazione europea dei farmacologi e terapisti clinici, partecipante a studi clinici nel campo della cardiologia come ricercatore principale e co-investigatore, specialista nel campo della medicina personalizzata, farmacocinetica, farmacogenetica, farmaco- interazioni farmacologiche, reazioni avverse, farmacologia clinica degli anticoagulanti;
Gilyarevsky S.R. - Dottore in scienze mediche, professore, professore del dipartimento, membro del consiglio della "Società degli specialisti in insufficienza cardiaca (OSCH)", membro del gruppo di lavoro "Medicina basata sull'evidenza nella prevenzione cardiaca", redattore- capo della rivista "Evidence-Based Cardiology", specialista nel campo della medicina basata sull'evidenza, metodologia della ricerca clinica, farmacologia clinica in cardiologia, partecipante a studi clinici nel campo della cardiologia come ricercatore principale e co-investigatore.
Sinitsina I.I. - Dottore in Scienze Mediche, Professore Associato, Professore del Dipartimento, partecipante alla ricerca clinica nel campo della cardiologia, endocrinologia e altre aree della medicina interna come ricercatore principale e co-investigatore, specialista nel campo della farmacologia clinica in cardiologia, gastroenetrologia;
Savelyeva M.I. - Dottore in scienze mediche, professore del dipartimento, specialista nel campo della farmacocinetica, farmacogenetica, farmacologia clinica in pneumologia, oncologia, psichiatria, partecipante a studi clinici in pneumologia, oncologia come coordinatore e co-investigatore;
Golshmid M.V. - candidato in scienze mediche, professore associato, professore associato del dipartimento, capo. redattore della rivista “Evidence-Based Cardiology”, specialista nel campo della farmacologia clinica in cardiologia, partecipante a studi clinici nel campo della cardiologia, endocrinologia e altre aree della medicina interna come co-investigatore;
Zakharova G.Yu. - candidata alle scienze mediche, professore associato, professore associato del dipartimento, specialista nel campo della farmacologia clinica in pneumologia, organizzazione del servizio farmacologico clinico in un'organizzazione medica, partecipante alla ricerca clinica nel campo della cardiologia, endocrinologia e altre aree della medicina interna come coautore-ricercatore.
IN) materiali e attrezzature tecniche:
aule appositamente attrezzate con complessi dimostrativi multimediali, computer con accesso a Internet e programmi informatici per prevedere le interazioni farmacologiche.

