Хирургическое лечения язвенной болезни. Удаление язвы желудка – резекция, ушивание, ваготомия Хирургическое лечение язвы желудка

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

резекция желудка

Предпочтительна именно резекция части желудка, а не просто иссечение участка с язвой потому, что:

1. Удаление только язвы не решит проблему в целом, язвенная болезнь будет рецидивировать, придется делать повторную операцию.
2. Локальное иссечение язвы с последующим ушиванием стенки желудка может вызвать в дальнейшем грубую рубцовую деформацию с нарушением проходимости пищи, что также вызовет необходимость повторной операции.
3. Операция резекции желудка универсальна, она хорошо изучена и разработана.

Подготовка к операции

Для уточнения диагноза пациент должен обязательно пройти:

• Гастроэндоскопию с биопсией из язвы.
• Рентгенконтрастное исследование желудка для уточнения функции эвакуации.
• УЗИ или КТ брюшной полости для уточнения состояния соседних органов.

При наличии сопутствующих хронических заболеваний необходима консультация соответствующих специалистов, компенсация жизненно важных систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, уровня сахара в крови и др.) При наличии очагов хронической инфекции нужна их санация (зубы, миндалины, придаточные пазухи носа).

Минимум за 10-14 дней до операции назначаютс я:

1. Анализы крови, мочи.
2. Коагулограмма.
3. Определение группы крови.
4. Биохимический анализ.
5. Исследование крови на наличие антител к хроническим инфекционным заболеваниям (ВИЧ, гепатитам, сифилису).
6. Осмотр терапевта.
7. Осмотр гинеколога для женщин.

Ход операции

Операция проводится под общим эндотрахеальным наркозом.

Разрез выполняется по средней линии от грудины до пупка. Хирург производит мобилизацию желудка, перевязку сосудов, идущих к удаляемой части. На границе удаления желудок прошивается или атравматичным швом или сшивающим аппаратом. Точно так же прошивается двенадцатиперстная кишка.

Часть желудка отсекается и удаляется. Далее накладывается анастомоз (чаще всего «бок в бок») между оставшейся частью желудка и двенадцатиперстной кишкой, реже – тонкой кишкой. В брюшной полости оставляется дренаж (трубка), в желудке оставляется зонд. Рана ушивается.

Несколько суток после операции нельзя есть и пить (налаживается внутривенное вливание растворов и жидкости). Дренаж извлекается обычно на 3-й день. Швы снимаются на 7-8 день.

Назначаются обезболивающие и антибактериальные препараты. Вставать можно через сутки.

Лапароскопические операции при язве желудка

Лапароскопическая хирургия все более вытесняет открытые оперативные вмешательства. С помощью этой методики сейчас можно провести буквально любые операции, в том числе и при язве желудка (ушивание перфорации стенки желудка, а также резекцию желудка).

Лапароскопическая операция выполняется с помощью специального оборудования не через большой разрез брюшной стенки, а через несколько небольших проколов (для введения лапароскопа и троакаров для доступа инструментов).

При этом этапы операции те же, что и при открытом доступе. Лапароскопия также требует общего наркоза. Прошивание стенок желудка и 12-перстной кишки при резекции проводится или обычным швом (что удлиняет операцию) или сшивающими аппаратами (по типу степлера), что дороже. После отсечения части желудка он удаляется. Для этого один из проколов в брюшной стенке расширяется до 3-4 см.

Преимущества таких операций очевидны:

• Малотравматичность.
• Нет больших разрезов – нет послеоперационных болей.
• Меньше риск нагноения.
• В несколько раз меньше кровопотеря (для остановки кровотечения из пересеченных сосудов используются коагуляторы).
• Косметический эффект – нет шрамов.
• Можно вставать через несколько часов после операции, минимальный срок нахождения в стационаре.
• Короткий период реабилитации.
• Меньше риск послеоперационных спаек и грыж.
• Возможность многократного увеличения лапароскопом операционного поля позволяет провести операцию максимально деликатно, а также исследовать состояние соседних органов.

Основные сложности, связанные с лапароскопическими операциями:

1. Лапароскопическая операция длится дольше обычной.
2. Используется дорогостоящее оборудование и расходные материалы, что увеличивает стоимость операции.
3. Требуется высокая квалификация хирурга и достаточный опыт.
4. Иногда в ходе операции возможен переход на открытый доступ.
5. Не все состояния при язвенной болезни можно прооперировать с помощью этой методики (например, лапароскопическая операция не будет назначена при больших размерах перфорации, а также при развитии перитонита)

Видео: лапароскопическое ушивание перфоративной язвы

После операции

В течение 1-2 суток после операции исключается прием пищи и жидкости. Обычно на вторые сутки можно выпить стакан воды, на третьи сутки – около 300 мл жидкой пищи (морсы, бульоны, отвар шиповника, сырое яйцо, слегка подслащенный кисель). Постепенно диета расширяется до полужидкой (слизистые каши, супы, овощное пюре), а затем и густой отварной пищи без приправ с минимальным содержанием соли (приготовленные на пару тефтели, рыба, крупяные каши, нежирные молочные продукты, тушеные или запеченные овощи).

Запрещаются любые консервы, копчености, приправы, грубая пища, горячие блюда, алкоголь, сдоба, газированные напитки. Объем пищи на один прием не должен превышать 150-200 мл.

Строгая ограничительная диета с 5-6-разовым приемом пищи рекомендуется в течение 1- 1,5 месяца.

При открытых операциях в течение 1,5 – 2-х месяцев рекомендовано ограничение тяжелых физических нагрузок и ношение послеоперационного бандажа. После лапароскопических операций этот срок меньше.

Осложнения после операции

Ранние осложнения

• Кровотечение.
• Нагноение раны.
• Перитонит.
• Несостоятельность швов.
• Тромбофлебит.
• Тромбоэмболия легочной артерии.
• Паралитическая кишечная непроходимость.

Поздние осложнения

1. Рецидив язвы. Язва может возникнуть как в оставшейся части желудка, так и в области анастомоза (чаще).
2. Демпинг-синдром. Это симптомокомплекс вегетативных реакций в ответ на быстрое поступление непереваренной пищи в тонкую кишку после резекции желудка. Проявляется резкой слабостью, сердцебиением, потливостью, головокружением после еды.
3. Синдром приводящей петли. Проявляется распирающими болями в правом подреберье после еды, вздутием живота, тошнотой и рвотой с желчью.
4. Железодефицитная и В-12-дефицитная анемия.
5. Синдром кишечной диспепсии (вздутие, урчание в животе, частый жидкий стул или запоры).
6. Развитие вторичного панкреатита.
7. Спаечная болезнь.
8. Послеоперационные грыжи.

Профилактика осложнений

Возникновение ранних осложнений зависит в основном от качества проведенной операции и мастерства хирурга. Со стороны пациента здесь требуется только четкое выполнение рекомендованного режима питания, двигательной активности и др.

Чтобы предотвратить поздние осложнения и максимально облегчить себе жизнь после операции нужно соблюдать следующие рекомендации:

• Регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога.
• Соблюдение режима дробного диетического питания в течение 6-8 месяцев до адаптации организма к новым условиям пищеварения.
• Прием ферментных препаратов курсами или «по требованию».
• Прием биодобавок с железом и витаминами.
• Ограничение поднятия тяжестей в течение 2-х месяцев для профилактики грыжи.

По отзывам пациентов, перенесших резекцию желудка, самое сложное после операции – отказаться от своих пищевых привычек и приспособиться к новому режиму питания. Но сделать это необходимо. Адаптация организма к пищеварению в условиях укороченного желудка продолжается от 6 до 8 месяцев, у некоторых пациентов – до года.

Обычно отмечается дискомфорт после еды, снижение веса. Очень важно пережить этот период без всяких осложнений. Через некоторое время организм приспосабливается к новому состоянию, симптомы оперированного желудка становятся менее выраженными, вес восстанавливается. Человек живет нормальной полноценной жизнью без части желудка.

Стоимость операции

Операции при язве желудка можно выполнить бесплатно в любом отделении абдоминальной хирургии. Экстренные операции при прободении и кровотечении способен выполнить любой хирург.

Цены на операции в платных клиниках зависят от рейтинга клиники, метода операции (открытый или лапароскопический), применяемых расходных материалов, продолжительности пребывания в стационаре.

Цены на резекцию желудка колеблются от 40 до 200 тыс рублей. Лапароскопическая резекция обойдется дороже.

21967 -1

ЯБ желудка и ДПК является хроническим и периодически рецидивирующим заболеванием. Она проявляется образованием дефекта (язва) на стенке желудка либо ДПК. Частота обнаружения язвы желудка и ДПК у взрослых в среднем составляет 10-12%. Более 80% язв локализуется в ДПК. Заболевание чаше (70-80%) встречается в 30-40-летнем возрасте, однако около 1 % язв ДПК и 0,7 % язв желудка приходится на детский и юношеский возраст.

Язва ДПК встречается в более молодом возрасте, а язва желудка в пожилом и старческом. В обеих группах больных отмечается явное превалирование мужского пола (4:1), еще более значительное для язвы ДПК. Язва ДПК у мужчин встречается в 6 раз чаще, чем у женщин, а соотношение язвы желудка составляет 27:1. Язва ДПК у 94% больных локализуется в луковице кишки. Одновременно могут быть две язвы — на передней и задней стенках («целующиеся язвы»). Диаметр язв здесь обычно не превышает 1,5 см. В СО ДПК обнаруживают различные стадии хронического дуоденита. Эта язва часто пенетрирует в головку ПЖ, в печеночно-дуоденальную связку. Рубцевание язвы вызывает деформацию луковицы, образование дивертикулоподобных выпячиваний ее стенок, сужение просвета.

Этиология и патогенез ЯБ остаются недостаточно изученными. В настоящее время не существует общепринятой теории ее этиопатогенеза. ЯБ является полиэтиологическим заболеванием, патогенез ее — многофакторный.

В современном представлении в ее этиологии принимают ряд основных и предрасполагающих факторов, которые, очевидно, способствуют развитию болезни и ее обострению:

1) длительно или часто повторяющиеся нервно-эмоциональные перенапряжения (стресс), отрицательные эмоции, которые нарушают нервные и гормональные механизмы регуляции функции желудка, трофики его и ДПК. В результате этого нарушается кровообращение и обеспечение кислородом желудка и ДПК, ведущие к образованию язвенного дефекта. В связи с нарушением кровообращения стенка желудка и ДПК становится чувствительной и неустойчивой к богатому пепсином и соляной кислотой ЖС;
2) генетическая предрасположенность, в том числе стойкое повышение кислотности ЖС, конституционного характера;
3) местные нарушения процесса пищеварения и изменения трофики гастродуоденальной системы;
4) наличие хронического гастрита, дуоденита, функциональных нарушений желудка и ДПК (предъязвенное состояние);
5) нарушение режима питания;
6) курение;
7) длительное употребление крепких алкогольных напитков, некоторых медикаментозных средств (аспирин, бутаднон, индомстацин, резерпин, глюкокортикоиды и др.).

Эти лекарства оказывают неблагоприятное воздействие на защитные барьеры СО желудка, подавляют образование слизи и меняют ее качественный состав, вызывают нарушение капиллярного кровообращения и т.д.

К местным факторам относятся нарушение защитных механизмов слизистого барьера, расстройство кровообращения и структурные изменения СО. Развитие язвы желудка связывают преимущественно с ослаблением сопротивляемости СО, развитием так называемого антрального стаза и дуоденогастрального рефлюкса. Возникновение дуоденальной язвы реализуется кислотно-пептической агрессией. Нормальная СО желудка и ДПК стабильно выдерживает, защищена от воздействия агрессивных факторов (соляная кислота, пепсин, лизолецигин и желчные кислоты) желудка и ДПК.

К факторам зашиты относят кровоток через СО, секрецию слизи и панкреатического сока, регенерацию покровного эпителия, локальный синтез простогландинов и др. Повреждение СО с образованием язв, эрозий и воспаления связывают с преобладанием факторов агресии (соляная кислота, пепсин, факторы питания, дисмоторика, травма слизистой) над факторами защиты (резистентность СО, антродуоденальный кислотный «тормоз», щелочная секреция, пища).

