Eziologia della polmonite nei bambini piccoli. Polmonite acuta nei bambini piccoli

24.08.201927.05.2017

RCHR (Centro Repubblicano per lo Sviluppo Sanitario del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan)
Versione: Protocolli clinici del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan - 2017

Polmonite virale, non classificata altrove (J12), Polmonite senza specificazione dell'agente eziologico (J18), Polmonite causata da haemophilus influenzae [bacillo Afanasyev-Pfeiffer] (J14), Polmonite causata da klebsiella pneumoniae (J15.0), Polmonite causata da pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa), Polmonite causata da streptococco pneumoniae (J13), Polmonite causata da altri agenti infettivi, non classificati altrove (J16), Polmonite causata da altri streptococchi (J15.4), Polmonite causata da stafilococco (J15.2)

Pediatria, Pneumologia Pediatrica

informazioni generali

Breve descrizione

Approvato
Commissione mista sulla qualità sanitaria
Ministero della Sanità della Repubblica del Kazakistan
del 5 ottobre 2017
Protocollo n. 29

La polmonite è una malattia infiammatoria dei polmoni, diagnosticata dalla sindrome da distress respiratorio e/o da reperti fisici in presenza di alterazioni infiltrative alla radiografia.

PARTE INTRODUTTIVA

Codice/i ICD-10:

ICD-10
	Nome
	Polmonite virale, non classificata altrove
	Polmonite causata da Streptococcus pneumoniae
	Polmonite causata da Haemophilus influenzae [bacillo Afanasyev-Pfeiffer]
	Polmonite batterica, non classificata altrove
	Polmonite causata da Klebsiellapneumoniae
	Polmonite causata da Pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa)
	Polmonite causata da stafilococco
	Polmonite causata da altri streptococchi
	Polmonite causata da altri agenti infettivi, non classificati altrove
	Polmonite senza specificare l'agente patogeno

Data di sviluppo/revisione del protocollo: 2013 (revisionato nel 2017)

Abbreviazioni utilizzate nel protocollo:

OSSN	-	insufficienza cardiovascolare acuta
GHIACCIO	-	coagulazione intravascolare disseminata
scaricatore di sovratensioni	-	insufficienza renale acuta
IMCI	-	introduzione integrata delle malattie infantili
PHC	-	assistenza sanitaria primaria
DN	-	insufficienza respiratoria
BOS	-	sindrome broncoostruttiva
UAC	-	analisi del sangue generale
SRB	-	proteina C-reattiva
PCT	-	procalcitonina
RCT	-	studi clinici randomizzati
ventilazione meccanica	-	ventilazione artificiale
ID	-	stati di immunodeficienza
PCR	-	reazione a catena della polimerasi
ARVI	-	infezioni virali respiratorie acute

Utilizzatori del protocollo: medici di medicina generale, pediatri, pneumologi pediatrici, specialisti in malattie infettive pediatriche, chirurghi pediatrici.

Scala del livello di evidenza:

UN	Una meta-analisi di alta qualità, revisione sistematica di RCT o ampi RCT con una probabilità molto bassa (++) di bias, i cui risultati possono essere generalizzati a una popolazione appropriata.
IN	Revisione sistematica di alta qualità (++) di studi di coorte o caso-controllo o studi di coorte o caso-controllo di alta qualità (++) con rischio molto basso di bias o RCT con basso (+) rischio di bias, i risultati di che può essere generalizzato alla popolazione di riferimento.
CON	Studio di coorte o caso-controllo o studio controllato senza randomizzazione con un basso rischio di bias (+), i cui risultati possono essere generalizzati alla popolazione rilevante o RCT con un rischio di bias molto basso o basso (++ o +), i cui risultati non possono essere distribuiti direttamente alla popolazione interessata.
D	Serie di casi o studi non controllati o opinioni di esperti.
GPP	Migliore pratica clinica.

XI Congresso KARM-2019: Trattamento dell'infertilità. VRT

Classificazione

Classificazione

Classificazione clinica della polmonite:
Per luogo di infezione (evento):

· extraospedaliero (sinonimi: domiciliare, ambulatoriale);
· ospedale (sinonimi: nosocomiale, ospedaliero);
La polmonite acquisita in ospedale si verifica entro 48 ore dalla degenza ospedaliera di un bambino o entro 48 ore dalla dimissione.
· polmonite da aspirazione nei bambini affetti da encefalopatie.

Secondo le forme morfologiche(a seconda della natura dell'immagine radiografica):
· focale;
· focalizzamente - drenaggio;
· segmentale;
· lobare;
· interstiziale.
La polmonite interstiziale è una forma rara di polmonite, che viene diagnosticata con un danno combinato principalmente all'interstizio, in misura minore, al parenchima polmonare, la cui infiammazione è causata da alcuni agenti patogeni (atipici): pneumocystis, clamidia o rickettsia.

Per gravità:
· non pesante;
· grave (con sintomi gravi, tossicosi, insufficienza cardiaca respiratoria o polmonare e presenza di complicanze).

Con il flusso:
Acuto (della durata fino a 6 settimane);
· prolungato (durata da 6 settimane a 6-8 mesi dall'esordio della malattia).

Complicanze della polmonite:
· polmonare: pleurite, distruzione polmonare (ascesso, bolla, pneumotorace, piopneumotorace);
extrapolmonare: shock infettivo-tossico, sindrome della coagulazione intravascolare disseminata, sindrome da distress respiratorio di tipo adulto.

Polmonite associata al ventilatore (nosocomiale):
Si verificano in pazienti sottoposti a ventilazione meccanica (ALV):
a) presto - i primi 5 giorni con ventilazione meccanica;
b) tardivo - dopo 5 giorni con ventilazione meccanica.

Polmonite in pazienti con condizioni di immunodeficienza (IDS)
Polmonite dei neonati:
a) intrauterino/congenito (si manifesta nei primi 3-6 giorni dopo la nascita);
b) postnatale/acquisito:
· extraospedaliero/domiciliare (osservato nei neonati a termine dopo 3-6 settimane di vita, nei neonati prematuri - dopo 1,5-3 mesi di vita);
· ospedaliero/nosocomiale (si manifesta nei neonati a termine di età compresa tra 3-6 giorni e 3-6 settimane di vita, nei neonati prematuri - di età compresa tra 3-6 giorni e 1,5 - 3 mesi di vita).
Complicazioni:
· insufficienza respiratoria (DN I-III), polmonare (pleurite, ascesso, bolle, pneumotorace, piopneumotorace) ed extrapolmonare (tossicosi, neurotossicosi, OSHF, DIC, insufficienza renale acuta), edema polmonare e atelettasia.

Diagnostica

METODI, APPROCCI E PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Criteri diagnostici

Reclami e anamnesi:
· tosse;
Rifiuto di bere e mangiare;
fiato corto;
· debolezza.

Esame fisico:
apnea, respirazione rapida o difficile (bambini sotto i 2 mesi con frequenza respiratoria ≥60 al minuto; da 2 mesi a 1 anno ≥50 al minuto; 1-5 anni ≥40 al minuto; oltre 5 anni >20 al minuto);
· retrazione degli spazi intercostali o della parte inferiore del torace; febbre; respiro grugnito (nei neonati);
· disturbo della coscienza;
Segni ascoltatori (respirazione indebolita o bronchiale, respiro sibilante, rumore di attrito pleurico, risonanza vocale compromessa).
N.B.! Un forte indebolimento della respirazione durante l'auscultazione e un accorciamento del suono della percussione aumentano la probabilità di polmonite complicata da pleurite essudativa e costituiscono un'indicazione al ricovero ospedaliero (UD-B).

Ricerca di laboratorio:
· analisi del sangue generale- leucocitosi con spostamento neutrofilo a sinistra, leucopenia, VES accelerata;
· determinazione della concentrazione di proteina C-reattiva o della concentrazione di procalcitonina sierica;
test per polmonite da micoplasma e polmonite da clamidia ( PCR, ELISA- secondo indicazioni).
N.B.! Test sierologici per virus respiratori, polmonite da Mycoplasma e polmonite da Chlamydia effettuati in fase acuta e in fase convalescente (UD-V).

· esame batteriologico dell'espettorato per la flora e la sensibilità.
N.B.! Se è presente liquido pleurico, deve essere inviato per microscopia, coltura batteriologica, rilevamento dell'antigene pneumococcico o PCR (UD-S).

Studi strumentali:
Pulsossimetria.

Radiografia del torace:
· se si sospettano complicanze: versamento pleurico, empiema, pneumotorace, pneumatocele, polmonite interstiziale, versamento pericardico;

Radiografia del torace (una proiezione)
· per lesioni lobari, polisegmentali, atelettasie polmonari, in dinamica - 2 settimane dopo il trattamento.
N.B.! La radiografia del torace non deve essere utilizzata di routine nei bambini con sospetto di polmonite acquisita in comunità (CAP).
N.B.! I bambini con sintomi di polmonite lieve che non sono stati ricoverati in ospedale non devono essere sottoposti a radiografia del torace.
Indicazioni per la consultazione specialistica (UD-V).
N.B.! Gli indici di fase acuta non sono clinicamente utili per distinguere le infezioni virali da quelle batteriche e non dovrebbero essere eseguiti per questo scopo (EL-B).

Indicazioni per la consultazione con specialisti:
· consultazione con un chirurgo - in caso di sviluppo di complicazioni distruttive.

Algoritmo diagnostico:(diagramma-1)

Algoritmo diagnostico:(diagramma-2)

Diagnosi differenziale

Diagnosi differenzialee motivazione per ulteriori ricerche:

Diagnosi	Motivazione della diagnosi differenziale	Sondaggi	Criteri di esclusione della diagnosi
Fibrosi cistica	La presenza di ombre infiltrative nel tessuto polmonare.	- Cloruri nel liquido sudorifero; - Analisi genetica; - Feci per la determinazione dell'elastasi pancreatica; - Coprogramma	- Ittero neonatale protratto - Sapore salato della pelle - Sviluppo fisico ritardato. -Sintomi respiratori ricorrenti o cronici - Feci non formate, abbondanti, oleose e maleodoranti -Normali livelli di cloruri nel liquido sudorifero.
Bronchiolite	Grave insufficienza respiratoria. Respiro lamentoso. Reperti fisici: diminuzione della respirazione o crepitio.	-Raggi X dell'apparato respiratorio. -pulsossimetria. -ABC del sangue. -KT OGK -PCR per l'infezione da SM	-Primo caso di respirazione asmatica all'età di 3-6 mesi. -risposta debole o assente ai broncodilatatori -presenza di segni di insufficienza respiratoria
Tubercolosi	Tosse cronica (> 30 giorni); -Sviluppo scarso/perdita di peso o perdita di peso;	- Prova di Mantoux - Diaskintest -Batterioscopia dell'espettorato per metodo MBT e Gextert -Segni radiografici.	-Reazione di Mantoux negativa; - Diaskintest negativo - Assenza di Mycobacterium tuberculosis nell'esame dell'espettorato nei bambini.

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Trattamento

Farmaci (principi attivi) utilizzati nel trattamento

Azitromicina
Amikacina
Amoxicillina
Ampicillina
Amfotericina B
Aciclovir
Vancomicina
Ganciclovir
Josamicina
Zanamivir
Ibuprofene
Imipenem
Immunoglobulina contro il citomegalovirus umano
Bromuro di ipratropio
Itraconazolo
Acido clavulanico
Clindamicina
Linezolid
Lincomicina
Meropenem
Metronidazolo
Oseltamivir
Ofloxacina
Paracetamolo
Piperacillina
Salbutamolo
Spiramicina
Sulbactam
Sulfametossazolo
Tazobactam
Ticarcillina
Trimetoprim
Fenoterolo
Cloramfenicolo
Cefaclor
Cefepime
Cefoperazone
Cefotaxima
Ceftazidima
Ceftriaxone
Cefurossima
Eritromicina

Gruppi di farmaci secondo ATC utilizzati nel trattamento

Trattamento (ambulatorio)

TATTICHE DI TRATTAMENTO AMBULATORIALE
Nei bambini, la polmonite può svilupparsi in modo acuto a causa delle ridotte capacità di riserva del sistema immunitario. Il trattamento della patologia dovrebbe essere effettuato nelle prime fasi della malattia al fine di eliminare conseguenze gravi e morte. La terapia etiotropica richiede di tenere conto dell'agente eziologico della malattia. La terapia antibatterica viene iniziata immediatamente se viene diagnosticata una polmonite, così come se si sospetta una polmonite in un paziente gravemente malato (UD-C).
Nei bambini di età compresa<2 лет, с проявлением легких симптомов инфекции нижних дыхательных путей обычно нет пневмонии, и они не нуждаются в лечении антибиотиками, но должны быть обследованы в случае сохранения симптомов. История конъюгированной пневмококковой вакцинации больше убеждает в правильности данного решения (УД-С) .

N.B.! Le famiglie dei bambini che possono essere curati a casa dovrebbero ricevere informazioni sulla prevenzione della disidratazione, sulla gestione della febbre e sul riconoscimento di qualsiasi peggioramento della condizione (EL-D).

Trattamento non farmacologico:

· incentivazione dell'allattamento al seno e alimentazione adeguata in base all'età;
· rispetto del regime sanitario e igienico (ventilazione dei locali, esclusione del contatto con pazienti infetti).
N.B.! <92%, следует проводить оксигенотерапию через лицевую маску или кислородную палатку для поддержания насыщения кислорода >92%. Per condurre l'ossigenoterapia, si consiglia di fornire alle cliniche e alle squadre mediche di emergenza pulsossimetri e concentratori di ossigeno (UD-B).
N.B.!

Trattamento farmacologico:
La terapia antibatterica viene iniziata immediatamente se viene diagnosticata una polmonite, così come se si sospetta una polmonite in un paziente gravemente malato. Nei bambini di età compresa tra 2 mesi e 5 anni, il trattamento della polmonite lieve e non complicata viene effettuato in regime ambulatoriale. Nelle forme lievi di polmonite acuta, il paziente riceve il trattamento a casa in regime ambulatoriale. Gli antibiotici vengono prescritti empiricamente, preferibilmente utilizzando forme orali. La selezione degli agenti antibatterici in base alla sensibilità della flora in vitro viene effettuata solo se le tattiche empiriche sono inefficaci. I farmaci di scelta sono: penicilline semisintetiche, macrolidi, cefalosporine di II-III generazione. - amoxicillina 15 mg/kg x 3 volte al giorno per 5 giorni, o penicilline protette (amoxicillina + acido clavulanico 45 mg/kg 2 volte al giorno) - azitromicina 10 mg/kg 1 giorno, 5 mg/kg al giorno per il successivo 4 giorni per via orale o claritromicina - 15 mg per kg in dosi frazionate per 10-14 giorni per via orale o eritromicina - 40 mg per kg in dosi frazionate per 10-14 giorni - cefuroxima 40 mg/kg/giorno, in dosi frazionate in 2 dosi, 10-14 giorni per via orale, per cefuroxima la dose massima è per i bambini 1,5 g - ceftazidima* 1-6 g/giorno No. 10 giorni. Per il trattamento e la prevenzione delle micosi durante la terapia antibiotica massiva a lungo termine, soluzione orale di itraconazolo alla dose di 5 mg/kg/die, per i bambini di età superiore a 5 anni. Nelle forme prolungate e gravi di polmonite, la terapia antibatterica viene effettuata per via parenterale, principalmente cefalosporine di 3-4 generazione con test di sensibilità. - ceftazidima alla dose di 80-100 mg/kg al giorno IV, IM n. 10 giorni - ceftriaxone fino a 12 anni alla dose di 50-80 mg/kg al giorno IV, IM n. 10 - ceftriaxone oltre i 12 anni di età 1 g ogni 12 ore IV, IM n. 10 Gli antibiotici non sono raccomandati per l'uso nella polmonite virale o per la prevenzione della polmonite batterica. Quando si prescrivono empiricamente antibiotici, è necessario tenere conto dell'età del bambino. Polmonite da moderata a grave: prima di ricevere i risultati di un esame batteriologico, viene prescritta l'ampicillina per via intramuscolare (100-400/kg/die ogni 6-8 ore). Una volta installato (semina)
patogeno, gli antibiotici cambiano a seconda della sensibilità del patogeno nei loro confronti. Dopo che le condizioni del bambino migliorano, è necessario passare all'amoxicillina orale (15 mg/kg ogni 8 ore) o all'amoxicillina + acido clavulanico (45-70 mg/kg 2 volte al giorno per via orale). Gli antibiotici di prima scelta per i bambini di età superiore ai 5 anni sono amoxicillina e macrolidi, le alternative sono amoxicillina/clavulanato e cefuroxima axetil. Nei bambini con tendenza alle reazioni allergiche, è preferibile prescrivere macrolidi moderni.
La scelta dei farmaci si basa sulla probabilità della presenza dell'agente patogeno all'età appropriata per un dato quadro clinico e radiologico e, se possibile, tenendo conto anche della leucocitosi e dei livelli di CRP e PCT. Se la terapia è stata iniziata per via parenterale, una volta ottenuto l'effetto, si dovrà passare ad un farmaco orale (metodo graduale).

Bambini<6 месяцев con polmonite afebbrile (causata da flora atipica):
Josamicina 20 mg/kg 2 volte al giorno per 7 giorni O
· azitromicina 5 mg/kg una volta al giorno per 5 giorni.

Bambini<5 лет con polmonite febbrile:
· amoxicillina per via orale 25 mg/kg 2 volte al giorno per 5 giorni
in un gruppo a rischio (ha già ricevuto un antibiotico, ha visitato una struttura prescolare - possibile ruolo dell'H. influenzae e dello S. pneumoniae resistenti):
· per via orale amoxicillina/clavulanato 40-50 mg/kg 2 volte al giorno per 5 giorni O
Cefuroxima axetil 20-40 mg/kg 2 volte al giorno per 5 giorni
La somministrazione di ceftriaxone (50 mg/kg) per via intramuscolare ai bambini piccoli come prima dose, soprattutto nei bambini con vomito, riduce l'incidenza di ospedalizzazione. Se non si riscontra alcun effetto, aggiungere o sostituire con un macrolide.

Bambini sopra i 5 anni:
Amoxicillina 25 mg/kg 2 volte al giorno. Se non si riscontra alcun effetto, aggiungere o sostituire con un macrolide (vedi sotto).
Per sintomi paragonabili alla polmonite atipica:
· macrolidi per via orale (ad esempio josamicina 40 mg/kg/die per 7 giorni o azitromicina 10 mg/kg il 1° giorno, poi 5 mg/kg per 5 giorni. Se non si riscontra alcun effetto, aggiungere o sostituire con amoxicillina 50 mg /kg/giorno Se la natura della polmonite non è chiara, è consentita la somministrazione simultanea di amoxicillina e di un macrolide.

Elenco dei medicinali essenziali (con una probabilità di utilizzo del 100%):

Gruppo di farmaci		Modalità di applicazione	Livello di prova
Penicillina protetta		45 mg/kg 2 volte al giorno	UN
Macrolide		5 mg/kg 1 volta al giorno	UN
Macrolide	Spiramicina 1,5 milioni UI o 3,0 milioni UI. (con forma batterica)		IN
Cefalosporina			UN
Cefalosporina			UN

Elenco di farmaci aggiuntivi (probabilità di utilizzo inferiore al 100%):

Gruppo di farmaci	Nome internazionale comune del farmaco	Modalità di applicazione	Livello di prova
Antipiretico	Acitomenofene		UN
			IN
Broncodilatatore per via inalatoria			D
Acetilcisteina - antibiotico IT	Eritromicina per soluzione iniettabile e per inalazione, 500 mg completa di solvente;		D

Intervento chirurgico: NO.

Ulteriore gestione:
· nuova visita dal medico locale dopo 2 giorni o prima, se il bambino è peggiorato o non può bere o allattare, ha febbre, respiro rapido o difficile (insegnare alla madre quando tornare immediatamente dal medico KVN secondo le l'Istruzione per i Genitori secondo lo standard IMCI);
· i bambini che hanno avuto una polmonite sono sotto osservazione clinica per 1 anno (gli esami si effettuano dopo 1, 3, 6 e 12 mesi).