	Nome delle sezioni e degli argomenti.
	Sezione 1 “Fondamenti di Farmacologia Clinica”
	Base giuridica dell'assistenza sanitaria russa nel campo della circolazione e dell'uso dei farmaci
	Legislazione russa sull'assistenza sanitaria e i suoi compiti, atti legislativi che regolano le attività dei servizi farmacologici clinici nella Federazione Russa, nonché questioni di prevenzione e lotta alla polifarmacia: Ordine sanitario della Federazione Russa del 22 ottobre 2003 n. 494 “Sul miglioramento della attività dei farmacologi clinici”, Ordine del Ministero della Salute della Federazione Russa del 2 novembre 2012 N 575n, Mosca “Sull'approvazione della Procedura per la fornitura di cure mediche nel profilo del Ministero della Farmacologia Clinica”, Ordine di Ministero della Salute della Federazione Russa del 20 dicembre 2012 n. 1175n “Sull'approvazione dell'ordine di nomina e di prescrizione dei farmaci, nonché dei moduli di prescrizione dei farmaci, la procedura per il completamento di tali moduli, la loro registrazione e conservazione.
	Fondamenti teorici e pratici della farmacologia clinica
	Introduzione alla farmacologia clinica. Farmacocinetica e farmacodinamica clinica. La medicina basata sull'evidenza nell'aspetto dell'uso dei farmaci: fasi della sperimentazione clinica, studi clinici randomizzati, meta-analisi, revisioni sistematiche, livelli di evidenza. Fonti di informazione sui farmaci e sul loro uso razionale: istruzioni per l'uso medico, protocolli di gestione del paziente, linee guida degli ordini professionali medici. Principi generali della scelta razionale e dell'uso dei farmaci.
	Reazioni avverse avverse: classificazione, patogenesi, diagnosi, correzione e prevenzione. Individuazione del rapporto causa-effetto – reazione avversa avversa – farmaco (scala Narangjo). Il sistema di farmacovigilanza nelle strutture sanitarie: metodi, problemi, significato per la prevenzione delle reazioni avverse. Farmaci che molto spesso causano effetti collaterali avversi.
	Sezione 2 “La polifarmacia in un'istituzione medica: problemi e soluzioni”
	Il problema della polifarmacia in un’organizzazione di cura e prevenzione (TPO)
	Interazioni tra farmaci come fattore di rischio per lo sviluppo di reazioni avverse nel trattamento medico. Classificazione e meccanismi delle interazioni farmaco-farmaco. Classificazione delle combinazioni di farmaci. risultati di studi farmacoepidemiologici che valutano le interazioni farmacologiche e le combinazioni di farmaci
	Definizione dei concetti di polifarmacia e polifarmacia. Il numero di farmaci prescritti contemporaneamente come fattore di rischio per lo sviluppo di reazioni avverse: risultati di studi farmacoepidemiologici. Multimorbilità come causa di politerapia.
	Politerapia nei pazienti anziani e senili. Caratteristiche di farmacocinetica, farmacodinamica, sviluppo di reazioni collaterali avverse, interazioni farmacologiche nei pazienti anziani e senili. Scala per la valutazione del rischio di reazioni avverse nei pazienti ospedalizzati (GerontoNet). Anticolinergico Burden Scale (ACB) come metodo per valutare il rischio di reazioni avverse nell'anziano.Il concetto di cascata farmacologica.
	Metodi per la valutazione della politerapia e di altri problemi legati all'uso inappropriato dei farmaci nelle strutture sanitarie: il Medication Appropriateness Index (MAI).
	Scala di carico anticolinergico nei pazienti anziani. Gradazione dei farmaci in base all'azione anticolinergica. Scala di carico anticolinergico e disturbi cognitivi nei pazienti anziani, impatto sulla mortalità e sulla qualità della vita.
	Metodi moderni per identificare i problemi associati alla polifarmacia e metodi per combatterla nelle strutture sanitarie
	Concetto di farmaci potenzialmente inappropriati nei pazienti di età superiore a 65 anni (criteri di Beers adottati dall'American Geriatrics Association 2012): metodologia per lo sviluppo del metodo, categorie di farmaci nei criteri di Beers (farmaci potenzialmente inappropriati che dovrebbero essere evitati in tutti i pazienti di età superiore a 65 anni) (età deve essere evitata nei pazienti di età superiore a 65 anni affetti da determinate malattie e sindromi, deve essere usata con cautela nei pazienti di età superiore a 65 anni), risultati di studi farmacoepidemiologici che confermano il significato clinico dei criteri di Beers, uso pratico dei criteri di Beers nelle cure mediche
	Utilizzo del Medication Appropriateness Index (MAI) e della Anticolinergic Burden Scale per contrastare la politerapia nelle strutture sanitarie.
	L’educazione del paziente come metodo per combattere la politerapia: un promemoria per i pazienti che ricevono un gran numero di farmaci
	Problemi particolari di ottimizzazione dell'uso dei farmaci nei pazienti con politerapia nelle istituzioni mediche
	Le più comuni interazioni malattia-farmaco clinicamente significative nella LPO: meccanismi, conseguenze cliniche, metodi di prevenzione. Gli esempi clinicamente significativi di cascate farmacologiche sono i più comuni.
	Monitoraggio della sicurezza dei farmaci che più spesso causano reazioni avverse
	Trigger di reazioni avverse avverse quando si utilizzano farmaci in ambito sanitario (GGT IHI). 9 indicatori di laboratorio sulla sicurezza dei farmaci, USA (2006).
	Utilizzo delle informazioni (ESSO) tecnologie per contrastare la polifarmacia nelle strutture sanitarie
	Risorse Internet e sistemi di supporto alle decisioni per la previsione delle interazioni farmaco-farmaco

Polifarmacia è un termine medico solitamente noto solo ai farmacologi e ai medici.

Tuttavia, le persone con malattie croniche, e soprattutto gli anziani, lo incontrano abbastanza spesso.

Che cos'è, come si manifesta la politerapia negli anziani, quali sono le ragioni dello sviluppo della malattia, i modi per correggere la situazione: parleremo di tutto di seguito.

Cos'è la polifarmacia

La politerapia farmacologica è un termine medico che significa che a un paziente vengono prescritti molti farmaci contemporaneamente, che egli assume.

Molto spesso si verifica nelle persone gravemente malate e negli anziani.

Quando si cura una malattia in ospedale, in media, a un paziente vengono prescritti almeno 7 farmaci e nel reparto di terapia intensiva questa cifra è ancora più alta.

Il problema della polifarmacia in medicina sta diventando sempre più importante e preoccupa i medici pensanti.

Le ragioni di questo fenomeno sono le seguenti:

1. l'industria farmaceutica produce sempre più farmaci per varie malattie, la maggior parte dei quali può essere acquistata senza prescrizione medica;
2. specializzazione ristretta dei medici che, nelle loro prescrizioni, non sempre tengono conto dei farmaci prescritti da altri specialisti;
3. atteggiamento irresponsabile dei pazienti nei confronti del proprio corpo, quando non informano il medico sui farmaci che assumono autonomamente;
4. l’automedicazione sta diventando sempre più popolare.

Spesso, molteplici malattie in una persona anziana costringono il medico a prescrivere un gran numero di farmaci, e poi si parla di politerapia forzata a causa delle condizioni di salute.

Ma tra le forme di polifarmacia rientra anche la farmacomania, quando una persona anziana, per abitudine, continua a curarsi con un farmaco da tempo inefficace nella sua condizione o assume qualcosa su consiglio di amici perché lo ha aiutato. Tale automedicazione è molto pericolosa, soprattutto se esistono diversi farmaci.

