Malattia polmonare interstiziale diffusa. Cosa sono le malattie polmonari interstiziali? Cambiamenti focali interstiziali nei polmoni

Ronald G. Cristal

Le malattie polmonari interstiziali (ILD) sono malattie croniche, non cancerose e non infettive, caratterizzate da infiammazione e disorganizzazione delle pareti alveolari. L'esito più naturale e grave di questa patologia è una diminuzione del numero dei complessi alveolo-capillari funzionanti e, di conseguenza, una ridotta ossigenazione del sangue. Una manifestazione clinica caratteristica dell'ILD è la mancanza di respiro, soprattutto durante lo sforzo fisico, che limita significativamente l'attività motoria dei pazienti. Se la malattia descritta come ILD progredisce, la causa della morte è molto spesso l’insufficienza respiratoria.

L'ILD ha preso il nome perché tutte le malattie riunite con questo termine sono caratterizzate da vari gradi di danno e disorganizzazione della matrice del tessuto connettivo della parete alveolare. Poiché morfologicamente questa patologia è caratterizzata anche da pneumofibrosi, viene spesso utilizzato il termine “malattie fibrotiche polmonari”. Dato che quando si descrivono le radiografie del torace, le aree di infiammazione e fibrosi del tessuto polmonare possono essere valutate come “infiltrazioni”, l’ILD viene talvolta raggruppata insieme alle malattie infettive e neoplastiche sotto la voce “malattie polmonari infiltrative diffuse”. Termini come “polmonite interstiziale” o “polmonite cronica” sono meno comuni.

L'elenco delle malattie incluse nella categoria ILD comprende circa 180 voci. Tradizionalmente, l'ILD è divisa in malattie ad eziologia nota e sconosciuta (Tabelle 209-1 e 209-2, rispettivamente). Tuttavia, nonostante le differenze eziologiche, tutte le malattie sono caratterizzate da manifestazioni morfologiche, funzionali e cliniche comuni. Questo capitolo è dedicato principalmente alle malattie polmonari interstiziali ad eziologia sconosciuta.

Anatomia umana normale(209-1). L'ILD ad eziologia sconosciuta è caratterizzata dal coinvolgimento di alveoli, dotti alveolari, bronchioli terminali, nonché arterie polmonari e vene di piccolo calibro nel processo patologico. Il risultato di ciò è una diminuzione del numero di alveoli funzionanti e, di conseguenza, lo sviluppo di insufficienza respiratoria.

Normalmente, i polmoni dell'adulto contengono circa 30 10 6 alveoli. Il diametro degli alveoli è di 200-300 micron e lo spessore delle loro pareti è di 5-10 micron. La superficie totale della superficie interna degli alveoli è di circa 150 mq; Attraverso questa gigantesca superficie avviene lo scambio di gas tra l'aria alveolare e i capillari polmonari (in ogni momento i capillari polmonari contengono fino a 200 ml di sangue). I capillari polmonari e gli alveoli sono così strettamente adiacenti tra loro che la distanza tra aria e sangue è di soli 0,6-0,8 micron.

Tabella 209-1. Cause note di malattia polmonare interstiziale

Inalazione di varie sostanze provenienti dall'atmosfera circostante (capitoli 203 e 204): polveri inorganiche (pneumoconiosi); polveri organiche (polmonite da ipersensibilità o alveolite allergica esogena); gas; fuma; coppie; aerosol

Sostanze medicinali (cap. 65)

Secondario, sullo sfondo delle malattie infiammatorie infettive trasmesse dei polmoni

Effetti delle radiazioni dei veleni (cap. 171)

Come fase di recupero dalla sindrome da distress respiratorio dell'adulto (cap. 216)

La parete alveolare è composta da quattro tipi principali di cellule: cellule epiteliali di tipo I e II, cellule endoteliali e mesenchimali. Le cellule epiteliali di tipo I, che formano l'epitelio squamoso tegumentario, assomigliano in forma a un uovo fritto e si allineano fino al 95% dell'intera superficie interna degli alveoli. Le cellule epiteliali di tipo II, di forma cubica, sono responsabili della produzione del tensioattivo, una lipoproteina, una sostanza tensioattiva secreta da speciali strutture lamellari del citoplasma. Il tensioattivo viene secreto negli alveoli e, riducendo la tensione superficiale, fornisce stabilità alle parti respiratorie dei polmoni. La connessione tra le singole cellule epiteliali è sufficientemente forte da impedire il flusso di sangue liquido negli alveoli quando aumenta la permeabilità dei capillari polmonari. Le cellule di tipo I e II formano una sorta di strato epiteliale, “appoggiato” sulla membrana basale, il cui spessore è di 0,1 micron. Le cellule endoteliali che rivestono la superficie interna dei capillari polmonari non differiscono nelle loro caratteristiche dalle cellule endoteliali di qualsiasi altra sede. Le cellule endoteliali si trovano anche su una membrana basale dello spessore di 0,1 μm; in quei luoghi in cui le cellule endoteliali ed epiteliali sono strettamente adiacenti tra loro, la membrana basale diventa significativamente più sottile.

Le cellule mesenchimali sono rappresentate principalmente da fibroblasti, ma anche da miofibroblasti, cellule muscolari lisce e periciti. Questi ultimi producono la sostanza principale della matrice del tessuto connettivo della parete alveolare.

Il tessuto connettivo della parete alveolare è indicato con il termine “interstizio” ed è rappresentato dalle membrane basali epiteliali ed endoteliali e dalla matrice del tessuto connettivo racchiusa tra queste. La matrice del tessuto connettivo è costituita prevalentemente da collagene di tipo I (in minima parte è presente anche il collagene di tipo III), fibrinogeno, fibre elastiche e proteoglicani. Questi composti macromolecolari forniscono un “supporto” meccanico alla parete alveolare e conferiscono elasticità alle parti distali delle vie respiratorie.

Cambiamenti patologici nel parenchima polmonare (209-2).

Cambiamenti morfologici di varia gravità in qualsiasi forma di ILD comprendono infiammazione interstiziale e/o intra-alveolare, caratterizzata da una diminuzione del numero di capillari polmonari, danno alle cellule epiteliali alveolari e fibrosi della parete alveolare.

In alcune malattie, ad esempio la sarcoidosi, quando il danno al tessuto polmonare è solitamente minimo, la regressione del processo patologico è accompagnata dal ripristino della normale architettura delle parti distali delle vie respiratorie. Nella fibrosi polmonare idiopatica, al contrario, il danno parenchimale si esprime in misura molto maggiore e diviene persistente. Se le aree interessate sono piuttosto estese, la normale architettura delle parti respiratorie dei polmoni viene interrotta, si formano aree di massiccia fibrosi polmonare e trasformazione cistica dei polmoni. È ovvio che tali aree del tessuto polmonare non sono più in grado di effettuare un adeguato scambio di gas.

Tabella 209-2. Malattie polmonari interstiziali ad eziologia sconosciuta

Sarcoidosi (cap. 270) Fibrosi polmonare idiopatica

ILD associate a malattie diffuse del tessuto connettivo: artrite reumatoide (capitolo 263) sclerodermia (capitolo 264) lupus eritematoso sistemico (capitolo 262) polimiosite - dermatomiosite (capitolo 356) sindrome di Sjogren (capitolo 266)

Istiocitosi X

Polmonite eosinofila cronica Emosiderosi polmonare idiopatica Sindrome di Goodpasture (capitolo 224) Sindrome ipereosinofila Linfoadenopatia immunoblastica

Malattie linfoproliferative indifferenziate: polmonite interstiziale linfatica, pseudolinfoma

Linfangiomiomatosi Amiloidosi (capitolo 259) Proteinosi alveolare Granulomatosi broncocentrica

Malattie ereditarie: fibrosi polmonare familiare sclerosi tuberosa neurofibromatosi (capitolo 351) sindrome di Hermansky-Pudlak malattia di Niemann-Pick (capitolo 316) malattia di Gaucher (capitolo 316)

ILD associata a malattie del fegato: epatite cronica attiva (capitolo 248) cirrosi biliare primitiva (capitolo 249)

ILD associata a malattie intestinali: malattia di Whipple (capitolo 237) colite ulcerosa (capitolo 238) malattia di Crohn (capitolo 238) malattia di Weber-Kchen (capitolo 318)

ILD associate a vasculite polmonare: granulomatosi di Wegener (capitolo 272) granulomatosi linfomatoide sindrome di Churg-Stroe (capitolo 269) vasculite sistemica necrotizzante (capitolo 269) vasculite da ipersensibilità (capitolo 269)

ILD associata a cardiopatia cronica: insufficienza ventricolare sinistra, shunt sinistro-destro

ILD associata ad insufficienza renale cronica

ILD associata a malattia del trapianto contro l’ospite (Capitolo 291)

209-1. Anatomia umana normale del tratto respiratorio distale umano. a - rappresentazione schematica dei bronchioli terminali che si aprono nel lume degli alveoli; b - rappresentazione schematica di una sezione della parete alveolare. Sono raffigurate cellule epiteliali squamose di tipo I, cellule epiteliali cuboidali di tipo II, cellule endoteliali, cellule mesenchimali e tessuto connettivo interstiziale.

Il grado di danno alle cellule epiteliali è determinato dalla forma e dalla gravità della malattia corrispondente. La cosa più caratteristica in questo caso è la diminuzione del numero degli alveolociti di tipo I, la loro sostituzione con alveolociti cubici di tipo II, nonché la migrazione delle cellule della mucosa bronchiale verso i bronchioli terminali. La riduzione del letto capillare della circolazione polmonare porta allo sviluppo dell'ipertensione polmonare.

La parete alveolare può essere ispessita più volte. Di conseguenza, la distanza tra l'aria alveolare e il sangue aumenta, gli spazi intraalveolari diminuiscono e le proprietà elastiche del parenchima polmonare vengono interrotte. A volte l'ispessimento della parete alveolare è causato dal suo edema. Tuttavia, la fibrosi si sviluppa molto più spesso: il numero di elementi mesenchimali aumenta notevolmente e si verifica una nuova formazione di singoli componenti del tessuto connettivo, principalmente collagene di tipo I. Meno comunemente, i processi fibrotici sono limitati esclusivamente al tessuto interstiziale.

È stata anche descritta una forma peculiare della cosiddetta fibrosi intraalveolare, quando il tessuto connettivo neoformato, distruggendo la membrana basale epiteliale, si diffonde nel lume degli alveoli e porta all'ispessimento delle loro pareti.

Patogenesi. La disorganizzazione dell'architettura alveolare, una caratteristica della maggior parte delle forme di ILD, è causata dall'infiammazione cronica delle parti distali del tratto respiratorio. Nei casi di ILD ad eziologia accertata, il processo infiammatorio cronico è indotto da agenti noti. In questo caso (ad esempio, nella patologia polmonare farmacodipendente), i fattori causali, avendo un effetto citotossico, hanno un effetto dannoso diretto sul tessuto polmonare. Tra le ILD ad eziologia sconosciuta, l'infiammazione gioca un ruolo minore e il danno e la disorganizzazione del tessuto polmonare si basa sulla proliferazione patologica di cellule mesenchimali (ad esempio nella linfangioleiomiomatosi) o sulla deposizione di depositi di materiale extracellulare normalmente assente nelle vie respiratorie dei polmoni (ad esempio, nella proteinosi alveolare).

209-2. Cambiamenti patologici nel parenchima polmonare nell'ILD. a - sono rappresentate schematicamente le pareti ispessite degli alveoli, la fibrosi intra-alveolare, nonché le aree in cui la fibrosi alveolare è “impiantata” nella parete alveolare; b - è mostrata schematicamente la metaplasia delle cellule epiteliali di tipo I in cellule epiteliali di tipo II (cellule con microvilli) e cellule bronchiolari (cellule cuboidali). Nel lume di uno dei capillari sono raffigurati fibroblasti in proliferazione; la parete alveolare è fibrotica e ispessita. Anche la membrana basale è ispessita, in un punto la sua integrità è interrotta e, attraverso questo difetto, gli elementi cellulari dell'interstizio penetrano nello spazio intraalveolare.

Esistono due meccanismi principali per gli effetti dannosi delle cellule infiammatorie sugli alveoli. Il primo è che le cellule infiammatorie si accumulano in aree limitate della parete alveolare e ciò porta al suo danneggiamento e all'interruzione del processo di scambio di gas. Il secondo comporta il rilascio da parte delle cellule infiammatorie di un gran numero di mediatori che danneggiano le cellule del parenchima e la matrice del tessuto connettivo, stimolando la proliferazione dei fibroblasti, che porta alla formazione di fibrosi polmonare (209-3).

Normalmente, un alveolo contiene circa 60 macrofagi alveolari e 15 linfociti, mentre i leucociti a cellule polimorfiche, di regola, non vengono rilevati. Con lo sviluppo dell'infiammazione (nel caso di malattie polmonari interstiziali ad eziologia sconosciuta), si verificano i seguenti cambiamenti morfologici: 1) il numero di cellule infiammatorie nelle parti respiratorie dei polmoni aumenta in modo significativo; 2) cambia il rapporto degli elementi cellulari infiammatori: alcune malattie sono caratterizzate da una predominanza di linfociti, in altri casi dominano neutrofili, macrofagi alveolari e/o eosinofili; 3) aumenta l'attività funzionale delle cellule infiammatorie. Questi ultimi vengono attivati ​​sotto l'influenza di numerosi mediatori, che a loro volta hanno un effetto dannoso sulle strutture alveolari. Pertanto, alcuni mediatori avviano la formazione di radicali tossici dell'ossigeno, che causano danni alle cellule del parenchima; Le proteasi intracellulari rilasciate durante questo processo causano la disorganizzazione della matrice del tessuto connettivo dei polmoni.

La fibrosi polmonare si sviluppa a causa del rilascio di sostanze mediatrici da parte dei macrofagi alveolari che avviano la proliferazione dei fibroblasti. Questi mediatori, tra cui la fibronectina e il fattore di crescita dei macrofagi alveolari, promuovono il movimento dei fibroblasti nell'interstizio. Di conseguenza, il numero di fibroblasti che “producono” tessuto connettivo aumenta notevolmente, il che porta alla formazione di pneumofibrosi.

209-3. Schema della patogenesi della fibrosi polmonare idiopatica, una delle forme principali nella categoria delle ILD ad eziologia sconosciuta.

Sebbene i meccanismi presentati siano abbastanza specifici per la fibrosi polmonare idiopatica, quest’ultima può essere considerata come un modello unico di sviluppo e progressione della fibrosi polmonare per l’intero gruppo di ILD nel suo insieme. Denominazioni: AMDGF - fattore di crescita dei macrofagi alveolari.

In alcune malattie classificate come ILD sono coinvolte nel processo patologico anche le piccole arterie e vene polmonari. Inoltre, in rari casi, le manifestazioni di vasculite polmonare risultano dominanti, prevalendo sui cambiamenti parenchimali meno pronunciati. A volte il processo infiammatorio è limitato ai bronchioli terminali, il che impedisce il movimento dell'aria verso gli alveoli corrispondenti; alcune forme di ILD sono invece caratterizzate da un danno alla pleura viscerale con sviluppo di versamento pleurico.

Fisiopatologia. Il risultato principale dello sviluppo dell'ILD sono i disturbi nello scambio di ossigeno tra l'aria alveolare e il sangue. Esistono due meccanismi per lo sviluppo dell’ipossiemia. In primo luogo, alcuni alveoli non sono sufficientemente ventilati per mantenere un'adeguata tensione parziale di O 2 nel sangue capillare. In secondo luogo, a causa dell'ispessimento della parete alveolare, la diffusione dell'O 2 è fortemente compromessa. Quando questi fenomeni patologici si combinano con una riduzione del letto capillare polmonare, la funzione di pompa del cuore destro aumenta in modo compensatorio. In questa situazione, la velocità del flusso sanguigno attraverso i capillari intatti o leggermente modificati aumenta e il tempo di contatto degli eritrociti con l'aria alveolare è insufficiente per una saturazione ottimale dell'emoglobina con l'ossigeno. L'ipossiemia che si verifica a seguito di questi processi, di regola, è minimamente espressa in condizioni di riposo, ma aumenta bruscamente con lo sforzo fisico.

Contrariamente alle variazioni del trasporto di ossigeno alveolo-capillare che si riscontrano naturalmente nella maggior parte dei pazienti affetti da ILD, in essi la PaCO2 è inizialmente ridotta a causa dell'iperventilazione riflessa. Quest'ultimo è spiegato dall'effetto stimolante dell'ipossiemia sui chemocettori carotidei, nonché dall'irritazione delle fibre nervose afferenti a causa del danno al parenchima polmonare.

Una diminuzione del numero di capillari polmonari funzionanti porta ad un aumento del carico emodinamico sul ventricolo destro del cuore; in questo caso all'aumento della gittata cardiaca si associa un aumento della pressione nella circolazione polmonare. Tuttavia questo meccanismo compensativo ha i suoi limiti; Con il progredire del processo polmonare, anche l’aumento della gittata cardiaca non è più in grado di garantire un adeguato scambio di gas. A questo proposito, il decorso progressivo dell'ILD è naturalmente accompagnato dallo sviluppo dello scompenso ventricolare destro.

Manifestazioni cliniche. Nonostante la varietà delle forme individuali di ILD, tutte sono caratterizzate da danni alle parti respiratorie dei polmoni e, di conseguenza, manifestano sintomi clinici simili.

Denunce, contestazioni. In genere, i pazienti affetti da ILD cercano aiuto medico solo quando i loro polmoni non sono più in grado di ossigenare adeguatamente il corpo durante l’esercizio. Durante questo periodo si osserva un complesso di sintomi abbastanza caratteristico: debolezza, aumento dell'affaticamento, mancanza di respiro durante l'attività fisica quotidiana. Altri sintomi generali (febbre, anoressia, perdita di peso) sono rari. Tipicamente, i pazienti sono disturbati da una tosse non produttiva e molto meno spesso da disagio e dolore al petto ed emottisi.

Segni fisici. Il segno acustico più caratteristico dell'ILD sono i rantoli secchi e crepitanti, meglio udibili nelle regioni basali dei polmoni al termine di un'inspirazione profonda. Sintomi come il respiro sibilante locale e il rumore da attrito pleurico sono meno comuni. Con la progressione moderata o grave dell'ILD, vengono rilevati segni di ipertensione polmonare (capitoli 191 e 210). Negli stadi avanzati della malattia si osserva un ispessimento delle falangi ungueali delle dita o, talvolta, dei piedi sotto forma di "bacchette", ma la sindrome da osteoartropatia polmonare ipertrofica è estremamente rara.

Esami del sangue e delle urine. Ad eccezione dei cambiamenti noti nella composizione dei gas nel sangue arterioso, l'ILD, di regola, non è caratterizzata da alcun cambiamento specifico nella composizione del sangue e delle urine. La VES è leggermente aumentata. Nonostante l'ipossiemia esistente, la policitemia si riscontra abbastanza raramente. Nel 5-10% dei pazienti nel siero del sangue vengono rilevati fattore reumatoide, anticorpi antinucleari, ecc .. L'iperglobulinemia non è rara.

Radiografia degli organi del torace. Nel 90% dei pazienti, i cambiamenti nei polmoni sono visibili sulle radiografie dirette e laterali degli organi del torace. Nei casi tipici si tratta di disseminazione reticolare, nodulare o reticolo-nodulare. Nelle prime fasi del processo patologico si possono rilevare formazioni d'ombra acinose, che sono diffuse, ma, di regola, gravitano verso le parti inferiore e media dei polmoni. Piccole cavità cistiche (il cosiddetto modello a “polmone a nido d’ape”) sono tipiche degli stadi avanzati dell’ILD. Nonostante i segni radiologici classici elencati dell'ILD, una radiografia del torace intatta non esclude la possibilità dell'esistenza di una delle forme di queste malattie. Allo stesso tempo, i cambiamenti patologici nei polmoni determinati radiologicamente non sono ancora la prova di disturbi nella composizione del gas del sangue associati a malattie respiratorie.

Test di funzionalità polmonare. L'ILD è caratterizzata da disturbi restrittivi della funzione respiratoria esterna, manifestati da una diminuzione dei volumi polmonari (capacità vitale, capacità polmonare totale) con un rapporto normale o moderatamente aumentato tra volume espiratorio forzato in 1 secondo e capacità vitale forzata (FEV1/fVC ). Si riscontra inoltre una diminuzione della capacità di diffusione dei polmoni, dovuta alla diminuzione del numero degli alveoli funzionanti e alla riduzione del letto capillare. Quando si studia la composizione gassosa del sangue arterioso, viene rilevata una moderata ipossiemia, che è significativamente aggravata dall'attività fisica; Il pH è solitamente nell'intervallo normale, ma l'acidosi metabolica può svilupparsi con l'esercizio massimo e un'ossigenazione inadeguata. Gli studi sulle proprietà elastiche del tessuto polmonare, anche se raramente condotti nella pratica clinica, dimostrano il fenomeno del polmone “duro”, cioè il massimo aumento possibile dei volumi polmonari in questa situazione si ottiene a causa dell'aumento della pressione transpolmonare.

Studi scintigrafici. L'esecuzione della scansione perfusionale (utilizzando macroaggregati di albumina marcati con 99 Te) e ventilatoria (133 Xe) dei polmoni consente di identificare la natura “a macchie” della lesione, riflettendo il coinvolgimento degli alveoli e dei piccoli bronchi nel processo patologico. Lo studio dei radioisotopi con 67 Ga dimostra la natura diffusa dell'assorbimento del radiofarmaco da parte del parenchima polmonare.

Lava broncoalveolare g. La natura dell'infiammazione nell'ILD si riflette nell'una o nell'altra rappresentazione degli elementi cellulari presenti nel liquido di lavaggio broncoalveolare. In questo caso predominano i macrofagi alveolari, i linfociti, i granulociti neutrofili e acidofili o le cellule infiammatorie in varie combinazioni. Nei casi di ILD causata dall'inalazione di polveri inorganiche, nei lavaggi broncoalveolari si possono trovare particelle della polvere corrispondente.