· eliminazione di sintomi di DN, ubriachezza generale;
· ripristino dell'escursione polmonare;
· sollievo del processo infiammatorio nei polmoni;
· scomparsa della tosse, respiro accelerato, dati auscultatori di polmonite;
· miglioramento del benessere e dell'appetito.

Trattamento (ospedaliero)

TATTICHE DI TRATTAMENTO A LIVELLO DEGENZIALE: Il trattamento dei bambini di età inferiore a 1 anno con forme tipiche viene effettuato, di regola, in ambiente ospedaliero utilizzando la somministrazione parenterale di antibiotici. Tutti i bambini con una diagnosi clinica specifica di polmonite dovrebbero ricevere un ciclo di antibiotici, poiché non può essere garantita una differenziazione affidabile tra polmonite batterica e virale (UD-C). L’amoxicillina è raccomandata come prima scelta nella terapia antibiotica orale per tutti i bambini perché è efficace contro la maggior parte dei patogeni che causano la polmonite acquisita in comunità ed è ben tollerata e poco costosa. I farmaci alternativi sono co-amoxiclav, cefaclor, eritromicina, azitromicina e claritromicina, spiramicina (UD-B).
Gli antibiotici macrolidi possono essere aggiunti a qualsiasi età se non vi è risposta alla terapia empirica di prima linea (UD-D). Gli antibiotici macrolidi devono essere utilizzati quando si sospetta una polmonite causata da polmonite da micoplasma o polmonite da clamidia o in una malattia molto grave (UD-D). Gli antibiotici orali sono sicuri ed efficaci per i bambini, anche con grave polmonite acquisita in comunità (CAP). Se il paziente presenta segni di setticemia, polmonite grave e non è in grado di assumere il farmaco per via orale, ad esempio a causa del vomito, si raccomanda la somministrazione di antibiotici per via endovenosa (UD-D). Per le forme gravi di polmonite si raccomandano i seguenti antibiotici per via endovenosa: amoxicillina, co-amoxiclav, cefuroxime, cefotaxime o ceftriaxone. Nella diagnostica microbiologica e nella determinazione della sensibilità degli antibiotici ai microbi identificati, possono essere razionalizzati (UD-D).

Trattamento non farmacologico:
· mantenimento di condizioni ottimali dell'aria interna;
· svolgimento di attività di hardening;
· durante il periodo di aumento della temperatura - riposo a letto;
Idratazione adeguata (molte bevande calde);
· incentivazione dell'allattamento al seno e alimentazione adeguata in base all'età.
N.B.! Pazienti che ricevono ossigenoterapia tramite cannule nasali e la cui saturazione di ossigeno nel sangue è pari al 92% o<92%, следует проводить оксигенотерапию через лицевую маску или кислородную палатку для поддержания насыщения кислорода >92% (UD-V) .
N.B.! A causa della mancanza di prove sull’efficacia della fisioterapia toracica, questo tipo di trattamento non deve essere utilizzato nei bambini affetti da polmonite (UD-P).

Trattamento farmacologico:
Se il trattamento non porta i risultati attesi entro 48 ore o le condizioni del bambino peggiorano, cambiare il farmaco con cefalosporine o macrolidi di II-III generazione. Ad esempio, cefotaxime (50 mg/kg ogni 6 ore), ceftriaxone (80 mg/kg/die), cefuroxime (100 mg/kg/die) o rovamicina (150.000 UI/kg suddivisi in 2 dosi orali). Se le condizioni del bambino non migliorano entro 48 ore o peggiorano, il farmaco viene sostituito con cloramfenicolo (25 mg/kg ogni 8 ore IM o EV) fino al miglioramento delle condizioni. Quindi per via orale per 10 giorni: l'intero ciclo di trattamento. In ambiente ospedaliero, è consigliabile effettuare una terapia graduale. Per la polmonite tipica vengono prescritti amoxicillina/clavulanato, ampicillina/sulbactam e ampicillina parenterale. Antibiotici alternativi sono le cefalosporine di seconda e terza generazione o la cefazolina in combinazione con aminoglicosidi. I farmaci di scelta per le forme atipiche sono i moderni macrolidi. Per le infezioni anaerobiche sono efficaci penicilline protette dagli inibitori, lincomicina, clindamicina, metronidazolo e carbapenemi (il meropenem è approvato per l'uso nei bambini di età superiore a 3 mesi) e per l'infezione da pneumocisti - cotrimossazolo. Se necessario, per espandere lo spettro di attività, gli antibiotici beta-lattamici (penicilline, cefalosporine, carbapenemi) possono essere combinati con macrolidi e, in caso di eziologia gram-negativa, con aminoglicosidi. In un ospedale pediatrico esiste una dipendenza abbastanza chiara del tipo di agente patogeno e della sua sensibilità dalla terapia precedente. La sostituzione con un farmaco alternativo viene effettuata sulla base di dati batteriologici o empiricamente in assenza di effetto del farmaco di prima scelta entro 36-48 ore. Nelle forme gravi è obbligatoria la somministrazione endovenosa dei farmaci. In casi selezionati, per le infezioni causate da microflora gram-negativa o da agenti patogeni resistenti (MRSA) e in assenza di un'alternativa, possono essere utilizzati farmaci del gruppo dei fluorochinoloni (ciprofloxacina, ofloxacina), piperacillina, tazobactam; vancogeno; ticarcillina clavulanato; linezolid. Per l'eziologia fungina vengono prescritti farmaci antifungini.

Per la polmonite causata dalla flora batterica, viene prescritta una terapia antibatterica tenendo conto della sensibilità del microbo isolato. La sostituzione con un farmaco alternativo viene effettuata sulla base di dati batteriologici o empiricamente se non si riscontra alcun effetto del farmaco di prima scelta entro 48 ore. Nelle forme gravi: somministrazione endovenosa o intramuscolare di farmaci.

Per la polmonite causata da clamidia, i farmaci di scelta sono gli antibiotici della classe dei macrolidi (azitromicina, eritromicina, rovamicina). Per la polmonite causata dal citomegalovirus, il farmaco di scelta è l'immunoglobulina specifica anticitomegalovirus. Per la polmonite causata dal virus dell’herpes simplex, il farmaco d’elezione è l’aciclovir.

Per la polmonite causata dal virus dell'influenza, a seconda dell'età, si utilizzano: zanamivir, oseltamivir. Per la polmonite da Pneumocystis, il farmaco di scelta è il cotrimaxazolo ad alte dosi (8 mg/kg di trimetoprim e 40 mg/kg di sulfametossazolo EV ogni 8 h o per via orale 3 volte/die) per 3 settimane.

Polmonite da ventilazione. Nella CAP iniziale (senza precedente terapia antibiotica), vengono prescritte penicilline protette dagli inibitori (amoxicillina/clavulanato, ampicillina/sulbactam, ticarcillina/clavulanato) o cefuroxima. Le cefalosporine e gli aminoglicosidi di terza generazione sono farmaci alternativi. Quando si sceglie un antibiotico, viene presa in considerazione la terapia precedente. Se la ventilazione meccanica viene avviata al 3-4° giorno di degenza ospedaliera, la scelta dell'antibiotico è determinata dall'algoritmo per la sua prescrizione per la polmonite nosocomiale (vedi sopra). Nella CAP tardiva vengono prescritte penicilline anti-pseudomonas protette dagli inibitori (ticarcillina/clavulanato, piperacillina/tazobactam) o cefalosporine di III-IV generazione con attività anti-pseudomonas (ceftazidime, cefoperazone, cefepime) con aminoglicosidi (netilmicina, amikacina). I farmaci alternativi sono i carbapenemi (imipenem, meropenem).

Polmonite dei bambini con immunodeficienza. Per la terapia empirica in soggetti con polmonite batterica vengono utilizzate cefalosporine di terza-quarta generazione o vancomicina in combinazione con aminoglicosidi (netilmicina, amikacina). Per l'eziologia della polmonite da pneumocisti, il cotrimossazolo viene utilizzato ad alte dosi, per le infezioni fungine - farmaci antifungini (amfotericina B), per le infezioni da herpes - aciclovir, per le infezioni da citomegalovirus - ganciclovir. La durata della terapia è di almeno 3 settimane, per la polmonite protozoaria e fungina - 4-6 settimane o più.

Per polmonite grave: tosse o difficoltà respiratorie combinate con almeno uno dei seguenti segni indicano una polmonite molto grave: cianosi centrale, il bambino non è in grado di allattare o bere o vomita dopo qualsiasi cibo o bevanda, convulsioni, coscienza alterata, grave difficoltà respiratoria. Inoltre, possono essere presenti altri segni clinici di polmonite. La RX deve essere eseguita per identificare versamento pleurico, empiema, pneumotorace, pneumatocele, polmonite interstiziale e versamento pericardico. cefalosporine secondo lo schema step down, II - III generazione (cefotaxime 50 mg/g ogni 6 ore, ceftriaxone 80 mg/kg/die, cefixima granulato 30 g per la preparazione di una sospensione 100 mg\5 ml + 2 volte al giorno per via orale, ceftazidime 1-6 g/die-10 giorni) + gentamicina (7,5 mg/kg IM 1 volta al giorno) per 10 giorni; Per il trattamento e la prevenzione delle micosi durante la terapia antibiotica massiva a lungo termine, soluzione orale di itraconazolo alla dose di 5 mg/kg/die, per i bambini di età superiore a 5 anni.

Elenco dei medicinali essenziali (con una probabilità di utilizzo del 100%):

Gruppo di farmaci	Medicinali	Modalità di applicazione	Livello di prova
Penicillina protetta	Amoxicillina + acido clavulanico, sospensione orale 125 mg/5 ml.	45 mg/kg 2 volte al giorno	UN
Macrolide	Azitromicina polvere per sospensione 100 mg/5 ml (200 mg/5 ml).	5 mg/kg 1 volta al giorno	UN
Macrolide		150 - 300 mila UI per 1 kg di peso corporeo al giorno in 2-3 dosi	D
Cefalosporina	Cefuroxima polvere d/i 250 mg; 750 mg; 1500 mg per somministrazione IM, IV; polvere per sospensione 125 mg/5 ml, compresse 125 mg; 250 mg, 500 per somministrazione IM, IV;	Ai bambini vengono prescritti 30-100 mg/kg/giorno in 3-4 dosi. Ai neonati e ai bambini fino a 3 mesi vengono prescritti 30 mg/kg/die in 2 o 3 dosi. Per via orale 250 mg 2 volte 7-14 giorni.	UN
Cefalosporina	Ceftriaxone polvere d/i 500 mg, 1 g per somministrazione IM, IV;	50-80 mg/kg 1-2 volte al giorno.	UN
Acetilcisteina - antibiotico IT	Eritromicina per soluzione iniettabile e per inalazione, 500 mg completa di solvente; Endobronchiale	- dose fino a 2 anni - 125 mg 2 volte al giorno, 3-6 anni - 250 mg 2 volte al giorno, 7-12 anni - 250 mg 3 volte al giorno, oltre 12 anni - 500 mg 2-3 volte al giorno giorno; Dose 125-250 mg - 1 volta al giorno	D

Elenco di farmaci aggiuntivi (probabilità di utilizzo inferiore al 100%):

*Gruppo di farmaci*	*Medicinali*	*Modalità di applicazione*	*Livello di prova*
Broncodilatatore per via inalatoria	Ipratropio bromuro/fenoterolo 20 ml 4 volte al giorno in una dose specifica per l'età;	Fino a 1 anno - 10 gocce, fino a 3 anni - 15 gocce, fino a 7 anni - 20 gocce, da 12 anni - 25 gocce.	B
Broncodilatatore per via inalatoria	Salbutamolo, aerosol dosato da 100 mcg o soluzione per inalazione in una dose specifica per l'età	Per via orale come broncodilatatore per adulti e bambini sopra i 12 anni - 2-4 mg 3-4 volte al giorno, se necessario, la dose può essere aumentata a 8 mg 4 volte al giorno. Bambini di età compresa tra 6 e 12 anni: 2 mg 3-4 volte al giorno; bambini 2-6 anni - 1-2 mg 3 volte al giorno.	D
Antipiretico	Acitominofene	Dosi orali singole per bambini: 10-15 mg/kg. La dose singola media per l'uso rettale è di 10-12 mg/kg	UN
	Ibuprofene, sospensione, 100 mg/5 ml 100 ml	Bambini da 6 a 12 mesi (7-9 kg) da 3 a 4 volte 2,5 ml durante la giornata; Bambini da 1 anno a 3 anni (10-15 kg) 3 volte 5 ml durante la giornata; Bambini da 3 a 6 anni (16-20 kg) 3 volte 7,5 ml durante la giornata; Bambini da 6 a 9 anni (21-29 kg) 3 volte 10 ml durante la giornata; Bambini da 9 a 12 anni (30-40 kg) 3 volte 15 ml durante la giornata;	UN
Penicillina protetta	Amoxicillina + acido clavulanico, sospensione orale 125 mg/5 ml.	45 mg/kg 2 volte al giorno	UN
Macrolide	Azitromicina polvere per sospensione 100 mg/5 ml (200 mg/5 ml).	5 mg/kg 1 volta al giorno	UN
Macrolide	Spiramicina, 1,5 milioni UI o 3,0 milioni UI. (con forma batterica)	150 - 300 mila UI per 1 kg di peso corporeo al giorno in 2-3 dosi	B
Cefalosporina	Cefuroxima polvere d/i 250 mg; 750 mg; 1500 mg per somministrazione IM, IV; polvere per sospensione 125 mg/5 ml, compresse 125 mg; 250 mg, 500 per somministrazione IM, IV;	Ai bambini vengono prescritti 30-100 mg/kg/giorno in 3-4 dosi. Ai neonati e ai bambini fino a 3 mesi vengono prescritti 30 mg/kg/die in 2 o 3 dosi. Per via orale 250 mg 2 volte 7-14 giorni.	UN
Cefalosporina	Ceftriaxone polvere d/i 500 mg, 1 g per somministrazione IM, IV;	50-80 mg/kg 1-2 volte al giorno per 7-14 giorni.	UN
Cefalosporina	Ceftazidima polvere d/i 500 mg, 1 g per somministrazione IM, IV;	50-80 mg/kg 2 volte al giorno per 7-14 giorni.	D
Cefalosporina	Cefepime polvere d/i 1 g per somministrazione IM, IV;	50 mg/kg 2 volte al giorno per 7-14 giorni.	D
Cefalosporina	Cefaperazone + sulbactam 2 g per IV, IM.	40-100 mg/kg 2 volte al giorno 7-14 giorni	D
Carbopenem	Meropenem polvere per 1 g	10-20 mg\kg ogni 8 ore	D
Farmaco antivirale	Oseltamivir berretti. 30, 45, 75 mg o polvere per preparazioni. sospensione 30 mg/1 g.	Bambini sopra i 12 anni 75 mg 2 volte al giorno	D

Intervento chirurgico:
con sviluppo di pleurite, complicazioni distruttive, pneumotorace, piopneumotorox per l'installazione di un tubo di drenaggio secondo Bulau.

Ulteriore gestione:
· i bambini con polmonite grave, empiema e ascessi polmonari o con sintomi persistenti dovrebbero essere sottoposti a ripetere l'esame radiografico (R-R);
· tutti i bambini, nessuno escluso, che hanno avuto una polmonite, sono sotto osservazione dispensatoria da parte di un medico locale per 1 anno (gli esami vengono effettuati dopo 1, 3, 6 e 12 mesi) (UD-D).

Indicatori di efficacia del trattamento:
· scomparsa della retrazione della parte inferiore del torace;
· normalizzazione della frequenza respiratoria;
· normalizzazione della temperatura corporea;
· percussioni positive e dinamiche ascultative;
· scomparsa dell'ebbrezza;
· nessuna complicazione.

Ricovero ospedaliero

INDICAZIONI AL RICOVERO, INDICANDO IL TIPO DI RICOVERO

Indicazioni per il ricovero programmato:
· bambini di età inferiore a 5 anni con segnali di pericolo generale secondo lo standard IMCI a livello di assistenza sanitaria di base;
· mancanza di effetto della terapia ambulatoriale.

Indicazioni per il ricovero d'urgenza:
presenza di complicanze;
· forme gravi e prolungate di polmonite (più di 10-12 settimane);
· aumento dell'insufficienza respiratoria con retrazione della parte inferiore del torace e aumento della respirazione;
grave difficoltà respiratoria (evidente disagio respiratorio o difficoltà ad allattare al seno, difficoltà a mangiare o bere o difficoltà a parlare);
· tutti i bambini di età inferiore a 2 mesi.

Informazione

Fonti e letteratura

Verbali delle riunioni della Commissione mista sulla qualità dei servizi medici del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan, 2017
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Informazione

ASPETTI ORGANIZZATIVI DEL PROTOCOLLO

Elenco degli sviluppatori di protocolli con informazioni sulla qualifica:
1) Nauryzalieva Shamshagul Tulepovna - candidata alle scienze mediche, capo del dipartimento di pneumologia dell'impresa pubblica statale repubblicana presso il Centro scientifico di pediatria e chirurgia infantile ad Almaty.
2) Sadibekova Leila Danigalievna - candidata in scienze mediche, consulente senior del dipartimento di pediatria del CF "UMC" "Centro scientifico nazionale per la maternità e l'infanzia", Astana
3) Zhanuzakova Nazgul Taupikhovna - medico residente senior del Dipartimento di Pneumologia dell'Impresa Pubblica Statale russa presso il Centro Scientifico di Pediatria e Chirurgia Infantile ad Almaty.
4) Tabarov Adlet Berikbolovich - capo del dipartimento di gestione innovativa della RSE presso l'RSE "Ospedale del Centro medico dell'amministrazione del Presidente della Repubblica del Kazakistan", farmacologo clinico.

Indicazione di assenza di conflitto di interessi: NO.

Revisori:
Ramazanova Ljazat Akhmetzhanovna - Candidato di Scienze Mediche, Professore Associato del Dipartimento di Pediatria dell'Università Medica di Astana JSC.

Indicazione delle condizioni per la revisione del protocollo: revisione del protocollo 5 anni dopo la sua pubblicazione e dalla data della sua entrata in vigore o se sono disponibili nuovi metodi con un livello di evidenza.

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– un processo infettivo acuto nel parenchima polmonare che coinvolge tutte le unità strutturali e funzionali della parte respiratoria dei polmoni infiammate. La polmonite nei bambini si manifesta con segni di intossicazione, tosse e insufficienza respiratoria. La diagnosi di polmonite nei bambini viene effettuata sulla base dei caratteristici modelli auscultatori, clinici, di laboratorio e radiografici. Il trattamento della polmonite nei bambini richiede terapia antibiotica, broncodilatatori, antipiretici, espettoranti e antistaminici; nella fase di risoluzione: fisioterapia, terapia fisica, massaggio.

informazioni generali

La polmonite nei bambini è una lesione infettiva acuta dei polmoni, accompagnata dalla presenza di alterazioni infiltrative sulle radiografie e sintomi di danno al tratto respiratorio inferiore. La prevalenza della polmonite è di 5-20 casi su 1.000 bambini piccoli e di 5-6 casi su 1.000 bambini di età superiore a 3 anni. L’incidenza della polmonite tra i bambini aumenta ogni anno durante l’epidemia di influenza stagionale. Tra le varie lesioni delle vie respiratorie nei bambini, la quota di polmonite è dell'1-1,5%. Nonostante i progressi nella diagnostica e nella farmacoterapia, i tassi di morbilità, complicanze e mortalità da polmonite tra i bambini rimangono costantemente elevati. Tutto ciò rende lo studio della polmonite nei bambini una questione urgente in pediatria e pneumologia pediatrica.

