Si sottolinea che uno studio speciale sulla questione della contaminazione radioattiva del Ra da parte dei prodotti di esplosione nucleare (PEP) ha dimostrato che non ha alcun effetto specifico sulle fasi iniziali del processo della ferita, sul decorso dell'infezione della ferita e sulla rigenerazione riparativa.
In condizioni di utilizzo di armi nucleari, un livello pericoloso di infezione della ferita è molto spesso possibile con dosi molto elevate (super letali) di radiazioni esterne, ad es. l'infezione delle ferite con NVG sarà molto raramente significativa come tipo di patologia diffusa. Si ritiene che le sostanze radioattive dalle ferite, "come qualsiasi altro sporco", debbano essere rimosse.
L'infezione di ferite e ustioni con sostanze radioattive può verificarsi sia quando la polvere si deposita da una nuvola radioattiva, sia durante la formazione di polvere secondaria durante operazioni militari in aree contaminate. Le sostanze radioattive che penetrano nelle ferite si fissano sulla superficie della ferita e penetrano in profondità nelle ferite in piccole quantità. In presenza di un canale della ferita stretto, di scarsa conoscenza e di un ampio sanguinamento nelle ferite stesse, i VR possono essere rilevati in quantità molto piccole. È stato sperimentalmente dimostrato che un massimo di 1-1 viene assorbito dalle ferite e i decimi di percentuale delle sostanze radioattive che cadono su di essa vengono assorbite dalla superficie ustionata. Fino all'80% delle sostanze radioattive assorbite vengono escrete dal corpo con feci e urina nei primi 2-3 giorni. Le sostanze radioattive depositate negli organi e nei tessuti perdono rapidamente la loro attività a causa del decadimento di un gran numero di protoni radio “di breve durata”. Di conseguenza, anche con alte densità di infezione di ferite e ustioni, le sostanze radioattive assorbite non causano alcun danno da radiazioni acuto generale pronunciato. Le sostanze radioattive presenti nelle ferite colpiscono i tessuti a causa delle radiazioni gamma.
Quando si presta il primo soccorso è necessario coprire ferite e ustioni con bende ed evacuare immediatamente le persone colpite dall'area contaminata. La medicazione primaria applicata sulla ferita assorbe fino al 5% delle sostanze radioattive che entrano nella ferita.
Al pronto soccorso le persone colpite vengono sottoposte a dosimetria. Se si verifica una contaminazione delle uniformi al di sopra delle dosi consentite, si dovrebbe presumere un'infezione di ferite e ustioni, che può essere chiarita durante la dosimetria. Sono soggetti ad una dignità parziale. Trattamento e la pelle attorno alle ferite viene trattata. Si consiglia di cambiare le bende.
Quando si fornisce assistenza qualificata si effettua il monitoraggio dosimetrico, il trattamento sanitario della persona interessata con cambio di biancheria e divisa. Mediante dosimetria viene determinata la contaminazione radioattiva delle ferite e, indipendentemente dalla sua densità, le persone colpite vengono inviate allo spogliatoio o alla sala operatoria, dove il trattamento delle ferite viene effettuato, se possibile, su un tavolo separato.
Durante il trattamento chirurgico primario delle ferite infette da RV, è necessaria un'escissione più completa del tessuto necrotico e la rimozione dei corpi estranei. È utile anche lavare la ferita con una soluzione di rivanolo o altre soluzioni sterili, poiché in questo modo si rimuoverà parte della sostanza radioattiva.
Tutte le medicazioni contaminate con sostanze radioattive e i tessuti rimossi durante l'intervento chirurgico vengono raccolti e sepolti nel terreno ad una profondità di almeno 0,5 m Per decontaminare gli strumenti, vengono lavati con acqua calda, cambiando i piatti 2-3 volte e asciugati con tamponi imbevuti di soluzione calda allo 0,5 % di acido cloridrico, quindi lavati in acqua corrente e asciugati.
Le lesioni causate dall'impatto combinato sul corpo di vari tipi di armi (armi da fuoco, chimiche, batteriologiche) o da diversi fattori dannosi di un tipo di arma (ad esempio un'onda d'urto, radiazioni luminose, radiazioni penetranti durante un'esplosione atomica) sono solitamente chiamate lesioni da combattimento combinate. Per le operazioni di combattimento con l'uso di armi nucleari, si tratta di lesioni combinate da radiazioni (radiazioni-meccaniche, radiazioni-termiche, radiazioni-meccaniche-termiche) e non radiazioni (meccano-termiche). Nel caso dell'uso di armi chimiche, le più rilevanti saranno le lesioni combinate meccano-chimiche o termo-chimiche: combinazioni di avvelenamento con uno dei tipi di sostanze tossiche (CA) con ferite, contusioni, fratture aperte e chiuse, combinazioni dello stesso avvelenamento con ustioni o lesioni da freddo. Quando si utilizzano armi batteriologiche, si verifica una combinazione di varie lesioni con malattie infettive acute.
La quota delle sconfitte combinate nella struttura delle perdite in combattimento dipende da una serie di circostanze, dal tipo e dal metodo di utilizzo delle armi, dal grado di protezione della manodopera, dalla sua dispersione sul terreno, dalle condizioni climatiche, dal periodo dell'anno, dal giorno, ecc. Tali perdite possono ammontare a circa il 30% e, in determinate condizioni, fino al 70%-80% di tutte le perdite sanitarie.
In caso di lesioni combinate, di solito viene identificata una lesione principale, che determina le condizioni della vittima, le caratteristiche del processo patologico, i metodi e i tempi del trattamento e spesso i risultati. Il danno principale può essere causato da qualsiasi tipo di arma o da uno dei suoi fattori dannosi e il suo significato non rimane costante. In alcuni casi la lesione principale, che è di primaria importanza nelle prime ore o giorni dopo l'infortunio, può successivamente diventare secondaria o perdere completamente la sua importanza. La gravità della lesione combinata è determinata dall'influenza totale sul corpo di tutti i fattori dannosi. Una delle principali caratteristiche che caratterizzano il decorso e gli esiti delle lesioni combinate è la cosiddetta sindrome da carico reciproco.
Un'estesa ferita da arma da fuoco è accompagnata da una pronunciata reazione generale che, con una significativa perdita di sangue, si manifesta quasi sempre nello sviluppo di uno shock traumatico. In combinazione con lesioni da radiazioni, ustioni e lesioni da OM (sia in simultaneità che non simultanee), le lesioni da arma da fuoco nelle prime ore sono spesso quelle principali e creano un significativo “effetto di carico” per altri fattori dannosi.
La base per la diagnosi e il triage medico per le lesioni combinate rimane il principio classico di prendere in considerazione l'anamnesi, valutare le condizioni generali e caratterizzare oggettivamente i cambiamenti locali nell'area della lesione. L'uso dei dati fisici (strumentali) della dosimetria e dei risultati degli esami di laboratorio costituisce solo un'aggiunta auspicabile, ma non risolve i problemi principali del triage medico e delle tattiche di trattamento. Il trattamento dovrebbe mirare a prevenire ed eliminare le conseguenze di tutti i fattori, ad es. dovrebbe essere completo, sia chirurgico che medicinale.
Caratteristiche comuni delle lesioni combinate:
1. reciproco aggravamento delle lesioni;
2. la difficoltà di fornire il primo soccorso e le successive cure;
3. difficoltà nello smistamento delle persone colpite;
4. complicanze più frequenti, comprese quelle infettive, peggiori risultati del trattamento immediato e a lungo termine.
Caratteristiche delle lesioni combinate:
1. sconfitta improvvisa del personale contemporaneamente su vaste aree;
2. l'enorme portata delle perdite sanitarie, la loro diversità: ferite, ferite chiuse, ustioni termiche, malattie acute da radiazioni, lesioni da vari tipi di sostanze tossiche;
3. mancanza di esperienza del servizio medico e di altri servizi militari nell'organizzazione e nella fornitura di assistenza medica durante l'uso di armi di distruzione di massa;
4. scarsa consapevolezza pratica dei danni combinati da radiazioni e sostanze chimiche;
5. uguale vulnerabilità dell'esercito, della popolazione e del servizio medico alle armi nucleari e chimiche.
Le lesioni da radiazioni combinate (CRI) sono causate dall'azione di due o più fattori dannosi di un'esplosione nucleare (lesioni meccaniche da un'onda d'urto, ustioni da radiazioni luminose, malattie acute da radiazioni (ARS) da radiazioni penetranti). Dovrebbero essere considerate lesioni da radiazioni combinate anche quelle in cui agli effetti delle armi nucleari si aggiungono gli effetti delle armi da fuoco o delle armi termiche.
Pertanto, sono possibili diversi tipi di CRP (a due fattori, a tre fattori, ecc.):
1. ferite + ferite chiuse + ARS;
2. ustioni termiche + lesioni chiuse + ARS;
3. ferite da arma da fuoco + lesioni OV + ARS, ecc.
Fattori dannosi di un’esplosione nucleare:
1. onda d’urto – 50% della potenza di un’esplosione nucleare (causa di morte per il 18,4% delle persone colpite a Hiroshima);
2. radiazione luminosa: 35% della potenza di un'esplosione nucleare (51,7% delle persone uccise a Hiroshima). Il danno principale è causato dai raggi infrarossi (si fondono, carbonizzano e incendiano vari materiali, provocando ustioni). I raggi ultravioletti, nella radiazione luminosa, agiscono principalmente sugli occhi: ustioni e necrosi della retina.
3. Radiazioni radioattive: 15% della potenza di un'esplosione nucleare (ha causato la morte del 29,9% delle persone colpite da malattie da radiazioni). I più pericolosi sono i raggi gamma e il flusso di neutroni; causano la ionizzazione dei tessuti corporei e complesse trasformazioni radiochimiche nei tessuti e negli organi.
Le ustioni sono senza dubbio considerate la componente principale della CRP. L’abbondanza di ustioni è la conseguenza più caratteristica di un’esplosione nucleare; il numero stimato di ustioni è pari al 60-70% di tutte le perdite.
Tutti i PDC sono divisi in due gruppi principali:
1. una combinazione di lesioni meccaniche o termiche con ARS derivante dall'esposizione a una fonte esterna di radiazioni penetranti, ma senza contaminazione della ferita o ustione con sostanze radioattive;
2. ferite o ustioni contaminate da sostanze radioattive, in cui non si osservano manifestazioni di ARS, ma si verificano solo danni da radiazioni puramente locali ai tessuti, che richiedono effetti terapeutici locali.
L'ingresso e l'assorbimento di sostanze radioattive dalla superficie di una ferita o di un'ustione non sono di grande importanza pratica, poiché lo sviluppo di lesioni da radiazioni richiede una densità di danno molto elevata o un'esposizione molto lunga alla loro azione, il che è raro.
La CRP non è essenzialmente solo una somma di fattori dannosi, ma uno stato nuovo, qualitativamente diverso del corpo da ciascun effetto dannoso, in cui cambia il consueto decorso ben studiato e conosciuto di ciascuno dei danni - meccanico, termico, da radiazioni.
L'essenza della sindrome del reciproco aggravamento nelle lesioni da radiazioni combinate
L'influenza dell'ARS sul decorso di ferite e ustioni:
1. i cambiamenti necrotici nel tessuto nell'area del canale della ferita o nella ferita da ustione sono aggravati;
2. rallentamento dell'autopulizia biologica della ferita e del rigetto del tessuto necrotico;
3. complicazioni infettive con un decorso insolitamente lento, latente o, al contrario, un violento processo settico si verificano più spesso e sono più gravi;
4. al culmine dell'ARS, c'è una rigenerazione molto lenta, spesso completamente interrotta, di ferite e ustioni, ma se si verifica la guarigione, è spesso incompleta: si formano cicatrici cheloidi, spesso si ulcerano, degenerando in cancro della pelle;
5. il consolidamento delle fratture rallenta, spesso si formano false articolazioni e fratture non guarite correttamente. L'osteomielite si manifesta con un decorso insolitamente lento e persistente: tutto ciò porta ad un aumento del numero di amputazioni e resezioni articolari;
6. nelle lesioni degli organi interni del torace e dell'addome si riscontra un numero significativamente maggiore di complicanze infettive (empiema pleurico, peritonite, polmonite, fistole intestinali, ostruzione intestinale);
7. Aumenta il numero degli esiti sfavorevoli, anche nei casi in cui il danno meccanico o termico di per sé non sembrava essere mortale, aumenta l'invalidità permanente.
L'influenza di ferite e ustioni sul decorso dell'ARS:
1. la durata dei periodi iniziale e di latenza è ridotta, l'inizio del periodo di picco dell'ARS è accelerato;
2. il periodo di latenza è “riempito” con manifestazioni di lesione;
3. si notano cambiamenti più profondi negli organi interni: anemia, leucopenia, trombocitopenia, sindrome emorragica aumentano notevolmente;
4. la resistenza naturale aspecifica dell'organismo e i fattori della sua difesa immunobiologica vengono soppressi più profondamente, quando anche i batteri saprofiti acquisiscono le caratteristiche della flora patogena; tutto ciò si esprime in un grave decorso settico di polmonite, infezioni urinarie e altre complicazioni;
5. mortalità più elevata e precedente.
Caratteristiche della clinica delle lesioni da radiazioni combinate
Attualmente è consuetudine distinguere quattro periodi del decorso clinico del CRC:
1. I periodo – reazione primaria ai danni da radiazioni e non da radiazioni;
2. II periodo – predominanza di componenti non radianti;
3. III periodo – predominanza della componente radiante;
4. IV periodo – recupero.
Rispetto alle lesioni da radiazioni “pure”, il decorso della CRP si distingue per l’assenza di un periodo di latenza (è “riempito” con la clinica di un’ustione o lesione meccanica), un esordio precoce e un decorso più grave del periodo di picco, e un lungo periodo di recupero rappresentato dalle conseguenze delle componenti radiazioni e non radiazioni.
A seconda della gravità delle lesioni causate dall'influenza reciproca delle lesioni da radiazioni e non da radiazioni, è stata adottata la seguente classificazione della CRP:
1. CRP di primo grado (lieve) – 2 Gy, lesioni lievi, ustioni di I-II grado fino al 10%. La prognosi per la vita e la salute è favorevole; l'assistenza specializzata, di norma, non è richiesta, la perdita temporanea di capacità di combattimento non supera i 2 mesi; Quasi tutte le vittime tornano in servizio. (1 Gy è un'unità di misura della dose di radiazioni assorbita = 1 J/kg).
2. PCR di II grado (medio) – 2–3 Gy, trauma moderato, ustioni di I-II grado. – 10%, IIIb – IV – 5%. La prognosi per la vita e la salute è determinata dalla tempestività e dall’efficacia delle cure mediche; la maggior parte delle persone colpite necessita di cure mediche qualificate e specializzate; periodo di trattamento fino a 4 mesi; Il 50% delle vittime torna in servizio.