Altri studi. L'ECG di solito mostra cambiamenti non specifici, ma con lo sviluppo dell'ipertensione polmonare si riscontrano segni corrispondenti che indicano sovraccarico emodinamico e ipertrofia del cuore destro.

Durante il cateterismo del cuore destro, che viene eseguito raramente in tali situazioni cliniche, si nota ipertensione polmonare, normale pressione di incuneamento nell'arteria polmonare e, nelle fasi successive del processo patologico, un aumento della pressione telediastolica nella cavità del cuore. il ventricolo destro. Nonostante le limitate capacità compensatorie del ventricolo destro, lo scompenso del cuore destro si sviluppa relativamente raramente.

Esame diagnostico. Prima di tutto, è necessario studiare la storia medica, condurre un esame fisico del paziente, radiografia degli organi del torace in proiezioni frontali e laterali, esaminare le funzioni della respirazione esterna, compresa la determinazione della capacità polmonare vitale e totale, capacità di diffusione, FEV1/fVC e parametri dell'emogasanalisi in condizioni di relativa tranquillità. In generale, le informazioni ottenute sono sufficienti per diagnosticare un danno diffuso al tessuto polmonare. L'età del paziente gioca un ruolo importante quando si considera una diagnosi alternativa. Ad esempio, in una donna di 25 anni affetta da dispnea, con un quadro radiografico di disseminazione reticolonodulare e linfoadenopatia mediastinica, l'ipotesi più probabile è la sarcoidosi. Mentre in un paziente di 60 anni con manifestazioni cliniche e radiologiche simili la diagnosi di neoplasia maligna richiede innanzitutto l'esclusione.

Il paziente deve essere interrogato in dettaglio sulla possibile inalazione di polvere inorganica o organica, vapori, gas, aerosol, nonché sull'assunzione di farmaci, poiché ciò può confermare o escludere cause note di ILD. Gli esami del sangue non hanno alcun valore diagnostico. Spesso sorgono difficoltà significative quando si tenta di differenziare l'ILD da altri processi polmonari interstiziali, inclusa l'insufficienza cardiaca congestizia (capitolo 182), un'ampia gamma di malattie maligne (capitolo 213) e infettive dei polmoni (capitoli 205 e 206).

La broncoscopia a fibre ottiche aiuta piuttosto ad escludere la diagnosi di un tumore o di una malattia infettiva e lo studio del citogramma del liquido di lavaggio broncoalveolare descrive in dettaglio solo la natura del processo infiammatorio. Sebbene la scansione dei polmoni con 67 Ga permetta di giudicare l'attività dell'infiammazione polmonare, questa tecnica non ha alcun valore diagnostico significativo. Nei casi di ILD ad eziologia nota non viene eseguita una biopsia polmonare, poiché è sufficiente stabilire un rapporto di causa-effetto tra l'agente eziologico e la lesione polmonare. D'altra parte, nei singoli pazienti con ILD ad eziologia sconosciuta (sotto), i risultati istologici specifici consentono di stabilire una diagnosi nosologica. Se è necessaria la diagnosi morfologica di un processo polmonare, di solito si preferisce una biopsia polmonare aperta (l'eccezione è la sarcoidosi, in cui è giustificata la biopsia transtoracica).

Fasi del processo patologico. Esistono due approcci per valutare gli stadi dell'ILD, basati sull'analisi della gravità dei cambiamenti patologici nel tessuto polmonare e sulla determinazione dell'attività del processo infiammatorio. L'analisi della gravità dei cambiamenti patologici nei polmoni si basa su informazioni anamnestiche, dati dell'esame fisico e risultati di metodi di ricerca funzionale e di laboratorio. In modo simile è possibile valutare l'attività del processo infiammatorio. Tuttavia, in quest'ultimo caso, i dati dell'esame funzionale e radiologico hanno un valore molto limitato. A questo proposito, la biopsia polmonare aperta è considerata il metodo migliore; ma viene eseguito su un paziente specifico, di regola, solo una volta. Poiché il processo patologico nella maggior parte delle ILD è limitato alle parti respiratorie dei polmoni, nella maggior parte dei casi non è possibile rilevare alcun cambiamento nella composizione del sangue. Nei centri di pneumologia, ulteriori informazioni sulla gravità e la natura dell'infiammazione nei pazienti con ILD si ottengono scansionando i polmoni con 67 Ga e studiando il citogramma del lavaggio broncoalveolare.

Trattamento. Quando si trattano pazienti con ILD ad eziologia nota, è innanzitutto necessario escludere un ulteriore contatto del paziente con un agente tossico. Escludendo la pneumoconiosi, per la quale non esiste alcun trattamento specifico, nella maggior parte dei casi di ILD ad eziologia nota e sconosciuta vengono utilizzati farmaci che sopprimono il processo infiammatorio nelle parti respiratorie dei polmoni. Qui stiamo parlando principalmente di glucocorticoidi prescritti per via orale ad una dose inizialmente elevata (di solito prednisolone al ritmo di 1 mg/kg al giorno) per 4-6 settimane, seguita da una transizione graduale ai dosaggi di mantenimento (0,25 mg/kg di prednisolone al giorno ) ; se, sullo sfondo della terapia ormonale, si osserva una chiara regressione clinica e radiologica, allora viene completamente annullata. Un altro farmaco caratterizzato da una pronunciata attività antinfiammatoria e immunosoppressiva, la ciclofosfamide, è prescritto solo per indicazioni rigorose (sotto).

Ai pazienti con sindrome da ostruzione bronchiale reversibile vengono prescritti broncodilatatori. Nelle fasi successive dell'ILD, quando Rao, in uno stato di relativo riposo, diminuisce a meno di 55-50 mmHg. Art., è indicata la terapia sostitutiva dell'ossigeno. Nella maggior parte dei casi è possibile ripristinare la normale pressione parziale dell'ossigeno nel sangue arterioso. È importante sottolineare che l'ossigenoterapia a lungo termine, di regola, non è accompagnata dallo sviluppo dell'ipercapnia.

Complicazioni. Il decorso delle singole forme di ILD è molto vario. In alcuni casi, il processo patologico progredisce costantemente e termina fatalmente; in altri la malattia assume un decorso ondulatorio o stabile. Le principali complicanze dell'ILD sono patogeneticamente associate ad un'insufficiente ossigenazione degli organi vitali e comprendono accidente cerebrovascolare acuto, aritmie e infarto del miocardio. Nelle fasi successive della malattia è spesso associata un'infezione respiratoria. Nonostante il fatto che la maggior parte dei pazienti riceva glucocorticoidi, i microrganismi opportunistici sono cause relativamente rare di infiammazione broncopolmonare.

Malattie polmonari interstiziali ad eziologia nota. In generale, le ILD ad eziologia nota rappresentano circa 1/3 di tutti i casi di malattie polmonari interstiziali, tra cui le più rappresentate sono le pneumopatie causate dall'inalazione di polveri organiche o inorganiche, nonché dall'assunzione di vari farmaci (Tabella 209-1). .

Malattie polmonari interstiziali ad eziologia sconosciuta

Le ILD ad eziologia sconosciuta rappresentano circa i 2/3 di tutti i casi di malattie classificate come malattie polmonari interstiziali (Tabella 209-2). Molto spesso viene diagnosticata la sarcoidosi (capitolo 270). Sono abbastanza comuni anche la fibrosi polmonare idiopatica e l’ILD, associate a malattie sistemiche del tessuto connettivo.

Fibrosi polmonare idiopatica. La fibrosi polmonare idiopatica (IPF) è una malattia cronica e progressiva caratterizzata da danni al tratto respiratorio dei polmoni. L'IPF è un classico rappresentante del gruppo delle ILD ad eziologia sconosciuta e sembra concentrare i sintomi clinici caratteristici di questo gruppo di malattie nel suo insieme. In precedenza, l’IPF veniva chiamata sindrome di Hamman-Rich; nel descrivere i segni patomorfologici della malattia veniva spesso utilizzato anche il termine “polmonite interstiziale desquamativa” (polmonite). Nel Regno Unito, il nome “alveolite fibrosante criptogenetica” si è saldamente affermato per l’IPF.

Il danno polmonare nell'IPF deriva da un processo infiammatorio cronico avviato da immunocomplessi (209-3). Gli immunocomplessi vengono prodotti contro agenti sconosciuti, simili nella loro struttura antigenica al tessuto polmonare. L'infiammazione è “innescata” da complessi immunitari che interagiscono con i recettori Fc dei macrofagi alveolari; dal citoplasma di quest'ultimo vengono liberati un gran numero di mediatori diversi, che favoriscono la diffusione del processo infiammatorio, danneggiando il parenchima polmonare e stimolando la proliferazione dei fibroblasti. Tra i mediatori, un ruolo speciale appartiene ai fattori chemiotattici, in particolare al leucotriene B4, sotto l'influenza del quale i granulociti neutrofili (neutrofili) e, in misura minore, i monociti e i granulociti acidofili (eosinofili) migrano attivamente nella zona infiammatoria. Insieme a questo, i macrofagi attivati ​​rilasciano ossidanti, incluso il perossido di idrogeno, che causano danni agli elementi cellulari del tessuto polmonare. Dal citoplasma dei neutrofili viene rilasciata la collagenasi di tipo I, che disorganizza la sostanza base del tessuto connettivo della parete alveolare, e la mieloperossidasi, che catalizza la conversione del perossido di idrogeno in un radicale ipoalogenuro, che ha un pronunciato effetto citotossico. Tra le sostanze mediatrici secrete dai macrofagi alveolari vanno menzionati anche la fibronectina e il fattore di crescita dei macrofagi alveolari, che avviano la proliferazione dei fibroblasti. Il risultato di quest’ultimo è un aumento significativo del numero di fibroblasti nella parete alveolare e l’attivazione della fibrogenesi. In alcuni alveoli si verifica la distruzione (violazione dell'integrità) della membrana basale e, di conseguenza, inizia la fibrosi intra-alveolare.

Il quadro clinico dell'IPF non differisce da quello di altre malattie incluse nella categoria ILD (sopra). La prevalenza dell’IPF è approssimativamente la stessa negli uomini e nelle donne. L’IPF si verifica a qualsiasi età, anche se le persone di mezza età hanno maggiori probabilità di esserne colpite. I dati anamnestici indicano l'assenza di effetti patogeni di qualsiasi agente pneumotossico noto. I risultati della radiografia del torace, dei test funzionali e degli esami del sangue non differiscono da quelli dei pazienti con altre forme di ILD. Durante il periodo di massima attività del processo infiammatorio nei pazienti con IPF, si registra uno “scanogramma positivo” con l'introduzione di 67 Ga, e nel citogramma del liquido di lavaggio broncoalveolare predominano i macrofagi alveolari e, in misura minore, i neutrofili ; Molto meno spesso gli elementi cellulari dominanti sono gli eosinofili o i linfociti.

La diagnosi definitiva di IPF si basa sui risultati di una biopsia polmonare aperta. Il quadro morfologico rivelato in questo caso è abbastanza tipico per l'intero gruppo di ILD nel suo complesso (209-1) ed è caratterizzato dalla presenza di infiltrazione infiammatoria cellulare mista (comprese cellule mononucleate, fagociti, neutrofili, linfociti ed eosinofili).

La prognosi per l'IPF è generalmente sfavorevole; Nonostante il trattamento, solitamente non passano più di 4-5 anni dal momento dell'esordio clinico all'esito fatale. Circa il 10% dei pazienti sviluppa infine un carcinoma broncogeno. La terapia per l’IPF, come per la maggior parte delle altre ILD, è mirata principalmente a sopprimere l’attività dell’alveolite. In questo caso, vengono tradizionalmente utilizzati i glucocorticoidi e, in caso di rilevamento ripetuto di un gran numero di neutrofili nel citogramma del lavaggio broncoalveolare, la ciclofosfamide viene prescritta in parallelo. In alcuni casi, la terapia steroidea orale a basso dosaggio è combinata con la somministrazione endovenosa settimanale di alte dosi di glucocorticoidi.

ILD associata a malattie sistemiche del tessuto connettivo.

Nella maggior parte dei casi, le lesioni polmonari descritte nell'ambito dell'ILD compaiono durante il decorso clinico avanzato delle malattie sistemiche del tessuto connettivo. In questo caso, le manifestazioni polmonari sono, di regola, di natura moderata. Tuttavia, in alcuni casi, i sintomi respiratori possono dominare il quadro della malattia e persino essere la causa diretta della morte. La patogenesi dell'ILD in questa situazione clinica è considerata nel contesto della patogenesi delle malattie sistemiche del tessuto connettivo. Tuttavia, i meccanismi specifici alla base dell’origine del danno polmonare rimangono sconosciuti.

Le manifestazioni cliniche di questo gruppo di ILD assomigliano al decorso “trattenuto” dell’IPF; allo stesso tempo, nei pazienti con forme specifiche di malattie sistemiche del tessuto connettivo, i sintomi respiratori presentano una serie di caratteristiche (sotto). La diagnosi si basa sui dati della radiografia del torace e sui risultati di studi funzionali che indicano ILD in pazienti con malattie sistemiche del tessuto connettivo. Nella stragrande maggioranza dei casi, una biopsia polmonare a cielo aperto non viene eseguita, tuttavia, se le manifestazioni polmonari sono insolite o la loro progressione costante, sulla base dell'esame istologico delle biopsie del tessuto polmonare, è possibile stabilire una diagnosi definitiva e possono essere scelte tattiche di trattamento razionali. I macrofagi alveolari e i neutrofili dominano nel liquido di lavaggio broncoalveolare; occasionalmente predominano i linfociti. Lo scansione dei polmoni con Ga è moderatamente positivo.

In genere, l’ILD associata a malattie sistemiche del tessuto connettivo non richiede alcun trattamento speciale. Con la progressione clinica e radiologica del processo polmonare, vengono prescritti glucocorticoidi e, in rari casi, farmaci citostatici.

Artrite reumatoide(Capitolo 263). Una funzionalità polmonare compromessa viene rilevata nel 50% dei pazienti con artrite reumatoide e nel 25% dei casi si riscontrano anche segni radiologici di ILD. I sintomi respiratori di solito assomigliano alle manifestazioni cliniche lievi dell’IPF. Meno comunemente, la sindrome polmonare è rappresentata da un quadro sciologico di disseminazione nodulare, vasculite con sviluppo di ipertensione polmonare e alterazioni interstiziali secondarie o lesioni focali infiltrative acute del tessuto polmonare in combinazione con pleurite e pericardite. Nei lavoratori delle miniere di carbone, l'artrite reumatoide si manifesta spesso contemporaneamente alla malattia polmonare interstiziale, chiamata pneumoconiosi reumatoide o sindrome di Kaplan. Insieme ai cambiamenti nel tessuto polmonare stesso, l'artrite reumatoide comporta spesso la formazione di versamento pleurico, ispessimento e adesione degli strati pleurici. In rari casi l'artrite reumatoide si associa a sindrome bronco-ostruttiva dovuta a infiammazione, fibrosi e obliterazione delle piccole vie aeree (cosiddetta bronchiolite obliterante).

Sclerodermia(Capitolo 264). Nel 30-50% dei pazienti con sclerodermia vengono rilevati alcuni disturbi polmonari, descritti nell'ambito dell'ILD. Più spesso si tratta di un complesso di sintomi vicino all'IPF, ma caratterizzato da una minore gravità. A differenza della maggior parte degli altri pazienti affetti da ILD, questa categoria di pazienti presenta una maggiore incidenza di cancro broncoalveolare. In alcuni casi, l’ILD può essere patogeneticamente associata alla vasculite polmonare. Va ricordato che nei pazienti affetti da sclerodermia l'esofago è naturalmente coinvolto nel processo patologico, che clinicamente può essere accompagnato da fenomeni di aspirazione cronica. Molto spesso si riscontrano anche segni di danno cardiaco con lo sviluppo di insufficienza ventricolare sinistra. A volte le complicazioni menzionate creano ulteriori difficoltà nel differenziare un tale complesso di sintomi dalla propria ILD. Talvolta, quando nel processo patologico è coinvolto il torace, i disturbi ventilatori che ne derivano ricordano molto quelli dell'ILD.

Lupus eritematoso sistemico(Capitolo 262). Le ILD sono meno comuni nel lupus eritematoso sistemico rispetto ad altre malattie sistemiche del tessuto connettivo. In questo caso, i sintomi polmonari possono essere simili all'IPF, ma più spesso la radiografia del torace rivela alterazioni infiltrative focali nei polmoni, talvolta con la formazione di atelettasie a forma di disco. Nella fase acuta della malattia vengono diagnosticate principalmente l'infiammazione polmonare infettiva, la pleurite fibrinosa o essudativa (versamento). I casi di malattia polmonare infiltrativa linfatica, vasculite polmonare con danno ai piccoli vasi e un peculiare complesso di sintomi simile all'emosiderosi polmonare idiopatica sono descritti come casistica.

Polimiosite-dermatomiosite (capitolo 356). Nei pazienti con polimiosite-dermatomiosite, un complesso di sintomi vicino all'ILD è piuttosto raro. Tuttavia, poiché questa malattia colpisce spesso i muscoli respiratori (muscoli intercostali, diaframma), i disturbi ventilatori che insorgono in questa situazione clinica possono simulare una ILD.

Sindrome di Sjogren(Capitolo 266). I pazienti affetti dalla sindrome di Sjögren sono solitamente disturbati da una tosse secca, causata dalla diminuzione delle secrezioni bronchiali e dall'irritazione della mucosa delle vie aeree. L'ILD sotto forma di IPF o infiltrazione linfatica diffusa del tessuto polmonare si verifica come eccezione.

Istiocitosi X. Questa malattia è caratterizzata dall'accumulo di fagociti mononucleati (spesso indicati come istiociti tissutali) in vari organi e tessuti. Nella pratica pediatrica vengono descritte due forme di questa malattia: la malattia di Letterer-Siwe e la malattia di Hand-Schüller-Kchen. Nell'età adulta, l'istiocitosi X si manifesta solitamente come ILD o granuloma eosinofilo.

Nei pazienti giovani e di mezza età, il quadro patomorfologico è caratterizzato da una combinazione di cambiamenti fibrotici e distruttivi nel tessuto polmonare. In questo caso, i cambiamenti fibrotici sono simili a quelli di altre forme di ILD e i disturbi distruttivi sono accompagnati dalla formazione di piccole cisti. L'infiltrazione del tessuto polmonare da parte dei fagociti mononucleati è focale, con elementi cellulari che si accumulano prevalentemente attorno ai bronchioli terminali. Insieme ai fagociti mononucleari si trovano anche i macrofagi alveolari e le cellule di Langerhans (chiamate anche cellule HX). Questi ultimi si trovano normalmente nella pelle e quasi mai nei polmoni.

Le cellule HX sono caratterizzate dalla presenza di un antigene di superficie identificato da anticorpi monoclonali (OCT-6) e da peculiari inclusioni pentalamellari citoplasmatiche larghe 40-45 nm (i cosiddetti corpi X). E sebbene il sistema fagocitico mononucleare sia attualmente abbastanza ben studiato, le ragioni che causano l'accumulo di cellule HX nei polmoni sono ancora sconosciute, così come i meccanismi specifici dell'effetto dannoso di questi elementi cellulari sul tessuto polmonare.

L'istiocitosi X di solito si sviluppa in persone di età compresa tra 20 e 40 anni. Oltre il 90% dei pazienti sono fumatori, ma il ruolo patogenetico del fumo di tabacco nello sviluppo della malattia non è stato stabilito. La malattia è accompagnata da tosse non produttiva, mancanza di respiro e dolore al petto. Il pneumotorace spontaneo viene diagnosticato nel 10% dei pazienti; Ad alcuni pazienti viene diagnosticato il diabete insipido, danni alle ossa e alla pelle.

Radiologicamente, l'istiocitosi X è caratterizzata dalla presenza di disseminazione reticolonodulare con formazione di piccole cisti, gravitanti nella parte media e superiore dei polmoni. Durante l'esame funzionale vengono rilevati disturbi ventilatori misti restrittivi-ostruttivi, una diminuzione della capacità di diffusione dei polmoni e una moderata ipossiemia durante l'esecuzione di attività fisica dosata. Il liquido di lavaggio broncoalveolare contiene un gran numero di fagociti mononucleari, comprese le cellule NH OCT-6-positive. La scintigrafia polmonare con 67 Ga è solitamente negativa. Non esistono metodi specifici per il trattamento dei pazienti. A volte il decorso della malattia si stabilizza, caratterizzato da disturbi funzionali solo moderati. Tuttavia, la malattia spesso diventa progressiva e termina fatalmente.

Polmonite eosinofila cronica. La malattia si manifesta con febbre, brividi, perdita di peso, aumento dell'affaticamento, mancanza di respiro e tosse. A differenza della maggior parte delle altre forme di ILD, la polmonite eosinofila è spesso accompagnata da un complesso di sintomi di asma bronchiale. Le donne si ammalano più spesso. Nel sangue vengono spesso rilevati ipereosinofilia e livelli aumentati di immunoglobuline, principalmente IgG. Le radiografie degli organi del torace rivelano alterazioni infiltrative non segmentali con contorni poco chiari, gravitanti verso le parti periferiche dei polmoni. L'esame istologico delle biopsie del tessuto polmonare rivela un'infiltrazione infiammatoria dei tratti respiratori, rappresentata da eosinofili, macrofagi, linfociti e neutrofili. Possono verificarsi ascesso delle cellule eosinofile, vasculite polmonare e, raramente, granuloma eosinofilo. La malattia è spesso caratterizzata da sintomi clinico-radiologici moderati, ma a volte i sintomi sono gravi e la malattia progredisce. La terapia con glucocorticoidi di solito ha effetti drammatici; tuttavia, la polmonite eosinofila spesso recidiva spontaneamente.

Sindrome ipereosinofila. Si tratta di una condizione patologica poco studiata caratterizzata da persistente ipereosinofilia del sangue e del midollo osseo con formazione di infiltrati cellulari eosinofili in vari organi e tessuti, principalmente nel cuore. Allo stesso tempo, nel 20-40% dei pazienti, l'ILD si manifesta in modo molto moderato e i sintomi respiratori nel quadro della malattia, di regola, non sono dominanti. Il decorso della sindrome ipereosinofila è caratterizzato da una variabilità significativa. Il trattamento prevede glucocorticoidi e/o idrossiurea.

