Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Предлежание плаценты.преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Тактика при влагалищном кровотечении

Выстраивается табличка, две колоночки, каждый пункт напротив однономерного:

Первая колонка: предлежание плаценты.

В анамнезе аборты, рубцы на матке, эндометрит

Кровотечение всегда наружное, кровь всегда алая; тяжесть состояния женщины зависит от степени кровотечения; характерны повторяющиеся скудные или умеренные кровянистые выделения и чем центральнее предлежание плаценты, тем в более раннем сроке начинается кровотечение и становится обильным

боли не будет, пальпация матки безболезненна

Наружное акушерское исследование матка мягкая, определяется положение и предлежание плода; чаще предлежание косое, поперечное, тазовое

сердцебиение плода страдает поздно

влагалищное исследование (только при развёрнутой операционной, в род доме высокой степени риска) определяем насколько плацента перекрывает внутренний зев

вид предлежания плаценты (центральное, боковое, краевое)

Тактика врача

Зависит от степени наружного кровотечения:

Скудные, мажущие кровянистые выделения ---- беременность пролонгируется.

Умеренные кровянистые выделения --- беременность возможно пролонгировать при строгом постельном режиме, под наблюдением врача.

Повторяющиеся умеренные кровянистые выделения в течение 4 дней и более – прерывание беременности (КС).

Обильные кровянистые выделения - немедленное родоразрешение.

Центральное предлежание плаценты - абсолютное показание к КС, а боковое и краевое - относительные (тактика в первую очередь определяется степенью кровотечения). При центральном предлежании возможно пролонгировать беременность (женщина всю беременность находится в стационаре), выполняется досрочное родоразрешение путём операции КС в сроке 37 нед. При неполном предлежании возможны роды через естественные родовые пути, но чаще - КС.

Вторая колонка: ПОНРП.

сочетанный гестоз на фоне ГБ (т.е. есть изменение стенки сосудов)хронический ДВС-синдромподострый и острый ДВС-синдромкровоизлияния и ПОНРП

Кровотечение- неповторяющееся, может быть как внутренним, так и наружновнутренним; тяжесть состояния не зависит от степени наружного кровотечения (боле того кровянистых выделении на фоне клиники анемии может вообще не быть); это связано с формированием ретроплацентарной гематомы (между стенкой матки и плацентой); кровь тёмная или алая

может быть локальная болезненность в месте отслойки, матка в гипертонусе и не расслабляется, пальпация её болезненна, матка плотная, напряжённая, могут быть симптомы раздражения брюшины, выпячивание брюшной стенки (за счёт ретроплацентарной гематомы). Части плода не определяются. Параллелизма между болями и кровотечением нет. Может быть болевой шок.

• страдает рано, прогрессирует с увеличением степени отслойки

  определяется предлежащая часть (плацента не определяется); производится амниотомия для уменьшения дальнейшего прогрессирования отслойки плаценты

  ретроплацентарная гематома ( 5х5 см)

Тактика врача

Как только поставлен диагноз ПОНРП беременность нужно прервать. Если ПОНРП произошла во 2 периоде родов (когда есть открытие шейки матки) немедленно наложить акушерские щипцы. Если отслойка произошла во время беременности - КС, объём которого может быть расширен до экстирпации матки; показанием к расширению объёма операции является маточно-плацентарная апоплексия (матка Кювелера ) - при осмотре матки видим, что она синюшного (бордового) цвета вследствие пропитывания стенки матки содержимым ретроплацентарной гематомы, матка дряблая, гипотоничная, не сокращается. Обязательно удаление матки!! Далее (если не удалить матку) у таких женщин развивается ДВС-синдром (коагулопатическое кровотечение). Иногда диагноз ПОНРП ставят после родов при осмотре плаценты: ретроплацентарный сгусток.

При полной отслойке плаценты и внутриутробной гибели плода может быть выполнена операция ПОРРО - экстирпация матки вместе с плодом.

4790 0

Предлежание плаценты (ПП) — это неправильное прикрепление плаценты в матке, когда она расположена в области нижнего маточного сегмента над внутренним зевом, частично или полностью перекрывает его и находится ниже предлежащей части плода (т.е. на пути рождающегося плода).

Эпидемиология

Частота ПП составляет 0,2-0,6%.

