Tecnica di cateterizzazione di Seldinger. Tecnica Seldinger per il cateterismo della vena succlavia

Posizione del paziente: orizzontale, non è necessario posizionare un cuscino sotto il cingolo scapolare (“sotto le scapole”). La testata del lettino è abbassata di 25-30 gradi (posizione Trendelenburg). L'arto superiore dal lato della puntura viene portato al corpo, il cingolo scapolare viene abbassato, mentre l'assistente tira l'arto superiore verso il basso, la testa viene girata nella direzione opposta di 90 gradi. In caso di condizioni gravi del paziente, la puntura può essere eseguita in posizione semiseduta.

La posizione del medico– in piedi dal lato della foratura.

Lato preferito: giusto (giustificazione – vedi sopra).

L'ago è inserito nel punto Joffe, che si trova nell'angolo tra il bordo laterale della gamba clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo e il bordo superiore della clavicola. L'ago è diretto con un angolo di 40-45 gradi rispetto alla clavicola e di 15-20 gradi rispetto alla superficie anteriore del collo. Durante l'inserimento dell'ago si crea un leggero vuoto nella siringa. Di solito è possibile entrare nella vena ad una distanza di 1-1,5 cm dalla pelle. Una guida per impalcatura viene inserita attraverso il lume dell'ago fino a una profondità di 10-12 cm, dopo di che l'ago viene rimosso, mentre la guida si attacca e rimane nella vena. Successivamente il catetere viene fatto avanzare lungo il filo guida con movimenti di avvitamento fino alla profondità precedentemente specificata. Se il catetere non passa liberamente nella vena, è possibile facilitarne l'avanzamento ruotandolo attorno al proprio asse (con attenzione). Successivamente, il filo guida viene rimosso e una cannula viene inserita nel catetere.

Tecnica di puntura percutanea e cateterizzazione della vena succlavia secondo il principio “catetere attraverso catetere”

La puntura e il cateterismo della vena succlavia possono essere eseguiti non solo secondo il principio di Seldinger (“catetere su guida”), ma anche secondo il principio "catetere attraverso catetere" . Quest'ultima tecnica è diventata possibile grazie alle nuove tecnologie in medicina. La puntura della vena succlavia viene effettuata utilizzando una speciale cannula di plastica (catetere esterno) posizionata su un ago per la cateterizzazione delle vene centrali, che funge da stiletto perforante. In questa tecnica è estremamente importante il passaggio atraumatico dall'ago alla cannula e, di conseguenza, la bassa resistenza al passaggio del catetere attraverso il tessuto e, in particolare, attraverso la parete della vena succlavia. Dopo che la cannula con l'ago stiletto è entrata nella vena, la siringa viene rimossa dal padiglione dell'ago, la cannula (catetere esterno) viene trattenuta e l'ago viene rimosso. Uno speciale catetere interno con mandrino viene fatto passare attraverso il catetere esterno fino alla profondità richiesta. Lo spessore del catetere interno corrisponde al diametro del lume del catetere esterno. Il padiglione esterno del catetere è collegato tramite apposita fascetta al padiglione interno del catetere. A quest'ultimo viene tolto il mandrino. Sul padiglione è posto un coperchio sigillato. Il catetere è fissato alla pelle.

Requisiti per la cura del catetere

Prima di ogni iniezione di una sostanza medicinale nel catetere, è necessario ottenere da esso un flusso sanguigno libero con una siringa. Se questo tentativo fallisce e il fluido viene iniettato liberamente nel catetere, ciò potrebbe essere dovuto a:

con il catetere che esce dalla vena;

con la presenza di un trombo sospeso che, quando cerca di prelevare il sangue dal catetere, agisce come una valvola (raramente osservato);

con il taglio del catetere appoggiato alla parete della vena.

È impossibile effettuare l'infusione in un tal catetere. Devi prima stringerlo leggermente e riprovare a prelevarne il sangue. Se ciò fallisce, il catetere deve essere rimosso incondizionatamente (rischio di inserimento paravenoso o tromboembolia). È necessario rimuovere il catetere dalla vena molto lentamente, creando una pressione negativa nel catetere utilizzando una siringa. Con questa tecnica è talvolta possibile rimuovere un trombo pendente da una vena. In questa situazione è assolutamente inaccettabile rimuovere il catetere dalla vena con movimenti rapidi, poiché ciò può causare tromboembolia.

Per evitare la trombosi del catetere dopo il prelievo di sangue diagnostico e dopo ogni infusione, è necessario sciacquarlo immediatamente con l'eventuale soluzione infusa e assicurarsi di iniettarvi un anticoagulante (0,2-0,4 ml). La formazione di coaguli di sangue può verificarsi quando il paziente tossisce gravemente a causa del reflusso di sangue nel catetere. Più spesso questo viene osservato sullo sfondo di un'infusione lenta. In questi casi è necessario aggiungere eparina alla soluzione trasfusa. Se il liquido è stato somministrato in quantità limitate e non vi è stata un'infusione costante della soluzione, è possibile utilizzare il cosiddetto blocco dell'eparina (“tappo di eparina”): al termine dell'infusione, 2000–3000 unità (0,2–0,3 ml ) di eparina in 2 ml vengono iniettati nel catetere con soluzione salina e lo stesso viene chiuso con un apposito tappo o tappo. Pertanto, è possibile preservare a lungo la fistola vascolare. La presenza di un catetere nella vena centrale richiede un'attenta cura della pelle nel sito di puntura (trattamento quotidiano del sito di puntura con un antisettico e cambio quotidiano di una medicazione asettica). La durata della permanenza del catetere nella vena succlavia, secondo vari autori, varia da 5 a 60 giorni e dovrebbe essere determinata da indicazioni terapeutiche e non da misure preventive (V.N. Rodionov, 1996).