Имеют значение особенности реактивности НС, генетическая предрасположенность (увеличение массы париетальных клеток), возрастные нейроэндокринные изменения в организме (особенности полового созревания, климакс), нарушения регуляторных процессов вследствие различных заболеваний, повышенная кислотно-пептическая секреция, кишечная метаплазия СО желудка, антродуоденальная дисмоторика, эндокринные влияния и др.

Хроническое заболевание печени (нарушение инактивации гистамина, гастрина, застой в воротной вене — нарушение микроциркуляции), почек, острые и хронические нарушения кровообращения, стрессовые ситуации. Язва может образоваться у больных старческого возраста («старческая язва»), при поражениях ЦНС, при обширных ожогах и тяжелых гнойных заболеваниях.

К местным механизмам язвообразования относят также замедление и нерегулярность эвакуации содержимого кишечника, длительный антральный стаз пищевого химуса, зияние привратника, дуоденогастральный рефлюкс с регургитацией желчных кислот и лизолецитинов, разрушающих слизистый барьер и обусловливающих ретродиффузию Н-ионов и образование язвенного дефекта под воздействием пепсина (П.Я. Григорьев и Э.П. Яковенко, 1993).

В качестве отдельных патогенетических факторов могут служить повышение выделения соляной кислоты и пепсина, уменьшение активного выделения бикарбонатов и процесса образования слизи.

На язвообразование в пилородуоденальной СО оказывают действие и длительная гиперхлоргидрия с пептическим протеолизом, обусловленным гиперваготонией, гипергастринемией и гиперплазией главных желез желудка, неэффективной нейтрализацией ЖС мукоидными субстанциями и щелочным компонентом ДПК, длительным локальным закислением пилородуоденальной среды. Основными агрессивными и повреждающими факторами являются СК и пепсин. Старое утверждение: "Нет кислоты — нет язвы" остается, по сути, правильным и в настоящее время, несмотря на то что границы кислотной продукции у больных ЯБ колеблются в широких пределах.

В регуляции кислотной секреции помимо других факторов играют важную роль также простогландины, которые в состоянии ингибировать этот процесс. К тому же они оказывают цитопротективное действие благодаря стимуляции секреции слизи. Важнейшими механизмами защиты СО желудка и ДПК от действия повреждающих агентов являются нормальная регуляция секреторной функции, резистентность СО от защитного барьера, ее микроциркуляции, высокой регенераторной способности поверхностного эпителия.

Большое значение в обеспечении резистентности СО имеет муцин, который секретируют клетки покровного эпителия, добавочные клетки шеечного отдела желудочных желез, пилорические железы, а в ДПК — бруннеровы железы и бокаловидные клетки. Обладая большой буферной емкостью, муцин нейтрализует как кислоты, так и щелочи, он абсорбирует пепсин, устойчив к воздействию различных физиологических и химических агентов. Слизь покрывает поверхность СО ЖКТ слоем в виде пленки толщиной 1-1,5 мм и служит защитным барьером.

При снижении резистентности СО вследствие повреждения ее защитного барьера увеличивается обратная диффузия Н-ионов. Возникающий тканевой ацидоз способствует высвобождению гистамина из клеток СО и ацетилхолина из интрамуральных нервных сплетений. В результате стимулируется секреция соляной кислоты и пепсина, нарушается микроциркуляция и проницаемость капилляров, развивается стаз и отек, кровоизлияние в СО. Такая СО легко подвергается повреждению соляной кислотой, пепсином и другими агентами.
СО желудка повреждается и в результате дуоденогастрального рефлюкса, желчь изменяет свойства муцина, растворяет поверхностный слой слизи.

Желчные кислоты при наличии соляной кислоты приобретают способность проникать через клеточные мембраны и повреждать клетки поверхностного эпителия. Резистентность СО снижается при воспалительных и дегенеративных изменениях СО, сопровождающихся уменьшением выделения муцина и изменением его свойств. Резистентность СО зависит от органного кровотока, гипоксии в результате нарушения кровотока от спастических сокращений мускулатуры желудка и др.

Пища в результате механического и химического воздействия на СО может вызывать повышенное отторжение клеток покровного эпителия. Недостаточность регенераторной способности СО создает условия для возрастания обратной диффузии Н-ионов, истощения интрацеллюлярной буферной системы, появления кровоизлияний, эрозий и изъязвлений СО (В.Т. Передерни и соавт., 1997).

Пищевые факторы помимо способности усугубления сдвигов в секреторной и моторной деятельности желудка и ДПК могут являться и защитным фактором благодаря разбавлению и нейтрализации соляной кислоты, связыванию пепсина белковыми компонентами.

В последние годы резко возрос интерес ученых к новому фактору в возникновении Helicobacter pylori . Последний выявляется при ЯБ с локализацией язвы в антропилоро-дуоденальной зоне почти в 100% случаев, что заставляет думать о ее значимой роли в патогенезе этого заболевания и считать одним из важнейших его факторов (П.Я. Григорьев и соавт., 1993; М.Г. Гончар и соавт., 1999).

ЯБ имеет разные патогенетические механизмы при разных локализациях (желудок, ДПК, тела желудка, препилорические и пилорические язвы, сочетанные язвы желудка и ДПК).

ЯБ ДПК имеет некоторые особенности, которые заключаются е следующем:

1. У больных ЯБ ДПК часто наблюдается гиперсекреция с повышенной кислотностью ЖС, что обусловлено высоким тонусом блуждающего нерва, увеличением количества париетальных клеток, повышенным высвобождением гастрина G-клеток, ослаблением антродуоденального механизма ауторегуляции торможения кислотопродукции, понижением кислотонейтрализующей способности желудка, связанным со снижением секреции пилорическими железами щелочного сока.

2. Более выражена гастродуоденальная дисмоторика, которая проявляется ускоренной эвакуацией из желудка, снижением в результате этого буферной роли пищи и увеличением кислотности в ДПК.

3. При ЯБ ДПК эффект физиологического депрессорного механизма на выделение соляной кислоты выражен в меньшей степени, а выделение щелочного секрета ПЖ заметно снижено.

4. В результате снижения сопротивляемости СО ДПК к воздействию ЖС и нарушения при этом ее защитного барьера увеличивается обратная диффузия Н-ионов.

5. Относительно в большей степени имеют значение психосоматические факторы, приводящие к расстройству секреторной и моторной функций желудка и ДПК.

6. Имеющаяся связь между дуоденальной язвой и ХП увеличивает частоту заболеваемости дуоденальной язвой среди больных с ХП. Это объясняется уменьшением буферной способности дуоденального содержимого из-за уменьшения концентрации бикарбоната в панкреатическом соке.

Таким образом, если в патогенезе образования язвы ДПК имеет важное значение пептический фактор, то при язве желудка во многих случаях имеет значение не только пептический фактор, но и ослабление защитных способностей СО желудка (нарушение слизеобразования, ухудшение кровообращения и др.).

Патологическая анатомия. Пептическая язва определяется как дефект СО желудка и ДПК, распространяющийся через tun. musс, mucosae. Язва может проникать на различную глубину, вплоть до серозного покрова, или, при разрушении последнего, сообщаться со свободной полостью брюшины (перфорация) или дном ее может служить поверхность одного из смежных органов (пенетрация).

Патологоанатомически различают:

1) острые язвы (ОЯ);
2) хронические язвы (ХЯ);
3) пенетрирующие язвы;
4) рубцовые изменения, обусловленные язвой (М.Ю. Панцырев, В.И. Сидоренко, 1988).

ОЯ имеют круглую или овальную форму с четко ограниченными краями, проникшими через подслизистый слой вплоть до серозного. В основе развития ОЯ лежит не воспалительный процесс, а некроз с отчетливыми изменениями сосудов и соединительной ткани желудка. При заживлении ОЯ образуются линейные или звездчатые рубцы.

Отличительной чертой ХЯ является прогрессирующее уплотнение ее краев и дна (каллезная язва) за счет обильного развития рубцовой соединительной ткани. Со временем развитие соединительной ткани становится все более выраженным, она склерозируется, края язвы при этом становятся все более плотными и превращаются в каллезную (мозолистую) язву (М.Ю. Панцырев, В.И. Сидоренко, 1988; В.Н. Чернов и соавт, 1993), что придает язве сходство с опухолью (ulcus tumor).

Эта язва проникает на разную глубину стенки органа и за его пределы (пенетрирующая язва). Диаметр язвы от 0,3 до 6 см. В СО выявляют различные стадии хронического гастрита и хронического дуоденита. Рубцовые изменения стягивают СО в виде складок, конвергирующих к краям язвы. Вокруг язвы сосуды имеют утолщенные стенки, просвет их сужен или облитерирован за счет эндоваскулита, разрастания соединительной ткани. Нервные волокна и ганглиозные клетки подвергаются дистрофическим изменениям и распаду.

Каллезная язва не имеет склонности к заживлению, нередко сопровождается разрушением стенки одного из прилегающих сосудов. После заживления ХЯ остаются звездчатые рубцы с характерным втяжением в центре. Рубцы могут сопровождаться значительной деформацией желудка (желудок в виде «улитки», «песочных часов») или сужением его выходного отдела (стеноз привратника). Глубокопроникающие язвы, как правило, осложняются развитием спаек брюшины (перигастрит, перидуоденит), также деформирующих желудок и ДПК.

Под пенетрирующей язвой понимают формы, при которых язвенный процесс проходит через все слои стенки желудка или ДПК, но не дает перфорации в свободную брюшную полость. При таком варианте ЯБ деструктивный процесс идет медленно и дно язвы сообщается с соседними органами. Поэтому при разрушении серозной оболочки желудка и ДПК язва как бы проникает в соответствующий орган, ткани которого образуют дно кратера.

Классификация. Общепринятой классификации ЯБ в настоящее время не существует. Наибольшее распространение получила классификация, предложенная СМ. Рыссом (1968).

Согласно этой классификации различают следующее:

— локализация язвы; тело желудка; малая кривизна; кардиальный отдел; большая кривизна; луковица ДПК;
— сопутствующие изменения СО желудка и ДПК: нормальная СО желудка (гиперплазия обкладочных клеток), ДПК; ХР, поверхностный, с поражением желез без атрофии; атрофический; хронический дуоденит, поверхностный, диффузный, атрофический;
— желудочная секреция: нормальная, пониженная, повышенная, истинная ахлоргидрия;
— течение: периодически рецидивирующее, часто рецидивирующее, латентное; ювенильная язва, язва в пожилом, старческом возрасте; доброкачественная, злокачественная малигнизация язвы, последовательное развитие рака вне язвы;
— особые формы: язва привратника, гигантская язва, постбульбаторная язва;
— осложнения: кровотечение, пенетрация, перфорация, рубцовые изменения.

В практической хирургии используется классификация ЯЖ, предложенная Джонсоном: I тип — язвы малой кривизны — медиагастральная язва (выше 3 см от привратника); II тип — стеганные язвы желудка и ДПК; III тип — язвы препилорического отдела желудка (до 3 см от привратника).

Клиническая картина и диагностика. Течение ЯБ длительное, с чередованием периодов обострения и длительных ремиссий. Обострения связаны с погрешностью в диете, переутомлением, эмоционально-нервным перенапряжением. Для ЯБ типична «сезонность». Обострения чаше всего возникают весной и осенью. Наиболее типичным является наличие в анамнезе и при объективном обследовании «триады» симптомов: боль, рвота и кровотечение.

Сезонность заболевания объясняют изменением состояния в различные времена года, нейроэндокринной системы, регулирующей секреторную и моторную функции желудка и ДПК.

Одно из основных субъективных проявлений ЯБ — боль. Будучи главной жалобой больных, она обычно отмечается в эпигастральной области. Боль может локализоваться и справа от средней линии живота. Боли возникают обычно после приема пищи. Время ее возникновения (после приема пиши) может помочь в определении локализации язвы. Различают раннюю, позднюю, ночную и голодную боль. Если язва локализована в области входа и тела желудка, возникает ранняя боль (первые 30 мин). Возникая непосредственно после приема пиши, она прекращается после опорожнения желудка.