Cause

L'eziologia della polmonite nei bambini dipende dall'età e dalle condizioni di infezione del bambino. La polmonite dei neonati è solitamente associata a infezione intrauterina o nosocomiale. La polmonite congenita nei bambini è spesso causata dal virus dell'herpes simplex di tipo 1 e 2, dalla varicella, dal citomegalovirus e dalla clamidia. Tra i patogeni nosocomiali il ruolo principale spetta agli streptococchi del gruppo B, Staphylococcus aureus, Escherichia coli e Klebsiella. Nei neonati prematuri e a termine, il ruolo eziologico dei virus è eccezionale: influenza, RSV, parainfluenza, morbillo, ecc.

Nei bambini del primo anno di vita, l'agente eziologico predominante della polmonite acquisita in comunità è il pneumococco (fino al 70-80% dei casi), meno spesso - Haemophilus influenzae, Moraxella, ecc. Gli agenti patogeni tradizionali per i bambini in età prescolare sono l'Hemophilus influenzae, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus. Nei bambini in età scolare, insieme alla polmonite tipica, è in aumento il numero di polmoniti atipiche causate da micoplasma e infezioni da clamidia. I fattori che predispongono allo sviluppo della polmonite nei bambini sono la prematurità, la malnutrizione, l'immunodeficienza, lo stress, il raffreddore, i focolai cronici di infezione (carie dentale, sinusite, tonsillite).

L'infezione penetra nei polmoni principalmente per via aerogena. L'infezione intrauterina combinata con l'aspirazione del liquido amniotico porta alla polmonite intrauterina. Lo sviluppo di polmonite da aspirazione nei bambini piccoli può verificarsi a causa della microaspirazione delle secrezioni nasofaringee, dell'aspirazione abituale del cibo durante il rigurgito, del reflusso gastroesofageo, del vomito e della disfagia. È possibile la diffusione ematogena di agenti patogeni da focolai extrapolmonari di infezione. L'infezione da flora ospedaliera si verifica spesso quando un bambino viene sottoposto ad aspirazione tracheale e lavaggio broncoalveolare, inalazione, broncoscopia e ventilazione meccanica.

Il "conduttore" dell'infezione batterica sono solitamente virus che infettano la mucosa delle vie respiratorie, interrompono la funzione barriera dell'epitelio e della clearance mucociliare, aumentano la produzione di muco, riducono la difesa immunologica locale e facilitano la penetrazione degli agenti patogeni nei bronchioli terminali. Lì si verifica un'intensa proliferazione di microrganismi e si sviluppa un'infiammazione, che coinvolge aree adiacenti del parenchima polmonare. Quando si tossisce, l'espettorato infetto viene gettato nei grandi bronchi, da dove entra in altri bronchioli respiratori, provocando la formazione di nuovi focolai infiammatori.

L'organizzazione del focolaio infiammatorio è facilitata dall'ostruzione bronchiale e dalla formazione di aree di ipoventilazione del tessuto polmonare. A causa della ridotta microcircolazione, dell'infiltrazione infiammatoria e dell'edema interstiziale, la perfusione del gas viene interrotta, si sviluppano ipossiemia, acidosi respiratoria e ipercapnia, che si esprime clinicamente con segni di insufficienza respiratoria.

Classificazione

La classificazione utilizzata nella pratica clinica tiene conto delle condizioni di infezione, dei segni morfologici radiografici di varie forme di polmonite nei bambini, della gravità, della durata, dell'eziologia della malattia, ecc.

In base alle condizioni in cui il bambino è stato infettato, si distinguono la polmonite acquisita in comunità (domiciliare), quella acquisita in ospedale (ospedale) e quella congenita (intrauterina) nei bambini. La polmonite acquisita in comunità si sviluppa a casa, al di fuori di un istituto medico, principalmente come complicanza di un'infezione virale respiratoria acuta. Si considera polmonite nosocomiale quella polmonite che si manifesta 72 ore dopo il ricovero del bambino ed entro 72 ore dalla sua dimissione. La polmonite acquisita in ospedale nei bambini ha il decorso e l'esito più gravi, poiché la flora nosocomiale spesso sviluppa resistenza alla maggior parte degli antibiotici. Un gruppo separato è costituito dalla polmonite congenita che si sviluppa nei bambini con immunodeficienza nelle prime 72 ore dopo la nascita e dalla polmonite neonatale nei bambini nel primo mese di vita.

Tenendo conto dei segni morfologici a raggi X, la polmonite nei bambini può essere:

Focale(focale-confluente) - con focolai di infiltrazione con un diametro di 0,5-1 cm, situati in uno o più segmenti del polmone, a volte bilateralmente. L'infiammazione del tessuto polmonare è di natura catarrale con formazione di essudato sieroso nel lume degli alveoli. Nella forma focale-confluente, le singole aree di infiltrazione si fondono per formare un ampio fuoco, che spesso occupa un intero lobo.
Segmentale– con il coinvolgimento di un intero segmento del polmone nell’infiammazione e nella sua atelettasia. Il danno segmentale si presenta spesso sotto forma di polmonite prolungata nei bambini, con conseguente fibrosi polmonare o bronchite deformante.
Krupoznaya– con infiammazione iperergica, passando attraverso le fasi di flushing, epatizzazione rossa, epatizzazione grigia e risoluzione. Il processo infiammatorio ha localizzazione lobare o sublobare che coinvolge la pleura (pleuropolmonite).
Interstiziale– con infiltrazione e proliferazione del tessuto polmonare interstiziale (connettivo) di natura focale o diffusa. La polmonite interstiziale nei bambini è solitamente causata da pneumocystis, virus e funghi.

In base alla gravità del decorso, si distinguono forme semplici e complicate di polmonite nei bambini. In quest'ultimo caso è possibile lo sviluppo di insufficienza respiratoria, edema polmonare, pleurite, distruzione del parenchima polmonare (ascesso, cancrena polmonare), focolai settici extrapolmonari, disturbi cardiovascolari, ecc.

Tra le complicanze della polmonite che si verificano nei bambini vi sono lo shock tossico infettivo, gli ascessi del tessuto polmonare, la pleurite, l'empiema pleurico, il pneumotorace, l'insufficienza cardiovascolare, la sindrome da distress respiratorio, l'insufficienza multiorgano, la sindrome DIC.

Diagnostica

La base per la diagnosi clinica di polmonite nei bambini sono i sintomi generali, i cambiamenti auscultatori nei polmoni e i dati radiologici. Un esame fisico del bambino rivela un accorciamento del suono della percussione, un indebolimento della respirazione, rantoli sottili gorgoglianti o crepitanti. Il “gold standard” per individuare la polmonite nei bambini rimane la radiografia del torace, che consente di individuare alterazioni infiammatorie infiltrative o interstiziali.

La diagnosi eziologica comprende studi virologici e batteriologici sul muco del naso e della gola, coltura dell'espettorato; Metodi ELISA e PCR per la rilevazione di agenti patogeni intracellulari.

L'emogramma riflette i cambiamenti infiammatori (leucocitosi neutrofila, aumento della VES). I bambini con polmonite grave devono condurre uno studio sui parametri biochimici del sangue (enzimi epatici, elettroliti, creatinina e urea, BUN), pulsossimetria.

Secondo la classificazione accettata in Russia, la polmonite nei bambini è definita come una malattia infettiva acuta del parenchima polmonare, diagnosticata dalla sindrome da distress respiratorio e/o da reperti fisici in presenza di alterazioni focali o infiltrative alla radiografia. La presenza di questi segni radiologici (“gold standard”, secondo l'OMS) con un alto grado di probabilità indica l'eziologia batterica del processo e consente di escludere dal novero delle malattie definite polmoniti, la maggior parte delle lesioni delle basse vie respiratorie (bronchiti, comprese quelle ostruttive) causate da virus respiratori e non necessitano di trattamento antibatterico.

La selezione degli antibiotici per il trattamento della polmonite è ottimale per decifrarne l'eziologia; tuttavia, i metodi espressi non sono sempre affidabili e accessibili. Un'alternativa accettabile è determinare l'agente patogeno più probabile, tenendo conto dei sintomi evidenti, nonché dell'età del paziente, del tempo e del luogo di sviluppo della malattia. Le informazioni seguenti riguardanti lo spettro dei batteri patogeni della polmonite si basano su dati generalizzati ottenuti dall'autore e dai suoi colleghi durante il trattamento di oltre 5.000 bambini affetti da polmonite (1980-2001), nonché raccolti da materiali di autori stranieri. Questi dati sono abbastanza comparabili, sebbene siano stati ottenuti con metodi diversi: identificando l'agente patogeno o il suo antigene nell'essudato pleurico, identificando l'agente patogeno nei punteggiati polmonari, nonché gli anticorpi contro la clamidia, il micoplasma e gli immunocomplessi pneumococcici. Per quanto riguarda i dati di numerosi autori stranieri sulla predominanza della polmonite virale, essi si basano su materiali provenienti da studi su pazienti nei quali solo sottili rantoli gorgoglianti in assenza di cambiamenti infiltrativi o focali erano considerati come criterio per la polmonite.

Indicatori dell'incidenza della polmonite nei bambini: in Russia (con criteri radiologici adeguati) questa cifra varia da 4 a 12 per 1000 bambini di età compresa tra 1 mese e 15 anni; fonti straniere forniscono gli stessi dati per quanto riguarda l’incidenza della “polmonite radiografica positiva” (4,3 per 1000 bambini), ma con criteri più ampi per definire la polmonite, il tasso di incidenza è un ordine di grandezza più alto.

Negli ultimi anni, gli scienziati russi hanno ripetutamente discusso questo problema tenendo conto dei principi della medicina basata sull’evidenza. Sono stati approvati emendamenti alla classificazione delle malattie respiratorie non specifiche nei bambini, sono state formulate raccomandazioni per la terapia antimicrobica della polmonite acuta acquisita in comunità nei bambini ed è stato adottato un consenso nell'ambito del programma "Malattie respiratorie acute nei bambini" dell'Unione dei Paesi Bassi. Pediatri della Russia.

Secondo la classificazione accettata, la polmonite è divisa in polmonite acquisita in comunità e nosocomiale, sviluppata in persone con condizioni di immunodeficienza e polmonite in pazienti sottoposti a ventilazione meccanica (precoce - le prime 72 ore e tardiva). La polmonite acquisita in comunità si verifica in un bambino in condizioni normali, la polmonite nosocomiale si verifica dopo 72 ore di degenza ospedaliera o entro 72 ore dalla dimissione da lì. Si distingue anche la polmonite dei neonati (compresa la polmonite intrauterina, che si è sviluppata nelle prime 72 ore di vita di un bambino), ma non toccheremo questo problema in questo articolo.

In pratica, è importante distinguere tra forme "tipiche" con un aspetto chiaro e omogeneo, focalizzate o infiltrate su una radiografia e "atipiche" - con cambiamenti disomogenei che non hanno confini chiari. La gravità della polmonite è determinata dall'insufficienza cardiaca polmonare, dalla tossicosi e dalla presenza di complicanze (pleurite, distruzione polmonare, shock tossico-infettivo). Con un trattamento adeguato, la maggior parte delle polmoniti non complicate si risolve in 2-4 settimane, quelle complicate - in 1-2 mesi; un decorso prolungato viene diagnosticato in assenza di dinamica inversa entro un periodo compreso tra 1,5 e 6 mesi.

Diagnostica. I classici segni auscultatori e percussivi della polmonite, descritti nei libri di testo, vengono rilevati solo nel 40-60% dei pazienti; febbre, mancanza di respiro, tosse, respiro sibilante nei polmoni sono spesso registrati in altre malattie respiratorie. I segni (oltre a quelli classici) che fanno sospettare la presenza di una polmonite hanno una specificità e una sensibilità pari a circa il 95%:

temperatura superiore a 38,0°C per più di 3 giorni;
mancanza di respiro in assenza di segni di ostruzione bronchiale (>60/min nei bambini di età inferiore a 2 mesi, >50 all'età di 2 - 12 mesi e >40 nei bambini di età compresa tra 1 e 5 anni);
asimmetria dei rantoli umidi.

Eziologia. Poiché la maggior parte delle polmoniti nei bambini è causata da agenti patogeni che solitamente crescono nel tratto respiratorio, il rilevamento di questi agenti patogeni nell'espettorato non indica il loro ruolo eziologico. I metodi semiquantitativi di coltura dell'espettorato sono più affidabili, così come i metodi che consentono di rilevare l'agente patogeno o il suo antigene negli ambienti interni del corpo, ma alcuni di questi metodi (PCR) sono così sensibili da rilevare la flora normale delle vie respiratorie. Il rilevamento di virus, micoplasmi, clamidia, funghi e pneumocisti con qualsiasi metodo in assenza di un quadro clinico della polmonite corrispondente non è una prova del loro ruolo eziologico, né, in effetti, della presenza della polmonite stessa. La rilevazione degli anticorpi IgM contro la clamidia e il micoplasma ha valore diagnostico, ma spesso sono assenti durante la prima settimana dall'esordio della polmonite indotta da micoplasma.

In pratica, la diagnosi eziologica presuntiva viene effettuata tenendo conto della probabilità della presenza di un particolare agente patogeno in una data forma di polmonite in una data fascia di età (vedi,.

Polmonite acquisita in comunità. All'età di 1-6 mesi si osservano spesso forme atipiche (20% o più dei casi) causate da Chlamydia trachomatis (una conseguenza dell'infezione perinatale) e molto raramente (nei neonati prematuri) - Pneumocystis carinii. In più della metà dei pazienti, la polmonite tipica è associata ad aspirazione di cibo, fibrosi cistica e immunodeficienza primaria; i loro agenti patogeni sono la flora intestinale gram-negativa, gli stafilococchi. La polmonite causata da pneumococchi e Haemophilus influenzae di tipo b si verifica nel 10% dei bambini; di solito si tratta di bambini che si ammalano a causa del contatto con un fratello maggiore o un familiare adulto affetto da un'infezione respiratoria acuta.

Nei bambini di età compresa tra 6 mesi e 6 anni, l'agente eziologico più comune (oltre il 50%) della polmonite è il pneumococco, che causa il 90% delle polmoniti complicate. H. influenzae di tipo b provoca fino al 10% delle forme complicate. Lo stafilococco viene rilevato raramente. L'H. influenzae acapsulare si trova abbastanza spesso nelle punture polmonari, di solito in combinazione con pneumococco, ma il loro ruolo non è del tutto chiaro. La polmonite atipica causata da M. pneumoniae si osserva in questa fascia di età in non più del 10-15% dei pazienti, Chl. pneumoniae - ancora meno comune.

All'età di 7-15 anni, il principale agente causale batterico della polmonite tipica è il pneumococco (35-40%), raramente - streptococco piogenico, la percentuale di polmonite atipica supera il 50% - sono causati da M. pneumoniae (20- 60%) e Chl. pneumoniae (6-24%).

L'infezione virale precede la polmonite batterica in circa la metà dei casi e tanto più spesso quanto più piccolo è il bambino. La polmonite di sola eziologia virale con un leggero infiltrato polmonare si verifica nell'8-20% dei casi, ma in tali pazienti si osserva abbastanza spesso una superinfezione batterica. La polmonite infantile causata da Legionella pneumophila è apparentemente rara in Russia, poiché nel nostro Paese l'aria condizionata non è diffusa.

La polmonite acquisita in ospedale differisce sia nella gamma di agenti patogeni che nella loro resistenza agli antibiotici. Nell'eziologia di queste malattie, un certo ruolo gioca o la flora ospedaliera (stafilococchi, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Cytrobacter, durante le manipolazioni - Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp., anaerobi) o l'autoflora del paziente (vedi). Nella maggior parte dei casi, queste polmoniti si sviluppano come complicanza di infezioni virali respiratorie acute.

La polmonite che si sviluppa nelle prime 72 ore di ventilazione meccanica nei pazienti appena ricoverati è solitamente causata da autoflora - pneumococco, H. influenzae, M. pneumoniae, a partire dal 4° giorno di ventilazione meccanica vengono sostituiti da S. aureus, P. aeruginosa , Acinetobacter, K. pneumoniae, Serratia. Se la ventilazione meccanica è stata iniziata dopo il 3°-5° giorno di ricovero, l'agente patogeno più probabile è la flora nosocomiale.

La polmonite nei pazienti con immunodeficienze, compresi quelli in immunosoppressione, è causata sia dalla microflora normale che da quella opportunistica (P. carinii, funghi Candida). Nei bambini infetti da HIV e nei pazienti con AIDS, nonché in terapia con glucocorticosteroidi a lungo termine (> 2 mg/kg/giorno o > 20 mg/giorno per più di 14 giorni), polmonite causata da P. carinii, citomegalovirus, M. avium-intercellulare e funghi non è raro.

La sensibilità degli agenti patogeni agli antibiotici dipende sia dalle loro proprietà genetiche che dal precedente contatto con gli antibiotici. In molti paesi, il 20-60% dei pneumococchi è diventato resistente alle penicilline, a molte cefalosporine e ai macrolidi, e l'H. influenzae è diventato resistente all'ampicillina. In Russia circola il 95% dei ceppi di pneumococco sensibili alle penicilline, alle cefalosporine, ai macrolidi, ma resistenti al cotrimossazolo, alla gentamicina e ad altri aminoglicosidi. Gli stafilococchi (ceppi acquisiti in comunità) rimangono sensibili all'oxacillina, alle penicilline protette (augmentin), alla lincomicina, alla cefazolina, ai macrolidi e alla rifampicina. e aminoglicosidi.

H. influenzae in Russia è sensibile all'amoxicillina, alle penicilline protette (augmentin), all'azitromicina, alle cefalosporine di seconda e terza generazione, agli aminoglicosidi, al cloramfenicolo, alla doxiciclina e alla rifampicina. Tuttavia, questo agente patogeno, sia in Russia che all'estero, ha perso la sensibilità all'eritromicina; Solo pochi ceppi sono sensibili ai “nuovi” macrolidi (roxitromicina, spiramicina, josamicina, midecamicina). Al contrario, la Moraxella catarrhalis è sensibile ai “nuovi” macrolidi, nonché all'augmentin, al ceftriaxone e agli aminoglicosidi. I micoplasmi e la clamidia sono sensibili ai macrolidi e alla doxiciclina.

Selezione del farmaco antibatterico iniziale. Le raccomandazioni domestiche, costruite tenendo conto sia dell'età del bambino che della forma di polmonite (,), differiscono leggermente da quelle straniere: tengono conto delle differenze riguardanti la sensibilità della flora. Quando li si utilizza, nell'85-90% dei casi si verifica un effetto rapido (24-36 ore) del trattamento; se il farmaco iniziale è inefficace, si passa a quelli alternativi. Se c'è incertezza sull'eziologia, può essere utilizzato un farmaco o una combinazione di due farmaci con uno spettro più ampio.

Per la polmonite tipica non complicata vengono utilizzati farmaci per via orale: amoxicillina, amoxicillina/clavulanato (Augmentin), cefuroxima-axetil (Zinnat), che agiscono sia sui pneumococchi che sull'Haemophilus influenzae. La fenossimetilpenicillina-benzatina (sciroppo del vaiolo) e le cefalosporine di prima generazione sopprimono solo la flora coccica, quindi sono meglio utilizzate nei bambini più grandi.

Per la polmonite atipica, i macrolidi e l'azitromicina sono i farmaci di scelta. Poiché agiscono anche sulla flora coccica, questi farmaci possono essere utilizzati in persone allergiche ai b-lattamici, ma il loro uso diffuso è indesiderabile a causa della stimolazione della resistenza ai farmaci nella flora.

In caso di polmonite complicata, il trattamento inizia con farmaci parenterali, sostituendoli con farmaci orali quando si verifica l'effetto (metodo graduale).

L’esperienza dimostra che oltre l’85% di tutte le polmoniti acquisite in comunità nei bambini possono essere curate senza una singola iniezione di antibiotico; In media, un bambino affetto da polmonite riceve meno di 4 iniezioni durante il trattamento.