Sistema arterioso.

Tecnica di puntura translombare dell'aorta addominale.

La posizione del paziente è distesa a pancia in giù, con le braccia piegate ai gomiti e posizionate sotto la testa. I punti di riferimento per la puntura sono il bordo esterno del m.erettore spinae sinistro e il bordo inferiore della XII costola, il cui punto di intersezione è il punto in cui viene inserito l'ago. Dopo aver anestetizzato la pelle con una soluzione di novocaina allo 0,25-0,5%, viene praticata una piccola incisione cutanea (2-3 mm) e l'ago viene diretto in avanti, in profondità e medialmente con un angolo di 45° rispetto alla superficie del corpo del paziente (circa direzione verso la spalla destra). Lungo l'ago viene somministrata l'anestesia da infiltrazione con una soluzione di novocaina. Giunti al tessuto para-aortico si avvertono chiaramente le vibrazioni di trasmissione della parete aortica, a conferma della correttezza della puntura. Nel tessuto para-aortico viene creato un “cuscino” di novocaina (40-50 ml), dopodiché con un breve movimento deciso viene perforata la parete aortica. La prova che l'ago è nel lume dell'aorta è l'apparizione di un flusso pulsante di sangue dall'ago. Il movimento dell'ago è costantemente monitorato mediante fluoroscopia. Un filo guida viene inserito attraverso il lume dell'ago nell'aorta e l'ago viene rimosso. Molto spesso viene utilizzata una puntura media dell'aorta a livello L2. Se si sospetta un'occlusione o una dilatazione aneurismatica dell'aorta infrarenale, è indicata una puntura alta dell'aorta addominale soprarenale a livello Th12-L1. La tecnica di puntura translombare per l'angiografia dell'aorta addominale è quasi sempre una misura necessaria, poiché il volume richiesto e la velocità di somministrazione del mezzo di contrasto con le apparecchiature angiografiche convenzionali (50-70 ml ad una velocità di 25-30 ml/s) possono essere solo somministrato attraverso cateteri di diametro abbastanza grande - 7-8 F (2,3-2,64 mm). I tentativi di utilizzare questi cateteri per l'accesso arterioso transascellare o cubitale sono accompagnati da varie complicazioni. Tuttavia, con lo sviluppo dell'angiografia a sottrazione digitale, quando divenne possibile migliorare l'immagine radiopaca dei vasi sanguigni utilizzando metodi computerizzati dopo l'introduzione di una quantità relativamente piccola di agente di contrasto, iniziarono ad essere utilizzati cateteri di piccolo diametro 4-6 F o 1,32 sempre più utilizzato. Tali cateteri consentono un accesso sicuro e conveniente attraverso le arterie degli arti superiori: ascellare, brachiale, ulnare, radiale.

Metodo di puntura dell'arteria femorale comune secondo Seldinger.

La puntura dell'arteria femorale viene eseguita 1,5-2 cm sotto il legamento Pupart, nel luogo della pulsazione più chiara. Dopo aver determinato la pulsazione dell'arteria femorale comune, si esegue l'anestesia locale di infiltrazione con una soluzione di novocaina 0,25-0,5%, ma in modo da non perdere la pulsazione dell'arteria; infiltrazione strato per strato della pelle e del tessuto sottocutaneo a destra e a sinistra dall'arteria al periostio dell'osso pubico. È importante cercare di sollevare l'arteria dal letto osseo sull'osso, il che facilita la puntura poiché avvicina la parete dell'arteria alla superficie della pelle. Dopo il completamento dell'anestesia, viene praticata una piccola incisione cutanea (2-3 mm) per facilitare l'inserimento dell'ago. L'ago viene fatto passare con un angolo di 45°, fissando l'arteria con il medio e l'indice della mano sinistra (durante la puntura dell'arteria femorale destra). Quando la sua estremità entra in contatto con la parete anteriore dell'arteria, si possono sentire gli impulsi del polso. L'arteria deve essere perforata con un movimento breve e deciso dell'ago, cercando di forare solo la sua parete anteriore. Quindi un flusso di sangue entra immediatamente attraverso il lume dell'ago. Se ciò non accade, l'ago viene lentamente tirato indietro finché non appare un flusso di sangue o finché l'ago non esce dal canale di puntura. Allora dovresti riprovare a forare. L'arteria viene forata con un ago sottile con un diametro esterno di 1 - 1,2 mm senza mandrino centrale con affilatura obliqua sia in direzione anterograda che retrograda, a seconda dello scopo dello studio. Quando appare un flusso di sangue, l'ago viene inclinato verso la coscia del paziente e un conduttore viene inserito attraverso il canale nel lume dell'arteria. La posizione di quest'ultimo è controllata mediante fluoroscopia. Il filo guida viene quindi fissato nell'arteria e l'ago viene rimosso. Un catetere o un introduttore viene installato lungo la guida nel lume dell'arteria durante gli interventi a lungo termine con modifiche del catetere. Nei casi in cui le arterie femorali non possono essere perforate, ad esempio dopo un bypass o in caso di malattie occlusive, quando il lume dell'arteria femorale, delle arterie pelviche o dell'aorta distale è chiuso, deve essere utilizzato un approccio alternativo.