При локализации язвы в области выходной части желудка или ДПК отмечается поздняя боль. Последняя возникает через некоторое время (1,5-2 ч после приема пиши), натощак, голодные боли или в ночное время (ночные боли). Боли могут иррадиировать в левую половину грудной клетки, область мечевидного отростка, левую лопатку, трудной отдел позвоночника. Голодные боли связаны с тем, что язва ДПК часто сопровождается постоянной секрецией, продолжающейся даже вне приема пиши и во время сна. Это нарушение обусловлено резким повышением тонуса БН, а для язвы, локализующейся в желудке, — повышением выделения гастрина.

Генез голодных болей, возникающих при длительном перерыве в приеме пищи, обусловлен гипогликемией, вызывающей повышение тонуса БН и усиление в связи с этим секреторной и моторной активности желудка.

Ночные боли возникают примерно между 24-3 ч ночи, стихают после приема пиши (молока) или после обильной рвоты кислым содержимым желудка. Появление болей связано с повышением тонуса БН в ночное время. Ночные боли в определенной степени могут являться и голодными болями.

При язве кардии боли локализуются в области мечевидного отростка и левой половине эпигастральной области с иррадиацией в левое плечо и лопатку, при пилороантральных и дуоденальных язвах боль больше всего отмечается справа в мезогастрни, правом подреберье, иррадиирует в спину. При поражении малой кривизны боли отмечаются по белой линии в эпигастральной области.

Иррадиация болей может быть в поясницу левее XII ребра — точка Боаса и позвоночник, соответственно расположению язвы — точка Опенховского. Однако следует отметить, что боль при ЯБ довольно часто не имеет четкого ритма. Интенсивность, локализация, иррадиация и ритм болей зависят от глубины язвенного процесса, его распространенности и выраженности в гастродуоденальной СО.

При поверхностных язвах боль может отсутствовать или быть выраженной настолько незначительно, что практически не привлекать внимания больного. Боль возникает или усиливается при проникновении язвы или периульцерозного воспаления в глубокие слои (мышечный, субсерозный) стенки органа. Эти слои имеют иннервацию чувствительными волокнами симпатических нервов, которые реагируют на спазм.

Боль может вызвать гиперсекреция кислого ЖС, усиление моторной функции желудка, пилороспазм, повышение внутрижелудочного давления. При проникновении язвы и периульцерозном воспалительном процессе боль усиливается, становится почти постоянной, упорной, временами весьма острой. На высоте боли проявляется иррадиация влево при язвах верхних отделов желудка и в правое подреберье — при язвах выходного отдела желудка и луковицы ДПК.

Боль при пенетрации язвы обусловлена вовлечением в патологический процесс тканей, иннервируемых чувствительными волокнами межреберных нервов. При прободении язвы возникает резкая постоянная боль «кинжального характера». В происхождении болей имеет также значение состояние органного кровообращения, венозный стаз в сосудах малой кривизны желудка.

Пенетрация язвы в окружающие органы и ткани сопровождается развитием воспалительных процессов в пораженных органах и образованием обширных спаечных процессов (перивисцерит). Болевой синдром при пенетрации становится более интенсивным, постоянным полиморфным, появляются боли, свойственные заболеваниям смежных органов, вовлеченных в патологический процесс. Боли при этом в основном зависят от органа, в который проникает язва. При пенетрации язвы в малый сальник боль иррадиирует в правое подреберье, иногда в правую лопатку, при пенетрации в желудочно-селезеночную связку — вверх и влево, при пенетрации язв к диафрагме появляется типичный «френикус синдром» (слева или справа), при пенетрации язвы в брыжейку поперечной ОК возникает боль в пупочной области.

Дуоденальные и пилорические язвы чаще пенетрируют в ПЖ. Язвы больших размеров сопровождаются более сильными болями, чем хронические, и имеют плотные края.

Для ЯБ типичны цикличность болей, успокоение после отдыха и лечения. Характерным для ЯБ симптомом является изжога, ощущение жжения в эпигастральной области и за грудиной. После приема пищи, антацидов изжога уменьшается или исчезает. Возникновение изжоги связано с нарушением моторики, секреторной деятельности желудка и рефлюкса его содержимого в результате недостаточности замыкательной функции пищеводно-желудочного перехода, повышения тонуса мышц желудка и спазма привратника. Недостаточность «физиологической кардии» может быть обусловлена и грыжей ПОД, нередко сочетающейся с ЯБ.

Иногда отмечается кислая отрыжка, обусловленная регургитацией желудочного содержимого в пищевод в связи с недостаточностью кардии и повышением внутрижелудочного давления. Кислая отрыжка часто бывает при ЯБ ДПК. При язве желудка она бывает пустой или содержать остатки пищи. Тошнота, отрыжка тухлым и рвота при неосложненной форме ЯБ встречаются редко. Эти симптомы свидетельствуют о нарушении эвакуации содержимого желудка вследствие длительного спазма и выраженного воспалительного отека привратника или луковицы ДПК, а сохранение их в фазе ремиссии — о рубцовом стенозе привратника.

Являясь менее постоянным симптомом, чем боль, рвота при ЯЖ возникает несколько чаше (68%), чем при язве ДПК (53%). В рвотных массах содержится кислое желудочное содержимое, остатки непереваренной пищи и обилие слизи. При осложнениях ЯБ (стеноз привратника, кровотечение) характер рвоты и рвотных масс соответствующим образом изменяется. Рвота при неосложненной ЯБ возникает на высоте боли. Она может быть ранней или поздней. Рвота обусловлена раздражением воспаленной СО и, по-видимому, носит рефлекторный характер.

У большинства больных, особенно при язвах ДПК, в фазе обострения имеются запоры , чаше обусловленные спастической дискинезией толстой кишки. У некоторых больных задержка стула может быть предвестником обострения ЯБ.

Аппетит при неосложненной форме ЯБ обычно не снижается, а нередко даже возрастает, особенно при дуоденальных язвах («болезненное чувство голода»).

Больные постепенно теряют вес , худеют, так как, несмотря на хороший аппетит, они сознательно избегают приема пищи из-за боязни обострения болей. Фаза обострения обычно продолжается 4-5 дней, а в отдельных случаях до 6-8 недель, а затем следует период более или менее благополучного самочувствия, который может продолжаться несколько лет. Общее состояние больных ЯБ обычно удовлетворительное.

В фазе обострения заболевания оно ухудшается, появляется повышенная утомляемость, слабость, потливость, потеря трудоспособности, наблюдается угнетенность или, напротив, повышенная возбудимость. Могут отмечаться различные неврологические реакции, обусловленные нарушениями вегетативной НС. Больные нередко придерживаются нормального или даже повышенного питания, но чаще пониженного. Это связано с рядом причин: самоограничением в диете, длительностью, нарушением сна при ночной боли, стойкой тошнотой и рвотой.

Клинические проявления ЯБ в плане рецидива также зависят от локализации язвы. Язвам пилорического отдела свойственны упорное рециаивирующее течение, короткие нестойкие ремиссии, частые осложнения кровотечением и стенозированием. Болевой синдром бывает чрезвычайно интенсивным, многократно возобновляющимся в течение суток, что обусловлено вовлечением в патологический процесс очень чувствительного нервно-мышечного аппарата привратника.

Язва верхнего отдела желудка клинически часто не укладывается в описание классических форм заболевания, маскируясь проявлениями стенокардии, холецистита, плеврита и др. Из-за трудностей клинической, рентгенологической и даже эндоскопической оценки язвы этой локализации нередко долго не диагностируют.

Внелуковичные язвы протекают частыми обострениями, рецидивирующими кровотечениями, сопровождаются упорными болями, изжогой, горечью во рту, относительно редкими рвотами. Одним из признаков внелуковичных язв может быть желтуха, обусловленная периульцерозным воспалительным процессом, распространяющимся на сфинктер большого дуоденального сосочка (БДС), пенетрацией язвы в ПЖ с развитием в ней реактивного воспаления, сдавливающего ОЖП. Реактивный панкреатит, возникающий у больных с постбульбарными язвами, сопровождается интенсивной постоянной болью в левой половине живота, которая усиливается во время физической нагрузки и при пальпации. После приема пиши присоединяется чувство распирания в животе и тяжести.

При пальпации можно определить умеренную болезненность в эпигастральной области, незначительное мышечное напряжение. Большое значение принадлежит выявлению зон перкуторной болезненности (К. Mendel): для язв ДПК — в правой половине эпигастрия с распространением до правого подреберья; для язвы желудка — по средней линии и несколько влево от нее; при кардиальной язве — у мечевидного отростка.

Из ЛИ диагностическое значение имеет выявление скрытой крови в кале и ретикулоцитов в периферической крови, подтверждающее кровоточащую язву, но, естественно, не исключающее другие желудочно-кишечные заболевания с кровотечением. Диагностика ЯБ основывается прежде всего на данных объективного исследования желудка и ДПК.

Из специальных методов диагностики до настоящего времени распространенным является РИ. Этот метод безопасен, объективен и позволяет выявить не только морфологические изменения, но и точную локализацию язвы, величину, оценить вторичные изменения изучаемого органа, деформацию, связь с соседними органами и т.д. Этот метод становится все более информативным в связи с совершенствованием рентгенодиагностических аппаратов, снабженных электронно-оптическими усилителями яркости изображения, телевизионной системой, компьютерами и видеозаписывающими устройствами. Все это дает возможность более точно оценивать морфологические изменения и достаточно полно изучать двигательную функцию желудка и ДПК.

Достоверность установления рентгенологически ЯБ поданным рентгенохирургических сопоставлений составляет 95-97% (Ю.М. Панцырев, В.И. Сидоренко, 1988). РИ является первоочередным, если у больного подозревают стеноз, нарушение опорожнения желудка, аномалию положения, грыжу ПОД, фистулу, дивертикулез, а также у больных с так называемым повышенным эндоскопическим риском.

Основным и прямым рентгенологическим признаком, позволяющим с уверенностью диагностировать язву, является симптом «ниши», окружающей ее воспалительный вал, конвергенции складок СО. Язвенная «ниша» (симптом Гаудека) — это бесструктурное депо бариевой взвеси, добавленная тень («плюс тень»), выступающая за контуры желудка, и является самым достоверным признаком язвы, решающим при постановке диагноза. Периульцерозный кольцевидный валик, выступающий над уровнем СО, образуется в результате воспалительной инфильтрации тканей и функциональных спастических изменений мускулатуры подслизистого слоя вокруг язвы. Язвенная «ниша» обычно бывает правильной формы, с четкими контурами.

Отмечается также рубцовая деформация луковицы ДПК (в виде трилистника, трубкообразное сужение). Вокруг язвенной «ниши» при тщательном и методически правильном исследовании виден ободок просветления большей или меньшей ширины — воспалительный вал, к которому конвергируют складки СО. На основании этого признака можно судить о периульцерозном воспалительном вале. Поверхностные острые язвы без воспалительного вала не дают характерного симптома «ниши». Редко сопровождаются рентгенологическим симптомом «ниши» кровоточащие язвы, так как их кратер заполняется тромботическими массами, а воспалительный вал резко уменьшается, дефект СО представляется поверхностным.

Легче распознаются глубокие язвенные ниши в теле желудка и луковице ДПК. Выявление язвенных «ниш» в кардиальном и субкардиальном отделах, а также в пилорическом отделе желудка и внелуковичных язв требует специальных методических приемов. Сложность выявления таких язв обусловлена анатомическими и функциональными особенностями этих отделов.

Затруднения в диагностике язвенных дефектов возникают и при их локализации в зоне выраженных Рубцовых деформаций желудка и ДПК (М.А. Филипкин, 1977 и др.). Относительно легко распознаются старческие язвы (А.С. Логинов, В.М. Майоров, 1979). С целью повысить информативность рентгенологического метода проводят позиционный осмотр рельефа СО, по ходу исследования делают обзорные и прицельные снимки. К прямым рентгенологическим симптомам ЯБ относят рубцовую деформацию желудка или ДПК (уменьшение объема луковицы, дивертикулоподобные выпячивания, желудок в виде «песочных часов», каскадный улиткообразный желудок и т.п.).