Polifarmacia e vecchiaia

La politerapia è più comune nei pazienti anziani per diversi motivi:

• il numero delle malattie croniche aumenta durante il processo di invecchiamento;
• diminuisce la funzionalità degli organi, il che provoca anche la prescrizione di ulteriori farmaci;
• la quantità di sangue circolante nel corpo diminuisce e la funzione metabolica del fegato si indebolisce;
• il verificarsi di farmacomania quando un paziente assume farmaci non prescritti da un medico.

Ai farmaci dovrebbero essere aggiunti anche gli integratori alimentari, che possono anche interagire con i farmaci.

Molte persone anziane vengono curate con le erbe. Un simile "cocktail" di varie sostanze abbastanza attive non può che rappresentare un pericolo per il corpo.

Le statistiche mostrano che la politerapia farmacologica nei pazienti di età inferiore a 65 anni è del 56% e dopo aver superato questo limite di età è già del 73%.

Gravi conseguenze derivanti dall'interazione di diversi farmaci si manifestano molto spesso nella vecchiaia. Se un paziente anziano assume più di 3 farmaci contemporaneamente, questi si verificano 10 volte più spesso che nei giovani.

Quali sono i pericoli derivanti dall’assunzione di molti farmaci nelle persone anziane?

Ogni farmaco ha non solo indicazioni per l'uso, ma anche controindicazioni ed effetti collaterali.

È molto difficile prevedere cosa accadrà se il corpo contiene una dozzina di sostanze chimiche diverse che possono interagire tra loro.

Negli ospedali e nei centri geriatrici, dove le prescrizioni vengono effettuate da un medico, il problema della polifarmacia viene risolto da uno specialista, un farmacologo. Viene chiamato per un consulto se il paziente necessita di più farmaci contemporaneamente.

Questo non viene fatto in regime ambulatoriale e se un paziente anziano si prescrive un trattamento, le conseguenze catastrofiche sono semplicemente inevitabili:

1. reazioni allergiche, incluso shock anafilattico e necrosi epidermica;
2. diminuzione dell'immunità;
3. transizione di una malattia acuta a una forma cronica;
4. medicinale

A causa dell'età avanzata, tutte queste conseguenze della polifarmacoterapia sono difficili da trattare, prolungandone la durata e, in alcuni casi, l'assunzione di più farmaci porta alla morte del paziente.

Farmacisti e medici conoscono da tempo farmaci che possono sia potenziare gli effetti reciproci sia neutralizzarli. E alcuni di loro sono semplicemente incompatibili tra loro.

Come interagiscono alcuni farmaci

Ecco alcuni esempi di farmaci incompatibili tra loro:

• la benzilpenicillina non viene utilizzata insieme alle vitamine B ed E, cloramfenicolo ed eparina;
• il bicarbonato non viene somministrato contemporaneamente ad acido ascorbico, aminazina, insulina;
• i sali di calcio, magnesio e alluminio riducono l'assorbimento degli antibiotici nel tratto intestinale;
• l'aminofillina e la strofantina si inattivano a vicenda;
• l'attività terapeutica dei farmaci assorbiti nell'intestino sarà inferiore quando vengono prescritti contemporaneamente i lassativi;
• l'aspirina e la caffeina assunte contemporaneamente interagiscono formando sostanze tossiche;
• se bevi contemporaneamente sonniferi e sedativi, il corpo distrugge la vitamina D, che è responsabile dell'assorbimento del calcio - per la condizione dei denti e delle articolazioni;
• FANS e sulfamidici presi insieme aumentano la tossicità di questi ultimi;
• La ciclofosfamide aumenta l'effetto dell'insulina, che può portare al coma diabetico.

Anche le erbe comuni se combinate con i farmaci possono causare effetti indesiderati:

1. La radice di valeriana e gli antidepressivi sono incompatibili;
2. L'echinacea non deve essere assunta con agenti antifungini;
3. non associare antidepressivi ed erba di San Giovanni, può anche ridurre l'effetto dei contraccettivi;
4. Il ginseng con caffeina provoca irritabilità e con gli inibitori MAO provoca psicosi maniacale.

Le istruzioni per i farmaci contengono sempre una sezione sulla loro compatibilità con altri farmaci, ma ne vengono prodotti sempre di più, quindi è impossibile tenere completamente conto delle interazioni farmacologiche. E la reazione individuale di ciascun organismo ai farmaci non può essere scontata.

Conclusione

La politerapia farmacologica in età avanzata è un problema serio.

La sua eliminazione dipende non solo dalle corrette prescrizioni mediche, ma anche dal buon senso del paziente stesso.

Video: Dottor Krylov Consilium - Polifarmacia

L.B.Lazebnik, Yu.V.Konev, V.N.Drozdov, L.I.Efremov
Dipartimento di Gerontologia e Geriatria, Università statale di medicina e odontoiatria di Mosca; Dipartimento organizzativo e metodologico per la terapia del Dipartimento della Salute di Mosca; Istituto Centrale di Ricerca di Gastroenterologia

Polifarmacia [da “poly” - molti e “pragma” - oggetto, cosa; sinonimo - politerapia, trattamento eccessivo, polifarmacia, "polifarmacia" (inglese)] - la ridondanza delle prescrizioni mediche è stata e rimane un problema molto diffuso e poco studiato nella moderna medicina clinica.