Материнская смертность при ПП колеблется от 0 до 0,9%. Основная причина смерти - шок и кровотечение. Материнская заболеваемость составляет 23%. Преждевременные роды встречаются в 20% случаев. Перинатальная смертность остается высокой и варьирует от 17 до 26%. Она обусловлена недоношенностью и функциональной незрелостью плода, а также его внутриутробным страданием. Связи гибели плода с числом эпизодов кровотечений на протяжении гестации не выявлено, но имеется четкая зависимость от величины кровопотери.

Классификация

В России используется следующая классификация предлежаний плаценты:

■ центральное предлежание - внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки при влагалищном исследовании в пределах зева не определяются;

■ боковое предлежание - предлежат части плаценты в пределах внутреннего зева, при влагалищном исследовании определяются рядом с дольками плаценты плодные оболочки, обычно шероховатые;

■ краевое предлежание - нижний край плаценты находится у краев внутреннего зева, в пределах зева находятся лишь плодные оболочки;

■ низкое прикрепление плаценты - плацентарная площадка находится в нижнем сегменте матки, но нижний ее край на 7-8 см не доходит до внутреннего зева.

■ полное предлежание плаценты - внутренний зев полностью перекрыт плацентой;

■ частичное предлежание плаценты - внутренний зев частично перекрыт плацентой;

■ краевое предлежание плаценты -

край плаценты располагается у края внутреннего зева;

■ низкое прикрепление плаценты - плацента имплантируется в нижнем сегменте матки, но край плаценты не достигает внутреннего зева.

Этиология и патогенез

Специфическая причина ПП неизвестна. Основной причиной ПП считают наличие дистрофических изменений слизистой оболочки матки. При этом оплодотворенная яйцеклетка (зигота) не может имплантироваться в измененную слизистую оболочку дна и тела матки и спускается книзу.

К предрасполагающим факторам относятся воспалительные процессы (хронический эндометрит), большое число родов в анамнезе, перенесенные аборты, послеабортные и послеродовые септические заболевания, миома матки, деформация полости матки (рубцы после кесарева сечения и других операций, аномалии развития матки), экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбриона, беременность после стимуляции овуляции, прием наркотиков, пожилой возраст первородящих, дисфункция яичников и коры надпочечников и др.

Предложено несколько теорий, объясняющих механизм развития ПП. Согласно одной из них, ПП возникает вследствие первичной имплантации оплодотворенного яйца в область перешейка - так называемая первичная истмическая плацента. Возможно возникновение и так называемой вторичной истмической плаценты, когда она первично формируется в теле матки, близко к перешейку, а затем распространяется и на перешеек.

Значительно чаще она образуется из так называемой placenta capsularis. При этом сохраняется часть ворсин, расположенных в области decidua capsularis, в результате чего образуется не гладкий хорион, а ветвистый.

Клинические признаки и симптомы

Клиническая картина ПП до появления кровотечения крайне скудная. Отмечаются высокое стояние предлежащей части плода, неустойчивое его положение, часто косое или поперечное положение, тазовое предлежание, часто имеются симптомы угрозы прерывания беременности, гипотрофия плода.

Основным клиническим симптомом при ПП является кровотечение. Кровотечение имеет свои особенности: отсутствие болевого синдрома - безболезненное кровотечение, частое повторное возникновение и прогрессирующая анемизация беременной. Маточное кровотечение в случае ПП наиболее часто возникает при сроке беременности 30- 35 недель.

Диагностика ПП основывается на клинических данных. Основным симптомом является кровотечение алой кровью.

При подготовке к операции (для кесарева сечения) следует произвести осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал и влагалищное исследование. При осмотре с помощью зеркал обнаруживают кровотечение из цервикального канала. При влагалищном исследовании за внутренним зевом определяют ткань плаценты, шероховатые оболочки.

Для уточнения диагноза используют УЗИ, допплерометрию, магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Часто ПП диагностируют до появления клинической картины по данным УЗИ.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику ПП проводят с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом краевого синуса плаценты, разрывом пуповинных сосудов при их оболочечном прикреплении, разрывом матки, эрозией шейки матки.

Выбор метода терапии при ПП зависит от ряда обстоятельств, в т.ч. от времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах), скорости и величины кровопотери, общего состояния беременной (роженицы), состояния родовых путей (степени раскрытия шейки матки), вида ПП, срока беременности, положения плода и др.

