Nutrizione artificiale viene eseguita quando la normale alimentazione orale è difficile o impossibile (alcune malattie del cavo orale, dell'esofago, dello stomaco). La nutrizione artificiale viene effettuata utilizzando un tubo inserito nello stomaco attraverso il naso o la bocca. (Fig. 18, B) Può essere somministrato per via parenterale, bypassando il tratto digestivo (flebo endovenoso). Attraverso il tubo si possono somministrare tè zuccherati, succhi di frutta, acqua minerale naturale, brodi, ecc. nella quantità di 600-800 ml/giorno. Procedura alimentazione artificiale L'infermiera lo esegue come segue: prepara un tubo gastrico sottile sterile, una siringa (con una capacità di 20 ml o una siringa di Janet) o un imbuto e 3-4 bicchieri di cibo. Se non ci sono controindicazioni, la procedura viene eseguita con il paziente seduto. Se il paziente non può stare seduto o è incosciente, la sonda viene inserita in posizione supina. Una sonda lubrificata con glicerina o vaselina viene inserita per 15-17 cm attraverso il passaggio nasale inferiore nel rinofaringe, la testa del paziente è leggermente inclinata in avanti, l'indice viene inserito nella bocca e, stringendo con esso, la sonda viene inserita parete posteriore della faringe e avanza nello stomaco. Dopo essersi assicurati che la sonda sia nello stomaco, mettere un imbuto o una siringa sull'estremità libera della sonda e versare il cibo liquido riscaldato a temperatura corporea (20-30 ml ciascuno) in piccole porzioni. Per l'alimentazione artificiale attraverso una sonda vengono utilizzati latte, panna, uova crude, burro disciolto, zuppa di verdure viscida e frullata, brodi, succhi, cacao e caffè con panna, gelatina e soluzioni di glucosio. Il volume totale del cibo una tantum è di 0,5-1 l. Dopo l’alimentazione, l’imbuto o la siringa vengono rimossi e la sonda viene lasciata fissata sulla testa del paziente.

La necessità di restrizioni speciali e/o aggiunte alla dieta dipende dalla diagnosi. Utilizzato nel modulo nutrizione orale, sonda o parenterale. Se somministrato per via orale, la consistenza del cibo varia da liquida a purea o da morbida a dura; con l'alimentazione sonda e l'introduzione di formulazioni parenterali, la loro concentrazione e osmolalità devono essere certe. La nutrizione enterale viene prescritta quando la somministrazione orale del cibo non è possibile o il tratto gastrointestinale non può assorbire i componenti del cibo. Situazioni simili si verificano con l'anoressia, i disturbi neurologici (disfagia, disturbi cerebrovascolari) e le neoplasie maligne. Con la metodica enterale si utilizzano sonde nasogastriche, nasoduodenali, digiunostomali e gastrostomali, installate mediante tecniche endoscopiche. L'uso di sonde in plastica o poliuretano di piccolo diametro è giustificato dalla bassa incidenza di complicanze quali nasofaringite, rinite, otite media e formazione di stenosi. Esistono diverse miscele nutrizionali per l'alimentazione sonda utilizzate nelle cliniche, ma fondamentalmente possono essere divise in due categorie.

Riso. 18. A – Nutrire un paziente gravemente malato.

B – Alimentazione di un paziente gravemente malato attraverso un tubo gastrostomale.

Miscele nutrizionali leggere. Sono costituiti da di- e tripeptidi e (o) aminoacidi, oligosaccaridi di glucosio e grassi vegetali o trigliceridi a catena media. Il residuo è minimo e richiede poco stress ai processi digestivi per l'assorbimento. Tali miscele vengono utilizzate in pazienti con sindrome dell'intestino corto, ostruzione intestinale parziale, insufficienza pancreatica, colite ulcerosa (colite ulcerosa), enterite da radiazioni e fistole intestinali.

Formule nutrizionali completamente liquide - contengono un insieme complesso di nutrienti e vengono utilizzati nella maggior parte dei pazienti con un tratto gastrointestinale funzionante. L'alimentazione in bolo inizia con l'introduzione nel tubo di 50-100 ml di una soluzione isotonica o leggermente ipotonica della miscela di nutrienti ogni 3 ore. Questo volume può essere aumentato aggiungendo gradualmente 50 ml per ogni somministrazione, in base alla normale tolleranza del paziente, fino al raggiungimento del volume di somministrazione giornaliero stabilito. La quantità rimanente nello stomaco non deve superare i 100 ml 2 ore dopo il pasto. Se il volume aumenta, la poppata successiva deve essere posticipata e la quantità rimanente nello stomaco deve essere misurata dopo 1 ora. L'infusione gastrica continua inizia con la somministrazione di una miscela di nutrienti diluita della metà ad una velocità di 25-50 ml/ora. In base alla tolleranza del paziente, la velocità di infusione e la concentrazione della miscela nutrizionale vengono aumentate per soddisfare il fabbisogno energetico necessario. La testata del letto dei pazienti deve essere sollevata durante l'alimentazione.

Complicanze con la nutrizione enterale.

1. Diarrea.
2. Distensione gastrica o ritenzione gastrica.
3. Aspirazione.
4. Squilibrio elettrolitico (iponatriemia, iperosmolarità).
5. Sovraccarico.
6. Resistenza al warfarin.
7. Sinusite.
8. Esofagite.

Soluzioni nutrizionali monocomponenti di proteine, carboidrati e grassi possono essere combinati per creare miscele pensate per risolvere problemi specifici, ad esempio ad alto contenuto energetico, basso contenuto di proteine ​​e sodio per pazienti denutriti affetti da cirrosi, ascite ed encefalopatia.