3. PCR di stadio III (grave) – 3–4 Gy, lesioni da moderate a gravi, ustioni profonde – 10–20%. La prognosi per la vita e la salute è discutibile, la guarigione è possibile solo con la fornitura tempestiva di tutti i tipi di cure mediche necessarie; il periodo di trattamento è di 6 mesi o più; il ritorno in servizio è possibile solo in casi isolati.
4. PCR di stadio IV (estremamente grave) - superiore a 4,5 Gy, lesioni gravi, ustioni profonde - 20% - la prognosi è sfavorevole con tutti i moderni metodi di trattamento, è indicata la terapia sintomatica.
Riconoscere la CRP non è sempre facile. Può essere difficile determinare se una persona ferita o ustionata è stata esposta a radiazioni aggiuntive. Attualmente, si ritiene che per questo sia necessario tenere conto delle informazioni anamnestiche (posizione al momento dell'esplosione), dei dati dosimetrici individuali, delle manifestazioni cliniche della malattia da radiazioni e quindi (ove possibile) dei dati dell'emogramma.
I moderni dosimetri non sempre sono in grado di aiutare nella valutazione della dose di radiazioni assorbita, poiché, essendo posizionati in un punto del corpo, registrano la dose di radiazioni in quel punto, mentre altre parti del corpo possono ricevere una dose maggiore o non riceverla. affatto. È chiaro che per prevedere e determinare la gravità e prevedere l'esito della CRP, è necessario farsi guidare dai dati di un esame obiettivo della persona colpita.
Tra i sintomi clinici, i primi, i più caratteristici e registrati in modo affidabile sono nausea e vomito. Con una dose di radiazioni di 1 Gy, questi sintomi sono rari, con 2 Gy - frequenti, con 3 Gy o più - costanti.
Gli esami del sangue di laboratorio confermano la diagnosi di CRC. I cambiamenti più precoci e più affidabili nel sangue periferico sono la leucocitosi neutrofila e la linfopenia progressiva.
Innanzitutto, subito dopo (e, se possibile, in anticipo) l'esposizione ad alcuni fattori dannosi, è necessario adottare una serie di misure volte a prevenire e attenuare il danno stesso. In relazione alle radiazioni ionizzanti, ciò viene effettuato prescrivendo mezzi medici standard di protezione dalle radiazioni: radioprotettori, mezzi di prevenzione e sollievo della reazione primaria alle radiazioni. L'uso di antidolorifici e antiemetici completa il complesso terapeutico iniziale. Va tenuto presente che, a partire dagli stadi avanzati, il volume e il contenuto delle misure terapeutiche sono determinati dal tipo e dalla gravità dei componenti costitutivi della lesione, dalla loro influenza sulle condizioni generali del ferito e dalla natura della lesione. corso delle manifestazioni locali del processo patologico.
A seconda del periodo di sviluppo del CRC, viene determinata patogeneticamente una certa sequenza di misure terapeutiche.
Nel periodo I - il periodo della reazione primaria alle radiazioni e alle lesioni non radiazioni - gli sforzi principali sono diretti all'eliminazione delle conseguenze del danno meccanico che minaccia la vita dei feriti e all'arresto delle manifestazioni della reazione primaria alle radiazioni.
A questo scopo effettuare:
1. ripristino della respirazione
2. smettere di sanguinare
3. terapia anti-shock
4. sollievo dal dolore
5. applicazione delle medicazioni primarie
6. immobilizzazione
7. uso di antiemetici
8. correzione dei disturbi idrici ed elettrolitici.
Va tenuto presente che l’attività chirurgica ingiustificata può aumentare la gravità della sindrome da carico reciproco. Pertanto, il volume degli interventi chirurgici dovrebbe essere minimo e l'anestesia dovrebbe essere affidabile.
Nello stesso periodo, per le lesioni radiotermiche, l'assistenza consiste nell'applicazione di medicazioni primarie, immobilizzazione e misure anti-shock. Per le ustioni circolari profonde degli arti, del collo e del tronco che provocano compressione dei tessuti, è indicata la necrotomia.
Nel periodo II – il periodo di latenza della malattia da radiazioni – il contenuto delle cure chirurgiche per le lesioni da radiazioni meccaniche viene notevolmente ampliato. Prima del culmine della malattia da radiazioni, è necessario eseguire il trattamento chirurgico delle ferite, nonché altre misure di assistenza chirurgica qualificata e specializzata.
Durante questo periodo viene utilizzato un complesso di farmaci che aiutano a migliorare le condizioni delle vittime e a mobilitare i meccanismi compensatori (analettici respiratori e cardiaci, agenti trasfusionali, vitamine, ormoni, antibiotici) sia per trattare le conseguenze delle lesioni non da radiazioni sia per prevenire gravi corso del periodo successivo: il culmine della malattia da radiazioni.
La reattività dell'organismo e la tollerabilità della maggior parte dei farmaci nei periodi I e II della CRP non cambiano in modo significativo. Pertanto, quasi tutti i farmaci che forniscono benefici chirurgici possono essere utilizzati a dosi normali. Solo gli anestetici generali meritano un'attenzione speciale. Con CRP è possibile aumentare l'attività farmacologica di promedolo, morfina e omnopon, ridurre l'efficacia del tiopentale sodico, abbreviare la fase di anestesia e la fase di risveglio quando si utilizza ftorotan. A causa della diminuzione dell'ampiezza dell'azione terapeutica, gli analettici respiratori e cardiaci (etimizolo, sulfocanfocaina, cordiamina, ecc.), Cardiotonici – strofantina devono essere usati con cautela.
Il trattamento chirurgico delle ustioni del secondo periodo viene effettuato solo per limitate lesioni termiche profonde (non più del 3-5% della superficie); le lesioni più estese sono soggette a trattamento chirurgico successivamente - durante il periodo di convalescenza.
Nel terzo periodo, gli sforzi principali si concentrano sul trattamento della malattia acuta da radiazioni. Le principali attività di questo periodo sono finalizzate alla lotta alla sindrome emorragica e anemica, alla prevenzione e al trattamento delle complicanze infettive-necrotiche.
Nel terzo periodo della CRP sono possibili reazioni paradossali del corpo a una serie di farmaci (etere, analgesici narcotici, analettici cardiaci e respiratori), nonché un aumento dei loro effetti collaterali. Pertanto si consiglia di assumere tutti i farmaci, ad eccezione degli antibiotici, in dosi ridotte.
Gli interventi chirurgici in questo periodo vengono eseguiti solo per motivi di salute (emorragia secondaria esterna e interna, perforazione di organi cavi, ecc.), Tenendo conto dei disturbi della coagulazione del sangue al culmine della malattia da radiazioni, è necessario adottare misure per un'emostasi approfondita durante procedure chirurgiche, fino alla legatura preliminare dei vasi sanguigni per. Sono necessari un monitoraggio rigoroso e la correzione dei disturbi nel sistema di emocoagulazione.
Nel periodo IV - convalescenza - vengono effettuati il trattamento degli effetti residui delle lesioni da radiazioni e il trattamento delle conseguenze delle lesioni non da radiazioni. Quando si prescrivono farmaci, è necessario tenere conto della diminuzione a lungo termine della reattività del corpo e della possibilità di reazioni paradossali. L'anestesia e il trauma chirurgico nei feriti sottoposti a radiazioni sono più spesso del solito accompagnati da complicazioni. Pertanto, l’importanza di un’attenta preparazione preoperatoria e del supporto anestesiologico per gli interventi chirurgici è in aumento. Durante questo periodo viene eseguito il trattamento chirurgico delle ustioni profonde: chirurgia plastica della pelle. Eseguono anche le necessarie operazioni ricostruttive e riparatrici riguardanti le conseguenze delle lesioni meccaniche e le loro complicanze. Viene eseguita una serie di misure riabilitative (terapia fisica, fisioterapia, ecc.).
Fornire assistenza e cure nelle fasi di evacuazione medica per lesioni da radiazioni combinate
Il lavoro di salvataggio alla fonte di un'esplosione nucleare viene effettuato da squadre speciali che, oltre al servizio medico, comprendono unità di truppe ingegneristiche, protezione chimica e trasporti.
Il primo soccorso dovrebbe includere le seguenti misure:
1. prevenire l'ingresso di sostanze radioattive nel corpo (uso di dispositivi di protezione individuale - maschera antigas, respiratore)
2. sollievo della reazione primaria alle radiazioni (uso di antiemetici - compresse di dimethcarb)
3. rimozione (rimozione) della vittima dalla lesione.
Primo soccorso medico:
1. lavorazioni speciali parziali
2. cambio delle medicazioni per le persone colpite da un elevato livello di contaminazione con sostanze radioattive
3. sollievo della reazione primaria con nausea e vomito (dimetpramide 2% - 1,0, dixafen in un tubo per siringa, atropina solfato 1,0% - 0,5–1,0).
Assistenza chirurgica qualificata:
1. lavorazione speciale completa;
2. per lesioni da radiazioni inferiori a 2 Gy in combinazione con ferite minori, contusioni, fratture chiuse, l'assistenza viene fornita senza tener conto della componente radiazioni;
3. per lesioni da radiazioni alla dose di 2 Gy con lesioni più gravi (ferite da arma da fuoco con danni alle ossa, ai vasi sanguigni, lesioni multiple e combinate), nonché per esposizione a radiazioni alla dose di 2–4,5 Gy, tutte le persone colpite ricevere cure chirurgiche (compresi gli interventi chirurgici per motivi di salute) vengono eseguite con il trattamento simultaneo delle conseguenze delle lesioni da radiazioni;
4. per lesioni da radiazioni superiori a 4,5 Gy e gravi danni meccanici con massiccia perdita di sangue, viene fornita solo assistenza sintomatica;
5. durante il trattamento chirurgico primario di ferite contaminate da prodotti di un'esplosione nucleare, è necessaria un'asportazione attenta del tessuto necrotico e la rimozione di tutti i corpi estranei. Si consiglia di lavare le ferite con una soluzione antisettica per rimuovere le sostanze radioattive.
L'assistenza chirurgica specialistica in termini di principi di base del trattamento e di scelta delle tattiche terapeutiche coincide con quella per le lesioni meccaniche e termiche. Nei periodi I e II della malattia da radiazioni, gli interventi chirurgici vengono eseguiti solo per motivi di salute. Nel periodo II, il loro volume si espande in modo significativo.
Va sottolineato che il personale chirurgico coinvolto in interventi chirurgici su persone con CRP deve osservare le precauzioni individuali contro le radiazioni: lavorare con due camici, guanti, maschere multistrato, occhiali in scatola e sottoporsi periodicamente a monitoraggio dosimetrico durante il lavoro.
Lesioni chimiche combinate
Le sostanze tossiche furono usate per la prima volta in guerra nell'aprile 1915. tedeschi. Vicino alla città belga di Ypres, 180 tonnellate di gas di cloro sono state rilasciate contro le posizioni francesi. In un'area di 6 km furono colpite 15mila persone in 5 minuti. Le terribili conseguenze di questo attacco con il gas furono osservate non solo sul campo di battaglia, ma anche molti anni dopo in connessione con l'invalidità di massa dei francesi sopravvissuti.
Da allora, laboratori militari segreti in Germania, Stati Uniti e Giappone hanno iniziato a sintetizzare in modo intensivo nuovi agenti chimici sempre più mortali (tabun, sarin). Dopo la seconda guerra mondiale, i più tossici tra tutti i nuovi agenti esistenti (soman, V-gas) furono ottenuti negli Stati Uniti.
Nel 1922, alla Conferenza di Genova, per la prima volta al mondo, fu proposto di vietare completamente l'uso di agenti chimici per qualsiasi scopo. Tuttavia, solo nel 1925 fu elaborato a Ginevra un protocollo che vietava l’uso di “…gas asfissianti, velenosi o simili” in guerra. L’Unione Sovietica è stata una delle prime a ratificare il Protocollo di Ginevra, mentre gli Stati Uniti, il Giappone e numerosi altri paesi non lo hanno ancora fatto. Gli arsenali chimici degli eserciti degli stati imperialisti più aggressivi hanno attualmente accumulato riserve di agenti chimici estremamente tossici che basterebbero a distruggere la popolazione di decine di pianeti come la Terra.
Tra tutte le sostanze tossiche ci sono:
1. Agenti nervini – esteri dell'acido fosforico – agenti organofosforici (OPO) – sarin, soman, tabun, V-gas. Questi sono persistenti nell'area e sono i più tossici tra tutti gli agenti chimici conosciuti. Dal punto di vista chirurgico hanno poca importanza, poiché i tessuti esposti al veleno rimangono praticamente inalterati. Nel quadro clinico della lesione prevalgono gli effetti tossici generali più gravi dei veleni;
2. Agenti blisteranti (triclorotrietilammide, gas mostarda e lewisite). Questi veleni sono persistenti nell'area, quindi vengono spesso definiti agenti persistenti (POS). Causano profondi cambiamenti degenerativi e necrotici nei tessuti viventi;
3. altri agenti chimici includono veleni asfissianti (fosgene, difosgene, cloropicrina) e veleni tossici generali (acido cianidrico, cloruro di cianogeno, monossido di carbonio); azione psicochimica (BI-ZET, DLC - dietilammide dell'acido lisergico); azione irritante (adamsite, ecc.) e lacrimale (cloroacetofene, ecc.).
Nella guerra moderna, gli agenti chimici verranno utilizzati insieme ad altri tipi di armi, comprese le armi nucleari. Pertanto, è possibile che si verifichino massicci danni chimici combinati a seguito dell'esposizione simultanea ad agenti chimici, armi da fuoco, fattori dannosi di un'esplosione nucleare e miscele incendiarie.
I CCP possono essere trovati in varie varianti:
1. infezione solo di una ferita o di una superficie ustionata;
2. infezione della ferita (ustione) e della pelle;
3. ferite o ustioni non sono infette se l'agente penetra attraverso il sistema respiratorio, il tratto gastrointestinale con danni all'agente;
4. combinazione di lesione meccanica chiusa con danno all'OB;
5. combinazione di danni chimici e radiazioni.
Missili, bombe di aerei, proiettili di artiglieria, mine, ecc. possono essere riempiti di sostanze tossiche.I danni agli agenti chimici si verificano quando vengono utilizzati sotto forma di aerosol grossolanamente disperso, allo stato liquido di goccioline. Gli agenti possono penetrare nella superficie di una ferita o bruciare attraverso la benda. Pertanto, tutte le ferite o ustioni di persone provocate da fonti di danno chimico dovrebbero essere considerate contaminate da agenti e dovrebbero essere adottate misure organizzative e terapeutiche appropriate.
La gravità dell'effetto di riassorbimento locale e generale dell'agente dipende dall'area e dalla posizione della ferita o dell'ustione, dalle proprietà tossiche del veleno, dalla sua dose e dalla durata dell'azione.