Le dosi dei farmaci antibatterici usati per trattare la polmonite vengono solitamente aggiustate in base alle raccomandazioni dei produttori. Tenendo conto della possibilità di aumentare la resistenza dello pneumococco, è giustificato prescrivere penicilline - sia regolari che protette - in dosi di circa 100 mg/kg/die, alle quali il loro livello nei tessuti sarà molte volte superiore alla MIC di anche ceppi resistenti.

L'efficacia del trattamento viene valutata dopo 24, 36 e 48 ore di trattamento. L'effetto completo si registra quando la temperatura scende sotto i 38,0°C (senza antipiretici) e le condizioni generali migliorano e compare l'appetito; l'immagine radiografica può migliorare o rimanere la stessa. Ciò indica la sensibilità dell'agente patogeno al farmaco, pertanto il trattamento con questo farmaco deve essere continuato. Si registra un effetto parziale con un miglioramento delle condizioni generali e dell'appetito, nonché l'assenza di dinamiche negative nella lesione, ma con il mantenimento della temperatura febbrile; questo quadro si osserva in presenza di un focolaio purulento (distruzione) o di un processo immunopatologico (pleurite metapneumonica). In questo caso, l'antibiotico non viene modificato; l'effetto completo si verifica più tardi, quando l'ascesso viene svuotato o vengono prescritti farmaci antinfiammatori. Se il paziente continua ad avere febbre, infiltrazioni nei polmoni e/o disturbi generali aumentano, è generalmente accettato che non vi sia alcun effetto; in questi casi è necessario un immediato cambio di antibiotico.

La durata del trattamento per la polmonite lieve è di 5 - 7 giorni, per le forme complicate - 10 - 14 giorni (2 - 3 giorni dopo l'abbassamento della temperatura). In caso di polmonite nosocomiale, il farmaco viene sostituito secondo dati batteriologici o empiricamente dopo 24 - 36 ore - ai primi segni di inefficacia. Nei bambini di età superiore ai 12 anni e in casi estremamente gravi in pazienti più giovani con resistenza agli enterobacillari, allo pseudomonas e alla flora atipica, vengono utilizzati i fluorochinoloni. Per i processi anaerobici viene utilizzato il metronidazolo, per i processi di eziologia fungina: fluconazolo, ketoconazolo.

Altri tipi di terapia. Nel periodo acuto, i bambini praticamente non mangiano; il ripristino dell'appetito è il primo segno di miglioramento nei processi gravi con febbre prolungata. Ai bambini che non mangiavano correttamente prima della malattia vengono somministrate vitamine; se ci sono indicazioni appropriate vengono prescritti altri farmaci. Con la giusta scelta del farmaco antibatterico, un rapido miglioramento delle condizioni del paziente consente di abbandonare l’uso di altri farmaci.

È importante attenersi al regime di consumo (1 l/giorno o più), utilizzando tè, succhi, decotti o soluzioni reidratanti diluiti alla metà. Una caratteristica del trattamento delle forme gravi della malattia è la limitazione della somministrazione di liquidi per via endovenosa, poiché la polmonite è accompagnata da un massiccio rilascio di ormone antidiuretico, che causa oliguria. Anche una diminuzione del volume sanguigno (del 20-30%) è un meccanismo compensatorio che non richiede una correzione immediata. Se necessario, non più di 1/6 del fabbisogno idrico giornaliero calcolato viene somministrato per via endovenosa, cioè non più di 15-20 ml/kg/giorno.

Le raccomandazioni presenti in letteratura riguardanti il trattamento “restaurativo generale” generalmente non si basano sui risultati di rigorosi studi terapeutici. L'uso della cosiddetta terapia patogenetica per la polmonite - dalle vitamine agli immunomodulatori, nonché "disintossicanti", "stimolanti" e altri farmaci simili, comprese infusioni di plasma, sangue, g-globulina, emodez, non solo non migliora la esito della polmonite, ma spesso causano complicazioni e superinfezioni e aumentano significativamente il costo del trattamento. Tali farmaci dovrebbero essere usati secondo indicazioni rigorose; ad esempio si somministrano preparati proteici in caso di ipoproteinemia, sangue - in caso di forte calo dell'emoglobina (50 g/l, ferro e vitamine - se persiste anemia e astenia del bambino durante il periodo di convalescenza. Procedure fisioterapeutiche sul torace (ionoforesi, microonde, ecc.), anche durante il periodo di riparazione, sono inefficaci.

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La polmonite deve essere intesa come un processo infettivo-infiammatorio acuto o cronico che si sviluppa nel tessuto polmonare e causa una sindrome da distress respiratorio.

La polmonite è una grave malattia dell'apparato respiratorio nei bambini. L'incidenza è sporadica, ma in rari casi possono verificarsi epidemie della malattia tra i bambini dello stesso gruppo.

Il tasso di incidenza della polmonite nei bambini di età inferiore a 3 anni è di circa 20 casi ogni mille bambini di questa età e nei bambini di età superiore a 3 anni - circa 6 casi ogni mille bambini.

Cause di polmonite

La polmonite è una malattia polietiologica: diversi agenti patogeni di questa infezione sono più tipici per diverse fasce di età. Il tipo di agente patogeno dipende dalla condizione, dalle condizioni e dalla posizione dei bambini durante lo sviluppo della polmonite (in ospedale o a casa).

La polmonite può essere causata da:

pneumococco – nel 25% dei casi;
- fino a 30%;
clamidia – fino al 30%;
(dorato ed epidermico);
coli;
fungo;
micobatterio;
emofilo influenzae;
Pseudomonas aeruginosa;
pneumocisti;
legionella;
virus (parainfluenza, adenovirus).

Pertanto, nei bambini di età compresa tra la seconda metà della vita e i 5 anni che si ammalano a casa, la polmonite è spesso causata da Haemophilus influenzae e pneumococco. Nei bambini in età prescolare e primaria, la polmonite può essere causata dal micoplasma, soprattutto durante il periodo di transizione estate-autunno. Nell'adolescenza, la clamidia può causare polmonite.

Quando la polmonite si sviluppa al di fuori dell'ambiente ospedaliero, la flora batterica (endogena) del paziente, situata nel rinofaringe, viene più spesso attivata. Ma l’agente patogeno può provenire anche dall’esterno.

I fattori che contribuiscono all’attivazione dei propri microrganismi sono:

sviluppo ;
ipotermia;
aspirazione (ingresso nelle vie respiratorie) di vomito durante il rigurgito, cibo, corpo estraneo;
nel corpo del bambino;
Difetto cardiaco congenito;
situazioni stressanti.

Sebbene la polmonite sia principalmente un’infezione batterica, può anche essere causata da virus. Ciò è particolarmente vero per i bambini nel primo anno di vita.

Con frequente rigurgito nei bambini e possibile ingresso di vomito nelle vie respiratorie, la polmonite può essere causata sia da Staphylococcus aureus che da Escherichia coli. La polmonite può anche essere causata da Mycobacterium tuberculosis, funghi e, in rari casi, Legionella.

Gli agenti patogeni entrano nelle vie respiratorie e dall'esterno, attraverso goccioline trasportate dall'aria (con aria inalata). In questo caso, la polmonite può svilupparsi come processo patologico primario (polmonite lobare), oppure può essere secondaria, presentandosi come complicazione del processo infiammatorio nelle prime vie respiratorie (broncopolmonite) o in altri organi. Attualmente, la polmonite secondaria viene registrata più spesso nei bambini.

Quando l'infezione penetra nel tessuto polmonare, si sviluppa un gonfiore della mucosa del piccolo bronco, a seguito del quale diventa difficile l'apporto di aria agli alveoli, collassano, lo scambio di gas viene interrotto e si sviluppa una carenza di ossigeno in tutti gli organi.

Esistono anche polmoniti acquisite in ospedale (nosocomiali), che si sviluppano in ambiente ospedaliero durante il trattamento di un bambino per un'altra malattia. Gli agenti causali di tale polmonite possono essere ceppi "ospedalieri" resistenti agli antibiotici (stafilococchi, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella) o microrganismi del bambino stesso.

Lo sviluppo della polmonite acquisita in ospedale è facilitato dalla terapia antibatterica che il bambino riceve: ha un effetto dannoso sulla normale microflora dei polmoni e, al suo posto, la flora estranea al corpo li popola. La polmonite acquisita in ospedale si verifica dopo due o più giorni di degenza ospedaliera.

La polmonite nei neonati nei primi 3 giorni di vita può essere considerata una manifestazione di polmonite ospedaliera, sebbene in questi casi sia difficile escludere un'infezione intrauterina.

Gli pneumologi distinguono anche la polmonite lobare, causata da pneumococco e che coinvolge diversi segmenti o l'intero lobo del polmone con transizione alla pleura. Più spesso si sviluppa nei bambini in età prescolare e scolare, raramente prima dei 2-3 anni. Tipico della polmonite lobare è il danno al lobo inferiore sinistro, meno spesso ai lobi inferiore destro e superiore destro. Nell'infanzia si manifesta nella maggior parte dei casi come broncopolmonite.

La polmonite interstiziale si manifesta con il fatto che il processo infiammatorio è prevalentemente localizzato nel tessuto connettivo interstiziale. È più comune nei bambini nei primi 2 anni di vita. È particolarmente grave nei neonati e nei bambini. È più comune nel periodo autunno-invernale. È causato da virus, micoplasma, pneumocisti, clamidia.

Oltre a quella batterica e virale, la polmonite può essere:

verificarsi quando;
legati all’azione di fattori chimici e fisici.

Perché i bambini piccoli si ammalano più spesso di polmonite?

Più piccolo è il bambino, maggiore è il rischio di sviluppare la polmonite e la gravità del suo decorso. La frequente insorgenza di polmonite e la sua cronicità nei bambini è facilitata dalle seguenti caratteristiche del corpo:

il sistema respiratorio non è completamente formato;
le vie aeree sono più strette;
il tessuto polmonare è immaturo, meno arioso, il che riduce anche lo scambio di gas;
le mucose del tratto respiratorio sono facilmente vulnerabili, hanno molti vasi sanguigni e si infiammano rapidamente;
anche le ciglia dell'epitelio della mucosa sono immature e non possono far fronte alla rimozione del muco dalle vie respiratorie durante l'infiammazione;
tipo di respirazione addominale nei bambini: qualsiasi "problema" nell'addome (gonfiore, ingestione di aria nello stomaco durante l'alimentazione, fegato ingrossato, ecc.) complica ulteriormente lo scambio di gas;
immaturità del sistema immunitario.

Anche i seguenti fattori contribuiscono alla comparsa della polmonite nei bambini:

alimentazione artificiale (o mista);
il fumo passivo, presente in molte famiglie: ha un effetto tossico sui polmoni e riduce l’apporto di ossigeno al corpo del bambino;
malnutrizione, rachitismo in un bambino;
qualità insufficiente dell’assistenza all’infanzia.

Sintomi di polmonite

Secondo la classificazione esistente, la polmonite nei bambini può essere unilaterale o bilaterale; focale (con aree di infiammazione 1 cm o più); segmentale (l'infiammazione si diffonde all'intero segmento); drenaggio (il processo coinvolge diversi segmenti); lobare (l'infiammazione è localizzata in uno dei lobi: il lobo superiore o inferiore del polmone).

L'infiammazione del tessuto polmonare attorno al bronco infiammato viene interpretata come broncopolmonite. Se il processo si estende alla pleura viene diagnosticata la pleuropolmonite; se il liquido si accumula nella cavità pleurica, questo è già un corso complicato del processo ed è sorto.

Le manifestazioni cliniche della polmonite dipendono in gran parte non solo dal tipo di agente patogeno che ha causato il processo infiammatorio, ma anche dall'età del bambino. Nei bambini più grandi, la malattia ha manifestazioni più chiare e caratteristiche e nei bambini, con manifestazioni minime, si può sviluppare rapidamente una grave insufficienza respiratoria e una carenza di ossigeno. È abbastanza difficile prevedere come si svilupperà il processo.

Inizialmente, il bambino potrebbe avvertire una leggera difficoltà nella respirazione nasale, pianto e perdita di appetito. Successivamente la temperatura aumenta improvvisamente (sopra i 38°C) e persiste per 3 giorni o più, compaiono aumento della respirazione e pallore della pelle, pronunciata cianosi del triangolo nasolabiale e sudorazione.

I muscoli ausiliari sono coinvolti nella respirazione (la retrazione dei muscoli intercostali, delle fosse sopra e succlavia durante la respirazione è visibile ad occhio nudo) e le ali del naso si gonfiano (“vela”). La frequenza respiratoria durante la polmonite in un neonato è superiore a 60 al minuto, in un bambino sotto i 5 anni è superiore a 50.

La tosse può comparire nei giorni 5-6, ma potrebbe non esistere. La natura della tosse può essere diversa: superficiale o profonda, parossistica, improduttiva, secca o umida. L'espettorato appare solo se i bronchi sono coinvolti nel processo infiammatorio.

Se la malattia è causata dalla Klebsiella (bacillo di Friedlander), i segni di polmonite compaiono dopo precedenti sintomi dispeptici (e vomito) e la tosse può comparire fin dai primi giorni della malattia. È questo agente patogeno che può causare un'epidemia di polmonite in un gruppo di bambini.

Oltre alle palpitazioni possono verificarsi altri sintomi extrapolmonari: dolori muscolari, eruzioni cutanee, diarrea, confusione. In tenera età, un bambino può apparire ad alte temperature.

Durante l'ascolto del bambino, il medico può rilevare un respiro indebolito nell'area dell'infiammazione o un respiro sibilante asimmetrico nei polmoni.

Con la polmonite negli scolari e negli adolescenti, ci sono quasi sempre precedenti manifestazioni minori. Quindi la condizione ritorna alla normalità e dopo pochi giorni compaiono dolore al petto e un forte aumento della temperatura. La tosse si manifesta nei successivi 2-3 giorni.

Con la polmonite causata dalla clamidia, si notano manifestazioni catarrali nella faringe e nell'ingrossamento del collo. E con la polmonite da micoplasma, la temperatura può essere bassa, si possono notare tosse secca e raucedine.

Con polmonite lobare e diffusione dell'infiammazione alla pleura (cioè con polmonite lobare) la respirazione e la tosse sono accompagnate da un forte dolore al petto. L'esordio di tale polmonite è violento, la temperatura sale (con brividi) fino a 40°C. I sintomi di intossicazione sono espressi: vomito, letargia e possibilmente delirio. Possono verificarsi dolore addominale, diarrea e gonfiore.

Sul lato colpito compaiono spesso eruzioni erpetiche sulle labbra o sulle ali del naso e arrossamento delle guance. Può essere . Il respiro geme. La tosse è dolorosa. Il rapporto tra respirazione e polso è 1:1 o 1:2 (normalmente, a seconda dell'età, 1:3 o 1:4).

Nonostante la gravità delle condizioni del bambino, durante l'ascolto dei polmoni, vengono rivelati dati scarsi: respiro indebolito, respiro sibilante intermittente.

La polmonite lobare nei bambini differisce dalle sue manifestazioni negli adulti:

l'espettorato “arrugginito” di solito non appare;
Non sempre è interessato l'intero lobo del polmone; più spesso il processo coinvolge 1 o 2 segmenti;
i segni di danno polmonare compaiono più tardi;
l'esito è più favorevole;
il respiro sibilante nella fase acuta si sente solo nel 15% dei bambini, e in quasi tutti è in fase di risoluzione (umido, persistente, che non scompare dopo la tosse).

Una menzione speciale dovrebbe essere fatta polmonite da stafilococco, data la sua tendenza a sviluppare complicazioni sotto forma di ascessi nel tessuto polmonare. Molto spesso si tratta di una variante della polmonite nosocomiale e lo Staphylococcus aureus, che ha causato l'infiammazione, è resistente alla penicillina (a volte alla meticillina). Fuori dall'ospedale si registra in rari casi: nei bambini in stato di immunodeficienza e nei neonati.

I sintomi clinici della polmonite da stafilococco sono caratterizzati da febbre più elevata (fino a 40°C) e di lunga durata (fino a 10 giorni), alla quale è difficile rispondere agli antipiretici. L'esordio è solitamente acuto e i sintomi (labbra e estremità bluastre) aumentano rapidamente. Molti bambini sperimentano vomito, gonfiore e diarrea.

Se c'è un ritardo nell'inizio della terapia antibatterica, nel tessuto polmonare si forma un ascesso (ascesso), che rappresenta un pericolo per la vita del bambino.

Quadro clinico polmonite interstiziale differisce in quanto vengono alla ribalta segni di danno al sistema cardiovascolare e nervoso. Si notano disturbi del sonno, il bambino è inizialmente irrequieto, poi diventa indifferente e inattivo.

Si può osservare una frequenza cardiaca fino a 180 al minuto. Grave bluastro della pelle, mancanza di respiro fino a 100 respiri in 1 minuto. La tosse, inizialmente secca, diventa umida. L'espettorato schiumoso è caratteristico della polmonite da Pneumocystis. Temperatura elevata entro 39°C, di natura ondulata.

Nei bambini più grandi (età prescolare e scolare), il quadro clinico è scarso: intossicazione moderata, mancanza di respiro, tosse, febbre lieve. Lo sviluppo della malattia può essere sia acuto che graduale. Nei polmoni il processo tende a sviluppare fibrosi e diventare cronico. Non ci sono praticamente cambiamenti nel sangue. Gli antibiotici sono inefficaci.

Diagnostica

L'auscultazione dei polmoni suggerirà la polmonite.

Vari metodi sono usati per diagnosticare la polmonite:

Un sondaggio tra il bambino e i genitori consente di scoprire non solo i reclami, ma anche di stabilire i tempi della malattia e le dinamiche del suo sviluppo, chiarire le malattie precedenti e la presenza di reazioni allergiche nel bambino.
L'esame del paziente fornisce al medico molte informazioni in caso di polmonite: identificazione di segni di intossicazione e insufficienza respiratoria, presenza o assenza di respiro sibilante nei polmoni e altre manifestazioni. Quando si tocca il torace, il medico può rilevare un accorciamento del suono nell'area interessata, ma questo segno non si osserva in tutti i bambini e la sua assenza non esclude la polmonite.

Nei bambini piccoli, le manifestazioni cliniche possono essere poche, ma l'intossicazione e l'insufficienza respiratoria aiuteranno il medico a sospettare la polmonite. In tenera età la polmonite si “vede meglio che sentita”: mancanza di respiro, retrazione dei muscoli ausiliari, cianosi del triangolo nasolabiale, rifiuto di mangiare possono indicare una polmonite anche se non si notano cambiamenti durante l'ascolto del bambino.

Un esame radiografico (radiografia) è prescritto se si sospetta una polmonite. Questo metodo consente non solo di confermare la diagnosi, ma anche di chiarire la localizzazione e l'entità del processo infiammatorio. Questi dati aiuteranno a prescrivere il trattamento corretto per tuo figlio. Questo metodo è di grande importanza anche per monitorare la dinamica dell'infiammazione, soprattutto in caso di complicanze (distruzione del tessuto polmonare).
Anche un esame del sangue clinico è informativo: con la polmonite, il numero dei leucociti aumenta, il numero dei leucociti a banda aumenta e la VES accelera. Ma l'assenza di tali cambiamenti nel sangue caratteristici del processo infiammatorio non esclude la presenza di polmonite nei bambini.
L'analisi batteriologica del muco del naso e della gola, dell'espettorato (se possibile) consente di identificare il tipo di agente patogeno batterico e determinarne la sensibilità agli antibiotici. Il metodo virologico consente di confermare il coinvolgimento del virus nell'insorgenza della polmonite.
ELISA e PCR vengono utilizzati per diagnosticare le infezioni da clamidia e micoplasma.
In caso di polmonite grave, se si sviluppano complicazioni, vengono prescritti un esame del sangue biochimico, un ECG, ecc. (Secondo le indicazioni).