Nutrizione parenterale. Nei casi in cui il paziente non riesce a mangiare normalmente o le sue condizioni peggiorano, è necessario utilizzare la nutrizione parenterale parziale o completa. Indicazioni per la nutrizione parenterale totale (TPN): 1) pazienti con malnutrizione che non sono in grado di mangiare o digerire il cibo normalmente; 2) pazienti con enterite regionale, quando è necessario alleviare l'intestino; 3) pazienti con stato nutrizionale soddisfacente che richiedono 10-14 giorni di astinenza dall'assunzione di cibo per via orale; 4) pazienti con un coma prolungato quando l'alimentazione attraverso un tubo è impossibile; 5) fornire supporto nutrizionale ai pazienti con aumento del catabolismo causato dalla sepsi; 6) pazienti sottoposti a chemioterapia che interferisce con il modo naturale di alimentarsi; 7) a scopo profilattico in pazienti con grave malnutrizione prima di un intervento chirurgico imminente.

In linea di principio, il PPP dovrebbe fornire un apporto di 140-170 kJ (30-40 kcal) per 1 kg di peso corporeo, mentre la quantità di liquidi somministrati dovrebbe essere di 0,3 ml/kJ (1,2 ml/kcal) al giorno. A questa quantità dovrebbero essere aggiunti volumi equivalenti alle perdite per diarrea, stomia, aspirazione nasogastrica e drenaggio della fistola.

Nei pazienti affetti da oliguria, la quantità basale di liquido infuso deve essere pari a 750-1000 ml, alla quale viene aggiunto un volume equivalente alla produzione di urina e alle altre perdite. In presenza di edema la somministrazione di sodio è limitata a 20-40 mmol/die. Un bilancio azotato positivo si ottiene solitamente introducendo 0,5-1,0 g di aminoacidi per 1 kg di peso corporeo al giorno insieme all'infusione di componenti energetici non proteici. Il massimo effetto di risparmio proteico di carboidrati e grassi si verifica con una dieta di 230-250 kJ (55-60 kcal) per 1 kg al giorno di peso corporeo ideale. Per fornire una nutrizione calorica non proteica sufficiente, vengono introdotti carboidrati e grassi insieme agli aminoacidi utilizzando una maglietta a forma di Y. Una miscela in cui i lipidi forniscono la metà del fabbisogno energetico è vicina nella composizione a una dieta normale, non causa né iperinsulinismo né iperglicemia ed elimina la necessità di somministrazione aggiuntiva di insulina. complicazioni, associati all'inserimento del catetere comprendono: pneumotorace, tromboflebite, embolia da catetere, iperglicemia (durante l'infusione di soluzione ipertonica di glucosio). Con la nutrizione parenterale prolungata si può sviluppare candidosi disseminata. L'ipokaliemia, l'ipomagnesiemia e l'ipofosfatemia possono portare a confusione, convulsioni e coma. Se il contenuto di acetato di sodio nella miscela nutrizionale è inadeguato, può svilupparsi acidosi ipercloremica. L'ipoglicemia può verificarsi con la cessazione improvvisa della nutrizione parenterale totale, la sua genesi è secondaria ed è causata da un relativo eccesso di insulina endogena. La velocità di infusione viene gradualmente ridotta nell'arco di 12 ore oppure la sostituzione con una soluzione di destrosio al 10% viene somministrata nell'arco di diverse ore.

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Concetti e capacità

Il problema della nutrizione artificiale nei casi in cui il paziente non può, non vuole o non deve mangiare, rimane ancora una delle massime priorità della medicina domestica. Le questioni “banali” relative all’alimentazione dei pazienti rimangono ai margini dell’attenzione di molti rianimatori, sebbene le principali monografie sull’argomento scienza della nutrizione- basta nominare le opere di A.L. Kostyuchenko, ED. Kostin e A.A. Kurygin o A. Vretlind e A.V. Sujyan. L'abbondanza di soluzioni e miscele presenti sul mercato, a causa del loro costo elevato, non incide in alcun modo sulla dieta dell'“insolvente”, cioè del paziente domestico più diffuso. La familiarità con la fisiologia non impedisce di prescrivere talvolta steroidi anabolizzanti in assenza di qualsiasi supporto nutrizionale e di introdurre mezzi destinati all'assimilazione plastica nei primi giorni dopo interventi importanti. Tutte queste contraddizioni rendono rilevante ricordare alcuni principi e possibilità della moderna nutrizione artificiale. Come la nutrizione naturale, anche la nutrizione artificiale deve affrontare diversi problemi principale coniugare compiti:

• mantenere l’equilibrio ionico-acqua del corpo, tenendo conto della perdita di acqua ed elettroliti,
• fornitura di energia e plastica in base al livello di metabolismo caratteristico di un dato stadio di sviluppo.

È lo stato nutrizionale che determina in gran parte la capacità del paziente di sopportare malattie e condizioni critiche (dovute a lesioni, infezioni, interventi chirurgici, ecc.) con una minore perdita funzionale e una riabilitazione più completa.

La ricerca di specialisti nazionali e stranieri ci ha permesso di proporne tre principi di base nutrizione artificiale.

Questo è, in primo luogo, tempestività del suo inizio , consentendo di escludere lo sviluppo di cachessia difficilmente reversibile. In secondo luogo, tempi ottimali di attuazione nutrizione artificiale, che idealmente dovrebbe essere effettuata fino alla completa stabilizzazione dello stato trofico. Infine, in terzo luogo, va rispettato adeguatezza nutrizione artificiale condizione del paziente . La quantità e la qualità dei nutrienti essenziali e non essenziali dovrebbero fornire non solo energia, ma anche processi plastici (contengono aminoacidi essenziali, acidi grassi essenziali, elettroliti, microelementi e vitamine).