Emosiderosi polmonare idiopatica. La malattia è caratterizzata da ripetuti episodi di emottisi (emorragia polmonare), mancanza di respiro e anemia da carenza di ferro. Si sviluppa più spesso nei bambini, ma a volte appare in giovane e mezza età. Le emorragie polmonari ricorrenti possono essere pericolose per la vita. L'infiltrazione infiammatoria del tessuto polmonare comprende macrofagi alveolari contenenti depositi di emosiderina, cellule dell'epitelio tegumentario, che si trasformano in cubiche; Inoltre, ci sono aree di fibrosi polmonare di varia gravità. I disturbi rilevati nella funzione di ventilazione dei polmoni sono tipici dell'intero gruppo delle ILD, ma la capacità di diffusione dei polmoni può essere falsamente aumentata a causa dell'interazione “artificiale” del CO con i depositi di emosiderina nel tessuto polmonare. La radiografia del torace mostra infiltrati polmonari transitori che persistono per diverse settimane. La diagnosi finale viene effettuata sulla base dei risultati di una biopsia polmonare aperta. L'emosiderosi polmonare idiopatica non è associata alla patologia renale e alla formazione di anticorpi contro la membrana basale, cosa che la distingue dalla sindrome di Goodpasture. Il trattamento viene effettuato con glucocorticoidi e, in presenza di anemia sideropenica, è indicata la terapia sostitutiva. Tuttavia, la malattia, di regola, progredisce costantemente e termina fatalmente, sebbene a volte possa verificarsi una stabilizzazione del processo patologico.

La sindrome di Goodpasture. La malattia è caratterizzata da emottisi ricorrente, anemia e danno renale (capitolo 224). Sono più spesso colpiti gli uomini giovani e di mezza età. Il danno renale è rappresentato dalla glomerulonefrite focale, proliferativa diffusa o necrotizzante, accompagnata da sintomi di insufficienza renale. Gli anticorpi circolanti vengono rilevati nel siero del sangue, reagendo in modo crociato con la membrana basale glomerulare e alveolare. Il danno polmonare è simile a quello dell'emosiderosi polmonare idiopatica. Sebbene l'emorragia polmonare rappresenti una vera minaccia per la vita, l'ILD è minimamente espressa. La diagnosi si basa sulla rilevazione degli anticorpi diretti contro la membrana basale e sul quadro istologico caratteristico della lesione renale. Questi dati consentono la diagnosi differenziale con l'emosiderosi polmonare idiopatica, la polmonite uremica, la granulomatosi di Wegener e il lupus eritematoso sistemico. Il trattamento viene effettuato con glucocorticoidi e ciclofosfamide e vengono eseguite ripetute sedute di plasmaferesi per eliminare gli anticorpi circolanti.

Linfoadenopatia immunoblastica. Questa malattia, chiamata anche linfoadenopatia angioimmunoblastica, è più comune nei gruppi di età più avanzata e si presenta con febbre, debolezza, linfoadenopatia generalizzata, anemia emolitica e talvolta ILD. Si ritiene che questa patologia sia basata sulla disregolazione del sistema dei linfociti B. L'esame solitamente rivela un'iperimmunoglobulinemia policlonale. L'esame istologico di un linfonodo sottoposto a biopsia rivela disturbi nella sua architettura dovuti all'infiltrazione di linfociti pleomorfi con vari gradi di differenziazione. I linfonodi ilari e mediastinici sono solitamente ingranditi; nei polmoni si verifica un accumulo interstiziale e intraalveolare di linfociti; L'essudato intraalveolare è caratterizzato dal contenuto di un gran numero di eosinofili. Il resto del quadro istologico è coerente con i lievi cambiamenti tipici della maggior parte delle altre forme di ILD. Nonostante la terapia in corso, comprendente glucocorticoidi e agenti citostatici, la maggior parte dei pazienti muore entro il primo anno per complicanze infettive polmonari o linfoma maligno a cellule T.

Malattie infiltrative linfatiche. Si tratta di un gruppo poco studiato di malattie classificate nell'ILD e caratterizzate dall'accumulo di linfociti nel tessuto polmonare in combinazione con disproteinemia; è stato stabilito un potenziale significativo per la trasformazione delle malattie di questo gruppo in linfomi maligni. La polmonite interstiziale linfatica è una malattia che si manifesta con il complesso sintomatologico dell'ILD, con accumulo diffuso di linfociti maturi nella parete alveolare e negli spazi contenenti aria. È caratterizzata da una combinazione con malattie autoimmuni sistemiche, in particolare con la sindrome di Sjögren (capitolo 266). Alcuni pazienti hanno indicazioni anamnestiche all'assunzione di fenitoina. Se nel tessuto polmonare vengono rilevati centri germinali di neoplasie linfocitarie, la malattia viene definita pseudolinfoma. Nella maggior parte dei pazienti, il complesso dei sintomi dell'ILD è caratterizzato da manifestazioni cliniche e radiologiche moderate, ma talvolta il danno polmonare progredisce e può essere la causa diretta della morte. Il trattamento viene effettuato con glucocorticoidi e/o agenti citostatici.

Linfangioleiomiomatosi. Sono colpite soprattutto le donne in età fertile. I segni caratteristici comprendono dispnea, chilotorace unilaterale e bilaterale (versamento pleurico chiloso), pneumotorace e, relativamente raramente, emottisi. Quando si studiano campioni bioptici di tessuto polmonare, si riscontra un accumulo di cellule muscolari lisce nella parete alveolare e nella circonferenza dei bronchioli e delle venule. Il processo patologico coinvolge naturalmente i vasi e i linfonodi intratoracici e addominali. Inoltre, si verifica un ispessimento della parete alveolare e talvolta la distruzione del tessuto polmonare. Il processo infiammatorio è minimamente espresso ed è caratterizzato da infiltrazione di tessuto polmonare; l'elemento cellulare predominante sono i macrofagi. La radiografia degli organi del torace mostra disseminazione reticolo-nodulare e piccole cavità cistiche. Secondo uno studio funzionale, gli indicatori della capacità totale e dei polmoni sono normali, la capacità di diffusione è ridotta, la pervietà bronchiale è compromessa. La diagnosi viene effettuata sulla base dei risultati di una biopsia polmonare aperta. Non esistono metodi di trattamento specifici, ma poiché sono colpite soprattutto le donne di età compresa tra i 20 ei 40 anni, si sta tentando di prescrivere il progesterone o di rimuovere le ovaie. In caso di chilotorace ricorrente il trattamento è chirurgico, ma in questo caso il liquido chiloso può “spostarsi” nel cavo pleurico controlaterale. La morte avviene solitamente entro 10 anni dalla manifestazione clinica della malattia.

Amiloidosi(Capitolo 259). Con l'amiloidosi, a volte (molto raramente) si possono osservare danni al tessuto polmonare e/o alle vie aeree di natura diffusa o focale. Più spesso, il danno polmonare è associato all'amiloidosi primaria sistemica, al mieloma ed estremamente raramente all'amiloidosi secondaria. La diagnosi viene verificata istologicamente (biopsia a polmone aperto) rilevando depositi caratteristici di amiloide nella parete alveolare, nei vasi polmonari e/o nei bronchi. Le manifestazioni moderate di infiammazione polmonare sono caratterizzate prevalentemente da infiltrazione di macrofagi. Il quadro della malattia dipende in gran parte dalla posizione e dalle dimensioni delle masse amiloidi. I depositi focali di amiloide spesso non sono clinicamente evidenti; la forma tracheobronchiale della malattia è caratterizzata dalla formazione di una sindrome broncoostruttiva persistente, mentre la forma polmonare diffusa o cosiddetta forma alveolare-settale è clinicamente e radiologicamente identica ad altre malattie della categoria ILD. Non esistono approcci terapeutici specifici.

Proteinosi alveolare. Sarebbe più corretto classificare questa malattia non come ILD, ma come patologia intra-alveolare. La proteinosi alveolare, che si verifica estremamente raramente, soprattutto negli uomini, è caratterizzata da un diffuso accumulo nel lume degli alveoli di materiale proteico-lipidico granulare RAS-positivo con un elevato contenuto di eosinofili. Questi depositi intraalveolari contengono peculiari strutture concentriche lamellari, simili alle inclusioni citoplasmatiche nelle cellule epiteliali di tipo II. L'infiammazione del tessuto polmonare è minima. Clinicamente, la malattia si manifesta con mancanza di respiro, tosse improduttiva, perdita di peso corporeo e febbre. La radiografia del torace rivela una diffusa infiltrazione nodulare del tessuto polmonare, simile al quadro sciologico dell'edema polmonare. I disturbi della ventilazione sono rappresentati da una diminuzione dei volumi correnti, da un'ipossiemia moderata o grave. Sebbene la presenza di macrofagi carichi di lipidi nel liquido di lavaggio broncoalveolare sia tipica di questa malattia, la diagnosi finale viene effettuata sulla base dei risultati di una biopsia polmonare. La proteinosi alveolare è generalmente caratterizzata da una prognosi sfavorevole, ma le procedure di lavaggio polmonare, spesso ripetute in anestesia generale, portano alla regressione temporanea o permanente dei disturbi ventilatori. La patogenesi della malattia è sconosciuta, ma una certa somiglianza dei depositi intraalveolari con la componente lipidica del tensioattivo consente di considerare la proteinosi alveolare come una sorta di disfunzione delle cellule epiteliali di tipo II. L'inalazione prolungata di polvere di silice e le frequenti infezioni respiratorie svolgono un certo ruolo nella patogenesi.

Granulomatosi broncocentrica. La malattia è caratterizzata dalla formazione di granulomi nelle pareti delle vie aeree e nel tessuto circostante, comprese le arterie polmonari. In questo caso, la parete bronchiolare è danneggiata, si sviluppano gemiti polmonari e infiammazioni parenchimali di vario grado di gravità. Questa patologia viene determinata solo durante uno studio morfologico, non presenta segni clinici specifici ed è associata a varie malattie, ad esempio l'aspergillosi broncopolmonare allergica. Il trattamento viene effettuato con glucocorticoidi, ma è ancora difficile giudicare la loro reale efficacia.

Malattie congenite. Insieme ai casi familiari di sarcoidosi, ci sono una serie di malattie congenite considerate sotto il titolo di ILD. Con l’eccezione dell’IPF familiare, la patogenesi delle altre rimane inesplorata, così come non esistono approcci specifici per il trattamento dei pazienti.

Fibrosi polmonare idiopatica familiare. La malattia è ereditata con modalità autosomica dominante, a penetranza incompleta ed è clinicamente simile all'IPF. Di solito appare all'età di 40-50 anni. Tuttavia, nei membri più giovani della famiglia, è possibile identificare segni di alveolite in assenza di danni alle vie aeree distali, il che conferma la validità del concetto del ruolo dell'infiammazione cronica come principale fattore patogenetico nello sviluppo dell'ILD.

Sclerosi tuberosa(Sclerosi tuberosa, cap. 351). Questa malattia autosomica dominante a penetranza incompleta è caratterizzata da ritardo mentale, crisi epilettiformi, adenomatosi delle ghiandole sebacee e proliferazione di cellule muscolari lisce in vari organi e tessuti, compreso il parenchima polmonare. I sintomi clinici e radiologici respiratori sono molto simili alla linfangioleiomiomatosi, ad eccezione del chilotorace ricorrente, che è estremamente raro nei pazienti con sclerosi tuberosa.

Neurofibromatosi(Capitolo 351). Il complesso sintomatologico dell'ILD viene diagnosticato nel 10-20% dei pazienti con questa malattia autosomica dominante, i cui segni caratteristici sono la neurofibromatosi della pelle e dei tronchi nervosi, nonché una peculiare pigmentazione sulla pelle sotto forma di café au lait macchie. Tuttavia, i neurofibromi non si trovano nei polmoni e la patogenesi dell’ILD in questa malattia rimane sconosciuta.

Sindrome di Hermansky-Pudlak. Una malattia autosomica recessiva che si manifesta con albinismo oculocutaneo, disfunzione piastrinica e deposizione di pigmento simile al ceroide in vari organi, compresi i polmoni. La malattia, il cui complesso sintomatologico principale è l'ILD, viene solitamente diagnosticata all'età di 30-40 anni.

Malattia di Niemann-Pick(cap. 316). Patologia autosomica recessiva, classificata come cosiddetta malattia da accumulo e caratterizzata dalla deposizione di sfingomielina nei tessuti. E sebbene tradizionalmente le principali manifestazioni della malattia siano l'epato-splenomegalia e la patologia del sistema nervoso centrale, in alcuni casi (soprattutto nella malattia di tipo B) i segni clinici e radiologici dell'ILD dominano il quadro clinico.

La malattia di Gaucher. Una malattia autosomica recessiva accompagnata dalla deposizione di glucocerebrosidi nei tessuti. Si manifesta con epatosplenomegalia ed erosioni ossee, ma talvolta si osserva anche ILD, che può portare allo sviluppo di insufficienza respiratoria acuta.

ILD associata a malattie del fegato. Nei pazienti con epatite cronica attiva, insieme a manifestazioni autoimmuni sistemiche, può svilupparsi una sindrome clinica e radiologica simile all'IPF. La cirrosi biliare primitiva può anche presentarsi con ILD, spesso somigliando alla sarcoidosi o, più raramente, simile all'IPF.

ILD associata a malattie intestinali. In alcuni casi della malattia di Whipple (capitolo 237), insieme all'enteropatia, si osserva la patologia di altri organi, comprese le parti respiratorie dei polmoni, che si manifesta sotto forma di ILD. La colite ulcerosa aspecifica può essere combinata con il danno polmonare, una sindrome simile all'IPF, e nella malattia di Crohn il quadro clinico e radiologico della patologia polmonare ricorda la sarcoidosi. Nelle forme sistemiche di pannicolite ricorrente (malattia di Weber-Kchen, capitolo 318), anche i polmoni sotto forma di ILD possono essere coinvolti nel processo patologico.

ILD associata a vasculite polmonare. Ad eccezione della periarterite nodosa, la maggior parte delle vasculiti sistemiche è caratterizzata da danni ai vasi polmonari - arterie e/o vene. L'ILD svolge un ruolo significativo nel quadro patologico della granulomatosi di Wegener, della granulomatosi linfomatosa e della sindrome di Churg-Strauss. Tuttavia, i fenomeni di alveolite e la violazione dell'integrità delle pareti degli alveoli in questi casi sono una conseguenza del processo vascolare polmonare.

ILD associata a malattie croniche cardiache e renali. Prima dell’uso diffuso della chirurgia cardiovascolare per difetti cardiaci congeniti e acquisiti, in questa categoria di pazienti veniva spesso rilevato un complesso di sintomi ILD. Allo stesso modo, nei pazienti con insufficienza renale cronica prima dell'uso dell'emodialisi, veniva spesso diagnosticata anche la patologia delle parti respiratorie dei polmoni. Attualmente, l’ILD in pazienti con profilo cardiologico e nefrologico è estremamente rara.

ILD associata a malattia del trapianto contro l’ospite. Una delle gravi complicazioni che si verificano durante il trapianto di midollo osseo (capitolo 291) è la malattia del trapianto contro l'ospite con danni alle parti respiratorie dei polmoni, anche sotto forma di ILD. Allo stesso tempo, si dovrebbe tuttavia tenere presente la possibilità dello sviluppo di patologie polmonari correlate a infezioni a causa dell'immunodeficienza naturalmente osservata nei riceventi.

DEFINIZIONE.

Le malattie polmonari interstiziali (ILD) sono un gruppo eterogeneo di malattie accomunate dalla sindrome radiologica della diffusione bilaterale.

Le maggiori discrepanze nella terminologia e nella classificazione in questo gruppo di malattie riguardavano principalmente l’alveolite fibrosante idiopatica (IFA). Nel 1999 è stato adottato un accordo sull'ELISA tra l'American Thoracic Society e l'European Respiratory Society, la cui essenza è che d'ora in poi l'ELISA dovrebbe essere definita una malattia con il quadro morfologico della normale polmonite interstiziale. La polmonite interstiziale desquamativa, la bronchiolite respiratoria associata a IPD, la polmonite interstiziale aspecifica, la polmonite interstiziale acuta (sindrome di Hamman-Rich), la bronchiolite idiopatica con polmonite organizzata attualmente non appartengono all'IFA e devono essere considerate forme nosologiche separate.

RILEVANZA.

Oggi possiamo nominare circa 200 malattie che presentano segni di IPD, che rappresentano circa il 20% di tutte le malattie polmonari, e la metà di esse sono di natura poco chiara. Pertanto non è più possibile classificare l’ILD come una malattia rara, come avveniva in precedenza. Gli errori diagnostici in questi pazienti rappresentano il 75-80% e di solito viene fornita loro un'adeguata assistenza specialistica 1,5-2 anni dopo la comparsa dei primi segni della malattia, il che influisce negativamente sull'efficacia del trattamento e sulla prognosi. Gli errori diagnostici portano a cure errate, utilizzando metodi piuttosto aggressivi: glucocorticoidi, citostatici, antibiotici. È noto che nella maggior parte dei pazienti affetti da IPD, anche un insieme adeguato di farmaci non sempre fornisce un rapido effetto positivo. Spesso, l'assenza di un effetto terapeutico immediato 1-2 settimane dopo l'inizio della terapia erroneamente prescritta (ad esempio, farmaci antitubercolari per la sarcoidosi) può essere considerata una manifestazione di insufficiente intensità della terapia e portare ad un aumento delle dosi di farmaci erroneamente prescritti. In queste condizioni spesso si sviluppano malattie “seconde” iatrogene, che modificano significativamente il quadro clinico della malattia, complicando notevolmente l'indagine diagnostica e spesso peggiorando la prognosi. Il tasso di mortalità per IPD è significativamente più alto rispetto alla maggior parte delle altre malattie polmonari. Le ragioni dell'elevata mortalità sono determinate dalla scarsa consapevolezza dei medici, dall'insufficienza delle attrezzature tecniche dei centri medici, dalle difficoltà nella diagnosi differenziale dovute all'assenza di segni patognomonici e dalla natura fatale di alcune ILD. Tutto ciò determina la necessità di ottimizzare il lavoro diagnostico con questo gruppo di pazienti, a partire dagli aspetti terminologici.

CLASSIFICAZIONE.

I termini più comuni per questo gruppo di malattie sono “malattie polmonari disseminate”, “malattie polmonari granulomatose”, “malattie polmonari interstiziali”, “malattie polmonari diffuse del parenchima”. Il concetto di "malattie polmonari diffuse" tiene conto solo di un segno, anche se molto importante, della malattia: la sindrome radiologica della diffusione polmonare, senza indicare l'essenza del processo. Il termine “malattie polmonari granulomatose” si basa sulla formazione di granulomi in queste malattie, mentre molte delle malattie più pericolose di questo gruppo, precedentemente riunite sotto il nome di “alveolite fibrosante idiopatica” (IFA), non formano affatto granulomi. Il termine “malattie polmonari diffuse del parenchima” pone l’accento sulle lesioni parenchimali – l’alveolite, che è il nucleo e l’arena principale per lo svolgersi di eventi drammatici.

“Malattie polmonari interstiziali” è di gran lunga il termine più comune nel mondo per questo gruppo di malattie. Tuttavia questo concetto presuppone una lesione predominante dell'interstizio, mentre i processi più gravi nei loro esiti si verificano nel parenchima polmonare con frequente coinvolgimento delle vie aeree.

La principale caratteristica comune di queste malattie è l'alveolite e nella maggior parte dei casi è di natura immunitaria. Le principali caratteristiche distintive sono il grado e il livello di coinvolgimento delle principali strutture polmonari nel processo patologico, nonché la gravità e la natura della progressione dell'insufficienza respiratoria. Pertanto, nella sarcoidosi, nell'alveolite allergica esogena (EAA) e nella proteinosi alveolare, sono colpiti principalmente lo stroma polmonare e le strutture lobulari. Per tubercolosi polmonare e pneumoconiosi - strutture lobulari; per ELISA e malattie reumatiche - strutture intralobulari.

EZIOLOGIA.

Tutte le ILD basate sull'eziologia possono essere suddivise in malattie ad eziologia nota, natura sconosciuta e secondarie a malattie sistemiche.

Tabella 10

Le ILD più comuni ad eziologia nota

La Tabella 10 elenca le ILD più comuni ad eziologia nota.

Nella diagnostica IPD non infettivaÈ importante avere una storia professionale, la conoscenza dei fattori di aggressione ambientale, nonché informazioni sull'uso di farmaci (amiodarone, nitrofurani, metotrexato, ciclofosfamide, bleomicina, preparati a base di oro), che spesso sono causa di ILD. Nei casi non complicati, la diagnosi delle malattie di questo gruppo non presenta molte difficoltà.

Circa la metà di tutti gli IPD sono classificati come malattie ad eziologia sconosciuta.

Le ILD più comuni di origine sconosciuta:

ELISA – polmonite interstiziale comune (morte entro 2-3 anni dalla diagnosi della malattia).

Polmonite interstiziale desquamativa.

Polmonite interstiziale acuta – sindrome di Hamman-Rich (morte entro 1-3 mesi).

Polmonite interstiziale aspecifica.

Sarcoidosi.

Istiocitosi X (istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans).

Proteinosi alveolare.

Emosiderosi polmonare idiopatica.

Vasculite necrotizzante: granulomatosi di Wegener, sindrome di Churg-Strauss.

La sindrome di Goodpasture.

Tabella 11

Eziologia presunta della polmonite interstiziale idiopatica

Tra i fattori di rischio per lesioni di tipo ELISA dell'interstizio polmonare viene discusso il ruolo del fumo, delle malattie sistemiche, dei farmaci, degli inquinanti professionali e ambientali (Tabella 11). Particolare attenzione è rivolta al ruolo delle infezioni virali nella genesi dei cambiamenti infiammatori e fibroplastici nei polmoni.