Trattamento

Il trattamento in ambiente ospedaliero viene effettuato per i bambini piccoli (fino a 3 anni) e a qualsiasi età del bambino se vi sono segni di insufficienza respiratoria. I genitori non dovrebbero opporsi al ricovero in ospedale, poiché la gravità della condizione può aumentare molto rapidamente.

Inoltre, quando si decide il ricovero in ospedale, si dovrebbero prendere in considerazione altri fattori: malnutrizione del bambino, anomalie dello sviluppo, presenza di malattie concomitanti, stato di immunodeficienza del bambino, famiglia socialmente vulnerabile, ecc.

Per i bambini più grandi, il trattamento può essere organizzato a casa se il medico è sicuro che i genitori seguiranno attentamente tutte le prescrizioni e raccomandazioni. La componente più importante nel trattamento della polmonite è terapia antibatterica tenendo conto del probabile agente patogeno, poiché è quasi impossibile determinare con precisione il “colpevole” dell'infiammazione: non è sempre possibile ottenere materiale per la ricerca da un bambino piccolo; Inoltre, è impossibile attendere i risultati dello studio e non iniziare il trattamento finché non vengono ricevuti, quindi la scelta di un farmaco con lo spettro d'azione appropriato si basa anche sulle caratteristiche cliniche e sui dati sull'età dei pazienti giovani. come l'esperienza del medico.

L'efficacia del farmaco selezionato viene valutata dopo 1-2 giorni di trattamento in base al miglioramento delle condizioni del bambino, ai dati oggettivi durante l'esame e agli esami del sangue dinamici (in alcuni casi, radiografie ripetute).

Se non si verifica alcun effetto (mantenimento della temperatura e deterioramento dell'immagine radiografica nei polmoni), il farmaco viene modificato o combinato con un farmaco di un altro gruppo.

Per il trattamento della polmonite nei bambini vengono utilizzati antibiotici di 3 gruppi principali: penicilline semisintetiche (ampicillina, amoxiclav), cefalosporine di seconda e terza generazione, macrolidi (azitromicina, rovamicina, eritromicina, ecc.). Nei casi più gravi della malattia possono essere prescritti aminoglicosidi e imipinemi: farmaci di diversi gruppi vengono combinati o in combinazione con metronidazolo o sulfamidici.

COSÌ, neonati Per il trattamento della polmonite che si è sviluppata nel primo periodo neonatale (entro i primi 3 giorni dopo la nascita), l'ampicillina (amoxicillina/clavulanato) viene utilizzata in combinazione con cefalosporine di terza generazione o un aminoglicoside. La polmonite in uno stadio successivo viene trattata con una combinazione di cefalosporine e vacomicina. In caso di isolamento di Pseudomonas aeruginosa, vengono prescritti Ceftazidime, Cefoperazone o Imipinem (Tienam).

Bambini nei primi 6 mesi dopo la nascita, il farmaco d'elezione sono i macrolidi (midecamicina, josamicina, spiramicina), perché il più delle volte nei neonati è causato dalla clamidia. Anche la polmonite da Pneumocystis può dare un quadro clinico simile, pertanto, se non vi è alcun effetto, per il trattamento viene utilizzato il co-trimossazolo. E per la polmonite tipica vengono utilizzati gli stessi antibiotici dei neonati. Se è difficile determinare il probabile agente patogeno, vengono prescritti due antibiotici di gruppi diversi.

La polmonite da Legionella viene preferibilmente trattata con rifampicina. Per la polmonite fungina, per il trattamento sono necessari Diflucan, Amfotericina B e Fluconazolo.

In caso di polmonite comunitaria non grave e se il medico ha dubbi sulla presenza di polmonite, l'inizio della terapia antibatterica può essere rinviato fino all'ottenimento dei risultati dell'esame radiografico. Nei bambini più grandi, nei casi lievi, è meglio usare antibiotici interni. Se gli antibiotici sono stati somministrati mediante iniezione, dopo che la condizione migliora e la temperatura si normalizza, il medico trasferisce il bambino ai farmaci interni.

Di questi farmaci è preferibile utilizzare antibiotici sotto forma di Solutab: Flemoxin (amoxicillina), Vilprafen (josamicina), Flemoclav (amoxicillina/clavulanato), Unidox (doxiciclina). La forma Solutab è molto comoda per i bambini: la compressa si scioglie in acqua e può essere deglutita intera. Questa forma ha meno effetti collaterali come la diarrea.

I fluorochinoloni possono essere utilizzati nei bambini solo in casi estremamente gravi per motivi di salute.

Si consiglia insieme agli antibiotici o dopo il trattamento assumere prodotti biologici per prevenire la disbatteriosi (Linex, Hilak, Bifiform, Bifidumbacterin, ecc.).
Durante il periodo febbrile è prescritto il riposo a letto.
È importante garantire volume di liquido richiesto sotto forma di bevanda (acqua, succhi, bevande alla frutta, tisane, decotto di verdure e frutta, Oralit) - 1 litro o più, a seconda dell'età del bambino. Per un bambino di età inferiore a un anno, il volume giornaliero di liquidi è di 140 ml/kg di peso corporeo, tenendo conto del latte materno o artificiale. Il liquido garantirà il normale flusso e, in una certa misura, la disintossicazione: le sostanze tossiche verranno rimosse dal corpo con l'urina. La somministrazione endovenosa di soluzioni a scopo di disintossicazione viene utilizzata solo nei casi gravi di polmonite o quando si verificano complicazioni.
In caso di processo infiammatorio esteso, per prevenire la distruzione del tessuto polmonare nei primi 3 giorni, possono essere utilizzati antiproteasi(Gordox, Kontrikal).
Viene utilizzato nei casi di grave ipossia (carenza di ossigeno) e malattie gravi ossigenoterapia.
In alcuni casi, il medico raccomanda preparati vitaminici.
Antipiretici Prescritto ad alte temperature per i bambini a rischio di sviluppare convulsioni. Non vanno somministrati sistematicamente al bambino: in primo luogo, la febbre stimola le difese e la risposta immunitaria; in secondo luogo, molti microrganismi muoiono alle alte temperature; in terzo luogo, gli antipiretici rendono difficile valutare l’efficacia degli antibiotici prescritti.
Se si verificano complicazioni sotto forma di pleurite, possono essere utilizzate in un breve ciclo; con febbre persistente - (Diclofenac, Ibuprofene).
Se un bambino ha una tosse persistente, utilizzare fluidificanti del muco e facilitandone il rilascio. Per l'espettorato denso e viscoso vengono prescritti mucolitici: ACC, Mukobene, Mucomist, Fluimucin, Mukosalvan, Bisolvon, Bromhexine.

Un prerequisito per fluidificare l'espettorato è bere sufficiente, poiché con una mancanza di liquidi nel corpo aumenta la viscosità dell'espettorato. In termini di effetto mucolitico, l'inalazione con acqua minerale alcalina calda o una soluzione al 2% di bicarbonato di sodio non è inferiore a questi farmaci.

Per facilitare lo scarico dell'espettorato, è prescritto espettoranti, che aumentano la secrezione del contenuto liquido dell'espettorato e migliorano la motilità bronchiale. A questo scopo vengono utilizzate miscele con radice di altea e ioduro, gocce di ammoniaca e anice, Bronchicum e "Doctor Mom".

Esiste anche un gruppo di farmaci (le carbocisteine) che fluidificano il muco e ne facilitano il passaggio. Questi includono: Bronkatar, Mucopront, Mucodin. Questi farmaci aiutano a ripristinare la mucosa bronchiale e ad aumentare l'immunità della mucosa locale.

Come espettoranti, è possibile utilizzare infusi di piante (radice di ipecac, radice di liquirizia, erba di ortica, piantaggine, farfara) o preparati a base di essi (Mukaltin, Eucabal). I sedativi della tosse non sono indicati.

Per ogni singolo bambino, il medico decide sulla necessità di farmaci antiallergici e broncodilatatori. I cerotti e le coppette di senape non vengono utilizzati nei bambini in tenera età.
L'uso di stimolanti generali non influisce sull'esito della malattia. Le raccomandazioni per il loro utilizzo non sono supportate da prove della loro efficacia.
Possono essere utilizzati metodi di trattamento fisioterapeutici (microonde, elettroforesi, induttotermia), sebbene alcuni pneumologi li considerino inefficaci per la polmonite. La fisioterapia e il massaggio sono inclusi nel trattamento precocemente: dopo la scomparsa della febbre.

L'aria nella stanza (reparto o appartamento) con un bambino malato deve essere fresca, umidificata e fresca (18°C -19°C). Non dovresti forzare l'alimentazione di tuo figlio. Man mano che la tua salute e le tue condizioni migliorano, apparirà il tuo appetito, questa è una sorta di conferma dell'efficacia del trattamento.

Non esistono restrizioni dietetiche particolari per la polmonite: l'alimentazione deve soddisfare i requisiti di età ed essere completa. In caso di disfunzione intestinale può essere prescritta una dieta delicata. Nel periodo acuto della malattia è meglio somministrare al bambino alimenti facilmente digeribili in piccole porzioni.

Per la disfagia nei neonati con polmonite da aspirazione, è necessario selezionare la posizione del bambino durante l'alimentazione, lo spessore del cibo e la dimensione del foro nel capezzolo. In casi particolarmente gravi, a volte viene utilizzata l’alimentazione del bambino attraverso una sonda.

Durante il periodo di recupero, si consiglia di attuare una serie di misure sanitarie (corso di riabilitazione): passeggiate sistematiche all'aria aperta, consumo di cocktail di ossigeno con succhi ed erbe, massaggi e terapia fisica. La dieta dei bambini più grandi dovrebbe includere frutta e verdura fresca ed essere completa nella composizione.

Se un bambino presenta focolai di infezione, è necessario curarli (denti cariati, ecc.).

Dopo aver sofferto di polmonite, il bambino viene osservato da un pediatra locale per un anno; periodicamente vengono eseguiti esami del sangue ed esami da parte di un medico otorinolaringoiatra, un allergologo, uno pneumologo e un immunologo. Se si sospetta lo sviluppo di polmonite cronica, viene prescritto un esame radiografico.

In caso di recidiva di polmonite, viene effettuato un esame approfondito del bambino per escludere uno stato di immunodeficienza, anomalie dell'apparato respiratorio, malattie congenite ed ereditarie.

Esito e complicanze della polmonite

I bambini sono soggetti a sviluppare complicazioni e polmonite grave. La chiave per il successo del trattamento e un esito favorevole della malattia è la diagnosi tempestiva e l’inizio precoce della terapia antibatterica.

Nella maggior parte dei casi, il recupero completo della polmonite non complicata si ottiene in 2-3 settimane. Se si sviluppano complicazioni, il trattamento dura 1,5-2 mesi (a volte più a lungo). In casi particolarmente gravi, le complicazioni possono causare la morte del bambino. I bambini possono manifestare polmoniti ricorrenti e lo sviluppo di polmonite cronica.

Le complicanze della polmonite possono essere polmonari o extrapolmonari.

Le complicanze polmonari includono:

ascesso polmonare (ulcera nel tessuto polmonare);
distruzione del tessuto polmonare (fusione del tessuto con formazione di una cavità);
pleurite;
sindrome broncoostruttiva (ostruzione dei bronchi dovuta al loro restringimento, spasmo);
insufficienza respiratoria acuta (edema polmonare).

Le complicanze extrapolmonari includono:

shock tossico-infettivo;
, endocardite (infiammazione del muscolo cardiaco o del rivestimento interno ed esterno del cuore);
sepsi (diffusione dell'infezione attraverso il sangue, danno a molti organi e sistemi);
o meningoencefalite (infiammazione delle membrane del cervello o della sostanza del cervello con membrane);
Sindrome DIC (coagulazione intravascolare);

Le complicanze più comuni sono la distruzione del tessuto polmonare, la pleurite e l'aumento dell'insufficienza cardiaca polmonare. Fondamentalmente, queste complicazioni derivano dalla polmonite causata da stafilococchi, pneumococchi e Pseudomonas aeruginosa.

Tali complicazioni sono accompagnate da un aumento dell'intossicazione, febbre alta e persistente, un aumento del numero dei leucociti nel sangue e un'accelerazione della VES. Di solito si sviluppano nella seconda settimana della malattia. La natura della complicanza può essere chiarita mediante ripetuti esami radiografici.

Prevenzione

Esistono prevenzione primaria e secondaria della polmonite.

La prevenzione primaria comprende le seguenti misure:

indurimento del corpo del bambino fin dai primi giorni di vita;
assistenza all'infanzia di qualità;
esposizione quotidiana all'aria fresca;
prevenzione delle infezioni acute;
sanificazione tempestiva dei focolai di infezione.

Esiste anche la vaccinazione contro l'Haemophilus influenzae e contro lo pneumococco.

La prevenzione secondaria della polmonite consiste nel prevenire le ricadute della polmonite, prevenire la reinfezione e la transizione della polmonite in una forma cronica.

Riepilogo per i genitori

La polmonite è una malattia polmonare grave comune tra i bambini che può minacciare la vita di un bambino, soprattutto in tenera età. L’uso efficace degli antibiotici ha ridotto significativamente la mortalità dovuta alla polmonite. Tuttavia, la consultazione prematura di un medico, la diagnosi ritardata e l'inizio tardivo del trattamento possono portare allo sviluppo di complicazioni gravi (anche invalidanti).

Prendersi cura della salute del bambino fin dalla prima infanzia, rafforzarne le difese, l'indurimento e una corretta alimentazione sono la migliore protezione contro questa malattia. In caso di malattia, i genitori non dovrebbero cercare di diagnosticare da soli il proprio bambino, tanto meno curarlo. Una visita tempestiva dal medico e la rigorosa attuazione di tutte le sue prescrizioni proteggeranno il bambino dalle spiacevoli conseguenze della malattia.

Quale medico devo contattare?

La polmonite in un bambino viene solitamente diagnosticata da un pediatra. È in cura in regime ospedaliero da un pneumologo. A volte è necessaria un'ulteriore consultazione con uno specialista in malattie infettive o un fisiatra. Durante il recupero da una malattia sarà utile visitare un fisioterapista, specialista in fisioterapia ed esercizi di respirazione. Se soffri di polmonite frequente, dovresti contattare un immunologo.

Presentiamo alla vostra attenzione un video su questa malattia.

POLMONITE NEI BAMBINI

Eziologia. 3

Patogenesi. 6

Classificazione. 9

Clinica. 10

Diagnostica. 22

Trattamento. 23

Terapia antibatterica. 24

Osservazione dispensaria. 32

Prevenzione. 33

Applicazioni. 35

Riferimenti.. 41

La polmonite è un gruppo di malattie infettive e infiammatorie focali acute dei polmoni, diverse per eziologia, patogenesi e caratteristiche morfologiche, con un coinvolgimento predominante delle sezioni respiratorie nel processo patologico e la presenza obbligatoria di essudato infiammatorio intraalveolare. La polmonite viene diagnosticata in presenza di sindrome da distress respiratorio e/o reperti fisici in combinazione con alterazioni focali o infiltrative sulla radiografia.

Eziologia

La natura dell'agente patogeno e, spesso, la sua sensibilità ai farmaci dipendono in gran parte dalle condizioni in cui si è verificata l'infezione (in ciascun gruppo sono indicati gli agenti patogeni più probabili) (Tabella 1).

L'eziologia della polmonite dipende dall'età

Polmonite nei neonati. Nei neonati predominano le infezioni intrauterine (ante e intrapartum) e nosocomiali (comprese quelle associate alla ventilazione meccanica). La polmonite acquisita in comunità si osserva nei neonati a termine, principalmente dopo 3-6 settimane di vita, nei neonati prematuri - dopo 1,5-3 settimane. La polmonite intrauterina è spesso causata da streptococchi del gruppo B (Streptococcus agalactiae) e batteri Gram-negativi – Escherichia coli,

Tabella 1

Eziologia della polmonite nei bambini

Klebsiellapneumoniae, meno comunemente – Staphylococcusaureus, Listeria monocytogenes. Possibili associazioni con citomegalovirus, virus dell'herpes simplex e funghi Candida. Il significato eziologico di microrganismi intracellulari come Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum non è stato fermamente dimostrato ed è oggetto di ricerca. In rari casi, la polmonite può essere causata da Pneumocystis carinii nei neonati prematuri.

Polmonite acquisita in comunità nei bambini di età compresa tra 1 e 6 mesi di vita. A questa età, la polmonite può essere divisa in due gruppi a seconda delle manifestazioni cliniche. Questi sono tipici - focali (focali, confluenti), che si sviluppano sullo sfondo di febbre alta e atipici - con cambiamenti prevalentemente diffusi nei polmoni, che si verificano a temperatura corporea bassa o normale. Gli agenti patogeni più comuni sono i virus (respiratorio sinciziale, parainfluenzale, ecc.), E. coli e altra microflora intestinale gram-negativa, stafilococchi. La polmonite acquisita in comunità è ancora meno comunemente causata da Moraxella catarrhalis e l'Haemophilus influenzae viene isolato raramente a questa età (circa il 10%). Il principale agente eziologico della polmonite atipica è la Chlamydia trachomatis. L'infezione da Chlamydia trachomatis si verifica durante il parto. La prima manifestazione dell'infezione da clamidia è la congiuntivite nel primo mese di vita del bambino, mentre i sintomi della polmonite compaiono dopo 6-8 settimane di vita. Nella prima metà della vita, la polmonite può essere la prima manifestazione della fibrosi cistica e delle immunodeficienze primarie, il che giustifica un esame appropriato. Una percentuale significativa di polmoniti è associata all'aspirazione abituale del cibo (reflusso gastroesofageo, disfagia). Nella loro eziologia, il ruolo principale è svolto dai batteri gram-negativi del gruppo intestinale e dagli anaerobi non sporigeni.

Polmonite acquisita in comunità nei bambini di età compresa tra 6 mesi e 6 anni. Come nei bambini nei primi 6 mesi di vita, i principali agenti causali della polmonite acquisita in comunità sono i virus: respiratorio sinciziale, parainfluenzale (tipo 3 e 1), influenza A e B e, meno comunemente, adenovirus. Tra i batteri patogeni nei bambini di età superiore a 6 mesi, predomina lo Streptococcus pneumoniae, che causa circa la metà di tutte le polmoniti acquisite in comunità. La polmonite causata da H. influenzae di tipo b è meno comune (fino al 10%). Questi due agenti patogeni sono responsabili della maggior parte dei casi di distruzione polmonare e pleurite. Lo stafilococco non ha grande importanza nell'eziologia della polmonite. La polmonite causata da Mycoplasma pneumoniae si osserva in meno del 10% dei casi in questa fascia di età e la polmonite causata da Chlamydophila pneumoniae è ancora meno comune. L’infezione virale respiratoria precede la polmonite batterica in circa la metà dei casi.

Polmonite acquisita in comunità nei bambini di età compresa tra 7 e 15 anni. Nei bambini di questa età, il principale agente causale batterico della tipica polmonite è S. pneumoniae (35-40%). La polmonite è estremamente raramente causata dallo streptococco β-emolitico di gruppo A (Streptococcus pyogenes) e dall'H. influenzae di tipo b. In età scolare aumenta la frequenza della polmonite atipica (fino al 20% o più) causata da M. pneumoniae e C. pneumoniae (7% o più).

Patogenesi

Per l'insorgenza della polmonite è necessario un complesso di fattori patogenetici: una certa via di infezione, una violazione dei meccanismi protettivi delle vie respiratorie e un indebolimento delle difese immunologiche dell'organismo.

Fattori predisponenti possono essere: patologia perinatale, quadro premorboso sfavorevole (rachitismo, anemia, disturbi nutrizionali cronici), difetti cardiaci e polmonari, patologia respiratoria, infezioni virali respiratorie acute ripetute, malattie ereditarie, cattive condizioni sociali e di vita, ecc.

Esistono 3 possibili modi in cui gli agenti patogeni della polmonite entrano nei polmoni: aerogeno (broncogeno), ematogeno e linfogeno (da un'area vicina del tessuto polmonare). Molto spesso, la microflora penetra nel tratto respiratorio inferiore dal rinofaringe e dall'orofaringe e durante l'aspirazione di grandi quantità di contenuto orofaringeo in pazienti incoscienti, quando l'atto di deglutizione è compromesso o quando il riflesso della tosse è indebolito.