A queste classiche disposizioni possiamo aggiungere un'altra regola, non meno importante: il criterio decisivo per valutare e correggere la nutrizione artificiale non deve essere a priori piano E calcolo, non importa quanto moderni e perfetti possano essere gli algoritmi sottostanti. Clinico, o più precisamente clinico-fisiologico risultato , monitorato quotidianamente secondo indicatori chiaramente compresi e interpretati in modo inequivocabile: questa è l'unica base legittima per prendere decisioni in questo, come, in effetti, in qualsiasi altra area della terapia.

Esistono due tipi o metodi principali di nutrizione artificiale: enterale(sonda) e parenterale(endovenoso).

Nutrizione parenterale

La possibilità stessa del metodo parenterale e le sue basi tecniche derivano completamente dallo sviluppo della terapia infusionale in generale.

Nonostante il fatto che le immagini delle infusioni endovenose compaiano già sulle pagine dei libri medievali e che nel 1831 Thomas Latta somministrò per la prima volta infusioni endovenose di soluzioni di sale da cucina ai pazienti affetti da colera, ci volle più di un decennio prima che la terapia infusionale si trasformasse dall'estremismo alla routine quotidiana. Il suo progresso è stato determinato principalmente dal livello di comprensione non solo della composizione del sangue e del plasma, ma anche delle loro proprietà fisico-chimiche e, soprattutto, del destino metabolico immediato delle sostanze introdotte nei vasi. E sebbene nel 1869 I.R. Tarkhanov in Russia e R. Konheim in Germania hanno dimostrato sperimentalmente che l'infusione endovenosa di soluzioni saline può supportare la vita di un animale senza sangue, l'era dell'introduzione di massa espansori del plasma cristalloide divenne la prima guerra mondiale.

Dopo la pubblicazione nel 1915 dell'opera di RT. Woodyatt, WD Sansum e R.M. Wilder iniziò l'uso clinico diffuso della somministrazione endovenosa soluzione di glucosio - uno dei principali substrati alimentari. Parallelamente, le idee sulla dinamica dell'omeostasi trofica si sono sviluppate in condizioni di risposta allo stress metabolico post-aggressivo a danni di qualsiasi tipo. La base per le visioni moderne su questo problema fu posta da D.P., condotta a metà del XX secolo. Guthbertson, ED. Moore e J.M. Studi di Kinney sul metabolismo dopo l'aggressione chirurgica. Sebbene si occupassero principalmente del metabolismo delle proteine ​​e della perdita di azoto nel corpo in seguito a traumi, nonché degli inevitabili disturbi elettrolitici, i loro risultati hanno costituito la base aggressività e ha svolto un ruolo decisivo nello sviluppo della nutrizione artificiale parenterale.

Per nutrizione parenterale azotata furono utilizzati per la prima volta idrolizzati proteici , che consisteva in una miscela di poli- e oligopeptidi di diverso peso molecolare. L’incapacità dei nostri sistemi proteolitici, situati all’esterno del tratto gastrointestinale, di idrolizzare tali substrati ha ridotto significativamente il loro valore nutrizionale e spesso ha portato all’uso di idrolizzati per l’alimentazione tramite sonda. Anche se fino a poco tempo fa si sentiva ancora parlare di “nutrizione” dei pazienti con infusioni di albumina, il periodo effettivo di completa idrolisi di questa proteina al di fuori del tratto gastrointestinale – 70 giorni – illustra chiaramente l’inutilità di tali speranze.

Nel 1943-1944. al Karolinska Institutet di Stoccolma ha creato Arvid Wretlind idrolizzato di caseina dializzata- aminozolo, che è ancora considerato uno dei migliori tra gli analoghi e continua persino a essere prodotto. Nel nostro Paese, la creazione di idrolizzati proteici di alta qualità come fonti parenterali di azoto amminico è diventata possibile negli anni '60 grazie al lavoro di A.N. Filatova (LIPC) e N.F. Kosheleva (VMedA).

La relazione diretta tra il grado di idrolisi proteica e le possibilità della sua assimilazione ha portato al passo logico successivo: miscele di L-amminoacidi sintetici liberi . È diventato possibile tradurre in realtà le classiche raccomandazioni sul rapporto degli aminoacidi avanzate da W.C. Rose nel 1934-1935. (a proposito, formulò anche la posizione sugli aminoacidi essenziali nel 1938). La somministrazione endovenosa di tali farmaci, a condizione che vi sia un sufficiente supporto energetico con carboidrati ed emulsioni di grassi, fornisce effettivamente la sintesi vitale delle proprie proteine. Quindi, l'ulteriore sviluppo è andato nella direzione della creazione di miscele di aminoacidi uso generale (Aminosteril, Moriamin, Freamin, Vamin ecc.), e speciale- ad esempio, sicuro sullo sfondo epatocellulare ( Hepasteril, Aminosteril-Nera) o renale ( Nephramin, Aminosteril-Nefro) insufficienza.

La combinazione di componenti di carboidrati e azoto, insieme allo sviluppo della tecnica di cateterizzazione delle vene principali, per la prima volta ha creato la possibilità di una nutrizione artificiale parenterale completa a lungo termine. La priorità di questo approccio, chiamata "Metodo americano" , di proprietà dell'americano Stanley Dudrick e dei suoi dipendenti. Secondo questo gruppo (1966-1971), fabbisogni energetici può essere rivestito con concentrato soluzioni di glucosio, UN plastica - utilizzando idrolizzati proteici o altro preparati di aminoacidi con aggiunta di elettroliti, vitamine e microelementi. Si è scoperto che la completa soddisfazione del bisogno primario e incondizionato del corpo - l'energia - con i carboidrati gli consente di utilizzare l'amminoacido "in eccedenza" per i bisogni plastici. Questi studi hanno dimostrato per la prima volta in modo convincente la possibilità non solo di un adeguato supporto plastico per i pazienti nel periodo post-aggressione o di un'alimentazione a lungo termine per più mesi per pazienti con grave insufficienza della digestione intestinale, ma anche del normale sviluppo del bambino corpo che riceve solo nutrizione parenterale.