Косвенные признаки, являющиеся показателями функциональных нарушений, мало значимы в диагностике язвы. К вспомогательным рентгенологическим признакам относятся усиленная моторика, усиление тонуса, конвергенция складок СО, гиперсекреция и нарушение эвакуаторной функции, локальный спазм, деформация стенки органа, ускоренная эвакуация бариевой массы из желудка и быстрое прохождение ее по ДПК к верхним петлям ТК и др. Особого внимания заслуживают резкое расширение желудка вследствие Рубцовых изменений пилородуоденального отдела, недостаточность кардии, ЖПР, деформация луковицы ДПК.

В настоящее время успешно применяется метод двойного контрастирования, позволяющий выявить мелкие детали строения СО в норме и при патологических состояниях. Этот метод дает возможность чаще диагностировать поверхностные язвы, которые при обычном способе обнаруживаются крайне редко.

Диагностика старых, каллезных язв желудка основывается на неправильной форме «ниши» и выхождении бариевого депо за пределы тени желудка в разных положениях больного. Для распознавания ХЯ с линейным или щелевидным кратером и других атипичных язв требуется двойное контрастирование и одновременная премедикация. Применение холинолитических и спазмолитических средств во время исследования позволяет добиться более лучшего расправления СО и, следовательно, получить более качественную информацию о состоянии органа.

Рентгенологическое распознавание рубцующейся язвы СО желудка и ДПК, особенно постъязвенного рубца, чаше основывается на косвенных признаках (конвергенция складок к контуру желудочной стенки, скопление бариевой взвеси с четкими неровными контурами и конвергенция к нему складок желудочной стенки).

Кроме выявления язвенного дефекта в желудке и ДПК рентгенологический метод является ценным при подозрении на стеноз, грыжу ПОД, дивертикулез, при подслизистых образованиях, а также у больных с повышенным эндоскопическим риском. РИ определяется и моторика желудка. При язвенном поражении желудка моторика его часто не отличается от нормальной даже в период обострения и при болевом синдроме. Иногда она снижена. При язве ДПК наступает усиление моторики желудка, особенно его антрального отдела. У большинства больных нарушается периодическая деятельность желудка: сокращения органа натощак непрерывны или наблюдается удлинение периода работы и укорочение периодов покоя.

Надежным методом, позволяющим, за редким исключением, подтвердить или отвергнуть диагноз ЯБ, является эзофагогастродуодемоскопия. Она дает возможность не только выявить язвенный дефект, но и обеспечить контроль за его рубцеванием, а ГИ материала, полученного прицельной биопсией, позволяет оценить изменения СО, надежно гарантировать точность диагноза на морфологическом и даже морфофункциональном уровне. Эндоскопическая картина при хронических язвах зависит от локализации процесса, стадии заживления или обострения.

Для эндоскопической картины обострения язвенного процесса характерны язвенный дефект круглой или овальной формы и воспаление СО. Размеры, формы, глубина, дно, края, степень выраженности периульцерозного воспаления и инфильтрации СО бывают разные. Дифференциации способствуют ГИ биоптатов СО, полученных из краев язвы и периульцерозной зоны.

С помощью дуоденоскопии значительно улучшилась диагностика и постбульбарных язв, которые составляют не менее 1 % всех дуоденальных язв. Эти язвы также могут быть как одиночными, так и множественными. При стихании воспалительного процесса уменьшается гиперемия вокруг язвы, окружающий ее вал сглаживается, уплощается. Язва становится менее грубой, как в результате уменьшения высоты воспалительного вала, так и вследствие развития грануляций на дне. Язвы в процессе заживления могут приобретать различную форму, фрагментироваться. При полном заживлении на месте язвы видны нежные розовые рубцы линейной или звездчатой формы. Как правило, рубцевание язвы приводит к более или менее выраженной деформации СО органа.

Весьма важно применение эндоскопии для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных язв желудка. В неясных случаях существенное значение приобретает множественная (шесть кусочков из краев и дна язвы) прицельная гастробиопсия с гистологически исследованных биоптатов. Морфологическая диагностика ЯБ имеет важное значение не только для дифференциальной диагностики заболевания, но и для определения адекватной терапии.

Эндоскопический метод используется и для определения кислотообразующей зоны желудка (Ю.М. Панцырев и др., 1978). Этот метод с успехом используется для маркировки интермедиальной зоны в дооперационном периоде. Эндоскопическое исследование (ЭИ) используется также для изучения характера и локализации мукозной микрофлоры, а также для определения ее чувствительности к антибиотикам. Эндоскопия позволяет распознать нарушения моторной и эвакуаторной функций этих органов (недостаточность кардии, гастроэзофагеальный и дуоденогастральный рефлюксы и др.).

Одним из важнейших достижений стало применение ЭИ для диагностики причин кровотечений из верхних отделов ЖКТ.

Важное значение имеет у больных ЯБ исследование желудочной секреции, особенно для выявления функциональных нарушений желудка. Изучают объем ЖС, кислотный состав содержимого, дебит НС и пепсина. В оценке кислото- и ферментопродуцирующей функции желудка учитывают дебит-час НСl и пепсина в базальную и стимулированную фазы секреции.
Желудочная секреция при ЯБ существенно различается в зависимости от локализации. При бульварных и пилорических язвах кислотная продукция чаще всего увеличивается как в базальную (натощак), так и в стимулированную фазу.

У большинства больных с пилоробульбарными язвами имеется непрерывное кислотообразование с резким и постоянным закислением желудка и луковицы ДПК. Высокие показатели желудочной секреции устанавливаются и при сочетанном поражении желудка и ДПК. При язве желудка кислотообразующая функция, как правило, нормальная или значительно ниже, если язва расположена ближе к кардиальному отделу желудка. Лишь у отдельных больных обнаруживается умеренная гиперсекреция.

Дифференциальный диагноз. ЯБ дифференцируют с гастритом, РЖ, заболеваниями желчных путей, коронарных сосудов, нарушениями дуоденальной проходимости, панкреатитом, аппендицитом, патологией правой почки и мочеточника, толстой кишки и др. Диагноз ЯБ ДПК при типичных клинических проявлениях не представляет трудностей. Для данного заболевания характерны сезонность течения заболевания, суточный ритм боли, связанный с приемом пищи, и т.д. В каждом конкретном случае окончательный диагноз могут гарантировать только РИ и ЭИ с прицельной гастробиопсией.

При локализации приступообразной боли в правом подреберье может напоминать ЖКБ, XX. Однако наблюдаемая сезонность обострений заболевания продолжительностью 3-4 нед., ежедневный суточный ритм боли, исчезновение боли после рвоты говорят о ЯБ, а не о печеночной колике, которая возникает эпизодически после приема жирной жареной пищи и при которой боли исчезают после рвоты. При печеночной колике больные беспокойны, ищут удобное положение, приступы кратковременны, при применении спазмолитиков боли стихают и т.д.

При заболеваниях ЖП пальпация живота вызывает болезненность в правом подреберье (кнаружи от края правой прямой мышцы), а при язве ДПК — в области правой прямой мышцы (в зоне проекции ДПК на брюшную стенку). Дифференциальной диагностике помогает РИ, при котором выявляются сопутствующие ЯБ ДПК функциональные изменения желчных путей или их сочетание с ЖКБ. Сходство с ЯБ ДПК может иметь ХП, при котором усиление боли в верхней половине живота связано с приемом пиши. Однако при ХП боль нередко принимает опоясывающий характер, не исчезает после приема антацидов, может усиливаться после рвоты.

При диагностике ХП надо учитывать роль алкоголизма в анамнезе. ХП может сопутствовать ЯБ ДПК, чаще в случаях пенетрации язвы в ПЖ. Применение ультразвукового сканирования ПЖ, ЖП дает информацию, используемую для проведения дифференциальной диагностики ЯБ ДПК с заболеваниями ПЖ и ЖП.

Подавляющее большинство людей, которым выставлен и предложено оперативное лечение, стараются оттянуть подобное волнительное мероприятие. До последнего больные пытаются улучшить состояние с помощью консервативной медикаментозной терапии и средств нетрадиционной медицины. Однако неизвестно, будет ли польза от консервационного лечения либо лучше не тянуть время, решив вопрос окончательно.

В отдельных случаях попытка оттянуть срок операции приводит к ухудшению состояния слизистой оболочки органа уже не от заболевания, а от бесконечного приёма лекарственных препаратов. В результате требуется операция при язве желудка.

На фоне хронической язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки чаще развиваются сопутствующие заболевания пищеварительной системы. Часто пациенты спрашивают, на какой срок допустимо отложить оперативное лечение. Разумеется, больным кажется неприятной перспектива лечь под нож хирурга, когда известна возможность продолжать лечение с помощью консервативных средств. Проведём обзор оперативных вмешательств, возможных для и осложнений.

Показания к хирургическому лечению язвенной болезни имеют относительный и абсолютный характер. Абсолютными показаниями к неотложному радикальному вмешательству становятся осложнения, вызванными язвенной болезнью. В подобном случае оперативное лечение язвенной болезни – единственная возможность спасти жизнь пациента.

Абсолютные показания

1. Привратниковый стеноз либо стеноз луковицы двенадцатиперстной кишки.
2. Пенетрация – прорастание язвы двенадцатиперстной кишки в соседние органы.
3. Прободение стенки желудка.

Относительные показания

К прочему разряду показаний к оперативному лечению язвы двенадцатиперстной кишки относят обстоятельства:

• Отсутствие результата проводимого медикаментозного лечения в течение длительного времени. На помощь приходит хирургия.
• Значительное ухудшение состояния пациента на фоне имеющейся язвы.

Почти половина имеющихся у пациентов случаев язвенной болезни обнаруживает показания для оперативного вмешательства. Часть оперативных вмешательств производится в ближайшие часы по экстренным показаниям, когда пациенты попадают в стационар по направлению станции неотложной помощи.

Прочие вмешательства при диагнозе осуществляются в плановом порядке. Поступая в стационар, пациенты бывают полностью подготовленными и обследованными.

Резекция желудка

Резекция органа при язвенной болезни имеет небольшой круг показаний. Часто оперативное вмешательство производится, когда язва в органе пищеварения начинает озлокачествляться. Указанный вид вмешательства считается наиболее травматичным, однако в ряде случаев становится единственно возможным. Лечащий врач решает, возможно ли менее травматичное лечение. Резекция может оказать негативное воздействие на здоровье пациента, проявляет ряд противопоказаний.

Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки – начальный этап лечения. Чтобы послеоперационная реабилитация прошла успешно, по окончанию вмешательства потребуется провести ряд восстанавливающих мероприятий, придерживаться строгой диеты. Придётся консультироваться со диетологами, узнавая, разрешено ли употреблять определённый продукт после проведённой операции.

Резекция при язве желудка известна нескольких типов, общим является то, что при оперативном вмешательстве проводится удаление части стенки пищеварительного канала и последующее соединение оставшейся части и тонкого кишечника.

Виды и способы проведения операции

Различают указанные виды хирургического иссечения:

1. При продольном виде резекции производят операцию, направленную на удаление боковой стенки желудка.
2. При операции антрумэктомии делают иссечение пилорического отдела органа.
3. Практически полное удаление тела желудка называется гастрэктомией.
4. При повышении уровня кислотности в полости органа производится хирургическое иссечение двух третей желудка.
5. При язве, резистентной к медикаментозной терапии, производится субтотальная резекция.

Особенности операции

Если оперативное лечение язвы желудка прошло удовлетворительно, уже через неделю больному разрешат садиться в постели, дней через десять – потихоньку вставать на ноги. Реабилитационный период после операции занимает примерно год. В некоторых случаях диспансерное наблюдение продолжается до трёх – пяти лет.

Особенности продольной операции

Упомянутая резекция носит название вертикальной или рукавной. Уменьшается объём желудка за счёт удаления боковой стенки.

Подобный способ хирургического вмешательства относится к разряду сравнительно новых. Вмешательство стало быстро набирать обороты популярности в мире. Часто операцию используют как последний способ борьбы с ожирением. Новое лечение избыточной массы тела считается наиболее эффективным.

При удалении большой части тела органа обязательно оставляют клапаны и сфинктеры желудка. В результате операция превратит растянутый мешок желудка в трубку с узким сечением. При неполном объёме органа происходит быстрое насыщение. Оперированный желудок вмещает гораздо меньшее количество пищи, быстро приводя к снижению массы тела пациента.