Tali accessi possono essere arterie ascellari o brachiali, puntura translombare dell'aorta addominale.

Approccio femorale controlaterale.

La maggior parte degli interventi endovascolari sulle arterie iliache possono essere eseguiti utilizzando l’arteria femorale ipsilaterale. Tuttavia, alcune lesioni, comprese le stenosi dell'arteria iliaca esterna distale, non sono accessibili dall'arteria femorale comune omolaterale. In questi casi è preferibile la tecnica di accesso controlaterale; inoltre consente di intervenire sulle stenosi multilivello della zona femoro-poplitea e ileofemorale. Per passare attraverso la biforcazione aortica vengono solitamente utilizzati i cateteri Cobra, Hook e Sheperd-Hook. L'accesso controlaterale per lo stent e la sostituzione arteriosa può essere difficile quando si utilizzano stent espandibili con palloncino relativamente rigidi. In questi casi è opportuno utilizzare un introduttore lungo su conduttore rigido “Amplatz syper rigide”, ecc.. La tecnica di approccio controlaterale presenta alcuni vantaggi rispetto all'approccio anterogrado per interventi in zona femoropoplitea. Innanzitutto, il posizionamento retrogrado del catetere consente di effettuare un intervento sulla porzione prossimale dell'arteria femorale, che sarebbe inaccessibile con una puntura anterograda. Il secondo aspetto è la pressione sull'arteria per ottenere l'emostasi e l'applicazione di una medicazione asettica a pressione dopo l'intervento sul lato opposto dell'intervento, il che alla fine riduce l'incidenza delle complicanze postoperatorie precoci. Approccio femorale anterogrado. La tecnica dell'approccio anterogrado è utilizzata da molti autori. Questo tipo di intervento fornisce un accesso più diretto a molte lesioni nella parte media e distale del segmento femoropopliteo dell'arteria. L'approccio più vicino alle stenosi e alle occlusioni nelle arterie della gamba consente un controllo più preciso degli strumenti. Tuttavia, oltre ai potenziali vantaggi, la tecnica anterograda presenta anche degli svantaggi. Per mirare con precisione all'arteria femorale superficiale, è necessaria una puntura più alta dell'arteria femorale comune. La puntura dell'arteria sopra il legamento inguinale può portare a una grave complicazione: l'ematoma retroperitoneale. Tecniche come l'iniezione di un agente di contrasto attraverso un ago da puntura aiutano a identificare l'anatomia della biforcazione dell'arteria femorale comune. Per visualizzarlo meglio si utilizza una proiezione obliqua per aprire l'angolo di biforcazione.

Accesso popliteo.

In circa il 20-30% dei casi standard, la tecnica degli approcci anterogradi e controlaterali all'arteria femorale non è in grado di garantire il rilascio degli strumenti nelle aree occluse delle arterie femorali superficiali. In questi casi è indicata la tecnica di approccio popliteo, che viene utilizzata solo nei pazienti con segmenti distali pervi dell'arteria femorale superficiale e segmenti prossimali dell'arteria poplitea. Una puntura sicura dell'arteria poplitea può essere eseguita solo con strumenti più sottili con un diametro non superiore a 4-6 F. Quando si utilizzano strumenti come trapani, palloncini di dilatazione con stent, è consentito l'uso di introduttori da 8-9 F, poiché il diametro dell'arteria in questo punto è di 6 mm. La tecnica di puntura dell'arteria poplitea è simile alla tecnica delle punture sopra descritta. L'arteria poplitea, insieme al nervo e alla vena, passa dall'alto lungo la diagonale del triangolo popliteo. La posizione superficiale dell'arteria in questo punto ne consente la puntura retrograda, che viene eseguita esattamente sopra l'articolazione. In questo caso, il paziente giace a pancia in giù o su un fianco. Le manipolazioni vengono eseguite in anestesia locale.

Accesso attraverso l'arteria brachiale.

L'approccio brachiale è una tecnica alternativa per l'inserimento di strumenti nell'aorta e nei suoi rami, spesso utilizzata per procedure diagnostiche quando è impossibile eseguire la puntura dell'arteria femorale o la puntura translombare dell'aorta. Inoltre, questo approccio potrebbe rappresentare un approccio alternativo agli interventi endovascolari sulle arterie renali. È preferibile utilizzare l'arteria brachiale sinistra. Ciò è dettato dal fatto che il cateterismo dell'arteria brachiale destra aumenta significativamente il rischio di embolizzazione dei vasi cerebrali durante il passaggio degli strumenti attraverso l'arco aortico. La puntura dell'arteria brachiale deve essere eseguita nella sua parte distale sopra la fossa cubitale. A questo punto l'arteria giace più superficialmente; l'emostasi può essere facilitata premendo l'arteria contro l'omero.

L'accesso radiale attraverso l'arteria radiale è accompagnato da una lesione a un vaso più piccolo dell'arteria femorale, che consente di evitare la necessaria emostasi a lungo termine, un periodo di riposo e riposo a letto dopo l'intervento endovascolare. Indicazioni per l'accesso radiale: buona pulsazione dell'arteria radiale con adeguata circolazione collaterale dall'arteria ulnare attraverso l'arco arterioso palmare.

A questo scopo viene utilizzato il “test di Allen” che deve essere eseguito su tutti i pazienti candidati all’accesso radiale.