L'infezione aerogena è l'ingresso nei bronchioli o nel tessuto alveolare di particelle di espettorato contenenti un "embolo" infettivo, che è facilitato quando la clearance mucociliare è compromessa sotto l'influenza dell'ARVI o di un'altra causa.

L'infezione virale sopprime le funzioni dei neutrofili, dei macrofagi e dei linfociti T, riducendo la funzione del sistema di difesa broncopolmonare locale.

La polmonite ematogena si osserva quando un “embolo settico” entra nelle vene della circolazione sistemica. Questa polmonite è secondaria e si verifica nei bambini con focolai di infezione acuti o cronici sullo sfondo di un contesto premorboso sfavorevole (disbatteriosi, candidosi, infezione intestinale acuta).

La diffusione linfogena dell’infezione è controversa. Tuttavia, dal focolaio polmonare, l'infezione si diffonde spesso attraverso il tratto linfatico alla pleura.

Gli organi respiratori umani hanno un potente sistema di difesa, rappresentato da barriere anatomiche alle correnti d'aria in movimento, clearance mucociliare, una serie di meccanismi riflessi, anticorpi appartenenti a varie classi di immunoglobuline, proteine contenenti ferro (lattoferrina e transferrina), tensioattivo, macrofagi alveolari, leucociti polimorfonucleati.

La stragrande maggioranza dei microrganismi che entrano nel tratto respiratorio vengono normalmente rimossi a causa del funzionamento della clearance mucociliare, il primo anello dei meccanismi protettivi dell'albero bronchiale. La clearance è ottimale quando il muco ha elevata elasticità e bassa viscosità.

Tuttavia, un rallentamento della frequenza o un'interruzione del ritmo del battito delle ciglia, un cambiamento nella quantità di muco e/o nelle sue proprietà reologiche creano condizioni favorevoli per la persistenza, l'aggregazione e la proliferazione dei batteri. La mucina che circonda l'accumulo di batteri, in assenza di una normale clearance mucociliare, inizia ad avere un effetto negativo anziché una funzione protettiva. Impedisce la penetrazione di anticorpi e fattori antimicrobici, complica la fagocitosi dei microrganismi, favorendo così l'infezione e lo sviluppo della polmonite. Gli agenti microbici hanno la capacità indipendente di stimolare l'iperplasia delle cellule caliciformi e l'ipersecrezione di muco, oltre a causare un rallentamento del battito delle ciglia, interrompendo la coordinazione dei loro movimenti, fino all'arresto completo e persino alla distruzione delle cellule ciliari.

Sotto l'influenza dell'infezione, negli alveoli si sviluppa un'infiammazione che si diffonde attraverso i pori interalveolari ad altre parti dei polmoni. Si sviluppa una sensibilizzazione all'agente infettivo e si verifica una reazione allergica, accompagnata dalla formazione di complessi immunitari, dalla loro interazione con il complemento e dal rilascio di mediatori dell'infiammazione.

Lo sviluppo della polmonite si basa su una carenza di ossigeno in rapido aumento (ipossiemia) e su una respirazione alterata dei tessuti (ipossia), che sono il risultato di disturbi nel ritmo e nella profondità della respirazione e una forte diminuzione dello scambio di gas nel tessuto polmonare. L'ipossia progredisce a causa di disturbi emodinamici, oltre allo sviluppo di anemia, disfunzione epatica, ipovitaminosi, ecc.

Aspetti immunologici della polmonite. È noto che il sistema del complemento ha una potente attività antibatterica e antivirale, è coinvolto nell'eliminazione degli anticorpi microbici e tissutali e degli immunocomplessi circolanti dall'organismo ed è anche in grado di attivare risposte immunitarie specifiche. Inoltre, i frammenti dei componenti della cascata complementare attivata hanno un effetto proinfiammatorio pronunciato. I prodotti di attivazione del complemento, come gli ormoni e i mediatori del sistema immunitario, mobilitano e stimolano l'attività vitale di molte cellule del corpo che hanno recettori per i componenti corrispondenti della cascata del complemento. Grazie a ciò, il sistema del complemento funge da intermediario tra componenti aspecifici e specifici della reattività immunobiologica dell’organismo, tra il sistema immunitario, quello chininico e quello della coagulazione del sangue.

Cambiamenti pronunciati si verificano nel sistema microcircolatorio, manifestati da una maggiore permeabilità dei tessuti, un ispessimento del sangue e un aumento dell'aggregazione piastrinica. Viene attivata la perossidazione lipidica e il rilascio di radicali liberi che danneggiano il tessuto polmonare, esacerbando così i disturbi neurotrofici nei bronchi e nei polmoni.

I principali collegamenti nella patogenesi della polmonite:

Penetrazione dell'agente patogeno nel tessuto polmonare in combinazione con una violazione del sistema di difesa broncopolmonare locale (diminuzione della funzione del sistema immunitario cellulare e umorale);

Sviluppo di un processo infiammatorio locale nel sito di penetrazione del patogeno con successiva generalizzazione;

Il verificarsi di sensibilizzazione agli agenti infettivi e lo sviluppo di reazioni immuno-infiammatorie;

Microcircolazione compromessa nei polmoni a causa dello sviluppo di ischemia;

Attivazione della perossidazione lipidica e della proteolisi nel tessuto polmonare, che porta allo sviluppo di un processo infiammatorio negli alveoli e nei bronchioli.

Classificazione

(secondo V.K. Tatochenko, 2000)

I. Secondo le condizioni dell'infezione:

A.1. Fuori dall'ospedale.

2. Nosocomiale (ospedale): si verifica 72 ore dopo il ricovero o 72 ore dopo la dimissione dall'ospedale.

B.1. Congenito (intrauterino), che si verifica entro 72 ore dalla nascita.

2. Acquisito (postnatale):

acquisito dalla comunità;

Ospedale

B. Associati ai tifosi:

precoce (fino a 72 ore con ventilazione meccanica);

tardi (più di 72 ore con ventilazione meccanica).

D. Polmonite in persone con immunodeficienze.

II. Secondo i dati clinici e radiologici:

1. Focale.

2. Focale-confluente.

3. Segmentale.

4. Crouposo (lobare, pleuropolmonite).

5. Interstiziale.

III. Con il flusso:

1. Acuto (fino a 6 settimane).

2. Prolungato (da 6 settimane a 8 mesi).

IV. Per complicazioni:

Complicato.

Semplice.

V. Per gravità:

Non pesante.

I criteri per una polmonite grave sono:

confusione, delirio, cianosi;

iperpiressia (temperatura superiore a 390°C);

sufficienza respiratoria (mancanza di respiro superiore a 30 al minuto, pO2 del sangue arterioso inferiore a 60 mmHg, SaO2 inferiore al 90%);

insufficienza cardiovascolare (tachicardia che non corrisponde alla gravità della febbre);

iperleucocitosi superiore a 25×109/l o leucopenia inferiore a 4×109/l;

infiltrazione polmonare bilaterale o multilobare;

versamento pleurico massiccio;

aumento dei livelli di azoto ureico (più di 7 mcg/ml).

Clinica

La polmonite focale è la forma più comune di polmonite; La gravità delle condizioni del bambino dipende in gran parte dalla dimensione della lesione.

L'esordio della malattia è acuto, spesso sullo sfondo di un'infezione respiratoria. La temperatura è bassa o febbrile, ma può essere normale. La condizione generale peggiora. Nei neonati, i primi sintomi della malattia sono associati all'intossicazione, manifestata da ansia, agitazione, disturbi del sonno e dell'appetito. Cambiamenti catarrali compaiono nel rinofaringe, naso che cola, starnuti, tosse, cianosi del triangolo nasolabiale. La natura della tosse può variare da tosse frequente, debilitante, con espettorato difficile da eliminare. Il rapporto tra frequenza respiratoria e polso diminuisce a 1: 2,5 - 1: 2 (nei bambini sani - 1: 3). I suoni cardiaci sono ovattati, tachicardia moderata, fegato ingrossato. La percussione determina l'accorciamento del suono polmonare sulla parte interessata del polmone. All'auscultazione si sente respiro difficile o indebolito, broncofonia aumentata, respiro sibilante sonoro secco e umido di varie dimensioni. Al culmine dell'ispirazione si può sentire il crepitio.

Il quadro ematico è caratterizzato da anemia, leucocitosi, neutrofilia, spostamento a sinistra della formula dei leucociti e moderato aumento della VES.

Una radiografia dei polmoni rivela ombre focali di media e debole intensità di 1,5 - 2,5 cm, un disegno vascolare arricchito, soprattutto nei luoghi di ombre focali, con una reazione dell'apparato linfatico del polmone. Durante il periodo di risoluzione della broncopolmonite, le ombre focali diventano poco chiare, il loro numero diminuisce.

La polmonite focale confluente è caratterizzata da danni a diversi segmenti o all'intero lobo e, sullo sfondo dell'oscuramento, spesso risaltano ombre più dense di focolai con pronunciata infiltrazione cellulare, che hanno una tendenza alla distruzione. Le forme focali-confluenti sono la principale fonte di complicanze, sono caratterizzate da un decorso grave, richiedono una terapia antibiotica intensiva dal primo giorno di trattamento prescrivendo farmaci o combinazioni di essi che possono colpire tutti i possibili patogeni di queste forme (stafilococco, pneumococco).

La polmonite segmentale è caratterizzata da temperatura corporea elevata, grave tossicosi e insufficienza respiratoria. C'è pallore della pelle, respiro lamentoso, tosse secca e dolorosa, che poi si bagna. La percussione sull'area del danno tissutale polmonare è determinata da un accorciamento del suono polmonare, da un respiro indebolito, sullo sfondo del quale si possono sentire rantoli umidi e sonori di varie dimensioni. L'esame del sangue è caratterizzato da leucocitosi moderata, prevalentemente di natura neutrofila con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra, VES accelerata. I raggi X rivelano ombre omogenee di uno o più segmenti, rispettivamente, a forma di triangolo, la cui base è rivolta verso la superficie esterna del polmone e l'apice è rivolto verso la sua radice, con confini chiari adiacenti alla fessura interlobare e all'adiacente segmento.

La polmonite lobare si osserva nei bambini in età prescolare e scolare, il cui corpo ha avuto una precedente sensibilizzazione ai pneumococchi. Nei bambini del primo anno di vita, la polmonite lobare è rara. Molto spesso, il processo è localizzato nel lobo superiore o inferiore del polmone destro.

La malattia inizia improvvisamente. La temperatura sale a 39-400 C, le condizioni generali peggiorano e il mal di testa dà fastidio. I bambini in età prescolare possono manifestare delirio, torcicollo, pelle pallida, rossore malsano (di solito sul lato colpito), elementi di eruzione erpetica sulle labbra e sulle ali del naso, mancanza di respiro con la partecipazione dei muscoli ausiliari. Sul lato affetto si osserva retrazione della fossa sopraclavicolare, ritardo di metà del torace nell'atto della respirazione, mobilità limitata del bordo inferiore del polmone, tremori vocali indeboliti e aumento della broncofonia. La tosse è dolorosa e improduttiva. L'espettorato è viscoso, vetroso e può essere arrugginito. Quando si fa un respiro profondo, potrebbe verificarsi dolore al fianco. La percussione sul lato interessato registra un accorciamento del suono polmonare e l'auscultazione - un indebolimento della respirazione. Dal 2° al 3° giorno di malattia si possono riscontrare respirazione bronchiale e sibilo intermittente lieve e crepitante. A volte il respiro sibilante arriva più tardi.

Una caratteristica della polmonite lobare nei bambini è che molti pazienti all'inizio della malattia avvertono dolore nella regione iliaca destra e vicino all'ombelico, vomito, gonfiore e feci alterate. Ciò è dovuto al riflesso viscero-viscerale quando la polmonite è localizzata nel lobo inferiore destro, per cui è necessario differenziare la polmonite dall'appendicite, dalla gastrite e dalla peritonite. Quando il processo è localizzato nel lobo superiore del polmone destro, il quadro clinico della polmonite ricorda i sintomi della meningite: febbre alta, vomito, mal di testa, torcicollo, convulsioni cloniche. L'esame del sangue è caratterizzato da leucocitosi significativa, neutrofilia, uno spostamento pronunciato della formula dei leucociti a sinistra e VES accelerata. L'esame radiografico rivela focolai di infiltrazione che occupano l'intero lobo o parte di esso. Quasi tutti i casi di polmonite lobare coinvolgono la pleura, ma i suoni di attrito pleurico non possono essere uditi in tutti i pazienti.

La polmonite interstiziale è una forma rara e rappresenta meno dell’1% di tutte le polmoniti. L'eziologia della polmonite interstiziale è diversa: il più delle volte si tratta di virus, pneumocisti, funghi patogeni. Esistono 2 varianti del decorso clinico della polmonite interstiziale: acuta (manifesta) e subacuta (asintomatica).

Il tipo acuto è più comune nei bambini in età precoce e prescolare con sintomi di diatesi allergica. Caratterizzato da un decorso grave con sintomi clinici di neurotossicosi e insufficienza respiratoria. Poi arriva una tosse frequente e dolorosa. Quando si percuote sui polmoni, si sente un suono timpanico e all'auscultazione - rantoli secchi singoli, instabili, ad alta frequenza, meno spesso - crepitanti.

Il tipo subacuto è più spesso osservato negli scolari. Dopo aver subito un'infezione respiratoria acuta, il bambino rimane debole, letargico, presenta maggiore affaticamento, diminuzione dell'appetito, febbricola e tosse. I pazienti mostrano segni moderati di intossicazione, mancanza di respiro con poco sforzo fisico e respiro sibilante secco.

La radiografia è caratterizzata da un cambiamento nel disegno polmonare sotto forma di strisce ruvide o poco definite che emanano a forma di fuso dalla radice espansa del polmone, un disegno a rete nell'area interessata, aree di atelettasia - ombre delineate con segni di restringimento dei bronchi.

Caratteristiche cliniche della polmonite di varie eziologie

La polmonite pneumococcica è causata da Str. polmonite. Più spesso si presenta come polmonite lobare, il cui quadro clinico è descritto sopra.

La polmonite da stafilococco è spesso causata da Staphylococcus aureus ed è caratterizzata da una pronunciata tendenza alla distruzione. L'agente patogeno produce una serie di tossine (coagulasi, emolisina, leucocidina, ecc.) che distruggono il tessuto polmonare, causando focolai broncopolmonari confluenti di infiltrazione cellulare nei polmoni con tendenza alla necrosi e alla formazione di ascessi. L'esordio della polmonite è acuto, con febbre alta e tossicosi. C'è mancanza di respiro, respiro sibilante e tosse. Nei polmoni si sentono ottusità del suono polmonare, rantoli secchi e umidi sparsi e vari e crepitii. Il decorso della polmonite è grave e coinvolge molti organi e sistemi. La radiografia rivela un infiltrato limitato e disomogeneo, che spesso aumenta rapidamente e diventa denso. Un segno importante è la presenza di cavità d'aria (bulle) nei segmenti compattati del polmone. Le bolle si formano nei giorni 2-5 della malattia e scompaiono da sole dopo 1 - 1,5 mesi. Lo stafilococco provoca polmonite, sia acquisita in comunità che nosocomiale, quest'ultima solitamente causata da ceppi multiresistenti.

La polmonite streptococcica è caratterizzata da un esordio violento, gravi sintomi di intossicazione, brividi su uno sfondo di scarsi sintomi fisici. Di solito non ci sono dati chiari sulla percussione, ci sono pochi sibili. La radiografia rivela alterazioni interstiziali pronunciate con focolai multipli arrotondati nella fase di riassorbimento. La polmonite streptococcica è tipicamente caratterizzata da un significativo ingrossamento dei linfonodi radicali. La prognosi per la polmonite è generalmente buona.

La polmonite da emofilo è caratterizzata da gravi sintomi catarrali, con febbre fino a 400°C e tossicosi. In generale, la polmonite causata da hemophilus e pneumococco è difficile da distinguere. L'immagine radiografica è molto variabile: dall'infiltrazione disomogenea all'ombra focale confluente completa. Le lesioni bilaterali si osservano più spesso rispetto ai processi pneumococcici.

Polmonite da pseudomonas. Negli ultimi anni, lo pseudomonas è diventato uno dei principali agenti eziologici delle infezioni nosocomiali; viene seminato da inalatori, macchine per l’ossigeno e strumenti. Di norma, i bambini che hanno ricevuto antibiotici e si sono ammalati in ospedale si ammalano. Il quadro clinico della polmonite da eziologia pseudomonas è dominato da sintomi di intossicazione (letargia, adinamia, pelle pallida) con segni relativamente minori di insufficienza respiratoria sullo sfondo della normale temperatura corporea. L'immagine delle percussioni è solitamente eterogenea, i rantoli sono bolle fini. La lesione è bilaterale: talvolta, iniziato in un polmone, il processo subentra nel secondo dopo 2-5 giorni. Le radiografie rivelano ombre focali confluenti bilaterali di bassa intensità, di dimensioni variabili, senza confini chiari, sullo sfondo di un eccessivo schema vascolare-interstiziale. La malattia progredisce con lo sviluppo del pneumotorace. Il pneumotorace richiede solitamente l'introduzione di un drenaggio, attraverso il quale le scarse secrezioni vengono drenate per lungo tempo. L'emogramma è caratterizzato da uno spostamento della formula leucocitaria a sinistra con lieve leucocitosi, VES accelerata a 25-30 mm/h.

La polmonite causata da batteri gram-negativi del gruppo intestinale è più comune nei bambini nei primi mesi di vita, soprattutto in quelli che hanno ricevuto antibiotici per un lungo periodo. Clinicamente sono per molti versi simili alla polmonite causata da Pseudomonas, ma presentano alcune differenze radiologiche. Di solito si tratta di polmoniti bilaterali. La radiografia rivela ombre confluenti di media densità sotto forma di “radianza”, senza confini netti con piccole cavità multiple di distruzione. Il pneumotorace totale o parziale si sviluppa spesso con sovrapposizioni piuttosto massicce sulla pleura.

La polmonite da Klebsiella è rara nei bambini, di solito in piccole epidemie negli asili nido. Caratterizzato da esordio acuto, sintomi di intossicazione e difficoltà respiratoria. L'auscultazione rivela un chiaro accorciamento del suono della percussione e una piccola quantità di sibilo. Il principale segno radiologico di questa polmonite è considerato un bordo interlobare rigonfio con infiltrato lobare. Pneumotorace ed empiema si osservano frequentemente.

La polmonite da micoplasma viene spesso diagnosticata durante l'infanzia, l'adolescenza e la giovane età adulta. Oltre ai casi sporadici di micoplasmosi respiratoria, si osservano anche focolai collettivi, soprattutto in gruppi organizzati (asilo, scuola). Si determina una ciclicità con un picco di incidenza ogni 3-5 anni. Inizia con la comparsa di sintomi di faringite e tracheobronchite. In alcuni casi, la malattia si sviluppa in modo acuto e rapido, con brividi, mialgia e mal di testa. Localmente si avvertono fini rantoli gorgoglianti o crepitii inspiratori silenziosi in assenza di ottusità del suono della percussione. Vengono spesso rilevati linfoadenopatia cervicale, rash cutaneo polimorfico ed epatosplenomegalia. Una radiografia degli organi del torace rivela un'infiltrazione eterogenea del tessuto polmonare, principalmente nei lobi inferiori; nel 10-40% dei casi il processo è bilaterale. Spesso, anche con un'adeguata terapia antibatterica, l'infiltrazione si risolve dopo molte settimane, ritardando i tempi della guarigione clinica. Un esame del sangue generale è caratterizzato da normocitosi o leucocitosi, un aumento della VES a 20 - 40 mm/h.