PATOGENESI.

La relazione tra infezione virale ed ELISA non può sempre essere confermata, ma le osservazioni mostrano che nei pazienti infetti da virus di Epstein-Barr, epatite B e C, si osserva un frequente sviluppo di cambiamenti morfologici nei piccoli bronchi, simili alla bronchiolite obliterante, e la aggiunta di segni clinici di ostruzione bronchiale. Queste caratteristiche sono considerate il risultato delle interazioni tra l'agente infettivo e il sistema immunitario, influenzando sia varie reazioni di ipersensibilità che l'effetto diretto del virus sull'epitelio dei bronchioli.

Nel danno polmonare nell'epatite virale e nella cirrosi epatica, è importante la formazione di collaterali epatopolmonari vascolari, che porta ad un aumento dell'ingresso nei polmoni di fattori di crescita fibrogenici, la cui fonte sono le cellule epatiche immunocompetenti attivate dal virus.

Anche i farmaci sono considerati un’importante causa di danno polmonare interstiziale. Nella patogenesi della iatrogenicità polmonare, particolare attenzione viene prestata al danno dei radicali liberi dovuto all'elevato potenziale di ossigeno nei polmoni. I radicali liberi sono direttamente e indirettamente coinvolti nel danno alle strutture polmonari e nella progressione della pneumosclerosi. Inoltre, sotto l'influenza di farmaci e dei loro metaboliti (bloccanti dei canali del calcio, citostatici, antibiotici, analgesici narcotici, ecc.), le funzioni secretorie dell'epitelio e dei macrofagi alveolari nel polmone vengono interrotte, il che porta a cambiamenti morfologici come la fosfolipidosi.

Tra le varie tipologie di effetti dannosi, il fumo di tabacco è considerato uno dei principali candidati al ruolo di stimolo nello sviluppo degli IFA ed in particolare della bronchiolite obliterante. I derivati ​​​​del fumo di tabacco attivano il sistema del citocromo, che porta all'interruzione dei processi di replicazione del DNA e ad un aumento del numero di mutazioni nelle cellule epiteliali.

Il fumo è considerato una causa obbligata di un'altra forma di malattia polmonare interstiziale: l'istiocitosi X, caratterizzata da gravi danni ai polmoni con formazione di cavità cistiche e lesioni extrapolmonari come parte del processo granulomatoso (diabete insipido, lesioni cutanee, osteodistruzione).

Pertanto, nei fumatori, compresi i fumatori passivi, aumenta la suscettibilità delle vie respiratorie agli effetti degli agenti tossici. Nelle malattie polmonari interstiziali, compresa l'ELISA, il fumo di tabacco può molto probabilmente essere considerato un fattore dannoso iniziale che stimola i processi infiammatori e sclerotici nei polmoni.

Nelle aree ambientalmente sfavorevoli, aumenta l'influenza dei fattori di aggressione ambientale, che comprendono i prodotti della combustione del carburante per automobili, la raffinazione del petrolio, l'ossido di zolfo, l'ozono, gli inquinanti atmosferici, i vapori e la fuliggine.

Le esposizioni professionali (silicio, amianto, composti metallici, composti organici, polveri di origine vegetale e animale) sono causa di pneumoconiosi, alveoliti allergiche esogene. Studi epidemiologici hanno dimostrato l'associazione dell'ELISA con il contatto professionale con polveri di metallo e legno, prodotti della combustione di composti organici e inorganici (smerigliatori, falegnami, vigili del fuoco).

Va notato che la prevalenza dei cambiamenti nei polmoni e la gravità della malattia in molti casi non dipendono dalla durata dell'esposizione e dall'esposizione al fattore tossico. Dati clinici e sperimentali indicano che la risposta immunitaria durante l'ELISA si basa sulla polarizzazione della popolazione linfocitaria verso le cellule T-helper e l'intensità dei processi di infiammazione e fibrosi è determinata dalla predisposizione genetica. Nella progressione dell'ELISA, grande importanza è attribuita alle citochine proinfiammatorie e profibrogene che potenziano la risposta infiammatoria, i processi di riparazione dei tessuti e i processi di fibrosi associati nelle parti respiratorie dell'interstizio polmonare.

Pertanto, il rischio di sviluppare IFA e la sua attività sono determinati da un certo insieme di geni che interagiscono con fattori esterni ed elementi di difesa cellulare, determinando così le caratteristiche fenotipiche della reazione fibroproliferativa nei polmoni caratteristica dell'IFA.

CLINICA.

Ognuna di queste malattie ha i suoi segni clinici più caratteristici che permettono di avvicinarsi alla diagnosi. Pertanto, l'ELISA di solito inizia con una grave mancanza di respiro progressiva, causando il massimo disagio al paziente. Nella sarcoidosi, la diagnosi di coinvolgimento polmonare è spesso un reperto incidentale alla radiografia del torace. Nei pazienti con istiocitosi X, una moderata dispnea è associata a pneumotorace ricorrente. La proteinosi alveolare è caratterizzata dall'accumulo di sostanze proteico-lipidiche negli alveoli, che determina il quadro clinico. L'emosiderosi polmonare è caratterizzata da emottisi. Nei pazienti con vasculite necrotizzante, l'emottisi è solitamente associata a febbre e infezione secondaria. Nella sindrome di Goodpasture, i segni principali sono l'emottisi in combinazione con segni di glomerulonefrite.

A causa delle caratteristiche morfofunzionali dei polmoni, nel sistema respiratorio si riflettono processi patologici di quasi tutte le localizzazioni, la cui gravità e reversibilità dipende dalle caratteristiche della malattia di base. Le seguenti sono malattie in cui spesso si sviluppa l'ILD, con progressione e formazione di fibrosi polmonare diffusa con insufficienza respiratoria e altri segni di DLD.

Malattie sistemiche che causano ILD:

Malattie reumatiche: poliartrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, dermatomiosite, sindrome di Sjogren;

Malattie del fegato: epatite cronica attiva, cirrosi biliare primitiva;

Malattie del sangue: anemia emolitica autoimmune, porpora trombocitopenica idiopatica, leucemia linfocitica cronica, crioglobulinemia essenziale;

Tiroidite di Hashimoto;

Miasteniagravis;

Malattie intestinali: Morbo di Whipple, colite ulcerosa, morbo di Crohn;

Cardiopatie croniche: con insufficienza ventricolare sinistra, con shunt da sinistra a destra;

Fallimento renale cronico;

Vasculite sistemica.

Questo elenco non esaurisce tutte le malattie che possono portare all’ILD, ma elenca quelle più comuni. La possibilità dell'esistenza dei cosiddetti IPD secondari suggerisce di prestare attenzione nell'iter diagnostico sintomi extrapolmonari, che è una manifestazione della malattia di base, che presuppone la conoscenza di queste malattie, cioè ampia educazione terapeutica.

Pertanto, i componenti principali della diagnosi differenziale dell'ILD sono lo studio dell'anamnesi, la valutazione dei sintomi clinici, gli studi radiologici, funzionali e di laboratorio e, infine, uno studio sulla biopsia. Ciascuno di questi componenti principali contribuisce al processo diagnostico, ma l’importanza di ciascuno non deve essere ignorata o sopravvalutata.

Domande chiave da studiare attentamente quando si raccoglie l’anamnesi nei pazienti con ILD:

Fattori di aggressione ambientale;

Fumare;

Eredità;

Malattie coesistenti;

Uso di farmaci a causa di malattie concomitanti;

Valutazione della sequenza, velocità di insorgenza e sviluppo dei sintomi";

Determinazione del momento dell'esordio della malattia - radiografie d'archivio;

Risposta alla terapia iniziale.

Lo studio dell'influenza dei fattori di aggressione ambientale consente di facilitare la diagnosi di pneumoconiosi, alveolite allergica esogena e danni da radiazioni ai polmoni.

Particolare attenzione dovrebbe essere prestata al fattore fumo. Più del 90% dei pazienti affetti da istiocitosi X (istiocitosi a cellule di Langerhans) sono fumatori. D'altra parte, il fumo come principale fattore eziologico della bronchite cronica ostruttiva può modificare i sintomi classici dell'IPD a causa della combinazione di due malattie.

Tenendo conto della presenza di malattie coesistenti è possibile diagnosticare l’ILD “secondaria”, ad esempio nelle malattie reumatiche.

Inoltre, la presenza di una malattia cronica coesistente richiede l'uso sistematico di farmaci appropriati, alcuni dei quali possono portare alla formazione di fibrosi polmonare di natura sia allergica che tossica. Un classico esempio è l'alveolite fibrosante da amiodarone, che spesso si verifica con l'uso a lungo termine di un noto farmaco antiaritmico. Valutare la sequenza, la velocità di insorgenza e lo sviluppo dei sintomi della malattia può essere fondamentale nella diagnosi. Pertanto, il primo segno di IFA è molto spesso una mancanza di respiro in rapido aumento senza segni di ostruzione. Nei pazienti affetti da sarcoidosi, al contrario, la mancanza di respiro si sviluppa nelle fasi successive della malattia. Nei pazienti con alveolite esogena, la dispnea è di natura mista (una combinazione di ostruzione e restrizione) e spesso dipende dal contatto con un fattore eziologico (polmone dell'agricoltore, allevatore di pollame, ecc.).

Importante nella diagnosi è l'analisi delle radiografie d'archivio, che consente di stabilire oggettivamente la vera insorgenza della malattia e determinare la natura della sua progressione, nonché di tracciare paralleli clinici e radiologici.

Poiché la stragrande maggioranza dei pazienti viene sottoposta a terapia farmacologica ancor prima che venga accertata la diagnosi, è importante valutare la risposta agli antibatterici e ai corticosteroidi. L'alveolite allergica esogena, in particolare la sua forma polmonare, è molto dimostrativa a questo riguardo. La prescrizione di antibiotici a tali pazienti di solito non produce un effetto terapeutico pronunciato e una certa attenuazione dei sintomi associati alla cessazione del contatto con allergeni domestici o professionali a causa del ricovero in ospedale è considerata dal medico un'efficacia insufficiente degli antibiotici. Aumenta l’intensità della terapia antibatterica, il che è destinato a peggiorare le condizioni del paziente. Situazioni simili si osservano a causa dell'errata prescrizione di glucocorticosteroidi in monoterapia a pazienti con tubercolosi disseminata, confusa con sarcoidosi polmonare. Al contrario, l’efficacia dei glucocorticoidi suggerisce solitamente una patogenesi immunopatologica della malattia.

L'insieme dei principali segni clinici dell'IPD è molto limitato: mancanza di respiro, tosse, emottisi, danno pleurico e sintomi extrapolmonari. A questo proposito, non solo la presenza o l'assenza di un segno ha significato diagnostico, ma anche la sua gravità, variabilità, nonché la sua combinazione con altri sintomi, compresi quelli extrapolmonari.

Dispneaè il sintomo principale dell'IPD. Con ELISA appare precocemente, spesso anche prima della comparsa dei segni radiologici della malattia, è di natura inspiratoria e progredisce costantemente. Nei pazienti con sarcoidosi, la mancanza di respiro è un segno tardivo. Spesso nei pazienti con sarcoidosi esiste una discrepanza tra la gravità della diffusione radiologica e la completa assenza di mancanza di respiro. Nei pazienti con EAA, la mancanza di respiro è solitamente di natura mista, la sua comparsa è associata a un fattore causale (allergene) ed è ondulatoria.

Tosse osservato in molti ILD. Tuttavia, il danno isolato agli alveoli non è accompagnato da tosse a causa della mancanza di terminazioni nervose corrispondenti in essi, e quindi la tosse nella maggior parte dei casi è un segno di irritazione delle vie aeree. Per gli EAA e la sarcoidosi, la tosse è una manifestazione di un processo broncocentrico. Con ELISA la tosse è un segno tardivo e può essere il risultato di un'infezione (batteri, funghi, virus) o della formazione di bronchiectasie da trazione.

Emottisi– un segno di distruzione del tessuto polmonare. L'emottisi è più tipica della tubercolosi polmonare, della granulomatosi di Wegener, della sindrome di Goodpasture, dell'emosiderosi polmonare, dell'alveolite fibrosante nelle malattie reumatiche. Con ELISA - un segno tardivo, manifestato nel 13% dei casi.

Danno alla pleura. Il versamento pleurico si osserva più spesso nelle malattie reumatiche, nel danno polmonare indotto dai farmaci, nell'asbestosi e nella leiomiomatosi. Il pneumotorace è caratteristico dell'istiocitosi X e della leiomiomatosi.

DIAGNOSTICA.

Diagnostica a raggi X. Una radiografia di indagine è la tecnica principale per sospetta malattia respiratoria; produce fino al 50% degli errori nell'ILD.

Tomografia computerizzata (CT) l'alta risoluzione è la principale tecnica a raggi X per IBL, che consente di valutare non solo l'entità del processo, ma anche di monitorarne la dinamica. A seconda delle capacità diagnostiche della TC, tutti gli IBL sono divisi in 3 categorie (Tabella 12).

I dati presentati caratterizzano le capacità risolutive della TC e sottolineano l'importanza di un approccio integrale nella diagnosi di ILD utilizzando dati clinici, morfologici e di altro tipo.

Studio della funzione respiratoria esterna. I test di funzionalità polmonare contribuiscono al processo diagnostico principalmente valutando lo stadio della malattia e la natura della sua progressione.

I principali segni funzionali dell'ILD:

Ridurre i volumi polmonari statici;

Diminuzione della compliance polmonare;

Aumento della frequenza respiratoria;

Ipoventilazione alveolare;

Violazione delle relazioni ventilazione-perfusione;

Diminuzione della capacità di diffusione dei polmoni;

Ipossiemia, che aumenta con l'attività fisica.

Capacità di risoluzione TC
R – La precisione è superiore al 90%, ma è necessario il confronto con la clinica	Polmonite interstiziale abituale, leiomiomatosi, istiocitosi X, proteinosi alveolare, asbestosi, polmonite da ipersensibilità, bronchiolite, polmone congestizio
B – viene determinata la gamma di malattie radiologicamente indifferenziate le une dalle altre	Pneumoconiosi Sarcoidosi – berilliosi Polmonite eosinofila cronica Polmonite organizzata criptogenica Polmonite acuta da ipersensibilità
C – non è possibile stabilire una diagnosi specifica	Polmone nelle malattie reumatiche Vasculite polmonare Danno polmonare dovuto a infezione cronica Danno polmonare indotto da farmaci

Va tenuto presente che la presenza di malattie polmonari concomitanti (ad esempio, la bronchite cronica di un fumatore) spesso apporta modifiche ai risultati di uno studio funzionale dei polmoni, distorcendo il quadro “classico”. Inoltre, alcuni IBL sono caratterizzati da una combinazione di restrizione e ostruzione. Questo vale per l'EAA, l'istiocitosi X, la sarcoidosi e si osserva quando l'alveolite fibrosante è combinata con l'enfisema, nei pazienti con ILD secondaria nelle malattie reumatiche e nella leiomiomatosi.

Metodi diagnostici immunologici Le ILD contribuiscono a stabilire l'eziologia determinando gli antigeni circolanti o gli anticorpi contro di esse e consentono la caratterizzazione qualitativa e quantitativa dell'immunodeficienza. Utile per identificare l'attività di un processo immunopatologico determinando marcatori di attivazione di cellule immunocompetenti, nonché per determinare le immunoglobuline circolanti e gli immunocomplessi.

Metodi microbiologici contribuire a stabilire la diagnosi eziologica dell'IPD infettivo attraverso studi colturali e reazione a catena della polimerasi. Inoltre, è possibile valutare la colonizzazione microbica del sistema respiratorio e determinare la natura della flora secondaria nello stadio polmonare a nido d'ape.

Metodi broncologici(broncoscopia a fibre) consentono di esaminare l'albero bronchiale, eseguire lavaggi con conteggio degli elementi cellulari, nonché vari tipi di biopsie, compresa la biopsia polmonare transbronchiale. Lo studio della composizione cellulare del contenuto broncoalveolare consente di valutare l'attività dell'alveolite in un processo patologico relativamente fresco senza grossi cambiamenti fibrosi che distorcono i risultati dello studio. Lo stesso vale per la biopsia transbronchiale, che è più informativa in assenza di fibrosi grave.

La diagnosi precoce e accurata della maggior parte delle ILD è impossibile senza la ricerca materiale bioptico. Dei 4 metodi più comuni per ottenere materiale bioptico (biopsia transbronchiale, transtoracica, video-toracoscopica e mediante biopsia a cielo aperto), è necessaria una scelta multidisciplinare con la partecipazione di un pneumologo, radiologo, patologo e chirurgo toracico al fine di ottenere la massima informazione sulla processo nei polmoni con un trauma minimo per il paziente.

La qualità della biopsia polmonare è di particolare importanza nella verifica morfologica di alcune alveoliti fibrosanti, precedentemente raggruppate sotto la voce ELISA: polmonite interstiziale abituale, polmonite interstiziale desquamativa, bronchiolite respiratoria associata a IPD, polmonite interstiziale aspecifica, polmonite interstiziale acuta (polmonite interstiziale acuta (Hamman -Sindrome di Rich), bronchiolite idiopatica con polmonite organizzata. Una caratteristica comune di queste malattie è il modello a mosaico dei cambiamenti morfologici nel parenchima polmonare. Le principali differenze cliniche e morfologiche tra queste malattie sono presentate schematicamente nella Tabella 13.

Questi segni suggeriscono la verifica morfologica dell'alveolite fibrosante con campioni di tessuto polmonare sufficientemente grandi, che non possono essere ottenuti mediante biopsia transbronchiale. Pertanto, negli Stati Uniti, lo standard diagnostico per i pazienti con IPD è resezione a cuneo dei polmoni. La selezione della dimensione ottimale dei campioni bioptici e del numero di lobi polmonari da sottoporre a biopsia viene effettuata con la partecipazione di un pneumologo, radiologo, patologo e chirurgo. In questa fase della diagnosi sorgono molte domande di natura deontologica riguardo alla giustificazione dell'utilizzo di un metodo di ricerca invasivo. In questo caso è sempre necessario confrontare l'entità del danno causato al paziente dal metodo di ricerca e il danno dovuto a diagnosi imprecise ed errori nel trattamento.

Le indicazioni per i metodi di ricerca invasivi sono:

Impossibilità di fare una diagnosi senza metodi invasivi;

La necessità di scelta della terapia;

Assenza di segni di nido d'ape, fase finale delle malattie polmonari più diffuse.

Tuttavia, in numerose situazioni cliniche è impossibile eseguire una resezione a cuneo dei polmoni per la verifica morfologica dell’ILD. Con ELISA si assume il seguente insieme di segni (indiretti), che consente di verificare la diagnosi senza conferma morfologica.

Diagnosi mediante ELISA senza biopsia polmonare.

Criteri di grandi dimensioni:

Esclusione di cause note di IPD;

FVD – restrizione con scambi gassosi compromessi;

Immagine TC – ombre reticolari bilaterali nelle parti inferiori dei polmoni con aspetto minimo di “vetro smerigliato”;

La biopsia transbronchiale o il lavaggio broncoalveolare non hanno rivelato evidenza di altre malattie.

Piccoli criteri

1. Età inferiore a 50 anni;

2. Insorgenza graduale di mancanza di respiro inspiegabile durante lo sforzo;

3. Durata della malattia superiore a 3 mesi;

4. Sibilo inspiratorio bilaterale nelle parti inferiori dei polmoni (secco o “cellophane”)

La diagnosi differenziale dell'IPD è una fase cruciale nel lavoro di un pneumologo, la cui efficacia determina il destino del paziente. Quando si diagnostica l'IPD, è consigliabile aderire ai seguenti principi:

La diagnosi precoce aumenta l'efficacia del trattamento e protegge da un gran numero di malattie iatrogene;

Tabella 13

Le principali differenze cliniche e morfologiche nell'alveolite fibrosante

Forma nosologica di alveolite fibrosante	Principali caratteristiche morfologiche	Segni clinici
Polmonite interstiziale abituale (UIP)	I cambiamenti istologici sono più pronunciati nelle zone subpleuriche periferiche dei polmoni Zone alternate di polmone normale, infiammazione interstiziale, fibrosi, proliferazione dei fibroblasti, polmone a nido d'ape	Inizio graduale Tosse non produttiva non controllata dagli antitosse La mancanza di respiro per più di 6 mesi è il principale sintomo invalidante Respiro sibilante “di cellophane” nelle zone polmonari inferiori (80%) "Bacchette" - 25-50%
Polmonite interstiziale desquamativa	Accumulo intraalveolare di macrofagi, può verificarsi anche attorno ai bronchioli respiratori Infiammazione interstiziale - linfociti e plasmacellule. Pochissima fibrosi. Le pareti alveolari sono leggermente compattate. Non vi è alcuna violazione dell'architettura polmonare	Si verifica raramente: 3% di tutte le ILD Fumatori di età compresa tra 40 e 50 anni Insorgenza subacuta (settimane, mesi) Le radiografie all’inizio della malattia fino al 20% sono normali, nello stadio avanzato – nelle zone inferiori e medie “vetro smerigliato” Funzione respiratoria esterna (ERF) – restrizione La diagnosi tempestiva è importante poiché oltre il 70% sopravvive oltre i 10 anni
Polmonite interstiziale acuta (sindrome di Hamman-Rich)	Fasi essudativa, proliferativa e fibrotica del danno alveolare diffuso	L'esordio è acuto (giorni, settimane). Sintomi respiratori accompagnati da febbre Le radiografie mostrano ombre bilaterali diffuse, prevalentemente subpleuriche. Il quadro è simile alla sindrome da distress respiratorio acuto FVD – restrizione con ipossiemia e insufficienza respiratoria Mortalità superiore al 60% entro 6 mesi
Polmonite interstiziale aspecifica	Distribuzione omogenea di infiltrazione e fibrosi. Potrebbe esserci una piccola diffusione focale. Le zone polmonari a nido d'ape sono rare.	La clinica è simile a quella dell'ELISA (mancanza di respiro e tosse - mesi, anni) FVD - restrizione Raggi X: ombre reticolari e focali bilaterali principalmente nelle zone polmonari inferiori Di solito risponde bene alla terapia con corticosteroidi

La diagnosi di ILD dovrebbe essere effettuata prima di ottenere l'evidenza che la malattia appartenga ad una specifica forma nosologica;

La diagnosi di IPD dovrebbe essere effettuata in centri specializzati con capacità tecniche adeguate;

Un approccio multidisciplinare per verificare la diagnosi di ILD con la partecipazione di un pneumologo, radiologo, patologo e chirurgo toracico è il modo ottimale per aumentare l’efficacia dei metodi diagnostici invasivi.