Полезной и немаловажной деталью резекции служит факт, что при удалении стенки желудка одновременно удаляется участок, на котором происходит выработка особого вещества – грелина, контролирующего ощущения голода. Пациент перестаёт постоянно чувствовать голод.

Лапароскопическая резекция

Подобная разновидность оперативного вмешательства относится к инновационным методам, называется операцией минимального удаления. При вмешательстве не требуется обширного разреза. Для проведения лечения болезней желудочно-кишечного тракта хирурги используют специальный аппарат – лапароскоп. Через узкие отверстия вводится в брюшную полость необходимый инструментарий, манипулятивно проводится удаление части желудка.

Недостатком указанного вмешательства в отдельных случаях становится высокая стоимость.

Ушивание язвы

При проводится операция по ушиванию. Наиболее часто ушивание перфоративной язвы желудка проводится под общей анестезией, реже – под комбинированным наркозом. Оперативное вмешательство входит в органосохраняющие операции при язвенной болезни.

Техника операции

Проводится срединное вскрытие брюшной полости. Содержимое желудка, излившееся в полость, осушают с помощью аспиратора либо перевязочного материала. Потом проводится визуальная оценка состояния желудка и двенадцатиперстной кишки. Область прободения отделяется салфетками из марли. Отверстие ушивают.

Чтобы не развивалось стеноза в области ушивания прободной язвы, шов располагается перпендикулярно продольной оси желудка. К месту локализации прободной язвы желудка подшивается листок сальника. Если пилорический отдел желудка сильно сужен, накладывается желудочный анастомоз между тонкой кишкой и телом желудка.

Пластические операции при прободении

При каллёзной форме ушивание язвы бывает недоступным или сложным технически, в этом случае проводится пластика стенки желудка с помощью листка сальника. Участок сальника подшивается к стенке желудка и прикрывает его, изолируя полость желудка и тампонируя. На стенку желудка накладываются серозные швы. Подобное лечение язвы желудка затруднено при большом количестве спаек.

Удаление желудка

Полное удаление желудка или гастрэктомия проводится, когда происходит . Для операции по удалению язвы вскрывается брюшная полость, оценивается место нахождения опухоли.

Если поражена верхняя часть тела желудка и пищевод, производится дополнительно диафрагмальный надрез. Вместе с желудком удаляются связочный аппарат, часть листка сальника, участок забрюшинного жира. Желудок отсекается в месте перехода в пищевод и в дуоденальный отдел. После иссечения тела желудка проводится сшивание просвета пищевода и двенадцатиперстной кишки.

Операция по полному удалению желудка относится к разряду сложных. Это касается состояния здоровья пациента, технических способностей и познаний хирурга, которому предстоит оперативное вмешательство проводить. Часто проведённое хирургическое лечение влечёт массу осложнений. Это связано с техническими сложностями, возникающими при проведении подобного лечения. Окончательное удаление является высокотравматичным для организма.

У пациента пропадает возможность переваривать пищу физиологическим способом. Помимо пищеварительных проблем у пациента, прооперированного указанным способом, возникает осложнение, связанное с кроветворной системой. В желудке вырабатываются специальные биологически активные вещества, в норме стимулирующие процессы эритропоэза. К тому же, пациентов начинает донимать осложнение обратного заброса в пищевод пищевой массы из тонкого кишечника.

Если срастание швов между оставшимися частями пищеварительной системы затягивается и нарушается – процесс считается крайне серьёзным осложнением. При таком развитии событий у пациента почти не остаётся шансов на выздоровление. При благоприятном исходе операции пациент отбывает на выписку из стационара уже спустя две недели.

Как вести себя после операции

После того, как произведено хирургическое лечение язвенной болезни желудка, пациенту требуется тщательный уход, строгая диета и длительный реабилитационный курс. Лечить язвенную болезнь потребуется с помощью специальной диеты и препаратов, снижающих кислотность желудочного сока, способствующих процессам регенерации. Оперированный желудок требует постановки пациента на диспансерный учёт и длительное наблюдение. Только лечащий врач определит, разрешается ли пациенту принимать желаемую пищу либо определённые лекарства.

Питание после проведённой операции на желудке обязано быть щадящим. В первые дни пациент не получает ни воды, ни еды, кормление производится внутривенно капельным путём. Потом постепенно вводятся продукты, не раздражающие стенки пищеварительного тракта. Соблюдать строгую диету придётся не менее года.

Конец XX в. в медицине ознаменовался значительным рас­ширением возможностей медикаментозного лечения яз­венной болезни. Появились новые лекарственные препараты и технологии, прежде всего такие, как блокаторы рецепторов гистамина пролонгированного действия (фомацид, квамател и др.), ингибиторы «протонового потока» (омез, омепразол, лансопразол, пантопразол и др.), средства эрадикации (ранитидин, висмута цитрат, пилорит и др.), схема квадритерапии, метод вапоризации хронических каллезных язв желудка (Г. П. Рычагов с соавт., 1998) и т. д. Их применение во многих случаях ведет к заживлению язв и позволяет добиться стойкой ремиссии заболевания. Изложенное может, на первый взгляд, по­ставить под сомнение длительное время существовавшее утвер­ждение о том, что хирургическое лечение язвенной болезни должно предшествовать развитию ос­ложнений.

Показания к хирургическому лечению язвенной болезни у лиц с дуоденальной и желудочной локализациями язв неоднозначны, что объясняется различием их патогенеза, склонностью язв тела н препилорического отдела желудка к малигнизации.

К абсолютным показаниям к хирургическому лечению язвенной болезни относятся прободение язв; подо­зрение на переход язвы в рак (малигнизация язвы); профузное желудочно-кишечное кровотечение, не останавливающееся кон­сервативными способами, или кровотечение, вновь повторяющееся при наблюдении; субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз привратника.

Условно-абсолютными показаниями к хирургическому лечению язвенной болезни являются пенетрирующие и каллезные язвы; повторяющиеся кровотечения, останавливающиеся под влиянием консервативного лечения; компенсиро­ванный стеноз привратника.

В настоящее время показания к хирургическому лечению гаст­родуоденальных язв уточнены в основном за счет группы паци­ентов с неосложненной хронической язвенной болезнью. Так, вопрос об у лиц с неосложненной гистологически до­казанной язвенной болезнью тела желудка (1 тип по Джонсону) и препилорического отдела должен быть решен в течение года с момента выявления заболевания. Это означает, что если язва, не­смотря на адекватное, продолжительное (до 2 месяцев) консерва­тивное лечение, не заживает или быстро рецидивирует, то боль­ных необходимо оперировать.

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки сроки вы­полнения хирургического вмешательства выбираются индивиду­ально в зависимости от эффективности консервативного лечения, частоты рецидивов и риска возникновения осложнений. Так, ли­цам с впервые установленным диагнозом назначают комплексное медикаментозное лечение. Если впоследствии язва, несмотря на проводимую терапию, рецидивирует 3-4 раза в год, медленно заживает, сопровождается повторными кровотечениями в анам­незе, рецидивирует после ушивания, снижает трудоспособность, а также в случае множественных язв, выполнение операции пока­зано в течение первых 1-2 лет существования заболевания. При более редкой частоте рецидива вопрос о хирургическом лечении решается через 4-6 лет исходя из опасности развития осложне­ний язв (стеноз, пенетрация и т. д.).

Существуют два метода хирургического лечения яз­венной болезни: и органосохраняющая операция.

Объем резекции прямо пропорционален кислотности желудочного сока. Чем больше кислотность, тем выше уровень пересечения желудка. В итоге резекция позволяет снизить кислотность желудочного сока, устранить язву как источник осложнений, улучшить эвакуацию из желудка. Вместе с тем при низкорасположенных и трудноудалимых постлуковичных язвах двенадцатиперстной кишки произ­водится резекция на выключение; язва оставляется в культе две­надцатиперстной кишки, резекция завершается формированием гастроэнтероанастомоза.

Резекции желудка подразделяются в зависимости от:

Техники выполнения; а) открытые; полностью лапароскопическая; лапароскопически ассистированная резекция; б) с пересечением желудка и двенадцатиперстной кишки традиционным режушим инструментом или высокоинтенсивным лазерным лучом (С02-лазер, АИГ-лазер и т. д.). Применение лазера позволяет достичь более полного гемостаза со стерили­зацией краев разреза, создает эффект биосварки рас­секаемых тканей с минимальной зоной термического нек­роза;

Локализации иссекаемой части желудка — дистальные и проксимальные;

Размеров резекции — обширные (2/3, 3/4, субтотальные, тотально-субтотальные), гастрэктомия, экономные (гемигастрэктомия, антрумэктомия).

Тотально-субтотальная резекция проводится по линии кардия — верхний полюс селезенки (линия Сапожкова).

Половина желудка (гемигастрэктомия) отсекается по линии, соединяющей точку, лежащую на малой кривизне на 4 см от­ступив от пищевода, на большой кривизне точку, отделяю­щую левую наружную треть желудочно-ободочной связки (куда опускается вертикальная линия, продолжающая правый край пи­щевода).

Антрумэктомия — на малой кривизне желудок рассекается у места вхождения в его стенку нерва Латтарже, а на большой — на 5-6 см проксимальнее привратника.

Наиболее физиологичной резекцией при хирургическом лечении язвенной болезни является резекция желудка по Бильрот-1, сохраняющая пассаж пищи по двенадцати­перстной кишке, которая играет важнейшую роль в процессе пищеварения. Однако для формирования гастродуоденального анастомоза необходимы особые условия: отсутствие натяжения сшиваемых органов, инфильтрата, рубцовой деформации двена­дцатиперстной кишки, дуоденостаза.

Недостатком резекции желудка является разрушение клапан­ного аппарата привратника, что в последующем приводит к раз­витию дуоденогастрального рефлюкса, щелочного рефлюкс- гастрита. Уменьшению рефлюкса желчи и панкреатических фер­ментов в культю желудка способствуют резекции желудка с со­хранением пилорического жома (по Шалимову-Маки, Саенко-Горбашко) или формирование клапанного анастомоза желудка с тощей кишкой, искусственных клапанов в петле тонкой кишки (по Я. Д. Витебскому, И. Я. Макшанову и др.).

Несмотря на наличие неоспоримых достоинств, отрицатель­ными сторонами резекции желудка при хирургическом лечении язвенной болезни являются высокая послеопе­рационная летальность (1-5 %), развитие постгастрорезекиионных синдромов (10-15 %), протекающих нередко тяже­лее, чем сама язвенная болезнь и не всегда поддающихся терапевтической или хирургической коррекции, выход более по­ловины больных в течение первого послеоперационного года, на инвалидность.

Этих недостатков во многом лишены органосохраняющие операции для хирургического лечения язвенной болезни.

Разработаны три варианта ваготомии: стволовая, селективная и селективная проксимальная.

Предложено более 60 вариантов селективной и селективной проксимальной ваготомии.

В клинической практике чаще выполняется селективная проксимальная ваготомия как наиболее физиологический способ ваготомии (имеете с тем в литературе последних дет появились сообщения о том, что существенной разницы в отдаленных результатах селективной проксимальной ваготомии и стволовой ваготомии не наблюдается). Все существующие варианты селективной проксимальной ваготомии подразделяются: 1) по мето­дике пересечения ветвей блуждающих нервов (нерасширенные и расширенные); 2) по технике денервации желудка (экстраорганные, интрамуральные и сочетанные).

Нерасширенные способы селективной проксимальной ваготомии предусматривают пересечение ветвей блуждающих нервов, идущих только к телу и дну желуд­ка, т. е. вдоль малой и большой кривизны, по передней и задней поверхностям абдоминального отдела пищевода.

В основе расширенной ультраселективной ваготомии лежит дополнительное выполнение хирургических манипуляций, на­правленных на более полную денервацию кислотопродуцирующей зоны, в том числе скелетизацию не менее 5 см абдоминального отдела пищевода, рассечение серозно-мышечного слоя же­лудка по малой кривизне на границе тела и антрального отдела, обеих желудочно-сальниковых артерий и т. д.