Il CCP, così come il CRP, sono caratterizzati dallo sviluppo di una sindrome da aggravamento reciproco: l'esposizione peggiora il decorso e la prognosi di lesioni, ustioni, ARS e la presenza di lesioni meccaniche o termiche aggrava significativamente l'effetto tossico generale e l'esito dell'avvelenamento chimico .
Con lesioni chimiche combinate, il metabolismo di proteine, carboidrati e lipidi viene interrotto, la reattività immunologica del corpo diminuisce drasticamente e aumenta la probabilità di complicanze purulente delle ferite con un rallentamento dei processi riparativi in esse. Ciò porta ad un prolungamento dei tempi di guarigione della ferita.
La perdita di sangue, l'attività fisica, il surriscaldamento e l'ipotermia riducono significativamente la resistenza del corpo ai fattori dannosi. In queste condizioni, anche una piccola dose di OM e una lieve lesione possono causare gravi danni combinati, che si sviluppano a seguito di una violazione dei processi di regolamentazione adattiva. La perdita acuta di sangue aggrava significativamente le condizioni dei feriti con una lesione combinata, porta a disturbi più pronunciati nell'emodinamica, nella respirazione, nel metabolismo e aumenta la mortalità. Allo stesso tempo, aumenta la necessità di terapia infusionale-trasfusionale per motivi di salute e in una data anticipata. Lo shock che si sviluppa con una lesione combinata è più grave e richiede un'implementazione vigorosa di un complesso di misure anti-shock. La terapia infusionale-trasfusionale non solo ripristina e normalizza le funzioni delle parti centrali e periferiche del sistema circolatorio, ma garantisce anche una diminuzione della concentrazione del veleno e dei suoi metaboliti nel sangue e contribuisce alla loro più rapida rimozione dai tessuti.
Con tutti i CCP si sviluppano sintomi di azione di riassorbimento locale e generale degli agenti. La loro gravità dipende dalla natura e dalla posizione della ferita, dall'ustione, dalla lesione, dalle proprietà dannose dell'agente, dalla sua dose, dalla durata dell'esposizione al veleno, dalla posizione e dall'area dell'area interessata. Pertanto, è molto importante identificare lesioni combinate associate all'esposizione ad agenti ad azione riassorbitiva cutanea (infiammatorio-necrotica) e ad agenti ad azione paralitica dei nervi.
Caratteristiche degli effetti degli agenti di guerra chimica sui tessuti
Le ferite infette da agenti ad azione riassorbitiva cutanea sono caratterizzate da:
1. profondi cambiamenti distruttivi-necrotici nelle aree colpite;
2. tendenza alle complicanze dell'infezione purulenta e anaerobica;
3. rigenerazione lenta e durata del processo di guarigione.
Il meccanismo dell'azione tossica del gas mostarda è associato alla sua capacità di interagire con i sistemi proteici delle cellule, interrompendone le funzioni. L'agente senape reagisce attivamente con gli acidi nucleici, con gruppi amminici carbossilici, carbonilici, sulfidrilici, in particolare con gruppi imidazolici di strutture nucleiche. Tra gli enzimi, le fosfochinasi (esochinasi e adenosina trifosfatasi) sono le più sensibili al gas mostarda. Un profondo disturbo dei sistemi biochimici è alla base dei disturbi trofici, una diminuzione di tutti i tipi di reattività che caratterizzano lo sviluppo e il decorso unici delle lesioni da gas mostarda.
L'effetto tossico della lewisite è causato dall'interruzione dei processi ossidativi nelle cellule e nei tessuti a seguito dell'interazione con i gruppi sulfidrilici degli enzimi, ad esempio con il sistema piruvato ossidasi, che garantisce la conversione dell'acido piruvico nel sangue e nei tessuti. I gruppi proteici sulfidrilici sono di grande importanza nei processi di occorrenza e conduzione degli impulsi nervosi, nella regolazione neuroriflesso dei processi fisiologici. Alla base del suo effetto tossico c'è l'interazione della lewisite con i gruppi sulfidrilici di vari sistemi corporei.
Il gas senape e soprattutto la lewisite penetrano dalla ferita nei tessuti circostanti molto più velocemente della formazione di necrosi primaria, edema traumatico e barriera leucocitaria. Pertanto, i cambiamenti degenerativi-infiammatori in una ferita infetta possono diffondersi ben oltre la zona di necrosi primaria, formando nuovi focolai che non sono soggetti a essere limitati dalle barriere immunobiologiche.
Non è sempre facile stabilire il fatto dell'infezione di una ferita con sostanze tossiche, soprattutto considerando che è necessario un lungo periodo di incubazione affinché gli effetti di alcuni agenti si manifestino. Quando si esamina una vittima, si dovrebbero tenere in considerazione i segni dell'effetto di riassorbimento generale dell'uno o dell'altro agente, che sono gli stessi in tutti i pazienti affetti nati dalla stessa regione. Quando si esamina l'area della ferita, si osservano anche cambiamenti uniformi nei tessuti. Inoltre, è necessario prestare attenzione alla presenza di tracce di sostanze tossiche nella ferita o sulla pelle e sull'uniforme. Anche la discrepanza tra la sensazione del dolore e la natura del danno può essere considerata un indicatore di infezione della ferita da parte dell'OM. In alcuni casi, il sospetto può sorgere a causa di un odore insolito, sanguinamento o, al contrario, secchezza della ferita. A volte si può osservare una sorta di gonfiore e necrosi dei tessuti. La rigenerazione è lenta ed estremamente lenta, la guarigione delle ferite è dolorosamente lunga e l'epitelizzazione delle superfici ustionate. I risultati del trattamento per molte persone colpite sono insoddisfacenti, con conseguente disabilità dovuta a un gran numero di amputazioni, disarticolazioni, sviluppo di cheloidi, cicatrici spesso ulcerate, contratture cicatriziali, atrofia muscolare, astenia senape, ecc.
Il danno osseo porta all'osteite necrotica con un decorso lento e prolungato del processo osteomielitico, la formazione di false articolazioni, brutte forme di callo e lunghi periodi di consolidamento della frattura.
Il danno alle articolazioni è accompagnato da un'estesa necrosi di tutti i tessuti con lo sviluppo di una grave panartrite, spesso complicata da estese perdite purulente, trombosi dei grandi vasi vicini e sepsi. Tutto ciò predetermina la necessità di estese resezioni articolari e amputazioni degli arti.
Quando si infettano ferite del cranio, del torace e dell'addome, è tipico lo sviluppo di meningoencefalite, empiema pleurico e peritonite, anche in ferite non penetranti, poiché la dura madre, la pleura e il peritoneo sono permeabili agli agenti.
Pertanto, gli interventi addominali dovranno essere eseguiti per ferite non penetranti, il che aumenterà sicuramente il carico di lavoro delle équipe chirurgiche.
Diagnosi di infezione della ferita con gas mostarda:
1. odore specifico di senape, gomma bruciata, aglio;
2. la penetrazione del gas mostarda nelle ferite è indolore;
3. comparsa di macchie marrone scuro dall'aspetto oleoso;
4. i tessuti dopo poche ore diventano bruno-brunastri;
5. dopo 2-4 ore, e più spesso entro la fine del primo giorno, compaiono segni di dermatite bolloso-ulcerativa sulla pelle attorno alla ferita;
6. entro la fine di 2-3 giorni, i focolai di necrosi sono chiaramente visibili;
7. il test chimico per il contenuto di gas mostarda nelle secrezioni della ferita è positivo per 48 ore;
8. se una quantità significativa di gas mostarda penetra nella ferita, dopo 12-24 ore (periodo di latenza), si manifestano i sintomi dell'effetto di riassorbimento generale dell'agente (depressione, apatia, calo della pressione sanguigna, mal di testa, vomito, febbre alta febbre, enterocolite emorragica, convulsioni, coma);
9. la guarigione della ferita procede molto lentamente (mesi), con la formazione di estese cicatrici con ulcere.
Diagnosi delle infezioni della ferita con lewisite:
1. odore specifico di geranio;
2. dolore acuto e bruciante quando la lewisite penetra nella ferita;
3. dopo 10-15 minuti, il tessuto della ferita diventa grigio-cinereo;
4. aumento del sanguinamento della ferita (sangue scarlatto);
5. dopo 15-20 minuti compaiono segni di dermatite bollosa, le vescicole sono grandi, piene di liquido emorragico;
6. focolai di necrosi compaiono nella ferita entro la fine del primo giorno;
7. dopo 2-3 ore, quando la ferita si infetta, compaiono segni di un generale effetto di riassorbimento della lewisite (salivazione, nausea, vomito, calo dell'emodinamica, temperatura corporea, edema polmonare);
8. formazione di cicatrici ruvide e dolorose.
Per riconoscere rapidamente il PCC in una specifica situazione di combattimento, alcuni punti diagnosticamente importanti dovrebbero essere valutati correttamente:
1. coincidenza del luogo e dell'ora dell'infortunio con i dati sulla fonte del danno chimico;
2. diffusione diffusa di reclami simili e segnali oggettivi;
3. dati sull'indicazione chimica dell'OM;
4. Dati dell'esame radiografico: il gas mostarda e la lewisite sono radiopachi allo stesso modo dei corpi estranei metallici.
Lesioni in combinazione con lesioni causate da agenti nervini tossici
Gli agenti nervini sono esteri dell'acido fosforico e pertanto sono comunemente chiamati sostanze tossiche organofosforiche (OPC). Il ruolo più importante nel meccanismo dell'azione tossica dell'OPA è svolto dall'inattivazione della colinesterasi, un enzima che idrolizza l'acetilcolina, che si scompone in colina e acido acetico. L'acetilcolina è uno degli intermediari (mediatori) nella trasmissione degli impulsi nervosi nelle sinapsi del sistema nervoso centrale e periferico. Come risultato dell'avvelenamento da OPA, nei siti della sua formazione si accumula un eccesso di acetilcolina, che porta alla sovraeccitazione dei sistemi colinergici. L'effetto dell'acetilcolina sui sistemi colinergici è simile all'effetto dei colinomimetici come la muscarina e la nicotina, pertanto, quando viene interessato il FOV, si distinguono i sintomi osservati durante l'avvelenamento con queste sostanze.
I sintomi dovuti agli effetti simili alla muscorina includono:
1. miosi, dolore agli occhi che si irradia ai lobi frontali, visione offuscata;
2. rinorrea, iperemia della mucosa nasale;
3. sensazione di oppressione al petto, broncorrea, broncospasmo, difficoltà di respirazione, respiro sibilante, a seguito di un improvviso disturbo della respirazione - cianosi;
4. bradicardia, calo della pressione sanguigna;
5. nausea, vomito, sensazione di pesantezza al pancreas, bruciore di stomaco, eruttazione, tenesmo, diarrea, defecazione involontaria, minzione frequente e involontaria;
6. aumento della sudorazione, della salivazione e della lacrimazione.
I sintomi dovuti agli effetti simili alla nicotina includono:
1. contrazione delle singole fibre muscolari (fibrillazione);
2. debolezza generale;
3. debolezza dei muscoli respiratori;
4. agitazione motoria, convulsioni.
La disfunzione del sistema nervoso centrale derivante dall'inattivazione della colinesterasi del FOV cerebrale è fondamentale per l'esito clinico.
L'infezione di ferite con FOV come sarin, soman, V-gas non è accompagnata da alterazioni degenerativo-necrotiche locali, come nel caso dell'infezione da gas mostarda, lewisite, ma ha un impatto significativo sul decorso del processo della ferita ed è caratterizzata da un pronunciato effetto di riassorbimento generale. I primi sintomi dell'infezione della ferita da FOV sono contrazioni muscolari fibrillari all'interno e attorno alla ferita, aumento del sanguinamento dalla ferita e sudorazione più abbondante nell'area infetta della pelle attorno alla ferita. L'OPV viene assorbito dalla ferita più rapidamente rispetto ad altre vie di penetrazione del veleno nel corpo e dopo un breve periodo (30-40 minuti) la ferita non contiene più OM e il quadro clinico della lesione è in gran parte determinato dall'effetto di riassorbimento del veleno. Con un aumento della dose di veleno che entra nel corpo, il periodo di latenza e la velocità di insorgenza dei sintomi di avvelenamento si riducono drasticamente e non superano i 5-10 minuti. Man mano che il FOV viene assorbito dalla ferita, la fibrillazione muscolare può trasformarsi in convulsioni clonicotoniche generali. Si sviluppano broncospasmo, laringospasmo e miosi. Nei casi più gravi, entra rapidamente in coma, che porta alla morte.
Riconoscere la natura dell'agente che entra nella ferita è di grande importanza per fornire assistenza medica e un trattamento efficace delle persone colpite nelle fasi di evacuazione medica.
Per rilevare gli agenti con azione di riassorbimento cutaneo, viene prelevato materiale contaminato con agenti. Il materiale dalla ferita o dalle aree circostanti deve essere prelevato prima di utilizzare i decontaminanti. Utilizzando piccoli tamponi di garza tenuti in una pinzetta, pulire la superficie sospettata di essere infettata dagli agenti; I corpi estranei presenti sulla superficie e i pezzi di tessuto esposti all'agente vengono accuratamente raccolti dalla ferita. Il materiale raccolto per lo studio viene posto in una provetta, vengono versati 2 ml di alcol e agitati leggermente per 2-3 minuti. L'estratto risultante viene filtrato. L'ulteriore determinazione del gas mostarda o della lewisite viene effettuata utilizzando reazioni generalmente accettate per indicare l'OM nell'acqua (liquido).
L'esame microscopico dei tessuti interessati asportati durante il trattamento chirurgico della ferita consente di giudicare la natura dell'agente che entra nella ferita. Il metodo di colorazione del tessuto infetto su sezioni congelate è il più adatto per la rilevazione precoce delle lesioni da gas mostarda. Il trattamento di un campione microscopico con solfuro di rame rivela la presenza di fosforo nel tessuto muscolare.
La diagnostica a raggi X è di importanza pratica per identificare le lesioni degli organi di riassorbimento cutaneo. Alcuni rappresentanti di questo gruppo di agenti bloccano i raggi X e quindi sono agenti di contrasto, che differiscono in vari gradi di permeabilità. I più radiopachi sono la lewisite e il prodotto della sua trasformazione in ambiente umido, l'arsenossido. Il metodo di esame a raggi X delle ferite infette dovrebbe essere utilizzato non solo per diagnosticare l'OB in una ferita, ma anche come controllo sull'utilità del suo trattamento chirurgico. L'uso della radiografia consente di valutare l'entità della necrosi tissutale, in particolare in caso di danni alle ossa e alle articolazioni, a lungo termine dopo l'infortunio.
Il rilevamento degli agenti nervini in una ferita mediante indicazione chimica non viene praticamente utilizzato a causa della rapida scomparsa di questi veleni dalla ferita. Nello stabilire le lesioni del FOV, il ruolo principale è svolto dalla diagnosi clinica dei segni caratteristici dell'eccitazione generale del sistema nervoso parasimpatico.