Тактика ведения беременности

Если ПП выявлено при УЗИ в ранние сроки беременности и кровяные выделения отсутствуют, то возможно наблюдение беременной в амбулаторных условиях. При наличии кровяных выделений показано лечение в условиях стационара. Проводят терапию, направленную на снятие возбудимости матки, укрепление сосудистой стенки:

Дротаверин, 2% р-р, в/м 2 мл 3 р/сут, до нормализации тонуса матки и прекращения кровяных выделений

Магния лактат/пиридоксина гидрохлорид внутрь 2 табл. 2 р/сут, до нормализации тонуса матки и прекращения кровяных выделений

Этамзилат в/м 2 мл 2-3 р/сут, до нормализации тонуса матки и прекращения кровяных выделений.

При сроке беременности больше 16 недель возможно назначение токолитиков:

Гексопреналин в/в капельно (со скоростью 0,075-0,3 мкг/мин) 0,005 мг в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 500 мл 5% р-ра декстрозы, до угнетения сокращений матки, затем внутрь 0,5 мг 4-8 р/сут, несколько нед или

Фенотерол в/в капельно (15-20 капель/ мин) 0,5 мг в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 500 мл 5% р-ра декстрозы, до угнетения сокращений матки, затем внутрь 5 мг 4-8 р/сут, несколько нед.

При недоношенной беременности с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома плода показано введение больших доз ГКС:

Дексаметазон в/м 4 мг 2 р/сут, 2-3 сут или внутрь 2 мг 4 р/сут в 1-е сут, затем 2 мг 3 р/сут во

2- е сут, затем 2 мг 2 р/сут на 3- и сут.

Тактика ведения родов (выбор метода родоразрешения)

При центральном, боковом и краевом ПП без кровотечения показано родоразрешение кесаревым сечением в плановом порядке при сроке 37 недель.

При выраженном кровотечении независимо от степени ПП показано родоразрешение кесаревым сечением на любом сроке беременности. Если плацента прикрепляется на передней стенке в области нижнего сегмента матки, то методом выбора является корпоральное кесарево сечение. Поперечный разрез на матке в нижнем сегменте можно использовать в том случае, если плацента локализуется на задней стенке матки.

При краевом ПП можно использовать выжидательную тактику до спонтанного начала родовой деятельности; в родах показано раннее вскрытие плодного пузыря.

При низком ПП и в отсутствие кровотечения роды обычно проводят через естественные родовые пути.

При кесаревом сечении по поводу ПП с гемостатической целью показано введение бесцитратной плазмы, при выраженной кровопотере - эритроцитарной массы; кроме того, применяют другие гемостатические средства:

Аминометилбензойная кислота в/в 50-100 мг или в/м 100 мг, затем доза и способ введения подбираются индивидуально по результатам терапии

Основана на:

1. жалобы беременных на появление выше описанных кровотечений.

2. Анамнез (входит ли в группу риска).

3. Проведение наружного акушерского исследования.

· Высота стояния дна матки всегда выше положенного срока следовательно высокое расположение предлежащей части, плацента занимает много места).

· Второй и третий приемы Леопольда не ответят на вопрос. Четвертый прием (отношение предлежащей части к костям таза) может помочь: так как находим подвижную над входом в малый таз предлежащую часть.

· Выслушивание сердцебиения плода: выше пупка, в нижнем сегменты можно выслушать шум сосудов плаценты.

· Осмотр шейки в зеркалах ничего не дает.

4. Влагалищное исследование. При закрытой шейке матки определяется тестоватость влагалищных сводов (переднего и боковых) потому что плацента обладает определенной консистенцией. Раньше всегда применялось влагалищное исследование для диагностики предлежания плаценты. В настоящее время есть УЗИ, в влагалищное исследование делают не всегда и относятся к нему серьезно.

5. УЗИ можно установить сам факт предлежания плаценты и вариант предлежания (полное, неполное).

Влагалищное исследование провоцирует кровотечение и у каждой четвертой женщины может быть спровоцировано развитие гиповолемического шока.

Если установлен диагноз: полное предлежание плаценты по данным УЗИ то влагалищное исследование проводить вообще не надо.

Если под данным УЗИ установлен диагноз неполное предлежание плаценты то влагалищное исследование производить необходимо.

Таким образом УЗИ - основной методы диагностики варианта предлежания. УЗИ необходимо сделать всем женщинам из группы риска, затем сделать повторно.

Дифференциальная диагностика между полным и неполным предлежанием плаценты основана не на объеме кровопотери (так как кровопотеря может быть обильная как при полном так и при неполном предлежании плаценты);

· на сроках появления кровянистых выделений: при полном предлежании плаценты кровотечение развивается во 2-3 триместре. При неполном предлежании плаценты кровотечение чаще всего начинается с родов, или в самом конце беременности при появлении схваток в прелиминарном периоде.