Tuttavia, l'introduzione di grandi volumi di soluzioni ad alto osmolare ha creato problemi indipendenti - dall'osmodiuresi alla flebite, e l'assenza di una componente grassa nello "schema Dadrick" non ha reso la nutrizione parenterale completamente adeguata. I pazienti spesso soffrivano di dermatiti specifiche e altre complicazioni causate da una carenza di acidi grassi essenziali: linoleico, linolenico e altri.

L’ulteriore sviluppo della nutrizione parenterale ha richiesto un ripristino più completo ed esauriente dell’omeostasi trofica. Cosiddetto "Metodo europeo" della nutrizione parenterale totale , a differenza di quello americano, presuppone combinazione di soluzioni di monosaccaridi e miscele di aminoacidi con emulsioni di grassi. Creazione nel 1957 nel laboratorio di A. Wretlind di un'emulsione di grassi altamente dispersi a base di olio di soia "Intralipidi" e la conduzione dei suoi estesi studi clinici ha rappresentato il primo passo importante in questa direzione. Ancor prima era diventato chiaro il ruolo cofattore dell'eparina nell'assorbimento delle emulsioni grasse, consistente nell'attivazione della lipoproteina lipasi (N. Endelberg, 1956). Inizialmente, le difficoltà di combinare ingredienti diversi in un unico programma erano associate alla necessità di mantenere accuratamente le proporzioni, il ritmo e la sequenza di somministrazione di ciascuno di essi, il che richiedeva diverse pompe di infusione controllate con precisione. Le moderne tecnologie di sterilizzazione e stabilizzazione del pH hanno reso possibile la produzione di mezzi combinati che combinano sia carboidrati che aminoacidi senza distruzione di questi ultimi nella reazione di Maillard. Ciò ha portato alla creazione di farmaci come "Aminomvx 1" O "AKE 3000"(Fresenius), contenente aminoacidi, monosaccaridi e polioli in concentrazioni che forniscono un'adeguata nutrizione con un volume equilibrato di liquidi ed elettroliti. Questo approccio semplifica il metodo stesso della nutrizione parenterale, consentendone l'utilizzo non solo in ambito clinico, ma anche a casa per molti mesi. Questa direzione è stata ulteriormente sviluppata nel concetto di nutrizione endovenosa complessa "tutto in uno" .

Consiste nel combinare tutti gli ingredienti nutrizionali (carboidrati, grassi, aminoacidi, elettroliti, microelementi e vitamine) in una bottiglia immediatamente prima dell'uso, seguita dall'infusione 24 ore su 24 della miscela risultante. La tecnologia è stata sviluppata e introdotta per la prima volta da S. Solasson e N. Joyeux all'Ospedale di Montpellier nel 1972. Gli studi hanno dimostrato la stabilità di vari substrati nutritivi combinati in un unico contenitore. È stato trovato anche il materiale ottimale per i contenitori: si è scoperto che poteva essere solo pellicola di etilvinilacetato, ma non cloruro di polivinile, da cui i lipidi della miscela nutritiva vengono estratti con dietilftalato tossico. Per escludere la contaminazione batterica e fungina, il tratto di infusione deve includere un filtro che trattiene le particelle più grandi di 1,2 micron.

Con questo metodo il contenuto calorico dei nutraceutici non proteici viene portato a 159,6 kcal per 1 g di azoto, che si avvicina al rapporto ottimale di 150/1. Si è scoperto che le emulsioni di grassi sono meglio tollerate e assorbite quando si implementa questo particolare regime. Si elimina il danno alle pareti delle vene e al parenchima polmonare causato da soluzioni ad alto osmolare e si riduce il rischio di disturbi metabolici caratteristici della nutrizione parenterale totale. Secondo M. Deitel (1987), i principali vantaggi della nutrizione parenterale integrata tutto in uno includono:

• un minimo di manipolazioni con contenitori contenenti substrati nutritivi, e quindi un minimo rischio di infezione dei mezzi e dei sistemi di infusione;
• risparmio di tempo del personale, materiali di consumo e attrezzature tecniche (sistemi di infusione, pompe per infusori);
• maggiore libertà di movimento per il paziente durante l'infusione in corso;
• la capacità di fornire nutrizione parenterale in un ambiente domestico più confortevole.

Tuttavia, la massiccia introduzione delle tecnologie di nutrizione parenterale ha messo il problema all’ordine del giorno complicazioni- tecnico, metabolico, organopatologico, settico e organizzativo o economico.

Complicazioni tecniche correlati all’accesso vascolare, al cateterismo venoso e alla cura del catetere. Tra questi, poiché potenzialmente letali, i più pericolosi sono l'emo e il pneumotorace, il danno alle vene con sviluppo di sanguinamento, perforazione delle camere cardiache con tamponamento pericardico, disturbi del ritmo ed embolia gassosa.

Complicazioni metaboliche si verificano, di regola, in connessione con un'alimentazione parenterale inadeguata e comprendono l'instabilità dei livelli di glucosio nel sangue, disturbi nel metabolismo dei trigliceridi somministrati, l'equilibrio acido-base e la composizione elettrolitica del fluido extracellulare.

A complicanze organopatologiche includono, ad esempio, insufficienza respiratoria acuta e funzionalità epatica compromessa.

Complicazioni settiche associati all'infezione del catetere, del tratto di infusione o delle soluzioni iniettate stesse.