Il più noto è la polifarmacia farmacologica o farmacologica (polifarmacia, polifarmacoterapia) - la prescrizione simultanea di più farmaci nei pazienti anziani. L’“attacco massivo di farmaci” (termine dell’autore), di regola, riceve il contingente più vulnerabile di pazienti, vale a dire persone affette da polimorbilità: diverse malattie che si verificano contemporaneamente in diverse fasi e stadi. Molto spesso si tratta di pazienti anziani.

Il numero di malattie per paziente in un ospedale geriatrico è presentato in Fig. 1.

È interessante notare che con l'aumentare dell'età l'indice “numero di malattie/un paziente” diminuisce. Ciò accade per diversi motivi. In primo luogo, le persone che soffrono di meno malattie croniche vivono fino alla vecchiaia. In secondo luogo, è noto che alcune malattie croniche subiscono un'involuzione o scompaiono con l'età (ad esempio l'ulcera duodenale). In terzo luogo, sotto l'influenza del trattamento, molte malattie acquisiscono una forma clinica diversa ("polimorfosi medicinale" o "polimorfosi iatrogena"). Gli esempi includono la trasformazione di una forma dolorosa di malattia coronarica in una forma indolore durante il trattamento a lungo termine con farmaci antianginosi o la scomparsa degli attacchi di angina e la normalizzazione della pressione sanguigna dopo l'impianto di un pacemaker.

È proprio la polimorbilità, che costringe il paziente a essere osservato contemporaneamente da medici di diverse specialità, a costituire la ragione della polifarmacoterapia farmacologica come pratica consolidata, poiché ciascuno degli specialisti che osservano il paziente, secondo gli standard o la pratica consolidata, è obbligato a portare con sé prescrizioni mirate.

Nella fig. La Figura 2 mostra i profili dei medici che osservano simultaneamente un paziente ambulatoriale anziano in una delle cliniche di Mosca.

La nostra pluriennale esperienza nella valutazione da parte di esperti clinici della qualità delle cure diagnostiche e terapeutiche dimostra che nella maggior parte dei casi il principio che guida il medico curante quando prescrive più farmaci contemporaneamente a un paziente riflette il suo desiderio di curare tutte le malattie del paziente immediatamente (preferibilmente rapidamente) e allo stesso tempo prevenire tutte le possibili complicazioni (preferibilmente più affidabili).

Guidato da queste buone intenzioni, il medico prescrive farmaci a lui noti secondo i regimi abituali (a volte "per la pressione sanguigna", "per la stitichezza", "per la debolezza", ecc.), Combinando allo stesso tempo sconsideratamente le raccomandazioni generalmente corrette di numerosi consulenti che considerano quanto già sopra menzionato, è obbligatorio introdurre un trattamento aggiuntivo in base al proprio profilo.

Ad esempio, diamo la prescrizione simultanea di 27 farmaci diversi a una persona disabile della Grande Guerra Patriottica (stiamo parlando della fornitura di farmaci secondo il sistema DLO) per una quantità di oltre 50 compresse al giorno, e il paziente non solo ha insistito per riceverli, ma li ha anche presi tutti! Il paziente soffriva di dodici malattie ed è stato osservato da otto specialisti (terapista, cardiologo, gastroenterologo, neurologo, endocrinologo, urologo, oculista e otorinolaringoiatra), ciascuno dei quali prescriveva il “proprio” trattamento, senza nemmeno cercare di correlarlo in qualche modo con le raccomandazioni di altri specialisti. Naturalmente il terapeuta ha lanciato l'allarme. Credetemi, ci è voluto molto lavoro per convincere il paziente a smettere di assumere un'enorme quantità di farmaci. L’argomento principale per lui era la necessità di “scusare il fegato”.

Il problema della polifarmacoterapia è sorto molto tempo fa.

Come scrisse una volta I.P. Pavlov, capo del Dipartimento di Farmacologia dell'Accademia Medica Militare nel 1890-1896: "...Quando vedo una ricetta contenente tre o più farmaci, penso: quale potere oscuro è contenuto in essa!" È interessante notare che la medicina proposta da I.P. Pavlov nello stesso periodo, a lui intitolata, conteneva solo due farmaci (bromuro di sodio e caffeina), che agiscono in direzioni diverse sullo stato funzionale del sistema nervoso centrale.

Un altro premio Nobel, il medico, batteriologo e biochimico tedesco Paul Ehrlich, sognava di creare una medicina che da sola, come una "pallottola magica", uccidesse tutte le malattie del corpo senza causargli il minimo danno.

Secondo I.P. Pavlov, la polifarmacia dovrebbe essere considerata la prescrizione simultanea di tre o più farmaci a un paziente e, secondo P. Erlich, più di uno.

Esistono diverse ragioni a favore della polifarmacoterapia farmacologica, sia oggettive che soggettive.