Сущность экстраорганной селективной проксимальной ваготомии заключается в пересечении ветвей блуждающих нервов до вхождения в желудок, а интраму­ральной — при рассечении серозно-мышечного слоя его стенки. Сочетанные способы селективной проксимальной ваготомии предполагают одновременное выпол­нение как экстраорганной, так и интрамуральной денервации кислотопродуцирующеи зоны желудка.

В целях повышения эффективности селективной проксимальной ваготомии при хирургическом лечении язвенной болезни, профилактики ре­иннервации для рассечения ветвей блуждающих нервов помимо традиционного режущего инструментария используются лазерный скальпель и криодеструкция (криоваготомия).

В настоящее время в странах СНГ наиболее распространен­ным при хирургическом лечении язвенной болезни является расширенный вариант селективной проксимальной ваготомии по методике М. И. Ку­зина с соавт. (1980).

Стволовая, селективная и комбинированная желудочная ваготомия может выполняться из открытого доступа, лапароскопически, с использованием методов малоинвазивной хирургии (мини- , лапароскопически ассистированная ваготомия).

Следует отметить, что лапароскопия позволяет произвести практически все виды ваготомии; трансторакальную стволовую ваготомию, зад­нюю селективную ваготомию в сочетании с передней серомиотомией (операция Тей­лора).

Стволовая, селективная и комбинированная ваготомия, а так­же селективная проксимальная ваготомия при наличии сужения пилородуоденального перехода должны дополняться дренирующи­ми желудок операциями.
Все операции желудка подразделяются на четыре группы: 1) гастродуоденоанастомоз; 2) пилоропластика; 3) гастроэнтероанастомоз; 4) дуоденопластика.

При локализации язвы в теле желудка (I тип язв) производят резекцию 2/3 желудка по Бильрот-1, Бильрот-2, лестничную ре­зекцию желудка, пилоросохраняющую резекцию желудка (по Шалимову-Маки, Горбашко-Саенко). Решая вопрос о способе восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта, предпочтение необходимо отдавать наиболее физиологичному гастродуоденальному соустью.

У больных с кардиальными язвами, расположенными на ма­лой кривизне желудка с удалением верхнего края язвы от пище­вода не менее чем на 0,4-0,5 см, выполняется субтотальная лест­ничная или пилоросохраняющая резекция желудка. Большие кардиальные язвы (2 см и более в диаметре), локализующиеся в самой кардии, служат показанием к проксимальной резекции же­лудка,

Прн язвах 2 типа предпочтение отдается резекции желудка по Бильрот-2, Бильрот-1. Реже выполняют пилороантрумсохраняющую медиогастральную резекцию желудка с ваготомией.

Наличие язв 3 типа служит показанием к резекции 2/3 же­лудка по Бильрот-1, Бильрот-2, антрумэктомии со стволовой ваготомией. В случае наличия анатомических условий (отсутствие большого воспали­тельного инфильтрата) производится пилоросохраняющая резек­ция (по Шалимову — Маки).

Органосохраняющая операция применяется прежде всего при хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и пилори­ческого отдела желудка.

Противопоказания к органосохраняющим операциям при хирургическом лечении язвенной болезни подраз­деляются на общие, обусловленные характером и локализацией язвенного процесса, а также технические (А. В. Шапошников с соавт., 1989). Общие против о показания: 1) ожирение 3-4 сте­пени; 2) ; 3) атония кишечника нейрогенного ха­рактера; 4) тяжелые сопутствующие заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы, легких; 5) ограниченный и разли­той перитонит. К противопоказаниям, обусловленным характе­ром и локализацией язвенного процесса, относятся: 1) подозре­ние на малигнизацию язвы; 2) множественные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; 3) синдром, Золлингера-Эллисона; 4) язвы желудка с низкой секрецией. Технические противопоказа­ния: 1) высокое расположение диафрагмы; 2) обширные диа­фрагмальные грыжи; 3) выраженные в зоне кардиоэзофагеального сочленения, перигастрит.

Противопоказаниями к выполнению селективной проксимальной ваготомии являются:

Высокая (превышающая 60 ммоль/ч) кислою продуцирую­щая функция желудка.
Тяжелое состояние больного, обусловленное сопутствую­щей патологией, требующей минимального хирургическо­го вмешательства.
Грубые рубцово-язвенные изменения в малом сальнике, за­трудняющие идентификацию нервов Латтарже.
Декомпенсированиый стеноз 2-й фазы.
Большие (свыше 10 мм в диаметре) пенетрирующие язвы пилородуоденальной области, что ставит под сомнение возможность их заживления после парасимпатической денервации.
Дуоденостаз.
Ожирение.
Подозрение на синдром Золлингера-Эллисона.

В лечении больных язвенной болезнью, прежде всего двена­дцатиперстной кишки, используются и методы эндоскопической медикаментозной денервации кислотопродуцирующей зоны же­лудка, так называемая химическая ваготомия. Она производится при наличии противопоказаний к хирургическому лечению яз­венной болезни, тяжелой сопутствующей патологии, отказе больного от хирургического лечения, неэффективности консер­вативной терапии, непереносимости лекарственных препаратов, прежде всего блока торов Н-рецепторов гистамина, ингибиторов «протонной помпы», подавляющих активность НР и др.

Сущность химической ваготомии заключается в последова­тельном введении в мышечно-серозный слой стенки желудка вдоль малой кривизны через каждые 2 см 1,5-3 мл 0,25 % рас­твора новокаина и 2 мл 30-40 % раствора этанола. Дистальное место введения находится на расстоянии 2-3 см от угла желудка, проксимальное — на 1 см ниже желудочно-пищеводного перехо­да. Общая ширина зоны образующегося инфильтрата составляет 4-5 см.

После эндоскопической денервации малой кривизны в ре­зультате дегенеративных изменений в нервных стволах и сплете­ниях, образованных блуждающими нервами в области малой кривизны тела, прекращается стимулирующее влияние n. vagi на обкладочные и главные клетки. Продукция соляной кислоты у больных снижается на 50-60 %, а ощелачивающая функция ан­трума повышается на 30-40 %. Сроки заживления язвенного де­фекта уменьшаются с 26-30 дней при обычном медикаментозном лечении до 10-12 дней. Клинические проявления язвенной бо­лезни купируются на 3-5-й день. Язвенный дефект заживает без грубой рубцовой деформации стенки желудка и двенадцатипер­стной кишки. Один из недостатков метода — возможный рецидив язв.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Показания к оперативному лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на протяжении истории желудочной хирургии всегда оставались актуальным вопросом. К абсолютным показаниям обычно относили осложнения язвенной болезни, такие, как прободение язвы, перерождение ее в рак, резкое сужение привратника или начальной части двенадцатиперстной кишки, а также кардии. Осложнения язвенной болезни - кровотечение, пенетрации язвы и др. - составляли группу относительных показаний, в которую включали и случаи с выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативному лечению (Микулич, 1897).

Позднее вопросы о показаниях к хирургическому лечению язвенной болезни неоднократно подвергались обсуждению на съездах хирургов, а также в периодической печати как в отечественной, так и зарубежной литературе. С. И. Спасокукоцкий, А. В. Мельников, С. С. Юдин, Е. Л. Березов, Б. С. Розанов и др. уделяли много внимания вопросам выработки показаний к хирургическому лечению язвенной болезни, а также к выбору метода операции при том или другом ее осложнении.

В настоящее время большинство хирургов придерживается следующей схемы показаний к оперативному лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Абсолютными показаниями к резекции желудка являются тяжелые осложнения язвенной болезни:

1. прободные язвы; состояние, близкое к прободению (преперфоративное состояние); прикрытые прободные язвы;
2. перерождение язвы желудка в рак;
3. стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки, а также резкая деформация желудка со значительной степенью нарушения эвакуации.

Условно абсолютными показаниями являются следующие осложнения:

1. гастродуоденальные профузные кровотечения и
2. каллезные и пенетрирующие язвы.

Относительные показания - длительное течение язвенной болезни (не менее 2 лет), сопровождающееся тяжелыми болевыми приступами, а также язвы, плохо поддающиеся консервативной терапии в квалифицированных лечебных учреждениях и санаторно-курортному лечению.

Со времени выполнения первой резекции желудка в 1879 г. Пеаном по поводу стеноза привратника (больной умер после операции) и первой успешной операции, выполненной в 1882 г. петербургским врачом Экком, прошло почти сто лет. Желудочная хирургия за это время получила широкое развитие. Успешные операции при язвенной болезни стали достоянием широкой массы хирургов, что в свою очередь резко расширило не только абсолютные показания к операции на желудке, но в очень большом числе случаев и относительные. Тем не менее отдаленные результаты не всегда были такими, какими бы их хотели видеть оперирующие хирурги. В связи с этим полезно привести известное мнение Дюшуа и Габерера о том, что чем ярче выражены патологические изменения пептической язвы, тем лучше результаты операции, и они тем хуже, чем меньше нарушений было до операции. Действительно, всякая операция, сделанная без соответствующих показаний, неэффективна и не может принести облегчения больному. Часть больных после таких операций возвращается в стационары и поликлиники с различными осложнениями и так называемыми болезнями оперированного желудка.

Не следует забывать также, что удаление 2/3 желудка, как это обычно, имеет место при резекции, в той или иной степени нарушает желудочное пищеварение и таким образом является антифизиологическим вмешательством. Удаление привратника приводит к нарушению пассажа пищевых масс через двенадцатиперстную кишку, что нарушает также их связь с печенью и поджелудочной железой. При операциях по Бильрот II и ее модификациях (Гофмейстер - Финстерер, Райхель - Полиа и др.) пища из желудка поступает непосредственно в тощую кишку, чем создается неполноценный и несвоевременный рефлекс на двенадцатиперстную кишку. Иногда наблюдается забрасывание желчи в желудок, быстрое опорожнение культи желудка от пищевых масс, особенно после операции Райхель - Полиа и т. п. Поэтому следует согласиться со взглядом терапевтов В. М. Коган-Ясного, О. Л. Гордона, а также В. Я. Шлапоберского и других хирургов, что резекция желудка сама по себе еще не излечивает больного. Операцию следует считать лишь одним из этапов длительного и планомерного лечения язвенной болезни.

Прободение язвы - одно из опаснейших осложнений язвенной болезни. Процент прободений по отношению к числу больных язвенной болезнью вычислить не представляется возможным, однако с уверенностью можно сказать, что нет ни одного хирургического учреждения - клиники или районной больницы - где бы хирурги не оперировали больных с перфорациями желудочно-дуоденальных язв. Это осложнение требует срочного хирургического вмешательства. Промедление с операцией резко ухудшает прогноз после операции, так как выполнение даже простого ушивания прободного отверстия в условиях перитонита часто не может предотвратить смерти больного.

Многие хирурги (Черни, Тейлор, Микулич и др.) лечили прободную язву ушиванием, тампонадой, но эти попытки заканчивались неудачей. В 1892 г. Чейснер в Бремене впервые добился выздоровления больного после ушивания прободной язвы желудка. В России первая успешная операция была выполнена 25 февраля 1897 г. петербургским врачом Р. Ванах.

Клиническая картина прободных язв описана во многих руководствах. Острые боли ("удар кинжалом"), напряжение мышц передней брюшной стенки ("живот как доска"), по словам С. С. Юдина, являются обязательными симптомами этого осложнения.

Больной Д., 38 лет, доставлен машиной "Скорой помощи" с жалобами на сильные боли в эпигастральной области. В течение 6 лет страдает болями в подложечной области, связанными с приемами пищи. При рентгенологическом обследовании в амбулаторных условиях язвы обнаружено не было. Два дня назад очередное обострение болей, сопровождавшееся рвотой, был черный стул. За 2 часа до поступления в клинику возникли сильнейшие боли в эпигастральной области. При осмотре отмечено резкое напряжение мышц передней брюшной стенки живота, отсутствие печеночной тупости, выражен симптом Щеткина - Блюмберга. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости свободного газа определить не удается. Число лейкоцитов 10 500. Диагноз: прободная язва желудка. Операция через 3 часа 30 минут от начала заболевания. По вскрытии брюшной полости обнаружено большое количество зеленовато-мутного выпота, желудок больших размеров. На передней стенке двенадцатиперстной кишки обнаружено перфорационное отверстие размером 1X1 см с каллезными краями и фибринозными наложениями. Прободное отверстие ушито. Учитывая общее удовлетворительное состояние больного, молодой возраст и отсутствие явлений разлитого перитонита (серозная оболочка блестящая), произведена резекция желудка по Гофмейстеру - Финстереру. Послеоперационное течение гладкое. Выписан через 21 день после операции.