Fornire assistenza e cure durante le fasi di evacuazione sanitaria per lesioni chimiche
Pronto soccorso medico e di primo soccorso:
1. indossare la maschera antigas (se gli agenti chimici entrano in contatto con la pelle del viso non protetta, la maschera antigas viene indossata solo dopo aver trattato la pelle con un liquido degasante PPI; se viene ferita la testa, una maschera antigas speciale per i feriti in la testa viene messa sulla benda);
2. introduzione immediata di antidoti (da un tubo per siringa intramuscolaremente);
3. trattamento speciale parziale con il contenuto di una confezione antichimica individuale;
4. se le ferite delle estremità si infettano con FOV, entro i primi 2-3 minuti è necessario applicare un laccio emostatico di gomma per un periodo di 1 ora con contemporanea somministrazione intramuscolare di un antidoto;
5. respirazione artificiale secondo indicazioni;
6. eseguire tutte le misure di primo soccorso e di pre-medicina per ferite, lesioni e ustioni.
Primo soccorso medico:
1. trattamento speciale parziale, se possibile, con cambio biancheria e divisa;
2. somministrazione ripetuta di antidoti, in caso di avvelenamento da FOV, somministrazione intramuscolare di 1-2 siringhe di afin o 2-4 ml di soluzione di atropina allo 0,1%, somministrazione di riattivatori della colinesterasi - 2-3 ml di soluzione di dipirossima al 15%, 3 ml di soluzione di isonitrosina al 40%;
3. respirazione artificiale mediante maschera;
4. ossigenoterapia;
5. in caso di avvelenamento con FOV - somministrazione di promedolo;
6. per le convulsioni - iniezione intramuscolare di una soluzione di barbamil al 5–10% (5–10 ml);
7. nei casi gravi, somministrazione di farmaci cardiaci e vasopressori;
8. se è interessato il FOV, trattare la pelle attorno alle ferite (ustioni) con una miscela di soluzione di bicarbonato di sodio all'8% e perossido di idrogeno al 5%, prese in volumi uguali (la miscela viene preparata prima dell'uso), e le ferite con una soluzione da 5 Soluzione % di bicarbonato di sodio;
9. se colpito dal gas mostarda, trattare la pelle attorno alle ferite (ustioni) con una soluzione alcolica di cloramina al 10% e la ferita con una soluzione acquosa di perossido di idrogeno al 5–10%;
10. se sono interessate le lewisiti, trattare la circonferenza delle ferite (ustioni) con tintura di iodio al 5% o soluzione di Lugol e le ferite con soluzione di perossido di idrogeno al 5%;
11. attuare tutte le misure di primo soccorso per ferite, ferite e ustioni.
In caso di ricovero in massa di feriti con lesioni chimiche, l'assistenza viene fornita secondo le indicazioni salvavita con la somministrazione obbligatoria di antidoti e riattivatori della colinesterasi.
L'assistenza medica qualificata consiste principalmente nel trattamento chirurgico delle ferite. I migliori risultati si ottengono con il trattamento chirurgico eseguito nelle prime ore dopo la lesione.
Per fornire assistenza medica ai feriti con lesioni chimiche combinate, si distinguono:
1. personale appositamente formato e dotato di dispositivi di protezione individuale (maschera antigas, indumenti protettivi, grembiule, maniche in PVC, guanti di gomma), decontaminanti e antidoti;
2. spogliatoio o sala operatoria separata;
3. con un numero limitato di persone colpite ci si può limitare a tavoli operatori separati.
In caso di infezione della ferita con agenti persistenti (gas mostarda, lewisite), il trattamento chirurgico deve essere effettuato il prima possibile. L’ampia escissione della ferita infetta solo nelle prime 2-3 ore dopo la lesione dà risultati soddisfacenti. Il trattamento chirurgico delle ferite infette da agenti è indicato anche in un secondo momento, quando gli agenti hanno già subito un completo riassorbimento, poiché in questi casi si creano le condizioni per il loro decorso più favorevole.
Il trattamento chirurgico ritardato di una ferita infetta da un agente di riassorbimento cutaneo è consentito solo nei casi in cui le condizioni della situazione richiedono una forte riduzione del volume delle cure chirurgiche nelle istituzioni mediche sul campo.
Durante l'intervento chirurgico, i guanti devono essere periodicamente puliti (o lavati in una bacinella) con una soluzione alcolica di cloramina al 5-10%. Tutte le manipolazioni devono essere eseguite utilizzando strumenti. Se l'integrità del guanto è danneggiata, deve essere immediatamente rimossa, le mani devono essere trattate con cloramina, alcool e devono essere indossati guanti nuovi.
È necessario preparare per l'operazione un numero sufficiente di strumenti per poterli cambiare durante l'intervento. Per evitare l'introduzione di agenti chimici nella profondità della ferita, gli strumenti chirurgici e le siringhe utilizzati vengono immediatamente resi innocui. Prima di iniziare il trattamento chirurgico, è necessario lavare accuratamente e degassare la pelle attorno alla ferita e risciacquare la ferita con un flusso di soluzione di cloramina al 5%. Le particelle contaminate, le tracce visibili di agenti chimici, i frammenti di tessuto sciolto e i corpi estranei vengono rimossi dalla superficie della ferita.
Durante il trattamento chirurgico, è importante la sequenza rigorosa e, se possibile, l'escissione radicale dei tessuti frantumati, necrotici e tossici:
1. I bordi cutanei della ferita vengono asportati solo all'interno di aree chiaramente non vitali. Non si deve asportare la pelle gonfia, iperemica o affetta da dermatite bollosa, che può alterarsi nell'intera area anatomica;
2. asportare con molta attenzione il tessuto adiposo sottocutaneo, che trattiene a lungo la materia organica;
3. L'escissione muscolare viene eseguita all'interno del tessuto sano. In caso di lesioni da gas iprite, come metodo ausiliario, è possibile utilizzare l'irrigazione della ferita con una soluzione di permanganato di potassio 1:1 000: i muscoli che non sono morti ma colpiti dal gas iprite acquisiscono un colore marrone scuro. Gli ematomi interfasciali e sottofasciali vengono rimossi e le loro cavità vengono drenate.
Una ferita ossea deve essere trattata con molta attenzione, poiché la sostanza ossea assorbe e trattiene bene l'agente di riassorbimento cutaneo. Durante il trattamento chirurgico è necessario rimuovere non solo i frammenti sciolti, ma anche i frammenti (anche di grandi dimensioni) associati al periostio e ai tessuti molli circostanti. Le estremità delle ossa infette dall'agente vengono segate all'interno del tessuto sano.
I vasi sanguigni vengono legati fuori dall'azione dell'agente per evitare la possibile formazione di necrosi e sanguinamenti secondari sulle pareti dei vasi altamente sensibili all'agente. I grandi vasi sanguigni non interessati non devono essere legati; se esposti durante l’intervento chirurgico, sono coperti da tessuto molle sano.
I tronchi nervosi sono relativamente resistenti all'azione degli agenti. Nel caso in cui il nervo sia colpito da un agente o sia adiacente ad un corpo estraneo infetto da veleno, il proiettile ferito deve essere rimosso, la superficie interessata del nervo deve essere trattata con una soluzione acquosa al 5% di cloramina e il il tronco nervoso dovrebbe essere coperto da tessuto sano. Il vaso sanguigno primario e la sutura nervosa non devono essere utilizzati in una ferita infetta. Lo sbrigliamento chirurgico deve essere completato con un'attenta emostasi, la rimozione di coaguli di sangue e di ematomi. Se necessario vengono applicate delle contro-aperture. La ferita viene drenata con drenaggi tubolari e il tessuto circostante viene infiltrato con una soluzione antibiotica. Dopo l’intervento chirurgico, sono obbligatori gli antibiotici per via intramuscolare o endovenosa. È vietata la sutura primaria di una ferita infetta dall'agente. Viene utilizzata una sutura primaria o secondaria ritardata.
Il trattamento delle ferite delle estremità è completato dall'immobilizzazione. I calchi in gesso circolari solidi nei primi giorni dopo l'intervento sono controindicati a causa del possibile sviluppo di edema con successiva compressione e dell'insorgenza di disturbi ischemici.
Le ferite infette da agenti come sarin, zaman, gas V praticamente non subiscono cambiamenti profondi - non subiscono necrosi e cambiamenti infiammatori, quindi il loro trattamento viene effettuato secondo i principi di trattamento delle normali ferite da arma da fuoco. Allo stesso tempo, le gravi condizioni generali della persona colpita da avvelenamento da OPV richiedono un'azione vigorosa e urgente volta ad eliminare l'intossicazione e ripristinare le funzioni vitali (respirazione, sistema cardiovascolare, nervoso centrale e altri). Il trattamento chirurgico primario della ferita deve essere effettuato solo dopo che le funzioni vitali del corpo sono state ripristinate e l'effetto dell'agente è stato interrotto, o parallelamente all'eliminazione dell'asfissia, del sanguinamento in corso, ecc.
La decontaminazione degli strumenti dopo il trattamento chirurgico delle ferite infette dall'agente viene effettuata asciugando accuratamente con un tampone imbevuto di benzina, facendo bollire per 20-30 minuti in una soluzione al 2% di bicarbonato di sodio e quindi asciugando con garze sterili. Durante l'intervento, il materiale di medicazione contaminato (bende, garze, cotone idrofilo) viene scaricato in vasche chiuse dotate di degasatore e poi bruciato.
L'assistenza specialistica ai feriti con lesioni chimiche viene fornita a seconda della natura della ferita o dell'ustione in ospedali specializzati o ospedali di chirurgia generale. Il trattamento chirurgico primario viene eseguito lì, se non è stato effettuato in precedenza; un tossicologo dovrebbe essere coinvolto nel trattamento. Il trattamento ha lo scopo di rimuovere gli effetti tossici degli agenti, correggere le funzioni corporee compromesse dall'esposizione a fattori dannosi, aumentare la reattività immunologica del corpo, prevenire complicazioni infettive nella ferita e stimolare i processi riparativi in essa.
Caratteristiche del decorso del processo della ferita e trattamento chirurgico delle ferite facciali in pazienti esposti a radiazioni penetranti
Nelle moderne condizioni di guerra è possibile utilizzare armi di distruzione di massa, il cui effetto distruttivo si basa sull'influenza delle radiazioni penetranti. A questo proposito, è necessario studiare metodi per fornire assistenza ai feriti con il loro danno combinato. Attualmente, questo problema è stato studiato in modo più approfondito sperimentalmente. Il confronto dei dati ottenuti nell'esperimento con la descrizione del decorso clinico delle lesioni nelle persone colpite dall'esplosione della bomba atomica a Hiroshima e Nagasaki ci consente di confrontare l'esperimento con la clinica.
Con una lesione combinata, i risultati dell'esposizione alle radiazioni penetranti compaiono dopo un periodo di latenza nel 7-10o giorno. A questo punto, oltre a cambiamenti significativi nel sangue periferico (leucopenia, trombopenia, diminuzione del numero di globuli rossi) e al deterioramento delle condizioni generali (debolezza generale, mancanza di appetito, mancanza di risposta), compaiono aree di ulcerazione sulla mucosa orale . Queste aree subiscono necrosi, con conseguente formazione di estese ulcere necrotiche, che talvolta penetrano negli strati profondi dei tessuti. Cambiamenti simili si verificano nella mucosa del tratto gastrointestinale. In questa fase della malattia si osservano emorragie multiple negli organi parenchimali. Il quadro clinico durante questo periodo di sviluppo della malattia da radiazioni indica una condizione estremamente grave dei pazienti.
Il maggior numero di vittime tra gli animali da esperimento si registra al culmine della malattia da radiazioni. È del tutto naturale che durante questo periodo vari interventi legati al trattamento chirurgico della ferita siano inaccettabili. Allo stesso tempo, esperimenti su animali hanno dimostrato che l'esecuzione dell'intero volume del trattamento chirurgico primario delle ferite nel prossimo futuro dopo una lesione combinata fornisce gli stessi risultati di guarigione della ferita sia delle ossa che dei tessuti molli osservati nei pazienti non irradiati animali. Pertanto, il trattamento chirurgico della ferita nei pazienti con lesioni combinate deve essere effettuato entro poche ore (fino a 48 ore) dopo la lesione. Con un trattamento chirurgico tempestivo nei pazienti feriti con lesioni combinate, il volume dell'intervento dovrebbe essere lo stesso dei pazienti feriti che non sono stati esposti a radiazioni penetranti.
La sequenza del trattamento chirurgico delle ferite nell'area maxillo-facciale in caso di lesioni da radiazioni rimane usuale: prima viene trattata la ferita ossea, poi la ferita dei tessuti molli. Quando indicato, i frammenti ossei vengono fissati con un filo di sutura o con un apparato extraorale. E' assolutamente vietato l'uso di stecche dentali metalliche.
In assenza di controindicazioni all'assunzione di antibiotici, il loro uso diffuso è raccomandato sia a livello locale che intramuscolare (secondo lo schema generale). Dopo il trattamento, le suture primarie o primarie ritardate vengono applicate alle ferite dei tessuti molli. È necessario tendere alla chiusura obbligatoria di una ferita della pelle o della mucosa, anche ricorrendo alla chirurgia plastica con tessuti locali, poiché al culmine della malattia da radiazioni le ferite, trasformandosi in ulcere necrotiche, diventano fonte di infezione, aggravando le già gravi condizioni dei pazienti. Allo stesso tempo, il trattamento attivo della malattia da radiazioni dovrebbe essere effettuato secondo il principio generalmente accettato.
In caso di contaminazione di una ferita nell'area maxillo-facciale con polvere radioattiva o corpi estranei che trasportano particelle radioattive, la tattica del trattamento chirurgico primario cambia in modo significativo. A partire dalle prime fasi dell'assistenza, sulla ferita vengono applicate medicazioni sciolte e asciutte, che dovrebbero essere cambiate più spesso. Tali feriti devono essere evacuati fuori turno in istituti medici speciali per il trattamento chirurgico delle ferite.
Il trattamento di tali pazienti si riduce al pretrattamento della ferita facciale con un flusso di soluzione di permanganato di potassio o furatsilina (1: 5000); ripetere questa procedura 2-4 volte al giorno. Il trattamento chirurgico di una ferita è caratterizzato da grande radicalità, consentendo l'asportazione dei bordi della ferita, dei suoi tessuti in profondità e la rimozione dei corpi estranei. Se in caso di ferite ordinarie la rimozione di un corpo estraneo viene effettuata solo per indicazioni speciali, in caso di contaminazione radioattiva della ferita ciò è obbligatorio. Considerando le difficoltà che sorgono quando si rimuove un corpo estraneo dall’area maxillo-facciale, è altamente auspicabile l’intervento di uno specialista dentale. Dopo il trattamento chirurgico di una ferita facciale contaminata da una sostanza radioattiva, non vengono applicate suture e la ferita viene compattata in modo lasco. Se il decorso della malattia da radiazioni è favorevole, è possibile posizionare suture secondarie sulla ferita nel 12°-14° giorno.