Algoritmo diagnostico Quando si lavora con i pazienti, l'IBL deve essere costituito da 3 componenti obbligatori:

Un esame approfondito della storia e dei sintomi clinici della malattia.

Esecuzione di una TAC.

Studio del materiale bioptico.

Tutti gli altri metodi di ricerca danno il proprio contributo al processo diagnostico e dovrebbero essere utilizzati come metodi aggiuntivi per una caratterizzazione più dettagliata di ogni singolo paziente.

TRATTAMENTO.

Nelle condizioni moderne, le tattiche di trattamento per i pazienti sono determinate in modo differenziale, a seconda della variante patomorfologica della malattia. Pertanto, la polmonite interstiziale desquamativa e la polmonite interstiziale aspecifica rispondono bene alla terapia con corticosteroidi. Di norma, la terapia immunosoppressiva per ELISA viene eseguita a lungo, anche a dosi elevate. Allo stesso tempo, nell’IPF, nota come variante rapidamente progressiva dell’IFA, il prednisolone, l’azatioprina e la ciclofosfamide tradizionalmente utilizzati non hanno praticamente alcun effetto sulla sopravvivenza del paziente, il che è confermato dalla maggior parte degli studi comparativi randomizzati.

Tra i farmaci con proprietà citostatiche, utilizzati anche in varie forme di malattie immunoinfiammatorie, la colchicina occupa un posto speciale nel trattamento dell'ELISA. Le principali direzioni della terapia ELISA nelle condizioni moderne mirano a inibire la fibrosi polmonare e quindi ad aumentare l'aspettativa di vita dei pazienti. Sebbene esistano segnalazioni di risoluzione spontanea dell'IFA, i tassi di mortalità sono più elevati tra i pazienti che non hanno ricevuto farmaci antifibrogenici rispetto a quelli che hanno ricevuto la terapia.

Nella letteratura degli ultimi anni si è registrato un intenso accumulo di nuovi dati sui metodi di trattamento ELISA (interferone-g, citochine, antiossidanti, inibitori del fattore di crescita, bosentan, epoprostenolo, iloprost, prostaciclina orale, treptostinil). La scelta degli agenti che influenzano l'attività funzionale dei mediatori dell'infiammazione e della sclerosi nell'ELISA rivela già nuove opportunità per rallentare il tasso di progressione della fibrosi polmonare.

Allo stesso tempo, la mancanza di cause comprovate della malattia ci consente di parlare solo della sua terapia patogenetica, pertanto lo studio dell'eziologia, principalmente infettiva, dovrebbe ancora essere considerato la direzione più importante nella strategia di trattamento ELISA.

Tabella 14

Trattamento farmacologico della polmonite interstiziale idiopatica

Una droga	Dose e via di somministrazione
Corticosteroidi	Prednisolone 1–1,5 mg/kg, ma non più di 100 mg al giorno per 12 settimane. Una volta ottenuto l'effetto, ridurre la dose a 0,25 mg/kg al giorno in base al peso corporeo ideale. Dose di mantenimento di 10-20 mg a lungo termine. ELISA rapidamente progressivo - somministrazione parenterale di dosi ultra elevate (fino a 1000 mg al giorno)
Citostatici	Ciclofosfamide 2 mg/kg, 100-150 mg/die (dose iniziale 50 mg/kg al giorno, successivamente aumentata al massimo). La somministrazione parenterale di dosi ultra elevate (800-1.000 mg) è possibile in combinazione con corticosteroidi
Azatioprina	1–2 mg/kg fino a 200 mg/giorno
Colchicina	Fino a 1,2 mg/giorno
Ciclosporina	10 mg/kg al giorno, la durata del corso è individuale
acido alfa lipoico	600-1200 mg/die per via endovenosa o orale (durata totale del ciclo fino a 2 mesi)
N-acetilcisteina	600-1800 mg/giorno per via endovenosa o orale (durata totale del ciclo fino a sei mesi)
Prostaglandine E1 (alprostadil)	Per via endovenosa 30 mcg/kg/giorno per 10 giorni in combinazione con preparazioni orali di pentossifillina