Problemi organizzativi , particolarmente rilevanti oggi per la nostra medicina, derivano dall'alto costo delle soluzioni di aminoacidi ed emulsioni di grassi, e ancor più dei moderni sistemi per la somministrazione programmata di tali soluzioni e delle apparecchiature che consentono di valutare l'adeguatezza della nutrizione artificiale - ad esempio, i cosiddetti metabolografi dei gas.

Nutrizione artificiale enterale

L'alimentazione artificiale tramite sonda era molto popolare in un'epoca in cui le possibilità di supporto nutrizionale parenterale erano ancora molto limitate. Negli ultimi 10-15 anni all'estero sono stati sviluppati protocolli, standard e schemi che fanno rivivere il vecchio, ma più fisiologico metodo basato su nuovi principi e capacità tecnologiche.

L'alimentazione tramite sonda è ancora indicata se l'assunzione orale non è possibile, ad esempio durante un intervento di chirurgia maxillo-facciale, un danno all'esofago, una compromissione della coscienza o il rifiuto di mangiare. Non esistono confini formalizzati precisi per il passaggio dalla nutrizione parenterale a quella enterale; la decisione è sempre di competenza del medico curante. Per passare prima alla nutrizione enterale, viene utilizzata la nutrizione parenterale potenziata, che favorisce il graduale ripristino delle funzioni digestive e di riassorbimento.

La base per il rilancio della nutrizione artificiale enterale era diete equilibrate- miscele di nutrienti che consentono di coprire qualitativamente e quantitativamente i fabbisogni dell'organismo e sono prodotte in forma liquida pronta all'uso o sotto forma di polveri diluite in acqua.

Le diete equilibrate si dividono in a basso e ad alto peso molecolare. Portatori energetici diete a basso peso molecolare Sono per lo più carboidrati, e dentro alto peso molecolare predominano le proteine ​​naturali: carne, latticini, soia. Il contenuto di vitamine, minerali e oligoelementi viene adeguato in base alla situazione clinica e alla quantità di nutrienti essenziali. Un vantaggio importante delle diete equilibrate è la possibilità della loro produzione industriale.

L'opzione più popolare per l'accesso al tratto digestivo rimane l'uso di cateteri nasogastrici e nasoenterici (nasoduodenali, nasodigiunali). Variano per lunghezza, forma e materiale di fabbricazione; possono essere monolume o doppio lume, con fori a diversi livelli, il che consente, oltre all'alimentazione, di risolvere una serie di altri problemi.

Spesso viene ancora utilizzata la più semplice intubazione gastrica attraverso il naso o la bocca; L'inserimento intestinale della sonda è facilitato da diverse olive. Recentemente, insieme alle sonde transnasali filiformi per uso a lungo termine in gomma siliconica e poliuretano, sono apparsi sistemi per la gastrostomia endoscopica percutanea e la digiunostomia con catetere di puntura, che risolvono problemi estetici. Un grande contributo al metodo di posizionamento delle sonde dei cateteri è stato dato dallo sviluppo della tecnologia endoscopica, che consente di eseguire queste manipolazioni in modo indolore e atraumatico. Una tappa importante nello sviluppo della tecnologia è stata l'introduzione delle pompe per infusione che garantiscono una somministrazione continua e uniforme delle soluzioni. Sono di due tipi: refrigerati e individuali di piccole dimensioni, con l'aiuto dei quali è possibile introdurre solo le miscele ad un determinato ritmo. La miscela può essere fornita 24 ore su 24, senza disturbare il riposo notturno. Nella maggior parte dei casi ciò consente anche di evitare complicazioni come sensazione di pienezza allo stomaco, nausea, vomito e diarrea, che non sono rare con la somministrazione porzionata di miscele bilanciate.

Fino a poco tempo fa la nutrizione artificiale era prerogativa della clinica; Oggi è diventato possibile continuarlo a casa. Per avere successo nella nutrizione artificiale ambulatoriale è necessario formare i pazienti e fornire loro una speciale letteratura illustrata. Dopo un breve consulto in clinica, il paziente riceve un sistema per la nutrizione artificiale; Per il futuro gli sarà garantita una consulenza costante.

Quando la nutrizione enterale non è possibile, la nutrizione parenterale a lungo termine può essere fornita anche a domicilio attraverso un catetere venoso a permanenza impiantato. Le infusioni notturne rendono il paziente mobile, permettendogli di svolgere le sue attività abituali durante il giorno. Il ritorno a casa da familiari e amici, migliorando notevolmente la qualità della vita, ha un effetto benefico sulle condizioni generali del paziente.

Il livello moderno delle idee scientifiche e delle tecnologie di nutrizione artificiale ci consente di risolvere problemi clinici che erano inaccessibili 20-30 anni fa. Resezioni intestinali estese, anastomosi digestive incompetenti e gravi malformazioni del tratto gastrointestinale sono diventate compatibili con la vita e persino con una crescita normale. Tuttavia, prima che le ultime conquiste in questo settore diventino una realtà quotidiana (e universale!) nel nostro Paese, c'è ancora molta strada da fare, la cui condizione principale è un programma educativo coerente, fondamentale e obiettivo.

Studente post-laurea del Dipartimento di Anestesiologia e Rianimazione
e pediatria d'urgenza con un corso di FPK e PP SPbGPMA
Vadim Yuryevich Grishmanov;
Dottorato di ricerca Miele. Scienze, Professore Associato del Dipartimento di Anestesiologia-
rianimazione e pediatria d'urgenza con un corso di preparazione fisica e
PP SPbGPMA Konstantin Mikhailovich Lebedinsky

A seconda del metodo di alimentazione, si distinguono le seguenti forme di alimentazione per i pazienti.

nutrizione attiva– il paziente mangia autonomamente.Durante la nutrizione attiva il paziente si siede a tavola se le sue condizioni lo consentono.

nutrizione passiva– il paziente mangia con l’aiuto di un infermiere. (i pazienti gravemente malati vengono nutriti da un'infermiera con l'aiuto di personale medico junior.)

nutrizione artificiale– alimentazione del paziente con speciali miscele nutrizionali attraverso la bocca o il sondino (gastrico o intestinale) o mediante somministrazione di farmaci per flebo endovenosa.