L'esame si svolge come segue:

Le arterie radiale e ulnare vengono premute;

6-7 movimenti di flessione-estensione delle dita;

Con le dita estese si continua la compressione simultanea delle arterie ulnare e radiale. La pelle della mano diventa pallida;

Alleviare la compressione dell'arteria ulnare;

Continuando a premere l'arteria radiale, controlla il colore della pelle della mano. Entro 10 s, il colore della pelle della mano dovrebbe tornare alla normalità, il che indica uno sviluppo sufficiente dei collaterali. In questo caso il test di Allen è considerato positivo e l’accesso radiale è accettabile. Se il colore della pelle della mano rimane pallido, il test di Allen è considerato negativo e l'accesso radiale è inaccettabile.

Accesso popliteo.

Controindicazioni a questo accesso sono l'assenza di polso dell'arteria radiale, un test di Allen negativo, la presenza di uno shunt artero-venoso per emodialisi, un'arteria radiale molto piccola, la presenza di patologia in. arterie prossimali, sono necessari strumenti più grandi di 7 F.

Tecnica di accesso arterioso radiale. Prima di eseguire la puntura, viene determinata la direzione dell'arteria radiale. L'arteria viene perforata 3-4 cm prossimalmente al processo stiloideo del radio. Prima della puntura, si esegue l'anestesia locale con una soluzione di novocaina o lidocaina attraverso un ago tracciato parallelamente alla pelle, in modo da evitare la puntura dell'arteria. Anche l'incisione cutanea deve essere eseguita con grande attenzione per evitare lesioni all'arteria. La puntura viene effettuata con un ago aperto con un angolo di 30-60° rispetto alla pelle in direzione dell'arteria.

Tecnica di cateterizzazione diretta delle arterie carotidi. La puntura dell'arteria carotide comune viene utilizzata per studi selettivi delle arterie carotidi e delle arterie cerebrali. I punti di riferimento sono m.sternocleidomastoideus, il bordo superiore della cartilagine tiroidea, la pulsazione dell'arteria carotide comune. Il bordo superiore della cartilagine tiroidea indica la posizione della biforcazione dell'arteria carotide comune. Dopo l'anestesia, la pelle viene forata con la punta di un bisturi, il muscolo sternocleidomastoideo viene spinto verso l'esterno e l'ago viene spostato in avanti nella direzione della pulsazione dell'arteria carotide comune. È molto importante che gli impulsi del polso non vengano percepiti lateralmente alla punta dell'ago, ma direttamente davanti ad essa, il che indica l'orientamento dell'ago verso il centro dell'arteria. Ciò consente di evitare ferite tangenziali alla parete dell'arteria e la formazione di ematomi. L'arteria viene perforata con un movimento breve e misurato. Quando un flusso di sangue appare attraverso il lume dell'ago, un conduttore viene inserito nell'arteria e l'ago viene rimosso. Lungo la guida nel lume dell'arteria viene installato un catetere, il cui tipo dipende dallo scopo dello studio.

Accesso libero. A causa del rischio di danni all'arteria, non vengono utilizzati strumenti di grande diametro; l'accesso aperto ai vasi viene effettuato mediante arteriotomia. Strumentazione, dosi e velocità di somministrazione del mezzo di contrasto. Per l'aortografia toracica e addominale sono necessari cateteri di calibro 7-8 F e di lunghezza 100-110 cm, che forniscono una velocità di iniezione del mezzo di contrasto fino a 30 ml/s; e per l'angiografia periferica e selettiva - cateteri 4-6 F con una lunghezza di 60-110 cm Tipicamente, i cateteri con configurazione a “coda di maiale” e fori laterali multipli vengono utilizzati per iniezioni di un agente di contrasto nell'aorta. L'agente di contrasto viene solitamente somministrato tramite un iniettore automatico. Per l'angiografia selettiva vengono utilizzati cateteri di altre configurazioni, ognuno dei quali fornisce il cateterismo selettivo della bocca di qualsiasi arteria o gruppo di rami aortici: coronarico, brachiocefalico, viscerale, ecc. Tuttavia, per ottenere angiogrammi, spesso è sufficiente l’iniezione manuale di un mezzo di contrasto. Attualmente, per l'angiografia, vengono più spesso utilizzati mezzi di contrasto idrosolubili non ionici contenenti da 300 a 400 mg di iodio per ml (Ultravist-370, Omnipak 300-350, Vizipak 320, Xenetics-350, ecc.). In rari casi, viene utilizzato il farmaco di contrasto ionico idrosolubile al 60-76% "Urografin", precedentemente ampiamente utilizzato, che, a causa del suo dolore pronunciato, degli effetti nefro e neurotossici, dovrebbe essere limitato alla diagnosi delle lesioni distali del letto arterioso o utilizzato nell'angiografia intraoperatoria in anestesia per intubazione. La velocità di somministrazione dell'agente di contrasto deve essere commisurata alla tecnica di imaging e alla velocità del flusso sanguigno. Per le iniezioni nell'aorta toracica, è adeguata una velocità compresa tra 25 e 30 ml/s; per l'aorta addominale - da 18 a 25 ml/s; per le arterie periferiche (pelviche, femorali) - velocità da 8 a 12 ml/s utilizzando da 80 a 100 ml di mezzo di contrasto. Ciò fornisce la visualizzazione delle arterie degli arti inferiori fino ai piedi. La velocità di acquisizione per l'aortografia toracica è tipicamente compresa tra 2 e 4 fps; per aortografia addominale - 2 fotogrammi/s; per gli arti in base alla velocità del flusso sanguigno - 1-2 fotogrammi/s; per il bacino - 2-3 fotogrammi/s e per i vasi delle gambe - da 1 a 1 fotogramma/3 s. L'angiografia a sottrazione digitale richiede un volume più piccolo e una velocità di iniezione del mezzo di contrasto più lenta. Pertanto, per l'aortografia addominale è sufficiente somministrare 20-25 ml di mezzo di contrasto radiografico alla velocità di 12-15 ml/s. Ed in alcuni casi è possibile ottenere aortogrammi con l'introduzione di un radiocontrasto nel letto venoso. Va notato che ciò richiede un volume abbastanza grande di mezzo di contrasto - fino a 50-70 ml, e gli angiogrammi risultanti corrisponderanno alla qualità dell'indagine - angiogrammi generali. La massima risoluzione DSA si ottiene con l'iniezione selettiva diretta di un agente di contrasto nel vaso in esame con la cosiddetta elaborazione computerizzata dell'immagine post-processo: sottrazione della maschera (scheletro e tessuti molli), sommazione dell'immagine, intensificazione ed enfatizzazione del pattern vascolare di angiogrammi, ricostruzione longitudinale o volumetrica di immagini di diverse aree anatomiche in un tutto.