B.M. Blokhin, V.M. Delyagin, Yu.I. Budchanov, KT. Kagramanova
Le malattie polmonari interstiziali (ILD) sono un gruppo di malattie polmonari in cui, per cause diverse, sono colpiti prevalentemente i capillari polmonari e il tessuto interstiziale. L'impatto di vari fattori - infezione virale, parassitaria, ossigeno libero, aeroinquinanti, farmaci è accompagnato da una risposta immunitaria potenziata con conseguente sviluppo di infiammazione immunitaria, danno al tessuto interstiziale e ai capillari da parte di ossidanti e proteasi secrete dalle cellule durante il processo infiammatorio. Fattori infettivi e non infettivi possono provocare un'esacerbazione di un precedente processo polmonare o innescare una cascata di reazioni autoimmuni.
La maggior parte delle malattie polmonari interstiziali potrebbe non manifestarsi per molto tempo. Un'accurata anamnesi, l'analisi delle manifestazioni cliniche e l'uso di tecniche di ricerca per immagini (TC ad alta risoluzione, biopsia polmonare) aiutano nella diagnosi differenziale delle malattie.
Fattori ambientali, tra cui il freddo e vari inquinanti, possono provocare lo sviluppo e l'esacerbazione delle malattie polmonari interstiziali. Per alcune malattie è stato dimostrato il ruolo del fumo nel loro sviluppo.
Quando i polmoni sono colpiti da malattie sistemiche, uno dei fattori eziologici che contribuiscono all'insorgenza e alla progressione della malattia è l'insolazione.
Le malattie polmonari interstiziali di natura infettiva comprendono la tubercolosi disseminata, le micosi, le malattie polmonari parassitarie, la sindrome da distress respiratorio e altre. L'alveolite allergica esogena, le lesioni polmonari indotte da farmaci, da radiazioni e post-trapianto non sono di natura infettiva (Tabella 42).
Tabella 42
ILD di natura infettiva e non infettiva Infettiva Tubercolosi polmonare disseminata infettiva Alveolite allergica esogena Micosi polmonari Lesioni parassitarie medicinali/tossiche dei polmoni Pneumoconiosi Sindrome da distress respiratorio Radiazioni ILD nelle immunodeficienze post-trapianto
Circa la metà di tutte le ILD sono malattie ad eziologia sconosciuta (Tabella 43).
Il danno polmonare nelle malattie sistemiche rimane poco compreso. Il loro studio sta attualmente acquisendo un'importanza significativa a causa della crescente frequenza di queste malattie; in un certo numero di pazienti sono le lesioni polmonari aspecifiche a determinare la gravità del decorso e persino la morte (Tabella 44).
Tabella 43
Le ILD più comuni di origine sconosciuta
L'alveolite fibrosante idiopatica (IFA) è una polmonite interstiziale comune
Polmonite interstiziale desquamativa
Polmonite interstiziale acuta (sindrome di Hamman-Rich)
Sarcoidosi
IstiocitoeCh
Proteinosi alveolare
Emosiderosi polmonare idiopatica
Vasculite necrotizzante Granulomatosi di Wegener, sindrome di Churdrum
La sindrome di Goodpasture
Tabella 44
Malattie sistemiche che causano ILD
Malattie reumatiche: poliartrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, dermatomiosite, sindrome di Sjogren
Malattie epatiche: CAH, cirrosi biliare primitiva
Malattie del sangue: anemia emolitica autoimmune, porpora trombocitopenica idiopatica, leucemia linfocitica cronica, crioglobulinemia essenziale
Tiroidite di Hashimoto
M1aa(ep>a OgzIz
Malattie intestinali: morbo di Whipple, colite ulcerosa, morbo di Crohn
Malattia cardiaca cronica
Fallimento renale cronico
Vasculite sistemica
Manifestazioni cliniche dell'IPD
Il lungo periodo dall'esordio della malattia alla sua manifestazione clinica, la non specificità e la vaghezza del quadro clinico portano al fatto che la diagnosi di IPD si basa sul sospetto (presenza di IPD) e sull'esclusione (diagnosi differenziale con altre malattie) . Il quadro clinico varia a seconda dell'età. I sintomi respiratori nei bambini spesso servono come base per una diagnosi errata di asma bronchiale. Il ritardo nel fare una vera diagnosi porta al rapido sviluppo del rimodellamento polmonare e i pazienti asintomatici vengono indirizzati a uno specialista, ma con cambiamenti significativi nelle radiografie.
La lamentela principale è la mancanza di respiro. Nelle malattie polmonari interstiziali si osserva un tipo restrittivo di insufficienza respiratoria. È necessario distinguere la dispnea di origine cardiaca da quella polmonare, cosa che non è sempre possibile, poiché anche segni evidenti di insufficienza cardiaca (epatomegalia, edema periferico) non escludono che il paziente abbia una malattia polmonare cronica, e spesso lo sviluppo di l'insufficienza cardiaca può essere la sua complicazione.
La gravità della mancanza di respiro potrebbe non corrispondere alla gravità della malattia; ad esempio, con la diffusione sarcoide, la mancanza di respiro è spesso assente. La mancanza di respiro in rapido aumento con segni di anemia può indicare lo sviluppo di sanguinamento alveolare diffuso nella vasculite necrotizzante sistemica (granulomatosi di Wegener, periarterite nodosa), sindrome di Goodpasture. Lo sviluppo fulminante dell'insufficienza respiratoria, accompagnato da febbre, è possibile nell'alveolite fibrosante idiopatica. Lo sviluppo di insufficienza respiratoria acuta può essere associato a pneumotorace spontaneo, che si verifica nell'istiocitosi X a causa della formazione di bolle enfisematose, talvolta giganti.
La tosse con IPD è improduttiva, può essere del tutto assente e talvolta ha un carattere persistente simile alla pertosse. L'emottisi in un paziente con IPD può verificarsi con lo sviluppo di tubercolosi, neoplasie polmonari, istiocitosi polmonare X, vasculite necrotizzante sistemica e sindrome di Goodpasture.
L'IPD è caratterizzata da manifestazioni extrapolmonari aspecifiche. Si tratta di febbre, a volte di breve durata e non corrispondente alla gravità del danno al tessuto polmonare, cambiamenti nelle falangi distali delle dita come “bacchette” e unghie come “vetri da orologio”.
Il quadro auscultatorio nell'ILD è vario. Il crepitio è caratteristico dell'alveolite allergica idiopatica ed esogena, meno comunemente osservato nella sarcoidosi. Il crepitio può essere udito su entrambi i lati, caratterizzato da persistenza a lungo termine del crepitio, assenza di cambiamenti all'auscultazione, che si verificano nella polmonite batterica (cambiamento del crepitio con lo sviluppo di rantoli umidi fini e a bolle medie). Con l'istiocitosi X, all'auscultazione è possibile udire un sibilo secco dovuto all'ostruzione bronchiale.
Metodi di ricerca paraclinica
Metodi di ricerca di laboratorio
Anemia e reticolocitosi si osservano nella sindrome emorragica polmonare, policitemia - nell'ipossia cronica. L'eosinofilia indica una possibile infestazione parassitaria, una reazione di ipersensibilità o una sindrome eosinofila.
L'analisi delle urine aiuta a identificare la glomerulonefrite concomitante nella sindrome polmonare-renale. Il sangue nascosto nelle feci si trova nell'emosiderosi polmonare idiopatica o nelle malattie infiammatorie del colon.
Per valutare la gravità dell'infiammazione, è necessario determinare la velocità di eritrosedimentazione e il livello di proteina C-reattiva. L'esclusione delle immunodeficienze primarie si basa sulla determinazione del numero di neutrofili, del livello delle immunoglobuline e delle sottoclassi 1d0, del complemento e delle sue frazioni (CH50, C3, C4), degli anticorpi contro gli antigeni dei vaccini prescritti (pertosse, tetano, morbillo) e del presenza o assenza di anergia cutanea.
Insieme a questo, è necessario escludere la possibilità di malattie diffuse del tessuto connettivo o di eziologia autoimmune dell'ILD. Per fare ciò, determinare la presenza del fattore reumatoide, degli anticorpi antinucleari, degli anticorpi contro il DNA, degli anticorpi contro il citoplasma dei neutrofili. Una reazione positiva alla precipitina sierica è tipica dell'alveolite allergica esogena (EAA). Se si sospetta una polmonite interstiziale linfocitaria o una polmonite da Pneumocystis, deve essere esclusa l'infezione da HIV. Per escludere la sarcoidosi, è necessario determinare il livello dell'enzima di conversione dell'angiotensina, che risulta essere elevato. Un test del sudore e un’analisi genetica possono eliminare la probabile diagnosi di fibrosi cistica.
La polmonite interstiziale è caratterizzata da un aumento dei livelli di lattato deidrogenasi (LDH), che può essere secreto da tutte le cellule infiammatorie. Pertanto, il livello di LDH viene utilizzato come criterio per l'attività dell'infiammazione in altre malattie polmonari (N.A. Mukhin et al., 2002).
Studi radiologici
Gli studi radiologici sono uno dei fattori determinanti per la diagnosi di ILD.
Come primo passo sono necessari gli esami ecografici del cuore. È necessario ottenere la visualizzazione di tutte e 4 le vene polmonari, perché il ritorno venoso compromesso può manifestarsi con insufficienza respiratoria e, secondo gli studi radiografici, con infiltrazione interstiziale. L'ipertensione polmonare, caratteristica dell'IPD, viene registrata dalla dilatazione del tronco dell'arteria polmonare. Inoltre, possono essere rilevati ipertrofia miocardica del ventricolo destro e rigurgito attraverso l'orifizio atrioventricolare destro.
I risultati degli studi a raggi X non sono sempre inequivocabili. Una radiografia del torace in proiezione diretta può risultare completamente normale (fino al 10% dei pazienti) in presenza di evidenti segni clinici della malattia o rivelare cambiamenti piuttosto evidenti in pazienti asintomatici. Ma in generale, l'immagine radiografica dell'ILD è caratterizzata da segni come il sintomo del "vetro smerigliato" e l'infiltrazione interstiziale.
infiltrazione nodulare o reticolonodulare, fibrosi e polmoni cellulari (a nido d'ape). Il sintomo del vetro opaco caratterizza l'alveolite attiva, il polmone cellulare è lo stadio finale della fibrosi, sebbene di solito (nel 30-50% dei casi) vi sia una combinazione di diversi segni radiografici. Di solito si tratta di un'infiltrazione nodulare (alveolare) e reticolonodulare in combinazione con aree di iperventilazione.
La tomografia computerizzata (CT), soprattutto ad alta risoluzione, consente di identificare i cambiamenti caratteristici dell'ILD e la loro prevalenza nei polmoni. È particolarmente utile che il metodo TC localizzi le aree per la biopsia. Il sintomo del “vetro smerigliato” accompagna le malattie polmonari interstiziali infiltrative (polmonite interstiziale desquamativa, polmonite interstiziale linfocitaria, alveolite allergica esogena). Focolai di maggiore trasparenza con o senza bronchiectasie sono caratteristici della bronchiolite obliterante o della granulomatosi broncocentrica. L'ispessimento dei setti fa pensare alla linfangiomatosi o all'emangiomatosi capillare. Lesioni dense nei polmoni si verificano con aspirazione, bronchiolite obliterante con polmonite organizzata o vasculite. Cisti eterogenee a parete sottile alternate a piccoli noduli sono tipiche dell'istiocitosi di Langerhans.
La scintigrafia viene eseguita con Ca-67. L'isotopo si accumula nelle aree di infiammazione. Questo studio è utile per identificare i focolai di infiammazione attiva e il monitoraggio dinamico. Tuttavia, nella fibrosi interstiziale dell'adulto, i risultati della scintigrafia non sono correlati in alcun modo con l'attività dell'infiammazione o con la risposta del paziente al trattamento.
Ossimetria. Nelle prime fasi di sviluppo dell'ILD, il livello di saturazione a riposo può rientrare nei limiti normali, ma diminuisce bruscamente durante il sonno o durante l'attività fisica. Successivamente si determina una diminuzione del livello di ossiemoglobina che riflette disturbi ventilazione-perfusionali conseguenti al rimodellamento dei bronchi distali. Nella maggior parte dei casi, l'IPD nei bambini viene rilevata nella fase di ipossiemia. Negli adulti, il livello di desaturazione arteriosa è correlato alla fibrosi polmonare, all’ipertensione polmonare e all’aspettativa di vita. Nei bambini, il predittore determinante di una prognosi sfavorevole è l'ipertensione polmonare, che è significativamente più informativa del livello di desaturazione. L'alcalosi respiratoria viene registrata come riflesso dell'insufficienza respiratoria.
Test di funzionalità polmonare
Negli adolescenti e nei bambini la cui età consente la spirometria e la pletismografia, la capacità vitale vitale (VC) e la capacità polmonare forzata (FVC), il volume espiratorio formato in 1 secondo (0EF1), nonché l'indice 0EF1/FVC sono ridotti, il che riflette la carattere restrittivo della patologia. La diffusività, determinata dal monossido di carbonio (CO), è ridotta. Nella sindrome emorragica polmonare, la capacità di diffusione può essere aumentata a causa dell’affinità dell’emoglobina extravascolare per il CO.
I test da sforzo rivelano una diminuzione della saturazione dell'ossiemoglobina anche con i suoi valori normali a riposo. Inoltre, è consigliabile eseguire nel tempo prove da sforzo per monitorare il decorso della malattia.
La broncoscopia con lavaggio broncoalveolare (BAL) è una fase estremamente importante nella diagnosi di ILD, comprese varie condizioni infettive, proteinosi alveolare e sindrome da aspirazione. Secondo i risultati di uno studio citologico, ad esempio, è possibile rilevare le cellule di Langerhans, indicando la presenza di istiocitosi.
L'esame istologico di una biopsia polmonare consente di diagnosticare quelle forme di ILD che non possono essere diagnosticate con metodiche non invasive. La maggior parte delle classificazioni dell'IPD, in particolare quelle relative all'IPD ad eziologia sconosciuta, si basano su risultati patologici. Tradizionalmente, la biopsia aperta è il metodo di scelta. Il metodo consente di ottenere il volume ottimale di tessuto dalla zona più alterata del polmone. La posizione del campione bioptico viene determinata preliminarmente utilizzando la TC ad alta risoluzione. La biopsia toracoscopica, rispetto alla biopsia a cielo aperto, riduce significativamente la durata dell'intervento chirurgico e della degenza ospedaliera senza influenzare la qualità della diagnosi.
La biopsia transbronchiale viene utilizzata principalmente negli adolescenti e negli adulti. Il volume di tessuto ottenuto con una biopsia transbronchiale è inferiore a quello ottenuto con una biopsia aperta o toracoscopica, quindi è necessario eseguire più biopsie. Indipendentemente dal metodo di raccolta della biopsia, i campioni di tessuto vengono esaminati per la presenza di batteri, funghi e inviati per esame istologico (comprese colorazioni speciali), microscopia elettronica e immunofluorescenza. L'esame istologico utilizzando la colorazione di routine con ematossilina-eosina è lo standard per la diagnosi e la classificazione dell'ILD, la capacità di identificare una possibile causa della malattia o di altre malattie sistemiche.
Alveolite allergica esogena
L'alveolite allergica esogena (EAA) appartiene al gruppo delle alveoliti, che comprende anche l'alveolite tossica e l'alveolite fibrosante idiopatica. ,
L'EEA è una malattia con danno diffuso agli alveoli e all'interstizio, causato dall'inalazione di polvere organica con vari antigeni. Attualmente è noto che un gran numero di allergeni causano lo sviluppo dell'EEA. L’EEA può essere causata da microrganismi (attinomiceti (“polmone dell’agricoltore”), aspergillus, penicillium), proteine ​​di uccelli inalate insieme a escrementi di uccelli, piume (“polmone dell’agricoltore”),
alcuni allevatori di piccioni, amanti dei pappagallini), polvere dell'ascensore. L'inalazione di allergeni provoca la formazione di precipitine specifiche-1d C e di immunocomplessi che danneggiano l'interstizio polmonare con sviluppo di fibrosi. L’atopia non è un fattore predisponente. Il meccanismo del complesso immunitario gioca un ruolo importante nell'attuazione del processo patologico. Il danno tissutale si verifica a seguito dell'azione del complemento attivato o a causa del rilascio di enzimi lisosomiali durante la distruzione dei leucociti che hanno complessi immunitari fagocitati. La secrezione di collagene da parte dei fibroblasti porta allo sviluppo della fibrosi polmonare interstiziale. Nello sviluppo della malattia sono importanti non solo i fattori esogeni, ma anche quelli endogeni.
Clinica dell'AEA. I bambini in età scolare sono più spesso colpiti. Esistono tre varianti del decorso della malattia: acuta, subacuta e cronica. I sintomi acuti si verificano diverse ore dopo l'esposizione massiccia all'antigene. All'esordio della malattia compaiono sintomi simil-influenzali (febbre, brividi, mal di testa, dolori agli arti.). Il danno polmonare si manifesta con tosse secca, mancanza di respiro mista e comparsa di rantoli umidi a meco e bolle medie su entrambi i lati. A differenza dell'asma bronchiale, i pazienti non presentano respiro sibilante e rantoli secchi sparsi, ma nei bambini con atopia l'insorgenza dell'alveolite è talvolta accompagnata da mancanza di respiro asmatico.
Nella fase acuta della malattia nel sangue si osserva una leggera leucocitosi con neutrofilia; l'eosinofilia non è tipica. Quando si interrompe il contatto con l'allergene, la malattia termina con il completo recupero dopo poche settimane. Con il contatto ripetuto con allergeni, possono verificarsi ricadute, più lunghe e più gravi della malattia primaria.
Con il contatto costante, la malattia può svilupparsi in modo subacuto. In questo caso si osserva un graduale aumento della tosse, della mancanza di respiro e di cattiva salute; con una malattia non diagnosticata, i segni di fibrosi polmonare aumentano progressivamente.
Nella fase cronica della malattia, i sintomi principali sono mancanza di respiro, tosse con espettorato mucoso e una moderata quantità di rantoli crepitanti si sentono nei polmoni su entrambi i lati. A poco a poco, in alcuni pazienti appare la deformazione del torace, le falangi terminali delle dita si ispessiscono e si verifica cianosi durante lo sforzo fisico. Si osservano debolezza generale, affaticamento, attività fisica limitata, diminuzione dell'appetito e diminuzione del peso corporeo. Gli esami del sangue generali e biochimici al di fuori del periodo di esacerbazione sono generalmente normali. Uno studio sulle immunoglobuline mostra un aumento del livello di Id 6 in alcuni pazienti nella fase acuta e durante le esacerbazioni del decorso cronico; in tutti i pazienti con EEA si osserva un aumento del livello degli immunocomplessi circolanti. Durante la broncoscopia nel 50% dei casi
Viene rilevata un'endobronchite catarrale diffusa, ma durante la broncografia non viene rilevata alcuna patologia.
I cambiamenti radiografici nella fase acuta dell'alveolite allergica sono determinati sotto forma di piccole ombre focali (miliari) situate principalmente nei campi polmonari medi. Meno comunemente, vengono rilevate più ombre infiltrative simili a nuvole o più dense, il cui sviluppo inverso avviene entro settimane e mesi. Una diminuzione e persino la scomparsa dei cambiamenti è caratteristica dopo la cessazione del contatto con l'allergene e il trattamento con steroidi. Spesso viene rilevata una diminuzione della trasparenza del tessuto polmonare, un sintomo del vetro smerigliato. Nella fase cronica, ci sono segni di pneumofibrosi diffusa con una diminuzione del volume polmonare, cupole del diaframma alte, un modello polmonare offuscato, una diminuzione della trasparenza del tessuto polmonare, più pronunciata nelle zone centrali e inferiori del polmoni e aree di gonfiore lungo la periferia dei polmoni. Non sono comuni la deformazione reticolare della struttura polmonare, le ombre multiple infiltrative simili a nuvole e il rigonfiamento dell'arco dell'arteria polmonare.
Sono caratteristici i disturbi respiratori di tipo restrittivo, una diminuzione della capacità vitale, talvolta fino al 25-30% dei valori corretti con un aumento graduale dopo la cessazione del contatto con l'allergene, che indica l'efficacia del trattamento. Nella fase cronica, la diminuzione di VC e TEL consente di determinare il grado di pneumofibrosi.
Un ECG può mostrare segni di sovraccarico nella parte destra del cuore e, secondo l'ecocardiografia Doppler, aumento della pressione nell'arteria polmonare e nella parte destra del cuore, ipertrofia e dilatazione del ventricolo destro.
La prognosi per il decorso acuto dell'EAA è favorevole con la cessazione del contatto e una terapia adeguata e tempestiva. Quando la malattia passa allo stadio cronico, la prognosi diventa grave. La malattia può progredire anche dopo la cessazione del contatto con gli allergeni con sviluppo del cuore polmonare e morte per insufficienza cardiopolmonare.
Diagnosi e diagnosi differenziale. L'EEA è probabile se una malattia respiratoria acuta è accompagnata da mancanza di respiro inspiegabile (esclusa la sindrome della groppa, la sindrome da corpo estraneo, la polmonite). Il contatto con pollame e fieno aiuta a sospettare l'EEA. Se combinata con l'asma, la persistenza della mancanza di respiro dopo la risoluzione dell'ostruzione dovrebbe indurre a pensare all'EEA. Un'immagine radiografica e una diminuzione della capacità vitale confermano la diagnosi.
Nel decorso subacuto dell'EEA, può essere nascosto sotto le spoglie di bronchite ricorrente; il medico dovrebbe essere avvisato di tosse costante, condizioni generali compromesse e mancanza di respiro. La diagnosi è confermata dall'esame radiografico e dalla diminuzione della capacità vitale durante il test di funzionalità polmonare.
È necessaria la diagnosi differenziale dell'EAA acuta con la tubercolosi miliare, in cui le eruzioni miliari si trovano solitamente pari a
numericamente in tutti i campi polmonari ce ne sono molti di più e sono più distinti rispetto agli EAA. La diagnosi differenziale viene posta con la bronchiolite acuta, in cui sono presenti alterazioni diffuse nei polmoni e mancanza di respiro, che è prevalentemente di natura espiratoria. La diagnosi differenziale tra EAA e polmonite si basa sulla differenza nei cambiamenti fisici e radiologici, che nella polmonite sono solitamente unilaterali, infiltrativi, focali e limitati, mentre nell'alveolite sono diffusi e bilaterali. Nel periodo acuto, l'EEA si differenzia dall'asma bronchiale, che è caratterizzato da disturbi ostruttivi, caratteristici cambiamenti auscultatori, efficacia della terapia broncodilatatrice e assenza di cambiamenti diffusi alla radiografia.
Trattamento del SEE. Nella terapia EEA, un prerequisito è l'obbligatoria cessazione del contatto con l'allergene. Nella fase acuta viene prescritta la terapia con glucocorticosteroidi (prednisolone 2 mg/kg/die) per via orale, la dose viene ridotta dopo la stabilizzazione della condizione (diminuzione della mancanza di respiro, tosse, aumento della capacità vitale) a 5 mg a settimana, viene prescritta una dose di mantenimento di 5 mg al giorno per 2-3 mesi. Si consiglia inoltre di effettuare una terapia pulsata con metilprednisolone alla dose di 10-30 mg/kg per via endovenosa per 1-3 giorni.
Nella fase cronica viene somministrata una dose di mantenimento di glucocorticosteroidi per 6-8 mesi o più.
Alveolite tossica fibrosante
La malattia viene diagnosticata se la sua eziologia è associata all'esposizione a sostanze chimiche: composti a basso peso molecolare (metalli pesanti e loro sali, toluene e suoi derivati, ecc.), Polimeri e molti farmaci. I farmaci che hanno un effetto pneumotropico includono farmaci citotossici e immunosoppressori (clobutina, sarcolisina, ciclofosfamide, metatrexato, mercaptopurina), antibiotici e farmaci antitumorali (bleomicina, ecc.), antimicrobici (furazolidone, sulfamidici, furadonina), alcuni farmaci antidiabetici (clorpropamide) e una serie di altri farmaci.
Gli adolescenti possono essere esposti a gas, vapori metallici, erbicidi e danni ai polmoni a causa dell'abuso di sostanze sul lavoro.
Con lo sviluppo di una malattia indotta da farmaci nei polmoni, si nota un danno all'endotelio, alle strutture epiteliali e all'interstizio polmonare. Le reazioni citotossiche inducono l'infiammazione, che è accompagnata da un afflusso di macrofagi, linfociti e altre cellule con attività fibrogenica nell'area della barriera aerea. Di conseguenza, tipi patologici di collagene si accumulano nei polmoni e, man mano che i cambiamenti infiammatori progrediscono nell'interstizio polmonare, si sviluppano la sclerosi e il rimodellamento del tessuto polmonare.
Il quadro clinico è dominato da progressiva mancanza di respiro e tosse secca, febbricola, con all'auscultazione alcuni rantoli crepitanti e disturbi restrittivi. Alla radiografia del torace si osserva un rafforzamento e una deformazione del disegno polmonare con aree di “vetro smerigliato”. La TC dei polmoni mostra un modello diffuso a vetro smerigliato, cambiamenti reticolonodulari, cambiamenti fibrosi nel modello polmonare. Un classico esempio di alveolite fibrosante è l’alveolite causata da bleomicina, ciclofosfamide e sali d’oro.
I principi della terapia comprendono la sospensione del farmaco che ha causato lo sviluppo di alveolite, i glucocorticosteroidi che accelerano lo sviluppo inverso dei disturbi polmonari e il trattamento della fibrosi.
Sindrome di Hamman-Rich
Nel 1935, I. Nattman e A. Kt"sb descrissero per la prima volta 4 pazienti con insufficienza respiratoria rapidamente progressiva che morirono entro sei mesi dall'esordio della malattia. Questa malattia è di eziologia sconosciuta ed è rara nei bambini; casi familiari della malattia suggeriscono una possibile componente genetica. Nella patogenesi della malattia, la componente principale è la fibrosi polmonare, sono segnalati la deposizione di complessi immunitari nei capillari, il ruolo degli anticorpi organo-specifici. Tra i probabili fattori infettivi coinvolti nella la patogenesi dell'ELISA sono adenovirus, virus Epstein-Barr, parainfluenza di tipo 1 e 3, virus dell'herpes, virus dell'epatite B e C.
La malattia è caratterizzata da una pneumofibrosi diffusa a rapida progressione con sviluppo di insufficienza respiratoria, ipertensione della circolazione polmonare e cuore polmonare. Attualmente, la sindrome di Hamman-Rich è una delle forme di alveolite fibrosante idiopatica (IFA), una polmonite interstiziale acuta o rapidamente progressiva. Con il termine alveolite fibrosante si indica un gruppo di malattie polmonari caratterizzate da infiammazione interstiziale, ispessimento delle pareti degli alveoli, loro distruzione e pneumosclerosi. Il quadro istologico con ELISA è eterogeneo. Oltre alla polmonite interstiziale acuta, sono state descritte altre 3 forme di ELISA: polmonite interstiziale abituale, polmonite interstiziale desquamativa e polmonite/fibrosi interstiziale non specifica. Nella maggior parte dei casi, la causa dell’alveolite fibrosante rimane sconosciuta. Molti autori considerano l'ELISA una malattia autoimmune con lo sviluppo di reazioni immunitarie persistenti nell'interstizio polmonare. Non si può escludere il coinvolgimento di virus, fattori ambientali e tossici, che agiscono come fattore scatenante primario per lo sviluppo del danno in ELISA, possibilmente in individui geneticamente predisposti allo sviluppo di un'eccessiva formazione di fibrosi nei polmoni in risposta a danno epiteliale non specifico.
L'esordio della malattia è spesso subacuto con tosse secca, mancanza di respiro durante lo sforzo e febbre. Potrebbe esserci un esordio acuto della malattia con febbre febbrile. Un fenomeno auscultatorio caratteristico con ELISA è il crepitio. Molto spesso, si sente il respiro sibilante nelle regioni basali posteriori. Con il progredire della malattia compaiono segni di insufficienza respiratoria e di cuore polmonare: cianosi diffusa grigio-cinerea, accento del 2° tono sull'arteria polmonare, tachicardia, gonfiore delle vene giugulari, edema periferico. Al momento della diagnosi, la metà dei bambini presenta segni di cuore polmonare e di insufficienza polmonare ventricolare destra.
Quando si esegue la radiografia dei polmoni nella parte media e inferiore dei polmoni, si osserva un aumento e una deformazione del modello polmonare, espresso nell'aspetto di strutture a rete fine e ad anello con il graduale sviluppo di pneumofibrosi a grandi cellule (il "polmone a nido d'ape") " immagine). Sullo sfondo di questi cambiamenti compaiono piccole ombre focali e linee settali di Curley e si verifica un'atelettasia a forma di disco. Il volume dei lobi inferiori dei polmoni diminuisce, accompagnato da un aumento del diaframma. Le radici dei polmoni si espandono grazie alle arterie polmonari.
Alla TC, i risultati caratteristici sono ombre lineari irregolari, diminuzione della trasparenza dei campi polmonari come "vetro smerigliato" e schiarimenti cistici di dimensioni variabili da 2 a 20 mm di diametro.
Per determinare l'attività dell'alveolite, viene utilizzata la scintigrafia polmonare utilizzando l'isotopo del gallio 69, che si accumula nelle cellule dell'infiltrato infiammatorio. L'intensità dell'accumulo di isotopi è correlata all'attività dell'infiammazione interstiziale, rilevata morfologicamente nelle biopsie polmonari aperte, e al contenuto di linfociti, eosinofili e macrofagi nel liquido broncoalveolare. Gli esami di laboratorio e la broncoscopia con ELISA di solito non forniscono informazioni preziose. Lo studio del liquido di lavaggio broncoalveolare consente di stabilire un aumento significativo del numero totale di cellule, in particolare dei neutrofili e dell'attività della collagenasi, che svolge un ruolo importante nella patogenesi della malattia. La biopsia polmonare aperta è lo standard diagnostico “d’oro” per l’ELISA.
L'ELISA è solitamente accompagnato da alti livelli di 1d 6 e CEC, aumento della VES, neutrofilia con un numero aumentato o normale di linfociti.
Una diminuzione locale del flusso sanguigno polmonare e cambiamenti nella funzione respiratoria (restrizione, diminuzione della capacità di diffusione dei polmoni, proprietà elastiche del tessuto polmonare) riflettono il grado di sviluppo della fibrosi.
Il decorso dell'ELISA è progressivo. Complicanze rare comprendono la sindrome artritica, il pneumotorace spontaneo e l'embolia polmonare.
Trattamento. L’obiettivo della terapia è stabilizzare il processo. Il trattamento ELISA comprende glucocorticosteroidi 1-1,5 mg/kg al giorno, prednisolone per via orale durante
6-12 settimane, quindi, una volta raggiunto l'effetto, ridurre di 2,5-5 mg a settimana fino a una dose di 2,5-5 mg/giorno, che viene prescritta per 9-12 mesi. Con la rapida progressione della fibrosi, si inizia con glucocorticosteroidi per via endovenosa e terapia pulsata con metilprednisolone. I glucocorticosteroidi vengono utilizzati in combinazione con l’idrossiclorochina. Per le riacutizzazioni, solitamente causate dall'ARVI, vengono prescritti antibiotici.
Emosiderosi polmonare idiopatica
La malattia è caratterizzata da emorragie negli alveoli e ispessimento dei setti interalveolari, accumulo di emosiderofagi con successivo sviluppo di fibrosi con ipertensione polmonare e sviluppo del cuore polmonare. Si sospetta una genesi autoimmune, ma la causa dell'autoaggressione non è chiara; In alcuni pazienti viene rilevato un elevato livello di precipitine nel latte vaccino.
Quadro clinico. L'esordio della malattia è graduale. Degno di nota è il decorso critico, che si manifesta con sintomi ostruttivi o polmonari ed è accompagnato dallo sviluppo di una grave anemia. Compaiono tosse con vomito o espettorato arrugginito, insufficienza respiratoria, febbre e aumento dell'anemia (emoglobina 20-30).
Nei polmoni si notano aree di accorciamento del suono polmonare, si sentono rantoli sottili e diffusi. C'è tachicardia, ottusità dei toni, ingrossamento del fegato e della milza. La crisi acuta dura diversi giorni, poi si verifica la remissione della malattia. Nella forma subacuta non si verificano riacutizzazioni significative.
Nel sangue - reticolocitosi, normoblastosi, microsferocitosi, aumento della VES con normale resistenza osmotica degli eritrociti e solitamente test di Coombs diretto negativo. Le radiografie di solito rivelano molte ombre miliari, più abbondanti nelle zone centrali ("modello a farfalla"), ma non sono rari focolai emorragici più grandi. Successivamente si sviluppano segni di fibrosi polmonare.
Il decorso è ondulato, la crisi acuta lascia il posto alla remissione, il quadro dei globuli rossi ritorna normale. La crisi successiva si verifica spontaneamente o sullo sfondo di una malattia, molto spesso ARVI. La prognosi è sfavorevole; senza trattamento, l'aspettativa di vita è di 3-4 anni.
La diagnosi non causa difficoltà con il quadro tipico di una crisi e l'individuazione dei siderofagi. Il criterio diagnostico è la rilevazione di più del 20% di siderofagi nel liquido broncoalveolare o un indice di ferro superiore a 50 (normalmente l'indice è inferiore a 25). Crisi, anemia e quadro “a farfalla” sono criteri diagnostici affidabili. Nei casi dubbi è indicata una biopsia polmonare.
La prognosi è sfavorevole, morti durante la crisi per emorragia polmonare o per insufficienza respiratoria e cardiaca, l'aspettativa di vita media è di 5 anni.
Trattamento: per le crisi, glucocorticosteroidi (1,5-3 mg/kg). Quando si verifica la remissione, viene prescritta una terapia di mantenimento con immunosoppressori: ciclofosfamide o azatioprina. Dopo un sanguinamento massiccio, viene prescritta la desferoxamina per rimuovere il ferro in eccesso.
La sindrome di Goodpasture. Una malattia rara caratterizzata da gravi danni ai polmoni, manifestati da emorragie polmonari, e ai reni sotto forma di glomerulonefrite progressiva. In questo caso, la malattia produce anticorpi citotossici contro la membrana basale degli alveoli e dei glomeruli renali, che si manifesta clinicamente con il loro danno simultaneo.
Epidemiologia, eziologia. Gli adolescenti si ammalano più spesso. La malattia può essere preceduta da una malattia respiratoria acuta. Insieme ai virus, un'infezione fungina può indurre lo sviluppo della sindrome di Goodpasture; Nei bambini affetti da HIV, questo fattore può essere un'infezione da Pneumocystis. È stata notata anche una genesi della sindrome di Goodpasture indotta da farmaci. La letteratura descrive casi di sindrome di Goodpasture durante l'assunzione di D-penicillamina. La sindrome di Goodpasture è possibile anche nelle persone che fumano cocaina (crack).
Lo sviluppo della sindrome di Goodpasture è associato alla produzione di anticorpi specifici contro la membrana basale degli alveoli e la membrana glomerulare. Gli anticorpi anti-BMK sono altamente specifici per la catena a-3 del collagene di tipo 4. Gli anticorpi si depositano sulla membrana basale dei glomeruli e degli alveoli, provocando lo sviluppo dell'infiammazione immunitaria con la partecipazione dei linfociti CD4. Nei reni è caratteristica la formazione di semilune, nei polmoni si notano infiltrazioni dell'interstizio e rotture della membrana basale. Gli infiltrati glomerulari e polmonari sono rappresentati da linfociti T CD8 e macrofagi.
Quadro clinico. La sindrome di Goodpasture può esordire con una glomerulonefrite ed un'emorragia polmonare in rapida progressione, che spesso richiedono il ricovero in terapia intensiva.
I casi fatali di sindrome di Goodpasture sono causati da emorragie alveolari ed emorragie nell'interstizio. I segni di emorragia polmonare iniziata sono tosse ed emottisi. Aumentano i segni di insufficienza respiratoria. All'auscultazione si sentono dapprima crepitii, prima nelle regioni basali, poi su tutta la superficie dei polmoni, quindi rantoli umidi e frizzanti. Con la sindrome di Goodpasture è possibile anche lo sviluppo di polmonite interstiziale e fibrosi interstiziale, che determina la gravità dell'insufficienza respiratoria.
Allo stesso tempo si sviluppa una glomerulonefrite progressiva, che si manifesta con un costante aumento dell'azotemia. L'ematuria è caratteristica ed è possibile la sindrome nefrosica. La pressione sanguigna di solito non aumenta; l'ipertensione arteriosa si sviluppa con la formazione di insufficienza renale allo stadio terminale.
I pazienti avvertono mancanza di respiro, aumento dell'affaticamento, tosse e febbre. Quando si esaminano i pazienti, si notano pallore, crepitii, rantoli umidi e gorgoglianti nei polmoni ed edema. Inoltre, a volte si osservano un leggero aumento della pressione sanguigna, emorragie ed essudati sulla retina. Le alterazioni polmonari consistono solitamente in grandi emorragie focali, che si combinano con ematuria, proteine, cilindridruria e azotemia.
La radiografia rivela molteplici ombre focali causate dall'accumulo di sangue negli alveoli. Se l'emorragia polmonare continua, le ombre aumentano e diventano più pronunciate. Pochi giorni dopo la cessazione dell'emorragia, l'immagine radiografica ritorna normale. Si sviluppa un'anemia da carenza di ferro, la cui genesi è postemorragica. Gli anticorpi contro la membrana basale glomerulare nel siero vengono determinati utilizzando RIA o ELISA in fase solida. Viene inoltre eseguita una biopsia dei polmoni e dei reni.
Nel trattamento della malattia di Goodpasture è stato descritto l'effetto della terapia con immunosoppressori e della plasmaferesi.
Microlitiasi alveolare dei polmoni. Una malattia ad eziologia sconosciuta, caratterizzata dall'accumulo di piccoli calcoli negli alveoli (cristalli concentrici di trifosfati e carbonato di calcio di dimensioni pari a 50-200 micron); osservato negli adulti e nei bambini più grandi. Il blocco alveolocapillare si sviluppa gradualmente con manifestazioni cliniche lievi. La progressione del processo porta a cambiamenti fibrotici nei setti interveolari e all'insufficienza respiratoria nella mezza età. Spesso la malattia è un reperto radiografico (lesioni multiple simmetriche, chiaramente definite senza cambiamenti nelle radici). Per confermare la diagnosi nei casi dubbi è necessaria una biopsia polmonare. Ci sono casi familiari ed è necessario esaminare i parenti. La malattia è resistente a qualsiasi terapia.
Proteinosi alveolare dei polmoni. Una malattia rara ad eziologia sconosciuta, accompagnata dall'accumulo di masse eosinofile e talvolta di colesterolo negli alveoli, senza reazione infiammatoria. I sintomi sono generalmente scarsi e l'insufficienza respiratoria si sviluppa gradualmente. Le radiografie rivelano ombre focali piccole e confluenti, distribuite uniformemente in entrambi i polmoni, la loro abbondanza può diminuire dopo il lavaggio. La diagnosi è confermata dalla biopsia polmonare
Polmonite lipoide. Si sviluppa con l'aspirazione abituale del latte e l'uso frequente di gocce d'olio nel naso. Il grasso viene assorbito dai macrofagi alveolari con sviluppo di noduli di paraffina, reazione interstiziale e fibrosi. Il quadro clinico è insolito; i cambiamenti interstiziali sono rilevati radiologicamente.
Lesioni polmonari nelle malattie diffuse del tessuto connettivo
Più della metà dei pazienti con malattie diffuse del tessuto connettivo presentano lesioni polmonari. Il coinvolgimento polmonare può spesso essere asintomatico. I sintomi comuni di danno polmonare per queste malattie sono lo sviluppo di vasculite e danni al tessuto interstiziale.
Il lupus eritematoso sistemico è caratterizzato da ispessimento delle membrane basali dei capillari, formazione di “anse di filo”, sviluppo di capillarite e arteriolite, necrosi fibrinoide dei setti interalveolari. Tutto ciò porta ad una riduzione del letto capillare. La polisierosite secca o sierosa è comune. Nell’artrite reumatoide giovanile, i cambiamenti sono simili a quelli del LES. Caratteristica della periarterite nodosa è la vasculite delle arterie polmonari e bronchiali con edema, trombosi ed emorragia. Nella sclerodermia sistemica, la fibrosi progressiva dei setti interalveolari è accompagnata da blocco alveolo-capillare e fibrosi diffusa. La fibrosi e il danno ai muscoli respiratori della laringe, che portano all'aspirazione, sono caratteristici della dermatomiosite. Nel processo reumatico si verificano necrosi fibrinoide dei vasi sanguigni, trombosi, alterazioni interstiziali, necrosi degli alveoli e dei bronchi.
Quadro clinico del danno polmonare nelle malattie diffuse del tessuto connettivo
La vasculite si manifesta con attacchi di ostruzione, sintomi di polmonite. La polmonite è di natura batterica, nella dermatomiosite è aspirazionale e la pleura è spesso coinvolta nel processo. Caratterizzato da mancanza di respiro, cianosi e rantoli umidi e crepitanti. La radiografia rivela una diminuzione della trasparenza, piccole ombre focali con contorni poco chiari, una rapida dinamica inversa sotto l'influenza di steroidi è tipica. La polmonite con decorso prolungato è lobare, spesso sviluppa alterazioni fibrose.
Ematosi dei granuli di Wegener
Con questa collagenosi, a differenza di altre, gli organi respiratori sono isolati.
La granulomatosi di Wegener è una malattia maligna basata su una lesione vascolare come la vasculite necrotizzante produttiva sistemica. La granulomatosi necrotizzante viene alla ribalta con danno selettivo al tratto respiratorio superiore con conseguente coinvolgimento nel processo della mucosa orale, del tratto respiratorio e quindi degli organi interni.
La malattia è piuttosto rara. L'eziologia rimane sconosciuta. La malattia si verifica spesso dopo ARVI, ipotermia, vaccinazione, ma può svilupparsi anche in persone sane. Esistono informazioni sulla comparsa di vasculite necrotizzante dopo l'assunzione di sulfonamidi, antibiotici, farmaci antitubercolari, uso a lungo termine di farmaci e somministrazione di siero antitetano. Recentemente ci sono informazioni sul ruolo dei virus dell'epatite (B e C), dei virus dell'herpes nello sviluppo della vasculite, inclusa la granulomatosi di Wegener. Il processo di solito ha il carattere di una sepsi rapida, ma può durare diversi anni, di solito terminando con la morte dei pazienti. Nel 1936-1939 Shedepeg ha identificato questo processo come una forma nosologica indipendente.
Nella forma localizzata, subito dopo l'inizio della malattia, compaiono escrescenze granulomatose sulla mucosa orale, nell'area del palato, delle arcate e delle tonsille, di solito in un contesto di elevata temperatura corporea e malessere. Hanno superficie grumosa, colore rosso stagnante, consistenza densa e si disgregano rapidamente con formazione di ulcere di varia profondità che non tendono a rimarginarsi. Spesso si verifica la perforazione del palato duro. Il conseguente processo ulcerativo, diffondendosi nell'area e in profondità, può distruggere i tessuti molli del viso e raggiungere le ossa del terzo medio del viso e l'orbita. L'aggiunta di un'infezione secondaria provoca un cattivo odore. La generalizzazione della malattia si manifesta con sintomi aspecifici: febbre alta, brividi, grave debolezza, perdita di peso corporeo.
Nella forma generalizzata, insieme alla granulomatosi delle vie respiratorie o degli occhi, si osservano sindromi polmonari, cardiache e cutanee, glomerulonefrite, miocardite e danno articolare. Il danno oculare nella granulomatosi di Wegener si manifesta inizialmente come "occhi rossi", quindi vengono colpiti il ​​tratto uveale e il sacco lacrimale. È necessaria una biopsia oftalmica, poiché un aumento delle dimensioni del bulbo oculare, ptosi e mobilità ridotta del bulbo oculare possono essere osservati anche nella sarcoidosi, nei tumori e nei linfomi. Il danno all'organo dell'udito si verifica in combinazione con rinite, sinusite sotto forma di alterazioni ulcerative-necrotiche nella mucosa del naso, nella cavità orale e nella faringe.
Le lesioni della trachea e dei bronchi si manifestano con lo sviluppo di ostruzione bronchiale, possono imitare tumori, linfomi e i pazienti possono sviluppare stenosi subfaringea della laringe, causata dalla comparsa di granulomi nella regione subfaringea.
Nei polmoni si riscontrano molteplici infiltrati con fenomeni di decadimento. L'interstizio polmonare è colpito anche sotto forma di alveolite emorragica, manifestata da emottisi. Le emorragie polmonari nella granulomatosi di Wegener compaiono nello stadio avanzato della malattia e in alcuni pazienti sono la causa di un aumento dell'insufficienza respiratoria. Altre manifestazioni includono reazioni pleuriche e linfoadenopatia.
Le lesioni cutanee si manifestano con porpora, noduli sottocutanei, papule, vescicole e estese lesioni ulcerative-necrotiche, che indicano la generalizzazione della vasculite. In alcuni pazienti le manifestazioni cutanee sono accompagnate dal segno di Raynaud.
Diagnosi della malattia. Una biopsia della mucosa del polmone e della cavità nasale aiuta a confermare in modo affidabile la diagnosi. L'esame istologico rivela granulomi a cellule polimorfiche, vasculite e focolai di necrosi. I granulomi necrotizzanti contengono leucociti neutrofili, linfociti, plasmacellule, macrofagi, istiociti giganti multinucleati ed eosinofili. Necrosi e trombosi fibrinoidi, infiltrazione di cellule polimorfiche si trovano nelle pareti dei vasi sanguigni.
Con l'avvento della HRCT, è diventato possibile visualizzare in modo più accurato i cambiamenti nella granulomatosi di Wegener. Gli infiltrati con fenomeni di decadimento nei polmoni hanno confini sfumati; Le cavità a pareti spesse solitamente non contengono liquidi. La comparsa di un segno a vetro smerigliato indica il coinvolgimento dell'interstizio polmonare.
La prognosi di questa malattia è grave; nella forma generalizzata, i pazienti muoiono entro 5 anni. Il trattamento è mirato a mantenere la remissione della malattia e a raggiungere un’immunosoppressione stabile. Vengono utilizzati prednisolone e ciclofosfamide, il trattamento viene effettuato a lungo fino allo sviluppo dell'effetto immunosoppressore.
Trattamento delle malattie polmonari interstiziali
Nutrizione. Non è richiesta alcuna dieta speciale. Ma, come per ogni malattia cronica, è necessario un apporto calorico sufficiente, perché... la ridotta compliance dei polmoni con l'aumento del lavoro dei muscoli respiratori richiede un aumento del flusso di energia. I bambini più grandi sono generalmente in grado di nutrirsi da soli. Nei bambini piccoli potrebbe essere necessario inserire un tubo transpilorico.
L'attività fisica è limitata dal grado di mancanza di respiro. Per valutare oggettivamente le prestazioni di un bambino, è necessario determinare il livello di saturazione durante un test con attività fisica dosata.
Principi di gestione del paziente. Cerca di alleviare lo stress e la tensione vissuti dal bambino e dai suoi genitori durante la visita dal medico, i nuovi appuntamenti, le consultazioni, i cambiamenti nel regime e nella nutrizione. È necessario insegnare a genitori e figli a valutare la loro condizione, prestare attenzione ai possibili cambiamenti avversi nella condizione, alle complicazioni e agli effetti collaterali dei farmaci. Se sono presenti EAA è necessario escludere il possibile contatto con precipitine (ad esempio piumino e piume di pollame).
Dal momento in cui viene fatta la diagnosi, il medico curante deve lavorare in contatto con il trapiantologo, perché Un errore nel determinare i tempi del trapianto porta alla morte del paziente. Se è necessaria una biopsia polmonare, deve essere prima concordata con un patologo esperto del problema dell'ILD nei bambini. Tutte le nuove prescrizioni, in particolare citostatici e corticosteroidi, devono essere iniziate in ambito ospedaliero. Durante le visite ambulatoriali, valutare lo stato fisico e psico-emotivo del paziente, i risultati dell'esame obiettivo, la saturazione, la presenza di possibili complicanze ed effetti collaterali dei farmaci, test di funzionalità polmonare, ecocardiografia (probabilità di ipertensione polmonare). La superinfezione può essere una condizione pericolosa per la vita in un bambino che riceve una terapia immunosoppressiva. L'effetto tossico dei farmaci influisce in modo significativo sui tassi di mortalità.
Gli errori più tipici sono la diagnosi tardiva di condizioni concomitanti, la diagnosi tardiva del cuore polmonare e gli effetti tossici della terapia non riconosciuti.
Le cause più comuni di morte sono l'insufficienza respiratoria e il cuore polmonare con insufficienza ventricolare destra.
Terapia farmacologica. Non esiste un unico schema (protocollo) per la terapia farmacologica. Sono state proposte molte opzioni terapeutiche farmacologiche per i bambini affetti da IPD, ma nessuna di esse è stata testata in studi randomizzati e controllati.
Se l’ILD è secondaria a qualche processo, è necessario il trattamento della condizione primaria.
In caso di segni di iperreattività bronchiale possono essere prescritti broncodilatatori e/o glucocorticosteroidi inalatori. Ma questi farmaci non influenzano il decorso dell’ILD. L’ossigenoterapia, soprattutto a lungo termine o durante il sonno, può ridurre il rischio di ipertensione polmonare e cuore polmonare.
Nel trattamento dell’ILD vengono utilizzati numerosi farmaci. Alla fine degli anni ’90 è stata studiata approfonditamente la possibilità di trattare l’IBL con clorochina e idrossiclorochina. I farmaci sono in grado di inibire la chemiotassi degli eosinofili, il movimento dei neutrofili, inibire la reazione antigene-anticorpo complemento-dipendente, ridurre la secrezione di TMP-a da parte dei macrofagi e quindi ridurre la presentazione degli antigeni. Ma i risultati degli studi clinici sono contraddittori.
Vengono utilizzati antiossidanti, inibitori della sintesi del collagene (penicillamina), agenti antifibrotici (colchicina), steroidi, agenti citotossici e immunosoppressori, inibitori delle citochine (L. Richer et al., 2005).
Esistono segnalazioni sull’uso del captopril (un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina) negli adulti. Non esiste un'opinione definitiva sulle ragioni dell'effetto positivo della terapia con questo farmaco. Viene espresso un parere sull'effetto benefico dei gruppi tiolici liberi contenuti nel farmaco e sull'effetto anti-apoptotico del captopril.
I più utilizzati sono i corticosteroidi, l’azatioprina, il metotrexato e la ciclofosfamide. Va notato che questi stessi farmaci sono in grado di causare lesioni polmonari indotte da farmaci.
Glucocorticoidi
Il prednisolone e il metilprednisolone (solumedrol) sopprimono la migrazione dei leucociti polimorfonucleati, riducono l'essudazione e hanno una varietà di effetti metabolici.
Il prednisolone viene prescritto alla dose di 2-3 mg/kg/die (ma non più di 60-80 mg/die) per 8-12 settimane con un'ulteriore diminuzione graduale sotto il controllo del quadro clinico e dei test di funzionalità polmonare. La recidiva della malattia richiede il ritorno alla dose massima. Solumedrol viene prescritto secondo il principio della terapia pulsata 10-30 mg/kg/giorno per via endovenosa per 3 giorni. Si ritiene che la terapia pulsata, rispetto al prednisolone orale a lungo termine, possa migliorare i tassi di sopravvivenza e avere minori effetti collaterali.
Le infezioni sistemiche sono controindicazioni al trattamento con corticosteroidi.
La clearance dei corticosteroidi è aumentata dai barbiturici, dalla fenitoina e dalla rifampicina. La clearance dei corticosteroidi è ridotta dagli estrogeni, dal ketoconazolo e dall’oleandomicina. I corticosteroidi aumentano la clearance dei salicilati, alterano la risposta ai vaccini e ai tossoidi, competono con la digossina e possono causare tossicità da digitale secondaria all'ipokaliemia. Quando si prescrivono dosi immunosoppressive di corticosteroidi ai bambini, la somministrazione di vaccini vivi e attenuati è controindicata.
Le reazioni avverse gravi sono associate principalmente all’uso a lungo termine di glucorticoidi. Si tratta di squilibri idrici ed elettrolitici, ipertensione arteriosa, osteoporosi, miopatia da steroidi, sanguinamento gastrointestinale, ipercoagulabilità, disturbi neurologici, cataratta, soppressione dell'attività della corteccia surrenale e ritardo della crescita nei bambini. Il rischio di diffusione dell'infezione (in particolare varicella, morbillo) e la manifestazione di sintomi di altre gravi malattie infettive aumenta notevolmente. La brusca sospensione dei glucocorticoidi può portare a crisi surrenaliche.
Azatioprina. Antagonista del metabolismo delle purine, inibisce la sintesi di DNA, RNA, proteine, riduce la proliferazione delle cellule immunocompetenti. Prescritto inizialmente alla dose di 1 mg/kg/giorno per 6-8 settimane. Poi dappertutto
settimane, aumentare di 0,5 mg/kg/giorno fino al raggiungimento di un effetto clinico o fino a una dose di 2,5 mg/kg/giorno. Le controindicazioni comprendono l'ipersensibilità al farmaco o bassi livelli sierici di tiopurina metil transferasi.
L'azatioprina riduce l'effetto degli anticoagulanti, della ciclosporina e dei neurobloccanti. L'azatioprina viene inibita dall'allopurinolo e la dose effettiva di azatioprina viene ridotta al 67-75% di quella ricevuta dal paziente. La somministrazione simultanea di sulfamidici a lunga durata d'azione o di bloccanti dell'enzima di conversione dell'antigene può portare a grave leucopenia.
I principali effetti collaterali sono l'ematotossicità (leucopenia) e le alterazioni del tratto gastrointestinale (nausea, vomito, epatotossicità). È necessaria la massima cautela quando si prescrive il farmaco a bambini con danni ai reni e al fegato. Per avvisare tempestivamente degli effetti tossici, è necessario monitorare settimanalmente la concentrazione di azatioprina nel sangue nel primo mese di trattamento, nel secondo e terzo mese - una volta ogni 2 settimane, in 4 e poi - una volta al mese.
Metotrexato. Antimetabolita dell'acido folico, sopprime la 5a fase della mitosi, inibisce la sintesi di DNA, RNA, proteine. Non sono state sviluppate dosi specifiche per il trattamento dell’IPD. La dose raccomandata utilizzata in reumatologia è di 10 mg/m2 una volta alla settimana, ma non superiore a 15 mg a settimana. Le controindicazioni sono l'insufficienza renale o epatica, l'anemia grave e le sindromi da immunodeficienza.
La tossicità del metotrexato aumenta con la somministrazione di salicilati o farmaci antinfiammatori non steroidei (ridotta escrezione tubulare), fenitoina, sulfamidici (spostamento competitivo del metotrexato dai composti proteici), penicillina (diminuzione della clearance renale), retinoidi (aumento dell'epatotossicità). La tossicità del metotrexato aumenta in condizioni di carenza di acido folico. La tetraciclina e il cloramfenicolo riducono l'assorbimento del metotrexato.
Per ridurre la probabilità di reazioni avverse, l'acido folico viene prescritto alla dose di 1 mg al giorno. Le reazioni tossiche comprendono leucopenia, mucosite, nausea, vomito, infezioni opportunistiche, compromissione della funzionalità epatica e fibrosi. A dosi elevate può causare fibrosi polmonare. In caso di insufficienza renale, ascite o versamento pleurico, la dose di metotrexato deve essere ridotta.
Ciclofosfamide. Il meccanismo d'azione è associato al danno al DNA. Prescritto alla dose di 5-10 mg/kg per via endovenosa ogni 2-3 settimane, senza superare la dose totale di 500-1600 mg. Le controindicazioni sono la depressione circolatoria e un processo infettivo attivamente in corso.
La tossicità della ciclofosfamide aumenta con la somministrazione simultanea di cloramfenicolo, che ne rallenta il metabolismo. I tiazidici, se somministrati contemporaneamente alla ciclofosfamide, bloccando la colinesterasi, possono aggravare la leucopenia e inibire la trasmissione neuromuscolare.
Le complicanze comprendono l'inibizione dell'ematopoiesi, l'alopecia, la cistite emorragica e i disturbi della fertilità.
Penicillamina (deglutizione). Il meccanismo d’azione non è noto in modo affidabile. Prescritto alla dose di 3 mg/kg/giorno per 3 mesi. La dose giornaliera non deve superare i 250 mg. Successivamente la dose viene aumentata a 6 mg/kg/giorno, in modo che la dose giornaliera non superi i 500 mg.
Le controindicazioni sono ipersensibilità, insufficienza renale, anamnesi di anemia aplastica, intossicazione cronica da piombo.
La penicillamina aumenta l'effetto degli immunosoppressori e dei farmaci antimalarici e riduce l'effetto della digossina. L'effetto della penicillamina viene ridotto con la somministrazione simultanea di ferro, zinco, oro e antiacidi.
Le complicanze della terapia comprendono reazione crociata di ipersensibilità con penicillina, reazioni ematologiche e renali, carenza di ferro, bronchiolite obliterante, sindrome miastenica, sindrome simil-lupus. Ai fini della diagnosi precoce della possibile tossicità del farmaco, si raccomanda di determinarne la concentrazione nel sangue una volta ogni 2 settimane nei primi 6 mesi. terapia e una volta al mese - più tardi. Per ridurre il rischio di complicanze è necessaria l'assunzione costante di piridossina alla dose di 25 mg/die.
Bibliografia
Mukhin N. A. Alveolite fibrosante. - MMA dal nome. IM Sechenov - M, 2003.
Mukhin NA Malattie polmonari interstiziali -2007.
Popova E N alveolite fibrosante idiopatica e polmonite interstiziale // Klin Med -2005 - 6.21-27
Chuchalin A G. Fibrosi polmonare idiopatica // Archivio Ter - 2000
Ba11] A, Voin§ K K Ri1shopagur mashRestiup oG Oophascheres supergome / CHn Clez1 Mee 1998 - 9 - 777-791
CoNac) N K, 8c1step2 MI BMTise a!veo1ar Letorrba§e // CHn CHez1 Mei - 2004 - 25 -583-592
SYBA M, Zreskz II Pro§poz15 oS^eeepegz §gapi1ota1oz1zNtIes! Yu Le ger1goYug 1ga1 Clezr -1996 -11 -25
Narvoi e a 1n1erz1Sha11ip§ (Nzease t sbrygep Meshpe - 2002