· При влагалищном исследовании мы можем найти, не только край плацентарной ткани, но и наличие плодных оболочек (пузыря). Это 2 основных критерия дифференциального диагноза.

Для выработки тактики ведения родов надо точно знать вариант неполного предлежания плаценты.

Еще по теме ДИАГНОСТИКА ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ.:

1. ТЕМА № 11 МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. ПАТОЛОГИЯ ОКОЛОПЛОДНОЙ СРЕДЫ (маловодие, многоводие)
2. ТЕМА № 19 БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, АНЕМИЯХ, ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК, САХАРНОМ ДИАБЕТЕ, ВИРУСНОМ ГИПАТИТЕ, ТУБЕРКУЛЕЗЕ
3. ТЕМА № 24 ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
4. Тема: Аномалии костного таза, проблема клинически узкого таза в современном акушерстве многоплодная беременность.

При проведении дифференциального диагноза при подозрении на предлежание плаценты необходимо исключить на основании анамнеза и осмотра влагалища и шей­ки в зеркалах кольпит, эрозии, полипы и опухоли шейки матки, хорионэпителиому влагалища, разрыв варикозного узла и слу­чайные травматические повреждения. Затем исключают пузыр­ный занос и преждевременную отслойку нормально расположен­ного детского места.

В родах причиной кровотечения могут быть разрыв сосудов при плевистом прикреплении пуповины и разрыв матки.

Если сосуды пуповины проходят по оболочкам, особенно в участке, расположенном над внутренним зевом, то при разрыве оболочек повреждаются и сосуды, вызывая кровотечение. Ха­рактерным для такого кровотечения является его начало после разрыва оболочек; в то время как при предлежании плаценты кровотечение начинается до отхождения -вод и прекращается или уменьшается после разрыва плодного пузыря. При разрыве сосудов в результате плевистого прикрепления пуповины плод гибнет вскоре после разрыва плодного пузыря даже при не­большой кровопотере. В противоположность этому, гибель плода при предлежании плаценты наблюдается лишь при резком обескровливании роженицы и независимо от разрыва плодного пузыря.

Начавшийся или совершившийся разрыв матки, протека­ющий типично, имеет ярко выраженную симптоматику и распоз­нается по предшествующему беспокойному поведению рожени­цы, перерастяжению матки с высоким стоянием контракционного кольца, при наличии бурной родовой деятельности после отхождения вод и другим признакам. Вряд ли в этих случаях может быть допущена ошибка в диагностике. Более возможным является неправильный диагноз при атипичном разрыве матки, происходящем во время беременности или в самом начале родов при целых водах. В установлении диагноза разрыва матки по­могает анамнез, указывающий на неполноценность маточной стенки (кесарево сечение, перфорации при абортах и др.), боли в области рубца на матке, появление головокружения, тошноты, рвоты и болей в подложечной области. Наружное кровотечение при разрыве матки обычно незначительное, и преимущественно наблюдаются явления шока и внутреннего кровотечения. Плод погибает сразу после разрыва. Предлежание же плаценты име­ет совершенно другие признаки, и кровотечение является толь­ко наружным. Наружное и внутреннее исследования позволя­ют уточнить диагноз разрыва матки, о котором уже можно бывает предположить по анамнестическим данным. При вла­галищном исследовании за губчатую ткань плаценты может быть принят край разрыва маточной стенки, но детальное исследование, с учетом совокупности всех данных анамнеза и осмотра позволяет избежать ошибки в диагнозе и в таком случае.

Длительные, незначительные кровянистые выделения при беременности могут наблюдаться при несостоявшихся выкиды­ше или родах, но анамнез и несоответствие размеров матки сра­зу же направляют мысль о диагнозе на правильный путь. В запутанных случаях помогает постановка биологической ре­акции на беременность, последняя при погибшем плодном яйце часто бывает отрицательной.

К. К. Скробанский (1937) при невозможности установить причину кровотечения во время беременности при самом тща­тельном обследовании относил такие случаи к хроническим воспалительным процессам децидуальной оболочки, в которой при воспалении развивается обширная сеть тонкостенных кро­веносных сосудов, последние легко рвутся и дают незначитель­ные кровотечения. Подтверждение подобного диагноза возмож­но в процессе родов и при осмотре последа, что позволяет исключить аномалию прикрепления плаценты.