Un vantaggio importante dei moderni dispositivi angiografici è la possibilità di misurazione intraoperatoria diretta del diametro dei vasi, dei parametri della stenosi arteriosa o dell'aneurisma. Ciò consente di determinare rapidamente la tattica della chirurgia a raggi X e selezionare con precisione gli strumenti e i dispositivi impiantabili necessari. Complicazioni. Eventuali studi di contrasto a raggi X non sono assolutamente sicuri e sono associati a determinati rischi. Le possibili complicanze comprendono emorragie esterne ed interne, trombosi, embolia arteriosa, perforazione di una parete vascolare non perforata con un conduttore o un catetere, somministrazione extravasale o intramurale di un mezzo di contrasto, rottura di un conduttore o di un catetere, reazioni associate all'effetto tossico di agenti di contrasto. La frequenza e il tipo di complicanze riscontrate durante la puntura arteriosa variano a seconda del sito di cateterizzazione. La frequenza delle complicanze varia: ad esempio, con accesso femorale - 1,7%; con translombare - 2,9%; con accesso alle spalle - 3,3%. Principali complicanze: il sanguinamento può essere esterno ed interno (nascosto) con formazione di un ematoma pulsante e successivamente di uno pseudoaneurisma; la trombosi si verifica durante l'occlusione prolungata di una nave o la sua dissezione; tuttavia, la sua incidenza è diminuita significativamente con l'uso di cateteri e fili guida di diametro inferiore, con la riduzione del tempo operatorio e con il miglioramento dei farmaci anticoagulanti; l'embolia si sviluppa quando le placche aterosclerotiche vengono distrutte o i coaguli di sangue si staccano dalla parete arteriosa. La natura della complicanza dipende dalle dimensioni dell'embolo e dal vaso specifico che fornisce sangue a questo bacino arterioso; le fistole artero-venose possono formarsi a seguito della puntura simultanea di un'arteria e di una vena, il più delle volte con accesso femorale. Le condizioni di sicurezza per l'aortoarteriografia sono il rigoroso rispetto delle indicazioni, delle controindicazioni e della scelta razionale della metodologia di ricerca, una serie di misure preventive volte a combattere potenziali complicanze (lavaggio di aghi, cateteri e tubi di collegamento con soluzione isotonica di cloruro di sodio con eparina, controllo accurato degli strumenti) . Le manipolazioni con il filo guida e il catetere devono essere brevi e poco traumatiche. Durante l'intero studio diagnostico o l'intervento terapeutico a raggi X, è necessario il monitoraggio dell'ECG, della pressione sanguigna e del tempo di coagulazione del sangue. Anticoagulanti, antispastici, farmaci desensibilizzanti190 Fig. 2.33. Puntura della vena giugulare interna, a - il primo metodo; b - secondo metodo. Aiutano anche a prevenire le complicanze e sono la chiave per ridurre il rischio di angiografia. Con adeguate tecniche di puntura e manipolazione del catetere, nonché l'uso di mezzi di contrasto non ionici o a basso osmolare, il tasso di complicanze durante l'angiografia è inferiore all'1,8%.

L'articolo è stato preparato e curato da: chirurgo

Per inserire il catetere viene utilizzata la tecnica Seldinger. In questo caso, il catetere viene inserito nella vena lungo una lenza, un conduttore. Attraverso l'ago nella vena (dopo aver rimosso la siringa dall'ago e aver immediatamente coperto la sua cannula con il dito), un conduttore di lenza viene inserito ad una profondità di circa 15 cm, dopo di che l'ago viene rimosso dalla vena. Il catetere in polietilene viene portato lungo la guida con movimenti rotatori e traslatori fino ad una profondità di 5-10 cm fino alla vena cava superiore. Il filo guida viene rimosso controllando la posizione del catetere nella vena con una siringa. Il catetere viene lavato e riempito con una soluzione di eparina. Al paziente viene chiesto di trattenere il respiro per un breve periodo e in questo momento la siringa viene scollegata dalla cannula del catetere e chiusa con un apposito tappo. Il catetere viene fissato alla pelle e viene applicata una medicazione asettica. Per controllare la posizione dell'estremità del catetere ed escludere il pneumotorace, viene eseguita la radiografia.