Nutrizione passiva

Quando i pazienti non possono mangiare attivamente, viene loro prescritta una nutrizione passiva. sotto stretto riposo a letto, i pazienti indeboliti e gravemente malati e, se necessario, i pazienti anziani e senili, sono assistiti nell'alimentazione da un'infermiera. durante l'alimentazione passiva, è necessario sollevare la testa del paziente con il cuscino con una mano e con l'altra portare alla bocca una tazza con beccuccio con cibo liquido o un cucchiaio con cibo. Il paziente va alimentato in piccole porzioni, lasciando sempre al paziente il tempo di masticare e deglutire; Dovresti berlo usando una tazza con beccuccio o da un bicchiere usando una cannuccia speciale. A seconda della natura della malattia, il rapporto tra proteine, grassi e carboidrati può cambiare. È obbligatorio bere 1,5-2 litri di acqua al giorno. È importante la regolarità dei pasti con una pausa di tre ore. Il corpo del paziente ha bisogno di una dieta varia e nutriente. tutte le restrizioni (dieta) devono essere ragionevoli e giustificate.

Nutrizione artificiale

La nutrizione artificiale si riferisce all'introduzione di cibo (nutrienti) nel corpo del paziente per via enterale (greco entera - intestino), cioè attraverso il tratto gastrointestinale e per via parenterale (greco para - vicino, entera - intestino) - bypassando il tratto gastrointestinale. principali indicazioni alla nutrizione artificiale.

Danni alla lingua, alla faringe, alla laringe, all'esofago: gonfiore, lesione traumatica, ferita, tumore, ustioni, alterazioni della cicatrice, ecc.

Disturbi della deglutizione: dopo un intervento chirurgico appropriato, in caso di danno cerebrale - incidente cerebrovascolare, botulismo, lesione cerebrale traumatica, ecc.

Malattie dello stomaco con la sua ostruzione.

Coma. malattia mentale (rifiuto del cibo).

Stadio terminale della cachessia.

Procedura da completare:

1. Controllare i locali

2. Trattare le mani del paziente (lavarle o asciugarle con un asciugamano umido e caldo)

3. Posizionare un tovagliolo pulito sul collo e sul torace del paziente

4. Metti i piatti con cibi caldi sul comodino (tavolo)

5. Dare al paziente una posizione comoda (seduto o semiseduto).

6. Scegliere una posizione comoda sia per il paziente che per l'infermiere (ad esempio, se il paziente ha una frattura o un incidente cerebrovascolare acuto).

7. Somministrare piccole porzioni di cibo, assicurandosi di lasciare al paziente il tempo di masticare e deglutire.

8. Dare da bere al paziente utilizzando un bicchiere con beccuccio o un bicchiere utilizzando l'apposita cannuccia.

9. Rimuovere i piatti, il tovagliolo (grembiule), aiutare il paziente a sciacquarsi la bocca, lavarsi (asciugarsi) le mani.

10. Posizionare il paziente nella posizione iniziale. Alimentazione tramite sonda dei pazienti

La nutrizione enterale è un tipo di terapia nutrizionale utilizzata quando è impossibile soddisfare adeguatamente i bisogni energetici e plastici dell’organismo in modo naturale. in questo caso i nutrienti vengono somministrati per via orale attraverso un tubo gastrico o attraverso un tubo intraintestinale.

Principali indicazioni:

Neoplasie, soprattutto della testa, del collo e dello stomaco;

Disturbi del sistema nervoso centrale

Radiazioni e chemioterapia;

Malattie gastrointestinali;

Malattie del fegato e delle vie biliari;

Alimentazione nel periodo pre e postoperatorio

Traumi, ustioni, avvelenamenti acuti;

Malattie infettive - botulismo, tetano, ecc.;

Disturbi mentali: anoressia nervosa, depressione grave

Per i pazienti gravemente malati il ​​cibo viene portato in reparto caldo su appositi tavoli mobili riscaldati. Tutte le procedure di trattamento devono essere completate prima di mangiare. Alcuni pazienti hanno solo bisogno di essere aiutati a sedersi, coprendosi il petto con una tela cerata o un grembiule, altri hanno bisogno di spostare il comodino e dargli una posizione semiseduta alzando il poggiatesta, altri ancora hanno bisogno di essere nutriti. Quando dà da mangiare a un paziente gravemente malato, l'infermiera solleva leggermente la testa del paziente con la mano sinistra e con la mano destra gli porta alla bocca un cucchiaio o una speciale tazza con beccuccio con il cibo. Nel caso in cui il paziente non riesca ad alzare la testa per non soffocare, è possibile utilizzare il seguente metodo di alimentazione. Un tubo trasparente (8-10 mm di diametro e 25 cm di lunghezza) viene posizionato sul beccuccio del bicchiere con beccuccio, che viene inserito nella bocca. Dopo aver inserito il tubo in bocca, rimuoverlo con le dita, quindi sollevare leggermente e inclinare il bicchiere con beccuccio, aprendo contemporaneamente le dita per qualche secondo in modo che un sorso di cibo entri nella bocca del paziente (la trasparenza del tubo permette di controllare la quantità di cibo saltato).