Il primo motivo oggettivo è, come abbiamo già indicato, la polimorbilità senile (“ridondanza della patologia”). La seconda ragione oggettiva in geriatria è l'assenza, l'indebolimento o l'inversione dell'effetto finale atteso del farmaco a causa di cambiamenti nel metabolismo del farmaco in un corpo in via di estinzione con cambiamenti che si sviluppano naturalmente - indebolimento dei processi metabolici nel fegato e nei tessuti (inclusa l'attività di citocromo P450), diminuzione del volume del sangue circolante, diminuzione della clearance renale, ecc.

Avendo ricevuto un effetto insufficiente o pervertito dai farmaci prescritti, il medico cambia spesso il trattamento nella direzione di aumentare il numero di compresse o sostituire il farmaco con uno “più forte”. Di conseguenza, si sviluppa una patologia iatrogena, precedentemente chiamata “malattia medicinale”. Ora un termine del genere non esiste: si parla di effetti “indesiderabili” o “collaterali” dei farmaci, nascondendo dietro i termini l'incapacità o la riluttanza a vedere l'effetto sistemico del principio attivo sul corpo umano nel suo insieme.

Un'attenta analisi del graduale sviluppo di numerose malattie negli anziani ci consente di identificare le sindromi che caratterizzano gli effetti sistemici dei farmaci nel corpo di una persona anziana: psicogena, cardiogena, pulmogenica, digestiva, enterogenica, epatogena, otogena, ecc.

Queste sindromi, causate dagli effetti a lungo termine dei farmaci sull'organismo, si presentano clinicamente e sono considerate dal medico come una malattia in sé o come una manifestazione dell'invecchiamento naturale. Riteniamo che un medico che rifletta sull'essenza delle cose debba prestare attenzione al ritmo accelerato di sviluppo della sindrome appena registrata e cercare di collegarla almeno cronologicamente con il momento in cui ha iniziato a prendere questo farmaco. È la velocità di sviluppo della “malattia” e questa connessione che possono dire al medico la vera genesi della sindrome, sebbene il compito non sia facile.

Questi effetti sistemici finali, che si sviluppano con l'uso prolungato, spesso di anni, di farmaci da parte degli anziani, sono quasi sempre percepiti dal medico come una manifestazione dell'invecchiamento dell'organismo o dell'aggiunta di una nuova malattia e comportano sempre ulteriori prescrizione di farmaci volti a curare la “malattia appena scoperta”.

Pertanto, l'uso a lungo termine di antispastici o di alcuni farmaci antipertensivi può portare a stitichezza atonica, seguita da un'automedicazione prolungata e spesso infruttuosa con lassativi, quindi a diverticolosi intestinale, diverticolite, ecc. Allo stesso tempo, il medico non presume che la stitichezza abbia cambiato la flora intestinale, che il grado di iperendotossiemia sia aumentato, aggravando l'insufficienza cardiaca. La tattica del medico è quella di intensificare il trattamento dell'insufficienza cardiaca. La previsione è chiara. Si possono citare dozzine di esempi del genere.

L'uso simultaneo di farmaci porta a interazioni farmacologiche nel 6% dei pazienti, 5 aumentano la loro frequenza al 50%, quando si assumono 10 farmaci il rischio di interazioni farmacologiche raggiunge il 100%.

Negli Stati Uniti ogni anno vengono ricoverati in ospedale fino a 8,8 milioni di pazienti, di cui 100-200mila muoiono a causa dello sviluppo di reazioni avverse ai farmaci.

Il numero medio di farmaci assunti dai pazienti anziani (sia prescritti dai medici che assunti autonomamente) è stato di 10,5 e nel 96% dei casi i medici non sapevano esattamente cosa stavano assumendo i loro pazienti.

Nella fig. La figura 3 mostra la quantità media giornaliera di farmaci assunti dai pazienti in un ospedale geriatrico (secondo il nostro dipendente O.M. Mikheev).

Le persone fisicamente più attive assumevano meno farmaci e, man mano che invecchiavano, la quantità di farmaci consumati diminuiva, confermando la ben nota verità che le persone meno malate vivono più a lungo.

Dalle ragioni oggettive della polifarmacoterapia farmacologica seguono quelle soggettive: iatrogene, causate dalle prescrizioni di un operatore sanitario, e disobbedienti, causate dalle azioni del paziente che riceve il trattamento.

Le cause iatrogene si basano principalmente sul modello delle tattiche diagnostiche e terapeutiche: il trattamento dovrebbe essere complesso, patogenetico (con un impatto sui principali collegamenti della patogenesi) e l'esame dovrebbe essere il più completo possibile. Queste basi fondamentalmente corrette sono poste nei programmi di formazione pre-laurea per medici, programmi e istruzione post-laurea.

La formazione sull'interazione dei farmaci non può essere considerata sufficiente; i medici hanno una conoscenza estremamente scarsa della relazione tra farmaci, additivi alimentari e orari dei pasti. Spesso il medico prende la decisione di prescrivere un farmaco, sotto l'influenza suggestiva di informazioni recentemente ricevute sulle meravigliose proprietà di un'altra novità farmaceutica, confermate dai risultati “unici” di un altro studio multicentrico. Tuttavia, a fini pubblicitari, tace che i pazienti sono stati inclusi in tale studio secondo criteri rigorosi, che, di regola, escludevano il complicato decorso della malattia di base o la presenza di altre malattie “concomitanti”.