Possibili complicazioni.

1. Puntura della pleura e del polmone con sviluppo di pneumotorace o emotorace, enfisema sottocutaneo, idrotorace, a causa di infusione intrapleurica.

2. Puntura dell'arteria succlavia, formazione di ematoma paravasale, ematoma mediastinico.

3. Durante la puntura a sinistra si verifica un danno al dotto linfatico toracico.

4. Danni agli elementi del plesso brachiale, della trachea e della ghiandola tiroidea quando si utilizzano aghi lunghi e si sceglie la direzione sbagliata per la puntura.

5 Embolia gassosa.

6. Una puntura passante delle pareti della vena succlavia con un conduttore elastico durante il suo inserimento può portare alla sua localizzazione extravascolare.

Puntura della vena succlavia.

a - punti di riferimento anatomici del sito di puntura, punti:

1 (foto sotto) - Punto Ioffe; 2 - Aubaniac; 3 - Wilson;

b - direzione dell'ago.

Riso. 10. Punto di puntura della vena succlavia e direzione succlavia di inserimento dell'ago

Riso. 11. Puntura della vena succlavia utilizzando il metodo succlavia

Puntura della vena succlavia utilizzando il metodo sopraclavicolare dal punto di Ioffe

Puntura della vena succlavia.

Cateterizzazione della vena succlavia secondo Seldinger. a - passaggio del conduttore attraverso l'ago; b - rimozione dell'ago; c - passaggio del catetere lungo la guida; d - fissazione del catetere.

1- catetere, 2- ago, 3- filo guida a “J”, 4- dilatatore, 5- bisturi, 6- siringa – 10 ml

Biglietto 77

1. Spazio interscaleno del collo: confini, contenuti. 2. Arteria succlavia e suoi rami, plesso brachiale.

Il terzo spazio intermuscolare è lo spazio interscalenico (spatium interscalenum), lo spazio tra i muscoli scaleni anteriore e medio. Qui si trova la seconda sezione dell'arteria succlavia con il tronco costocervicale in uscita e i fasci del plesso brachiale.

All'interno dell'arteria si trova una vena, posteriormente, sopra e verso l'esterno a 1 cm dall'arteria: i fasci del plesso brachiale. La parte laterale della vena succlavia si trova anteriormente e inferiormente all'arteria succlavia. Entrambi questi vasi attraversano la superficie superiore della prima costola. Dietro l'arteria succlavia c'è una cupola della pleura, che si innalza sopra l'estremità sternale della clavicola.

Per la puntura e il cateterismo delle vene centrali, viene spesso utilizzata la vena succlavia destra o la vena giugulare interna.

Un catetere venoso centrale è un tubo lungo e flessibile utilizzato per cateterizzare le vene centrali.

Le vene centrali comprendono la vena cava superiore e inferiore. Dal nome si evince che la vena cava inferiore raccoglie il sangue venoso dalle parti inferiori del corpo, quella superiore rispettivamente della testa e dalle parti superiori. Entrambe le vene si svuotano nell'atrio destro. Quando si posiziona un catetere venoso centrale, viene data preferenza alla vena cava superiore, perché l’accesso è più vicino e la mobilità del paziente viene mantenuta.
Le vene succlavia destra e sinistra e le vene giugulari interne destra e sinistra confluiscono nella vena cava superiore.

Le vene succlavia destra e sinistra, giugulare interna e la vena cava superiore sono mostrate in blu.

Indicazioni e controindicazioni

Si distinguono le seguenti indicazioni per il cateterismo venoso centrale:

• Operazioni complesse con possibile massiccia perdita di sangue;
• Intervento a cuore aperto con AIC e in generale sul cuore;
• La necessità di terapia intensiva;
• Nutrizione parenterale;
• Possibilità di misurare la CVP (pressione venosa centrale);
• Possibilità di prelevare più campioni di sangue per il controllo;
• Introduzione di un pacemaker cardiaco;
• Esame a raggi X e contrasto del cuore;
• Sondaggio delle cavità del cuore.

Controindicazioni

Le controindicazioni al cateterismo venoso centrale sono:

• Disturbo della coagulazione del sangue;
• Infiammatorio nel sito della puntura;
• Lesione alla clavicola;
• Pneumotorace bilaterale e alcuni altri.

Tuttavia, è necessario comprendere che le controindicazioni sono relative, perché se è necessario inserire un catetere per motivi di salute, ciò verrà fatto in qualsiasi circostanza, perché Per salvare la vita di una persona in caso di emergenza, è necessario l’accesso venoso)

Per il cateterismo delle vene centrali (principali), è possibile selezionare uno dei seguenti metodi:

1. Attraverso le vene periferiche dell'arto superiore, solitamente il gomito. Il vantaggio in questo caso è la facilità di esecuzione; il catetere viene fatto passare allo sbocco della vena cava superiore. Lo svantaggio è che il catetere può rimanere in sede per non più di due o tre giorni.

2. Attraverso la vena succlavia a destra o a sinistra.

3. Attraverso la vena giugulare interna, anche a destra o a sinistra.

Le complicanze del cateterismo venoso centrale comprendono la comparsa di flebiti e tromboflebiti.