Gli interventi chirurgici in caso di ferite contaminate da sostanze radioattive devono essere eseguiti sotto costante monitoraggio dosimetrico in apposite sale operatorie dotate di dispositivi di protezione.
Bersaglio: studiare l'eziologia, la patogenesi, le manifestazioni cliniche, i metodi di diagnosi e la diagnosi differenziale delle lesioni combinate, le caratteristiche della fornitura di cure chirurgiche ai feriti e alle vittime nelle fasi dell'evacuazione medica.
Domande per prepararsi alla lezione
1. Idee moderne sulle cause e sulla patogenesi delle lesioni combinate.
2. Frequenza delle sconfitte combinate basate sull'esperienza dell'uso di armi nucleari nelle città di Hiroshima e Nagasaki, test di armi nucleari, guerre locali e conflitti armati.
3. Classificazione delle lesioni combinate.
4. Danni da radiazioni combinati: classificazione, diagnosi, fornitura di cure mediche nelle fasi di evacuazione medica.
5. Lesioni chimiche combinate: classificazione, diagnosi, fornitura di cure mediche nelle fasi di evacuazione medica.
6. Lesioni termomeccaniche combinate: classificazione, diagnosi, fornitura di cure mediche nelle fasi di evacuazione medica.
Verifica del livello di conoscenza iniziale degli studenti
1. Le lesioni combinate includono:
2.
b) secondo la gravità dell'avvelenamento con sostanze tossiche (TS);
d) in base al grado di ustioni;
3.
d) 50% o più;
4.
a) ventilazione bocca a bocca;
c) somministrare un antidoto;
d) prova con analizzatore di gas per determinare la necessità di un trattamento speciale;
5.
a) controllo con un analizzatore di gas;
c) radiografia;
e) scintigrafia.
Definizione e questioni generali dell'argomento
Danni causati dall'influenza di due o più fattori dannosi da parte di uno o diversi tipi di armi, l'influenza di vari fattori ambientali viene solitamente chiamata combinata. Le lesioni sono designate dalla principale componente dannosa, da cui attualmente dipendono le funzioni vitali del corpo: radiazione combinata(KRP), chimica combinata(KHP), lesioni termomeccaniche combinate(KTMP), ecc.
Danni da radiazioni combinati
L'energia di un'esplosione atomica è divisa in tre tipi: radiazione termica, energia meccanica dell'esplosione e radiazione penetrante.
Durante il bombardamento nucleare delle città giapponesi di Hiroshima e Nagasaki nel 1945, il numero delle vittime che ricevettero la RPC fu pari al 60% del totale.
il numero totale delle persone colpite. Il danno combinato può essere una conseguenza di disastri causati dall’uomo e di attacchi terroristici agli impianti dell’energia nucleare e dell’industria chimica.
In caso di un'esplosione nucleare aerea ad alta potenza, la categoria principale dei feriti saranno quelli bruciati; con una potenza inferiore - quelli irradiati; almeno il 50% delle vittime avrà lesioni combinate.
Le ustioni primarie si verificano a causa dell'esposizione diretta alle radiazioni luminose durante un'esplosione nucleare. La pelle non protetta rivolta nella direzione dell'esplosione è esposta a tali ustioni, superficiali e di profilo. Le ustioni da contatto si verificano in aree del corpo in cui gli indumenti aderiscono perfettamente alla pelle. Le ustioni secondarie si formano dalle fiamme degli incendi emergenti.
L'irradiazione esterna con raggi gamma o neutroni non modifica l'aspetto dell'ustione. I raggi beta assorbiti dall'epidermide non solo modificano l'aspetto, ma compromettono anche la guarigione dell'ustione. Tale patologia può verificarsi sia durante un'esplosione nucleare che durante la distruzione delle centrali nucleari.
L'onda d'urto di un'esplosione atomica provoca danni meccanici. Il suo effetto immediato (diretto) sulle persone si manifesta con il barotrauma. L'azione indiretta dell'onda d'urto porta alla fuoriuscita di proiettili secondari da edifici distrutti, alberi, ecc. Il danno meccanico risultante è caratterizzato da rotture inerziali di organi interni, contusioni e lacerazioni nei punti di fissazione, fratture multiple aperte e chiuse di gli arti. Predomina il trauma combinato grave.
L'esposizione alle radiazioni è caratterizzata dalle seguenti caratteristiche: la struttura cellulare è danneggiata, i processi di rigenerazione sono interrotti, l'intossicazione si sviluppa a causa della ionizzazione e dell'accumulo di prodotti acidi, i fattori protettivi immunitari e non specifici del corpo diminuiscono, si notano profondi cambiamenti nel sistema emostatico. Ad alte dosi di radiazioni, liquidi ed elettroliti vengono persi attraverso la parete intestinale.
I processi patologici nella CRP si manifestano clinicamente non con una semplice somma di due o più lesioni, ma con una condizione qualitativamente nuova: una sindrome di reciproco aggravamento. L'essenza della sua patogenesi si riduce al fatto che le reazioni protettive e adattative del corpo durante le lesioni meccaniche e termiche richiedono un'elevata attività funzionale di quegli organi e sistemi
che soffrono in modo significativo gli effetti delle radiazioni. Inoltre, una serie di disturbi biochimici e fisiopatologici sono caratteristici sia delle lesioni da radiazioni che di quelle non radiazioni (anemia, acidosi, intossicazione, ecc.). La coincidenza temporale di questi disturbi durante la CRP porta al reciproco aggravamento delle manifestazioni cliniche di ciascuna lesione. Il fenomeno del reciproco aggravamento nella malattia acuta da radiazioni si manifesta con un peggioramento dei disturbi neurologici, cardiovascolari e metabolico-distrofici. Nelle fasi iniziali, l'anemia e le complicanze infettive sono più pronunciate e solitamente tendono a generalizzare. La dose di radiazioni alla quale si può contare su un esito favorevole per la vita è ridotta di 1,5-2 volte. L'influenza di questo fenomeno sul decorso della malattia traumatica e da ustione si manifesta nella disfunzione degli organi vitali, nell'aumento delle aree di necrosi della ferita, nel rallentamento delle fasi del processo della ferita e nella generalizzazione dell'infezione della ferita. Il fenomeno del reciproco aggravamento si nota solo quando il CRP combina componenti di gravità almeno moderata. La gravità della RCP è determinata in base alla loro classificazione (Tabella 13). Il decorso clinico della PCR è suddiviso in 4 periodi:
Il primo è il periodo iniziale, o periodo, delle reazioni primarie di radiazione e di non radiazione;
Il secondo è il periodo di predominanza delle componenti non radianti;
Il terzo è il periodo di predominanza della componente radiativa;
Il quarto è il periodo di recupero e riabilitazione.
Nelle prime ore e nei primi giorni primo periodo del CRP, Il quadro clinico è rappresentato dai sintomi più gravi di lesioni e ustioni: dolore, disfunzione degli organi vitali e sintomi di shock. I segni di una reazione primaria al danno da radiazioni sotto forma di nausea, vomito, mal di testa, adinamia, ecc. Sono spesso mascherati da manifestazioni più pronunciate di lesioni meccaniche e termiche. Con una componente di radiazione principale, la reazione di radiazione primaria può essere pronunciata anche nella CRP. La comparsa di nausea, vomito, diarrea, eritema, ipertermia, ipotensione e disturbi neurologici nelle prime ore dopo l'irradiazione è un segno prognostico sfavorevole per la vita. Durante questo periodo si osservano i seguenti cambiamenti ematologici: con una lesione meccanica principale, anemia e leucocitosi, con un'ustione principale, emoconcentrazione. Lo sviluppo di una linfopenia assoluta pronunciata può indicare la predominanza della componente della malattia da radiazioni.
Tabella 13. Classificazione delle lesioni da radiazioni combinate
Quadro clinico KRP nel secondo periodo(predominanza di componenti non radiazioni) è determinata sia dalla gravità e dalla posizione delle lesioni e delle ustioni, sia dalla gravità del danno da radiazioni. A causa dello sviluppo del fenomeno del carico reciproco, si nota un decorso clinico più grave delle malattie traumatiche e da ustione. Le complicanze infettive, l'esaurimento della ferita, l'intossicazione e l'anemia si verificano più spesso.
Allo stesso tempo, se il periodo di latenza è sufficientemente lungo, ad esempio in caso di malattia da radiazioni di moderata gravità, durante questo periodo la guarigione della ferita può essere completata. Si verificano cambiamenti ematologici caratteristici del danno da radiazioni: la leucocitosi è sostituita dalla leucopenia, la linfopenia aumenta.
Terzo periodo(predominanza della componente radioattiva) è caratterizzata principalmente da sintomi di danno da radiazione. Le condizioni generali delle vittime peggiorano e la debolezza aumenta. Si sviluppano tonsillite necrotizzante, gengivite, enterocolite e polmonite. Si verificano numerose emorragie nella pelle e nelle mucose, nonché sanguinamenti. Durante questo periodo, l'infezione locale della ferita si intensifica e si sviluppa in un'infezione generale. Potrebbe verificarsi un aumento delle aree di necrosi tissutale nell'area della ferita, nonché divergenza e sanguinamento dei tessuti durante operazioni ripetute e varie manipolazioni.
L'altezza della malattia da radiazioni influenza in modo significativo il decorso del processo della ferita. Nel periodo iniziale del processo della ferita, l'essudazione è limitata, si forma lentamente un fusto leucocitario, la reazione infiammatoria è debolmente espressa e il rigetto del tessuto necrotico rallenta bruscamente. La microflora della ferita, i prodotti di decadimento dei tessuti penetrano liberamente oltre la ferita, si sviluppano infezione della ferita e sepsi.
Durante il periodo di guarigione della ferita, l'apice della malattia da radiazioni si manifesta con una forte inibizione dei processi riparativi sullo sfondo di un'infezione della ferita esistente o aggiuntiva.
L'inizio del terzo periodo di CRP con una dose di radiazioni di 2-4 Gy in combinazione con lesioni meccaniche avviene 8-10 giorni prima rispetto al danno da radiazioni isolato e con dosi superiori a 4 Gy - 5-8 giorni prima. In caso di ustioni gravi in combinazione con radiazioni, questo periodo può verificarsi già 2-7 giorni dopo l'infortunio. Ematologicamente viene rivelata una sindrome pancitopenica: pronunciata linfo-, leuco-, trombo- ed eritrocitopenia.
Il terzo periodo è il più critico per le persone colpite, poiché in questo momento si sviluppano complicazioni gravi e pericolose per la vita.
Il quarto periodo(periodo di recupero) sono caratterizzati da effetti residui di lesioni da radiazioni e non da radiazioni: sindrome astenica, osteomielite, ulcere trofiche, contratture, deformità cicatriziali. Nel valutare clinicamente queste conseguenze, è necessario tenere presente che la funzione dell'apparato emopoietico, così come lo stato immunobiologico del corpo, vengono ripristinati molto lentamente.
La mancanza di dosimetri individuali che consentano al personale di registrare la dose di esposizione alle radiazioni rende difficile per il personale medico militare in prima linea diagnosticare la gravità della malattia da radiazioni. Le reazioni primarie alle radiazioni non contengono condizioni pericolose per la vita. La presenza o l'assenza di lesioni da radiazioni non influisce in modo significativo sulla portata abituale delle cure pre-mediche. Se c'è il rischio che sostanze radioattive penetrino all'interno, indossare una maschera antigas.
Eventi primo soccorso effettuato su scala allargata. Aggiunti alla consueta lista:
Obbligatoria la sanificazione parziale;
Cambio di medicazioni contaminate con sostanze radioattive (RS);
Sollievo della reazione primaria alla nausea e al vomito;
Ingestione di radioprotettori.
Assistenza medica qualificata e specializzata.
Tutte le vittime provenienti dalla fonte di un'esplosione nucleare sono soggette a monitoraggio delle radiazioni. Al momento del ricovero, tutti i pazienti affetti vengono sottoposti ad un esame del sangue clinico generale. In caso di danno da radiazioni, il numero di linfociti è un dosimetro biologico. Se il numero dei linfociti diminuisce del 50%, la persona colpita ha ricevuto un'elevata dose di radiazioni.
Durante il triage iniziale, se il personale non dispone di dosimetri individuali, è difficile stabilire una diagnosi clinica dettagliata, e quindi durante il triage si distinguono tre gruppi di vittime:
Il danno da radiazioni è improbabile poiché non ci sono sintomi di una reazione primaria al danno da radiazioni. Tali vittime vengono valutate in base ai consueti approcci alle lesioni meccaniche e termiche.
Sono possibili danni da radiazioni. Si manifesta con anoressia, nausea e vomito. Il trattamento chirurgico per tali pazienti è previsto solo per motivi di salute con il trattamento simultaneo delle conseguenze delle lesioni da radiazioni. L'entità del danno da radiazioni in assenza di gravi ustioni e lesioni può essere chiarita nei prossimi 2 giorni sulla base di uno studio dinamico dei linfociti del sangue.
Gravi danni da radiazioni. Le persone colpite in questo gruppo hanno potenzialmente ricevuto una dose letale di radiazioni ionizzanti. Queste persone colpite soffrono continuamente di nausea e vomito. Lo stadio dei fenomeni prodromici è breve, si verificano diarrea sanguinolenta, grave ipotensione arteriosa e si verificano disturbi neurologici: perdita di coscienza, convulsioni, coma. Alle persone colpite viene somministrato un trattamento sintomatico e il numero dei linfociti viene monitorato nel tempo. Poiché tutti i sintomi clinici delle lesioni da radiazioni non sono specifici e possono essere associati ad altre patologie da combattimento, tutte le vittime di CRP con lesioni meccaniche potenzialmente letali vengono inizialmente trattate come feriti che non sono stati esposti alle radiazioni.
Danni da radiazioni nella sua forma più pura(effetti di neutroni e fotoni ad alta energia) non rappresentano un rischio per la salute del personale medico circostante. Le persone colpite che entrano in un istituto medico devono sottoporsi al monitoraggio delle radiazioni e alle cure sanitarie. La rimozione degli indumenti riduce significativamente il livello di contaminazione da radiazioni. Il trattamento delle aree esposte del corpo garantisce una disinfezione sufficiente. In caso di lesioni mortali, la decontaminazione non dovrebbe ritardare le cure urgenti. Quando si organizza il lavoro con questa categoria di persone colpite, è necessario provvedere alla sostituzione del personale medico ed escludere l'inalazione e l'ingestione di sostanze radioattive.
Dal punto di vista patogenetico, è consigliabile attuare misure specifiche in base ai periodi di sviluppo del CRC.
Durante il primo periodo(periodo di reazioni da radiazioni e non radiazioni) in caso di danno meccanico da radiazione, gli sforzi principali sono diretti all'eliminazione delle conseguenze del danno e alla prevenzione delle loro complicanze: ripristino della respirazione esterna, arresto definitivo dell'emorragia, sollievo dal dolore, immobilizzazione.