La polmonite da clamidia è causata da tre tipi di clamidia: Cl. trachomatis, cl. psittaci, Cl. polmonite. Quest'ultimo è l'agente eziologico più comune della polmonite nei bambini e negli adulti. È lui che è considerato uno degli agenti causali comuni della polmonite atipica. I bambini prematuri sotto i 3 mesi di età hanno maggiori probabilità di ammalarsi. Clinicamente il quadro è costituito da tachipnea, retrazioni progressive delle aree flessibili del torace, tosse e congestione nasale. La mancanza di respiro e la dispnea aumentano, causando ipossia. La temperatura corporea è normale. Fisicamente si riscontrano solitamente un sottile respiro sibilante all'inspirazione e un gonfiore dei polmoni senza segni clinici di ostruzione bronchiale. La radiografia rivela iperaerazione e aumento del pattern interstiziale.

La polmonite da Pneumocystis si manifesta nei bambini piccoli con compromissione dell'immunità cellulare e pertanto si verifica più spesso nei pazienti sottoposti a terapia immunosoppressiva. Il rilevamento della tipica polmonite in un bambino che non ha ricevuto terapia immunosoppressiva consente di diagnosticare un difetto nell'immunità cellulare. La malattia si sviluppa in modo acuto: c'è una temperatura corporea elevata, tosse, mancanza di respiro, cianosi con un quadro fisico relativamente scarso. La frequenza respiratoria di solito supera i 90-100 al minuto. I cambiamenti nel suono della percussione sono generalmente indistinti, il respiro sibilante può essere assente. Nei neonati l'esordio della malattia è graduale: perdita di appetito, di peso corporeo e attacchi di apnea. Appaiono gradualmente segni di insufficienza respiratoria. Tosse e febbre sono generalmente assenti. Una radiografia dei polmoni mostra ombre sotto forma di scaglie.

La polmonite da Legionella è causata da L. pneumophila. L'incidenza sporadica varia dall'1,5% al 15% di tutti i casi. La contaminazione dei sistemi idrici da parte dell'agente patogeno è tipica, molto spesso negli edifici di grandi dimensioni. La polmonite da Legionella praticamente non si manifesta nei bambini, ma è comune nelle persone di mezza età e negli anziani. Nei primi giorni della malattia compaiono debolezza immotivata, anoressia, letargia e mal di testa persistente. I sintomi di danno al tratto respiratorio superiore sono generalmente assenti. Dopo un breve periodo prodromico compaiono tosse non produttiva, febbre e respiro corto. Sono dimostrabili disturbi neurologici: letargia, disorientamento, allucinazioni, neuropatia periferica. Nei polmoni si sentono rantoli umidi sulla zona interessata e crepitii di lunga durata. La radiografia rivela infiltrati arrotondati debolmente limitati, progressione del processo da lesioni unilaterali a bilaterali. Il processo di normalizzazione dell'immagine radiografica talvolta richiede diversi mesi. I risultati di laboratorio sono generalmente aspecifici, ma indicano una lesione multisistemica. La linfopenia relativa o assoluta si nota sullo sfondo di leucocitosi moderata con spostamento a sinistra. Spesso la VES aumenta notevolmente (fino a 50-60 mm/h). Ematuria, proteinuria sono caratteristiche, viene rilevata un'aumentata attività della fosfatasi alcalina, della creatina fosfochinasi, delle aminotransferasi e dell'iperbilirubinemia.

La polmonite da ornitosi è causata dal patogeno Cl. psittaci. L'infezione avviene attraverso il contatto con uccelli (polli, piccioni, pappagalli). Si presenta come un'infezione respiratoria, con manifestazioni tossiche minori. Nei polmoni sono presenti aree poco chiare di accorciamento del suono della percussione, rantoli umidi sparsi e intermittenti. La radiografia rivela ombre focali o infiltrative, talvolta di estensione segmentale o lobare.

La polmonite da citomegalovirus si verifica nei neonati a causa di un'infezione intrapartum (da parte delle madri che espellono il virus nelle secrezioni cervicali) e nei bambini con immunodeficienze. Le manifestazioni cliniche e radiologiche sono simili alla polmonite da clamidia e da Pneumocystis.

La polmonite nosocomiale è una polmonite verificata clinicamente (dolore toracico, tosse, segni fisici di consolidamento del tessuto polmonare, febbre superiore a 380°C, leucocitosi superiore a 10×109/l o spostamento della formula dei leucociti a sinistra - più del 10% dei neutrofili a banda ), radiologicamente (comparsa all'esame radiografico degli organi del torace di un nuovo infiltrato) e microbiologicamente (rilevamento dell'agente patogeno nel titolo diagnostico), segni registrati 48 ore o più tardi dal momento del ricovero, ad eccezione delle infezioni che erano nel periodo di incubazione al momento del ricovero.

La polmonite nosocomiale differisce dalla polmonite acquisita in comunità per le seguenti caratteristiche:

Spettro degli agenti patogeni. Nell’eziologia della polmonite ospedaliera giocano un ruolo sia la microflora ospedaliera, solitamente resistente agli antibiotici, sia l’automicroflora del paziente. Tra gli agenti patogeni, i più comuni sono E. coli, K. pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa e, meno spesso, S. aureus. Spesso l'infezione da batteri gram-negativi si verifica durante procedure terapeutiche e diagnostiche (aspirazione dell'espettorato, cateterizzazione, broncoscopia, toracentesi). La natura della microflora dipende dal profilo dell'ospedale e dal regime antiepidemico. In caso di infezione da automicroflora, la natura dell'agente patogeno e la sua sensibilità sono in gran parte determinate dalla terapia effettuata il giorno prima;

Resistenza multipla degli agenti patogeni agli antibiotici;

La gravità e la frequenza delle complicanze;

Alta letalità.

La gravità della polmonite nosocomiale, la natura delle manifestazioni cliniche e anatomiche della malattia e la sua contagiosità sono determinate principalmente dal tipo di agente patogeno. Le sue proprietà sono associate alle caratteristiche dell'epidemiologia delle infezioni nosocomiali, dei serbatoi e delle vie di trasmissione dell'infezione. In ambito ospedaliero, il serbatoio degli agenti patogeni della polmonite sono i pazienti stessi, il personale medico e l'ambiente circostante il paziente, in particolare gli apparecchi respiratori, le sostanze medicinali e le soluzioni disinfettanti. È noto che dopo il ricovero le mucose delle vie respiratorie dei pazienti vengono colonizzate da ceppi di microrganismi resistenti agli antibiotici. Le principali vie di infezione sono le vie di contaminazione dell'aerosol (esogene) e gastroesofagee (endogene) delle vie respiratorie inferiori. Forse ceppi “ospedalieri” di agenti patogeni popolano le mucose del tratto respiratorio superiore e del tratto gastrointestinale, per poi traslocare nelle sezioni respiratorie inferiori del tratto respiratorio. Durante l'elaborazione dei dati microbiologici, è stato dimostrato che la via più probabile di diffusione dello pseudomonas è strumentale (ventilazione) e lo stafilococco è l'aerosol, attraverso l'aria delle stanze in cui si trovano i pazienti.

I pazienti con polmonite nosocomiale hanno un alto tasso di mortalità, nonostante l’uso di potenti farmaci antimicrobici ad ampio spettro e metodi di trattamento che normalizzano l’omeostasi, influenzano il sistema immunitario e modulano il processo infiammatorio nel tessuto polmonare. Quando si gestiscono pazienti con polmonite nosocomiale, è necessario identificare i fattori associati ad un alto rischio di morte (caratteristiche dello stato clinico del paziente, caratteristiche della microflora in una particolare istituzione medica).

La polmonite da ventilazione è una polmonite che si verifica in pazienti sottoposti a ventilazione.

La struttura eziologica della polmonite da ventilazione è presentata nella Tabella 2.

Tavolo 2

Struttura eziologica della polmonite da ventilazione

La polmonite nei bambini con condizioni di immunodeficienza, compresi quelli che ricevono farmaci glucocorticoidi alla dose di 2 mg/kg/die o 20 mg/die per più di 14 giorni, è causata sia dalla microflora normale che da quella opportunistica. Nei bambini con immunodeficienze cellulari primarie, la polmonite è spesso causata da pneumocisti e candida, in caso di immunodeficienze umorali, da pneumococchi, stafilococchi ed enterobatteri. Nei bambini affetti da AIDS, così come in quelli in terapia con glucocorticosteroidi a lungo termine, la polmonite è causata da P. carinii, citomegalovirus, micobatteri atipici (Mycobacterium avium, ecc.) e funghi. Nella leucemia acuta e nei linfomi sullo sfondo della neutropenia, la polmonite è causata sia da batteri che da virus (virus respiratorio sinciziale, enterovirus, adenovirus) e funghi. Nella "terapia di accompagnamento" con farmaci antifungini - co-trimossazolo e aciclovir - i virus della candida, della pneumocisti e dell'herpes, rispettivamente, svolgono un ruolo minore. Durante il trapianto di organi solidi (reni, cuore), la polmonite è spesso causata dal citomegalovirus; dopo il trapianto di midollo osseo sullo sfondo della neutropenia - stafilococchi e Pseudomonas aeruginosa; sullo sfondo dell'immunosoppressione - citomegalovirus, adenovirus e virus dell'herpes, spesso in combinazione con P. carinii e funghi, in fase successiva - pneumococco e H. influenzae.

Diagnostica

La diagnosi di polmonite è clinica e radiologica, basata sull'identificazione di segni clinici di infiammazione parenchimale, segni di laboratorio di infiammazione e segni radiologicamente provati di danno polmonare. Un metodo generalmente accettato per l'identificazione approssimativa dell'agente patogeno è l'esame microscopico dell'espettorato, colorato con Gram per quantificare la contaminazione microbica. L'espettorato per l'esame viene ottenuto dopo la tosse. Se l'espettorato non viene rilevato, la tosse viene provocata dalla somministrazione endotracheale di soluzione salina mediante siringa laringea o inalazione. In caso di esame broncoscopico, l'espettorato può essere aspirato con un catetere. L'espettorato raccolto in violazione dei requisiti contiene principalmente saliva, che non è adatta alla ricerca.

Criteri a favore della polmonite:

Sintomi generali:

temperatura superiore a 380°C;

temperatura superiore a 380°C per più di 3 giorni;

respiro lamentoso;

tachicardia;

mancanza di respiro senza sindrome ostruttiva;

Sintomi locali:

rantoli umidi localizzati, crepitii;

respirazione bronchiale difficile o indebolita;

broncofonia;

accorciamento del suono della percussione.

Dati di laboratorio:

leucocitosi neutrofila superiore a 9×109/l;

VES superiore a 20 mm/ora.

Segni radiografici:

infiltrazione locale del tessuto polmonare.

Trattamento

Indicazioni per il ricovero:

decorso grave o complicato di polmonite;

inefficacia della terapia in ambito ambulatoriale per 24-36 ore;

polmonite nei bambini piccoli;

un gruppo di bambini frequentemente malati affetti da polmonite ripetuta e con una storia di infezioni respiratorie acute;

bambini provenienti da zone rurali;

bambini che sono stati in contatto con pazienti infettivi;

condizioni sociali e abitative sfavorevoli;

incapacità di fornire cure e assistenza al bambino a casa.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero durante il trattamento:

aggiunta di complicanze intrapolmonari ed extrapolmonari (pleurite, atelettasia);

diffusione dell'infiammazione ad altre parti dei polmoni;

l'aggiunta di un'infezione virale che aggrava il decorso della polmonite;

mancanza di effetto del trattamento nei primi 3-4 giorni, persistenza di temperatura corporea elevata.

I bambini in età prescolare e scolare con polmonite non complicata possono essere trattati in regime ambulatoriale se vengono soddisfatte determinate condizioni:

controllo medico quotidiano;

buone condizioni di vita e assistenza all'infanzia;

fornire gli esami e le cure necessarie.

Nel periodo acuto della malattia è indicato il riposo a letto e quindi un regime delicato con sonno diurno obbligatorio.

La nutrizione dovrebbe essere completa, con quantità sufficienti di proteine, grassi, carboidrati e vitamine. Nei primi giorni della malattia con febbre e intossicazione, il cibo deve essere liquido o semiliquido. Si consiglia di bere molti liquidi: the, succhi di frutta, acqua minerale, brodo.

Prima che la temperatura corporea si normalizzi, è necessaria una somministrazione aggiuntiva di liquidi (per i bambini piccoli, “cibo + liquidi” dovrebbe essere 140-150 ml/kg/giorno).

Terapia antibatterica

Polmonite nei neonati. Il trattamento della polmonite in un neonato viene quasi sempre effettuato in ospedale. Gli antibiotici vengono somministrati per via parenterale (Tabella 3). Per la polmonite intrauterina, i farmaci di scelta sono ampicillina, ampicillina/sulbactam in combinazione con aminoglicosidi. Per la listeriosi il farmaco di scelta è l’ampicillina in combinazione con la gentamicina. Da sottolineare che la Listeria è resistente alle cefalosporine. Pertanto, è consentito combinare le cefalosporine con l'ampicillina. In trattamento

Per la polmonite nosocomiale, soprattutto per la CAP tardiva, è preferibile una combinazione di penicilline protette dagli inibitori o cefalosporine di terza generazione con aminoglicosidi. Se si sospetta un'infezione da Pneumocystis, viene utilizzato il cotrimossazolo e, per l'eziologia fungina, viene utilizzato il fluconazolo.

Tabella 3

La scelta degli antibiotici nel trattamento della polmonite nei neonati

Polmonite acquisita in comunità. La scelta empirica degli antibiotici nel trattamento della polmonite acquisita in comunità è presentata nella Tabella 4. I farmaci elencati nella colonna “Antibiotici di scelta” hanno approssimativamente la stessa efficacia. La scelta tra loro si basa sulle capacità materiali.

Per la polmonite non complicata, soprattutto in ambito ambulatoriale, è preferibile somministrare antibiotici per via orale. Se la terapia è stata iniziata con la somministrazione parenterale di farmaci, una volta raggiunto l'effetto si dovrebbe passare alla somministrazione orale dell'antibiotico (terapia a gradini). L'efficacia della somministrazione simultanea di farmaci antifungini (nistatina, levorina) e antistaminici non è stata dimostrata.

Il trattamento dei bambini nei primi 6 mesi di vita con forme tipiche viene effettuato, di regola, in ambito ospedaliero utilizzando la somministrazione parenterale di antibiotici. Per la polmonite tipica vengono prescritti amoxicillina clavulanato, ampicillina/sulbactam e ampicillina parenterale. Antibiotici alternativi sono le cefalosporine di seconda e terza generazione o la cefazolina in combinazione con aminoglicosidi. I farmaci di scelta per le forme atipiche sono i moderni macrolidi. Per le infezioni anaerobiche sono efficaci le penicilline protette dagli inibitori, la lincomicina, la clindamicina e il metronidazolo.

Tabella 4

Terapia antibatterica per la polmonite acquisita in comunità

	Eziologia	Antibiotici
	Eziologia	Scelta	Alternativa
1-6 mesi, tipico.	Virus, E. coli, Enterobacteriaceae, S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae.	Parenterale: amoxicillina/clavulanato, ampicillina/sulbac-tam. Per via orale: amoxicillina/clavulanato.	Parenterale: cefazolina, cefuroxima, ceftriaxone, cefotaxime, lincomicina, carbapenemi*. Tutti i farmaci possono essere prescritti in combinazione con aminoglicosidi.
1-6 mesi, atipico	Virus, cap. trachomatis.		Per via orale: eritromicina.
6 mesi - 6 anni, tipico, senza complicazioni.	Virus, S. pneumoniae, H. influenzae.		Per via orale: amoxicillina/clavulanato, ce-furoxima, fenossimetilpenicillina, eritromicina. Parenterale: ampicillina, cefuro-xime, cefotaxime, ceftriaxone, cefoperazone.
6-15 anni, tipico, senza complicazioni.	S.pneumoniae.	Per via orale: amoxicillina e/o macrolide moderno. **	Per via orale: amoxicillina/clavulanato, cefuroxima, fenossimetilpenicillina. Parenterale: penicillina, lincomicina, cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone, cefoperazone.
6-15 anni, atipico, senza complicazioni.	M. pneumoniae, cap. polmonite	Orale: macrolide moderno. **	Per via orale: eritromicina, doxiciclina (bambini sopra i 12 anni).
6 mesi - 15 anni, complicato da pleurite o distruzione.	S. pneumoniae, H. influenzae, Enterobacteriaceae.	Parenterale: amoxicillina/clavulanato o ampicillina/sul-bactam.	Parenterale: cefalosporine di II-IV generazione (cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone, cefoperazone, cefipime), cefazolina + aminoglicoside, lincomicina + aminoglicoside, carbapenemi.
Meropenem è approvato per l’uso nei bambini di età pari o superiore a 3 mesi. *Macrolidi moderni: azitromicina, claritromicina, midecamicina, roxitromicina, spiramicina.

Nei bambini di età compresa tra 6 mesi e 6 anni, il trattamento della polmonite lieve e non complicata viene effettuato in regime ambulatoriale con la somministrazione di farmaci per via orale. Gli antibiotici di prima scelta sono amoxicillina e macrolidi, le alternative sono amoxicillina/clavulanato, cefuroxima/axetil. Nei bambini con tendenza alle reazioni allergiche, è preferibile prescrivere macrolidi moderni.

Nei bambini di età compresa tra 6 e 15 anni, la polmonite lieve viene trattata principalmente a casa utilizzando farmaci per via orale. Nella forma tipica sono indicati amoxicillina, macrolidi moderni, ecc .. In caso di polmonite atipica è consigliabile iniziare il trattamento con macrolidi.

Forme gravi di polmonite nei bambini di tutte le età sono solitamente un'indicazione al ricovero in ospedale. In ambiente ospedaliero, è consigliabile effettuare una terapia graduale. Sono preferite le penicilline e le cefalosporine protette con inibitori di II-III generazione. Se necessario, per espandere lo spettro di attività, gli antibiotici b-lattamici (penicilline, cefalosporine, carbapenemi) possono essere combinati con macrolidi e, in caso di eziologia gram-negativa, con aminoglicosidi.

Polmonite nosocomiale. In un ospedale pediatrico esiste una dipendenza abbastanza chiara del tipo di agente patogeno e della sua sensibilità dalla terapia precedente. La sostituzione con un farmaco alternativo viene effettuata sulla base dei dati batteriologici o empiricamente se non si riscontra alcun effetto del farmaco di prima scelta entro 36-48 ore. Nelle forme gravi è obbligatoria la somministrazione endovenosa dei farmaci. In casi selezionati, per le infezioni causate dalla microflora gram-negativa e in assenza di alternative, possono essere utilizzati farmaci del gruppo dei fluorochinoloni (ciprofloxacina, ofloxacina). Per le infezioni anaerobiche vengono utilizzati penicilline protette dagli inibitori, metronidazolo, lincosamidi e carbapenemi. Per l'eziologia fungina vengono prescritti farmaci antifungini.

Polmonite da ventilazione. Per la polmonite da ventilazione precoce (senza precedente terapia antibiotica), vengono prescritte penicilline protette con inibitori (amoxicillina/clavulanato, ampicillina/sulbactam, ticarcillina/clavulanato) o cefuroxima. Le cefalosporine e gli aminoglicosidi di terza generazione sono farmaci alternativi. Quando si sceglie un antibiotico, viene presa in considerazione la terapia precedente. Se la ventilazione meccanica viene iniziata il 3°-4° giorno di degenza ospedaliera, la scelta dell'antibiotico è determinata dall'algoritmo per la sua prescrizione per la polmonite nosocomiale. Per la polmonite da ventilazione tardiva vengono prescritte penicilline antipseudomonas protette con inibitori (ticarcillina/clavulanato, piperacillina/tazobactam) o cefalosporine di III-IV generazione con attività antipseudomonas (ceftazidime, cefoperazone, cefepime) con aminoglicosidi (netilmicina, amikacina). I farmaci alternativi sono i carbapenemi (imipenem, meropenem).