Per il cateterismo da puntura delle vene centrali: giugulare, succlavia (e, tra l'altro, arterie), viene utilizzato il metodo Seldinger (con una guida), la cui essenza è la seguente:

1. Una vena viene perforata con un ago, un conduttore viene fatto passare attraverso di essa fino a una profondità di 10 - 12 cm,

3. Successivamente, la guida viene rimossa, il catetere viene fissato alla pelle con una benda.

Cateterizzazione della vena succlavia

La puntura e il cateterismo della vena succlavia possono essere effettuati tramite accesso sopra e succlavio, a destra o a sinistra, non importa. La vena succlavia ha un diametro di 12-25 mm nell'adulto, è fissata dall'apparato muscolo-legamentoso tra la clavicola e la prima costola, e praticamente non collassa. La vena ha un buon flusso sanguigno, che riduce il rischio di trombosi.

La tecnica per eseguire il cateterismo della vena succlavia (cateterismo succlavio) prevede la somministrazione dell'anestesia locale al paziente. L'operazione viene eseguita in condizioni completamente sterili. Sono stati descritti diversi punti di accesso per l'incannulamento della vena succlavia, ma io preferisco il punto Apaniak. Si trova sul confine del terzo interno e medio della clavicola. La percentuale di cateterizzazioni riuscite raggiunge il 99-100%.

Dopo aver trattato il campo chirurgico, copriamo il campo chirurgico con un pannolino sterile, lasciando aperto solo il campo chirurgico. Il paziente è sdraiato sul tavolo, la testa è girata il più possibile nella direzione opposta all'operazione, la mano è sul lato della puntura lungo il corpo.

Consideriamo in dettaglio le fasi del cateterismo succlavia:

1. Anestesia locale della pelle e del tessuto sottocutaneo nell'area della puntura.

2. Usando una siringa da 10 ml da un set speciale con novocaina e un ago lungo 8-10 cm, foriamo la pelle, iniettando costantemente novocaina per anestetizzare e lavare il lume dell'ago e spostare l'ago in avanti. Ad una profondità di 2 – 3 – 4 cm, a seconda della costituzione del paziente e del punto di iniezione, si ha la sensazione di perforare il legamento tra la prima costola e la clavicola, proseguire con attenzione, contemporaneamente tirare verso di sé lo stantuffo della siringa e in avanti per lavare il lume dell'ago.

3. Poi si ha la sensazione di perforare la parete della vena, mentre contemporaneamente tirando lo stantuffo della siringa verso di sé si ottiene sangue venoso scuro.

4. Il momento più pericoloso è la prevenzione dell'embolia gassosa: chiediamo al paziente, se è cosciente, di non respirare profondamente, scollegare la siringa, chiudere il padiglione dell'ago con un dito e inserire rapidamente un conduttore attraverso l'ago, ora è una corda di metallo, (in precedenza solo lenza) simile a una chitarra, alla profondità richiesta, vedi 10-12.

5. Rimuovere l'ago, spostare il catetere lungo il filo guida con movimenti rotatori fino alla profondità desiderata e rimuovere il filo guida.

6. Collegare una siringa con soluzione salina, controllare il libero flusso del sangue venoso attraverso il catetere, sciacquare il catetere, non dovrebbe esserci sangue al suo interno.

7. Fissiamo il catetere con una sutura di seta sulla pelle, ad es. cuciamo la pelle, leghiamo i nodi, quindi leghiamo i nodi attorno al catetere e, per affidabilità, leghiamo i nodi anche attorno al padiglione del catetere. Tutti con lo stesso filo conduttore.

8. Fatto. Attacchiamo il contagocce. È importante che la punta del catetere non si trovi nell'atrio destro, poiché esiste il rischio di aritmia. Buono e sufficiente allo sbocco della vena cava superiore.

Quando si cateterizza la vena succlavia, sono possibili complicazioni; nelle mani di uno specialista esperto sono minime, ma consideriamole:

• Puntura dell'arteria succlavia;
• Lesione del plesso brachiale;
• Danno alla cupola della pleura con conseguente pneumotorace;
  Danni alla trachea, all'esofago e alla tiroide;
• Embolia gassosa;
• A sinistra c'è un danno al dotto linfatico toracico.

Le complicazioni possono anche essere associate alla posizione del catetere:

• Perforazione della parete di una vena, o dell'atrio o del ventricolo;
• Somministrazione paravasale di liquidi;
• Aritmia;
• Trombosi venosa;
• Tromboembolia.

Esiste anche la possibilità di complicazioni causate da infezioni (suppurazione, sepsi)

A proposito, con la dovuta cura, un catetere in una vena può rimanere fino a due o tre mesi. È meglio cambiarlo più spesso, una volta ogni una o due settimane, il cambio è semplice: si inserisce una guida nel catetere, si rimuove il catetere e ne si installa uno nuovo lungo la guida. Il paziente può persino camminare con una flebo tra le mani.

Cateterizzazione della vena giugulare interna

Le indicazioni per il cateterismo della vena giugulare interna sono simili a quelle per il cateterismo della vena succlavia.

Il vantaggio del cateterismo della vena giugulare interna è che in questo caso il rischio di danni alla pleura e ai polmoni è molto inferiore.

Lo svantaggio è che la vena è mobile, quindi la puntura è più difficile, poiché l'arteria carotide si trova nelle vicinanze.