È un peccato notare che nei programmi di formazione pre e post-laurea viene prestata pochissima attenzione al problema della compatibilità dei farmaci in vivo e non vengono affrontate le questioni relative all'uso a lungo termine di un determinato farmaco o farmaci di un determinato gruppo farmacologico. affatto. Le possibilità di autoeducazione di un medico in questo settore sono limitate. Non tutti hanno accesso alle tabelle di compatibilità per due farmaci, e per tre o più, sembra che la moderna farmacologia clinica non abbia ancora iniziato a trovare una risposta a questa domanda vitale.

Allo stesso tempo, va notato che noi stessi possiamo farci un'idea solo sulla base di una lunga esperienza. Argomentazioni ragionevoli basate su molti anni di osservazione hanno portato all'abbandono delle raccomandazioni per l'uso permanente della terapia sostitutiva con estrogeni; Fare attenzione alle raccomandazioni per l'uso permanente degli inibitori della pompa protonica, ecc.

Volens nolens, anche un medico altamente istruito e riflessivo che inizia a curare un paziente affetto da multimorbilità, è ogni volta costretto a lavorare nel sistema cibernetico di una "scatola nera", cioè una scatola nera. situazioni in cui il decisore sa cosa sta immettendo nel sistema e cosa dovrebbe ottenere come output, ma non ha idea dei processi interni.

Il motivo principale della polifarmacoterapia da parte del paziente è il mancato rispetto delle prescrizioni mediche.

Secondo la nostra ricerca, fino al 30% dei pazienti non ha capito le spiegazioni del medico riguardo ai nomi, al regime dei farmaci e agli obiettivi del trattamento, e quindi ha iniziato ad automedicare. Circa il 30%, dopo aver ascoltato il medico e concordato con lui, rifiuta autonomamente il trattamento prescritto per motivi finanziari o di altro tipo e lo modifica, preferendo integrare il trattamento raccomandato con farmaci convenzionali (sostanzialmente inefficaci) o con mezzi che amici, vicini, parenti o altri hanno consigliato loro di utilizzare altri operatori sanitari (comprese le ambulanze).

Un ruolo significativo nella distorsione della terapia è giocato dalla pubblicità aggressiva degli integratori alimentari, che i media presentano come un “rimedio unico...” (“ordina urgentemente, le scorte sono limitate...”). L'effetto di unicità è esaltato dal riferimento ad una misteriosa origine antica orientale, africana o “del Cremlino”. L'effetto "garantito" è talvolta incluso nel nome del prodotto o in una raccomandazione ipocrita a consultare un medico che, anche con grande desiderio, non troverà alcuna informazione obiettiva su questo rimedio miracoloso. I riferimenti alla popolarità del “rimedio antico” nel Paese d'origine dichiarato si rivelano infondati: le domande poste in questo Paese su questo “rimedio” provocano sconcerto tra la popolazione locale.

Nella nostra pratica ci appelliamo al buon senso: consigliamo ai nostri pazienti di non credere alla pubblicità dei media su questi rimedi miracolosi, li convinciamo che il produttore informerebbe prima di tutto la comunità professionale sulla reale efficacia del medicinale, e non alla radio o alla televisione.

Considerando tutto quanto sopra, non si può fare a meno di accogliere con favore la creazione di un dipartimento guidato dal membro corrispondente. RAMS prof. V.K. Lepakhin del Centro federale per il monitoraggio della sicurezza dei medicinali di Roszdravnadzor.

La nostra pluriennale esperienza ci consente di presentare la nostra visione delle opzioni farmacoterapeutiche per la multimorbilità (Fig. 4).

Evidenziamo le opzioni razionali e irrazionali per la farmacoterapia per la multimorbilità. La condizione per un'applicazione di successo e il raggiungimento dell'obiettivo con un'opzione razionale è la competenza del medico e del paziente. In questo caso, l'effetto è ottenibile utilizzando la tecnologia del suono, quando, a causa della necessità clinica e della sicurezza farmacologica, al paziente vengono prescritti più farmaci o forme contemporaneamente.

In presenza di più patologie è necessario prescrivere farmaci con comprovata assenza di interferenze. Per ottenere un effetto maggiore nel trattamento di una malattia e potenziare un effetto, i farmaci unidirezionali vengono prescritti sotto forma di diverse forme di dosaggio con nomi diversi o sotto forma di forme di dosaggio finite di produzione industriale (ad esempio, un angiotensina- convertire un inibitore dell'enzima e un diuretico in una compressa - "polipillole", sotto forma di compresse di diversi farmaci che differiscono nella composizione chimica, ma sigillate in un blister, indicando anche l'ora di somministrazione, ecc.).

Un’altra opzione per la farmacoterapia razionale per la multimorbilità è il principio della monoterapia multi-target che stiamo sviluppando, vale a dire. raggiungimento simultaneo di un obiettivo terapeutico in presenza di un effetto sistemico di questo farmaco.