Polmonite nei bambini con immunodeficienza. Questo gruppo di pazienti richiede il trattamento delle condizioni gnotobiologiche al picco dell'immunosoppressione, nonché la terapia antibiotica preventiva. Inoltre è consigliabile il monitoraggio costante della microflora, che consente il trattamento etiotropico. Per la terapia empirica in soggetti con polmonite batterica vengono utilizzate cefalosporine di III-IV generazione o vancomicina in combinazione con aminoglicosidi (netilmicina, amikacina). Per l'eziologia della polmonite da pneumocisti, il cotrimossazolo viene utilizzato ad alte dosi, per le infezioni fungine - farmaci antifungini (fluconazolo, amfotericina B), per le infezioni da herpes - aciclovir, per le infezioni da citomegalovirus - ganciclovir. La durata della terapia è di almeno 3 settimane, per la polmonite protozoaria e fungina - 4-6 settimane o più.

Criteri di efficacia della terapia antibiotica. L'effetto primario dell'antibiotico prescritto può essere valutato dopo 48 ore, poiché durante il primo giorno viene soppressa la crescita e la riproduzione dei microrganismi sensibili, quindi in risposta alla diminuzione dell'intossicazione si verificano i primi sintomi positivi nella condizione clinica e nei parametri di laboratorio . L'assenza di dinamiche positive 72 ore dopo l'inizio della terapia antibatterica indica la necessità di adeguare il regime di trattamento.

Pieno effetto: un calo della temperatura corporea al di sotto di 37,5°C dopo 24-48 ore in caso di polmonite non complicata e dopo 3-4 giorni in caso di polmonite complicata, in un contesto di miglioramento delle condizioni generali e dell'appetito e diminuzione della mancanza di respiro. Durante questi periodi, i cambiamenti radiologici non aumentano né diminuiscono.

Effetto parziale: mantenimento della temperatura corporea febbrile dopo i periodi sopra indicati con diminuzione della gravità della tossicosi, mancanza di respiro, miglioramento dell'appetito e assenza di dinamiche radiologiche negative. Si osserva solitamente nella polmonite distruttiva e/o nella pleurite metapneumonica. Non richiede il cambio degli antibiotici.

Mancanza di effetto: persistenza della febbre con peggioramento delle condizioni generali e/o aumento delle alterazioni patologiche nei polmoni o nella cavità pleurica (aumento del volume del versamento e della sua citosi). Con la clamidia e la pneumocistosi si nota un aumento della mancanza di respiro e dell'ipossiemia. La mancanza di effetto richiede la sostituzione dell'antibiotico.

Alcune caratteristiche della scelta degli antibiotici. La regola generale per la scelta degli antibiotici nei bambini è prescrivere non solo il farmaco più efficace, ma anche il più sicuro. In questo caso, la preferenza dovrebbe essere data ai farmaci per la somministrazione orale e a quelli con forme di dosaggio pediatriche.

Quando si prescrivono antibiotici, soprattutto nei bambini in gravi condizioni, è necessario valutare la funzionalità dei reni e del fegato e, se necessario, adeguare le dosi in base all'età.

Durata dell'uso di antibiotici. La terapia etiotropica per la polmonite, se la diagnosi è stabilita o se le condizioni del paziente sono gravi, inizia immediatamente. Se vi sono dubbi sulla diagnosi esatta in un bambino non gravemente malato, è preferibile ottenere una conferma radiografica. In tutti i casi, se tecnicamente possibile, dovrebbe essere raccolto materiale per studi microbiologici (espettorato, sangue, liquido pleurico) e sierologici. La selezione del materiale per la ricerca microbiologica deve essere effettuata prima dell'uso degli antibiotici. La scelta dell'antibatterico primario e la sua sostituzione se inefficace viene effettuata quasi sempre empiricamente. Le indicazioni per il passaggio a farmaci alternativi sono la mancanza di effetto clinico del farmaco di prima scelta entro 48-72 ore per la polmonite lieve e 36-48 ore per la polmonite grave, nonché lo sviluppo di gravi reazioni avverse al farmaco. La durata della terapia dovrebbe essere sufficiente a sopprimere l'attività vitale dell'agente patogeno, la cui eliminazione è completata dal sistema immunitario. Con un’adeguata scelta dell’antibiotico e una rapida insorgenza dell’effetto, sono sufficienti 6-7 giorni. Nelle forme gravi e complicate, il trattamento dura più a lungo. È generalmente accettato che il trattamento parenterale debba essere continuato per almeno 2 giorni dopo la comparsa dell'effetto della terapia. Dopo la comparsa dell'effetto, è necessario passare alla somministrazione orale di farmaci (terapia a gradini).

Espettoranti. All'inizio della malattia, per la tosse secca, vengono prescritti infuso di altea, mucaltina, radice di liquirizia, bromexina e gocce di ammoniaca e anice. Dopo che la tosse si è bagnata, dovrebbero essere prescritti la tintura di thermopsis e i preparati per il torace (Tabella .5 ). Va ricordato che se l'assunzione di liquidi nel corpo del bambino è insufficiente, l'uso di espettoranti potrebbe essere inefficace.

La medicina di erbe può essere prescritta per la polmonite nei bambini di età superiore a 1 anno durante vari periodi della malattia. Sono dimostrati preparati per il seno che hanno sia proprietà disinfettanti (erba di San Giovanni, foglie di betulla, muschio islandese) che espettoranti, ammorbidenti per la tosse (farfara, timo, elecampane, salvia, radice di liquirizia, altea, ecc.).

La terapia di distrazione viene utilizzata dopo che la temperatura corporea si è normalizzata. Sono indicati pediluvi generali e caldi, cerotti alla senape, pediluvi alla senape (in assenza di allergia alla senape). Terapia vitaminica. Prescrivere vitamina C (100-300 mg/giorno), vitamina A (1-2 gocce 3 volte al giorno), vitamina E (5-10 mg 2 volte al giorno), vitamina B1 (fino a 15 mg/giorno), B2 (5-10 mg/giorno), B6 (2-6 mg/giorno).

Fisioterapia. Nel periodo acuto, quando la temperatura corporea diminuisce, sono indicate l'irradiazione ultravioletta, le microonde, l'UHF, la diatermia, le inalazioni alcaline e di sali alcalini con ioduro di potassio. Durante il periodo di riassorbimento vengono prescritti trattamenti termici, paraffina, applicazioni di ozocerite, elettroforesi di magnesio, calcio, aloe e ioduro di potassio.

La terapia della sindrome comprende l'assistenza in caso di insufficienza respiratoria e cardiaca, ipertermia, neurotossicosi e sindrome convulsiva.

Tabella 5

Espettoranti

I criteri per la cura della polmonite sono:

normalizzazione stabile della temperatura corporea;

condizioni generali soddisfacenti, buon appetito e sonno;

assenza di respiro corto, tosse, cambiamenti fisici nei polmoni (respirazione vescicolare, suono percussivo-polmonare, respiro sibilante non udibile);

normalizzazione degli esami del sangue;

normalizzazione dell'immagine radiografica dei polmoni.

Osservazione dispensaria

Il bambino è sotto osservazione clinica per 12 mesi. I bambini sotto i 3 mesi vengono esaminati 2 volte al mese nei primi 2 mesi, poi 1 volta al mese, da 3 mesi a 1 anno - 1 volta al mese, da 1 anno a 3 anni - 1 volta ogni 1,5-2 mesi per 6 mesi, poi una volta al trimestre. I bambini di età superiore a 3 anni vengono esaminati almeno una volta ogni 3 mesi. Un esame generale del sangue e delle urine viene eseguito almeno una volta ogni 1,5-2 mesi, se indicato - una radiografia. Specialisti di sottospecialità (pneumologo, allergologo, fisiatra, immunologo, genetista, ecc.) Visitano il bambino se necessario e secondo le indicazioni, un medico ORL e un dentista - 2 volte l'anno. Le vaccinazioni preventive vengono effettuate 1,5 mesi dopo il recupero.

Prevenzione

La prevenzione della polmonite dovrebbe iniziare prima della nascita del bambino. La prevenzione delle infezioni respiratorie e di altro tipo, la corretta alimentazione della madre e le severe restrizioni sull'assunzione di farmaci antibatterici sono componenti importanti della prevenzione prenatale.

La prevenzione della polmonite dipende in gran parte dal lavoro delle istituzioni ostetriche. La prevenzione dell'asfissia e delle lesioni, delle infezioni da stafilococco e di altro tipo durante il parto riduce la probabilità di malattie broncopolmonari negli anni successivi. Dopo la nascita di un bambino, un posto importante nella prevenzione della polmonite è occupato dalla protezione dalle infezioni respiratorie acute, soprattutto durante i periodi dell'anno epidemicamente sfavorevoli.

La lotta per l'alimentazione naturale, l'introduzione tempestiva di alimenti complementari, l'alimentazione razionale dei bambini allattati artificialmente sono un anello importante nel complesso delle misure preventive per aumentare la resistenza del corpo del bambino alle malattie infettive.

Per i bambini piccoli, uno dei metodi per prevenire la polmonite è l'individuazione e il trattamento tempestivi del rachitismo, dei disturbi nutrizionali cronici, dell'anemia e della diatesi, poiché queste malattie predispongono alle malattie respiratorie.

In termini di aumento della resistenza del corpo del bambino alle influenze esterne (calore, freddo), l'indurimento può talvolta essere il mezzo di protezione più efficace. I bagni d'aria, che il bambino dovrebbe ricevere a partire dalla nascita, i massaggi bagnati con il passaggio al versamento prima delle gambe, poi del busto (con una temperatura dell'acqua gradualmente decrescente) e l'esposizione al sole hanno un effetto indurente.

Sono importanti la sanificazione dei focolai cronici di infezione, l'attento monitoraggio dei bambini affetti da infezioni respiratorie acute, bronchite, in particolare quelle che si verificano sullo sfondo di malattie concomitanti (rachitismo, anemia, disturbi nutrizionali cronici, diatesi). Pertanto, un esame completo, un trattamento e un'osservazione graduali possono prevenire lo sviluppo di una predisposizione alle malattie broncopolmonari.

Applicazioni

Allegato 1

Dosi di antibiotici per il trattamento della polmonite nei neonati

Una droga	introduzione	Dose singola (mg/kg)/intervallo tra le somministrazioni
Una droga	introduzione	Peso< 1200 г	Peso 1200-2000 g		Peso > 2000 g
0–7 giorni	>7 giorni	0–7 giorni	>7 giorni
1	2	3	4	5	6	7
Penicilline
Benzilpencillina	Per via endovenosa	25.000 unità/12 ore	25.000 unità/12 ore	25.000 unità/8 ore	25.000 unità/8 ore	25.000 unità/6 ore
Ampicillina	Endovenoso, intramuscolare	25/12 ore	25/12 ore	25/6-8 ore	25/8 ore	25/6 ore
Oxacillina	Endovenoso, intramuscolare	25/12 ore	25/12 ore	30/8 ore	25/8 ore	37,5/6 ore
Cefalosporine	Endovenoso, intramuscolare	20/12 ore	20/12 ore	20/12 ore	20/12 ore	20/8 ore
Cefotaxima	Endovenoso, intramuscolare	50/12 ore	50/12 ore	50/8 ore	50/12 ore	50/8 ore
Ceftazidima	Endovenoso, intramuscolare	30-50/12 ore	30-50/8 ore	30-50/8 ore	30-50/8 ore	30-50/8 ore
Carbapenemi
Imipenem	Per via endovenosa	25/18-24 ore	25/12 ore	25/12 ore	25/12 ore	25/8 ore
Monobattami
Aztreon	Endovenoso, intramuscolare	30/12 ore	30/12 ore	30/8 ore	30/8 ore	30/6 ore
Aminoglicosidi
1	2	3	4	5	6	7
Gentamicina	Endovenoso, intramuscolare	2,5/18-24 ore	2,5/12-18 ore	2,5/12-18 ore	2,5/12 ore	2,5/8 ore
Amikacina	Endovenoso, intramuscolare	7,5/18-24 ore	7,5/12-18 ore	7,5/8-12 ore	10/12 ore	10/8 ore
Netilmicina	Endovenoso, intramuscolare	2,5/18-24 ore	2,5/12 ore	2,5/8 ore	2,5/12 ore	2,5/8 ore
Macrolidi
Eritromicina	Per via endovenosa, per via orale	10/12 ore	10/12 ore	10/8 ore	10/12 ore	10/8 ore
Farmaci di altri gruppi
Vancomicina	Per via endovenosa	15/18-36 ore	15/12-18 ore	15/8-12 ore	15/12 ore	15/8 ore
Clindamicina		5/12 ore	5/12 ore	5/8 ore	5/8 ore	5/6 ore
Cloramfencolo Co-trimossazolo	Per via endovenosa, intramuscolare, orale	22/24 ore	25/24 ore	25/24 ore	25/24 ore	25/12 ore
Metronidazolo	Per via endovenosa, per via orale	7,5/48 ore	7,5/24 ore	7,5/12 ore	7,5/12 ore	15/12 ore

Appendice 2

Dosi di antibiotici per il trattamento della polmonite nei bambini di età compresa tra 1 mese e 12 anni

Una droga	Dose orale	Dose parenterale
1	2	3
Penicilline
Benzilpenicillina	-	100-150 mila unità per via endovenosa, intramuscolare
Ampicillina	50 mg/kg/giorno
Amoxicillina	50 mg/kg/giorno	-
Oxacillina	50 mg/kg/giorno
Fenossimetilpenicillina	100 mg/kg/giorno	-

Amoxicillina/clavulanato	40 mg/kg/giorno	-
Ampicillina/sulbactam	-	100-150 mg/kg/giorno per via endovenosa, intramuscolare
Cefalosporine
Cefazolina	-	50-100 mg/kg/giorno per via endovenosa, intramuscolare
Cefalexina	45 mg/kg/giorno	-
Cefurossima sodica	-	50-100 mg/kg/giorno per via endovenosa, intramuscolare
Cefurossima axetil	30-40 mg/kg/giorno, con il cibo	-
Cefotaxima	-	50-100 mg/kg/giorno per via endovenosa, intramuscolare
Cefoperazone	-	50-100 mg/kg/die e.v
1	2	3
Ceftazidima	-	30-100 mg/kg/giorno per via endovenosa, intramuscolare
Ceftriaxone	-	20-7
Cefepime	-	50-100 mg/kg/giorno per via endovenosa, intramuscolare
Carbapenemi
Imipenem	-	60 mg/kg/die e.v
Meropenem	-	60 mg/kg/die e.v
Monobattami
Aztreon	-	120-150 mg/kg/die e.v
Aminoglicosidi
Gentamicina	-	5 mg/kg/die EV, IM
Amikacina	-
Netilmicina	-	5 mg/kg/die EV, IM
Macrolidi
Eritromicina	40-50 mg/kg/giorno	40-50 mg/kg/die e.v
Midecamicina	30-50 mg/kg/giorno	-
Spiramicina	150.000 unità/kg/giorno	-
Roxitromicina	5-8 mg/kg/giorno	-
Azitromicina	Ciclo di 3 giorni: 10 mg/kg/giorno o ciclo di 5 giorni: 10 mg/kg il 1° giorno, poi 5 mg/kg
1	2	3
Claritromicina	15 mg/kg/giorno	-
Farmaci di altri gruppi
Lincomicina	30-60 mg/kg/giorno	10-20 mg/kg/giorno per via endovenosa, intramuscolare
Clindamicina	10-25 mg/kg/giorno	20-40 mg/kg/giorno per via endovenosa, intramuscolare
Vancomicina	-	40-60 mg/kg/die e.v
Cloramfenicolo	50-100 mg/kg/giorno	50-100 mg/kg/giorno per via endovenosa, intramuscolare
Co-trimossazolo	8-10 mg/kg/giorno	8-10 mg/kg/die e.v
Metronidazolo	20-30 mg/kg/giorno	20-30 mg/kg/die e.v

Appendice 3

Dosi di antibiotici per il trattamento della polmonite nei bambini di età superiore ai 12 anni

Una droga		Dose orale	Dose parenterale
1		2	3
Penicilline
Benzilpenicillina		-	8-12 milioni di unità/giorno per via endovenosa, intramuscolare
Ampicillina		2-4 g/giorno	2-8 g/die per via endovenosa, intramuscolare
Amoxicillina		0,75-1,5 g/giorno	-
Oxacillina		2 g/giorno
Penicilline protette dagli inibitori
Amoxicillina/clavulanato		1,5 g/giorno*	1,8-3,6 g/giorno IV
Ampicillina/sulbactam		1,5 g/giorno	6-12 g/die per via endovenosa, intramuscolare
Cefalosporine
Cefazolina		-
Cefalexina		2 g/giorno	-
Cefurossima sodica		-	2,25-4,5 g/die per via endovenosa, intramuscolare
Cefurossima axetil		0,5-1 g/giorno	-
Cefotaxima		-	3-6 g/die per via endovenosa, intramuscolare
Ceftazidima		-
Cefoperazone		-	4-6 g/die per via endovenosa, intramuscolare
Ceftriaxone		-	1-2 g/die per via endovenosa, intramuscolare
Cefepime		-	2-4 g/die per via endovenosa, intramuscolare
Carbapenemi
1	2		3
Imipenem	-		2 g/giorno IV
Meropenem	-		2 g/giorno IV
Monobattami
Aztreon	-		3-6 g/giorno IV
Aminoglicosidi
Gentamicina	-		4-5 mg/kg/giorno per via endovenosa, intramuscolare
Netilmicina	-		4-6 mg/kg/die EV, IM
Amikacina	-		15-20 mg/kg/giorno per via endovenosa, intramuscolare
Tetracicline
Doxiciclina	0,2 g/giorno		0,2 g/giorno IV
Macrolidi
Azitromicina	Ciclo di 3 giorni - 0,5 g/giorno, oppure corso di 5 giorni - 0,5 g/giorno il 1° giorno, poi 0,25 g/giorno
Claritromicina	0,5-1 g/giorno		-
Midecamicina	1,2 g/giorno		-
Roxitromicina	0,3 g/giorno		-
Spiramicina	1.500.000-3.000.000 unità/giorno		-
Eritromicina	1-2 g/giorno		2-4 g/giorno IV
Farmaci di altri gruppi
Lincomicina	1 g/giorno		1,2 g/die per via endovenosa, intramuscolare
Clindamicina	0,6-1,8 g/giorno		1,8-2,4 g/die per via endovenosa, intramuscolare
Vancomicina	-		2 g/giorno IV
Cloramfenicolo	2 g/giorno		2-4 g/die per via endovenosa, intramuscolare
Cotrimossazolo (rispetto al trimetoprim)	8-10 mg/kg/giorno		8-10 mg/kg al giorno per via endovenosa
Metronidazolo	1,5 g/giorno		1 g/giorno IV

Bibliografia

1. Beloborodova N.V., Proshin V.A., Kulikova P.A. Terapia a gradini: un promettente regime antibatterico in pediatria. // Dottore in cura. - 2001, n. 10. - P.12-16.

2. Diagnosi clinica. Manuale di riferimento per il medico di famiglia. /Ed. G.P. Matveikova, N.S. Gazza. - Mn.: Bielorussia, 1999.

3. Novikov Yu.K. Algoritmi per la scelta della terapia antibatterica per la polmonite acquisita in comunità. // Giornale medico russo. – 2000, n. 4. - P.174-178.

4. Pneumologia pratica dell'infanzia (libro di consultazione) / Ed. V.C. Tatočenko. - M., 2000.

5. Manuale di cura delle malattie infantili / Ed. M.V. Chichko. - Mn.: Bielorussia, 1998.

6. Elenco del medico di famiglia. Pediatria / Ed. G.P. Matveikova, S.I. Tena: - 2a ed., rivista. e aggiuntivi – Mn.: Bielorussia, 1998.

7. Tatochenko V.K. Malattie respiratorie nei bambini. M.: Medicina, 1987.

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