Tecnica per la puntura e il cateterismo della vena giugulare interna: il medico sta alla testa del paziente, l'ago viene inserito nel centro del triangolo, che è circondato dalle gambe del muscolo sternocleidomastoideo (popolarmente il muscolo sternocleidomastoideo) e 0,5 - 1 cm lateralmente, cioè verso l'esterno dall'estremità sternale della clavicola. La direzione è caudale, cioè approssimativamente sul coccige, con un angolo di 30-40 gradi rispetto alla pelle. È necessaria anche l'anestesia locale: una siringa con novocaina, una tecnica simile alla puntura della succlavia. Il medico avverte due “fallimenti”, una puntura della fascia cervicale e della parete venosa. Entrando nella vena ad una profondità di 2-4 cm, inoltre, lo stesso del cateterismo della vena succlavia.

È interessante sapere: esiste una scienza di anatomia topografica, per cui il punto di confluenza della vena cava superiore nell'atrio destro nella proiezione sulla superficie del corpo corrisponde al luogo di articolazione della seconda costola sul proprio con lo sterno.

METODO SELDINGER(S. Seldinger; sin. cateterizzazione tramite puntura delle arterie) - inserimento di un catetere speciale in un vaso sanguigno mediante puntura percutanea a scopo diagnostico o terapeutico. Proposto da Seldinger nel 1953 per la puntura arteriosa e l'arteriografia selettiva. Successivamente, S. m. iniziò ad essere utilizzato per la puntura venosa (vedi Cateterizzazione delle vene, puntura).

Cm. fare domanda a ai fini del cateterismo e dell'esame con contrasto degli atri e dei ventricoli del cuore, dell'aorta e dei suoi rami, l'introduzione nel letto arterioso di coloranti, radiofarmaci, farmaci, sangue di donatori e sostituti del sangue, nonché, se necessario, molteplici esami del sangue arterioso.

Controindicazioni lo stesso del cateterismo cardiaco (vedi).

Lo studio viene effettuato nella sala operatoria radiologica (vedi Unità operatoria) utilizzando strumenti speciali inclusi nel set Seldinger: un trequarti, un conduttore flessibile, un catetere in polietilene, ecc. Invece di un catetere in polietilene, è possibile utilizzare un catetere Edman utilizzato: un tubo di plastica elastico radiopaco di colore rosso, verde o giallo a seconda del diametro. La lunghezza e il diametro del catetere vengono selezionati in base agli obiettivi dello studio. L'estremità affilata interna del catetere è perfettamente adattata al diametro esterno del conduttore e l'estremità esterna è perfettamente adattata all'adattatore. L'adattatore è collegato a una siringa o a un dispositivo di misurazione.

Di solito S.m. fare domanda a per l'arteriografia selettiva, per la quale viene eseguita più spesso la puntura percutanea dell'arteria femorale destra. Il paziente viene posto supino su un tavolo speciale per il cateterismo cardiaco e la sua gamba destra viene leggermente spostata di lato. La zona inguinale destra prerasata viene disinfettata e poi isolata con teli sterili. Con la mano sinistra si sonda l'arteria femorale destra immediatamente sotto il legamento inguinale e la si fissa con l'indice e il medio. L'anestesia della pelle e del tessuto sottocutaneo viene eseguita con una soluzione di novocaina al 2% utilizzando un ago sottile per non perdere la sensazione di pulsazione dell'arteria. Utilizzando un bisturi, viene praticata un'incisione nella pelle sopra l'arteria e viene inserito un trequarti, con la punta del quale si cerca di palpare l'arteria pulsante. Dopo aver inclinato l'estremità esterna del trequarti rispetto alla pelle della coscia con un angolo di 45°, la parete anteriore dell'arteria viene perforata con un breve movimento rapido in avanti (Fig. a). Quindi il trequarti viene inclinato ancora di più verso la coscia, il mandrino viene rimosso da esso e un conduttore viene inserito verso il flusso di sangue scarlatto, la cui estremità morbida viene avanzata di 5 cm nel lume dell'arteria sotto il legamento inguinale ( Fig., b). Il conduttore viene fissato attraverso la pelle con l'indice della mano sinistra nel lume dell'arteria e il trequarti viene rimosso (Fig. c). Premendo un dito, il conduttore viene fissato nell'arteria e si previene la formazione di un ematoma nell'area della puntura.

Un catetere con una punta appuntita strettamente adattata al diametro del conduttore viene posizionato sull'estremità esterna del conduttore, fatto avanzare fino alla pelle della coscia e inserito nel lume dell'arteria lungo il conduttore (Fig. d). Il catetere, insieme alla punta morbida del conduttore che sporge da esso, viene fatto avanzare sotto il controllo di uno schermo a raggi X, a seconda dello scopo dello studio (arteriografia generale o selettiva) nelle camere sinistre del cuore, l'aorta o uno dei suoi rami. Viene quindi iniettato un mezzo di contrasto radiopaco e vengono eseguite una serie di radiografie. Se è necessario registrare la pressione, prelevare campioni di sangue o somministrare farmaci, il filo guida viene rimosso dal catetere e quest'ultimo viene lavato con soluzione isotonica di cloruro di sodio. Dopo aver completato l'esame e rimosso il catetere, viene applicata una benda compressiva sul sito della puntura.

Complicazioni(ematoma e trombosi nell'area della puntura dell'arteria femorale, perforazione delle pareti delle arterie, dell'aorta o del cuore) con S. m. eseguita tecnicamente correttamente sono rari.

Bibliografia: Petrovsky B.V. et al. Aortografia addominale, Vestn. chir., t.89, n.10, p. 3, 1962; S e 1 d i p-g e g S. I. Sostituzione dell'ago del catetere nell'arteriografia percutanea, Acta radiol. (Stocca), v. 39, pag. 368, 1953.

V. V. Zaredky.