Nutrizione artificiale

Per una serie di malattie, quando è impossibile nutrire il paziente attraverso la bocca, viene prescritta la nutrizione artificiale. La nutrizione artificiale è l'introduzione di nutrienti nel corpo mediante un tubo gastrico, un clistere o per via parenterale (per via sottocutanea, per via endovenosa). In tutti questi casi, un'alimentazione normale è impossibile o indesiderabile, perché... può portare all'infezione della ferita o all'ingresso di cibo nelle vie respiratorie, seguita da infiammazione o suppurazione nei polmoni.

Somministrazione del cibo attraverso un tubo gastrico

Con la nutrizione artificiale tramite sonda gastrica è possibile introdurre qualsiasi alimento in forma liquida o semiliquida, dopo averlo prima passato al setaccio. Le vitamine devono essere aggiunte al cibo. Solitamente si introducono latte, panna, uova crude, brodo, zuppa di verdure viscida o frullata, gelatina, succhi di frutta, burro sciolto, tè.

La nutrizione artificiale attraverso un tubo gastrico viene effettuata come segue:

• 1) una sonda sottile sterile viene lubrificata con vaselina e inserita attraverso il passaggio nasale nello stomaco, aderendo alla direzione perpendicolare alla superficie del viso. Quando 15-17 cm della sonda sono nascosti nel rinofaringe, la testa del paziente viene leggermente inclinata in avanti, l'indice viene inserito nella bocca, si palpa l'estremità della sonda e, premendola leggermente contro la parete posteriore della faringe , con l'altra mano viene spinto ulteriormente. Se le condizioni del paziente lo consentono e non ci sono controindicazioni, durante l'inserimento della sonda il paziente si siede; se il paziente è incosciente, la sonda viene inserita in posizione sdraiata, se possibile, sotto il controllo di un dito inserito in bocca . Dopo l'inserimento bisogna verificare se la sonda è entrata nella trachea: bisogna avvicinare un batuffolo di cotone o un pezzo di carta velina all'estremità esterna della sonda e vedere se oscillano quando si respira;
• 2) attraverso un imbuto (capacità 200 ml) all'estremità libera della sonda, sotto una leggera pressione, versare lentamente il cibo liquido (3-4 bicchieri) in piccole porzioni (non più di un sorso);
• 3) dopo aver introdotto i nutrienti, viene versata acqua pulita per sciacquare la sonda. Se la sonda non può essere inserita nei passaggi nasali, viene inserita nella bocca, fissata saldamente alla pelle della guancia.

Somministrare il cibo utilizzando un clistere

Un altro tipo di nutrizione artificiale è la nutrizione rettale: l'introduzione di nutrienti attraverso il retto. Con l'aiuto di clisteri nutrizionali, vengono ripristinate le perdite del corpo in liquidi e sale da cucina.

L'uso dei clisteri nutrizionali è molto limitato, perché... Nella parte inferiore dell'intestino crasso vengono assorbiti solo acqua, soluzione salina, soluzione di glucosio e alcol. Le proteine ​​e gli aminoacidi vengono parzialmente assorbiti.

Il volume del clistere nutriente non deve superare i 200 ml, la temperatura della sostanza iniettata deve essere di 38-40°C.

Un clistere nutrizionale viene somministrato 1 ora dopo la pulizia e il completo movimento intestinale. Per sopprimere la peristalsi intestinale, aggiungere 5-10 gocce di tintura di oppio.

Utilizzando un clistere nutriente, vengono somministrati una soluzione salina (soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%), una soluzione di glucosio, brodo di carne, latte e panna. Si consiglia di somministrare un clistere nutrizionale 1-2 volte al giorno, altrimenti si può causare irritazione del retto.

Somministrazione della nutrizione per via sottocutanea ed endovenosa

Nei casi in cui la nutrizione enterale non è in grado di fornire al corpo del paziente la quantità necessaria di nutrienti, viene utilizzata la nutrizione parenterale.

Il liquido nella quantità di 2-4 litri al giorno può essere somministrato mediante flebo sotto forma di una soluzione di glucosio al 5% e una soluzione di sale da cucina, soluzioni saline complesse. Il glucosio può anche essere somministrato per via endovenosa sotto forma di soluzione al 40%. Gli aminoacidi necessari per l'organismo possono essere somministrati sotto forma di idrolizzatori proteici (aminopeptide, idrolisi L-103, aminobloria), plasma.

I farmaci per la nutrizione parenterale vengono spesso somministrati per via endovenosa. Se è necessario un uso frequente e a lungo termine, viene eseguito il cateterismo venoso. Le vie di somministrazione sottocutanea, intramuscolare e intraarteriosa sono meno comunemente utilizzate.

L'uso corretto dei farmaci parenterali, la rigorosa considerazione delle indicazioni e delle controindicazioni, il calcolo della dose richiesta, il rispetto delle regole di asepsi e antisepsi possono eliminare efficacemente i vari disturbi metabolici del paziente, compresi quelli molto gravi, eliminare i fenomeni di intossicazione del corpo, normalizzare le funzioni dei suoi vari organi e sistemi.

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La nutrizione artificiale è necessaria per mantenere la vita e la salute in alcune malattie. Il successo del trattamento dipende direttamente dalla scelta corretta dei metodi nutrizionali.

La nutrizione artificiale è utilizzata in medicina da molti anni. Gli sviluppi scientifici ci consentono di migliorare costantemente le sue proprietà. Una dieta nutriente per una persona in condizioni critiche può essere un fattore decisivo per la sua guarigione. La corretta selezione e l'organizzazione qualificata della nutrizione artificiale sono di fondamentale importanza: questo è l'unico modo in cui il corpo del paziente sopravviverà alla malattia con perdite minime e si riprenderà completamente.