In caso di lesioni gravi e shock, viene eseguita la terapia anti-shock, vengono eseguiti interventi chirurgici salvavita.
indicazioni. Poiché il trauma chirurgico può aumentare la gravità della sindrome da carico reciproco, le operazioni vengono eseguite in misura minima e in anestesia adeguata. Nei casi in cui i feriti con CRP mostrano segni di una reazione primaria alle radiazioni, è indicato il loro sollievo con farmaci appropriati.
Nel secondo periodo(il periodo di predominanza delle componenti non radioattive), gli obiettivi del trattamento rimangono gli stessi, ma il contenuto delle cure chirurgiche per le lesioni radiomeccaniche è significativamente ampliato. Durante questo periodo viene eseguito il trattamento chirurgico primario delle ferite, nonché tutte le misure di assistenza chirurgica qualificata.
Il trattamento chirurgico delle ustioni del secondo periodo della CRP può essere effettuato solo con lesioni termiche profonde limitate (non più del 3-5% della superficie corporea); lesioni più estese sono soggette a trattamento chirurgico successivamente, nel quarto periodo.
La reattività e la tolleranza del corpo alla maggior parte dei farmaci nel primo e nel secondo periodo di CRP non cambiano in modo significativo. Pertanto, tutti i farmaci necessari per fornire assistenza chirurgica possono essere utilizzati a dosi normali. Solo gli agenti utilizzati per l'anestesia generale meritano un'attenzione particolare. È stato accertato che con la CRP è possibile aumentare l'attività specifica di promedolo, morfina e omnopon, ridurre l'efficacia del tiopentale sodico, abbreviare la fase dell'anestesia e la fase del risveglio quando si utilizza ftorotan. A causa della diminuzione dell'ampiezza dell'azione terapeutica, gli analettici che stimolano i centri respiratori e vasomotori (etimizolo, sulfocanfocaina, ecc.) Devono essere usati con cautela.
Grandi sforzi nel terzo periodo del CRP(periodo di predominanza della componente radioattiva) dovrebbe concentrarsi sul trattamento di quella principale, vale a dire componente radioattiva della lesione. Durante questo periodo vengono adottate misure per combattere la sindrome emorragica, prevenire e curare le infezioni delle ferite e la sepsi. Nel terzo periodo è possibile una reazione paradossale del corpo a una serie di farmaci (etere, analgesici narcotici, analettici cardiaci e respiratori), nonché un aumento dei loro effetti collaterali. Pertanto, si consiglia di utilizzare tutti i farmaci, ad eccezione degli antibiotici, a dosi ridotte. Gli interventi chirurgici vengono eseguiti solo per motivi di salute, ad esempio per emorragie interne.
perdite, perforazione di organi cavi, ecc. In questo caso, è necessario adottare misure per un'emostasi completa, compresa la legatura preliminare dei vasi e l'aumento della coagulazione del sangue (introduzione di cloruro di calcio, acido aminocaproico, vitamina K, trasfusioni dirette del sangue del donatore, ecc. .).
Nel quarto periodo(durante il periodo di recupero dopo la CRP) trattano gli effetti residui delle lesioni da radiazioni e le conseguenze delle lesioni non da radiazioni. Quando si prescrivono farmaci, è necessario tenere conto della diminuzione a lungo termine della reattività del corpo e della possibilità di reazioni paradossali. L'anestesia e il trauma chirurgico nei pazienti irradiati sono più spesso accompagnati da complicanze. Pertanto, l’importanza di un’attenta preparazione preoperatoria e della gestione anestetica è in aumento. Durante questo periodo viene effettuato il trattamento chirurgico delle ustioni profonde: sostituzione plastica della pelle. Eseguono anche le necessarie operazioni ricostruttive e riparatrici riguardanti le conseguenze delle lesioni meccaniche e le loro complicanze. Viene eseguita una serie di misure riabilitative (terapia fisica, fisioterapia, ecc.).
Un posto speciale è occupato dal trattamento chirurgico dei pazienti affetti da CRP che presentano ferite infette da RV. Con un alto livello di contaminazione della ferita, parte delle sostanze radioattive, a causa della loro scarsa solubilità e assorbimento, rimane a lungo nella ferita e alcune delle sostanze radioattive che penetrano nella ferita vengono assorbite molto rapidamente nel corpo. Pertanto, tali persone colpite dovrebbero essere separate in un flusso separato. È consigliabile disporre di uno spogliatoio come parte del reparto di trattamento speciale, in cui vengono cambiate le medicazioni contaminate da sostanze radioattive. Il trattamento di queste persone colpite viene effettuato in stanze separate nel rispetto delle misure per prevenire la contaminazione secondaria delle vittime e del personale medico.
La preparazione del campo chirurgico viene effettuata pulendo con tamponi umidi con antisettici. Il tavolo operatorio deve essere coperto con tela cerata. È meglio destinare una sala operatoria separata a tali feriti. I chirurghi operatori devono essere protetti dalla contaminazione radioattiva. Per fare questo vengono indossati lunghi grembiuli, due camici, stivali di gomma, due paia di guanti, maschere a otto strati e occhiali speciali. Al termine del lavoro, il personale medico viene sottoposto a monitoraggio delle radiazioni e, se necessario, a cure sanitarie. Il trattamento chirurgico delle ferite contaminate da sostanze radioattive, oltre alla prevenzione dell'infezione della ferita, ha un obiettivo altrettanto importante: la massima rimozione delle sostanze radioattive dalla ferita. Puntuale e radicale
Il trattamento chirurgico primario eseguito delle ferite contaminate da sostanze radioattive porta ad un decorso più regolare del periodo postoperatorio, previene lo sviluppo di complicanze infettive e riduce il rischio di esposizione interna alle sostanze radioattive. La tecnica del trattamento chirurgico ha alcune caratteristiche: l'escissione dei bordi della ferita viene eseguita entro i limiti dei tessuti vitali contaminati con sostanze radioattive superiori agli standard accettabili, se ciò non porta alla perdita di un organo o di un arto. Se il trattamento chirurgico non porta alla pulizia della ferita dal RV, che viene determinata mediante ripetuti controlli dosimetrici, viene ripetuto, asportando ulteriormente il tessuto infetto. La ferita viene tamponata con salviette imbevute di soluzione ipertonica o assorbenti. La ferita viene chiusa applicando suture ritardate o secondarie. Se la contaminazione delle ferite con sostanze radioattive non supera il livello consentito, il trattamento chirurgico delle ferite viene eseguito secondo i consueti principi.
Le medicazioni contaminate con sostanze radioattive e i tessuti rimossi durante l'intervento chirurgico vengono raccolti in un contenitore, che viene sepolto nel terreno ad una profondità di almeno 1 m. Gli strumenti chirurgici vengono lavati con acqua calda in contenitori, puliti con batuffoli di cotone inumiditi con una soluzione allo 0,5% soluzione calda di acido acetico o cloridrico, quindi lavata in acqua e asciugata e solo successivamente sterilizzata.
Lesioni chimiche combinate
I CCP insorgono a seguito dell'esposizione simultanea o sequenziale del corpo ad agenti chimici, traumi meccanici o termici. In varie situazioni, gli agenti chimici possono entrare nel corpo non solo attraverso una ferita, ma anche attraverso il tratto respiratorio, il tratto gastrointestinale e la pelle. In tutti i casi si sviluppano lesioni chimiche combinate, il cui decorso presenta differenze significative rispetto al decorso di una lesione isolata o di un'intossicazione acuta con agenti chimici. L’organizzazione dell’assistenza a questi feriti presenta caratteristiche fondamentali che comportano cambiamenti sia nel triage medico che nel trattamento.
Con tutti i CCP si sviluppano sintomi di azione locale e generale (di riassorbimento) dell'agente chimico, che dipendono dalle proprietà dannose, dalla dose, dal tempo di esposizione, dall'area della zona interessata del corpo, dalla via e dalla velocità di penetrazione dell'agente.
Quando un agente del gruppo delle sostanze tossiche organofosforiche (OPS) penetra in una ferita, oltre al suo effetto di riassorbimento generale,
questi ultimi hanno anche un effetto locale. Si manifesta con contrazioni fibrillare attorno alla ferita e aumento del sanguinamento. Le fibrillazioni iniziano dai primi minuti dopo l'infezione e durano diverse ore. Il processo della ferita nell'intossicazione acuta da FOV è caratterizzato da cambiamenti distruttivi significativi, processi riparativi e proliferativi estremamente lenti, nonché da un gran numero di complicazioni come l'infezione della ferita. Quando il FOV viene riassorbito attraverso una ferita, si sviluppa un quadro clinico caratteristico di intossicazione. Il ruolo barriera del canale della ferita, che ha un certo significato quando alcuni agenti vengono assorbiti attraverso una ferita, perde significato quando si utilizza il FOV. La velocità di riassorbimento di questi agenti attraverso il canale della ferita è la stessa della somministrazione endovenosa. Fin dai primi minuti dopo la sconfitta si verificano agitazione improvvisa, mancanza di respiro e movimenti scoordinati. Quindi si sviluppano ipersalivazione, respiro gorgogliante e convulsioni inizialmente toniche, che gradualmente si sviluppano in cloniche e generalizzate. Si sviluppano broncospasmo, laringospasmo e cianosi. Il coma e la morte si verificano rapidamente.
Le ferite infette da agenti di azione di riassorbimento cutaneo sono caratterizzate da profondi cambiamenti distruttivi-necrotici nelle aree colpite, una tendenza allo sviluppo precoce di forme gravi di infezione della ferita, rigenerazione lenta e un processo di guarigione prolungato.
Una ferita infettata dal gas mostarda ha le seguenti caratteristiche:
Dalla ferita emana un odore specifico di gas mostarda (senape, aglio o gomma bruciata); sulla sua superficie sono presenti macchie scure di olio di OM;
I tessuti della ferita diventano di colore bruno-marrone;
3-4 ore dopo l'esposizione al gas mostarda compaiono gonfiore ai bordi della ferita e iperemia della pelle circostante;
Entro la fine del 1° giorno, sulla pelle attorno alla ferita si formano piccole vescicole (dermatite bollosa), che poi si fondono;
L'effetto di riassorbimento generale del gas mostarda si manifesta con depressione, apatia, diminuzione della pressione sanguigna, vertigini, mal di testa, vomito, aumento della temperatura corporea a 38-39,5 ° C, enterocolite emorragica, convulsioni ed è possibile lo sviluppo di un coma.
I tessuti assumono l'aspetto della carne bollita, i muscoli smettono di sanguinare, non si contraggono e si strappano facilmente. La superficie della ferita è opaca,
successivamente eseguita da granulazioni pallide. La ferita è circondata da pelle callosa e attorno ad essa si formano strisce purulente. La guarigione delle ferite procede lentamente, con la formazione di estese cicatrici, fuse con i tessuti sottostanti, soggette a ulcerazioni e pigmentazione della pelle circostante.
Il danno osseo si manifesta con osteite necrotizzante e osteomielite a lungo termine con formazione di sequestri a desquamazione tardiva. Il danno articolare è accompagnato da necrosi della cartilagine articolare e dei tessuti periarticolari. Il contatto con l'iprite sulla parete del vaso provoca necrosi e si sviluppa trombosi nel sito della lesione. Se si sviluppa un'infezione della ferita, è possibile un sanguinamento secondario.
Quando un agente vescicante penetra in una ferita con danni alle ossa del cranio, si sviluppa la necrosi della dura madre e delle aree sottostanti del cervello. Si sviluppano rapidamente gravi complicazioni potenzialmente letali: meningite, meningoencefalite, ascessi cerebrali.
Quando le ferite del torace e delle pareti addominali sono danneggiate a causa della necrosi dei tessuti profondi, lo sviluppo di empiema pleurico o peritonite è possibile anche con ferite non penetranti.
Un test chimico per il contenuto dell'agente vescicante in una ferita può risultare positivo entro 48 ore.Il materiale per il campione viene raccolto come segue: un pezzo di tessuto viene asportato oppure le secrezioni della ferita vengono rimosse con un tampone e poste in un provetta. Aggiungere 2 ml di alcool etilico e agitare per 2 minuti. L'estratto viene filtrato. L'ulteriore determinazione viene effettuata secondo la metodologia comprovata. Il metodo a raggi X viene utilizzato anche sia per la diagnosi primaria degli agenti di riassorbimento cutaneo sia come controllo sulla completezza del trattamento chirurgico delle ferite (gli agenti di riassorbimento cutaneo sono sostanze radiopache).
Il rilevamento di un agente nervino in una ferita mediante indicazione chimica è impossibile a causa del suo rapido riassorbimento.
Ambito dell'assistenza durante le fasi di evacuazione sanitaria
Fornire assistenza ai feriti con lesioni chimiche combinate comprende tutte le misure necessarie per le lesioni dovute ad agenti chimici pertinenti, nonché ferite, ustioni e lesioni associate. Viene fornito aiuto alle persone colpite il prima possibile per interrompere l'effetto di riassorbimento dell'agente sul corpo.
In caso di lesioni da agenti di riassorbimento cutaneo, l'anello principale dell'assistenza fornita è la rimozione meccanica del veleno e il degasaggio dei tessuti infetti. Le lesioni del FOV richiedono misure terapeutiche prioritarie volte ad eliminare le manifestazioni di intossicazione e ripristinare le funzioni vitali del corpo.
Primo soccorso medico:
Sanificazione parziale con cambio biancheria e divisa;
Somministrazione di antidoti; in caso di avvelenamento da FOV, l'afin viene somministrato per via intramuscolare da tubi di siringa o 2-4 ml di una soluzione di atropina allo 0,1%, vengono utilizzati riattivatori della colinesterasi - 2-3 ml di una soluzione di dipirossima al 15%, 3 ml di una soluzione di isonitrosina al 40%;
Ossigenoterapia e respirazione artificiale mediante inalatori di ossigeno;
Se è interessato il FOV, vengono prescritti analgesici narcotici (Promedol), analettici cardiaci e respiratori e agenti pressori.
Quando si eseguono misure complete di primo soccorso:
Se è interessato il FOV, trattare la pelle attorno alle ferite con una miscela di soluzione di bicarbonato di sodio all'8% e soluzione di perossido di idrogeno al 5% (la miscela viene preparata prima dell'uso) e la ferita stessa con una soluzione di bicarbonato di sodio al 5% bibita;
Se colpito dal gas mostarda, trattare la pelle attorno alla ferita con una soluzione alcolica di cloramina al 10% e la ferita con una soluzione acquosa di perossido di idrogeno al 5-10%;
Se affetto da lewisite, trattare la circonferenza della ferita con una soluzione alcolica al 5% di iodio o soluzione di Lugol e la ferita con una soluzione al 5% di perossido di idrogeno.