При предлежании плаценты могут быть применены разрыв плодного пузыря, внутренний поворот плода на ножку с низве­дением последней; наружный поворот плода на головку с последующим наложением кожно-головных щипцов по Уилт - Ива­нову (1932); кесарево сечение, метрейриз.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

Кровотечения во второй половине беременности.

Основные причины акушерских кровотечений во второй половине беременности:

1. Предлежание плаценты

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

3. Разрыв матки.

В настоящее время, после появления УЗИ, и стали ставить диагноз предлежания плаценты до появления кровотечения, то основную группу материнской летальность, составляют женщины с ПОНРП.

Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Предлежание плаценты составляет 0.4-0.6% от общего числа родов. Различают полное и неполное предлежание плаценты. Группой риска по развитию предлежания плаценты являются женщины с перенесшими воспалительными, дистрофическими заболеваниями, гипоплазией гениталий, с пороками развития матки, при истимоцервикальной недостаточности.

В норме плацента должна располагаться в области дна или тела матки, по задней стенки, с переходом на боковые стенки. По передней стенке плацента располагается значительно реже, и это охраняется природой, потому что передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.

Дифференциальная диагностика между предлежанием плаценты, ПОНРП и разрывом матки.

Симптомы	Предлежание плаценты	ПОНРП	Разрыв матки
Сущность	Предлежание плаценты – расположение ворсин хориона в нижнем сегменте матки. Полное предлежание – полное прикрывание внутреннего зева, неполное предлежание – неполное прикрывание внутреннего зева (при влагалищном исследовании можно достичь оболочек плодного яйца).
Группа риска	Женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (воспалительные заболевания, выскабливания и т.д.).	Женщины с чистым гестозом (возник на соматически здоровом фоне) и сочетанным гестозом (на фоне гипертонической болезни, сахарного диабета и др.). В основе гестоза лежит сосудистая патология. Так как гестоз идет на фоне полиорганной недостаточности, то симптом кровотечения протекает более тяжело	Женщины с наличием отягощенного акушерскогинекологического анамнеза, с рубцами на матке – после оперативных вмешательств на матке, при перерастянутой матке, многоводие, многоплодие
Симптом кровотечения	· При полном предлежании плаценты всегда наружное, не сопровождается болевым синдромом, алой кровью, степень анемизации соответствует наружной кровопотере; это повторяющееся кровотечение, начинается во второй половине беременности. ·	Начинается всегда с внутреннего кровотечения, реже сочетается с наружным. В 25% случаев наружного кровотечения вообще нет. Кровотечение темной кровью, со сгустками. Развивается на фоне полиорганной недостаточности. Степень анемизации не соответствует величине наружной кровопотери. Состояние женщины не адекватно объему наружного кровотечения. Кровотечение развивается на фоне хронической стадии синдрома ДВС. При отслойке начинается острая форма ДВС синдрома.	Кровотечение сочетанное – наружное и внутреннее, алой кровью, сопровождающееся развитием геморрагического и травматического шока.
Другие симптомы	Прирост ОЦК чаще небольшой, женщины имеют малый вес, страдают гипотонией. Если развивается гестоз, то как правило с протеинурией, а не с гипертензией. На фоне предлежания плаценты, при повторяющихся кровотечениях снижается свертывающий потенциал крови.
Болевой синдром	Отсутствует	Всегда выражен, боли локализуются в области живота (плацента располагается по передней стенке), в поясничной области (если плацента по задней стенке). Болевой синдром больше выражен при отсутствии наружного кровотечения, и меньше при наружном кровотечении. Это объясняется тем, что ретроплацентарная гематома, не находящая выхода наружу дает больший болевой синдром. Болевой синдром больше выражен при распложении гематомы в дне или теле матки, и значительно меньше, если идет отслойка низкорасположенной плаценты, с более легким доступом крови из гематомы.	Может быть выражен незначительно, например, в родах, если начинается разрыв матки по рубцу, то есть при гистопатических состояниях миометрия.
Тонус матки	Тонус матки не изменен	Всегда повышен, матка болезненна при пальпации, можно пропальпировать выбухание на передней стенке матки (плацента расположена по передней стенке).	Матка плотная, хорошо сократившаяся, в брюшной полости можно пропальпировать части плода.
Состояние плода	Страдает вторично при ухудшении состояния матери, в соответствии с кровопотерей.	Страдает вплоть до гибели при отслойке более чем 1/3 плаценты. Может быть антенатальная гибель плода.	Плод погибает.