MALATTIA POLMONARE INTERSTIZIALE DIFFUSA Miele.
La malattia polmonare interstiziale diffusa (DILD) è un termine generale per un gruppo di malattie caratterizzate da infiltrazione infiammatoria diffusa e fibrosi dei piccoli bronchi e degli alveoli.
Etyaodognya
fattori di rischio
Inalazione di varie sostanze
Polveri minerali (silicati, amianto)
Polvere organica
Vapore di mercurio
Aerosol
Assunzione di farmaci (bisulfan, bleomicina, ciclofosfato-itRjtl D-penischamina, ecc.)
Radioterapia
Malattie polmonari batteriche o virali ricorrenti
Sindrome da distress respiratorio dell’adulto
Neoplasie
Broncoalveolare pag
M. Leucemia
Linfomi
Displasia broncoalveolare (sindrome di Wilson-1/skips, polmonite fibrosante focale mononucleare interstiziale)
Sarcoidosi
Malattie diffuse del tessuto connettivo
Artrite reumatoide
LES
Sclerodermia sistemica
Sindrome di Sjogren
Vasculite polmonare
Granulomatosi di Wegener
Sindrome della domanda di Churg
La sindrome di Goodpasture
Amiloidi
Emosiderosi dei polmoni
Proteinosi alveolare polmonare
Istiocitosi
Malattie ereditarie
Neurofibromatosi
Malattia di Mman-Pick
Malattia di Gaucher
fallimento renale cronico
Malattie del fegato
Epatite cronica attiva
Cirrosi biliare primitiva
Malattie intestinali
Colite ulcerosa aspecifica
Morbo di Crohn
La malattia di Whipple
Malattia del trapianto contro l’ospite
Insufficienza cardiaca ventricolare sinistra
La fibrosi interstiziale idiopatica, o alveolite fibrosante criptogenica (36% dei casi di fibrosi polmonare), è una malattia ereditaria cronica progressiva con diffusa infiltrazione infiammatoria degli alveoli e un aumentato rischio di sviluppare il cancro del polmone. Aspetti genetici
Sindrome di Hamman-Rich (178500, R). Laboratorio: aumento del contenuto di collagenasi nel tratto respiratorio inferiore, aumento della concentrazione di γ-globuline, iperproduzione del fattore di crescita B piastrinico
La displasia fibrocistica polmonare (*135000, R) è clinicamente e laboratorio identica alla malattia di Hamman-Rich
Polmonite interstiziale desquamativa familiare (malattia da proliferazione pneumocitaria di tipo 2, 263000, p), esordio precoce, morte prima dei tre anni di età
La malattia polmonare cistica (219600, p) è caratterizzata da infezioni ricorrenti del tratto respiratorio e pneumotorace neonatale spontaneo.