Il concetto di nutrizione artificiale

La nutrizione artificiale è un insieme di metodi per fornire al corpo umano le sostanze necessarie in una situazione in cui l'assunzione di cibo indipendente è impossibile. La nutrizione artificiale ha due compiti chiave: mantenere l'equilibrio degli ioni acqua del corpo e soddisfare i suoi bisogni energetici e plastici.

Principi di nutrizione artificiale:

• tempestività;
• scadenze;
• rispetto delle condizioni del paziente.

Indicazioni per la nutrizione artificiale:

• stato inconscio;
• lesioni facciali;
• disturbi metabolici;
• periodi pre e postoperatori;
• sepsi;
• malattie dell'apparato digerente;
• alcune malattie psichiatriche;
• anoressia;
• alcune altre malattie e condizioni umane.

Metodi di nutrizione artificiale:

• enterale;
• parenterale.

Metodo enterale di nutrizione artificiale

Per la somministrazione della nutrizione artificiale è preferibile la via enterale. È del tutto fisiologico, raramente provoca complicazioni, non comporta il rischio di atrofia del tratto gastrointestinale e consente di soddisfare tutte le esigenze dell’organismo senza costi particolari. Questo tipo di nutrizione non richiede condizioni sterili, quindi in alcuni casi viene utilizzato nell'assistenza domiciliare al paziente.
La nutrizione enterale viene fornita in due modalità:

• per via orale (attraverso la bocca usando una cannuccia);
• utilizzando un tubo o una stomia (apertura artificiale) nello stomaco o nell’intestino.

Programma dei pasti
Il regime di nutrizione enterale dipende dalle condizioni del paziente. Lui può essere:

• continuo (flebo, 24 ore su 24, in condizioni severe);
• ciclico (10-12 ore notturne);
• periodico (ogni 4-6 ore in assenza di disturbi nel tratto gastrointestinale).

Negli ultimi anni si sta cercando di non utilizzare prodotti naturali e alimenti per l'infanzia nella dieta enterale. Le miscele specializzate soddisfano più pienamente le esigenze del corpo del paziente, tenendo conto delle sue condizioni e vengono facilmente assorbite senza avere un eccessivo effetto stimolante sulla motilità intestinale. Le formule di nutrizione enterale non contengono abbastanza acqua, quindi per soddisfare pienamente il fabbisogno di liquidi del paziente, alle miscele viene aggiunto circa il 20-25% (del volume totale giornaliero delle formule) di acqua.

Esistono diversi tipi principali di miscele:

• miscele polimeriche in polvere o sospensioni (contengono una gamma completa di nutrienti essenziali e sono utilizzate come nutrimento di base);
• miscele modulari (contengono un solo nutriente, utilizzato come integrazione alla dieta principale);
• miscele ad azione mirata (utilizzate per determinate condizioni: diabete, gravidanza, insufficienza renale ed epatica);
• miscele con fibra alimentare (le miscele di nutrizione artificiale non contengono fibre alimentari, quindi per un lungo periodo è necessario integrare la dieta con miscele con questi componenti);
• miscele immunomodulanti (utilizzate quando esiste un aumento del rischio di complicanze infettive).

Con la nutrizione enterale, in alcuni casi, sono possibili complicazioni causate da infezioni, disturbi del tratto gastrointestinale e del metabolismo.

Metodo parenterale di nutrizione artificiale

La nutrizione artificiale parenterale è l'introduzione di nutrienti direttamente nel sangue del paziente. Può essere completo o parziale (in aggiunta a quello enterale).
La nutrizione parenterale viene utilizzata solo in casi particolari se:

• la nutrizione enterale non è possibile a causa delle condizioni del paziente;
• la nutrizione enterale non è sufficiente (ad esempio, con la malattia da ustione);
• è necessario il riposo completo del tratto gastrointestinale.

La nutrizione parenterale viene somministrata nelle vene (periferiche e centrali) attraverso un catetere. Negli ultimi anni sono emersi metodi di somministrazione extravascolare.

La nutrizione parenterale è nota all'umanità fin dal Medioevo.
A metà del 19° secolo, ai pazienti affetti da colera veniva somministrata una soluzione salina per via endovenosa.
L’uso massiccio della nutrizione parenterale iniziò durante la Prima Guerra Mondiale
guerra, quando iniziarono a iniettare soluzioni di glucosio per mantenere in vita i pazienti.

Programma dei pasti
La nutrizione parenterale viene solitamente fornita 24 ore su 24 o ciclicamente (con un intervallo di 8-12 ore).

Caratteristiche delle composizioni nutrizionali
Le moderne formulazioni per la nutrizione parenterale sono multicomponenti. Contengono tutti gli aminoacidi, i grassi, gli elettroliti e il glucosio necessari nelle giuste forme e proporzioni. Tali formulazioni non richiedono miscelazione prima della somministrazione, facilitando il mantenimento della sterilità, che è vitale nella nutrizione parenterale.

Effetti collaterali e controindicazioni
La nutrizione parenterale è significativamente più costosa e tecnologicamente più complessa della nutrizione enterale. Inoltre, può causare una serie di complicazioni associate al mancato rispetto della sterilità. Con una dieta parenterale totale a lungo termine, l'atrofia intestinale è inevitabile, poiché è completamente inattiva. Alcuni studi hanno dimostrato che l’uso a lungo termine di questo tipo di dieta può causare una grave diminuzione dell’immunità.

Dalla crisi alla ripresa
Le tecniche di nutrizione artificiale vengono costantemente migliorate e il rischio di complicanze diminuisce. L'applicazione tempestiva e l'implementazione professionale della nutrizione artificiale sono la base per il successo del trattamento e, se possibile, per la riabilitazione più completa del paziente.

Esperto: Natalya Dolgopolova, medico di medicina generale
Natalia Bakatina

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