Assistenza medica qualificata e specializzata per i feriti affetti da PCC consiste nel trattamento chirurgico delle ferite. Il miglior risultato si ottiene dopo interventi chirurgici eseguiti nelle prime ore dopo la lesione, ma il trattamento chirurgico è indicato anche in tempi successivi. L'intervento è controindicato in caso di edema polmonare, asfissia, convulsioni, ipotensione (diminuzione della pressione arteriosa sistolica inferiore a 80 mm Hg) e tachicardia superiore a 120 al minuto.
In gravi condizioni generali causate dall'effetto di riassorbimento dell'agente, il trattamento chirurgico deve essere ritardato fino al
stabilizzazione della condizione durante il trattamento intensivo.
Quando si trattano i feriti con il PCC, viene assegnato personale appositamente formato, dotato di dispositivi di protezione individuale (maschera antigas, indumenti protettivi, grembiule, maniche in PVC, guanti di gomma), decontaminanti e antidoti. Per le persone colpite dal PCC, dovrebbe essere assegnato uno spogliatoio e una sala operatoria separati con una serie di strumenti, medicazioni e farmaci. Questi feriti devono essere ricoverati in sala operatoria senza bende, che vengono rimosse in uno spogliatoio separato, dove viene effettuata anche una parziale sanificazione, vengono somministrati antidoti e premedicazioni.
La questione del trattamento chirurgico delle ferite con danno al FOV può essere sollevata solo in casi di lieve intossicazione. In altri casi è necessaria l'assistenza di emergenza, volta ad eliminare l'intossicazione e ripristinare le funzioni vitali.
Prima che inizi il trattamento chirurgico, la pelle attorno alla ferita viene degassata. La cavità della ferita viene lavata con una soluzione acquosa al 5% di cloramina o con il contenuto di IPP-10. Il campo chirurgico viene trattato nel modo consueto. Lavare le ferite contaminate con OPA non è pratico a causa del rapido assorbimento della sostanza tossica dalla ferita.
Tutte le manipolazioni sulla ferita vengono eseguite solo con l'aiuto di strumenti. Durante l'operazione, i guanti vengono puliti con una soluzione alcolica al 5-10% di cloramina. Se l'integrità dei guanti risulta danneggiata, essi vengono immediatamente tolti, le mani vengono trattate con un liquido degasante e vengono indossati guanti nuovi, ad es. rispettare le regole di asepsi tossicologica.
Il trattamento chirurgico radicale delle ferite infette da agenti deve essere eseguito precocemente secondo una sequenza rigorosamente stabilita. La pelle dei bordi della ferita viene asportata all'interno di aree chiaramente non vitali. Il tessuto adiposo sottocutaneo viene asportato con particolare attenzione, poiché può trattenere l'OB per lungo tempo. Anche l'escissione muscolare deve essere piuttosto radicale. Il tessuto osseo assorbe e trattiene bene l'OM. Pertanto, durante il trattamento chirurgico di una ferita ossea, è necessario rimuovere non solo i frammenti ossei che giacciono liberamente nella ferita, ma anche i frammenti di grandi dimensioni associati al periostio e ai tessuti molli circostanti. Le estremità delle ossa contaminate con OM vengono tagliate all'interno del tessuto sano. Le pareti dei vasi sanguigni sono altamente sensibili agli effetti dell'OM. Sono fasciati fuori
effetti dell'agente (le arterie principali possono essere preservate). I tronchi nervosi sono relativamente resistenti agli effetti dell'OM; vengono trattati con una soluzione polidegasante di IPP-10 e ricoperti con tessuto sano. La ferita è scarsamente ricoperta di assorbenti tissutali. Se questi non sono disponibili, utilizzare salviette inumidite con una soluzione polidegassante di IPP-10. Il componente principale del farmaco, il glicole 3-etilenico, fornisce un elevato effetto idrofilo e di assorbimento, oltre che battericida. L'applicazione di suture primarie è inaccettabile in tutti i casi. L'immobilizzazione terapeutica è obbligatoria. Allo stesso tempo, l'uso di gessi circolari nei primi giorni dopo l'intervento è controindicato.
Dopo l'intervento gli strumenti vengono disinfettati mediante abbondante risciacquo con benzina e poi bolliti per 20-30 minuti in una soluzione di bicarbonato di sodio al 2%. Guanti chirurgici, medicazioni e biancheria chirurgica contaminati vengono scaricati durante l'operazione in serbatoi chiusi con un degasatore e poi distrutti.
Il trattamento chirurgico delle ferite infette da agenti e dei danni agli organi interni ha una serie di caratteristiche. Pertanto, il trattamento di una ferita al cranio dovrebbe essere accompagnato dal lavaggio della ferita con una soluzione acquosa al 2% di cloramina. I bordi della ferita cutanea vengono asportati all'interno del tessuto sano, i frammenti ossei infetti da OM vengono rimossi e la ferita ossea viene espansa. Utilizzando un palloncino di gomma, la ferita cerebrale viene lavata con una soluzione di cloramina allo 0,1%, una soluzione di rivanolo allo 0,1% e una soluzione isotonica di cloruro di sodio.
Quando si trattano chirurgicamente le ferite al torace, è necessario tenere presente che il tessuto polmonare è relativamente resistente agli effetti degli agenti vescicolari. I corpi estranei infetti che entrano nel tessuto polmonare provocano prima un'infiammazione emorragica e poi fibrinopurulenta con la formazione di una capsula di tessuto connettivo attorno ad essi. Il trattamento chirurgico delle ferite al torace viene eseguito secondo le regole per il trattamento delle ferite infette da agenti. Non vengono applicati punti sulla pelle.
Nelle ferite addominali penetranti e non penetranti contaminate da agenti, la ferita della parete addominale viene asportata all'interno del tessuto sano. Gli organi parenchimali (fegato, milza, reni) sono relativamente resistenti agli effetti degli agenti, pertanto il trattamento chirurgico delle ferite di questi organi viene eseguito utilizzando metodi convenzionali. L'intervento sugli organi addominali viene completato adeguatamente
drenaggio per successivo risciacquo con antisettici e somministrazione di antibiotici.
Il trattamento chirurgico primario delle ferite penetranti delle articolazioni infette da agenti dovrebbe essere eseguito in modo radicale quanto il trattamento delle ferite ossee. La cavità articolare viene lavata con una soluzione acquosa al 2% di cloramina e antibiotici, quindi drenata per il successivo risciacquo. Gli arti sono immobilizzati.
Il trattamento dei feriti affetti da PCC dovrebbe essere completo. Insieme al trattamento chirurgico delle ferite, è necessario effettuare la terapia antidoto, nonché una terapia intensiva per infusione-trasfusione volta a ripristinare le funzioni degli organi vitali e alla disintossicazione.
Lesioni termomeccaniche combinate
KTM sono una combinazione di ustioni ricevute quando il corpo è esposto a radiazioni luminose provenienti da un'esplosione nucleare, fiamme di fuoco, miscele incendiarie con lesioni meccaniche causate da un'onda d'urto o vari proiettili feriti: proiettili, schegge, ferite esplosive. La gravità del trauma meccanico, la sua localizzazione, nonché l'estensione e la profondità dell'ustione determinano collettivamente le caratteristiche della patogenesi e del decorso clinico del CTMP.
In caso di lesioni meccaniche multiple e combinate combinate con ustioni, i sintomi clinici dipendono dal danno predominante su determinati organi, dall'area e dalla profondità dell'ustione. Si sviluppa uno shock traumatico da ustione, complesso nell'eziologia e nella patogenesi. Il sanguinamento da tessuti e organi danneggiati, la perdita di plasma e linfa provocano lo sviluppo di ipovolemia, alterazioni dell'emodinamica e del trasporto di ossigeno. Le disfunzioni degli organi danneggiati, comprese le aree cutanee bruciate, sono essenziali. I disturbi della microcircolazione e l'ipotensione contribuiscono ad un aumento dell'ipossiemia, dell'acidosi e della comparsa di sostanze tossiche nel sangue. L'intossicazione aumenta con l'assorbimento dei prodotti di decomposizione dei tessuti feriti, bruciati e ischemici, causando disfunzioni dei reni e del fegato. La sindrome del reciproco aggravamento con tali lesioni si esprime nell'aggravamento della reazione generale a una lesione combinata, soprattutto nel suo periodo iniziale: lo shock si sviluppa più velocemente ed è più pronunciato rispetto alle stesse ustioni isolate o lesioni meccaniche.
Con il CTMP, i danni meccanici (ferite cavitarie, lesioni multiple del sistema muscolo-scheletrico) fanno inizialmente predominare i segni di shock traumatico nel quadro clinico, quindi lo shock da ustione si manifesta con maggiore gravità.
Ambito dell'assistenza durante le fasi di evacuazione sanitaria
Il contenuto dell'assistenza medica e la sequenza delle misure terapeutiche per il CTMP sono determinati dal tipo di lesione e dalla componente attualmente principale. Nelle fasi iniziali, la priorità nel fornire cure di emergenza appartiene al danno meccanico. Gli interventi chirurgici vengono eseguiti per motivi salvavita in caso di ferite e danni all'addome, al torace, al cranio e al cervello, sanguinamento e infezioni anaerobiche. Una ferita da ustione nelle fasi iniziali di solito non richiede un intervento chirurgico, ad eccezione della necrectomia per ustioni circolari profonde (grado ShB-IV) delle estremità, del torace e del collo. Il trattamento dello shock da ustione traumatico dovrebbe iniziare prima dell'intervento chirurgico e continuare durante l'intervento chirurgico e nel periodo postoperatorio. Il trattamento dello shock con CTMP di varie localizzazioni ha le seguenti caratteristiche:
Per ustioni e traumi accompagnati da massiccia perdita di sangue, è necessaria una trasfusione di globuli rossi o sangue conservati;
Se l'ustione è combinata con danni al cranio e al cervello, è indicata la terapia infusionale, inclusi agenti disidratanti (Lasix, mannitolo, solfato di magnesio);
In caso di ustioni e ferite penetranti dell'addome, i liquidi vengono somministrati solo per via parenterale;
Il danno alle vie respiratorie in presenza di shock da ustione non costituisce una controindicazione alla terapia infusionale. Quando una lesione da inalazione è combinata con una lesione toracica, viene eseguito un blocco vagosimpatico sul lato della lesione e, in caso di grave insufficienza respiratoria, viene eseguita una tracheostomia seguita dalla sanificazione dell'albero tracheobronchiale;
Quando si combinano ustioni e fratture ossee, viene eseguita la fissazione dei frammenti ossei, che riduce significativamente l'impatto del trauma meccanico, facilita la cura e semplifica il trattamento della ferita da ustione.
Una volta eliminate le conseguenze dei danni meccanici, diventa prioritario il compito di un pronto ripristino.
perso a causa di una profonda ustione della pelle, che sostanzialmente completa l'intero complesso del trattamento chirurgico del trauma combinato.
Per attivare i processi riparativi, prevenire e curare malattie traumatiche e da ustioni, viene effettuata la terapia antibatterica e trasfusionale, vengono ampiamente utilizzati corticosteroidi e ormoni anabolizzanti e agenti di stimolazione immunitaria.
Per accelerare il rigetto del tessuto morto a seguito di un'ustione, vengono utilizzati agenti necrolitici (unguento salicilico al 40%, enzimi proteolitici) e necrectomia delicata. Man mano che le ferite da ustione vengono liberate dalla necrosi, vengono eseguite operazioni per ripristinare la pelle (autoplastica delle ferite granulanti con un innesto a rete, "timbri").
Primo soccorso comprende misure di emergenza: arresto del sanguinamento esterno, monitoraggio della correttezza del laccio emostatico applicato, trattamento antishock disponibile per questa fase, applicazione di una medicazione occlusiva per pneumotorace aperto, puntura della cavità pleurica con ago di Dufault per pneumotorace tensivo, anestesia.
L'intera portata del primo soccorso medico comprende inoltre:
Bere una soluzione salina alcalina (in assenza di controindicazioni);
Eliminazione delle carenze delle bende applicate e immobilizzazione del trasporto;
Somministrazione di antibiotici, tossoide tetanico (0,5 ml);
Blocchi regionali (conduttore, segmentale, ecc.);
Compilazione della tessera sanitaria primaria. L'assistenza medica qualificata comprende:
Interventi chirurgici per indicazioni urgenti: arresto definitivo del sanguinamento, eliminazione dell'asfissia, eliminazione della compressione del cervello, laparotomia per ferite addominali penetranti, amputazione degli arti in caso di separazione e distruzione, ecc.;
Terapia complessa dello shock traumatico e da ustione;
Necrectomia per ustioni circolari del collo e del torace che rendono difficile la respirazione;
Necrectomia per ustioni circolari delle estremità a causa della ridotta circolazione sanguigna al loro interno.
Trattamento chirurgico specializzato con CTMP, viene effettuato negli ospedali della base ospedaliera (GB) del profilo corrispondente: ustioni (la componente principale è un'ustione), chirurgia generale e specialistica (la componente principale sono ferite o lesioni della localizzazione corrispondente).
Risoluzione dei problemi clinici
Compito clinico n. 1
Un soldato è rimasto ferito in un'esplosione nucleare. Perdita di coscienza. Dall'origine dell'uso di armi di distruzione di massa (WMD), è stato consegnato all'MPP 8 ore dopo.Le condizioni sono gravi, pallido, letargico, non ricorda cosa sia successo. Vestiti con aree carbonizzate. Sulle aree aperte della pelle sono presenti vesciche epidermiche con contenuto trasparente. Sulla superficie esterna della tibia destra nel terzo medio è presente una lacerazione di forma irregolare di cm 9 x 3. Reclami di mal di testa, nausea, vomito ripetuto, diarrea con sangue e dolore alla tibia destra. Polso 120 al minuto, pressione sanguigna 80/50 mm Hg.
Esercizio
Formulare una diagnosi. Elencare le misure di primo soccorso necessarie, nominare l'ordine di triage (prendere una decisione sul triage medico intrapunto) e di fornitura (elencare le misure) di assistenza medica presso l'MPP, indicare la coda di evacuazione.
Compito clinico n. 2
Il sergente ha riportato una bruciatura al volto e una ferita da arma da fuoco alla coscia sinistra nella zona in cui il nemico ha utilizzato il napalm. Reclami di debolezza, difficoltà di movimento in tutti i muscoli, mancanza di respiro, tosse con espettorato mucoso. Il viso e le mani sono gonfi, ricoperti da una crosta marrone, le ciglia e i capelli nelle cavità nasali sono bruciacchiati. Sulla superficie anteriore interna del terzo medio della coscia sinistra è presente una ferita rotonda del diametro di cm 0,6 Sulla superficie esterna del terzo medio della coscia è presente una ferita rotonda ovale di cm 1,5x0,8. la funzione dell'arto non è compromessa. Polso 124 al minuto, pressione sanguigna 90/60 mm Hg, frequenza respiratoria 26 al minuto, temperatura corporea 37,7 °C.