Patogenesi

Fase acuta. Danni ai capillari e alle cellule epiteliali alveolari con edema interstiziale e intraalveolare e successiva formazione di membrane ialine. Sono possibili sia la regressione completa che la progressione verso la polmonite interstiziale acuta
Fase cronica. Il processo progredisce fino a provocare un danno polmonare esteso e la deposizione di collagene (fibrosi avanzata). Ipertrofia della muscolatura liscia e profonde rotture negli spazi alveolari rivestiti da cellule atipiche (cuboidali).
Stadio terminale. Il tessuto polmonare assume l'aspetto caratteristico di un nido d'ape. Il tessuto fibroso sostituisce completamente la rete alveolare e capillare con la formazione di cavità espanse.

Patomorfologia

Grave fibrosi dei piccoli bronchi e degli alveoli
Accumulo di fibroblasti, elementi cellulari infiammatori (principalmente linfociti e plasmacellule) e fibre di collagene nel lume dei piccoli bronchi e degli alveoli
La crescita dei bronchioli terminali e respiratori, nonché degli alveoli, con tessuto di granulazione porta allo sviluppo della fibrosi polmonare. Classificazione patomorfologica
Fibrosi interstiziale semplice
Fibrosi interstiziale desquamativa
Fibrosi interstiziale linfocitaria
Fibrosi interstiziale a cellule giganti
Bronchiolite obliterante con polmonite.

Quadro clinico

Febbre
Mancanza di respiro e tosse secca
Perdita di peso, affaticamento, malessere generale
Dati oggettivi della ricerca
Tachipnea
Deformazione delle dita sotto forma di bacchette (con un lungo decorso della malattia)
Rantoli inspiratori secchi e crepitanti (solitamente nelle regioni basali dei polmoni)
Nelle forme gravi, ci sono segni di insufficienza ventricolare destra.

Ricerca di laboratorio

Leucocitosi
Aumento moderato della VES
Risultati negativi test sierologici con Ag di micoplasma, Coxiella, Legionella, Rickettsia, funghi
Risultati negativi degli studi virologici.

Studi speciali

La biopsia polmonare (a cielo aperto o transtoracica) è il metodo di scelta per la diagnosi differenziale
Studio FVD: disturbi di tipo restrittivo, ostruttivo o misto
La broncoscopia a fibre ottiche consente una diagnosi differenziale con i processi neoplastici nei polmoni
ECG - ipertrofia del cuore destro con sviluppo di ipertensione polmonare
Radiografia degli organi del torace (cambiamenti minimi sullo sfondo di sintomi clinici gravi)
Infiltrazione finemente focale nei lobi medi o inferiori dei polmoni
Nelle fasi successive: l'immagine di un polmone a nido d'ape
Lavaggio broncoalveolare
predominanza dei neutrofili nel liquido di lavaggio.

Trattamento:

Glucocorticoidi
Prednisolone 60 mg/die per 1-3 mesi, quindi ridurre gradualmente la dose a 20 mg/die per diverse settimane (in futuro il farmaco alla stessa dose potrà essere somministrato come terapia di mantenimento) per evitare un'insufficienza surrenalica acuta. Durata del trattamento - almeno 1 anno
Controindicazioni: ulcera peptica dello stomaco e del duodeno

Misure precauzionali

: test annuale di Mantoux, mensile - esame del sangue, ogni 3-6 mesi - FEGDS
Citostatici (ciclofosfamide [ciclofosfamide], clorambucile [clobutina]) - solo se la terapia steroidea è inefficace
I broncodilatatori (adrenomimetici per via inalatoria o orale, aminofillina) sono consigliabili solo nella fase di ostruzione bronchiale reversibile
La terapia sostitutiva dell'ossigeno è indicata quando la p02 è inferiore a 50-55 mmHg.

Trattamento

malattia di base.

Complicazioni

Bronchiectasie
Pneumosclerosi
Aritmie
Accidente cerebrovascolare acuto
LORO. Caratteristiche dell'età
Bambini - sviluppo di polmonite fibrosante focale mononucleare interstiziale dovuta al sottosviluppo degli elementi elastici del polmone
Decorso prolungato, tosse persistente, stridore
Frequente formazione di bronchiectasie
Gli anziani di età superiore ai 70 anni si ammalano estremamente raramente.
Vedi anche, Istiocitosi polmonare (voce 1), Emosiderosi polmonare (voce 1), Sindrome da distress respiratorio dell'adulto Abbreviazione. DIBL – malattia polmonare interstiziale diffusa

ICD

J84.1 Altre malattie polmonari interstiziali con consolidamento e fibrosi

MSh

135000 Displasia fibrocistica polmonare
178500 Sindrome di Hamman-Rich
219600 Malattia cistica polmonare
263000 Polmonite interstiziale desquamativa familiare

Letteratura

Hamman L, Rich AR: Fibrosi interstiziale diffusa acuta dei polmoni. Toro. Johns Hopkins Hasp. 74: 177-212, 1944

Elenco delle malattie. 2012 .

Scopri cosa significa “MALATTIA POLMONARE INTERSTIZIALE DIFFUSA” in altri dizionari:

Enfisema- I L'enfisema polmonare è una condizione patologica del tessuto polmonare, caratterizzata da un aumento del contenuto di aria in esso. Esistono forme vescicolari (vere) e altre forme di E. l. (interstiziale; vicario, senile, congenito localizzato E. l., ... ... Enciclopedia medica- Miele Corpi estranei delle vie respiratorie - patologia dell'infanzia. L'incidenza nei bambini è pari all'80-97% dei casi di aspirazione di corpo estraneo. Nel 60–93% dei casi i bambini hanno 5 anni. Corpi estranei della laringe 13% dei casi, trachea 22%, bronchi 65%. Un corpo estraneo è più spesso... ... Elenco delle malattie

Polmoni- I Polmoni (pulmones) è un organo pari situato nella cavità toracica che effettua lo scambio di gas tra l'aria inalata e il sangue. La funzione principale di L. è quella respiratoria (vedi Respirazione). I componenti necessari per la sua realizzazione sono la ventilazione... ... Enciclopedia medica

Alveoliti- (alveolite; singolare; lat. foro alveolare, cellula + itis) gruppo di processi infiammatori diffusi nella parte respiratoria del polmone con tendenza alla formazione di fibrosi del tessuto interstiziale. A. può essere una malattia indipendente... ... Enciclopedia medica

Le malattie polmonari interstiziali (ILD) sono un gruppo di disturbi, la maggior parte dei quali provoca una cicatrizzazione progressiva del tessuto polmonare. Le cicatrici associate all’ILD influiscono sulla capacità di una persona di respirare e di immettere abbastanza ossigeno nel flusso sanguigno.

La malattia polmonare interstiziale può essere causata dall’esposizione a lungo termine a sostanze nocive come l’amianto. Alcuni tipi di malattie autoimmuni, come l’artrite reumatoide, possono anche portare a malattie polmonari interstiziali. Spesso le cause dell’ILD rimangono sconosciute.

La cicatrizzazione del tessuto polmonare è una complicanza irreversibile. I farmaci possono rallentare il danno causato dalla malattia polmonare interstiziale, ma molte persone non sono in grado di utilizzare i propri polmoni al massimo delle loro potenzialità per il resto della vita a causa di questa condizione. Per alcuni pazienti, il trapianto di polmone può rappresentare un’opzione terapeutica per l’ILD.

Il contenuto dell'articolo:

Sintomi

Le malattie polmonari interstiziali sono accompagnate da una progressiva cicatrizzazione del tessuto polmonare

I principali segni e sintomi della malattia polmonare interstiziale includono quanto segue:

• mancanza di respiro durante il riposo, che peggiora con l'esercizio;
• tosse secca;
• perdita di peso inspiegabile.

Quando dovresti consultare un medico?

Quando compaiono i sintomi elencati, potrebbero già verificarsi conseguenze irreversibili nei polmoni. Tuttavia, quando compaiono i primi segni di problemi respiratori, le persone dovrebbero consultare immediatamente un medico. Oltre all’ILD, molte altre condizioni mediche possono influire sulla salute dei polmoni, pertanto una diagnosi precoce e accurata è essenziale per un trattamento adeguato ed efficace.

Cause

La malattia polmonare interstiziale può verificarsi quando una lesione ai polmoni causa anomalie nel processo di riparazione dei tessuti. In genere, il corpo genera tessuto adeguato per la guarigione dei polmoni, ma nell'ILD il processo di riparazione non procede correttamente, causando la cicatrizzazione e l'ispessimento del tessuto nell'area alveolare e rendendo più difficile l'ingresso dell'ossigeno nel flusso sanguigno.

La malattia polmonare interstiziale può essere innescata da molti fattori, comprese le tossine presenti nell’aria sul posto di lavoro e alcuni trattamenti. Nella maggior parte dei casi, i medici non sono in grado di scoprire la causa esatta.

Fattori produttivi e ambientali

L’esposizione a lungo termine alla polvere di carbone può causare ILD

L’esposizione a lungo termine alle tossine e agli inquinanti nel corpo può causare danni ai polmoni. I fattori dannosi rilevanti includono quanto segue:

• polvere di quarzo;
• carbone;
• amianto;
• polvere di grano;
• letame animale ed escrementi di uccelli;
• radioterapia;
• saldatura;
• vasche idromassaggio interne.

Alcune persone esposte alla radioterapia per cancro al polmone o al seno possono mostrare segni di danno polmonare mesi o addirittura anni dopo l’inizio del trattamento.

Farmaci

Alcuni prodotti farmaceutici possono danneggiare i polmoni. I farmaci che comportano il rischio maggiore sono i seguenti.

• Agenti chemioterapici. I farmaci progettati per uccidere le cellule tumorali, come il metotrexato e la ciclofosfamide, possono causare danni ai polmoni.
• Farmaci per il trattamento delle malattie cardiache. Alcuni farmaci usati per trattare le aritmie, come l’amiodarone o il propranololo, possono danneggiare il tessuto polmonare.
• Antibiotici. Anche la nitrofurantoina e l’etambutolo possono causare danni ai polmoni.
• Farmaci antinfiammatori. Alcuni farmaci antinfiammatori, come rituximab o sulfasalazina, talvolta causano danni ai polmoni.

Condizioni mediche

Alcuni disturbi autoimmuni possono portare a malattia polmonare interstiziale, come:

• artrite reumatoide;
• sclerodermia;
• dermatomiosite e polimiosite;
• malattia mista del tessuto connettivo (MCTD);
• Sindrome di Sjogren;
• sarcoidosi

L’elenco delle sostanze e delle condizioni mediche che possono causare la malattia polmonare interstiziale continua. Tuttavia, molto spesso i medici non riescono a determinare la causa del danno. I disturbi senza una causa accertata in medicina sono classificati come polmonite interstiziale idiopatica. La condizione più comune e più pericolosa in questa categoria è la fibrosi polmonare idiopatica.

Fattori di rischio

Il fumo è un noto fattore di rischio per numerose condizioni mediche, inclusa la malattia polmonare interstiziale.

I fattori che aumentano le probabilità di sviluppare la malattia polmonare interstiziale includono quanto segue.

• Età. Le malattie polmonari interstiziali sono più comuni negli adulti, anche se talvolta si sviluppano nei bambini e nei neonati.
• Impatto di fattori produttivi dannosi e fattori ambientali. Le persone che lavorano nel settore minerario, agricolo, edile o che per altri motivi sono esposte per lunghi periodi di tempo a sostanze inquinanti note per essere associate all’ILD hanno un rischio maggiore di danni ai tessuti polmonari.
• Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD). Le persone con reflusso acido incontrollato o disturbi di stomaco hanno un rischio maggiore di sviluppare una malattia polmonare interstiziale.
• Fumare. Alcune forme di ILD hanno maggiori probabilità di manifestarsi nei fumatori e il fumo attivo può aggravare le condizioni di una persona, soprattutto se è presente un enfisema concomitante.
• Radioterapia e chemioterapia. La radioterapia (radioterapia) al torace e i farmaci chemioterapici aumentano il rischio di sviluppare una malattia polmonare interstiziale.

Complicazioni

Le malattie polmonari interstiziali possono portare a complicazioni gravi e pericolose per la vita. Tali complicazioni includono quanto segue.

• Alta pressione sanguigna nei polmoni (ipertensione polmonare). A differenza dell’ipertensione generale, questa condizione colpisce solo le arterie dei polmoni. Si verifica quando il tessuto cicatrizzato o bassi livelli di ossigeno limitano la funzionalità dei vasi sanguigni più piccoli, causando uno scarso flusso di sangue ai polmoni. Ciò aumenta la pressione nelle arterie polmonari. L’ipertensione polmonare è una malattia grave che tende a progredire nel tempo.
• Insufficienza cardiaca destra (cuore polmonare). Questa condizione si sviluppa quando la camera inferiore destra del cuore (ventricolo destro), che è una struttura muscolare meno sviluppata rispetto a quella inferiore sinistra, deve lavorare di più per spostare il sangue attraverso le arterie polmonari bloccate. Alla fine, a causa dello sforzo eccessivo, il ventricolo destro non è in grado di svolgere efficacemente le sue funzioni. Questa è spesso una conseguenza dell'ipertensione polmonare.
• Insufficienza respiratoria. Nella fase finale della malattia polmonare interstiziale cronica, l'insufficienza respiratoria si verifica quando livelli di ossigeno eccessivamente bassi insieme all'aumento della pressione nelle arterie polmonari e nel ventricolo destro causano insufficienza cardiaca.

Diagnostica

Determinare la causa della malattia polmonare interstiziale può essere difficile perché l’elenco dei possibili disturbi che possono causare problemi è molto ampio. Inoltre, numerose altre condizioni mediche presentano segni e sintomi simili, pertanto i medici devono escluderle prima di effettuare una diagnosi definitiva.

Di seguito sono riportati i test generalmente utilizzati dai medici per diagnosticare l’ILD.

Test di laboratorio

• Analisi del sangue. Alcuni esami del sangue possono rilevare proteine, anticorpi e altri marcatori di malattie autoimmuni o della risposta infiammatoria dell’organismo a fattori ambientali.

Procedure diagnostiche per immagini

• Tomografia computerizzata (CT). Questo metodo di ricerca è fondamentale e talvolta il primo passo nella diagnosi delle malattie polmonari interstiziali. Una scansione TC utilizza un computer in combinazione con raggi X presi da più angolazioni per produrre immagini in sezione trasversale delle strutture interne. La tomografia computerizzata ad alta risoluzione può essere particolarmente utile per determinare l’entità del danno polmonare. Mostra la fibrosi in modo più dettagliato, il che può essere utile per restringere la diagnosi e prendere decisioni sulle strategie terapeutiche.
• Ecocardiografia. L'ecocardiografia utilizza le onde sonore per visualizzare il cuore. Questo metodo diagnostico permette di ottenere immagini delle strutture cardiache e video che permettono di scoprire come funziona questo organo. Utilizzando l’ecocardiografia, i medici possono anche valutare la quantità di pressione sul lato destro del cuore.

Test per valutare il funzionamento del sistema respiratorio

• Spirometria. Durante questa procedura, il paziente espira rapidamente e con forza in uno speciale tubo collegato a un dispositivo che misura la quantità di aria che i polmoni possono trattenere e la velocità con cui il paziente può espirare l'aria da essi. La spirometria misura anche la facilità con cui l’ossigeno si sposta dai polmoni al flusso sanguigno.
• Ossimetria. Questo è un semplice test che prevede il posizionamento di un dispositivo speciale sulle dita per misurare la saturazione di ossigeno nel sangue. L'ossimetria può essere eseguita a riposo o durante l'attività fisica. Permette di valutare la gravità e il decorso delle malattie polmonari.

Analisi del tessuto polmonare

In molti casi, la fibrosi polmonare può essere diagnosticata definitivamente solo analizzando una piccola quantità di tessuto polmonare (biopsia) in laboratorio.

Di seguito sono riportati tre modi in cui è possibile raccogliere un campione di tessuto per il test.

• Broncoscopia. In questa procedura, il medico rimuove un campione molto piccolo di tessuto (solitamente non più grande della testa di un chiodo) utilizzando un tubo sottile e flessibile (broncoscopio) che viene inserito nei polmoni attraverso il naso o la bocca. La broncoscopia è generalmente associata a rischi minimi: molto spesso, a causa dell'uso del broncoscopio si avvertono solo dolori temporanei alla gola e raucedine. Tuttavia, a volte il volume del tessuto prelevato per l’analisi è troppo piccolo per una diagnosi accurata.
• Lavaggio broncoalveolare. In questa procedura, il medico utilizza un broncoscopio per iniettare nei polmoni circa un cucchiaio di acqua salata e quindi rimuovere immediatamente la soluzione. Il fluido risultante contiene cellule degli alveoli del paziente. Anche se il lavaggio broncoalveolare campiona aree significativamente più ampie del polmone rispetto ad altre procedure diagnostiche, spesso non fornisce ai medici informazioni sufficienti per diagnosticare la fibrosi polmonare.
• Biopsia chirurgica. Sebbene si tratti di una procedura più invasiva e comporti potenziali complicazioni, spesso è l’unica opzione che consente ai medici di ottenere tessuto sufficientemente grande per effettuare una diagnosi accurata. Mentre il paziente è in anestesia generale, il chirurgo pratica due o tre piccole incisioni tra le costole e inserisce uno strumento chirurgico dotato di telecamera. La telecamera consente al medico di visualizzare i polmoni su un monitor e rimuovere un campione di tessuto polmonare.

Trattamento

I pazienti con ILD grave possono richiedere un trapianto di polmone

La cicatrizzazione tissutale che si verifica con la malattia polmonare interstiziale è irreversibile e il trattamento non è sempre efficace nell’arrestare completamente la progressione dell’ILD. Alcuni approcci terapeutici aiutano ad alleviare temporaneamente i sintomi o a rallentare la progressione delle malattie, mentre altri migliorano la qualità della vita dei pazienti.

Poiché molti trattamenti per le cicatrici non sono ancora stati approvati o non si sono ancora dimostrati efficaci, i pazienti affetti da ILD potrebbero voler provare terapie sperimentali.

Farmaci

Attualmente, la scienza mondiale continua a cercare metodi di trattamento per tipi specifici di malattie polmonari interstiziali. Tuttavia, in questo momento, sulla base delle strategie terapeutiche disponibili e scientificamente provate, i medici possono raccomandare quanto segue:

• Corticosteroidi. Molte persone affette da malattia polmonare interstiziale vengono inizialmente trattate con corticosteroidi (prednisone), talvolta in combinazione con altri farmaci che sopprimono il sistema immunitario. A seconda della causa dell’ILD, tali combinazioni possono rallentare o addirittura arrestare la progressione della malattia.
• Agenti che rallentano la progressione della fibrosi polmonare idiopatica. I farmaci pirfenidone e nintedanib possono rallentare la velocità di progressione della malattia. Il trattamento con questi farmaci può causare effetti collaterali significativi, quindi i loro vantaggi e svantaggi devono essere valutati durante una conversazione con il medico.
• Mezzi per ridurre l'acidità nello stomaco. La malattia da reflusso gastroesofageo colpisce la maggior parte delle persone affette da fibrosi polmonare idiopatica, che può causare danni polmonari più gravi. Se un paziente soffre di reflusso acido, il medico può prescrivere farmaci per il trattamento della GERD, come bloccanti H2 o inibitori della pompa protonica come lansoprazolo, omeprazolo e pantoprazolo.

Ossigenoterapia

L’uso dell’ossigeno non può fermare il danno polmonare, ma questo approccio può portare ai seguenti effetti:

• respirazione più facile e attività fisica;
• prevenire o ridurre le complicazioni associate a bassi livelli di ossigeno nel sangue;
• diminuzione della pressione sanguigna sul lato destro del cuore;
• migliorare il sonno e il benessere generale.

Le persone in genere ricevono ossigeno mentre dormono o svolgono attività fisica, sebbene alcuni pazienti lo utilizzino 24 ore su 24.

Riabilitazione polmonare

L’obiettivo della riabilitazione polmonare non è solo migliorare le attività quotidiane delle persone affette da ILD, ma anche aiutare queste persone a vivere una vita appagante di cui possano godere.

I programmi di riabilitazione polmonare si concentrano su quanto segue:

• esercizi fisici per aumentare la resistenza;
• esercizi di respirazione per migliorare le prestazioni polmonari;
• supporto emotivo;
• consulenze dietetiche.

Operazioni

Un trapianto di polmone può essere l’ultima risorsa per alcune persone con grave malattia polmonare interstiziale o per pazienti le cui condizioni non migliorano con altre strategie terapeutiche.

Cambiamenti nello stile di vita e trattamenti domiciliari

L'interesse, la motivazione e il coinvolgimento attivo del paziente nel processo di trattamento, insieme al mantenimento della salute generale al massimo livello possibile, sono componenti importanti della convivenza con le malattie polmonari interstiziali. Questo è il motivo per cui i pazienti devono fare quanto segue.

• Combattere il fumo. Se una persona ha i polmoni malati, la cosa migliore che può fare per aiutare se stessa è smettere di fumare. Potete scoprire come farlo più velocemente e più facilmente dal vostro medico curante, che probabilmente conosce tecniche efficaci o programmi speciali per i pazienti che hanno bisogno di abbandonare una cattiva abitudine. Inoltre, non dovresti stare vicino a persone che fumano, poiché anche il fumo passivo causa danni ai polmoni.
• Per mangiare bene. I pazienti affetti da ILD possono perdere peso per due motivi. In primo luogo, il consumo di cibo in questa condizione è associato a un disagio significativo e, in secondo luogo, viene spesa troppa energia nel processo respiratorio. Pertanto, queste persone necessitano di una dieta ricca di sostanze nutritive e contenente la quantità necessaria di calorie. Un nutrizionista può fornire consigli su un'alimentazione sana.
• Vaccinarsi. Le infezioni respiratorie possono peggiorare i sintomi della malattia polmonare interstiziale. Pertanto, le persone affette da ILD dovrebbero essere vaccinate contro la polmonite e ricevere regolarmente vaccini antinfluenzali.