В последнее время в связи с широким применением глюкокортикоидной терапии по поводу различных терапевтических заболеваний (атеросклероз, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда), а также после тяжелых хирургических операций на сердце, сосудах, толстом кишечнике возникают прободные язвы, которые часто не имеют классических симптомов и создают значительные трудности в распознавании этого осложнения. Речь идет о прободении острых язв, возникших в результате различных, еще недостаточно изученных причин.

Больной Л, 8 лет, был оперирован по поводу дефекта межжелудочковой перегородки в условиях искусственного кровообращения. Произведено ушивание дефекта межжелудочковой перегородки. На 3-й день гладкого послеоперационного периода у больного появились боли в эпигастральной области, тошнота, однократная рвота кофейной гущей. На 4-й день боли усилились, появились явления раздражения брюшины, больше в правой подвздошной области. Была заподозрена катастрофа в брюшной полости. Предположительный диагноз: острый аппендицит, тромбоз брыжеечных сосудов. Срочная операция под наркозом. В брюшной полости - умеренное количество желудочного содержимого с примесью крови. На передней стенке горизонтальной части двенадцатиперстной кишки обнаружено прободное отверстие овальной формы с мягкими краями размером с 5-копеечную монету и аррозированным сосудом по краю слизистой. Произведена перевязка сосуда и ушивание прободной язвы. Наступило выздоровление. Больная П., 19 лет, переведена из терапевтического отделения, где лечилась по поводу системной красной волчанки. Длительное время проводилась терапия преднизолоном, а за время пребывания в клинике получила 1650 мг препарата. Суточная доза от 30 до 90 мг. За день до поступления в клинику появились боли в эпигастральной области, тошнота. Хирург, осмотревший больную, установил гастрит. При повторном осмотре на следующий день отмечена незначительная ригидность прямых мышц живота и выраженная болезненность в эпигастральной области. Печеночная тупость сохранена. Симптомов раздражения брюшины не было. Пульс 120 ударов в минуту, лейкоцитов 1600. На обзорной рентгенограмме брюшной полости под куполами диафрагмы обнаружен свободный газ. Поставлен диагноз прободения острой "гормональной" язвы. Во время срочной операции на задней стенке желудка обнаружена прободная язва размером с двухкопеечную монету с ровными краями, без признаков инфильтрации. Язва ушита двухрядным швом. Выздоровление. В данном наблюдении обращает внимание скудость симптомов прободной язвы в их классическом проявлении; только с помощью рентгенографии выявлен один из симптомов прободения полого органа.

В настоящее время право гражданства при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки имеют две операции: паллиативная - ушивание перфорационного отверстия и радикальная - первичная резекция желудка. После длительной дискуссии хирурги пришли к заключению, что оба эти вмешательства равноправны, но для выполнения их необходимо руководствоваться строгими показаниями. Показанием к ушиванию является запущенный перитонит, развившийся вследствие прободения язвы, острые прободные язвы (перфорационное отверстие как бы "пробито пробойником", края язвы мягкие, без признаков инфильтрации), преклонный возраст больного, отсутствие необходимой технической подготовки хирурга и опытных клиницистов. Во всех остальных случаях больным с прободением хронических язв показана первичная резекция желудка.

При прободении острых язв рекомендуется простое ушивание язвы двухэтажным швом в поперечном направлении. Линию шва можно подкрепить сальником. При больших каллезных язвах, расположенных в инфильтрате, когда швы прорезаются, можно рекомендовать методику ушивания прободной язвы в модификации Поликарпова (рис. 57).

Стеноз привратника и начальной части двенадцатиперстной кишки является одним из частых осложнений язвенной болезни при локализации язв в этих отделах. Стеноз может развиться в процессе заживления, рубцевания и сморщивания язвы, а также при сдавлении выходной части желудка или начальной части двенадцатиперстной кишки воспалительным инфильтратом и отеком вокруг язвы. При рубцевании язвы с переходом в стеноз нарушается эвакуация пищи из желудка, последняя застаивается, в ней начинаются бродильные процессы; у больного появляется отрыжка, тошнота, рвота. Особенно характерна рвота пищей, съеденной 2-3 дня назад. Часто для ликвидации тягостных ощущений в области желудка, вызванных застоем пищи, больные искусственно вызывают рвоту. Несмотря на это, желудок постепенно растягивается, теряет тонус. В результате нарушения пищеварения у больных возникает упадок питания, они теряют в весе, а при длительно существующем стенозе резко истощаются.

При объективном обследовании у больных, длительное время страдающих стенозом привратника, через переднюю брюшную стенку отчетливо контурируется опущенный желудок и четко определяется симптом, называемый "шумом плеска". При рентгенологическом исследовании виден опущенный, резко растянутый желудок, с нижней границей в малом тазу; через 24 и 48 часов часть бария находят в желудке.

Во время операции в области привратника определяется плотная рубцовая ткань, циркулярно охватывающая выходной отдел желудка. Просвет привратника резко сужен, а иногда почти совершенно отсутствует. После резекции в этих случаях нередко через привратник нельзя провести даже тонкий зонд. Операция часто представляет значительные технические трудности, особенно при мобилизации привратника и начальной части двенадцатиперстной кишки (перигастрит, перидуоденит, спайки) . Стенка желудочка при стенозе бывает резко истончена.

В начале 1881 г. Бильрот выполнил резекцию желудка при стенозе-привратника ракового происхождения у 3 больных; из них выжила одна больная. Через 5,5 месяцев операция Бильрота была повторена петербургским хирургом Китаевским. Ридигер на X конгрессе немецких хирургов в Берлине (1881) высказал мысль, что операция резекции желудка может оказаться необходимой при лечении язвенной болезни и в ноябре 1881 г. впервые выполнил ее при язвенном стенозе. В этом же году ассистент Бильрота Вёльфлер произвел успешную гастроэнтеростомию. Через 5 лет Хейнике успешно произвел пилоропластику. В 1881 г. Рихтер предложил пальцевое растяжение стриктуры привратника через небольшое отверстие в передней стенке желудка, а через год французский хирург Лорета эту операцию успешно выполнил.

В настоящее время операцией выбора при стенозе привратника и начальной части двенадцатиперстной кишки является резекция желудка. Однако не всегда и не у каждого больного она выполнима. В некоторых случаях хирурги и в настоящее время прибегают к наложению гастроэнтероанастомоза (чаще он показан при раковых сужениях, когда выполнить резекцию желудка вследствие запущенности процесса не представляется возможным). У пожилых и резко истощенных больных операция гастроэнтероанастомоза показана как менее травматичная, простая по технике и быстроте выполнения.

В клинике принято в случаях наложения гастроэнтероанастомоза накладывать анастомоз на длинной петле тощей кишки, проведенной впереди ободочной кишки с добавлением межкшиечного соустья (модификация Вёльфлера и Брауна) (рис. 58). В случаях, когда стеноз привратника развился при активной пептической язве (с высокой кислотностью желудочного сока) и невозможности по каким-либо причинам выполнить резекцию желудка, рекомендуется наложение заднего гастроэнтероанастомоза, проведенного позади поперечноободочной кишки на короткой петле (по Петерсону).

Приведем историю болезни, иллюстрирующую данное положение.

Больной Л., 57 лет, поступил с подозрением на опухоль желудка. Жалобы на боли и тяжесть в подложечной области, рвоту, после которой наступает облегчение. Язвенной болезнью страдает в течение последних 13 лет, около 5 лет назад появилась отрыжка с неприятным запахом, а последние два года - рвота. В течение 8 месяцев рвота стала ежедневной. При рентгенологическом исследовании натощак в желудке - большое количество жидкости, после ее откачивания желудок имеет форму удлиненного крючка с нижней границей на уровне входа в малый таз, контуры его ровные, перистальтика живая, иногда глубокая, стенозирующая, видна антиперистальтика. Пилорус долго не раскрывается. Через 20 минут после лежания на правом боку в области резко деформированной луковицы двенадцатиперстной кишки выявляется ниша, резко болезненная при пальпации. Через 4 часа в желудке больше 2/3 бария, через 24 часа около 1/3 бария. Общая кислотность 72, свободная 46, связанная 21. После соответствующей подготовки (промывание желудка, переливание крови) больной был оперирован. Во время операции обнаружен растянутый желудок, выходная часть которого резко сужена. На передней стенке двенадцатиперстной кишки имеются мощные рубцы (после зажившей язвы). Вторая язва локализуется в двенадцатиперстной кишке, она низко расположена, пенетрирует в головку поджелудочной железы. В связи с невозможностью выполнить резекцию желудка, произведена задняя гастроэнтеростомия. Послеоперационное течение гладкое, выписан через 24 дня после операции.

Перерождение язвы в рак . Считают, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки характерна для молодого возраста, поэтому хроническая, длительно существующая язва желудка у больных в возрасте до 40 лет всегда настораживает хирурга в отношении ее ракового перерождения. Различные авторы, основываясь на большом статистическом материале, пришли к выводу, что хронические язвы с локализацией на малой кривизне могут давать раковое перерождение от 7 (С. С. Юдин) до 22% (Мейнгот). В большинстве случаев это касается длительно существующих каллезных язв. Такая язва рентгенологически имеет широкое блюдцеобразное дно, края ее кратерообразные, мозолистые, окруженные плотным воспалительным валом. Локализация их, как правило, зона привратника, малая кривизна и реже субкардиальный и кардиальный отделы.

Одним из первых признаков перерождения язвы служит изменение привычных болей, возникающих после приема пищи. Обычно больной привыкает к появлению болей через определенное время после приема пищи, которые возникают в связи с временами года. Появление постоянных тупых болей, независимо от приемов пищи, чувство переполнения желудка, снижение аппетита - один из первых признаков, помогающих заподозрить перерождение язвы в рак.

Больной Г., 29 лет, поступил 6/Х 1966 г. с жалобами на слабость, рвоту кофейной гущей. Болен с 1961 г., когда впервые появились боли в желудке и рвота. В 1962 г. рентгенологически была обнаружена язва желудка. На протяжении последующих 3 лет несколько раз лечился в терапевтических стационарах, после чего отмечал улучшение. 20/IX 1966 г. появилась рвота кровью и черный стул. При рентгенологическом исследовании выявлено сужение антрального отдела, в центре суженного участка по малой кривизне определяется большая ниша (рис. 59). 3/XI больной оперирован. По вскрытии брюшной полости обнаружена язва, расположенная на малой кривизне в антральном отделе желудка, пенетрирующая в малый сальник. Произведена резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру - Финстереру. Послеоперационное течение гладкое. Выписан череез 22 дня. При гистологическом исследовании обнаружено раковое перерождение язвы.

Гастродуоденальные кровотечения являются одним из наиболее серьезных осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Длительное время как в нашей стране, так и за рубежом велась дискуссия о тактике хирурга и терапевта при возникновении гастродуоденальных кровотечений. Эта дискуссия была вызвана несколькими обстоятельствами. Во-первых, возникновение кровотечения может быть и не связано с язвенной болезнью. Такие кровотечения встречаются не так уж редко, от 16,6% (О. Д. Очкин) до 24% (Б. С. Розанов). К ним относятся кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода при нарушении портального кровообращения, раковой опухоли, при полипах желудка, опухолях пищевода и ряде терапевтических заболеваний (болезнь Банти, лейкемии, тромбопении и т. д.). Во-вторых, при хронических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки нередко наблюдаются повторные небольшие кровотечения, которые легко поддаются консервативной терапии. Поэтому часть терапевтов, основываясь на эффективности подобного лечения этой группы больных, высказывалась против радикальных операции. Третьим обстоятельством, служившим против операции, являлись неудачные исходы хирургических вмешательств у резко ослабленных и крайне анемизированных больных, которые передавались терапевтами при безнадежности длительной консервативной терапии, проводившейся по поводу продолжавшегося кровотечения.