Pertanto, le indicazioni per la prescrizione dell'α-bloccante adrenergico doxazosina agli uomini affetti da ipertensione arteriosa e iperplasia prostatica, incluse nelle raccomandazioni europee e nazionali, sono state sviluppate in dettaglio dal nostro dipendente E.A. Klimanova, il quale ha anche dimostrato che quando si prescrive questo farmaco, è possibile correggere forme lievi di insulino-resistenza e iperglicemia. L'altro nostro dipendente M.I. Kadiskaya è stato il primo a mostrare gli effetti sistemici non antilipidemici delle statine, in seguito chiamate pleiotropiche.

Riteniamo che sia la monofarmacoterapia multi-target che ci consentirà in gran parte di evitare quelle opzioni irrazionali di farmacoterapia per la multimorbilità, che sono presentate nelle colonne di destra del diagramma e che sono state menzionate sopra.

Pertanto, riteniamo che la polifarmacoterapia debba essere considerata la prescrizione di più di due farmaci con composizioni chimiche diverse contemporaneamente o entro 1 giorno.

La polifarmacoterapia giustificata nella pratica clinica moderna, purché sicura e appropriata, non solo è possibile e accettabile, ma in situazioni complesse e difficili è necessaria.

La prescrizione irragionevole, incompatibile, simultanea o entro 1 giorno di un gran numero di farmaci a un paziente dovrebbe essere considerata polifarmacoterapia irrazionale o “polifarmacoterapia farmacologica”.

È opportuno ricordare l'opinione del famoso terapeuta I. Magyar (1987), il quale, basandosi sul principio dell'unità del processo diagnostico e terapeutico, ha proposto un'interpretazione più ampia del concetto di “polifarmacia”. Crede che la polifarmacia terapeutica sia spesso preceduta dalla polifarmacia diagnostica (azioni eccessive di un medico mirate a diagnosticare le malattie, compreso l'uso di metodi di ricerca ultramoderni e solitamente costosi), e la polifarmacia diagnostica e terapeutica, strettamente intrecciate e provocandosi a vicenda, danno origine a innumerevoli Iatrogenesi. Entrambi i tipi di politerapia sono generati, di regola, da un “pensiero medico indisciplinato”.

Ci sembra che questa questione molto complessa richieda uno studio e una discussione speciali.

Da un lato non si può non ammettere che molti medici, soprattutto giovani, che hanno una scarsa conoscenza delle tecniche clinico-diagnostiche e la non intercambiabilità e complementarità delle diverse metodiche diagnostiche, preferiscono prescrivere esami “aggiuntivi” (“strumentalismo” da ignoranza!), dopo aver ricevuto una conclusione, spesso non si prendono nemmeno la briga di familiarizzare con essa. Inoltre, nella pratica moderna è raro che un medico accompagni un paziente durante le procedure diagnostiche, si limiti a una conclusione già pronta e non approfondisca la struttura degli indicatori originali.

L'enorme carico di lavoro dei laboratori e dei servizi tecnici diagnostici è dovuto a standard e schemi diagnostici approvati, che non sempre tengono conto delle capacità materiali, tecniche ed economiche di una determinata struttura sanitaria.

La componente diagnostica del costo del processo diagnostico e terapeutico è in costante aumento; le esigenze finanziarie dell’assistenza sanitaria moderna non possono essere soddisfatte nemmeno dalle economie dei paesi altamente sviluppati.

D'altro canto qualsiasi medico può facilmente dimostrare che l'esame diagnostico “aggiuntivo” da lui prescritto era estremamente necessario in quanto avente uno scopo e, in linea di principio, sarà giusto.

Ogni medico può fornire più di un esempio in cui durante una procedura diagnostica casuale ("per ogni evenienza") è stata scoperta una malattia grave o prognosticamente sfavorevole. Ognuno di noi è un sostenitore dello screening precoce e continuo del cancro.

I moderni sistemi diagnostici sono praticamente sicuri per la salute, le manipolazioni utilizzate nella loro attuazione sono facilmente tollerabili, quindi il concetto di “beneficio-danno” diventa condizionale.

Apparentemente, quando si parla degli aspetti moderni della “polifarmacia diagnostica”, dobbiamo tenere presente la giustificazione del “costo obiettivo”.

Utilizziamo deliberatamente il concetto di “obiettivo”, che in alcuni manuali di farmacoeconomia viene sostituito dal termine “opportunità”. Alcuni economisti politici che non sono pronti per ruoli chiave sostituiscono facilmente la “opportunità” economica al concetto etico di “obiettivo”. Pertanto, secondo alcuni di loro, la fornitura statale del processo diagnostico e terapeutico è inappropriata, ecc.

L’obiettivo è individuare la malattia cronica il più presto possibile. Pertanto, la conclusione è naturale sulla necessità di condurre esami medici dettagliati più volte nel corso della vita di una persona, ad es. visita medica, che implica l'ottenimento obbligatorio dei risultati utilizzando tecnologie di laboratorio, endoscopiche e radioattive.

Sulla base dell’esperienza di Mosca, riteniamo che questa opzione per lo sviluppo della sanità sia possibile.

Offriamo la nostra classificazione delle diverse opzioni per la polifarmacia (Fig. 5).