Esercizio
Formulare una diagnosi. Dichiarare l'ordine di triage (prendere una decisione sul triage medico intra-punto) e la fornitura (elencare le attività) di assistenza medica presso l'MPP, indicare la direzione di ulteriore evacuazione.
Compito clinico n. 3
Il guardiamarina si trovava in un'area aperta nel luogo dell'uso delle armi di distruzione di massa durante l'esplosione al suolo di un'arma nucleare, è stato respinto dall'onda d'urto e ha colpito il suolo. Consegnato a OMedB. Quando viene esaminata nel reparto di accoglienza e triage, la vittima cerca costantemente di sedersi su una barella. Reclami di debolezza generale, nausea, dolore all'addome e nelle aree aperte del corpo. Pallido, vesciche con contenuto emorragico sulla pelle. Polso 120 al minuto, frequenza respiratoria 22 al minuto, pressione sanguigna 90/60 mm Hg, temperatura corporea 36,3 °C. L'addome è gonfio, teso, doloroso alla palpazione nell'ipocondrio sinistro, non si sentono i suoni della peristalsi intestinale. Esame del sangue clinico: Hb 80 g/l, er. 2,7x10 12 /l, 3,2x10 9 /l.
Esercizio
Compito clinico n. 4
Il soldato è stato ferito da un proiettile alla coscia destra nel punto in cui è stato applicato l'agente riassorbente cutaneo. È stato evacuato in sequenza all'MPP e il 2° giorno all'OMedB. Quando viene esaminato al pronto soccorso, lamenta un dolore lancinante e intensificante nel terzo superiore della coscia destra. La pelle è di colore normale. Polso 84 al minuto, frequenza respiratoria 18 al minuto, temperatura corporea 39,6 °C. Sulla superficie anteriore del terzo superiore della coscia destra è presente una ferita rotonda del diametro di 0,6 cm Sulla superficie posterolaterale del terzo superiore della coscia è presente una ferita ovale di 1,5x0,8 cm Attorno alla ferita è presente un'area di iperemia cutanea ed un infiltrato di tessuti molli con dermatite bollosa di cm 20x15.Molle Il tessuto della ferita è bruno.
Esercizio
Formulare una diagnosi. Elencare le misure di assistenza chirurgica qualificata.
Compito clinico n. 5
Il soldato si trovava in un'area aperta sul luogo dell'uso delle armi di distruzione di massa durante l'esplosione terrestre di un'arma nucleare, è stato respinto dall'onda d'urto e ha sbattuto la testa a terra. Consegnato a MPP. Quando viene esaminato nel reparto di accoglienza e triage, giace immobile sulla schiena. Reclami di debolezza generale, mancanza di movimento e sensibilità
dolore agli arti inferiori, dolore al collo. È pallido, ci sono vesciche con contenuto emorragico su aree aperte del corpo. Polso 100 al minuto, frequenza respiratoria 22 al minuto, pressione sanguigna 100/60 mm Hg, temperatura corporea 36,8 °C. Esercizio
Formulare una diagnosi. Elencare le misure di primo soccorso e indicare la direzione di ulteriore evacuazione.
Seleziona una o più risposte corrette.
1. Lesioni combinate:
a) danno al tronco e alle ossa degli arti;
b) ustione della testa, degli arti, delle vie respiratorie;
c) ustioni e lesioni alle ossa del corpo;
d) malattia acuta da radiazioni e polmonite;
d) malattia acuta da radiazioni e ferita da arma da fuoco.
2. L'esposizione diretta di una persona alle radiazioni luminose durante un'esplosione nucleare provoca:
a) ustioni secondarie da fiamme di incendi emergenti;
b) ustioni della testa, degli arti, delle vie respiratorie;
c) ustioni e lesioni alle ossa del corpo;
d) ustioni primarie;
d) malattia acuta da radiazioni e ferita da arma da fuoco.
3. L'impatto immediato (diretto) dell'onda d'urto si manifesta:
a) ustioni;
b) barotrauma;
c) rotture inerziali, contusioni e separazioni di organi interni;
d) fratture multiple aperte e chiuse degli arti;
d) asfissia.
4. I processi patologici nella CRP si manifestano clinicamente:
a) la presenza di ustioni e lesioni;
b) il fenomeno del mutuo onere;
c) la somma di due o più danni;
d) diminuzione delle difese dell'organismo;
d) la presenza di ferita da arma da fuoco e ustioni.
5. Le lesioni combinate da radiazioni lievi sono caratterizzate da:
a) lesioni da radiazioni inferiori a 2 Gy;
b) lesioni da radiazioni inferiori a 3 Gy;
c) brucia i gradi I-IIIA fino al 10% della superficie corporea;
d) lesioni lievi;
e) ferite lievi, ustioni di grado I-IIIA fino al 20% della superficie corporea.
6. Le lesioni combinate sono classificate:
a) per dose di radiazioni radioattive;
b) in base alla gravità dell'avvelenamento da agente;
c) secondo la principale componente dannosa;
d) in base al grado di ustioni;
e) per tipologia di utilizzo delle armi biologiche.
7. Il CCP estremamente grave è caratterizzato da:
a) lesioni da radiazioni inferiori a 2 Gy;
b) lesioni da radiazioni superiori a 4-5 Gy;
c) ustioni di ogni grado su una superficie superiore al 10% della superficie corporea;
d) lesioni moderate e gravi;
e) brucia i gradi I-IIIA fino al 50% della superficie corporea.
8. Frequenza delle lesioni combinate quando si utilizzano armi nucleari di media e bassa potenza:
d) 50% o più;
9. Quando si libera una vittima dalla fonte dell'uso di agenti chimici, la prima cosa da fare è:
a) ventilazione bocca a bocca;
b) togliere la maschera antigas alla vittima;
c) somministrare un antidoto;
d) effettuare una prova con l'analizzatore di gas per determinare la necessità di un trattamento speciale;
d) iniziare immediatamente le misure di rianimazione.
10. Per diagnosticare la presenza di un agente di riassorbimento cutaneo in una ferita, viene utilizzato quanto segue:
a) analizzatore di gas;
c) radiografia;
e) scintigrafia.
11. Quando una ferita si infetta, viene utilizzato un agente con azione di riassorbimento cutaneo per degassare la ferita:
b) unguento al levomekol;
c) soluzione di iodio-povidone;
d) pacchetto IPP-10;
e) il contenuto di una cassetta di pronto soccorso individuale.
12. Durante il trattamento chirurgico di feriti alla testa a causa di infezione con agenti di azione di riassorbimento cutaneo, la cavità cranica viene lavata:
a) Soluzione acquosa al 5-10% di cloramina;
b) unguento al levomekol;
c) soluzione acquosa allo 0,1% di cloramina;
d) il contenuto della confezione IPP-10;
e) il contenuto di una cassetta di pronto soccorso individuale.
13. Quando una ferita viene infettata, il FOV viene utilizzato per inattivare l'agente:
a) Soluzione acquosa al 5-10% di cloramina;
b) soluzione al 5% di bicarbonato di sodio;
c) soluzione di perossido di idrogeno al 5% (la miscela viene preparata prima dell'uso);
d) contenuto della confezione IPP-10;
e) unguento al levomekol.
14. Quando una ferita viene infettata dal gas mostarda, sulla pelle attorno alla ferita appare quanto segue:
a) contrazioni muscolari (fascicolazioni);
b) dermatite bollosa;
c) pallore, cianosi;
d) sbucciatura.
15. I tessuti in una ferita infettata dal gas mostarda diventano:
a) colore bluastro;
b) colore bruno-marrone;
c) rosso vivo;
d) verde sporco;
e) blu scuro.
Risposta al problema clinico n. 1
Diagnosi. Lesione meccanoradiotermica combinata di gravità estremamente grave, periodo iniziale di malattia acuta da radiazioni (ARS), forma intestinale. Ferita lacerata sulla superficie esterna della mediale
il terzo inferiore della gamba destra, ustioni termiche della pelle del viso, del collo e di entrambe le mani di II-III grado.
Tattica e trattamento. La persona ferita viene inviata sul posto per cure speciali e sanitarie, poi nello spogliatoio, dove le ferite vengono pulite, vengono applicate medicazioni asettiche e quindi inviata alla tenda dell'agonia per la terapia sintomatica. Sono gli ultimi ad essere evacuati dopo che le loro condizioni si sono stabilizzate.
Risposta al problema clinico n. 2
Diagnosi. CTMP grave, ferita da arma da fuoco attraverso la ferita da arma da fuoco del terzo medio della coscia sinistra, avvelenamento da monossido di carbonio di moderata gravità, ustioni termiche del tratto respiratorio superiore, ustioni (napalm) della pelle del viso, del collo e di entrambe le mani del III -IV grado.
Tattica e trattamento. Il ferito viene inviato nello spogliatoio, dove vengono effettuate le misure anti-shock, viene pulita la ferita all'anca e vengono curate le ferite da ustione. Vengono applicate medicazioni asettiche sulla ferita della coscia e sulle superfici ustionate, vengono somministrati il tossoide tetanico, antibiotici, antidolorifici e la gamba sinistra viene immobilizzata. La vittima viene inviata nella stanza di evacuazione. Vengono prima evacuati all'ospedale medico o al deposito militare per i feriti e le ustioni.
Risposta al problema clinico n. 3
Diagnosi. Lesione meccanoradiotermica grave combinata, lesione addominale chiusa, sanguinamento intra-addominale, shock emorragico di grado II, periodo iniziale di ARS, ustioni termiche della pelle del viso, del collo e di entrambe le mani di grado II-III.
Tattica e trattamento. La persona ferita viene prima inviata in sala operatoria, dove vengono eseguite misure anti-shock, viene eseguita un'operazione: laparotomia, arresto del sanguinamento intra-addominale, igiene della cavità addominale, intubazione naso-gastrointestinale con una sonda multifunzionale. La toilette brucia le ferite e fasciale. Vengono prescritti antibiotici, antidolorifici e il tossoide tetanico. Vengono evacuati in un ospedale chirurgico generale dopo essersi ripresi dallo shock.
Risposta al problema clinico n. 4
Diagnosi. Lesione grave combinata: ferita da arma da fuoco attraverso ferita da proiettile nel terzo medio della coscia destra, lesione da agenti di riassorbimento cutaneo (gas mostarda).
Tattica e trattamento. Dopo il degasaggio e la decontaminazione, il ferito viene inviato in sala operatoria. Durante il PST della coscia, la cavità della ferita viene lavata con un flusso di soluzione acquosa al 5% di cloramina o con il contenuto di IPP-10. Tutte le procedure chirurgiche vengono eseguite utilizzando strumenti. Durante l'operazione, i guanti vengono puliti con una soluzione alcolica al 5-10% di cloramina. Se l'integrità dei guanti viene danneggiata, vengono immediatamente cambiati, le mani vengono trattate con liquido degasante e vengono indossati guanti nuovi. Le regole dell'asepsi tossicologica sono rigorosamente osservate. Allo stesso tempo viene effettuata la terapia intensiva.
Risposta al problema clinico n. 5
Diagnosi. Lesione meccanoradiotermica grave combinata, lesione spinale chiusa, frattura della colonna cervicale con danno al midollo spinale, paraplegia, periodo iniziale di ARS, ustioni termiche della pelle del viso, del collo e di entrambe le mani di II-III grado.
Tattica e trattamento. Il ferito viene inviato nello spogliatoio, dove vengono effettuate misure antishock, viene somministrato il tossoide tetanico e gli antibiotici e viene immobilizzato il rachide cervicale con un collare di Shants. Eseguono la toilette e la medicazione delle ferite da ustione. Vengono evacuati sdraiati innanzitutto con il trasporto in ambulanza all'ospedale medico o all'ospedale neurochirurgico.
Risposte campione
Risposte ai test sul livello di conoscenza iniziale degli studenti
Con un danno generale da radiazioni, il decorso della ferita è influenzato da disturbi caratteristici di vari periodi di malattia acuta da radiazioni. Durante il periodo della reazione primaria alle radiazioni, l'interruzione della regolazione nervosa dei processi vitali (in particolare la circolazione sanguigna) contribuisce allo sviluppo di shock e ad alta sensibilità alla perdita di sangue.
Nel periodo di latenza della malattia da radiazioni, il decorso della ferita non ha peculiarità. Una ferita in grado di guarire per primam con un periodo di latenza sufficiente (7-10 giorni) può guarire. Ma se la ferita guarisce per granulazione, all'inizio del periodo di massima malattia da radiazioni, la sua guarigione non ha il tempo di finire e il corso del processo della ferita assume il carattere più sfavorevole. È affetto da disturbi caratteristici della malattia acuta da radiazioni, come una diminuzione della resistenza del corpo alle infezioni, sanguinamento e indebolimento dei processi riparativi. Di conseguenza, si sviluppano (o si aggravano) complicazioni infettive, si verifica un sanguinamento tardivo (soprattutto dai vasi feriti se rimangono sciolti) e la pulizia e la granulazione della ferita rallentano drasticamente. L'indebolimento della rigenerazione si manifesta chiaramente solo durante la guarigione per seconda intenzione ed è in gran parte dovuto all'influenza della microflora patogena. La capacità di una ferita asettica di guarire per primam sotto sutura può essere preservata anche nel mezzo della malattia da radiazioni (S. A. Rusanov). Il decorso della lesione e il decorso della malattia da radiazioni si aggravano a vicenda: sia la lesione che la lesione da radiazioni, sebbene non gravi singolarmente, se combinate possono portare alla morte, più spesso a causa dello sviluppo di sepsi.
Durante il periodo di recupero dalla malattia da radiazioni, il decorso della lesione assume gradualmente un carattere normale, ma la guarigione avviene molto lentamente a causa dell'esaurimento del ferito, dell'anemia secondaria, ecc.
L'indebolimento del corpo durante questo periodo può rendere la ferita incapace di guarire per intenzione primaria, di cui bisogna tenere conto quando si decidono le operazioni che accelerano la guarigione.
In caso di danno generale da radiazioni, è necessario eseguire il trattamento chirurgico primario più radicale della ferita nel periodo di latenza della malattia da radiazioni, dopo di che sarebbe possibile chiudere la ferita con una sutura primaria. In questo caso è obbligatorio l’uso tempestivo e più vigoroso degli antibiotici. Se la ferita deve essere lasciata non suturata, allora con l'inizio del culmine della malattia da radiazioni, qualsiasi intervento diventa e può essere intrapreso solo per motivi di salute (soprattutto per quanto riguarda il sanguinamento pericoloso). In caso di gravi lesioni alle estremità, la presenza di danni da radiazioni simultanei costringe ad ampliare le indicazioni per l'amputazione primaria, poiché questa operazione, eseguita al culmine della malattia da radiazioni, ucciderà i feriti.
Il trattamento conservativo della ferita viene effettuato secondo le regole generali contemporaneamente al trattamento complesso della malattia da radiazioni (vedi).