К настоящему времени среди хирургов и терапевтов сложилось определенное мнение, которое заключается в следующем: больных с гастродуоденальным кровотечением, как правило, госпитализируют в хирургические стационары, где они находятся под наблюдением хирурга и терапевта. При любом кровотечении как язвенной, так и неязвенной природы вначале проводят консервативное лечение [капельное переливание крови, назначение кровоостанавливающих препаратов - викасол (витамин К), хлористый кальций, желатина и т. д.]. При неэффективности проводимой терапии (повторные коллапсы, снижение гемоглобина) предпринимается оперативное лечение. Операцией выбора является резекция желудка.

С. С. Юдин и Б. С. Розанов на основании анализа большого числа наблюдений в Институте имени Склифосовского делят операции у больных с гастродуоденальными кровотечениями на три группы. К первой группе отнесены операции, выполненные при стихшем кровотечении; они являются наиболее безопасными для больных. Вторая группа включает операции, выполненные на высоте кровотечения, когда проведенные консервативные мероприятия не дали эффекта; в этой группе результаты вмешательства несколько хуже, чем в первой группе. Третья группа объединяет больных, которым была произведена операция "отчаяния", когда длительная и неэффективная консервативная терапия не оправдала своих надежд, и больных брали на операционный стол без пульса, иногда без сознания, с резко выраженной анемией. Естественно, что в этой группе трудно надеяться на хорошие результаты операции.

Паллиативные операции при кровотечениях из хронических язв, как правило, неэффективны. Был предложен ряд оперативных вмешательств, как например, тампонада кровоточащей язвы через гастростому или дуоденостому с выведением тампонов наружу и наложением еюностомы для кормления больного; выжигание язвы, обкалывание сосуда на дне язвы и даже лигирование основных желудочно-дуоденальных стволов на протяжении.

Чаще аррозия сосуда происходит в длительно существующей язве, пенетрирующей в поджелудочную железу или печеночно-дуоденальную связку, расположенную на задней стенке двенадцатиперстной кишки. В этих случаях при резекции желудка хирурги встречаются со значительными техническими трудностями. В Институте имени Склифосовского С. С. Юдиным и Б. С. Розановым были разработаны два метода оперативных пособий при такой локализации язв: метод "улитки" и метод "капюшона" (рис. 60 и 61). Кроме этих методов, применяется и так называемая открытая методика обработки таких язв (рис. 62).

Кровотечения могут наблюдаться и при острых язвах, а так же при эррозиях. В этих случаях у тяжелобольных (после больших операций, при инфаркте миокарда, атеросклерозе или после длительного применения гормонов) иногда могут быть выполнены паллиативные операции.

Больная Г., 64 лет, поступила в терапевтическое отделение с диагнозом легочного кровотечения на почве пневмосклероза 7/XII 1965 г. При поступлении состояние больной удовлетворительное, отмечено наличие влажных хрипов в нижних отделах легких, некоторое увеличение печени. Диагноз: пневмосклероз, рак левого легкого. Назначена консервативная терапия (хлористый кальций, викасол). 8/XII в 20 часов у больной появилась обильная рвота кровью, непроизвольное отхождение дегтеобразного стула. Состояние ухудшалось: пульс 100 ударов в минуту, слабого наполнения, артериальное давление 100/80 мм рт. ст. Перелито 150 мл свежей крови. 9/XII вновь наблюдалась рвота кровью, гемоглобин снизился до 24 единиц, эритроцитов 1 460 000. Произведена повторная трансфузия крови. 10/XII утром повторилась обильная рвота кровью (гемоглобин 18 единиц), артериальное давление 80 мм рт. ст. Больная переведена в хирургическое отделение. Ввиду неэффективности консервативной терапии и продолжающегося кровотечения: произведена лапаротомия с целью установления источника кровотечения. При ревизии обнаружено наличие крови в верхнем отделе тонкого кишечника и плотные лимфатические узлы размером до лесного ореха в области желудочноободочнош связки. При осмотре желудка и двенадцатиперстной кишки видимой патологии не обнаружено. Произведена гастротомия, после чего на задней стенке желудка в субкардиальном его отделе обнаружены две поверхностно расположенные язвы белесого цвета. Одна из них размером 2x2 см, кровоточит. Произведено иссечение язв через все слои. Рана желудка ушита двухрядным швом. После хирургического вмешательства рвота не повторялась. Нb 38 единиц, эритроцитов 2 500 000. Артериальное давление 95/40 мм рт. ст., пульс 100-108 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. При гистологическом исследовании в стенке желудка определяется острая язва, в центре которой имеется аррозированный сосуд. После операции состояние больной оставалось тяжелым вследствие правосторонней пневмонии. Гемодинамические показатели продолжали улучшаться: артериальное давление 120/40 мм рт. ст., Нb 44 единицы, эритроцитов 2 700 000. 13/XII ввиду нарастания легочной недостаточности наложена трахеостома, через которую эвакуировано значительное количество гнойной мокроты. Через сутки больная умерла. Оперативное вмешательство, произведенное больной, дало возможность обнаружить источник кровотечения и остановить последнее путем иссечения язвы с аррозированным сосудом. Больная погибла через 4 суток от пневмонии, причем клиническое течение (отсутствие рвоты с кровью, повышение артериального давления и гемоглобина), данные вскрытия (отсутствие крови в желудке и верхних отделах кишечника) свидетельствовали о том, что кровотечение было остановлено, несмотря на паллиативный характер оперативного вмешательства.

Большой интерес представляет второе наблюдение, показывающее трудности, которые иногда могут встретиться при установлении локализации острых язв, осложненных кровотечением.

Больная С., 9 лет, была оперирована по поводу сужения нисходящего отдела аорты (коарктации). Произведенное иссечение суженного участка аорты с протезированием дефекта пластмассовым протезом. На 5-й день после операции появились боли в эпигастральной области, на 7-й день обнаружен дегтеобразный стул. Перелито 250 мл крови. На следующий день дважды повторялся дегтеобразный стул, гемоглобин снизился до 42 единиц. Боли в эпигастральной области прежней интенсивности. Появилась тахикардия (пульс до 120-130 ударов в минуту), артериальное давление 110/60 мм рт. ст. Перелито 1750 мл крови. На 9-й день ввиду продолжающегося кровотечения и безуспешности консервативного лечения произведена лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости обнаружено, что начиная с середины тонкой кишки просвет последней заполнен жидкой кровью, вышележащие отделы тощей кишки крови не содержат. Так как не исключалась возможность кровотечения из тонкой кишки, было произведено вскрытие ее в двух местах наибольшего скопления крови. Источник кровотечения не обнаружен. Раны кишки зашиты. В последующем кровотечение у больной продолжалось. Ежедневно производились трансфузии крови. К 15-му дню после первой операции в общей сложности больной перелито 16 000 мл крови. Ввиду продолжавшегося кровотечения решено оперировать повторно. Произведена лапаротомия, широкая гастротомия, после которой установлено, что из двенадцатиперстной кишки в желудок поступает кровь. Осуществлена дуоденотомия, после чего на задней стенке двенадцатиперстной кишки, в начальном ее отделе, обнаружена острая язва размером 0,5 X 0,7 см с аррозированным сосудом, из которого фонтаном выделялась кровь. Произведена резекция желудка в модификации Финстерера. В последующем кровотечение не повторялось и больная выписана в удовлетворительном состоянии (гемоглобин 78 единиц).

Неосложненные язвы . Существует определенное мнение, основанное на тысячах наблюдений за язвенными больными, что при язвах желудка сроки терапевтического лечения нужно сокращать тем увереннее, чем больше язва, чем глубже ниша, чем старше больной и чем ниже кислотность желудочного сока. При язве желудочной локализации приходится искать противопоказания к операции.

При дуоденальных язвах противопоказания к операции тем отчетливее, чем моложе больной и чем короче язвенный анамнез. Но и при этих язвах безуспешность консервативного лечения должна быть выявлена в первые 2-3 года, особенно если кислотность желудочного сока не имеет тенденции к снижению после лечения, проведенного в стационаре и на курорте. Сроки консервативного лечения должны сокращаться при указаниях на то, что язва глубоко пенетрпрует в соседние органы, имеет каллезный характер. Неэффективность консервативного лечения усиливает угрозу возникновения профузных кровотечений. И, наконец, совершенно бесспорными показаниями к операции являются грубые деформации двенадцатиперстной кишки или ее луковицы, наличие дивертикулов и развитие рубцовых сужений.

Оперативное лечение хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки должно рассматриваться отдельно. Одной из весьма веских причин для проведения резекции желудка при хронических язвах является возможность ракового перерождения язвы. В то время, как язвы двенадцатиперстной кишки обычно не малигнизируются, при хронических язвах желудка риск ракового перерождения у лиц старше 40-50 лет является реальной возможностью.

При хронических язвах двенадцатиперстной кишки риск ракового перерождения язвы больному не угрожает, зато появляются другие осложнения язвенной болезни, к которым в первую очередь следует отнести рубцовые деформации, перегибы, сужения начальной части двенадцатиперстной кишки, что резко нарушает эвакуацию через нее. Характер дуоденальных язв и их локализация в значительной степени могут предопределить тактику и прогноз консервативного лечения. Язвы плоские, на подвижных участках заживают легче, чем язвы большого диаметра, глубоко пенетрирующие в поджелудочную железу или печеночно-дуоденальную связку. При длительно существующих хронических язвах привратника и двенадцатиперстной кишки в соседних органах и окружающих тканях происходят рубцовые изменения. Чаще всего этим изменениям подвергается поджелудочная железа. Каллезная язва вначале проникает в капсулу железы, а затем при дальнейшем прогрессировании процесса она глубоко внедряется в ткань железы. Поджелудочная железа превращается в плотную рубцовую ткань, которая и образует дно язвы. Воспалительный инфильтрат может захватить и желчный пузырь, и нижнюю поверхность печени. В дальнейшем на месте инфильтрата развиваются плотные рубцы, подтягивающие и сморщивающие желчный пузырь, нижнюю поверхность печени вместе с печеночно-дуоденальной связкой.

В этих случаях хирург во время операции может встретиться со значительными техническими трудностями. Увлечение техницизмом - во чтобы то ни стало убрать язву - может привести к серьезным последствиям: ранению общего желчного протока, полой вены, печеночной артерии. Поэтому при невозможности удалить язву, расположенную низко в двенадцатиперстной кишке, окруженную значительным инфильтратом, производят операцию на выключение язвы, которая предусматривает оставление язвы на месте. При изучении отдаленных результатов этого вмешательства в 10-15% случаев выявлены пептические язвы.

Изучая причины неудачных исходов после операции на выключение язвы, различные авторы пришли к выводу, что они зависят от оставления привратниковой зоны. Исследования Э. Я. Певзнера и Л. Я. Гордона показали, что продукция желудочного секрета не является исключительным свойством пилорической части желудка, а может происходить в антральной его части и в железах, расположенных на малой кривизне. Поэтому обязательным условием при резекции желудка является удаление секреторной зоны малой кривизны, а при операции на выключение - обязательное удаление слизистой в остающейся культе привратника. Среди многочисленных методов обработки культи привратника наиболее надежной является модификация, предложенная французскими авторами (Вернежуль, Анри, Деван, Курбье) (рис. 63).

В заключение следует сказать, что операция Бильрот II в модификации автора в настоящее время почти не применяется. В клинике используют ее модификацию по Гофмейстеру - Финстереру. При локализации язвы по малой кривизне и мобильности двенадцатиперстной кишки применяют операцию по Бильрот I.

Литература [показать]

1. Бусалов А. А. Резекция желудка при язвенной болезни. М., 1951.
2. Многотомное руководство по хирургии. 1 Т. 7, М., 1960.
3. Неймарк И. И. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Л., 1960.
4. Розанов Б. С. Желудочные кровотечения и их хирургическое лечение. М., 1960.
5. Русанов А. А. Резекция и чрезбрюшинная экстирпация желудка. Л, 1961.
6. Юдин С. С. Этюды желудочной хирургии. М., 1955.

Источник : Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)