Riteniamo che, al fine di prevenire una politerapia diagnostica e terapeutica infondata nelle persone di età avanzata, il medico curante debba attenersi ai seguenti principi fondamentali.

1. Il rischio del test deve essere inferiore al rischio di una malattia sconosciuta.
2. Un ulteriore esame deve essere prescritto principalmente per confermare, ma non per rifiutare la diagnosi preliminare, che deve essere giustificata.
3. Seguite la regola formulata dal famoso terapeuta e farmacologo clinico B.E. Votchal: “Meno farmaci: solo ciò che è assolutamente necessario”. L'assenza di indicazioni dirette per la prescrizione del farmaco costituisce una controindicazione.
4. Attenersi al “regime a basso dosaggio” per quasi tutti i farmaci, ad eccezione degli antibatterici (“solo la dose rende il medicinale veleno”; ma è vero anche il contrario: “solo la dose rende il veleno una medicina”).
5. Scegliere correttamente le vie per eliminare i farmaci dal corpo di una persona anziana, privilegiando i farmaci con due o più vie di eliminazione.
6. Ogni prescrizione di un nuovo farmaco deve essere attentamente valutata, tenendo conto delle caratteristiche di azione del farmaco (farmacocinetica e farmacodinamica) e dei cosiddetti effetti collaterali. Si noti che il paziente stesso dovrebbe familiarizzare con loro. Quando si prescrive un nuovo medicinale, è necessario pensare se valga la pena cancellarne uno "vecchio".

La presenza di molteplici patologie in un paziente anziano, manifestazioni cliniche a mosaico e sfocate, un intreccio complesso e bizzarro di disturbi, sintomi e sindromi causati da manifestazioni cliniche di processi di invecchiamento, malattie croniche ed effetti medicinali (Fig. 6), rendono il trattamento un processo creativo processo in cui la soluzione migliore è possibile solo grazie al pensiero del medico.

Sfortunatamente, gli specialisti moderni, soprattutto quelli specializzati, hanno cominciato a dimenticare la semplice regola da tempo sviluppata che consente di evitare la politerapia farmacologica: il paziente (ovviamente, tranne in situazioni urgenti) non deve ricevere più di 4 farmaci contemporaneamente, e le questioni relative all'aumento del volume del trattamento dovrebbero essere risolte congiuntamente da diversi specialisti (consilium). Con una discussione congiunta è più facile prevedere le possibili interazioni farmacologiche e la reazione dell'intero organismo.

Nel trattare ogni singolo paziente bisogna agire secondo gli antichi comandamenti: “est modus in rebus” (osservare moderazione) e “non nocere” (non nuocere).

Letteratura

1. Dizionario enciclopedico dei termini medici. MEDpress, 1989.
2. Lazebnik L.B. Geriatria pratica. M., 2002.
3. Lazebnik L.B., Konev Yu.V., Mikheeva O.M. Monoterapia multiuso con bloccanti α-adrenergici nella pratica geriatrica. M., 2006.
4. Lee ED. Diagnosi e trattamento dell'ischemia miocardica silente. dis. ...Dott.med. Scienze, 2005.
5. Tokmachev Yu.K., Lazebnik L.B., Tereshchenko S.N. Cambiamenti nello stato funzionale del corpo in pazienti con malattia coronarica dopo l'impianto di vari tipi di pacemaker. Circolazione. 1989; 1:57-9.
6. Bashkaeva M.Sh., Milyukova O.M., Lazebnik L.B. Dipendenza della quantità di farmaci giornalieri assunti dall'attività funzionale dell'anziano. Clinico gerontolo. 1998; 4: 38-42.
7. Mokhov A.A. Problemi di procedimenti giudiziari in caso di risarcimento per danni causati alla salute o alla vita di un cittadino durante la fornitura di cure mediche. Miele. Giusto. 2005; 4.
8. Ostroumova O.D. Caratteristiche del trattamento delle malattie cardiovascolari in età avanzata. Cuore insufficiente 2004; 2:98-9.
9. Klimanova E. A. Monoterapia con la doxazosina alfa-bloccante adrenergico per l'ipertensione arteriosa e l'iperplasia prostatica benigna negli uomini di età avanzata. dis. ...candela. Miele. Sci. 2003.
10. Kadiskaya M.I. Effetti non lipidici delle statine e dei fibrati nella prevenzione secondaria della malattia coronarica nelle donne. dis. ...candela. Miele. Sci. 1999.
11. Bleuler 1922 (citato da: Elshtein N.V. Errors in gastroenterology. Tallinn, 1991; 189-90).
12. Magyar I. Diagnosi differenziale delle malattie degli organi interni. Ed. Accademia delle Scienze dell'Ungheria, 1987; I-II: 1155.
13. Lazebnik L.B., Gainulin Sh.M., Nazarenko I.V. e altri Misure organizzative per combattere l'ipertensione arteriosa. Ross. cardiologico rivista 2005; 5:5-11.
14. Ho guardato B.E. Problemi e metodi della terapia moderna. Atti del 16° Congresso dei Terapeuti dell'Unione Europea. M.: Medicina, 1972; 215-9.